DX3 kortsvarfrågor ht15 - Ping-Pong

Delexamination 3
Kortsvarsfrågor
2015-11-18
58 poäng
Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första
alternativen.
Danderyds sjukhus
Karolinska Solna
Skrivtid: 08.30-12.30
Skrivningsnummer: …………………………………………………….
Lycka till!
1
Fråga 1: Här följer presentationer av fem patienter med kronisk hjärtsvikt som råkar ut för
akut försämring. Välj den uppgift bland nedanstående laboratorieanalyser och parametrar
som enskilt bäst kan ge vägledning beträffande orsaken till försämringen. (3p)
A: CRP
B: Hb
C: hsTnT
D: Kreatinin
E: Myoglobin
F: NT-proBNP
G: PK-INR
H: SR
I: TSH
J: Saturation
K: Blodtryck
L: Puls
M: Temp
N: Vikt
1) 77-årig överviktig man med NYHA III, hypertoni, diabetes typ 2 och hyperlipidemi. För
närvarande andra inneliggande vårddygnet för NSTEMI (hans fjärde hjärtinfarkt). Får
plötsligt en välbekant kramande känsla centralt i bröstet och dyspne.
2) 82-årig kvinna med NYHA I, svårbehandlad mild till måttlig hypertoni. Frisk i övrigt men
sedan fyra veckor kortisonbehandling för temporalisarterit. Inga aktuella symptom från sin
temporalisarterit. Har de senaste dagarna blivit andfådd i vila, utvecklat ortopne samt
produktiv grönaktig hosta. Känner sig svag och eländig men hade ingen feber.
3) 57-årig kvinna med alkoholöverkonsumption som lett till kardiomyopati. De senaste
dagarna haft ett återfall i drickandet. Behandlas för paroxysmalt förmaksflimmer och
hjärtvikt NYHA I. Söker akut med ökade andningsbesvär och trötthet men främst kraftig
nytillkommen ortostatism och kraftig epigastrialgi.
4) 26-årig man, terminal njursvikt efter insjuknande i IgA-nefrit. Svårbehandlad hypertoni
med sekundär hjärtsvikt. Står på transplantationslistan sedan ett halvår. Pga semesterresa
till Mallorca med barndomsvännerna missat ett par dialystillfällen. Tilltagande andfåddhet
de senaste dagarna, måste sitta när han ska sova.
5) 51-årig kvinna med hjärtsvikt på basen av bicuspid aortastenos. Planeras för
klaffoperation inom kort. De senaste månaderna inte känt igen sig själv pga nytillkommen
nervositet, darrighet, orolig tarm och svettningar. Den gångna veckan även episoder av
hjärtklappning, senaste episoden startade för mer än ett dygn sedan och har medfört
andfåddhet vid minsta ansträngning.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2
Fråga 2: Du är avdelningsläkare på AVA och får inläggningsrapport från akutmottagningen
strax efter lunch. Följande meddelas:
”Hej! Jag har en patient med följande värden:
A=fri.
B= AF22, SpO2 93% på luft. Sidlikt rent. Inga rassel. Inga rhonki.
C= P83. BT 104/92. Cor ausk RR, inga biljud. Cirk kompenserad.
D= GCS 15. Isokori med normal ljusreaktion. Rör i extremiteter x4.
E= T 38,7 gr. Inga utslag. Port-a-cath på bröstet, lite rodnad i huden.
- Alltså ganska symptomfritt frånsett febern, det började när han vaknade vid sju. Jag
behöver lägga in honom och hörde att ni hade en säng ledig. Jag har beställt basprover och
diff men har inte fått svar ännu. Blodgasen ser ok ut frånsett lätt sänkt pO2. Han kom in med
helikopter från Kobbskär och har gikt och hypertoni. Han är 67 år gammal förresten och är
välkänd på hematologen för sitt lymfom. Det var därför han fick en cytostatikakur i förra
veckan”
(A) Introducera din kollega till SBAR och principen för hur man rapporterar genom att skriva
om ovanstående rapport enligt SBAR-principen. Förkorta/sammanfatta gärna genom att
utesluta mindre relevant information! (4p)
S……………………………………………………………………………………………………………………………………………
B: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
R…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(B) Vilken diagnos måste misstänkas i första hand? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3
Fråga 3: Om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) kan man säga: (ange rätt eller fel). (2p)
Den vanligaste enskilda dödsorsaken är s.k. blastkris.
Rätt
Fel
Blodbilden domineras av mogna lymfocyter i ökat antal.
Rätt
Fel
De flesta patienter lever 5 år efter diagnos.
Rätt
Fel
Behandling med cytostatika bör insättas snarast efter diagnos för att reducera
LPK till under 15x10 9/l.
Rätt
Fel
Fråga 4: Du arbetar som ensam läkare på en liten vårdcentral 30 mil från närmaste
akutsjukhus. På mottagningen finns idag två sjuksköterskor, en undersköterska och en
receptionist. Du har en patient inne på rummet när en sköterska rusar in och ber dig att
snabbt komma till väntrummet där det ligger en kvinna på golvet. Sköterskan och
undersköterskan rapporterar att det rör sig om en 72-årig kvinna som sökt akut för
bröstsmärta. Innan man hann ordna rum åt henne föll hon ihop utan förvarning. Hon är nu
till synes okontaktbar. Receptionisten har just kommit med akutväskan och undersköterskan
är på väg för att hämta den automatiska defibrillatorn, vilken beräknas vara på plats om c:a
en minut.
I vilken ordning bör nedanstående åtgärder vidtas, och med vilket prioritet? Skriv en bokstav
på varje streckad linje. (2p)
Första åtgärd Andra åtgärd Tredje åtgärd Fjärde åtgärd
………
A
B
C
D
E
F
………
………
………
Snabbt lyfta upp patienten på bår för att rulla in på behandlingsrum
Starta HLR
Sätta nål och ge Adrenalin 1 mg iv följt av koksaltdropp
Ringa 112
Kontrollera om patienten är väckbar och kontrollera andning
Använda den automatiska defibrillatorn så snabbt den kommit på plats
4
Fråga 5: Du arbetar på medicinkliniken som underläkare och träffar en 67-årig patient med
svullet, och smärtande knä. Han är rökare och har diabetes mellitus typ 2. Han har inte haft
något liknande tidigare.
Smärtan började för knappt ett dygn sedan och han har svårt att stödja på benet. För övrigt
mår han relativt väl, eventuellt har han känt sig lite trött och febrig på morgonen.
Du noterar ett rött, svullet samt värmeökat knä i status. I övrigt är patienten afebril och ter
sig opåverkad. Han har inga andra artriter. Prover visar CRP 85 och lätt förhöjda LPK.
(A) Nämn 3 differentialdiagnoser som i första hand bör övervägas vid en monoartrit som
ovan? (2p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) En av dessa differentialdiagnoser skall alltid uteslutas/bekräftas vid en monoartrit. Hur
gör man detta säkrast? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 6: På vårdcentralen i Gagnef träffar du en 25-årig man med känd lindrig astma.
Patienten har de senaste 2-3 veckorna upplevt försämrad fysisk kondition, dessutom
trötthet och feberkänsla. Lungstatus är väsentligen ua frånsett enstaka krepitation basalt
vänster. Du kontrollerar en snabbsänka som är lätt förhöjd. Utan ytterligare dröjsmål sänder
du den unge mannen till röntgen på misstanke om lunginflammation.
Påföljande dag får du ett remissvar enligt vilket man på lungröntgen inte sett några infiltrat,
däremot tydlig breddökning av hilus.
Vilka två diagnoser är mest troliga med given kännedom om patienten och röntgenfyndet?
(2p)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5
Fråga 7: Du är AT-läkare på en vårdcentral och tar emot en 55-årig man som kommer på
återbesök efter konstaterad järnbristanemi. I journalen framkommer att patienten är en
icke-rökande, tidigare frisk yrkeschaufför som sökte för knappt 2 månader sedan för
oförklarlig trötthet under ett drygt halvår. Ingen anamnes på hematemes, melena eller
hematochezi. Inget läkemedelsintag. Inga buksmärtor eller ändrade avföringsvanor. En
järnbristanemi konstaterades med Hb 105 g/l, lågt MCV, lågt MCH, låga retikulocyter, lågt
Ferritin samt låg transferrinmättnad (S-Fe / S-TIBC x100). CRP 5. Oral järnbehandling insattes
vilket nu ska följas upp. Patienten har inte längre besvär av trötthet och Hb har stigit till 136
g/l. F-Hb x2 negativt. I status finner du inget anmärkningsvärt.
(A) Hur handlägger du patienten vidare? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Ange tre principiellt skilda orsaker till utveckling av järnbristanemi! (2p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 8: Som AT-läkare på vårdcentralen i Strömstad har du tagit hand om en rökande 77årig man med långdragen hosta. Du misstänker att han har KOL men för att utesluta
malignitet som orsak till hostan har han varit på en lungröntgen. Svaret lyder: "Inga infiltrat,
ingen stas. Som bifynd noteras att kotkropparna Th11 och Th12 är kilformat deformerade
som vid ej helt färska kotfrakturer. Inget malignitetsmisstänkt." Du går du vidare med din
utredning av misstänkt KOL men skänker också de två kotkompressionerna en tanke.
(A) Du inser att patientens kotkompressioner innebär en mycket hög risk för ytterligare
frakturer i till exempel kotor och höfter. Nämn tre starka riskfaktorer för höftfraktur
(förutom tidigare fraktur). 2p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Förutom insättande av nya läkemedel, nämn två ytterligare åtgärder som skulle kunna
minska din patients frakturrisk. (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6
Fråga 9: En lördagskväll söker en tidigare frisk 61-årig man som nyligen diagnostiserats med
myelom i samband med en patologisk överarmsfraktur. Han berättar att
cytostatikabehandling är planerad att inledas nästkommande vecka vilket överensstämmer
med journaluppgifter från hematologmottagningen. Patienten ter sig nämligen i övrigt
förvirrad och har svårt att lämna en adekvat anamnes. Hustrun kan dock per telefon berätta
att han sedan några dagar har haft dålig aptit men druckit mycket och kissat ofta. Han har
blivit allt tröttare och svagare. Det senaste dygnet har han knappt orkat resa sig ur sängen
och närmast gjort ett apatiskt intryck. Under eftermiddagen har han blivit tilltagande
förvirrad och också kissat på sig. I status noteras blekhet, nedsatt hudturgor och torra
slemhinnor. Hjärta och lungor auskulteras utan anmärkning, buken är mjuk och oöm.
Blodtryck 110/70, puls 98. Glukos 5,4.
(A) Vilket myelomassocierat tillstånd förklarar mest sannolikt patientens försämring? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Vilken är den viktigaste akuta terapeutiska åtgärden? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 10: Lungcancer orsakar ofta symptom först då sjukdomen gått för långt för att kunna
botas. Det finns dock några symptom och tecken som är viktiga att känna till för att väcka
misstanke om sjukdomen. Nämn tre symtom som för tankarna till just lungmalignitet (alltså
inte allmänna malignitetstecken). (2p)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7
Fråga 11: Vid kronisk myeloisk leukemi finns oftast en typisk kromosomrubbning i form av en
translokation mellan kromosom 9 och 22.
(A) Vad kallas denna? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Kromosomrubbningen leder till syntes av ett sjukdomsalstrande protein mot vilket en
specifik läkemedelsgrupp riktas. Vad kallas denna läkemedelsgrupp som används vid
behandling av KML? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 12: I lunchmatsalen träffar du en tidigare kursare. Hon arbetar numer på kirurgkliniken
och berättar om en 42-årig kvinna som under förmiddagen opererats för akut cholecystit
efter något dygns observans. Eftersom du vikarierar på sjukhusets hematologiska avdelning
rådfrågas du i kön till köttbullarna om patientens trombocytvärde som under vårdtiden stigit
från 450 - 550 - 675 x 109 /l.
Vad ger Du kollegan för råd angående den tilltagande trombocytosen? (1p)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8
Fråga 13: Du träffar Mats, 28 år, som söker dig på vårdcentralen på grund av ryggsmärta.
Mats är frisk sedan tidigare. Han är precis nyutbildad datatekniker, tränar sparsamt. Han har
haft besvär med lågt sittande ryggsmärta sedan många år men aldrig kommit sig för att söka.
Han äter inga mediciner. Söker nu då han tröttnat på sina besvär.
(A) Vilka anamnestiska uppgifter avseende ryggsmärtan, kan hjälpa dig i din bedömning
huruvida det rör sig om reumatologisk ryggsmärta eller “vanlig lumbago”? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Du frågar även efter andra manifestationer som kan vara associerade med spondylartrit.
Ange 4 stycken! (2p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 14: Du kontaktas i egenskap av medicinjour från en av sjukhusets psykiatriska
vårdavdelningar. De har i rutinprovtagning vid inläggning av en somatiskt välmående man
med ångestsyndrom noterat Hb 105 g/l, MCV 68 MCH 20. De har nu i kompletterande
provtagning sett förhöjda retikulocyter, normala nivåer av S-järn och TIBC.
Du frågar om patienten har någon ärftlig blodsjukdom, vilken sjukdom misstänker du? (1p)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9
Fråga 15: Karin, 48 år, söker akutmottagningen då hon känt sig trött samt mått illa de sista
dagarna. Anhöriga har även noterat att hon blivit gul i ögonvitorna. Karin är frisk sedan
tidigare och hon arbetar som lärare i en grundskola.
I status noterar du en kvinna med lätt övervikt, lätt gul hudton samt gula ögonvitor, inget
avvikande i hjärt- lungstatus, buk något svårbedömd, ej palpöm. Hon är afebril och
cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil.
Lab visar: Hb 128 g/L, LPK 10.2 109/L, TPK 320 109/L, CRP 12 mg/L, P-glukos 4.9 mmol/L, krea
68 µmol/L, ALAT 8.5 µkat/L, ASAT 6.1 µkat/L, ALP 2.3 µkat/L, GT 1.8 µkat/L, bilirubin 92
µmol/L.
(A) Du är orolig för att detta är en leversvikt. Vilka två ytterligare blodprov behöver du för att
bedöma allvarlighetsgraden i Karins tillstånd? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Vilka ytterligare frågor bör du komplettera anamnesen med avseende eventuell genes,
ange minst tre relevanta frågor? (2p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(C) Vilka ytterligare blodprover ordinerar du som kan hjälpa dig för att komma närmare
genesen? (1p)
(C)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10
Fråga 16: Du underläkare på medicinakuten och träffar en 27-årig kvinna som söker på
grund av ett svullet underben. Ultraljud bekräftar din misstanke om DVT och du sätter in
fragmin sc, trots något förlängd APT-tid, då övriga blodprover är normala.
Någon vecka senare är du placerad på återbesöksmottagningen då du träffar patienten igen.
Hon kommer då för vidare utredning och insättning av antikoagulantia. Det framkommer att
hon inte har några kända riskfaktorer för trombos. Hon äter p-piller men inga övriga
mediciner, är helt frisk, och det framkommer inget anmärkningsvärt förutom ett tidigare
missfall.
(A) Vilket underliggande tillstånd måste du misstänka med tanke på anamnesen? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Vilka prover tar du med tanke på din misstanke? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 17: En 24-årig kvinna remitteras från en ÖNH-kollega en fredagseftermiddag. Hon har
sökt akut på grund av den tredje näsblödningen denna vecka. Enligt remittenten har
patienten aldrig tidigare i livet blött näsblod. Kapillärt Hb var 103 varför du nu ombeds göra
en bedömning.
I din anamnes framkommer en dryg veckas anamnes på trötthet och ospecifik värk i
kroppen. I status är allmäntillståndet väsentligen opåverkat. Peteckier inspekteras över
hudkostymen men främst över benen. Lätt ömhet vid tryck över bröstbenet. Hjärta och
lungor auskulteras ua. Buken är mjuk och oöm utan säker hepatosplenomegali. Inga
patologiska lymfkörtlar på sedvanliga stationer.
Lab: Hb 102 g/l. Lpk 19 109/l., Tpk 12 109/l. B-celler: Neutrofila 4,2 109/l, Lymfocyter 12,7
109/l, Monocyter 0,4 109/l, Eosinofila 0,2 109/l, Blaster 1,52 109/l.
(A) Vilken diagnos är mest trolig? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Vilken undersökning är mest relevant som nästa steg? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11
Fråga 18: Du arbetar som läkare på en vårdcentral då du träffar en 62-årig kvinna som haft
förhöjt blodtryck vid flertalet tillfällen hos distriktssköterskan.
Hon har i botten diabetes mellitus typ 2 som behandlas med metformin, för övrigt är hon
frisk. Hon röker, samt har hereditet för hypertoni. I lab noteras: HbA1c 61 mmol/mol, krea
85 µmol/L, Na samt K u.a, Hb 125 g/L, CRP 8 mg/L, TSH 2.1 mE/L, u-alb/krea-index 15
mg/mmol.
(A) Du beslutar dig för att sätta in medicin för blodtrycket. Vilken blodtrycksmedicin bör du
välja i första hand? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Ange ett motiv till ditt val av blodtrycksbehandling! (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fråga 19: Vilken vaskulit är mest förenlig med följande bild:
Dubbelseende, förhöjd SR, ömhet över carotis, Claudicatio intermittens. (endast ett
svarsalternativ ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
Mikroskopisk polyangit
Primär CNS-vaskulit
Takayasus arterit
Polyarteritis Nodosa
Granulomatös polyangit
Fråga 20: Vilka av nedanstående kriterier gäller för att ställa diagnosen diabetes i Sverige
sedan 2014? (Endast ett alternativ ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
Patient utan symptom och fP-glukos ≥ 7.0 mmol/L
Patient med symptom och P-glukos ≥ 11.1 mmol/L
Patient utan symptom och fP-glukos ≥ 7.0 mmol/L och HbA1c ≥ 48 mmol/mol
A+B+C
B+C
12
Fråga 21: Vilken behandling är rekommenderad att förskriva till en patient med konstaterat
duodenalulcus? (Endast ett alternativ ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
Omeprazol, amoxicillin samt klaritromycin
Omeprazol med tillägg av HP-eradikering endast vid pos HP-diagnostik
Protonpumpshämmare i 4-8 veckor
Omeprazol, amoxicillin samt ciprofloxacin
Ranitidin + HP-eradikering
Fråga 22: Vilka antikroppar är typiska att hitta vid Sjögrens syndrom? (Endast ett alternativ
ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
ANCA
ANA
ANCA + ANA
anti-SSA och anti-SSB
anti-CCP
Fråga 23: Du är vikarierande läkare på en medicinmottagning. Din första patient är en 35årig man som remitterats in från vårdcentralen på grund av hypertoni. Han har vid
upprepade blodtryckskontroller hos distriktssköterskan haft förhöjt blodtryck runt 170/95,
sidlikt i armarna. Vid anamnesen framgår att han subjektivt mår helt bra, frånsett att han vid
några tillfällen haft episoder med hjärtklappning, huvudvärk och svettningar. Dessa attacker
har varat från minuter till timmar, senast i förrgår då han skulle tömma tvättmaskinen. Den
här uppgiften gör att Du tänker på en specifik etiologi till patientens blodtryck.
(A) Vilken? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Hur diagnosticeras tillståndet i första hand? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13
Fråga 24: 69-årige Gustav kommer till dig på vårdcentralen då man vid en hälsokontroll
upptäckt att han har diabetes. Gustav har en far som har diabetes samt högt blodtryck men
är själv, vad han vet, frisk. Han tycker att han mår helt bra och förstår inte hur han kan ha
fått “sockersjuka”, visst är han något överviktig men tränar regelbundet.
Du har tagit prover inför besöket som visar HbA1c på 73 mmol/mol, fP-glukos 8,1 mmol/L,
blodstatus ua, elstatus ua samt CRP ua.
Du misstänker en nydebuterad typ 2 diabetes.
(A) Nämn tre uppgifter som talar för att Gustav drabbats av diabetes typ 2 och inte typ 1!
(1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Vad bör du komplettera med i status, med tanke på patientens diabetes? (2p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(C) Vilka ytterligare labprover bör du ordinera för att identifiera riskfaktorer för framtida
komplikationer? (1p)
(C)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14
Fråga 25: Du träffar 73-åriga Elsa på vårdcentralen, där du jobbar som underläkare. Hon
söker för trötthet samt huvudvärk. Hon lokaliserar värken till vänster tinning och den sprider
sig över hela huvudet, vanlig alvedon hjälper inte. Hon har aldrig haft någon liknande
smärta. Hon har även de 2 sista dagarna noterat att hon ser något sämre samt någon gång
att hon inte såg till vänster, men detta har gått över. Hon medicinerar sedan tidigare mot
högt blodtryck och hyperlipidemi.
I status noterar du ett normalt neurologstatus. Elsa är palpöm i skalpen men framförallt över
a temporalis på vänster sida. Hon är ej palpöm över nack- och skuldermuskulatur. Du
misstänker att Elsa har drabbats av en temporalisarterit.
(A) Vilken/vilka viktiga statusundersökningar har du missat med tanke på din misstanke? (1p)
(A)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(B) Vilken akut åtgärd vidtar du som vårdcentralsläkare? (1p)
(B)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(C) Vilken behandling är indicerad? (1p)
(C)________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15
Fråga 26: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har
ökat Dina kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om
inget svar)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
16