docAstma/KOL: behandling och inhalatorer. När, hur och
download 
Report Transcription
Astma/KOL: behandling och inhalatorer. När, hur och
2015-03-30 Stockholms läns läkemedelskommitté Rökstopp Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Astma/KOL behandling och inhalatorer När, hur och med vad? Hälso- och sjukvården bör • erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma eller 2015-03-26 KOL som röker (prioritet 1). Bästa omhändertagande av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson Överläkare, Docent Klinisk Farmakologi & Lung Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset Medlem i Stockholms Läns Läkemedelskommittés expertråd för luftvägs- och allergisjukdomar 141126 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion Allmänna överväganden vid terapisvikt Stockholms läns läkemedelskommitté Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar • Inhalationstekniken bör kontrolleras. Inhalationsbehandling • Compliance är mindre än 50 % hos patienter som får astmaläkemedel förskrivna första gången. Pulverinhalatorer rekommenderas i första hand • • 2 Inhalationsteknik? Kolla! – Nedsatt kognitiv funktion? MMT? Identifiera eventuella exogena miljöfaktorer av betydelse. – Nedsatt fysisk förmåga? – Spray och ”spacer” kan vara gott alternativ Överväg diagnosen. Stockholms läns läkemedelskommitté Andningsvägar Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Behandlingsmål vid astmabehandling • symtomfrihet • ingen begränsning av dagliga aktiviteter • normal lungfunktion • inga störande biverkningar • inget behov av symtomatisk behandling Allergisk rinokonjunktivit Persisterande icke-allergisk rinit Näspolypos Återkommande rinosinuit Kvar NASALA STEROIDER mometason Utgår budesonid Mometasone …, Mommox, Nasomet, Nasonex Desonix 1 Stockholms läns läkemedelskommitté Andningsvägar – Astma hos vuxna Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Kortverkande luftrörsvidgare – beta 2 stimulerare Terbutalin, t.ex: Bricanyl Turbuhaler Steg 11 Astmabesvär enstaka gånger per vecka Salbutamol, t.ex: Buventol Easyhaler KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Ventilastin Novolizer Vid svårighet att hantera pulverinhalator Nytt Ventoline diskus Utgår I andra hand terbutalin Bricanyl Turbuhaler salbutamol Ventilastin Novolizer Airomir (spray) Stockholms läns läkemedelskommitté Andningsvägar – Astma hos vuxna Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Inhalationssteroider Budesonid Steg 21 Pulmicort TH Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Giona Easyhaler Tillägg till steg 1 Novopulmon Novolizer INHALATIONSSTEROIDER Flutikason (Flutide diskus, Flutide Evohaler) Mometason (Asmanex twisthaler) Utgår Ciklesonid (Alvesco) I första hand budesonid budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer I andra hand ciklesonid Alvesco* spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Beklometason (finns i spray och pulver i t.ex. Easyhaler) Utgår budesonid Pulmicort Turbuhaler * Begränsad subvention; www.tlv.se Dygnsdoser, inhalationssteroider Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Behandling med inhalationssteroider och kombinationsläkemedel Hälso- och sjukvården bör • erbjuda tilläggsbehandling med regelbunden inhalationssteroid till vuxna och barn från och med 6 år med astma som har behov av kortverkande beta-2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda byte till kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare till vuxna och barn från och med 6 år med astma som har behov av kortverkande beta2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 8). 141126 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion 12 11 2 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Fast kombination Astma inhalationssteroid + långverkande beta-2-stim. Vid terapisvikt med inhalationssteroid är Beclometason + formoterol (Innovair spray) tillägg av långverkande beta2-stimulerare väl Budesonid + formoterol T.ex. Symbicort TH (pulver) dokumenterat Bufomix Easyhaler (pulver) – bättre lungfunktion Duoresp Spiromax (pulver) – färre dag- och nattsymtom Flutikason + salmeterol Seretide diskus (pulver) Seretide evohaler (spray) – färre exacerbationer Relanio Elpenhaler (pulver) SBU, rapport nr 151, 2000 Airflusal Forspiro (pulver) Flutikason + formoterol Flutiform (spray) Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Longacting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and Flutikason + vilanterol Relvar Ellipta (pulver) adults with chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD005535, 2005. Andningsvägar – Astma hos vuxna Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Steg 3 Läkemedelsbehandling av astma hos gravida Kvarstående astmabesvär KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) Nytt Utgår I första hand budesonid + formoterol budesonid + formoterol Hälso- och sjukvården bör • erbjuda gravida med astma fortsatt optimal läkemedelsbehandling under graviditeten (prioritet 1). Bufomix Easyhaler Symbicort Turbuhaler I andra hand flutikason + salmeterol Seretaide Diskus, Seretide Diskus, Veraspir Diskus flutikason + formoterol Flutiform spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator 141126 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion 16 Behandlingsutvärdering och nedtrappning • Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. • Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2–4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. 3 Andningsvägar – Astma hos barn Astma hos barn 6 mån-6 år - Spacer Barn 6 mån – 6 år Spacer skrivs som hjälpmedel vid spraybehandling. (Kostnadsfritt för patienten) Lindriga infektionsutlösta besvär salbutamol Airomir spray (med spacer) L’espace, OptiChamber Diamond och Vortex kan användas till alla spray-inhalatorer på Kloka Listan. Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling) flutikason Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler spray (med spacer), från 1 års ålder montelukast Mask till barn under 4 år. Montelukast …, Singulair Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Informationsdokument på janusinfo.se http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlat anden/Luftvags--och-allergisjukdomar/Val-avspacer-vid-forskrivning-av-sprayinhalator/ Om behov av behandling mer än 4 gånger per år är kontakt med barnläkare indicerad. L’espace Instruktion för inhalation i spacer • Vid användning skakas sprayen • Sätt masken/munstycket till/i munnen • Tryck en gång på dosaerosolen • Påbörja inhalationen direkt och inhalera i spacern • Spraya en puff i taget • Pris: • Användning: • Proceduren upprepas om patienten fått ordination på mer än en puff. 296 kr med mask • Synlig utandningsventil – möjligt att räkna andetag och kontrollera att patienten inhalerar på ett korrekt sätt • Går att diska i diskmaskin • Förskrivs med mask eller munstycke • Minst 5 andetag per dos Instruktion för inhalation i spacer: http://www.viss.nu/Global/Bilagor/barn/astma/Instruktion_inhalation_spacer_2011.pdf Optichamber Diamond • Pris: • Optichamber Diamond 300 kr • Mask 91 kr Vortex • Pris: • 322 kr ej mask (fr. 4 år) • 415 kr m. mask • Användning: • Synlig utandningsventil – möjligt att räkna andetag och kontrollera att patienten inhalerar på ett korrekt sätt • Användning: • Går inte att "se" andetag lika tydligt • Tjuter om patienten inhalerar för kraftigt • Mask förskrivs separat • Handdiskas med diskmedel • Handdiskas med diskmedel • Mask förskrivs separat • Barn under 18 månader tar 8 andetag per dos • Barn under 18 månader tar 8 andetag per dos • Barn över 18 månader tar 5 andetag per dos • Barn över 18 månader tar 5 andetag per dos 4 Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Astma hos barn 6 mån-6 år Behandling med inhalationssteroider hos förskolebarn Behandlas hos barnläkare: Hälso- och sjukvården bör • erbjuda behandling med inhalationssteroider till barn från 6 månader till 6 år som har astmasymtom minst 2 gånger i veckan (prioritet 2). 141126 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion • behov av regelbunden eller återkommande behandling med inhalationssteroid >4-6 gånger/år, • friska intervall saknas eller • barnet har svåra obstruktiva besvär med otillfredsställande behandlingsreslutat, tex upprepade akutbesök på grund av obstruktivitet. 25 Andningsvägar – Astma hos barn Andningsvägar – Astma hos barn Barn 7–17 år – Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka Barn 7–17 år – Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 Vid svårighet att hantera pulverinhalator INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST I första hand budesonid Giona Easyhaler budesonid Novopulmon Novolizer montelukast Montelukast …, Singulair Utvärdera effekten av behandlingen. KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol salbutamol Buventol Easyhaler Airomir spray (med spacer) Utgår terbutalin Bricanyl Turbuhaler Utgår salbutamol Ventilastin Novolizer Utgår I andra hand budesonid flutikason Utgår Pulmicort Turbuhaler Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Akut astma under graviditet Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan • erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 5). 141126 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion • Akuta astmaattacker hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke-gravida. • Alla rekommenderade läkemedel kan ges. • Otillräcklig astmabehandling innebär en risk för både patienten och fostret. • Noggrann uppföljning för att undvika nya attacker under graviditeten. 29 5 Farmakologisk behandling av KOL Behandling av stabil KOL Behandlingstrappa Stadium 1–2 utan symtom FEV150 % Minska symptom • Lindra symptom • Förbättra ansträngningsförmågan • Förbättra livskvalitén Stadium 1–2 med symtom FEV150 % Stadium 4 FEV1<30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. och Reducera risk (KOLEX) Stadium 3 30 FEV1<50 % Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. • Förhindra sjukdomsprogressen • Förhindra/behandla exacerbationer • Minska mortaliteten Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt Stockholms läns läkemedelskommitté 32 Andningsvägar - KOL Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Kortverkande luftrörsvidgare - antikolinergika Lufrörsvidgande, vidbehovsmedicinering -ipratropium, t.ex. Atrovent KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE Utgår salbutamol salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent Kombination beta-2-stimulerare och antikolinergika: Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. - Salbutamol + ipratropium – t.ex. Combivent Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Långverkande antikolinergika -Tiotropium (Spiriva) - Aklidinium (Eklira Genuair) - Glykopyrronium (Seebri breezhaler) När upptäcker vi biverkningarna? Biverkningsfrekvens Antal exponerade 1:10 Mycket vanlig >1/10 30 Före registrering 1:100 Vanlig 1/10-1/100 300 Kliniska prövningar 1:1000 Mindre vanlig 1/100-1/1000 3000 1:10 000 Sällsynt 1/1000-1/10.000 30 000 1:100 000 Mycket sällsynt <1/10.000 1:1000 000 Okänt/ kan ej bedömas 1:10 000 000 Observationsstudier Spontanrapportering (enskilda fall) MJA 2004;181 (4):215-218 6 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Långverkande beta-2-stimulerare Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Salmeterol, t.ex. Serevent Märkning i bipacksedeln och produktresumén från hösten -13 Formoterol, t.ex. Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs Oxis Turbuhaler godkända efter 1/1-11 innehållande ny aktiv substans Formatris Novolizer biologiska läkemedel; begränsad erfarenhet villkorligt godkännande; exceptionella förhållanden Indakaterol (Onbrez breezhaler) lm med beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter godkännande Olodaterol (Striverdi respimat) Tänk på att rapportera alla misstänkta biverkningar! Stockholms läns läkemedelskommitté Andningsvägar - KOL Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Långverkande antikolinergika i fast kombination med långverkande beta-2-stimulerare Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom Ultibro breezhaler I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM glykopyrronium + indakaterol tiotropium Anoro Ellipta Spiriva HandiHaler I andra hand LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) umeklidinium + vilanterol Utgår formoterol salmeterol formoterol Oxis Turbuhaler Serevent Diskus Formatris Novolizer Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas. Stockholms läns läkemedelskommitté Andningsvägar - KOL Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Användbara länkar till mer information Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat värde KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) www.viss.nu www.janusinfo.se www.strama.se Nytt budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Utgår budesonid + formoterol Symbicort forte Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte www.lakemedelsverket.se www.socialstyrelsen.se www.sbu.se www.ginasthma.com www.goldcopd.com 7
