Scannas och lagras - Svensk Handel Försäkringar

Anmälan om dödsfall för
gruppförsäkring

Den avlidnes namn

FLEX Gruppförsäkring
(Avtal 5000)
Den avlidnes personnummer
TGL
(Avtal 512522)
Gruppmedlemmens personnummer
OBSERVERA! Avser anmälan medförsäkrad anges även den
anställdes/gruppmedlemmens personnummer
Företrädare för dödsboet
Samhörighet med den avlidne
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Registerutdrag från Skatteförvaltningen ”Dödsfallsintyg och Släktutredning” skall bifogas till denna anmälan.
Nedanstående ”försäkran” skall fyllas i av anhörig eller annan som väl känner den avlidnes släktförhållanden.
Bostadsadress för i intyget angivna anhöriga
Efternamn och tilltalsnamn
Släktskap med den
avlidne
Utdelningsadress
Personnummer (år, mån, dag ,nr)

Barn ej
gemensamt

Barn ej
gemensamt
Postnummer och ort
Efternamn och tilltalsnamn
Släktskap med den
avlidne
Utdelningsadress
Personnummer (år, mån, dag ,nr)
Postnummer och ort
Skall besvaras om den avlidne var gift eller hade registrerad partner
Förelåg i den avlidnes äktenskap hemskillnad eller hade den avlidne och/eller dennes make angivit ansökan
om äktenskapsskillnad?
 Ja
 Nej
Om den avlidne var registrerad partner, hade ansökan om upplösning av partnerskap ingivits till domstol?
 Ja
 Nej
Om ansökan om äktenskapsskillnad/ansökan om uppläsning av partnerskap ingivits till domstol, anges datum:
Skall besvaras om den avlidne var ogift/sambo
Anm om dödsfall för gruppförsäkr, 2015
Måste besvaras om den avlidne var ogift och om utbetalning ska ske till sammanboende i egenskap av förmånstagare.
Sammanbodde den avlidne vid tidpunkten för dödsfallet med ogift person under äktenskapsliknande
förhållanden? Om svaret är ”ja”, komplettera med namn, adress och personnummer nedan:
 Ja, från och med när:
 Nej
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer (år, mån, dag ,nr)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Innefattar skatteförvaltningens intyg samtliga arvsberättigade och är de angivna personernas namn, personnummer
och släktskap med den avlidne riktiga? (Om svaret är ”ja”, komplettera med namn, adress och personnummer
nedan)
Efternamn och fullständiga förnamn, tilltalsnamn understruket
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
 Ja
 Nej
Släktskap med den avlidne
Besöksadress
Postadress
Telefon
E-post
Hemsida
Regeringsgatan 60
103 29 Stockholm
010-471 87 70
kontakt@svenskhandelforsakringar.se
www.svenskhandelforsakringar.se
Begäran om utbetalning
Här anges make, registrerad partner, sambo, förmånstagare o.s.v.
I egenskap av …………………………………………………………..…………………………………………anhåller undertecknad om utbetalning av försäkrings-/pensionsbelopp.
Önskar förmånstagare att utbetalning skall ske till bank anges bankens namn samt clearing- och kontonummer.
Bankens namn
Clearingnummer
Kontonummer
Omyndig förmånstagares belopp skall (om beloppet överstiger 1 prisbasbelopp) insättas
på överförmyndarspärrat bankkonto. Uppge kontonummer för den omyndige.
Är kontot överförmyndarspärrat
Bankens namn
Kontonummer
Clearingnummer
 Ja
 Nej
Om förmyndaren är annan än efterlevande make ange förmyndarens namn och adress
Namn
Personnummer (år, mån, dag, nr)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Avstående
Förmånstagare kan under vissa förutsättningar helt eller delvis avstå från
försäkringsbelopp till förmån för den/de närmast efter förmånstagaren berättigade
Förmånstagaren önskar eventuellt
avstå: var god ta kontakt!
 Ja
Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.
Ort och datum
Namnteckning
Utdelningsadress
Telefonnr (inkl riktnr)
Postnummer och ort
Släktskap eller annan samhörighet med den avlidne
Arvsrätt enligt allmänna arvsordningen
Arvsberättigade är i tur och ordning:
A Den avlidnes make.
Detta under förutsättning att den avlidne saknar barn eller att den avlidne efterlämna make och gemensamma barn. Efterlämnar den avlidne barn som inte är den efterlevande makens barn har sådant barn
rätt att få ut sin arvslott. Arvsrätten upphör i regel vid hemskillnad eller betänketid till äktenskapsskillnad.
B Den avlidnes barn.
(Även adoptivbarn och barn utom äktenskap, men inte bortadopterade barn.) Om något barn avlidit träder dess barn in i dess ställe.
C Den avlidnes föräldrar
Om en av föräldrarna avlidit, tillfaller dennes del den avlidnes hel- eller halvsyskon eller den avlidnes syskons avkomlingar.
D Den avlidnes far- och morföräldrar
Om någon av dessa har avlidit tillfaller dennes del den avlidnes barn (farbröder, fastrar, morbröder och mostrar ). Kusiner ärver inte.
Observera att
Om den avlidne var försäkringens ägare och förmånstagare är insatt, fördelas försäkringsbeloppet enligt förmånstagarförordnandet och inte enligt arvsordningen. De uppgifter som efterfrågats på
omstående sida behövs för att Länsförsäkringar Liv ska kunna göra korrekt utbetalning enligt förordnandet.
OBS! Nedanstående skall endast fyllas i av Svensk Handel Försäkringar
Försäkringens omfattning vid dödsfallet framgår av bifogat försäkringsengagemang.
Datum
Arbetsgivare/förening
Gruppföreträdarens/arbetsgivarens underskrift
Telefon arb (även riktnr)
Namnförtydligande
Svensk Handel Försäkringar
Personuppgiftslagen:
De personuppgifter som du lämnar till Länsförsäkringar behandlas i enlighet med personuppgiftslagens regler.
Mer information om vår behandling finns i försäkringsvillkoren och på www.lansforsakringar.se.
Blanketten sänds till:
Svensk Handel Försäkringar
103 29 STOCKHOLM