Främja fysisk aktivitet viktig uppgift för läkare

Transcription

Ny podd lyfter fram
forskningen inom
psykiatriområdet
Hon brinner för
läkarnas fortbildning
Överdiagnostik vid
bröstcancerscreening
ett stort problem
KULTUR
AKTUELLT
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 47 18–24 november 2015 vol 112 2069–2136
nr 47/2015
tema fyss:
Främja fysisk
aktivitet viktig
uppgift för läkare
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
NU MED PRIS OCH SUBVENTION!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
,4&&*++&.++$/#%$0) &$!&-(+!&+)%!!'(+!*#$,&4)'*1&!&+&!)'%*)
*",#'%*,+-#$!&& '*++)++*(#+),%-(+!&+)' %!&*#)&)$+!-0)*/%)!&&-$,&
,&#+!'&&%*'$,+0)*/%)!&-0)-/&++0)($'),(( &$!&*
),((
3
Vill du veta mer, kontakta oss!
%,23@%:.3B0=2+3,92*0?,78%0>;4==4?,=0 0/
0M0BBB1,>>>0%4.307/4/@:4>% %,23@0?,71:=?30!#(&&'=4,79A0>?42,?:=>!927 0/
M
:??49)',942@.34%4.307/40?,7110.?:1-,>07490
08;3D>08,:9=0/@.?4:949)/0.7490B4?3949?0/,94-49?30!#(&&' ?=4,7>->?=,.?;=0>09?0=,?;G?39?0=9,?4:9,7:77:<@4@8:9@92,9/
4=B,D4-=:>4>
M
>0;?08-0=
$@0-0.,9,/,
")J949?0/,94-%C#=:?049649,>3F88,=0I=-03,9/7492,A4/4:;,?4>67@92N-=:>#3:>A@C9,
5@66,;>07:.38282C>,8?82C EA0=6F9>74230?8:?5:=/9I??0=:.3>:5,
0A0=1@96?4:909-03IA0=1I75,>I=>09,>?0;=4>@;;241?>,8?IA=42491:=8,?4:9>0,?@81I=IA0=>D9,A;=:/@6?=0>@8H9
0??,7F6080/07F=1I=08G71I=@?I6,/IA0=A,69492
NYHET!
#
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 47 november 2015
reflexion
Bedömning av
kvalitet kräver
fler metoder
I mina ögon finns det många risker
med alltför enkla mått. Kvaliteten i
viktiga forskningsfält felskattas på
grund av inbyggda olikheter i discipliners storlek, metoder och ålder. Kvaliteten på yngre forskares arbete underskattas med mått såsom h-index.
Ökad konkurrens om medel samt en
stark fixering vid vissa matematiska
mått på kvalitet och på publikationer i
tidskrifter med hög prestige kan negativt påverka den fria och nyfikenhetsdrivna forskningen med risk för
en ökande oredlighet i forskning.
Forskningskvalitet kan inte uttryckas i en siffra. Det är därför min
övertygelse att ett mer mångfacetterat utvärderingssystem, med flera indikatorer tillsammans med en omfattande och djuplodande kollegial granskning av enskilda publikationer, skulle förbättra kvaliteten på och värdet
av den medicinska vetenskapen.
Carl Johan Sundberg
medicinsk redaktör
carl.j.sundberg@lakartidningen.se
läkartidningen nr 47 2015 volym 112
Anna Beck, samordnare
för primärvårdsläkarnas
fortbildning i Norrbotten.
Läkartidningen reste till Luleå för att ta reda på varför läkarna här–enligt Läkarförbundets primärvårdsenkät – är
nöjdast i landet med fortbildningen. nyheter Sidan 2078
reflexion
2071 Bedömningen av kvalitet kräver
fler metoder Carl Johan Sundberg
klinik och vetenskap
kommentar
2086 Överdiagnostik vid screening
för bröstcancer är ett stort problem
signerat
2075 Socialstyrelsen – en myndighet
som lyssnar Thomas Lindén
Sophia Zackrisson, Ingvar Andersson
lt debatt
2077 Sepsis – vår okända
folksjukdom Adam Linder
och medförfattare
nyheter
2078 Mot alla odds: Norrbotten nöjdast
med fortbildningen
Illustration: Colourbox
D
et finns olika sätt att utvärdera
kvaliteten på forskning. Den vetenskapliga kvaliteten av en enskild studie bedöms bäst genom att
läsa originalpublikationen, inte genom att snegla på i vilken tidskrift
den publicerats.
För att utvärdera lärosäten eller
hela länder används sedan ett par decennier i ökad utsträckning olika matematiska mått. Till dessa hör bland
annat hur ofta forskare citeras samt
tidskrifters impaktfaktor. Huruvida
sådana och andra mått är till gagn eller förfång debatteras intensivt.
Många menar att fokus på enkla siffermått i stället för en kollegial sakkunniggranskning av de viktigaste enskilda arbetena är till stor skada och gör
forskningen andefattig. Andra menar
att det krävs en mångfald av kvalitativa och kvantitativa metoder för att
kunna ge en mer rättvisande bild av en
forskares eller en organisations många
olika forskningskvaliteter.
Foto: Simon Eliasson
»Forskningskvalitet kan inte
uttryckas i en siffra.«
nya rön
2087 Träning bra för alla – men vissa
får kämpa mer Ola Hansson
Kosttillskott kan i USA orsaka 23 000
akutbesök per år Ebba Lindqvist
artiklar
2089–2116 Tema Fyss
2089 Fysisk aktivitet en viktig medicin
Carl Johan Sundberg, Eva Jansson
2080 Läkarförbundets primärvårdsenkät: Bara var tredje läkare nöjd med
fortbildningen
2090 Att vara i rörelse minskar risk
för sjukdom och förtida död
Jan Henriksson, Carl Johan Sundberg
2082 Värmlands läkarförening: »Arbetsuppgifter måste tas bort«
SKL ville inte fasa ut joursystem
2084 Så mycket får varje landsting
för att hantera flyktingsituationen
2094 Fysisk aktivitet – nya vägar och
val i rekommendationerna för vuxna
Eva Jansson, Maria Hagströmer, Sigmund A
Anderssen
2098 Att bedöma och utvärdera fysisk
Regelbunden fysisk aktivitet påverkar hjärta, blodkärl, skelettmuskulatur, immunsystem, hjärna samt andra organ och bidrar
därmed till ökad livskvalitet. Läkare spelar
en viktig roll för att främja den fysiska aktiviteten hos befolkningen. Sidan 2089 Foto: Myvisuals/Fotolia/IBL
2071
Q innehåll nr 47 november 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Foto: Colourbox
Foto: Johanna Arnström
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
kommentar Överdiagnostik av bröstcancer i samband med mammografiscreening
utgör ett allvarligt problem. Sidan 2086
kultur Anders Hansen och Simon Kyaga,
aktivitet i vården Maria Hagströmer,
Anita Wisén, Peter Hassmén
kultur
2122 Recension Lättläst översikt om
smärta Emmanuel Bäckryd
2102 Fysisk aktivitet lika bra som
KBT eller läkemedel vid depression
Eva Andersson, Anders Hovland, Bengt Kjellman, Jill Taube, Egil W Martinsen
upphovsmännen till den nya podden »Psykiatrikerna«. Sidan 2122
Nytt poddprogram lyfter fram
psykiatriforskare Miki Agerberg
2105 Träning vid kronisk hjärtsvikt
för att förbättra livskvaliteten
Läs mer på Läkartidningen.se
Svenske neurologen som upptäckte
»restless legs« berättar
Maria Borland, Maria Schaufelberger,
Åsa Cider
2123 lediga tjänster
2108 Aerob
fysisk aktivitet
sänker blodtrycket vid
hypertoni
Mats Börjesson,
Aron Onerup,
Stefan Lundqvist,
Björn Dahlöf
2125 platsannonser
2134 meddelanden
Rättelse
Illustration: Fotolia/IBL
2111 Personer med reumatoid artrit
bör uppmanas till fysisk aktivitet
Nina Brodin, Emma Swärdh
Sofia Lindegren, AT-läkare
och ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp Klimat och
hälsa, som medverkar i
Svenska Dagbladets podd om klimat
»SvD 2 grader« heter just Lindegren och
inget annat. Av misstag angavs fel efternamn i förra numret av Läkartidningen.
2114 Aerob fysisk aktivitet och kostråd förordas vid fetma och övervikt
Ylva Trolle Lagerros
Q Tipsa Läkartidningen
2118 information från
läkarförbundet
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
debatt och brev
2120 Ny etikutbildning föreslås
i all högre utbildning Lennart Levi,
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Milos Kesek, Steen M Jensen
2072
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie)
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig)
08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter, tjänstledig)
08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Bo Rothstein, Marcus Tannenberg
2121 Flimmerablation i kliniken. Data
tyder på högre frekvens komplikationer
och lägre symtomatisk lyckandegrad
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
"
" !
" # # ! " $
""% !
$ #!
" "
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&)-"
)+&)-4)+&,("
)+&,(4),&(-"
),&(-4),&+("
),&+(4)-&(("
)-&((4)-&*-"
)-&*-4)-&--"
)-&--4).&)("
).&)(4).&+-"
).&+-4)/&(("
""
%#"""#"
' """"$!" !#"'" !
"!"" "' "" ""
""'#" " !
" "$""&"&"%""""
""
"#"
&" ! """&" %"" """
" """'#"'" !
(
" "%"""""
""" #"
&" ! ""$"""!""'""
"'!%"
"
#"" ! %
"" "!"""
""" #"'" !
""&""
2"""$!" !#"'" !
2""$!" !"""#""'"%
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5"""0"""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
&
6543210/.0.-,..2++*)6('
Q signerat
Socialstyrelsen – en
myndighet som lyssnar
S
händelser utan allvarlig konsekvens och
trax före sommaren i år beslutade
med känd orsak – dessutom helt emot anSocialstyrelsen om nya föreskrifsatserna i den Stiernstedtska utredningen
ter och allmänna råd avseende
(»En nationell samordnare för effektivare
utredning av vårdskador.
resursutnyttjande inom hälso- och
Problemet med
sjukvården«) mot onödigt admivårdskador är angeläget. Vi arnistrativt arbete. Vidare innebetar i en högriskbransch
bar föreskriften snarare en
med sköra och utsatta
vridning åt att hitta syndamänniskor som drabbats
bockar än att se systemfel
av sviktande kroppsi patientsäkerhetsarbetet.
funktioner, ibland akut
Den tog heller inte inoch livshotande. Vårt
tryck av de senaste årens
arbete bidrar dagligen
utveckling av strukturetill att hälsa och funkrat patientsäkerhetsarbetioner så långt det är
te, och nämnde inte metomöjligt återställs eller
förbättras och, när det inte
der för strukturerad utredär möjligt, att individen får
ning av allvarliga vårdskador,
maximal lindring och stöd i sin
vilket numera är en hörnsten.
situation.
Läkarförbundet, Läkaresällskapet,
Ibland måste det gå fort och
det gemensamma nätverket Sveriges Chefofta saknas tillräcklig information för att
läkare och Riksföreningen för medicinskt
förutsättningarna ska vara helt optimala.
ansvariga sjuksköterskor har fört fram liNär det innebär att rätt behandling förkalydande invändningar mot den beslutade
dröjs eller att patienten inte reagerar som
föreskriften, och den 5 november fattade
förutsett, och det därmed uppstår skada eller besvär, har det uppstått en vårdskada.
Socialstyrelsen det ovanliga beslutet att
Ibland är en sådan skada trivial och löser
återkalla beslutet och inarbeta de framförsig själv, ibland förorsakar den patienten
da synpunkterna i en ny föreskrift som troskada och men. Ibland hade den dessutom
ligen beslutas under våren 2016.
gått att undvika om vi handlat annorlunda,
All heder åt Socialstyrelsen för att den
backar och gör om i en fråga där man uppatienten hade insjuknat någon annanstans eller om vi hade organiserat vårdinpenbart har hamnat snett. Vi vill ge vårt bisatserna annorlunda.
drag till hälso- och sjukvårdens ändamålsenliga utveckling, och då är det bra med en
Att själva karaktären på vårt yrke innebär
myndighet som lyssnar.
en risk för att patienter skadas, betyder att
Läkarförbundet är inte enbart en facklig
vi måste arbeta systematiskt och oupphörorganisation, utan har också som ändamål
ligt med att göra våra verksamheter så säkatt ge sitt bidrag till att utveckla hälso- och
ra som möjligt. Exempel på sådana systesjukvården. Att föra fram läkarnas synpunkter på aktuella samhällsproblem är en
matiska arbeten som förbättrat patientsädel i det arbetet. Grunden för det arbetet är
kerheten de senaste åren är till exempel
att Läkarförbundet (liksom dess chefsförhandboken för risk- och händelseanalys,
nationella registret för händelseana lyser
ening), har många medlemmar som kan
(NITHA) och de nationellt genomförda
sjukvården och är engagerade i dess förmarkörbaserade journalgranskningarna.
bättring. Du som medlem bidrar därför till
Det är följaktligen glädjande att se indikaatt vi har en god hälso- och sjukvård även i
tioner i mätningar på att medvetenheten
framtiden. Q
om problemet ökar, medan vårdskadorna i
sig minskar. Det finns emellertid mycket
kvar att göra.
I det avseendet var den nya föreskriften
olycklig. Även om det i sig var positivt att
den efter lång tids beredning till sist såg dagens ljus, innebar den tyvärr att såväl triviala som mycket allvarliga vårdskador skulle
utredas med samma rigorösa metod. Det
skulle fullständigt ha dränerat resurser i
patientsäkerhetsarbetet för att beskriva
»All heder åt
Socialstyrelsen
för att den backar
och gör om i en
fråga där man
uppenbart har
hamnat snett.«
Thomas Lindén
ordförande, Läkarförbundets
chefsförening; ledamot,
Läkarförbundets
förbundsstyrelse
thomas.linden@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
2075
)
!&'%@6*3.38*63&8.43*1156475*08.:789).*2*)%&6*184-47
5&8.*38*62*)+C62&07>.22*6&*$&"&(&&
2*)%&6*184. !%$'&!%'(+$-&6789)*6&87-47
#&!&$742+C1/8795593)*6*88A6#48&18)*184,!&$
$+!($.789).*3%&3897
!*7918&8*3043=62*6&67A:@17@0*6-*84(-*++*08.:.8*8+6A3
6*,.786*6.3,7789).*3!#
&C
C6*
*'<
'<,
,,&3
3)*&:7864
40* 4((- 7<778*
8*2.70*2'
'41.72-47:9;3&5&8
&8.*38*
8*662*
2*)
) .(
.(0*
0*:
:&1
&1:9
:91@68+C62&07
> 22
>.
2 *6 2*
*)
) *3*1
*11*
1*6
6 >*6& 6..770++&084
846*67A7742-/@687:.0
08 -<5*684
843.A1)*6EDDA6).&'*8*72*11.897
.
8.).
8.
).,&
).
,&6*
,&
* 786640
40* *11*
*1 *6
6 86
8 &3
&37.84
846.70
6.70
0 .7(-*2.
2 70&88&(0
"#
"
&2
&2
22
2
2
2&66*3(
3(4
4 &&
&&7"
&&
"*
8&1 9
96645*
45*&3
&3
3*&
3
* 68
6849
49663&1)4.
*96-*&68/*-:
D 64)9
) 086*7
086*79
086
*77 2B
2B%&6
&6*18
*184
1 4 &88*1
18
*11 !
!
&
&-&+++*< -&
$
$ &
6,*8&13,1*)
?
Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.
,//56A1'
A1'5
20$15(576*C4$(1C.$'4,5
4,5.)
.)C4
C 56C44(%/C'1,1*(66$.$120)$66$3A*A(1'((//(4
Xa elto 4,8$42:$%$1$16,6420%26,5.60('(/੯ $%/(66(4E0*
E0* Indikationer: (////(46,//56
Xar
.2056
56$80$/,*1$670C4(40('+C*%/C'1,1*54,5.1;/,*$
E0* 2&+ 0*
0*
C4(
C %;**$1'($85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+2587:1$ 3$6,(16(40(' 1;/,*$7/&(4$6,211(4,0$*6$40.$1$/(1)C4((.20
$'55.$
.$'24
'241
;/,*(1*(120*A1*(1
*(1 ++-@41
@41
4;*
4;**4$'5(//(4C*21.,474*,1;/,*(1*(120
,&.(8$/87/@46)C40$.5=,
5=,00(40('(1(//(4=(4$4,5.)$.624(45A520+-@4658,.6+;3(4621,A/'(4 +-@41(//(44;**44$'5
'1 1* .@
.@1'$
1' (//(40,556@1.6$(52)$**758$4,&(4
,&(4$46(
$ 6(4,28(1C5$0,55%,/'1,1*$4
DEEA4',$%(6(50(//,6,675
75 6,6,',*
', $4(5642.((//(464$15,624,5.,5&+(0,5.$66$&.(+$1'/,1*$8'-73 *A1*(1,164$.4$1,(//%/C'1,
,1$/$
/$ (//
(/ (4
(4,164$&(4(%4$/$8$5.7/@4$
@ 0,55%
,55%,/'
,/'1,1
,1*$4$06,',*
8(16420%25" 2&+/71*(0
0%2/
2/,
, 2&+)C4(%;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&++2587:1$ 8$5.7/@4$$1(74;50(//(456C44(,164$53,1$
.6,21(
2 4$6+(3$4,1!/A*02
*0 /(.;/@
(.;/@46
46 +(3$4,1
Dosering:C4(%;**$1'($856422.(
.(2&+
2&+ 5;
5;56(
56(0,5.(0%2/,504(.200(1'(4$''25@4
E0* %(+$1'/,1*0('$1'4$$16,.2$*7/$16,$6(:2)4$.6,
7: (6&24$/$$16,.2$*7/$16,6,$
$9$4
9 )$4,1
(1*A1*'$*/,*(18,/.(62&.5A@4'(14(.200(1'(4$''(0$:'
( 0$:'25(
2 1(+$1'/,1*$8" 2&+2&+ (12:$3$4,1'$/6(3$4,1(6&+(3$4,1'(4,8$6)21'$3$4,17:
1'/,1*
,1 6,//(//(4)4A14,8$$42:
42:$%$
$ 1(//(4
)C4(%;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&+4(.200(1'(4$''25)C4,1,
1,6,$
6,$/%
/%(+$
(+$1'/,1*$8$.76" '$%,*$64$1(6(:,/$6$3,:$%$1(6&)C476208,'%;6($8%(+$1'/
(4 $46
$46@4.
@ $6(6(4C33(1(8(
(8 45-7.'20
(//(4@4E0*68A*A1*(4'$*/,*(171'(4'()C456$64(8(&.241$)C/-6$8
E0
*((1*
1 A1*'$*/,*(1 1@4!*(5,'25(4520.4@85)C4$66+A//$(1&(164$/8(1(///(4
/ ,8(&,4426,5.$3$6,(16(4
6(4 0(
0 '
)C4)2465$66%(+$1'/,1*2&+)C4(%;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&+ Särskilda paatie
tientpopula- )C4.1,33$'0('.2$*7/23$6,2&+./,1,5.64(/(8$16%/C'1,1*54,5.,1../75
ghet:
et: #$4(/625.$$18@1'$55
tioner: C43$6,(16(40('0A66/,*6.4($6,1,1&/($4$1&(>E0/0,1(//(458A46.4($6,1,1&/(($4$
$4 1&( +,/'7*+2&+4$8,',6(62&+$01,1*Varningar och försiktigh
#$4(/
4(/62
62 +25
>
E0/0,11('5$661-74)71.6,21*@//(4)C/-$1'('25(4,1*54(.200(1'$6,21(4",')C4(%;***$1'
$1'(
( 0(')C45,.6,*+(6+253$6,(16(40('.4($6,1,1&/($4$1&(>
E0/0,118@1'1,1* $8 #$
3$6,(1
,( 6(40('.4($6,1,1&/($4$1&(EE0/0,14(.200(1'(4$5,16(25=(4$71'(4*4733(4$8
$85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+253$6,(16(40(',&.(8$/87/@46)C40$.5=,00(4@4'(14(.20 3$6
)C4(/
(/,**(4(1C.$'%/C'1,1*54,5.(55$3$6,(16(45.$C8(48$.$512*$)C46(&.(13A
0(1'(4$'('25(1E0*(1*A1*'$*/,*(1",'%(+$1'/,1*$8" 2&+2&+)C4(%;**$1'($8 3$6,(16(4 )C
,21(4
(4 ()6
() (4$66%(+$1'/,1*(1,1/(665C4)7//56@1',*,1)240$6,21208$41,1*$4
A6(4.200$1'(" 2&+3$6,(16(41$5.$%(+$1'/$50('E0*68A*A1*(4'$*/,*(171'(4'( %/C'1,1*5.203/,/.$6,21
( För
Förpac
packninga
g r och förmån: 0*
E6$%/
E6$%/
)C456$64(8(&.241$@4()6(4@4'(14(.200(1'(4$'('25(1
E0*(1*A1*'$*/,*(115@1.1,1* 2&+)C45,.6,*+(68$4*2'5(999)$555(
6$
6$%/
%/ C4
C4 ;6
; 6(4/,*$4(,1)240$6,21
$8'25(1)4A1
E0*(1*A1*'$*/,*(16,//E0*(1*A1*'$*/,*(1%C4C8(48@*$5203$6,(16(154,5. E6$%/E6$%/
E0*
E6$%/E6$%/ .64( 70B
70B11-7/,
-7/ )C4%/C'1,1*%('C05C8(456,*$4,5.(1)C4A6(4.200$1'(" 2&+$6,(16(40(')C40$.5=,00(4 2&+34,5733*,)68$4*2'5(999)$555($670)C45(1$56(C8(45;1(1$8342''7.64(5
520*(120*A4.218(46(4,1*(+$1'/,1*0('#$4(/62.$1,1,6,(4$5(//(4)2465.4,'$+253$6,(16(4 $;(4E2: 2/1$ (/ 520.$1%(+C8$.218(46(4,1* Kontraindikationer: ?8(4.@15/,*+(6026'(1$.6,8$57%56$15(1
(//(40261A*26 +-@/3@01(520$1*(5,$851,66.6,8./,1,5.65,*1,<.$16%/C'1,1*4*$15.$'$ (66$/@.(0('(/@4)C4(0A/)C476C.$'C8(48$.1,1*
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Sepsis – vår okända folksjukdom
Endast en av fem svenskar
känner till sepsis. Medvetenheten kring detta
allvarliga sjukdomstillstånd måste höjas och
forskningsresurserna ökas.
För detta krävs krafttag
från beslutsfattare.
D
et är oroande att endast en av
fem svenskar känner till sepsis
[1], ett allvarligt sjukdomstillstånd som årligen drabbar 30
miljoner människor världen över [2].
Denna kunskapslucka hos allmänhet,
politiker och även inom vården kan bidra till att patienter med sepsis får inadekvat behandling och att forskningen
kring sepsis saknar resurser. Allt fler individer kommer att drabbas av sepsis på
grund av en ökande antibiotikaresistens
i kombination med fler och mer avancerade medicinska behandlingar [3].
Sepsis är en folksjukdom. Minst
25000 människor drabbas
av svår sepsis i Sverige varje
år, fler än de tre vanligaste
cancerformerna, det vill säga
prostata-, bröst- och tarmcancer, tillsammans [2, 4, 5].
Dödligheten är hög: 28-dagarsmortaliteten bland dem
LISA MELLHAMMAR , specialistläkare, infektionskliniken; THOMAS KANDER , dr med vet, överläkare,
anestesi och intensivvård; BERTIL CHRISTENSSON ,
professor, överläkare, infektionskliniken; alla tre
Skånes universitetssjukhus, Lund; HEIKO HERWALD,
professor, avdelningen för infektionssjukdomar,
Lunds universitet; ARNE EGESTEN , professor, överläkare, avdelningen för lungmedicin och allergologi, Skånes universitetssjukhus, Lund; ANDERS
LARSSON , professor, överläkare, anestesi och
intensivvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala;
JAN SJÖLIN , professor, överläkare, infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; MAGNUS
BRINK , dr med vet, överläkare, infektionskliniken,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg;
CHRISTER MEHLE , dr med vet, överläkare, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus; HÅKAN
HANBERGER , professor, överläkare, infektionskliniken, Linköpings universitetssjukhus; BENGT
GÅRDLUND, docent, överläkare, infektionskliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge;
ANDERS OLDNER , professor, överläkare, AnOpIVAkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna;
JAN KÄLLMAN , docent, överläkare, infektionskliniken, Örebro universitetssjukhus;
ADAM LINDER , docent, överläkare, infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
adam.linder@med.lu.se
som sjukhusvårdas för svår sepsis är
20–30 procent, vilket är jämförbart
med akut hjärtinfarkt [6, 7].
De senaste åren har även långtidskomplikationer hos patienter som överlevt sepsis börjat uppmärksammas. Det
rör sig om kognitiva besvär, ökad risk
för hjärt–kärlsjukdomar, ökat hälsooch sjukvårdsbehov och förkortad livslängd [8-10]. Medan endast 21 procent av
svenska folket känner till sepsis noteras
en mycket god kännedom om andra
sjukdomar. Över 90 procent känner till
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, leukemi, diabetes mellitus och även blodförgiftning. Vad som avses med begreppet
blodförgiftning råder det dock oenighet
kring. Svaret kan bli sepsis, lymfangit
eller något annat [1].
Dålig kännedom om sepsis och symtomen vid sepsis kan bidra till att patienter inte söker vård i tid. Liksom vid akut
hjärtinfarkt och stroke är dock tiden
till behandling avgörande för utgången
vid sepsis. Dödligheten i septisk chock
ökar drastiskt för varje timme som
adekvat behandling försenas [11]. Detta
ställer krav på att akutsjukvården har
goda kunskaper om sepsis och verktyg
för att tidigt identifiera och behandla
sepsisfall.
De tidiga symtomen vid sepsis är ofta
ospecifika, vilket leder till att patienter
felbedöms och inte sällan till att behandling försenas. Bristen på tidiga och
pålitliga biomarkörer (som exempelvis
troponin vid hjärtinfarkt) gör att tidig
identifiering av sepsispatienter utgör en
stor utmaning.
Idag finns inga riktade medel för kunskapsspridning och forskning kring sepsis i Sverige. De fantastiska framgångar
som satsningar på cancer- och hjärt–
kärlforskning gett mänskligheten sedan
1950-talet ger inspiration och hopp för
sepsisforskningen.
Upptäckten av penicillinet har varit
avgörande för framgångarna inom till
exempel cancerbehandling. Likaså utgör välfungerande antibiotikabehandling en oumbärlig hörnsten i all modern
avancerad sjukvård, såsom hjärt-, lungoch transplantationskirurgi. Den snabba utvecklingen av antibiotikaresistens
ger ytterligare skäl att satsa på att hitta
nya alternativ till traditionella antibiotika för att behandla sepsis.
Ökad kunskap om sepsis hos allmänhet och politiker är mot bakgrund av
ovanstående av yttersta vikt. Internationellt pågår denna process tack vare
Q
sepsis
Sepsis (grekiska: förruttnelse) är det
fysiologiska svaret på en generell
(allmän) bakteriell infektion med ett reaktionsmönster som uppvisar hög feber,
påverkat allmäntillstånd med instabil
cirkulation och bristande syresättning
av blodet trots ökad andningsfrekvens.
(Källa: »Medicinsk terminologi« av Bengt I Lindskog)
organisationer som World Sepsis Day
och Global Sepsis Alliance. Genom deras arbete har sepsisproblematiken fått
stor uppmärksamhet; exempelvis har
den tyska forsknings- och utbildningsministern åtagit sig att vara »sepsisambassadör«. I Sverige lanserades nyligen
Sepsisfonden som syftar till att stödja
svensk sepsisforskning och sprida kunskap om sepsis (www.sepsisfonden.se).
Om vi ska kunna förbättra överlevnaden och minska komplikationerna av
sepsis måste alla förstå att detta är ett
akut allvarligt tillstånd som kan drabba
vem som helst när som helst, med betydande konsekvenser på lång sikt.
Nödvändiga första steg är att
• verka för ökad kännedom om sepsis
hos beslutsfattare, sjukvårdspersonal och allmänhet
• synliggöra sepsis som ett omfattande
folkhälsoproblem
• öka forskningsresurserna
• skapa tydliga vårdkedjor för sepsisvården.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Mellhammar L, Christensson B, Linder A.
Public awareness of sepsis is low in Sweden.
Open Forum Infect Dis. Epub 22 okt 2015.
2. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al.
Assessment of global incidence and mortality
of hospital-treated sepsis – current estimates
and limitations. Am J Respir Crit Care Med.
Epub 28 sep 2015.
3. Ammerlaan HS, Harbarth S, Buiting AG, et al.
Secular trends in nosocomial bloodstream infections: antibiotic-resistant bacteria increase
the total burden of infection. Clin Infect Dis.
2013;56(6):798-805.
4. Henriksen DP, Laursen CB, Jensen TG, et al.
Incidence rate of community-acquired sepsis
among hospitalized acute medical patients
– a population-based survey. Crit Care Med.
2015;43(1):13-21.
5. Cancerincidens i Sverige 2013 – Nya diagnosticerade cancerfall år 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-12-10.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
2077
Q nyheter primärvårdsenkäten
Varför är de så nöjda i Norrbotten, där läkarbemanningen ligger under riksgenomsnittet och 30 av 34 vårdcentraler
drivs av landstinget? En del av svaret heter Anna Beck, samordnare för primärvårdsläkarnas fortbildning.
Mot alla odds:
Norrbotten nöjdast med fortbild
I
slutet av oktober presenterades första delen
av Läkarförbundets
stora primärvårdsenkät (se LT nr 44–45/
2015). Den andra rapporten, som offentliggörs i dagarna, handlar
om fortbildning.
De deltagande läkarna fick
bland annat svara på frågor
om sina möjligheter till olika
slags fortbildning. När man
2078
delade upp svaren efter
landsting framträdde ett intressant resultat. På den
övergripande frågan, »Jag
har goda möjligheter att utveckla min kompetens inom
de områden som mitt kliniska arbete kräver«, svarade 51
procent av primärvårdsläkarna i Norrbotten att de instämde helt eller i stor utsträckning.
Ingen lysande siffra, kan-
ske, men det är fler än i något
annat landsting. På fyra av de
fem andra frågorna om specifika former av fortbildning
låg Norrbotten på plats ett
eller två.
Samtidigt visar enkäten att
primärvårdsläkarna i Sverige
generellt sett är mest nöjda
med fortbildningen om de arbetar på små, läkarledda
vårdcentraler med god bemanning. Så varför är de så
nöjda i Norrbotten, där läkarbemanningen ligger under
riksgenomsnittet och 30 av
34 vårdcentraler drivs av
landstinget?
En del av svaret heter Anna
Beck, samordnare för primärvårdsläkarnas fortbildning i Norrbotten. Hon kommer ursprungligen från Berlin, men flyttade till Norrbotten för att hon ville arbeta
som läkare i glesbygd. Hon
De primärvårdsläkare i Sverige som är mest nöjda med sina
möjligheter till fortbildning finns i Norrbotten. Det visar nya
siffror från Läkarförbundets primärvårdsenkät. Resultatet
är överraskande. I Norrbottens läns landsting är läkarbemanningen på vårdcentralerna under riksgenomsnittet, och
nästan alla vårdcentraler drivs av landstinget. Det är faktorer
som brukar tala emot en bra fortbildning. Läkartidningen
reste till Luleå för att ta reda på hur det hänger ihop.
text: miki agerberg foto: simon eliasson
ALK, en modell som funnits i
Norrbotten sedan 1990-talet.
En ALK-konsult är en allmänläkare som ansvarar för
kontakten med en viss sjukhusklinik och har en av läkarna där som kontaktperson.
Syftet är att förbättra kontakterna mellan primärvård
och sjukhuskliniker.
ningen
gjorde AT och ST i Kalix och
Råneå, och blev specialist i
allmänmedicin 2012.
– Då upptäckte jag att det
inte fanns någon fortbildning
här uppe för distriktsläkare,
berättar hon. Vi fick alltid
flyga ner till södra Sverige för
utbildning. Men sjukvården
skiljer sig mycket mellan norr
och söder, mellan storstad
och glesbygd.
Vad som däremot fanns var
allmänläkarkonsulterna,
Anna Beck blev utsedd till
ALK-samordnare, och hade
en idé om hur hon ville utveckla verksamheten. Hon
ville ordna allmänläkardagar, eller ALK-dagar som de
officiellt heter, med fortbildning riktad till alla specialister i allmänmedicin och
ST-läkare i Norrbotten.
Utbildningstillfällena är
två dagar på våren och två på
hösten. Alla dagar är dubblerade så att så många som möjligt ska kunna gå. De första
ALK-dagarna hölls på hösten
2014, och det gick bra direkt,
säger Anna Beck:
– Vi har cirka 200 primärvårdsdoktorer i Norrbotten,
och i snitt är det omkring 120
som kommer på utbildningen. Cirka 60 procent, det är
en väldigt bra siffra. Jag har
talat med fortbildningssamordnare i andra landsting,
och de säger att det är cirka
30 procent av doktorerna
som brukar komma på deras
utbildningar.
Så varför kommer det så
många på dina utbildningsdagar?
– Delvis för att de är obligatoriska. Men man kan ju aldrig tvinga någon att komma.
Det gäller att utbildningarna
är bra också. Vid utvärde-
ringar av mina utbildningar
brukar jag få 4,9 på en femgradig skala. Det är inte bara
min förtjänst utan också allmänläkarkonsulternas, som
utarbetar innehållet tillsammans med sina specialister.
– På en typisk utbildningsdag kommer cirka 60 personer, och det är alltid katederföreläsningar. För att skapa
en känsla av intimitet jobbar
vi med mentometerknappar.
Jag kan se hur publiken blir
tröttare och tröttare – och så
kommer en fråga och de ska
trycka på knappar. Då blir de
pigga igen.
– Man kan också förfina
programmet så att man får
svaren uppdelade efter till
exempel våra fem närsjukvårdsområden. Då blir det extra intressant.
En som sällan missar utbildningsdagarna är Urban Mik-
Urban Mikko, specialistläkare i
allmänmedicin, arbetar på vårdcentralen NorraHamn i centrala
Luleå.
ko. Han är specialistläkare i
allmänmedicin och arbetar
på NorraHamn, en vårdcentral på andra våningen i ett
kontorshus i centrala Luleå.
Vårdcentralen öppnade för
ett år sedan och tillhör Praktikertjänst, vilket innebär att
den är privat och har ett stort
mått av självstyre. Det är en
relativt liten vårdcentral med
tre specialistläkare och en
ST-läkare.
– I det här skedet måste vi
lägga allt krut på att ta hand
om våra allt fler patienter och
få verksamheten att gå runt,
säger han. Så just nu är
ALK-dagarna nästan den
enda fortbildning vi går på.
Men där har vi praktiskt taget hundraprocentig närvaro.
– Utifrån vårt perspektiv är
det ett väldigt relevant innehåll. Det bygger på vad allmänläkare behöver veta. Och
det är lokalt, och handlar
mycket om samarbetet med
sjukhusklinikerna. Eftersom
alla dagar går i repris kan vi
turas om att gå.
Urban Mikko har inte tagit
ställning i diskussionen om
obligatorisk recertifiering.
Men att det behövs kontinuerlig fortbildning är självklart, säger han:
– Det är anmärkningsvärt
att man kan sitta här och vara
slutgiltigt ansvarig för väldigt många olika sjukdomstillstånd, utan att det finns
några riktiga krav på kunskaper – förutom när man blir
specialist. Minimum här i
Norrbotten borde vara 10–15
fortbildningsdagar per år.
Urban Mikko och hans kol2079
▶
Foto: Simon Eliasson
»Man måste vara något av en
eldsjäl«, säger Anna Beck, som
lägger ner mycket tid och personligt engagemang på utbildningsdagarna.
»Jag kan inte vara
den som vet allt.
Men jag kan vara
den som motiverar
andra.«
legor på NorraHamn har tidigare arbetat på landstingsägda vårdcentraler, men kände
sig alltför styrda utifrån. De
startade den nya vårdcentralen för att få mer möjlighet att
själva besluta om sitt arbete
och sin vardag. Därför valde
de Praktikertjänst, där varje
enhet har att själv ansvara för
och besluta om sin verksamhet.
Så varför får fortbildningen
ändå så högt betyg i det landstingsdominerade Norrbotten? En hel del beror säkert
på Anna Beck och hennes allmänläkardagar, men Urban
Mikko ser också några andra
tänkbara förklaringar.
Bemanningen på de landstingsdrivna vårdcentralerna i
Norrbotten är mycket ojämn:
några av vårdcentralerna är
helt fullbemannade, medan
andra inte har en enda fast
läkare. De senare finns inte
med i enkäten, vilket gör att
läget i statistiken kan se ljusare ut än vad det är.
Men Urban Mikko tror
också att landstinget i Norrbotten har större förståelse
för värdet av fortbildning än
2080
många andra landsting. Det
har med historia och kultur
att göra, säger han:
– Det finns en äldre generation drivna distriktsläkare,
som har betytt mycket för utvecklingen av primärvården
här i Norrbotten. De har varit
väldigt fackligt aktiva och engagerade i olika yrkesorganisationer.
– I dag har flera av dem gått
i pension, men jag och min
generation allmänläkare har
haft de här människorna som
handledare, och blivit invaggade i ett tankesätt där fortbildning är en självklar del.
De tankarna finns kvar och
påverkar diskussionen på arbetsplatserna.
Skillnader mellan landstingen
Norrbotten
Kalmar
Gävleborg
Örebro
Jämtland
Halland
Södermanland
Jönköping
Stockholm
Totalt
Västra Götaland
Västernorrland
Skåne
Uppsala
Gotland
Västmanland
Instämmer helt
Östergötland
I stor utsträckning
Blekinge
Delvis
Värmland
Anna Becks arbete med utbildningsdagarna, och hennes andra uppgifter som
ALK-samordnare, täcker 10
procent av hennes tjänst, och
hon har ingen egen budget för
verksamheten. Nu är det dock
klart att uppdraget kommer
att utökas till 30 procent, vilket bättre motsvarar den tid
hon lägger ner.
Hon är också studierektor
på 30 procent för närsjukvårdsområdet Luleå–Boden,
och två dagar i veckan arbetar hon kliniskt, som läkare
på fem äldreboenden och
stödboenden i Luleå.
Anna Beck lägger ner mycket tid och personligt engagemang på att utbildningsdagarna ska bli bra. Man måste
vara något av en eldsjäl, säger
hon:
– Jag kan inte vara den som
vet allt. Men jag kan vara den
som motiverar andra.
I september i år fattade
landstinget i Norrbotten det
drastiska beslutet att stoppa
all fortbildning för primärvård, internmedicin och psykiatri under resten av året.
Orsaken var landstingets dåliga ekonomi.
Frågan är hur Norrbotten
skulle ha placerat sig om fortbildningsenkäten hade gjorts
efter detta beslut. Ett undantag finns dock i fortbildningsstoppet: ALK-dagarna får
finnas kvar. Höstens utbildningsdagar hölls som planerat i november.
Miki Agerberg
Inte alls
Dalarna
Vet ej/kan inte
ta ställning
Kronoberg
Västerbotten
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Procent
Goda möjligheter till kompetensutveckling?
Svaren skiljer sig mellan landstingen.
Läkarförbundets primärvårdsenkät:
Bara var tredje
läkare nöjd med
fortbildningen
Endast en tredjedel av Sveriges primärvårdsläkare är
nöjda med sina möjligheter
till fortbildning. Det visar en
ny rapport från Läkarförbundets primärvårdsenkät.
Mest missnöjda är de läkare
som arbetar på vårdcentraler
med många vakanser.
Bemanningen på en
vårdcentral har
mycket stor betydelse för hur nöjda läkarna som arbetar
där är med sina möjligheter till fortbildning. Läkarna fick
frågor om sex olika
former av fortbildning, och svaren på
alla frågorna visar
samma mönster: ju
sämre bemanningen är på
vårdcentralen, desto fler läkare är missnöjda med sin
fortbildning.
Det visar en ny rapport från
Läkarförbundets primärvårdsenkät, som offentliggörs i dagarna. Enkäten
gick i våras ut
till alla specialistläkare och
ST-läkare i allmänmedicin
som var verksamma vid landets vårdcentraler, och drygt 60
procent har svarat. Bakgrunden
till enkäten presenterades nyliUr Läkartidningen
gen i Läkartidnr 44–45/2015.
Q_^]\[\ZYZXWVZUTZSR\_QV[\_
*G&#(&!&-'$"-#'(F"1
"&-!(-!!&--'($&-)('(&F 1
##2
Bemanningen påverkar fortbildningen
Procent
80
Rådgöra med kollegor
70
Intern utbildning
60
Goda möjligheter
att utveckla kompetens inom de
områden som det
kliniska arbete kräver
50
40
30
20
Extern utbildning
10
Kollegiala grupper
0
100
50
80–99
50–80
Vårdcentralens läkarbemanning, procent
Kvalitetsutveckling/
egen forskning
,)&4"2)-3)&+)$&**(!$!*+$2#)%'$!#')%)-
')+!$&!&,+!)3&-3)&+)$&*#+,$$%&&!&
###-.'--#&-88B893-6459/0$-#-#,-&%%$&(#-F&-#I&'(--#-'&-'$"-!,'&$! -' &G$&-"-(-&G## F(#2-#-#!&-$"$&(!##2
(-*'&-'-((-#-&)%%'$"-F&-"'(-"''#I-"'#-$&(!##-F&-!F &-'$"-
&(&-%G-*G&#(&!&-""&-F#-94-%&$#(-* #'&2G-#-I*&&%#-&G#$"--#'&-'--$-"I1
!(&-((-)(* !-'#- $"1
%(#'-#$"--$"&G#-'$"(- !#' -&((- &F*&-F&(-&-67-%&$#(-*--!F1
&-'$"-&(&-%G-'G#-
))#$$$$&-'G-'($&(,!'-I&-"I!(&#(!!-$&(!##-&-#(-*&(F#(-(&0-'F&-*#(((&''$#0-)(&&-*-F1
&I&)#(-$-%&$ (!1
&-I&-)#&'I ###>
B-(-F&-#,-)%%(&2-!$((!F&-#-*F!(- ,"1
"&'"-'()($#0-F&--'$"&-#-()#-&('I&-$ 1
'G-&-'F"&-"I!(&-((,!!-%G-'#- )#' %&2
D*#-$"-"#-'&-(!!-!&)%%#-%&"F&*G&'!F &F&--#(-'F&' !(-#I-"#'-$&(!##''()1
($#2-$(!(-F&-(-&-#(&!0-7:-%&$#(0-*-%&1
"F&*G&'!F &#-'$"-(, &((--&-$-"I!(&((-)(* !-'#- $"%(#'2
$")+$)))'((%$-F&(-G!-&')!(((-#(I*&&' #2-&-)#1
&'I ##&-&G#-F &I&1
)#(-*'&-((-(#-I&-+1
(&#-$&(!##-&-"#'1
& ' # '
'
"
! ' "
)
( ' ) ( "
#%
+$)))'((%$
986*)&6*B0&6+D6'93)*8
(-%G-'#&-G&-I&-!-!F1
& G&#0-$-((-!!"F#-1!F &#-!&--$((#-"&,(-"-&-%&-G&-64562""-G&-*'((-#-#$"1
BETM
BE
TMIG
IGA
A™ (MI
MIRA
RABE
BEGR
GRON
ON))
OAB bryr sig varken
om kön eller åldrande*.
Det gör inte Betmiga heller.
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln
varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på
alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, mik12
tion
ti
onsf
sfre
rekv
kven
enss, trä
räng
ngni
ning
ngar
ar och nyk
yktu
turi
ri.1,2
Bet
etmi
miga
ga är bå
både
de
vältolererat och väldokumenterat1,2 och fler än 10 000
pati
tientter har delt
ltagit
it i prövni
ö ingsprogrammet.
t 3 I de kl
kliiniiskka
fas III-studierna var 35 % över 65 år. Den antikolinerga
biverkning
gen muntorrhet var på
p placebonivå.1,2
1,2
Muntorrhet på placebonivå
Den
De
n fö
förs
rssta
a ß3 -a
- go
g ni
nist
sten
st
en
n mot öve
erakt
ra
akttiv blå
låsa
sa
*Betmiga avser behandling av vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (O
O
OAB).
Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295.
2 . Niittii et al.
l J Uroll 20
2013
3;189
89:1388
38 8 –139
395. 3 . www.pubm
b ed.com
d
en förte ckni
k ing finns till
illgänglilig h os As tellllas Pharma.
h
Detta
Det
ta läk
läkeme
emedel
del är fö
förem
remål
ål för ut
utöka
ökad
d ö
över
vervak
vaknin
ning
g. Det
Detta
ta kom
kommer
mer at
attt gö
göra
ö de
dett möjl
möjligt
igt at
attt snab
snabbt
bt ide
identi
ntifier
fieraa ny
ny säke
säkerhe
rhetsi
tsinfo
nforma
rmatio
tion
n. Häl
Hälso
so- oc
och
h
sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50
50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika
(G04BD
(G0
4BD12)
12) Indik
I dikati
tioner: Symptomati
t
tiskk beha
h ndli
dling av träängnin
i gsiinko
k ntinens,
ti
ökad
ök
d urin
i eringsf
i frekkvens och/
h/ellller träängningar,
i
som kan förekomm
k
ah
hos vuxna
patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad
hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkeme
läk
emedel
delsfö
sförmå
rmånen
nen fö
förr p
pati
atient
enter
er som pr
prova
ovatt m
men
en int
intee ttole
olerer
rerar
ar ant
antiko
ikolin
linerg
ergika
ika. Sve
Svensk
nsk re
repre
presen
sentan
tant:
t: As
Astel
tellas
las Ph
Pharm
armaa AB
AB, Box 21
21046
046, 200
200 21 Mal
Malmö
mö. Te
Texte
xten
n
är senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152480-SE 11.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
cbÒ
▶
Q nyheter
Värmlands läkarförening:
Fortbildningen värderas olika
Kurser och konferenser
Internutbildningen
2
2 6
17
27
14
25
34
33
Värmlands läkarförening
uppmanar landstingspolitikerna att se över vilka arbetsuppgifter som ska prioriteras efter nästa års sparkrav. Och redan nu menar
man att gränsen är nådd.
39
Nöjda,
31 procent
Nöjda,
48 procent
Kvalitetsutveckling och forskning
15
5
16
Instämmer helt
I stor utsträckning
Delvis
Inte alls
35
29
Vet ej/kan inte
ta ställning
Nöjda,
21 procent
Hur nöjda är primärvårdsläkarna med några olika former
av fortbildning?
snittlig allmänläkare en
knapp timme per vecka för
internutbildning – i stället
för minst en halv dag per
vecka som Läkarförbundet
och Läkaresällskapet rekommenderar.
Vad är det då för läkare
som är mest nöjda med sin
fortbildning? Förutom att
de arbetar på vårdcentraler
med bra bemanning identifierar rapporten också faktorer som har att göra med
vårdcentralens organisation.
Mest nöjda med fortbildningen är de som arbetar i
småskaliga verksamheter
ledda av läkare; antingen
mindre företag där ägarna
arbetar kliniskt eller vårdcentraler som är knutna till
Praktikertjänst.
– Den här frågan har inte
studerats tidigare, säger
Svante Pettersson. I många
länder bygger primärvården på små mottagningar
där läkarna är ägare eller
delägare. Vi borde studera
och lära oss av dem.
– Det är väldigt positivt
att regeringen nu dragit
tillbaka förslaget att av2082
skaffa obligatorisk LOV.
Tvärtom behöver man fråga sig hur man ska stimulera tillkomsten av fler små,
läkarledda vårdcentraler.
Läkare som är missnöjda
med fortbildningen arbetar
oftare än andra på vårdcentraler med många vakanser, där verksamhetschefen
inte är läkare och på vårdcentraler som drivs av
landstinget. Kvinnor är
mer missnöjda med fortbildningen än män, något
som bland annat tros bero
på att fler kvinnor arbetar
deltid.
Rapporten fungerar också som en öppen jämförelse
mellan landstingen. På den
övergripande frågan om
möjligheterna till egen
kompetensutveckling står
Norrbotten för störst andel
positiva svar, följt av Kalmar och Gävleborg.
Läkarna i Norrbotten är
också mest nöjda med utrymmet för internutbildning, medan utrymmet för
att kunna delta i externa
kurser bedöms mest positivt i Örebro.
Miki Agerberg
Som Läkartidningen tidigare
berättat lider Landstinget i
Värmland av ett minst sagt
tufft ekonomiskt läge. Ett
sparkrav på 380 miljoner kronor är lagt, men någon tydlig
plan för hur bemanningsminskningen på 300 heltidstjänster ska gå ihop med
mängden arbetsuppgifter
finns inte.
Marina Tuutma, ordförande
för Värmlands läkarförening
(VLF) och ledamot av Läkarförbundets förbundsstyrelse,
menar att gränsen redan är
nådd.
– Om politiken utlovar
bättre vård, snabbare väg in i
vården, mycket hög telefontillgänglighet och vi ska kunna ge läkartider inom sju dagar så behövs det ju en minimumbemanning för det. Vi
hinner inte med som det är
nu. Man måste börja ta bort
arbetsuppgifter.
VLF har därför, tillsammans med fackförbunden
Saco, Vision, Vårdförbundet
och Kommunal, lämnat in en
skrivelse till landstingspolitikerna i Värmland. I den uppmanar man politikerna att
redogöra för vilka arbetsuppgifter som ska prioriteras i
den nya organisationen.
– Vi vill få till en dialog med
politikerna om själva uppdraget. Vilken typ av vård kan vi
leverera för de resurser vi
har? undrar Marina Tuutma.
SKL ville inte fasa ut joursystem
Motionen om att fasa ut joursystemet och ersätta det
med en schemaläggningsmodell avslogs vid Sveriges Kommuner och landstings kongress i Karlstad
i förra veckan.
Motionen som lagts av Johan Edstav (MP), landstingsråd i Landstinget i
Uppsala län, avslogs i enlighet med SKL:s styrelses förslag till beslut.
Motionen innehöll förslag
om att SKL ska inleda förhandlingar med Läkarförbundet i frågan. I sitt förslag
till beslut skrev styrelsen
bland annat att »det är arbetsgivaren och inte SKL som
bäst kan avgöra vilka arbetstidssystem som ska tillämpas
i den egna verksamheten«.
Helt avvisat blev dock inte
förslaget, enligt Dagens Medicin som citerar SKL:s vice
ordförande Anders Henriksson (S):
– Arbetstider och schemaläggningar är centrala för oss
för att kunna klara av vården
på alla tider på dygnet. Jour-
SKL avslog på sin kongress motionen om att fasa ut joursystemet.
systemet är en central fråga.
Vi behöver fundera på vilka
konsekvenser olika modeller
får. I dag har vi över 100 lokala arbetstidsmodeller. Styrelsen och förhandlingsdelegationen tar med sig frågan in i
framtiden.
Elisabet Ohlin
läs mer »Politiker vill fasa ut joursystemet« på Läkartidningen.se
Q_^]\[\Z
!#
"'(F!!##'&((-' *&- !&(--'!)((-*-645:$-#)-*!!-"#-&G#- #''-- $# &(-I&'!-%G)&--#,-&(''F((#-' '-)(2-&#-))("-"#&((-"#-&#---F&-)#1
&"##-$-$&I*&(2
B-G-#-*G&#(&!-F&-$&-&-(*G-!F &-'()%%-'-%G-&)#-*-&(''1
()($##0-$-#&-F&-') 1
' &*#-I&-((--#(-$& &"2-((-$-#$"-F!'$1$-') *G&#-' -#(-*&$F!'$'"(2
#!1'*$$-I&1
!&-'-$ 'G-$#-(!!'F!*-)(#-$-!&G&'1
%!##-)#&-!#'(#'1
'"&G(--I&&-* #2
&& -&''$#-./0!#'(#'&G--F&"!#0"#&-((-", (--(-!G#1
& ( "
'
# ( ) $%
'$**)#
' (-&((-#!&-$"((-*& '"(&#-"G'( (*'&'-#$"-I&1
F#&-&(''F((-$-#1
*F##(-*-#,-( # 2-(- $# &(-##F&-*!!-##(--#G$(-#&!!(-'*&%G0-(&'$"-%&$!"#-$)("##&#-'&-$! -)(-%G$! -'(F!!#2
B-G-*&-#(-$-*&'(F!!-"G'(-"#-$-"'#-*& '"(')(* !#0G- #-#(--$*#&G#% -%G-#-#&!!-!I'##2F&"-#(-'(-((--#(&-&'% (-$-'($&-I&'(G1
!'-I&-((-((-F&-F(('*G&($-'(F!!&-F(( &*-%G-*G&"&(&-$-%G--!$ 1
!-&-'$"-##'2
#-G!!&-$ -#(-"$"-#-#&!!-!-*-((&F#'#-' )!!-*&-#G2
B-(-##'-'F &(-!&-') *G&#-F&-(-$&-
*&-!&-"F##' $&0-"#$ 'G-!&-F&-*-#$"-((F#&-&(''F((-$-#*F#1
-#,-( # -$- )#' %#- !&-)%%(&#-$#(-*&-'G-"G#-'$"-*-F&-2
B-'$!)(0-$-(-F&-* 1
((-((-'F-((-*-#()&!(1
*'-&-*& '"(&-$*!##&-F&-&('"!1
I#-F&-G!-$-F&-*-$&I&-F##)-'(I&&-#'('&I&-((-F!%-&-$-!1
&-((- !&-*-'#-)%%1
(&2-#--(&$&-((-(-F&&!(-((-#&!'&-I&", (-$-'F-((-(-F&G!(-I*&!!(0-I&-(-F&-(#(2
$$%
"
* Core lab assessed paravalvular (PV) leak, valve implanted (VI) population, n=78.
†
Core lab assessed PV leak, VI population, n=442.
For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications,
contraindications, warnings, precautions, and adverse events.
Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred
to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity.
Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN,
and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation.
© 2015 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E5362/03-15/THV
Edwards Lifesciences I edwards.com
USA I Switzerland I Japan I China I Brazil
I Australia I India
cb`N
Q nyheter
Så mycket får varje landsting för
att hantera flyktingsituationen
IVO efter sommarstängningen:
Inga vårdskador
på akuten i Lund
Landstingen föreslås få
knappt 1,5 miljarder kronor
som stöd för att kunna hantera flyktingsituationen. Ett
välkommet tillskott för
sjukvården, enligt de
landsting Läkartidningen
pratat med. Mest i kronor
räknat får Västra Götaland,
och minst får Gotland.
Inga kända vårdskador då
akutmottagningen i Lund hade
sommarstängt nattetid, enligt
IVO. Ärendet avslutas därför.
Västra Götalandsregionen
är det landsting som enligt
förslaget får störst del av de
1470 miljonerna, räknat i
kronor och ören.
– Det är givetvis efterlängtade medel till hälsooch sjukvården, men hur de
pengarna kommer att fördelas är alldeles för tidigt att
svara på, säger Staffan Cavefors, avdelningschef för
Vårdbehov och patientsäkerhet inom Koncernstab
hälso- och sjukvård i regionen.
Han säger att läget bedöms som ansträngt i regionen, och redan före nyheten
om det extra tillskottet
fanns ett förslag på åtgärder
kopplade till flyktingsituationen. Det ska presenteras
på hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde denna
vecka.
– Vi ser att behovet är som
störst och insatserna behövs
allra mest vid första linjens
sjukvård. Men nu när det
kommer nya pengar så får vi
2084
Landsting
Blekinge
Dalarna
Gotlands kommun
Gävleborg
Halland
Jämtland
Jönköping
Kalmar
Kronoberg
Norrbotten
Skåne
Stockholm
Södermanland
Uppsala
Värmland
Västerbotten
Västernorrland
Västmanland
Västra Götaland
Örebro
Östergötland
Miljoner kronor
37,8
63,2
1,3
67,4
42,7
29,3
58,9
71,1
42,7
48,5
182
177,5
59,5
29,6
61,6
32,1
59,7
53,5
230,9
63
57,8
Kronor/inv
238
220
22
234
135
225
168
290
220
189
139
80
207
84
218
120
238
200
139
213
129
*) Belopp i kronor/invånare inkluderat asylsökande och nyanlända. Befolkningen
den 31 december 2014 + asylsökande per den 1 november 2015 (ögonblicksbild) +
nyanlända januari–september 2015.
titta på ytterligare åtgärder,
säger Staffan Cavefors.
Som Läkartidningen tidigare berättat finns det bland
Skånes vårdcentraler en oro
för hur resurserna ska räcka
till flyktingarna. I regeringens förslag tilldelas just Region Skåne 182 miljoner
kronor – ett tillskott som
välkomnas.
– Det är jättebra att man
har satt av pengar även till
landstingen, det har varit
ganska mycket fokus på
statliga myndigheter och
kommuner när det gäller
flyktingmottagandet. Initialt ser vi att vi kommer att få
ökade kostnader för hälsokontroller och för att kunna
erbjuda tolkar i vården, vilket är viktigt ur ett rent patientsäkerhetsperspektiv,
säger Region Skånes hälsooch sjukvårdsdirektör Ingrid Bengtsson-Rijavec.
Hon menar också att det
är positivt att regeringen
tittat på hur antalet flyktingar fördelas på landsting
och kommuner, i stället för
att basera det på antalet invånare.
Dock menar Ingrid
Bengtsson-Rijavec att regeringen behöver ha de framtida ökade kostnaderna för
hälso- och sjukvården samt
tandvård i åtanke, eftersom
man inte kunnat ta höjd för
dagens situation. Därför
hoppas hon att stödet inte
bara är en kortsiktig satsning.
– Vi kommer inte ha några
problem med att hitta sätt
att använda pengarna.
I ett pressmeddelande
från Region Jämtland Härjedalen säger regionstyrelsens ordförande, Ann-Marie
Johansson (S):
– Det är jättebra att regeringen föreslår extra pengar
till sjukvården för hälsoundersökningar och annan
sjukvård till flyktingar och
asylsökande. Det gör det
möjligt att ta in extra personal och underlätta ett bra
mottagande.
Anna Sofia Dahl
Som Läkartidningen tidigare rapporterat inledde Inspektionen för
vård och omsorg (IVO) en tillsyn av
akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Lund i somras.
I sitt beslut skriver nu IVO att man
avslutar ärendet, eftersom »det
tillfälligt förändrade arbetssättet
(…) inte medfört några hittills
kända vårdskador«. De avvikelser
som inkommit under perioden har
rört vårdplatsbrist på SUS i Malmö
och gällt dagtid.
Vidare skriver IVO att landstinget
levt upp till hälso- och sjukvårdslagens krav att erbjuda en god
hälso- och sjukvård, även under
den tid då det förändrade arbetssättet rådde.
Anna Sofia Dahl
QLäkarförbundet:
Stärk forskarkarriären
för läkare
Den kommande
forskningspropositionen
måste innehålla
satsningar på en
stärkt forskarkarriär för läkare. Det
anser Läkarförbundet i sitt underlag till propositionen.
Q Barnmorskan
ej diskriminerad
Den barnmorska som nekades
anställning på grund av att hon
inte velat utföra aborter har inte
utsatts för diskriminering, enligt
en dom i Jönköpings tingsrätt i
förra veckan.
Q All influensa blir
anmälningspliktig
Från och med 1 december blir
all influensa anmälningspliktig.
Samtidigt tas den specifika anmälningsplikten för influensa A(H1N1)
pdm09 bort, eftersom den nu är
en av flera säsongsinfluensavarianter.
Reglerna för anmälningsplikten
kommer också att förenklas, jämfört med i dag då både läkare på
sjukhus och laboratorier rapporterar influensa A(H1N1). Förändringen innebär, enligt Folkhälsomyndigheten, en minskad arbetsbörda
för läkare.
läs mer på Läkartidningen.se
Foto: Colourbox
Regeringen föreslår ett tillfälligt stöd till landstingen
på 1 470 miljoner kronor för
att de ska kunna hantera
den rådande flyktingsituationen. Om förslaget i ändringsbudgeten – som överlämnades till riksdagen under torsdagen – antas, kan
medlen finnas tillgängliga i
december för att kunna
täcka ökade kostnader både
2015 och 2016, skriver regeringskansliet i ett pressmeddelande. Pengarna fördelas
med hänsyn till antalet
asylsökande och nyanlända
i varje landsting (se tabellen).
TABELL. Så här många miljoner kronor respektive kronor per
invånare* får landstingen:
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt
från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och
supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och
viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program tisdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
med dr Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUS
Överdiagnostik vid screening för
bröstcancer är ett stort problem
SOPHIA ZACKRISSON, docent,
överläkare, verksamhetsområde
bild och funktion
sophia.zackrisson@med.lu.se
INGVAR ANDERSSON, docent,
överläkare, Bröstcentrum, Unilabs; båda Skånes universitetssjukhus, Malmö
Det finns en tro på att tidig upptäckt av
cancer alltid leder till bättre prognos.
Följaktligen är avsikten med cancerscreening att upptäcka sjukdomen tidigare och därigenom förbättra prognosen. Utvärderingen av tex bröstcancerscreening har därför också varit inriktad på att kvantifiera denna positiva
effekt.
Under resans gång har det dock blivit
alltmer klart att den positiva effekten
uppnås till priset av vissa nackdelar [13]. Den viktigaste av dessa är sk överdiagnostik av cancer, dvs upptäckt av
cancer som utan screening aldrig skulle
ha kommit till kvinnans kännedom beroende på långsam tumörtillväxt och
död i annan sjukdom.
Detta dilemma diskuteras i en av artiklarna i artikelserien »Too much medicine« i British Medical Journal [4].
Det säkraste underlaget för att bedöma
överdiagnostikens omfattning är en
randomiserad studie med lång uppföljning i vilken kontrollgruppen inte inbjudits till mammografi. Det finns endast tre sådana studier: den sk Malmöstudien [5] och två studier i Kanada [6].
Överdiagnostiken har också bedömts på
basis av observationella studier och med
hjälp av matematiska modelleringar [7].
I en randomiserad studie med lång
uppföljning där kontrollgruppen inte
har undersökts eliminerar man problemet med korrigering för tumörernas ledtid, dvs den tidsrymd med vilken diagnosen tidigareläggs genom screeningupptäckten. Ledtiden för brösttumörer
har ofta uppskattats till 3–5 år [8], kortare hos yngre än hos äldre kvinnor.
I Malmöstudien inbjöds inte kontrollgrupperna till screening i de 15
äldsta årsklasserna. 15 år efter studiens
avslutande konstaterades fortfarande
10 procent fler kvinnor med bröstcancer i den inbjudna halvan av befolkningen, alltså inklusive dem som inbjudits
men inte deltagit. Om man utgår från de
2086
ca 70 procent som deltagit var siffran ca
20 procent [9].
Dessa resultat är i linje med den senaste oberoende granskningen av de tidigare randomiserade studierna [2].
Man bedömde att 11 procent av tumörerna var överdiagnostiserade bland
kvinnor som bjöds in till screening,
medan siffran var ca 19 procent bland
dem som verkligen deltog. I absoluta tal
innebär detta att om 10000 kvinnor inbjuds till screening mellan 50 och 70 års
ålder undviker man 43 dödsfall men
överdiagnostiserar 129 bröstcancerfall.
Det finns olika meningar om hur överdiagnostik ska mätas, vilket har lett till
en betydande variation i uppskattningen av proportionen överdiagnostiserade
patienter, alltifrån praktiskt taget noll
till >50 procent av dem som upptäckts i
samband med screening [10]. Eftersom
det i dag inte finns någon möjlighet att
identifiera vilka patienter som representerar överdiagnostiken, leder denna
till överbehandling, med associerade biverkningar.
I en nationellt heltäckande svensk
studie visades nyligen att kvinnor med
bröstcancerdiagnos har en överdödlighet i flertalet dödsorsaksgrupper, dvs
andra orsaker än bröstcancer [11].
Problemets allvar understryks av en serie rekommendationer från National
Cancer Institute i USA [12, 13]. Ett förslag är att ändra terminologin och reservera termen »cancer« för sådana lesioner som med rimlig sannolikhet kan
progrediera och orsaka patientens död.
Exempelvis skulle in situ-cancer inte
kallas cancer utan förslagsvis »indolent
lesions of epithelial origin« (ofarliga
cellförändringar).
Det behövs bättre underlag för att förstå cancerutveckling för att ta fram mer
differentierad och individualiserad behandling. Ett register över förmodat
lågmaligna lesioner har föreslagits för
att ge ett sådant underlag. Man borde
också kunna utnyttja den information
som finns i serieundersökningar med
mammografi beträffande tillväxthastighet och tumörmorfologi. Strängare
selektionskriterier och individualiserad screening med hänsyn till metod,
intervall och riskprofil är andra förslag.
En mycket aktuell fråga är i vilken utsträckning duktal cancer in situ (DCIS)
verkligen är ett förstadium till invasiv
cancer. Av en färsk observationsstudie
från USA med 100000 kvinnor som behandlats för DCIS framgår att de inte
hade högre dödlighet i bröstcancer än
övriga amerikanska kvinnor, oavsett
behandlingstyp [14]. I England och Holland pågår studier av cancer in situ grad
1 och 2, där man randomiserar mellan
sedvanlig behandling (i regel kirurgi
och strålbehandling) och aktiv exspektans [15, 16].
I flera länder, bla Storbritannien och
Australien, har man tagit fram detaljerat informationsmaterial för att ge möjlighet till sk informerat val för dem som
bjuds in till screening. Det är förvisso ett
steg i rätt riktning att man sedan en tid
även i Sverige tillhandahåller mer information. Det vore dock motiverat med ytterligare förbättring så att informationen även inkluderar relevanta och informativa försök att kvantifiera metodens
risker för att tex kunna besvara frågan:
»Om jag går på screening, hur stor risk är
det att jag får en tumör upptäckt, som jag
annars inte hade behövt känna till?«
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer
screening: an independent review. Lancet.
2012;380(9855):1778-86.
4. Barratt A. Overdiagnosis in mammography
screening: a 45 year journey from shadowy idea
to acknowledged reality. BMJ. 2015;350:h867.
5. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al. Mammographic screening and mortality from breast
cancer: the Malmö mammographic screening
trial. BMJ. 1988;297:943-8.
9. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, et al. Rate
of over-diagnosis of breast cancer 15 years after
end of Malmö mammographic screening trial:
follow-up study. BMJ. 2006;332:689-92.
12. Esserman LJ, Thompson IM Jr, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA. 2013;310:797-8.
Qsammanfattat
Överdiagnostik av bröstcancer i samband
med mammografiscreening utgör ett allvarligt problem.
Nationell konsensus och handlingsplan för
att möta problemet bör utarbetas.
Behandlingsprinciper för screeningupptäckta tumörer med gynnsam prognostisk profil
bör revideras.
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
autoreferat. När vi åldras förlorar vi i
muskelmassa och styrka medan andelen fett och bindväv ökar. Vårt naturliga »muskelåldrande« är även kopplat
till effekter på ämnesomsättningen,
som exempelvis minskad känslighet för
insulin och ökad risk för metabolt syndrom.
»Omfattande forskning
visar på starka samband
mellan fysisk
prestationsförmåga och
risken för typ 2-diabetes.«
Det är välkänt att livsstilsfaktorer som
övervikt och dålig kondition ökar risken
för att utveckla typ 2-diabetes. Men
även genetiska faktorer spelar en stor
och viktig roll. Till exempel ökar risken
för att utveckla typ 2-diabetes med cirka tre gånger om man har en förstagradssläkting med sjukdomen (»family
history«, FH).
Personer med FH är en stor och
snabbt växande grupp i samhället och
det är ytterst angeläget att identifiera
effektiva preventiva metoder. Omfattande forskning visar på starka samband mellan fysisk prestationsförmåga
och risken för typ 2-diabetes. Tyvärr är
det också så att alla inte svarar lika bra
på träning, med till exempel förbättrad
metabol profil. Det har hävdats att 10–
15 procent inte svarar alls, eller till och
med försämrar sina värden.
Träningen bestod av konditionsträning
på cykel och gymnastik, medelintensitet omkring 125 W.
I snitt förbättrade deltagarna sin kondition med 14 procent, gick ned 1,2 kg
och minskade midjemåttet med 3 cm.
Deltagarna med FH deltog dock i fler
träningspass och spenderade 61 procent
mer energi under interventionen jämfört med deltagare utan FH. På grund av
den stora skillnaden i hur mycket deltagarna tränade analyserade vi de båda
grupperna separat med linjär regression för att undersöka hur stor effekt
träningsvolymen hade.
Vi fann starka samband mellan träningsvolym och förbättrad kondition (β
VO2peak/kg = 0,49 ± 0,11; P = 0,001), minskad kroppsvikt (β = –0,26 ± 0,10; P =
0,018) och midjemått (β = –0,31 ± 0,10;
P = 0,008) i gruppen utan FH men inte i
gruppen med FH (β VO2peak/kg = 0,19 ±
0,09; P = 0,07; βvikt = –0,08 ± 0,06; P =
0,25; βmidjemått = –0,13 ± 0,07; P =
0,09).
Analys av genuttryck från muskelbiopsier gav en liknande bild. I gruppen
utan FH observerade vi ökad expression
av mitokondriella gener, inklusive gener
involverade i oxidativ fosforylering med
ökad träningsvolym. Resultatet sågs
inte i gruppen med FH.
Foto: Fotolia/IBL
Vi har i en studie på 35 friska medelålders män (varav cirka hälften hade FH)
undersökt om FH begränsar träningseffekten.
I början av studien hade båda grupperna liknande ålder (38,1 ± 4,3 år), BMI
(28,7 ± 2,9) och kondition (VO2peak/kg =
31,4 ± 4,7). En 7-månaders träningsintervention genomfördes, med i genomsnitt 1–2 träningstillfällen per vecka.
När hänsyn togs till hur mycket var och en
hade tränat fick personer i gruppen med en
förstagradssläkting med typ 2-diabetes
träna mer för att uppnå samma resultat
som deltagare i gruppen utan den
kopplingen.
Sammanfattningsvis sågs att både individer med och utan FH drog nytta av
träning på gruppnivå. Deltagarna med
FH var i vår studie mer motiverade och
deltog i fler träningspass.
Men när vi tog hänsyn till hur mycket
var och en hade tränat fick personer i
gruppen med FH träna mer för att uppnå samma resultat som deltagare i gruppen utan FH.
Ola Hansson
docent, institutionen för kliniska
vetenskaper, Malmö; Lunds universitets
diabetescenter, Lunds universitet
Ekman C, Elgzyri T, Ström K, Almgren P, Parikh H,
Dekker Nitert M, Rönn T, Manderson Koivula F,
Ling C, Tornberg ÅB, Wollmer P, Eriksson KF,
Groop L, Hansson O.
J Appl Physiol. 2015;119(9):953-60
Foto: Fotolia/IBL
Träning bra för alla –
men vissa får kämpa mer
Kosttillskott kan i
USA orsaka 23 000
akutbesök per år
Användandet av kosttillskott är utbrett,
men få studier har undersökt risken för
biverkningar. Amerikanska forskare
har försökt uppskatta hur många besök
på landets akutmottagningar som orsakas av kosttillskott. I studien har både
naturläkemedel (botaniska produkter),
det som på svenska klassificeras som
kosttillskott (till exempel fetter, aminosyror) och mikronutrienter (till exempel vitaminer och mineraler) klassificerats som kosttillskott.
Forskarna använde sig av data som
samlats in mellan 2004 och 2013 från
63 akutmottagningar spridda över landet. Alla akutbesök registrerades där
behandlande läkare bedömt att kosttillskott legat bakom de symtom som föranlett vistelsen.
Totalt identifierades 3667 fall. Med
utgångspunkt i detta uppskattas att
drygt 23000 akutbesök varje år (95
procents konfidensintervall 18611–
27398) i USA kan härröra ur biverkningar relaterade till kosttillskott.
Dessa biverkningar uppskattas resultera i 2154 inläggningar årligen.
Två stora patientkategorier var vuxna
mellan 20 och 34 år (28,0 procent) samt
barn som fått i sig kosttillskott av misstag (21,2 procent). Bland de vuxna som
drabbats rörde sig två tredjedelar av
akutbesöken av naturläkemedel eller
kosttillskott såsom fetter och aminosyror. De vanligaste preparaten bakom biverkningarna var kosttillskott avsedda
för viktminskning (25,5 procent av
akutbesöken) eller preparat avsedda att
verka uppiggande (10,0 procent). De
vanligaste sökorsakerna var kardiovaskulära manifestationer såsom hjärtklappning och svettningar.
Författarna konstaterar att antalet
akutbesök är bekymmersamt eftersom
dessa preparat säljs receptfritt och anses vara harmlösa.
Ebba Lindqvist
doktorand, leg läkare,
Karolinska institutet; Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm
Geller AI, et al. N Engl J Med. 2015;373(16):1531-40.
2087
EM P
AGL
I
F LO
ZIN
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion -"0!( +#&%+'#0+%$!#' &## +!!%,%" ")'*$'&
, / %$) '
)+#%"! , / %'% $ )+#%"!
, %%% * ! "!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
5+.7/4-+74-+2.+/3/20+.5238897'4*+45=#95)1.523$+2
,%&%)%"#%!'#""!D+36'-2/I5?/4@7+4#$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+83+22/9:89>6
,C7'99
,C7(@997'-2>1+3/8115497522853 5459+7'6/!@7(+.'4*2/4-3+*+4('7915895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522.586'9/+49+7,C7;/21'(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/44@7
*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522"!H4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';
675*:197+8:3B4 C7 /4,573'9/54 53 15497'/4*/1'9/54+7 ,C78/19/-.+9 (/;+714/4-'7 *58+7/4- 5). 67/8 8+ <<<,'888+ %+"&"" &()"'#"%&"&'&#!' +' " "!!'#%!"
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
DIAB-15-71
%"&%"!D675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G@7/4-%+9'2/'(+9+8'7+
G"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G
TEMA: FYSS
Fysisk aktivitet
en viktig medicin
innehåll
Människan är byggd för rörelse. Regelbunden fysisk
aktivitet påverkar hjärta, blodkärl, skelettmuskulatur,
immunsystem, hjärna samt andra organ, och bidrar
därmed till ökad livskvalitet. Läkare spelar en viktig roll
för att främja den fysiska aktiviteten hos befolkningen.
2094 Fysisk aktivitet – nya vägar och
val i rekommendationerna för vuxna
artiklar
2090 Att vara i rörelse minskar risk
Jan Henriksson, Carl Johan Sundberg
Eva Jansson, Maria Hagströmer, Sigmund A
Anderssen
2098 Att bedöma och utvärdera fysisk
aktivitet i vården Maria Hagströmer, Anita
Wisén, Peter Hassmén
CARL JOHAN SUNDBERG, leg läkare, professor; medicinsk redaktör, Läkartidningen
carl.j.sundberg@ki.se
EVA JANSSON, professor; båda Karolinska
institutet, Stockholm
I detta temanummer av Läkartidningen
behandlas fysisk aktivitet och dess betydelse för hälsa. Temanumret innefattar fysisk aktivitet vid fem olika sjukdomstillstånd, hur kroppen påverkas av
träning, hur man kan bedöma och utvärdera fysisk aktivitet samt generella
rekommendationer om fysisk aktivitet
för hälsa. Dessa artiklar är bearbetade
utifrån kapitel i Fyss (Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, se www.fyss.se).
Det är vår förhoppning att dessa artiklar ska öka kunskapen om det stora
värdet av att främja fysisk aktivitet i den
svenska befolkningen – speciellt genom
att mobilisera sjukvården. Läkare spelar en viktig roll. Relativt små insatser
kan göra stor skillnad. »Fysisk aktivitet
den bästa medicinen« står det i Läkarförbundets folkhälsopolitiska program
från 2014.
I takt med att kroniska sjukdomar utgör en allt större andel av den globala
sjukdomsbördan har intresset ökat för
underliggande orsaker, förebyggande
metoder och behandlingsmöjligheter. I
september 2015 antog de 53 länderna i
WHO Europa enhälligt »Physical activity strategy for the WHO European
Region 2016–2025« som fokuserar på
hur regeringar och andra berörda ska
kunna bidra till att göra det lättare för
människor att vara fysiskt aktiva.
Att människan är byggd för rörelse och
att fysisk aktivitet är säkerställt för hälsa och välmående blir alltmer klarlagt i
ett stort antal välkontrollerade studier.
Regelbunden fysisk aktivitet över veckor och månader påverkar hjärta, blodkärl, skelettmuskulatur, immunsystem,
hjärna och andra organ. På olika sätt bidrar detta till förbättrad livskvalitet,
kognition, stämningsläge och fysisk kapacitet. Regelbundet fysiskt aktiva personer har en lägre risk för exempelvis
diabetes typ 2, övervikt/fetma, hjärt–
kärlsjukdom, demens, vissa cancerformer och förtida död oavsett orsak. Intressant är att ett enstaka pass med fysisk aktivitet kan ha mätbara effekter
på blodtryck och blodsockerkontroll.
Fysisk aktivitet är indicerad vid behandling av många sjukdomar. Behandlingen med fysisk aktivitet kan vara ett
förstahandsalternativ, ett förstahandsalternativ tillsammans med andra livsstilsförändringar eller ett komplement
till en farmakologisk behandling.
2102 Fysisk aktivitet lika bra som KBT
eller läkemedel vid depression Eva
Andersson, Anders Hovland, Bengt Kjellman,
Jill Taube, Egil W Martinsen
2105 Träning vid kronisk hjärtsvikt
för att förbättra livskvaliteten Maria
Borland, Maria Schaufelberger, Åsa Cider
2108 Aerob fysisk aktivitet sänker
blodtrycket vid hypertoni Mats
Börjesson, Aron Onerup, Stefan
Lundqvist, Björn Dahlöf
2111 Personer med reumatoid artrit bör
uppmanas till fysisk aktivitet Nina Brodin, Emma Swärdh
2114 Aerob fysisk aktivitet och kostråd
I artikeln om fysisk aktivitet vid deförordas vid fetma och övervikt Ylva
pression beskriver Eva Andersson och
Trolle Lagerros
medarbetare hur fysisk aktivitet minskar depressiva symtom i likartad grad
som antidepressiva läkemedel eller KBT. Maria »Intressant är att ett
Borland och medarbetare enstaka pass med
redogör i artikeln om fysisk
fysisk aktivitet kan
träning vid kronisk hjärtsvikt för förbättringar i ha mätbara effekter
livskvalitet, gångsträcka på blodtryck och
och fysisk prestationsför- blodsockerkontroll.«
måga. Mats Börjesson och
medarbetare redogör i artikeln om fysisk aktivitet vid hypertoni för att aerob
fysisk aktivitet och isometrisk träning
sänker blodtrycket. I artikeln om fysisk
gästredaktör
aktivitet vid reumatoid artrit drar Nina
Brodin och Emma Swärd slutsatsen att
EVA JANSSON, presentation se
alla personer med reumatoid artrit bör
artikel intill. Som gästredaktör
uppmanas att vara fysiskt aktiva för att
har Eva Jansson bistått redaktioförbättra och bibehålla sin fysiska och
nen med planering, granskning
psykiska hälsa samt reducera de ökade
och artikelurval.
riskerna för följdsjukdomar. Ylva Trolle
Lagerros beskriver i artikeln om fysisk
Läkartidningens teman ska förstärka det
aktivitet vid övervikt och fetma värdet
medicinska innehållet och ge en helhetsbild
av fysisk aktivitet för både kliniskt sigav aktuella medicinska områden.
nifikant viktnedgång och riskminskNästa tema, i Läkartidningen nr 50, som
utkommer den 9 december, kommer att vara
ning för hjärt–kärlsjukdom. Q
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRT4
Gynekologisk cancer.
2089
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DP7Y
Att vara i rörelse minskar risk
Vinsterna med regelbunden fysisk aktivietet är många och stora. Bättre livskvalitet, kognition, stämningsläge och fysisk
kapacitet – och lägre risk för många sjukdomar och förtida död. Rörelse påverkar
de flesta av kroppens organ och vävnader.
Läkartidningen
carl.j.sundberg@ki.se
båda institutionen för fysiologi
och farmakologi, Karolinska institutet, Stockholm
Människan är byggd för rörelse. Regelbunden fysisk aktivitet
påverkar de flesta organ och vävnader, vilket på olika sätt kan
bidra till förbättrad hälsa och funktion. Ett enstaka pass med
fysisk aktivitet kan ha mätbara effekter på stämningsläge,
kognition, blodtryck och blodsockerkontroll. Regelbunden fysisk aktivitet över månader och år minskar risken för många
sjukdomar och förtida död samt förbättrar livskvalitet, stämningsläge, kognition och fysisk kapacitet. Dessa förändringar
beror på adaptation i hjärta, kärl, skelettmuskulatur, fettväv,
hjärna, benvävnad, endokrina körtlar och immunsystem.
Drygt hälften av den riskreduktion för hjärt–kärlsjukdom
som regelbunden aerob fysisk aktivitet (uthållighets- eller
konditionsträning) av minst måttlig intensitet ger kan förklaras av påverkan på kända riskfaktorer, tex minskad låggradig
inflammation (ofta mätt som serumkoncentrationen av C-reaktivt protein [CRP]) och blodkoagulation (tex mätt som
sänkt halt av fibrinogen) samt lägre blodtryck, minskad lipidnivå och lägre BMI [1, 2].
I denna artikel har vi valt att redovisa kunskapsläget vad
gäller biologiska effekter av fysisk aktivitet på hjärt–kärlsystemet, skelettmuskulaturen och hjärnan. För mer information om effekter på kroppssammansättning, endokrina funktioner, blodfetter, immunsystem, benvävnad, brosk, bindväv,
lungor, blodfetter, mag–tarmkanal och lever hänvisas till kapitlet »Biologiska effekter av fysisk aktivitet« i Fyss (www.
fyss.se).
Adaptationsmekanismer
Fysisk aktivitet och träning leder till påtagliga förändringar i
den inre miljön i ett flertal vävnader, vilket påverkar proteiners
utseende och funktion. Dessutom förändras genaktivitet genom påverkan på sk transkriptionsfaktorer som binds till DNA.
En mekanism för den komplexa regleringen av genaktivitet
som tilldragit sig allt större intresse är epigenetiska förändringar. Epigenetik, som betyder »utanför« eller »ovanför« den
sedvanliga genetiken, kan beskrivas som förändringar av genfunktion som inte förklaras av DNA. Det finns ett fåtal studier
som visar att sk DNA-metylering påtagligt kan förändras med
träning [3], vilket skulle kunna ha stor betydelse för hur gener
aktiveras och hur anpassningen i vävnader styrs.
Genetiska skillnader är en orsak till att mycket välkontrol2090
Illustration: Fotolia
JAN HENRIKSSON, professor, leg
läkare
CARL JOHAN SUNDBERG, professor, leg läkare; ordförande, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet; medicinsk redaktör,
»Regelbunden fysisk aktivitet påverkar
de flesta organ och vävnader, vilket på
olika sätt kan bidra till förbättrad
hälsa och funktion.«
lerade studier visar att vissa individer med likartad prestation
före träning kan förbättras marginellt, medan andra ökar sin
maximala syreupptagningsförmåga med >30 procent [4-6].
Även om en del studier genomförts är det ännu för tidigt att
fastställa exakt vilka gener som har störst betydelse för storleken på träningssvaret [7, 8], inte minst med anledning av att
det finns skillnader mellan vilka gener som kan vara av betydelse i olika etniska grupper [9]. Sammanfattningsvis tycks
arvsmassan kunna förklara så mycket som hälften av variationen människor emellan.
Frågor som emellanåt dyker upp är huruvida de individer
Qsammanfattat
Regelbunden fysisk aktivitet
förbättrar livskvalitet, kognition,
stämningsläge och fysisk kapacitet och minskar risken för många
sjukdomar och förtida död.
Fysisk aktivitet och träning
påverkar proteiner och genaktivitet genom olika signalmekanismer, däribland epigenetiska
förändringar.
Det biologiska svaret på träning
kan skilja sig påtagligt mellan
olika individer, till stor del på
grund av genetiska olikheter.
Regelbunden aerob fysisk
aktivitet (uthållighets- eller
konditionsträning) förbättrar
hjärtats funktion (genom bl a
ökad slagvolym) och sänker
blodtrycket (genom bl a ökad vasodilatationsförmåga, minskad
kärlstyvhet och ökad kapillarisering).
leder till bättre bibehållande av
muskelmassa och muskelfunktion och kan förbättra hjärnhälsa
och hjärnfunktion, t ex exekutiva
funktioner och minne.
Q fyss översikt
som svarar med minst förbättring (»low-responders«) av tex
maximal syreupptagningsförmåga eller systoliskt blodtryck
skulle ha mindre hälsomässig nytta än de som reagerar bättre
(»high-responders«) på fysisk aktivitet eller om fysisk aktivitet till och med skulle kunna vara negativt. I en analys av fem
studier med sammanlagt 1687 individer (kvinnor och män) i
olika åldrar undersöktes effekten av aerob fysisk aktivitet på
maximal syreupptagningsförmåga och blodtryck samt blodkoncentration av HDL-kolesterol, triglycerider och insulin
[10]. Hos en tredjedel fann man att något av mätvärdena till
och med försämrades. Dock var det endast hos knappt 1 procent som tre eller fyra av värdena förändrades negativt. Det
fanns inget samband mellan förändringen av dessa riskfaktorer och förändringen i maximal syreupptagningsförmåga;
den grupp som svarade negativt för en riskfaktor ökade i genomsnitt sin prestation lika mycket som de individer som svarade positivt för samma faktor.
Huruvida dessa fynd indikerar att fysisk aktivitet hos dessa
individer skulle sakna värde eller vara negativt är i dag för tidigt att säga. Det är väl klarlagt att fysisk aktivitet har många
andra, i den angivna studien ej uppmätta, positiva effekter.
Exempelvis påverkas kärlfunktion, hjärtats struktur, blodkoncentration av olika stresshormoner, hjärnhälsa, skelett
och bindväv. Dessutom skulle med all sannolikhet en ännu
längre period av regelbunden fysisk aktivitet, kanske av annan
typ och dos, positivt kunna förändra flera av riskfaktorerna.
Hjärta och blodkärl
Hjärtat. Regelbunden aerob fysisk aktivitet leder till stor ökning av vänster kammares storlek och väggtjocklek. Först
sker, åtminstone vid måttliga träningsintensiteter, sk koncentrisk hypertrofi, dvs ökad muskelmassa utan ökad vänsterkammarvolym. Sedan sker en ökning av vänster kammares volym, excentrisk hypertrofi [11]. På så sätt återställs kvoten mellan muskelmassa och vänsterkammarvolym till normala värden.
En annan förändring till följd av flerårig aerob fysisk aktivitet som ökar hjärtats slagvolym är ökad uttöjbarhet av kamrarna under fyllnadsfasen [11]. Ökningen av maximal hjärtminutvolym förklaras i princip helt av att hjärtats slagvolym
ökat. Vid ett givet submaximalt arbete leder den ökade hjärtstorleken till att pulsen sänks och slagvolymen ökar. Slagvolymsökningen beror också på att hjärtats kontraktilitet ökats,
vilket ger ökad ejektionsfraktion (den procent av hjärtats fyllnad som pumpas ut på ett hjärtslag).
Ökad blodvolym och ökad procentuell del av den totala
hjärtminutvolymen som dirigeras till den arbetande skelettmuskulaturen är fysiologiska förändringar som förbättrar
återfyllnaden av hjärtat mellan hjärtslagen.
kar signifikant väggtjockleken i lårartären hos medelåders
friska män [15]. Endotelfunktion i kärl i delar av kroppen som
inte tränas kan påverkas av träning i andra delar av kroppen,
kanske beroende på ökat blodflöde under arbete [13]. Träning
leder också till ökad deformerbarhet av röda blodkroppar, vilket gör att de lättare formar sig och tar sig igenom kärlträdets
trängsta delar. Tillsammans med expansion av plasmavolymen och sänkt hematokrit bidrar detta till sänkning av blodtrycket.
Nedsatt arteriell elasticitet (ökad artärstyvhet) är en oberoende riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom. Stora elastiska artärer
som arteria carotis (halsartären) och hjärtats kranskärl är
>50 procent mer eftergivliga hos personer som bedriver aerob
fysisk aktivitet [16]. Äldre som bedriver regelbunden aerob fysisk aktivitet har samma kärlvidgningsförmåga som yngre
personer, och 12 veckors regelbunden aerob fysisk aktivitet
(rask promenad) förbättrar kärlvidgningsförmågan. I två studier jämfördes kontinuerlig aerob fysisk aktivitet (på 65 procent av VO2 -max, 5 pass/vecka) med högintensiv intervallträning (5 pass/vecka) under 4 veckor (unga män med fetma)
respektive 6 veckor (unga män som inte var regelbundet fysiskt aktiva) [17, 18]. Båda träningsformerna medförde likartad ökning av innehållet av det kärlvidgande enzymet kväveoxidsyntas i den skelettmuskulatur som tränats och av den
tränade muskulaturens kapillärtäthet. Även kärlstyvheten i
halskärlen minskade likartat med de båda träningsformerna.
Det är sedan länge känt att regelbunden aerob fysisk aktivitet leder till ökning av antalet kapillärer (utbyteskärl) i hjärtat och de skelettmuskler som är aktiva [19], vilket bidrar till
förbättrat utbyte av blodgaser, substrat och metabola slaggprodukter.
Blodkärlen. Regelbunden aerob eller muskelstärkande fysisk
aktivitet (styrketräning) sänker blodtrycket mer än ett enskilt blodtryckssänkande läkemedel [12]. Träning påverkar
funktion och struktur i konduktans- och resistanskärlen som
försörjer de skelettmuskler som tränas och i hjärtmuskeln
[13]. Utvidgningsförmågan i resistanskärlen förbättras, och
den inre volymen i större artärer ökas. Artärer som försörjer
aktiva områden (lårartär hos löpare, armartär hos racketspelare) har tunnare vägg hos vältränade än hos otränade [14].
Tre månaders aerob fysisk aktivitet (främst promenad) mins-
Blodkoagulationen. Den kraftigt minskade risken hos regelbundet tränande personer för plötsligt död eller akut hjärtinfarkt under ett arbetspass kan bero på att långvarig träning
ger upphov till förändringar som motverkar den ökade tendensen till trombocytaggregation vid ett arbetspass [20]. Tre
månaders aerob fysisk aktivitet med två olika träningsdoser
(300 eller 600 kcal/dag) medförde likartad minskning av koagulationsbenägenheten i båda träningsgrupperna [21]. En
faktor som visade tendens till större minskning i högdosgruppen var plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1), som hämmar nedbrytningen av blodproppar. Minskningen av PAI-1
skulle kunna vara en delförklaring till den minskade risken
för hjärtinfarkt och stroke som regelbunden fysisk aktivitet
leder till.
En annan viktig förklaring är att fibrinolysaktiviteten är
ökad hos personer som tränar regelbundet [22]. Halten av
fibrinogen, som är nödvändig för blodproppsbildning vid exempelvis kärlskada, är signifikant lägre hos personer som bedriver regelbunden aerob fysisk aktivitet. De lägre fibrinogennivåerna förklarar en del av den lägre risk för hjärt–kärlsjukdom som dessa personer har [1].
Benägenheten hos trombocyter att aggregera och reagera på
skada är lägre efter en tids regelbunden fysisk aktivitet [23].
Andra möjliga förklaringar till att blodproppstendensen är
minskad hos tränade personer kan vara att träning leder till
ökade nivåer av prostaglandin, bla till följd av ökad nivå av
HDL-kolesterol och ökad halt av kväveoxid, som båda hämmar blodproppsbildningen.
»Regelbunden aerob eller muskelstärkande fysisk aktivitet (styrketräning)
sänker blodtrycket mer än ett enskilt
blodtryckssänkande läkemedel…«
Skelettmuskulatur
Skelettmuskulaturen är en ytterst anpassningsbar vävnad,
och aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet påverkar dess
struktur och funktion påtagligt. Efter några veckors träning
har man i en del studier funnit ökad aktivering och rekrytering av motoriska enheter. Det är särskilt tydligt hos äldre
personer, där man ofta i utgångsläget har en nedsättning av
2091
Q fyss översikt
den maximala viljemässiga muskelaktiveringen. Detta mäts
vanligen med en särskild teknik, där man lägger maximal,
vanligen isometrisk, muskelaktivering till elektrisk stimulering. Om den elektriska muskelstimuleringen leder till ökad
kraftutveckling, anses den maximala viljemässiga muskelaktiveringen vara nedsatt [24].
Muskelmassa. Muskelstärkande fysisk aktivitet har också
påvisats ge viss nybildning av muskelfibrer till följd av aktivering av satellitceller. Det är ännu okänt om denna nybildning
har kvantitativ betydelse för den styrkeökning som sker till
följd av muskelstärkande fysisk aktivitet. Satellitceller är vilande celler i muskeln som kan aktiveras av olika stimuli, tex
muskelskada. Intressant nog ger muskelstärkande fysisk aktivitet även upphov till en betydande ökning av antalet satellitceller [25]. Eventuellt kan en minskning av satellitcellsaktivering på grund av lägre testosteronnivåer vara en orsak till sarkopeni (sänkt muskelmassa) hos äldre män. Sambandet mellan åldersberoende muskelsvaghet och låga värden för
biotillgängligt testosteron stödjer denna hypotes [26].
Hos redan aktiva och vältränade personer ändras muskelfibrernas storlek endast i liten utsträckning vid aerob fysisk
aktivitet, medan de kan öka mycket kraftigt i storlek vid muskelstärkande fysisk aktivitet. De långsamma fibrerna (typ 1)
kan bli något större vid aerob fysisk aktivitet, sannolikt kopplat till att dessa fibrer är de som rekryteras först vid fysiskt
arbete. För stillasittande individer eller individer som av annan anledning drabbats av sarkopeni är även aerob fysisk aktivitet ett utmärkt sätt att öka muskelmassan [27].
Mitokondrietäthet och kapillarisering. Även om aerob fysisk aktivitet kan leda till ökad muskelmassa, är det andra förändringar som dominerar, främst ökning i mitokondrietäthet
och kapillarisering. Mitokondrieökningen vid aerob fysisk
aktivitet påverkas av balansen mellan syntes och nedbrytning
av de proteiner som bygger upp mitokondrien. Det är inte känt
hur länge ett pass med aerob fysisk aktivitet stimulerar mitokondrieproteinsyntesen, men det är visat att mRNA-nivåerna
av mitokondrieproteiner kan vara ökade upp till 24 timmar
efter träningspassets slut [28].
En central faktor som styr den ökade kapillärtätheten i skelettmuskulaturen till följd av aerob fysisk aktivitet är vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF). Det finns belägg för att
en viktig källa för VEGF är skelettmuskelcellen själv, där
VEGF-fyllda vesikler i samband med muskelaktivitet töms ut
i extracellulärrummet och stimulerar kapillärproliferationen
[29].
Muskelcellens omprogrammering. Under akut muskelarbete förändras skelettmuskelcellernas yttre och inre miljö.
Hormoner och tillväxtfaktorer binds till cellerna i ökad utsträckning. Inne i cellerna stiger temperatur, kalciumhalt och
koncentrationen av ATP-molekylens nedbrytningsprodukter,
tex ADP och AMP. Samtidigt sjunker pH och syrgastryck.
Dessa och andra faktorer påverkar direkt och/eller indirekt
en rad proteiner i skelettmuskulaturen, vilka ingår i en omprogrammeringsprocess av muskelcellen; det vi i dagligt tal
kallar träningseffekt.
Centrala faktorer för att aktivera muskelns omprogrammering till följd av träning är en rad transkriptionsfaktorer innefattande NFAT (nuclear factor of activated T cells), MEF2
(myocyte enhancer factor), myoD (myogenic differentiation
factor), myogenin och sk PPAR (peroxisomproliferator-aktiverade receptorer), tex PGC-1α (PPAR-gamma-receptor-koaktivator 1α) [30].
En viktig mekanism i omprogrammeringen är den ökade
fosforyleringsgraden av olika proteiner, tex de sk mitogenaktiverade proteinkinaserna (MAPK) och olika mitokondriella
2092
Effekt av aerob fysisk aktivitet på hippocampus
Volym, mm3
5,2
Gruppen som tränade
Gruppen som stretchade
5,1
Höger hippocampus
Vänster hippocampus
5,0
4,9
4,8
4,7
Före
träning
6
månader
12
månader
Figur 1. Aerob fysisk aktivitet ökar hippocampus storlek. Hos personer mellan 55 och 80 års ålder ökade storleken på hippocampus
med ca 2 procent efter 1 års aerob fysisk aktivitet (3 dagar/vecka)
med måttlig intensitet. Detta skiljde sig signifikant från förändringen (minskning av volymen med 1,4 procent) hos kontrollgruppen,
som ägnade sig åt stretchningsövningar i samma omfattning.
Efter: Erickson KI, et al [38].
faktorer, vilka i sin tur påverkar processer som styr anpassningen till träning genom att påverka vissa geners aktivitetsgrad [28, 30].
Det cellfysiologiska svaret vid muskelstärkande och aerob
fysisk aktivitet skiljer sig betydligt. Muskelstärkande fysisk
aktivitet leder till mera kortvariga episoder av hög mekanisk
belastning, medan aerob fysisk aktivitet innefattar betydligt
mindre mekanisk muskelbelastning som verkar under längre
tid och ger den speciella cellfysiologiska miljö som förekommer vid långvarig aerob fysisk aktivitet.
Signaleringsvägar. En viktig signaleringsväg för att stimulera till ökad muskelhypertrofi till följd av muskelstärkande fysisk aktivitet är den som innefattar signaleringsproteinerna
fosfoinositid3-kinas, proteinkinas B (oftast benämnd Akt)
och mTOR (mammalian target of rapamycin). mTOR finns i
två oberoende former, mTORC1 (complex 1) och mTORC2
(complex 2), och kan sägas svara på och integrera olika signaler från muskelträningen [28, 30, 31]. Dessa signaler kan vara
mekaniska signaler från muskelarbetet eller signaler från tillväxtfaktorer och näringsämnen, främst leucin. mTORC1 styr
muskelproteinsyntesen genom att fosforylera både 4EBP1 (eukaryotic translation initiation factor 4E-binding protein-1),
vilket stimulerar mRNA-translation, och p70S6K (p70 ribosomal protein S6 kinase).
p70S6K fosforylerar i sin tur den ribosomala subenheten S6
och ökar därmed proteinsyntesen. mTORC2, å andra sidan,
motverkar nedbrytning av muskelproteiner genom att fosforylera och hämma transkriptionsfaktorer av typen FoxO
(forkhead box). FoxO-faktorer leder till ökad muskelproteinnedbrytning genom att öka mängden av de två E3 ubiquitin-ligaserna atrogin-1/MAFbx (muscle atrophy F-box) och MuRF1 (muscle ring finger protein 1) [28, 30, 31].
Stimulering till ökad mitokondriebildning och övriga träningsförändringar till följd av aerob fysisk aktivitet innefattar andra viktiga signaleringsfaktorer i muskelcellen. AMPK
»Muskelstärkande fysisk aktivitet
har också påvisats ge viss nybildning
av muskelfibrer till följd av aktivering
av satellitceller.«
Q fyss översikt
»Regelbunden fysisk aktivitet
påverkar ett flertal olika funktioner
i människans nervsystem.«
(AMP-aktivaterat proteinkinas) och CaMKII (Ca 2+-kalmodulinberoende kinas II) aktiveras vid aerob fysisk aktivitet och
leder till aktivering av PGC-1α [28, 30, 31]. Detta protein, som
ökar i samband med varje träningspass, är en transkriptions-koaktivator som samordnar aktiveringen av många gener som är nödvändiga för nybildningen av mitokondrier.
AMPK, som aktiverar PGC-1α, är en av flera signaleringsfaktorer som benämns metabola sensorer, eftersom de aktiveras
vid sänkta energinivåer i muskelcellen, dvs ökade kvoter
AMP/ATP och kreatin/kreatinfosfat [30].
Faktorer som kan aktivera PGC-1α innefattar deacetylering
(möjligen via AMPK), fosforylering (möjligen via MAPK),
ökade Ca 2+-nivåer (CaMKII) och hypoxi i cellen samt viss nivå
av oxidativ stress medierad genom reaktiva syre- och kväveradikaler [30].
Det finns många hållpunkter från in vitro-studier för att
aktivering av AMPK (vilken sker vid aerob fysisk aktivitet) leder till att mTORC1 hämmas [32, 33]. Detta har stimulerat intresset för en fråga som länge engagerat arbetsfysiologer,
nämligen varför samtidig styrketräning och aerob fysisk aktivitet ofta leder till mindre ökning av muskelmassa och styrka
än vad enbart muskelstärkande fysisk aktivitet ger [31, 34, 35].
Hjärnan
Mycket kunskap om effekter av akut arbete och träning på
hjärnan, ryggmärgen och perifera nerver kommer från studier på djur. Dock publiceras allt fler humanstudier av hur fysisk aktivitet påverkar nervsystemet.
Det finns ett starkt positivt samband mellan aerob kapacitet och kognitiv funktion, vilket visats i bla svenska mönstringsstudier [36]. Storleken på hippocampus, en hjärnstruktur med stor betydelse för bla arbetsminne och rumsligt minne, är relaterad till aerob kapacitet och minnesfunktion [37]
och ökar i storlek parallellt med förbättrat minne efter 1 års
regelbunden aerob fysisk aktivitet [38] (Figur 1).
Jämfört med situationen i vila har hjärnan vid lågintensiv fysisk aktivitet något högre (ungefär 20 procent) total ämnesomsättning och totalt blodflöde. Vid ökande arbetsintensitet ökar
inte total ämnesomsättning eller totalt blodflöde nämnvärt.
Däremot ökar aktiviteten i hjärnceller, liksom ämnesomsättningen och blodflödet, i de specifika områden som sköter motorik, synintryck, balans, hjärt–kärl- och andningsfunktion mätbart vid succesivt ökad arbetsbelastning. Allra mest ökar ämnesomsättningen i lillhjärnan [39]. Glukoskoncentrationen
ökar interstitiellt i CNS oavsett blodsockerkoncentrationen.
Fysiskt arbete ökar frisättningen av tillväxtfaktorer såsom
BDNF (hjärnrelaterad neurotrofisk faktor) (ökar 2–3 gånger).
Den ökade vakenhetsgraden, den förbättrade koncentrationsförmågan och den minskade aptiten och det minskade energiintaget, särskilt efter högintensiv aerob fysisk aktivitet, kan
eventuellt förklaras av förändringar i koncentrationerna av
neurotransmittorer såsom dopamin, serotonin och glutamat
[39].
Regelbunden fysisk aktivitet påverkar ett flertal olika funktioner i människans nervsystem. Funktioner kopplade mer
omedelbart till den fysiska aktiviteten förbättras, tex koordination, balans och reaktionsförmåga, vilket kan bidra till det
ökande välbefinnande som är förknippat med regelbunden
fysisk aktivitet. Dessutom bibehålls kognitiv förmåga (särskilt exekutiva funktioner, minne, planering och koordination av uppgifter) bättre, sömnkvaliteten förbättras, depressionssymtom minskar och självkänslan förbättras.
Djurförsök har visat att tillväxtfaktorer av betydelse för
celler i det centrala nervsystemet påverkas av fysisk aktivitet
[40]. I hippocampus (viktig för bla minnesbildning) ökar genexpressionen av ett stort antal faktorer, och den aktivitetsberoende synaptiska plasticiteten eller känsligheten är ökad
[39]. Exempelvis ökar förekomsten av IGF-1 (insulinliknande
tillväxtfaktor 1), en mycket betydelsefull tillväxtfaktor.
Det har visats att kärlnybildningen ökar i ett stort antal områden i hjärnan efter träning, vilket har betydelse för näringsförsörjning och hjärnans funktion och hälsa. Hos djur som får
springa ökar nybildningen av hjärnceller, bla i hippocampus
[41]. Dessa djur uppvisar dessutom förbättrad inlärningsförmåga.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Joyner MJ, Green DJ. Exercise
protects the cardiovascular system: effects beyond traditional
risk factors. J Physiol. 2009;587(Pt
23):5551-8.
3. Lindholm ME, Marabita F, Gomez-Cabrero D, et al. An integrative analysis reveals coordinated
reprogramming of the epigenome
and the transcriptome in human
skeletal muscle after training. Epigenetics. 2014;9(12):1557-69.
4. Vollaard NB, Constantin-Teodosiu
D, Fredriksson K, et al. Systematic
analysis of adaptations in aerobic
capacity and submaximal energy
metabolism provides a unique insight into determinants of human
aerobic performance. J Appl Physiol. 2009;106:1479-86.
5. Timmons JA, Knudsen S, Rankinen T, et al. Using molecular classification to predict gains in maximal aerobic capacity following
endurance exercise training in
humans. J Appl Physiol. 2010;108:
1487-96.
7. Wolfarth B, Rankinen T, Hagberg
JM, et al. Advances in exercise,
fitness, and performance genomics in 2013. Med Sci Sports
Exerc. 2014;46(5):851-9.
8. Hecksteden A, Kraushaar J, Scharhag-Rosenberger F, et al. Individual response to exercise training – a
statistical perspective. J Appl Physiol. 2015;118(12):1450-9.
10. Bouchard C, Blair SN, Church TS,
et al. Adverse metabolic response
to regular exercise: is it a rare or
common occurrence? PLoS One.
2012;7(5):e37887.
12. Fiuza-Luces C, Garatachea N, Berger NA, et al. Exercise is the real
polypill. Physiology. 2013;5:33058.
13. Green DJ, Spence A, Halliwill JR,
et al. Exercise and vascular adaptation in asymptomatic humans.
Exp Physiol. 2011;96(2):57-70.
15. Dinenno FA, Tanaka H, Monahan
KD, et al. Regular endurance exercise induces expansive arterial
remodelling in the trained limbs of
healthy men. J Physiol. 2001;534
(Pt 1):287-95.
16. Seals DR. Edward F. Adolph Distinguished Lecture: The remarka-
ble anti-aging effects of aerobic
exercise on systemic arteries. J
Appl Physiol (1985). 2014;117(5):
425-39.
18. Cocks M, Shaw CS, Shepherd SO,
et al. Sprint interval and moderate-intensity continuous training
have equal benefits on aerobic capacity, insulin sensitivity, muscle
capillarisation and endothelial
eNOS/NAD(P)Hoxidase protein
ratio in obese men. J Physiol. Epub
23 jan 2015.
19. Gustafsson T, Kraus WE. Exercise-induced angiogenesis-related
growth and transcription factors
in skeletal muscle, and their modification in muscle pathology.
Front Biosci. 2001;6:D75-89.
21. Gram AS, Bladbjerg EM, Skov J, et
al. Three months of strictly controlled daily endurance exercise
reduces thrombin generation and
fibrinolytic risk markers in younger moderately overweight men.
Eur J Appl Physiol. 2015;115(6):
1331-8.
24. Arnold P, Bautmans I. The influence of strength training on
muscle activation in elderly persons: a systematic review and meta-analysis. Exp Gerontol. 2014;
58:58-68.
28. Egan B, Zierath JR. Exercise metabolism and the molecular regulation of skeletal muscle adaptation.
Cell Metab. 2013;17(2):162-84.
31. Fyfe JJ, Bishop DJ, Stepto NK.
Interference between concurrent
resistance and endurance exercise: molecular bases and the role of
individual training variables.
Sports Med. 2014;44(6):743-62.
36. Åberg MA, Pedersen NL, Torén K,
et al. Cardiovascular fitness is associated with cognition in young
adulthood. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2009;106(49):20906-11.
38. Erickson KI, Voss MW, Prakash
RS, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci
U S A. 2011;108(7):3017-22.
41. van Praag H, Christie BR, Sejnowski TJ, et al. Running enhances neurogenesis, learning, and
long-term potentiation in mice.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96:
13427-31.
2093
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DP7W
Fysisk aktivitet – nya vägar och val
i rekommendationerna för vuxna
EVA JANSSON, professor, institutionen för laboratoriemedicin,
avdelningen för klinisk fysiologi, Karolinska institutet; Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
eva.jansson@ki.se
MARIA HAGSTRÖMER, legitimerad sjukgymnast, docent, insti-
tutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle,
sektionen för fysioterapi; Karolinska institutet, Stockholm
SIGMUND A ANDERSSEN, professor, institutionsledare, sektionen för idrottsmedicin, Norges idrottshögskola, Oslo
Rekommendationerna om fysisk aktivitet är framtagna av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), antagna av Svenska
Läkaresällskapet 2011 och ersätter de tidigare från 2001 [1].
Syftet med rekommendationerna är att ge ett hållfast underlag för vad som är vetenskapligt belagt vad gäller rekommendationer om fysisk aktivitet för den vuxna befolkningen, till
politiker och andra beslutsfattare, till sjukvårdens alla aktörer och intressenter samt till allmänheten i vid bemärkelse.
Rekommendationerna om fysisk aktivitet gäller för alla
vuxna från 18 år och uppåt (Fakta 1). För barn och ungdomar
gäller särskilda rekommendationer (se www.fyss.se).
Begreppet fysisk aktivitet inkluderar fritidsaktiviteter såsom friluftsliv, motion/fysisk träning, idrott och trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet eller hemmet samt aktiv transport i
vardagslivet i form av exempelvis promenader och cykling.
För att främja hälsa, minska risk för kronisk sjukdom och
förtida död samt för att bevara eller förbättra fysisk kapacitet,
såsom kondition och styrka, rekommenderas regelbunden
aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet.
De nu gällande rekommendationerna om fysisk aktivitet
syftar till att främja hälsa och utgår från principen att samma
dos ger samma effekt [1]. Hälsoeffekterna av fysisk aktivitet,
som att exempelvis förebygga hjärt–kärlsjukdom, har nämligen inte kunnat påvisas vara större vid hög jämfört med måttlig intensitet, vid samma dos (intensitet×tid). Rekommendationerna har två intensitetsalternativ, måttlig och hög. Måttlig intensitet kan bytas mot hög intensitet och omvänt. För att
erhålla samma dos justerar man tiden – måttlig intensitet
minst 150 minuter och hög intensitet minst 75 minuter. Måttlig intensitet ger en ökning av puls och andning, medan hög
intensitet ger en markant ökning av puls och andning (Fakta
2).
Rekommendationerna om fysisk aktivitet är baserade på
dos–responssamband mellan fysisk aktivitet och hälsa och är
framtagna ur ett befolkningsperspektiv. Ur ett individperspektiv innebär detta att vissa kan rekommenderas en lägre
och andra en högre eller anpassad dos.
En bibehållen eller förbättrad kondition och styrka utgör en
del av de förväntade effekterna av fysisk aktivitet enligt rekommendationen, utöver de förväntade sjukdomsförebyg2094
Bild: David Castillo Dominici/Colourbox
Dos per vecka för bättre hälsa: Aerob
(pulshöjande) fysisk aktivitet minst 150
minuter på måttlig intensitet eller minst
75 minuter på hög intensitet. Muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger.
»… regelbundna pauser med någon form
av muskelaktivitet under några minuter
rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på
fritiden.«
gande effekterna. Det är viktigt att känna till att en större
konditionsförbättring kan uppnås om måttlig intensitet ersätts av hög intensitet samtidigt som träningstiden kan halveras [2, 3]. Vid hög intensitet och halverad tid, ses således en
större effekt på konditionen trots att dosen är densamma. Effekten på kondition utgör därmed ett undantag från regeln
ovan att »samma dos ger samma effekt«.
Det är även viktigt att känna till att riskerna med fysisk aktivitet vid måttlig intensitet är mycket låga. Riskerna ökar
däremot vid hög intensitet, speciellt för personer som inte tidigare tränat med hög intensitet eller som har någon form av
kronisk sjukdom. För att minimera eventuella risker rekommenderas att ökning av intensitet sker över veckor.
Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården
erbjuder rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination, en stegräknare och särskild uppföljning med högsta
prioritering vid »otillräcklig« fysisk aktivitet. Begreppet otillräcklig fysisk aktivitet innebär att individen inte når upp till
lägsta rekommenderade dos enligt rekommendationerna om
fysisk aktivitet.
Inga separata rekommendationer för äldre
Rekommendationerna om fysisk aktivitet är i stort sett desamma för alla vuxna oavsett ålder. Vuxna över 65 år rekomQsammanfattat
Alla vuxna rekommenderas
regelbunden aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet.
En högre dos fysisk aktivitet än
den lägsta rekommenderade kan
ge ytterligare hälsovinster.
Längre perioder av stillasittande
bör undvikas.
Vinsterna med fysisk aktivitet
överväger riskerna, och gradvis
ökning av dosen över veckor
minskar riskerna.
Q fyss översikt
Qfakta 1. Rekommendationer för vuxna
Fysisk aktivitet kan innefatta fritidsaktiviteter såsom friluftsliv,
motion/fysisk träning, idrott och trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet
eller hemmet samt aktiv transport i vardagslivet i form av till exempel promenader och cykling. För att främja hälsa, minska risk för
kroniska sjukdomar, förebygga förtida död samt för att bevara eller
förbättra fysisk kapacitet rekommenderas följande:
• Alla vuxna från 18 år och uppåt, rekommenderas att vara fysiskt
aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör
vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75
minuter per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan
även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. • Aktiviteten ska vara av aerob karaktär, där måttlig intensitet ger
en ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och andning.
• Exempel på fysisk aktivitet som uppfyller denna rekommendation är 30 minuters rask promenad 5 dagar per vecka, 20–30 minuters löpning 3 dagar per vecka eller en kombination av dessa.
• Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om man utöver detta ökar
mängden fysisk aktivitet. Detta kan ske genom att öka intensiteten eller antal minuter per vecka eller bådadera.
• Muskelstärkande fysisk aktivitet bör utföras minst 2 gånger per
vecka för flertalet av kroppens stora muskelgrupper.
• Äldre, det vill säga individer över 65 år, bör även träna balans.
• Äldre eller individer med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, som inte kan nå upp till rekommendationerna ovan,
bör vara så aktiva som tillståndet medger. Gravida rekommenderas att vara regelbundet fysiskt aktiva, men valet av aktivite-
Qfakta 2. Nyheter i rekommendationerna
• De aktuella rekommendationerna från 2011 gäller för
vuxna (18 år och uppåt).
• Rekommendationerna anger
dosen per vecka i stället för
per dag.
• Rekommendationerna anger
också att måttlig intensitet
kan bytas mot hög intensitet.
• Muskelstärkande aktiviteter
bör utföras minst 2 gånger
per vecka.
• Äldre (individer över 65 år)
bör träna balans.
• Gravida rekommenderas att
vara fysiskt aktiva.
• För individer med kroniska
sjukdomar hänvisas till
www.fyss.se för specifika
rekommendationer om fysisk aktivitet.
• Långvarigt stillasittande bör
undvikas.
• Risker och nytta med fysisk
aktivitet belyses.
Samma budskap som tidigare:
En viss dos av fysisk aktivitet
ger vissa hälsovinster och det
finns ett dos–responsförhållande (mer är bättre).
menderas som tillägg att även träna balans. Träning av balans och även av styrka kan behöva föregå aerob fysisk aktivitet på grund av muskelsvaghet och/eller fallrisk. I rekommendationerna anges att äldre, som inte kan nå upp till
rekommendationerna, bör vara så aktiva som tillståndet
medger [4].
Aerob aktivitet – vinster och dos–respons Rekommendationerna om fysisk aktivitet är baserade på ett
dos–responssamband, och nivån för rekommendationen är
satt till cirka 20–30 procents riskreduktion för sjukdom [5-7].
Halva dosen av rekommendationen kan ge 10–15 procents
risk reduktion [7] och platån för dos–responssambandet ligger
runt 50 procents riskreduktion [6] (Figur 1).
Sådana dos–responssamband bygger på observationsstudier, det vill säga studier på befolkningsnivå som oftast inkluderar tiotusentals individer. Den fysiska aktiviteten är dock
självvald, vilket kan vara en svaghet i vetenskapliga sammanhang även om välkontrollerade observationsstudier kan nå
hög evidensstyrka. Orsakssambandet mellan fysisk aktivitet
ter kan behöva anpassas till tillståndet. I dessa fall kan specifika rekommendationer erhållas i Fyss (www.fyss.se), en handbok
om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.
• Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser (bensträckare) med någon form av muskelaktivitet under
några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande
arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som
uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan.
Fysisk aktivitet minskar risken för • förtida död, oavsett orsak
• hjärt–kärlsjukdom, till exempel högt blodtryck, kärlkramp,
hjärtinfarkt, stroke
• metabola sjukdomar, till exempel typ 2-diabetes, fetma, metabola syndromet
• cancer, till exempel tjocktarms- och bröstcancer
• fall och benbrott, till exempel höftfraktur
• psykisk ohälsa, till exempel demens, depression.
Även om regelbunden fysisk aktivitet förebygger kronisk sjukdom så
kan skador uppstå, framför allt muskuloskeletala men även kardiovaskulära. Generellt kan dock sägas att
• vinsterna med fysisk aktivitet överväger riskerna
• fysisk aktivitet av måttlig intensitet är förenad med mycket små
risker
• gradvis ökning av tid och eller intensitet minskar riskerna.
Rekommendationer framtagna av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet och antagna av Svenska Läkaresällskapet den 24
oktober 2011 (se www.yfa.se för pdf-version).
Dos–responssamband mellan fysisk aktivitet och hälsa/risk
Hälsovinst
Risk
Hälsovinst
Risk
Stillasittande/
låg dos
Medelhög
dos
Hög
dos
Mycket
hög dos
Dos
fysisk
aktivitet
Figur 1. Dos–responssamband mellan fysisk aktivitet och hälsa
samt mellan fysisk aktivitet och risker såsom muskuloskeletala
skador eller kardiovaskulära komplikationer. Hälsovinsten är störst
om man går från låg till medelhög dos av fysisk aktivitet. Risken
ökar mest när man går från medelhög/hög till mycket hög dos.
och hälsa styrks dock av randomiserade kontrollerade studier
och mekanistiska studier.
Muskelstärkande aktivitet – vinster och dos–respons
Muskelstärkande fysisk aktivitet/styrketräning rekommenderas på befolkningsnivå eftersom forskningen visar att denna typ av fysisk aktivitet, förutom effekt på muskelstyrka, har
hälsofrämjande effekter. Observationsstudier visar att högre
muskelstyrka är relaterad till minskad risk för förtida död,
kardiovaskulär sjukdom och åldersrelaterad funktionsnedsättning [2, 8]. Inga tydliga dos–responsförhållanden har
kunnat påvisas mellan graden av styrka/muskelstärkande fysisk aktivitet och hälsa. Det betyder inte att ett dos–responsförhållande inte skulle kunna finnas, men det saknas studier.
Ett flertal randomiserade kontrollerade studier och andra
2095
Q fyss översikt
Q fakta 3. Rekommendation – exempel på upplägg
Exempel på upplägg av
fysisk aktivitet som motsvarar
lägsta rekommenderad dos
med varierande intensitet,
duration och frekvens som alla
motsvarar en och samma dos
(energiförbrukning).
Måttlig intensitet: 30 minuter × 5 dagar = 150 minuter
per vecka eller 50 minuter × 3
dagar = 150 minuter per vecka.
Således ryms det tidigare
budskapet »30 minuter under
de flesta av veckans dagar«
även inom de nya rekommendationerna.
Hög intensitet: 25 minuter × 3
dagar = 75 minuter per vecka
eller 15 minuter × 5 dagar = 75
minuter.
Observera att den fysiska aktiviteten bör spridas på flera av
veckans dagar (minst 3) och att
man också kan blanda fysiska
aktiviteter av måttlig och hög
intensitet under veckan.
experimentella studier har visat att styrketräning kan påverka
hälsorelaterade faktorer, förutom muskelmassa och styrka,
såsom blodsocker, insulinkänslighet, blodtryck, blodfetter,
kroppssammansättning, vilometabolism, bentäthet och fallrisk bland äldre samt kan lindra rygg- och ledsmärta. Psykiatriska tillstånd som ångest och depression kan också lindras
och förebyggas med muskelstärkande fysisk aktivitet [2, 8, 9]. Stillasittande och ohälsa
Stillasittande eller fysisk inaktivitet definieras som vaken tid
med avsaknad av eller endast litet inslag av kroppsrörelser
och därmed också låg energiförbrukning (≤ 1,5 MET), till exempel sittande eller liggande.
Rekommendationerna om fysisk aktivitet anger att långvarigt stillasittande bör undvikas och regelbundna pauser med
någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har ett stillasittande arbete eller sitter
mycket på fritiden.
Detta bygger på forskning om total stillasittande tid, mönstret för stillasittande och samspel mellan stillasittande och
individens fysiska aktivitetsgrad. Observationsstudier visar
att den totala stillasittandetiden är relaterad till ökad risk för
ohälsa och förtida död [10-12]. Effekten av stillasittande tid på
risken för förtida död verkar vara störst för individer med låg
fysisk aktivitetsgrad [10, 13].
Experimentella studier visar att avbrott i stillasittandet
som ersätts av fysisk aktivitet med låg intensitet kan ge positiva metabola effekter för individer med låg fysisk aktivitetsgrad eller typ 2-diabetes [14]. För individer som redan är regelbundet fysiskt aktiva ses ingen metabol effekt vid avbrott i
stillasittandet med fysisk aktivitet med låg intensitet [14]. För
individer som är regelbundet fysiskt aktiva ses däremot en
metabol effekt när stillasittande ersätts med fysisk aktivitet
med måttlig och hög intensitet.
I dagsläget finns ännu inte tillräckligt vetenskapligt underlag för specifika rekommendationer kring hur länge man
maximalt kan vara stillasittande under en dag eller vecka eller
vilken typ av avbrott och hur långa avbrott från stillasittande
som minskar risken för ohälsa. Fysisk aktivitet och risker – dos–respons
Även om vinsterna med fysisk aktivitet överväger riskerna
finns det anledning att beskriva olika typer av risker och hur
dessa kan minimeras. Fysisk aktivitet kan öka risken för såväl
muskuloskeletala skador som kardiovaskulära komplikationer [2, 6]. De muskuloskeletala skadorna är mer vanliga än de
kardiovaskulära komplikationerna, även om de senare kan
vara av allvarligare natur.
Kurvan som beskriver sambandet mellan dosen av fysisk
aktivitet och risker är högerförskjuten, det vill säga riskökningen sker först vid högre doser [2, 6, 15] (Figur 1).
Vid måttlig intensitet är riskerna mycket låga och de häl2096
sofrämjande vinsterna väsentligen större än riskerna. Vanliga faktorer som påverkar risken är typ av aktivitet, dosen av
aktivitet och progressionen, det vill säga dosökningen över
veckor och månader.
Vid ökning av dos rekommenderas att öka duration och
frekvens före intensitet, speciellt för inaktiva, äldre och individer med kardiovaskulära riskfaktorer. Dosökningen bör
dessutom ske långsammare över veckor och månader [15]. Observeras bör att den totala risken över dygnet vid regelbunden
träning är sänkt vad gäller kardiovaskulära komplikationer,
även om den under själva träningspasset är förhöjd [16].
Riskökningen för kardiovaskulära komplikationer i samband
med träning är lägre för kvinnor än för män [17].
Muskelstärkande fysisk aktivitet/styrketräning innebär, i
likhet med aerob fysisk aktivitet, en viss riskökning för muskuloskeletala skador och kardiovaskulära komplikationer.
Om styrketräning utförs enligt rekommendationerna så är
denna typ av fysisk aktivitet/träning minst lika säker som aerob fysisk aktivitet/konditionsträning [8, 9].
Paradigmskifte
De nu aktuella svenska rekommendationerna om fysisk aktivitet från 2011 har sin grund i konceptet »30 minuter per dag«
från en amerikansk publikation från 1995 [18]. En revidering
av daglig dos till dos per vecka genomfördes 2007–2008 [6].
Världshälsoorganisationen (WHO) antog 2010 dessa amerikanska rekommendationer [19] med stöd av även kanadensiska rekommendationer [20]. Denna revidering från minst 30
minuter per dag till minst 150 minuter per vecka, med den fysiska aktiviteten utförd under 3 eller flera dagar, ger en större
frihet för individen. Viktigt att påpeka är att tidigare budskap
om minst 30 minuter per dag fortfarande utgör ett alternativ
för att uppnå rekommendationen (Fakta 3).
Publikationen från 1995 om 30 minuter per dag [18] innebar
ett paradigmskifte. Det nya budskapet var att hälsoeffekter av
fysisk aktivitet kan uppnås redan vid måttlig intensitet, exempelvis raska promenader, och att träningen kunde delas
upp i mindre portioner. I tidigare rekommendationer om fysisk aktivitet från American College of Sports Medicine, vars
primära syfte var att öka den fysiska kapaciteten (fitness), rekommenderades högre intensitet och sammanhängande träningspass, vilket innebar ombyte till träningskläder. Senare
rekommendationer från American College of Sports Medicine
[2] har dock anpassats till de nya vetenskapliga rönen och anger att man kan välja måttlig intensitet och dela upp träningspassen även om hög intensitet ger bättre effekt på konditionen
än måttlig vid samma dos [2, 3].
I och med 1995 års budskap om 30 minuter per dag anses det
att fler fysiskt inaktiva kan öka sin fysiska aktivitet och att betydande hälsoeffekter på så väl individ- som befolkningsnivå
kan nås.
Ur praktisk synvinkel är det lättare att öka sin fysiska aktivitet om just vardagsaktiviteter på måttlig intensitet kan utnyttjas.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna. Stockholm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet
(YFA), Svenska Läkaresällskapet;
2011. http://www.yfa.se/rekommendationer-for-fysisk-aktivitet/
2. Garber CE, Blissmer B, Deschenes
MR, et al; American College of
Sports Medicine. American College of Sports Medicine position
stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness
in apparently healthy adults: gui-
QYXWWVUTSWRQP
&3'*3(*+*!!&30*!+83
3!3('*,+30*83
<:;;E>=D;==>7?C8
=83 '*%$1363/!&363! 363,3
$83,3'3!&,&+!,13'3*'!3
,*!&!&3'&3<%0833!3
('*,+30*83<::BE>:D;==@7>=8
>83 $+'&363"+#!3
63$!*363
,3$E3%*!&3'$$3'3('*,+3
!!&83 1+!$3,!.!,13&3
(-$!3 $, 3!&3'$*3-$,+D3*7
'%%&,!'&3*'%3, 3%*!7
&3'$$3'3('*,+3!!&3
&3, 3%*!&3*,3++'!7
,!'&833!3('*,+30*83<::AE3
=CD;>=?7>?8
?83 363 !*'%3
63'$'363,3
$83,3'3( 1+!$3!&,!.!,13'&3
%"'*3&'&7'%%-&!$3!+7
++3/'*$/!D3&3&$1+!+3'3
-*&3'3!++3&3$!307
(,&183&,83<:;<E=B:D<;C7
<C8
@83 1+!$3,!.!,13-!$!&+37
.!+'*13'%%!,,83 1+!$3,!7
.!,13-!$!&+3.!+'*13'%7
%!,,3('*,63<::B83+ !&7
,'&63D33(*,%&,3'3$, 3
&3-%&3*.!+E3<::B83
,,(D99 $, 8'.9(-!$!&+9
*('*,9(9'%%!,,('*,8
(
A83 &363!3
63+!363,3$83
!&!%-%3%'-&,3'3( 1+!$3
,!.!,13'*3*-3%'*,$!,13&3
0,&3$!30(,&1D33(*'7
+(,!.3' '*,3+,-183&,83
<:;;E=ABD;<>>7?=8
B83 !$$!%+363+#$$363+3
63,3$E3%*!&3*,3++'!7
,!'&3'-&!$3'&3$!&!$3*!'7
$'1E3%*!&3*,3++'!,!'&3
'-&!$3'&3-,*!,!'&63 1+!$3
,!.!,163&3,'$!+%83+!7
+,&30*!+3!&3!&!.!-$+3
/!, 3&3/!, '-,3*!'.+-$*3
!++D3<::A3-(,D33+!&,!!3
+,,%&,3*'%3, 3%*!&3
*,3++'!,!'&3'-&!$3'&3$!7
&!$3*!'$'13&3'-&!$3'&3
-,*!,!'&63 1+!$3,!.!,163&3
,'$!+%83!*-$,!'&83<::AE3
;;@D?A<7B>8
C83 &++'&363!+$'363,&+.'$383
L$+'+(#,*3(M3+,1*#,*L&!&83
D3,M $363*#,N*833<::B83
1+!+#3#,!.!,,3!3+"-#'%+(*7
.&,!'&3' 3+"-#'%+ &$!&83
,,&+3'$# L$+'!&+,!,-,E3<::B83(83
;;B7<C8
;:83 !+/+363 363-$#&*363,3
$83&,*13,!%3&3!,+3++'!7
,!'&3/!, 3*!+#3'*3!++3!&!&7
63%'*,$!,163&3 '+(!,$!2,!'&3
!&3-$,+D33+1+,%,!3*.!/3&3
%,7&$1+!+83&&3&,*&383
<:;?E;@<D;<=7=<8
;;83 *'#$&#363$'&*363
363,3$83$*'%,*7%7
+-*3+&,*13,!%3&3*!'7
%,'$!3!'%*#*+D33+1+,%7
,!3*.!/83*.383<:;?E3
A@DC<7;:<8
;<83 *363$+363!*363,3$837
'&+!*!&3, 3+&,*13 7
.!'-*3(*!%83'3&83<:;>E3
CDB@>:=8
;=83 ,, /+363''*363%(+'&3
63
,3$83'*,$!,13&!,+3'*3*($7
!&3+!,,!&3,!%3/!, 3!*&,3
( 1+!$3,!.!,!+833!3('*,+3
0*83<:;?E>A4C5E;B==7>:8
;>83 &,,!363!7*+&383 3
,3'3*#!&3-(3+!,,!&3,!%D3
3*.!/3'30(*!%&,$3+,-!+83
3!3('*,+30*83<:;?E3
>A4;:5D<:?=7@;8
;?83 '$$'#363,,%&363!$+!+3
63,3$83,+3'3*)-&13&3
-*,!'&3'3,*!&!&3'&3,,*!,!'&3
&3!&!&3'3!&"-*1833!3
('*,+83;CAAECD=;7@8
;@83 '%(+'&363*&#$!&363$7
13
63,3$E3%*!&3*,3++'7
!,!'&3'-&!$3'&3-,*!,!'&63 17
+!$3,!.!,163&3,'$!+%E3
%*!&3*,3++'!,!'&3
'-&!$3'&3$!&!$3*!'$'1E3
%*!&3'$$3'3('*,+3!7
!&830*!+3&3-,3*!'7
.+-$*3.&,+3($!&3, 3*!+#+3
!&,'3(*+(,!.D33+!&,!!3+,7
,%&,3*'%3, 3%*!&3*,3
++'!,!'&3'-&!$3'&3-,*!,!'&63
1+!$3,!.!,163&3,'$!+%3
&3, 3'-&!$3'&3$!&!$3*7
!'$'183!*-$,!'&83
<::AE;;?D<=?B7@B8
;A83 &363&+'&3
63-363,3
$83 1+!$30*,!'&630*!+63
&3+-&3*!3, 3!&3/'7
%&83
83<::@E<C?D;=CC7>:=8
;B83 ,363*,,363$!*363,3$83
1+!$3,!.!,13&3(-$!3
$, 833*'%%&,!'&3*'%3
, 3&,*+3'*3!++3'&,*'$3
&3*.&,!'&3&3, 3%*!&3
'$$3'3('*,+3!!&83
83;CC?E<A=D>:<7A8
;C83 $'$3*'%%&,!'&+3'&3( 17
+!$3,!.!,13'*3 $, 83&.E3
'*$3$, 3*&!2,!'&E3<:;:83
,,(D99///8/ '8!&,9!,( 1+!7
$,!.!,19(-$!,!'&+93
CABC<>;?CCCAC9&9
<:83*%$1363*-*,'&363
&++&363,3$83/3&!&3
( 1+!$3,!.!,13-!$!&+83(($3
1+!'$3-,*3,83<:;;E=@D=@7
>@E3>A7?B8O
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande opioid för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
* MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM,
Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum
analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan
behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.”
[Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
20 15-9-PAL EXIA DEPOT-0766
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3
]\[G
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRAH
Att bedöma och utvärdera fysisk
aktivitet vid rådgivning i vården
MARIA HAGSTRÖMER, docent,
leg sjukgymnast, sektionen för
fysioterapi, institutionen för
neurobiologi, vårdvetenskap
och samhälle, Karolinska institutet, Stockholm
maria.hagstromer@ki.se
ANITA WISÉN, med dr, universi-
tetslektor, leg sjukgymnast,
forskargruppen fysioterapi, institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet
PETER HASSMÉN, professor, fil
dr, Centre for Applied Psychology, Faculty of Health, University
of Canberra, Australien
För att möjliggöra individbaserad rådgivning av fysisk aktivitet och utvärdering av rådgivningen är tillförlitliga mätmetoder nödvändiga. Bedömning av fysisk aktivitet är viktig för att
rekommendera optimal dos och belastning. Kvaliteten på all
hälso- och sjukvård ska kontinuerligt säkras och utvecklas
(hälso- och sjukvårdslagen [1982:763; 31 §]). Utvärdering av
fysisk aktivitet skiljer sig inte från utvärdering av annan behandling inom hälso- och sjukvården (hälso- och sjukvårdslagen [1982:763; 2 § första stycket]).
För utvärdering krävs, förutom tillförlitliga metoder, att
mätningar görs före och efter intervention. Hälso- och sjukvården är generellt bra på att dokumentera åtgärd/metod för
att öka fysisk aktivitet och effekt av åtgärden på biologiska
markörer. Däremot finns brister i att systematiskt dokumentera beteendet fysisk aktivitet.
Fysisk aktivitet kan ordineras både muntligt och skriftligt. En erkänd metod inom hälso- och sjukvården i Sverige
är fysisk aktivitet på recept (FaR). Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder beskriver vilken metod som har bäst effekt för att öka fysisk aktivitet [1]. Både
metoden FaR och riktlinjerna för sjukdomsförebyggande
metoder lyfter fram betydelsen av uppföljning för ett lyckat
resultat.
Att bedöma fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet aktiverar kroppens muskler och kan därmed
bedömas både i förhållande till energiförbrukning och beteende. De komponenter som visat samband med hälsa är typ av
aktivitet och dos (intensitet, duration och frekvens). För hälsofrämjande effekter rekommenderas att aerob fysisk aktivitet ska utföras med en intensitet som är minst måttlig under
minst 150 minuter per vecka (duration) fördelad på minst 3 av
veckans dagar (frekvens) [2].
Vid val av mätmetod är vissa kriterier särskilt viktiga, tex
att metoden mäter det som avses (validitet), är tillförlitlig/pålitlig och upprepbar (reliabilitet) och känslig nog att mäta en
förändring. Generellt har objektiva mått på fysisk aktivitet
och fysisk funktion bättre validitet än subjektiva, självrapporterade mått. Nedan beskrivs några metoder i generella ter2098
Foto: Fotolia
För att hjälpa en person till hälsobringande fysisk aktivitet är det viktigt att först
bedöma på vilken aktivitetsnivå personen
befinner sig för att sedan utvärdera hur en
eventuell rekommenderad intervention
påverkat den fysiska aktiviteten.
»De komponenter som visat
samband med hälsa är typ av
aktivitet och dos (intensitet,
duration och frekvens).«
mer som kan användas för bedömning av fysisk aktivitet. För
mer information hänvisas till Fyss 2015 (http://www.fyss.se).
Enkät vanligaste metod att bedöma fysisk aktivitet
Enkät har hittills varit den vanligaste metoden att bedöma fysisk aktivitet [3, 4]. De minst omfattande enkäterna har frågor
enbart om individens motionsvanor och erbjuder förutbestämda svar i en 3–5-gradig skala. I de mer omfattande enkäterna efterfrågas exakt vad som utförts eller grad av ansträngning och under vilken tid, samt kanske även hur ofta individen varit fysiskt aktiv under en bestämd tidsperiod (den senaste veckan, månaden eller liknande).
Om motions- eller träningsvanor efterfrågas, bör det observeras att dessa oftast enbart utgör en del av den totalt genomförda fysiska aktiviteten; individer kan uppfylla rekommendationen om fysisk aktivitet utan att delta i fysisk träning. Eftersom det är lättare att minnas det som utförs regelbundet,
uppvisar dessa frågor oftast högre tillförlitlighet än frågor
som är mer detaljerade [5, 6]. Det är också självrapporterad fysisk träning som visat de starkaste sambanden med uppnådda
hälsoeffekter.
Enkäter avseende fysisk aktivitet kan omfatta olika tidsperioder som spänner från livstid, senaste år, halvår, månad till
Qsammanfattat
Vid rådgivning om fysisk aktivitet inom hälso- och sjukvården
krävs initial bedömning av individens behov av och förutsättningar för att utföra fysisk aktivitet.
Efter rådgivning och lämplig
tidsperiod bör utvärdering göras
för att se om det skett någon
förändring av den fysiska aktivitetsnivån.
För bedömning och utvärdering
i klinisk vardag rekommenderas
Socialstyrelsens indikatorfrågor
avseende fysisk aktivitet.
För säkrare och objektiv bedömning och utvärdering av såväl
fysisk aktivitet som stillasittande
beteende rekommenderas rörelsemätare.
QDCBBA@?>B=<;
+&+,2.#2$$*2+&+,2.&$!2.#72N*2,$"*2-((6
!,*2 ,**O+2 (O2 !&!.!&!.O2 *2 M+&+,2 .#&J2 %+,2
,!$$P*$!,$!2+.*72&2',+,2&.N&+2M.&$!2.#J2P*2+%6
+,N%%! ,2%2&*2$.&+.&!&!#,'**722'*+#&!&+6
+%%& &2N*2&#N,*2+'%2+,*N#*2+!2P.*2$N&*2(*!'*2
3+&+,2O*,52 $.O*,2$$*2%O&&42.&$!2G=H7
P*2 ,R02 '$# N$+'*(('*,*2 ' 2 +*&!&2 N*2 ,2 .&$!+,2
,,2 =62 $$*2 >6*!2 #,!.!,,++#$'*2 &.N&+52 +(!$$,2 &N*2
+1,,2N*2,,2P%21+!+#2#,!.!,,2' 2+,!$$+!,,&2(O2*!,!6
&2G@6BH72O*20%($C2
L2RQM-*2 %1#,2 ,!2 N&*2 -2 &2 .&$!2 .#2 O,2 %O,,$!,2 &6
+,*N&&2#,!.!,,*2+'%2O*2!2,,2$!2.*%FJ2
L2RQM-*2%1#,2 *2-2*P*,2' 2&+,*N&,2!2#*'((+$!,2(O2*!6
,!&2-&*22+&+,2:;2%O&*&FJ2
L2RQM2&'%+&!,,22+&+,2:;2%O&*&52 -*2#,!.2 *2-2.6
*!,2(O2*!,!&FJ2
++2*O'*2 *2.!+,2'2*$!!$!,,2' 2,!$$P*$!,$! ,2&N*22
"N%P*,+2%2+1*-((,&!&+P*%O2' 2!'$'!+#2%*#P6
**722#&2'#2!&,2+.*2'%2&2(*+'&2-((1$$*22#,-6
$$2*#'%%&,!'&*&2'%21+!+#2#,!.!,,7
"N$.*(('*,*21+!+#2#,!.!,,2 *2',+,2$O2,!$$P*$!,$!6
,2"N%P*,2%2'"#,!.2%,'*52' 2O2 *2$1#,+2.!+2,,2
,2N*2,!$$*N#$!,2#N&+$!,2P*2,,2%N,2P*N&*!&*2P.*2,!72
,,20%($2(O2%,'$2P*&,2%2P.**(('*,*!&2N*2M+'6
!$2P&+#.N* ,J52.+2%&2*(('*,**2,2%&2-(($.*2N*2
,,2+'!$,2(,*,2,&72,,2&&,20%($2N*2,,2,2N*2
+.O*,2,,2%!&&+20#,2 -*2$O&2,!2%&2.*!,21+!+#,2#,!.72&2
P*#$*!&2N*2,,2*((&21+!+#2#,!.!,,52%',!'&52,*N&!&52
%O,,$!2 ' 2 P2 !&,&+!,,2 ,'$#+2 '$!#2 .2 '$!#2 (*+'&*2 G:952
::H72
!2 .$2 .2 &#N,2 P*2 P%&!&2 .2 1+!+#2 #,!.!,,2 #&2 &2
#$!+,2&.N&+2P*2,,2P%2$+2%,''$'!+#2#.$!6
,,2' 2*!#,$!&"*2P*2.$2.2%,'2-,!*O&2*O+,N$$&!&52$+2
-*2+1+,%,!+#2%,'$2#&2%!&+#+2G:;52:<H72&2.22.!#6
,!+,2#,'**&2,,2,N&#2(O2.2N$$*2-,.N**!&2.21+!+#2
#,!.!,,2N*2,,2&.N&2+%%2%,'2P*2' 2,*2!&,*.&6
,!'&D2'%2(*.$&+,2P&+#+2%O+,2+%%2%,'2&.N&+2
P.*2,!2G:=H7
,,2 .&$!,2 +N,,2 ,,2 +%%&+,N$$2 *+-$,,2 *O&2 &#N,*2 N*2
,,2*N#&2&*!P**-#&!&&72P*2,,2P*2,2.!#,+2#,!6
.!,,*&2$$*2,!2!2!&,&+!,,2%2,,2&*!P**-#&!&+%O,,2
P*2&2&!.&2#,!.!,,&8!&,&+!,,&72,2&.N&+22
3%,'$2#.!.$&,52.+2%-$,!($*2.2+1*-((,,2!2.!$42G:>H72
&#,!.!,,8+,!$$+!,,&2%',+.**2<:5>252' 2$-&2#6
,!.!,,*2 3$O2 !&,&+!,,42 %',+.**2 :5>K<2 72 #,!.!,,*2
%2%O,,$!2!&,&+!,,2+(N&&*2%$$&2<2' 2?252' 2#,!6
.!,,*2+'%2!&&N*2 P2!&,&+!,,2≥?272
,,2 +N,,2 ,,2 *N#&2 N*2 +*,2 (O2 +R#2 +'$-,2 !&,&+!,,52
.+2,,2&2#,!.!,,2#'+,*2&2!.&2&*!&236.N*42'6
*'&2.2!&!.!&+21+!+#2#(!,,72%2-(($.2&+,*N&6
&!&52M*$,!.2!&,&+!,,J52,**O+52N*2&2*'&2.2!&!6
.!&+21+!+#2#(!,,72,2N*2.&$!,.!+2+O2,,2&2.!++2!.&2
#,!.!,,52,R02O&2%2.!++2 +,! ,52-(($.+2$N,,*2"-2N,,6
*2#'&!,!'&2' 2+,1*#2!&!.!&2 *72!*2 *2!&!.!&+2
.!#,2,1$+52,*+'%2,2#'+,*2%*2&*!2,,2P*$1,,2&2
+,P**2%++52' 2#,!.!,,*2N*2#*'((+.!#,&2!&,2N*2.$+6
,2-(($.+2N*%2%*2&+,*N&&7
"#,!.2%,'*52+'%2*P*$+%N,*52#&2&.N&+2P*2,,2
P%2+O.N$2,',$2'+2+'%2!&,&+!,,52-*,!'&2' 2*#.&+2
.2 1+!+#2 #,!.!,,2 G:=H72 ++2 %N,*2 &,!&&2 &,$,2 +,2
3+,*N#&*42 $$*2 P*N&*!&*2 !2 *P*$+&+2 +,! ,2 36
$*'%,*47
,*N#&*2*2,,2*'.,2%O,,2(O2&2,',$21+!+#2#,!.!6
ARCOXIA® (etoricoxib)
är godkänt för ett
brett spektrum av indikationer1
Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska
baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.
För symptomlindring vid1:
För korttidsbehandling vid1:
Artros (OA) 1, *
30 mg eller 60 mg
en gång per dag
Reumatoid artrit 1
90 mg en gång per dag
Ankyloserande spondylit 1, **
90 mg en gång per dag
Måttlig smärta i samband
med dentalkirurgi 1 , ***
90 mg en gång dagligen
i maximalt 3 dagar
Smärta och tecken på
inflammation i samband
med akut giktartrit 1
120 mg en gång dagligen
i maximalt 8 dagar
Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22
Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit)
På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA® användas.1
Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat
bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är
den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala
rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1
*
Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En
doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får
inte överskrida 60 mg per dag.
** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden
med akuta symptom.
*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.
Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga
förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och
försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se.
ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90
mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg
dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring),
reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg
dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen
vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars
behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen
vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till
maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på
en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och
Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom
terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de
kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör
kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av
hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning.
Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria
eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID
inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat
renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk
tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant
ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk
hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår
i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög
ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om
förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB,
Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets
ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60.
www.grunenthal.se
ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör
Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA
▶
HGFF
Q fyss översikt
Accelerometerdata under en dag
Qfakta 1. Socialstyrelsens indikatorfrågor
Accelerometer, enhet
12 000
10 000
Hög intensitet
8 000
6 000
4 000
Måttlig intensitet
2 000
Låg intensitet
Inaktivitet
0
00
02 04 06
08
10
12
14
16
18
20
22
Tid på dygnet, klockslag
Figur 1. Exempel på accelerometerdata över en dag. Såväl aktivitet
som inaktivitet kan registreras.
teten och används med fördel vid interventioner så att deltagarna själva kan följa sin aktivitetsutveckling, eftersom direkt återkoppling till individen är möjlig och positiv för motivationen. Noteras bör att det finns många olika fabrikat
med varierande kvalitet. Beroende på känslighet mm kan
antal steg mellan olika stegräknare skilja sig >20 procent.
Nackdelen med stegräknare är att antal steg per dag inte säger något om intensiteten och att en person som springer får
färre steg än en som går en given sträcka (om en vuxen person går 100 meter kommer stegräknaren att registrera ca 110
steg, medan den registrerar enbart ca 70 steg om personen
springer).
Accelerometer mäter acceleration av kroppens rörelser i en,
två eller tre riktningar och ger således mer komplexa mätningar än antal steg från en stegräknare. Acceleration är ett
direkt mått på kroppsrörelse, och ju högre acceleration, desto
högre intensitet. Med hjälp av en digital funktion omvandlas
accelerationen till olika värden. Accelerometrar kan förutom
total fysisk aktivitet även ge mått på intensitet, duration och
frekvens, dvs mönstret av aktiviteten. En annan fördel är att
den kan bedöma tid i inaktivitet/stillasittande. En bra accelerometer bör vara metodprövad och smidig att bära. Fördelarna med att använda accelerometer överväger ofta det faktum att den är relativt dyr och kräver efterbehandling av data
[16]. En litteraturgenomgång har visat att accelerometerteknik mäter fysisk aktivitet med hög tillförlitlighet även hos
personer med kroniska sjukdomar [17].
Efterbehandling av insamlade accelerometerdata krävs
innan en meningsfull beskrivning av en individs fysiska aktivitet kan göras. Det flesta moderna accelerometrar har en
mjukvara som gör denna efterbehandling relativt enkel för
användaren. Det vanligaste sättet är att summera accelerometerdata över ett bestämt tidsfönster. Detta kan för många
fabrikat väljas då data laddas ner från mätaren. Mätningarna
kan utföras under månader om så önskas, men vanligtvis
mäts individens aktivitet under 1 vecka.
En accelerometer kan bäras på höften, låret, fotleden eller
handleden. Vanligaste placeringen är nära kroppens centrum,
varvid den fästs i ett elastiskt band runt midjan. För den placeringen finns många studier som visat på hög validitet för att
mäta total energiförbrukning [14]. Placering på handled, såsom en klocka, börjar bli mer och mer vanlig, eftersom accelerometern då upplevs enklare att bära, dvs ökar sannolikheten för att personerna bär mätaren; dock sjunker tillförlitligheten. En annan vanlig placering är på låret; den placeringen
används framför allt för att kunna bedöma positioner som
sittande och stående.
Ett annat sätt är att kombinera en inklinometer som mäter
2100
Socialstyrelsens indikatorfrågor för att bedöma och
utvärdera fysisk aktivitet inom
hälso- och sjukvården
Hur mycket tid ägnar du en
vanlig vecka åt fysisk träning
som får dig att bli andfådd, t ex
löpning, motionsgymnastik
eller bollsport?
• 0 minuter/ingen tid
• <30 minuter
• 30–60 minuter
(0,5–1 timme)
• 60–90 minuter
(1–1,5 timmar)
• 90–120 minuter
(1,5–2 timmar)
• >120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en
vanlig vecka åt vardagsmotion,
t ex promenader, cykling eller
trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt
gången).
• 0 minuter/ingen tid
• <30 minuter
• 30–60 minuter
(0,5–1 timme)
• 60–90 minuter
(1–1,5 timmar)
• 90–120 minuter
(1,5–2 timmar)
• >120 minuter
position (liggande, sittande och stående) med accelerometri.
Där mäts först position, sedan används accelerometri för att
gradera gång i olika hastigheter. Eftersom principen för att
mäta acceleration är densamma för alla produkter avgörs valet av pris, hur användarvänlig både mätaren och programvaran är och vilken frågeställning som föranleder mätningen.
Både stegräknare och accelerometrar är, framför allt om de
bärs på höften, okänsliga för aktiviteter såsom simning, cykling och armrörelser. Trots detta kan båda metoderna ge en
bra bild av den totala aktiviteten, eftersom studier har visat
att ca 90 procent av vaken tid spenderas i sittande, stående
och gående, dvs aktiviteter som kan registreras.
Registrering av hjärtfrekvens ger indirekt bedömning
Fysisk aktivitet kan bedömas indirekt genom att använda
hjärtfrekvensregistrering, tex med en sk pulsklocka. Med
hjälp av en sensor runt bröstkorgen och en mottagare i en
klocka kan hjärtfrekvensen kontinuerligt registreras. Hjärtfrekvensen har ett linjärt förhållande till intensiteten vid aerob fysisk aktivitet i stora muskelgrupper. Flera modeller av
pulsklockor har möjlighet att lagra data och kan kopplas till
dator för bearbetning, och dessa har god validitet och reliabilitet [14, 18]. Denna metod gör det möjligt att mäta såväl intensitet och duration som frekvens.
Den totala energiförbrukningen kan uppskattas utifrån
hjärtfrekvensen [19]. Metoden kräver dock individuell kalibrering för sambandet mellan hjärtfrekvens och syreupptagningsförmåga, och den är inte lika säker vid aktiviteter med
låg intensitet. Vidare bör nämnas att tillförlitligheten är låg i
kliniska sammanhang där patienter behandlas med läkemedel som påverkar pulsen (tex betablockerare) .
Pulsklockor är även flitigt använda för att på individnivå
hitta individens optimala intensitet utifrån gällande förutsättningar.
Nyare mätare kan kombinera metoder
Det utvecklas hela tiden nya instrument för att bedöma och
monitorera fysisk aktivitet. De modernaste instrumenten,
som också är mer avancerade och dyrare än de ovan nämnda,
kombinerar flera metoder och tekniker. Nedan ges exempel på
vanliga mätare som kombinerar tekniker.
• Det finns armband som bärs på överarmen och som kombinerar 3-axlad accelerometri med kroppstemperatur, värmeavgivning och elektrisk ledningsförmåga (konduktivitet). Det ger mått på total energiförbrukning och tid i olika
intensiteter, och programvaran är relativt enkel att hantera.
• Ett instrument kombinerar position av kroppen och rörelse
Q fyss översikt
enskilt eller i kombination med hjärtfrekvens. Det klassificerar aktivitetens energiförbrukning i kategorierna lätt,
måttlig respektive mycket ansträngande.
• Ett annat instrument kombinerar accelerometri och hjärtfrekvens. Med denna metod väger accelerometrin tyngst vid
låga intensiteter, medan hjärtfrekvensen väger tyngre vid
höga intensiteter. På detta sätt viktas mätningarna så att beräkningen av den utförda fysiska aktiviteten blir mer rättvisande.
• Nya produkter kombinerar accelerometri och GPS-data för
att även väga in sträcka, hastighet och ibland höjdskillnad i
beräkningarna.
Även inaktivitet/stillasittande beteende bör bedömas
En person som följer rekommendationerna om fysisk aktivitet för hälsa, alternativt rekommendationerna för kondition
och styrka, kan under en betydande del av dygnet vara fysiskt
inaktiv (stillasittande). Det är således möjligt för en individ
att vara högaktiv under kortare perioder och ändå huvudsakligen stillasittande. Otillräcklig fysisk aktivitet (definierat
som att inte uppfylla rekommendationen) och inaktivitet/
stillasittande kan därmed betraktas som två separata faktorer, vilka behöver studeras oberoende av varandra och gärna
tillsammans med tid på låg intensitet så att hela spannet från
inaktivitet till hög intensitet inkluderas.
För att bestämma grad av inaktivitet/stillasittande har flera olika frågor använts, tex om den tid som barn och ungdomar spenderar framför tv eller dator. Dessa frågor kan bli
missvisande om inte också den fysiska aktiviteten beaktas.
Av de objektiva instrumenten kan accelerometer och hjärtfrekvensregistrering ge en bild av all stillasittande tid såväl
som den aktiva tiden (Figur 1). Stegräknare däremot kan inte
säga något om tid i stillasittande.
Enkäter med fråga om tid sittande i genomsnitt per dag,
som återfinns i bla International physical activity questionnaire (IPAQ), kan också ge en bild av detta beteende. En i både
forskningssammanhang och folkhälsoundersökningar vanligt använd fråga avser att täcka både stillasittande fritid och
aktiv fritid [7]. Dock finns problem med detta synsätt, eftersom en person under ett dygn eller en vecka kan sitta still
mycket (hög grad av inaktivitet) och ändå ägna relativt mycket tid åt fysisk aktivitet med måttlig eller till och med hög intensitet (hög grad av träning).
Socialstyrelsen har utarbetat indikatorer
För att bedöma om en individ är otillräckligt fysiskt aktiv, dvs
skulle gagnas hälsomässigt av mer fysisk aktivitet, krävs valida och reliabla indikatorer. Dessutom krävs att dessa är känsliga nog att kunna mäta en förändring av beteendet. Socialstyrelsen har i arbetet med att ta fram riktlinjer för hur hälsooch sjukvården ska arbeta med sjukdomsförebyggande metoder utarbetat ett antal indikatorer på levnadsvanor, bla om
fysisk aktivitet [1]. Indikatorerna ska användas som underlag
för resultat- och processutvärdering. Frågorna kan också användas som hjälpmedel i samband med samtal med personer
om levnadsvanor för att kunna hitta de personer som har
störst behov av att förändra sina levnadsvanor (en fördjupad
kartläggning kan behövas) och för uppföljning av förändring
av levnadsvanor efter åtgärder, på både individ- och gruppnivå.
För fysisk aktivitet har Socialstyrelsen valt två frågor, en
om fysisk träning (hög intensitet) och en om vardagsmotion
(måttlig intensitet) (Fakta1). Dessa efterfrågar total tid av fysisk träning och vardagsmotion under en vecka och är utformade så att de kan fånga upp också stegvisa förbättringar
även hos de personer som är minst aktiva, oavsett om de uppnår den rekommenderade dosen av aktivitet eller inte. Att
kunna fånga upp förändringar hos de minst aktiva är viktigt,
eftersom just dessa personer har mest att vinna på att öka sin
aktivitet. Dessutom är det viktigt att ha i åtanke att ytterligare hälsovinster kan erhållas om aktivitetsnivån överstiger
den rekommenderade.
Resultaten från den första frågan (hög intensitet) (Fakta 1)
och den andra frågan (måttlig intensitet) om fysisk aktivitet
vägs samman till ett gemensamt mått som benämns »aktivitetsminuter«. När resultaten vägs samman räknas tiden i den
mer intensiva aktiviteten (som efterfrågas i den första frågan)
dubbelt, dvs 45 minuters promenad plus 45 minuters löpning
blir 135 aktivitetsminuter (45+90=135). Målet är att nå upp
till minst 150 aktivitetsminuter per vecka, vilket motsvarar
rekommendationen om fysisk aktivitet. Frågorna är metodprövade avseende reliabilitet och validitet, och preliminära
resultat år 2014 visar att de är likvärdiga med andra självrapporterade frågor om fysisk aktivitet. Frågorna är ännu inte
metodprövade avseende känslighet att mäta en förändring.
REF ERENSER
1. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Bilaga: Indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. p. 14-23.
2. Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna. Stockholm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet
(YFA), Svenska Läkaresällskapet;
2011. http://www.yfa.se/rekommendationer-for-fysisk-aktivitet/
3. Troiano RP, Pettee Gabriel KK,
Welk GJ, et al. Reported physical
activity and sedentary behavior:
why do you ask? J Phys Act Health.
2012;9(Suppl 1):S68-75.
4. van Poppel MN, Chinapaw MJ,
Mokkink LB, et al. Physical activity questionnaires for adults: a systematic review of measurement
properties. Sports Med.
2010;40:565-600.
5. Klesges RC, Eck LH, Mellon MW,
et al. The accuracy of self-reports
of physical activity. Med Sci Sports
Exerc. 1990;22:690-7.
6. Masse LC, de Niet JE. Sources of
validity evidence needed with
self-report measures of physical
activity. J Phys Act Health.
2012;9(Suppl 1):S44-55.
7. Sepp H, Ekelund U, Becker W. Enkätfrågor om kost och fysisk aktivitet för vuxna – Underlag till urval av frågor i befolkningsinriktade enkäter. Uppsala: Livsmedelsverket; 2004. Rapport nr 21.
8. Ekelund U, Sepp H, Brage S, et al.
Criterion related validity of the
last 7-day, short form of the International Physical Activity Questionnaire in Swedish adults. Public
Health Nutr. 2006;9:258-65.
9. Grimby G. Physical activity and
muscle training in the elderly. Acta
Med Scand Suppl.1986;711:233-7.
10. Johnson I, Tillgren P, Hagströmer
M. Understanding and interpreting the concept of physical activity – a focus group study among
Swedish women. Scand J Public
Health. 2009;37:20-7.
11. Brodin N, Swärdh E, Biguet G, et
al. Understanding how to determine the intensity of physical activity – an interview study among individuals with rheumatoid arthritis. Disabil Rehabil. 2009;31:45965.
12. Ainsworth BE, Caspersen CJ,
Matthews CE, et al. Recommendations to improve the accuracy of
estimates of physical activity derived from self report. J Phys Act
Health. 2012;9(Suppl 1):S76-84.
13. Hagströmer M, Ainsworth BE,
Kwak L, et al. A checklist for evaluating the methodological quality
of validation studies on self-report
instruments for physical activity
and sedentary behavior. J Phys Act
Health. 2012;9(Suppl 1):S29-36.
14. Welk GJ (editor). Physical activity
assessments for health-related
research. Champaign, IL: Human
Kinetics; 2002.
15. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt
MC, et al. Compendium of physical
activities: an update of activity
codes and MET intensities. Med
Sci Sports Exerc. 2000;32:S498504.
16. Matthews CE, Hagströmer M,
Pober DM, et al. Best practices for
using physical activity monitors in
population-based research. Med
Sci Sports Exerc. 2012;44:S68-76.
17. Van Remoortel H, Giavedoni S,
Raste Y, et al. Validity of activity
monitors in health and chronic
disease: a systematic review. Int J
Behav Nutr Phys Act. 2012;9:84.
18. Engström E, Ottosson E, Wohlfart
B, et al. Comparison of heart rate
measured by Polar RS 400 and
ECG, validity and repeatability.
Adv Physiother. 2012;14:115-22.
19. Ceesay SM, Prentice AM, Day KC,
et al. The use of heart rate monitoring in the estimation of energy
expenditure: a validation study
using indirect whole-body calorimetry. Br J Nutr. 1989;61:175-86.
2101
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DP4E
Fysisk aktivitet lika bra som KBT
eller läkemedel vid depression
Fysisk aktivitet har dokumenterad effekt
vid depression. Effekten är lika god som
effekten av antidepressiva läkemedel och
kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lindrig
till måttlig depression. Dessutom är fysisk
aktivitet i stort biverkningsfri.
BENGT KJELLMAN, docent, specialistläkare, psykiatriska kliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
JILL TAUBE, specialistläkare,
Själ och Kropp, Stockholm
EGIL W MARTINSEN, professor,
Universitetet i Oslo; överläkare,
Kliniken för psykisk hälsa och
beroende, Oslo universitetssjukhus
Med depression avses här egentlig depression med avgränsade
episoder som varar minst 2 veckor med tydliga förändringar i
tankar (tänker negativt om sig själv, andra människor och om
framtiden; i värsta fall självmordstankar), känslor (bedrövelse och missmod), kroppsliga funktioner (sömn, matlust och
energinivå) och beteende (tillbakadragenhet och inaktivitet)
och med förbättringar av individens tillstånd mellan perioderna. En depression kan graderas som lindrig, måttlig eller
allvarlig.
Depression är den största enskilda orsaken till förlorade
friska levnadsår i västvärlden [1] och är dubbelt så vanlig
bland kvinnor som bland män. I Sverige och Norge drabbas 20
procent av befolkningen av depression någon gång under livet,
och prevalensen hos vuxna är 4–10 procent [2].
Någon enkel orsak till depression finns inte. Negativ stress
ökar risken. Riskfaktorer som kan ge ökad sårbarhet är separationer, tidiga psykiska trauman, kränkningar, utmattning
och somatiska sjukdomar. En viss genetisk disposition föreligger, vilken är starkare vid allvarligare depressioner [3]. Förluster, relationsproblem och somatisk sjukdom är vanliga utlösande faktorer.
Sjukdomsförlopp och prognos
Risken för recidiv beräknas till 50 procent efter den första
episoden, och risken ökar i takt med antal depressiva episoder
[4]. Recidivrisken har setts vara lägre i populationsstudier (i
snitt ca 40 procent) än för polikliniska och inneliggande patienter (ca 60–70 procent) [5, 6]. Risken påverkas även av uppföljningstid. Behandlingsmålet är symtomreduktion och
återgång till full funktionsförmåga.
Under de senaste åren har sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa, där depression ingår, ökat [7]. Vid långvarig sjukskrivning är depression den enskilt vanligaste diagnosen, och
den medför en större minskning av produktivt arbete än någon annan sjukdom [8]; depression är också den främsta orsaken till fullbordat självmord [9, 10].
2102
Foto: Fotolia
EVA ANDERSSON, docent, leg
läkare, Gymnastik- och idrottshögskolan; institutionen för
neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm
eva.andersson@gih.se
ANDERS HOVLAND, förste amanuens, forskningsledare, psykologiska fakulteten, Universitetet
i Bergen; Solli Distriktspsykiatriske Senter (DPS), Nesttun,
Norge
»Flera studier har också visat att
muskelstärkande fysisk aktivitet
har effekt på depression…«
Depression ökar risken för kroniska somatiska sjukdomar,
speciellt hjärt–kärlsjukdom, och det är en viktig förklaring till
förväntad reduktion av levnadsålder. Å andra sidan ökar risken för depression vid somatiska sjukdomar [11, 12].
Fysisk aktivitet vid behandling av depression
Två former av samtalsterapi (kognitiv beteendeterapi [KBT]
[13] och interpersonell terapi [IPT] [14]), moderna antidepresQsammanfattat
Personer med depression bör
rekommenderas aerob eller muskelstärkande fysisk aktivitet för
att minska depressiva symtom.
Fysisk aktivitet minskar depressiva symtom i lika hög grad som
behandling med antidepressiva
läkemedel eller KBT vid lindrig
till måttlig depression.
Om enbart muskelstärkande
fysisk aktivitet väljs i syfte att
behandla depression, bör den
kompletteras med aerob fysisk
aktivitet för att minska risken
för kardiovaskulär sjukdom,
eftersom denna risk är förhöjd
vid depression.
Q fyss översikt
»För depression finns således stark
evidens för nyttan av fysisk aktivitet,
som i stort saknar biverkningar.«
siva läkemedel [15] och fysisk aktivitet [16] har dokumenterad
effekt vid behandling av depression. Vid allvarlig depression,
framför allt med psykotiska symtom, används antidepressiva
läkemedel i kombination med antipsykotiska medel och i enstaka fall elbehandling.
Trots att det finns flera behandlingar med god effekt, är
många deprimerade personer obehandlade eller underbehandlade. Många förstår inte att de har en sjukdom som kan
behandlas och söker inte hjälp. Inte alla av dem som söker
sjukvård får rätt diagnos. Av dem som får korrekt diagnos är
det inte alla som får rätt behandling med uppföljning under
nödvändig tid, och slutligen är det inte alla som svarar på behandling, även om diagnos och behandling är korrekt. Därför
behövs alternativa metoder, som människor själva kan ta i
bruk, och fysisk aktivitet är en sådan metod. I det följande beskrivs ett kunskapsunderlag för att rekommendera fysisk aktivitet.
Effekter av fysisk aktivitet vid depression
Prevention. Ett hundratal epidemiologiska studier har visat
att risken för att utveckla depressiva symtom kan vara 25–40
procent lägre bland personer som är fysiskt aktiva jämfört
med dem som är inaktiva [17]. Aerob fysisk aktivitet med låg
till hög intensitet, inklusive minskad stillasittande tid, reducerar risken för utveckling av depression (måttligt starkt vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++). Dessa studier har
metodologiska svagheter vad gäller selektionen. Eventuellt
kan de som är fysiskt aktiva representera ett positivt urval
med minskad risk för depression, oavsett fysisk aktivitetsnivå. Men denna fråga är svår att besvara.
Behandling: långtidseffekter. Via Cochranedatabasen och
andra publikationer har minst 10 metaanalyser/översiktsstudier givits ut från 2001 [18] till 2013 [16], där den antidepressiva effekten av fysisk aktivitet undersökts.
En av de första metaanalyserna kom 1998. Jämfört med ingen behandling sågs då bättre effekt av fysisk träning, utan
skillnad mellan olika typer av träning. Bättre effekt noterades
om behandlingen pågick >9 veckor jämfört med <8 veckor.
Bäst effekt noterades vid medelsvår till svår depression [19].
Data i den senaste Cochranerapporten 2013 (med 39 studier) sammanfaller med andra på senare tid utförda metaanalyser [20, 21]. Nedanstående redovisade resultat är i huvudsak
baserade på den senaste Cochranerapporten »Exercise for depression« [16]. Eftersom det inte går att dubbelblinda studier
med fysisk aktivitet, kan man inte få högsta evidensstyrka.
Fysisk träning har måttligt starkt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +++) för positiv effekt på depressionssjukdomar jämfört med ingen behandling eller kontrollgrupp. Studierna med bäst design visade de minsta behandlingseffekterna. Långtidseffekterna av fysisk träning på depressionssymtom jämfört med ingen behandling eller kontrollgrupp har
begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++).
»Flera faktorer som kan häva depression
förbättras av fysisk aktivitet, tex självkänsla, självförtroende och den egna
tilltron till att bemästra situationer.«
Fysisk träning minskar depressionssymtom och förbättrar
livskvalitet i samma omfattning som KBT eller antidepressiva
läkemedel vid lindrig och måttlig depression (måttlig starkt
vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++) [16]. Ingen jämförelse av långtidseffekterna har dock gjorts.
Effekt i förhållande till typ av fysisk aktivitet. Flest studier har undersökt aerob fysisk aktivitet, vanligtvis gång,
joggning eller aerob gymnastik [16, 22-25]. Flera studier har
också visat att muskelstärkande fysisk aktivitet har effekt på
depression [16, 26]. Den senaste Cochranerapporten visar att
styrketräning ger stor effekt på depressionssymtom (4 studier) jämfört med ingen behandling eller placebo. Konditionsträning ger måttlig effekt (28 studier), men den är säkrare utvärderad, eftersom fler studier utförts. Ingen signifikant
skillnad ses mellan dessa båda typer av träning [16].
Dos–respons. Flera studier har gjorts på sambandet mellan
träningsintensitet och effekt på depression. Den metodologiskt bästa studien fann att konditionsträning med måttlig
intensitet hade större effekt på depression än konditionsträning med låg intensitet, vilken inte skilde sig från placebo [22].
För styrketräning ses att hög intensitet hade större effekt på
depression än låg intensitet (80 procent respektive 20 procent
av 1 RM [repetitionsmaximum]) [26]. I den senaste Cochranerapporten [16] ses måttliga till stora effekter för olika intensitetsgrader av fysisk träning jämfört med ingen behandling eller kontrollgrupp. Där ses dock inte några behandlingsskillnader mellan olika intensitetsnivåer av fysisk aktivitet (måttlig starkt vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++).
Vidare noterades ingen signifikant effekt i studier med ≤12
träningstillfällen (dvs pass), medan 13–24 pass visade stor effekt, 25–36 pass ännu större effekt och >37 pass visade måttlig effekt [16].
Verkningsmekanismer. Vi vet fortfarande inte hur depression uppstår, och vi känner heller inte till hur behandling verkar (verkningsmekanismer). Men vi har många hypoteser om
hur behandling kan ha gynnsam effekt på depression, och vi
tar här upp de viktigaste av dem.
Flera faktorer som kan häva depression förbättras av fysisk
aktivitet, tex självkänsla, självförtroende och den egna tilltron till att bemästra situationer. För en inaktiv person innebär fysisk aktivitet en ändring av beteenden, som kan påverka
depressiva känslor, negativa tankar, kognitiva funktioner och
sömn [13].
Flera av hjärnans molekylära system påverkas positivt av
fysisk aktivitet. Exempel är dopamin och noradrenalin, men
även serotonin och endorfiner, som stimulerar till ökad nervcellsnybildning i hippocampus, ett hjärncentrum för minne
och inlärning [27-30]. Vid depression noteras en mindre hippocampus-volym, där stresshormonet kortisol antas spela
roll genom minskad cellnybildning. Genom fysisk aktivitet
blir man sannolikt mer motståndskraftig mot stress, bla via
normalisering av ofta ökade kortisolhalter, som en följd av
förhöjd aktivitet i hypotalamus–hypofys–binjurebarkaxeln
(HPA-axeln).
Depression har samband med låga nivåer av det neuroprotektiva hormonet BDNF (hjärnrelaterad neurotrofisk faktor
[brain derived neurotrophic factor]). Detta hormon bidrar
sannolikt till ökad cellöverlevnad och tillväxt av nya nervceller och synapser, speciellt i hippocampus (men även i prefrontala och temporala hjärnbarksregioner), samt skyddar mot
stressinducerad nervskada och minskar således depression
[27, 30-33]. Fysisk aktivitet medför ökade nivåer av BDNF hos
personer med depression och ångest [34]. Även i djurförsök
ses att antidepressiv effekt och ökning av BDNF samvarierar
av frivillig träning [35]. Det finns indikationer på att träning
2103
Q fyss översikt
Qfakta. Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression
Personer med depression bör
rekommenderas aerob eller
muskelstärkande fysisk aktivitet för att minska depressiva
symtom (måttligt starkt vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++).
kan inducera ett muskelenzym som renar kroppen från för
hjärnan skadliga ämnen som förekommer vid stressinducerad
depression [36].
Både depression och ångest kan vara associerade till låggradig kronisk inflammation med bla förhöjt CRP-värde samt
inflammatoriska cytokiner, och trolig utlösande faktor är
kronisk stress [30, 31]. Låggradig kronisk inflammation och
oxidativ stress kan vara skadliga för det centrala nervsystemet. Många sk neuroplastiska förändringar som ses vid depression påverkas via neuroimmunologiska mekanismer positivt av fysisk aktivitet. För depression finns således stark
evidens för nyttan av fysisk aktivitet, som i stort saknar biverkningar.
Motivation och följsamhet
Den stora utmaningen vad gäller fysisk aktivitet för deprimerade är att klara att komma i gång med aktivitet och att fortsätta över tid. Det är svårt att ändra livsstil, och de som behöver det mest har svårast att klara det. Vid depression kan detta
vara extra svårt. Några klarar det själva, andra behöver bistånd från hälso- och sjukvården, familjer och vänner. Följsamheten är ofta suboptimal för deprimerade. Fysisk aktivitet på recept med uppföljningar, samarbete med hälsocentraler, möjliggörande av ledarledda fysiska aktiviteter och andra
stödåtgärder kan hjälpa tidigare inaktiva att komma i gång
med aktivitet och att bibehålla den för att bidra till bättre tillfrisknande [37-39].
Fysisk aktivitet vid antidepressiv läkemedelsbehandling
Den depressionsreducerande effekten av fysisk aktivitet
tycks öka vid samtidig antidepressiv medicinering [40]. Ingen
komplikation har rapporterats för en kombination av dessa
behandlingar.
Kontraindikationer/risker
Vid ätstörning kan samsjuklighet med depression förekomma, och underviktiga personer bör rekommenderas träning
enbart under sträng kontroll och kopplat till tillräckligt näringsintag. För fysiskt friska individer finns det inga risker
med fysisk aktivitet.
Medicinsk kontroll och uppföljning
Det finns inga behov av medicinsk kontroll av deprimerade
som tränar, om det inte samtidigt förekommer somatiska
sjukdomar som kräver detta.
Depressionsförloppet följs genom klinisk bedömning, gärna med tillägg av skattningsskalor, tex BDI (Beck depression
inventory) eller MADRS (Montgomery–Åsberg depression rating scale) [41, 42]. För utvärdering av fysisk aktivitet, se Fyss
2015 (http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-2015).
Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression
God effekt på minskade depressiva symtom har visats av mus-
2104
kelstärkande fysisk aktivitet med 3 60-minuterspass per
vecka i 8 veckor [16, 26]. Vidare har setts god effekt av aerob
fysisk aktivitet som gång, löpning, stationär cykling, rodd,
motionsgymnastik och dans i måttlig till hög intensitet, vanligtvis minst 3 (2–5) gånger per vecka, 30–40 minuter per
pass, 8 (–12) veckor [16, 21-23, 25]. Även ökad lätt fysisk aktivitet kan förordas, liksom minskat stillasittande [25, 43].
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Horton R. Launching a new movement for mental health. Lancet
2007;370:806.
4. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 5th edition
(DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Association; 2013.
5. Forsell Y. A three-year follow-up of
major depression, dysthymia, minor depression and subsyndromal
depression: results from a population-based study. Depress Anxiety.
2007;24:62-5.
16. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et
al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev.
2013;(9):CD004366.
17. Mammen G, Faulkner G. Physical
activity and the prevention of depression: a systematic review of
prospective studies. Am J Prev
Med. 2013;45(5):649-57.
21. Josefsson T, Lindwall M, Archer T.
Physical exercise intervention in
depressive disorders: meta-analysis and systematic review. Scand J
Med Sci Sports. 2014;24(2): 25972.
22. Dunn AL, Trivedi MH, Kampert
JB, et al. Exercise treatment for
depression. Efficacy and dose response. Am J Prev Med. 2005;28:18.
23. Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise
on depression: a controlled study.
BMJ. 1985;291:109.
25. Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A, et al. Physical exercise and
internet-based cognitive behavioural therapy in the treatment of
depression: randomised controlled trial. Br J Psychiatry.
2015;207(3):227-34.
26. Singh NA, Stavrinos TM, Scarbek
Y, et al. A randomized controlled
trial of high versus low internsity
weight training versus general
practitioner care for clinical depression in older adults. J Gerontol
A Biol Med Sci 2005;60(6):768-76.
27. Erickson KI, Miller DL, Roecklein
KA. The aging hippocampus:
interactions between exercise,
depression, and BDNF. Neuroscientist. 2012;18:82-97.
28. Meeusen R. Exercise and the
brain: insight in new therapeutic
modalities. Ann Transplant.
2005;10:49-51.
29. Ernst C, Olson AK, Pinel JP, et al.
Antidepressant effects of exercise:
evidence for an adult-neurogenesis hypothesis? J Psychiatry Neurosci. 2006;31:84-92.
30. Eyre H, Baune BT. Neuroimmunological effects of physical exercise
in depression. Brain Behav Immun. 2012:26:251-66.
32. Mata J, Thompson RJ, Gotlib IH.
BDNF genotype moderates the
relation between physical activity
and depressive symptoms. Health
Psychol. 2010;29(2):130-3.
33. Carek PJ, Laibstain SE, Carek SM.
Exercise for the treatment of depression and anxiety. Int J Psychiatry Med. 2011;41(1):15-28.
36. Agudelo LZ, Femenía T, Orhan F,
et al. Skeletal muscle PGC-1α1 modulates kynurenine metabolism
and mediates resilience to
stress-induced depression. Cell.
2014;159(1):33-45.
39. Kallings LV. Fysisk aktivitet på
recept – en underutnyttjad resurs.
Stora variationer mellan landstingen, visar statistik över förskrivningen. Läkartidningen.
2012;109:2348-50.
40. Kleppe CL, Kvam S. En metaanalyse av trening som intervensjon
for depresjon [uppsats]. Bergen:
Universitetet i Bergen; 2013.
43. Helgadóttir B, Forsell Y, Ekblom Ö.
Physical activity patterns of people affected by depressive and
anxiety disorders as measured by
accelerometers: a cross-sectional
study. PLoS One. 2015;10:
e0115894.
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFT
Träning vid kronisk hjärtsvikt
för att förbättra livskvaliteten
MARIA BORLAND, masterexamen, leg fysioterapeut, institutionen för neurovetenskap och
fysiologi, Göteborgs universitet; Närhälsan, Sörhaga rehabmottagning, Alingsås
maria.borland@vgregion.se
MARIA SCHAUFELBERGER, docent, leg läkare, verksamhetsområde medicin, geriatrik och
akutmottagning, Sahlgrenska
universitetssjukhuset/Östra,
Göteborg
ÅSA CIDER, med dr, leg fysioterapeut, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet; Arbetsterapi
och fysioterapi, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
Kronisk hjärtsvikt definieras som en förändring i hjärtats
struktur eller funktion vilken, trots normala fyllnadstryck,
leder till oförmåga hos hjärtat att leverera tillräckligt med
blod till perifera vävnader [1]. De främsta orsakerna till att
kronisk hjärtsvikt utvecklas är hypertoni och ischemisk
hjärtsjukdom [1]. Det finns inget enskilt diagnostiskt test för
att kunna fastställa kronisk hjärtsvikt, varför diagnosen är
svår att verifiera och får baseras på en sammanvägning av typiska symtom och tecken inklusive resultat av ekokardiografi
med bedömning av ejektionsfraktion och diastolisk funktion
[2]. Kronisk hjärtsvikt kan förekomma med nedsatt (HFrEF)
eller med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF). Vid båda tillstånden är de typiska symtomen andfåddhet
och extrem trötthet (fatigue) [2]. Sjukdomsförloppet är ofta
långdraget och oförutsägbart, och personen pendlar mellan
bättre och sämre perioder vilket kan resultera i återkommande sjukhusinläggningar [3].
Prevalensen i Sverige för symtomatisk kronisk hjärtsvikt är
cirka 2–3 procent, vilket motsvarar cirka 200000–250000
personer. Under den senaste 15-årsperioden har prevalensen
av sjukhusvård minskat, framför allt hos kvinnor. Dock ses en
oroande ökning av prevalens av sjukhusvård för kronisk
hjärtsvikt bland de yngsta personerna (19–54 år) [4]. Cirka
20000–30000 nya personer insjuknar varje år i kronisk
hjärtsvikt. Incidensen är lika avseende kön men är högst för
personer över 80 år [5]. Mortaliteten är högre vid mer uttalad
påverkan på fysisk funktion [6], men skiljer sig inte mellan
HFpEF och HFrEF eller i olika åldergrupper [7]. Prognosen
vid kronisk hjärtsvikt är dålig med en femårsöverlevnad på
drygt 50 procent om samtliga funktionsklasser inkluderas.
Fysisk funktion vid kronisk hjärtsvikt bedöms ofta med
hjälp av klassificering enligt New York Heart Associations
(NYHA) system, som utgör en ordinalskala [8]. NYHA I innebär inga symtom men ekokardiografisk uppmätt dysfunktion,
och vid NYHA IV finns symtom redan i vila [4]. Vid kronisk
hjärtsvikt är arbetskapaciteten markant reducerad, och den
bakomliggande orsaken till detta fenomen är komplex. Maximal arbetskapacitet korrelerar dåligt till ejektionsfraktion
och andra hemodynamiska variabler i vila [9], medan motsvarande korrelation under arbete är stark [10]. Vidare har stuläkartidningen nr 47 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
Varje år insjuknar 20000–30000 nya
personer i kronisk hjärtsvikt. De typiska
symtomen är andfåddhet och extrem
trötthet. Alla personer med stabil kronisk
hjärtsvikt ska erbjudas fysisk träning.
»Aerob fysisk träning, kontinuerlig träning eller intervallträning, hos personer
med kronisk hjärtsvikt förbättrar VO2max med i genomsnitt cirka 20 procent.«
dier visat att faktorer i skelettmuskulaturen spelar en betydande roll för den reducerade arbetskapaciteten hos patienter
med kronisk hjärtsvikt [11-13].
Fysisk träning vid behandling av kronisk hjärtsvikt
Fysisk träning ska erbjudas alla personer med stabil kronisk
hjärtsvikt i NYHA-klass II–III. Detta gäller såväl personer
med HFrEF som dem med HFpEF [14]. Dock är inte effekten
av fysisk träning vid HFpEF avseende mortalitet och sjukhusinläggning ännu studerad [14-16]. Effekten av en generellt
ökad fysisk aktivitetsnivå hos personer med kronisk hjärtvikt
har ännu inte studerats i tillräcklig omfattning [17].
Effekter av fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt
Akuta effekter
Aerob konditionsträning. Vid kontinuerlig aerob konditionsträning (dvs samma intensitet under hela passet) är hjärt- och
Qsammanfattat
Personer med kronisk hjärtsvikt
bör rekommenderas aerob
och muskelstärkande fysisk
träning för att förbättra maximal
syreupptagning (VO2 -max),
gångsträcka och hälsorelaterad
livskvalitet och för att minska
mortalitet och sjukhusinläggning
samt öka muskulär styrka och
uthållighet.
Förskrivning av fysisk träning
vid kronisk hjärtsvikt bör alltid
föregås av bedömning av aerob
och muskulär kapacitet.
Den aeroba fysiska träningen
kan bedrivas kontinuerligt eller i
intervaller.
I samband med fysisk träning
bör specifik uppmärksamhet riktas mot hjärtfrekvens, avvikande
blodtrycksreaktioner, eventuell
förekomst av arytmi samt tillkomst av symtom som yrsel eller
svår dyspné.
Vid mycket låg fysisk arbetsförmåga kan träningsperioden inledas med perifer muskelträning
som inte belastar den centrala
cirkulationen nämnvärt.
2105
Q fyss översikt
andningsfrekvens, blodtryck och upplevd ansträngning ganska stabila, vanligen inom 2–6 minuter eller så snart »steady
state« uppnåtts. Vid aerob konditionsträning som bedrivs i
intervaller (till exempel arbete på hög intensitet under 2–4
minuter följt av 2–4 minuter på lägre intensitet) varierar det
kardiorespiratoriska svaret med intensiteten [18]. Hos personer med kronisk hjärtsvikt är den maximala syreupptagningsförmågan lägre än hos friska. Dessutom ökar inte blodflödet i skelettmuskulaturen lika mycket som vid aerob träning hos friska, vilket resulterar i anaerob metabolism tidigt
under ett träningspass [19]. Detta är särskilt märkbart hos
personer med låg fysisk kapacitet när en stor muskelmassa är
involverad [20].
Muskelarbete – isotont (dynamiskt). Muskulär motståndstränings lämplighet har länge diskuterats inom kardiologin då
den befarats belasta hjärtat för mycket hos personer med kronisk hjärtsvikt [21]. I dag finns dock alltflera studier som tyder på att muskulär motståndträning ska ingå som en del av
den fysiska träning som förskrivs till personer med kronisk
hjärtsvikt. Dynamisk muskulär motståndsträning vid kronisk hjärtsvikt i form av exempelvis benpress på 60 till 80 procent av en maximal viljemässig kontraktion ger inte större
akut påverkan på slagvolym och hjärtminutvolym än aerobt
arbete såsom cykelarbete med måttlig till hög intensitet. Dynamisk muskelträning ger inte heller någon negativ effekt på
vänsterkammarfunktionen [22, 23].
Muskelarbete – isometriskt (statiskt). Statiskt muskelarbete
vid kronisk hjärtsvikt är mycket sparsamt undersökt. Dock
finns två svenska studier som inte påvisat några komplikationer [12, 24].
Långtidseffekter och verkningsmekanismer
Den relativa förbättringen av fysisk kapacitet som följer en period med regelbunden aerob fysisk träning hos personer med
hjärtsvikt är i genomsnitt av samma storleksordning som hos
friska. Evidensen för olika effekter är baserad på metaanalyser som värderats enligt evidensgraderingssystemet GRADE
och presenteras i Tabell I.
VO2 -max. Aerob fysisk träning, kontinuerlig träning eller intervallträning, hos personer med kronisk hjärtsvikt förbättrar VO2 -max med i genomsnitt cirka 20 procent [14].
Gångsträcka. En förbättring med drygt 40 meter vid sex minuters gångtest har påvisats i flera metaanalyser [25, 26].
Hjärtfunktion. Aerob fysisk träning ökar slagvolym och kronotropt svar vid arbete [26, 27].
Perifer blodcirkulation, endotelfunktion och skelettmuskelfunktion. Den perifera genomblödningen förbättras vid aerob fysisk träning, sannolikt delvis genom förbättrad endotelfunktion [28]. Ökningen av muskelstyrka som erhålls vid aerob fysisk träning är modest jämfört med muskelstärkande fysisk
träning [29]. Förbättringen avseende muskelfunktionen
innebär att personen kan utföra sina dagliga aktiviteter på en
lägre grad av maximal volontär kontraktion, vilket teoretiskt
resulterar i minskat energikrav för hjärtat [30].
Andningsfunktion. Efter en period med fysisk träning är minutventilationen lägre, blodflödet till andningsmuskulaturen
högre och mjölksyrabildningen lägre vid fysisk aktivitet. Detta kan vara en av orsakerna till den minskade andfåddheten
som upplevs efter fysisk träning [31].
Neuroendokrin och autonom funktion samt inflammatoriska
2106
TABELL I. Effekter av långvarig fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt. Träningen utgörs av aerob kontinuerlig eller intervallbaserad konditionsträning 3–5 dagar per vecka (40–90 procent av
VO2 -max under 30–60 minuter per tillfälle) i vissa studier också
kombinerat med muskelstärkande fysisk träning 2–3 dagar per
vecka (10–15 repetitionsmaximum, 1–3 set i 8–10 olika övningar).
Evidensstyrkan är baserad på GRADE-bedömning av metaanalyser.
Variabel
Sex minuter gångtest [14]
Livskvalitet [14]
Sjukhusinläggning [14]
Mortalitet [14]
VO2 -max [42, 43]
Effekt
(i % eller absoluta tal)
40 meter
5 poäng
39 % sänkning
12 % sänkning
20 % ökning
Evidensstyrka
+++
+++
++
++
+++
cytokiner. Regelbunden aerob fysisk träning medför en minskad neuroendokrin aktivering vid fysisk aktivitet och minskar förekomsten av inflammatoriska cytokiner [32]. Studier
av hjärtfrekvensvariabilitet visar att autonoma nervsystemets reglering ändras med minskad sympatisk och ökad parasympatisk aktivitet [33].
Mortalitet och sjukhusinläggning. Aerob fysisk träning kan
minska antalet sjukhusinläggningar (<12 månader) med 39
procent och minska mortaliteten med 12 procent på lång sikt
(>12 månader) [14].
Livskvalitet och symtom. Aerob fysisk träning förbättrar livskvalitet [25, 26]. Även stämningsläge, andfåddhet och muskulär och generell trötthet vid kronisk hjärtsvikt förbättras av
aerob fysisk träning. Fysisk träning i sig ökar fysisk kapacitet,
vilket innebär att aktiviteter i dagligt liv kan utföras på en lägre relativ nivå av VO2 -max, varför symtomen minskar [14].
Effekter i förhållande till typ av fysisk träning
Aerob fysisk träning. För personer med kronisk hjärtsvikt är det
främst aerob konditionsträning av stora muskelgrupper (cykling, stavgång och gruppgymnastik) som har använts. Både
kontinuerlig träning och intervallträning har studerats vetenskapligt. Intervallträning har i en del studier framhållits kunna
förbättra VO2 -max mer än kontinuerlig träning [34], medan
andra studier inte har kunnat påvisa någon sådan skillnad [35].
Nyttan med högintensiv intervallträning debatteras dock i
dagsläget mot bakgrund av potentiella risker med denna träningsform [36]. Kombinationen av aerob konditionsträning
och muskelstärkande fysisk träning har nyligen studerats i en
metaanalys. Där framkom att en större procentuell förbättring
avseende VO2 -max kan erhållas om aerob konditionsträning
kombineras med muskulär motståndsträning, jämfört med enbart aerob konditionsträning [37]. Aerob konditionsträning
och muskelstärkande fysisk träning kan även genomföras i bassäng med likartade effekter som på land [38].
Muskelstärkande fysisk träning. Enbart muskelstärkande fysisk träning har, med undantag för perifer muskelträning, endast undersökts i ett fåtal studier där en ökad muskulär styrka
och uthållighet ses [21]. Perifer muskelträning är en speciell
variant av muskelstärkande fysisk träning där en liten muskelmassa används med mindre påverkan på den centrala cirkulationen. Denna träningsform anses kliniskt speciellt
lämplig för personer med så låg fysisk kapacitet att aerob fysisk träning är svår att utföra med en för stor muskelmassa för
individens förutsättningar [24, 39].
Dos–respons
För att ge positiv effekt ska den totala träningsdosen överskrida de krav som utgörs av personens fysiska aktiviteter i dagläkartidningen nr 47 2015 volym 112
Q fyss översikt
ligt liv [40]. En metaanalys visar att maximal syreupptagningsförmåga ökade mest vid aerob fysisk träning med en hög
träningsintensitet med en sammanlagd energiförbrukning av
≥460 kcal per vecka [41].
Fysisk träning och läkemedel vid kronisk hjärtsvikt
Arbetskapaciteten ökar och ejektionsfraktionen förbättras
både i vila och under arbete efter kronisk behandling med betablockerare [44]. Betablockad i sig medför en sänkning av
hjärtfrekvensen i vila, vid submaximalt arbete och vid maximalt arbete, medan sänkningen av hjärtfrekvensen efter avslutat arbete är något fördröjd jämfört med hos personer utan
betablockad [45].
ACE-hämmande läkemedel har måttligt positiv effekt på
arbetskapaciteten. Effekten av ACE-hämmarbehandling på
skelettmuskulaturen är inte entydig [46].
Spironolakton har inte visat sig ge någon effekt avseende fysisk kapacitet hos personer med hjärtsvikt mätt som VO2 -max
[47, 48].
I en öppen studie av personer med kronisk hjärtsvikt och
svåra symtom ökade VO2 -max under arbete efter åtta dagars
behandling med diuretika [49].
Digitalis ökar kontraktiliteten i myokardiet och därmed
slagvolymen, medan hjärtfrekvensen går ner. Arbetsförmågan ökar vid digitalisbehandling [50].
Kontraindikationer, risker och behov av medicinsk kontroll
Vid måttlig till svår aortastenos ska arbets-EKG utföras för
att avgöra om personen kan få ökat blodtryck under arbete.
Vid svår aortastenos krävs vanligen kirurgisk intervention
innan personen kan påbörja en träningsintervention.
Ventrikulära arytmier som ökar under arbete måste alltid beaktas, och vanligen tränas en sådan person under den nivå där
arytmierna ökar [51].
Utvärdering och uppföljning
Förskrivning av fysisk träning ska föregås av test av aerob
och muskulär fysisk kapacitet utförda av person med vederbörlig kompetens, vanligen en fysioterapeut. Träningsperioden inom hjärtrehabilitering bör avslutas med samma
test för att utvärdera effekten av träningsprogrammet och
för att kunna förskriva lämplig fortsatt fysisk aktivitet enligt FaR.
REF ERENSER
14. Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, et
al. Exercise-based rehabilitation
for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD003331.
15. Dieberg G, Ismail H, Giallauria F,
et al. Clinical outcomes and cardiovascular responses to exercise
training in preserved ejection
fraction heart failure patients: a
systematic review and meta-analysis. J Appl Physiol (1985).
2015;119(6):726-33.
16. Fukuta H, Goto T, Wakami K, et al.
Effects of drug and exercise intervention on functional capacity and
quality of life in heart failure with
preserved ejection fraction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. Epub
17 dec 2014.
17. Conraads VM, Spruit MA,
Braunschweig F, et al. Physical
activity measured with implanted
devices predicts patient outcome
in chronic heart failure. Circ
Heart Fail. 2014;7(2):279-87.
19. Massie B, Conway M, Yonge R, et
al. Skeletal muscle metabolism in
patients with congestive heart
21.
22.
24.
25.
27.
failure: relation to clinical severity
and blood flow. Circulation.
1987;76(5):1009-19.
Delagardelle C, Feiereisen P. Strength training for patients with
chronic heart failure. Eura Medicophys. 2005;41(1):57-65.
McKelvie RS, McCartney N, Tomlinson C, et al. Comparison of hemodynamic responses to cycling
and resistance exercise in congestive heart failure secondary to
ischemic cardiomyopathy. Am J
Cardiol. 1995;76(12):977-9.
Cider A, Tygesson H, Hedberg M,
et al. Peripheral muscle training in
patients with clinical signs of
heart failure. Scand J Rehabil
Med. 1997;29(2):121-7.
Rees K, Taylor RS, Singh S, et al.
Exercise based rehabilitation for
heart failure. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;(3):CD003331.
Wisløff U, Støylen A, Loennechen
JP, et al. Superior cardiovascular
effect of aerobic interval training
versus moderate continuous training in heart failure patients: a
randomized study. Circulation.
2007;115(24):3086-94.
Qfakta 1. Rekommenderad fysisk träning vid kronisk
hjärtsvikt.
Personer med kronisk hjärtsvikt bör rekommenderas aerob och
muskelstärkande fysisk träning för att
• förbättra VO2 -max, gångsträcka och hälsorelaterad livskvalitet
måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++)
• minska mortalitet och sjukhusinläggning samt öka muskulär
styrka och uthållighet
begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++)
Test av fysisk kapacitet/funktion samt självskattningar
Cykeltest. Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest utgör grunden för en adekvat utformning av träningsprogram. Samtidigt är det ett sätt att fastställa om personen tolererar ökad fysisk ansträngning [40].
Sex minuters gångtest. Ett standardiserat sex minuters gångtest har ofta använts för att bedöma arbetskapacitet relaterad
till aktiviteter i dagligt liv (ADL). Noteras bör att fysisk träning
inte kan förskrivas med hjälp av detta test då intensiteten av
arbetet inte kan mätas, och personer i NYHA II begränsas av
testets takeffekt, det vill säga att personen redan vid första besöket utför testet med en maximal gånghastighet [52].
Muskelfunktion. Styrka och uthållighet mäts med kliniska uthållighetstest såsom axelflexion och tåhävningar alternativt
mätning av isokinetisk muskelfunktion [53].
Skattning av symtom, livskvalitet och fysik aktivitet. Generell
hälsorelaterad och sjukdomsspecifik livskvalitet kan mätas
med enkäter [54]. För grad av symtom kan visuell analog skala
(VAS) eller Borgs CR-10-skala användas [55]. Grad av fysisk
aktivitet kan mätas med enkät eller objektivt med exempelvis
accelerometer [56].
Läkartidningen.se
30. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise
as cardiovascular therapy [see
comments]. Circulation.
1999;99(7):963-72.
33. Negrao CE, Middlekauff HR.
Adaptations in autonomic function during exercise training in
heart failure. Heart Fail Rev.
2008;13(1):51-60.
34. Weston KS, Wisløff U, Coombes
JS. High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a
systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med.
2014;48(16):1227-34.
35. Koufaki P, Mercer TH, George KP,
et al. Low-volume high-intensity
interval training vs continuous
aerobic cycling in patients with
chronic heart failure: a pragmatic
randomised clinical trial of feasibility and effectiveness. J Rehabil
Med. 2014;46(4):348-56.
37. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et
al. Exercise-based rehabilitation
for patients with coronary heart
disease: systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med.
2004;116(10):682-92.
38. Cider A, Schaufelberger M, Sunnerhagen KS, et al. Hydrotherapy –
a new approach to improve function in the older patient with chronic heart failure. Eur J Heart Fail.
2003;5(4):527-35.
40. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P,
et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation.
2013;128(8):873-934.
52. Lipkin DP, Scriven AJ, Crake T, et
al. Six minute walk test for assessing exercise capacity in chronic
heart failure patients. BMJ.
1986;292:653-5.
53. Cider A, Carlsson S, Arvidsson C,
et al. Reliability of clinical muscular endurance tests in patients
with chronic heart failure. Eur J
Cardiovasc Nurs. 2006;5(2):122-6.
54. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The
MOS 36-item short-form health
survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med
Care. 1992;30(6):473-83.
2107
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRAI
Aerob fysisk aktivitet sänker
blodtrycket vid hypertoni
MATS BÖRJESSON, professor,
överläkare, Gymnastik- och
idrottshögskolan; Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm
mats.brjesson@telia.com
ARON ONERUP, leg läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset/
Östra
STEFAN LUNDQVIST, leg sjukgymnast, FaR-teamet, Göteborg
centrum och väster – primärvård
BJÖRN DAHLÖF, docent, överläkare, Sahlgrenska akademin;
de tre sistnämnda Göteborg
Hypertoni definieras som systoliskt blodtryck ≥140 mm Hg
och/eller diastoliskt blodtryck ≥90 mm Hg, uppmätt i sittande vid upprepade mätningar och under standardiserade förhållanden [1]. Minst 25 procent av den svenska befolkningen
(siffran ökar med åldern) beräknas ha hypertoni eller behandlas med blodtryckssänkande läkemedel [2, 3]. Hypertoni
är den mest prevalenta modifierbara riskfaktorn för kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet globalt och orsakar >9 miljoner dödsfall årligen.
95 procent av all hypertoni kallas essentiell och är sannolikt en produkt av en rad komplext sammanhängande faktorer: genetiska och psykosociala faktorer samt levnadsvanefaktorer där fysisk inaktivitet, kost och stress inkluderas [4,
5]. Fysisk inaktivitet bedöms stå för 5–13 procent av risken för
att utveckla hypertoni [6].
Fysisk aktivitet vid behandling av hypertoni
I dag beräknas endast 10–15 procent av alla personer med hypertoni ha ett välkontrollerat blodtryck, vilket ger stort utrymme för förbättrad behandling [4, 7, 8]. I 2013 års europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni rekommenderas flera månaders levnadsvaneförändringar hos personer med
grad1-hypertoni (hypertoni med låg–måttlig kardiovaskulär
risk) utan tecken på sekundär organskada eller andra riskfaktorer innan man överväger farmakologisk behandling [1]. Vid
ett blodtryck på 160–179/100–109 mm Hg och då ytterligare
1–2 riskfaktorer föreligger rekommenderas levnadsvaneförändringar inklusive ökad fysisk aktivitet i några veckor innan
farmakologisk behandling adderas [1].
För personer med ännu högre blodtrycksnivåer rekommenderas en kombination av livsstilsåtgärder och farmakologisk
behandling på lång sikt [1].
Effekter av fysisk aktivitet
Det är väldokumenterat att god kondition är associerad med
lägre grad av dödlighet hos personer med hypertoni [9]. Till
exempel visar en välgjord metaanalys av sex högkvalitativa
observationsstudier med >90000 individer 20–60 procent
lägre dödlighet vid högre fysisk aktivitetsnivå [10]. I studierna
2108
Foto: Fotolia
Regelbunden fysisk aktivitet bör definitivt ingå i behandlingsrekommendationerna vid hypertoni. Särskilt aerob träning har visats sänka blodtrycket. Varje
patients riskprofil måste dock bedömas
så att man hittar rätt träningsintensitet.
»I dag beräknas endast 10–15 procent
av alla personer med hypertoni ha ett
välkontrollerat blodtryck, vilket ger stort
utrymme för förbättrad behandling…«
INTERHEART [11] och INTERSTROKE [12] var regelbunden
fysisk aktivitet associerad med signifikant lägre risk för både
hjärtinfarkt (14 procent) och stroke (31 procent) [11, 12].
Akuta effekter. Under de följande timmarna efter ett enstaka tillfälle av aerob fysisk aktivitet sjunker blodtrycket ca
10–20 mm Hg jämfört med personens normala blodtryck i
vila (sk post-exercise hypotension). Den erhållna blodtryckssänkningen kan vara i upp till 1 dygn, beroende på faktorer som durationen av den fysiska aktiviteten, dess intensitet och om aktiviteten varit uppdelad eller ihållande [13, 14].
Vid muskelstärkande dynamisk fysisk aktivitet på framför
allt hög intensitetsnivå ökar det systoliska och dia stoliska
blodtrycket mer under själva träningen jämfört med aerob
träning, främst beroende på ökad perifer resistens [15].
Långtidseffekter. Det finns ett stort antal studier avseende
effekten på blodtrycket av långvarigt ökad fysisk aktivitet,
men då ska noteras att tidigare metaanalyser har inkluderat
även personer med normotoni och prehypertoni [9, 16]. Många
av studierna har dessutom relativt låg vetenskaplig kvalitet,
där begränsande faktorer är att studierna omfattat få patienter och/eller haft kort interventionstid. Dessa begränsningar,
tillsammans med att det inte går att blinda studierna, gör att
evidensgraden (enligt GRADE-systemet) inte når högsta nivå.
I vår aktuella litteraturgenomgång, omfattande 20 randomiQsammanfattat
Personer med hypertoni bör
rekommenderas aerob fysisk aktivitet för att sänka blodtrycket.
Som tillägg kan rekommenderas
muskelstärkande isometrisk
fysisk aktivitet för ytterligare
sänkning av blodtrycket.
bör rekommenderas personer
med hypertoni, som en av flera
behandlingsåtgärder.
Q fyss översikt
serade kliniska prövningar på 837 patienter [17-36], inkluderade vi endast studier med minst 4 veckors interventionstid
och endast av personer med etablerad hypertoni. Sammantaget visar dessa studier på ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++) för att fysisk aktivitet sänker både
systoliskt och diastoliskt blodtryck.
Effekter av olika typer av fysisk aktivitet. Det finns starkast vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för att aerob fysisk aktivitet sänker blodtrycket hos individer med hypertoni,
i genomsnitt med 12/5 mm Hg.
För isometrisk (statisk) träning föreligger ett begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka ++) för blodtryckssänkning
[37-41]. Vid de vanligaste typerna av isometrisk träning läggs
motståndet på hand-/underarms- respektive benmuskulatur. Träningen har i studierna vanligen utförts 3 gånger/
vecka och består av 4×2 minuters kontraktion med 1–3 minuters vila däremellan, på 20–50 procent av maximal statisk
styrka [40, 41]. Denna typ av träning kan med andra ord inte
klassas som vare sig konditions- eller styrketräning. Den senast publicerade metaanalysen av isometrisk träning visar en
genomsnittlig blodtryckssänkande effekt på 7/4 mm Hg [40].
För muskelstärkande dynamisk fysisk aktivitet föreligger
ett otillräckligt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +) vad
gäller sänkning av systoliskt blodtryck [18]. Effekter på muskelstyrka, midjemått och kroppsfett har visats, medan effekten på blodtrycket är liten hos personer med hypertoni i högkvalitativa studier [18, 42, 43].
Effekter av olika doser av fysisk aktivitet:
• Intensitet. Det finns starkast vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för att aerob fysisk aktivitet på måttlig, måttlig/
hög (i kombination) eller hög intensitetsnivå kan sänka
blodtrycket signifikant hos personer med hypertoni. Den
genomsnittliga blodtryckssänkningen vid aerob fysisk aktivitet på måttlig–hög intensitetsnivå med minst 4 veckors
duration var 12,0/4,7 mm Hg i de 20 inkluderade randomiserade kontrollerade prövningarna [17-36]. Aerob fysisk aktivitet på mycket hög intensitetsnivå är otillräckligt studerad och har därmed endast begränsat vetenskapligt stöd
(evidensstyrka ++).
• Duration per träningstillfälle. Starkast vetenskapligt stöd
finns för 40–60 minuter/tillfälle (evidensstyrka +++).
• Frekvens. Starkast stöd finns för en frekvens av minst 3
gånger/vecka (evidensstyrka +++).
• Träningstid (veckor). Starkast vetenskapligt stöd för blodtryckssänkande effekt finns för aerob aktivitet för träningsperioder som varar 8–37 veckor (evidensstyrka +++).
Specifika former av blodtryckssänkande fysisk aktivitet:
• Promenad. Det finns måttligt starkt vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för att promenader kan sänka systoliskt
blodtryck [44-49]. Gångträning/promenader är den vanligast förekommande interventionen. En genomsnittlig blodtryckssänkning på 11/5 mm Hg sågs hos personer med grad
1-hypertoni som promenerade på låg–måttlig intensitetsnivå
4×50–60 minuter/vecka i 12 veckor [31]. Promenader/joggning på hög intensitetsnivå 3×50 minuter/vecka i 10 veckor
visade en genomsnittlig sänkning på 13/6 mm Hg [50].
• Ergometercykelträning. Det finns måttligt starkt vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för sänkt systoliskt blodtryck [21, 29, 30, 32] via ergometercykelträning, som är den
»Den blodtryckssänkning som sker vid
fysisk aktivitet är troligen en effekt av
en eller flera potentiella mekanismer…«
»Det finns måttligt starkt vetenskapligt
stöd (evidensstyrka +++) för att promenader kan sänka systoliskt blodtryck…«
näst vanligaste förekommande träningsformen i studier av
personer med hypertoni. Doseringen varierar, tex 3×60
minuter/vecka i 10–12 veckor på måttlig intensitetsnivå
[32, 51], 3–4×45 minuter/vecka i 6 månader på måttlig/
hög intensitetsnivå [21] eller 3×45–60 minuter i 8 veckor
med successivt ökad intensitetsnivå, i huvudsak måttlig
[29, 30].
• Vattenträning. Det finns begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka ++), på basis av två randomiserade studier, för
att vattenträning kan sänka det systoliska blodtrycket hos
patienter med hypertoni [52, 53]. Vattenträning är speciellt
lämplig för personer som har svårt att träna på land, tex patienter med artros eller andra sjukdomar i rörelse- och
stödjeorganen. I de refererade artiklarna har träningsintensiteten varit måttlig, motsvarande 40–60 procent VO2 max eller 11–13 enligt Borg RPE-skalan (ratings of perceived
exertion) [25, 52-54].
• Yoga, tai chi och qigong. Evidensen för effekt på blodtrycket
av dessa träningsformer är i dag svag, och fler metodologiskt kvalitativa studier behövs [55-58].
Verkningsmekanismer. Den blodtryckssänkning som sker
vid fysisk aktivitet är troligen en effekt av en eller flera potentiella mekanismer, tex sänkt sympatikusaktivitet, ökad
mängd vasodilaterande substanser, sänkt insulinresistens
[14], ändrad njurfunktion och effekter på andra riskfaktorer,
tex övervikt [59]. Fysisk aktivitet tros vara viktig framför allt
tidigt i hypertoniförloppet [59] genom att blodtrycksökningen i detta skede huvudsakligen medieras via ökad hjärtminutvolym och då mer manifesta kärlförändringar med ökad perifer resistens ännu inte hunnit utvecklas.
Fysisk aktivitet och antihypertensiva läkemedel
Behandling med betablockerare kan ge en sänkning av maxpulsen med ca 30 slag/minut [60]. Betablockerare sänker
blodtrycket i vila men också den aktivitetsorsakade ökningen
av det systoliska blodtrycket. Om man jämför med andra hypertoniläkemedel ökar inte frekvens–tryckprodukten (»rate–
pressure«-produkten, dvs hjärtfrekvens multiplicerad med
systoliskt blodtryck) lika mycket vid en viss fysisk intensitetsnivå under betablockadbehandling [61]. Detta kan dock leda
till minskad maximal prestationsförmåga [60], men ger positiv effekt hos de individer som har abnormt kraftig blodtrycksstegring under fysiskt arbete. Vid konditionsträning på
måttlig intensitetsnivå spelar den sänkta maximala prestationsförmågan sannolikt liten roll. En person som har större
krav på prestation, tex en mer aktiv motionslöpare, kan dock
ha svårt att fördra behandling med betablockerare.
Potentiellt negativa effekter av diuretikabehandling hos fysiskt aktiva personer med hypertoni är ökad risk för dehydrering och hypokalemi [60] samt en möjlig negativ effekt på den
maximala prestationsförmågan. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare tycks inte påverka prestationsförmågan men kan öka risken för kraftig blodtryckssänkning efter aktivitet, vilket är ett problem hos dehydrerade personer,
accentuerat i varmare klimat. Angiotensinreceptorblockerare har även visats reducera blodtrycksreaktionen i samband
med fysisk aktivitet [62]. För kalciumantagonister finns risk
för excessivt sänkt blodtryck direkt efter träning på grund av
accentuerad kärlvidgning (vasodilatation).
På basis av ovanstående rekommenderas kärldilaterare,
ofta ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, som
2109
Q;:9987659432
Q;1321"
!$)%%&(&&()#$&"!
#$! #("#%! -##
! #$#!($$
%'%%-#%%$+ !%#(%
,%%%$%#%'% $"%
& #
' $$%(#
#$! #("#%! $!%+#! #$
$!%#$%#+ -#%%$+ !%#(%#+ $%'% $"%& #
' $$%(#
M()*%)$#1M(1%# %1,1/'(*&% 1&)1"* ,*1*(K6
%%1 % , (71
* %*(1$1$ %)*1(1<6/'(*&% 12>:A98::91$$131#6
#(1 &"&%*(&##(*1 #&*(/"1 )"1 +*()1 $ %)"*51 &1 (6
$"&#& )"1%# %1M(1'LM(!)1M(1)*(*1,1*(K% %12(6
#* ,1"&%*( % "* &%31E>B51?<F71 1)/)*&# )"*1#&*(/"1>;991
$$1 1 &8##(1 )*&# )"*1 >::>1 $$1 1 K(1 /) )"1 *(K% %1
"&%*( % (1* ##1))1**1#&*(/"*1(1)* # )(*)1+%6
(1))1% ,L(1E?9F711
$( %1&##1&1'&(*)1 %1("&$$%((1M(6
) "* *1$1)*/("*(K% %1&1"&% * &%)*(K% %1'L1$/"*1
M1 %*%) **)% ,L12B9H:991'(&%*1,1; 6$.31&)1'()&6
%(1 $1 /'(*&% 1 &1 *#(1 ,K%)*("$$(/'(*(& 1
E>BF71 1*"%1'L1)"+%K(1&(%)"51*O.1 1%!+((51M&%1#6
#(1!K(*51"%1# * %( "*1 (&**1,(1"&%*( % (71
##1 % , (1 $1 /'(*&% 1 )"1 % * #*1 +*()1 ,)%1
)/$*&$1&1*"%1'L1%(1( )""*&((1M(1!K(*H"K(#)!+"6
&$12*&*#1( )"351&1M$% %1,1 % , %)1"&% * &%)% ,L1
Rådgivning per telefon
för personer med riskbruk
av alkohol
Alkohollinjen erbjuder Motiverande samtal (MI) med
inslag av Kognitiv beteendeterapi (KBT) för personer
som vill förändra sina alkoholvanor och för anhöriga.
Den första kontakten
tas på eget initiativ.
Det är möjligt att ha
flera uppföljande samtal.
Samtal tas emot från hela
landet, det är kostnadsfritt
och den som ringer kan
vara anonym.
Hänvisa till eller informera
om Alkohollinjen.
Beställ kort och kortställ
via info@alkohollinjen.se
www.alkohollinjen.se
Stockholms läns landsting i samarbete med Folkhälsomyndigheten
?>>=
M(1 %L1 1%1)L%1"#)) )"1( )""*&('(& #M$% %51%L&*1
)&$1 11&*)*1 %*1+*M()1)&$1(+* %L*K(7
K%)/%1* ##1 % , %)1( )"'(& #1$L)*1*)1, 1,#1,1 %*%6
) **1, 12(&31/) )"1"* , **71* %*(1$1/'(*&% 1M(1
%%%1 $(1 %*%) ,1 *(K% %1 'LM(!)1 %&$L1 +*,K(( %1
%# *1 +(&' )"1 "( &#&M(% %%)1 ("&$$%* &%(1
E?=F71 M(1 '()&%(1 $1 /'(*&% 1 $1 M1 *&*#1 ( )"'(& #1
2K,%1+*%1)/$*&$31)&$1,)(1**1*(K%1'L1M1 %*%) **)% 6
,L12>?91'(&%*1,1; 6$.31K(1*1(K** *1**1M(1**1(6
*)'(&,1 $1 1 E?<F71 &)1 '* %*(1 $1 /'(*&% 1 $1
)$* 1 )!+"&$1 )&$1 )$ )"1 !K(*)!+"&$51 !K(*), "*1
&1)*(&"1M(1%1/) )"1"* , **%51*(1#K"(M$% %51
)*(*)1 1 )$(*1 $1 /) &*('+*1 &1 %"#+(1 "&% 6
* &%)*)*1)$*1 % , +##*1&)(1/) )"1*(K% %1&1+*,K(6
( %1,1"# % )"1)/$*&$51K(1*1#L%) "* 1$L#*1K(1&(*6
)**1%*(K% %1E?<F7
Q) &('% $
&$%+ ## $$%! $$ %% +#% $
1 :71 % 151(151(" - 0151
*1#71;9:<181+ # %)1&(1
*1$%$%*1&1(*( #1/'(6
*%) &%C1*1)"1&(1&(1*1$6
%$%*1&1(*( #1/'(*%) &%1
&1*1+(&'%1& */1&1/'(6
*%) &%1231%1&1*1+(&'%1
& */1&1( &#&/12371
1/6
'(*%)71;9:<D<:C:;A:6<>@7
1 ?71 # !%)1
51&"1
51(&171
$'*1&1 *(/1%1# )*/#1
*&()1&%1*1'(,#%1&1/'(6
*%) &%1 %1)*(%1'&'+#* &%)71+(1
1+# 1#*71;99=D:=C;<>6B7
1 B71 $# *)151
*#(151$"%)1
51*1#71%() %1'/) #1* 6
, */1&(1*1*(*$%*1&1/'(*%6
) &%C11)/)*$* 1(, -1%1$6
*6%#/) )71'&(*)171;9:<D=<C1
:99B6;<7
1:971 &)) 151 "(,151&%151*1#71
1 $'*1&1'/) #1* , */1&%1
$&(*# */1 %1'* %*)1- *1 1
#&&1'())+(C11)/)*$* 1(, -71
1/'(*%)71;9:;D<9C:;@@6AA7
1:?71 &(%# ))%151$(*171.( 6
)1*( % %1&(1#&&1'())+(C11
)/)*$* 1(, -1%1$*6%6
#/) )71
1$1(*1))&71;9:<D;C1
99==@<7
1:@71 #+$%*#1
51 #151''#6
+$171 #+(1&1.( )1*&1(6
+1#&&1'())+(1 %1'* %*)1
- *1$ #1/'(*%) &%71)+#*)1&1
1(%&$ 01&%*(&##1*( #71
71:BB:D;??C;9BA6:9=7
1:A71 &%&% 151(,)1
51&##&"1
51*1#71*1&1.( )1*( 6
% %1&%1#&&1'())+(1 %1@961*&1
@B6/(6&#1$%1%1-&$%711
1'&(*)1.(71:BB:D;<C>9>6::7
1;971+%%1
51((1
51'*&%1
51*1#71
1*)1&1(& 1.( )1&%1
'#)$1*&#$ %)1%1#&&1
'())+(1 %1'* %*)1- *1$ #1/6
'(*%) &%71
71:BA>D;>=C1
;?9B6:<7
1;:71 &( )151(-&&151+#6
#**151*1#71*)1&1.( )1
%1- *1#&))1&%1$%*#1
)*())6 %+1( &,)+#(1
()'&%))1 %1 % , +#)1- *1 1
#&&1'())+(71/'(*%) &%71
;999D<?C:@:6?7
1;;71(1
51&%* %1
51(* %1
1<(51*1#71*1&1.( )1
*( % %1 %1?961*&1?B6/(6&#1'(6
)&%)1- *1))%* #1/'(*%) &%71
$1
1( &#71:BABD?=C<=A6><7
1;<71&"" %&)151(/%151&##(%1
51*1#71*)1&1(+#(1.( 6
)1&%1#&&1'())+(1%1#*1
,%*( +#(1/'(*(&'/1 %1
( %61 $( %1$%1- *1),6
(1/'(*%) &%711%#1
171
:BB>D<<<C:=?;6@7
1;=71(* %1
51+(*151+)$%1
71&%*(&##1*( #1&1(& 1
.( )1 %1/'(*%) &%71 (+#6
* &%71:BB9DA:C:>?96@7
1;>71%"151))**11
(51&-#/1
51*1#71- $$ %1*( % %1
#&-()1*1()* %1#&&1'())+(1
%1 % , +#)1- *1/'(*%) &%71
1/'(*%)71:BB@D:>C?>:6@7
1;@71 ) 1
51 +1
51&151*1#716
% #1*)1&%1#&&1'())+(1
%1# ' 1'(& #1&1'(&($$1
.( )1*( % %1 %1)+!*)1- *1
- *1&*1/'(*%) &%71$1
1
/'(*%)71;99;D:>C>@:6?7
1;B71 $ %171*)1&1&%* %+&+)1
%1 %*(,#1*( % %1'(&($)1 %1
*1$%$%*1&1/'(*%) &%C1
1(%&$ 01&%*(&##1*( #71
1
# %1/'(*%)12(%- 371
;9:9D:;CA=:6B7
1<=71)+151&) "-151 $+(151
*1#71*)1&1$ #1(& 1'/) 6
#1.( )1&%1$$(%1#+ */1
&1(/*(&/*)1 %1))%* #1/'(6
*%) &%71# %1.'1($&#1/6
) G99<D<9C<A;6?7
1<>71 " 151 ) 151 +(151*1#71
#1.( )1* ,*)1(%#1&'6
$ %1)/)*$1 %1$ #1/'(*%) 6
,)71
1+$1/'(*%)71:BBAD:;C1
<>>6?;7
<
1 ?71* #%&151(+%151&)%)&%1
711+$+#* ,1*)1&1
'/) #1* , */1 %1/'(*%) ,1
'&)*6$%&'+)#1-&$%71
1(6
&,)1 )"71;99:DAC;A<6B97
1>B71 $( %1&##1&1'&(*)1 6
%71&) * &%1*%71/) #16
* , */51'/) #1 *%))51%1/'(6
*%) &%711 1'&(*)1.(71
:BB<D;>C 6.7
?
1 =71M(!))&%151(+)%151&+ 1
51*1#71( &,)+#(1,#+* &%1
&1$ #68)% &(1 % , +#)1
%1 %1# )+(6* $1)'&(*16
* , * )C1'&) * &%1)*%1(&$1*1
)* &%)1&1.( )1'/) &#&/1%1
)'&(*)1( &#&/1&1*1+(&'%1
))& * &%1&1( &,)+#(1
(,%* &%1%1 # ** &%71
+(1
1( &,)1(,1 #71
;9::D:AC==?6>A7
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DP7X
Personer med reumatoid artrit
bör uppmanas till fysisk aktivitet
Många personer med reumatoid artrit har
nedsatt rörlighet, muskelfunktion och
kondition. Symtomen leder ofta till otillräcklig fysisk aktivitet, men många kan
förbättra sin kondition och muskelstyrka
utan att sjukdomen förvärras.
institutet, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och
samhälle, sektionen för fysioterapi, Huddinge
Reumatoid artrit förekommer hos 0,5–1 procent av befolkningen i Europa och USA [1], och i Sverige hos 0,5–0,7 procent
[2]. Kvinnor insjuknar oftare än män, könskvot 3:1 [1, 3], och
insjuknandet kan ske i vilken ålder som helst, men är vanligast mellan 45 och 65 år. Incidensen beräknas vara 25–50 nya
fall per 100000 invånare och år [4]
Den grundläggande bakomliggande orsaken till reumatoid
artrit är i stora delar fortfarande oklar, men kunskaperna om
samspelet mellan en rad genetiska, immunologiska och miljömässiga faktorer för sjukdomens utveckling har ökat [5]. Av
särskilt intresse är också livsstilsfaktorer, där rökning negativt påverkar såväl incidens som prognos och läkemedelssvar,
och fysisk aktivitet predicerar mildare symtom vid diagnos.
Reumatoid artrit presenterar sig vanligen som symmetrisk
polyartrit med ett skovvis förlopp och karakteriseras av synovit, tendovaginit och bursit. Ofta ses destruktion av lednära
ben och brosk. Osteopeni och osteoporos orsakas av sjukdomsprocessen i sig, fysisk inaktivitet och eventuell kortisonbehandling, och ökar risken för för osteoporosrelaterade
frakturer. Sjukdomen kan debutera akut eller komma smygande under en längre tid. Det vanligaste symtomet vid reumatoid artrit är kronisk smärta som dock varierar i intensitet,
lokalisation och kvalitet. Ledsvullnad, stelhet, ömhet, sjukdomsrelaterad trötthet och stressreaktioner är vanliga.
Många personer med reumatoid artrit har, redan tidigt i
sjukdomsförloppet och trots medicinsk behandling, nedsatt
ledrörlighet, muskelfunktion och kondition. Utöver ledbesvären förekommer även allmänna inflammationssymtom och
engagemang av inre organsystem. Sammantaget leder symtomen vid reumatoid artrit ofta till otillräcklig fysisk aktivitet,
vilket tillsammans med trötthet och ibland direkt hjärt–lungpåverkan leder till nedsatt kondition. I jämförelse med befolkningen i övrigt löper personer med reumatoid artrit en
ökad risk för hjärt–kärlsjukdom och förtida död [6]. Inaktiva
personer med reumatoid artrit löper ökad risk att drabbas av
hjärt–kärlsjukdom jämfört med dem som är fysiskt aktiva [7,
8].
Diagnoskriterier för reumatoid artrit har sammanställts av
American College of Rheumatology. Klassifikationskriterier
för personer med nydebuterade symtom finns sedan 2010 och
bygger på en poängbaserad algoritm av ledengagemang (stora
leder, små leder), serologi (reumatoid faktor, RF, och antikroppar mot citrullinerade peptider, ACPA), akutfasreaktion
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
NINA BRODIN, med dr, leg fysioterapeut
nina.brodin@ki.se
EMMA SWÄRDH, med dr, leg fysioterapeut; båda Karolinska
»Eftersom reumatoid artrit är en livslång sjukdom är det viktigt att den fysiska aktiviteten kan utföras så självständigt som möjligt …«
(CRP, SR) och duration (<6 veckor, ≥6 veckor). Sjukdomen blir
för de flesta kronisk. Uppblossande akuta skov av sjukdomen
varvade med lugnare remissionsperioder leder i regel till en
långsam försämring. I vissa fall ser man dock en allvarligare
sjukdomsbild med snabb och stadig progress – en svårt destruktiv ledsjukdom med systemengagemang. Modern läkemedelsbehandling bidrar numera till betydligt bättre prognos för personer med reumatoid artrit. På grund av de individuella variationerna i sjukdomsförloppet är dock prognosen i
enskilda fall svår att förutsäga.
Fysisk aktivitet vid behandling av reumatoid artrit
Målen för läkemedelsbehandling har under senare år flyttats
fram betydligt, och med dagens behandling strävar man efter
att uppnå remission, det vill säga att artriterna inte är kliniskt
Qsammanfattat
Personer med reumatoid artrit
bör rekommenderas aerob och
för att öka kondition och muskelstyrka samt för att minska smärta och aktivitetsbegränsningar.
Aerob fysisk aktivitet kan utföras
på land eller i vatten.
Det finns inga absoluta kontraindikationer för fysisk aktivitet för
patienter med reumatoid artrit,
men associerade tillstånd som
till exempel perikardit, hjärtsvikt, lungfibros och vaskulit kan
ibland kräva särskild anpassning
och övervakning.
Den fysiska träningen måste
anpassas till svängningar i sjukdomens förlopp.
2111
Q fyss översikt
märkbara, även om det fortfarande är få som uppnår detta
mål. De läkemedel som används vid behandling av reumatoid
artrit är i första hand sjukdomsmodifierande antireumatiska
läkemedel (DMARD) i kombination med kortison samt
NSAID, och biologiska läkemedel i form av till exempel
TNF-alfablockerare. De goda effekter som ses av läkemedelsbehandling kan tillskrivas både tidigt insatt adekvat behandling med DMARD och kortison men även tillgången till biologiska läkemedel i de fall DMARD är otillräckliga för att bromsa inflammationen. Biologiska läkemedel, speciellt i kombination med DMARD, har de senaste åren revolutionerat
behandlingen av reumatoid artrit. Skelett- och leddestruktioner synliga på röntgen kan normaliseras vid modern och
framgångsrik biologisk behandling.
Personer med reumatoid artrit bör uppmanas att vara fysiskt aktiva för att förbättra och bibehålla sin fysiska och psykiska hälsa samt reducera riskerna för följdsjukdomar. Det är
viktigt att diskutera hur den fysiska aktiviteten ska kunna bli
en naturlig del i vardagen. På grund av sjukdomens varierande
förlopp bör dock den organiserade fysiska aktiviteten individualiseras. Eftersom reumatoid artrit är en livslång sjukdom
är det viktigt att den fysiska aktiviteten kan utföras så självständigt som möjligt, även om träningen som beskrivs i vetenskapliga studier ofta har varit övervakad på klinik.
Effekt av fysisk aktivitet vid reumatoid artrit
Personer med låg till måttlig sjukdomsgrad utan stora leddestruktioner kan förbättra kondition och muskelstyrka utan
att sjukdomen förvärras genom att utföra landbaserad aerob
och/eller muskelstärkande fysisk aktivitet samt konditionsträning i vatten [9-24]. Personer med reumatoid artrit kan
med fördel följa den allmänna rekommendationen om fysisk
aktivitet för att förebygga andra sjukdomar. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att säkert kunna uttala sig
om huruvida fysisk aktivitet vid reumatoid artrit kan påverka
etablerad kardiovaskulär risk och riskfaktorer, men ett fåtal
studier visar positiva effekter [25].
Effekt i förhållande till typ av fysisk aktivitet
Lämpliga former för fysisk aktivitet är cykling, längdskidåkning, stavgång, promenader, motionsgymnastik, dans samt
styrketräning. Den fysiska aktiviteten kan även bedrivas i
uppvärmd bassäng då vattnet avlastar kroppens tyngd samtidigt som det ger möjlighet till ett mjukt och jämnt motstånd.
Uppvärmning, aeroba- och/eller muskelstärkande delar samt
nedvarvning ska ingå i varje pass. Intensiteten bör initialt
vara lägre än rekommenderad för att sedan successivt öka under en period på minst 2–3 veckor. Den fysiska aktiviteten
måste även ständigt anpassas till svängningar i sjukdomens
förlopp. Den så kallade 24-timmarsregeln kan tillämpas, vilken innebär en tillfällig sänkning av belastningen om det uppstått ökad smärta som varat minst ett dygn direkt efter den
fysiska aktiviteten. För att underlätta den fysiska aktiviteten
kan till exempel handledsortoser, specialanpassade skor och
inlägg samt alternativa övningar behöva utprovas.
Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++) för att korttids (8–12 veckor) landbaserad aerob
Qfakta. Rekommenderad fysisk aktivitet vid reumatoid
artrit
Personer med reumatoid artrit bör rekommenderas aerob och
muskelstärkande fysisk aktivitet för att
• öka kondition och muskelstyrka
måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++)
• minska smärta och aktivitetsbegränsningar
begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++).
2112
»Den fysiska aktiviteten måste även
ständigt anpassas till svängningar i
sjukdomens förlopp.«
fysisk aktivitet (3 gånger per vecka, 30–75 minuter per tillfälle) med måttlig till hög intensitet (minst 40 procent av VO2 max med progression upp till 65 procent av VO2 -max) [10-13]
kan förbättra kondition och minska självupplevd smärta, men
inte öka muskelstyrka. Det vetenskapliga underlaget för hur
aktivitetsbegränsningar påverkas är begränsat (evidensstyrka ++).
Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att
korttids (8–12 veckor) vattenbaserad aerob fysisk aktivitet (3
gånger per vecka, minst 60 minuter per tillfälle) med måttlig
till hög intensitet (minst 40 procent av VO2 -max med progression upp till 80 procent av VO2 -max) [12, 19-20] kan förbättra
kondition. Det vetenskapliga underlaget för hur muskelstyrka, aktivitetsbegränsningar och självupplevd smärta påverkas är begränsat (evidensstyrka ++).
Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++) för att korttids (12–26 veckor) landbaserad aerob
och muskelstärkande fysisk aktivitet (2–3 gånger per vecka,
30–80 minuter per tillfälle) med måttlig till hög intensitet
(minst 40 procent av VO2 -max med progression upp till 75–80
procent av VO2 -max, samt progressiv ökning upp till 70 procent av 1 repetitionsmaximum, RM) [14-18] kan förbättra kondition och muskelstyrka, men inte självupplevd smärta. Det
vetenskapliga underlaget för hur aktivitetsbegränsningar påverkas är begränsat (evidensstyrka ++).
Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++) för att långtids (52–104 veckor) landbaserad aerob
och muskelstärkande fysisk aktivitet (2–3 gånger per vecka,
30–90 minuter per tillfälle) med måttlig till hög intensitet
(minst 40 procent av VO2 -max med progression upp till 85
procent av VO2 -max, samt progressiv ökning upp till 70 procent av 1 RM) [9, 21-24] kan minska aktivitetsbegränsningar
samt förbättra kondition och muskelstyrka. Muskelstyrka
kan dessutom bibehållas över tid. Det vetenskapliga underlaget för hur självupplevd smärta påverkas är begränsat (evidensstyrka ++).
Det saknas ännu vetenskapligt underlag för att uttala sig om
dos-responssambandet mellan å ena sidan dosen av aerob
och/eller muskelstärkande fysisk aktivitet och å andra sidan
effekten på exempelvis aktivitetsbegränsningar, kondition,
muskelstyrka och självupplevd smärta.
Allt tyder på att verkningsmekanismerna vid fysisk aktivitet är desamma vid medicinskt kontrollerad reumatoid artrit
som hos befolkningen i övrigt. Hos personer med reumatoid
artrit kan fysisk aktivitet leda till färre svullna och ömma leder. Mekanismerna bakom dessa positiva effekter av fysisk
aktivitet är inte helt klarlagda. Fysisk aktivitet tros kunna öka
produktionen av hormoner och andra substanser som påverkar immunförsvaret. En annan möjlig mekanism är att aerob
fysisk aktivitet kan aktivera det parasympatiska nervsystemet, som har en antiinflammatorisk effekt. Fysisk aktivitet
kan också motverka så kallad reumatoid artrit-kakexi genom
att öka andelen fettfri kroppsmassa.
Fysisk aktivitet och läkemedel vid reumatoid artrit
Försiktighet rekommenderas vid högintensiv fysisk träning i
samband med kortisonbehandling. Kortison är en katabol
(nedbrytande) steroid, och vid kortisonbehandling minskar
styrkan och hållfastheten i muskler och senor. Detta kan
medföra ökad risk för bristningar eller rupturer vid alltför
Q987765437210
*+&)20* *"2#*+% %82 2#M%-) 2')&)#2#M&*"&)+ *&%7
%# %2"%2N)#)%2$20* *"2"+ - ++2&20* *"2+)L7
% %2N-)-L2) *")%62$%2++2N)2##+ 2N$*2)M%2##2
+ ##2##82
+2N)# )2 %2*&#,+2"&%+) % "+ &%)2N)20* *"2+)L7
% %2 - 2 ),$+& 2 )+) +82 ) ") +62 !L)+*- "+62 '#,) +62
#,% )&*62-*",# +2&2%!,)%$%2"%2&"2N)"&$7
$82)*&%)2$2**2"&$'# "+ &%)2N-)2*' #,+&)7
$20* *"2"+ - ++2N-)-"2-2*!,"-M)*')*&%#82 2&*7
+&'&)&*2L)20* *"2"+ - ++2%2- "+ 2#2-2%# %%2N)2
++2*+L)"2*"#+++82 "+ +2++2"&$$2 M2L)2++2)"+,)) *7
"%2*$+ +2L)2N)N!2&2++2*L)*" #2,''$L)"*$+2&2
N)* "+ +2N)2) "+*2$&+2++2N) %)2##&#0"&)82)*&%)2
$2*+),"+ &%2 2*+&)2#)2*"2 %&)$)*2&$2++2%0++%2-2
N %+%* -20* *"2+)L% %2N)2-L*2$&+2%2) *"2++2)*2#7
*+),"+ &%2-%+,##+2'M*"0%*82K-%2- 2N)"&$*+2-2#7
'#*+ "2 N)2 #%2 - **2 N)* "+ +2 )M2 )$N)2 ##+2 +)L7
%2$,*"#*+L)"%20* *"2"+ - ++2$2N2#*+% %7
)82%N)2&2+)2#'#*+ "&')+ &%)2L)2&"20* *"2"+ - 7
++2*&$2)#2-2&&2N)2++2,'')L++M##2$,*"#,%"+ &%2&2
)N)# +2 2*M2N2,+*+)L"% %2*&$2$N!# +82
&-2-2L#*&"&%+)&##)2L)22L%*62/$'#- *2*)% %2
N)2 !L)+J"L)#*!,"&$82 )2 -2 #*+),"+ &%2 N)2 N$*2
%%%20* *"2"+ - ++2'MN)!*8
;?82 %2%2%2621*2
62
2** 262+2#82&$') *&%2&2
2%2#&.2 %+%* +02+) % %2 %2
.##2&%+)&##2),$+& 2
)+) + *82*,#+*2&22)%&$ 12
# % #2+) #82%%2,$2 *82
;CC@E??DACB7B:?8
;@82 # %+7%)262 **2
62&7
$%262+2#82****$%+2&22
* /+%7."2+) % %2')&)$2&%2
*+)%+62' %62%2,%+ &%2 %2
),$+& 2)+) + *2'+ %+*82
2
# %2,$+&#82<::CE;?D;@?7A;8
;A82 +-)&'&,#&*7# %&#&,262+7
* &*262#, !1%2-%2%+%2
62+2#82% - ,# *2)& 2
%2)* *+%2/) *2+) % %2
$')&-*2) &)*' )+&)02 +7
%**2%2),*2) &-*,#)2
) *"2 %2'+ %+*2. +2),$+& 2
)+) + *82%%2,$2 *82
<:;=EA<D;B;C7<?8
;B82 +)**)262262+)#&.262+2
#822+*2&2*+)%+2%2%7
,)%2+) % %2 %2'+ %+*2. +2
),$+& 2)+) + *82# %2,7
$+&#82<:;;E=:D@<=7=<8
;C82 %&)7$ +262"070&%*2
62,%*7#$%+282)',+ 2
% +2&2(,)& *2&)2 % - 7
,#*2. +2),$+& 2)+) + *82
0* &+)2%82;CCB2 %+)E2
?:D>:7@8
<:82 * 262%262,%262+2
#82,')- *2)& 2/) *2 *2
$&)2+ -2+%2&$2)& 2
/) *2 %2$#2 %*2'7
+ %+*2. +2),$+& 2)+) + *82
2
#282<::CE>;D==<7A8
<;82 2
&%262,%%"262. %)7
$%262+2#82*22#&%7+)$2
7 %+%* +02/) *2')&)$2
+ -2%2*2 %2'+ %+*2. +2
),$+& 2)+) + *F2*,#+*2&22
)%&$ 12&%+)&##2+) #82
)+) + *2,$82<::=E>BD<>;?7
<>8
<<82 2
&%262,%%"262)&&%2
62+2#82&%7+)$2&##&.7,'2&2
2 7 %+%* +02/) *2')&)$2
%2'+ %+*2. +2),$+& 2
)+) + *82# %2,$+&#82
<::CE<BD@@=7A;8
<=82 %*%262%*%262%)2
62+2#82&%+)$2'0* #2+) 7
% %2 %2),$+& 2)+) + *822
)%&$ 12+) #2. +2 )%+2
+) % %2')&)$*2%2# %2
&*)-)*82%2
2,$+&#82
;CC=E<<D;:A7;<8
<>82 ,)"$%*2
62-%2%2)262
&%0262+2#82 %+%%2&2
'0* #2+ - +02+)2%+)%+72
*2'0* #2+ - +02 %+)-%7
+ &%*2 %2'+ %+*2. +2),$+& 2
)+) + *82,$+&#&082
<:;:E>CD;@A7A<8
<?82 %*2-%2%*,)262)2
62
)%+262+2#82+2&2/) *2
&%2) 2,+&%&$ 2,%+ &%2 %2
$#*2. +2),$+& 2)+) 7
+ *82# %2,$+&#82<:;<E=;D;;??7
@<8
N)2++2#L2,''2++2 % - ,##+2%'**+2')&)$2&2N)2++2
",%%2,+-L))20* *"2"+ - ++2L)2+2-2*+N)*+2- "+2++2%7
-L%2 +*+2 N)2 "&% + &%62 $,*"#*+0)"62 ,%"+ &%2 &2 %)2
)#-%+2$M++2 %%%2')&)$$+2,+&)$*62&2*%2,''7
)'2 **2 $2 !L$%2 $##%),$82 N)2 2 #*+2 ')*&%)2L)2
+2$&+ -)%2++2-+2++2+*++2"&$$)2++2,'')'*62- #7
"+2L)N)2"%2 )2+ ##2++2')&)$$+2N#!*8
Q
&%$#"!
#!"( !!"!!""
( "!
O @82 - %7, +262- %7, +2
62& 262+2#82 *"2&2) &7
-*,#)2$&)+# +02 %2'+ %+*2
. +2),$+& 2)+) + *D22$7
+7%#0* *2&2&*)-+ &%#2*+,7
*82)+) + *2,$82
<::BE?CD;@C:7A8
O A82 +* &*262+-)&'&,#&*7# 7
%&#&,262%&&262+2#82*,#)2
,%+ &%2%2 %#$$+ &%2 %2
),$+& 2)+) + *D2+2)&#2&2
'0* #2+ - +082'%2) &7
-*22
82<:;:E>DBC7C@8
O B82 ,)**&%262++*&%282) &7
-*,#)2) *"2+&)*62 +%**2%2
'0* #2+ - +02 %2),$+ 2 7
***82,))2' %2,$+&#82
<::AE;CD;C:7@8
O C82 -%2%2)262&%0262
+)*2
62+2#82* %2 %+)%+2
+%&#&02+&2# -)22&$77
*2'0* #2+ - +02 %+)-%+ &%2
&)2'+ %+*2. +2),$+& 2
)+) + *D22)%&$ 12&%+)&##2
+) #82)+) + *2,$82
<::@E??DC=?7>?8
;:82 *#,%2620%)262%)*%2
62+2#82+2&2B2."2&2 0#2
;;82
;<82
;=82
;>82
+) % %2&%2+2 $$,%2*0*+$2&2
'+ %+*2. +2),$+& 2)+) 7
+ *82
2''#20* CB?482
;CC=EA?D;@C;7?82
)"&$262$'$%262
%.##262+2#82)',+ 2
-#,2&2)2)& 2/) *2
+) % %2 %2),$+& 2)+) + *82
)+) + *2,$82;CB?E<BD=<7C8
%&)262.++2
62#262
+2#82 02&2'0* #2&% + &7
% %2/) *2 %2'+ %+*2. +2
),$+& 2)+) + *2%2&*+&7
)+) + *82)+) + *2,$82
;CBCE=<D;=C@7>:?8
,))262)&%*&%2627
!.*" 262+2#82) +&)*2&2/)7
*2%2+*2&2/) *2&%2
*0$'+&$*62,%+ &%62)& 2 +7
%**62%2 **2&,+&$*2&2
),$+& 2)+) + *82)+) + *2
,$82<::AE?ADC>=7?<8
0%)262))0262%+7
1%262+2#82#)#02),$+& 2
)+) + *2'+ %+*2&%2*+)& 2+)+7
$%+2+&#)+2'0* #2+) % %2
. +&,+2%2 %)*2 %2 **2
+ - +082)20*22 #82
;CC>EA?D;;BC7C?8
;::+
Q fyss översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRAL
Aerob fysisk aktivitet och kostråd
förordas vid fetma och övervikt
Personer med övervikt eller fetma rekommenderas aerob aktivitet och kostråd för
att gå ner minst 5 procent i vikt. Vältränade överviktiga har mindre risk att drabbas
av förtida död än otränade normalviktiga.
YLVA TROLLE LAGERROS, docent, ST-läkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och
diabetes, Karolinska universitetssjukhuset; enheten för kli-
nisk epidemiologi, institutionen
för medicin, Karolinska institutet, Stockholm
ylva.trolle@ki.se
Övervikt (BMI≥25 kg/m2) och fetma (BMI≥30 kg/m2) är ett
ökande ohälsoproblem i större delen av världen. Fler
människor på jorden är drabbade av övervikt respektive fetma och dess konsekvenser än av undernäring och svält [1]. Enligt Statistiska centralbyråns statistikdatabas är 46 procent
av svenskarna i åldern 16–84 år överviktiga eller feta, varav 35
procent räknas som överviktiga och ungefär 11 procent är
feta. En nyligen publicerad svensk studie visade att svenskar i
åldern 50–64 år ägnar drygt 60 procent av sin vakna tid åt
stillasittande, drygt 35 procent ägnas åt lätt fysisk aktivitet
och bara 4 procent ägnas åt mer fysiskt ansträngande aktivitet. Endast 7 procent av denna population uppnår de svenska
rekommendationerna att vara fysiskt aktiva i sammanlagt
minst 150 minuter i veckan [2].
Bakomliggande patofysiologiska mekanismer
Fetma är resultatet av en långvarig energiobalans. Samtidigt
som modern teknik möjliggjort ett alltmer stillasittande liv
har tillgången till energität, processad, billig och ständigt tillgänglig mat ökat.
Många komplexa orsaker bidrar till ett för stort energiintag
och/eller en för låg energikonsumtion. Detta kan göra det
komplicerat att identifiera de specifika orsakerna till energiobalansen. Mat är ju inte bara nödvändigt för överlevnad,
utan spelar också en viktig roll både socialt och kulturellt,
men mat kan också fungera som substitut för mycket annat.
Läkemedel kan påverka aptiten och leda till förändrade metabola processer. Glukokortikoider, insulin och vissa antipsykotika, till exempel, kan ge bristande mättnadskänsla och
därmed i förlängningen medföra viktuppgång. Andra faktorer, som stress och mag–tarmkanalens bakterieflora, kan försämra aptitregleringen via neuroendokrina mekanismer.
Fetma har även en genetisk orsakskomponent. Det finns ett
stort antal kända fetmagener, men ingen enskild gen svarar
för mer än bråkdelar av fetmavariansen [3]. Monogena fetmasjukdomar (till exempel Prader–Willis syndrom) förekommer, men är extremt sällsynta, och man ser sällan dessa ovanliga genetiska varianter i klinisk vardag. Som regel leder inte
det multifaktoriella genetiska arvet till fetma i sig, men ett
samspel mellan genotyp och en ohälsosam livsstil ökar risken
för utvecklande av fetma.
Diagnostik
BMI-begreppet är trots många svagheter ett väletablerat
mått. Det bygger på en relation mellan vikt och längd (vikt i
2114
Bild: Colourbox
» Man har uppskattat att en bestående
viktnedgång på 5–10 procent har påvisbara gynnsamma effekter på metabola
och kardiovaskulära riskfaktorer … «
kg/längd i m2). Eftersom det finns stora variationer i kroppssammansättning vid ett givet BMI hos olika individer, bör
detta mått användas med viss försiktighet för enskilda personer.
Redan på 1950–1960-talen visade amerikansk livförsäkringsstatistik att ett BMI under 25 kg/m 2 var förknippat med
lägst hälsorisker. Detta värde sattes därför som den lägre
gränsen för övervikt, som definieras som ett BMI mellan 25
och 30. För definitioner av övervikt och fetma, se Tabell I. Midjeomfång, som framför allt är beroende av graden av
bukfetma, används allt mer. Även om BMI varken är ålderseller könsstandardiserat, finns det för midjeomfång avgränsningar. När det gäller kvinnor har man angett 80 cm som ett
övre önskvärt midjeomfång, intervallet upp till 88 cm som
begynnande riskfyllt och ett midjeomfång över 88 cm som en
fetmaassocierad klar risknivå. Motsvarande siffror för män
är 94 respektive 102 cm.
Midja–höftkvoten har använts som ett sätt att identifiera
bukfetma. Nackdelen är att en svag bäcken–gluteal muskulaQsammanfattat
Personer med övervikt eller
fetma bör rekommenderas aerob
fysisk aktivitet tillsammans med
kostråd för att gå ner minst 5 procent i vikt, vilket kan anses som
en kliniskt signifikant viktnedgång.
De bör även rekommenderas
enligt de allmänna rekommendationerna om fysisk aktivitet.
anpassad efter varje individs
förutsättningar rekommenderas.
Vältränade överviktiga har
mindre risk att drabbas av hjärt–
kärlsjukdom och förtida död än
otränade normalviktiga.
Q fyss översikt
TABELL I. Världshälsoorganisationens definition av övervikt och
fetma för vuxna och risken för komorbiditet.
Klassificering
Normalvikt
Övervikt
Fetma
Fetma klass I
Fetma klass II
Fetma klass III1
BMI (kg/m2)
18,5–24,9
25–29,9
≥ 30
30–34,9
35–39,9
≥ 40
Risk för komorbiditet
Normal risk
Lätt ökad risk
Förändring av medelvikt
Medelviktförändring, kg
Kost och fysisk aktivitet
Bara kost
4
Bara fysisk aktivitet
2
0
Måttligt ökad risk
Kraftigt ökad risk
Mycket hög risk
Klass III delas allt oftare upp ytterligare i klass IV för dem med ett BMI på 50–59,9 kg/m2
och klass V för dem med ett BMI ≥ 60 kg/m2.
–2
–4
1
–6
–8
Qfakta 1. Rekommenderad fysisk aktivitet vid övervikt
och fetma
Personer med övervikt eller
fetma bör rekommenderas
aerob fysisk aktivitet tillsammans med kostråd för
att gå ner i vikt med minst 5
procent, vilket kan anses som
en kliniskt signifikant viktned-
gång. För detta finns måttligt
starkt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +++).
För mer detaljerad information om rekommenderad dos,
se www.fyss.se.
tur med litet omfång ger ett lågt värde i nämnaren och därmed
en falskt förhöjd kvot, utan att för den skull spegla bukfetma.
Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att midja–höftkvoten för kvinnor bör ligga under 0,85, medan kvoten
för män bör ligga under 0,9.
Sjukdomsförlopp och prognos
Överviktiga barn blir ofta överviktiga som vuxna. Ett förskolebarn med fetma där antingen mamma eller pappa är fet
kommer med 50 procents sannolikhet att bli fet som vuxen [4].
Efter 30 års ålder börjar basalomsättningen sjunka om man
inte är fysiskt aktiv, vilket motsvarar en viktuppgång på cirka
3 kg per decennium om energiintaget är oförändrat.
Det är svårt att framgångsrikt behandla övervikt och fetma.
Endast en femtedel av dem som går ner 10 procent av sin ursprungsvikt lyckas bibehålla den nya vikten i åtminstone ett
år [5]. Sålunda återgår de flesta av dem som försökt gå ner i vikt
till ursprungsvikten. Fysisk aktivitet vid behandling av fetma
Beteendemodifikation i form av kostomläggning, minskat
stillasittande och ökad fysisk aktivitet utgör grunden för all
behandling. Ett antal läkemedel för behandling av fetma har
under de senaste decennierna funnits på marknaden. Säkerhetskraven vid läkemedelsbehandling av fetma är höga, vilket
har inneburit att flera preparat med viss effekt har dragits in.
Det pågår en intensiv utveckling eftersom den kommersiella
potentialen av ett fungerande läkemedel mot fetma är oerhört
stor. I väntan därpå har fetmakirurgi blivit ett alternativ för
individer med betydande fetma. År 2014 utfördes i Sverige
omkring 6800 fetmaoperationer.
Effekt av fysisk aktivitet vid övervikt och fetma. Fysisk
aktivitet tycks för de allra flesta leda till att aptitreglerande
hormoner ökar mättnadskänslan direkt efter ett träningspass
[6]. Såväl högintensiv aerob som muskelstärkande fysisk aktivitet kan leda till en ökad energiförbrukning (basalmetabolism) efter träningspasset som kan kvarstå mellan ett halvt
och två dygn [7, 8]. Rekommenderad fysisk aktivitet för behandling av övervikt framgår av Fakta 1.
Det kommer också allt fler forskningsresultat som visar att
den fysiska aktivitet som vi utför utan att rubricera det som
motion eller träning har positiva hälsoeffekter. Dit hör inte
bara aktiviteter som hushållsarbete och att handla, utan att
3
6
12
24
Tid, månader
Figur 1. Medelviktförändring för deltagare i olika typer av program
för viktnedgång – kost och fysisk aktivitet, enbart kost eller enbart
fysisk aktivitet vid 3, 6, 12 och 24 månader. Efter [15].
stå istället för att sitta, att vara i smårörelse, ja, till och med att
skratta ökar basalomsättningen. Att ofta ta paus och ställa sig
upp på ett annars stillasittande jobb är förenat med minskat
midjeomfång – oberoende av ålder, kön och etnicitet [9].
En bestående måttlig viktnedgång ger betydande vinster såväl medicinskt som psykosocialt. Man har uppskattat att en
bestående viktnedgång på 5–10 procent har påvisbara gynnsamma effekter på metabola och kardiovaskulära riskfaktorer [10]. Oavsett viktnedgång är långtidseffekterna av regelbunden fysisk aktivitet av godo. Stora studier har visat att vältränade överviktiga har mindre risk att drabbas av hjärt–kärlsjukdom och förtida död än otränade normalviktiga. I en
metaanalys av tio olika studier fann man att otränade personer, oavsett om de var normalviktiga, överviktiga eller feta,
hade dubbelt så stor risk att dö i förtid jämfört med vältränade
normalviktiga [11]. Enligt »fitness–fatness«-hypotesen kan
det faktum att man är vältränad motverka eventuella skadliga
effekter av fetma, vilket i så fall gör fetma till en mindre viktig
komponent för hälsa än vad man vanligtvis tänker sig.
Fysisk aktivitet för att bibehålla vikten. För att bibehålla
vikten över tid (mindre än 3 procents viktförändring) [12]
finns det ett starkt vetenskapligt underlag för god effekt av regelbunden aerob aktivitet med måttlig till hög intensitet. Den
individuella variationen är stor, men studier har visat att
aerob fysisk aktivitet motsvarande en promenad med måttlig
intensitet 150–250 minuter i veckan behövs. Vid högre intensitet kan tiden förkortas, till exempel 75 minuters joggning i
veckan i stället (måttligt starkt vetenskapligt underlag, evidensstyrka +++) [13].
För att bibehålla vikten efter betydande viktnedgång krävs
det mer fysisk aktivitet än vad som anges i de generella riktlinjerna för en hälsosam livsstil där målet är att hålla vikten. Studier visar att det krävs en aerob fysisk aktivitet med måttlig
intensitet under 200–300 minuter per vecka för att bibehålla
vikten efter betydande viktnedgång [13, 14]. Vid hög intensitet
kan tiden kortas ner (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Fysisk aktivitet för att gå ner i vikt. För att gå ner i vikt
krävs en stor dos fysisk aktivitet i kombination med kostomläggning. Även om få studier har lyckats uppnå så hög fysisk
aktivitet att deltagarna gått ner mer än 5 procent i vikt (vilket
anses vara en kliniskt signifikant viktnedgång) anses det vetenskapliga underlaget vara starkt för såväl kombination av
fysisk aktivitet och kostomläggning som för enbart ökning av
den fysiska aktiviteten [12].
För att gå ner i vikt behövs det minst 300 minuter aerob fysisk aktivitet av måttlig intensitet per vecka [13]. Vid högre intensitet kan tiden kortas ner (måttligt starkt vetenskapligt
2115
Q fyss översikt
»För att stödja framstegen och fånga upp
eventuella återfall behövs, i synnerhet
när patienten nyligen har påbörjat livsstilsförändringarna, regelbundna återbesök, helst varannan vecka eller en
gång i månaden.«
underlag). Efter 6 månader är det ingen större skillnad i viktnedgång mellan grupper som bara gör kostomläggning eller
bara ökar den fysiska aktiviteten eller som gör förändringar
både vad gäller kost och fysisk aktivitet enligt en metaanalys
av området. Efter 2 år är det emellertid bara gruppen som
kombinerar kost och fysisk aktivitet som har uppnått en signifikant viktminskning [15] (Figur 1). Tidigare metaanalyser
fann samma resultat: fysisk aktivitet gav bättre viktnedgång
på sikt [16, 17]. Fysisk aktivitet i ett viktnedgångsprogram leder ofta till ett minskat energiintag, bättre följsamhet till kostrekommendationerna och bättre viktnedgång i det längre
perspektivet.
Att kombinera aerob fysisk aktivitet med muskelstärkande
fysisk aktivitet verkar inte öka viktnedgången, även om det
kanske minskar fettmassan [18]. Det finns ett måttligt starkt
vetenskapligt underlag som visar att styrketräning i sig har en
blygsam effekt; ungefär 1 kg viktnedgång nås i studier som löper över ett par veckor [19]. Inte heller längre interventionsstudier på 8–9 månader har funnit att muskelstärkande fysisk
aktivitet har en reell effekt på vikten [18].
Man har sett ett starkt samband mellan aerob fysisk aktivitet (hög intensitet, 3 timmar per vecka) och minskad total och
intraabdominell fetma. Muskelstärkande fysisk aktivitet har
en begränsad effekt på bukfetma [19]. Kontraindikationer och risker
Under förutsättning att nivån anpassas till individen finns
det inga kontraindikationer för fysisk aktivitet vid övervikt
och fetma. De risker som finns är i princip desamma som gäller vid alla andra tillstånd. Exempelvis bör patienten vid misstänkt kardiovaskulär sjuklighet genomgå ett arbetsprov eller
liknande innan ett mera omfattande aktivitetsprogram ordineras.
En praktisk begränsning är mekaniska belastningsproblem, vilka gör det nödvändigt att hitta motionsformer som
passar för överviktiga individer. Promenader, cykling, simning, rodd, skidor och skridskor innebär aktivitet i stora muskelgrupper, men förutsätter också att det är mekaniskt rimligt och säkert att genomföra dessa.
Det är däremot extra angeläget att råden upplevs som realistiska och genomförbara även om det vanligen inte är svårt
att identifiera vad som är möjligt och inte möjligt när fysisk
aktivitet ordineras till patienter med viktproblem.
Kontroll, utvärdering och uppföljning
Vid återbesök är det lämpligt att i anamnesen efterhöra eventuella varningssignaler för överbelastning, till exempel av lederna, eller om det uppkommit kardiovaskulära symtom, som
då bör vara föremål för vidare utredning.
För att stödja framstegen och fånga upp eventuella återfall
behövs, i synnerhet när patienten nyligen har påbörjat livsstilsförändringarna, regelbundna återbesök, helst varannan
vecka eller en gång i månaden. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++) som visar att rådgivning i
klinisk vardag medför ökad fysisk aktivitet [20].
Rekommendation om fysisk aktivitet bör ses som en fortlöpande process, där vårdgivaren tillsammans med patienten
2116
sätter upp rimliga delmål, identifierar hinder, kartlägger möjligheterna att undanröja dessa, lägger upp en plan och genomför regelbundna uppföljningar. Uppföljningen, som kan ske
per telefon eller vid återbesök, kan även göras av någon annan
än förskrivaren, om det är uppgjort i förväg.
För att snabbt bilda sig en uppfattning om patientens fysiska aktivitetsgrad kan man använda ett flertal olika frågeformulär eller aktivitetsdagbok. Mobilappar med eller utan GPS,
pulsklockor och olika typer av rörelsemätare, exempelvis accelerometer eller stegräknare, ger inte bara en uppfattning
om fysisk aktivitetsgrad utan fungerar ofta motiverande för
att upprätthålla och öka den fysiska aktiviteten. Genom att
komplettera rådgivningen med en aktivitetsdagbok eller stegräknare ökar den fysiska aktivitetsnivån med 15–30 procent
[20]. För mer information, se särskild artikel om utvärdering
och uppföljning i detta tema.
REF ERENSER
1. Global health risks. Mortality and
burden of disease attributable to
selected major risks. Geneva:
World Health Organization; 2009.
http://www.who.int/healthinfo/
global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf
2. Ekblom-Bak E, Olsson G, Ekblom
O, et al. The daily movement pattern and fulfilment of physical
activity recommendations in
Swedish middle-aged adults: the
SCAPIS pilot study. PLoS One.
2015;10:e0126336.
3. Willyard C. Heritability: the family roots of obesity. Nature.
2014;508:S58-60.
4. Whitaker RC, Dietz WH. Role of
the prenatal environment in the
development of obesity. J Pediatr.
1998;132:768-76.
5. Wing RR, Phelan S. Long-term
weight loss maintenance. Am J
Clin Nutr. 2005;82:222S-5S.
6. Schubert MM, Desbrow B, Sabapathy S, et al. Acute exercise and
subsequent energy intake. A meta-analysis. Appetite. 2013;63:92104.
7. Knab AM, Shanely RA, Corbin KD,
et al. A 45-minute vigorous exercise bout increases metabolic rate
for 14 hours. Med Sci Sports Exerc.
2011;43:1643-8.
8. Williamson DL, Kirwan JP. A single bout of concentric resistance
exercise increases basal metabolic
rate 48 hours after exercise in
healthy 59-77-year-old men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
1997;52:M352-5.
9. Healy GN, Matthews CE, Dunstan
DW, et al. Sedentary time and cardio-metabolic biomarkers in US
adults: NHANES 2003-06. Eur
Heart J. 2011;32:590-7.
10. Van Gaal LF, Mertens IL, Ballaux
D. What is the relationship
between risk factor reduction and
degree of weight loss? Eur Heart J.
2005;7:L21-6.
11. Barry VW, Baruth M, Beets MW, et
al. Fitness vs. fatness on all-cause
mortality: a meta-analysis. Prog
Cardiovasc Dis. 2014;56:382-90.
12. Stevens J, Truesdale KP, McClain
JE, et al. The definition of weight
maintenance. Int J Obes (Lond).
2006;30:391-9.
13. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM,
et al; American College of Sports
Medicine. American College of
Sports Medicine position stand.
Appropriate physical activity intervention strategies for weight
loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports
Exerc. 2009;41:459-71.
14. Swift DL, Johannsen NM, Lavie
CJ, et al. The role of exercise and
physical activity in weight loss and
maintenance. Prog Cardiovasc
Dis. 2014;56:441-7.
15. Dombrowski SU, Avenell A, Sniehott FF. Behavioural interventions for obese adults with additional risk factors for morbidity: systematic review of effects on behaviour, weight and disease risk
factors. Obes Facts. 2010;3:377-96.
16. Avenell A, Brown TJ, McGee MA,
et al. What interventions should
we add to weight reducing diets in
adults with obesity? A systematic
review of randomized controlled
trials of adding drug therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these interventions. J
Hum Nutr Diet. 2004;17:293-316.
17. Anderson LM, Quinn TA, Glanz K,
et al. The effectiveness of worksite
nutrition and physical activity
interventions for controlling
employee overweight and obesity:
a systematic review. Am J Prev
Med. 2009;37:340-57.
18. Church TS, Blair SN, Cocreham S,
et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c
levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled
trial. JAMA. 2010;304:2253-62.
19. Physical Activity Guidelines Advisory Committee report, 2008. To
the Secretary of Health and Human Services. Part A: executive
summary. Nutr Rev. 2009;67:11420.
20. Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2006. SBU-rapport nr 181. läkartidningen nr 47 2015 volym 112
rforbun
laka
de
e
t.s
Bli m
e
du o dlem
8 av ckså
!
10 lä
ä
e
t.s
r red
k
an m are
ed.
rforbun
laka
de
Nam
N
mn: Ja
Jawed
Jaw
e M
Mem
emon
Jo
ob r som:
obbar
m: Di
Distr
st ikktslä
l kare på Husb
usby
y
Akalla vå
årdc
d entral
Läkare
rex
xamen:
n: 19
1991
9 i Pakistan
n
Läkarrlegitimati
tion: 2004
ti
Me
Medlem
i Läkarförbundet: Sed
Sedan
a 200
an
0 4
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Vi kan bli ännu bättre på att snabba på processen för
utländska läkare. Ju fler vi är desto starkare blir vi och
då blir det lättare för oss allihop. Alla läkare borde gå
med i Läkarförbundet!
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Jawed Memon, distriktsläkare Husby Akalla vårdcentral
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det
stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för
att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och
utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på
ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00
info@slf.se
l
orbundet.s
e
ar f
ak
lem
Bli medkså!
du oc are
lak
läk
8 av 10an med.
d
e
r
är
ar
bundet.se
for
Att lyfta andra
är det som
ger mig mest
personligen
‫܆܆܆‬Narkosläkare
och chef där hon gjorde sin specialisttjänstgöring. Det är Tina
Crafoords bakgrund. Sedan 2011 är hon chef för Anestesi-Operation och Intensivvården i Karlstad samt Arvika, en verksamhet med 450 anställda och en omsättning på drygt 300 miljoner kronor. Vi har ställt några frågor om chefskap till Tina.
Hur trivs du med att leda andra?
– Jag trivs mycket bra med att leda hälso- och sjukvården
framåt. Och att få göra det genom att leda andra är oerhört
stimulerande och givande! Jag har aldrig varit den som suttit
i baksätet och klagat. Istället har jag dragits till utvecklingsarbeten av olika sort. Att få vara med och påverka hälso- och
sjukvården är fantastiskt givande!
På vilka sätt tycker du att det är utvecklande att vara chef?
– Att vara chef är att våga vara tydlig, våga vara trygg och stabil
samt ständigt driva utvecklingen framåt. Självklart är ett sådant
uppdrag oerhört utvecklande för mig som chef. Framförallt
är det underbart att få vara med och se när en medarbetare
vågar ge sig ut på okänd mark när hen tar sig an ett nytt
uppdrag. Att lyfta andra och ge dem förutsättningar att
utveckla verksamheten är det som ger mig mest personligen.
– Något annat jag har lärt mig och utvecklats av under de fyra
år som jag har haft den här chefstjänsten är att jag har haft
möjligheten att hjälpa väldigt många patienter på en och
samma gång. Som läkare hjälper jag ”endast” en åt gången.
Att vara chef kan ju också innebära många utmaningar.
Kan du ge exempel på någon utmaning som du som chef
är nöjd med att ha klarat av?
– Ja, i Värmland har vi en stor organisatorisk utmaning i
gång som berör inte bara oss chefer utan samtliga anställda.
Det handlar om att vi bygger ett stort operationscentrum,
som präglas av patienten i centrum. I det samlas alla
professioner på ett ställe, istället för att patienten tvingas
ägna en hel dag åt att exempelvis gå till fysiologen, lab,
ortopedslussen, preopmottagning och så vidare.
2118
Det låter som en stor förbättring för klinikens patienter.
Men vilka organisatoriska utmaningar ser du som chef i
denna process?
– En stor utmaning är att få med alla på tåget att tänka nytt. För
samlar man alla oss professioner under ett tak krävs att vi lägger
om våra arbetssätt helt och hållet. Något som kan vara smärtsamt om man som jag har arbetat på ett visst sätt en längre tid.
– Det gäller också att vi i vården organiserar oss för att underlätta de nya sätten att arbeta på. På ”min” enhet, AnOpIVA,
har vi gjort den större delen av den resan nu. Det har krävt
ett stort mod och engagemang av alla i ledningsfunktion,
liksom hos alla medarbetare som har vågat tänka nytt.
– Slutligen har vi skapat goda förutsättningar för en enad klinik
i en tid där vi samtidigt har expanderat till två städer. Jag tror
mycket på att alla måste förstå sin egen betydelse i ett större sammanhang. Att skapa vikänsla inom min klinik är något som jag
lagt mycket energi i och jag vill påstå att vi ser resultat av det nu.
Det låter som en stor utmaningen som ni är på god väg att
ro i hamn. Till sist något annat: Vilka råd har du att ge en
läkare som ska anta sin första chefsutmaning?
– Du som läkare leder och styr arbetet i varje enskilt patientmöte. Varje dag tar du en mängd viktiga beslut som påverkar
andra människor. Bland annat det gör dig mycket väl rustad att
ta dig an ett chefskap! Så våga pröva, vad har du att förlora?
Att vara läkare är fantastiskt givande, precis som det är att vara
chef. Och som läkare har du automatiskt den viktigaste egenskapen som chef, nämligen mod. Du är aldrig rädslostyrd i
ditt ledarskap, för du kan närsomhelst gå tillbaka helt till ditt
fantastiska arbete som läkare, avslutar Tina Crafoord. ‫܆‬
medlem
Läkare och chef – du behövs
Sveriges läkarförbund arbetar för att chefsoch ledarskap ska vara en naturlig och attraktiv
karriärväg för läkare. Förbundet finns för dig
som läkare under hela din karriär.
BRA CHEFER ÄR AVGÖRANDE för att verksamheter och
medarbetare ska fungera bra och nå sin fulla potential.
Kunskapsintensiva verksamheter såsom sjukvården och
läkemedelsindustrin är beroende av att kunniga läkare antar
chefsuppdrag. Läkare har med sina medicinska kunskaper
särskilt goda förutsättningar att leda sjukvården mot ökad
kvalitet, produktivitet och tillgänglighet.
Som chef är det viktigt med bra stöd runt personalplaneringen och det ekonomiska arbetet. Detta för att få
bra förutsättningar att driva den medicinska utvecklingen
framåt. Samspelet mellan profession och ledning är av stor
betydelse; här har alla har gemensamt ansvar för att det ska
fungera. Det är samtidigt mycket viktigt att den som är
chef har stöd av övriga läkare i vårdlaget.
Vad gör Läkarförbundet för dig som chef?
Läkarförbundet arbetar med att motivera, inspirera och
uppmuntra dig som läkare att bli och förbli chef i sjukvården.
Vi stärker och stödjer – både centralt och lokalt – dig som
läkare i chefsrollen och bidrar till utvecklingen av din chefskompetens. Läkarförbundet arbetar för att läkare ska ha bra
lön och goda villkor för att anta utmaningen att bli chef och
ledare i vården.
Chefsföreningen – ett nätverk för chefer
Som chef kan man behöva någon att diskutera sin
chefsroll med. Någon som är bekant med de situationer
man som chef ställs inför och som kan ge råd och stöd.
Genom Läkarförbundets chefsförening får du tillgång till
mötesplatser för reflektion och utveckling samt ett nätverk
för chefer.
Kostnadsfri bok Läkare och chef
Förbundet och Chefsföreningen har tillsammans skapat en
handbok för dig som vill bli eller redan är chef. Där har vi
samlat information både om hur vi kan stötta dig i din roll,
om olika chefsbefattningar, avtal, arbets- och arbetsmiljörätt
och ansvarsfrågor.
Boken heter Läkare och chef och går att beställa kostnadsfritt
från förbundets webbplats! Den finns också att ladda ner
som pdf.
Handfasta tips inför chefsuppdrag
På Läkarförbundets webbplats finns flera konkreta tips och
råd för dig som är ny i chefsrollen. Till exempel tips kring
vad du som chef bör tänka på innan du skriver på ett avtal.
Chefsseminarium – Saco
Under hösten erbjuder Saco inspirationsmötet Ny som chef
på olika orter i Sverige. Det är för sent att anmäla sig till ett
sådant seminarium nu, men håll utkik nästa år efter liknande
seminarier i Saco-regi.
Nyhetsbrev – Saco
Saco har också ett nyhetsbrev speciellt för chefer. Det heter
Chefsnyheterna och innehåller senaste nytt om chefer och
ledarskap, ofta med anknytning till aktuell forskning.
Nyhetsbrevet beställs via Sacos webbplats.
Beställ boken Läkare och chef.
Och läs mer om kombinationen läkare och chef.
૕ www.lakarforbundet.se/chef
Telefon
E-post
Internet
Redaktör
08-790 33 00
info@slf.se
www.lakarforbundet.se
helen.sjoberg@slf.se
2119
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Ny etikutbildning föreslås
i all högre utbildning
Kritiskt etiskt tänkande bör
ingå i all högre utbildning,
inklusive våra läkarutbildningar. I detta instämmer
flera stora internationella
nätverk. Vad tycker läkarkåren? undrar Lennart Levi,
Bo Rothstein och Marcus
Tannenberg.
Korruption belastar Europas
redan hårt ansatta ekonomi
med minst 120 miljarder euro
årligen. I vårt egna välordnade land undanhålls varje år
82 miljarder kronor i skatt,
och hundratals miljarder
göms i skatteparadis. Detta
får effekter för hela samhället. Globalt uppvisar korruption klara negativa samband
med nästan alla standardmått på mänsklig välfärd,
till exempel barnadödlighet,
förväntad livslängd, andelen
kvinnor som dör i barnsäng,
livstillfredsställelse och tillit
till andra människor.
»Medicin är en social vetenskap, och politik är inget annat än medicin i stor skala.«
Så skrev Rudolf Virchow [1],
ofta kallad patologins och
socialmedicinens fader, redan år 1848.
Ett och ett halvt århundrade senare har denna insikt
spritts även till Världshälsoorganisationen (WHO) och
EU, som numera förstår att
god folkhälsa är en fråga för
hela regeringen (och analogt
med det hela landstinget,
kommunen och arbetsmarknaden), inte bara för dess
hälsominister (begreppet
»Health in all policies«) [2].
LENNART LEVI
professor emeritus, psykosocial
miljömedicin, Karolinska
institutet
Lennart.levi@eurostress.se
BO ROTHSTEIN
professor, statsvetenskap
MARCUS TANNENBERG
pol mag, doktorand; de två sistnämnda Göteborgs universitet
2120
Fattigdom och ojämlika
levnadsförhållanden är en
följd av dålig socialpolitik,
orättvisa ekonomiska betingelser och dålig samordning.
Åtgärder för att påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer (som fattigdom, arbetslöshet, hemlöshet, diskriminering och förföljelser) måste
därför utgå från alla relevanta sektorer. Det innebär att
det diagnostiska, terapeutiska, preventiva och promotiva
arbetet inom regeringen,
civilsamhället, lokalsamhället, företagen samt regionala
och globala organ måste omfatta alla viktiga samhällssektorer, inte bara hälsooch sjukvårdssektorn. Detta
kräver ett nytänkande i den
högre utbildningen.
»God folkhälsa
och välfärd kräver
åtgärder inom alla
relevanta politikområden.«
Men hälsans sociala bestämningsfaktorer uppstår inte ur
tomma intet utan betingas
bland annat av det som epidemiologen Michael Marmot
kallar »the causes behind the
causes« [3]. En viktig sådan
faktor är vår gemensamma
värdegrund (samhällets, näringslivets, civilsamhällets
och vår egen). I den ingår,
enligt regeringens Värdegrundsdelegation [4], demokrati, legalitet, objektivitet,
åsiktsfrihet, respekt för lika
värde, samt frihet och värdighet. Värdegrunden förändras ständigt, ibland till
det bättre, ibland till det sämre, men viktigast är att den
även i högskoleväsendet med
stor sannolikhet går att påverka med upplysning och
utbildning.
I september 2014 ställde
sig det stora universitetsnätverket Compostela Group of
Illu
Universities på sin 20:e
generalförsamling i
Poznan bakom ett
förslag till deklaration som vi tagit
fram, med feedback
från många forskare
och praktiker. Resultatet blev »Poznandeklarationen« [5]. Även
universitetsnätverket
World University Consortium, akademikernätverket
World Academy of Art and
Science, det stora antikorruptionsnätverket Transparency
International och Sveriges
förenade studentkårer har nu
anslutit sig till deklarationen.
Deklarationens grundval
är att föra in kritiskt/etiskt
tänkande i all högre utbildning, anpassad till de olika
fakulteternas inriktning. Behovet av och möjligheterna
för implementering inom läkarutbildningen ska diskuteras vid Svenska Läkaresällskapets öppna möte i Stockholm den 24 november 2015.
Etikutbildningen är tänkt
att ges som tillägg till ordinarie utbildning vid samtliga
fakulteter och utbildningsinriktningar, även de medicinska. Syftet är att bidra till en
icke-tolerans för korruption
och annan ekonomisk brottslighet, och till en ökad medvetenhet om och hantering
av etiska dilemman.
Utöver den gemensamma
utbildningsbasen kan utbildningsspecifika moment bidra
till att ge en insikt i riskområden för bland annat korruption i studentens framtida
yrkesroll. Läkare kan till exempel favorisera patienter,
mediciner eller läkemedelsföretag, medan forskare kan
övertolka resultat (på engelska »publish or perish«).
God folkhälsa och välfärd
kräver åtgärder inom alla relevanta politikområden. Preventiva pedagogiska insatser
måste därmed gälla alla rele-
str
ati
on
:C
olo
ur b
ox
vanta
fakulteter
och följas
upp i en
tillämpning av
evidensen
inom alla
politikområden – kanske
på det sätt
Rudolf Virchow önskade sig
för över femton decennier
sedan. Det är av stor vikt att
även läkarkåren engagerar
sig och försöker påverka samhället och dess värdegrund i
hälsofrämjande riktning.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Friedlander E. Rudolf Virchow
on pathology education [föredrag].
Meeting of the Group for
Research in Pathology Education,
Hershey (PA), 2005. http://www.
pathguy.com/virchow.htm
2. European Commission. Public
Health Policy. 9 nov 2015. http://
ec.europa.eu/health/health_
policies/policy/index_en.htm
3. Marmot M. Social determinants
of health inequalities. Lancet.
2005;365(9464):1099-104.
4. Värdegrundsdelegationen. Att
arbeta med den statliga värdegrunden – en handledning. Stockholm: Regeringskansliet; 2015.
5. Poznan Declaration. Whole-ofuniversity promotion of social
capital, health and development.
20th General Assembly of The
Compostela Group of Universities,
Poznan, 2014. http://revistas.
usc.es/export/sites/default/
gcompostela/en/descargas/
ENThe_Poznan_Declaration.pdf
Q HÅLL MÅTTET
Vill du skriva en debattartikel? Max 750 ord eller 5 000
tecken ökar dina chanser att
bli publicerad.
Q debatt & brev
Flimmerablation i kliniken
mer debatt på
läkartidningen.se
Data tyder på högre frekvens komplikationer
och lägre symtomatisk lyckandegrad
Q Vi läste med intresse
Anders Englunds och Håkan
Walfridssons uttömmande
beskrivning av ablationsingrepp mot förmaksflimmer
i Läkartidningen 37/2015 [1].
Författarna beskriver komplikationsfrekvensen som
kraftigt minskande de senaste åren. Det finns dock inget
stöd för det i svenska registerdata (Figur 1). Det är också
värt att betänka att detta är
händelser som aktivt rapporterats in till det centrala ablationsregistret. Mycket tyder
på att det finns ett ansenligt
mörkertal i rapporteringen.
I uppföljningsformulär anger 18 procent av patienterna
att de efter flimmerablation
sökt sjukvården för problem
som de själva hänför till ingreppet; 16 procent har sökt
sjukhus [2]. Svenska data för
2014 har nyligen bearbetats.
Under förra året drabbades en
patient av esofagusfistel. Symtomen debuterade en månad
efter flimmerablation. Patienten blev svårt handikappad
och avled senare.
Litteraturen pekar också på
en inte helt låg komplikationsfrekvens som tycks vara oförändrad. I en stor prospektiv
europeisk registerstudie [3]
undersöktes rutinablation
mot förmaksflimmer vid 72
centra som utförde i median
179 flimmeringrepp årligen.
Man fann en perioperativ
komplikationsfrekvens på 7,7
procent; 1,7 procent var allvarliga.
En genomgång av 93801
lungvensisoleringar i USA
2000–2010 [4] visar en perioperativ komplikationsfrekvens på 5–7,5 procent
och en mortalitet på cirka
0,5 procent. Nivåerna var
väsentligen oförändrade genom åren. Även för centra
med högre årsvolymer (motsvarande de svenska) var
komplikationsfrekvensen
uppskattningsvis på 3,5–
5 procent.
Utdrag ur ett inlägg som i sin
helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt
Postkoden får inte
avgöra vården för
ryggmärgsskadade
Procent
4
3,6
3,2
2,9
2,9
3
3,0
2,6
2,9
2,8
2,6
2,5
Q Avvikelser flimmer
2
Q Avvikelser övriga
1,5
1
1,0
1,1
1,0
0,8
0
2006
2007
2008
2009
2010
0,9
0,9
0,7
2011
2012
2013
2014
Andelen rapporterade avvikelser över tid 2006–2014 i procent
av alla ingrepp. För flimmeringrepp är nivån väsentligen oförändrad. Grafik: LT. Original: Figur 8.33 ur Svenska kateterablationsregistrets årsrapport 2014.
Utifrån dagens data föreslår vi därför en lite mer reserverad beskrivning av ingreppet. Komplikationsförekomsten är relativt låg, men
definitivt inte försumbar, och
den svenska nivån har varit
väsentligen oförändrad under
senaste åren.
Tecken finns på underrapportering, och den sanna
frekvensen är inte känd. Allvarliga komplikationer förekommer och bättre statistik
behövs. En möjlighet vore
analys av faktiska individuella vårdtillfällen efter ingreppen genom Socialstyrelsens
patientregister.
Även ablationens symtomatiska lyckandefrekvens bör
tolkas försiktigt. I den europeiska registergenomgången
var lyckandefrekvensen utan
antiarytmika 44 procent vid
en förstagångsablation av paroxysmalt flimmer [3], lägre
än de 70–80 procent i de
forskningsstudier som författarna refererar till. Det är naturligtvis välkänt att det ofta
behövs flera ingrepp – med
förnyad exponering för komplikationsrisken – för att
uppnå symtomvinst.
Milos Kesek
docent, leg läkare, tidigare registerhållare för
Svenska kateterablationsregistret
milos.kesek@
zeta.telenordia.se
Steen M Jensen
docent, leg läkare,
arytmikliniken, Skånes
universitetssjukhus;
båda Hjärtcentrum,
Norrlands universitetssjukhus
REF ERENSER
1. Englund A, Walfridsson H. Kateterburen ablation – effektivare än
läkemedel. Läkartidningen
2015;112:DISA.
2. Kesek M. Nationellt kvalitetsregister för kateterablation.
Årsrapport 2014. http://www.
ablationsregistret.se
3. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G,
et al; Atrial Fibrillation Ablation
Pilot Study Investigators. The atrial fibrillation ablation pilot study:
a European Survey on Methodology and results of catheter ablation
for atrial fibrillation conducted by
the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J.
2014;35(22):1466-78.
4. Deshmukh A, Patel NJ, Pant S,
et al. In-hospital complications
associated with catheter ablation
of atrial fibrillation in the United
States between 2000 and 2010:
analysis of 93 801 procedures.
Circulation. 2013;128(19):2104-12.
Vården och rehabiliteringen av ryggmärgsskadade
i Sverige är
som ett postkodlotteri där
slutresultatet
beror på var
patienten rålourbox
Illu str ation: Co
kar bo. Detta
är orimligt, ovärdigt och oekonomiskt, menar artikelförfattarna, som ser en centraliserad
specialistvård som lösningen.
Thomas Fogdö,
Claes Hultling, Erika Nilsson
läsarkommentarer
Utdrag ur läsarkommentarer till
artikeln »Politiker vill fasa ut joursystemet« (Läkartidningen.se
9 nov 2015).
Det är högst förvånande att en
politiker har synpunkter på hur
vi ska arbeta …
Catarina Bitkover
Det finns många och stora problem i svensk sjukvård, men vårt
joursystem är inte ett av dem.
Claes Söderlund
Om läkare i jour och beredskap
i stället skulle ha vanlig timlön
och tillägg för obekväm arbetstid
skulle det kosta betydligt mer än
den beredskap vi har i dag.
Martin Eves
Desto mindre tid en läkare tillbringar på sjukhuset desto längre tid tar det att skaffa sig det vi
kallar »läkarkonsten«.
Sherdil Nath
Men låt dom schemalägga oss.
Men den här gången ska vi inte
»fixa till det« åt arbetsgivaren
med obetald arbetstid. Låt dessutom forskningen kosta pengar.
Dags att de som tar beslut också
tar konsekvenserna av sina beslut.
Calle Forsberg
Illu
str
at io
n: C
olo
ur b
ox
2121
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Q recension
Q noterat
Lättläst översikt om smärta
långvarig smärta
– behandling och rehabilitering
g
Andra upplagan, 209 sidor
Författare: Stefan Magnusson,
Clas Mannheimer
Förlag: Studentlitteratur; 2015
ISBN 978-91-44-09316-1
Det smärtmedicinska fältet
kan grovt indelas i tre delvis överlappande områden:
akut, långvarig (kronisk)
och cancerrelaterad smärta. Boken
»Långvarig smärta – behandling och
rehabilitering« handlar således om ett
av dessa tre områden. Anslaget är populärvetenskapligt, med ett förhållandevis enkelt språk utan referenser. Boken
vänder sig enligt baksidestexten till
personer som själva drabbats av långvarig smärta, deras närstående (inklusive
arbetsgivare) och till personer som i sin
yrkesutövning möter smärtpatienter
– till exempel handläggare på Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.
Redaktörer är dels professor Clas
Mannheimer, ett välkänt namn inom
svensk smärtsjukvård, dels Stefan
Magnusson som är läkare, medicinsk
skribent, diakon och film- och TV-producent.
Boken består av två delar. Av den första
delens 13 kapitel på sammanlagt knappt
hundra sidor är nio kapitel skrivna av
redaktörsduon. Den enda kapitelrubriken som förvånar är den om »Kvarstående hjärnpåverkan och smärta efter
skalltrauma«. Det är också det enda kapitlet där aktuella forskningsrön står i
centrum. I övrigt avhandlas välkända
kroniska smärttillstånd som exempelvis nack- och ryggsmärtor, neuropatisk
smärta, fibromyalgi och spänningshuvudvärk. Även om boken inte mark-
nadsförs mot den medicinska profession
nen är den ändå läsvärd för läk
kare, sjuksköterskor och övrig
ssjukvårdspersonal. Var femte
s
svensk
lider av långvarig smärta och det finns ett stort behov
ta,
a att öka förståelsen för och
av
ku
kunskaperna
om långvariga
sm
smärttillstånd,
inte minst efterso klinisk smärtmedicin inte
som
in
i läkarprogrammet i någon
ingår
nä
nämnvärd
utsträckning. Boken
kan alltså fungera som en lättläst
och översiktlig introduktion för sjukvårdspersonal.
Andra halvan av boken utgörs av tio autentiska och utförliga fallbeskrivningar
där patienter själva får komma till tals
och beskriva sin situation »inifrån«.
Dessa intervjuer förstärker känslan av
att man varken läser en regelrätt lärobok eller en praktisk handbok i smärtmedicin. Upplägget är alltså ovanligt,
men fungerar. Man kanske kan säga att
boken, genom att kombinera ett populärvetenskapligt anslag med ett »förstapersonsperspektiv«, förmedlar en god
känsla för den långvariga smärtans
mångfacetterade problematik. En och
annan läsare blir förhoppningsvis så intresserad att han eller hon väljer att fördjupa sina smärtmedicinska kunskaper
genom att studera någon av de böcker
som rekommenderas som fördjupningslitteratur.
I förordet konstaterar Clas Mannheimer att patienter med långvarig smärta
ofta oreflekterat behandlas efter samma
principer som gäller vid akut smärta. Att
läsa denna bok kan måhända vara en antidot mot det, samt stimulera till vidare
fortbildning inom området.
Emmanuel Bäckryd
överläkare, medicinskt ledningsansvarig för
Smärtenheterna, Region Östergötland
läs mer på läkartidningen.se
QSvenske neurologen som upptäckte »restless legs« berättar
Läkartidningen.se publicerar ett utdrag ur
framlidne neurologen Karl-Axel Ekboms memoarer, ett manuskript som planeras bli en
bok med titeln »Ett läkarliv – i skuggan av två
världskrig«. Karl-Axel Ekbom skrev ned sina
minnen i en självbiografi runt 1970–1971. Utdraget som publiceras nu är hans berättelse
om hur han upptäckte diagnosen »restless
legs« – numera Willis-Ekboms sjukdom –
ett vanligt och inte sällan mycket plågsamt
tillstånd av irriterande krypningar och oro i
benen.
2122
Karl-Axel Ekbom (1907–1977)
var under två decennier verksam
vid neurologiska kliniken vid
Serafimerlasarettet, på sin tid den
enda kliniken i sitt slag i Sverige.
Mellan 1958 och 1974 var Ekbom professor
i neurologi på Akademiska sjukhuset i Uppsala. I sin självbiografi redogör han levande
från delar av svensk medicinhistoria och
berättar hur behandlingen av neurologiska
sjukdomar kom att ta allt större utrymme i
svensk sjukvård.
Anders Hansen och Simon Kyaga,
upphovsmän
till den nya
poddradion
»Psykiatrikerna«.
Foto: Johanna
Arnström
Nytt poddprogram
lyfter fram
psykiatriforskare
Psykiatri är ett spännande forskningsfält,
och detta är något som inte alltid kommer
fram. Det säger Simon Kyaga och Anders
Hansen, upphovsmän till det nya poddprogrammet »Psykiatrikerna«, i början av
det första avsnittet. Med »Psykiatrikerna«
vill de korrigera den negativa bilden.
Upphovsmännen är själva psykiatrer med
stort forskningsintresse; Simon Kyaga har
bland annat gjort studier där han hittat ett
nytt sätt att tackla den gamla frågan om kreativitet och psykisk ohälsa, och Anders Hansen
har bland annat skrivit om forskningsresultat
i Läkartidningen.
I varje avsnitt träffar de och samtalar
med en ledande forskare. Många av dem är
internationella storheter som de intervjuat i
samband med vetenskapliga konferenser.
I det första avsnittet, som släpptes den 1
november, är det dock en svensk forskare
som intervjuas: Mikael Landén, överläkare och professor i psykiatri vid Göteborgs
universitet. Han är expert på bipolär sjukdom
och leder stora internationella projekt inom
psykiatrisk genetik.
»Mitt mål med forskningen om bipolär
sjukdom är att hitta nya instrument som klinikerna kan använda«, säger han i programmet.
»Det borde till exempel gå att hitta en enkel
algoritm för att kunna avgöra vilka bipolära
patienter som har hög respektive låg suicidrisk. Det är viktigt att veta, för de som har hög
suicidrisk behöver behandlas med litium.«
I nästa avsnitt, som släpps den 1 december, intervjuas professor Moshe Szyf från
McGill-universitetet i Montreal. Då handlar
det om epigenetik, alltså hur arv och miljö
egentligen hänger ihop. I det tredje avsnittet berättar professor Karl Deissenroth från
Stanford-universitetet i USA om nya metoder
för att undersöka hjärnan.
Podden riktar sig i första hand till psykiatrer
och andra läkare, men i andra hand också
till en intresserad allmänhet. Det handlar om
avancerad forskning men språket är enkelt
och lättillgängligt. Simon Kyaga och Anders
Hansen ställer också frågor om vilken klinisk
nytta forskningen kan leda till.
Miki Agerberg
»Psykiatrikerna« kan bland annat hittas via iTunes.
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef, Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration,
Alingsås lasarett, Alingsås
29/11
46
30/11
46
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta, Västerås
Allmänspecialist, Ockelbo Din hälsocentral, Ockelbo
Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö
Distriktsläkare, Vårdcentralen, Alvesta
Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
Leg läkare, Spec-läkare, Vita Villan, Helsingborg
Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio Läkargruppen,
Örebro
Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona
Spec-läkare, Lidingödoktorn, Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt
Spec-läkare, Närhälsan Floda vårdcentral, Floda
Spec-läkare, Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg
Spec-läkare, Vårdcentralen, Lessebo
Spec-läkare, Vårdcentralen Hästen, Varberg
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Umeå
Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica
Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral,
Stockholm
Spec-läkare/leg läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna
Överläkare/Spec-läkare, allmänmedicin/internmedicin, Skånes
universitetssjukvård, Malmö
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Ledende overlæge, Region Sjælland
Narkosläkare, Aleris Specialistvård Nacka, Stockholm
Overlege/spec-läkare, Molde sjukehus, Norge
Verksamhetschef, anestesi- och operationstjänst, Praktikertjänst
BB Sophia, Praktikertjänst Anestesisjukvård AB, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, neuroanestesi, Universitetssjukhuset,
Örebro
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
44-45
7/1
30/11
25/11
31/12
15/12
18/11
30/11
4/12
6/12
46
46
44-45
46
44-45
44-45
46
46
47
46
46
46
47
44-45
47
44-45
46
46
44-45
23/11
44-45
47
46
11/12
47
30/11
30/11
46
46
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Praktikertjänst, Sjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad
Spec-läkare, Närhälsan Barn- och ungdomsmedicin, Kungälv
25/11
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Eslöv
Överläkare/Spec-läkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga
22/11
Överläkare/spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum
2/12
46
46
47
44-45
46
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP, Södertälje
Överläkare, BUP - Enheten för unga med Psykos/bipolär sjukdom,
Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholm
Överläkare, BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet, Stockholm
Överläkare, Norrbottens läns landsting
Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
Etablering, Psykiatri, Örebro
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio Läkargruppen,
Örebro
47
2/12
47
44-45
46
47
2/12
18/12
46
46
47
46
GERIATRIK
Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral,
Stockholm
6/12
46
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor, Oslo
universitetssykehus, Oslo, Norge
15/12
46
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
Hudläkare (två), Serafens specialistmottagning, Stockholm
Hudläkare, Praktikertjänst, Dalslands sjukhus
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge
INTERNMEDICIN
Sektionschef, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, kardiologi/lungmedicin/internmedicin,
Skånevård Kryh, Ystad
KARDIOLOGI
Kardiolog, Sykehuset Namsos, Norge
Spec-läkare/överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
KIRURGI
Spec-läkare (två), Kirurgiska kliniken, Linköping
Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus, Varberg
Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Kalmar/Oskarshamn
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
6/12
20/12
20/12
30/11
46
44-45
46
47
47
47
44-45
47
44-45
44-45
22/11
30/11
44-45
47
44-45
1/12
30/11
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
46
44-45
46
44-45
46
KLINISK KEMI
Verksamhetschef, Klinisk kemi och transfusionsmedicin,
Landstinget Kalmar, Kalmar, Oskarshamn, Västervik
30/11
46
KLINISK MIKROBIOLOGI
Professor/Överläkare/Spec-läkare, Linköpings Universitet,
Universitetssjukhuset, Linköping
Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands sjukhus, Västerås
30/11
29/11
44-45
47
20/12
47
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge
NEUROLOGI
Läkarchef/Processchef, neurologi eller rehab-medicin, Skaraborgs
Sjukhus
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset
Nord-Norge
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog, Praktikertjänst, Dalslands och Strömstads sjukhus
Gynläkare, Serafens specialistmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Lasarettet, Enköping
44-45
18/11
44-45
44-45
15/12
46
46
46
44-45
46
2123
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Öppenvårdsgynekolog, Närhälsan Mvc/gyn, Mölndal
Överläkare, Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus, Västervik
Överläkare/Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ONKOLOGI
Spec-läkare, kirurgisk och urologisk onkologi, Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare/Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus, Varberg
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
ORTOPEDI
Spec-läkare, M&O Medical AB, Hägersten
Överläkare/spec-läkare (två), Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
PSYKIATRI
Leg läkare/Spec-läkare psykiatri, LARO BeFeM, Malmö
Overlæge, Psykiatrisk Center Sct. Hans, Region Hovedstaden,
Danmark
Overlege, Helse Stavanger, Stavanger Universitetssjukehus, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, METIS-kansli, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Överläkare (två) Järvapsykiatrin Rinkeby, Stockholm
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Överläkare, Psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PAH),
Region Örebro
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
18/11
30/11
44-45
46
44-45
30/11
46
11/12
47
44-45
44-45
30/11
25/11
46
6/12
46
2/12
47
46
46
47
46
47
47
46
46
25/11
44-45
46
20/12
20/12
47
46
46
47
46
46
46
REHABILITERINGSMEDICIN
Läkarchef/Processchef, neurologi eller rehab-medicin, Skaraborgs
Sjukhus
18/11
44-45
REUMATOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
13/12
46
ST-TJÄNSTER
Läkare för ST-utbildning, allmänmedicin. Landstinget Västmanland
Leg läkare/ST-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt
ST-läkare, allmänmedicin, Lidingödoktorn, Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
ST-läkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Infektionsklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration,
Alingsås lasarett, Alingsås
ST-läkare, klinisk immunologi/transfusionsmedicin, Labmedicinska
klin, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Lungklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, patologi/cytologi, Landstinget Blekinge, Karlskrona
ST-läkare, psykiatrin i Hälsingland, Hudiksvall
THORAXKIRURGI
Professor/Överläkare/Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund
2124
44-45
47
VIKARIAT
Fastlege, Haram kommune, Norge
Overlege, barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, Norge
Overlege, barnehabilitering, Akershus universitetssykehus,
Norge
Overlege, endokrinologi, Akershus universitetssykehus, Norge
44-45
46
46
46
44-45
RADIOLOGI
Overlege / spesialist, Sykehuset Innlandet, Norge
Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset
Nord-Norge
15/12
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Radiologer, Transmedica, Sverige
Röntgenläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
29/11
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, thoraxradiologi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
5/12
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, Stiftelsen Emil Anderssons fond för medicinsk
forskning
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
Forskn-stip, Svenska Endokrinologföreningen
UROLOGI
Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping
4/12
11/12
1/12
44-45
46
46
20/11
18/11
15/12
25/11
2/12
29/11
46
46
47
44-45
47
46
46
30/11
46
13/12
47
46
46
47
30/11
10/12
46
VÅRDHYGIEN
Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
ÖGONSJUKDOMAR
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Overlege, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Sophiahemmet Sjukhus, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga
2/12
46
6/12
30/11
20/12
47
46
47
47
2/12
22/11
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
AT-läkarchef, FoUU, Utbildningsenhet, AT-kansli, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
25/11
Avdelingsoverlege/Medisinsk ansvarlig, Sykehuset Levanger,
Norge
Har du också siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Kommuneoverlege/einingsleiar, Norddal kommune, Norge
Legespesialist, Nimi Ringerike AS, Norge
Läkarchef, Geriatriska sektionen, Universitetssjukhuset, Linköping 1/12
Läkare Rent - A - Doctor Vissa läkare sitter inte i möten
Läkare, Centric Care
Läkare, Närvårdsavdelning, Landstinget i Värmalnd
29/11
Medical Advisor, Novo Nordisk i Sverige
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, BUP Brommaplan, Stockholm
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Enhetschef, Medicinska staben, Klinisk patologi, Region Skåne,
Lund
Enhetschef, Ögonkliniken, Landstinget Västernorrland
Försäkringsmedicinsk rådgivare, Försäkringskassan nordöstra
Skåne/Blekinge och Småland
6/12
Medicinsk chef, Geriatriskt centrum, Västerbottens läns landsting,
Umeå
Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå
Sektionschef för läkare inom öppenvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
18/11
Sektionschef, Akutsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
23/12
Sektionschef, Neurokirurgen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
2/12
Senior consultant/senior researcher, Adjunct professor/Associate
professor, Oslo, Norge
15/12
Universitetslektor (tre), cellbiologi, LUnds Universitet, Lund
10/12
Verksamhetschef, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Verksamhetschef, Brandbergens vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, Klinisk patologi och genetik, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
6/12
Verksamhetschef, Länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge
Verksamhetschef, obstetrik/gynekologi, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
6/12
Verksamhetschef, Anestesi- och operationskliniken, Intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Region Östergötland
Verksamhetschef, Röntgenkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
30/11
Verksamhetschef, Vendelsö vårdcentral, Stockholm
44-45
47
44-45
46
44-45
44-45
46
44-45
46
44-45
47
46
44-45
44-45
44-45
47
47
46
44-45
47
46
46
47
47
46
46
47
44-45
47
44-45
47
47
46
44-45
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana.
Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt.
Helgelandssykehuset Mosjøen Kirurgisk dagavdeling
Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt kulturliv,
spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk. Vi søker etter overlege i hud og veneriske sykdommer og overlege i øyesykdommer med
interesse for å arbeide ved et lite lokalsykehus midt i Norge.
Hudpoliklinikken har i dag to fast tilsatte dermatologer og vi søker
nå etter den tredje. Poliklinikken har Helgelandsfunksjon og gir et
tilbud til Helgelands 77 000 innbyggere.
Vi utfører utredning og behandling innenfor hele spekteret av hud‐
og veneriske sykdommer, og har egen lysbehandlingsenhet. Vi ser
etter en person med bred erfaring fra hele spektret av dermato‐
venerologien samt allergologien.
Overlege i øyesykdommer
Helgelandssykehuset Mosjøen har Helgelandsfunksjon innen
ophtalmologi med et nedslagsfelt på ca 77 000 innbyggere. Det er
årlig ca 1500 pasienter som får et poliklinisk tilbud innen
ophtalmologi og av disse blir ca 600 pasienter operert.
Vi utfører utredning og behandling av generelle øyesykdommer og
operasjoner som katarakt, øyeplastikker og tåreveier. Det er ansatt
øyesykepleiere som assisterer under operasjoner og undersøkelser.
Kontaktinfo: Avdelingsleder Elin Rasmussen Grønvik, tlf +4775115176, mobil +4799251664
epost: elin.rasmussen.gronvik@helgelandssykehuset.no.
Søknadsfrist 6. desember 2015
frantz.no
Overlege i hud og
veneriske sykdommer
For fullstendig utlysningstekst og elektronisk søknadsskjema, besøk vår hjemmeside helgelandssykehuset.no/jobb.
VILL DU VARA MED
OCH VÄXA MED OSS?
FLER OCH FLER VÄLJER VÅRDCENTRALEN LESSEBO – SÅ NU BEHÖVER VI
REKRYTERA EN NY KOLLEGA SOM ÄR SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN!
Vårdcentralen Lessebo har en stabil personalgrupp
med hög kompetens och serviceanda. Det bidrar
förstås till både nöjda patienter och arbetsglädje för
oss som arbetar här! Drygt 7 600 medborgare har valt
att lista sig hos oss, och för ett par år sedan fick vi
helt nybyggda lokaler.
Tillsammans med oss får du gärna vara med och utveckla och påverka verksamheten. Vi deltar ständigt
i olika forskningsprojekt och läkemedelsstudier. Vi
samarbetar med universitet och tar regelbundet emot
läkarstudenter och läkarassistenter. En av oss har
också en forskar-ST.
Vilka är vi?
Vi som vill ha dig som kollega är fem erfarna
specialister i allmänmedicin och tre ST-läkare. De
flesta av oss är utbildade handledare och deltar aktivt
i SFAM. Det finns möjlighet att delta i FQ-grupp
eller Balintgrupp.
Vem söker vi?
Du är utbildad specialist i allmänmedicin – och
intresserad av att vara en del i vårt team! Vi lägger
stor vikt vid personlig lämplighet. Till exempel är det
en stor fördel om du talar flera språk.
Vi vill ge dig stort inflytande över din arbetssituation
och en arbetsmiljö som är lite ”extra”. Till exempel
får du stor möjlighet att själv planera din arbetstid.
Läs mer på www.regionkronoberg.se
Klicka på ”Jobb och utbildning”
och ”Lediga jobb”.
VÄLKOMMEN TILL OSS!
2125
Runby vårdcentral söker
Din kompetens som specialist eller
överläkare är eftertraktad i Danmark.
Känner du till Expertskattelagen?
Jobba mindre och tjäna mer!
Ersättningen för våra läkare brukar ligga på ca 60 000–80 000
svenska kronor ut i månaden efter skatt, vilket motsvarar en
bruttolön i Sverige på ca 120.000–160.000 SEK. Detta beroende
på schema, antal jourer och valutakursen.
Transmedica samarbetar med stora universitetssjukhus till
mindre motagningar över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker
sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att arbeta 3
veckor per månad eller mån–tors varje vecka.
Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och
en effektiv skattesatts på 31.98 %.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
Mobil: +46 70 82 14 548
hth@transmedica.dk
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
asv@transmedica.dk
Distriktsläkare och
ST-läkare
Eftersom en av våra specialister har fått uppdrag som
studierektor behöver vårdcentralen en ny specialist i
allmänmedicin som vill vara med och fortsätta driva
och utveckla verksamheten. Det finns möjlighet till
framtida delägarskap. Vi söker även en ST-läkare i
allmänmedicin.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande
privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby
pendeltågsstation. Vi har cirka 6.000 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar för
närvarande 3 distriktsläkare, 1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 2 sjuksköterskor, 2 undersköterskor och
2 sekreterare/receptionister. Tillträde under våren
eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 25/11
Verksamhetschef Dr Lars Åberg, lars.aberg@ptj.se
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Sektionschef till Neurokirurgen
Just nu söker vi:
Sektionschef till
sektionen för Akutsjukvård
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, (SU), Område 6,
Neurosjukvård, Neurokirurgi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Medicin
Sahlgrenska, Sektionen för
Akutsjukvård
Ref.nr. 2015/5631
Sista ansökningsdag: 2015-12-02
Ref.nr: 2015/5442
Södra Älvsborgs Sjukhus Barnoch ungdomspsykiatriska kliniken
ST-läkare till BUP-kliniken
Specialistläkare i
onkologi/Vårdenhetsöverläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Onkologi
Ref.nr: 2015/5632
Mer information och fler jobb hittar du på:
2126
Ref.nr: 2015/5639
Överläkare till BUPkliniken
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Södra Älvsborgs Sjukhus, Barnoch ungdomspsykiatriska
kliniken
Ref.nr: 2015/5638
www.vgregion.se/jobb
Vi söker
hƌŽůŽŐƟůů>ŝŶŬƂƉŝŶŐ
Dr Claes Köhler, leg. läkare och specialist i urologi och kirurgi, arbetar på Medicinskt Centrum i
>ŝŶŬƂƉŝŶŐƐŽŵćƌĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐƚǀĊƌĚƐǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŵŽƩĂŐŶŝŶŐŽĐŚĚĂŐŬŝƌƵƌŐŝ͘ůĂĞƐŚĂƌĨǇůůƚϲϱĊƌ
ŽĐŚĨƵŶĚĞƌĂƌƉĊĂƩďƂƌũĂĚƌĂŶĞƌƉĊƐŝŶĂƌďĞƚƐŝŶƐĂƚƐ͘ćƌĨƂƌƐƂŬĞƌǀŝŶƵĞŶƵƌŽůŽŐŬŽůůĞŐĂ͘
>ćƐŵĞƌŽŵƚũćŶƐƚĞŶƉĊŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬĂƌďĞƚĂͲŚŽƐͲŽƐƐ͘
&ƂƌĨƌĊŐŽƌŽĐŚŵĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶŬŽŶƚĂŬƚĂ
ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨDĂŐŶƵƐsĞŐĨŽƌƐ͕ϬϭϯͲϰϲϬϭϬϬϬͬϬϳϬͲϱϳϴϭϴϯϮ
ŵĂŐŶƵƐ͘ǀĞŐĨŽƌƐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞ
dĂĐŚĂŶƐĞŶŽĐŚŬŽŵƟůůǀĊƌƚĨĂŶƚĂƐƟƐŬĂƚĞĂŵŝ>ŝŶŬƂƉŝŶŐ͊
ǁǁǁ͘ŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬůŝŶŬŽƉŝŶŐͮϬϭϯͲϰϲϬϭϬϭϬͮůŝŶŬŽƉŝŶŐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͮŶĚĞůĂǀEĞƌŽŶ,ćůƐŽͲŽĐŚ^ũƵŬǀĊƌĚƐƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ
Region Örebro län söker
Läkarchef
till Akutkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 29 november 2015
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
möjliggör du tillsammans med narkosläkare och övriga medarbetare ett effektivt
och patientsäkert omhändertagande av
våra patienter. Hos oss ingår du i ett team
med kunniga medarbetare vilket ger möjlighet till ett kontinuerligt erfarenhets- och
kunskapsutbyte.
Just nu söker vi:
Överläkare/ specialistläkare inom öron-näsahals
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Vi arbetar aktivt med förbättringsarbete
och patientinvolvering och som överläkare tar du en aktiv del i mottagningens
utvecklingsarbete.
Ref.nr: 2015/5448
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag
inom ett flertal specialiteter med tillgång
till central operationsenhet och övervakningsavdelning. Vi värnar om att ha en
förtroendefull dialog med våra patienter,
utvecklar ständigt våra vårdprocesser och
uppnår goda medicinska resultat.
Som läkare på Öron-näs-halsmottagningen utför du polikliniska operationer
samt deltar i mottagningsverksamhet. På
sjukhusets centraloperationsavdelning
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef
Matilda Berntsson
tel: 070-0823686
Överläkare Sara Lattanzi vid Hudmottagningen,
Frölunda Specialistsjukhus.
Vårdenhetsöverläkare
Cecilia Alexandersson
tel: 031-342 52 35
2127
Praktikertjänst Anestesisjukvård AB söker
VERKSAMHETSCHEF
Praktikertjänst Anestesi erbjuder en sammanhållen anestesi- och operationstjänst
till Praktikertjänst BB Sophia och närbelägna opererande verksamheter, främst vid
Sophiahemmet.
Kvalifikationer Anestesiolog med gott kliniskt renommé och chefserfarenhet.
För mer information och ansökan senast 11 december
Kerstin Wilson, VD Praktikertjänst Anestesisjukvård AB
kerstin.wilson@ptj.se, 010-128 39 07
Läs mer om tjänsten på
praktikertjanstanestesi.se
Region Örebro län söker
ST-läkare i klinisk immunologi och transfusionsmedicin
till Laboratoriemedicinska länskliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 13 december 2015
Hudläkartjänst Stockholm söker:
Specialistläkare i Dermatologi
Hudläkartjänst driver via avtal med SLL en centralt
belägen hudmottagning på Klarabergsviadukten, vid
Centralstationen i Stockholm. Vi söker nu ytterligare
en kollega.
Vår mottagning hanterar såväl allmän dermatologi
som avancerad hudkirurgi.
• Konkurrenskraftig lön, samt fördelaktiga villkor.
• Goda kommunikationer till/från arbetet.
• Läs mer på www.hudlakartjanst.se
Familjeläkarna Önsta-Gryta i Västerås söker
Allmänläkarspecialist
En av våra doktorer går i pension till sommaren 2016
och nu vill vi ha en ny kollega som vill jobba med oss.
Fullbemannad familjeläkarmottagning (sex allmänläkarspecialister samt ST och AT) med cirka 10.700
listade.
Vi är ett glatt gäng som har roligt tillsammans och
tar hand om varandra.
Anställningsform: provanställning sex månader.
Anställning eller möjlighet till delägarskap finns.
För mer information
Kontaktpersoner:
Mattias Karlqvist:
070-643 46 28
Anders Landgren:
070-208 58 57
Det går även bra att maila till info@hudlakartjanst.se
Maria Bengtsson, verksamhetschef
maria.bengtsson.1@ptj.se eller 070-674 80 62
Inger Perman, familjeläkare
inger.perman@ptj.se eller 070-232 68 01
Christer Wahl, familjeläkare
christer.wahl@ptj.se
Välkommen med din ansökan senast 7 januari 2016
till flm.onsta.gryta@telia.com Intervjuer sker löpande.
Familjeläkarna Önsta-Gryta
Vildrosgatan 2, Västerås
Hudläkartjänst, Klarabergsviadukten 90C, 111 64 Stockholm
www.hudlakartjanst.se info@hudlakartjanst.se
2128
Familjeläkarna
Önsta-Gryta
6SHFLDOLVW|YHUOlNDUH
WLOONDUGLRORJLVHNWLRQHQ
&DSLR6W*|UDQV6MXNKXVRFK0HGLFLQNOLQLNHQXWYHFNODV
RFKNDUGLRORJLVHNWLRQHQKDUInWWXW|NDWXSSGUDJEODQG
DQQDWLQRP)R889LV|NHUHQVSHFLDOLVWLQRPNDUGLRORJL
JlUQDPHGGXEEHOVSHFLDOLVHULQJLQRPLQWHUQPHGLFLQ
/lVPHUSnYnUKHPVLGDHOOHUNRQWDNWDVHNWLRQVFKHI
söker
• Specialist i allmänmedicin
• ST-läkare i allmänmedicin
LidingöDoktorn är en väletablerad privat husläkarmottagning som med vårdavtal drivs inom
Praktikertjänst AB. Vår målsättning är att kunna
erbjuda våra patienter en trygg och högkvalitativ
vård i en attraktiv arbetsmiljö.
DQV|NDQVHQDVWGHQQRYHPEHU
Vi är sex husläkare och en ST-läkare som tillsammans med engagerad personal tar hand om cirka
9.000 listade patienter i närområdet.
Vi ser fram mot att välkomna dig som ny kollega
i vårt team under våren 2016!
$QQLFD$KOSn9lONRPPHQPHGGLQ
ZZZFDSLRVWJRUDQVMREE
Verksamhetschef Anders Rahmqvist
anders.rahmqvist@ptj.se
www.lidingodoktorn.se
LARO BeFeM i Malmö söker
Leg läkare
specialistkompetens psykiatri
LARO BeFeM är en öppenvårdsmottagning som på
uppdrag av Region Skåne erbjuder läkemedelsassisterad behandling för personer med missbruks- och
beroendeproblem. Uppdraget är ett helhetsåtagande
– den medicinska behandlingen kompletteras med
rådgivning, stöd och samtal.
Du kommer att arbeta i tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, psykolog och terapeuter. Arbetsuppgifterna består av mottagningsarbete
med bedömningar, utredningar och behandling av
patienternas beroenderelaterade problem.
Vi söker dig som är legitimerad läkare med behörighet att verka inom svensk sjukvård samt har specialistkompetens inom psykiatri. Dina kunskaper i
svenska språket motsvarar C1 enligt Europarådets
nivåskala.
Du har ett intresse för missbruks- och beroendeproblematik och har du erfarenhet av LARO-verksamhet
är det meriterande.
Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. Som
person är du stabil, har god samarbetsförmåga och
har en empatisk inställning. Utdrag ur misstanke- och
belastningsregister kommer att göras före eventuell
anställning.
Sanja Stefanovic, verksamhetschef
sanja@befem.se, tel: 0707 24 28 31
www.befem.se
Utveckla vårt regionala
METIS-kansli
Är du psykiatriker och vill vara med och utveckla vårt
regionala METIS-kansli. Vi är ett av Sveriges ledande
universitetssjukhus och en högt specialiserad verksamhet som
långsiktigt fokuserar på forskning och utveckling. Med
engagemang och kunskap får du växa – och bidra till att vi
växer. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS356/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
2129
Region Hovedstaden söker
Overlæge til afdeling M
Psykiatrisk Center Sct. Hans
3&(*0/4,¯/&4½,&3
Kontakt: Thomas Schütze, klinikchef, 004561786645
Läs mer på www.laegekarriere.dk
&/)&54$)&'
.FEJDJOTLBTUBCFO
,MJOJTLQBUPMPHJ
.FEJDJOTLTFSWJDF
-VOE
41&$*"-*45-,"3&
1FEJBUSJL
70#BSONFEJDJO7ÌSEDFOUSBMFO,ÊSSÌLSB
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
-VOE&TMÚW
6HNWLRQVFKHIWLOO
LQWHUQPHGLFLQ
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
0HGLFLQNOLQLNHQYLG&DSLR6W*|UDQV6MXNKXVV|NHUHQ
VSHFLDOLVWLLQWHUQPHGLFLQPHGHWWEULQQDQGHLQWUHVVHI|U
DWWXWYHFNODGHQLQWHUQPHGLFLQVNDYHUNVDPKHWHQRFKOHGD
VHNWLRQHQVOlNDUH
/lVPHURPWMlQVWHQSnYnUKHPVLGDHOOHUNRQWDNWDYHUN
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
VDPKHWVFKHI/HQQDUW:HQQHUVWU|PSn
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
9lONRPPHQPHGDQV|NDQVHQDVWQRYHPEHU
ZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal
utvikle en helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er
tilpasset vår landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle
spesialisthelsetjenesten i regionen. Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med
private spesialister med driftsavtale. Avtalene utgjør om lag 75 årsverk.
Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse Nord RHF skal: delta
i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen,
rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler, prioritere i
samsvar med helsepolitisk prioriterte områder.
Alta
• 100 % driftsavtale for spesialist i hud og veneriske
sykdommer
• 20 % driftsavtale for spesialist i lungemedisin
• 100 % driftsavtale for psykologspesialist
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Verksamhetschef
Tromsø
• 100 % driftsavtale for psykologspesialist
• 100 % driftsavtale for spesialist i øyesykdommer
- obstetrik/gynekologi
Svolvær
• 100 % driftsavtale for spesialist i hud og veneriske
sykdommer
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner
dere på: www.helse-nord.no, velg Jobbsøk - ledige
stillinger
Søknadsfrist: 20. desember 2015
frantz.no
Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84
eller Frode Eilertsen, seksjonsleder analyse, oppfølging og kjøp
av helsetjenester, tlf. +47 75 51 29 00.
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-12-06
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
2130
www.slso.sll.se
Vi söker
Radiologer till
Danderyds Sjukhus.
Vill du bli en
av oss? Läs mer på
ds.se/jobb
Bollmora vårdcentral söker
Verksamhetschef
Mer information hittar du på:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-54025
Varje dag gör vi skillnad för tusentals
ers ner
llsa ans j ar vi för a
ska a e g liv för alla n ins irerande u gi s
vi g rna delar ed dig
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
PǀĞƌůćŬĂƌĞ
till Klinisk mikrobiologi, Laboratoriemedicin, som ingår i
Västmanlands sjukhus Västerås. Laboratoriemedicin har ett
länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet på alla
orter i länet. Vi är cirka 200 medarbetare.
Verksamhetschef
Anestesi- och operationskliniken och
Intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset
Välkommen med din ansökan senast den 1 december 2015.
Läs mer på www.ltv.se/ledigajobb
^ŝƐƚĂĂŶƐƂŬŶŝŶŐƐĚĂŐ͗ϮϵŶŽǀĞŵďĞƌϮϬϭϱ
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
SVERIGES BÄSTA
KONSULTCHEFER
SÖKER SVERIGES
BÄSTA LÄKARE.
Vi på Centric Care söker nu några av
landets bästa läkare och specialister
till spännande och välbetalda
uppdrag i både Sverige och Norge.
Kontakta oss direkt eller läs
mer om dina möjligheter på
www.centriccare.nu
Välkommen till Centric Care.
Det finns fler
a
skäl till att jo
bba
på Centric.
Läs alla 4014
www.centricca
här!
Just nu söker vi:
re.nu
Verksamhetschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 4, Klinisk patologi och
genetik
Ref.nr: 2015/5509
www.centriccare.nu
010 219 05 00
2131
Världens bästa*...
Medicinsk chef,
Geriatriskt centrum, Umeå
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
BUP Täby söker
Enhetschef
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Region Gävleborg söker
ST-läkare
till psykiatrin i Hälsingland.
Arbetsort: Hudiksvall.
Sista ansökningsdag: 2015-11-30.
regiongavleborg.se/jobb
BUP - Enheten för unga med
Psykos/bipolär sjukdom söker
Överläkare
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
2132
Overlege / spesialist radiologi
2x100% stilling
Vårdcentral i Uppsala, lokalen
Före detta «Luthagens vårdcentral», 700 kvm i centrala
Uppsala uthyres. Information:
018-50 00 03, 019-18 82 41.
Kontakt: Frode Totlund, Avdelingssjef, 481 21 555
Läs mer på www.legestillinger.no
www.lipus.se
ÖGONLÄKARE
Solna SpecialistCenter söker
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en
mindre klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
solnaspecialistcenter@gmail.com
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
Världens bästa*...
Specialist allmänmedicin, Umeå
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
sökes till klinik i södra
Stockholm.
Skicka ansökan till
saadalhilali@telia.com
Aleris
Specialistvård Nacka söker
Narkosläkare till vår
operationsavdelning med
verksamhet inom såväl sluten
som öppen vård.
Läs mer på aleris.se/
jobb
www.aleris.se
BUP Södertälje söker
Överläkare
,}ÊäÓääÊÓäÊä
ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀvì°Ãi
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Välutrustad mottagning med bra läge i Helsingborg.
Anbudsinf: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal
För mer information om mottagning och utrustning:
Dr Bengt Lie tel: 070-516 24 10 mail: bengt@drlie.se
Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 2015-12-02
Nationell taxa
Etablering i Psykiatri
i Örebro överlåtes.
Sista anbudsdag 15-12-18
Sök på www.opic.com
”Ersättningsetablering”
Info: Dr Henrik Burmeister,
070-693 00 46
2133
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Årsmöte Capio S:t Göran,
sektion av Stockholms läkarförening, måndagen den
7 december, kl 17.00, hörsalen, Capio S:t Görans sjukhus
Lättare förtäring
18.00 »Några funderingar«
från Thomas Berglund, vd och
koncernchef Capio
Pristagaren Magnus Gustafsson tillsammans med två av initiativtagarna till inspirationsdagarna, ST-läkarna Louise Alm (t v) och Miriam Hellman Ben-Neij (t h).
Sörmlands bäste ST-handledare
i allmänmedicin utsedd
Magnus Gustafsson, specialist i allmänmedicin vid
Vårdcentralen City i Eskilstuna, har utsetts till årets
handledare av Sörmlands
ST-läkare i allmänmedicin.
Priset delas ut till en handledare som under året utmärkt sig genom att vara en
god förebild och närvarande
handledare som lyser upp
vägen för sina adepter.
I motiveringen till priset
framförs bland annat att han
är en outtröttlig och aldrig
sinande källa till stöd och inspiration i det dagliga arbetet
och en förebild inom specialiteten allmänmedicin.
Priset delades ut i samband
med ST-läkarnas »inspirationsdagar« i Nyköping. Q
Nya docenter i Lund
Q kalendarium
Följande personer har antagits som docenter vid Lunds
universitet: Thorarinn
Kristmundsson i kärlkirurgi, Katarina Nägga i klinisk neurovetenskap och
Hans-Eric Rosberg i handkirurgi. Q
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 25 november, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum,
Medicinaregatan 3
Den globala sjukdomsbördan
– en genomgång av hälsoläget
1990–2013 i 188 länder
Föreläsare: Max Petzold,
Karin Manhem, Rune Andersson och Lars Barregård
Samkväm och middag
Anmälan till middagen görs
per e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Avlidna
Finn Hjelmblink, Stockholm, 76 år, död 31 oktober
Hans Jernelius, Göteborg,
88 år, död 19 oktober
Gunnar Johannisson, Göteborg, 77 år, död 25 oktober
Jack Laska, Djursholm,
Sture Lundgren, Växjö,
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
2134
Karolinska universitetssjukhusets läkarförening, sektion av Stockholms läkarförening, årsmöte måndagen
den 7 december, kl 18.00,
Sveriges läkarförbund, Villagatan 5, Stockholm
Från kl 17.30 serveras lättare
förtäring
Anmälan görs senast den 30
november per e-post: inbjudan.stockholm@slf.se (märk
inbjudan »Karolinska«)
Resiliens – hur kommer
människor vidare efter svåra
händelser? Seminarium om
flyktingskap och återhämtning, 2–3 december, Centrum för psykiatriforskning,
Norra Stationsgatan 69, 5 tr,
Stockholm, arrangerat av
Transkulturellt centrum
För mer information och anmälan, se www.
transkulturelltcentrum.se
Väst-SÄL, sammankomst tisdagen den 8 december, Örgryte församlingshem
Program
11.30 Mingel med glögg
12.00 Christian Blomstrand:
Ett halvt sekel i neurovetenskap och strokevård –en
framgångssaga
13.00 Julbord
Deltagaravgiften är 300 kr
Bindande anmälan görs senast den 3 december till Malin Lind, e-post:
malin.lindh01@gmail.com
eller tel 073-801 51 75
Medicinhistoriska aspekter
på lyckliga och olyckliga läkare samt läkarfamiljen,
seminarium onsdagen den
9 december, kl 13.00–16.20,
sal F-1, Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund
Program
Peter M Nilsson: Inledning
och välkomsthälsning
Herman Holm: Vad gör läkare
lyckliga?
Ann Fridner: Läkares psykiska ohälsa
Lars Håkan Nilsson: Läkare
med alkohol- och/eller narkotikaberoende
Kroppsligt sjuka läkare
Carl-Magnus Stolt: De olyckliga läkarna. Resultat från en
kvalitativ studie
Peter M Nilsson: Läkaräktenskap, familj och barn – fiktion och verklighet
Anders Waldenström: En läkarsläkt – familjen Waldenström
Ingen föranmälan krävs
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Introduktion i reproduktionsmedicin (ABC-kurs),
14–15 januari 2016, Scandic
Rubinen, Göteborg, i arrangemang av Svenska sällskapet
för reproduktionsmedicin,
SSRM
Målgruppen är alla yrkeskategorier som arbetar inom reproduktionsmedicin
För ytterligare information
och detaljerat kursprogram,
se www.ssrm.se
Sista anmälningsdag är den
10 december
Den akut hjärtsjuka patientens diagnostik, kurs 19–20
maj, Karolinska institutet
Science Park, Solna, i arrangemang av Karolinska universitetssjukhuset och Siemens Academy
Målgruppen är läkare under
specialistutbildning eller färdiga specialister inom alla
specialiteter som handlägger
akut hjärtsjuka patienter
Främst riktar sig kursen till
läkare inom akutmedicin,
kardiologi och internmedicin. Den behandlar både den
urakuta diagnostiken och
den diagnostik som blir aktuell för inneliggande patient i
anslutning till ett akut insjuknande
Kursen är granskad och godkänd av Lipus (Lipus-nr
20150106)
För fullständig kursbeskrivning, se www.lipus.se
Medicinsk etik för läkare,
kurs 12–13 maj 2016 för SToch AT-läkare under utbildning, Stockholm
Ur programmet
• Fatta mer etiska och professionella beslut
• Bli en bättre forskare
• Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
• Diskutera och lär mer
• Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
Föreläsare: Ulrika Swartling
Kursen är granskad och godkänd av Lipus
För upplysningar, se http://
limeutbildning.se/kurser
$
" *','),8/$-/0),',%)/830$:/213#!)*',%-!&$:/ 811/',%3
&8*0--!&0(2)39/"#,3#/'%#<,,0%-"$:/210811,',%/
11 #"/'3)*','0)$-/0),',%+#"&:%)3*'1#19*#,+#"
"#,&8/"%#,8/11',0.'/#/1'**11$-/0)-!&11%#1'.0-+
**1$/9,012"'#2..*8%%1'**11%:/,*50#/-!&0)/'3
3#1#,0).*'%/1')*/://9/#10+*"#3':3#/"#*1%
/#.9"#,,)2/0091!&,0#,"2-!)09
8*)-++#,1'**#,0.8,,,"#"%
#!
(
"%"!
"
%%
"
(
( "
$ ' "
& #
"
%
'
"%"""
"
(
$ ' " "
& "
&! # ""%"!#"" """$
"%"!
/'0
)/+-+02,!&-!&);#',%9/0+1#11#43 -)#,7#/)15%$:/)*','0)$-/0),',%6#"*#++/'
3#/'%#0*8)/$:/ 2,"#/&9**#/)// 11,+8*,8/ ',","#+#,),:3#/*9101'**#,)-**#%
-,1)1&#*#,##,%01/-+*)/1'",',%#,0#$:/+#/',$-/+1'-,5+.-0'#18%#//2+"#,
,-3#+ #/
'/$-/0#'1,#/0*#,.9-.&'&#++#10:%0)-**&**38%#,'1-!)&-*+',%9,%*8,%01,#/'
0(2)&20-+/9"#1$/9,*&**38%#,+'11#+-11"'-,
1018**/#
#
#!
**"#*1%/#$9/#11
#%#1#4#+.*/3 -)#,
7#/)15%$:/)*','0)
$-/0),',%6
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
NY
HE
Nu introducerar vi
SPIOLTO® RESPIMAT ®
T
(tiotropium+olodaterol)
Lita på din erfarenhet:
Förstärkt med:
SPIRIVA®
STRIVERDI®
(tiotropium)
(olodaterol)
Ny behandling av KOL som bygger
vidare på en stark grund
Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3
SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas.
Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det
når djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag.
Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 4. Ciciliani
AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272.
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se
www.kol.se
RESP-15-119
Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta2-agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F) 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation:
Spiolto® Respimat® är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram
tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos
av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till
patienter med måttlig till svårnjurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi,
sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum
för senaste översyn av produktresumén: 2015-06-18. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Utgivningsår: 2015.
Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi.

Främja fysisk aktivitet viktig uppgift för läkare

Transcription

Similar documents

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL

Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom

Hjärnan och dess mystik vid depression

Rekommenderad fysisk aktivitet vid kronisk hjärtsvikt

Minnesord Anders Forsman

(SKL) om förekomst av psykisk ohälsa bland äldre

Program Regiondag ÖNH fredag 16 oktober, 2015

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

Ladda ner som PDF

Beskrivning av FaR-ledarens kompetensprofil, bilaga 3