för dig där försäkringen administreras av arbetsgivaren

Förenade Liv Gruppförsäkring AB
106 60 Stockholm, Skadeavdelningen tfn 08-700 40 60
Öppettider: vardagar 08.00 – 16.30
Anmälan om dödsfall
Blanketten skickas till Förenade Liv, 106 60 Stockholm
Nedre delen av denna blankett ska den som sköter
försäkringen på företaget/förbundet fylla i och underteckna.
Företag/arbetsgivare/förbund
Gruppavtal nr
Den avlidnes namn
Den avlidnes personnummer
Datum för dödsfallet
Observera! Om anmälan avser medförsäkrad,
ska även gruppmedlemmens personnummer anges:
Namn på den som sköter dödsboets angelägenheter (kontaktperson)
Utdelningsadress
Gruppmedlemmens personnummer
Samhörighet med den avlidne
Postnummer och ort
E-postadress
Telefonnummer dagtid
”Försäkran” på blankettens baksida ska fyllas i av någon anhörig eller annan som väl känner till
den avlidnes släktförhållanden. Viktigt! Registerutdrag ”Dödsfallsintyg och släktutredning” från Skatteverket
ska bifogas till anmälan. Båda blanketterna behövs innan vi kan påbörja handläggningen.
Följande uppgifter fylls i av gruppföreträdare vid självadministrerade grupper:
Gruppmedlemmen var anställd/medlem sedan
År
mån
dag
Premie för grupplivförsäkring betald t o m År
Om den avlidne var gruppmedlem:
Har premie betalats för medförsäkrad beträffande grupplivförsäkring?
Var den avlidna ansluten till gruppolycksfallsförsäkring – fritid?
Ja, t o m år
mån
Ja
mån
mån
Nej
Nej
Försäkringarnas
omfattning
Anslutningsdatum
Gruppmedlem
Livförsäkring
Premie för familjeskydd betald t o m År
Medförsäkrad
Försäkringsbelopp
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Månadspremie
Gruppmedlem
Medförsäkrad
– grundbelopp
– tillval 1
– tillval 2
– tillval 3
– tillval 4
FAMILJESKYDD
Den avlidne hade vid tiden för dödsfallet varit frånvarande från arbete sedan:
År
mån
dag
på grund av:
Jag bekräftar att ovanstående uppgifter om den avlidnes försäkring är riktiga.
Datum
Företag/arbetsgivare/förbund
Gruppföreträdarens/arbetsgivarens/försäkringsförmedlarens
underskrift
Utdelningsadress
FLG-521 2014.04
Telefon dagtid (även riktnummer)
Namnförtydligande
E-postadress
Postnummer och ort
FÖRSÄKRAN – Komplettering till Skatteverkets”Dödsfallsintyg och släktutredning”
Uppgifterna behövs för att Förenade Liv ska kunna göra en korrekt utbetalning. Observera att barn utom äktenskap har arvsrätt såväl
efter fadern som efter faderns släkt. Eftersom arvsrätten är ömsesidig, har barnets far och hans släkt också arvsrätt efter barnet.
I egenskap av
försäkrar jag på heder och samvete
(ange släktskap/samhörighet med den avlidne, t ex ”make”, ”barn” eller ”förmånstagare”)
att bifogade släktutredning, såvitt jag vet, innefattar samtliga arvsberättigade
att ytterligare följande arvingar, enligt vad jag vet, finns:
att make och barn saknas. Var god ange om andra arvsberättigade personer finns:
Efternamn och förnamn
Personnummer
Släktskap med den avlidne
Om ytterligare utrymme behövs, fortsätt på separat handling.
Besvaras om den avlidne var gift
Hade ansökan om äktenskapsskillnad lämnats in till domstol?
Ja
Nej
Om ”Ja”, ange datum:
Besvaras om den avlidne var ogift/sambo
Sammanbodde den avlidne under äktenskapsliknande förhållanden med ogift person?
Ja
Om ”Ja”, ange sambons namn
De var sambor sedan
Sambons fullständiga personnummer
Nej
Besvaras alltid
Berodde dödsfallet på ett olycksfall som inträffat på fritid?
Dödsorsak (om denna är känd)
Ja
Nej
Avstående/Övriga frågor
Förmånstagare kan under vissa förutsättningar helt
eller delvis avstå från försäkringsbeloppet till förmån
för den närmast berättigade förmånstagaren.
Önskar förmånstagaren avstå?
Övriga frågor?
Ja, kontakt önskas.
Ja, kontakt önskas.
BEGÄRAN OM UTBETALNING
I egenskap av
anhåller jag om utbetalning av försäkringsbeloppet.
(ange släktskap/samhörighet med den avlidne, t ex ”make”, ”barn” eller ”förmånstagare”)
Ange vilket bankkonto som beloppet ska betalas ut till:
Observera att en omyndig förmånstagares belopp ska sättas in på överförmyndarspärrat bankkonto om beloppet överstiger 1 prisbasbelopp.
Uppge den omyndiges clearing- och kontonummer. Bifoga kopia av kontobevis med uppgift om överförmyndarspärr.
Kontohavarens namn
Kontohavarens personnummer Clearingnummer Kontonummer
Kontohavarens namn
Kontohavarens personnummer
Clearingnummer
Kontonummer
Kontohavarens namn
Kontohavarens personnummer
Clearingnummer
Kontonummer
Vid omyndig kontohavare ange förmyndarens namn och adress:
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Telefon dagtid (även riktnr)
Postnummer och ort
Underskrift av den som avger försäkran samt begär utbetalning
Datum
Utdelningsadress
E-postadress
FLG-521 2014.04
Namnteckning
Namnförtydligande
Postnummer och ort
Telefonnummer dagtid