Stort lidande och utanförskap

Transcription

Att bli slagen på jobbet
– en akutläkares
berättelse
Hon forskar om stöd till
barn med sjuka föräldrar
Studier av nya
läkemedelsstentar
ändrar inte klinisk praxis
KULTUR
AKTUELLT
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 42 14–20 oktober 2015 vol 112 1813–1888
nr 42/2015
tema psykotiska syndrom:
Stort lidande
och utanförskap
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
NU MED PRIS OCH SUBVENTION!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
,4&&*++&.++$/#%$0) &$!&-(+!&+)%!!'(+!*#$,&4)'*1&!&+&!)'%*)
*",#'%*,+-#$!&& '*++)++*(#+),%-(+!&+)' %!&*#)&)$+!-0)*/%)!&&-$,&
,&#+!'&&%*'$,+0)*/%)!&-0)-/&++0)($'),(( &$!&*
),((
3
Vill du veta mer, kontakta oss!
%,23@%:.3B0=2+3,92*0?,78%0>;4==4?,=0 0/
0M0BBB1,>>>0%4.307/4/@:4>% %,23@0?,71:=?30!#(&&'=4,79A0>?42,?:=>!927 0/
M
:??49)',942@.34%4.307/40?,7110.?:1-,>07490
08;3D>08,:9=0/@.?4:949)/0.7490B4?3949?0/,94-49?30!#(&&' ?=4,7>->?=,.?;=0>09?0=,?;G?39?0=9,?4:9,7:77:<@4@8:9@92,9/
4=B,D4-=:>4>
M
>0;?08-0=
$@0-0.,9,/,
")J949?0/,94-%C#=:?049649,>3F88,=0I=-03,9/7492,A4/4:;,?4>67@92N-=:>#3:>A@C9,
5@66,;>07:.38282C>,8?82C EA0=6F9>74230?8:?5:=/9I??0=:.3>:5,
0A0=1@96?4:909-03IA0=1I75,>I=>09,>?0;=4>@;;241?>,8?IA=42491:=8,?4:9>0,?@81I=IA0=>D9,A;=:/@6?=0>@8H9
0??,7F6080/07F=1I=08G71I=@?I6,/IA0=A,69492
NYHET!
#
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 42 oktober 2015
reflexion
För lite eller
för mycket
resurser?
Kvaliteten i den ögonsjukvård som
ges? Absolut världsklass. Utrustning?
Bästa tänkbara. Kostnaden för glasögon eller en starroperation med intraokulär lins? Gratis för den som inte
kan betala. Cirka 100 kronor för den
som kan betala. Statsbidrag? Inga.
Undervisning och forskning? En
självklar del av verksamheten.
Atul Gawande skriver i majnumret
av The New Yorker om det motsatta.
Ett överflöd av resurser som leder till
slöseri med sjukvård, med tveksamt
eller inget värde för patienten, och
som driver utvecklingen åt fel håll.
Resursbrist ska inte på något vis romantiseras. Men det finns något utmanande i ett läge när resurserna inte
upplevs räcka. Vad i det vi gör betyder
något för de vi gör det för? Vad betyder
inte något? Vi kan inte, och ska inte,
direktimportera Aravind Eye Care
System till vårt land. Men vi kan ta lärdom av hur Dr V tänkte, hur han tog sig
an utmaningen, och hur han gjorde.
www.aravind.org
http://www.newyorker.com/magazine/
2015/05/11/overkill-atul-gawande
Pelle Gustafson
medicinsk redaktör
pelle.gustafson@lakartidningen.se
läkartidningen nr 42 2015 volym 112
Foto: Colourbox
Å
Nya rön om cancerbehandling under graviditet.
Samt amning och IQ hos barnet. nya rön Sidan 1831
reflexion
1815 För lite eller för mycket resurser?
Tobak och alkohol fortsatta hälsoutmaningar för Europa
Pelle Gustafson
Avskedad barnhjärtkirurg får 2,5 miljoner
signerat
1819 Samtiden kräver förnyelse av
förbundet Heidi Stensmyren
lt debatt
1820 Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling Kerstin Hulter
Åsberg, Eva Kumlien
1821 Läsarkommentarer
nyheter
1822 »Allvarlig sjuklighet hos förälder
riskfaktor för sjuklighet hos barn«
1823 Webbaserad utbildning och
virtuella patienter
Vårdcentraler vägrar lämna ut journaler
1827 SLF kallar till samtal om samlad
läkemedelslista
klinik och vetenskap
kommentar
1828 Studier av
nya läkemedelsstentar ändrar inte
klinisk praxis
Riktlinjer för val
av revaskuleringsmetod vid koronarsjukdom
Foto: SPL/IBL
r 1976 pensionerade sig en 58årig indisk ögonläkare, Govindappa Venkataswamy, mer känd
som Dr V. Han bestämde sig för att
ägna återstoden av sitt liv till att hjälpa så många som möjligt av sina
landsmän att återfå synen. Det är ingen överdrift att påstå att få trodde på
honom. I dag är hans skapelse, Aravind Eye Care System, världens största ögonsjukvårdssystem och har sedan starten hjälpt över 40 miljoner
indier att återfå synen. 2014 gjordes
3,5 miljoner besök, och över 400000
operationer utfördes.
Foto: Fotolia/IBL
»Resursbrist ska inte på
något vis romantiseras. Men
det finns något utmanande i
ett läge när resurserna inte
upplevs räcka.«
Anders Jeppsson
1824 Sollefteå sjukhus. Omfattande
sparförslag får stark läkarkritik
nya rön
1830 Högre muskelstyrka var kopplad
till lägre risk för vaskulär sjukdom
DLF Västerbotten: Ställ högre hälsokrav på jägare
Kasper Andersen, Johan Sundström
1826 Patientkommentarer i nätjournaler
får grönt ljus av förvaltningsrätten
1831 Cancer under graviditeten
hämmade inte barnets utveckling
Felicia Lindberg
Människor med psykossjukdomar är omgärdade av fördomar och missuppfattningar.
Förutom det lidande som själva sjukdomen
orsakar drabbas denna grupp ofta av utanförskap och svårigheter att få arbete och rätt
vård. Läs mer i temanumret Sidan 1833 Foto: Sara Holfve
1815
Q innehåll nr 42 oktober 2015
kultur
Slagen i jobbet
– en akutläkare
berättar.
Sidan 1867
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Foto: Fotolia/IBL
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
debatt och brev
1862 Skrota Centorkriterierna vid
halsfluss Anders Strömberg, Kristian Roos,
Lars Hagberg
1863 Att låta vetenskapliga fakta
styra. Visst kan vi påvisa lumbago!
Johan Hambraeus
1864 Vårdutveckling i Mora gav resultat
men stoppades Bo S Bergström
artiklar Nya rön om schizofreni kan ge
ny diagnostik och behandling. Sidan 1857
Amning gav inte högre IQ Felicia Lindberg
artiklar
1833–1861 Tema Psykotiska syndrom
1833 Psykossjukdomar – myt och
verklighet Lena Flyckt
1865 Symtomprofiler – bra verktyg för
smittspårning John Bylund, Jonas Toljander,
Magnus Simonsson
kultur
1867 Slagen i jobbet– en akutläkare
berättar
1869 Behovet av akut empati
Vivian Rössner Wejke
1870 lediga tjänster
1834 Schizofreni är fortfarande en
stigmatiserande sjukdom Lena Flyckt,
1872 platsannonser
Per Torell
1885 meddelanden
1838 Högre dödlighet och somatisk
sjuklighet vid psykossjukdom Åsa Lindh,
Dan Gothefors, Bo Runeson
1886 information från
läkarförbundet
1842 Utredning och uppföljning kräver
arbete i samverkan Pia Rydell, Pontus
Strålin
1847 Delaktighet grunden för en lyckad
behandling av psykossjukdomar Lena
Q Tipsa Läkartidningen
Flyckt, Mussie Msghina
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
1853 Schizofreni förr och nu – synen på
långtidsprognos har varierat Lennart
tipsa@lakartidningen.se
Lundin, Lena Flyckt
Tala om ifall du vill vara anonym!
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
1857 Nya rön om schizofreni kan ge ny
diagnostik och behandling Martin Schalling,
Göran Engberg, Ole A Andreassen, Sophie
Erhardt, Janet Cunningham, Ingrid Agartz,
Predrag Petrovic, Simon Cervenka, Helena
Fatouros-Bergman
1816
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Tr
®

*"+ $
!& !& !%!
!!%!!"
!&,"$"!%
)#" "$) +$"
" ** ! "

*!$ '
$
89=32'36:22$47
7/8,E76')14/4-177/8'36:2217
#659+1+48:9,E78B204/4-867/8"$8+69+3(+7
! "7/2',54*+1'45'96+7,+4'?/4675*:197+8:3D
/+(+73'4+9'24-2+*
'9/54+22'7/192/40+7,E7'49/68>159/812B1+3+*+28(+.'4*2/4-;/*8)./?5,7+4/5).8)./?5,7+4/2/14'4*+9/2289C4*!5)/'289>7+28+4'67/2
!)./?5,7+4/+48>89+3'9/812/99+7'9:7E;+78/19!9'9+48(+7+*4/4-,E73+*/)/481:9;B7*+7/4-!#45;+3(+7
("6+7,+4'?/4*+1'45'9% =&E73C4E7(+.'4*2/4-';8)./?5,7+4/8)./?5,7+4/,57368>1586'7'45/*5).3'4/8168>158
8)./?5',,+19/;98>4*75340+19/548;B981'2E84/4-3-32!+4'89+E;+78>4';675*:197+8:3D
E767/8+75).>99+72/-'7+
/4,573'9/548+<<<,'888+
7/54.'73'@5=
!522+49:4'@A
<<<57/546.'73'8+
Q signerat
Samtiden kräver
förnyelse av förbundet
L
äkarförbundet har en lång historia.
Med över hundra års erfarenhet har
vi utvecklats till att bli en institution
och spelare att räkna med. För att bibehålla vår betydelse krävs löpande
förnyelse och utveckling.
Taktiken att leva på gamla meriter är varken framgångsrik eller tilltalande. Utveckling, förbättring och förfining är en självklar del av läkarens vardag och yrkesroll.
Detsamma gäller för Läkarförbundet, men
det kräver också ansvarstagande, mod och
fantasi.
Vi ska vara ett modernt förbund som inte
bara reagerar på omgivningen utan driver
frågor som är viktiga för läkarkåren, mer
aktivt är med och sätter
agendan och tar initiativ i
problemformuleringarna.
Syftet är att gå ifrån att
vara reaktiva till proaktiva. Att exponeras i rätt
frågor och i rätt medier är
den nya målsättningen.
För att nå framgång tar vi
fram en tydlig strategi
som ska sträcka sig över
flera år.
En annan del av förnyelsen handlar om att införa bra och användarvänliga digitala verktyg. Målet är att förenkla
administrationen och skapa bättre tillgänglighet för medlemmar och förtroendevalda,
så att stora geografiska avstånd blir inga avstånd. Bland annat ska det ske genom att
underlätta möten som annars skulle innebära många resor och stora kostnader när vi
ökar aktiviteten i förbundet.
Dessa mer tillgängliga möten passar ofta
den unga familjen mitt i karriären, liksom
för att knyta ihop det »lokala« med det »nationella« när det gäller såväl sjukvårdspolitik som avtalsfrågor. På det här relativt
enkla sättet kan vi stärka banden inom Läkarförbundet. Det är inte minst viktigt när
det behövs kraftsamling.
Nu efter sommaren har vi också gått över
till en molntjänst för att undvika att skicka
högar med papper mellan varandra. Målet
är att under hösten gå från att manuellt fylla i och hantera reseräkningar och kvitton
till att införa enkla digitala lösningar. Det
är samma mål som vi har för sjukvården
med moderna och enkla verktyg som underlättar vardagen.
Vi ska utveckla verksamheten så att den
blir ännu mera slagkraftig. I dag har Läkarläkartidningen nr 42 2015 volym 112
förbundet bra kontakter med beslutsfattare
på nationell nivå. Många frågor med stor
betydelse för våra medlemmar och för sjukvården avgörs dock i landstingen. Vi drar
därför i gång en turné för att besöka alla
landsting och regioner och tillsammans
med våra lokala företrädare träffa ledning
och opposition för att diskutera aktuella
frågor. Målsättningen är att »ronda av« hela
Sverige på ett år, därav namnet »Sverigeronden«.
»För att nå framgång tar vi fram en
tydlig strategi som
sträcker sig över
flera år.«
Ensam är som bekant inte stark. Vi fortsätter därför att utveckla samarbetet med patientföreningar. Det finns en rad frågor där
vi har gemensamt intresse och kan hjälpas
åt. Tillsammans kan vi
förändra hälso- och sjukvården.
Ett viktigt område för
läkarkåren är bra villkor
för medicinsk forskning.
För att stå starkare och få
bättre genomslag för vår
politik gäller att få flera
att trycka på i rätt riktning. Vi inleder därför ett
samarbete med Forska
Sverige, där Läkarförbundet går in som medlem.
Som andra aktörer på området har vi en egen linje i forskningspolitiken, men också ett gemensamt intresse av
att skapa bättre förutsättningar för medicinsk forskning.
Utvecklingen på europeisk och internationell nivå påverkar premisserna för både
läkare och sjukvård. Det rör exempelvis
reglering av olika register eller villkor för
hälso- och sjukvårdspersonal. Vi har därför
uppdraget att stärka det internationella arbetet. I år har vi fått en plats i WMA:s
(World Medical Association) styrelse och i
arbetsgruppen som ser över Genève-deklarationen.
Avtalsfrågor avgörs vid förhandlingsbordet, men vägen dit går inte sällan via politiska arenor. Ställningstaganden kan mycket väl bygga på politiska mål lika mycket
som på rationella ekonomiska kalkyler.
Därför lägger vi om förberedelserna inför
kommande avtalsrörelse och rustar i större
utsträckning än tidigare för att avtalsrörelsen kan komma påverkas av medier och politiska utspel.
Jag kommer också att gästa SKL:s kongress i november för att lyssna på vilka frågor som landstingspolitikerna lyfter. Q
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1819
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Klargör juridiken kring
livsuppehållande behandling
la, och patienten vårdades ytterligare
10 månader på sjukhus innan hen avled,
sannolikt till följd av en lunginflammation relaterad till långvarig ventilatorbehandling.
Läkare har rätt att avsluta behandling som inte gagnar
patienten. Socialstyrelsens föreskrifter räcker för att
fatta beslutet men inte alltid för att verkställa det. Ett
klargörande krävs av hur läkaren ska kunna verkställa
beslutet utan att riskera att ställas inför rätta.
Varför gick det inte att avsluta respiratorbehandlingen? En viktig orsak var
att de anhöriga var oeniga. Några skulle
konsultera sina jurister om behandlingen avslutades, andra anmälde kliniken
till Inspektionen för vård och omsorg
för att behandlingen inte avslutades.
Även vårdpersonalen var oenig. Några
delade inte uppfattningen att hjärnskadan var oåterkallelig och att patienten
inte var rehabiliteringsbar.
En förnyad medicinsk bedömning av
en neurologspecialist från ett sjukhus
utanför vårt landsting inhämtades.
Inte heller specialisten fann någon anledning att ifrågasätta beslutet att avbryta respiratorbehandlingen. Överläkaren på universitetssjukhuset, patientens långvariga överläkarkontakt på
länsdelssjukhuset och den specialistläkare som genomförde den förnyade bedömningen var alltså eniga. Ändå kunde inte behandlingen avslutas. Ett
tungt argument som framfördes från
olika håll hänvisade till det så kallade
barnläkarfallet vid Astrid Lindgrens
barnsjukhus.
V
i vill redovisa ett patientfall
som inte är unikt men som kanske kan bidra till en fortsatt
diskussion i ett svårt men angeläget ämne. Kanske kan det också leda
till ett tydligare ställningstagande från
våra myndigheter?
KERSTIN HULTER ÅSBERG
docent, överläkare,
institutionen för neurovetenskap,
Uppsala universitet
kerstin.hulter.asberg@neuro.uu.se
EVA KUMLIEN
docent, överläkare,
institutionen för neurovetenskap,
Uppsala universitet
1820
Foto: Colourbox
Fallet: Patienten var en tvåbarnsförälder
i 30-årsåldern som sedan tidigare var
hårt drabbad av en autoimmun sjukdom,
och som hade behandlats med höga doser av immunsupprimerande läkemedel.
Våren 2014 insjuknade patienten med
hög feber, sjunkande medvetandegrad
och refraktärt status epilepticus.
Patienten intensivvårdades i respirator och utredning talade för TBE med
positiv serologi. MR-undersökningar av
hjärnan visade bilaterala och irreversibla skador i talamus och så småningom tilltagande hjärnatrofi.
Efter flera veckor kunde sedering avvecklas och patienten hade då spontan
ögonöppning, kunde svepa med blicken
och ibland rann tårarna, men hen kunde inte meddela sig med omgivningen.
Patienten hade ingen spontanandning
och var tetraparetisk med avsaknad av
tonus i all muskulatur. Upprepade neurologiska och neuropsykologiska undersökningar visade ingen förbättring
under vårdtiden. Efter två månader var
det uppenbart att respiratorbehandlingen inte längre var till gagn för patienten.
Vi försökte tillämpa Socialstyrelsens
Läkare har rätt att avsluta behandling
som inte gagnar patienten, men kan läkaren i alla lägen verkställa beslutet utan
att riskera att ställas inför rätta?
föreskrifter (2011:7) för att avsluta
respiratorbehandlingen vid två tillfällen. Men besluten gick inte att verkstäl-
Ingen ville riskera att bli anmäld och
kanske åtalad. Bara tanken på en långdragen juridisk process hindrade beslutet från att genomföras.
Varken Socialstyrelsen, Läkaresällskapets etikdelegation eller Statens
medicinsk-etiska råd (Smer) kunde
hjälpa till i det skedet. Landstingsjuristen insåg dilemmat, men kunde inte
garantera att det inte skulle bli åtal om
anhöriga anmälde avbrytandet.
Här fanns nu minst tre etiska dilemman att förhålla sig till.
• Patienten kunde inte medverka. Minimal medvetandegrad innebär att
patienten själv inte kan uttrycka sin
åsikt om huruvida behandlingen är
till gagn eller inte. Oftast föreligger
inget skriftligt dokument angående
en liknande situation, även om anhöriga har hört patienten uttrycka sådana tankar tidigare. Detta gick inte att
påverka i efterhand.
• A nhöriga var oeniga. Vissa ville avsluta behandlingen, andra ville fortläkartidningen nr 42 2015 volym 112
QDCBA@?CC
#:$$) ) !!#)!;)$$)$#$;$)
#%)&:.)%)))#$#$)
:%)")!;) "$ ) )$"!%$#)#$)))<")# )
$)&)&#%$)6)
&;"$)&")$$))$)&))
#;)#$)$"# ))$)&)
:");#$.
7)>=##):")%)$)!$")
)"!!$))&$")
)$$)!$$)$)&")"$"#".)$$)<";)#")&)
<")%!!:"##,):&) ) #;)
$):")#&;"$)$$)!;&".))) ")")$)#:&)$:$) )%")
)#%)#$:)#) ))#:&)#%)
))))#$%$ .
§
$!""#$# )%!!&#)($) $"##$:.)
#$("#)#:")&##")
$$)$):"))!$$#&")$"):")# )#)$$)
$)&<")#%$$)$$)&#%$))
)# )$):")")!$$.)#%$$);")$#)$")$$):")<"#:"$)#) )!$$#) ;$")$#$;) )<&"$))
#$))$"):")#$) ""$)<") )#%$$.
) )%):")$$")$$)&<")#%$)#;))&") #$("##)<"#"$")"); ))
":$$#)#$#)#():")";)$$)
):) );$)##$:$)<")
";!)") ".)$)&#")$)&)
#$")"#)"#%%#.))
&))($#!"# ")# )#")
"#)! ##) );"#)")))&) ;))
$$))#%));$$); $)&"$)
,)$" $#)$$)) #($))
" #:")&)#$")"#)
"#%%#))&)# )!;)# )
#:)##$:$)<")";!))$&;) )$$)
&$);".
#! !###)& ")&:"%$) )")
))%)##$:#) )
)%")<")$$)<"$() #$("##)<"#"$",)$)'!) )") ):"#:#!$#)$$ ,) ):")#!))#:"")
:)";)#%$)$) <")&)#%$$.);#$$)<&"))
&)%$&) )#$:")$)$#)<";##:$$$)):") ))$")!"# )# ) ")) $$)
))";#$:".
Q!
765432100/.-43/3,+76243-*).*.(/.5/
:"#02')#*,8.0-.:9)0$;0 3,"#2
-!& 3"%#2.0-.-1'2'-,#,'**$;0 3,"#2
&+'*(0"1-+,"01) #2*$;07-!&
0#.*')#,49)0$;0 3,"#21-0"$;0,"##'"'
2#,1+60#,&0)-++#,2#021$*'2'%29)0
2'",',%#,9)02'",',%#,
90<,,132"0%30)-++#,
20#0.:9)02'",',%#,1#"# 22
03/"##,)#*1
-!&16"*'%1.:*<,#$/:%,!)$</"#1',
#%#,0)11#<),',% *'/',1#0:*:%0-+
)/'+:,"#,21,0,//#)/3/(#
+:,"
0#"0')3," #0%
+:01#$:)-01
#1$</&:**,',%009110-+/1')#*,1/2..
*#"#/1'**21 /9,"&#1-!&*:%)3*'1;.:
3:/"#,+"#1,29/0:+:,%*9)/#0-+
9/%'3+'*"-!&1/#+-1$*6)1',%/'&#++#1
0:9/"#139*9,,2 911/#-+3'$:/+#/ #1*1
"'/#)1'3:/>!)-/0:113'),&(9*.$*#/
,0')11-,
11$-)20#
/.:$/:%-/0-+/</3:/"#,0)3*'1#1-!&
*9)/#0/ #100'121'-,-!&%9/,2,"3')
:0')1#/'$/:%-/0-+/</0)11#1/6!)#1
'))-#**%0#,
9)/$</ 2,"#10)
./'-/'1#/.*:, -)0$/:%-/$</-00+#"*#++/
"9/+#"#(0%111*<,#/-!&#/0911,',%/#(
0)$</&,"*0')1'%/#9/11$-)20#/.:
/ #10+'*(<,$</-00-!&3:/)-**#%-/',-+
3:/"#,-!&$/+$</**111$</*9)/#01*,
,9/"#1%9**#/0(2)3:/"#,'01-/1-!&&2/"#,
.:3#/)/.1'#,1#/,
0'#,%/3'12
'39*$9/"#,9/-!)0:#,
"#*3*<0,',%#,+#,119)/$</ 2,"#10
*#",',%',1#80#/"#10:73'0/16"*'%1.:
3#+00'""#01:/,1#.:"#03%00'"'
0+&9**#1'**$**
-,1-**',%
-!)0:113:/$!)
$</#,',%&/1'**2..%'=111'**3/13:/
',1/#00#,+#,$</+',"#*9/"#13')1'%/#
11*,"01',%#,$://:"11,019**$*#/*9)/#
-!&0)<1#/0)-/9,11(%-!&+',)-**#%-/
0)(- -00','39%%#,9,,2+#/9,3'
/#",%</+#"#,),..&2,"/',%#51/'
>!),9*0)/'3#1'+-,
*-$*'5
-/"#*9)/,
&:**'%#,0',*<,#<,0),',%/
,%0'"!)#0+,
Den psykiska ohälsan ökar i Sverige och är i dag är den
vanligaste orsaken till sjukskrivning. Var fjärde person
behöver under sin livstid någon form av psykiatrisk
behandling och den psykiska ohälsan kostar samhället
70 miljarder kronor om året. Det motsvarar nästan tre
procent av Sveriges BNP.
-VYZRUPUNRHUNLZ]HYL[WrVYZHRLY[PSSH[[HSS[ÅLYKYHIIHZ
och därmed vad som kan vända trenden. Men forskningsmedel saknas; anslagen till psykiatrisk forskning motsvarar
endast 0,1 procent av vad dessa sjukdomar kostar landet.
Hjälp oss att stödja forskningen och få Sverige på rätt köl igen.
Ring vår gåvotelefon på 070-140 75 35
eller sätt in ditt bidrag på BG 900-7501
alternativt PG 900 750-1.
Vill du veta mer om Psykiatrifonden?
Gå in på psykiatrifonden.se
HGFH
Q nyheter barn som anhöriga
Barn som anhöriga till patienter är ofta förbisedda i primärvården. Barnen får inte den information, de råd och det stöd
som de har rätt till enligt patientsäkerhetslagen. För att komma
till rätta med bristerna, pågår initiativ på flera nivåer. Socialstyrelsen genomför under hösten en särskild satsning på läkare
i primärvård. Vid en vårdcentral i Farsta undersöks i ett sjuårigt
forskningsprojekt hur lagen ska omsättas i praktiken.
text: kajsa olsson
»Allvarlig sjuklighet
hos förälder riskfaktor
för sjuklighet hos barn«
M
amma får en
attack av panikångest.
Hon skriker
och hyperventilerar.
Hennes åttaårige son, som
bevittnar det, förstår inte vad
det är för fel. Ingen har pratat
med honom om vad mammans psykiska tillstånd innebär. Han tror sig bära skulden
till det som händer, eftersom
han bråkat med sina två småsyskon. Han blir rädd att
mamma håller på att dö, och
ringer ambulansen.
Så kan det se ut när barn till
en förälder med psykisk störning varken har fått veta vad
föräldern är drabbad av eller
erbjudits råd och stöd för att
hantera det. Det berättar
Charlotte Oja, specialist i allmänmedicin vid Capio Vårdcentral Farsta. Hennes avhandlingsarbete, som handleds av Solvig Ekblad vid in1822
stitutionen för lärande,
informatik, management och
etik, Karolinska institutet,
syftar till att hitta bra former
för att ge information, råd och
stöd till barn som anhöriga.
Bestämmelsen … har
funnits sedan 2010.
Den innebär en skyldighet för hälso- och
sjukvården att »särskilt beakta« ett barns
behov av information …
Bestämmelsen 2 g i hälsooch sjukvårdslagen har funnits sedan 2010. Den innebär
en skyldighet för hälso- och
sjukvården att »särskilt beakta« ett barns behov av information, råd och stöd när
en förälder eller den som barnet bor med har en psykisk
störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjuk-
dom eller skada, missbrukar
alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller
oväntat avlider.
Vuxenvården ska alltså ta in
ett barn- och föräldraskapsperspektiv och skapa rutiner
för hur det ska komma in i
vårdens vardag. Sedan 2011
har Socialstyrelsen haft ett
regeringsuppdrag att stärka
stödet till barn som anhöriga.
Satsningen på läkare i primärvården kommer sig av att
de, enligt utredare Merike
Hansson, varit svåra att få
med i utvecklingsarbetet.
– Det finns flera förklaringar till det, som tidspress,
ovana och uppfattningen att
primärvårdens patienter inte
faller inom kategorin »allvarligt sjuka«. Men merparten
av patienterna finns inom
primärvården, där behandlas
de flesta med psykisk ohälsa
och kroniska sjukdomar.
Charlotte Oja, specialist i
allmänmedicin vid Capio
Vårdcentral Farsta, arbetar
med att hitta bra former för
att ge information, råd och
stöd till barn som anhöriga.
Missbruksoch beroendeproblematik kan finnas
med i bilden
när patienten
söker för annat. Primärvården är den
Merike Hansverksamhet
son, Socialsom i högsta styrelsen.
grad borde
vara medveten om att bestämmelsen finns. Har vi inte
med primärvården, så uppfylls inte barnens behov, säger Merike Hansson.
Vilar ett särskilt ansvar
på läkaren?
– Det beror på hur rutinerna är utformade. Men även
om de innebär att någon annan än läkaren huvudsakligen tar fördjupade samtal, så
behöver frågan ställas i patientkontakten om det finns
barn och om föräldrarna har
funderingar kring om barnen
Q webbaserad
utbildning och
virtuella patienter
Inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag har Västra
Götalandsregionen tagit fram
regionala medicinska riktlinjer.
Där definieras en sjukdom som
allvarlig om den kan påverka
»barnets vardag och utveckling«. Verksamhetschefen ska
upprätta skriftliga rutiner som
tydliggör ansvarsfördelningen
på arbetsplatsen. Medarbetarna ska uppmärksamma om
patienten har barn, ta reda på
om barnet behöver information
och erbjuda det samt dokumentera vad som är gjort i patientens journal. Kan föräldern
eller hälso- och sjukvården inte
tillgodose barnets behov av råd
och stöd ska barnet erbjudas
hjälp att få kontakt med exempelvis stödgrupp, elevhälsa eller socialtjänst. Västra
Götalandsregionen har även
gjort en webbaserad utbildning
»Barn som anhöriga – Våga
fråga!« om information, stöd
och råd till barn som anhöriga.
Arbetet har gjorts för Nationellt
kompetenscentrum anhöriga
(Nka), som arbetar med frågan
på Socialstyrelsens uppdrag,
bland annat genom att skapa
en kunskapsbas på området.
Foto: Göran Segeholm
påverkas, säger Merike Hans- föring samt att utbilda persoson.
nal i metoden »Föra barn på
Inom ramen för Socialstytal«, som består av två 45-mirelsens uppdrag har Västra
nuterssamtal. Modellen har
Götalandsregionen tagit
använts inom psykiatrin i
fram medicinska riktlinjer
Finland och där visat sig
och även en webbaserad utminska ångest, hyperaktivibildning som väntet och emotionella symder sig till all vårdtom hos barn
personal (se ruta
med deprimerauppe till höger). I
de föräldrar.
västra Östergöt– Att utbilda
land finns sedan
har varit lätt, på
början av året
grund av hög
skriftliga rutiner
tillgänglighet till
för primärvårutbildning och
den om barn som
att pengar avanhöriga. På
satts. Det svåra
Mjölby vårdcenhar varit för läkatral får patienre att föra in fråter som är sjukgor om barn som
skrivna en måen naturlig del i
Broschyren »När
nad eller mer ett en förälder är sjuk«.
patientsamtalet.
brev om möjligLäkarens fokus är
heter till stöd i rehab. I brevet vanligen patienten och det
finns också broschyren »När
som han eller hon söker för,
en förälder är sjuk«. Rutiner- säger Linda Wärnelius, betena omfattar även journalendevetare i Region Österläkartidningen nr 42 2015 volym 112
götland, Mjölby vårdcentral.
Hon menar att läkare som
en gång börjat ställa frågor
om hur det fungerar i patientens vardag med barn och familjeliv, så småningom gör
det till en vana. Det underlättar också om det finns en
stödfunktion på arbetsplatsen, för att hålla frågorna levande.
Att förbise barnens situation
kostar lidande och pengar. En
hälsoekonomisk analys från
2015 [Hovstadius B, et al
2015] visar att samhällets
merkostnad är 35 miljarder
årligen för den ohälsa och andra konsekvenser som en
uppväxt med allvarligt missbruk eller allvarlig psykisk
ohälsa hos föräldrar innebär.
Forskningsprojektet vid
Capio Vårdcentral Farsta har
sin upprinnelse i att Charlotte
Oja efter tio år som läkare på
vårdcentralen såg att barnen
I slutet av november lanserar
Socialstyrelsen ett verktyg på
kunskapsguiden med virtuella
patienter. Den pedagogiska
metoden har tidigare främst använts för studenter inom vårdutbildningar, där de får träna
sig på att ställa rätt frågor för
att komma fram till diagnos och
lämplig åtgärd. Metoden ska
nu användas av läkare inom
primärvården, där de genom att
möta tre »virtuella patienter«
får öva sig att ställa (färdigformulerade) frågor som väver in
barnens situation i samtalet.
Charlotte Oja har medverkat
med sin kunskap och erfarenhet tillsammans med kolleger
från Stockholms universitet
och Karolinska institutet för att
skapa de virtuella patienterna.
– Vi tar till oss ny kunskap på
olika sätt. Den här metoden kan
passa för vissa, medan andra
föredrar handledningsgrupper,
säger Charlotte Oja.
till hennes sjukaste patienter
också fick hälsoproblem.
– Jag ville veta mer om hur
det hängde ihop och konsulterade litteraturen där det
framgick att allvarlig sjuklig1823
▶
het hos förälder är en riskfaktor för sjuklighet hos familjens barn. Jag började fundera på hur vi kunde arbeta på
vårdcentralen för att försöka
komma till rätta med det.
Projektet har hittills resulterat i två masteruppsatser i
medicin och intervjustudier
om hur långtidssjukskrivna
patienter upplever sin livssituation och sitt föräldraskap.
En kandidatuppsats på psykologprogrammet handlar
om vad barn till den här patientgruppen fått veta om
förälderns sjukdom, vilken
information samt vilket stöd
som barnen efterfrågar.
– Resultaten visar att föräldrarna vill berätta, men
tycker att det är svårt. De
känner skam över att vara
sjuka. De orkar eller vågar
ibland inte berätta av oro för
att belasta sina barn. Barnen
vill veta, men vågar inte fråga
föräldern om sjukdomen.
Barnen har inte fått information om förälderns sjukdom
från primärvården, så vi uppfyller inte våra skyldigheter
gentemot dessa barn, säger
Charlotte Oja.
Allmänläkare har inte fått
någon specifik utbildning
kring hur barnens behov av
information, råd och stöd ska
tillgodoses. Inom psykiatrin
har det tidigare gjorts systematiska försök att uppmärksamma patienters barn.
Många av de patienter som
tidigare behandlades inom
psykiatrin finns nu i primärvården.
– Ur barnets perspektiv
kan exempelvis panikångest
te sig ytterst allvarligt även
om vi som läkare vet att det
inte är livshotande. Vi kan ge
en bild av diagnosen, försöka
ta bort en del ovisshet och
oro, säger Charlotte Oja.
Är det viktigt att barnet
får veta förälderns diagnos?
– Ja, att döma av vad barnen själva säger i intervjustudierna. Vi måste utgå ifrån
barnets behov, ge information som de efterfrågar på ett
sätt som de kan ta till sig.
Förutom namn på diagnosen
kan barnet undra »vad får
mamma för hjälp, kan hon bli
bättre, får jag också det här?«
1824
»Ur barnets perspektiv kan exempelvis
panikångest te sig
ytterst allvarligt … Vi
kan ge en bild av
diagnosen, försöka ta
bort en del ovisshet
och oro.«
Charlotte Oja
Charlotte Oja berättar att
gruppen långtidssjukskrivna
kan vara svår att nå i hennes
forskning. De har problem att
klara av sin ekonomi och sin
vardag med omsorg om barnen. Att delta i en studie blir
ytterligare en sak att »klara
av«. Den sista delstudien har
som mål att omfatta 100 patienter; hittills har 30 anmält
sig. Där undersöks effekten
av »Föra barnen på tal«, som
kan passa in i primärvårdens
samtalsmoduler. Halva gruppen får samtal 2 × 45 minuter,
och en randomiserad kontrollgrupp får – som i dag –
inget särskilt stöd. Utfallsvariabler i Farstastudien är
barnens livskvalitet, beteende och sjuklighet efter 6 och
12 månader. I studien ingår
även att kartlägga hur föräldrarna upplevde samtalsinterventionen. Resultatet av studien väntas inom tre till fyra
år.
Med omkring 19 000 listade
patienter är Farsta vårdcentral en av de största i Stockholmsområdet. Bemanningen är ganska stabil, vilket
också krävs för att kontinuerligt uppmärksamma barnens
situation och ge dem det stöd
de behöver, anser Charlotte
Oja.
– Som allmänläkare kan
det vara svårt att pressa in
ytterligare en sak i en redan
underbemannad verksamhet.
Men det ligger i professionens
själ för en allmänläkare att se
till helheten och ta hand om
hela familjen. Utmaningen är
att hitta former som fungerar
i praktisk vardag på en vårdcentral, och det hoppas vi
kunna göra genom forskningen, säger Charlotte Oja.
Kajsa Olsson
Sollefteå sjukhus
Omfattande sparförslag
Sollefteå sjukhus ser ut att få
ta en stor del av Landstinget
Västernorrlands besparing, i
form av avveckling av operativ verksamhet och BB.
Landstingsledningens förslag möts med blandade reaktioner från länets läkarföreningar.
– Landstinget väljer drastiska Sollefteå sjukhus.
nedskärningar som i praktiken innebär att ett helt sjukderskott på nästan en kvarts
hus stängs ner. Vi vill i stället
miljard kronor.
att landstinget försöker åtgärI det tjänstemannaförslag
da grundläggande problem
som Socialdemokraterna
som överbeläggningar, höga
ställt sig bakom ingår en skatsjukskrivningstal och ökade
tehöjning på 50 öre och stora
kostnader för stafettläkare
neddragningar vid Sollefteå
och utomlänsvård, säger Lars sjukhus. S har därefter genom
Rocksén, styrelseledamot i
sitt förtroenderåd beslutat att
Ångermanlands läkarförense över budgetprocessen igen,
ing (ÅLF).
vilket kan öppna för en omsvängning i sjukhusfrågan. I
Medelpads läkarförening har helgen petades även landsstörre förståelse för att lands- tingsstyrelsens ordförande
tinget genomför stora strukElisabeth Strömqvist (S) från
turella besparingar.
sin post av den socialdemo– Politikerna verkar ha
kratiska distriktsstyrelsen.
kommit till insikt om att ekoPartiet har ett starkt grepp
nomiska resurser saknas för
om landstinget med snudd på
att ha full verksamhet vid tre
egen majoritet i landstingssjukhus i ett län med knappt
fullmäktige, 38 av 77 mandat.
250 000 invånare. Det är
Enligt landstinget kommer
svårt att invända mot det –
avveckling av förlossningssärskilt i rådande läge med
vård, sluten barn- och kvinmycket stora underskott, sänosjukvård, kirurgi, ortopedi
ger Jonas Wallvik, ordförande och en vårdavdelning i Sollefi Medelpads läkarförening.
teå att spara 90 miljoner kronor.
För andra året i rad väntas
En bärande del i sparförslalandstinget redovisa ett unget är att minska personal-
DLF Västerbotten: Ställ
högre hälsokrav på jägare
Älgjakten står för dörren. I
dess svallvågor har frågan om
hälsoundersökningar av äldre
jägare väckts av Västerbottens
distriktsläkarförening.
Nino Bracin, ordförande i Västerbottens distriktsläkarförening,
säger till P4 Västerbotten att man
borde ställa högre krav på hälsan
hos äldre jägare.
– Åtminstone när man kommer
till hög ålder borde man ifrågasätta om man ska ha vapen eller
inte. Det finns fortfarande de
som är 90 år och sitter på pass.
Nino Bracin tycker bland annat
att det borde ställas krav på bra
syn, hörsel och verklighetsuppfattning för att personen ska få
behålla sitt vapen. Han vill dock
inte ange någon åldersgräns för
när obligatoriska hälsokontroller
för vapenägare bör införas men
efterlyser en utredning som tittar
närmare på frågan.
– Jag vet att det är en väldigt
känslig fråga. Jag säger inte att
man ska göra det här, utan man
borde utreda det här och se över
lagen.
Västerbotten har drygt 32 000
Q[ZYXWXV
"
!
!%)*$($0$%#0L((0
%+("$ (0#$0**0)#**0
O()O!0+$,!0+&&)L$$4
(5
F0*0L(0$0%(O(*0"",("0
!%$%#)!0)*+*%$0)%#0
"$)*$*0$$(0)030%0
!%$%#$0O(0)&")*,M(4
$0(0O()L#(*)0()*)!*0
+$(00)$)*0/(0M($50
M0#M)*0#$0,*0M*L((0
F0*0M(0$*0(0**0&/*)0$0
$/0&$(0"0*$30)L(0
L")%40%0) +!,M()$L#$4
$)0%(O($0-0!0
120*""00L)*($%(("$5
5955952/'
J0L(0!(*)!0*""0**0*0
)!$)0!%$)!,$)$"/)(0
!($0O(L$($($50L!(4
(+&&$00%""*M30)%#0*""4
O(0J30#$(0%!)M0**0*0
"(0%#O "*0**0M""0!%#4
&*$)0$%#0)#*"0)&4
"**(0)#*0**0+*"$$$0
,0+$("L!(0!%##(0**0
O(),$$5
F0L!((+&&$00K($4
)!O"),!0%0%""*M0(0
%(*0$0O($!"0!%$)4
!,$)$"/)0)%#0,)(0**0
"$)*$*)0O()"0()!((0
&*$*)L!(*$0,0$0
#L$0%"!0$%)(5
40$''- $(0)&($(50
F0*0L(0$*0""(0L("*0
()0%!)N$0$@
**0&M)*M0**0%""*M0M(04
F0$)*$*0(0$%((*0 M""0$0+"",L(0!+*#%*4
%,*0,0!%#&*$)O(4
*$$50$!"$!0%0
)O( $$30,"!*0(*0*""0
#%**$$),(!)#*0
**0!%)*$($0O(0)***"L4 !%##(0)$*0**0"0)*4
!(0O(+"*)0&M0#0M(50
**(%$30)L(0()0
%)*$)O!$$$0L(0L(0+$4 %!)N$0%0+$((0+(0) +!4
L(07660#" %$(0!(%$%(30
+)$00+$),""0%0K($4
%0$L)*$0"!0#/!*0(0
)!O"),!0)!0!+$$0*0O,(0
!%)*$$0O(0(!)40%0(4
8P>660""0,0"!*,0!(+(0
%$,M(0O!*0&M0(0**0M(5
&(0M(0+*$0.*(0()+()(5
F0L)*($%(("$0(0%!)M0
*"")##$)0#0
L#*"$0
6 )+/)&.(0%"#%4
0O)*0) +!)!(,$$)*4
!(*($0!*0(M$0* L$)*4
"$0"$0)#*"0"$)*$50 #$$O()"*0%#0)&4
L(0$$)0)*%(0"%&&0**0
($(50O()"*0%#0,,!4
)&(0#0$0L**(0&()%4
"$0,000K($)!O"),!0(0
$"&%"*!0%0$*0#$)*0**0
(*)0*""!5
"(0) +!)!O*()!* L$)*(0
(M$0%#0)&($(0%0
M*(O()0%($)*%$$0O(0
) +!+)%($)*%$0,O()0
**0#%*,(!00O,("L4
)"+*"$0,0"$)*$)+""4
$$(0)%#0,(*0,0(L#)*0
#L!*00#**$0,0$%,#4
+$),"")0) +!+)30)L(0
(5
, ,$&6,. )--*)
()0%!)N$5
!"
;'6+4/44+.';'7+E77'D7+9
'43C2*+2C1'7+6+7854+7/
2C4+985352C362/-''99C-'+99
810:9;'6+4
"54'2*5*4+79*/897/1982C1'7+
/%3+D8C-+79/22!&C89+7(599+4
'992C1'74'/49+2>)1'8,D4-':66
'22'3+*/)/481952C362/-'0C-'7+
@+4.C76'9/+497+2'9/54+4
86+)/+2294C7*+9-C22+768>1/81
5.C28'C70C99+;/19/-'481'
,D+4'22/'483+*6'9/+49+4,E7
'99(+.'4*2/4-87+8:29'9+981'(2/
(7''-9757'99*+9L4483D4-'
2C1'7+8531C44+7'99*+9.C7
+2+3+49+93+*'999'4D-59,7D4
6'9/+49+4*+91'47:(('*+4.C7
7+2'9/54+48533'4C78D3D4
538C-+7.'4853+4,E712'7/4-
9/22*+42D-''43C24/4-8,7+1;+4
8+4
'4,E7+82D7C;+4'992C1'7+(E7
,D9/22-D4-9/22;'6+47+-/897+9;/'
05:74'28>89+3+98D'992C1'7+4
+41+291'48+53+46'9/+49C7
;'6+4/44+.';'7+
,$ .,7(
)('&%$6DC1'79/*4/4-+48+
ARCOXIA® (etoricoxib)
är godkänt för ett
brett spektrum av indikationer1
Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska
baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.
För symptomlindring vid1:
För korttidsbehandling vid1:
Artros (OA) 1, *
30 mg eller 60 mg
en gång per dag
Reumatoid artrit 1
90 mg en gång per dag
Ankyloserande spondylit 1, **
90 mg en gång per dag
Måttlig smärta i samband
med dentalkirurgi 1 , ***
90 mg en gång dagligen
i maximalt 3 dagar
Smärta och tecken på
inflammation i samband
med akut giktartrit 1
120 mg en gång dagligen
i maximalt 8 dagar
Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22
Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit)
På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA® användas.1
Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat
bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är
den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala
rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1
*
Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En
doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får
inte överskrida 60 mg per dag.
** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden
med akuta symptom.
*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.
Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga
förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och
försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se.
ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90
mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg
dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring),
reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg
dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen
vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars
behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen
vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till
maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på
en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och
Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom
terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de
kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör
kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av
hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning.
Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria
eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID
inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat
renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk
tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant
ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk
hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår
i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög
ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om
förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB,
Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets
ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60.
www.grunenthal.se
ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör
Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA
^]\I
Q nyheter
Patientkommentarer i nätjournaler
får grönt ljus av förvaltningsrätten
Förvaltningsrätten i Uppsala
anser inte att de kommentarer som patienter kan skriva
in i nätjournalerna utgör allmän handling.
Upplands allmänna läkarförening, UAL, hade överklagat
landstingets beslut att låta
patienter skriva in kommentarer i anslutning till uppgifterna i nätjournalerna. UAL
menade att kommentarerna
var allmänna handlingar och
att personalen var skyldig att
läsa dem, vilket landstinget
förnekat.
Så länge en kommentar
bara förvaras tekniskt
av landstinget utan
den gjorts läsbar för
personalen anser
rätten att det är
klart att den inte utgör allmän handling.
Q
detta har hänt
I mars i år införde Landstinget
i Uppsala län möjligheten för
patienter att skriva in kommentarer i anslutning till det som
står i nätjournalerna. Om patienten vill kan en kommentar
göras läsbar för vårdpersonal i
journalsystemet.
Kommentarerna lagras
separat i ett personligt hälsokonto och patienten kan när
som helst ändra eller ta bort
en kommentar. I och med att
patienten har kontroll över
mesta talar för« att just
dessa uppgifter inte
ska ses som allmän
handling och hänvisar till att det är patienten som bestämmer ändamålet
genom sin möjlighet
Illustration: Colourbox
att ändra och radera
När det gäller en kommentar kommentarerna.
som gjorts tillgänglig för
vårdpersonalen konstaterar
Enligt domen har vårdpersorätten att uppgifter som en
nal som väljer att läsa en
myndighet använder i sin
kommentar ansvar att bedöverksamhet ska anses som
ma om informationen behövs
allmän handling. Ändå anser i vården och ska i så fall föra
förvaltningsrätten att »det
in den i journalen. En paral-
uppgifterna har landstinget
bedömt att de inte är allmänna handlingar, vilket annars
hade medfört en skyldighet
för landstinget att läsa dem
skyndsamt och om nödvändigt
vidta åtgärder.
Upplands allmänna läkarförening menar dock att personal
är skyldig att agera om de läser
något som kräver medicinska
åtgärder. En uppgift som kan
komma att användas i vården
är enligt UAL definitionsmässigt en allmän handling och
del av journalen.
lell kan möjligen dras till en
uppgift som patienten lämnar i ett telefonsamtal. Är
den viktig skrivs den in journalen, annars inte.
Att UAL driver frågan om
patientkommentarerna har
bland annat att göra med att
man ser det som en rättsosäkerhet för personalen om
uppgifter som legat till grund
för ett medicinskt beslut kan
tas bort av patienten. UAL
meddelar till Läkartidningen
att man kommer att överklaga domen till kammarrätten.
Michael Lövtrup
Människor i Europaregionen
dricker och röker mest i världen, och det finns stora hälsoskillnader mellan olika europeiska länder. Men enligt
en ny rapport från WHO har
hälsan ändå blivit bättre.
Rapporten »European health
report 2015« ges ut av WHO:s
Europaregion vart tredje år.
Tanken är att den ska ge en
lägesbild över hälsan i regionen, om målen som satts upp
inom regionen har nåtts samt
sätta ljuset på nya områden
där insatser behövs.
För två år sedan antog regionens medlemsländer fem
mål, som ska vara uppnådda
till 2020: minska förtida död1826
lighet, öka medellivslängden,
minska ojämlikhet i hälsa,
höja välbefinnandet, verka
för en hälso- och sjukvård
som omfattar alla och etablera nationella mål.
När det gäller typ 2-diabetes, cancer och hjärt- och
kärlsjukdomar har man tagit
steg framåt och minskat den
förtida dödligheten, konstaterar WHO. Målet är en minskning på 1,5 procent per år.
Rökning, alkoholkonsumtion och övervikt har man
lyckats sämre med. Europaregionen är ett sorgebarn och
dess befolkning röker och
dricker mest i världen. Och
övervikt och fetma har ökat i
nästan alla länderna i regio-
Foto: Colourbox
Tobak och alkohol fortsatta
hälsoutmaningar för Europa
Europaregionen – ett sorgebarn…
nen mellan 2010 och 2014.
Skillnaderna mellan länderna har minskat, bland annat när det gäller barnadödlighet, medellivslängd och arbetslöshet. Men det är trots
det fortsatt stora skillnader
mellan länderna.
Marie Ström
läs mer på Läkartidningen.se
Avskedad barnhjärtkirurg får 2,5 miljoner
Den barnhjärtkirurg som avskedades från Skånes universitetssjukhus anklagad för illojalitet
får 2,5 miljoner kronor av Region
Skåne i en förlikning.
Barnhjärtkirurgen avskedades
i oktober i fjol sedan han enligt
SUS medverkat i planeringen av
en privat barnhjärtklinik i Skåne
som enligt sjukhuset riskerade att dränera sjukhuset på
kompetens och, i förlängningen,
hota hela rikssjukvården inom
barnhjärtkirurgi. Han anklagades
bland annat för att ha försett konkurrenten med intern information
om verksamheten på SUS.
Barnhjärtkirurgens ståndpunkt var att han inte haft något
med planeringen att göra utan
bara erbjudits anställning om
verksamheten skulle starta. Han
stämde regionen för ogiltigt avskedande, och huvudförhandling
skulle ha ägt rum senare denna
månad. Men nu rapporterar P4
Malmöhus att parterna förlikats
och att barnhjärtkirurgen får ett
avgångsvederlag motsvarande
ca 17 månadslöner inklusive
jourersättning.
I själva sakfrågan har ingen
av parterna ändrat inställning,
rapporterar P4 Malmöhus, men
ingen av dem ser något intresse
av att driva frågan vidare.
Michael Lövtrup
Vårdcentraler vägrar
lämna ut journaler
Två privata vårdcentraler i
Kronoberg vill inte lämna ut
journaluppgifter så att Region
Kronoberg kan kontrollera att de
inte begärt för mycket ersättning i vårdvalet, rapporterar P4
Kronoberg.
Bakgrunden till kontrollen sägs
vara att det i en granskning som
regionen gjort framkommit att de
två vårdcentralerna fick betydligt
mer i ersättning per patient i april
än andra vårdcentraler.
En av verksamhetscheferna
säger till P4 Kronoberg att man
fick grönt ljus för ett år sedan och
att kontrollen är ett »påhopp« för
att man är en privat vårdcentral.
Den andre ifrågasätter om det är
lagligt att överlåta sin behörighet att läsa i journalerna till den
medicinske chefen för vårdvalet.
Tidigare i år avvisade hovrätten
en begäran från Region Gävleborg
om att få hjälp från Kronofogden
att få ut journaluppgifter från en
taxeläkare i Gävleborg som man
misstänkte hade tagit för mycket
betalt.
Michael Lövtrup
Q[ZYXWXV
&'',.$''-(.'*(
-(''5& ( '-'$-.
). ",$. .*#$)!*,(
.$*)-.$''"6)"$06, )-.5''-
*!.(*.0,),0$'& .'$
0$.-5,-&$'..2'$".$, '.$*)
.$'' )-(' '5& ( '-'$-.)7,..#$.. )
05"!,(6.#,5&,!7,/)
.."$.$)$.$.$0.$'' ..$)
!*,( ''.(7. ( (2)$"
# . ,*# +,. ( ).
#(0)##$4
M""$0 %+(4
$"O($0%*0
)*L"")0#%*0$4
*(**0%0
)L!(*30%0
,0*L$!(0**0
#$0#M)*0
!+$$0**0
,L(0)%#0O(0
**0*0M0L(0$%(#*%$)4
$"*0"$)*$$)04+*4
)L!(*0%0&*$*)L!(*5
,!"$)%"30$(30)L**(0
+(!$000)*%&&0O(0$0
,(0+*,!"$$0#%*0$0
$*%$""0"L!#")")*0L(0 $0&*$*)0""0O()!(,$$4 (0L(0)#"50*($$$0
%#0$0$/0&*$**"0%0
F0
30*0L(0",)0&M0*0
4L")%!%##**N$0(0O(4
%#(M*50*0$"(0$*0%#0
)"*0"L$($(0)%#0)!+"4 **0#$0,""0*0%(*0(L**$0*""0
"0O(0*0#O "*0**0)!&0
$*(**30#$0#$0#M)*0
$0)M$0"L!#")")*50*0 **0$0"O)$$0)%#0*""%%4
O()*$L#$0O()"*0(0
)(0M00L(0"($30%0
%!0M**0!(*!0+(0$*(**)4 O#$$$0(0,(*0**0
)/$&+$!*0(M$0*$)&!4
#$0$*0!$0M0,(0#0
*%$$5
$)0")**$$5
.5,&",/) )*""0**0L4
!(O(+$*)0(M0O(0"L!4
#"300%0#$*!$!30
30 +*0$0O(*(L(0
O(0%"&(*#$**300
*$)&!*%$$30L")%4
#/$*$30%"0)*/4
(")$30$)&!*%$$0O(0,M(0
%0%#)%(30/$*$0O(0
,M(40%0%#)%()$"/)0
)#*0,()0%##+$(0%0
"$)*$0*""0**0(+$%()4
)#*"0$07;0%!*%(5
F0$!$0L(0**00**0$%(4
#""*0#O*0#0!*O((0)%#0
L(0,!*0&M0%#(M*0)%#0(O(0
$*(**0%04(M%(30O(0,0
)(0**0*0L(0$0!$+*0)%#0
#$0#M)*0 %0#500
#M)*0M0*""0+$($0)/4
)*#0%0,0#M)*0M0$*(4
**$0**0+$(50$!$0L(0
**0)!&0$0($0L(0"(0
$*())$*(0!$0#O*)0%0
)!+*(0"O)$$(30)L(0
##0&!30%(O($00
5
F0
30,0(0 %(*0O#4
$$$000**0*0%*0L(0
*0)%#0!%##(0+&&30**0$0
)))%"!$ ('!"#$' &%
+ *
$%
(
(
&
'
&
#
F0O(%&&$$),)0)!+""0
#$0!+$$0#$)!0&(%"4
#$0#0**0#$0M(0#4
$(0)%#0$*0&))(0%&0#0
,($(50O(000L(0$0"0
,0&(%"#*0(+$*0%($*%$0
,0"L!#"0**0,0$*0(0
*""M$0*""0$%(#*%$500
!$0)0,"!0"L!#"0&4
*$*$0(0L#**0+*0#$0
$*0,"!0)%#0L(0%($(0
%0$*0+*L#*30%0,0
!$0$*0#!+"(0$()0(4
&*50$0)#"0")*0L(0#$0
!$0*0**0$),(0O(0)$0O(4
)!(,$$0)!+""0O!0&*$*4
)L!(*$30%00")*0&4
*$*(0,0#O*(0O(+*)L**(0
!*)!*0**0,0(0*""M$0*""0
$0L(0$%(#*%$$5
$# '70.,/+
Tysk-Svenska Handelskammaren
Box 27104 _ SE-102 52 Stockholm
Tel. (08) 6651820 _ Fax (08) 6651804
messe@handelskammer.se _ www.handelskammer.se
^]\F
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZT
Studier av nya läkemedelsstentar
ändrar inte klinisk praxis
Riktlinjer för val av revaskuleringsmetod vid koronarsjukdom håller än
Resultaten från studierna ligger till
grund för dagens riktlinjer, som också
tydligt rekommenderar att beslutet om
vilken revaskularisering som ska föreslås icke-akuta patienter ska ske i en
multidisciplinär grupp, i Sverige ofta
kallad hjärtkonferens.
Nya studier av CABG, PCI och stentar
Huruvida resultaten från SYNTAX och
FREEDOM är fortsatt giltiga har ifrågaMyokardiell revaskularisering erbjuds i
satts, eftersom en ny generation läkedag till patienter med symtomgivande
medelsavgivande stentar har introducekranskärlssjukdom och stenoser i ett elrats. Den andra generationen omfattar
ler flera kranskärl. Om utstentar som behandlats med
bredningen är begränsad till »Det går alltså
everolimus eller zotaroliett eller två kärlområden och inte att hävda
mus. De nya stentarna har i
vid akut ST-höjningsinfarkt
och randoatt beslut om att registerstudier
är kateterbaserade tekniker
miserade studier visat bätt(PCI=percutaneous corona- rekommendera re resultat än den första gery intervention) med stent- CABG eller PCI nerationens stentar [5-7]
ning av stenosområdet i dag för den enskilda men har tidigare inte jämförstahandsmetod [1, 2].
förts med CABG.
patienten bör
Vid trekärlssjukdom eller
Under våren publicerades
huvudstamsstenos
rekom- baseras på att
i New England Journal of
menderar såväl nationella nya stentar
Medicine två studier som
som internationella riktlinjer finns tillgängjämfört CABG och PCI med
i första hand koronar bypassandra generationens stentar
operation (CABG=coronary liga…«
med everolimus: dels en reartery bypass grafting), särtrospektiv observationsstuskilt för patienter med utbredd kransdie baserad på ett stort amerikanskt rekärlssjukdom, komplicerade stenoser
gister [8], dels en randomiserad studie
och diabetes [1, 2].
från Asien [9].
Studieresultat som grund för riktlinjer
Resultaten efter CABG och PCI har genom åren jämförts både i randomiserade
studier och i registerstudier. De första
randomiserade studierna jämförde
CABG och PCI med metallstentar (bare
metal stents) i populationer med måttlig
utbredning av koronarsjukdom och låg
risk för komplikationer.
Därefter följde två större randomiserade studier (SYNTAX och FREEDOM)
som jämförde CABG och PCI med första
generationens
läkemedelsavgivande
stentar (med sirolimus eller paklitaxel)
och inkluderade patientpopulationer
med högre risk för komplikationer och
mer utbredd kranskärlssjukdom [3, 4].
Resultaten från SYNTAX och FREEDOM visade att CABG var associerat med
lägre risk för vissa komplikationer (hjärtinfarkt, ny revaskularisering) men med
ökad risk för stroke. Mortaliteten var lägre med CABG hos patienter med avancerad trekärlssjukdom och diabetes.
1828
Resultaten från de nya studierna
I observationsstudien jämfördes drygt
9000 patienter i vardera gruppen efter
»propensity score«-matchning (en teknik att minimera urvalspåverkan) [8].
Studien visade att efter en medeluppföljningstid på 2,9 år var det ingen signifikant skillnad i mortalitet mellan PCIoch CABG-grupperna (3,1 vs 2,9 procent
per år) men högre incidens av ny hjärtinfarkt (1,9 vs 1,1 procent per år) och ny
revaskularisering (7,2 vs 3,1 procent per
år) i PCI-gruppen. Risken för stroke var
emellertid högre i CABG-gruppen (1,0
vs 0,7 procent per år).
I den randomiserade studien planerade man initialt att inkludera 1776 patienter, men studien avbröts på grund av
långsam inklusionstakt efter det att
880 patienter inkluderats [9]. Studien
hade »non-inferiority« (inte sämre
än)-design, och primärt utfallsmått var
en kombination av död, hjärtinfarkt och
ny revaskularisering inom 2 år.
Foto: Volker Steger/Science Photo Library/IBL
ANDERS JEPPSSON, professor,
överläkare, avdelningen för molekylär och klinisk medicin, institutionen för medicin, Sahlgrenska
akademin, Göteborgs universitet;
thoraxkirurgiska sektionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
anders.jeppsson@vgregion.se
Effekten av en av andra generationens läkemedelsavgivande (everolimus) stentar
har skärskådats vid en jämförelse med
kranskärlskirurgi.
Resultaten efter 2 år kunde inte visa
på »non-inferiority« i PCI-gruppen
(11,0 vs 7,9 procent). Patienterna fortsatte därefter att följas; efter 4,6 år i
medeluppföljningstid hade PCI-gruppen högre incidens av det primära utfallsmåttet (15,3 vs 10,6 procent) och av
ny revaskularisering (11,0 vs 5,4 procent), medan död (6,6 vs 5,0 procent),
hjärtinfarkt (4,8 vs 2,7 procent) och stroke (2,5 vs 2,9 procent) inte skiljde sig
signifikant mellan grupperna.
Qsammanfattat
Två nya studier jämför resultaten efter
kranskärlskirurgi (CABG) och kateterburen
kranskärlsintervention (PCI): en registerstudie och en randomiserad studie.
Andra generationens läkemedelsavgivande
stentar användes till PCI-patienterna.
Komplikationsfrekvensen var låg efter såväl
CABG som PCI.
I registerstudien var risken för hjärtinfarkt
och ny revaskularisering lägre och strokerisken något högre i CABG-gruppen.
I den randomiserade studien kunde inte PCI
påvisas vara likvärdig med CABG avseende
ett kombinerat utfallsmått (död, infarkt och
ny revaskularisering).
CABG är fortsatt förstahandsmetod för
patienter med huvudstamsstenos och/
eller trekärlssjukdom, särskilt för patienter
med utbredd kranskärlssjukdom och/eller
diabetes.
Q?>=<=?;:9:<8?76?544:<973
%%&++2-!*)22L2*+,!)&2
++2 #'%($!#+!'&*)#-&*&2 K)2 $L2 6
+)2L22' 252 )!*#&2 M)2 M2
K)22;I<2()'&+2()2L)52)!*#&2M)2 "K)+6
!&)#+2<;2()'&+2()2L)2' 2)!*#&2M)2
*+)'#2 <:2 ()'&+2 ()2 L)2 '-*++2 -!$#&2
)-*#,$)!*)!&*%+'2*'%2-K$"*72
"!
!)2-!*)2*+,!)&2!&+2(L2&L)2(L6
+$!2$$)2-M)&2*#!$$&)2!2"K%6
M)$*2%22*+,!)2*'%2+!!)2"K%6
M)+22%2M)*+2&)+!'&&*2$K6
#%$*-!-&2*+&+)2F<52=G72#!$$6
&)&2 !2 !&!&*&2 -2 "K)+!&)#+2
' 2 &02 )-*#,$)!*)!&2 +!$$2 M)$2 M)2
2 #-)*+L)52 %&2 !&!&*&2 -2
*+)'#2 K)2 M)2 M)2 2 !2 '*)-6
+!'&**+,!&72
+2L)2$$+*L2!&+2++2 K-2++2*$,+2
'%2 ++2 )#'%%&)2 2 $$)2 2
M)2 &2 &*#!$2 (+!&+&2 M)2 *)*2
(L2 ++2 &02 *+&+)2 !&&*2 +!$$K&$!52
,+&2)*,$++&2)L&22+!!)2"K%M6
)&2*+,!)&2K)2')+*++2-$!722
!
+2M)2'#*L2(L(#*2++2K-&2'%2L2
*+,!)&2K)2-K$*!&52 )22(L+6
$!2 *- +)52 )K%*+2 K$$&2 *$#6
+!'&*!*2' 2)!*#2M)2')!*+))2M)6
-K/$!&*#+'))2 !2 '*)-+!'&**+,!&2
' 2 '+!$$)K#$!2 *++!*+!*#2 *+0)#2 !2 &2
)&'%!*)2*+,!&72L2*+,!)&2
)2 **,+'%2 )$+!-+2 #')+2 ,((M$"6
&!&*+!72
&2 )&'%!*)2 *+,!&2 !$$,*+)6
))2'#*L2 ,)2*-L)+2+2#&2-)2++2 !++2
(+!&+)2*'%2L2(**))2!&#$,*!'&*6
#)!+)!)&2M)2&2*+,!2' 2*%+0#)2
+!$$2 ++2 -$+2 -2 &$!&*%+'2 *#)2
*$,%(%K**!+722
*$,++2 '%2 -!$#&2 )-*#,$)!*)!&*6
%+'2 *'%2 M)2 )#'%%&)*2 M)2
!#6#,+2 (+!&+)2 M)2 *L$*2 K-&2
')+*K++&!&*-!*2++*2-!2&2%,$+!!*!6
($!&K)2 "K)+#'&)&*2%2$+&2-2
*L-K$2 &$&2 #)!'$'2 ' 2 !&+)6
-&+!'&$$2#)!'$')2*'%2+')/#!),)6
)72
)"2 (+!&+2 K)2 -K)2 &2 ",($'&2
!*#,**!'&2 '%2 '(+!%$2 )-*#,$)!*6
)!&*%+'2M)2",*+2 &&8 '&'%2%2
K&*0&2 +!$$2 #')'&)*",#'%&*2 $$-)6
$! +*)2 ' 2 ,+)&!&52 "K)+,&#6
+!'&2*%+2*%*",#$! +2' 2(+!&+&*2
&2M&*#%L$72
!*#,**!'&&2 M)2 ,+L2 )L&2 )#'%6
%&+!'&)&2!2-L)2&+!'&$$2)!#+$!&6
")722&02*+,!)&2%2&)2&)6
+!'&&*2 $K#%$*-!-&2 *+&+)2
M)2 !&+2 M)K&)2 K$$&2 )#'%%&6
+!'&)2-2K$$)2-$2-2)-*#,$)!*6
)!&*%+'2-!2#')'&)*",#'%722
Q
)('&%$)!!'(-#&&#'!'(
- &(###'
2 :72 +!'&$$2)!#+$!&")2M)2 "K)+*",#-L)2;9:>72
+M2M)2*+0)&!&2' 2$&!&72%!**-)*!'&72
+'# '$%C2'!$*+0)$*&D2;9:>72)+!#$&)2
;9:>6:6:;7
2 ;72 !&#)252'$ 252$'&*'252+2$72;9:=28
2,!$!&*2'&2%0')!$2)-*,$)!6
1+!'&C2 2*#2')2'&20')!$2-*,6
$)!1+!'&2'2+ 2,)'(&2'!+02'2)!'$'02
342&2+ 2,)'(&2**'!+!'&2')2)6
!'6 ')!2,))023472-$'(2.!+ 2
+ 2*(!$2'&+)!,+!'&2'2+ 2,)'(&2**'6
!+!'&2'2),+&',*2)!'-*,$)2&+)6
-&+!'&*23472,)2)+2
72;9:=D<>3<@4C2
;>=:6?:B7
2 <72 2
52-!).$252)),0*252+2$72
')'&)02)+)020(**2)+!&2-*72(),+6
&',*2')'&)02!&+)-&+!'&2')2(+!&+*2.!+ 2
+ )6-**$2!**C2!&$2!-60)2'$$'.6,(2'2
+ 22+)!$72,)2)+2
72;9:=D<>3=94C2
;A;:6<97
2 A72 &$')252,'252%* -!$!252+2$72-)'6
$!%,*6$,+!&2*+&+*2')20(**2*,))02')2%,$6
+!-**$2')'&)02!**722&$2
272;9:>D2
<@;3:<4C:;:<6;;7
2 B72 )#2
52 &2
52!%252+2$72)!$2'2-)'$!6
%,*6$,+!&2*+&+*2')20(**2*,))02')2')'6
&)02!**722&$2
272;9:>D<@;3:<4C:;9=6
:;7
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande opioid för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
* MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM,
Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum
analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan
behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.”
[Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2015 -9 -PALEXIA D EPOT-07 66
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3
BA@0
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
autoreferat. Hjärtat anpassar sig på
olika sätt till uthållighetsträning och
motståndsträning. Det är dock ovisst
hur dessa förändringar är kopplade till
senare klinisk sjukdom. För att undersöka detta genomförde vi kohortstudien
Exercise capacity and muscle strength
and risk of vascular disease and arrhythmia in 1.1 million young Swedish
men, där vi kopplade arbetsförmåga och
muskelstyrka vid mönstringen till risk
för vaskulär sjukdom och arytmier.
I studien använde vi data från alla
svenska män som mönstrade under perioden 1972–1995. Deltagarna följdes
till slutet av 2010, med en mediantid på
26,3 år, vilket genererade 29,8 miljoner
år. Utfallsvariablerna definierades vid
länkning till Patientregistret.
Under uppföljningen registrerades
26088 vaskulära händelser och 17312
arytmier. Vi fann att högre arbetsförmåga (mätt med ett cykelarbetsprov)
var starkt och oberoende kopplat till
lägre risk för vaskulära sjukdomar. Detta sågs för alla undersökta undergrupper av vaskulär sjukdom (ischemisk
hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke och
kardiovaskulär död). Även muskelstyrka (mätt som handgrepp) var oberoende
associerad med lägre risk för vaskulär
sjukdom. De sambanden var dock inte
lika starka som de som sågs med fysisk
arbetsförmåga, och bestod huvudsakligen av ett samband mellan större muskelstyrka och minskad risk för hjärtsvikt och kardiovaskulär död.
Studien bekräftar tidigare resultat som
påvisar mindre risk för vaskulär sjuk-
Foto: Colourbox
Högre muskelstyrka var kopplad
till lägre risk för vaskulär sjukdom
Studien bekräftar tidigare resultat som
påvisar mindre risk för vaskulär sjukdom
med ökad arbetsförmåga och ökad
muskelstyrka.
dom med ökad arbetsförmåga och ökad
muskelstyrka. Dock har de flesta tidigare studier undersökt sambanden i äldre
populationer, vilket medför risk för omvänd kausalitet; sambanden kan då bero
på att subklinisk sjukdom minskar arbetskapaciteten.
Det är överraskande att vi fann en så
stark koppling med styrka och kondition i en så tidig ålder. Dock tyder tidigare studier på att hög fysisk aktivitet i
ungdomen är relaterad till hög aktivitet
senare i livet, vilket understryker vikten av fysisk aktivitet redan i ungdomen.
Det är generellt accepterat att uthållighetstränade har högre risk för förmaksflimmer än den allmänna befolkningen,
och studier har även visat ökad risk för
patologiska bradyarytmier. Dessutom
har idrottare med okänd underliggande
hjärtsjukdom ökad risk för plötslig
hjärtdöd. Även i denna studie var fysisk
arbetsförmåga kopplad till risk för förmaksflimmer i en U-formad association
mellan arbetsförmåga och risk för bradyarytmier.
Det bör noteras att risken för stroke
var mindre med högre arbetskapacitet,
vilket troligen förklaras av en generellt
lägre förekomst av andra riskfaktorer
för stroke bland dem med hög arbetskapacitet.
Vi fann ingen ökad risk för plötslig
hjärtdöd med högre arbetsförmåga.
Muskelstyrka var inte kopplad till risk
för förmaksflimmer, men överraskande
nog ser vi lägre risk för plötslig död med
högre muskelstyrka. Detta kan möjligen drivas av en mindre risk för hjärtsvikt med högre muskelstyrka.
Sammanfattningsvis visar studien att
högre fysisk arbetsförmåga och högre
muskelstyrka är oberoende och gemensamt kopplade till lägre risk för vaskulär sjukdom. Dessutom är högre arbetsförmåga kopplad till högre risk för förmaksflimmer. Den gynnsamma effekten på risken för vaskulära händelser
uppvägdes inte av den ogynnsamma effekten på risk för arytmier.
Kasper Andersen
ST-läkare, kardiologi,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Johan Sundström
professor, kardiovaskulär epidemiologi,
UCR, Uppsala universitet
Andersen K, Rasmussen F, Held C, Neovius M,
Tynelius P, Sundström J. BMJ. 2015;351:h4543.
fler nya rön på läkartidningens webbplats
Hela versionen av artiklarna finns
i Läkartidningens arkiv. Ta fram
dem på vår webbplats och använd
artikelns specifika ID:nr, t ex DMTZ
(går även att googla fram: Läkartidningen.se 2015;112:DMTZ)
Kaffedrickande var kopplat till
färre återfall av koloncancer
Q Patienter med koloncancer i
stadium III som drack minst 2
koppar kaffe om dagen hade
signifikant lägre risk att få återfall
eller dö än patienter som inte
drack kaffe alls. Det visar en studie i Journal of Clinical Oncology.
Läkartidningen.se 2015;112:DMZE
1830
Minskad barnadödlighet
i England efter rökförbud
Q Rökförbud på allmänna platser
kan ha förhindrat närmare 1 500
dödfödslar och spädbarnsdödsfall i England under de fyra åren
som följde efter att förbudet introducerades. Det visar en studie
publicerad i Scientific Reports.
Läkartidningen.se 2015;112:DMTZ
Längre överlevnad med
kombinationsterapi från start
Q En kombination av hormonbehandling och cytostatikan
docetaxel gav signifikant längre
överlevnad än enbart hormonbe-
handling hos män med metastaserad hormonkänslig
prostatacancer. Det visar en
studie publicerad i New England
Journal of Medicine.
Läkartidningen.se 2015;112:DMX9
Lovande resultat
för vaccin mot RS-virus
Q Ett nytt vaccin mot RS-viruset
tolererades väl och inducerade
ett önskvärt immunsvar i 42
friska frivilliga försökspersoner.
Det rapporterar forskare i Science
Translational Medicine.
Läkartidningen.se 2015;112:DMZX
Ökad livslängd
men fler år med ohälsa
Q Globalt ökade den förväntade
livslängden med drygt 6 år mellan 1990 och 2013, men antalet
friska levnadsår har inte ökat lika
mycket. Det visar en omfattande
studie som presenteras i Lancet.
Läkartidningen.se 2015;112:DM3M
Q klinik & vetenskap nya rön
Cancer under graviditeten
hämmade inte barnets utveckling
Studien omfattade 129 barn vars mödrar under graviditeten fått en cancerdiagnos. Barnen matchades mot varsin
kontroll med samma gestationsålder
och samma ålder när utvecklingstesterna genomfördes (medianålder 22 månader).
Under fostertiden exponerades 96
barn för kemoterapi, 2 för annan läkemedelsbehandling, 11 för strålbehandling och 13 för enbart kirurgi, medan 14
barn inte exponerades för någon cancerbehandling alls.
79 (61,2 procent) av barnen till kvinnor med cancer föddes för tidigt. Det
kan jämföras med genomsnittet för prematuritet på 6,8–8,0 procent i de deltagande länderna (Belgien, Nederländerna, Italien och Tjeckien).
Antalet och typerna av medfödda missbildningar var jämförbara med vad som
ses i den allmänna befolkningen, och de
neonatala neurologiska undersökning-
Foto: Fotolia/IBL
Barn till kvinnor som under graviditeten drabbats av och på olika sätt behandlats för cancer föddes i stor utsträckning för tidigt, men utvecklades
normalt under de första levnadsåren.
Det visar en fall–kontrollstudie som
presenteras i New England Journal of
Medicine.
Cancerbehandling under graviditeten tycks
inte påverka barnets utveckling nämnvärt
under de första levnadsåren.
arna visade inga avvikelser. En födelsevikt under den 10:e percentilen observerades hos något fler barn som exponerats för cancer under fostertiden, men
skillnaden var inte statistiskt signifikant. Låg födelsevikt var vanligast hos
barn som exponerats för strålbehandling eller kemoterapi.
Incidensen av medicinska problem
var lika i de båda grupperna och tillväxtkurvorna skilde sig inte åt. Inga signifikanta skillnader observerades heller för
den kognitiva utvecklingen mätt enligt
Bayley-skalan, oavsett om barnet exponerats för cancerbehandling eller inte.
Bayley-poängen påverkades däremot av
gestationsålder.
EKG och ekokardiografi avslöjade
inga skillnader mellan grupperna avseende hjärtats struktur eller funktion.
Däremot observerades små men signifikanta skillnader vid mätningar med
dopplerteknik. Eftersom mätningarna
fortfarande låg inom normalvärdena
tror dock forskarna att fynden är kliniskt irrelevanta.
Resultaten kan inte extrapoleras till
alla typer av cytostatika, och uppföljningstiden var för kort för att kunna
utesluta eventuella senare hjärtproblem och neurokognitiva problem. En
annan begränsning med studien är att
ingen av kvinnorna fick kemoterapi under graviditetens första trimester, en
period som är extra känslig för organpåverkan.
Författarnas slutsats är att cancerbehandling under den andra eller tredje
trimestern inte nödvändigtvis är skadlig för fostret, och att barnet troligen
inte får allvarligare problem än andra
barn som föds i samma graviditetsvecka. De påpekar dock att gravida
kvinnor med cancer bör informeras om
den ökade risken för prematuritet.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Amant F, et al. N Engl J Med. Epub 28 sep 2015.
doi: 10.1056/NEJMoa1508913
Barn som ammas får inte högre IQ än
barn som flaskmatas, enligt en stor kohortstudie som följt barn upp till 16 års
ålder. Resultaten presenteras i PLoS
ONE.
Den aktuella studien [1] har följt 11 582
enäggs- och tvåäggstvillingar från den
brittiska kohorten TEDS (Twins early
development study). Barnen föddes
1994–1996, och deras IQ mättes vid 9
tillfällen mellan 2 och 16 års ålder. 62
procent av tvillingparen ammades under i genomsnitt 4 månaders tid, medan
38 procent flaskmatades.
Efter justering för ett antal faktorer
såsom mammans ålder, graviditetsvecka då barnet föddes och socioekonomisk status hade flickor i 2-årsåldern
som ammats något högre IQ än flickor
som inte ammats.
Skillnaden var signifikant men liten
och observerades inte hos pojkar. Vid
senare mätningar när barnen blivit äldläkartidningen nr 42 2015 volym 112
re observerades inga skillnader i intelligens oavsett kön.
Eftersom den observerade effekten av
amning var så pass svag, könsberoende
och dessutom övergående tolkar forskarna resultaten som bevis för att amning inte påverkar den kognitiva utvecklingen under barndomen och upp i
ungdomsåren.
Resultaten ligger i linje med en nyligen genomförd systematisk litteraturöversikt [2] som kom fram till att förväxlingsfaktorer troligen ligger bakom
de skillnader som ibland observeras i
studier av amningens påverkan på IQ.
Några svagheter med kohortstudien är
att olika mätmetoder för IQ användes
beroende på försökspersonens ålder
och att det fortfarande finns risk för att
man missat att justera för potentiella
förväxlingsfaktorer, exempelvis föräldrarnas IQ.
Det önskvärda för att minimera för-
Foto: Colourbox
Amning gav inte högre IQ
Resultaten har varierat i tidigare studier
om kopplingen mellan amning och IQ.
växlingseffekter vore att jämföra hur
olika exponeringar för de olika individerna i ett tvillingpar påverkar utfallet.
Det har man dock inte kunnat undersöka i den aktuella studien eftersom sådana data saknades.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
1. von Stumm S, et al. PLoS ONE. Epub 30 sep 2015.
doi: 10.1371/journal.pone.0138676
2. Walfisch A, et al. BMJ Open. Epub 23 aug 2013.
doi: 10.1136/bmjopen-2013-003259
1831
Neuropsykiatri
$"! %$
!#
$ #
"
" !"
!
( (!
!( ( ( !
!(!
!(! ! (!"
!"("
"(" " (""
""(#
!&&"
% %*' !&%% +%
) %%%!% &%(%!" &'&! &)&"!# " &## % %&%%&%+ %!" "! !"%%"%
&%%'%%%
!!! &% &%%+%+&%%!" !!
"$&&"!# !*&'&&! !!&"&& "#)
%%%
$&% %%)%$ &%!
+
&(!! %! & !&)&&&
+")%%#%&%)%$ &%($
&"!! & %!%
!(
& !&'&
" %! &"! (!!&&
"!+")% %!&%$ % !&%
(%!" !!&&)&!&
!% &% %*' !
&!%
&!% %% %*' !
&-$%",*
)+
* ))
+*
'
+
#
!
!
TEMA: PSYKOTISKA SYNDROM
Psykossjukdomar
– myt och verklighet
innehåll
Människor med psykossjukdomar är omgärdade av fördomar och missuppfattningar. Förutom det lidande som
själva sjukdomen orsakar drabbas denna grupp ofta av
utanförskap och svårigheter att få arbete och rätt vård.
1838 Högre dödlighet och somatisk
sjuklighet vid psykossjukdom Åsa Lindh,
artiklar
1834 Schizofreni är fortfarande
en stigmatiserande sjukdom Lena Flyckt,
Per Torell
Dan Gothefors, Bo Runeson
1842 Utredning och uppföljning
kräver arbete i samverkan Pia Rydell,
Pontus Strålin
LENA FLYCKT, överläkare, docent, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska
institutet; Centrum för psykiatriforskning,
Norra Stockholms psykiatri
Lena.flyckt@ki.se
Psykossjukdomar, i synnerhet schizofreni, är några av de svåraste och mest
kostsamma av alla sjukdomar. Det stigma som är förknippat med dem utgör,
förutom det handikapp som själva sjukdomarna innebär, ytterligare ett hinder
för ett normalt liv i samhället. Stigmat
för andra psykiska sjukdomar som depression och ångest tenderar att minska till följd av ökande öppenhet och
kunskap hos den allmänna befolkningen. För diagnosen schizofreni är det
tvärtom så att stigmat har ökat, vilket
troligen kan förklaras av att tragiska
händelser, till exempel mord, har förknippats med sjukdomen. Detta har bidragit till en fördomsfull inställning till
alla med diagnosen och deras anhöriga.
Huruvida personer med schizofreni generellt är farliga eller inte har lämnats
därhän och har inte bedömts vara lika
intressant i den allmänna debatten.
Historiskt har många föreställningar
och fördomar varit förknippande med
psykossjukdomar. Dit hör till exempel
uppfattningen att de drabbade har multipla personligheter och att de är oberäkneliga, farliga och inte bör vistas i
samhället. Andra missuppfattningar
har varit att de sjuka beter sig opassande och att en typ av behandling är att
fostra bort beteendet.
Även anhöriga har varit föremål för
dessa fördomar. Mödrar har beskyllts
för att ha orsakat sjukdomen genom att
vara kalla och avisande mot sina barn
och benämnts »schizofrenogena«. Det
ansågs på 1950-talet och ända fram till
1980-talets början ofta skadligt för personer med schizofreni och andra psykossjukdomar att få besök av närstående
när de var intagna på psykiatrisk klinik.
Det finns många skäl att rätta till
missuppfattningar och minska fördomarna kring sjukdomarna. Senare tiders forskning har visat att många personer med dessa diagnoser mycket väl
kan arbeta, socialisera och bidra till
samhällets goda. En av vår tids största
ojämlikheter drabbar dessa personer på
oriktiga grunder: De har svårt att få tillgång till rätt hälso- och sjukvård, vilket
bidrar till att de dör 15–20 år tidigare än
befolkningen i övrigt. Dessutom har de
svårt att få arbete, och vänner drar sig
ofta undan om sjukdomen avslöjas.
Detta gör att de ofta lever i ett utanförskap. Anhöriga har en mycket svår situation då även de stigmatiseras och får
otillräckligt stöd av samhället.
Rent hälsoekonomiskt skulle alla vinna
på en bättre samhällelig integrering av
personer med psykossjukdomar eftersom de hälsoekonomiska kostnaderna,
framför allt de indirekta, som betingas
av produktionsbortfall och sjukskrivningar är de högsta bland alla psykiatriska sjukdomar. Därtill kommer att
dessa personer tillhör de fattigaste i
vårt land.
Sist men inte minst bör det lidande
som sjukdomarna innebär vara en tillräcklig anledning att stödja och hjälpa
dessa personer och deras anhöriga till en
dräglig tillvaro. Den samlade vetenskapen ger stöd för att personer med psykos
skulle kunna leva ett relativt normalt liv
i samhället med rätt behandling och
med en stödjande omgivning.
I detta temanummer av Läkartidningen kommer vi att belysa sjukdomarna ur olika perspektiv: historik,
epidemiologi, utredning, diagnostik,
optimal behandling, den aktuella forskningsfronten och sist men inte minst
hur sjukdomarna upplevs för patienter
och närstående. Det är vår förhoppning
att ökad kunskap ska bidra till att erbjuda personer med schizofreni och andra
psykossjukdomar en jämlik och fullvärdig hälso- och sjukvård. Q
1847 Delaktighet grunden för en lyckad
behandling av psykossjukdomar Lena
Flyckt, Mussie Msghina
1853 Schizofreni förr och nu – synen på
långtidsprognos har varierat Lennart
Lundin, Lena Flyckt
1857 Nya rön om schizofreni kan ge
ny diagnostik och behandling Martin
Schalling, Göran Engberg, Ole A Andreassen,
Sophie Erhardt, Janet Cunningham, Ingrid
Agartz, Predrag Petrovic, Simon Cervenka,
Helena Fatouros-Bergman
gästredaktör
LENA FLYCKT, presentation se
artikel intill.
Som gästredaktör har
Lena Flyckt bistått redaktionen
med planering, granskning och
artikelurval.
Läkartidningens teman ska förstärka det
medicinska innehållet och ge en helhetsbild
av aktuella medicinska områden.
Nästa tema, i Läkartidningen nr 47, som
utkommer den 18 november, kommer att
vara Fyss.
1833
Q psykotiska syndrom etik och läkarroll
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYY
Schizofreni är fortfarande
en stigmatiserande sjukdom
LENA FLYCKT, docent, psykiater,
Norra Stockholms psykiatri
lena.flyckt@ki.se
PER TORELL, f d ordförande,
Schizofreniförbundet, Stockholm
Ordet stigmatisering kan härledas från grekiskans »stigma«,
som betyder brännmärke [1].
Termen kan förstås utifrån den kristna tron – att en människa har kroppsskador liknande de sår som Jesus hade på
korset. Stigmatisering kan också ha en annan betydelse som
anspelar på samhällets syn på människor som på något sätt är
annorlunda, tex psykiskt sjuka.
En viktig förgrundsgestalt när det gäller att beskriva samspelet mellan människor är Erving Goffman, professor i antropologi. Han studerade »mentalsjukas« situation och skrev
de kanske mest citerade böckerna om individers roll i sociala
sammanhang [2]. Han utvecklade stigmatiseringsbegreppet
utifrån olika perspektiv: att ha ett kroppsligt handikapp, tex
en hörselskada, eller att tillhöra en stigmatiserad grupp, tex
en etnisk minoritet eller de med psykisk sjukdom [3].
Vård kan stigmatisera
I analysen av de »mentalsjukas« situation belyste Goffman de
mekanismer som verkade stigmatiserande i vården [2]. Om
personalen gjorde klar åtskillnad mellan sig själva och patienterna genom att sätta upp rigida gränser för vad som var tillåtet och moraliserade över patienternas utseende och beteende, ökade stigmat. Att följa mattider, ha på sig sjukhuskläder
och vara utsatt för uppfostrande bestraffningar, tex utökad
slutenvårdstid, ökade också känslan av stigma. Intressant nog
fann han också faktorer som kunde motverka stigmatisering.
Om en sjukdom kunde normaliseras eller om ett handikapp
kunde minskas innebar det en avstigmatiserande effekt; ett
exempel är att hörselnedsättning inte längre är handikappande tack vare hörapparaternas inträde på marknaden [4].
Inom psykiatrin har stigmatiseringen inte minskat i samma utsträckning som vid somatisk sjukdom, trots medicinska
landvinningar som möjliggjort utskrivning till ett liv i samhället. En multinationell undersökning omfattande 14 länder
visade att ca 70 procent av patienter med schizofreni upplevde
hög grad av diskriminering, inte minst från vårdpersonal, vilket också predicerade stor del av upplevelsen av stigmatisering [5].
Personer med schizofreni finns inte med i samhället
En aktuell svensk avhandling påvisade att svenska patienter
med schizofreni i ännu högre grad upplevde diskriminering i
nära relationer, i sociala sammanhang, från vårdpersonal och
bland grannar, vilket även här ledde till stigmatisering [6].
För att minska diskrimineringen har den japanska för1834
Illustration: Colourbox
Skam, skuld, utanförskap och marginalisering – personer med psykisk sjukdom
(särskilt schizofreni) och deras anhöriga
är stigmatiserade i dagens samhälle. En
tung börda att bära, förutom sjukdomen i
sig. Ökad kunskap kan ge andra attityder.
»Den sociala stigmatiseringen leder
ofta vidare till självstigmatisering…«
eningen för neurologi och psykiatri på uttrycklig begäran
från patienter och anhöriga ändrat den diagnostiska benämningen från schizofreni till »integration disorder«. Det har
medfört att patienterna nu i högre utsträckning informeras
om sin diagnos [7].
I Sverige, liksom i de flesta länder, har diskrimineringen
lett till att integreringen i samhället mer eller mindre har uteblivit för individer med schizofreni. De finns knappast alls på
våra arbetsplatser eller i våra vänskapskretsar, vilket har lett
till utanförskap och marginalisering. Den sociala stigmatiseringen leder ofta vidare till självstigmatisering, dvs de drabbade individerna integrerar en känsla av mindervärde som
hindrar dem från att våga bryta utanförskapet [8].
Även närstående drabbas
Stigmatiseringen har drabbat inte bara patienterna utan även
deras närstående. Under 1960- och 1970-talen beskylldes ofta
föräldrarna, speciellt mödrarna, för att ha bidragit till sjukdomen. Begreppet »schizofrenogena mödrar« myntades av psykiatern och psykoanalytikern Frida Fromm-Reichmann. Hon
baserade sin tes om kyliga och avståndstagande mödrar på
psykoanalys av några patienter med schizofreni. Det mest
kända fallet är patienten Hanna Green, som har skrivit den
kritikerrosade boken »Ingen dans på rosor« [9].
Man antog vidare att det fanns en motsägelsefull kommunikation i familjer där ett barn utvecklade schizofreni. Detta
Qsammanfattat
Personer med psykisk sjukdom,
speciellt de med schizofreni, är
stigmatiserade i samhället.
Närstående har en omfattande
börda som obetalda informella
vårdgivare.
Ideella föreningar har stor
betydelse för patienters och närståendes sociala kontaktnät och
stöd och därmed livskvalitet.
Avstigmatiserande attitydför-
ändringar är möjliga på alla
nivåer: samhälleliga, politiska
och privata.
Självstigmatiseringen och den
samhälleliga marginaliseringen
skulle minska om patienterna
erbjöds arbete i högre utsträckning.
Jämlik vård, psykiatrisk och somatisk, är i dag inte tillgodosedd
för personer med schizofreni.
Qfakta 1. Fem anekdoter från anhöriga
Anekdotiska vittnesmål från anhöriga till
personer med schizofreni
»Jag är pappa till fem barn. En av mina
söner har diagnosen schizofreni sedan
drygt 20 år. Det har varit en lång resa innan
vi i familjen har lärt oss att förhålla oss till
den. Det har tagit lång tid för oss att hantera
känslan av utanförskap, smärta, frustration
och skam, men också lång tid att ta in den
kunskap som också behövs för att kunna
hantera situationen. Var och en av oss har
skaffat sig olika strategier att hantera det
faktum att psykisk ohälsa kom så nära oss
alla. Det är alltid mycket lättare att diskutera
svårigheter som ligger utanför familjesfären.
Förhållanden som är så nära är det svårt att
ha överblick över. Det är fortfarande är en
process som pågår …«
»För några år sedan fick jag skjuts till tåget
av en kollega som skulle åt samma håll. I
bilen pratade vi om ditt och datt, som man
gör. Så tyckte jag att jag kunde berätta
vart jag skulle: ’Jag ska resa till Stockholm
och delta i ett sammanträde med Schizofreniförbundet. Jag är väldig engagerad för
personer med schizofreni och vi har en hel
del att jobba med. Jag har också en son
som har schizofreni.’ Kollegan blev lite tyst,
men samtalet fortsatte. När vi kom fram till
stationen, gick jag ur bilen, tog min väska
ur baksätet och lutade mig fram för att säga
hej då. Då sa kollegan: ’Jag ska inte säga
någonting till de andra!’«
»En person med schizofreni har besvärande
hjärtklappning och mer än det. Hjärtat rusar
på ett mycket obehagligt sätt och han frågar
oroligt vad det är som händer med honom.
Man försöker lugna honom genom att säga
att ’det är nog dina mediciner som spelar
dig ett spratt’. Besvären fortsätter. Han tjatar på sin läkare. När undersökning till slut
görs blir diagnosen Wolff–Parkinson–White-
innebar att man ofta inom dåtida psykiatri försökte hindra
föräldrar att besöka sina barn på sjukhus [10].
Moderna behandlingsmetoder gav nytt synsätt
Införandet av moderna behandlingsmetoder, framför allt
antipsykotiska läkemedel, under 1950- och 1960-talen innebar att individer med psykossjukdom kunde skrivas ut till
öppna vårdformer. En gradvis förändrad syn på psykisk sjukdom som ett sjukdomstillstånd, inte ett självförvållat tillstånd med oberäkneligt beteende, bidrog till uppfattningen
att det är inhumant att frihetsberöva dessa individer. Dessvärre fanns ingen klar kunskap om hur personer med psykossjukdom skulle rehabiliteras och integreras i samhället, vilket
ledde till många tragiska livsöden i omställningen. Andelen
hemlösa med schizofrenidiagnos ökade, och det förekom
dödsfall i omställningsprocessen [11].
Sektoriseringen (den organisatoriska modell inom psykiatrin som skulle borga för en gynnsam utslussningsprocess)
visade sig otillräcklig, eftersom det på den tiden inte fanns
kunskap om evidensbaserade rehabiliterande metoder [12].
Att psykiatrin har varit ifrågasatt i massmedier har delvis sin
grund i att det – fram till i dag – saknats kunskaper om hur
behandlare ska stödja, behandla och förhålla sig till patienter
och deras anhöriga för att uppnå mätbara resultat.
Socialtjänsten fick uppdraget att vara samhällets stödfunktion för patienter med psykossjukdom vid psykiatrireformen 1995, men personalen fick inte tillräcklig förberedelse och utbildning för att kunna uppfylla behovet. Samhällsdebatten, där det ofta pekats på brister inom hälso- och
sjukvård och socialtjänst, har inte gynnat synen på psykiatrin, socialtjänsten, patienterna eller de anhöriga. Med den
kunskap vi har i dag skulle utslussningen möjligen förlöpt
bättre [13].
Hälften av de anhöriga led av nedstämdhet och ångest
Utslussningen från slutna vårdformer har inneburit att stort
»Rätt tillämpade leder behandlingsmetoderna till ett relativt normalt liv
i samhället för långt fler patienter än
vad som är fallet i dag…«
syndrom – ett retledningfel i hjärtat som
obehandlat kan leda till plötslig död.«
»En god vän berättar om en familj han känner att de har en son som har schizofreni.
Han har svårt att få bra kontakt med vuxenpsykiatrin. Personalen är väldigt ointresserad av kontakt med familjen, de har inget
stöd att erbjuda och tiden går. Så konstateras att sonen har fått diabetes. Då börjar
det hända saker. Hela familjen kallas till
informationsträffar och detaljerade planer
presenteras och plötsligt står sonen under
professionell vård både för sin schizofreni
och sin diabetes.«
»Under ett samtal då både min fru och jag
var närvarande frågar min son sin läkare om
han någonsin kommer att bli frisk. Läkaren
svarar: ’Nej. Det måste du väl begripa. Du
har en kronisk sjukdom och du kommer aldrig att bli frisk!’ Vad hände med min son?«
ansvar har lagts på de närmast anhöriga. Den börda som detta
har inneburit har varit otillräckligt uppmärksammad i jämförelse med anhörigas börda vid andra sjukdomsgrupper som
demens, stroke och diabetes [14]. Orsaken är till stor del den
stigmatisering av diagnosen schizofreni som fortfarande i hög
grad finns i samhället [15]. Närståendebördan har i den internationella forskningen nämnts som »indirekta« kostnader
som inte närmare specificerats.
En svensk studie som omfattade nio psykiatriska öppenvårdsmottagningar där den objektiva och subjektiva bördan
noggrant mättes visade att närstående tillbringar ca 20 timmar/vecka med att ta hand om sina drabbade anhöriga. Dessutom led ungefär hälften av de närstående av nedstämdhet
och ångest [14]. Det fattas dock fortfarande forskning om hur
man bäst lindrar bördan och hjälper närstående till ett värdigt liv [14].
Nationella riktlinjer kom först 2011
Den forskning som har funnits inom området psykiatri har fokuserat biologiska mekanismer, genetik och läkemedelsbehandling, medan forskning om psykosociala behandlingsmetoder och närståendebördan inte har prioriterats för forskningsanslag [16]. Detta har lett till att kunskap som skulle
gynna patienternas och anhörigas situation tidigare inte har
funnits samlad på ett ändamålsenligt sätt.
Det var först år 2011 som Socialstyrelsen gav ut nationella
riktlinjer för psykosociala insatser baserade på den samlade
internationella forskningen. Rätt tillämpade leder behandlingsmetoderna till ett relativt normalt liv i samhället för
långt fler patienter än vad som är fallet i dag [13]. I riktlinjerna
betonas inte bara psykiatrins ansvar, utan även socialtjänstens och Arbetsförmedlingens ansvar för att ge möjlighet till
boende, arbete och social gemenskap [13].
Schizofreniförbundet har växt fram ur ett behov
År 1976 bildades den första föreningen för anhöriga till personer med schizofreni: Intresseföreningen för personer med
schizofreni och liknande psykoser (IFS). Föreningen bildades
i Göteborg av personal, anhöriga och patienter på mentalsjukhuset Lillhagen. Behovet av en förening hade växt fram, eftersom flera viktiga funktioner saknades: patienterna hade svårt
att föra sin egen talan, anhöriga behövde stöd för att hjälpa
sina drabbade familjemedlemmar och de behövde även stödja
varandra för att minska känslan av skam och skuld. Förening1835
»Kampanjen Hjärnkoll har visat att
ökad kunskap om psykisk ohälsa
påtagligt minskar stigmatiseringen…«
en växte och kom att tjäna som modell för andra anhörigföreningar.
Några milstolpar i Schizofreniförbundets historia:
• Å r 1987 bildades dåvarande Riks-IFS av fyra regionala föreningar i Göteborg, Lund, Linköping och Stockholm, och
medlemsantalet var då 200. Syftet var stöd till anhöriga,
stöd till drabbade och information till samhället.
• Å r 1992 tillsattes psykiatriutredningen som ledde fram till
psykiatrireformen år 1995. Utredningen påvisade bedrövliga förhållanden för både patienter och deras närstående,
och medlemsantalet i förbundet ökade. Vid psykiatrireformens start år 1995 hade förbundet växt till 4000 medlemmar.
• Å r 1995 anslogs i samband med psykiatrireformen 45 miljoner som statliga stimulansmedel till anhörig- och kamratstödsverksamheten. Förbundet erhöll 38 miljoner av dessa.
• Å r 2002 beslutades på den årliga kongressen att förbundet,
på nationell nivå, skulle heta Intresseförbundet för personer med schizofreni och liknande psykoser (Schizofreniförbundet).
Ordet schizofreni har alltid varit svårt för många brukare. Ordet bär på ett stigma som i samhället kan leda i motsatt riktning mot rehabiliteringens intentioner – till uteslutning och
marginalisering. Inom förbundet frågar sig anhöriga och
drabbade fortfarande: Är det möjligt att »avladda« ordet schizofreni?
Hjärnkoll har gett resultat – men inte för schizofreni
Kampanjen Hjärnkoll har arbetat med att förändra attityder
till psykisk ohälsa. Kampanjen avslutades 2014, men eftersom
alla kampanjer måste vara långsiktiga för att förändra attityder har nu Riksförbundet Hjärnkoll bildats och fortsätter arbetet [17]. Hjärnkoll arbetar för förändring genom att öka
kunskapen om våra psykiska olikheter. Till sin hjälp har förbundet haft 350 ambassadörer med olika erfarenheter av egen
psykisk sjukdom. Utifrån sina egna erfarenheter har de berättat om psykisk hälsa och ohälsa vid seminarier, föreläsningar
och utbildningar samt i medier. Man har kunnat mäta positiva
förändringar i samhällets attityder genom enkätundersökningar [18].
Fem år i rad har fler svenskar blivit mer positiva till att arbeta med en kollega som lever med psykisk ohälsa. Fler har
också blivit positiva till att ha en granne med psykisk ohälsa
[18]. Även rädslan för psykiska sjukdomar har minskat. Mycket arbete återstår dock innan psykisk ohälsa får den uppmärksamhet som den behöver.
När det gäller sjukdomen schizofreni har dock kampanjen
inte haft samma effekt – troligen till följd av vissa tragiska
händelser i vårt samhälle som på felaktiga grunder tillskrivits
diagnosen. Enkätundersökningar avslöjar en fördomsfull inställning hos allmänheten och – förvånansvärt nog – i lika
hög utsträckning hos psykiatrisk personal [18]. De som har
den minst fördomsfulla inställningen är nära anhöriga, vänner och arbetskamrater till patienterna – dvs de som känner
patienterna väl. Det borde stämma till eftertanke!
Gemensamt kan vi minska stigmatiseringen
Stigmatiseringen märks särskilt tydligt
• i boendet (avvisande bemötande från grannar, bostadsbolag och bostadsrättsföreningar)
• v id besök på sjukhus för somatiska besvär (att inte bli trodd
1836
med hänvisning till den psykiska sjukdomen)
• när vänner sviker, förhållanden spricker (det tillskrivs sjukdomen)
• när man söker jobb (man avstår från att berätta).
Kampanjen Hjärnkoll har visat att ökad kunskap om psykisk
ohälsa påtagligt minskar stigmatiseringen, speciellt om personer med erfarenhet av psykisk sjukdom berättar om sina
erfarenheter [18].
Medier bör tillämpa etiska regler i sin beskrivning av personer med psykisk ohälsa på samma sätt som gäller för personer
från tex etniska minoriteter [19]. Personal inom hälso- och
sjukvård och socialtjänst bör se patienter som beslutskapabla,
jämbördiga och ansvarstagande personer, vilket också bör avspegla sig i ett respektfullt och empatiskt beteende. Patienter
bör erbjudas att dela beslutsfattandet om val av behandling,
och deras önskemål om mål för rehabilitering bör vägleda alla
beslut [20].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Dain N. Reflections on antipsychiatry and stigma in the history of
American psychiatry. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:10104.
2. Goffman E. Stigma: notes on the
management of spoiled identity.
Harmondsworth: Penguin; 1990
(1963).
3. Alaszewski A, Manthorpe J. Goffman, the individual, institutions
and stigmatisation. Nurs Times.
1995;91:38-9.
4. Bates L, Stickley T. Confronting
Goffman: how can mental health
nurses effectively challenge stigma? A critical review of the literature. J Psychiatr Ment Health
Nurs. 2013;20:569-75.
5. Brohan E, Elgie R, Sartorius N, et
al. Self-stigma, empowerment and
perceived discrimination among
people with schizophrenia in 14
European countries: the GAMIAN-Europe study. Schizophr Res.
2010;122:232-8.
6. Brain C, Sameby B, Allerby K, et al.
Stigma, discrimination and medication adherence in schizophrenia: results from the Swedish
COAST study. Psychiatry Res.
2014;220:811-7.
7. Sato M. Renaming schizophrenia:
a Japanese perspective. World
Psychiatry. 2006;5:53-5.
8. Watson AC, Corrigan P, Larson JE,
et al. Self-stigma in people with
mental illness. Schizophr Bull.
2007;33:1312-8.
9. Frieda Fromm-Reichmann discusses the »Rose garden« case.
Psychiatry. 1982;45:128-36.
10. Scott RD, Ashworth PL, Casson
PD. Violation of parental role
structure and outcome in schizophrenia. A scored analysis of
features in the patient-parent relationship. Soc Sci Med. 1970;4:4164.
11. Foster A, Gable J, Buckley J. Homelessness in schizophrenia.
Psychiatr Clin North Am. 2012;35:
717-34.
12. Lindholm H. Sectorized psychi-
atry. A methodological study of the
effects of reorganisation on patients treated at a mental hospital.
Acta Psychiatr Scand Suppl. 1983;
304:1-127.
13. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd
2011. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen;
2011. Artikelnr 2011-1-3.
14. Flyckt L, Löthman A, Jörgensen L,
et al. Burden of informal care giving to patients with psychoses: a
descriptive and methodological
study. Int J Soc Psychiatry. 2013;
59:137-46.
15. Nationell utvärdering 2013 – vård
och insatser vid depression, ångest
och schizofreni. Indikatorer och
underlag för bedömningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-6-27.
16. Flyckt L, Rydberg U, Ågren H.
Svensk psykiatrisk forskning kraftigt underfinansierad. Läkartidningen. 2014;111:CSTL.
17. Regeringskansliet, Socialdepartementet. Fortsatt arbete för att
minska fördomar om psykisk ohälsa [pressmeddelande 7 nov 2014].
http://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2014/11/fortsatt-arbete-for-att-minska-fordomar-om-psykisk-ohalsa/
18. Hansson L. Psykisk ohälsa – attityder, kunskap, beteende. Slutrapport från befolkningsundersökningar genomförda under perioden 2009-2013. Lund: Lunds universitet, Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (CEPI);
2013.
19. Frankish K, Ryan C, Harris A.
Psychiatry and online social media: potential, pitfalls and ethical
guidelines for psychiatrists and
trainees. Australas Psychiatry.
2012;20:181-7.
20. Sartorius N, Gaebel W, Cleveland
HR, et al. WPA guidance on how to
combat stigmatization of psychiatry and psychiatrists. World
Psychiatry. 2010;9:131-44.
#
#!
" FYSS
$ ! ! # "'#%!#$ !#!!#
" ! !&" !'$ !#!!
!'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$
"&
%!''#
#!
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"
"$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+**
$"!%*!%&&'&&
)+&(-4)+&*-" "#! ""
$"%%"$*$*"!*'!$+*
$"!%*!%&&'&&
)+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"!
)+&,-4),&(-" "
" "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&&
),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+*
$"!%*!%&&'&&
),&*-4),&--" #
),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+**
1&"$%*'!($%&&
)-&)-4)-&+-" "
"*$*
*)/$**
"* *$*!*$"!+*
$"!%*!%&&'&&
)-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+**
$"!%*!%&&'&&*"*
)-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" "
"
"*(*$",$$"%+**
$"!%*!%&&'&&
).&+-"4")/&((" !
2"$*"!*'!$+*#$"%%"$**
"* !%*$&1$+*/$&!!!
2"/$&!!!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5""")0" "*()-""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
(
87654321020/.004--,+8*)
Q psykotiska syndrom översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHD4
Högre dödlighet och somatisk
sjuklighet vid psykossjukdom
Det finns många tänkbara förklaringar
till varför människor med psykossjukdomar dör i förtid. Ökad förekomst av somatisk sjukdom kan bero på läkemedelspåverkan och livsstilsfaktorer men också
underbehandling och underdiagnostik.
ÅSA LINDH, doktorand, överläkare, institutionen för klinisk
neurovetenskap, Karolinska institutet; Norra Stockholms psykiatri
asa.lindh@ki.se
DAN GOTHEFORS, överläkare,
leg psykoterapeut, Karsuddens
sjukhus, Katrineholm
BO RUNESON, professor, överläkare, institutionen för klinisk
neurovetenskap, Karolinska institutet; Norra Stockholms psykiatri
Människor med schizofreni dör i förtid – den förväntade livslängden är förkortad med 10–25 år [1]. Under sina liv är
människor med schizofreni drabbade av kroppsliga sjukdomar i högre utsträckning än andra [2]. Det finns flera tänkbara förklaringar till den högre kroppsliga sjukligheten och dödligheten hos personer med schizofreni. Det finns stöd för att
livsstilsfaktorer som påverkar hälsan negativt, såsom rökning, begränsad fysisk aktivitet och onyttigt kostintag, förekommer i högre utsträckning hos personer med schizofreni
[3]. De antipsykotiska medicinerna kan i varierande utsträckning också bidra negativt till den fysiska hälsan samtidigt som
överdödligheten kan vara som högst bland de människor med
psykossjukdom som inte tar mediciner [2]. Det finns data som
talar för att personer med psykossjukdom söker somatisk
sjukvård mer sällan, i ett senare skede av sjukdom, och att de
när de väl kommer dit inte får samma behandling som andra
människor [4].
Detta är en översiktlig beskrivning av vad vi vet i dag om förekomst av somatisk sjukdom och överdödlighet hos
människor med psykotiska syndrom. Det finns också i senare
delen av texten förslag till hur man kan försöka minska risken
genom tidig upptäckt och adekvat uppföljning.
Somatisk sjuklighet
Flera studier har påvisat en ökad förekomst av somatisk sjukdom hos personer med schizofreni [5, 6]. World Psychiatric
Association genomförde en kunskapssammanställning 2011
där man konstaterade en ökad förekomst av fetma, metabolt
syndrom, diabetes, hjärt–kärlsjukdom och olika luftvägssjukdomar hos personer med schizofreni [7]. Denna sammanställning är baserad på ett stort antal studier av faktisk förekomst
av somatisk sjukdom i olika grupper av psykiskt sjuka personer. I en omfattande svensk registerstudie från 2013 påvisade
man att den vanligaste somatiska diagnosen vid schizofreni
var diabetes. Risken för att ha en diabetesdiagnos var dubbelt
så hög bland patienter med schizofreni jämfört med övrig befolkning. Det fanns också en ökad förekomst av diagnoserna
kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), influensa och pneumoni [2]. I viss mån sjönk riskerna för KOL, influensa och
pneumoni om man kontrollerade för förekomst av alkoholmissbruk/-beroende. I studien var däremot risken för att ha
någon av diagnoserna ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni,
1838
»Livsstilsfaktorer som inaktivitet och
bristande kosthåll kan bidra till övervikt
och därmed metabola risker hos patienter med schizofreni …«
blodfettsrubbning, cancer och leversjukdom inte förhöjd.
Detta tolkades som att tillstånden är underdiagnostiserade i
patientgruppen eftersom man i samma material såg en ökad
mortalitet i bland annat ischemisk hjärtsjukdom och cancer.
Skillnader i vården av patienter med psykossjukdom
Socialstyrelsen genomförde under 2011 registerstudier av den
somatiska vården inom fyra områden – diabetes, cancer, akut
hjärtinfarkt och stroke – för personer med psykiatriska diagnoser [4]. I detta arbete inkluderades manier och depressioner med psykotiska symtom i gruppen »psykosdiagnos«. Vad
gällde diabetes hade diabetiker med psykosdiagnos längre
inneliggande vårdtid för sin diabetes än personer utan psykiatrisk diagnos. De hade i lägre utsträckning hämtat ut recept
på blodfettssänkande medicin och hade också mer än fördubblad risk att dö. Både vad gällde hjärtinfarkt och stroke
hade personer med psykosdiagnos i lägre utsträckning hämtat ut sekundärpreventiva läkemedel. I gruppen hjärtinfarktpatienter med psykosdiagnos fick hälften så många behandling med kranskärlsvidgning som bland dem utan psykiatrisk
diagnos. Strokepatienter med någon psykiatrisk diagnos behandlades i lägre utsträckning med halskärlskirurgi. I
materialet var andelen med psykosdiagnos och stroke liten,
men patienter med psykosdiagnos fick mer sällan cerebroQsammanfattat
Människor med psykossjukdom
har kortare livslängd än befolkningen i övrigt.
Det finns en ökad förekomst av
somatisk sjukdom: risken för
fetma, diabetes och hjärt–kärlsjukdom är ungefär dubbelt
så hög som hos personer utan
psykossjukdom.
De antipsykotiska läkemedel
som används kan ha en ogynnsam metabol påverkan.
Människor med psykossjukdom
får i lägre utsträckning än befolkningen i övrigt del av akuta och
sekundärpreventiva åtgärder vid
hjärt–kärlsjukdom och diabetes.
Sannolikt bidrar såväl underdiagnostik som underbehandling
till den ökade morbiditeten och
mortaliteten.
Riktlinjer för att upptäcka
metabol påverkan finns, och
samverkan med andra specialiteter bör äga rum.
vaskulär angiografi och blodförtunnande läkemedel inom 90
dagar efter en förstagångsstroke. Risken att dö inom 6 månader efter stroke var nästan fördubblad för dem med psykosdiagnos. Vad gällde cancer hade cancerpatienter med psykosdiagnos en kortare överlevnad vid samtliga studerade cancerformer. Kvinnor i åldern 40–49 år med psykossjukdom hade
en mer avancerad bröstcancer vid diagnos än kvinnor utan
psykiatrisk diagnos.
I rapporterna diskuterar författarna tänkbara orsaker till
skillnaderna. Vad gäller uthämtade läkemedel går det inte att
avgöra om de förskrivits i lägre utsträckning eller om det finns
recept som inte hämtats ut. Vad gäller akutinsatser vid stroke
och hjärtinfarkt skulle det kunna finnas en högre förekomst
av kontraindikationer för ingreppen, eller så söker de med
psykosdiagnos i ett senare skede så att insatserna inte är indicerade. Att söka i ett senare skede av sjukdom skulle också
kunna ligga bakom den högre dödligheten i cancer. Personer
med psykosdiagnos kan i högre utsträckning tacka nej till insatser och ingrepp som erbjuds. Ytterligare en möjlig förklaring är att patienter med psykosdiagnos inte erbjuds likvärdig
vård.
I sammanhanget kan nämnas att Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser, CEPI, under 2012 genomförde en
undersökning i Skåne där man intervjuade personer med psykiatrisk sjukvårdskontakt om upplevd diskriminering inom
olika områden [8]. Drygt 200 personer, varav 40 procent med
egenrapporterad psykosdiagnos, deltog. Av de intervjuade
hade 43 procent upplevt diskriminering i samband med att ha
sökt sjukvård för fysiska problem. Detta kan ställas i relation
till att ha upplevt sig diskriminerad av grannar (23 procent)
eller i samband med ansökan om sociala förmåner eller sjukersättning (28 procent). Det framgår inte av rapporten hur
stor andel av dem som upplevt sig diskriminerade som hade en
psykosdiagnos, men med tanke på den höga andelen som själva uppgav sig ha en psykos kan uppgiften ändå vara intressant.
Högre mortalitet hos psykossjuka människor
Mortaliteten är högre hos människor med psykossjukdom än
hos andra [2, 9-14]. I den svenska registerstudien fann man
bland dem som dör av naturliga orsaker att kvinnor med schizofreni dör 12 år tidigare än andra kvinnor. Män med schizofreni dör 15 år tidigare än andra män [2]. De som inte hade någon antipsykotisk läkemedelsbehandling hade en ökad mortalitet jämfört med dem som hade en pågående sådan behandling. Det fanns en klar överdödlighet i ischemisk hjärtsjukdom,
stroke, diabetes, influensa/pneumoni, KOL och cancer. Högst
var riskkvoten för pneumoni/influensa hos både män och
kvinnor, för KOL enbart hos män och för diabetes enbart hos
kvinnor. De allra vanligaste dödsorsakerna var ischemisk
hjärtsjukdom och cancer. Den specifika cancerformen som
var vanligast var lungcancer, som var dubbelt så vanligt i pa-
Inför
behandlingsstart
Somatisk
undersökning:
vikt, midjemått,
blodtryck,
metabola prov
Anamnes:
riskfaktorer,
levnadsvanor
Första tre
månaderna
Vikt 1g/4 v
Årligen eller tätare
vid avvikelser
Metabola prov
efter 3 månader
Vikt, midjemått,
blodtryck,
metabola prov
Uppföljning
levnadsvanor
Uppföljning
levnadsvanor
Utvärdera behov
av somatisk
vårdkontakt
Information
om risk för
viktuppgång
Figur 1. Förslag till metabol utredning och uppföljning.
tientgruppen för både män och kvinnor. Kvinnor med schizofreni hade också två gånger högre risk för död i bröstcancer
och koloncancer.
Bland dem som avlidit i ischemisk hjärtsjukdom eller cancer var en avsevärt högre andel av personer med schizofreni
jämfört med kontrollgruppen fortfarande odiagnostiserade i
sin somatiska sjukdom så sent som en månad före dödsfallet.
Personer med psykosdiagnos som fått diagnosen ischemisk
hjärtsjukdom eller cancer mer än en månad före dödsfallet,
det vill säga i ett tidigare förlopp i sjukdomen, hade inte en högre mortalitet än andra [2].
Antipsykotiska läkemedel kan ge metabol påverkan
Ett uppenbart problem är alltså risken för överdödlighet i
hjärt- och kärlsjukdom. Livsstilsfaktorer som inaktivitet och
bristande kosthåll kan bidra till övervikt och därmed metabola risker hos patienter med schizofreni [15]. Antipsykotisk
medicinering är vanligen en oundgänglig del av schizofrenibehandling för att uppnå gott resultat. Dödligheten totalt och
även i somatisk sjukdom är enligt tillgänglig kunskap högst
för dem med schizofreni som inte får någon antipsykotisk behandling alls [2, 16]. Emellertid kan samtliga antipsykotiska
läkemedel, i synnerhet vissa av andra generationens preparat,
bidra till metabola avvikelser såsom viktökning, avvikande
blodfetter, insulinresistens och utveckling av typ 2-diabetes
– faktorer som ökar risken för insjuknande och tidig död i
hjärt–kärlsjukdom [17]. I och med att antipsykotiska läkemedel i praktiken används även vid andra psykiatriska tillstånd
(t ex vid depression eller i låg dos vid sömnstörning) torde det
vara av stor vikt att varje psykiatrisk mottagning har rutiner
för att följa upp metabolt status.
Svenska psykiatriska föreningen har i samarbete med specialitetsföreningarna för barn- och ungdomspsykiatri, allmänmedicin, internmedicin, diabetologi, kardiologi samt
obesitasforskning utarbetat kliniska riktlinjer för att minska
risken för metabol påverkan hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom [18]. I riktlinjerna betonas att det är den behandlande psykiatern som ansvarar för att upptäcka och initiera åtgärder mot metabol påverkan, och de ger också förslag
till primär- och sekundärpreventiva åtgärder samt förslag till
samverkansformer med andra vårdgivare.
I Figur 1 visas ett förslag till metabol utredning och uppföljning. Vid nyinsättande av antipsykotisk medicin ska man undersöka metabola prov, vikt, midjemått och blodtryck samt
göra en anamnestisk kartläggning av andra riskfaktorer. Patienten ska informeras om risken för viktuppgång. Under den
första tiden efter insättningen bör vikten följas tätt, och nya
blodprov kontrolleras efter några månader. Därefter bör man
årligen följa upp vikt, levnadsvanor och metabola prov. Hos
barn och ungdomar, som kan reagera med en tidigare och mer
uttalad viktuppgång än vuxna, bör kontrollerna göras tätare.
Vid viktuppgång eller annan ogynnsam metabol påverkan
görs ännu tätare kontroller av vikt, midjemått och blodprov.
Råden om viktreduktion intensifieras. Man kan också överväga att byta antipsykotisk medicinering till ett läkemedel med
mindre risk för viktuppgång (se Fakta 1). Den behandlande
psykiatern bör också samråda med primärvårdsläkare/internmedicinare eller barnläkare angående behov av ytterligare insatser och eventuell remiss.
Viktigt med stöd för bättre kost- och motionsvanor
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer vid antipsykotisk läkemedelsbehandling rekommenderar aktiva insatser redan vid
3 kg viktuppgång för att minska de metabola riskerna och
bromsa fortsatt viktuppgång. I första hand bör man initiera
kost- och motionsaktiviteter, gärna i grupp då dessa patienter
kan ha svårt att ta initiativ på egen hand. Vad gäller innehållet
i dessa aktiviteter kan man hämta inspiration ur Fyss, Fysisk
1839
aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [19],
som beskriver evidensbaserade åtgärder vid bland annat
övervikt och diabetes och också innehåller rekommendationer om fysisk aktivitet vid schizofreni. Ett läkemedelsbyte
kan också vara aktuellt – mer om det går att läsa i artikeln om
behandling på sidan 1847 i detta temanummer.
På senare år har det kommit flera studier som undersöker
värdet av tilläggsmedicinering för att motverka antipsykotikainducerad viktuppgång. Bland de preparat som studerats
finns aripiprazol, atomoxetin, famotidin, fluoxetin, metformin, modafinil, orlistat, reboxetin, topiramat och zonisamid.
Det finns stöd för att tillägg av metformin till patienter utan
diabetes, men med en läkemedelsutlöst viktuppgång, ger en
viss viktnedgång jämfört med placebo [20, 21]. Metformin
hade en gynnsam effekt på glukosmetabolism även hos
icke-diabetiker. Då metformin inte är indicerat för behandling av icke-diabetiker bör man samråda med en kollega inom
allmän- eller internmedicin om man överväger insättning.
Aripiprazol, som i monoterapi är förknippat med en risk för
viktuppgång [22], kan då det ges som tillägg till annan antipsykotisk medicinering bidra till en viss viktnedgång [21, 23].
Den brittiska myndigheten National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) rekommenderar i sina riktlinjer
för diabetesprevention att den som är i riskzonen för att utveckla diabetes typ 2 ska erbjudas livsstilsinterventioner och,
om detta är otillräckligt eller av något skäl inte genomförbart,
tillägg av behandling med metformin. Detta omnämns också i
riktlinjerna för behandling av psykossjukdomar som något
som självklart ska erbjudas till psykospatienter [24].
I en nyligen publicerad artikel redovisas resultaten från en
randomiserad studie av en livsstilsintervention för patienter
med psykossjukdom, där en betydande andel av dem som fick
anpassat stöd gällande kostvanor och fysisk aktivitet både gick
ned i vikt och fick förbättrade värden för fasteglukos, och därtill hade en lägre andel inläggningar i somatisk slutenvård [25].
Regelbunden somatisk undersökning
Den somatiska hälsan hos personer med psykossjukdom bör
undersökas regelbundet för att möjliggöra tidig diagnostik
och insättande av adekvat behandling. En möjlig modell för
detta är att beslut om somatisk undersökning inom till exempel primärvården införs i patientens vårdplan, och att kontaktpersonen inom psykiatrin har som uppdrag att följa upp
att en tid bokas och vid behov följer med patienten till besöket.
En annan modell är att en konsultläkare, företrädesvis med
REF ERENSER
1. Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and
cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr
Opin Psychiatry. 2012;25:83-8.
2. Crump C, Winkleby MA, Sundquist K, et al. Comorbidities and
mortality in persons with schizophrenia: a Swedish national cohort study. Am J Psychiatry.
2013;170:324-33.
3. Fleischhacker WW, CetkovichBakmas M, De Hert M, et al.
Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research
challenges. J Clin Psychiatry.
2008;69:514-9.
4. Somatisk vård och sjuklighet vid
samtidig psykisk sjukdom. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.
6. De Hert M, Mauri M, Shaw K, et al.
The METEOR study of diabetes
and other metabolic disorders in
patients with schizophrenia treated with antipsychotic drugs. I.
Methodology. Int J Methods
1840
Psychiatr Res. 2010;19:195-210.
7. De Hert M, Correll CU, Bobes J, et
al. Physical illness in patients with
severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and
disparities in health care. World
Psychiatry. 2011;10:52-77.
8. Hansson L, Lundberg B. Diskriminering av personer med psykisk
ohälsa. En intervjuundersökning i
Skåne. Lund: Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (CEPI); 2012.
9. Harris EC, Barraclough B. Excess
mortality of mental disorder. Br J
Psychiatry. 1998;173:11-53.
10. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hallgren J, et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in
270,770 patients with recent onset
of mental disorders in Denmark,
Finland and Sweden. PLoS One.
2013;8:e55176.
12. Fazel S, Wolf A, Palm C, et al. Violent crime, suicide, and premature
mortality in patients with schizophrenia and related disorders: a
38-year total population study in
Qfakta 1. Viktökande effekt av antipsykotisk medicinering
Klozapin
Olanzapin
Risperidon
Quetiapin
Perfenazin
Haloperidol
Aripiprazol
Flufenazin
Ziprasidon
+++
+++
++
++
+/++
+/++
+/++
+
+/0
0/+ mycket låg/låg risk, ++ måttlig risk, +++ hög risk för viktuppgång.
Kliniskt betydelsefull viktökning:
Vuxna: ≥7 procent
Barn: ≥5 procent de 3 första månaderna och därefter 0,5 SD i
åldersnormerat BMI.
Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen. Snabb
initial viktökning predicerar för hög slutlig vikteffekt.
Fakta återgivna från Kliniska riktlinjer – Att förebygga och handlägga metabol
risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom, Svenska psykiatriska
föreningen.
invärtesmedicinsk eller allmänmedicinsk specialitet, träffar
patienten på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen eller
i förekommande fall på det kommunala boendet [18].
Rökavvänjning bör prioriteras för dessa patienter, vilket
förutom de metabola riskerna är betydelsefullt för dem med
obstruktiv lungsjukdom och för att minska risken för lungcancer [18].
Patienter som är i riskzonen för kardiovaskulär sjukdom
kan informeras om vilka symtom de ska vara uppmärksamma
på och när det är viktigt att ta kontakt med sjukvården. Patienter som omfattas av olika screeningprogram (till exempel
mammografikontroller) bör stöttas i att utnyttja denna möjlighet till somatisk undersökning.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Bo Runeson har
föreläst i regi av AstraZeneca 2011 och 2012 samt i regi av Lundbeck
2012 och 2013.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
15.
17.
18.
19.
21.
Sweden. Lancet Psychiatry.
2014;1:44-54.
Compton MT, Daumit GL, Druss
BG. Cigarette smoking and overweight/obesity among individuals
with serious mental illnesses: a
preventive perspective. Harv Rev
Psychiatry. 2006;14:212-22.
Foley DL, Morley KI. Systematic
review of early cardiometabolic
outcomes of the first treated
episode of psychosis. Arch Gen
Psychiatry. 2011;68:609-16.
Gothefors D, Adolfsson R, Attvall
S, et al; Swedish Psychiatric Association. Swedish clinical guidelines – prevention and management
of metabolic risk in patients with
severe psychiatric disorders. Nord
J Psychiatry. 2010;64:294-302.
FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Östersund/Stockholm:
Statens folkhälsoinstitut/Yrkesföreningar för fysisk aktivitet
(YFA); 2008.
Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A,
et al. Pharmacological strategies
to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a
systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull.
2014;40:1385-403.
23. Fleischhacker WW, Heikkinen
ME, Olie JP, et al. Effects of
adjunctive treatment with aripiprazole on body weight and clinical efficacy in schizophrenia patients treated with clozapine: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13:111525.
24. Psychosis and schizophrenia in
adults – treatment and management. NICE Guideline CG178.
London: National Institute for
Health and Care Excellence; 2014.
25. Green CA, Yarborough BJ, Leo
MC, et al. The STRIDE weight loss
and lifestyle intervention for individuals taking antipsychotic medications: a randomized trial. Am J
Psychiatry. 2015;172:71-81.
$
" *','),8/$-/0),',%)/830$:/213#!)*',%-!&$:/ 811/',%3
&8*0--!&0(2)39/"#,3#/'%#<,,0%-"$:/210811,',%/
11 #"/'3)*','0)$-/0),',%+#"&:%)3*'1#19*#,+#"
"#,&8/"%#,8/11',0.'/#/1'**11$-/0)-!&11%#1'.0-+
**1$/9,012"'#2..*8%%1'**11%:/,*50#/-!&0)/'3
3#1#,0).*'%/1')*/://9/#10+*"#3':3#/"#*1%
/#.9"#,,)2/0091!&,0#,"2-!)09
8*)-++#,1'**#,0.8,,,"#"%
#!
(
"%"!
"
%%
"
(
( "
$ ' "
& #
"
%
'
"%"""
"
(
$ ' " "
& "
&! # ""%"!#"" """$
"%"!
/'0
)/+-+02,!&-!&);#',%9/0+1#11#43 -)#,7#/)15%$:/)*','0)$-/0),',%6#"*#++/'
3#/'%#0*8)/$:/ 2,"#/&9**#/)// 11,+8*,8/ ',","#+#,),:3#/*9101'**#,)-**#%
-,1)1&#*#,##,%01/-+*)/1'",',%#,0#$:/+#/',$-/+1'-,5+.-0'#18%#//2+"#,
,-3#+ #/
'/$-/0#'1,#/0*#,.9-.&'&#++#10:%0)-**&**38%#,'1-!)&-*+',%9,%*8,%01,#/'
0(2)&20-+/9"#1$/9,*&**38%#,+'11#+-11"'-,
1018**/#
#
#!
**"#*1%/#$9/#11
#%#1#4#+.*/3 -)#,
7#/)15%$:/)*','0)
$-/0),',%6
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFI9
Utredning och uppföljning
kräver arbete i samverkan
Vård- och stödsamordning i ett multiprofessionellt team är en grundbult i kontakten med personer med psykossjukdom.
En bra och sammanhållen behandling är
viktig, inte minst för att förhindra självmord och våld mot andra.
PONTUS STRÅLIN, med dr, överläkare, Psykiatri Sydväst,
Stockholm
Psykotiska tillstånd uppstår då CNS-funktioner för perception och mental bearbetning av information samt tal och beteende förändras [1, 2]. Den kliniska bilden vid psykotiskt tillstånd innefattar hallucinationer, vanföreställningar och
desorganiserat tal och beteende. Symtomen måste ha en svårighetsgrad som påverkar individens funktionsnivå i det dagliga livet för att fylla kriterier för psykosdiagnos.
Även andra typer av symtom som stämningslägesförskjutning och ångestsymtom är vanliga vid psykotiska tillstånd.
Symtombeskrivning
En vanlig indelning av symtom vid psykossjukdom är i positiva och negativa symtom samt kognitiva symtomdimensioner
(Tabell I).
Positiva symtom. Med hallucinationer avses mentala upplevelser som liknar sinnesupplevelser, men utan att det föreligger motsvarande yttre stimuli. Rösthallucinationer är den
vanligaste formen vid psykoser. Identifiering av symtomet
baseras huvudsakligen på rapport från patienten. Det finns en
rad angränsande fenomen, tex olika typer av förvrängningar
av perceptioner. Isolerade rösthallucinationer är inte alltid av
klinisk betydelse och kan finnas hos några procent av befolkningen [3].
Med vanföreställningar avses idéer om verkligheten som
inte stämmer, som inte delas av andra och som ofta är starka
och affektladdade. Vanföreställningarna påverkar individens beteende på icke-adaptiva sätt. Individen feltolkar sina
sinnesintryck, ger detaljer felaktig betydelse och laddning
och tycker sig se samband som inte föreligger. Ofta förvränger individen uppfattningen av situationer på ett systematiskt
sätt utifrån ett sammanhängande system av vanföreställningar.
Med desorganiserat tal och beteende avses tal och beteende som inte hänger ihop i meningsfulla målinriktade sekvenser. Det kan handla om talflöde där innehållet inte hålls
ihop och går förlorat i formuleringar som tappar tråden, eller
i svårare fall med neologismer och obegriplig meningsbyggnad.
Negativa symtom. Med negativa symtom avses dels minskade känslouttryck och minskade reaktioner i motorik och mi1842
Illustration: Santhosh Kumar/Colourbox
PIA RYDELL, verksamhetschef,
chefsöverläkare, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
pia.rydell@vgregion.se
»Arbetet bör dessutom ha som
bärande princip att försäkra patient
och närstående en självklar plats i
beslut om behandling och uppföljning.«
mik, dels avoli, som innebär minskning av viljestyrt tal och
beteende. Även alogi (minskat talflöde) och anhedoni (minskad förmåga att känna lust och engagemang) kan räknas till
negativa symtom.
Kognitiva symtomdimensioner. Ofta inkluderas störningar i kognitiva funktioner bland sjukdomstecknen vid psykos.
Kognitiva funktioner som uppmärksamhet, arbetsminne och
problemlösningsförmåga är ofta påverkade vid psykotiska
tillstånd. I vissa fall kvarstår kognitionspåverkan i efterförloppet till en psykotisk episod för att så småningom åter normaliseras eller nästan normaliseras. I många fall föreligger
Qsammanfattat
De symtom som karakteriserar
schizofreni är dels positiva
symtom som hallucinationer
och vanföreställningar, dels
negativa symtom som minskade
känslouttryck och viljelöshet
(avoli). Kognitiv nedsättning är
vanlig och innebär ett allvarligt
funktionshinder.
Risken för självmord och våld
mot andra är svår att bedöma,
men kända riskfaktorer bör
identifieras.
Risken för att personer med
schizofreni utför våldshandlingar
är ökad, men risken är övervärderad och sammanblandad med
rädsla för psykisk sjukdom.
Av yttersta vikt för att förhindra
självmord och våld mot andra
är att en bra och sammanhållen
behandling för schizofreni kan
erbjudas.
Som organisatorisk modell
rekommenderas vård- och stödsamordning (case management)
i ett multiprofessionellt team.
TABELL I. Vanliga symtom vid schizofreni och symtomens iakttagbara yttringar.
Symtomgrupp/symtom
Positiva
Hallucinationer
Vanföreställningar
Beskrivning
Desorganiserat tal och beteende
Upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt eller beröring utan yttre stimuli
Ej korrigerbara övertygelser om t ex övervakning, hot, förföljelse,
konspirationer, sjukdomar, förälskelse, svartsjuka
Tal och beteende förlorar sitt normala målinriktade sekvensflöde
Negativa
Minskade känslouttryck
Avoli
Alogi
Anhedoni
Motorik och mimik uttrycker mindre känsloladdning i reaktioner och beteende
Minskat viljestyrt tal och beteende
Minskat talflöde, fåordighet
Minskad förmåga att känna lust och engagemang
Kognitiva
Bristande perceptuell förmåga
Bristande abstraktionsförmåga
Bristande uppmärksamhet/vigilans
Bristande minnesfunktioner
Bristande exekutiva funktioner
Förändring i förmåga till uppfattning och tolkning av sinnesintryck
Svårigheter att förstå samband och överföra erfarenheter till en ny situation
Uppfattar inte snabbt det som händer i omvärlden
Svårt att minnas
Svårigheter att planera och lösa problem som uppstår i vardagen
Qfakta 1. Sjukdomsfaser vid psykos
Förstadium eller prodromalfas.
Förstadium eller prodromalfas
är en retrospektivt identifierad
period med tecken på psykisk
ohälsa som föregått psykosinsjuknande. Det kan handla
om långsam försämring av
funktion i vardagslivet med t ex
progredierande svårigheter att
klara krav i arbete eller studier,
minskat engagemang i sociala
relationer och ökad passivitet.
Det kan också handla om
hastigare förlopp, inom loppet
av någon eller några dagar, där
psykosinsjuknande föregås av
kortvariga maniska symtom,
kraftig stress, några dygns
sömnlöshet eller missbruk.
Psykotisk fas. Den psykotiska
fasen utgörs av en period med
psykotiska symtom med sådan
svårighetsgrad att vardagslivet
påverkas negativt.
Återhämtnings- eller residualfas. I de fall där de psykotiska
symtomen avklingar kvarstår
vanligen i efterförloppet
negativa och kognitiva symtom
som långsamt kan återhämtas i
varierande grad.
Qfakta 3. Utredningsmoment i psykosutredning
Anamnes:
• Viktigt att kartlägga sjukdomsförlopp, andra händelser och omständigheter i anslutning till psykosinsjuknande, hereditet, annan tidigare ohälsa, drogmissbruk,
högsta utbildningsnivå, arbetslivshistoria, utvecklingshistoria, viktiga livshändelser.
• Oftast angeläget med utvidgad anamnes där närstående bidrar.
Symtomskattningar och
diagnostisk intervju:
• Diagnostisk intervju kan göras med MINI eller SCID.
• Svårighetsgrad av olika psykotiska symtom kan kartläggas med PANSS eller Remissionsskalan.
• Depressiva symtom kan
skattas med CDSS, PHQ-9
eller MADRS.
• Andra standardskattningsskalor kan användas för
missbruk, självmordsrisk
m m.
Medicinsk utredning:
• Somatisk och neurologisk
statusundersökning.
• Laboratoriekontroll med bl a
blodstatus, tyreoideastatus
m m (se psykiatristod.se)
• Hjärnavbildning med MR
• EEG
Funktionsutredningar:
• Neuropsykologiska och arbetsterapeutiska funktionsutredningar.
Efter: Stockholms läns landsting.
Psykiatristöd.
http://www1.psykiatristod.se
Qfakta 2. Exempel på psykotiska syndrom
Schizofreni. DSM-5-kriterierna
anger att minst två av följande
symtom ska föreligga: hallucinationer, vanföreställningar,
desorganiserat tal, desorganiserat beteende eller negativa
symtom. Dessutom ska positiva
symtom föreligga under minst
4 veckor och funktionsnedsättande symtom generellt under
minst 6 månader.
Vanföreställningssyndrom.
Sjukdomsbilder som domineras av vanföreställningar.
Kognitiva funktioner vid sidan
om vanföreställningarna är ofta
välbevarade.
Schizoaffektivt syndrom. Sjukdomsbilder där det föreligger
affektiva episoder parallellt
med psykotiska episoder, där
dessa episoder bedöms ha en
relation och där specifika kriterier för annan psykosdiagnos
eller renodlad affektiv diagnos
inte bedöms uppfyllas.
Drogutlöst psykos. Psykoser
som debuterar i anslutning till
drog- eller alkoholanvändning
men som kvarstår en tid efter
det att drogerna försvunnit ur
kroppen. Det ska inte enbart
vara fenomen under rus eller
abstinensfaser.
Kortvarig och övergående
psykos. Sjukdomsbilder där det
psykotiska tillståndet har en
snabb debut utan framträdande prodromalfas och där återhämtning går fort. I DSM-systemet tillåts en duration av den
psykotiska episoden om max
4 veckor, medan ICD-systemet
tillåter en duration på upp till
några månader.
Organisk psykos. Allvarlig sjukdom eller skada på CNS som
föregår ett psykosinsjuknande
och där skadans/sjukdomens
art kan förklara symtombilden.
Medicinska och neurologiska
tillstånd som epilepsi, fokala
lesioner, CNS-infektioner, inflammationer och autoimmuna
tillstånd, t ex NMDA-encefalit
(N-metyl-D-aspartat), samt
metabola och hormonella
rubbningar kan i enstaka fall ge
psykotiska symtom.
»Utgångspunkten för klassificering
av psykotiskt tillstånd är dels tidsförlopp, dels vilka specifika symtom
som föreligger, dels om det finns
tydliga utlösande faktorer…«
1843
»Helt avgörande för att minska risken
för självmord och våld mot andra är
gedigen behandling av symtom och
svårigheter.«
dock bestående kognitiva nedsättningar och omfattande
funktionshinder [4].
Sjukdomsförlopp vid psykossjukdom
Sjukdomsförloppet vid psykosinsjuknande kan indelas i
prodromalfas, som vanligen identifieras retrospektivt, psykotisk fas och återhämtningsfas (Fakta 1).
För de individer där den psykotiska fasen avklingar är det
viktigt att bedöma de sjukdomstecken som föreligger i efterförloppet utifrån många möjliga bidragande orsaker: negativa symtom från psykossjukdom, depression eller ångestsyndrom, drogmissbruk, kroppslig sjukdom, autism, ADD eller
biverkningar av antipsykotiska läkemedel. Vilken bedömning som görs påverkar i hög grad fortsatt handläggning av
tillståndet. Behov finns ofta av farmakologiskt, psykologiskt
och socialt stöd under flera år för återhämtning i denna period.
Differentialdiagnoser och samsjuklighet
Utgångspunkten för klassificering av psykotiskt tillstånd är
dels tidsförlopp, dels vilka specifika symtom som föreligger,
dels om det finns tydliga utlösande faktorer, tex drogmissbruk eller organisk sjukdom som påverkar CNS. Diagnostiken följer formellt klassifikationssystemet ICD-10, men kriterier från det amerikanska diagnossystemet DSM används
ofta inom psykiatrin i Sverige, främst på grund av de enklare
kriteriebaserade definitionerna jämfört med ICD-systemet
[5] (Fakta2).
Att ställa en diagnos är ofta ett krävande arbete vid psykossjukdom. Samsjuklighet är vanlig och behöver kartläggas.
Det är ofta svårt att få klarhet i tidsutveckling av symtom och
andra problem före kontakt med sjukvården. Anamnesupptagningen från patienten försvåras ofta av symtomen, både
de negativa och de positiva, och ibland av brist på sjukdomsinsikt och intresse att medverka. Närstående behöver vanligen medverka. Sjukdomsutvecklingen behöver följas över tid.
Noggrannhet i utredningen är viktigt men inte alltid tillräckligt för att i tidigt skede kunna klarlägga diagnostik
(Fakta 3).
Det är viktigt att bedöma och utreda kognitiva funktionsmönster i samband med en psykosutredning. I vissa fall visar
det sig föreligga ett neuropsykiatriskt funktionshinder utöver
psykossjukdom. Det har tex uppmärksammats att många patienter som fått diagnosen schizofreni även uppfyller kriterier
för autism utifrån en retrospektiv genomgång av funktionsmönster under barndomen [6]. Risken för psykosinsjuknande
är troligen högre vid autism och vid mental retardation och
ADHD/ADD än i normalbefolkningen.
Det finns inte något formellt hinder för att sätta både en
schizofrenidiagnos (eller annan psykosdiagnos) och en neuropsykiatrisk diagnos. Det avgörande är om kriterier för båda
diagnoserna är uppfyllda och den kliniska bedömningen är att
»En viktig faktor är också att minska
stigman kring sjukdomen och att
förbättra patienters och närståendes
självkänsla.«
1844
de olika diagnoserna står för olika delar av den samlade sjukdomsbilden.
Riskbedömningar
Bedömningar av risken för suicid och risken för våld mot andra
ska göras för alla patienter. Grunden för bedömningarna är
anamnes och status. Skattningsskalor bör användas som komplement, men det prediktiva värdet av skattningsskalor är begränsat, särskilt på längre sikt [7].
Bedömningar behöver göras av nya patienter och vid akuta
situationer. Vid långvarig kontakt med psykiatrin ska riskbedömningar göras fortlöpande, och vårdpersonal bör regelbundet fråga om självmordstankar och aggressiva känslor. Vid
behov av utvidgad riskbedömning är det lämpligt att använda
skattningsinstrument, bla för att skattningsskalor kan hjälpa
till att strukturera bedömningen av bakgrundsfaktorer (som
tidigare suicidförsök eller våldshandlingar), andra riskfaktorer (t ex pågående missbruk), skyddande faktorer och aktuella
symtom (såsom depressiva symtom, självmordstankar eller
tankar på våldshandlingar).
Helt avgörande för att minska risken för självmord och våld
mot andra är gedigen behandling av symtom och svårigheter.
En optimal läkemedelsbehandling i kombination med evidensbaserade psykosociala insatser förbättrar symtom och
livskvalitet. En viktig faktor är också att minska stigman
kring sjukdomen och att förbättra patienters och närståendes
självkänsla. En väl organiserad behandlingsmodell men även
fördjupad samverkan mellan vårdgivare, stöd till närstående
och insatser som tydligt syftar till att stärka patienters möjlighet att aktivt delta i beslut kring sin behandling är fundamenten för ett gott resultat.
Suicid hos personer med schizofreni
En stor del av överdödligheten bland personer med schizofreni förklaras av självmord, och personer med schizofreni har
klar överdödlighet i självmord jämfört med personer som inte
lider av psykisk sjukdom. Depression förekommer hos mer än
hälften av personer med schizofrenisjukdom. I en systematisk översikt från 2010 fann man att livstidsrisken för självmord är runt 5 procent [8]. Viktiga riskfaktorer för självmord
hos personer med schizofreni är tidigare självmordsförsök,
depressiva symtom, manligt kön, yngre ålder och samtidigt
missbruk av alkohol och droger. Även (oväntade) faktorer som
hög social funktion före insjuknandet, högre kognitiv förmåga och hög grad av sjukdomsinsikt verkar öka risken.
I en stor finsk registerstudie analyserades data från 66881
patienter med en uppföljningstid på 11 år. En av konklusionerna var att behandling med antipsykotiska läkemedel minskade överdödligheten totalt och även minskade självmordsrisken. Man fann att speciellt klozapin verkade ha gynnsamma
effekter på total dödlighet och antal självmord och självmordsförsök [9].
SBU gjorde i sin rapport från 2012 en studie utgående från
svenska registerdata. Det totala antalet dödsfall hos personer med schizofreni mellan åren 2006 och 2009 analyserades. Totalt 2284 personer hade avlidit, och bland dessa återfanns 222 självmord och 831 vårdtillfällen för självmordsförsök. Även denna studie visade att antipsykotika minskade
risken för självmord och självmordsförsök, i synnerhet klozapin [10].
Det finns ett flertal olika skattningsskalor framtagna för
att bedöma depression och självmordsrisk. En skattningsskala som ofta används och som är konstruerad för schizofrenipatienter är Calgary depression scale for schizophrenia
(CDSS) [11]. Skalan består av 9 punkter om depressionssymtom, självkänsla och hopp. Skalan har använts i många studier
och visat sig ha även klinisk användbarhet. Depression är en
påverkbar riskfaktor för självmord. Att behandla en depresläkartidningen nr 42 2015 volym 112
TABELL II. Ingående komponenter i modellen med ACT-team
(assertive community treatment).
Komponent
Vård- och stödsamordnare
Antal patienter/vård- och stödsamordnare
Gemensamt ansvar för patienter i teamet
Aktivt uppsökande arbetssätt
Kontinuitet
Tillgänglighet
Ja
10–15
Ja
Ja
Så länge patienten
behöver
24 timmar varje dygn
i veckan
sion är således en mycket viktig del av arbetet med att minska
självmordsrisken hos en patient.
Risk för våld mot andra
Psykisk sjukdom utgör en riskfaktor för våld. Denna risk tenderar att övervärderas och sammanblandas med rädsla för
psykisk sjukdom och olikhet. I SBU:s rapport från 2005 »Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas?« hänvisar författarna till undersökningar av stora kohort- och registerstudier i olika delar av världen, som visar att
det föreligger en modest ökning av risk att lagföras för våldsbrott för en person som lider av psykossjukdom. Denna forskning visar att risken är 2–6 gånger högre för män och 2–8
gånger högre för kvinnor jämfört med jämnåriga personer
utan psykossjukdom i befolkningen [12].
Det är oklart om ökningen helt kan förklaras av den psykiska sjukdomen. Andra faktorer som samtidigt missbruk, fattigdom och social utsatthet förklarar sannolikt en stor del
[13]. Det är viktigt att hålla i minnet att endast en mindre del
av alla våldsbrott som begås har en person med psykisk sjukdom som förövare.
Att bedöma risken för våld blir ofta en angelägenhet för
psykiatrin. Detta är komplicerat och behäftat med hög grad
av osäkerhet. Några enkla knep finns inte, däremot några tydliga riskfaktorer:
• Tidigare våldshandlingar medför ökad risk för framtida
våldshandlingar.
• Kombinationen psykisk sjukdom och missbruk medför
ökad risk.
Våldsriskbedömning bör baseras på klinisk bedömning och
skattningsskalor. Den kliniska bedömningen baseras ofta på
vårdpersonalens kontakt med och kännedom om patienten.
Man kan ofta identifiera individberoende risksituationer och
anpassa insatser som därmed kan minska risk för våld. Att enbart använda kliniska bedömningar kan medföra felaktiga
riskvärderingar där viktiga perspektiv missas. Det är inte heller lämpligt att helt förlita sig på skattningsskalor. De riskerar
att användas slentrianmässigt och då inte lyckas fånga in de
individuella omständigheter som ger förutsättningar för att
förebygga våld.
Det finns flera skattningsskalor för våldsrisk. En skala som
helt baseras på empiriska data om riskfaktorer för våld är Violence risk appraisal guide (VRAG) [14]. I denna skala återfinns
12 riskfaktorer, tex förekomst av psykopati, problem under
skoltiden, personlighetsstörning och ålder vid indexbrottet.
Skalan är tänkt att användas en gång per individ, eftersom den
helt återspeglar faktorer som inte förändras över tid. Andra
skattningsskalor kombinerar riskfaktorer med mer kliniska,
dynamiska faktorer och är mer tillämpliga i en klinisk bemärkelse, eftersom de kan användas för att inte bara bedöma utan
även hantera risker.
Den mest använda skalan är den kanadensiska skalan HCR20 (Historical clinical and risk management) [15], som omfattar 20 riskfaktorer för våld bland personer med psykisk sjukdom. De riskfaktorer som bedöms är bla tidigare våldshandlingar, tidig debut av våldshandlingar, instabilitet i förhållanden och problem på arbetsmarknaden. Även psykopati, psykisk
sjukdom och personlighetsstörning finns som faktorer.
För skattning av akut våldsrisk på en psykiatrisk akutmottagning eller vårdavdelning behövs andra och betydligt enklare och mer lätthanterliga bedömningsinstrument. Sådana
checklistor används på många psykiatriska avdelningar.
Skattning kan då göras upprepade gånger under samma dygn
för patienter där man bedömer att det finns en risk, tex om patienten under tidigare vårdtillfällen varit aggressiv.
Organisatoriska modeller och arbete i samverkan
Under senare delen av 1900-talet förändrades den psykiatriska vården för personer med allvarliga psykiska sjukdomar i
västvärlden. De stora mentalsjukhusen lades ned, och behovet av mer öppna vårdformer uppmärksammades.
Olika modeller testades för att finna det mest effektiva ar-
TABELL III. Organisatoriska modeller för psykosbehandling. (ACT = assertive community treatment; P-ACT = program of assertive community treatment; AO = assertive outreach; F-ACT = flexibel ACT; R-ACT = resursgrupps-ACT.)
Delar av arbetsmodellen
ACT-modellen
Bärande komponenter
Uppsökande arbetssätt, hembesök
Samhällsbaserad psykiatri
Tvärprofessionellt team
Samordning av alla åtgärder
Krisstöd dygnet runt
Vård- och stödsamordning
Hela teamet delar vård- och stödsamordningsansvar,
särskilda psykiatriska ACT-team
Individuell intensiv vård- och stödsamordning,
särskilda ACT-team
Flexibel växling mellan nivå för individuellt vård- och
stödsamordningsansvar och nivån delat vård- och
stödsamordningsansvar för hela teamet – inom ett och
samma team (F-ACT)
Triagering
Insatsnivån för den enskilda klienten styrs med digital tavla
Styrning av processer och åtgärder Behandlingsinsatser styrs genom gemensamma beslut i
resursgruppen – där klienten/patienten alltid är med
Uppföljning av behandlingsresultat sker i resursgruppen
ACT-modell, version/land
P-ACT/ AO/StorF-ACT/NederUSA
britannien länderna
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
R-ACT/
Sverige
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1845
betssättet. Olika former av vård- och stödsamordning (case
management) utvecklades i USA och England. En vård- och
stödsamordnare kan ha olika roller och uppgifter i olika vårdmodeller. I den sk mäklarmodellen har vård- och stödsamordnaren framför allt en koordinerande funktion mellan olika vård- och stödorganisationer och kan ha ansvar för många
patienter samtidigt.
I de former av öppenvårdsverksamhet som har högst nivå av
omvårdnad och service har vård- och stödsamordnare endast
få patienter (Tabell II). Dessa små team kallas ofta ACT-team.
ACT står här för »assertive community treatment«. Arbetssättet kom ursprungligen från USA men har sedan blivit allmänt använt i bla England, där mycket av den dominerande
forskningen har gjorts. ACT-modellen används på många håll
för de svårast sjuka patienterna [16].
ACT-teamens överlägsenhet har dock diskuterats, och modellen är i dag inte lika använd. Teamens höga servicegrad
kom att bli mindre kostnadseffektiv allteftersom samhället
förändrades och den övriga psykiatrin blev bättre. I England
har många ACT-team lagts ner, och andra modeller som är
mer kostnadseffektiva förordas.
I dag finns flera olika modeller för anpassade ACT-team
med något lägre servicegrad. Det är viktigt att bedöma de ingående komponenterna när man jämför olika modeller. Den
ursprungliga ACT-modellen från USA är jämförbar med den
engelska modellen, medan den holländska flexibla ACT-modellen (F-ACT) mer liknar den svenska modellen »integrerad
psykiatri« eller resursgrupps-ACT (R-ACT) [17]. Sammantaget kan man konkludera att modellen bör anpassas till det
samhälle där verksamheten finns.
I Sverige är rekommendationen från Socialstyrelsen att endast vissa grupper av patienter ska erbjudas den höga omvårdnadsgrad som ett ACT-team erbjuder. Det gäller då särskilt
svårt sjuka patienter som riskerar att allvarligt försämras om
vården uteblir och som inte är motiverade till behandling.
ACT-team rekommenderas även för nyinsjuknade patienter
[18]. För den stora grupp av patienter som inte faller inom
dessa kategorier rekommenderas vård- och stödsamordningsmodeller av mindre intensiv omfattning. Som en del av
den sk PRIO-satsningen har Sveriges Kommuner och landsting satsat på att se om olika modeller passar i det svenska
samhället. Utvärderingen av dessa arbetsformer pågår.
Tabell III visar en jämförelse mellan fyra versioner av
ACT-modellen för vård- och stödsamordnare för personer
med allvarlig och komplicerad problematik: P-ACT (program
of assertive community treatment) i USA etablerades under
1980-talet, AO (assertive outreach) i Storbritannien etablerades under 1990-talet, och F-ACT i Nederländerna etablerades
under 2000-talet. Integrerad psykiatri, sedan 2012 kallad
R-ACT, etablerades i Sverige under 1990-talet.
Samverkan med socialtjänst och andra vårdgrannar
Under 1990-talet genomfördes den stora psykiatrireformen i
Sverige. Detta kom att kraftigt öka behovet av samordning
mellan huvudmän. Olika former för sysselsättning och boende som tidigare till vissa delar skötts inom psykiatrin blev nu
helt kommunernas ansvar, och resurser flyttades från psykiatrin till den kommunala omsorgen. Ett annat arbetssätt krävdes, något som varken socialtjänsten eller psykiatrin var förberedd på. Olika statliga satsningar genomfördes under de
följande åren för att öka samverkan och integrera den kommunala omsorgen och landstingens sjukvård. 2010 kom även
ett förtydligande i lagstiftningen (socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen) rörande samverkan, som nu blev mer
tvingande.
Den statliga PRIO-satsningen 2013–2015 har haft som syfte
att på olika sätt stimulera till nya samarbetsmodeller. I dag
har de flesta av landets kommuner avtal som reglerar samver1846
kan kring de svårast sjuka patienterna. Tidigare har svårigheter i samverkan mellan landsting och kommuner varit en fråga om olika kulturer, olika sätt att benämna saker, tex »behandling« eller »insats«, »klient« eller »patient«. I dag handlar svårigheterna mer om skillnader i de olika lagstiftningar
som styr verksamheterna, om administrativa system och om
strukturer för uppföljning som inte möjliggör gemensamma
lösningar.
Att hitta former för hur arbetet ska bedrivas rent praktiskt i
samverkan kring patienten är en viktig uppgift; modellen ska
erbjuda organisatoriska fördelar och fungera både för krisstöd och för mer långsiktig behandling. Samverkan med andra
huvudmän som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen,
skola, primärvård och kroppssjukvård måste fungera. Arbetet bör dessutom ha som bärande princip att försäkra patient
och närstående en självklar plats i beslut om behandling och
uppföljning. De insatser som erbjuds ska vara evidensbaserade och kunna utvärderas på så sätt att patient och närstående
kan delta i beslut kring insatsernas genomförande.
På flera ställen i landet finns exempel på team som fungerar
i samverkan med olika huvudmän, och sannolikt kommer
detta arbetssätt att bli vanligare.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Barkus E, Smallman R, Royle N, et
al. Auditory false perceptions are
mediated by psychosis risk factors.
Cogn Neuropsychiatry. 2011;16:
289-302.
2. Colbert SM, Peters E, Garety P.
Jumping to conclusions and perceptions in early psychosis: relationship with delusional beliefs.
Cogn Neuropsychiatry. 2010;15:
422-40.
3. Nuevo R, Chatterji S, Verdes E, et
al. The continuum of psychotic
symptoms in the general population: a cross-national study. Schizophr Bull. 2012;38:475-85.
4. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Theory of mind impairment in schizophrenia: meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109:1-9.
5. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fifth Edition
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2014.
6. Raja M, Azzoni A. Autistic
spectrum disorders and schizophrenia in the adult psychiatric
setting: diagnosis and comorbidity. Psychiatr Danub. 2010;22:51421.
7. Singh JP, Serper M, Reinharth J, et
al. Structured assessment of violence risk in schizophrenia and
other psychiatric disorders: a systematic review of the validity, reliability, and item content of 10
available instruments. Schizophr
Bull. 2011;37:899-912.
8. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of
rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010;24:81-90.
9. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck
K, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based
cohort study (FIN11 study). Lancet. 2009;374:620-7.
10. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och
vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. November
2012. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering;
2012. SBU-rapport nr 213.
11. Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale. Br J
Psychiatry Suppl. 1993;(22):39-44.
12. Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering;
2005. SBU-rapport nr 175.
13. Fazel S, Gulati G, Linsell L, et al.
Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis.
PLoS Med. 2009;6:e1000120.
14. Kröner C, Stadtland C, Eidt M, et
al. The validity of the Violence
Risk Appraisal Guide (VRAG) in
predicting criminal recidivism.
Crim Behav Ment Health. 2007;17:
89-100.
15. Gray NS, Taylor J, Snowden RJ.
Predicting violent reconvictions
using the HCR-20. Br J Psychiatry.
2008;192:384-7.
16. Scott JE, Dixon LB. Assertive
community treatment and case
management for schizophrenia.
Schizophr Bull. 1995;21:657-68.
17. Drukker M, Visser E, Sytema S, et
al. Flexible assertive community
treatment, severity of symptoms
and psychiatric health service use,
a real life observational study. Clin
Pract Epidemiol Ment Health.
2013;9:202-9.
18. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd.
Stöd för styrning och ledning.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.
Artikelnr 2001-1-3.
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DDZA
Delaktighet grunden för en lyckad
behandling av psykossjukdomar
Att välja rätt behandling till patienter med
schizofreni och andra psykossjukdomar
kan vara svårt. Antipsykotisk läkemedelsbehandling bör kombineras med psykosociala insatser. Viktigt är också att patienten görs delaktig i val av behandling.
MUSSIE MSGHINA, överläkare,
docent, psykiatri Sydväst; båda
institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm
Schizofreni är bland de 10 högst rankade orsakerna till funktionshinder i utvecklade länder världen över [1]. Sjukdomsdebuten sker oftast i åldern 15–30 år. För majoriteten av de drabbade dröjer den psykiatriska behandlingen mer än två år från
det att de första symtomen gett sig till känna. Bakgrunden till
denna fördröjning är troligen mångfacetterad, men stigmat
som är förknippad med sjukdomen utgör en viktig orsak.
Schizofreni är ett syndrom, det vill säga en samling av symtom hos en individ med en varaktighet över lång tid, i de flesta
fall livslång. Det är inte en enda sjukdomsenhet utan utgör
sannolikt en grupp psykiatriska tillstånd som, i avsaknad av
biologiska markörer, ännu inte kan särskiljas från varandra.
Symtomen verkar även överlappa med andra psykiatriska tillstånd och utgör dessutom dimensioner som sträcker sig från
normalitet till gravt handikappande tillstånd. Avsaknaden av
klara gränser mot andra tillstånd gör sjukdomen svår att definiera och därmed även svår att studera. Här skriver vi om
schizofreni som om det vore en klart definierad sjukdom, men
det är viktigt att komma ihåg att vi troligen använder ordet
schizofreni som en term för flera tillstånd med vissa gemensamma drag. I den nya diagnostiska manualen, DSM-5, har
huvuddragen för diagnoskriterierna behållits, men psykopatologiska dimensioner har lagts till för att bättre illustrera
sjukdomens heterogenitet i förlopp och svårighetsgrad [2].
Sjukdomen kännetecknas av en bristande perception och
realitetsprövning av sinnesintryck, vilket kan yttra sig som
vanföreställningar, hallucinationer, emotionell dysreglering
och oorganiserat beteende. Oftast föregås sjukdomsdebuten
av mer subtila tecken som utvecklas gradvis och efter hand leder till nedsättning av psykiska funktioner, personlighetsförändring och social isolering. Det finns vissa belägg för att det
under denna så kallade prodromalperiod är möjligt att bromsa utvecklingen till akut sjukdom genom att behandla de symtom som föregår de psykotiska, ofta ångest och depression,
med terapi eller symtomlindrande medicin. Det är dock utifrån symtombilden inte möjligt att förutsäga en utveckling
till schizofreni med bättre träffsäkerhet än cirka 30 procent,
vilket försvårar en generell behandlingsrekommendation [3].
Förlopp och utfall
Hos personer med schizofreni finns ett brett spektrum av utfall, som varierar från normalitet eller minimal funktionsnedsättning till svår kontinuerlig sjukdom med grava funkläkartidningen nr 42 2015 volym 112
Foto: Colourbox
LENA FLYCKT, överläkare, docent, Centrum för psykiatriforskning, Norra Stockholms
psykiatri
Lena.flyckt@ki.se
tionshinder. De flesta patienter befinner sig i mitten av spektrumet där det är möjligt att leva ett liv i samhället förutsatt
att behandlingen omfattar både medicinering och psykosociala insatser.
Schizofrenisjukdomen är förenad med ökad mortalitet och
morbiditet. Upp mot hälften av personer med schizofreni gör
någon gång ett självmordsförsök, och cirka 5–10 procent avlider i ett fullbordat självmord [4]. Personer med schizofreni
har i medeltal 2,5 gånger ökad dödlighet jämfört med den allmänna befolkningen uttryckt som standardiserad mortalitetskvot (SMR, antalet döda i en sjukdom jämfört med förväntat antal i normalbefolkningen), och den förväntade livslängden är upp till 20 år kortare, främst till följd av hjärt- och kärlsjukdomar sekundära till en ökad frekvens av metabola
riskfaktorer [5].
Läkemedelsbehandling adderad till psykosociala insatser
Antipsykotisk läkemedelsbehandling är en förutsättning för
andra rehabiliterande insatser. För patienter som inte vill ta
medicin kan kognitiv beteendeterapi utgöra ett alternativ enligt en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie
[6]. Då detta är den hittills enda studien som påvisar effekt av
terapi i frånvaro av antipsykotisk medicin och dessutom en
pilotstudie, kvarstår Socialstyrelsens rekommendation att
antipsykotisk läkemedelsbehandling bör ges till alla patienter
som uppfyller kriterier för schizofreni, schizoaffektivt syndrom eller vanföreställningssyndrom. Även kort reaktiv psykos omfattas av riktlinjerna, men det finns ett tillägg i rekomQsammanfattat
Schizofreni är en av de svåraste
psykiska sjukdomarna. Dock
finns evidens för insatser som
kan bidra till ett relativt normalt
liv för dessa patienter.
Varje beslut som rör val av
behandling bör ske i samråd
mellan patient och behandlare.
Antipsykotisk läkemedelsbehandling är en förutsättning för
rehabilitering men bör kombineras med psykosociala insatser
för optimalt resultat.
Den samordnade individuella
vårdplanen bör vara styrande för
rehabiliteringsprocessen.
För adekvat bedömning av behandlingssvar bör symtomskattning kompletteras med globala
mått.
Om en läkemedelsbehandling
inte ger fullgott svar bör tillägg
av psykosociala insatser övervägas som alternativ till ytterligare
läkemedel.
1847
TABELL I. Strukturerad strategi för behandling med antipsykotiska läkemedel.
När
Vecka 0
Klinisk status
Patienten har akuta
psykotiska symtom
+ Hög suicidrisk
Vecka 2
Remission
Skattningsskalor
PANSS-R: minst en punkt
≥4 eller summa > 24,
och CGI-S >3
CDSS
Plan
Inled med läkemedel med lindrig biverkningsprofil a eller
tidigare dokumenterad god effekt (inled med en dos inom
den nedre halvan av det rekommenderade intervallet).
Överväg att sätta in klozapin direkt
PANSS-R: ingen punkt >3 och
summa < 24 och GCI-S ≤ 3
Fortsätt med aktuell dos
+ Besvärliga biverkningar
Minska dosen, därefter fortsätt i 2 veckor. Vid viktuppgång
följ metabola parametrar
Sätt ut läkemedel, kontakta relevanta somatiska konsulter
+ Allvarliga biverkningar b
Partiell respons
PANSS-R reduktion ≤20 %
och CGI-I ≤ 3
Ingen respons
Fortsätt med aktuell dos i 2 veckor
PANSS-R reduktion <20 %
och CGI-I ≤ 4
Gradvis öka dosen och fortsätt med den valda slutdosen i
2 veckor
Överväg att eventuellt byta läkemedel
PANSS-R: ingen punkt >3
och summa < 24 och GCI – S ≤ 3
Vecka 4
Remission
Partiell respons
och CGI-I ≤ 3
Ingen respons
Remission
PANSS-R reduktion <20 %
och CGI-I ≤ 4
Kontrollera serumkoncentration av aktuellt läkemedel, vid behov
justera dosen. Om adekvat koncentrationen – byt läkemedel
Byt LM
PANSS-R: ingen punkt >3
och summa < 24 och GCI-S ≤ 3
Partiell respons
Minska om möjligt dosen, om ej möjligt, fortsätt med
aktuell dos och hantera biverkningarna
Gradvis öka dosen
Behåll aktuell dos och hantera biverkningarna
Vecka 6
Gradvis öka dosen
och CGI-I ≤ 3
Behåll aktuell dos och hantera biverkningarna. Alternativt
överväg att byta läkemedel
Kontrollera serumkoncentration, vid behov justera dosen
Byt läkemedel om koncentrationen är adekvat
a
Efter att ha prövat två antipsykotiska läkemedel med otillfredsställande effekt, överväg insättning av klozapin som har väl dokumenterad effekt hos terapirefraktära patienter.
Agranulocytos och malignt neuroleptikasyndrom kan inträffa när som helst under behandlingen och bör leda till att den antipsykotiska behandlingen avbryts och att kontakt tas med relevanta somatiska konsulter. Även eosinofili och QTC-förlängning bör föranleda somatisk konsultation.
Skattningsskalor: PANSS-R, Positive and negative syndrom scale for schizophrenia – remission; CGI-I, Clinical global impression – Improvement; CGI-S, Clinical clinical global impression – severity; CDSS, Calgary depression scale for schizophrenia.
b
mendationerna; läkemedlet bör försiktigt trappas ut om patienten varit symtomfri under ett år efter ett första skov av
sjukdomen. Detta för att undvika långvarig behandling av
personer som inte behöver det [7].
För majoriteten av patienterna gäller att den antipsykotiska
behandlingen ges tillsammans med psykosociala insatser eftersom det, trots att antipsykotisk läkemedelsbehandling ger
adekvat symtomlindring, oftast kvarstår ett funktionsbortfall som försvårar ett självständigt liv i samhället. I en metaanalys av effekten av antipsykotisk läkemedelsbehandling
fann man inte mer än 20 procents skillnad i symtomminskning jämfört med placebo [8]. För att minimera kvarstående
symtom och höja patienternas funktionsnivå bör därför som
regel evidensbaserade psykosociala insatser adderas till den
antipsykotiska läkemedelsbehandlingen.
Aktuella riktlinjer inom psykosområdet
Socialstyrelsen har publicerat två aktuella nationella riktlinjer för behandling av patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Den första gavs ut 2011 och beskriver
de psykosociala insatser som bör tillhandahållas inom psykiatrin [9]. Den andra, om antipsykotisk läkemedelsbehandling,
publicerades 2014 [7]. Även Läkemedelsverket har publicerat
rekommendationer om antipsykotisk läkemedelsbehandling
1848
[10]. De båda sistnämnda baserades på det vetenskapliga underlaget i SBU:s rapport om antipsykotisk läkemedelsbehandling, som publicerades 2012 [11]. Dessa riktlinjer är sinsemellan kalibrerade och ger liknande budskap men ur lite olika
perspektiv. Socialstyrelsens riktlinjer ger rekommendationer
på gruppnivå och riktar sig till beslutsfattare medan Läkemedelsverket ger mer handfasta råd som direkt kan användas i
den kliniska situationen. SBU-rapporten är en sammanställning av det vetenskapliga evidensläget och lämpar sig bäst att
använda som vetenskapligt underlag för kliniska riktlinjer.
I ett nästa steg planeras en ny nationell riktlinje från Socialstyrelsen där antipsykotisk läkemedelsbehandling och psykosociala insatser ska integreras i en och samma publikation
för att tydliggöra hur de två behandlingsinsatserna bör kombineras för en optimal behandlingseffekt. Denna artikel hämtar fakta från alla de ovan nämnda publikationerna, och författarna har varit delaktiga i framtagandet av dem alla.
Att mäta effekter av behandling
Den vanligaste metoden att mäta effekt av antipsykotisk läkemedelsbehandling är en skattningsskala för positiva och negativa symtom vid schizofreni, PANSS (Positive and negative
syndrom scale for schizophrenia) [12]. I SBU-rapporten har
50 procents reduktion av PANSS-poängen definierats som
TABELLII. Biverkningstabell för antipsykotiska läkemedel.
Läkemedel
Perfenazin
Haloperidol
Klozapina
Risperidon
Olanzapin
Quetiapinb
Ziprasidon
Aripiprazol
Extrapyramidala
biverkn/tardiv
dyskinesi
(dopamin-D2 receptorblockad)
++
+++
0
+
0
0
0
+d
Prolaktinstegring
(dopaminreceptorblockad)
++
+ + (+)
0
+++
+
0
+
0
Viktuppgång
Histamin H 1
(serotonin 5HT2C-receptorblockad)
+
+
+++
++
+++
++
0
0
Nedsatt
glukostolerans
Förhöjda
lipider
+?
+
+++
+
+++
++
0
0
Förlängning
av QTintervall
Sedation
(histamin H1 receptorblockad)
Hypotension
(adrenerg α1 receptorblockad
+
+
+
(+)
0
0
++
0
+
+ +c
+++
+
++
++
0
0
+
++
+++
++
+
++
0
0
Antikolinerga
biverkningar
(muskarinreceptorblockad)
0
0
+++
0
++
++
0
0
0 = inga biverkningar, + + = Ibland biverkningar vid terapeutiska doser, + + + = ofta biverkningar vid terapeutiska doser
a
Även risk för agranulocytos, epileptiska kramper och myokardit
Även viss risk för katarakt
Sedation i form av dämpning
d
Akatisi
b
c
»respons«, det vill säga att personen har förbättrats påtagligt
av behandlingen. Andra symtomskalor för kliniskt bruk är remissionsskalan RS-S med 8 punkter hämtade från
PANSS-skalans 30. Dessa 8 punkter har valts då de bäst speglar om läkemedelsbehandlingen inneburit remission, det vill
säga ett fullgott behandlingssvar [13]. En patient i remission
kan inte ha någon av punkterna med högre poäng än 3 av maximalt 7 under de senaste sex månaderna [13]. Bland personer
med kronisk schizofreni brukar andelen patienter i remission
vara cirka 30 procent [14].
Man bör även kombinera symtomskattning med globala
mått då symtombilden inte fullt ut avspeglar den psykosociala
funktionsnivån. Clinical global impression scale (CGI) kan
indelas i två globala mått; Clinical global impression – improvement (CGI-I) och Clinical global impression – severity
(CGI-S) [15, 16]. Global assessment of functioning (GAF) är en
annan global skattning som är enkel att använda och dessutom har ett prediktivt värde för förväntad prognos och anhörigbördans storlek [17]. För att skatta depression kan Calgary
depression scale for schizophrenia (CDSS) användas. Skalan
är också användbar för att skatta suicidrisk [18].
Med de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser har
det blivit allt tydligare att även andra mått behövs för att mäta
om behandlingen är meningsfull för patienten. Till dessa mått
hör livskvalitet, som WHO har definierat som personens upplevelse av sitt liv i relation till egna mål och förväntningar och
omgivningens kulturbetingade värderingar [19]. I Nationella
riktlinjer för psykosociala insatser finns även en stor mängd
andra utfallsmått, till exempel frekvens av återfall i sjukdom,
antalet dagar på sjukhus, upplevelse av delaktighet, kunskap
om sjukdomen och psykosocial funktion [20].
En svårighet som troligen gäller flera kroniska sjukdomar
är att det i den kliniska situationen är svårt att mäta framsteg
hos patienter som bara delvis förbättras av behandling. Om en
patient förbättras, men inte blir helt återställd, tenderar vi att
laborera med flera läkemedel. Risken finns att nettoeffekten
blir en försämring eftersom patienten har kvar sina residualsymtom och dessutom får ökade biverkningar. För att stärka
reliabiliteten av behandlingseffekten och därmed öka möjligheten till en jämlik och adekvat behandling, kan behandlaren
ha hjälp av behandlingsalgoritmer som anger dos- och tidsförlopp och hur man mäter förbättring [21] (Tabell I).
Biverkningar och effekt som grund för val av läkemedel
Det finns små skillnader i effektivitet mellan olika antipsykotiska läkemedel. Dessa blygsamma skillnader kan vara viktiga
för den enskilda patienten, då även en liten förbättring kan
Delat beslutsfattande
9. Planera
uppföljning
1. Uppmärksamma att
ett beslut behöver tas
8. Fatta ett beslut
som alla personer
samtycker till
2. Beskriv och tydliggör
inblandade personers
roller och ansvar
7. Uppmana
till diskussion
3. Presentera
behandlingsalternativ
6. Identifiera inblandade
personers preferenser
5. Undersök patientens
förståelse, värderingar
och förväntningar
4. Informera om nytta
och risker med de olika
alternativen
Figur 1. Delat beslutsfattande – processen.
vara avgörande för funktionen. För flertalet patienter är biverkningarna besvärande. De läkemedelsutlösta biverkningarna skiljer sig generellt mer åt än preparatens eftersträvansvärda effekter. Detta i kombination med att patienterna
inte alltid inser och uppskattar läkemedlets goda effekter leder ofta till behandlingsavbrott och återinsjuknanden. Återinsjuknanden innebär inte sällan att viktiga sociala sammanhang och engagemang, som exempelvis arbete och vänkontakter, avbryts och kan vara svåra att återuppta. Det kan därför ibland vara mera värt att patienten är följsam till
behandlingen än att den mest optimala läkemedelsbehandlingen ordineras. Om exempelvis en patient föredrar ett mindre effektivt läkemedel eller lägre dos än det som psykiatern
skulle ha rekommenderat kan vinsten vara att patienten är
följsam till behandlingen, vilket är långsiktigt bättre för prognosen. En sammanvägning av effekt och biverkningar är därför den bästa grunden för valet av läkemedel. Valet bör göras
tillsammans med patienten enligt principen för delat beslutsfattande (se nedan). Behandlaren kan ha nytta av en biverkningstabell när han/hon träffar en patient för att besluta
kring valet av läkemedel [22] (Tabell II).
1849
TABELL III. Psykosociala insatser och läkemedelsbehandling vid olika tillstånd i psykosbehandlingen.
Tillstånd
Prodromalfas
Förstagångsinsjuknad
psykospatient
Patient med kronisk
sjukdom (>2 år)
Patient med
behandlingsrefraktär sjukdom
±Patienter med
suicidalt beteende
(självmordförsök)
Patienter som får
viktuppgång >3 kg
Patienter som
upplever
parkinsonistiska
rörelsebiverkningar
Patienter med
dubbeldiagnos
– psykossjukdom
och missbruk
Patienter med
kognitiva
restsymtom
Patienter som
behöver stöd i att
öka sin följsamhet
till behandling för
att undvika
återinsjuknande
a
Åtgärd
Psykosocial åtgärd
Uppföljning, kognitiv beteendeterapi,
psykosocialt stöd, sömnskola,
fobiträning
Specialiserat team,
familjeintervention,
social färdighetsträning
Delat beslutsfattande,
vård- och stödsamordning
i multiprofessionellt team,
samordnad individuell vårdplan
Intensiv vård- och stödsamordning
där många psykosociala insatser
integreras i vårdplanen för förbättrad
kognitiv funktion (IPT-k) och
symtomkontroll (KBT)
Intensiv vård- och stödsamordning,
nära samverkan med närstående,
psykosociala insatser som undanröjer
stressorer, insatser som förbättrar
integration i samhället (arbete, studier)
och bidrar till ett meningsfullt liv
Kost- och motionsråd,
gruppbehandling med
kostomläggning, stavgång etc,
»ett sundare liv«, regelbunden
vikt-, längd-, och midjemätning,
blodtrycksmätning, EKG, blodfetter,
HbA 1c , vid misstanke glukostoleranstest
avseende medicinbyte
samtidig behandling för missbruk
och psykossjukdom, kognitiv
beteendeterapi, motiverande samtal,
»bostad direkt« utan villkor för
hemlösa, regelbunden uppföljning
med blodprov/urinscreening
Integrerad psykologisk terapi
med kognitiv träning (IPT-k)
sjukdomshandläggning och återhämtning, påminnelser om
besökstider, besök från öppenvård
innan utskrivning från slutenvård,
psykopedagogisk intervention
med både närstående och patient
Antipsykotisk läkemedelsbehandling
Bör endast ges inom ramen
för forskning
I första hand aripiprazol, olanzapin
eller risperidon enligt
delat beslutfattande
Aripiprazol, olanzapin eller
risperidon i monoterapi
Övrig medicinsk behandling
Symtomatisk behandling
(t ex antidepressiv
medicinering)
Tillägg av antidepressiv
behandling vid depression
eller ångestsyndrom
Tillägg utifrån komorbiditet
– litium, antidepressiva
Om två obesläktade antipsykotika
(minst ett SGA a) inte har givit avsedd
effekt bör patienten erbjudas klozapin.
Sätts in i slutenvård för dem som ej
förmår medverka till blodprov
Klozapin ges som förstahandspreparat, även till förstagångsinsjuknad. Depåmedicinering kan
övervägas om klozapin ej kan ges
Om klozapin inte ger
tillräcklig effekt kan ev
tillägg av lamotrigin prövas
Om kost och motionsråd inte
hjälper: ställningstagande till byte
av medicin till aripiprazol. Undvik
olanzapin om möjligt
Metformin kan minska risken
för metabolt syndrom
Dosreduktion om inte det hjälper
eller om dosen ej kan reduceras
pga risk för akutisering av symtom,
överväg byte till olanzapin
eller quetiapin.
Depåinjektionsmedicinering
med risperidon
Tillägg av biperiden eller
trihexyfenidyl bör om möjligt
undvikas då de bidrar till
minnessvårigheter
Ställningstagande till dosreduktion
eller byte av medicin till aripiprazol
Undvik om möjligt att
addera ytterligare medicin
Delat beslutsfattande avseende
val av läkemedel och administrationsform. Överväg depåform för
dem som önskar, ofta glömmer att
ta medicin eller återinsjuknar trots
adekvata psykosociala insatser.
Avgiftsbefrielse för läkemedel
Annan symtomatisk
behandling vid behov
Antidepressiv medicinering
om klozapin inte avhjälper
depressiva besvär
Tillgänglig missbruksbehandling, akramposat,
naltrexon etc
Andra generationens antipsykotika
Varje behandlings- och stödinsats, inte minst läkemedelsbehandling, bör beslutas i samråd med patienten. Det så kallade
delade beslutsfattandet är en strukturerad och evidensbaserad metod som ger bättre resultat i form av följsamhet, ansvarstagande och delaktighet från patienten [23]. Metoden
innebär en särskild utmaning när det gäller patienter med
nedsatta kognitiva funktioner, men tiden och mödan betalar
sig oftast eftersom patienterna upplever sig mer delaktiga, vilket ökar deras motivation till ökat ansvar och följsamhet till
behandlingen. Förutsättningarna att lyckas förbättras ytter1850
ligare om patienten har en kontaktperson eller en vård- och
stödsamordnare (case manager) som kan hjälpa honom/henne med att förbereda frågor inför läkarbesöket, skriva ner svaren och sammanfatta alla insatser i en vård- och behandlingsplan med patientens livsmål som målsättning. Delaktighet av
närstående stärker oftast ytterligare ett delat beslutsfattande
(Figur 1).
Rekommendationer för individualiserad behandling
När väl diagnosen är ställd ger den en översiktlig vägledning
beträffande den typ av behandling psykiatrin bör erbjuda; i
fallet schizofreni antipsykotisk läkemedelsbehandling i kombination med psykosociala insatser. För att ge patienten en
mer individualiserad behandling bör man ytterligare analysera behov genom att definiera patientens specifika besvär
eller problem i relation till det patienten önskar uppnå med
behandlingen.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer kallas patientens
problem för »tillstånd«, och för varje tillstånd finns en åtgärd
som avhjälper eller lindrar problemet – detta kallas »tillstånds- och åtgärdspar«. Tillstånden definieras som det sjukdomsrelaterade problem som utgör ett hinder för rehabiliteringen, och åtgärden är den behandlingsinsats som minskar
eller undanröjer problemet. Ett exempel på tillstånd kan vara
om patientens symtom bara delvis reduceras av antipsykotisk
läkemedelsbehandling, och en korresponderande evidensbaserad åtgärd kan då vara att lägga till kognitiv beteendeterapi.
Ett tillstånd kan också vara en specifik sjukdomsfas – ett exempel är prodromalfasen – och den åtgärd som här paras med
tillståndet är den behandlings- eller stödinsats som utgör den
bästa interventionen för den aktuella sjukdomsfasen.
I dag finns som ovan nämnts två separata nationella riktlinjer – den ena beskriver psykosociala insatser och den andra
antipsykotisk läkemedelsbehandling [7, 9]. I nästa version av
nationella riktlinjer som planeras att sammanställas under
2016–2017 kommer antipsykotisk läkemedelsbehandling att
integreras med psykosociala insatser. I den kliniska vardagen
bör vi dock förhålla oss till de bägge riktlinjerna redan i dag.
Vi presenterar i Tabell III en sammanställning som sammanlänkar de båda riktlinjerna utifrån aktuell evidens. Vi vill
dock betona att det kommer att göras en uppdatering av det
vetenskapliga underlaget som möjligen kan addera något till
denna framställning. De rekommendationer som finns i dag
kommer dock sannolikt att finnas kvar, eftersom de baserar
sig på all hittillsvarande forskning av god kvalitet.
Vad innebär riktlinjerna för läkarrollen och arbetssättet?
För de flesta patienter med psykossjukdom behövs en nära
kontaktperson, som stöder och hjälper till med planering av
vården. Det delade beslutsfattandet gäller all planering och
syftar ytterst till att patienten ska uppleva en ökad delaktighet och känsla av egenmakt. Det centrala är därför att patienten, de närstående och närmaste kontaktperson tillåts vara
bärare och planerare av vårdprocessen. Verktyget för detta
REF ERENSER
1. Whiteford HA, Degenhardt L,
Rehm J, et al. Global burden of
disease attributable to mental and
substance use disorders: findings
from the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet.
2013;382:1575-86.
2. Tandon R, Gaebel W, Barch DM, et
al. Definition and description of
schizophrenia in the DSM-5. Schizophr Res. 2013;150:3-10.
3. Weiser M. Early intervention for
schizophrenia: the risk-benefit
ratio of antipsychotic treatment in
the prodromal phase. Am J
Psychiatry. 2011;168:761-3.
4. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et
al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial
(InterSePT). Arch Gen Psychiatry.
2003;60:82-91.
och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-6-27.
6. Morrison AP, Turkington D, Pyle
7.
8.
9.
10.
M, et al. Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum
disorders not taking antipsychotic
drugs: a single-blind randomised
controlled trial. Lancet.
2014;383:1395-403.
Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Komplettering av nationella riktlinjer för
psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen;
2014. Artikelnr 2014-4-6.
Leucht S, Arbter D, Engel RR, et al.
How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled
trials. Mol Psychiatry.
2009;14:429-47.
Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd 2011
– stöd för styrning och ledning.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.
Artikelnr 2011-1-3.
Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 5:2013. Uppsala: Läke-
bör då vara den samordnade individuella vårdplanen. Läkaren liksom psykologer och kuratorer i det multiprofessionella
teamet, bör betrakta sig som resurspersoner och därför förhålla sig respektfullt till processen och inte ingripa opåkallat.
Däremot är de viktiga när det gäller att bistå utifrån sin expertis, vad läkaren beträffar till exempel i val av läkemedel, att
skatta risker (tex suicidalitet) och att upptäcka somatisk sjukdom. Detta arbetssätt gäller under förutsättning att den närmaste kontaktpersonen har en adekvat utbildning och erfarenhet av arbetssättet. För närvarande finns det ett behov av
utbildning av dessa kontaktpersoner liksom av att införa rutiner i den psykiatriska vården som stödjer arbetet enligt modellen med vård- och stödsamordnare i ett multiprofessionellt team [24]. Brukarinflytande är en annan viktig komponent i den psykiatriska vårdutvecklingen. De med egen erfarenhet av sjukdomen upptäcker ofta brister i rutiner,
förhållningssätt och samverkan för vilka psykiatrins personal kan vara »hemmablinda« men som kan vara mycket viktiga för ett framgångsrikt arbete. Utvärderingar av det psykiatriska teamets arbete bör omfatta skattningar av hur väl enheten följer rekommendationerna att tillhandahålla evidensbaserade insatser, enkätundersökningar av patienternas
upplevelse av delaktighet och bemötande och hur det faktiskt
går för patienterna i samhället.
En av de viktigaste rehabiliterande insatserna är återgång i
arbete för de patienter som önskar det. Tillgänglig forskning
indikerar att 60 procent kan arbeta med individuell planering
och stöd enligt metoden »individanpassat stöd till arbete«
(supported employment) [25]. Insatsen bör ske i samverkan
mellan psykiatrin, socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Det är väsentligt att utvärdera hur många
patienter som återgår i arbete då detta utvärderar en rad viktiga kvalitetsindikatorer inom psykiatrin: samverkan med
vårdgrannar, förmågan till strukturerad vårdplanering och
förmågan att tillvarata patienternas önskemål.
Läkartidningen.se
medelsverket; 2013.
11. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och
vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk
utvärdering; 2012. SBU-rapport
nr 213.
13. Andreasen NC, Carpenter WT Jr,
Kane JM, et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and
rationale for consensus. Am J
Psychiatry. 2005;162:441-9.
14. Mosolov SN, Potapov AV, Ushakov
UV. Remission in schizophrenia:
results of cross-sectional with
6-month follow-up period and
1-year observational therapeutic
studies in an outpatient population. Ann Gen Psychiatry.
2012;11:1.
15. Haro JM, Kamath SA, Ochoa S, et
al; SOHO Study Group. The Clinical Global Impression-Schizophrenia scale: a simple instrument to measure the diversity of
symptoms present in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand
Suppl. 2003;16-23.
20. Shrivastava A, Johnston M, Shah
21.
22.
23.
24.
25.
N, et al. Redefining outcome measures in schizophrenia: integrating social and clinical parameters. Curr Opin Psychiatry.
2010;23:120-6.
Takeuchi H, Suzuki T, Uchida H, et
al. Antipsychotic treatment for
schizophrenia in the maintenance
phase: a systematic review of the
guidelines and algorithms. Schizophr Res. 2012;134:219-25.
Msghina M, Lindefors N. Antipsykotiska läkemedel väljs bäst efter
biverkningsprofil. Läkartidningen. 2009;106:2841-6.
Hamann J, Cohen R, Leucht S, et
al. Shared decision making and
long-term outcome in schizophrenia treatment. J Clin
Psychiatry. 2007;68:992-7.
Scott JE, Dixon LB. Assertive
community treatment and case
management for schizophrenia.
Drake RE, McHugo GJ, Bebout RR,
et al. A randomized clinical trial of
supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:627-33.
1851
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHI7
Schizofreni förr och nu – synen
på långtidsprognos har varierat
Sedan sjukdomen schizofreni först definierades för cirka 100 år sedan har åsikterna kring prognosen för tillfrisknande
varierat. Forskningen under 2000-talet
talar dock för en dålig långtidsprognos.
cent, institutionen för klinisk
neurovetenskap, Karolinska institutet; Centrum för psykiatriforskning, Norra Stockholms
psykiatri
Foto: Lennart Nilsson/Nyhetsbyrån TT
LENNART LUNDIN, leg psykolog,
Psykiatri psykos, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
lennart.lundin@vgregion.se
LENA FLYCKT, överläkare, do-
Schizofreni hör till de svåraste sjukdomarna av alla kategorier. WHO har klassat den som en bland de tio mest handikappande sjukdomarna då den drabbar unga personer, är livslång
och gör det svårt att leva ett normalt liv i samhället. Bara cirka
17 procent av männen och 19 procent av kvinnorna har arbete
på den öppna marknaden fem år efter att ha fått diagnosen
och få har en partner [1].
Tidiga inrättningar med inhuman behandling
Personer som betett sig på ett irrationellt och besatt sätt har
beskrivits i alla tider. Redan tidigt inrättades speciella institutioner för att härbärgera psykiskt sjuka. I London inrättades redan i slutet av 1200-talet en klosterinrättning som sedermera, i mitten av 1500-talet, kom att kallas »Bedlam-sjukhuset«. Det har ansetts vara världens första större mentalsjukhus. Termen »bedlam« har kommit att få betydelsen
»kaos« eller »galenskap« i engelskt språkbruk. Under 1700-talets senare hälft användes sjukhuset som turistattraktion under de så kallade »unrestricted visiting hours«. Beskrivningar
finns bevarade av hur besökare betalade en avgift för att titta
på de »galna«. Detta var en inkomstkälla som möjliggjorde
vården, men samtidigt behandlades människor inhumant
med tortyrliknande metoder, de kedjades ofta fast och utsattes ibland för våld (Fakta 1).
Det första mentalsjukhuset i Sverige var Mårten Skinnares
hospital med platser för »tolv usle, svagsinte och rasande«.
Det uppfördes under 1500-talet i Vadstena som en ideell stiftelse. År 1757 byggdes »Stora dårhuset« i Vadstena av den stiftelse som Mårten Skinnare grundade. Det innebar starten för
den tradition av mentalsjukvård som därefter funnits i Vadstena. Svenska motsvarigheter till de större institutionerna
jämförbara med Bedlam var Danviken, Konradsberg och
Beckomberga mentalsjukhus. År 1788 byggdes Danvikens
hospital i Nacka – en byggnad som fungerat som saltsjuderi
(man framställde salt ur Saltsjön genom att koka bort vattnet)
gjordes om för att vårda sinnessjuka och veneriskt smittade.
Anläggningen blev snart överbelagd, vilket jämte nya vårdideal ledde till att den på 1850-talet dömdes ut. År 1861 flyttades de intagna över till det nybyggda Konradsbergs sjukhus på
Kungsholmen. Beckomberga mentalsjukhus var betydligt nyare – det stod färdigt 1932 och blev i mitten av 1900-talet Sveriges och Europas största mentalsjukhus. Fram till 1929 skiljde man i sinnessjuklagstiftningen mellan två typer av sådana
2
»Beskrivningar finns bevarade av hur
besökare betalade en avgift för att titta
på de ’galna’.«
sjukhus – hospital för botbara patienter och asyler för dem
som inte ansågs botbara.
Många patienter vårdades hela sitt vuxna liv på mentalsjukhusen på oklara grunder – en patient som av sin lärare betecknades som osedvanligt envis vårdades från 11 års ålder tills
han avled 70 år gammal på St. Lars mentalsjukhus i Lund. Behandlingarna kunde bestå i dygnslånga bad, kräkinducerande
»snurrstolar«, inspärrning i burar eller dårkistor och svältkurer. När patienterna avled fick de inte begravas på vanliga kyrkogårdar då det ansågs ovärdigt att blanda sinnessjuka med
respektabla personer. Det inrättades särskilda begravningsplatser där graven markerades av ett enkelt järnkors med
journalnumret inristat (Fakta 2).
Från 1960-talets storhetstid till få vårdplatser
Under 1960-talet hade mentalsjukhusen sin storhetstid med
Qsammanfattat
Schizofreni är ett sjukdomstillstånd förknippat med hög
risk för förkortad livslängd,
svårbehandlade symtom och
bestående kognitiva funktionsnedsättningar.
Inskränkning i social och
yrkesmässig funktion är vanligt
bland patienter med schizofreni
och förstärks av den isolering
och sysselsättningsbrist som
drabbar många.
Långtidsprognosen är dålig,
och aktuell forskning talar för att
sjukvården, samhället och beslutsfattare bör ägna schizofreni
mer uppmärksamhet.
38000 vårdplatser [2]. Socialstyrelsen gav 1968 ut en rapport
där målen var att skära ner på den slutna vården och i stället
satsa på akutvård vid de psykiatriska klinikernas akutsjukhus [3]. Det möjliggjordes av de antipsykotiska läkemedlens
införande under sent 50-tal, vilket innebar en revolution
inom psykiatrisk behandling. Läkemedlen ersatte de tidigare
ganska smärtsamma och farliga behandlingarna som lobotomi, insulinbehandling och långbad [4].
Nedläggningarna av de stora mentalsjukhusen inleddes på
80-talet. Den psykiatriska öppenvården byggdes ut, och sektoriseringen av den psykiatriska vården inleddes. Det innebar
att patienter inom ett visst geografiskt område skulle få både
öppen- och slutenvård inom den närmaste belägna psykiatriska kliniken. Tanken bakom sektoriseringen var att tillhandahålla en sammanhållen vårdkedja genom att både slutenvården och öppenvården tillhörde samma psykiatriska
klinik. Personal skulle kunna följa sina patienter oavsett
vårdnivå och underlätta in- och utslussning från slutenvård.
Det visade sig dock att uppdelningen mellan vårdformerna
kvarstod och inte motiverade den kostnadsökning som sektoriseringen innebar. Sektoriseringen har nu ersatts av en mer
uppdelad sluten- och öppenvårdsindelning då den inte gav
önskvärt resultat i form av tillräckligt stöd i öppna vårdformer i samhället för patienterna.
Ytterligare en förändring var Psykiatrireformen som kom
år 1995 och innebar en uppdelning av ansvaret för behandling
och stöd mellan psykiatrin och socialtjänsten med intentionen att förtydliga och utöka det samhälleliga stödet för patienterna [5]. Från 1960 till 2009 har även antalet vårdplatser
i Sverige minskat från cirka 37000 till 4400 [6, 7]. Det pågår
ännu ett fortsatt arbete med att tillgodose patienternas behov
av adekvat stöd och behandling, som fortfarande är otillräckliga för ett drägligt liv i samhället.
Sättet att diagnostisera schizofreni genom tiderna
De psykiatriska diagnoserna har varierat långt in i modern
tid. I mitten på 1700-talet benämndes de sjuka på Waldausjukhuset i Bern med två diagnoser; »halbtoll« eller »ganztoll«
(halv- eller helgalen). I Sverige var den officiella benämningen
»sinnessjukdom« fram till 1959. Den ersattes då av benämningen »mentalsjukdom« vilken från 1966 kom att kallas
»psykiatrisk sjukdom« och kom att ingå i läkarstudierna. Psykiatri är därmed den yngsta av de medicinska disciplinerna.
Under senare delen av 1800-talet startade ett mer systematiskt arbete med de specifika psykiatriska diagnoserna, vilket
efter några decennier mynnade ut i det som vi i dag känner
igen som schizofreni. Den engelske neurologen John Hughlings Jackson formulerade under 1880-talet begreppen »positiva« och »negativa« symtom för det som han kallade »insanity« [8]. Denna uppdelning i galenskapens aktiva och passiva
sidor har sedan kommit att styra vårt tänkande. Han postulerade också en underliggande biologisk patologi. Ett exempel
på sentida teorier som direkt alluderar på Hughlings Jacksons
uppdelning är Tim Crows typ I och typ II-modell för schizofreni [9]. Typ I kännetecknas av manifesta positiva symtom
och typ II av negativa, bortfallssymtom. Crow föreslog att
dessa två typer skulle utgöra två distinkt olika sjukdomar.
En tysk psykiater, Emil Kraepelin, formulerade på 1890-talet det första klassifikationssystemet där han skiljde ut två
huvudtyper av allvarlig psykisk sjukdom. En kallade han ma-
»Så pessimistiska var hans åsikter att
han ansåg att om patienten tillfrisknade,
var detta ett tecken på att ursprungsdiagnosen var fel.«
Qfakta 1. James Tilly Mattews – Bedlams mest kände
patient.
James Tilly Matthews, en före
detta fredsaktivist som deltog
i Napoleonkrigen, togs in på
Bedlam, Londons ökända
asyl, år 1797. Hans paranoida vanföreställningsvärld
beskrevs av hans läkare John
Haslam i boken »Illustrations
of madness«.
Matthews trodde att hans
sinne kontrollerades av »Air
Loom« – en skrämmande
maskin vars strålar och
mystiska gaser hjärntvättade
både honom och andra, även
politiker, för att tvinga fram
revolution, terror och krig. Air
Loom arbetade genom att väva
»airs«, eller gaser, till en »varp
av magnetisk vätska« som
sedan riktades mot sitt offer.
Ett gäng skurkar kontrollerade
och plågade honom och andra
med denna »mesmeristiska«
maskin.
Matthews berättelse var välformulerad och illustrerad med
ingenjörsliknande teckningar
vilket ledde till att han delvis
blev trodd, åtminstone av sin
egen familj. Han togs därför på
allvar när han beskrev den vanvård av patienter som skedde
på Bedlam.
En utredning företogs och
Haslam blev avskedad som
ansvarig för de grymheter som
patienterna utsattes för.
Den utförliga beskrivningen
av paranoid schizofreni citeras
ännu i dag. Den illustrerar en
av psykiatrins svårigheter, att
klarlägga symtom tydande på
sjukdom när patienterna i sin
tur beskyller psykiatrin för att
sjukförklara dem.
Qfakta 2. Konradsberg och Beckomberga – en fallbeskrivning.
Erik var 34 år när han kom
till Konradsberg 1919. Så här
beskrev han sina intryck:
»Patienterna var klädda i
långa vita nattskjortor. De som
inte fick gå uppe var fastbundna i sina sängar. De som behövde lugnas fick sprutor eller
behandling med timmeslånga
37-gradiga långbad. Min döde
pappa hemsökte mig och strök
sin hand över min. Han talade
genom min mun och gav befallningar till andra patienter.«
Erik vistades i omgångar på
Beckomberga från sent 30-tal
till 70-talet och tillhörde det
tusental patienter som blev
kvar i brist på alternativ.
nisk-depressiv psykos och den andra dementia praecox. Dementia praecox indelade han vidare i tre olika manifestationer: (1) desorganiserat och inkongruent beteende – hebefreni,
(2) rörelseinskränkningar (eller dess motsats) – katatoni,
samt (3) förföljelsetankar – paranoia [10]. Kraepelin observerade yttringarna av de psykiska tillstånden och gav sig inte in i
förklaringar om bakomliggande orsaker då han saknade sådan information och undvek att spekulera. Kraepelin hade
under hela sin långa läkargärning en mycket pessimistisk syn
på prognosen vid dementia preacox. Så pessimistiska var hans
åsikter att han ansåg att om patienten tillfrisknade, var detta
ett tecken på att ursprungsdiagnosen var fel.
Intressant är att det som vi i dag kallar kognitiva funktionsnedsättningar var centrala inslag i symtombilden redan i
Kraepelins tänkande. De har alltså varit kärnkomponenter i
schizofrenibegreppet från första början, och är så än i dag.
Den schweiziska läkaren Eugen Bleuler myntade termen schizofreni (eller snarare gruppen schizofrenier) cirka år 1900
[11]. Hans schizofrenibegrepp var mer inkluderande än Kraepelins, och tanken på att schizofreni egentligen är ett samlingsnamn för flera tillstånd härstammar från honom. Bleuler kom att dominera tänkandet i den anglosachsiska världen
medan Kraepelin hade motsvarande position i Tyskland och
Skandinavien under första hälften av 1900-talet.
Schizofrenibegreppets framväxt i modern tid
Under mitten av 1900-talet kom schizofrenibegreppet att avsevärt glida isär mellan USA och Europa: en amerikansk användning där förekomsten av positiva symtom dominerade
3
och en europeisk som även betonade funktionsförlusten.
Skillnader mellan studier av schizofrenins långtidsförlopp
kan delvis förklaras med skiftande diagnostraditioner. Om
exempelvis patienter med schizoaffektiv sjukdom inkluderas
i studiegruppen schizofreni blir prognosen bättre eftersom
patienter med schizoaffektiv sjukdom har gynnsammare
prognos.
Många av de klassiska uppföljningsstudierna använder vaga
och sinsemellan svårjämförbara diagnostraditioner. En stor
skiljelinje går mellan att å ena sidan enbart använda symtom
som anses speciellt utmärkande för sjukdomen (amerikansk
tradition) och å andra sidan att därtill ta med uppgifter om
sjukdomsförlopp (europeisk tradition).
Dessa skillnader i diagnostraditioner illustrerades i en multicenterstudie som publicerades 1972 av WHO [12]. Här visades att cirka 25 procent fler patienter fick en schizofrenidiagnos i USA jämfört med i Europa. Utbredningen av sjukdomen
var annars tämligen lika över världen när man använde strikta och likartade kriterier. Från denna multicenterstudie uppstod det en myt om en bättre prognos i utvecklingsländer [12].
Detta har dock sedan inte kunnat verifieras i andra studier,
och resultaten i WHO:s studie beror sannolikt på design- och
metodbrister. Exempelvis kan nämnas att i en indisk studie
med uppföljning av förstaepisodspatienter framgår att 47 procent av männen med dålig tvåårsprognos hade avlidit 15 år senare, och de positiva slutsatserna dras från överlevarna [13].
Problemen med de olika traditionerna, liksom kraven på
striktare diagnostik för att kunna genomföra bättre läkemedelsstudier, ledde fram till olika försök med manual- och kriteriebaserade diagnossystem. Detta ledde till utvecklingen av
två klassifikationssystem, ett amerikanskt och ett europeiskt: Diagnostic and Statistic Manual of Mental disorders
(DSM) [14] respektive International Classification of Diseases (ICD) [15]. Senare upplagor av DSM och ICD har en tämligen likartad definition av sjukdomen. Dock finns fortfarande
skillnader som får viss betydelse för studier av prognosen. Ett
exempel på olikhet är att ICD-systemet kräver en symtomvaraktighet av enbart en månad medan det i DSM-systemet krävs
sex månader för att fylla kriterierna för en schizofrenidiagnos.
DSM-5 är den senaste i raden av diagnossystem, som lanserades av American Psychiatric Association i maj 2013 och utgavs i svensk översättning i oktober 2014. En ambition när arbetet inleddes var att finna grund för en subgruppering inom
schizofrenispektrumet utifrån en kombination av symtom
och genetik och/eller biologiska markörer. Denna ambition
har dock inte kunnat infrias då det ännu saknas biologiska
markörer och genkombinationer som är specifika för sjukdomen eller en undergrupp av den. Än så länge får vi alltså fortsätta med diagnosen schizofreni trots att den sannolikt inte
är en enhetlig sjukdom, då vi saknar valida alternativ. I DSM-5
har undergrupperna paranoid, hebefren, kataton och residualschizofreni tagits bort. Dock kvarstår samma kriterier som
i DSM-IV för att ställa en schizofrenidiagnos.
Hur många får diagnosen?
Schizofreni uppskattas drabba 15 personer per 100000 invånare och år [16]. Denna incidens (antalet nyinsjuknade) är låg,
men prevalensen blir ändå relativt hög då de flesta patienter
aggregeras och finns kvar inom specialiserad psykiatri under
överskådlig tid. Prevalensen (antalet personer med diagnosen
vid ett givet tillfälle) är i medeltal 0,45 procent av befolkningen men varierar stort mellan hög- och låginkomstområden.
Det innebär att cirka 35000 personer har psykossjukdom i
vårt land [17].
I Stockholm varierar prevalensen mellan 0,3 och 1 procent
mellan hög- och lågstatusområden vilket i ett internationellt
perspektiv ändå tyder på viss jämlikhet [18]. I London kan
4
»Denna incidens är låg, men prevalensen
blir ändå relativt hög då de flesta patienter aggregeras och finns kvar inom specialiserad psykiatri under överskådlig
tid.«
motsvarande variation innebära en tiofaldig skillnad mellan
hög- och lågstatusområden, och man har även kunnat belägga
att sjukdomen till viss del orsakas av den kroniska stress det
innebär att tillhöra en marginaliserad etnisk minoritet karakteriserad av sociala problem och utsatthet. Forskning om
personer med afrokaribiskt ursprung i London belägger detta
[19].
Trots att patienter med schizofreni bara utgör cirka 10 procent av det totala antalet patienter inom specialiserad psykiatri utgör de cirka 35 procent av dem som slutenvårdas och en
ännu högre andel av dem som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård [18].
Vad kostar schizofreni?
Sjukdomen kostar samhället drygt en halv miljon kronor per
år per patient varav cirka 60 procent är indirekta kostnader
[20]. Då sannolikt inte alla indirekta kostnader är inräknade,
exempelvis de som inbegriper närståendes informella vårdbörda, är kostnaden troligen en underskattning. I en svensk
studie framkom att anhöriga bistår, vårdar och hjälper sina
närstående motsvarande ett halvtidsarbete trots att de samtidigt arbetar; dessa kostnader är inte medräknade [21].
Långtidsprognosen vid schizofreni
Prognosen vid schizofreni har varit en fråga där åsikterna varierat sedan sjukdomen först definierades för cirka 100 år sedan. I de första studierna dominerade en pessimistisk syn på
möjligheten till förbättring och tillfrisknande [22].
Under 1980-talet publicerades några studier som gav en
mycket mer optimistisk syn på långtidsprognosen. Dessa studier fick ett stort genomslag och citeras fortfarande som bevis
för en god långtidsprognos vid schizofreni. I en litteraturgenomgång från 1980 konkluderas att mer än hälften av patienter med schizofreni får en gynnsam långtidsprognos [23]. Ytterligare en amerikansk översiktsartikel från 1987 pekade i
samma riktning [24].
Nyare utfallsstudier med bättre kvalitet
Sedan år 2000 har det publicerats ett flertal uppföljningsstudier som uppfyller rimliga krav på tydligt angivet diagnostiseringsförfarande, tydliga och redovisade utfallsmått och redovisade bortfall med väl definierade populationer som följs
över tid.
Som ett led i SBU:s arbete med rapporten »Schizofreni – Läkemedelsbehandling, patientens deltagande och vårdens organisation« gjordes en forskningsgenomgång av långtidsuppföljningar av patienter med schizofreni [25]. Ett av inklusionskraven var att samtliga individer från ursprungspopulationen
ska följas under hela uppföljningstiden och vara med i slutredovisningen, även de som avlidit. Litteraturgenomgången visade därmed att medellivslängden för personer med schizofreni är cirka 20 år kortare än för befolkningen i övrigt, vilket
inte framgick av de tidigare 80-talsstudierna.
De studier som håller högsta kvalitet (och är mest sällsynta) är födelsekohortstudier där alla barn som fötts i ett bestämt område följs fram till vuxen ålder och de som insjuknat
i schizofreni redovisas, liksom utfallet för dessa. Notabelt är
att dessa studier redovisar de mest pessimistiska utfallssiffrorna.
Tidigare sammanställningar av forskningsresultat har fört
fram att diagnos liksom grad av symtom är determinanter för
social funktion. Nyare sammanställningar visar att kognitiva
funktioner, speciellt processhastighet och uppmärksamhet,
är de starkaste negativa prediktorerna för förmåga till framtida arbete, och därnäst kommer negativa symtom. I en studie
av Milev et al förklarade de kognitiva funktionsbortfallen sju
procent och de negativa symtomen ytterligare tre procent av
variansen i utfallet »har inte arbete«, vilket tyder på att de
bara delvis är överlappande prediktorer för oförmåga till
framtida arbete [26].
Kognition mäts med standardiserade neuropsykologiska
test med kända psykometriska egenskaper. Detta gör att resultaten från kognitionsstudier från olika länder och från olika decennier är rimligt jämförbara.
I Tabell I redovisas kortfattat långtidsutfallen för patienter
med schizofreni hämtat från SBU-rapporten 2012. I sällsynta
fall återhämtade sig personer med schizofrenisjukdom helt;
cirka 10–15 procent av nyinsjuknade, och i varierande grad
från 0 till 10 procent av patienter som varit sjuka längre. Det
kan dock inte bedömas hur varaktig denna återhämtning är
[25].
De kognitiva funktionsnedsättningarna finns vid sjukdomsdebuten, förbättras marginellt vid remission och är sedan stabila under lång tid. Ingen forskning tyder på återhämtning av kognition vare sig på kort eller lång sikt.
En majoritet (ca 60–70 procent) av personer med schizofreni har symtom i sådan utsträckning att det stör deras beteende och välbefinnande. Män har i genomsnitt något större
svårigheter.
En mycket stor majoritet av personer med schizofreni visar
bestående funktionsnedsättningar. Stora olikheter mellan
länder beträffande den sociala livssituationen förklaras bäst
med att olika länder skapat olika förutsättningar för gruppens
inkludering i samhället. Graden av annat socialt stöd varierar
mycket med kultur och sammanhang. Anhöriga står för en
mycket stor stödinsats [21].
Slutsats
Tolkning av forskningsresultat har lett till diametralt olika
REF ERENSER
och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-6-27.
2. Sjöström B. Den galna vården.
Svensk psykiatri 1960–2000.
Stockholm: Bokbox förlag; 2001. p.
203.
3. Steinholtz-Ekecrantz L. Patienternas psykiatri: en studie av institutionella erfarenheter [avhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 1995.
4. Lehmann HE, Ban TA. The history
of the psychopharmacology of
schizophrenia. Can J Psychiatry.
1997;42:152-62.
5. Välfärd och valfrihet. Slutrapport
från utvärderingen av 1995 års
psykiatrireform. Stockholm: Socialstyrelsen; 1999. Artikelnr 199915-1.
6. Tillgång på vårdplatser. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikelnr 2010-5-24.
7. Magnusson A. Home care of persons with long-term mental illness. Nurses and mental health
care workers’ experiences of how
changes in the organisation of
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
psychiatric services have changed
their work [avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2003.
Berrios GE. The factors of insanities: J. Hughlings Jackson. Classic
Text No. 47. Hist Psychiatry.
2001;12:353-73.
Shriqui C, Nasrallah H. Contemporary issues in the treatment of
schizophrenia. Washington: American Psychiatric Press, Inc.; 1995.
p. 113.
Emil Kraepelin (1856-1926).
Psychiatric nosographer. JAMA.
1968;203:978-9.
Bleuler M, Bleuler R. Dementia
praecox oder die Gruppe der Schizophrenien: Eugen Bleuler. Br
J Psychiatry. 1986;149:661-2.
Sartorius N, Shapiro R, Kimura M,
et al. WHO international pilot study of schizophrenia. Psychol Med.
1972;2:422-5.
Jablensky A, Sartorius N. What
did the WHO studies really find?
Blashfield RK, Keeley JW, Flanagan EH, et al. The cycle of classification: DSM-I through DSM-5.
Annu Rev Clin Psychol.
2014;10:25-51.
Escorpizo R, Kostanjsek N, Kennedy C, et al. Harmonizing WHO’s
TABELL I. Långtidsutfall för patienter med schizofreni (SBU 2012).
Utfall
Återhämtning
Kognition
Antal studier
9
8
Antal patienter
11 621
759
Arbete
och studier
Symtomremission
Beroende av
vård och stöd
23
18 816
18
16 186
6
1 161
Andel förbättrade
10–15 %
Marginell förbättring initialt,
därefter stabil
nedsättning
10 % arbetar,
10 % studerar
Ca 30 % uppnår
remission
10–20 % kan
avskrivas från
specialiserad
vård
uppfattningar om långtidsprognosen vid schizofreni, från en
pessimistisk bild vid sekelskiftet och under tidigt 1900-tal till
en optimistisk bild under 1980-talet och nu åter mot en mer
negativ bild. Det kliniska intrycket i kombination med sammanställningen av den metodologiskt mer stringenta forskningen under 2000-talet talar för att långtidsprognosen är
mycket dålig. Patienter med schizofreni har mycket stor risk
för förtidig död, en stor symtombelastning i negativa, positiva
och desorganisationssymtom samt betydande och bestående
kognitiva funktionsnedsättningar, vilket också drabbar den
sociala och yrkesmässiga funktionen. Dessa svårigheter består under mycket lång tid och borde innebära hög prioritet
för hälso- och sjukvård, kommuner och för politiska beslut.
Läkartidningen.se
16.
17.
18.
19.
20.
21.
International Classification of
Diseases (ICD) and International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): importance and methods to link disease
and functioning. BMC Public
Health. 2013;13:742.
McGrath J, Saha S, Welham J, et al.
A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of
sex, urbanicity, migrant status and
methodology. BMC Med.
2004;2:13.
Svenska psykiatriska föreningen.
Schizofreni – kliniska riktlinjer
för utredning och behandling.
Stockholm: Gothia förlag; 2009.
Jörgensen L. Incidens och prevalens av icke-affektiva psykoser i
Stockholms län : en registerstudie
[avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2014.
Sugarman PA, Craufurd D. Schizophrenia in the afro-caribbean
community. Br J Psych.
1994;164:474-80.
Ekman M, Granström O, Omerov
S, et al. The societal cost of schizophrenia in Sweden. J
Ment Health Policy Econ.
2013;16:13-25.
Flyckt L, Löthman A, Jörgensen L,
22.
23.
24.
25.
26.
et al. Burden of informal care giving to patients with psychoses: a
descriptive and methodological
study. Int J Soc Psychiatry.
2013;59:137-46.
Stephens JH. Long-term prognosis and followup in schizophrenia.
Ciompi L. The natural history of
schizophrenia in the long term. Br
J Psychiatry. 1980;136:413-20.
Harding CM, Zubin J, Strauss JS.
Chronicity in schizophrenia: fact,
partial fact, or artifact? Hosp
Community Psychiatry.
1987;38:477-86.
Schizofreni – läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och
vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk
utvärdering; 2012. SBU-rapport nr
213.
Milev P, Ho BC, Arndt S, et al. Predictive values of neurocognition
and negative symptoms on functional outcome in schizophrenia: a
longitudinal first-episode study
with 7-year follow-up. Am J
Psychiatry. 2005;162:495-506.
5
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH34
Nya rön om schizofreni kan ge
ny diagnostik och behandling
MARTIN SCHALLING, professor,
Centrum för molekylär medicin,
Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för molekylär
medicin; ordförande, Psykiatrifonden
martin.schalling@ki.se
GÖRAN ENGBERG, professor,
institutionen för fysiologi och
farmakologi; båda Karolinska
institutet, Stockholm
OLE A ANDREASSEN, professor,
institutet för klinisk medicin,
Oslo universitet, Norge
SOPHIE ERHARDT, docent, institutionen för fysiologi och farma-
kologi, Karolinska institutet,
Stockholm
JANET CUNNINGHAM, med dr,
institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet
INGRID AGARTZ, professor, institutet för klinisk medicin, Oslo
universitet, Norge
PREDRAG PETROVIC, docent
SIMON CERVENKA, med dr
HELENA FATOUROS-BERGMAN,
fil dr; de tre sistnämnda institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet,
Stockholm
Forskning om schizofreni har under de senaste åren tagit anmärkningsvärda kliv framåt. Även om vi ännu inte sett nya
läkemedel baserade på de senaste årens genombrott, finns anledning till optimism.
En drivande kraft har varit »Psychiatric GWAS Consortium« med deltagande forskare från många länder [1]. Bakgrunden till detta konsortium var insikten att ärftligheten är så
komplex att vi måste analysera DNA från tiotusentals patienter för att komma åt vilka gener som bidrar till schizofreni,
och över 100 genvarianter har som resultat identifierats. Genetiska varianter kan nu kopplas till fenotyper som uppvisar
olika läkemedelssvar, immunreaktivitet, hjärnmorfologi och
kognition.
Den starkaste signalen från dessa genetiska studier ligger i
HLA-regionen (humant leukocytantigen) [2]. Immunsystemets roll har tydliggjorts både med dessa genetiska studier
och med studier av inflammation och autoimmuna processer.
Schizofreni som debuterar i samband med stress och infektioner skulle kunna avhjälpas av nya behandlingsstrategier mot
inflammation. Dock krävs då att man riktar in sig på rätt inflammatorisk komponent och att man använder läkemedel
som passerar blod–hjärnbarriären.
Hjärnavbildning med funktionella analyser kan i kombination med genetik ge en bild av schizofrenisjukdomens dysfunktion. Sammantaget ser vi ett antal öppningar mot bättre
diagnostik, behandling och omhändertagande av personer
med sjukdomen. Goda förhoppningar finns att biomarkörer
kan avgränsa olika undergrupper och ge vägledning om individanpassad terapi.
Den ökande kunskapen om sjukdomen som forskningen ger
kan vara det som bryter stigmatiseringen vid schizofreni på
samma sätt som inom andra medicinska områden där ökad
Illustration: Alfred Pasieka/Science Photo Library/IBL
Tack vare ett intensivt internationellt
samarbete kan frågetecknen kring schizofreni börja rätas ut. Dagens heta hypoteser kretsar kring bland annat det hundratal genvarianter som kan kopplas till
sjukdomen samt immunsystemets roll.
»…framtidens antipsykotika kanske
står att finna bland nya biologiska
läkemedel som tagits fram mot autoimmuna sjukdomar.«
kunskap och bättre behandlingsresultat minskat stigmatiseringen. Det finns således mycket goda skäl att satsa på forskning.
Farmakologi
Upptäckten under 1950-talet att klorpromazin kunde motverka psykotiska symtom blev början på en lång epok med
dopamin D2-receptorantagonister. Denna behandlingsprincip är än i dag lika aktuell och utgör fortfarande den gemensamma nämnaren för antipsykotiska preparat [3]. Även om
introduktionen av andra generationens antipsykotika har
medfört förbättringar, har utvecklingen av dessa läkemedel
dock inte väsentligt förändrat prognosen [4]. Fortfarande ser
vi biverkningar, låg följsamhet och avsaknad av terapeutisk
effekt hos många patienter.
Även om det fortfarande sker utveckling av läkemedel baseQsammanfattat
Dramatiska framsteg inom schizofreniforskningen har tillkommit genom stora internationella
samarbeten.
Mer än 100 genvarianter kan i
dag kopplas till schizofreni.
Dessa implicerar att t ex immunsystemet och kalciumsignalering
samt glutamat- och dopamintransmission är involverade i
schizofreni.
Inflammatoriska och autoimmuna processer blir allt viktigare
och kan öppna dörren för nya
terapier inom de närmaste åren.
Moderna avbildningstekniker
kan koppla avvikelser till de nya
genetiska fynden, vilket ökar
kunskapen om mekanismer
bakom schizofreni, t ex kognitiv
dysfunktion och inflammation i
hjärnan.
Fynden beräknas leda till klinisk
användning av biomarkörer inom
5–10 år.
Den ökade kunskapen kommer
förhoppningsvis att minska den
stigmatisering som både de sjuka och deras familjer drabbas av.
1857
rad på det mest effektiva läkemedlet klozapin, är frågan om vi
nått vägs ände vad gäller utveckling av andra generationens
antipsykotika. Dessutom har flera stora läkemedelsföretag
lagt ned sin forskning om antipsykotiska läkemedel.
Helt klart är att läkemedelsutvecklingen har hämmats av
begränsade kunskaper om den patofysiologiska bakgrunden
till sjukdomen. En rad studier visar ett samband mellan immunaktivering i hjärnan och psykotiska symtom; framtidens
antipsykotika kanske står att finna bland nya biologiska läkemedel som tagits fram mot autoimmuna sjukdomar. Här har
skett en utveckling med selektiva cytokinantagonister, men
någon klinisk studie av dessa läkemedel på patienter med
schizofreni är ännu inte rapporterad [5].
Ett liknande läkemedel, minocyklin, har rapporterats ge
goda effekter mot patienternas negativa symtom som adjuvans. Detta läkemedel har visats sänka aktiviteten i mikroglia
och astrocyter, sannolikt genom att blockera de signaleringsvägar som initierar frisättning av cytokiner [6].
En annan möjlig måltavla för framtidens antipsykotiska läkemedel är kynureninmetabolismen, som regleras av cytokiner [7]. Denna metabolism ger upphov till N-metyl-D-aspartat
(NMDA)-receptorantagonisten kynurensyra, som kan inducera psykotiska symtom. Det avgörande enzymet i syntesen
av kynurensyra, kynurenin-aminotransferas II, är av intresse
i detta avseende – blockad av detta enzym ger en sänkning av
kynurensyra[8].
Genetik
Schizofreni har hög heritabilitet, dvs sårbarhet som kan hänföras till genetiska faktorer. Tvillingstudier har visat en heritabilitet på mellan 60 och 80 procent, bla i ett svenskt material [9]. Det har dock visat sig vanskligt att identifiera de genetiska faktorer som bidrar till heritabiliteten. Genetikforskningen har därför varit mycket kritiserad, men stora
teknologiska framsteg vad gäller metoder för genotypning
och ett nytt sätt att arbeta i mycket stora konsortier har inneburit genombrott.
En stor internationell studie påvisade 2008 ökad förekomst
av några ovanliga genvarianter, »varianter i antal kopior«
(segmentella DNA-förändringar), vid schizofreni. Det har inte
varit möjligt att identifiera dessa varianter tidigare på grund
av otillräckliga patientmaterial. Ytterligare ett samverkansprojekt publicerades i Nature Genetics 2011 där ett antal riskgener för schizofreni och bipolär sjukdom beskrevs [10].
Det kanske största genombrottet inom genetik vid schizofreni kom sommaren 2014. Norska, svenska och danska forskare var centrala deltagare i ett stort internationellt konsortium som fann över 100 vanliga genvarianter med ökad risk för
schizofreni [11]. För att få statistisk styrka ingick 36989 patienter och 113075 friska kontroller, den största genetiska studien, som gjorts inom psykiatrin. Studien visade att schizofreni har en polygen arkitektur, dvs att det finns en rad genvarianter som var för sig har liten effekt men tillsammans bidrar
till ökad sjukdomsrisk. Till skillnad från de ovanliga kopiegenvarianterna har de vanliga genvarianterna mycket mindre
effekt (ca 1,1–1,2 gånger ökad risk). Detta gör att de är vanskliga att hitta, men med ett stort antal personer och användning
av sk helgenomundersökning (GWAS) kunde dessa varianter
med små effekter identifieras.
Arbetet möjliggjordes genom att många forskare slöt sig
»Den ökande kunskapen om
sjukdomen som forskningen
ger kan vara det som bryter
stigmatiseringen vid schizofreni…«
1858
samman i det internationella »Psychiatric GWAS Consortium« under ledning av professor Patrick Sullivan, nyligen rekryterad till Karolinska institutet i Stockholm. Konsortiet
har nu utökat dessa genetiska multicenterstudier till att omfatta flertalet psykiska sjukdomar. Två jämförande studier
har påvisat stor överlappning vad gäller genetiska riskvarianter mellan olika sjukdomar [9, 12]. Även läkemedelssvar studeras med denna typ av genetik [13].
Flera av genvarianterna är lokaliserade i gener som har biologiskt intressanta funktioner. Många av dem uttrycks i hjärnan och i nervceller, något som ökar chansen att utreda sjukdomsmekanismerna för schizofreni [14]. Dessutom har man
funnit flera genvarianter som uttrycks i vävnader med viktiga
roller i immunförsvaret, tex HLA-regionen [2]. Detta ger stöd
för att det finns en möjlig koppling mellan immunfaktorer
och schizofreni [15]. Vidare har man kunnat bekräfta betydelsen av gener inblandade i dopaminerg funktion [16]. Andra
genvarianter associerade till schizofreni påverkar jonkanaler
för kalcium och glutamatreceptorer [17]. Resultaten måste
följas upp med funktionella studier för att belysa patofysiologin vid schizofreni.
Dessa viktiga genombrott kommer att ge ny kunskap om
sjukdomsmekanismer och bidra till utveckling av nya läkemedel samt ge fingervisningar om hur befintliga läkemedel
kan användas på ny indikation. Många av fynden ger ännu
inte någon praktisk klinisk nytta, och de ovanliga varianterna
(varianter i antal kopior) har så låg prevalens att det inte är
praktiskt användbart att screena för dem. De vanliga varianterna bidrar också otillräckligt till klinisk nytta, eftersom de
har liten effekt och även finns hos många friska. Det är dock
önskvärt att bygga vidare på dessa viktiga fynd för framtida
klinisk nytta med fokus på att använda genetisk kunskap för
att individualisera behandlingen [18].
Immunsystemet
De flesta av oss som haft en infektion vet att den påverkar vårt
beteende. Vi blir trötta och initiativlösa och kan uppleva kognitiva problem, alltifrån försämrad uppmärksamhet till
svårigheter att komma ihåg händelser i närtid. Orsaken anses
vara en aktivering av det perifera immunsystemet som via cytokiner kommunicerar med hjärnan och inducerar ändamålsenliga beteenden [19]. Intresset för hjärnans cytokiner har
ökat dramatiskt, och flera studier tyder på att dessa »immunsystemets signalmolekyler« kan medverka i patofysiologin
bakom flertalet psykiska sjukdomar [20]. Upptäckterna inger
hopp om att vi ska få bättre förståelse för sjukdomsmekanismerna och att nya läkemedel ska kunna utvecklas.
Utöver infektioner kan genetiska förändringar bidra till
ökad produktion av cytokiner. Flera av de gener man funnit
vid schizofreni har förmågan att öka aktiviteten i de signaleringsvägar som leder till att vissa cytokiner produceras i
överskott. Många av de gener som är förändrade vid schizofreni uttrycks i vävnad som spelar en viktig roll för vårt immunsystem. I den stora GWAS-studien (se ovan) fann man
också att flera gener som påverkade glutamaterg neurosignalering var förändrade hos patienterna [10].
Med molekylär hjärnavbildningsteknik, positronemissionstomografi (PET), har man nyligen kunnat påvisa aktivering av
mikroglia hos patienter med schizofreni [21, 22]. Dock är
dessa fynd i viss mån ifrågasatta. Intressant är att mikroglia
har den viktigaste rollen för immunförsvaret i det centrala
nervsystemet. Andra studier visar att vissa cytokiner är förhöjda såväl centralt som perifert vid schizofreni [23]. Studier
av ryggmärgsvätska visar att både cytokinen interleukin (IL)1b och IL-6 är förhöjda hos patienter [24, 25]. Epidemiologiska
studier visar att det finns ökad risk att drabbas av schizofreni
om man har haft en hjärninfektion under småbarnsåren [26].
Detsamma gäller influensaepidemier, som ger ökad risk för de
»Kynurensyra skulle därför kunna
vara en länk mellan immunsystemet
och förändrad aktivitet i hjärnans
dopaminerga och glutamaterga system.«
barn som fötts under dessa perioder att i vuxen ålder drabbas
av schizofreni [27].
Finns det då något samband mellan ett aktiverat immunförsvar och de två dominerande hypoteserna för schizofreni, dvs
dopaminhypotesen och glutamathypotesen? Med stor sannolikhet är det så. Som nämnts ovan har flera olika cytokiner, bla
IL-1b och IL-6, förmågan att aktivera syntesen av sk kynureniner. Studier har visat att en av dess metaboliter, kynurensyra, bildas i högre utsträckning i hjärnan hos patienter med
schizofreni [28] och hos patienter med bipolär sjukdom med
psykossymtom. Kynurensyra har förmågan att blockera
NMDA-receptorer och har i experimentella studier visats leda
till överaktivering av hjärnans subkortikala dopaminsystem
och ge kognitiva besvär [7]. Kynurensyra skulle därför kunna
vara en länk mellan immunsystemet och förändrad aktivitet i
hjärnans dopaminerga och glutamaterga system.
Med hjälp av PET är det möjligt att in vivo mäta förekomst
av proteiner i hjärnan. Metoden har använts för att bekräfta
dopaminhypotesen vid schizofreni genom att visa på samband mellan blockad av dopaminreceptorer och behandlingseffekt [29]. Tidiga studier inom området ligger till grund för
dagens riktlinjer om låg dosering. Vidare har ett flertal
PET-studier påvisat förhöjd amfetaminutlöst dopaminfrisättning och ökad dopaminsynteskapacitet hos patienter med
schizofreni [30]. Det sistnämnda har på senare tid visat sig
kunna predicera både insjuknande i psykossjukdom och behandlingseffekt av antipsykotika. PET-forskningen har an-
vänts för studier av immunmarkörer såsom mikrogliaaktivering. Utvecklingen av mikro-PET-system för djurmodeller
utgör även en unik möjlighet att underlätta kunskapsöverföringen mellan klinisk och preklinisk forskning.
Autoimmunitet
Tidigare trodde man att blod–hjärnbarriären hindrade passage av immunceller och antikroppar till hjärnan, men nu vet
vi att barriärfunktionen kan rubbas och hjärnan utsättas för
autoimmunt angrepp. Patienter med schizofreni och deras
förstagradssläktingar har ökad förekomst av autoimmuna
sjukdomar [31]. Ett expanderande forskningsfält är paramaligna och andra sjukdomar associerade med autoantikroppar
riktade mot neuronala strukturer [32]. Beroende på antikroppens molekylära mål får man olika symtombilder. En antikropp kan tex aktivera en receptor, blockera den för dess naturliga ligand(er) eller modifiera dess funktion [33].
Anti-N-metyl-D-aspartat-receptorencefalit (anti-NMDARencefalit) har blivit en modellsjukdom för antikroppsmedierade sjukdomar som angriper centrala nervsystemet [34, 35].
Anti-NMDAR-encefalit är i dag sannolikt underdiagnostiserad och kan förväxlas med schizofreni och bipolär sjukdom,
eftersom vanföreställningar, hallucinationer och affektiva
svängningar är vanliga symtom. I en retrospektiv analys av
biobanksmaterial från 121 patienter med schizofrenidiagnos
fick 2 patienter sin diagnos reviderad till anti-NMDAR-encefalit [36]. Oftast förekommer även neurologiska symtom i
form av epileptiska anfall samt katatona symtom med avvikande motorik, mutism och autonom instabilitet. Diagnostiken baseras på en kombination av karakteristiska symtom
tillsammans med förekomst av patologiska antikroppar i
ryggmärgsvätska.
Evidensbaserade behandlingsriktlinjer saknas, men i observationsstudier svarade över 75 procent av patienter med
verifierad anti-NMDAR-encefalit på behandling med anting-
TABELL I. Autoimmunitet mot följande strukturer i hjärnan är associerad med sjukdomar med psykiska och neurologiska symtom.
Antigener
Extracellulära antigener
som ibland men inte
alltid är paramaligna
NMDAR
Kön
Symtom
Associerade tillstånd
80 % kvinnor
LGl1
Caspr2
AMPAR
65 % män
85 % män
90 % kvinnor
GABA B R
GlyR
50 % kvinnor
72 % män
Teratom, Mycoplasma pneumoniaeinfektion, Guillain–Barrés syndrom
Neuroektodermal tumör, tymom
Tymom
Småcellig lungcancer, tymom,
bröstcancer
Småcellig lungcancer
Hodgkins lymfom, stiff person-syndrom
DPPX
D2R, D1R, lyso-GM1
50 % män
55 % män
Gangliosid
Rib-P
GAD
Okänt
Okänt
Okänt
Personlighetsförändringar, psykos, katatoni,
epileptiska anfall, dyskinesi, mutism
Amnesi, epileptiska anfall, psykos, hyponatremi
Morvans syndrom1, neuromyotoni
Ataxi, nystagmus, amnesi, epileptiska anfall,
personlighetsförändringar, konfabulation, psykos
Epileptiska anfall, konfusion, psykos, insomni, agitation
Progredierande encefalomyelit med rigiditet och
myokloni, kognitiv påverkan och styvhet
Agitation, myokloni, tremor, epileptiska anfall, diarré
Dystoni, korea, motoriska tics, agitation, depression,
psykos, tvång, ångest
Migrän, epileptiska anfall, depression, psykos, stroke
Psykos, depression
Epileptiska anfall, kognitiv påverkan,
personlighetsförändringar
Intracellulära antigener
som alltid är paramaligna
mGluR5
Okänt
Hu
Okänt
Ophelias syndrom2, psykiatriska och kognitiva symtom
Epileptiska anfall, kognitiv påverkan, depression
CV2
Epileptiska anfall, kognitiv påverkan, depression
Hodgkins lymfom, småcellig lungcancer
Småcellig lungcancer, icke-småcellig
lungcancer
Småcellig lungcancer, tymom
Okänt
1
Morvans syndrom karakteriseras av myokloni, insomni och hallucinatoriskt beteende.
2
Ophelias syndrom karakteriseras av depression och hallucinatoriskt beteende.
Poststreptokockinfektion, Sydenhams
korea, Tourettes syndrom
Systemisk lupus erythematosus
Systemisk lupus erythematosus
Småcellig lungcancer, tymom,
bröstcancer, stiff person-syndrom
1859
»Magnetresonans (MR)-avbildning
är en teknik som bidragit till framsteg
i schizofreni- och kognitionsforskning.«
en operation av tumör (i de fall en sådan orsakade autoimmuniteten) eller aktiv immunterapi med steroider, intravenöst
immunglobulin (IVIg) eller plasmaferes och rituximab eller
cyklofosfamid [37].
Under de senaste åren har autoimmunitet mot strukturer i
hjärnan associerade med psykiska och neurologiska symtom
identifierats (Tabell I), och det finns skäl att tro att det finns
ytterligare oupptäckta liknande samband. Dagens forskning
siktar på att karakterisera dessa sjukdomar, förbättra och
standardisera diagnostik, utveckla modeller för att förstå
sjukdomsmekanismer och optimera behandlingen.
Hjärnavbildning
Magnetresonans (MR)-avbildning är en teknik som bidragit
till framsteg i schizofreni- och kognitionsforskning. MR kombinerar avbildning med in vivo-kvantifiering av biokemiska
vävnadskarakteristika och flödesdynamik och medger strukturella och funktionella hjärnstudier på hög detaljnivå. Fynden överlappar gentemot variationen hos friska. En MR-undersökning är därför inte tillräcklig för att ställa diagnos i det
enskilda fallet; de relativt diskreta förändringarna kräver att
man jämför mellan grupper av personer.
Hjärnvolymen vid schizofreni är på gruppnivå något mindre, och de tydligaste strukturella förändringarna är måttligt
ökad volym av hjärnventriklarna, minskad hippocampusvolym och frontotemporal förtunning av hjärnbarken [38]. Hippocampus indelas i anatomiska komponenter, och reduktioner i dessa komponenter liksom i flera subkortikala hjärnstrukturer ses vid schizofreni och i något mindre grad vid bipolär sjukdom [39]. Temporalloberna är mindre, särskilt
bakre delen av superiora temporala gyrus med auditiva kortex
och Wernickes språkområde. Genom studier med funktionell
MR-avbildning (fMRI) påvisas hyperaktivering i temporala
neuronala nätverk under hallucinos [40]. De basala gangliernas volym kan öka vid behandling med antipsykosläkemedel
[41]. Flera studier stödjer att minskningen av grå hjärnsubstans över lång tid (12 år) kan tillskrivas effekter av omgivningsfaktorer, tex exponering för neuroleptika [42].
Redan i början av 1900-talet introducerades uppfattningen
att de psykotiska sjukdomarna härrör från förändrade förbindelser mellan olika hjärnområden [43]. fMRI visar avvikelser
i exekutiv funktion, verbalt minne, perception och affektreglering, men anmärkningsvärt få resultat sammanlänkar
strukturella och funktionella förändringar. Genom vilofMRI observeras störningar mellan olika funktionella nätverk i hjärnan och även specifikt under rösthallucinos [44].
Med diffusionstensoravbildning påvisas förändringar i fiberbanor som förbinder prefrontal- och temporallober men även
corpus callosum, cingulum och frontalloben [45]. Diffusionstensoravbildning är känslig för myelinisering och kan följas
över olika åldrar. Hypoteser om tidiga störningar i hjärnutvecklingen stöds av avvikelser i hjärnbarkens veckning, vilken till stor del är färdig under den senare fostertiden [46]. Ett
intensivt forskningsfält är att finna hjärnmarkörer som predicerar schizofreniutveckling hos en riskindivid, men detta
saknar ännu klinisk tillämpning.
Glutamaterga avvikelser har påvisats med MR-spektroskopi och kan korreleras till funktion [47]. En särskild tillämpning av fMRI-tekniken som under det senaste decenniet gjort
stora landvinningar är kognitiv neurovetenskap – en forskningsgren som kombinerar kognitionspsykologi och funktio1860
nell hjärnavbildning. Forskningen kartlägger vilka mekanismer som skapar psykotiska symtom baserat på kunskap om
hjärnans informationsbearbetning. En av hjärnans främsta
uppgifter är att jämföra inkommande signaler med tidigare
kunskap och förväntan som finns lagrad i hjärnan. Hjärnans
förväntan har stor betydelse för hur vi uppfattar omvärlden.
Om de inkommande signalerna inte stämmer med hjärnans
förväntan om världen måste den uppdateras. Denna balans
har visat sig vara rubbad i den psykotiska hjärnan, och det pågår forskning som har potential att förklara utvecklingen av
vanföreställningar på informationsprocessnivå [48].
Med tanke på den höga ärftligheten vid schizofreni pågår
forskning om sambanden mellan hjärnans struktur/funktion
och genvariation [49]. Det finns viss evidens för genetiska
samband mellan hjärnfunktion och hippocampusvolym vid
schizofreni [50].
I dag används ännu inte hjärnavbildning i schizofrenidiagnostik men däremot för att utesluta hjärnsjukdom av annan
art. I framtiden är det dock sannolikt att användandet av multimodala analysmetoder, där man fusionerar information
från olika MR-metoder med PET eller EEG, skulle kunna vara
en del av både diagnostik och prediktion av utfall och behandling.
Kognitionsforskning
Flera metaanalyser visar lägre kognitiv nivå hos patienter
med schizofreni än hos friska kontroller. Nyligen publicerades den första metaanalysen på neuroleptikanaiva patienter,
vilken påvisar störst nedsättning i de kognitiva domänerna
verbalt minne, processhastighet och arbetsminne [51]. Kognitiva nedsättningar har även konstaterats hos individer med
förhöjd risk för psykos och hos anhöriga till patienter med
schizofreni [52]. Detta tyder på att kognitiva nedsättningar
skulle kunna utgöra en endofenotyp för schizofreni, och förhoppningen är att kunna koppla dem till biomarkörer inom
genetik, inflammation, autoimmunitet, MR-fynd och neurotransmission. När väl psykosen debuterat verkar de kognitiva
nedsättningarna vara relativt stabila, men det är fortfarande
oklart om de funnits där sedan barndomen eller om det föreligger en försämring i samband med psykosdebuten [53].
I dag fokuseras läkemedelsutvecklingen till kognitionsförbättrande egenskaper, eftersom försämrad kognitiv förmåga
tydligt kopplats till försämrat funktionellt utfall. Som ett led i
detta tillskapades MATRICS (Measurement and treatment
research to improve cognition in schizophrenia), som är det
enda godkända testbatteriet för att utvärdera kognition i samband med läkemedelsprövningar. Det inbegriper sju kognitiva domäner: processhastighet, verbalt minne, visuellt minne,
arbetsminne, uppmärksamhet, exekutiv förmåga och social
kognition. Man har standardiserat utfallsmåttet för att kunna erhålla jämförbara data [54].
Djurstudier har visat ett samband mellan förhöjda inflammationsmarkörer och kognitiv dysfunktion. Man har kunnat
visa att förhöjda nivåer av kynurensyra hos råttor har samband med sämre spatialt arbetsminne [55]. Det pågår forskning på patienter för att undersöka kopplingen mellan inflammationsmarkörer och kognition. Man har bla kunnat påvisa
att patienter med bipolär sjukdom med psykotiska inslag och
förhöjda halter av kynurensyra uppvisar sämre exekutiv förmåga [56]. Om man kan påvisa ett samband mellan inflammatoriska processer i hjärnan och kognition, skulle helt nya behandlingsmöjligheter med antiinflammatoriska substanser
kunna användas i syfte att bevara och förbättra patienternas
kognition. Minocyklin utgör ett sådant exempel [6].
Stora prospektiva studier behövs
De mycket stora datamängderna från genetik behöver kopplas
bättre till immunologi, farmakologi, avbildningstekniker och
QZYXWVUTYWSYXRQPVO
Arrangörer
%)!(#.#)(5'5"$O&*5050(,5#)#( ),'.#%:5*#!(.#-9
%5-./#,5O,5(Q0O(#!85'(5-0P,85 .,-)'55%,O0,5.#&&9
!P(!5 .#&&5 "$O,(0O0(:5 .5 #((O,5 ..5 "$O,((%,5 "Q0,5
/.0%&-:5
#,5 "Q0-5 -.),5 *,)-*%.#05 -./#,5 -)'5 *PQ,$-5 ,9
(50#5-$/%)'-/.5-P5..50#5 P,5(5%&,5#&505*,)!,--#)(5
)"5 O..,5 %(5 Q,-.P5 %.(5 05 &O%'&5 Q0,5 &O(!,5 .#85
!O,(5 %)'#(,5 '5 #(.!,,5 .5 ,P(5 )&#%5 0#&9
(#(!-.%(#%,:5
Q
*)('&%6..45<0&+)3'('3'04.+45#1%*'0)'.4-4#//#0(#550+0)
<-#35+&0+0)'04'
12 november, kl 17.00-20.30
5 =:5 /&&#0(5:5"5*-3"#.,#5
5)(-),.#/'F5#!5-#(5
)'-5.)5*-3"#.,3:5/,)(:5
><=<GBDF=D>9B:
5 >:5 ,#!".585#'!)(%,585)9
(&-)(585.5&:5"#4)*",(#5
(5F55,0#1:5"#4)*",5-:5
><<=G@CF=9=>:
5 @:5 /".585),0-585,.,585.5&:5
)(9!(,.#)(50,-/-5 #,-.9!9
(,.#)(5(.#*-3").#5,/!-5 ),5
-"#4)*",(#F55'.9(&3-#-:5
(.:5><<EG?C?F?=9@=:
5 B:5 3585#-"#5851.5:5 #35
(5.)&,#&#.35) 5'#()3&#(5
/!'(..#)(5.",*35#(5-"#9
4)*",(#F55-3-.'.#5,0#15
(5'.9(&3-#-5) 5,()'#45
)(.,)&&5.,#&-:5/'5-3")*9
",')&:5><=@G>E6A7F@D?9E=:
5 D:5 ,",.585&--)(585(!,!5:5
",')&)!#&5'(#*/&.#)(5) 5
%3(/,(#5#F5*).(.#&5#(5."5
.,.'(.5) 5*-3"#.,#5#-),,-:5
5,/!-:5><<EG>?FE=9=<=:
5 E:5 #".(-.#(585#*585$Q,%585.5
&:5)'')(5!(.#5.,'#((.-5
) 5-"#4)*",(#5(5#*)&,5#-9
),,5#(51#-"5 '#&#-F55*)*/9
&.#)(9-5-./3:5(.:5><<EG5
?C?F>?@9E:
5=<:5 "#4)*",(#5-3"#.,#59
()'9#5--)#.#)(5./35
675)(-),.#/':5()'91#9
5--)#.#)(5-./35#(.# #-5 #05
(15-"#4)*",(#5&)#:5.5(.:5
><==G@?FEBE9CB:
5==:5 "#4)*",(#5),%#(!5,)/*5) 5
."5-3"#.,#5()'#-5)(-),9
.#/':5#)&)!#&5#(-#!".-5 ,)'5=<D5
-"#4)*",(#9--)#.5!(.#5
&)#:5./,:5><=@GA==F@>=9C:
5=>:5 ,)--9#-),,5,)/*5) 5."5
-3"#.,#5()'#-5)(-),.#9
/'G5585#*%585&58.5
&:5(.#5,&.#)(-"#*5.1(5
#05*-3"#.,#5#-),,-5-.#'9
.5 ,)'5!()'91#5-:5.5
(.:5><=?G@AFED@9E@:
5=D:5 /585/585#)(!585.5&:5",9
')!()'#-5(5#'*,)05(.#9
*-3").#5.,.'(.5#(5-"#4)9
*",(#:5,)(.5:5><=?GCF=D<9
E<:
5>>:5)),/#(5
855,#-585#&&'9
-(585.5&:5/,)#( &''.#)(5
#(5-"#4)*",(#9,&.5*-3")9
-#-F555-./3:5
5/&5:5><<EG5
A<F=D<=9C:
5>A:5(!5
85#585#(!585.5&:5--)#9
.#)(5-./35.1(5#(.,&/%9
#(9=.5!(569=.75(5-"#9
4)*",(#:5# 5#:5><<?GC>F?<=C9
>=:
5>B:5"(%,585#',)(5
85&9
'(585.5&:5"#&"))5#( .#)(5
(5/&.5-"#4)*",(#F55'9
.9(&3-#-5) 5*)*/&.#)(9-5
-./#-:5"#4)*",5-:5><=>G=?EF5
=B=9D:
5>E:5 ,585&&585",#(585.5&:5/9
(.#..#05(&3-#-5) 5>5)*'#(5
,*.),5#(#(!5#(5."5&#0#(!5"/9
'(5,#(535:5#(:5=EDBG5
>?=F>AD9B=:
5?=:5 (,)-585,-(585-9
'/--(585.5&:55(.#)(1#5-./9
35)(5."5,#-%5) 5/.)#''/(5#-9
--5#(5#(#0#/&-51#."55*,-)(&5
),55 '#&35"#-.),35) 5-"#4)*",9
(#5(5,&.5*-3")-#-:5'5
5
-3"#.,3:5><=@G=C=F>=D9>B:
5?C:5 #./&,5
85,%(585#9
&)()585.5&:5,.'(.5(5*,)!9
()-.#5 .),-5 ),5&)(!9.,'5)/.)9
'5#(5*.#(.-51#."5(.#95
,*.),5(*"&#.#-F5(5)-,09
.#)(&5)"),.5-./3:5(.5/9
,)&:5><=?G=>F=AC9BA:
5?D:5#')&585,.,!585-0!585
.5&:5),.#&5."#%(--5(5-/9
),.#&50)&/'-5#(5-"#4)*",(#5
(5#*)&,5#-),,:5#)&5-3"#9
.,3:5><=<GBDF@=9A<:
5@>:5/-,9)&#585'#-%)0585'*9
.)(5
85.5&:5,)!,--#05,#(5
"(!-5#(5-"#4)*",(#5,&.5
.)5(.#*-3").#5.,.'(.H55'9
.9(&3-#-5) 5&)(!#./#(&55
-./#-:5/,)-#5#)"050:5
><=?G?CF=BD<9E=:
5@E:5 !,.4585,)1(585#')&585.5
&:5)'')(5-+/(50,#(.-5#(5
."5'$),5"#-.))'*.##&#.35)'9
*&25,!#)(5--)#.51#."5,,&5
0(.,#/&,5-#45#(5-"#4)*",(#:5
#)&5-3"#.,3:5><==GC<FBEB9D:
5A=:5 .)/,)-9,!'(585,0(%585
&3%.585.5&:5.9(&3-#-5) 5
)!(#.#05*, ),'(5#(5,/!95
(#05*.#(.-51#."5-"#4)*",(#:5
"#4)*",5-:5><=@G=ADF=AB9B>:
Gävle
Clarion Hotell Winn
Välkommen till en inspirerande
kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i
Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du
potentiella arbetsgivare och får information om möjliga
karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program:
17.00
Mat och mingel
18.00
Inledning
18.10
Mikael Köhler
18.40
Anders W Jonsson
19.10
Kaffe
19.40
Petra Vogt
Moderator: Ylva Björklund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab
^]A^
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Skrota Centorkriterierna vid halsfluss
Vi instämmer med Claes
Scharlén och Steen Hoffmann (Läkartidningen.
2015;112:DPS7) i att alla kliniska fall av grupp A-streptokockorsakad (GAS) faryngotonsillit ska behandlas.
Det går inte att på förhand
avgöra om en patient med
GAS-orsakad faryngotonsillit kommer att utveckla en
allvarlig invasiv streptokockinfektion. Detta har vi påpekat tidigare [1]. Alla medel bör
vidtas när man ser en ökning
av livshotande infektioner.
Behandling av kliniska fall av
GAS-faryngotonsillit minskar risken i det enskilda fallet
och minskar även risken för
spridning av GAS-bakterien.
GAS smittar – vilket förefaller ha glömts bort när man
ANDERS STRÖMBERG
docent i infektionssjukdomar,
primärvården, Göteborg
KRISTIAN ROOS
docent i öron-, näs- och halssjukdomar, Capio Lundby
Närsjukhus, Göteborg
LARS HAGBERG
professor i infektionssjukdomar,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
framför argument för att avstå från behandling.
Enligt Stramas och Folkhälsomyndighetens (tidigare
Smittskyddsinstitutet) rekommendationer ska de så
kallade Centorkriterierna
användas för att motivera
antibiotikabehandling vid
halsinfektioner, det vill säga
• feber >38,5 °C
• beläggning på tonsillerna
• svullna lymfkörtlar
submandibulärt
• ingen hosta.
Centorkriterierna borde
skrotas helt och hållet! De är
oprecisa, trubbiga och till och
med missvisande. Hur bedömer man att patienten har
>38,5°C i feber? I många fall
har patienten inte tagit tempen, eller har tagit febernedsättande preparat.
Det är mycket vanligare att
patienten har rodnad i gomtak/gombågar och uvula än
beläggning på tonsillerna, vilket ger en ren faryngitbild.
Submandibulär svullnad bedöms oftast mycket olika vid
den kliniska undersökningen
och är ett mycket ospecifikt
fynd. »Ingen hosta« är ett uteslutningssymtom, men varför
finns inte »ingen snuva« med?
Det finns ingen anledning att
Centorkriterierna ska få fortsätta att ligga till grund för bedömning av GAS-orsakad faryngotonsillit.
Varför krångla till handläggningen? Söker en patient med
ont i halsen och eventuellt fe-
Foto: Colourbox
Centorkriterierna borde
skrotas helt och hållet! Ingen patient ska behöva drabbas av allvarlig/livshotande
GAS-infektion på grund av
underlåtenhet att behandla
en GAS-orsakad halsinfektion, skriver Anders Strömberg och medförfattare.
Vi anser att ingen patient ska
behöva riskera att drabbas av
allvarlig/livshotande GASinfektion på grund av underlåtenhet att behandla en
GAS-orsakad halsinfektion,
skriver författarna.
ber, men säger sig inte ha snuva och hosta, är det i hälften
av dessa fall sannolikt att patienten har en GAS-orsakad
faryngotonsillit.
Misstänker man en sådan
infektion efter klinisk undersökning ska GAS verifieras
med i första hand streptokock A-test. Är testet positivt
ska patienten behandlas med
penicillin i 10 dagar. Risken
finns att asymtomatiska
GAS-bärare får behandling i
onödan, men patienter med
»Invasiv GASinfektion är 10
gånger vanligare än
meningokocksepsis
och minst lika
livshotande.«
typiska virusrelaterade symtom, till exempel rinnsnuva,
hosta och heshet, ska överhuvudtaget inte testas med
streptokock A-test.
Stramas stora mål är att
minska antalet antibiotikarecept, men resistensproblematiken kommer vi inte
till rätta med genom minskad
penicillinanvändning. Det är
förskrivningen av bredspektrumantibiotika och framför
allt användningen av antibiotika inom slutenvården som
ökar risken för resistensutveckling.
I detta sammanhang är det
värt att notera att Folkhälsomyndigheten, när det nyligen fanns misstanke om att
svenska ungdomar kunde ha
drabbats av meningokockinfektion, rekommenderade att
profylax med kinolonpreparat (visserligen i engångsdos)
skulle ges till ett relativt stort
antal individer. Invasiv GASinfektion är 10 gånger vanligare än meningokocksepsis
och minst lika livshotande.
Vi anser att ingen patient
ska behöva riskera att drabbas av allvarlig/livshotande
GAS-infektion på grund av
underlåtenhet att behandla
en GAS-orsakad halsinfektion. GAS-bakterien är dessutom som tidigare framhållits alltid penicillinkänslig.
REF ERENSER
1. Strömberg A, Roos K, Hagberg L.
Kan antalet fall av invasiv streptokockinfektion minskas? Läkartidningen.2013;110:CEFH.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
1862
Q debatt & brev
Att låta vetenskapliga fakta styra
Visst kan vi påvisa lumbago!
åsikter och låta dagens vetenskapliga fakta styra vår hantering av patienter med lumbago? Frågan ställs av Michael J DePalma i tidskriften
Pain Medicine men är än mer
aktuell i Sverige än i USA [1].
Dillane och medförfattare
skrev år 1966 att lumbago
(värk i ländryggen) inte går
att diagnostisera, och det har
varit det axiom som styrt hur
vi hanterar patienter med
ländryggsvärk [2]. Datortomografi och MR har visserligen fångat upp dem med kliniskt signifikanta diskbråck
respektive spinal stenos som
ska opereras, men vad händer
med alla andra?
Upprepade prevalensstudier
har tydliggjort att man hos
40 procent av vuxna patienter med lumbago kan lokalisera en diskogen smärta, hos
30 procent facettledssmärta
och hos 20 procent sakroiliakaledssmärta. Proportionerna ändras med ålder då andelen diskogen smärta minskar
och ledsmärta ökar med ökad
ålder, men i genomsnitt gäller
dessa siffror för alla åldrar
[1].
DePalma skriver: »The
medical community can now
rest assured that under proper conditions, LBP can be
identified. This certainty has
far reaching implications.«
Han påpekar bland annat
att, om man accepterar specifika strukturer som orsak till
symtom och försämrad funktion, det är rimligt att man
försöker ta reda på det för att
kunna ge specifik behandling. Dessutom, när man accepterar att en skada på
strukturer i ryggen kan ge
upphov till smärta och funktionsförsämring, bör de diagnostiska och terapeutiska
åtgärder man sätter in spegla
prevalensen av besvär i de
strukturer som orsakar
smärtan.
DePalma avslutar med att
påpeka att det, i motsats till
vad som påståtts under flera
Eftersom man i
9 fall av 10 kan
diagnostisera
orsaken till ländryggsvärk, förutsatt att rätt diagnostisk metodik
används ... varför
är vi så få i Sverige
som jobbar med
denna metodik,
undrar Johan
Hambraeus.
Foto: Fotolia/IBL
årtionden, för det mesta är
möjligt hitta orsaken till
smärtan om man använder
rätt metodik. Först sedan
man bekräftat diagnosen
finns dock förutsättning för
framgångsrik behandling.
Frågan som DePalma ställer är mer aktuell i Sverige än
i USA. Att diagnostisera
diskogen smärta, facettledssmärta och sakroiliakaledssmärta räknas som standardåtgärder på en klinik som jobbar med interventionell utredning och behandling av
smärta. Men i Sverige förekommer det endast på ett fåtal kliniker.
Sedan 2008 har vi följt upp
de patienter som behandlats
interventionellt hos oss [egna
data presenterade på Spine
Intervention Society European congress, Wien 2015]. Patienterna kom från 13 olika
landstingsområden, medelåldern var 52 respektive 50 år
(män/kvinnor) och de hade
haft smärta i genomsnitt 117
respektive 98 månader när de
kom för utredning. 37 procent av männen och 34 procent av kvinnorna kunde diagnostiseras med facettledsrelaterad smärta, vilket utifrån åldern stämmer med
prevalensen som anges av
DePalma.
Hälsorelaterad livskvalitet
enligt EQ-5D-index var i snitt
0,237 vid det första besöket.
Tre månader efter behandling hade den stigit till 0,540
och efter 12 månader till
0,623 [3]. Förbättringen i
livskvalitet mellan behand-
Här publiceras utdrag ur ett replikskifte som i sin helhet finns att
läsa på Läkartidningen.se/debatt
Foto: Colourbox
QÄr det dags att lämna gamla
mer debatt på
läkartidningen.se
ling och uppföljning var signifikant (P<0,0001).
Likvärdiga siffror, med
samma höga signifikans, sågs
även om patienten hade haft
smärta i >10 år innan utredning, och ingen skillnad i resultat förelåg mellan könen.
Precis som DePalma undrar
jag: Eftersom man i 9 fall av
10 kan diagnostisera orsaken
till ländryggsvärk, förutsatt
att rätt diagnostisk metodik
används, och eftersom man
kan konstatera att diagnostik
och behandling av facettledssmärta kan ge en kraftigt förbättrad livskvalitet hos patienter som behandlas, varför
är vi så få i Sverige som jobbar
med denna metodik? I likhet
med vad DePalma skriver bör
detta, om logiken får styra,
vara första steget i en utredning.
Johan Hambraeus
specialist i anestesiologi, allmänmedicin
och smärtlindring,
Smärtkliniken
Eques Indolor AB,
Vallentuna och Umeå
johan@smartkliniken.eu
REF ERENSER
1. DePalma MJ. Diagnostic nihilism
toward low back pain: what once
was accepted, should no longer be.
Pain Med. 2015;16(8):1453-4.
2. Dillane JB, Fry J, Kalton G.
Acute back syndrome – a study
from general practice. Br Med J.
1966;2(5505):82-4.
3. Sullivan PW, Slejko JF, Sculpher
MJ, et al. Catalogue of EQ-5D
scores for the United Kingdom.
Med Decis Making. 2011;31(6):
800-4.
Nästa års statsbudget innebär
att en stor del av läkarkollektivet påverkas, vilket är ett frankt
konstaterande, skriver Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren i sin replik på
Simon Larssons inlägg.
Apropå Läkarförbundet
och budgetpropositionen:
»Vill ha miljard som andra
ska betala för«
Som medlem i Läkarförbundet
skäms jag över att läsa att 150
kronor mindre i månaden skulle
vara något som »berör« många
av Läkarförbundets medlemmar.
Jag hoppas innerligt att den oro
som framförs i skriften »Läkarförbundet om budgetpropositionen
2016« är ett uttryck för Heidi
Stensmyrens personliga åsikter
och inget som Läkarförbundet
ställer sig bakom. Om inte vi
läkare ska hjälpa till och betala,
vilka ska då göra det?
Simon Larsson
Replik: »Varken läkarkollektivet
eller förbundet är osolidariskt«
Som fackförbund är det vårt
kärnuppdrag att verka för
medlemmarnas lön, ersättning,
pension och annat. Skattenivåer
är helt avgörande. Huruvida
en löneökning på 100 kronor
innebär att medlemmen får 40,
50 eller 60 kronor efter skatt är
relevant. Marginalskatten påverkar hur mycket man får för den
sista arbetade timmen. Nästa års
statsbudget innebär att en stor
del av läkarkollektivet påverkas,
vilket är ett frankt konstaterande.
Vi kan tillsammans välkomna
regeringens satsningar på den
psykiska ohälsan och andra prioriterade frågor. Det gäller även
att landstingen får dela på en
miljard 2016. Däremot kommer
en miljard extra i det generella
statsbidraget 2016 inte att lösa
vårdens utmaningar.
Heidi Stensmyren
1863
Q debatt & brev
Vårdutveckling i Mora gav resultat men stoppades
Kortare köer, nöjda patienter
och billigare och bättre vård
räckte inte. Socialstyrelsen
utfärdade stoppbeslut för
Moras vårdutvecklingsprojekt, men det som våren
1999 var kritiserad vård blev
några år senare lovprisad
vård.
Analys av klinikens prestationer visade att mer än hälften av alla gynekologiska
operationer skulle kunna utföras i lokalbedövning. En
operationsenhet/lokalbedövningsenhet inrättades på
gynmottagningen [3] och bemannades med mottagningens personal (gynekolog,
barnmorska och undersköterska). Moras gynavdelning
stängdes, och patienter med
behov av slutenvård skulle
vårdas på klinikens BB-avdelning.
Förändringen innebar att
vården av patientgruppen
(gynekologiska operationer/
benign diagnos) organiserades runt patienten [4]. Patienten behövde inte transporteras från vårdavdelning till
preop, cop och postop, och
tillbaks till vårdavdelningen.
Den gynekologiska mottagningen blev remissinstans
samt opererande och uppföljande enhet. Patienten var
vaken under operationen och
delaktig i händelseförloppet.
Kliniken beräknade kostnaderna för olika DRG (diagnosrelaterade grupper) och
1864
Foto: Vasaloppet
Olika koncept för vårdutveckling är aktuella och omdebatterade. New public management, lean healthcare
och värdebaserad vård är de
vanligaste. Någon konsensus
om bästa metod föreligger
inte, och misstolkningar är
vanliga [1, 2]. Kvinnokliniken
i Mora tillämpade på 1990-talet en egen metod för vårdutveckling som ledde till en omfattande omorganisation.
Klinikens dubbla målsättning, sänkta kostnader och
korta köer, kunde uppnås genom minskat utnyttjande av
personal, slutenvård och operationslag på centraloperation.
efter antal vårddygn och
»pinnar« – ett förlegat ersättningssystem med incitament
som driver vården åt fel håll.
Ju mer »sjukliggjord« patient,
desto mer betalt.
En snabbt återställd patient
som kan gå hem samma dag
blir en ekonomisk belastning
för vårdgivaren.
Många segrare korsar Vasaloppets mållinje i Mora varje år (här
segraren i den tredje Cykelvasan). För kvinnokliniken i Mora slutade dock ett lyckat vårdutvecklingsprojekt innan »målgång« på
grund av ett stoppbeslut från Socialstyrelsen.
fakturerade samma belopp
för samma vårdresultat oavsett om behandlingen skett i
sluten eller öppen vård, på
central- eller mottagningsoperation. Som IT-stöd användes den befintliga Paradox-databasen för DRG-gruppering. Systemet sporrade till
att söka efter och implementera operationsmetoder som
kunde utföras i lokalbedövning/lätt sedering.
Tabeller och diagram togs
fram för vårdproduktion och
utfall/kvalitet för 14 kvali-
»Även beslutsfattare kan
missbedöma nya
arbetsmetoder.«
tetsindikatorer. Tidigare års
riksutfall användes för jämförelse och val av målsättning. De omfattande mätningarna av verksamheten
med realtidsinformation skapade förutsättningar för meningsfulla diskussioner, underlättade tidig identifiering
av problem och lösningar
samt gynnade lärande och
vardagsutveckling av klinikens vårdprocesser.
Den dubbla målsättningen
uppfylldes med råge. Mottagningsoperation utförde år
1998 63 procent av alla operationer i lokalbedövning/lätt
sedering. Klinikens totala
kostnader minskade med 22
procent mellan 1991 och 1998
samtidigt som gynekologisk
slutenvård och dagkirurgi
ökade (29 procent). Antalet
gynekologiska vårddygn
minskade med 31 procent och
väntetiderna för gynekologisk kirurgi minskade.
Lokalbedövning eliminerade livshotande risker och
oönskade biverkningar vid
narkos. Mottagningsoperationerna friställde utrymme
för mer avancerad kirurgi [4].
Kostnaderna var en fjärdedel
av DRG-priset för traditionell
kirurgi [5]. Åtta års vårdutveckling gav billigare och
bättre vård med korta köer
och nöjda patienter.
Våren 1999 fastslog Socialstyrelsens vetenskapliga råd i
gynekologi och anestesiologi
att prolapsoperation mm i
lokalbedövning var suboptimal vård där klinikekonomin
sattes före patienternas bästa. Stoppbeslut utfärdades.
Samtidigt krävde chefen för
Dalarnas sjukhusgrupp att
klinikens ersättningssystem
skulle ersättas med PAX, som
användes på alla andra kliniker i Dalarna. Fakturering
skulle ske som i Falun, där
vården till stor del prissattes
År 2007 uppmärksammades
prolapsoperation i lokalbedövning som en beröm- och
prisvärd metod, och kvinnokliniken på S:t Görans
sjukhus nominerades till Dagens Medicins pris Guldskalpellen. År 2010 uppmärksammades mottagningsoperation
i lokalbedövning som ett beröm- och prisvärt arbetssätt,
och kvinnokliniken på Universitetssjukhuset i Linköping nominerades till samma
pris.
Det som våren 1999 var kritiserad vård var några år senare lovprisad vård. Även beslutsfattare kan missbedöma
nya arbetsmetoder.
Åren 2000–2006 tjänstgjorde jag som överläkare på
Nordfjord sjukhus i Norge
och hjälpte där till att bygga
upp en lokalbedövningsenhet
enligt modellen i Mora. Patientenkäter visade där nästan 100 procent nöjda patienter som svarade ja på frågan:
»Skulle du med gott samvete
kunna rekommendera denna
operationsmetod till din bästa väninna?« (100, 97, 98, 99
respektive 98 procent åren
2001–2006). Patienterna
kunde oavsett operationstyp
(inklusive fullständig prolapsplastik) gå till och från
operationsrummet [4].
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Bo S Bergström
specialist, obstetrik
och gynekologi;
f d verksamhetschef, Kvinnokliniken i Mora (1988–1999)
bosbergstrom@comhem.se
läs mer Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
QTSRQPPROSN
90620342),/(4:%4$8(4.69*)?450,6653>41,1*
!&!-!1R)1-!1#,+1*+)'&6
+)!+1-)!))1)R&1$$1+!$$1$$71
))& +)1!&'%1*%!++6
*#01' 1-R)1#&1%$$)6
+!11!&*!#+)1'%1++1%*",6
#,+)'++1')*#1-1-!**1
(+'&)1+)1*!1%)1#)#6
+)!*+!*#1Q&1&)71&16
&'%*&!++$!1*0%+'%!$&1
T)1()*'&)1*'%1*%!+++*1-1
*%%1(+'&1*#,$$51+!$$6
*%%&*1%1,)+!'&&51
#,&&11&1!&!#+!'&1'%1
-!$#&1(+'&1*'%1')*#+1
%*",#&7
11T)*1*R&1T%6
&!&)1)Q%*+1,+!)R&1()T6
-1))& +51*&&'$!#+16
+)*'%1+1!1 T1)1*#&*1
*++!*+!*#+1,&)$1' 1*0*+6
%+!*#1,+-Q))!&)1!1&1
-+&*#($!1$!++)+,)&7
!-*%$*-)#+1 )1!1&1
)((')+1*%%&*+Q$$+1' 1
&$0*)+1+1'%1*0%+'%1
' 1,)+!'&1-!1#,+1*+)'6
&+)!+51*'%1')*#+*1-1++1
,)-$1-1$!-*%$*61' 1
)!#*-++&,)&1%!#)'6
')&!*%)711)((')+&11
&$*1%(0$'+)511
$%'&$$51* !1+'/!&16
()',)&1* )! !1
'$!13451&+)'+'/!&6
!$&1* )! !1'$!1
3451&')'-!),*51*('-!),*51
)'+-!),*51*+)'-!),*51)0(6
+'*(')!!,%1' 1!)!7
(12051,66/,*)?4(.20561-1
'$!#1*0%+'%1' 1,)+!'&1
T)11*(!!#1(+'&)&1
)1*%%&+++*1!1*R1#$6
$1*0%+'%()'!$)7
,$+!-)!+1&$0*1-1$!++6
)+,)+1T)1*0%+'%&1!6
))S51$'!1!))S51#)Q#&!&6
)51%1*%Q)+')1' 1)1)1
+-R1-Q$-)Q&*1),(()1-1
$%'&$$1' 1%(0$'6
+)1)*(#+!-1&')'61' 1*('6
-!),*711*Q)*#!$")1*!1(R1
),&1-1&1 T1)#-&*&1
$'!1!))S711!&')%6
+!'&1'%1&*+1%!&,)6
+!'&1' 1)#-&*1-1#)Q#6
&!&)1R)1+1'#*R1++1*Q)6
*#!$"1%*",#1')*#1-11
!)!1' 1&')'-!),*1)R&1
%*",#1')*#1-1T-)!1
*+,)1(+'&)71*+)'6
&+)!+1')*#1-1!)!1 )1
&1$Q&)1%!&,)+!'&1
3*;910&41"Q%T)+1%1&)1
(+'&)71')'-!),*1,+%Q)6
#)1*!1&'%1&1 T1&'%6
*&!++$!1)#-&*1-1#)Q#&!&6
)13*?91()'&+41' 1&1%!6
&,)+!'&1'%1:K<10&711
4$33246(18,5$48,1++1&#$1
*%&1*'%1,)+!'&1' 1
*0%+'%)#-&*1)1&1'1
!&!#+!'&1(R1-!$#&1(+'&1
*'%1')*#+1%*",#51+!$$1
/%($1!1++1,+)'++71+1
!&&*1'#1&1*+')1*()!&!&1!1
*0%+'%&1T)1-!**1(+'&6
),(()51' 1%+'&1*#,$$1
$!1*Q#))1%1++1,+T#+1
1+,&)$7
0%+'%()'!$)1#&1-)1
++1-!#+!+1*+T1-!1,+)'++*6
,+)&!&)51)!*#-Q))!&)1
' 1-!1)Q#&!&1-1*",#6
'%*T)&1!1*% Q$$+1T)1
'$!#1(+'&)1*'%1')*#)1
#,+1*+)'&+)!+71!1-!$$1
%1)((')+&1'#*R1-!*1++1
&1%)1*0*+%+!*#1*%%&6
*+Q$$&!&1-1*0%+'%1' 1
,)+!'&1)R&1(+!&+)1$$)1
)1-!1,+)'++1*+)#+1
*#,$$1!)1+!$$1Q++)1+6
,&)$1' 1(R1*R1-!*11%)1
+)Q*Q#)1*0%+'%()'!$)7
2+19/71'
21$5!2/-$1'(4
$*175 ,0215521
<*6=520*"2?<6.-.5<
?.;4.=(99<*5*
817B5>7-<5?<.
U:71 0$,&1
51'$"&)1
51!%'&**'&1
710%+'%()'!$)1K1++1-)#+01
T)1*%!++*(R)&!&1-!1%*",#,+6
)'++71!-*%$*-)#+*1)((')+6
*)!1&)1:=71((*$C1!-*%$*6
-)#+D1;9:>7
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Det är skillnad mellan
Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6
8,9
Muntorrhet på placebonivå
Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat
god tolerabilitet.8 I en registerstudie i klinisk vardag
uppvisade patienter som stod på Betmiga tre gånger
längre följsamhet* till sin behandling jämfört med de
patienter som behandlades med tolterodin.7
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
*Följsamheten mätt i median persistence var statistiskt signifikant längre för mirabegron (90dagar) vs tolterodin SR 4 mg (30dagar) i per protokoll populationen (p=0.0002
stratified, p<0.0001). Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé
2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Nitti et al. OP
129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26, Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och
sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika
(G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna
patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad
hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är
senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152280-SE 10.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
XWVI
55><=;*=287858>;+8A
Q!$#1*0%+'%1&1&*#!$1
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
SLAGEN I JOBBET
– en akutläkare berättar
Läkare kan ibland möta aggressivitet, hot och våld under en arbetsdag. I den nyutkomna boken, »Nästan slagen – att bemöta hot och
aggressivitet i arbetslivet« av Vivian Rössner Wejke, utbildare inom
kommunikation och bemötande,
intervjuas bland annat en »akutläkare« om sina erfarenheter. Hennes
berättelse återges här, något förkortad.
ag är internmedicinare från början, men
har jobbat mycket på akuten, jag kallar mig
akutläkare.
Jag har inte någon »vanlig« arbetsdag,
varje dag ser helt olika ut. I min ordinarie
arbetstid ingår dag, kväll och natt, inklusive helger
och storhelger. Varje arbetspass har olika karaktär,
beroende på om det är dag, kväll eller natt – och vilken del av veckan det är. Under ett pass bedömer jag
10–20 patienter. På natten blir det fler.
Jag jobbar tillsammans med ca 10 sjuksköterskor
och kanske 5 underläkare under ett pass, sen har jag
konsultationer och telefonsamtal med kanske 10, 15,
20 andra läkare och sjuksköterskor. Jag får påringningar från avdelningar, kanske 10–15 samtal. Ofta
måste jag gå upp på någon avdelning på natten för att
bedöma och behandla en patient som försämrats.
J
VÅLD PÅ
AKUTEN
I vissa akutsituationer har
läkaren att välja
mellan att
eskalera
skeendet eller
kliva av. Valet
av det förra kan
rendera en örfil
från patienten.
Foto: Fotolia/IBL
Bildbyrå. Personen på
bilden har inget med
texten att göra.
*****
Ingen kommer till akuten för skojs skull. Alldeles
vanliga människor är ledsna, upprörda och rädda
när de kommer hit. Något har hänt som gjort att de
1867
Q kultur
gått upp ur sängen på natten och bestämt sig för att
åka till akuten. Bara det är ett ganska stort beslut.
Och akuten har ju ofta inte särskilt gott rykte. Man
förväntar sig att sitta i många timmar och så blir det
också. Så att redan det som händer inom en person
innan man väljer att gå hit är betydelsefullt för hur
mötet blir. Det vanliga när folk är arga är ju att de
upplever att de får vänta så länge. Ett vanligt irritationsmoment, förutom alla andra faktorer som
stressar, är att väntan för dem som inte är akut sjuka
blir längre än för dem som behöver ett snabbt omhändertagande. Det är svårt för folk att se skillnaden
ibland. Jag kan slås av hur självupptagna människor
är.
ag ska nämna det mest drastiska exemplet
jag varit med om: Jag jobbade en natt och
det kom in en 19-åring med hjärtstillestånd. Det är inte roligt. Det är aldrig roligt
med hjärtstillestånd men i synnerhet inte
när det gäller en så ung person. Vi höll på i 1,5 timme
och försökte rädda livet på honom. Jag ringde t o m in
fler jourer för att få mer personal till mottagningen.
Och 19-åringen kunde vi inte rädda. Efteråt var vi
upprörda och en del grät. Jag hade samtal med föräldrarna och informerade dem. Därefter gick jag ut,
då har det förstås blivit lite stillastående på akuten
eftersom ingen annan läkare har sett till patienterna. De väntande var himla arga, och då mötte jag en
kille i 25-årsåldern som var där med sin tjej. Han var
förbannad och skällde ut mig för att han fått vänta.
Han hade nämligen fotsvamp, väldigt besvärande
mellan lilltån och tån intill. Han hade fått medicin
och det hade blivit ännu rödare, och nu var han så arg
över detta.
Jag kom från en annan verklighet, har kämpat 1,5
timme och inte lyckats rädda den 19-åriga killen. Det
han med fotsvampen kommer med var naturligtvis
ett bekymmer, annars skulle han inte ha gått upp kl
02 på natten och kommit hit med sin flickvän. Framför allt hon var arg. Ofta är det de anhöriga som är
extra arga å patientens vägnar. Ja, det här var ett sådant tillfälle när man får ta ett mycket djupt andetag. Inom mig tänkte jag: Din jävla självupptagna
idiot! Men jag måste samtidigt tänka på att det ju
inte är så han ser det! Han har gått upp mitt i natten
och fått sitta och vänta flera timmar med den här
fotsvampen. Jag bestämde mig: Jag får lyssna och
försöka lösa hans problem. Jag gjorde faktiskt det
och det blev bra. Men det var med uppbådande av all
min psykiska energi att ställa om och försöka inse
varför han kommit. Jag måste försöka sätta mig in i
hans situation.
Det handlar om att man kommer med olika bakgrund och olika förväntningar till mötet mellan patient och läkare på akuten. Om man envisas med att
behålla sin egen syn på saker, då blir mötet ju jättedåligt. Det gäller ju mänskliga möten över huvud
taget.
(Respekten för doktorer är en generationsfråga.
Ibland kan folk vara mycket argare på sjuksköterskan
än på doktorn. Hon/han får ta mycket mera skit.)
J
*****
Jag lyckas inte alltid med mitt bemötande. Det gäller
framför allt när folk är påverkade. Jag har blivit slagen av en patient en gång – en riktig smocka rakt i
1868
»Jag har
blivit
slagen
en enda
gång men
jag har
NÄSTAN
blivit
slagen
väldigt
många
gånger.«
ansiktet. Det var en natt, det mesta händer på nätterna. Det var en ung tjej. Hon var jättefull. Hon hade
en besvärlig situation – mamman hade fått cancer.
Hon var socialt ganska utsatt, med nedsatt förmåga
att hantera sin sociala situation. En kompis hade tagit med henne för hon såg att hon mådde så fruktansvärt dåligt, men tjejen själv ville egentligen inte
vara här. Hon hade något symtom som hjärtklappning som gjorde att kompisen tyckte att hon borde gå
till akuten. Hon berättade allt detta och var väldigt
aggressiv, men sen ville hon gå. Hon hade väldigt hög
alkoholhalt i blodet och det var märkligt att hon
kunde stå på benen.
Jag ville att hon skulle stanna kvar för att hon var
så extremt olycklig och så jättefull och hanterade sin
situation så aggressivt. Jag kunde välja att bara låta
henne gå men tyckte inte det var en bra idé. Jag ville
behålla henne ett par timmar på akuten så att hon
skulle nyktra till lite. Hon hade ju kunnat komma i
vägen för en bil till exempel. Då blev hon ännu argare
och situationen triggades upp. Där hade jag ett val:
skulle jag eskalera situationen eller kliva ner? Jag
gjorde ett felslut och eskalerade. Då blev hon skitförbannad och smockade till mig – en riktig örfil. Då
backade jag och sa OK. I alla dessa lägen med aggressiva inslag så får man försöka räkna ut om man ska
gå på eller kliva bakåt och nästan alltid lönar det sig
att ta ett steg bakåt och lyssna lite mer. Det får oftast
knuten att lösa sig. I mitt jobb handlar situationer
med aggressioner ofta om personer som är påverkade.
Det är enda gången jag blivit slagen men jag har
NÄSTAN blivit slagen väldigt många gånger.
n person kom in på akutrummet, en relativt ung kille som kom in med sin tjej och
hennes familj. Jag tror t o m det var julafton. Hela familjen hade ätit middag, »han
har max druckit ett glas«, och han var
sjövild. Han slog och svor och sparkade och var helt
galen. Där har vi då ett dilemma – vi har väktare som
vi kan tillkalla men de har uppfattat sina instruktioner så att de inte har laglig rätt att ens hålla fast personen. De hjälper oss inte längre som de gjorde förr.
Vad som då händer är att vi, den kvinnliga personalen, får tar hand om det hela själva. Vi satte oss på
patienten, han hade förstås druckit jättemycket, var
så obehaglig, skrek könsord och var helt galen. Och
familjen stod runt omkring, de trodde han fått en
hjärnblödning. Det slutade som sagt med att vi fick
sätta oss på honom, och be familjen om hjälp, och sen
sätta en nål och ge något lugnande. Nästa morgon
var han världens snällaste kille. »Vet du att du
skrämde livet ur oss?« frågade vi. Han var helt oförstående. Inte så sällan händer sådant med både alkohol och droger.
Ett jobbigt område som lätt utlöser konflikter är
morfinberoende patienter. Vissa patienter får mycket morfin i samband med sin sjukdom och kan då bli
morfinberoende. Vi har en liten grupp som kommer
hit med jämna mellanrum. Folk med det beroendet
är beredda att göra nästan vad som helst.
En kvinna i 50-årsåldern kom in på ett nattpass
och ville ha morfin utan uppenbar medicinsk anledning. Jag är väldigt restriktiv med att ge det om det
inte är helt klart medicinskt motiverat. Jag hade
mycket att göra och sprang som en tätting. Hon förföljde mig hela det nattpasset och skrek »Hur fan
E
Q kultur
kan en idiot som du få bli läkare! Du är ju värdelös!«
Det där skulle man kunna bli lite ledsen över men då
måste man tänka att det där inte har med mig att
göra. Ta långa djupa andetag. Hon fortsatte skrika
och bråkade: »Du är det mest oempatiska som
finns!«. Det gick inte att köra ut henne så jag fick härda ut och stå ut med att jag var en »jävla idiot«. Även
med gott självförtroende är sådant jobbigt att höra.
Det var en extremt jobbig situation.
Under min studietid ingick inte någon som helst
utbildning i konflikthantering eller bemötande. Ingenting alls. Självklart hade jag önskat det. Jag tror att
de har infört utbildning i bemötande nu då studenterna ska reflektera över sig själva. Det bottnar ju i
självkännedom, att veta hur man själv reagerar i olika situationer. Och framför allt tillägna sig kunskapen att man måste sätta sig in i den andra människans situation. För att göra det måste man ha lite
självkännedom. Jag har själv gått i egen terapi. Det
har varit guld värt i min yrkesutövning. Jag skulle
rekommendera alla läkare att göra det. Till exempel
kan ju en patient träffa mig i veka livet med sin ilska
och då måste jag veta att det här är min svaghet, en
öm tå, och kunna hantera det.
»När jag
sen själv
var på väg
ut …
öppnade
sig ett
gigantiskt
hål framför mig
– 10000
m rakt
ner …«
*****
Så småningom orkade jag inte – och gick in i väggen.
Det var efter en sådan natt när man springer runt
som en galning och man är ständigt steget efter och
folk är sjuka här och sjuka där och man känner sig
totalt otillräcklig, man känner att man gör ett skit-
jobb, hinner inte lyssna och få till ett enda bra samtal.
fter en sådan natt var det en manlig kollega, som det varit en del konflikter kring,
som tog heder och ära av mig och min underläkare. Hon bröt ihop och började gråta. Jag tog hand om henne och letade upp
cheferna och sa att detta inte var OK. När jag sen
själv var på väg ut och gick ut genom entrédörrarna,
så öppnade sig ett gigantiskt hål framför mig –
10000 m rakt ner, kändes det som – en fruktansvärt
obehaglig upplevelse. Sen grät jag, och grät och grät.
Det finns en psykmottagning på Ersta som är helt
inriktad på sjukvårdspersonal. Jag fick ett fantastiskt bemötande där. Jag landade i ett brandsegel!
Jag var fullständigt körd i botten. Jag har alltid tyckt
att jag passar så bra för det här jobbet, har inte stort
sömnbehov, inte svårt med olika dygnsrytm och oregelbundna tider, har kunnat somna jättelätt och är
stresstålig. Men där tog det slut.
Jag går fortfarande på behandling på Ersta. Nu
mår jag mycket bättre, men min stresstolerans är
fortfarande nedsatt. Jag liknar det vid att man fått
en liten hjärnskada. Så känns det. Jag hade kunnat
göra bättre och klokare val, lyssna på mig själv bättre, inte jobba så mycket och oregelbundet, inte ta så
mycket ansvar. Jag skulle ha förstått att jag höll på
att gå i väggen och jag skulle ha sagt nej mycket tidigare.
E
»Akutläkaren«
Behovet av akut empati
Q Akutläkarens arbetsmetod är samtal, och det är på
samtal hon har byggt sin verksamhet. Hennes beskrivning av sin arbetsvardag är kanske den allra tydligaste
skildringen av behovet av empatisk förmåga. Empati
kommer av det grekiska ordet empatheia som betyder
passion eller lidande. Affektiv empati innebär att man
känner andras känslor, gråter med de ledsna och skrattar med de glada. Detta kan redan spädbarn uppleva.
Något senare i livet lär man sig kognitiv empati, som
innebär att man också intellektuellt kan förstå vad som
försiggår i en annan människa.
Patienters väntetid är ett vanligt irritationsmoment,
och det är svårt för folk att förstå skillnaden mellan dem
som behöver ett snabbt omhändertagande och dem som
inte är akut sjuka. Akutläkarens beskrivning av det mest
drastiska exemplet på självupptagenhet är gripande.
Hennes empatiska förmåga ställs inför största tänkbara utmaning, när hon blir utskälld av en yngling med
fotsvamp efter att under en och en halv timmes tid ha
försökt rädda livet på en 19-åring. Här kan man tala om
två olika verkligheter. Läkaren inser det, tar ett djupt andetag, ser framför sig patientens situation, att han gått
upp mitt i natten för sitt problem, och hon bestämmer
sig – med uppbådande av all sin psykiska energi – för
att lyssna. »Om man envisas med att behålla sin egen
syn på saker, då blir ju mötet jättedåligt«, sammanfattar
hon sin berättelse.
Att vara medveten om att alla människor har sin egen
verklighet är en styrka och ett tecken på mognad. En
konflikt uppstår aldrig på grund av att människor tycker
olika, däremot om den ena parten brister i respekt för
den andres rätt att
ha en egen verklighet. Författarinnan
Anaïs Nin säger:
»Vi ser inte världen
som den är, vi ser
den som vi är!«
Jag brukar som
exempel nämna
berättelsen från de
två som gjort en
lång resa tillsammans. Berättelserna är helt olika, och
vem kan påstå att den ena versionen är rätt och den
andra fel? Eller det åldrade paret som berättar om sitt
äktenskap – man kan undra om de verkligen varit gifta
med varandra.
Akutläkaren som berättar här intill tillhör en generation som under studietiden inte fick någon som helst
utbildning i konflikthantering eller bemötande. Allt hon
kan i dag har hon tillägnat sig genom erfarenhet. Hon
har gått i egen terapi och anser att det
var guld värt i sin yrkesutövning. Självkännedom, att veta hur man reagerar i
olika situationer, och förmåga att sätta
sig in i andras situation är avgörande.
NÄSTAN
VANLIGT
Vivian Rössner
Wejke, utbildare
inom kommunikation och bemötande, berättar i
boken »Nästan
slagen« om en
situation som
ingen läkare vill
uppleva.
Vivian Rössner Wejke,
utbildare inom kommunikation
och bemötande
1869
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Ledende overlæge Kardiologisk Afdelning, Aalborg
Universitetshospital, Aalborg, Danmark
Spec-läkare/ST-läkare, NU-sjukvården
27/10
30/10
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Astma- och allerimottagningen,
CityAkuten, Stockholm
42
ALLMÄNMEDICIN
Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City
Stockholm AB, Stockholm
Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö
Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM,
Stockholm
Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm
Distr-läkare, Vårdcentralen, Skänninge
31/10
Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 16/10
Spec-läkare (med egen etablering), Järnhälsan,
Göteborg
Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park,
Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby
vårdcentral, Ronneby
Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken,
Göteborg
Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm
Spec-läkare, Solna Centrums vårdcentral, Stockholm 2/11
Spec-läkare, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg,
Transmedica
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
AT-TJÄNSTER
Forskar-AT (1 block) Sunderby sjukhus, Luleå
25/10
28/10
1870
3/11
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn
Företagsläkare/Läkare, Landstingshälsan, Landstinget
Blekinge
40
40
40
42
42
42
40
41
40
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudmottagningen, Region Östergötland,
Linköping
30/11
42
42
INTERNMEDICIN
Overlege, Sykehuset Namsos, Norge
31/10
41
KARDIOLOGI
Avdelingsoverlege, Universitetssykehuset Nord-Norge
HF, Tromsø, Norge
18/10
25/10
Spec-läkare, Godthaab Helse og Rehabilitering, Norge
Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län
15/10
42
42
42
40
40
42
40
42
41
40
41
41
42
42
42
42
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm
Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm
Överläkare, BUP Täby, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/
neuropsykiatri, BUP, Stenungsund
14/10
4/11
30/10
GERIATRIK
Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM,
Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby
vårdcentral, Ronneby
40
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Seksjonsoverlege, Vestre Viken, Norge
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu,
Stockholm
42
42
Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri
Helsingborg
Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes
42
41
40
40
40
KIRURGI
Överläkare, NGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
42
25/10
42
31/10
41
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands
sjukhus, Västerås
31/10
42
KÄRLKIRURGI
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar,
Norge
27/10
41
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för
kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö
Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården,
Värmland
Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset,
Norrköping
Överläkare, Alingsås lasarett, Alingsås
40
40
41
31/10
42
42
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
ORTOPEDI
Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus
28/10
PSYKIATRI
Psykiater, Transmedica, Norgte
Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen,
Uddevalla
Spec-läkare/Överläkare, affektiva teamet, Gamlestaden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, neuropsykiatriska teamet,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och
Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst,
Stockholm
Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk
avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm
16/10
41
ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
ST-läkare/leg underläkare, medicinkliniken, Eksjö
41
VIKARIAT
Overlege, karkirurgi, Sykehuset Østfold, Norge
40
21/10
42
21/10
42
14/10
40
25/10
41
40
16/10
40
RADIOLOGI
Överläkare/spec-läkare Lasarettet i Enköping
Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Bærum
sykehus, Norge
1/11
Overlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF,
Tromsø, Norge
Overlegestillinger, Universitetssykehuset Nord-Norge,
Tromsø, Norge
8/11
Radiolog, Transmedica, Norge
42
41
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
42
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond
för medicinsk forskning
15/11
Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma
forskare, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn
15/11
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, geriatrik, Västerbottens läns landsting,
Umeå
Spec-läkare/ST-läkare, akutsjukvård, NU-sjukvården 30/10
ST-läkare, oftalmologi, Skånes universitetssjukvård,
Malmö, Lund
ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region
Örebro län, Örebro
2/11
42
42
41
40
42
41
42
42
40
ÖGONSJUKDOMAR
Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks
Ögonsjukhus, Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, Sjukhusen,
Gällivare, Piteå, Sunderbyn
16/10
40
41
41
25/10
21/10
40
40
25/10
40
31/10
25/10
42
42
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Behövs fler läkare? Rexler
Fastlegehjemmel (två) Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik
kommune, Norge
Fastlegehjemmel, Biri Helsesenter, Gjøvik kommune,
Norge
Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Åparken,
Skånevård Kryh, Hässleholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset
Ryhov, Jönköping
25/10
Verksamhetschef, Urologklin Region Jönköpings län
Enhetschef för läkare, Psykiatriska kliniken,
Landstinget Västernorrland
Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet,
Västmanlands sjukhus, Västerås
18/10
Verksamhetschef, Akutklin Halland, Halmstad, Varberg
Verksamhetschef, barnhjärtsjukvård, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus, Göteborg
27/10
Verksamhetschef, Klinisk farmakologi, Region
Östergötland, Linköping
21/10
Verksamhetschef, Klinisk genetik, Region Östergötland, Linköping
21/10
Verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum,
Samverkansnämnden, Uppsala Örebro
11/11
Verksamhetschef, Öron-, näs- halskliniken, Hallands
sjukhus
40
42
41
41
42
41
41
40
41
40
40
42
41
41
42
42
Bevaka kurser inom DIN
specialitet
>> www.lipus.se
1871
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Bara för dig
i Sveriges
läkarförbund
Se hela ditt
medlemserbjudande
på folksam.se
Förmånliga försäkringar för dig
som är medlem
Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi i
Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är
något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett
förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med om
du skulle skaffa dem på egen hand. Du som har
ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt
på många av våra andra försäkringar.
Du hittar ditt medlemserbjudande på :
folksam.se/slf
1872
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Skandinavisk
Hälsovård ab
Kom och träffa oss
Vi finns självfallet på plats vid årets karriärmässa för
läkare för att träffa dig och besvara frågor gällande
läkare bemanningsbranschen och uppdrag via
våra bolag. Vi ser fram emot att träffa dig.
Välkommen!
Bolagsgruppen innefattar läkarbemanningsföretagen
Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,
Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia
Vård AB.
Kontakta oss:
Skandinavisk Hälsovård AB
Svensk Närsjukvård AB
Telefon: 0243-945 00
info@shvab.se
info@svensknarsjukvard.se
Lördag 24 oktober
Karriärmässa för läkare
Gothia Towers/Svenska mässan.
Kl. 9:00–16:30.
Doc Care AB
Telefon: 08-21 21 82
info@doccare.se
Ofelia Vård AB
Telefon: 031-28 76 60
info@ofelia.se
Vill du bestämma
över din egen tid?
Passa på att prata med oss på Karriärmässan
lördagen den 24 oktober kl. 08.00–15.45
på Svenska Mässan i Göteborg.
Du får veta mer om hur vi jobbar, vilka förmåner
VRPbJ¦OOHURFKYDGGHWVNXOOHLQQHE¦UDI¸UbGLJ
9¦OMVM¦OYYDURFKQ¦UGXYLOOMREED
i Sverige eller Norge!
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
Sverige, 08–555 656 10
doctor@dedicare.se
GHGLFDUHVHGRFWRU
7U¦΍DR
V
Karriär VS§
mäs
24 okto san
ber!
Norge, +47 07480
doctor@dedicare.no
GHGLFDUHQRGRFWRU
1873
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Vi söker nya
medarbetare
Vi har spets, bredd och djup.
djup
Du träffar oss på Karriärmässan
förläkare
läkare
karriärkvällen för
den 24
oktoberi iGöteborg.
Göteborg.
9 oktober
www.vgregion.se/jobb
1874
Läkare till vår forskning inom Global
Medicines Development & Patient Safety
AstraZeneca R&D, Mölndal.
9¤UDDYGHOQLQJDUDQVYDUDUIµUGHQVHQDUHGHOHQIDV,,,9LGHQ
NOLQLVNDXWYHFNOLQJHQVDPWSKDUPDFRYLJLODQFHDYVXEVWDQVHUIµU
EHKDQGOLQJDYNDUGLRYDVNXO£UDRFKPHWDERODVMXNGRPDUVDPWOXIWY£JV
VMXNGRPDU9LEHƮQQHURVVLHQVS£QQDQGHRFKG\QDPLVNWLOOY£[WIDVRFK
VµNHUG£UIµUQ\DPHGDUEHWDUH
'X£UVSHFLDOLVWLQRPLQWHUQPHGLFLQVNHOOHUDQQDQO£NHPHGHOVLQWHQVLY
VSHFLDOLWHWRFKKDUHUIDUHQKHWDYNOLQLVNIRUVNQLQJ'X£UIµUHWDJVVDP
UHVXOWDWRULHQWHUDGưH[LEHORFKWULYVPHGQ\DXWPDQLQJDULHQJOREDOPLOMµ
)µUPHULQIRUPDWLRQWDJ£UQDNRQWDNWPHG
Martin Simán Skills Director, Patient Safety Cardiovascular and Metabolic Disease
Anna Sundgren-Andersson Group Director Cardiovascular and Metabolic Disease
'XNDQWU£ƬDRVVS¤.DUUL£UP£VVDQIµU
O£NDUHL*µWHERUJGHQRNWREHUNO
*RWKLD7RZHUV. Karriärmässan
arrangeras av Svenska Läkarförbundet och
anmälan görs via arrangören.
5HJLVWUHUDJ£UQDGLQSURƮOS¤Y¤UKHPVLGD
IµUDWWI¤XSSGDWHULQJDUQ£UYLKDU
nya tjänster.
Just nu har vi nedan tjänst att söka:
Safety Physician to Patient Safety TA
Cardiovascular & Metabolic Diseases
Ref: 02/9&
För mer information och ansökan besök
MREVDVWUD]HQHFDFRP
Välkommen med din intresseanmälan.
&LUFXODWLQJWXPRXU'1$
circulating tumor DNA (cDNA) in the diagnosis of cancer.
3LHFHVRI'1$EUHDNRƬIURPDWXPRXUDQGFLUFXODWHLQ
the bloodstream where they can be analysed to give
genetic information about a patient’s tumor. This allows
healthcare professionals to determine the right treatment
for the patient using a non-invasive blood test.
SVERIGE BEHÖVER
DIG. ÄVEN I MALI.
Träffa oss på
Karriärmässan
i Göteborg
den 24 oktober!
JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT
ANESTESIOLOG OCH KIRURGER.
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter
för vårt arbete, både nationellt och internationellt.
Som läkare i Försvarsmakten arbetar du brett inom din
specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare.
Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt
men också som människa samtidigt som du gör en insats.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
1875
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Vissa läkare kan påverka sin arbetstid
Även du kan påverka dina arbetstider, förändra dina
arbetsuppgifter och samtidigt öka dina chanser till
en bättre ekonomi. Du har möjlighet att förbättra din
livskvalité.
Kom och besök oss på plats vid Karriärmässan
i Göteborg 24/10 mellan kl 8.00-15.30.
Vi svarar på alla dina frågor när det gäller just dina
möjligheter till en mer stimulerande framtid som
bemanningsläkare.
Du är välkommen att kontakta oss på 08-54 58 50 50
eller maila till work@rentadoctor.se
Vi syns på plats den 24 oktober.
Vi får det att lira
Tillräckligt små för att ge dig ett personligt
engagemang som leder till uppdrag du gillar.
Träffa oss på Karriärmässan den 24 okt i Göteborg.
Var med i vår tävling och vinn spabesök.
Maila oss så får du tillgång till
vår portal och våra uppdrag.
Vi bemannar vården!
För mer information:
031 - 711 17 17 • info@addus.se • www.addus.se
1876
Hälsocentralen Ellenbogen i Malmö city söker
SPECIALIST I
ALLMÄNMEDICIN
Hälsocentralen Ellenbogen är en privat vårdcentral som
drivs inom koncernen Praktikertjänst AB. Vi söker läkare
med specialistkompetens i allmänmedicin.
Vi erbjuder en stimulerande trevlig arbetsmiljö med
utvecklingsmöjligheter i våra fräscha lokaler centralt i
Malmö city med närhet till buss och tågkommunikation.
För oss är det viktigt att vår personal trivs på sin arbetsplats och därför tycker vi att kollegialt inflytande och korta
beslutsvägar har stor betydelse.
Vår målsättning är att erbjuda vård med hög kvalité, hög
tillgänglighet, god service och brett vårdutbud. Om du är
intresserad av en tjänst inom primärvården där du har goda
möjligheter att påverka ditt eget arbete, är detta en möjlighet som du inte vill missa.
Vi söker dig med:
• Specialistkompetens i allmänmedicin
• God samarbetsförmåga
• Intresse av att både utveckla dig själv och
verksamheten du jobbar inom
• God empatisk och social förmåga
• Känsla för god service och ett trevligt bemötande
Vid frågor angående tjänsten vänligen kontakta
Verksamhetschef Carsten Winther 070 958 86 16
Tillträde efter överenskommelse.
Ansökan skickas till carsten.winther@ptj.se
Hälsocentralen
ELLENBOGEN
www.halsocentralenellenbogen.se
MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL
utlyser härmed
Stipendier
för postdoktoral utbildning för kliniskt verksamma forskare
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 2-åriga hel- och halvtidsstipendier för postdoktoral
utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande av docentkompetens för särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier
för 2016 är ej fastställt, men var vid förra ansökningstillfället 31 på heltid och 6 på halvtid, de senare avsedda för kliniskt
verksamma forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2016 och senast den 30 juni 2017 .
Personer som avlagt doktorsexamen före den första februari 2016, inom preklinisk eller klinisk medicinsk disciplin, eller
inom ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 3 år innan ansökningstidens utgång (dvs tidigast 15 november
2012), är behöriga att söka. Föräldraledighet, AT-/ST-tjänstgöring eller värnplikt kan avräknas med maximalt 2 år från denna
tid (dvs med disputation tidigast 15 november 2010).
Den postdoktorala utbildningen kan förläggas i Sverige eller utomlands, i normalfallet dock inte vid den institution där
den sökande genomgått forskarutbildning. För erhållande av stipendium förväntas den sökande att efter den postdoktorala
utbildningen förlägga sin forskningsverksamhet i Sverige.
Ansökan görs elektroniskt via SSMF:s hemsida (www.ssmf.se) från den 15 oktober fram till och med klockan 24.00 den 15
november 2015, som är sista ansökningsdag. Se vidare utförliga instruktioner angående ansökan på hemsidan.
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM
Besöksadress: Fogdevreten 2 A
Tel: 08-33 50 61
fax: 08-30 26 71
e-post: info@ssmf.se hemsida: www.ssmf.se
1877
Behövs fler läkare?
Vestre Viken har rundt 9 300 ansatte. Vi gir god og trygg behandling
til 477 000 mennesker i 26 kommuner.
www.rexler.se
SEKSJONSOVERLEGE
Nyfødt intensiv seksjon ved Barne og
ungdomsavdelingen, Drammen sykehus
sökes till liten mottagning på
Östermalm. Ansvarig för patienter
inskrivna i hemsjukvården
tillsammans med våra två dsk.
Deltid/halvtid.
Tel 073-945 62 26, 070-508 17 00
www.banerhlm.se
Referansenr. 2803989343
SPECIALISTLÄKARE
med egen etablering
söks till Järnhälsan, ett privat läkarhus i centrala Göteborg
sedan 50 år. Vi har vårdcentral, specialistläkarmottagning,
vaccinationsmottagning och företagshälsa. Här finns även
vårdval rehab med sjukgymnaster och arbetsterapeut.
På grund av pensionsavgångar finns utrymme för ytterligare
specialister, även med kirurgisk inriktning.
Søknadsfrist: 10.11.2015
Nyfødt intensiv seksjon ved Drammen Sykehus åpnet etter
ombygging i 2012. Seksjonen ivaretar det premature barnets
rett til å ha foreldrene hos seg 24 timer i døgnet. Seksjonen har,
som den første i Norge, 17 senger for barn i enkeltrom med
sengeplass for barnets foreldre. Vi arbeider etter prinsippet om
kenguru‐ og familiebasert omsorg med foreldrene som helt
sentrale
omsorgspersoner for sitt syke nyfødte barn, og vi har tverrfaglig
samarbeid i pasientbehandlingen.
Vi har ledig fast 100 % stilling for seksjonsoverlege med
tiltredelse 1. januar 2016.
Nærmere informasjon om stillingen fås ved henvendelse til
avdelingssjef Mariann Hval, tlf. 32 80 31 10.
frantz.no
Allmänläkare/geriatriker
Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst
inner du på våre nettsider www.vestreviken.no
Läs mer om oss på www.jarnhalsan.com
För mer information kontakta Lena Hallin, specialist i allmänmedicin och VD. Tel: 0708-20 23 60.
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Specialistläkare inom
anestesi och akutvård
Kardiologi
Angereds Närsjukhus,
Specialistcentrum Vuxen
Opererande Specialiteter
Ref.nr: 2015/4742
Sista ansökningsdag: 2015-10-25
Ref.nr: 2015/4579
Verksamhetschef
allmänkirurgi
Ref.nr: 2015/3936
ÖNH
Ref.nr: 2015/4742
Mer information och fler jobb hittar du på:
1878
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias
barn- och ungdomssjukhus,
Barnhjärtsjukvård
Ref.nr: 2015/4439
2 Överläkare/specialistläkare inom gynekologi
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Alingsås Lasarett, Kirurg- och
Ortopedkliniken,
Gynekologimottagningen
Specialist/ST-läkare i
akutsjukvård
Ref.nr: 2015/4822
Ref.nr: 2015/4715
NU-sjukvården, Akutkliniken
Vilket är ditt
nästa steg
Verksamhetschef Regionalt
Cancercentrum Uppsala Örebro
www.nll.se/jobb
Forskar-AT, 1 block
Sunderby sjukhus
z Bakgrund Varje vår och höst erbjuder Norrbottens läns landsting ett forskarblock för AT-läkare.
Den akademiska miljön vid Sunderby sjukhus i Luleå
utvecklas och sedan 2011 är sjukhuset en ”upplåten
enhet” till Umeå universitet/Norrlands Universitetssjukhus.
z Sökprofil Du har läkarexamen eller tar läkarexamen senast januari 2016 samt är antagen eller
på väg att antas som doktorand vid Umeå universitet.
Du har också forskningsplan och handledare.
Skicka oss din forskningsplan och en sammanställning av dina vetenskapliga meriter. Även du som
redan är disputerad är behörig att söka, då för fortsatt postdoktoral meritering.
Meritvärdering avgör vem som erbjuds forskar-AT.
z Anställningsfakta Tidsbegränsad anställning
som AT-läkare under drygt två år, forskardelen
motsvarar 20 procent av arbetstiden. Den kliniska
tjänstgöringen sker vid Sunderby sjukhus i Luleå.
z Tillträde 2016-02-01 alternativt 2016-05-02.
Introduktion för båda alternativen sker vecka 5 och
kurs i akutmedicin vecka 6.
z Arbetsplatsen Sunderby sjukhus är länssjukhus
med specialistfunktioner men också närsjukhus för
Boden/Luleå området. Här bedrivs både akut och
planerad verksamhet inom alla specialistområden
utom thorax- och neurokirurgi. Sjukhuset har cirka
2500 anställda och 380 vårdplatser. Umeå universitet
bedriver läkarutbildning vid sjukhuset.
z Vill du veta mer? Kontakta tf FoU-chef
Karin Jones, karin.jones@nll.se, 072-218 50 01 eller
AT-samordnare Iréne Nyström, irene.nystrom@nll.se,
070-517 51 26.
z Sista ansökningsdag 2015-10-28
Din ansökan skickar du till:
norrbottens.lans.landsting@nll.se
Regionalt cancercentrum i Uppsala-Örebroregionen
(RCC Uppsala Örebro) är en kunskaps- och serviceorganisation i sjukvårdsregionen, som tillsammans med
övriga fem regionala cancercentra i landet har skapats
för att utveckla cancervården utifrån ett patient- och
jämlikhetsperspektiv. RCC har sitt uppdrag från och
rapporterar till den politiska Samverkansnämnden i
regionen. Nu söker vi ny chef till RCC.
RCC:s uppgift är att initiera, utveckla, och stödja
processer som rör cancervården inom regionen. Arbetet
leds av en styrgrupp bestående av representanter för
samtliga landsting och de två medicinska fakulteterna i
regionen. Chefen för RCC har ett operativt och strategiskt ledningsansvar och skall utveckla verksamheten
i enlighet med beslutade uppdrag och inriktningar och
har samtidigt det samlade ansvaret för såväl verksamhet som personal och ekonomi. RCC-kansliet Uppsala
Örebro har för närvarande ca 40 medarbetare.
Arbetet vid RCC utgår från regeringsbetänkandet ”En
nationell cancerstrategi för framtiden”, vilket bland
annat innebär att vi ska verka för att cancerpatientens
utredning, vård och behandling blir mer sammanhållen,
effektiv och utan onödiga väntetider. Regionalt biobankscentrum (RBC) är en del av RCC.
Samtliga RCC-chefer och den nationella cancersamordnaren utgör tillsammans ”RCC i samverkan”, en
gruppering med uppgift att samordna cancervården
nationellt.
.YDOL¿NDWLRQHU
+|JVNROHXWELOGQLQJLQRPKlOVRRFKVMXNYnUGVRPUnGHW
(UIDUHQKHWDYDWWDUEHWDLQRPFDQFHUVMXNYnUG
$NDGHPLVNPHULWHULQJPHGGLVSXWDWLRQLQRPRPUnGHW
.XQVNDSRPRFKHUIDUHQKHWDYSURFHVVDUEHWHLQRP
komplexa organisationer
/HGDUVNDSVHUIDUHQKHW±PHGI|UGHOIUnQSROLWLVNWVW\UGD
organisationer
*RGVDPDUEHWVI|UPnJDDQDO\WLVNI|UPnJDÀH[LELOLWHW
och hög grad av tålamod och uthållighet.
Anställningen är på heltid och är knuten till Akademiska
sjukhuset i Uppsala.
Mer information lämnas av:
Richard Simonsson, landstingsdirektör, Region Örebro
tfn 070-6687405
Mats Björeman, ordförande i RCC-styrgruppen
tfn 070-2153220
Björn Ragnarsson, ordförande i Samverkansnämndens
beredningsgrupp, tfn 070-5284790
Välkommen med din ansökan till Björn Ragnarsson,
Sjukhusadministrationen Akademiska Sjukhuset, 75381
Uppsala eller bjorn.ragnarsson@akademiska.se senast
den 11 november.
1879
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare till
Neuropsykiatriska teamet
Område 2, Psykiatri Affektiva,
Psykiatrimottagning Gamlestaden
Ref.nr: 2015/4631
Specialistläkare/Överläkare till
Affektiva teamet
Område 2, Psykiatri Affektiva,
Psykiatrimottagning Gamlestaden
Ref.nr: 2015/4639
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou 070 488 60 76
Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24
Mer information och fler jobb hittar du på:
Vi söker en
specialistläkare
till Astma- och
allergimottagningen
Vill du arbeta med ett professionellt team
och ge patienterna bästa möjliga hjälp?
Vår Astma- och allergimottagning har lång
erfarenhet och erbjuder högkvalitativ vård.
Vi växer och behöver nu
ytterligare en specialistläkare.
Vi erbjuder flexibla arbetstider.
Läs mer på
cityakuten.se/lediga tjänster
Information om tjänsten, kontakta
Per Salomonsson 0733 35 00 14.
Holländargatan 4
111 36 Stockholm
www.cityakuten.se
job.rn.dk
Transmedica söker psykiater till Norge
- i gode hænder
Lön på upp till 160.000 SEK per månad.
Jobba mindre – tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad.
Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!
Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner, upp til 22.000 SEK, för dig som
kan arbeta under längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
Mobil: +46 70 82 14 548
1880
Ledende overlæge
Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
i Danmark
Stillingen er til besættelse pr. 01.01.2016 med ansøgningsfrist 27.10.2015.
Kardiologisk Afdeling har højt specialiserede funktioner og
forestår undersøgelse, behandling og rehabilitering af alle
former for hjertesygdomme hos voksne. Funktionen omfatter invasiv og non-invasiv udredning af patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom, kongenit hjertesygdom, svære arytmier og terminal hjerteinsufficiens.
Se flere detaljer i opslaget på: www.rn.dk/laege
Yderligere oplysninger om stillingen kan fås ved henvendelse til klinikchef Carl-Otto Gøtzsche, tlf. +45 97 66 47 92
eller via mail cog@rn.dk
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus
som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og
deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal
bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg.
Företagsläkare eller läkare
Landstingshälsan, Landstinget Blekinge
Specialistläkare
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
Røntgenavdelingen, Generell seksjon
I allmänmedicin eller geriatrik, Ronneby
vårdcentral
Overlegesllinger
Det er ledig to faste stillinger på Røntgenavdelingen i Tromsø,
Generell seksjon. Avdelingen er organisert i fem organgrupper,
Muskel‐ og skjelett, Abdomen, Nevro, Thorax og Barn. De ledige
stillingene er relatert til Abdomen.
Läs mer på www.ltblekinge.se
Per i dag går overlegene 12‐delt generell vakt.
Søknadsfrist: 8. november 2015
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknads‐
skjema innes på www.unn.no/jobbsok
frantz.no
Kontaktinfo: Kst. avdelingsleder Ulf H. Isaksen, tlf. 77 62 83 00,
e‐post ulf.harald.isaksen@unn.no
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
Vestre Viken har rundt 9 300 ansatte. Vi gir god og trygg
behandling til 477 000 mennesker i 26 kommuner.
3&(*0/4,¯/&4½,&3
Overlege
45-,"3&
Avdeling for bildediagnoskk
Bærum sykehus
0GUBMNPMPHJ
7&½HPOTKVLWÌSE
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
.BMNÚ-VOE
Referansenr.2800188651
4&,5*0/4$)&'
Vi har ledig 100 % fast stilling som overlege, spesialist i
radiologi.
70#JMEPDI'VOLUJPO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
.BMNÚ-VOE
Funksjonen som seksjonsansvarlig overlege er også ledig.
Søkere bes opplyse om de er interessert i denne funksjon
som utgjør ca. 50 % av stillingen.
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
frantz.no
Nærmere informasjon om stillingen fås ved henvendelse til
Åsa Torvund, seksjonsleder, tlf. 67 80 95 04 eller
Kirsti M. Evers Solheim, seksjonsansvarlig overlege,
tlf. 67 80 93 72.
Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst
inner du på våre nettsider www.vestreviken.no
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
1881
Region Örebro län söker
Specialistläkare med inriktning mot tumörkirurgi
till Öron-, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 31 oktober 2015
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
I Västra Götaland kan vi nu erbjuda ett
mycket lukrativt vikariat under veckorna
45–53 med möjlighet till förlängning.
9LKDUlYHQÁHUDDQGUDYlOEHWDOGDYLNDULDW
i Gävleborg och Västra Götaland.
Kontakta oss snarast för ytterligare information.
Varför välja Transmedica:
Avdelingsoverlege
Hjertemedisinsk avdeling
• Fast stilling ved Hjerte‐ og lungeklinikken, UNN Tromsø.
Avdelingsoverlegen inngår sammen med oversykepleier og
seksjonslederne i avdelingens lederteam.
Avdelingsoverlegen kan bli tillagt funksjon som avdelingsleder.
Avdelingsleder inngår i Hjerte‐ og lungeklinikkens lederteam.
Kontakt: Kristian Bartnes, klinikksjef, tlf. +47 970 63 364
frantz.no
Är du specialist i allmänmedicin
och söker ett välbetalt långtidsvikariat?
• Snabb utbetalning av lön/ersättning
• Flera anställningsformer
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
• Vi ordnar och står för kostnader av boendet
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
• Vikariat i Norge som allmänläkare
För mer information kontakta:
Cecilia Rosenquist
cro@transmedica.se
Tel. 076-164 24 18
'DPPVXJD"
+lUOLJW
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
1882
region halland söker
Verksamhetschef
Överläkare/
specialist inom
radiologi
Radiologiskt centrum
till Öron-, näs- halskliniken, Hallands sjukhus
Vi söker dig med läkarutbildning eller annan vårdutbildning på högskolenivå. Specialistkompetens
och akademisk examen är meriterande.
Mer information om
tjänsten hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Har du specialistkompetens inom radiologi samt
erfarenhet i yrket? Då har vi en tjänst för dig på
Lasarettet i Enköping!
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
sĂƌũĞĚĂŐŐƂƌǀŝƐŬŝůůŶĂĚĨƂƌƚƵƐĞŶƚĂůƐƉĞƌƐŽŶĞƌŽĐŚ
ƟůůƐĂŵŵĂŶƐũŽďďĂƌǀŝĨƂƌĂƩƐŬĂƉĂĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌĂůůĂ͘
ŶŝŶƐƉŝƌĞƌĂŶĚĞƵƉƉŐŝŌƐŽŵǀŝŐćƌŶĂĚĞůĂƌŵĞĚĚŝŐ͘
Läs mer och ansök på www.lul.se/
lasarettetenkoping
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
PǀĞƌůćŬĂƌĞŝŶŽŵƉĂƚŽůŽŐŝ
till Laboratoriemedicin, som ingår i Västmanlands sjukhus
Västerås. Vi är ca 200 medarbetare och har ett länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet i alla orter
i länet.
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
Välkommen med din ansökan, senast 31 oktober.
Läs mer på www.ltv.se
www.transportstyrelsen.se
Bli månadsgivare
Bli en familjesupporter
Specialistläkare
Hudkliniken
Vi söker hudläkare till nya hudmottagningen i Linköping.
Välkommen med din ansökan senast den 30 november 2015.
Läs gärna mer om familjernas vardag
på www.ronaldmcdonaldhus.se
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
1883
Godthaab Helse og Rehabilitering i Norge söker:
Spesialist i hjertesykdommer
Vi tilbyr en deltidsstilling (50 %) med fleksible rammer, uten vaktturnus og
med gode betingelser. Gode samarbeidsevner og personlig egnethet vil bli vektlagt.
Kontakt: Siri Kjelberg, avd. leder, telefon: 905 36 644
Läs mer på legestillinger.no
www.slso.sll.se
BUP Danderyd söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Specialistläkare/
överläkare
Kvinnokliniken, Vrinnevisjukhuset i
Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Varje dag dör 1400 barn
av sjukdomar orsakade
av smutsigt vatten
Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten!
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
SMS:a VATTEN till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Vi söker
Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland,
Mälarsjukhuset Eskilstuna
Ref nr RLSV-15-049
Etableringar och överlåtelser
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Ersättningsetablering Allmänmedicin
till salu i Stockholm!
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade
läkare/ersättningsetablering
Mer info: raoul.hagstromer@gmail.com alt. tel 070/761 79 70.
Sista ansökningsdag 151103
Ersättningsetablering kirurgi Göteborg
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
1884
HSNG 2015-00720
Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opererande specialiteter”.
Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/
Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av
Ersättningsetableringar
Mer information: Jonas Petersson 0768-168784
Sista anbudsdag: 2015-10-30
Q meddelanden
Foto: Stefan Zimmerman
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Den 17 oktober mottar Miia Kivipelto pris för sin forskning vid en
ceremoni i samband med Umeå universitets årshögtid.
Miia Kivipelto prisas för framstående alzheimerforskning
Miia Kivipelto, professor i
klinisk geriatrisk epidemiologi vid Karolinska institutet,
har tilldelats årets Waijlit och
Eric Forsgrens pris till framstående alzheimerforskare.
Prissumman är på 100 000
kronor.
Hennes forskning fokuserar på förebyggande åtgärder,
tidig diagnostik och behand-
ling av kognitiv svikt, demens
och Alzheimers sjukdom.
Genom epidemiologiska studier har Kivipelto identifierat
olika riskfaktorer för demens
och Alzheimers sjukdom.
Hon leder också FINGERstudien, den första interventionsstudien i världen som
visar att det går att förebygga
minnesstörningar. Q
Nya docenter vid
Uppsala universitet
Q kalendarium
Följande personer har antagits som docenter vid Uppsala
universitet: Joey Lau Börjesson i medicinsk cellbiologi, Ylva Tindberg i pediatrik, Andres Rodriguez
Lorenzo i plastikkirurgi
och Emil Hagström i kardiologi. Q
Avlidna
Karin Berglann, Solna,
74 år, död 21 juli
Knud Erik Ebbesen, Ljungby, 87 år, död 25 augusti
Andreas Killander, Uppsala, 88 år, död 22 september
Eda Meister, Enskede, 93 år,
död 22 juli
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagssammankomst den
20 oktober, kl 18.00–19.30,
Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm
Skakvåld – pediatriska, perinatalmedicinska, rättsmedicinska, barn- och vuxenpsykiatriska överväganden
Medverkande: Ulf Högberg
(moderator), Jonas Ludvigsson, Ingemar Thiblin och
Göran Högberg
För ytterligare information,
se www.sls.se
Skåne-SÄL, medlemsmöte
tisdagen den 20 oktober, kl
14.00, Medicinhistoriska
museet, Bergaliden 20, Helsingborg
Lennart Cegrell: Från gammalt barnsjukhus till
modernt medicinhistoriskt
museum
Mingel
Ingen föranmälan krävs
För mer information, se
www.skanesal.se eller
www.medicinhistoriskasyd.se
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 21 oktober,
kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Screening för cervixcancer
med HPV-test – möjligheter
och utmaningar
Björn Strander: Socialstyrelsens nya rekommendationer
och deras bakgrund
Johanna Wiik: Fysiologiska
biverkningar av screening.
Påverkas kvinnors barnafödande?
Anna Palmstierna: Vad kan vi
göra för att minimera dem?
Björn Strander: Sammanfattning och framtidsperspektiv
Samkväm
Internetdroger – vad är det
och hur hanterar vi problemet? Seminarium fredagen
den 23 oktober, kl 10.00–
15.00, Sandlersalen, ABFhuset, Sveavägen 41, Stockholm, i arrangemang av
Svenska rättspsykiatriska
föreningen
Program
Anders Helander: Nätdroger
– ett allvarligt och växande
problem: erfarenheter från
STRIDA-projektet
Kai Knudsen: Akuta förgiftningar och missbruk bland
ungdomar
Deltagandet är kostnadsfritt
Medicinhistoriska museet i
Uppsala, föreläsning söndagen den 25 oktober, kl 13.30–
14.15, Eva Lagerwalls väg 8
Bibbi Smide: Min bild av diabetes
Prostatacancer: diagnostik
och terapi, seminarium fredagen den 13 november, samlingssalen, ingång 29, Västmanlands sjukhus, Västerås,
i arrangemang av Centrum
för klinisk forskning, Västerås, i samarbete med institutionen för medicinsk biokemi
och biofysik, Karolinska institutet
Program
Moderator: Thomas Helleday
08.45 Mats Enlund: Introduktion
09.00 Peter Wiklund: Prostatacancer – anatomi, patofysiologi och kirurgi
09.25 Sten Nilsson: Prostata-
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
cancer – diagnostik och terapi
09.50 Thomas Helleday:
Framtidens behandling av
prostatacancer
10.15 Diskussion
11.00–14.00 Disputation
Firas Tarish: Study of the
mechanisms behind the additive effect of neoadjuvant
castration on radiotherapy
for prostate cancer
Fakultetsopponent: Sten
Nilsson
Anmälan görs senast 30 oktober per e-post:
maria.a.pettersson@ltv.se
eller tel 021-17 58 67
Deltagandet är kostnadsfritt
Dykerimedicin och dykning,
kurs mars 2016, i arrangemang av ScubaTravel och
Hans Örnhagen
Som läkare får du möjlighet
att möta kolleger som kan dykerimedicin och samtidigt få
en introduktion i ämnet. Om
du inte redan är sportdykare
finns möjlighet att prova/
genomgå utbildning
För tidigare utbildade dykarläkare ger deltagande förlängd EDTC-behörighet
För information om resan, se
http://scubatravel.se/gruppresor/dykmedicin-2016.php
Information om kursschema
hämtas via http://ornhagen.
se/kurserdykerimedicin.htm
Medicinsk etik för läkare,
kurs 12–13 maj 2016 för SToch AT-läkare under utbildning, Stockholm
Ur programmet
• Fatta mer etiska och professionella beslut
• Bli en bättre forskare
• Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
• Diskutera och lär mer
• Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
Föreläsare: Ulrika Swartling,
docent i medicinsk etik och
ordförande i Etikrådet,
Region Östergötland
Kursen är granskad och godkänd av Lipus
För ytterligare upplysningar,
se http://limeutbildning.se/
kurser
1885
medlem
Betalt för övertiden?
Hur din arbetstid förläggs är en viktig del av din arbetsmiljö. Idag arbetar läkare ofta under pressade
förhållanden och Läkarförbundet får signaler från medlemmar som inte mår bra. Reglerna kring flextid,
övertid och ersättning är ibland krångliga. Läkarförbundet reder här ut begreppen.
ÀLiÌÃÌ`ÃÀi}iÀ
ÀÌvÀ>`>`ÊÛiÀÌ`ÃiÀÃBÌÌ}
Din arbetstid regleras i både lag och kollektivavtal. Arbetstidsreglerna är avsedda att
skydda din hälsa och ge utrymme för både
individuella och lokala lösningar. Arbetstiderna ska tillgodose behoven både hos dig
och hos arbetsgivaren.
Flextid, som tillämpas i både landsting
och hos privata vårdgivare, är en del av dessa
arbetstidsregler. Reglerna för flextid vid din
arbetsplats framgår av lokala avtal. Det är
Läkarförbundet och dess lokalföreningar
som förhandlar med arbetsgivaren om flextidsreglerna.
Ordinarie arbetstid för heltidsarbetande
är normalt 40 timmar per vecka. Övertid
är den arbetstid som överstiger ordinarie
arbetstid. Enligt kollektivavtalet är du som
arbetstagare skyldig att arbeta utöver ordinarie arbetstid när behov finns. Det är
behörig överordnad som avgör om och när
övertidsarbete ska utföras.
Flextiden är inte ett sätt att hantera övertid. Om flextiden blandas ihop med övertid
kan både arbetstidsberäkningen och ersättningen bli fel. Registrera därför alltid din
arbetstid på rätt sätt.
Regleringar i arbetstidslag och kollektivavtal begränsar hur mycket övertidsarbete
som du får utföra. Arbetad tid under jour
och beredskap är också övertid enligt arbetstidslag och kollektivavtal. Normalt får
övertidsarbete inte överstiga 200 timmar per
år, utom vid speciella skäl, eller i de fall där
lokala läkarföreningen har slutit ett lokalt
kollektivavtal runt övertiden.
Registrera alltid all arbetad tid oavsett
om du har rätt att få betalt för övertid eller inte.
ÀÃBÌÌ}ÊÛ`ÊÛiÀÌ`
Alla läkare har enligt kollektivavtalet rätt till
ekonomisk ersättning för arbetad övertid.
En förutsättning för att få sådan ersättning
är dock att övertidsarbetet antingen är beordrat eller godkänt i efterhand av behörig
överordnad. Ersättningen kan antingen vara
i tid eller pengar enligt arbetsgivarens beslut
efter samråd med dig.
Övertidsersättningen är antingen 1,5
timmes ledighet (enkel övertid)eller 2,0
timmes ledighet (kvalificerad övertid) per
arbetad övertidstimme beroende på när övertidsarbetet utförts. I kontant ersättning motsvarar detta 180 % av timlönen respektive
240 % av timlönen (semesterersättning inkluderas i dessa procenttal).
Några begrepp
Normaltid är den ordinarie arbetstidens längd och förläggning
om flexibel arbetstid inte skulle
tillämpas.
Fast tid är den tid mellan
bestämda klockslag under en
arbetsdag då arbetstagaren ska
fullgöra ordinarie arbetstid.
Flextid är den tid mellan bestämda klockslag under en arbetsdag,
då arbetstagaren utöver fast tid
kan fullgöra ordinarie arbetstid.
Totalram är tiden från flextidens
början på förmiddagen till flextidens slut på eftermiddagen.
Övertid är den arbetstid som
överstiger ordinarie arbetstid.
Enkel övertidsersättning utgår
för tid inom två timmar före och
två timmar efter normaltiden.
Kvalificerad övertidsersättning
utgår för övriga timmar.
Kollektivavtalet medger också att arbetsgivaren kan träffa överenskommelse med
arbetstagaren om att arbetstagaren inte
ska ha rätt till ersättning för övertidsarbete. Tyvärr tillämpas ofta denna regel för
läkare, utan att en uttalad överenskommelse med arbetstagaren upprättats. Detta
genom att arbetsgivaren vid nyanställning
ser till att det från början finns ett kryss i
rutan för ”ej rätt till övertidsersättning” på
det anställningsbevis som du som nyanställd läkare ska fylla i.
ÀBÛÊiÃ`ÊÛiÀÀiÃiÃi
Läkarförbundet anser att en korrekt bortskrivning av rätten till ersättning för arbetad
övertid ska ske genom att arbetsgivaren och
arbetstagaren genom avtal ingår en enskild
överenskommelse. Avtalet ska i varje enskilt
fall föregås av en diskussion mellan parterna kring omfattning av övertidsarbetet och
kopplingen till lönen. Läkarförbundet rekommenderar att en sådan överenskommelse
mellan chef och läkare ska vara skriftlig,
individuell och tidsbegränsas till ett år och
att det är viktigt att det upprättas ett separat
avtal om detta – frånskilt från anställningsavtalet. Härigenom är detta separata avtal
omförhandlingsbart utan att anställningen
som sådan berörs.
/`ÊÌÊÌ`ÊiÊ}iÌ
I de fall chef och läkare träffat en individuell
överenskommelse om avstående från ersättning för övertidsarbete är det, om verksamheten så tillåter, möjligt att få kompensation
i tid mot tid istället för övertidsersättning.
Om du har frågor om din arbetstid –
kontakta din lokala läkarförening eller vår
medlemsrådgivning på:
medlemsradgivningen@slf.se eller
telefon: 08-790 35 10
änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕìÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi
Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se
1886
Artros
%!#"!
#$" ""
##
! #
#
!$
"
$"
" "
&
!&
'' "
&"
"#
## !
!!
""'""
"
"
"
&
&'&"
&"
## !!!
!
"" "
!&&'&"
"
" #
# !!
"
""'$"
"% %
% %
&!&
' "
"
&"
"
#
#
!
!!
!
"
""(
"
("("'
""
"
%
&
&$&
' % &"# !
!!
!'&
'' *
*
*
"
" ' (""
!!
! )&
&
%'&&#*!!
' "&""
"
&+
&
"'&!&#
! '& &
'
&
*
"
# !
!! "#*
'
' "
)
) "
""!"
! #
##""'%
&
' "
"
&"# !!
!
" "
"
(
( "
&
!!
'&"
&"
"
# !
!!&
!&
&()
&&" ! '
' &
!!++
+' )
!
!
!
!
&
#)!" (&
%'
&%%
'&
$
'
!
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
A ra
Ar
r ng
ngö
örer
ör
e
24 oktober, kl 8:00–15:45, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
V lk
Vä
lkom
omme
om
men
me
n ti
tillll kar
arri
r är
ri
ärmä
mäss
mä
ssssan
n förr läk
ä arre i Gö
öte
tebo
borg.
bo
borg
rg
g. På
P karrri
r är
ä määss
ssan
an kom
o me
er lä
äkaare
e att
t ber
erät
rät
ä ta
a om si
sin
n vä
v g
geno
ge
no
om ka
karr
rriä
rr
iääre
iäre
ren.
n I pau
n.
a sern
sern
se
na trräfffa
farr du
d potten
e ti
tiel
tiel
ella
laa arb
rbet
e sg
et
sgiv
ivar
iv
arre oc
och
h få
år in
info
f rm
fo
mat
a io
on om
m möjjlliiga kar
arri
r är
ri
ärvä
vääga
gar.
r
r.
Vi bju
Vi
j de
d r på
på lun
nch
h, fik
fi a oc
o h mi
ming
ngel
ng
e med
el
ed kol
olle
le
ego
or. Va
V rm
rmtt vä
v lk
lkom
kom
mme
men!
n
n!
P og
Pr
gra
ram
m
08
08:0
8:0
:00
0 – 09
09:0
:00
:0
0 Re
egi
gist
ssttre
r ri
ring
ng
g, ka
kaff
fffe occh sm
smör
örgå
ör
g s
gå
09:0
09
:0
00 – 09
09:1
:15
:1
5 In
nledn
le
edn
dnin
in
ng occh dage
dage
da
gens
nss mod
o errat
a orr, Ka
ari
rin Bå
B te
t ls
lson
o
on
09:1
09
9:1
:15
5 – 10
10:0
:0
00 O
Om
m att kombi
om
mbi
b nera
ne
era
a olil ka
ka upp
ppdr
drrag
d
ag:: fo
ors
skn
k in
ing,
g klilini
g,
in
niisskk ver
erks
ksam
ks
ksam
mhe
et o
occh fö
örffat
a ta
ars
rska
kap,
ka
p, Ullllak
ak
kar
arin
in Nyb
y errg
10
0:0
: 0 – 10
0:3
:30
0 Lä
L ka
kare
re på ol
o ik
ka ar
aren
enor
en
or,, Ch
or
C ri
r st
s in
inaa Ke
een
10:3
10
:3
:30
30 – 11
1:0
:00
0 Ka
Kaff
f e oc
o h tr
t äfffa
f uts
tstä
tällllllar
tä
ae
ar
11:0
11
:0
00 – 12:1
12
2:1
15 Chef
Cheff och led
Ch
dar
arsk
s ap
sk
p. Ma
M lilin
n Wall
Waalll be
erg och
ch Mat
atti
tias
ti
as
s Bja
jarn
arn
neg
e år
ård
d
12
2:1
: 5 – 13:1
13
3:1
:15
5 Lu
Lunc
nch
nc
h oc
och
h trräfffa
f uts
tstä
tä
ällllar
arre.
e. Vi bj
bjud
u er
ud
e på en lät
ätta
t re
ta
e lun
u ch
ch..
13:1
13
: 5 – 13
:1
3:45
:4
45 Prreh
ehos
ospi
os
ospi
p ta
tall in
inte
tens
te
ens
nsiv
ivvvå
ård
rd – en fr
fram
amtiid so
amti
am
s m re
reda
d n ärr härr. Jo
da
Joac
acim
ac
im
m Lin
inde
d
de
1 :4
13
:45 – 14:1
14
4:1
:15
15 Om
Om att sta
tart
rta
rt
ta oc
och
h dr
driiv
iva eg
gett. Ma
Marttin
Mart
n Öst
14
4:1
:15
5 – 14
1 :4
:40
0 Ka
K fffe oc
o h ka
k ka
a
14
4:4
40 – 15
1 :4
:45
5 In
Inte
te
tern
ern
rnattio
ione
nelllllt arrbe
ne
b te
e. An
A d
drrea
eass Wl
W ad
diss och Ara
rash
sh
h Iza
zadk
dkkhaast
si
Fu
ullllst
stän
st
ään
ndi
d gt pro
r gram
grram
am på ww
www.
w laaka
w.
kart
r id
dni
ning
ngen
ng
en
en.s
n.s
se//ev
e en
ents
tss
Anmäl dig på www.llakartidningen.se/events
K rrriä
Ka
iärm
rm
mäs
ä sa
san
n är
ä exk
x lu
usi
sivt
vt för
ö med
dle
emm
marr i Läk
ä ar
arfö
förb
fö
örb
bun
unde
de
det
et oc
och
ch de
d lttag
gan
nde
dett är
ä kosstn
t ad
adsf
sfri
sf
r ttt.
ri
An
nmä
mäll dig
diig re
reda
dan
da
n nu tililll de
enna
nn
na in
nsp
spir
irer
ir
eran
er
an
nde
de kvä
vällllll..
Ka
Karr
arr
rriä
iä
ärm
mäs
ässa
sans
sa
n uts
ns
tstä
tä
äll
llarre
Skandinavisk
Hälsovård ab