Fördelning av rama - Landstinget i Värmland

Transcription

FÖREDRAGNINGSLISTA
1 (2)
Sekretariat
LANDSTINGSSTYRELSEN
2015-06-23
LK/151374
Plats
Galaxen Landstingshuset
Tid
Kl. 09.00 Sammanträdets öppnande och eventuella frågor
Föredragningar
-Fördelning av ramar för divisioner och övriga verksamheter 2016
Ekonomichef Veronica Hedlund Lundgren och
budgetchef Agneta Gustavsson
-Redovisning av effekter av intensifierade åtgärder med fokus på
kompetens- och anställningseffektivitet för att komma i ekonomisk balans
2015
Hälso- och sjukvårdschef Tobias Kjellberg
-Samlad månadsrapport
Landstingsdirektör Gunilla Andersson m.fl.
Ajournering för partiernas gruppmöten inkl. lunch
Ärendebehandling
Justering
ÄRENDEN
1-10
Förslag till justerare: Ulric Andersson (Monica Gundahl)
1.
Samlad månadsrapport
(utsänds senare)
LK/150667
2.
LK/151387
Fördelning av ramar för divisioner och övriga verksamheter 2016
3.
LK/150857
Svar på remiss ”Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård”
(SOU 2015:20)
4.
LK/150862
Svar på remiss För kvalitet – Med gemensamt ansvar (SOU 2015:17)
LANDSTINGET I VÄRMLAND
2015-06-23
LK/151374
2 (2)
5.
LK/150875
Svar på remiss ”Landstingens faktiska kostnader för Försäkringskassans
beställningar”
6.
LK/150945
Svar på remiss ”För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning”
(SOU 2013:15)
7.
LK/150957
Svar på remiss ”Patientrörlighet inom EES – vissa kompletterande
förslag” (Ds 2015:18)
8.
LK/151393
Uppdrag till arbetsutskottet att svara på remisser sommaren 2015
9.
LK/151082
Länsöverenskommelse för barn och unga i risk- och missbruk
- från upptäckt till behandling
10.
Ärenden för kännedom
LK/151048 m.fl.
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Utvecklingsenheten
Ida Lundblad Kullgren
2015-06-23
Dnr LK/150857
Svar på remiss ”Trygg och effektiv utskrivning från
sluten vård” (SOU 2015:20)
Landstinget har beretts möjlighet att yttra sig över rubricerade remiss.
./.
Sammanfattning av remissen bifogas.
Landstinget i Värmland är positivt till förslag som syftar till en mera strukturerad utskrivningsprocess med fokus på samarbete och samverkan mellan
huvudmän och ställer sig därför i stort positiv till den föreslagna lagen och
instämmer i att lösningarna i första hand ska vara lokala och lokalt anpassade.
Landstinget delar den bild som beskrivs i utredningen gällande behovet av
en lagstiftning som är bättre anpassad till nuvarande och framtidens behov.
Landstinget i Värmland tror att man med den nya lagstiftningen i högre grad
kan undvika de oönskade effekter som skapas vid tillämpningen av dagens
lagstiftning, så som överbeläggningar och undvikbara återinskrivningar.
Landstinget anser dock att det kommer att kräva ett omfattande utvecklingsarbete i flera olika delar, till exempel gällande arbetssätt, kommunikation,
systemkrav och så vidare, för att den föreslagna lagen ska få avsedd effekt.
Det bör skapas övergångsbestämmelser som innebär att lagen träder i kraft
som planerat men att bestämmelsen om antalet fristdagar inte ska börja tilllämpas förrän senare.
Landstinget anser också att en del förtydliganden behöver göras i den föreslagna lagen så att landstinget skyldighet i flera delar framgår på ett tydligare sätt.
Förslag till beslut
att godkänna upprättat förslag till svar på remiss, samt
att förklara denna paragraf omedelbart justerad.
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Kjersti Berg Marthinsen
Chef staben för verksamhets- och ledningsstöd
Utvecklingsenheten
Datum
Vår beteckning
2015-06-23
LK/150857
Handläggare
Direkttelefon
Ert datum
Er beteckning
Ida Kullgren
054-617467
2015-03-24
S2015/1650/FS
Regeringskansliet
Socialdepartementet
Enheten för folkhälsa och sjukvård
Svar på remiss ”Trygg och effektiv utskrivning från
sluten vård” (SOU 2015:20)
Landstinget i Värmland har beretts tillfälle att yttra sig över rubricerad
remiss och vill lämna följande synpunkter.
Allmänna synpunkter
Landstinget i Värmland är positivt till förslag som syftar till en mera strukturerad utskrivningsprocess och som har fokus på samarbete och samverkan
mellan huvudmän.
Landstinget är även positivt till att utgångspunkten är att lösningarna i första
hand ska vara lokala och lokalt anpassade.
Landstinget delar den bild som beskrivs i utredningen gällande behovet av
en lagstiftning som är bättre anpassad till nuvarande och framtidens behov.
Sjukvården har sedan nuvarande lagstiftnings utformande utvecklats mycket
och bland annat är vårdtiderna kortare. Landstinget tror att man med den
nya lagstiftningen i högre grad kan undvika de oönskade effekter som skapas vid tillämpningen av dagens lagstiftning, så som överbeläggningar och
undvikbara återinskrivningar.
Landstinget anser dock att det kommer att kräva ett omfattande utvecklingsarbete i flera olika delar, till exempel gällande arbetssätt, kommunikation,
systemkrav och så vidare, för att den föreslagna lagen ska få avsedd effekt.
Särskilda synpunkter på delar i betänkandet
Allmänna utgångspunkter för förslagen
Landstinget ser positivt på resonemangen kring god vård och kvalitet i socialtjänsten. Det är viktigt att förflytta perspektivet från organisation och tids-
Postadress
Besöksadress
Telefon (växel)
E-postadress
Telefax
Org.nr
2 (3)
frister till patient- och brukarperspektiv och tidsvinster för patienten/brukaren. 7.2.2
Lagen och dess tillämpningsområden
Landstinget anser det klokt att exkludera patienter som vårdas enl. LRV.
Det finns dock brister och staten borde överväga ett förtydligande i LRV
kring kommunernas ansvar att samverka vid upprättandet av en SIP. 7.3.3
Landstinget ser positivt på att genomföra en särskild uppföljning och bevaka
att dessa patienter inte blir kvar onödigt länge inom rättspsykiatrin. 8.5.1.
En modern och mer flexibel planering av patientens vård och omsorg
Landstinget anser att det måste framgå i lagtexten att inskrivningsmeddelande alltid ska skickas även till landstingets öppna vård om utredningen
avser att det ska ske, vilket anges i utredningen på s. 199. Om den fasta
vårdkontakten ska kunna kalla till SIP förutsätter det att landstingets öppna
vård har kännedom om patienten. Landstinget ställer sig dock frågande till
om landstingets öppna vård ska ansvara för kallelse till SIP även i de fall då
insatser från landstingets öppna vård inte är aktuellt. 7.4.1
Landstinget menar, till skillnad från utredningen, att när ett behov av insatser från socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård upptäcks senare i vårdförloppet ska 24 timmarsregeln för inskrivningsmeddelande gälla från denna
tidpunkt. 7.4.1
Landstinget anser att det tvingande kravet att i inskrivningsmeddelandet
ange beräknat utskrivningsdatum torde kunna ha samma undantag som gällande 24 timmarsregeln, alltså att det kan anges senare i vårdförloppet.
Att skapa en ökad kommunikation mellan landstingets slutna vård och
landstingets öppna vård och dessutom i ett tidigt skede kommer att kräva ett
förändrat arbetssätt och därmed ett utvecklingsarbete, de stödinsatser som
föreslås i utredningen är därför centrala. 7.4.1
Huvudmännen ska lokalt definiera vilka enheter som ska vara mottagare av
inskrivningsmeddelanden m.m. Landstinget ser positivt på detta men det
handlar snarare om att i varje individuellt fall klarlägga vem som ska vara
mottagare. Landstinget ser även utmaningar med tanke på den utvidgade patientrörligheten och valfriheten. Här krävs en god kommunikation och lyhördhet för patientens önskemål 7.4.1
Av utredningen framgår att sekretesslättnaden endast avser själva inskrivningsmeddelandet. Om detta är utredarens avsikt menar landstinget att det
bör framgå tydligare av lagtexten.
Landstinget ser positivt på möjligheten till fast vårdkontakt men menar att
det måste vara möjligt för patienten att avstå. Viktigt att tydligt klargöra hur
samverkan kring vårdplaneringen ska organiseras då. Det saknas tydliga resonemang kring hur detta ska gå till. Landstinget anser dock att detta är en
fråga som bör regleras i de lokala överenskommelserna mellan huvudmännen. Generella bestämmelser om fast vårdkontakt finns i patientlagen och i
hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget menar att det är där som ett förtydlagande bör göras i stället för i den här aktuella lagstiftningen. 7.4.4
3 (3)
Den fasta vårdkontakten ska inom tre dagar efter att patienten bedömts som
utskrivningsklar kalla till SIP. Landstinget menar att dagens resurssituation
både gällande läkar- och sjuksköterskeresurser i landstinget öppna vård kan
komma att skapa ett hinder för att denna bestämmelse får avsedd effekt.
7.4.10
Kommunens betalningsansvar
Enligt förslaget krävs inskrivningsmeddelande och kallelse till vårdplanering. Utredaren har övervägt alternativ. T.ex. att den kommunala hälso- och
sjukvården ska ha tillgång till läkarkonsultationer dygnet runt, korrekta läkemedelslistor, klart med vilken läkare som ta över det medicinska ansvaret.
Landstinget delar utredarens bedömning att sådana krav skulle skapa ett
svårhanterligt tolkningsutrymme och att det är tveksamt om lagstiftning är
rätt väg. Dessa frågor är dock centrala förutsättningar för ett framgångsrikt
genomförande av utredningens förslag och blir därför med all sannolikhet
viktiga i de lokala överenskommelserna. 7.6.1
Lagen ska reglera vad som ska gälla ifall huvudmännen inte har kommit
överens
Huvudspåret ska vara överenskommelser mellan huvudmännen. Att gå från
5 till 3 (30 till 3 för psykiatrin) fristdagar och där även helgdagar räknas är
en stor förändring. Landstinget menar att huvudmännen måste ges god tid
till både utvecklingsarbete och att förhandla för att skapa förutsättningar till
korrekt utformade och väl förankrade överenskommelser. Det bör därför
skapas övergångsbestämmelser som innebär att lagen träder i kraft som planerat men att bestämmelsen om tre fristdagar inte ska börja tillämpas förrän
senare. Det skulle då innebära att gällande frister i betalningsansvarslagen
skulle gälla under övergångstiden. 7.7
Förslag på övriga åtgärder
Landstinget välkomnar många av de stödinsatser som föreslås. Många av
uppdragen riktas till Socialstyrelsen, samtidigt sägs det att Socialstyrelsen
bör kunna klara det inom befintlig ram. Detta signalerar att insatserna blir
blygsamma. Reformen kommer att ställa krav på ett stort utvecklingsarbete.
8.1-8.5, 10.1
Landstingsstyrelsen
Fredrik Larsson
Ordförande
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Remiss
REGERINGSKANSLIET
2015-03-24
S2015/1650/FS
Socialdepartementet
Enheten för folkhälsa och sjukvård
2015-03-3 0
Dnr
SOU 2015:20 Tryggocheffektivutskrivningfrån slutenvård
Remissinstanser:
1. Riksdagens ombudsmän (J0)
2. Datainspektionen
3. Socialstyrelsen
4. Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
5. Myndigheten för vårdanalys
6. Statskontoret
7. Uppsala universitet
8. Göteborgs universitet
9. Arjeplogs kommun
10. Arvika kommun
11. Borgholms kommun
12. Borås kommun
13. Botkyrka kommun
14. Eskilstuna kommun
15. Eslövs kommun
16. Falköpings kommun
17. Gotlands kommun
18. Göteborgs kommun
19. Helsingborgs kommun
20. Hudiksvalls kommun
21. Härjedalens kommun
22. Jönköpings kommun
23. Kalmar kommun
24. Kiruna kommun
25. Kristianstads kommun
26. Kungälvs kommun
27. Leksands kommun
28. Lindesbergs kommun
29. Linköpings kommun
30. Ljungby kommun
31. Ljusdals kommun
Postadress
103 33 Stockholm
Telefonvaxel
08-405 10 00
Sesöksadress
Fredsgatan 8
Telefax
08-723 11 91
E-post: s.registrator@regeringskansliet.se
RT7-
2
32. Ludvika kommun
33. Malmö kommun
34. Markaryds kommun
35. Munkedals kommun
36. Nora kommun
37. Norrtälje kommun
38. Nyköpings kommun
39. Nässjö kommun
40. Ovanåkers kommun
41. Piteå kommun
42. Sigtuna kommun
43. Simrishamns kommun
44. Skövde kommun
45. Sollefteå kommun
46. Stockholms kommun
47. Strömsunds kommun
48. Sundsvalls kommun
49. Torsby kommun
50. Umeå kommun
51. Uppsala kommun
52. Vilhelmina kommun
53. Västerviks kommun
54. Västerås kommun
55. Åre kommun
56. Åtvidabergs kommun
57. Älvdalens kommun
58. Örebro kommun
59. Övertorneå kommun
60. Stockholms läns landsting
61. Uppsala läns landsting
62. Södermanlands läns landsting
63. Östergötlands läns landsting
64. Jönköpings läns landsting
65. Kronobergs läns landsting
66. Kalmar läns landsting
67. Blekinge läns landsting
68. Skåne läns landsting
69. Hallands läns landsting
70. Västra Götalands läns landsting
71. Värmlands läns landsting
72. Örebro läns landsting
73. Västmanlands läns landsting
74. Dalarnas läns landsting
75. Gävleborgs läns landsting
76. Västernorrlands läns landsting
77.Jämtlands läns landsting
78. Västerbottens läns landsting
79. Norrbottens läns landsting
3
80. Sverigesläkarförbund
81. Vårdförbundet
82. Akademikerförbundet (SSR)
83. Kommunal
84. Vision
85. Handikappförbunden
86. Lika Unika
87. Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH)
88. Sveriges Kommuner och Landsting
89. PRO Pensionärernas Riksorganisation
90. SverigesPensionärsförbund (SPF)
91. SverigesPensionärers Riksförbund (SPRF)
92. Vårdföretagarna
93. Praktikertjänst
94. Capio
Remissvaren ska ha inkommit till Socialdepartementet senast
den 30 juni 2015. Vi ser helst att ni endast skickar dem i elektronisk
form och då både i wordformat och pdf-format. Remissvaren ska skickas
till följande e-postadresser: s.re istrator re erin skansliet.se och
s.fs re erin skansliet.se
I remissvarenska Socialdepartementetsdiarienummer2015/1650/FS
åberopas.
I remissenligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen eller
materialet i betänkandet. Om remissen är begränsad till en viss del av betänkandet, anges detta inom parentes efter remissinstansens namn i
remisslistan. En sådan begränsning hindrar givetvis inte att
remissinstansen lämnar synpunkter också på övriga delar.
Myndigheterunder regeringen är skyldiga att svara på remissen. En
myndighet avgör dock på eget ansvar om den har några synpunkter att
redovisa i ett svar. Om myndigheten inte har några synpunkter, räcker
det att svaret ger besked om detta.
För andraremissinstanserinnebär remissen en inbjudan att lämna
synpunkter.
Råd om hur remissyttranden utformas finns i Statsrådsberedningens
promemoria Svarapå remiss—hur och valför (SB PM 2003:2). Den kan
laddas ner från Regeringskansliets webbplats www.regeringen.se.
Torkel Nyman
Departementsråd
4
Kopia till
Fritzes kundservice, 106 47 Stockholm
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Folkhälso- och samhällsmedicinska enheten
Anders Andrén
2015-06-23
LK/150862
Svar på remiss ”För kvalitet – Med gemensamt
ansvar (S0U 2015:17)
Sammanfattning bifogas.
Syftet med rubricerad utredning är att pröva möjligheten och lämpligheten
av att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen.
I ärenden som rör sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning finns
tre olika försäkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan kan beställa: särskilt läkarutlåtande (SLU), teambaserad medicinsk utredning
(TMU) och aktivitetsförmågeutredning (AFU).
Landstinget i Värmland ställer sig genomgående bakom förslaget.
Det ska vara landstingens ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar och att detta ansvar regleras i lag. Via avtal ges möjlighet till samarbete mellan landsting. Det ska vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som gör utredningarna. Landstingen får ersättning från Försäkringskassan för de försäkringsmedicinska utredningarna. Landstinget föreslår månadsvis utbetalning per levererad utredning. Fast ersättning utgår för administration.
Förslag till remissvar bifogas.
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Eva Stjernström
Divisionschef
Datum
Vår beteckning
2015-06-23
LK/150862
Handläggare
Direkttelefon
Ert datum
Er beteckning
Anders Andrén
054614207
2015-04-17
S2015/1590/SF
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Svar på remiss gällande ”För kvalitet – Med gemensamt ansvar (S0U 2015:17)
Landstinget har beretts tillfälle att yttra sig över rubricerade remiss och vill
lämna följande synpunkter.
Sammanfattande synpunkter
Landstinget i Värmland ställer sig genomgående bakom förslaget.
Det ska vara landstingens ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar och att detta ansvar regleras i lag. Via avtal ges möjlighet till samarbete mellan landsting. Det ska vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som gör utredningarna. Landstingen får ersättning från Försäkringskassan för de försäkringsmedicinska utredningarna. Landstinget föreslår månadsvis utbetalning per levererad utredning. Fast ersättning utgår för administration.
Kapitel 3 – 7
Kapitlen föranleder inga specifika kommentarer men landstinget vill ändå
framhålla att texten är informativ och ger en bra sammanfattning gällande
försäkringsmedicinska utredningar.
8.2 Landstingen ska ha det övergripande ansvaret
Förslag: Landstingen ska på begäran av Försäkringskassan utföra försäkringsmedicinska utredningar och utfärda försäkringsmedicinska utlåtanden
efter genomförd utredning.
Landstinget stödjer förslaget att det är ett landsting som har det övergripande ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar.
För landstinget är det angeläget att det skapas en tydlig, långsiktig och stabil
lösning gällande de försäkringsmedicinska utredningarna. Detta ger dels
bättre förutsättningar för planering och dels en grund för möjligheter att
bygga upp adekvat kompetens hos berörd personal som ska utföra utredningarna.
Remissvar Värmland SOU 2015-17
Postadress
Besöksadress
Telefon (växel)
E-postadress
Landstinget i Värmland
651 82 Karlstad
Rosenborgsgatan 50
054615000
Anders.Andren@liv.se
Telefax
Org.nr
054151966
232100-0156
2015-06-23
LK/150862
2 (5)
Vi delar också bedömningen att landstinget ska göra medicinska utredningar
men att landstingen också kan samverka med varandra. Detta mot bakgrund
av de förutsättningar som gäller för glesbygdslän med begränsad tillgång till
personer som har kompetens att göra utredningarna dels kanske bara ha en
extern leverantör att förlita sig till.
Om landstinget ensam står som utförare av utredningar finns risk för sårbarhet att kunna hantera variationer i antalet beställningar. Med tillgång till fler
leverantörer ges också möjlighet till en ”second opinion” av det aktuella
ärendet.
8.3 Landstingens ansvar att göra försäkringsmedicinska utredningar ska regleras i lag
Förslag: Landstingens ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar
ska regleras i lag.
Landstinget instämmer i att försäkringsmedicinska utredningar inte är hälsooch sjukvård men att hälso- och sjukvårdspersonal med sin medicinska
kompetens är bäst lämpade i att göra utredningarna.
8.4 Det behövs en ny lag om försäkringsmedicinska utredningar
Förslag: Bestämmelserna om ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och vad som gäller vid utförandet av de försäkringsmedicinska utredningarna samlas i en ny lag.
Landstinget instämmer i att försäkringsmedicinska utredningar inte är att betrakta som hälso- och sjukvård.
Landstinget stödjer förslaget att bestämmelser om ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och vad som gäller vid utförandet av dessa samlas i
en ny lag.
En lag ger tydlighet och skapar förutsättningar för landstinget att underlätta
planering för att genomföra utredningarna. En lag bidrar också till ökad
rättssäkerhet för den enskilde.
9.4 Tillämpningsområe
Förslag: Lagen ska innehålla bestämmelser om försäkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan kan begära med stöd av 110 kap. 14.3
och 4 Socialförsäkringsbalken (2010:110). Regeringen får i föreskrifter
specificera vilka försäkringsmedicinska utredningar som ska omfattas av
lagen.
Landstinget ser det som positivt att förtydliganden görs via föreskrifter från
regeringen om vilka ytterligare utredningar som ett landsting kan förväntas
göra. Utformningen av föreskrifter ger möjlighet att diskutera framtida nya
behov av utredningar för att undvika undanträngningar i vårdutbudet.
2015-06-23
LK/150862
3 (5)
9.5 Ett gemensamt ansvar
Förslag: Det införs en bestämmelse i lagen om att Försäkringskassan och
landstingen ska samverka för att verksamheten med försäkringsmedicinska
utredningar ska bedrivas effektivt.
Landstinget instämmer med remissförslaget om värdet av att ha ett nära
samarbete och gemensam planering mellan Försäkringskassan och landsting. Skulle något inte fungera återkopplar parterna till varandra. Detta sker
redan idag och fungerar väl, bland annat via försäkringsmedicinsk kommitté
och särskilt tillsatt Samverkansgrupp mellan Landstinget i Värmland och
Försäkringskassan.
Landstinget anser inte att det behövs en specifik lagreglering avseende samverkan med Försäkringskassan.
9.6 Möjlighet att samarbeta mellan landsting
Förslag: Det införs en bestämmelse i lagen som ger landstingen möjlighet
att sluta avtal med annat landsting eller någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt den föreslagna lagen. Genom ett
sådant avtal för ett landsting utföra de uppgifter som ett annat landsting ansvarar för.
Landstinget instämmer helt med förslaget.
9.7. Metoder
Förslag: Försäkringskassan ska i samarbete med Socialstyrelsen och i samråd med landstingen fastställa de metoder som ska användas i de försäkringsmedicinska utredningarna. Metoderna ska överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Landstinget ställer sig positiv till förslaget att samråd ska ske med landstingen.
9.8 Krav på kompetens hos den personal som ska utföra den
försäkringsmedicinska utredningen
Förslag: I lagen anges att försäkringsmedicinska utredningar får göras
endast av den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården
samt har den kompetens och utbildning som krävs för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka krav på utbildningen
som gäller vid de olika försäkringsmedicinska utredningarna.
Landstinget i Värmland anser att det ska vara legitimerad personal som utför
de försäkringsmedicinska utredningarna. Samtidigt är det bra att det inte
görs någon ytterligare precisering av krav på kompetens. Ingen detaljstyrning önskas av kompetens i lagtext utan bara i föreskrift.
9.9 Krav på objektivitet och undvikande av jäv
Förslag: Den personal som gör den försäkringsmedicinska utredningen och
utfärdar läkarutlåtande ska iaktta saklighet och opartiskhet vid utförandet
2015-06-23
LK/150862
4 (5)
samt tillämpa bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§ förvaltningslagen
(1986:223)
Landstinget anser att kravet på objektivitet och undvikande av jäv är viktigt.
Detta talar till förmån för tillgång till flera utförare av försäkringsmedicinska utförare.
9.10 Försäkringsmedicinskt utlåtande
Förslag: Av lagen ska det framgå att ett försäkringsmedicinskt utlåtande
ska utfärdas av behörig personal efter en försäkringsmedicinsk utredning.
Den försäkrade har rätt att ta del av det försäkringsmedicinska utlåtandet.
Det försäkringsmedicinska utlåtandet ska vara Försäkringskassan tillhanda
inom fastställd tid efter det att komplett underlag kommit in till utföraren
från Försäkringskassan.
Regeringen får meddela föreskrifter om inom vilken tid utlåtandet ska vara
Försäkringskassan tillhanda.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om behörighet, vad det försäkringsmedicinska utlåtandet ska innehålla och övriga rutiner.
Landstinget instämmer med förslaget med betoning på att regeringen genom
utfärdande av föreskrifter reglerar tidskraven och möjlighet till anstånd.
Samma gäller om behörighet, vad det försäkringsmedicinska utlåtandet ska
innehålla och övriga rutiner kopplade till utredningsmomentet.
9.12 Ersättning till landstingen
Förslag: Det är Försäkringskassan som ska ersätta landstingen för de försäkringsmedicinska utredningar som landstingen utför. Försäkringskassan
ska ansvara för uppföljning, beräkning och beslut om utbetalning av ersättning.
Regeringen får meddela föreskrifter om ersättningsnivåerna.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor och förutsättningar som ska gälla för utbetalning av
ersättning.
Landstinget i Värmland föreslår månadsvis utbetalning. Detta underlättar
kontroll, uppföljning och minskar problem vid årsskiften.
Landstinget stödjer också förslaget med fast ersättning för administration
utöver ersättning per levererad utredning - styckeersättning. Även tolkkostnader ska ersättas av Försäkringskassan. Vidare ska ersättningsnivåerna vara
så rimligt satta så att de täcker fluktuationer i antalet beställningar.
9.14 Ikraftträdande m.m.
Förslag: Denna lag ska träda ikraft den 1 januari 2016 och gäller för de
försäkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan begär efter
detta datum.
2015-06-23
LK/150862
5 (5)
De tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gäller för de försäkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan begärt av landsting före
ikraftträdandet.
Landstinget ställer sig bakom förslaget men vill samtidigt betona vikten av
rimliga ersättningsnivåer och smidiga rutiner som underlättar övergången
till den nya lagstiftningen.
10.2 Information till den försäkrade och samtycke
Förslag: Av lagen ska det framgå att Försäkringskassan ska informera den
försäkrade om vad en försäkringsmedicinsk utredning innebär, vad den ska
användas till och vilka underlag Försäkringskassan kommer att bifoga beställningen. En försäkringsmedicinsk utredning får endast utföras med den
försäkrades samtycke.
Utredningen nämner vuxna försäkrade som brister i beslutsförmåga ”ska information om samtycke lämnas till någon behörig legal ställföreträdare, t.ex.
en god man”. Den gode mannen kan därmed samtycka till den försäkringsmedicinska utredningen”.
Försäkringsmedicinska utredningar är inte att betrakta som hälso- och sjukvård samtidigt som utredningarna utförs inom en hälso- och sjukvårdsorganisation. Det är tveksamt att införa en sådan lösning som är främmande för
hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt.
Landstingsstyrelsen
Fredrik Larsson
Ordförande
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Jr-tn
Remiss
REGERINGSKANSLIET
2015-03-25
.!GUT
Socialdepartementet
I VA;
2015
-03-31
Socialförsäkringsenheten
R6,:')
Eva Stina Lönngren
Telefon 08-405 44 38
S2015/ 1590/SF
Dnr
SOU 2015:17 För kvalitet- Med gemensamtansvar
Remissinstanser:
1. Riksdagens ombudsmän (J0)
2. Riksrevisionen
3. Kammarrätten i Göteborg
4. Förvaltningsrätten i Malmö
5. Justitiekanslern (JK)
6. Domstolsverket
7, Brottsförebyggande rådet (BRÅ)
8. Rättsmedicinalverket
9. Datainspektionen
10. Försäkringskassan
11. Socialstyrelsen
12. Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
13. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)
14. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
15. Myndigheten för delaktighet
16. Barnombudsmannen
17. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte)
18. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)
19. Statskontoret
20. Karolinska Institutet
22. Linköpings universitet
24. Umeå universitet
25. Konkurrensverket
26. Regelrådet
27. Arbetsförmedlingen
28. Diskrimineringsombudsmannen (DO)
29. Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor
Postadress
Telefonväxel
103 33 Stockholm
08-405 10 00
Besöksadress
Telefax
Fredsgatan8
08-723 11 91
E-post: s.registrator@regeringskansl
iet.se
„
2
37. Blekinge Iäns landsting
47. Jämtlands läns landsting
50. Gotlands kommun
51. Rädda barnen
52. Handikappförbunden (HSO)
53. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
54. Svenska Läkaresällskapet
55. Svenskt Näringsliv
56. Företagarna
57. Kommunala Företagens Samorganisation - KFS
58. Arbetsgivarföreningen - KFO
59. Tjänstemännens Centralorganisation (TCO)
60. Sveriges akademikers centralorganisation (Saco)
61. Landsorganisationen i Sverige (LO)
62. Akademikerförbundet (SSR)
63. Sveriges läkarförbund
64. Svensk Sjuksköterskeförening (SSF)
65. Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF)
66. Sveriges Psykologförbund
67. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter
68. Fysioterapeuterna
69. Kommunal
70. Sveriges Företagshälsor
71. Vårdförbundet
72. Vision
73. Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH)
74. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH)
75. Reumatikerförbundet
76. Lika Unika
77. Personskadeförbundet RTP
3
78. Nätverket Unga för tillgänglighet (NUFT)
79. De handikappades Riskförbund DHR
80. Neurologiskt Handikappades Riksförbund
81. Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar
82. FUB —för barn och unga och vuxna med utvecklingsstörning
83. Intressegruppen för Assistansberättigade (Ifa)
84. Föreningen JAG
85. STIL
86. Inera AB
87. Vårdföretagarna Almega
88. FAMNA
89. Manpower Hälsopartner
90. Svenska Rygginstitutet AB
Remissvaren ska ha kommit in till Socialdepartementet senast fredagen
den 26 juni 2015 per e-post (både word och pdf-format) till
s.re istrator cure erin skansliet.se och s.sf ctre erin skansliet.se.
Remissvaren ska hänvisa till det diarienummer som detta beslut har.
I remissen ligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen eller
remisslistan. En sådan begränsning hindrar givetvis inte att
remissinstansen lämnar synpunkter också på övriga delar.
Myndigheterunder regeringen är skyldiga att svara på remissen. En
För andraremissinstanserinnebär remissen en inbjudan att lämna
synpunkter.
promemoria Svarapå remiss—hur ochva7för (SB PM 2003:2). Den kan
Maria Hemström Hemmingsson
Departementsråd
Kopia till
á
LK/150862
Sammanfattning
För kvalitet – Med gemensamt ansvar SOU 2015:17
Uppdraget
Utredningens uppdrag har varit att utreda och lämna förslag på hur
behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom
relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Utredaren har
också haft i uppdrag lämna förslag till de författningsändringar som
utredaren bedömer behövs.
Med försäkringsmedicinsk utredning avses en fördjupad medicinsk
utredning, som har koppling till socialförsäkringens regler,
för att t.ex. kunna ta ställning till en försäkrads nedsättning av
arbetsförmågan i samband med bedömningen av rätten till ersättning
eller vilket slag av ersättning som bör utgå vid t.ex. sjukpenning,
sjukersättning eller aktivitetsersättning.
I direktivet anges att utredningen i första hand ska pröva möjligheten
och lämpligheten av att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska
utredningar via landstingen. Om detta inte är möjligt
eller lämpligt ska i stället andra alternativ prövas. Utredningen har
även i uppdrag att belysa för- och nackdelar med en lösning som
bygger på frivilliga åtaganden för landstingen respektive ett lagstadgat
ansvar.
De försäkringsmedicinska utredningarna
När Försäkringskassan ser ett behov av ytterligare beslutsunderlag
i ett ärende vid bedömning av rätten till en viss förmån har de möjlighet
att beställa en försäkringsmedicinsk utredning.
I ärenden som rör sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning
finns det för närvarande tre olika försäkringsmedicinska
utredningar som Försäkringskassan kan beställa
• särskilt läkarutlåtande (SLU) som används för försäkrade där
det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan
till arbete
• teambaserad medicinsk utredning (TMU) som används för försäkrade
som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild,
exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser. Förutom läkare
så ska även sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog delta vid
en TMU
• aktivitetsförmågeutredning (AFU) som används i situationer
när prövningen av den försäkrades arbetsförmåga vidgas till att
även innefatta normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden,
vilket normalt sker vid dag 181 i ett sjukfall. AFU ska
Inte användas i långa sjukfall.
För förmånerna med koppling till funktionsnedsättning finns det
inga standardiserade försäkringsmedicinska utredningar utan Försäkringskassan
fattar sina beslut med stöd av intyg från läkare,
arbetsterapeut, sjukgymnast och psykolog samt övrig utredning
från socialtjänst och skola.
Försäkringskassan beställer försäkringsmedicinska utredningar
från landstingen, som i sin tur har åtagit sig att leverera dessa
utredningar. Detta regleras sedan år 2010 genom överenskommelser
mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Överenskommelserna
är frivilliga, vilket innebär att alla landsting inte behöver
genomföra försäkringsmedicinska utredningar. Hittills har
alla landsting valt att bygga upp utredningsverksamheten i egen
regi, upphandlat den från en privat aktör eller en blandning av egen
verksamhet och upphandlade privata aktörer.
Problemen med nuvarande modell
Det finns ett antal problem med den nuvarande hanteringen av de
försäkringsmedicinska utredningarna. Problemen finns både hos
Försäkringskassan och hos landstingen men är av olika karaktärer.
De försäkringsmedicinska utredningarna har inte prioriterats av
vare sig Försäkringskassans ledning eller landstingens ledningar,
vilket har fått genomslag i organisationerna.
De problem som vi har sett med den nuvarande modellen är;
osäkerhet på grund av bristen på långsiktighet i överenskommelserna,
otydlighet kring vilken lagstiftning som reglerar verksamheten,
ojämna beställningar från Försäkringskassan, dåligt stöd till
Försäkringskassans handläggare om när en försäkringsmedicinsk
utredning bör ske och hur den ska tolkas samt en bristande samarbetsmöjlighet
mellan landstingen. Vi har även sett att det finns
problem kopplade till beställning av ytterligare beslutsunderlag för
förmåner vid funktionsnedsättning.
Mer övergripande kan vi även konstatera att det finns en osäkerhet
kring nyttan av de försäkringsmedicinska utredningarna, då det
saknas utvärderingar och forskning på området.
Utredningens huvudsakliga bedömningar och förslag
Det ska vara landstingens ansvar att utföra de försäkringsmedicinska
utredningarna
Vi har övervägt och utvärderat olika modeller för ansvaret men har
gjort bedömningen att den bästa modellen är att landstingen får
ansvaret för att utföra utredningarna, antingen i egen regi eller
genom att upphandla privata aktörer. Med denna modell finns det
förutsättningar för att de försäkringsmedicinska utredningarna blir
en del av landstingens uppbyggda verksamhet, med god kompetens,
gott förtroende hos allmänheten, en vana att arbeta utifrån
vetenskap och beprövad erfarenhet samt med bättre förutsättningar
till en ändamålsenlig geografisk spridning i landet. Vi har beaktat de
krav som en sådan modell måste uppfylla för att inte strida emot
EU-rätten t.ex. vad avser ersättningsnivå och verksamhetens omfattning.
Landstingens ansvar ska regleras i lag
Vår bedömning är att överenskommelser ger dåliga förutsättningar
för en långsiktig planering av verksamheten hos landstingen och
höga administrativa kostnader. Oavsett tidsperiod är överenskommelserna
inte bindande för landstingen, vilket i sin tur kan leda
till att Försäkringskassan inte får beslutsunderlag i form av försäkringsmedicinska utredningar i hela
landet. Med överenskommelserna
saknas det samarbetsmöjligheter för landstingen och det är
oklart vilken möjlighet det egentligen finns för att upphandla
privata aktörer för ett frivilligt åtagande från landstingens sida. Vi
vill dessutom betona vikten av att när det gäller ett nytt ansvar för
landstingen, ett åliggande, som ligger utanför hälso- och sjukvårdsområdet
bör detta enligt regeringsformen regleras genom lag.
Det finns behov av kompletterande lagregleringar avseende
samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv och ersättning
Försäkringsmedicinska utredningar kan inte anses vara hälso- och
sjukvård eftersom det inte handlar om att de utförs i förebyggande
syfte eller för att vårda eller behandla sjukdom eller skada. Den
lagregelring som gäller för hälso- och sjukvårdsområdet är därmed
inte tillämplig. Det finns därför behov av kompletterande lagreglering
när det gäller t.ex. samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv
och ersättning.
Att utföra en försäkringsmedicinsk utredning är inte
myndighetsutövning
I de försäkringsmedicinska utredningarna görs det ingen bedömning
av om den försäkrade ska få ersättning eller inte, utan det
görs en beskrivning av den försäkrades aktivitetsförmåga. Det försäkringsmedicinska
utlåtandet som utfärdas efter en försäkringsmedicinsk
utredning blir endast en del av Försäkringskassans totala
beslutsunderlag. Det är Försäkringskassan som bereder den försäkrades
ärende genom att fatta beslut under handläggningen av ärendet.
Den slutsats vi kommer fram till är att myndighetsutövningen
sker hos Försäkringskassan och inte hos landstingen eller de privata
utförare som utför de försäkringsmedicinska utredningarna.
Möjlighet till samarbete mellan landsting
Alla landsting har inte alltid möjlighet eller är intresserade av att
utföra försäkringsmedicinska utredningar. En samarbetsmöjlighet
gör det möjligt för ett landsting att sluta avtal med någon annan
om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för. Genom ett
sådant avtal får ett landsting utföra de uppgifter som ett annat
landsting ansvarar för. Om landstingen väljer att samarbeta med ett
annat landsting leder detta till att det blir större volymer av försäkringsmedicinska
utredningar för det landsting som gör utredningarna.
Detta kan skapa förutsättningar för en ökad effektivitet,
en ökad kompetens hos personalen och att det blir lättare att
tillgodose kraven på specialistkunskaper.
Krav på den personal som utför de försäkringsmedicinska
utredningarna och som skriver de försäkringsmedicinska utlåtandena
För Försäkringskassan och de försäkrade är det viktigt att den försäkringsmedicinska
utredningen och utlåtandena håller en hög kvalitet
och kan vara ett bra beslutsunderlag. Det är därför av flera skäl
viktigt att den personal som gör den försäkringsmedicinska utredningen
och skriver utlåtandet har tillräcklig kompetens.
Vi föreslår därför att de försäkringsmedicinska utredningarna
endast får göras av personal som har legitimation för ett yrke inom
hälso- och sjukvården och har den kompetens och utbildning som
krävs för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Av
lagen ska det framgå att ett försäkringsmedicinskt utlåtande ska utfärdas
av behörig personal efter en utförd försäkringsmedicinsk
utredning. Regeringen får utfärda föreskrifter om utbildning och
kompetens.
Landstingen ska ha ersättning för de försäkringsmedicinska
utredningarna
Försäkringskassan ska ersätta landstingen för de försäkringsmedicinska
utredningarna. Försäkringskassan ska svara för uppföljning,
beräkning och beslut om utbetalning av ersättningen. Regeringen
får meddela föreskrifter om ersättningsnivåerna och de villkor och
förutsättningar som ska gälla för utbetalning av ersättning. Vi anser
att det underlag som Socialstyrelsen har tagit fram bör kunna
fungera som ett underlag för att bestämma ersättningsnivåerna.
Det bör dock göras årliga justeringar av ersättningsnivåerna för att
dessa ska kompensera för löneutvecklingen för de aktuella personalgrupperna
och kostnadsutvecklingen i övrigt.
Vi föreslår även att det införs en bestämmelse om att Försäkringskassan
ska ersätta den försäkrade för skäliga kostnader för
resor m.m. i samband med en försäkringsmedicinsk utredning.
Bestämmelser till skydd för den enskilde
Det är viktigt att den försäkrade får ett bra skydd när det gäller
säkerhet och integritet. Vi föreslår därför att patientsäkerhetslagen
och patientskadelagen ska vara tillämpliga när de försäkringsmedicinska
utredningarna utförs.
Vi föreslår även att det införs en bestämmelse om att när den
som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har att göra
med en försäkrad som inte behärskar svenska eller som är allvarligt
hörsel- eller talskadad, bör utföraren vid behov anlita tolk.
Sekretess och tystnadsplikt
För landstingen gäller offentlighets- och sekretesslagen. För hälsooch
sjukvårdspersonal hos både landsting och privata aktörer är
bestämmelserna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen tillämpliga.
Det finns inget hinder mot att den försäkrades uppgifter, vid
en försäkringsmedicinsk utredning, överlämnas mellan Försäkringskassan
och landsting eller privat utförare med den försäkrades
samtycke.
Det ska föras journal
Vid en försäkringsmedicinsk utredning ska det föras en utredningsjournal,
i enlighet med 3 kap. patientdatalagen, eftersom det
är viktigt att den försäkrade vid behov kan få ut information om
vad som framkom vid den försäkringsmedicinska utredningen och
att uppgifterna behövs för att Inspektionen för vård och omsorg
ska kunna utöva sin tillsyn.
Utvecklingsarbete inom Försäkringskassan
Det kommer inte att räcka med en lagreglering för att få en i alla
delar väl fungerande verksamhet med de försäkringsmedicinska utredningarna.
utan det krävs även åtgärder för att öka effektiviteten
hos Försäkringskassan:
1. De försäkringsmedicinska utredningarna bör ges högre prioritet
hos Försäkringskassan.
2. De försäkringsmedicinska utredningarna behöver löpande följas
upp genom nyckeltal kopplade till kvalitet, kompetens och volymer.
Försäkringskassan bör bli bättre på att beställa försäkringsmedicinska
utredningar och utvärdera resultaten från utredningarna.
3. Det behöver utarbetas tydliga riktlinjer som stöd för hur handläggarna
ska arbeta med de försäkringsmedicinska utredningarna.
4. De försäkringsmedicinska rådgivarna bör involveras mer i arbetet
med att utveckla stöd till Försäkringskassans handläggare
och de bör i högre utsträckning fungera som stöd vid beställning
av utredningar och tolkning av utlåtanden efter utredningar.
5. Försäkringskassan bör utarbeta prognoser för hur många försäkringsmedicinska
utredningar som de avser att beställa.
6. Försäkringskassans handläggare, chefer, och specialister bör ges
ytterligare kompetensutveckling rörande de försäkringsmedicinska
utredningarna. Det handlar både om grundläggande utbildning
för nyanställda och om att skapa system för kontinuerlig
fortbildning.
7. Försäkringskassan bör även ha ansvaret för grund- och uppföljningsutbildningar
av den hälso- och sjukvårdspersonal som ska
göra de försäkringsmedicinska utredningarna.
8. Försäkringskassan bör fortsätta att arbeta med att utveckla den
information som behövs för bedömningar i samband med vissa
funktionsnedsättningar. Det handlar om att utveckla särskilda
läkarintyg för alla som ansöker om assistansersättning och om
att ta fram särskilda utredningsverktyg för ärenden där det behövs ett bättre beslutsunderlag, t.ex.
mer komplexa och svårbedömda
ärenden inom assistansersättningen.
9. Försäkringskassan ska tillhandahålla det underlag som behövs
till den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen
och upplysa utföraren om den försäkrade har behov av tolk.
10. Försäkringskassan har ansvar för att inom skälig tid från det att
de fått ett utlåtande efter utförd utredning, bedöma om utlåtandet
kan godtas eller om det krävs komplettering.
För att hålla fokus på hur Försäkringskassan arbetar med detta utvecklingsarbete
är det av stor vikt att det sker en regelbunden rapportering
till Regeringskansliet antingen inom ramen för årsredovisningen
eller i särskilda rapporter.
Forskning och utvärdering
Effekten av de försäkringsmedicinska utredningarna behöver utvärderas.
Det bör initieras forskning kring vilka utredningar som behövs
och hur de fungerar. I den forskningspolitiska propositionen
föreslås särskilda medel avsättas för detta.
Det behövs studier för att se om och i så fall vilken typ av utredningar
som har bäst effekt.
Inspektionen för socialförsäkringen bör ges i särskilt uppdrag av
regeringen att följa och utvärdera Försäkringskassans utvecklingsarbete
med de försäkringsmedicinska utredningarna.
Ikraftträdandet
Vi föreslår att lagen om försäkringsmedicinska utredningar ska
träda i kraft den 1 januari 2016 och att den ska gälla för de försäkringsmedicinska
utredningar som Försäkringskassan begär efter
detta datum.
För de försäkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan
begärt av landsting före ikraftträdandet av den nya lagen ska
de tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gälla.
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Anders Andrén
2015-06-23
LK/150875
Svar på remiss ”Landstingens faktiska kostnader för
försäkringskassans beställningar”
Landstinget har beretts möjlighet att yttra sig över rubricerad remiss.
./.
Landstinget i Värmland ställer sig inte bakom förslaget. Den föreslagna ersättningen för en teambaserad medicinsk utredning (TMU) är för låg. Den
understiger landstingets beräknade kostnad med drygt 30 procent.
Största problemet är de stora variationerna i beställningar av TMU. Försäkringskassan ger landstinget en prognos som landstinget bemannar utifrån.
Om sedan beställningarna avviker och blir fler hinner inte landstinget att leverera dem inom tidsgränsen och får då ingen ersättning. Alternativt om det
är för få beställningar medför det att landstinget har kostnader för personal
eftersom det är svårt att med kort varsel ändra arbetsuppgifterna. Landstinget behöver därför en ersättning som är högre än den som kan baseras på
direkta kostnader till följd av en utredning.
Landstinget har bedömt att det är optimalt att själv vara utförare för att upprätthålla beställarkompetens men att det är angeläget att även ha externa leverantörer av försäkringsmedicinska utredningar. Landstinget bedömer att
det finns en risk för att externa leverantörer inte har möjlighet att sluta avtal
med landstinget om ersättningen sänks. Detta försvårar väsentligen landstingets möjligheter att till FK leverera utredningar i tid vilket i slutänden
drabbar den sjukskrivne.
./.
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Susanne Forslund
Chef hälso- och sjukvårdstaben
Datum
Vår beteckning
2015-06-23
LK/150875
Handläggare
Direkttelefon
Ert datum
Er beteckning
Anders Andrén
054614207
2015-03-25
S2014/6869/SF
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Svar på remiss ”Landstingens faktiska kostnader för
Landstinget i Värmland ställer sig inte bakom förslaget. Den i remissen föreslagna ersättningen är för låg.
Bakgrund
Landstinget i Värmland utför följande försäkringsmedicinska utredningar;
särskilt läkarutlåtande (SLU) och teambaserade medicinska utredningar
(TMU) efter beställning från Försäkringskassan (FK). SLU utförs av läkarkonsulter som har upphandlats. När det gäller TMU har landstinget bestämt
sig för inriktningen att utföra utredningarna i egen regi för att säkerställa att
kompetens finns inom landstinget. Landstinget ser positivt på tillgång till
flera leverantörer för att på sätt minska sårbarhet och undvika jäv. Därför
har landstinget upphandlat extern leverantör. I Värmland är de professioner
med den specifika kompetens som krävs för att utföra TMU och SLU en
bristvara.
Inflöde av beställningar
Den största svårigheten med de försäkringsmedicinska utredningarna är den
stora variationen av beställningar från Försäkringskassan. Det gäller särskilt
TMU som kräver ett team med specifik kompetens. Landstinget gör en planering utifrån volym baserat på föregående år och efter avstämning med FK.
Bemanningen grundar sig på planeringen och information ges till den externa utföraren om planerad volym. Om antalet beställningar visar sig avvika
väsentligt från lagd plan uppstår problem. Är det många fler beställningar
kan inte landstinget, eller upphandlad leverantör, leverera dem till FK inom
satt tidsgräns och därmed utgår ingen ersättning.
I Värmland finns det ingen möjlighet att med kort varsel rekrytera eller köpa
tjänster av professioner med den specifika kompetensen för att klara av
”toppar”. Ligger antalet beställningar långt under planen står landstinget och
Remissvar Värmland LK150875 Landstingens faktiska kostnader för försäkringskassans beställningar
Postadress
Besöksadress
Telefon (växel)
E-postadress
Landstinget i Värmland
651 82 Karlstad
Rosenborgsgatan 50
054615000
Anders.Andren@liv.se
Telefax
Org.nr
054151966
232100-0156
2015-06-23
LK/150875
2 (2)
det upphandlade företaget med kostnader för personal som är svårt att styra
om till andra arbetsuppgifter med kort varsel. Därför går det inte att basera
ersättningen på det antal timmar som åtgår för en utredning utan det måste
av och till få finnas en överkapacitet för att kunna hantera den stora variationen i beställningar. Detta är det tyngst vägande skälet till Landstinget i
Värmlands bedömning att den i remissen föreslagna ersättningen är för låg.
Den understiger landstingets beräknade kostnad för TMU med drygt 30 procent.
Om ersättningen för utredningar fastställs enligt förslag är det osäkert om
landstinget kan upphandla externa leverantörer. Blir det därmed bara landstinget som utför de försäkringsmedicinska utredningarna kommer landstinget sannolikt inte att klara uppdraget att leverera i tid till FK. Därmed
fördröjs också beslut om patientens fortsatta sjukskrivning.
Övriga synpunkter
För att hantera den centrala administrationen bedöms resursbehovet vara en
halvtidstjänst.
I förslaget är lönekostnaden för lågt beräknad. För uppdraget krävs medarbetare med en specifik kunskap och erfarenhet. I Värmland är denna kompetens en bristvara och därmed svårrekryterad. Lönenivån blir därför högre än
den som anges i förslaget.
Landstingsstyrelsen
Fredrik Larsson
Ordförande
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
036
Remiss
REGERINGSKANSLIET
2015-03-25
Socialdepartementet
Enligt sändlista
S2014/6869/SF
LAN
1 VAHMLAND
Socialförsäkringsenheten
EvaStina Lönngren
2015
-03-31
Telefon08-405 44 38
for
Rapportfrån Socialstyrelsen:
Landstingens
faktiskakostnaderför
Försäkringskassans
beställningar
Remissinstanser:
1.
2.
3.
4.
Försäkringskassan
Socialstyrelsen
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Stockholms läns landsting
15.Värmlands läns landsting
24. Gotlands kommun
Remissvaren ska ha kommit in till Socialdepartementet senast fredagen
den 26 juni 2015 per e-post (både word och pdf-format) till
s.registratorgregeringskansliet.se och s.sf cire erin skansliet.se.
Remissvaren ska hänvisa till det diarienummer som detta beslut har.
Postadress
Telefonvaxel
103 33 Stockholm
08-405 10 00
Besöksadress
Telefax
Fredsgatan8
08-723 11 91
2
materialet i rapporten.
Myndigheter under regeringen är skyldiga att svara på remissen. En
För andra remissinstanser innebär remissen en inbjudan att lämna
synpunkter.
promemoria Svarapå remiss —hur och varför (SB PM 2003:2). Den kan
7
_ 7
Ci--e--<_,----7<-s-S--v"----N
Maria Hemström Hemmingsson
Departementsråd
Landstingens faktiska
kostnader för
Försäkringskassans
beställningar
Si/
Socialstyrelsen
P
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella
sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
Artikelnummer
Publicerad
2014-10Publicerad www.socialstyrelsen.se, oktober 2014
Förord
Socialstyrelsen fick i regleringsbrevet för 2014 uppdraget att analysera och
beräkna vilka faktiska kostnader som landstingen har för fördjupade medicinska utredningar och behandlingar som ingår i rehabiliteringsgarantin vilka
Försäkringskassan beställer och staten ersätter genom överenskommelser.
Inom uppdraget ska Socialstyrelsen också ta ställning till hur dagens ersättningar förhåller sig till landstingens kostnader. Rapporten ska bidra med underlag till kommande överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och riktar sig till berörda departement,
Försäkringskassan och SKL. Innehållet i allmänhet och slutresultatet i synnerhet, kommer att användas som underlag för ersättningens storlek och utformning.
Underlaget till rapporten har i stora delar tagits fram av konsulten Fredrik
Olson på Nordic Health Economics. Försäkringskassan har bistått med information och kunskap under arbetets gång. Projektledare för arbetet har
varit Jens Wilkens. Ansvarig enhetschef har varit Martin Sparr.
Lars-Erik Holm
Generaldirektör
Innehåll
Förord
3
Sammanfattning
7
Inledning
8
Genomförande
9
9
Begränsningar i information
Principer för kostnadsberäkningar
10
Rapportens disposition
10
Resursförbrukning för fördjupade medicinska utredningar
11
Särskilt läkarutlåtande (SLU)11
Teambaserad medicinsk utredning (TMU)
Arbetsförmågeutredning
12
(AFU) 13
Tolkbehov
14
Årligt utbildningsbehov för utredningar
14
Användarlicenser och bedömningsinstrument
15
Resursförbrukning för behandlingar inom rehabiliteringsgarantin
Kognitiv beteendeterapi
16
16
(KBT)
18
Multimodal rehabilitering (MMR)
Kostnadsberäkningar
20
Enhetskostnader
20
Kostnad per tjänst
22
Kostnader för landstingens centrala administration
24
26
Diskussionoch slutsatser
Dagens ersättning i förhållande
till faktiska kostnader
26
Beställning av tjänst eller stimulans
26
Slutsats och förslag
27
Referenser
28
Bilaga 1. Resursåtgång per tjänst och yrkeskategori
29
Bilaga 2. Kostnadsberäkningar
39
Bilaga 3. MMR-enkät till vårdgivare
42
Sammanfattning
Försäkringskassan beställer fördjupade medicinska utredningar och behandlingar som ingår i rehabiliteringsgarantin av landstingsvården. Utredningarna
är så kallade särskilt läkarutlåtande (SLU), teambaserad medicinsk utredning
(TMU) och en aktivitetsförmågeutredning (AFU), den senare i en pilotverksamhet i åtta landsting. Behandlingarna är Kognitiv beteendeterapi (KBT)
och Multimodal rehabilitering (MMR). Ersättningen för dessa tjänster fastställs i årliga överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och
Landsting (SKL). I regleringsbrevet för 2014 fick Socialstyrelsen i uppdrag
att analysera och beräkna vilka faktiska kostnader som landstingen har för att
utföra dessa utredningar och behandlingar, och ta ställning till hur dagens
ersättningar förhåller sig till de faktiska kostnaderna.
Det är svårt att uppskatta vad enskilda tjänster i primärvården egentligen
kostar. Kostnadsnivåerna i rapporten är i stor utsträckning resultatet av den
tidsåtgång som vårdpersonal själva uppskattar att varje tjänst har och hur
mycket som utförs av varje tjänst. Information om detta har inhämtats genom
tidigare utredningar av SKL, telefonintervjuer, enkäter, och statistik från
Försäkringskassan. Enhetskostnader, främst i form av kostnad per timme för
olika yrkeskategorier, har sedan tillämpats. Dessa är inhämtade från officiell
statistik och landstingens egna uppskattningar.
I de årliga överenskommelserna är ersättningen uttryckt i ett fast belopp
per utredning och behandling. Socialstyrelsen har kommit fram till ett belopp
per tjänst som är lägre än dagens ersättningar. Myndigheten föreslår också en
fast ersättning till varje landsting för den centrala administrationen av beställningarna från Försäkringskassan.
LANDSTINGENSFAKTISKAKOSTNADERFÖR FÖRSÄKRINIGSKASSANS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
7
Iniedning
I årliga överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och
Landsting (SKL) fastställs ersättningen för de utredningar som Försäkringskassan beställer av landstingsvården och de behandlingar som ingår i rehabiliteringsgarantin. Ersättningen är uttryckt i dels ett fast belopp per utredning
och behandling, dels en total budgetram. Utredningarna är särskilt läkarutlåtande (SLU), teambaserad medicinsk utredning (TMU) och en aktivitetsförmågeutredning (AFU) i pilotverksamhet i åtta landsting. Dessa utredningar är ett stöd i Försäkringskassans försäkringsmedicinska utredningsarbete
för att stödja en rättssäker prövning av försäkrade. Behandlingarna i rehabiliteringsgarantin är kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell terapi
(IPT), och multimodal rehabilitering (MMR). Både KBT/IPT och MMR innebär en serie behandlingstillfållen som är definierade av vad som är evidensbaserat för respektive behandling. Dessa behandlingar beställs inte av
Försäkringskassan, utan initieras av vården (främst primärvården) och ingår
sedan tidigare i det ordinarie vårdutbudet. Statens ersättning för behandlingarna är en stimulansåtgärd för rehabilitering, främst för att förbättra möjligheten att fortsätta eller återgå till arbetslivet.
I regleringsbrevet för 2014 har Socialstyrelsen fått i uppdrag att analysera
och beräkna vilka faktiska kostnader landstingen har för de beställningar som
Försäkringskassan gör i vården. Socialstyrelsen har efter dialog med Socialdepartementet, SKL och Försäkringskassan preciserat uppdraget som att det
är vårdproducenternas faktiska kostnader plus landstingens administration,
som sammantaget är den relevanta kostnaden att beräkna.
Syftet med denna rapport är att visa vilka kostnader vården har för ovan
nämnda utredningar och behandlingar, som stöd för fortsatta överenskommelser. Regeringen har tillsatt en utredning för att svara på om medicinska
utredningar kan organiseras på ett annat sätt än genom överenskommelser
mellan staten och SKL1. Rapporten bör också kunna utgöra ett underlag till
den.
Kommittedirektiv Ansvar för försakringsmedicinska utredningar (Dir 2014:43)
8
LANDSTINGENSFAKTISKAKOSTNADERFÖR FÖRSÄKRINGSKASSANS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
Genomförande
Uppdraget utgår från de tjänster som finns specificerade för ersättning av
Försäkringskassan. Varje tjänst har aktivitetsbeskrivits för att kunna tidberäknas till en nivå som går att använda för beräkning av enhetskostnader,
vilket i huvudsak utgörs av personalkostnader. För varje typ av utredning och
behandling är en genomgång gjord av vilka personalkategorier som utför
arbetet, och hur lång tid arbetet tar. Sedan har enhetskostnader för detta arbete tillämpats. Det gäller till exempel arbetskraftskostnad per timme eller
besök för läkare, psykolog och arbetsterapeut.
Arbetet med att beskriva och kostnadsberäkna aktivitetema har huvudsakligen utförts av konsulten Fredrik Olsson på Nordic Health Economics. Konsulten har också deltagit i utformningen av studien och arbetet med slutsatserna. SKL och Försäkringskassan har varit till stor hjälp i arbetet genom
sin expertis och genom att tillhandahålla tidigare utredningsmaterial. Exempelvis har SKL:s tidigare kostnadsberäkningar gjorda inom ramen för SKL:s
arbete med överenskommelserna varit mycket användbara.
Begränsningar i information
Det krävs försiktighet i tolkningen av kostnader för aktiviteter i primärvården, där merparten av dessa tjänster utförs. Det traditionella uppdraget i primärvården är att ta hand om en grupp människor, en viss listad population
med en stor variation i behov, till skillnad från att utföra en specifik, väl definierad behandling i den subspecialiserade vården. Därför finns heller ingen
etablerad praxis av att mäta tidsåtgången för en viss tjänst. Exempelvis är
åtgärdsregistrering inte lika utvecklad i primärvården som i specialistvården.
Därför finns inte heller samma data för kostnad per patient som för specialiserad vård.
Eftersom Försäkringskassan beställer utredningarna som kostnadsberäknas
i denna rapport och arrangerar en obligatorisk utbildning för personal som
ska utföra dem, har myndigheten en god bild av hur kapaciteten och kompetensen ser ut i landet. Men Försäkringskassan har ingen beskrivning av själva
utredningama som möjliggör en beskrivning av resursåtgången. För behandlingarna som beställs har myndigheten en mer kameral roll. Den sammanställer antalet inrapporterade aktiviteter och betalar ut ersättning till landstingen,
det vill säga saknar en styrande beställarfunktion. Därför finns inte heller
någon utförlig beskrivning av de tjänster som ingår i överenskommelserna.
Socialstyrelsen har inte haft möjlighet att genomföra egna fallstudier eller
processkartläggningar för denna utredning, utan tidsåtgången är baserad på
uppskattad tid. Uppskattningarna för utredningama är inhämtade genom telefonintervjuer med vårdgivare, avtalssamordnare och processledare i landstingen, men till stor del också från tidigare informationsinhämtning av SKL.
Samma metoder har använts för behandlingarna, men för dessa har också en
enkät till utförare av MMR använts, och information från en tidigare registerstudie av tidsåtgång för KBT i Region Skåne.
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
9
Principer för kostnadsberäkningar
1uppdraget har inte hänsyn tagits till om landstingen har haft möjlighet att
använda strukturkostnader i form av outnyttjad kapacitet för faciliteter eller
personal. Vidare är Socialstyrelsen medveten om att innehållet i de olika
tjänsterna vars kostnader är genomgångna i denna utredning, ser väldigt olika
ut. Framför allt finns inte alla personalkategorier i tillräcklig utsträckning
alla landsting. Det finns också skillnader i utrednings- och behandlingstraditioner.
Inom ramen för den här utredningen har vårdens kostnader för av- och
ombokningar diskuterats. Socialstyrelsen bedömer de tidsgränser som finns i
överenskommelserna för ersättning vid uteblivna tjänster som rimliga. Avtalstraditionen i landstingen är olika på detta område, dessutom med variation
för olika typer av vård. En utebliven patient är inte nödvändigtvis en utebliven ersättning för vårdgivarna. I denna rapport inkluderas inget ersättningsbortfall i vårdgivarnas kostnader. Landstingen får med nuvarande överenskommelser ersättning för betydligt fler tjänster än vad som genomförs vilket
framgår nedan. Detta är en rimlig kompensation för det merarbete som ombokningar och uteblivna patienter medför. Kostnadsberäkningarna i denna
rapport gäller alltså under antagande att reglema för patientbortfall inte förändras nämnvärt.
En inte obetydlig kostnad för landstingen är att centralt administrera ersättningarna för de utredningar och behandlingar som ingår i rapporten. Det
är upphandling av tjänstema som kräver beskrivning och specifikation, hantering av avtal och kontroll av utförare. Det är också rapportering till SKL
och hantering av ersättningar. Eftersom landstingens fasta kostnader för detta
till stor del är oberoende av antalet ersatta tjänster har kostnadema för landstingens centrala administration hållits utanför beräkningama för kostnaden
per utredning och behandling. I stället redovisas ett altemativ med en fast
ersättning till landstingen utöver ersättningen per tjänst.
Rapportens disposition
Redogörelsen för uppdraget börjar med en beskrivning av resursförbrukningen av varje tjänst. Kapitlet är uppdelat i de utredningar och behandlingar som
berörs. Resursförbrukningen är beskriven med typ av insats och tidsåtgång
för varje tjänst. Det är främst de olika yrkesgruppemas tidsåtgång, men även
genomgång av vilka utbildningsaktiviteter och lokaler som måste beaktas.
Därefter följer ett kapitel med kostnadsberäkningar. Första delen är en redovisning av vilka enhetskostnader som tillämpats, exempelvis timkostnad per
yrkeskategori. Sedan följer en redogörelse för beräkningen av kostnaden per
tjänst. Sista kapitlet jämför resultatet av kostnadsberäkningarna i denna utredning med dagens ersättningsnivåer i överenskommelsema mellan staten
och SKL och diskuterar vad som är en skälig nivå på ersättningen.
10
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
Resursförbrukning för fördjupade
medicinska utredningar
Försäkringskassans utredare kan beställa fördjupade medicinska utredningar
av landstingen. Det finns tre former av utredningar: särskilt läkarutlåtande
(SLU), teambaserad medicinsk utredning (TMU) och aktivitetsförmågeutredning (AFU). SLU och TMU utförs för att utreda personer som har ansökt
om sjukpenning. Försäkringskassans handläggare avgör om det behövs en
SLU vilket utförs av en läkare, eller en TMU vilket är en teambaserad utredning. Sedan 2013 finns AFU på försök, ett utvecklat instrument för bedömning av arbetsförmåga (1).
Särskiltläkarutlåtande
(SLU)
SLU kan beställas av Försäkringskassan från landstinget för en försäkrad
som får eller ansöker om ersättning på grund av sjukdom. Syftet är att ge en
helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till aktivitet. Utsedd läkare
förses med underlag som ska läsas in. Om läkaren anser att en TMU bör utföras istället kontaktas Försäkringskassans avropssamordnare som fattar beslut.
Under 2013 beställdes totalt i Sverige 956 SLU av Försäkringskassan. Av
dessa utgick inte ersättning för 26 beställningar, varav 8 genomfördes men
rapporterades för sent till Försäkringskassan och 18 inte genomfördes. Ersättning utgick för de resterande 930 beställningarna, varav 871 genomfördes
inom angiven tid och 67 avbokades inom 48 timmar före besöket. Följaktligen genomfördes 879 utredningar (2).
Involverade professioner och tidsåtgång
Försäkringskassans riktlinjer för SLU säger att utredningen ska utföras av en
legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funktionstillstånd. Utöver
lämplig specialistkompetens ska läkaren ha genomgått Försäkringskassans
fördjupnings- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicin. För de utredningar som avser försäkrade med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild
ska läkaren ha specialistkompetens i psykiatri.
Administrativa uppgifter som är förknippade med en utredning sköts av en
administratör. Den kompetensnivå som krävs antas motsvara en läkarsekreterares. Tolk ska anlitas vid behov. Tolken ska vara auktoriserad och
med fördel vara specialiserad på sjukvårdstolkning.
Baserat på uppskattningar av landstingsförvaltningama i Västra götalandsregionen, Stockholms läns landsting och landstingen i Jönköping, och SKL:s
samlade bedömning, visar Tabell 1 den genomsnittliga tidsåtgången för en
SLU per yrkesgrupp. Se bilaga 1 för bakgrund till bedömningen.
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
11
Tabell 1. Professioneroch tidsåtgång för Särskiltläkarutlåtande
Profession
Legitimerad läkare med specialistkompetens
Administratör/läkarsekreterare
Tolk2
Tidper utredning(timmar)
7
2,3
3
Källa: se b laga 1.
Teambaserad medicinsk utredning (TMU)
Försäkringskassan beställer TMU från landstinget på samma sätt som för
SLU. TMU är avsett för försäkrade som har en mer sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild. Det kan vara multisjuklighet eller medicinska problem i
kombination med andra faktorer som påverkar arbetsförmågan. En TMU ska
utföras av fyra personalkategorier, se nedan. Utsedd läkare förses med underlag som ska läsas in. Om läkaren anser att en SLU bör utföras istället kontaktas Försäkringskassans avropssamordnare som fattar beslut. Läkaren är
ansvarig för dokumentation, men samtliga professioner ska vara delaktiga i
utredningen, inklusive patientbesök. Bedömningen görs av teamet i samråd.
Läkaren ansvarar för dokumentation av utredningen (3).
Under 2013 beställde Försäkringskassan sammanlagt 3 173 TMU. Av
dessa utgick inte ersättning för 92 beställningar, varav 27 genomfördes men
rapporterades för sent till Försäkringskassan och 65 inte genomfördes. Ersättning utgick för de resterande 3 081 beställningarna, varav 2 742 genomfördes inom angiven tid och 339 avbokades inom 48 timmar före besöket.
Följaktligen genomfördes 2 769 utredningar (2).
Enligt riktlinjerna för TMU (3) ska utredningarna utföras av följande personalkategorier:
• legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en
försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funktionstillstånd,3
• legitimerad psykolog,
• legitimerad sjukgymnast,
• legitimerad arbetsterapeut.
Samtliga yrkeskategorier ska ha den kompetens och yrkeserfarenhet som
behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. Samtliga professioner
ska ha deltagit i Försäkringskassans fördjupnings- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicin för att vara behöriga utförare av TMU.
För TMU är samma antaganden gjorda som för SLU om kompetensnivå
för administrativa uppgifter förknippade med en utredning, och behov av
tolkning.
Tabell 2 visar den uppskattade genomsnittliga tidsåtgången för en TMU
per yrkesgrupp. Uppskattningar av tidsåtgång för respektive profession är
Vid 15 procent av utredningarna.
' För de utreclningar som avser försakrade med en svårbedörnd psykisk sjukdomsbild ska lakaren vara specialistutbildad lakare med bred erfarenhet av patienter med psylask ohalsa och ha kunskap om aktuella behandlingsformer och
moderna terapier.
2
12
LANDSTINGENS
FAKTISKA
KOSTNADERFÖR FÖRSÄKRINGSKASSANS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
även för TMU hämtade från SKLs sammanställning av uppskattningar från
landstingsförvaltningarna i Västra Götalandsregionen, Stockholms läns
landsting och landstinget i Jönköping.
Tabell 2. Professioneroch tidsåtgång vid Teambaserad medicinsk
utredning
Profession
Legitimerad läkare med specialistkompetens
Legitimerad psykolog
Legitimerad sjukgymnast
Legitimerad arbetsterapeut
Administratör/läkarsekreterare
Tolk4
Tid per utredning (timmar)
7
5
5
6
3
13
Käla: se bilaga 1.
(AFU)
En försöksverksamhet med arbetsförmågeutredning (AFU) bedrivs i åtta
landsting5 i syfte att utreda arbetsförmågan och tillgodose Försäkringskassans behov av fördjupade medicinska underlag för bedömning och beslut i
sjukförsäkringsärenden. En enkel AFU utförs av läkare. Vid en utvidgad
AFU involveras minst ännu en profession i utredningen, till exempel en
sjukgymnast, arbetsterapeut eller psykolog. Försäkringskassan beställer AFU
från landstinget på samma sätt som de andra utredningsformerna. Utsedd
läkare gör en bedömning utifrån patientens självskattning samt en medicinsk
undersökning (4).
Under 2013 utbetalades ersättning för 347 stycken AFU av Försäkringskassan. Tidsgränsen för ersättning trots avbokning är mer generös för AFU
än de andra typerna av utredning. Avbokningar inom 96 timmar före utredningsstart ersätts, vilket inträffade vid 25 tillfällen under 2013. Antalet utvidgade AFU som genomfördes var 87 stycken. Försäkringskassans prognos för
2014 för antal AFU är 1 792 stycken, det vill säga en kraftig ökning (5). Beräkningarna av kostnaden per utredning i denna rapport behöver inte påverkas av en kraftig ökning i antal, däremot bedömningen av kostnaderna för
landstingens centrala administration av beställningarna.
Enligt Försäkringskassans riktlinjer (4) ska AFU genomföras av en legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funktionstillstånd. Läkaren ska även ha
genomgått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin
och utöver behörighet i AFU även vara behörig att utföra SLU och TMU.
Vid en utvidgad undersökning ska berörd arbetsterapeut, psykolog och sjukgymnast ha erforderlig kunskap, kompetens och behörighet att göra utredningar och använda nödvändiga testinstrument. Detta innebär att de ska ha
genomgått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin
och utöver behörighet i AFU även vara behöriga att medverka i TMU.
Vid 15 procent av utredningarna.
i Jönköpings lan, Norrbottens lans landsting, Region Skäne, Stockholm lans landsting, Vasterbottens
lans landsting, Landstinget Vastemorrland, Vastra Götalandsregionen, och Landstinget i Östergötland.
5 Landstinget
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
13
1 den rekvisition som landstingen lämnar till Försäkringskassan för att få
ersättning för AFU redovisas tidsåtgången för involverade professioner. För
ersättning vid utvidgad AFU är det nödvändigt eftersom ersättning ges för
varje arbetad timma av alla professioner utom läkaren. Läkartiden redovisas
även för enkel AFU trots att ersättningen är en fast summa oberoende av
antal timmar eller besök.
Tabell 3. Involverade professionersmedverkan vid AFU.
Källa: se bilaga
1.
SKL har också tagit fram uppskattningar av tidsåtgång för AFU vilka redovisas som jämförelse i bilaga 1. Materialet är sammanställt av underlag från
några landsting. Samstämmigheten med Försäkringskassans utbetalningsstatistik av tidsåtgång är god.
Tolkbehov
Behovet av tolk varierar stort. Av samtal med processledare för sjukskrivningsfrågor framgår att tolkbehov finns i 5-20 procent av utredningarna. Vid
diskussioner med SKL uppskattar de att tolk behöver anlitas vid cirka 15
procent av alla utredningar. Vid AFU ersätts landstingen speciellt för tolkning. Det fmns bara två rapporterade tillfiullenmed begäran om tolkersättning
för 2013, med stor skillnad i antal utnyttjade timmar. För övriga utredningar
ingår tolkkostnaden i ersättningen till landstingen. Dock har de flesta landsting avtal med leverantören om att extra tolkersättning utgår precis som vid
annan vård. Det är viktigt att utrymme ges för tillräcklig tolkhjälp. Handläggarna på Försäkringskassan har en viktig roll i att avgöra detta eftersom de
träffar patienten före utredningen. Socialstyrelsen använder 15 procent som
en schablon vid kostnadsberäkningarna för alla tre typerna av utredningar i
denna kartläggning.
Årligt utbildningsbehov för utredningar
Utförare av fördjupade medicinska utredningar måste ha genomgått behörighetsgivande utbildningar som anordnas av Försäkringskassan. Antal anställda
som ges utbildningen bestäms av respektive landsting. Utbildningen ges ett
fåtal gånger per år. Läkarnas utbildning tar tre dagar för TMU och SLU och
ytterligare två dagar för AFU. För övriga professioner, vilka inte deltar i
SLU, ger två dagars utbildning behörighet för både TMU och AFU eftersom
utredningsmetoderna i AFU även är användbara vid TMU. Även den som har
TMU-behörighet sedan tidigare ska delta i hela tvådagarskursen för AFU14
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
behörighet. Anledningen till detta är att grundutbildningen fram till och med
våren 2011 endast var en dag och att det tidigare inte erbjudits uppföljningsutbildningar för övriga professioner. Försäkringskassan har därför bedömt att
det finns ett värde för redan behöriga att uppdatera sin TMU-kunskap. Från
och med 2014 ska samtliga aktiva utförare årligen delta i en lokal uppföljningsdag för att behålla sin behörighet. Efter dessa uppföljningsutbildningar kommer utförare som inte deltar vid någon uppföljningsdag inte
längre vara behöriga.
Det är svårt att bedöma det kommande utbildningsbehovet. 1 tabell 4 redovisas uppskattningar av det årliga utbildningsbehovet gjorda av SKL och
Försäkringskassan. Behovet av uppföljningsutbildning i tabellen motsvarar
antalet idag aktiva per yrkesgrupp.
Tabell 4. Uppskattat behov i behörighetsgivande utbildningar.
Uppskattat årligt behov,
antal kursdeltagare
Kurs
Läkare,
Läkare,
läkare,
Övriga,
SLU/TMU/AFU,5 dagar
SLU/TMU,3 dagar
AFU, 2 dagar
TMU/AFU,2 dagar
Uppföljningsutbildning, ldag
Psykolog
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Läkare
Psykolog
Sjukgymnast
Arbeisterapeut
6
12
6
25
25
20
80
50
50
40
Källa: Samlad bedömning utifrån uppgifter från SKLoch Försäkringskassan,se bilaga 1.
Användarlicenser och
bedömningsinstrument
Det finns olika bedömningsinstrument som kan behövas för att genomföra
fördjupade medicinska utredningar. 1 den kostnadsuppskattning som SKL har
gjort redovisas vilka bedömningsinstrument som utförarna kan behöva ha
tillgång till för att genomföra fördjupade medicinska utredningar.6
Kostnader som tillkommer för att använda dessa bedömningsinstrument
avser främst utbildningar och användarlicenser. Antalet deltagare i Försäkringskassans behörighetsgivande utbildningar är uppskattat till 25 psykologer
årligen. Dessa behöver även utbildas i bedömningsinstrumentet Wais. Likaså
behöver alla 20 arbetsterapeuter utbildas i bedömningsinstrumentet AWP.
Samtliga instrument kräver användarlicenser som är personliga för användaren. Detta innebär att det årliga behovet av vardera licens är det samma som
antalet nytillkommande behöriga psykologer och terapeuter.
Dessa ar Wais (Wechsler Adult Intelligence Scale), WMS 111(Wechsler Memory Scale, 3rdedition) och Brief-A
(Behavior Rating Inventory of Executive Function - AduIt Version) för psykologer, och AWP (Assessment of Work
Performance) för arbetsterapeuter.
6
FAKTISKAKOSTNADERFÖR FÖRSÄKRINGSKASSANS
BESTÄLLNINGAR
LANDSTINGENS
SOCIALSTYRELSEN
15
Resursförbrukning för behandlingar
inom rehabiliteringsgarantin
Rehabiliteringsgarantin har funnits sedan 2008 genom överenskommelser
mellan staten och SKL. Huvudsyftet är att de diagnosgrupper som står för
merparten av sjukskrivningarna ska få utökad möjlighet till medicinsk rehabilitering och därigenom åstadkomma en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland kvinnor och män i arbetsför ålder. Dessa grupper är icke specifika rygg- och nackbesvär samt lindrig och medelsvår
psykisk ohälsa. Rehabiliteringsgarantin är begränsad till behandlingar som
Statens beredning för medicinsk utvärdering har bedömt vara effektiva och
evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser. Behandlingar som ingår i
rehabiliteringsgarantin är kognitiv beteendeterapi (KBT) för psykisk ohälsa
och multimodal rehabilitering på två olika nivåer, så kallad MMR1 och
MMR2, för rygg- och nackbesvär. Landstingen far ersättning per patient som
avslutar behandlings- eller rehabiliteringsinsatser inom ramen för den s.k.
rehabiliteringsgarantin (5).
En viktig skillnad från ovan beskrivna utredningar är att behandlingarna
som ingår i rehabiliteringsgarantin inte är beställningar av Försäkringskassan
utan är en del av vårdens ordinarie åtagande. Försäkringskassans roll är därmed också mindre aktiv och främst kameral. Landstingen rapporterar antalet
behandlingar inom rehabiliteringsgarantin som de utfört, och ersätts utifrån
detta.
(KBT)
Först genomförs en medicinsk bedömning av ifall patienten har behov av
rehabilitering. KBT erbjuds patienter med lindrig eller medelsvår depression
eller ångest, eller stressrelaterad ohälsa. Därefter startar behandlingen som
kan ske individuellt eller i grupp, i en serie av 8-20 besök. Försäkringskassan
ersätter landstingen för utförda behandlingar, oavsett antal besök eller form
för besöken. Under 2013 betalade Försäkringskassan ut ersättning till landstingen för totalt 46 714 KBT-behandlingar. Interpersonell psykoterapi (IPT),
som kan ges som alternativ till personer med depression, ersattes för 990
behandlingar. IPT ges liksom KBT i en serie besök, enskilt eller i grupp.
Eftersom skillnaderna i tidsåtgång och personalkostnader är obetydliga, och
den absoluta majoriteten av behandlingarna var KBT-behandlingar så används enbart termen KBT som begrepp i rapporten.
Enligt överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin mellan staten och SKL
ger rehabiliteringsgarantin ersättning för KBT individuellt eller i grupp. För
att fa denna ersättning krävs att utredningen och behandlingen görs av utförare med någon av följande kompetenser:
1. Legitimerad psykolog eller psykoterapeut med KBT eller IPTinriktning.
16
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
2. Legitimerad psykolog eller psykoterapeut med annan inriktning men
med kompetens att arbeta med KBT-metoder eller IPT.
3. Behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare eller pedagog
med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i en omfattning som motsvarar minst grundläggande utbildning (steg 1). Personer med grundläggande utbildning bör ha handledning.
I landstingens rekvisitioner för KBT-behandlingar till Försäkringskassan
anges vilken yrkeskategori som utfört behandlingarna, vilket gör det möjligt
att analysera i vilken omfattning olika professioner utförde KBTbehandlingar under 2013. I tabell 5 redovisas yrkesfördelningen sammantaget för hela landet. De som främst utför KBT-behandlingar är psykologer
(50 procent), socionomer/kuratorer (24 procent), psykoterapeuter (13 procent) och sjuksköterskor (5 procent). I en nyligen framlagd utredning av rehabiliteringsgarantin har Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) sammanställt registerutdrag från Region Skåne som
bekräftar Försäkringskassans statistik (6).
Tabell 5. Involverade professionersdeltagande i KBT/IPT-behandlingar.
Profession
Andel
av KBT/IPT-behandlin ar %
Psykolog
50
Socionom/kurator
24
Psykoterapeut
13
Sjuksköterska
5
Annan
8
Källa: Försäkringskassan.Se bilaga 1 för landstingsspecifik uppdelning.
Enligt överenskommelsen ska en behandlingsserie med KBT omfatta 8-20
behandlingstillfällen för att berättiga till ersättning genom rehabiliteringsgarantin (3). I utredningen av rehabiliteringsgarantin från IFAU har man beräknat den genomsnittliga behandlingslängden för KBT under 2012 genom att
analysera registerutdrag från Region Skåne. I genomsnitt sträckte sig en behandling över 8,9 behandlingstillfällen med en standardavvikelse på 3,5 besök, det vill säga behandlingarna är relativt lika i omfattning.
Det har inte varit möjligt att identifiera någon studie eller registerkälla för
att uppskatta längden på ett enskilt behandlingstillfålle inom KBT. Istället
har personal från fyra olika landsting med insyn i verksamheten intervjuats.
De uppskattar att ett typiskt behandlingstillfälle tar 60-75 minuter. För att
med större sannolikhet inkludera tid för förberedelser, journalföring och annan administration kring patientens besök utgår beräkningarna i denna rapport ifrån tidsåtgången 75 minuter (se bilaga 1).
Gruppbehandling eller individuell behandling
KBT-behandlingar kan utföras i grupp eller i enskilda möten mellan patient
och behandlare. Det har inte varit möjligt att identifiera någon mätning av
omfattningen av respektive behandlingsform. I brist på underlag utgår beräkningarna ifrån att behandling sker individuellt. Detta kan gynna gruppbehandlare som troligen hinner behandla fler patienter på samma tid. Att
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
17
göra det motsatta valet skulle dock riskera att underkompensera individuella
behandlare för deras arbete.
Multimodal rehabilitering (MMR)
MMR-1 och MMR-2 beskrivs samlat eftersom det bortsett från volymen av
insats inte fmns någon annan tydlig särskillnad. För beskrivningen av vilka
professoner som utför behandlingarna och deras kostnader samt volym är de
två nivåerna redovisade separat.
Liksom KBT-behandlingar föregås MMR av en medicinsk bedömning av
om patienten har behov av rehabilitering och vilken inriktning den ska ha.
Även MMR sker individuellt eller i grupp. Behandlingarna utförs normalt
under 4-8 veckor. Mindre komplexa behandlingar klassas som MMR-1, mer
komplexa som MMR-2. Under 2013 genomfördes 8 564 MMR-behandlingar
som rapporterades till Försäkringskassan inom ramen för rehabiliteringsgarantin, varav 3 548 stycken klassades som MMR-1 och 5 016 klassades
som MMR-2 (7).
Enligt överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin mellan staten och SKL
ska ett team i MMR-1 och MMR-2 bestå av flera professioner. För att täcka
nödvändiga kompetensområden för MMR är det lämpligt att teamet består av
läkare, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut och socionom. Beroende på
lokala traditioner och möjligheter kan teamet kompletteras med andra professioner, t.ex. sjuksköterska och friskvårdspersonal.
Det är mycket svårt att beskriva ett typfall av multimodal rehabiliteringsbehandling då det i princip är ett samlingsbegrepp för olika behandlingsmodeller med vissa gemensamma element och kriterier. Olika vårdgivare
skiljer sig åt avseende behandlingsteamens sammansättning, ifall de bedriver
behandlingarna i grupp eller individuellt, och omfattningen av olika vårdinsatser inom behandlingsprogrammen.
1 syfte att kartlägga resursåtgången hos olika MMR-team för denna rapport
genomfördes en enkät riktad till olika MMR-vårdgivare (se bilaga 3). Enkäten genomfördes av Nordic Health Economics. Enkäten skickades till 36
olika vårdenheter i Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Gävleborgs län
och Västerbottens län. Nitton vårdgivare besvarade enkäten. Dessa representerar ett årligt patientunderlag på ungefår 1 250 patienter. 1 tabell 6 redovisas
den genomsnittliga tidsåtgången per behandlad patient för de olika professionerna, baserat på enkätsvaren.
18
BESTÄLLNINGAR
LANDSTINGENS
SOCIALSTYRELSEN
Tabell 6. Involverade professionerstidsåtgång per behandling vid MMR-1
och MMR-2.7
Källa: Enkätsvar. Se bilaga 1 för landstingsspecifik uppdelning.
Gruppbehandling eller individuell behandling
Gruppbehandling är vanligt förekommande vid MMR-behandlingar. I sammanställningen av enkätsvaren har tidsåtgången per yrkeskategori för behandlingar som sker i grupp fördelats på de patienter som ingår i gruppen. I
bilaga 1 finns även tidsåtgången för rent individuella behandlingar respektive
behandlingar som utförs delvis i grupp och delvis individuellt. Denna uppdelning visar att tidsåtgången per patient endast skiljer sig marginellt åt mellan behandlingsformerna, varför det är rimligt att använda genomsnittet för
samtliga patienter som en grov uppskattning av resursåtgången.
Tolkbehov
Några tidigare studier eller undersökningar av tolkbehovet finns inte, varken
för KBT- eller för MMR-behandlingar. Gruppbehandlingar är vanligt inom
båda behandlingsformerna, speciellt vid MMR. Då är tolk svårt att använda.
Vårdenheterna som besvarat enkäten om resursåtgång vid MMR har också
fått frågan om tolk används vid MMR. Svaren har varierat, men flera vårdcentraler använder inte alls tolk vid rehabiliteringsinsatser, vilket väcker frågan om tillgång till denna vårdform för dem som inte behärskar svenska.
I avsaknad av data är tolkbehovet uppskattat till 15 procent av all behandlingstid, i enlighet med övriga insatser i denna utredning. Socialstyrelsen är
medveten om att det sannolikt är en överskattning av dagens tolkutnyttjande
men det kan sägas spegla den kostnad det innebär att tillhandahålla tillräckligt tolkstöd.
7 Tabellen innehåller inte uppgifter från Region Skåne eftersom de inte registrerar nägra MMR-1. Region Skåne har
betydligt fler MMR-2 behandlingar registrerade an andra landsting, dock med klart fårre behandlingstimmar per
patient, se bilaga 1.
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
19
Kostnadsberäkningar
Enhetskostnader
Lönekostnader
Lönekostnaderna är beräknade utifrån att vårdgivaren har anställt all berörd
personal. Semesterersättning, sociala avgifter och schablonbaserade avtalspensioner är inräknade i lönekostnaden. Vid bedömningen av lönenivån för
respektive profession har både uppskattningar från några landsting och lönestatistik från Statistiska centralbyrån använts. Uppskattade timlönekostnader
redovisas i tabell 7. Underlag och motiveringar finns redovisade i bilaga 2.
Tabell 7. Timlönekostnaderför involverade professioner.
2 Månadskostnad
efter påslag för semesterersättning (12 procent) och sociala avgifter (44,13 procent).
,Timkostnad beräknat på 168arbetstimmar per månad.
Konsultarvoden
Vid de tillfällen som vårdgivare anlitar utförare på konsultbasis är timkostnaden högre än för egenanställd personal. 1 den mån som inhyrd personal
anlitas beräknas kostnaden till 1 822 kronor per timme för läkare och 1 500
kronor per timme för psykologer (se bilaga 2). För övriga professioner har
enbart kostnaden för anställd personal tillämpats.
Lokalkostnader
Lokalkostnaderna har schablonmässigt beräknats genom genomsnittet av
landstingens redovisade lokalkostnader i förhållande till deras redovisade
personalkostnader, vilket är 10,1 procent.8 För alla utredningar och behandlingar har denna kostnad lagts till för lokalkostnader. Det är möjligen en
mindre överskattning eftersom lokalkostnader för primärvård, inom vilken de
flesta av dessa tjänster utförs, är lägre än för vissa typer av specialiserad
vård.
SeSKLs statistik om hälso- och sjukvetrd och regional utveckling 2013, tabellbilaga E2013 140613
20
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYREISEN
Kostnader för vårdgivarnas administration
och arbetsrelaterade kringaktiviteter
Ersättningen som utgår från Försäkringskassan ska täcka vårdgivamas kostnader för administration och kringaktiviteter som ingår i personalens anställning. Med detta avses bland annat interna möten, fortbildningstid och raster.
Till dessa personalrelaterade kostnader tillkommer kostnader för vårdgivarens organisation, till exempel kapitalkostnader och kostnader för att hantera
avtal med uppdragsgivare och administrera kliniken. Dessa kan betraktas
som fasta kostnader men varierar också beroende på hur vårdgivaren är organiserad. För kostnadsberäkningarna i denna rapport ingår dessa kostnader i
arbetsrelaterade kringaktiviteter och är direkt proportionerliga till antalet
tjänster. Olika procentsatser tillämpas beroende på arbetsgivare och arbetsmiljö. För beräkningarna i denna rapport har ett påslag på 20 procent på lönekostnaderna använts.
Tolkkostnader
Tolkförmedlingar har ofta differentierade taxor beroende på kompetensnivå
och insatsens längd. När tolk anlitas till fördjupade medicinska utredningar
och rehabiliteringsinsatser handlar det ofta om flera timmar långa uppdrag.
Baserat på prisuppgifter från olika tolkförmedlingar föreslås att 545 kronor
per timme används som en schablon för tolkkostnaden. Utöver tolktaxan
debiteras också en resekostnad för tolken på 100 kronor per bokning.
Utbildningskostnader
Avgiftema för de obligatoriska utbildningarna varierar mellan olika
bland annat beroende på konferenshotellens kostnader. I tabell 2 redovisas de genomsnittliga kursavgifterna hittills under 2014, vilka använts som
en uppskattning av kommande kursavgifter.
Tabell 8. Kursavgifter,Försäkringskassansbehörighetsgivande
utbildningar.
Profession
Läkare
Övriga professioner
Kurs
TMU/SLU/AFU
TMU/SLU
AFU
IMU/AFU
Kurslängddagar
5
3
2
2
Genomsnittligkursavgift
17 665
9 350
5 445
7 535
Resekostnaderna för kursdeltagarna uppskattas till i genomsnitt 4 000 kr per
kursdeltagare, och logikostnaderna till i genomsnitt 1 500 kr per kursdeltagare och natt. För kostnader för utebliven arbetstid används samma kostnad
per timme som i andra beräkningar (se tabell 7).
Användarlicenser och bedömningsinstrument
Den nuvarande totala årliga kostnaden för licenser, bedömningsinstrument
och därtill kopplad utbildning är uppskattad till 1,8 miljoner för samtliga
typer av utredningar (se bilaga 2). Antalet utförda utredningar 2013 var
5 921. Den genomsnittliga kostnaden som är lagd till varje utredning i denna
rapport är 302 kronor. Prisuppgifter för respektive instrument och därtill
kopplad utbildning redovisas i bilaga 2.
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYREISEN
21
Kostnad per tjänst
De kostnader som landstingen har för att genomföra och tillhandahålla fördjupade medicinska utredningar är dels rörliga kostnader kopplade till genomförandet av enskilda utredningar och dels de fasta kostnader för central
administration som utgör en strukturell förutsättning för att kunna tillhanda
utredningstjänsterna. De rörliga och fasta kostnaderna är beräknade separat.
Fördjupade medicinska utredningar
Den rörliga kostnaden för SLU, TMU respektive AFU beräknas utifrån genomsnittlig tidsåtgång för involverade professioner och uppskattade timkostnader. Till detta läggs tolkkostnader utifrån uppskattat tolkbehov, lokalkostnader enligt föreslagen schablon, samt schablonbaserade kostnader för
vårdgivarnas arbetsrelaterade kringaktiviteter. Vidare har de totala kostnaderna för behörighetsgivande utbildningar och för bedömningsinstrument
fördelats jämnt per utredning och lagts till den rörliga kostnaden eftersom de
antas vara direkt relaterade till mängden utredningar som görs. Resultaten
från kostnadsberäkningarna redovisas i tabell 9.
Tabell 9. Genomsnittlig kostnad per fördjupad medicinsk utredning
(kronor).
Behandlingar inom rehabiliteringsgarantin
Kostnaderna för behandlingarna som ingår i rehabiliteringsgarantin utgörs av
lönekostnader för behandlande vårdgivare, kostnader för lokaler, arbetsrelaterade kringaktiviteter, samt tolkkostnader. Dessa rörliga kostnader redovisas nedan. Tabell 10 visar den genomsnittliga lönekostnaden uppdelad på
yrkesgrupp efter hur stor del varje yrkesgrupp utför av alla KBTbehandlingar. Tabell 11 redogör för den genomsnittliga totala rörliga kostnaden som är uppskattad till 6 163 kronor.
22
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
Tabell 10. Genomsnittliglönekostnad per KBT-behandlad patient (kronor).
Tabell 11. Genomsnittligtotal kostnad per KBT-behandlad patient.
Den rörliga kostnaden för behandling med både MMR-1 och MMR-2 utgörs
av lönekostnader för behandlande vårdgivare, kostnader för lokaler, kostnader för arbetsrelaterade kringaktiviteter samt tolkkostnader. Den genomsnittliga kostnaden per patient som behandlats med MMR-1 uppskattas till 12 890
kronor (tabell 12).
Tabell 12. Uppskattad genomsnittlig kostnad per patient som behandlas
enligt MMR-1.
Den genomsnittliga kostnaden per patient som behandlats med MMR-2 uppskattas till 32 647 kronor (tabell 13).
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
23
Tabell 13. Uppskattad genomsnittligkostnad per patient som behandlas
enligt MMR-2.
Resurs
Lönekostnad, arbetsterapeut
14,4
Kostnad per
Patlent (kronor)
4 704
3,9
2 998
Antal tImmar
Lönekostnad, läkare
Lönekostnad, psykolog
14,5
5 573
Lönekostnad, sjukgymnast
17,7
5 953
lönekostnad, sjuksköterska
0,8
240
Lönekostnad, socionom/kurator
1,6
484
Lönekostnad, samordnare/koordinator
3,4
804
lönekostnad, annan profession
1,0
300
Lokalkostnader
2 127
Kostnader för kringaktiviteter
4 211
Tolkkostnader
5 254
Totalt
32 647
Kostnadsberäkning, alternativt scenario
med inhyrd personal
Som ett alternativt scenario har vi beräknat kostnaderna för de utredda insatserna ifall 50 procent av läkares och psykologers arbetsinsatser utförs av
inhyrd personal med konsultarvode. Resultaten redovisas i tabell 14. Då konsultarvode betalas per arbetad timme görs inga påslag för arbetsrelaterade
kringaktiviteter på kostnaden fiir inhyrd personal. Lokalkostnader och tolkkostnader är samma som ovan.
Tabell 14. Uppskattad sammanlagd kostnad per ärende, 50 procent inhyrda läkare och psykologer.
Insats
Kostnadper Patient (kronor)
SLU
12 091
TMU
21 847
Enkel AFU
11 604
KBT/IPT
9 756
MMR-1
16 113
MMR-2
41 933
Kostnader för landstingens centrala
administration
För att kunna tillhandahålla fördjupade medicinska utredningar och behandlingar inom rehabiliteringsgarantin krävs att resurser tas i anspråk från landstingens centrala administration. Resursförbrukningen i denna utredning är
mätt i antal årsanställningar som går åt för att administrera de tjänster Försäkringskassan beställer. Uttryckt i kostnadstermer motsvarar detta lönekostnaden för administrationen samt lokal- och övriga personalkostnader.
24
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
Förslaget nedan bygger på att några landstingsförvaltningar själva har uppskattat tidsåtgången för att administrera upphandlingar samt beställning och
rapportering till Försäkringskassan (se bilaga 2). Det finns ett visst samband
med hur stora patientvolymer som hanteras, därför har landstingen delats in i
tre grupper efter hur många patienter som genomgått fördjupade medicinska
utredningar respektive behandlingar inom rehabiliteringsgarantin under 2013.
På det viset ges landstingen en ersättning baserat på tidigare volym av tjänster. Uppdelningen i tre grupper kan också göras efter ett förmodat behov av
tjänsterna, till exempel befolkningsmängd i tre grupper.
Vidare är den fasta ersättningen uppdelad i medicinska utredningar och
behandlingar. För den första gruppen är volymerna mycket mindre. De två
typerna av tjänster hanteras också separat i de flesta landstingsförvaltningar i
meningen att upphandlingarna görs separat och kontrakt skrivs med olika
leverantörer som i huvudsak utför antingen utredningar eller behandlingar.
Tjänsterna skiljer sig också åt i att utredningarna enbart utförs på beställning
av Försäkringskassan, medan behandlingarna är en del av vårdens reguljära
åtagande.
Landstingens uppskattade årliga kostnader för central administration av
medicinska utredningar beräknas till 6,2 miljoner kronor. Tabell 15 visar
förslag på fördelning till landstingen efter antalet utredningar.
Tabell 15. Uppskattningav kostnader och förslag till ersättning för landstingens centrala administration av fördjupade medicinska utredningar.
Kostnadsgrupp
Antal utredningar
per år 1landstinget
Resursåtgång(% av
heltidstjänst)
Kostnad (kronor/år)'
'Baserat på årskostnad för heltidstjanst med 45 000 kronors månadslon
Beloppen inkluderar samma schablonpåslag på 10,1 procent för lokalkostnader och 20 procent för arbetsrelaterade kringaktiviteter för central administration som för rörliga kostnader.
Landstingens uppskattade årliga kostnader för central administration av
behandlingar inom rehabiliteringsgarantin beräknas till 18,8 miljoner kronor.
Tabell 16 visar föreslag på fördelning till landstingen efter antalet utredningar.
Tabell 16. Uppskattningav kostnader och förslag till ersättning
för landstingenscentrala administration av behandlingar inom
rehabiliteringsgarantin.
'Baserat på årskostnad för heltidstjanst med 45 000 kronors månadslön
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
25
Diskussionoch slutsatser
Dagens ersättning i förhållande
till faktiska kostnader
Grunden i denna utredning är lönekostnader för anställd personal. I beräkningarna har relativt generösa referensvärden för löner använts, till exempel
tredje kvartilen i SCB:s lönestatistik för olika yrkesgrupper. Samtidigt är det
orealistiskt att förvänta sig att landstingen klarar av att tillhandahålla tjänster
åt statliga myndigheter som inte ingår i det regelbundna uppdraget till samma
kostnad som andra jämförbara tjänster. Vården får en konsultativ funktion
med oregelbundet uppdrag för dessa tjänster. Då är det också rimligt att ersättningen baseras på att en del av resursema i sin tur måste anlitas tillfålligt.
Därför beräknas hälften av personalgrupperna läkare och psykologer för respektive tjänst behöva hyras in. Det är denna kostnad som Socialstyrelsen
föreslår är referensvärde för de fortsatta diskussionerna. De uppskattade genomsnittliga kostnaderna per ärende som beräknats i denna kartläggning,
även efter ett genomsnitt av den föreslagna ersättningen för central administration är tillagd, är ändå lägre än de nuvarande ersättningsbelopp som utgår
till landstingen enligt överenskommelsema mellan staten och SKL för 2014
(tabell 17). En starkt bidragande orsak till dessa skillnader är att lägre timkostnader applicerats i denna kartläggning än i de underlag som ligger till
grund för 2014 års överenskommelser.
Tabell 17. Jämförelse mellan nuvarande ersättningsbelopp och
den beräknade genomsnittliga kostnaden per ärende.
Insats
SLU
TMU
Enkel
AFU
KBT/IPT
MMR-1
MMR-2
Nuvarande
ersättnIng
per ärende9
Beräknad genomsnatligkostnad per ärende (kronor).
Andel av nuvarande ersättning
(74
14 500
38 000
14 400
Vid timprisbaserad anställning
9 000
17 582
8 680
Vid 50 % inhyrd personal
12 091
21 847
11 604
Inklusive central
administrationlo
13 485
23 241
12 998
Inklusive central
administration
93
61
90
12 000
25 000
45 000
6 163
12 890
32 647
9 756
16 113
41 933
10 090
16 447
42 267
84
66
94
Beställning av tjänst eller stimulans
För den fortsatta dialogen om utformningen av statens finansiering är det
viktigt att beakta den stora skillnaden mellan de två typerna av tjänster som
har kostnadsberäknats i denna utredning. För beställda utredningar ersätter
Försäkringskassan en tjänst som främst syftar till ett bättre beslutsunderlag
9 Till skillnad från SLU och TMU ersätts AFU med tolkinsats med ytterligare 2 500 kronor. För samtliga behandlingar
tillkommer också 1 000 kronor i utvecklingsbidrag per behandling.
19Kostnad vid 50 procent inhyrd personal och föreslagen ersättning för central administration utslaget per utredning.
26
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
för fortsatt hjälp till den försäkrade. Det är en ersättning för utredningsaktiviteten. För rehabiliteringstjänsterna däremot finns det anledning att vara mer
noggrann med vad stimulansmedlen syftar till. Statsbidraget är idag tydligt
utformat som ett aktivitetsstöd, men aktiviteten är inte detaljstyrd eftersom
behandlingspaketet som ersätts kan variera stort till sitt innehåll. I bästa fall
varierar innehållet efter den variation i behov som finns. Men innehållet kan
också variera efter vad vårdgivaren förmår erbjuda. Volymen av varje tjänst
är också vagt reglerad. Exempelvis stipulerar överenskommelserna en volym
på 8-20 besök per behandling för KBT medan endast 8,9 besök görs i Region Skåne, vilket också är använt som beräkningsgrund i den här rapporten.
Vad som är ett rimligt antal besök varierar men det kan vara så att en oreglerad mängd styr utvecklingen mot en nedre gräns.
Det finns ingen koppling mellan tilldelning av stimulansmedlen och
måluppfyllelse vilket riskerar leda till stort fokus på aktiviteten snarare än
resultatet. Ersättningen tar inte heller hänsyn till att den landstingsfinansierade vården har dessa rehabiliteringar i sitt ursprungliga uppdrag.
Detta riskerar att leda till att statens stimulansstöd blir ett tak för hur mycket
landstingen tar på sig att göra, istället för en stimulans till att göra mer än
deras ursprungliga verksamhet motiverar.
Slutsatsoch förslag
Kostnaderna för landstingens centrala administration av tjänsterna som kostnadsberäknas i denna rapport relaterar inte proportionerligt till antalet tjänster
som landstingen tillhandahåller. Det finns betydande skalfördelar för de
större landstingen och någon genomsnittlig kostnad per tjänst är inte meningsfullt att tillämpa. Därför föreslår Socialstyrelsen att landstingen ges en
fast ersättning för central administration, utöver ersättningen per tjänst.
Som framgår av rapporten finns flera ställningstaganden som påverkar bedömningen av landstingens kostnader för tjänster som Försäkringskassan
beställer. Socialstyrelsen har i största möjliga utsträckning räknat på faktiska
kostnader, sannolikt med en viss överskattning av dagens nivå av tolkutnyttjande. Dagens ersättningsnivåer är högre än dessa kostnader. Flera ställningstaganden behöver dock göras i förhållande till syftet med ett stimulansmedel,
enligt diskussionen ovan. I tabell 18 finns Socialstyrelsens förslag till referensvärden för avtalen mellan staten och SKL.
Tabell 18. Förslagtill referensvärden för fortsatta diskussioner
om ersättning.
LANDSTINGENS
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
27
Referenser
1. ÖverenskommeIse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en pilotverksamhet med aktivitetsförmågeutredningar för
2014. Socialdepartementet. Diarienummer 13/7328.
2. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om fördjupade medicinska utredningar 2014 —2015.Socialdepartementet. Diarienummer 13/7365.
3. Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar
(TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan
beställer från landstingen. Försäkringskassan. Diarienummer 0587332013.
4. Förlängd försöksverksamhet med AFU 2014; redovisningsrutiner och
krav. Försäkringskassan. Diarienummer 088713-2010.
5. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti 2014. Socialdepartementet. Diarienummer 13/7327.
6. Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa
och sjukfrånvaro. IFAU. Rapport 2014:12.
7. Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar
(TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan
beställer från landstingen. Försäkringskassan. Diarienummer 0587332013.
28
BESTÄLLNINGAR
LANDSTINGENS
SOCIALSTYRELSEN
Bilaga 1. Resursåtgång per tjänst
och yrkeskategori
SärskHtläkarutlåtande (SLU)
Tabell 1 presenterar de alternativa uppskattningar för tidsåtgång per yrkeskategori för SLU som funnits att tillgå. Överst i varje yrkeskategori är den tid
angiven som Socialstyrelsen tillämpat i kostnadsberäkningarna. Det är genomgående den längsta tid angiven av ett landsting.
Tabell 1. Sammanställning av inhämtade underlag om olika professioners
tidsåtgång för SLU.
1 Uppgifter ur underlag som SKLsamlat in från landstingen (SK1).
2 Västra Götalandsregionen har satt samman ett processchema och studerat tidsåtgången för all ärenderelaterad administration för SLUoch TMU. Ett enkelt okomplicerat ärende tar 20 minuter, och alla
tillkommande extra moment tar cirka 20 minuter vardera. I genomsnitt var administrationstiden per
SIU/TMU två timmar och 20 mbuter.
3 Vid tolkbehov antos tolken medverka vid läkarens möte med patienten. En timme bedöms tillkomma
utöver detta för såväI tolk som läkare.
LANDSTINGENS
FAKTISKA
KOSTNADER
FÖRFÖRSÄKRINGSKASSANS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
29
Teambaserad medicinsk utvärdering (TMU)
Tabell 2 presenterar de alternativa uppskattningar för tidsåtgång per yrkeskategori för TMU som funnits att tillgå. Överst i varje yrkeskategori är den
tid angiven som Socialstyrelsen tillämpat i kostnadsberäkningarna.
Tabell 2. Sammanställning av inhämtade underlag om olika professioners
tidsåtgång för TMU.
Profession
Läkare
Administratör
Sjukgymnast
Källa
lillämpat i denna
rapport
Uppskattning SKL
8
Västra Götalandsregionen2
5
Stockholms läns
landsting3
Landstinget i Jönköpings län3
7
Tillämpat i denna
rapport
Uppskattning SK1
Västra Götalandsregionens
landstinget i Jönköpings län3
Tillämpat i denna
rapport
Uppskattning SKL
Stockholms läns
landsting3
Landstinget i Jönköpings län3
30
Totaltid per
utredning
(timmar)
71
7
Specifikationav
delmoment
Tid,delmoment (timmar)
Inlösning
Tid med patient
Dokumentation
Teammöte
Aterkoppling
0,5
1-1,5
1,7
1
0,8
Förberedelsetid
Tid med patient
Etterarbete
(teammöte,
dokumentation,
administration)
1
1,5-2
3-4
Inläsning
Tid med patient
Dokumentation
Teammöte
0,5
2
1,7
1
Förberedelsetid
Tid med patient
Etterarbete
(teammöte,
dokumentation,
administration)
0,5
1,5
3
3
3
2,3
2,5
5
4
5
3,5
5
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
Tabell 2, fortsättning.
Profession
Arbetsterapeut
Källa
Tillämpat i denna
rapport
Uppskattning SKL
Stockholms läns
landsting3
landstinget i Jönköpings län3
Psykolog
Tillämpat i denna
rapport
Uppskattning SK1
Stockholms läns
landsting3
Landstinget i Jönköpings län
Tolk
Tillämpat i denna
rapport
Uppskattning SKL
Västra Götalandsregionen
Totaltid per
utrednIng
(timmar)
6
6
5
Specifikationav
delmoment
Tid,delmoment (timmar)
Inläsning
Tid med patient
Dokumentation
Teammöte
0,5
2
1,7
Förberedelsetid
Tid med patient
Efterarbete
(teammöte,
dokumentation,
administration)
0,5-1
1,5-2
3
Inläsning
Tid med patient
Dokumentation
Teammöte
Wais-test
(5% av alla patienter)
0,5
1,5
1,7
1
8
(Cirka 0,5 per
patient)
5
5-6
5
6
5
5
34
Tid med patient
Efterarbete
(teammöte,
dokumentation,
administration)
1,5-2,5
1-1,5
Tid med patient
Aterkoppling
med teamet
Tid med patient
Tidstillägg p.g.a.
tolkning
9
2
136
11
11-13
7
1-1,5 per
profession
Liksom för SLUär den längsta tidsåtgång som uppgivits i SK1sunderlag från landstingen tillämpad.
Alia utförare av TMU i Södra Älvsborgs sjukvårdsområde, Västra Götalandsregionen, arbetar heltid. De
deltar i två team och hinner med 8 patienter/vecka. Detta motsvarar alltså 5 timmar per utförare och
patient.
3Uppgifter ur underlag som SKLsamlat in från landstingen (SKL).
4 Landstinget i Jönköpings län anlitar psykolog på konsultbasis för TMU. Genomsnittlig debiterad
ges vara 3 timmar.
tid upp-
5 Västra Götalandsregionen har satt samman ett processchema och studerat tidsåtgången för all ärenderelaterad administration för SLUoch TMU. Ett enkelt okomplicerat ärende tar 20 minuter och alla tillkommande extra moment tar cirka 20 minuter vardera. I genomsnitt var administrationstiden per SLU/TMU
två timmar och 20 minuter.
Vid tolkbehov antas tolken medverka vid utredarnas möte med patienten. En timme bedöms tillkomma
utöver detta för såväl tolk som utredare.
LANDSTINGENS
FAKTISKA
KOSTNADER
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
31
(AFU)
Nedan redovisas tidsåtgången för olika yrkeskategorier vid AFU enligt Försäkringskassans utbetalningssammanställning. Läkare deltar och leder alltid
en AFU. Deras tidsåtgång för en enkel AFU redovisas i tabell 3.1. Tabellerna
3.2 till 3.4 nedan anger hur stort deltagandet är för de övriga tre professionerna vid utvidgad AFU. Tabellema 3.5 till 3.7 visar tidsåtgången för varje
profession vid AFU.
Tabell 3.1. Läkares redovisade tidsåtgång för enkel AFU2013.
Landsting
Skåne
Tld per utredning,
(timmar)
5,7
Jönköping
8,8
Västra Götaland
5,1
Norrbotten
4,0
Västerbotten
6,0
Västernorrland
6,2
Stockholm
10,2
Östergötland
6,1
Genomsnitt
6,5
Tabell 3.2. Psykologersdeltagande i AFU2013.
Tabell 3.3. Sjukgymnastersdeltagande i AFU 2013.
32
LANDSTINGENS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
Tabell 3.4. Arbetsterapeuters deltagande 1AFU 2013.
Tabell 3.5. Psykologersredovisade tidsåtgång vid utvidgad AFU 2013.
Tabell 3.6. Sjukgymnastersredovisade tidsåtgång vid utvidgad AFU2013.
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
33
Tabell 3.7. Arbetsterapeuters redovisade tidsåtgång vid utvidgad AFU
2013.
Nedan följer uppskattad tidsåtgång tör AFU från några enskilda landsting,
sammanställt från underlag förmedlade av SKL.
Tabell 3.8. Uppskattningarfrån landstingen av tidsåtgång vid AFU, enkla
och utvidgade.
En administrativ resurs antas vara delaktig i varje utredning. SKL uppskattar
den genomsnittliga administrationstiden för varje enskilt ärende till 2,5
34
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYREISEN
timme, inklusive extra arbete på grund av om- eller avbokningar, eller ofullständiga underlag. SKL har också förmedlat uppskattningar från några landsting. Dessa varierar i angiven administrativ tid men stödjer överlag SKLs
uppskattning (tabeller 3.9-3.11).
Tabell 3.9. Administrationstidförknippad med enskilda ärenden, Region
Skåne.
Tabell 3.10. Administrationstidförknippad med enskilda ärenden, Södra
Älvsborgssjukvårdsområde, Västra Götalandsregionen.
Utredningsform
AFU
Utvidgad AFU
Endastutredning (minuter)
75
95
+2 ombokningOfullständig
+ 1 ombokning
135
of
145
165
Tabell 3.11. Administrationstidförknippad med enskilda ärenden, Västerbottens läns landsting
Moment
Tid (minuter)
Kontakter med FK:hantera beställning och ersättning
Utskriftav intyg/utlåtande
Bokning av läkare, kallelse, ev. ombokningar och avbokningar
Samtal med missnöjda/oroliga patienter
Extra tid vid tolkbehov
60
60
15
15
15
(KBT)
Tabell 4.1. Olika professionersdeltagande i KBT-behandlingar
per landstingen 2013, enligt rapportering till Försäkringskassan.
LANDSTINGENS
FAKTISKAKOSTNADERFÖR FÖRSÄKRINGSKASSANIS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
35
Antal behandlade
patienter
Psykolog
(%)
Soclo
nom/
Kurator
(%)
Psykoterapeut
(%)
Sjuksköterska
(%)
Övriga
(%)
Ex. på övriga (>5 %)
KBT-el. IPT-terapeut 10 %
Samtalsterapeut 100 %
Sjukgymnast 21 %, Arbetsterapeut 18 %
Sammanlagt från de län
som redovisat behandlarkategorier
Vissa län är exkluderade p.g.a. oklar behandlarkategori
1 Landsfing som inkluderas i den påföljande analysen.
2 Landsting som exkluderas från den påföljande analysen p.g.a. att en oklar behandlarkategori angetts för minst 10
procent av behandlarna i redovisningen (till exempel beteendevetare, samtalsterapeut, KBT-terapeut,
psykolog/psykoterapeut).
3 Londsting som exkluderas från den påföljande analysen p.g.a. att de inte har redovisat behondlarkategorier.
Tabell 4.2. Uppskattningarav tidsåtgång per KBT-behandlingstillfälle.
Kommentar om tidsåtgång
Uppgiftslämnarensroll
"Genomsnittslängden för en KBT-behandling är 9 besök. Ett behandlingstillfälle består av 45 minuter patienttid + 15 minuter dokumentation, totalt en timme. Behandlingsserien inleds med 30 minuter inskrivning och avslutas med 30 minuter utskrivning. Underlaget till detta är
25 000 patienter som registreras i regionens vårddatabas."
Landstingets projektledare för
"Ett besök tar ca en timme i anspråk, varav patienttid 30-45 minuter."
Landstingets processledare för
"Det har varierat mellan ett minimum på 8 tillfällen plus uppföljning
och 20 gånger plus uppföljning. Vid varje tillfälle går det cirka 75
minuter inklusive förberedelser och journalföring."
Rapportör av landstingets underlag för rehabiliteringsgarantin.
"När det gäller KBT,så bedriver vi även gruppverksamhet för detta.
Vi har en sjukgymnast som också är utbildad kognitiv terapeut som
har grupper som omfattar individuell bedömning, 7 gruppträffar +
uppföljning en till två gånger, två timmar per gång med oftast 8
deltagare per grupp. Tilldetta tillkommer ca 20 timmar per grupp
som omfattar kallelser, förberedelser, reflektion, dokumentation,
bokning, kassaregistrering mm.
Rehabiliteringskoordinator i primärvården.
Vi erbjuder även individuell KBT,där merparten av behandlingsserierno är avslutade inom tre till fem kontakter. Cirka 10 stycken individuella KBT-serieröversteg 8 besök under 2013. Varje träff varar ca en
timme."
Källa: Intervjuer med personal verksam inom rehabilitering.
36
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
Multimodal rehabflitering
Den genomsnittliga tidsåtgången per behandlad patient för de olika professionerna, baserat på enkätsvar, återges i tabellerna 5.1 och 5.2 nedan. Region
Skåne särskiljer sig från de andra landstingen genom att de klassar all multimodal smärtbehandling som MMR-2. Dessa är därför särredovisade för
MMR-2. Det framgår tydligt av statistiken att Skåne har ett omfattande program för MMR-2, men den enskilda behandlingen är i genomsnitt kortare än
för övriga landsting.
Tabell 5.1. Tidsåtgång för MMR-1 och MMR-2.
Kölla: Enkätsvar.
Tabell 5.2. Tidsåtgång för MMR-1 och MMR-2 vid individuell (Ind)
respektive gruppbaserad (Gr) behandling.
Kölla: Enkätsvar.
LANDSTINGENS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
37
Tabell 6. Uppskattat utbildningsbehov.
Kurs
Läkare, SLU/TMU/AFU,5d
Läkare, SIU/TMU, 3d
Läkare, AFU, 2d
Övriga,
Psykolog
TMU/AFU,2d
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
1 Muntlig
38
Uppskattat
årligt behov
enl. SKLI
20-30
64
Uppskatlat
årligt behov
Utbildade
enl. FK2 våren 20142
20
14
2
4
8
96
27
9
12
6
Sammanlagd
bedömning3
24
6
12
6
70
25
25
20
kommunikation, SKL.
2
Underlag från Försäkringskassan.
3
Samlade bedömning utifrån SKLsoch Försäkringskassansuppgifter.
LANDSTINGENS
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
Bilaga 2. Kostnadsberäkningar
Löner
Tabell 1. Sammanställning av inhämtat underlag om lönenivåer
för aktuella professioner.
Profession
Läkare
Källa
Tillämpat i denna rapport
Löneuppgiftl
80 000 kronor/månad
Västerbottens läns landsting
Psykolog
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Socionom/kurator
Sjuksköterska
Administratör/
läkarsekreterare
780 kronor/timme
1 000 kronor/timme
Stockholms äns landsting
1 000 kronor/timme
Övre lönekvartilen i landstingssektorn
(SCB)2
RygginstitutetiSundsvall
1 500 kronor/timme
1 000 kronor/timme
740 kronor/timme
(SCB)2
Rygginstitutet i Sundsvall
620 kronor/timme
300 kronor/timme
(SCB)2
Rygginstitutet i Sundsvall
600 kronor/timme
280 kronor/timme
(SCB)2
(SCB)2
Övre lönekvartilenilandstingssektorn
(SCB)2
(SCB)2
LANDSTINGENS
FAKTISKAKOSTNADERFÖR FÖRSÄKR1NGSKASSANS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
39
Protession
Källa
Landstingef i Jönköpings län
Löneuppgiftl
224 kronor/timme
Central administratör
(SCB)
41 100 kronorlmånad
'För den tillämpade lönekostnaden i rapporten har en subjektiv bedömning av de olika underlagen
gjorts.
,SCB statistikdatabas (http://www.statistikdatabasen.scb.se, 2014-05-21): Arbetsmarknad/Lönestrukturstatistik, landstingskommunal sektor/Löner/Genomsnittlig månadslön, lönespridning m.m.
inom landstingskommunal sektor efter yrke och kön, År 2000-2013". För yrkeskategorin "centrala administratörer" har "2470 administratörer i offentlig förvaltning" tillämpats.
Sociala avgifter
1denna rapport används genomgående SKLs rekommendation
till landstingen för påslagen för sociala avgifter, 44,13 procent. Detta innefattar lagstadgade arbetsgivaravgifter, avtalsförsäkringar och avtalspensioner."
Konsultarvoden
Vid de tillfällen som vårdgivare anlitar utförare på konsultbasis är timkostnaden högre än för egenanställd personal. Vid tidigare överenskommelser
mellan SKL och Socialdepartementet har man utgått ifrån nationella taxan
som timkostnad för läkare. Enligt förordningen som styr ersättningen i den är
arvodet till en specialist i allmänmedicin 759 kr för 25 minuters tidsåtgång,
vilket motsvarar ett arvode på 1 822 kr/tim. För psykologer är 1500 kronor
per timme tillämpat efter uppgift från Rygginstitutet i Sundsva11.
Kostnader för bedömningsinstrument
Kostnader som är förknippade med bedömningsinstrument är dels att utföraren genomgår en utbildning i instrumentet, samt att en användarlicens bekostas. Ibland behöver man också ha tillgång till en manual för användning
av instrumentet.
Tabell 2. Kostnadsuppgifterför bedömningsinstrumentsom används vid
fördjupade medicinska utredningar.
1 Muntlig kommunikation, SKL.
2 http://www.pearsonassessment.se/wais-iv.html
3 http://www.pearsonassessment.se/wms-iii.html
4 http://www.hogrefe.se/Klinisk-psykologi/Neuropsykologi-och-minne/BRIEF-V1/
5 http://www.isv.liu.se/work-assessment?I=sv
Baserat på antalet som behöver använda bedömningsinstrumenten, avgifter,
licens- och manualkostnader beräknas den totala kostnaden för kurser vara
Il
40
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/ekonomi/budgetodulanering/arbetsgivaravgifter
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
714 000 kronor. För användarlicenser och manualer beräknas kostnaden vara
395 000 respektive 681 000 kronor. Dessa 1 790 000 kronor fördelas vidare
på det totala uppskattade antalet utredningar. Dessa är 956 SLU, 3 173 TMU
och 1 792 AFU, totalt 5 921 stycken. Kostnaden per utredning är således 302
kronor.
Kostnader för landstingens centrala administration
Tabellerna 4 och 5 nedan redogör för landstingens egna uppskattningar av
tidsåtgången för att centralt administrera utredningar respektive behandlingar. Indelningen i tre olika kostnadsgrupper som redovisas i rapporten är sedan gjort för att skapa en enkel uppdelning som speglar de olika storlekarna i
volym, men som också beaktar att även en liten mängd tjänster kräver ett
grundläggande centralt arbete.
Tabell 3. Arbetsbelastningförknippad med landstingens centrala
administrationav fördjupade medicinska utredningar.
SLU+TMU+AFU(Källa Försäkringskassan)
Uppgifterna är inhämtade genom personlig kommunikation
sjukskrivningsfrågor på de olika landstingen.
med processledare eller samordnare för
Tabell 4. Arbetsbelastningförknippad med landstingens centrala
administrationav behandlingar inom rehabiliteringsgarantin.
Huvudman
Region Skåne
landstinget i Jönköpings län
Landstinget i Kalmar län
Antal behandlingar per år,
2013 (KBT,MMR)1
14 000
8 700
1 400
1 300
ArbetsbelastnIng(% av
hettldstjänst)2
100-200
200
100
140
Försäkringskasson (muntlig kommunikation).
Uppgifterna är inhämtade
genom muntlig kommunikation
med personal på de olika landstingen.
LANDSTINGENS
FAKTISKA
KOSTNADER
BESTALLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
41
Bilaga 3. MMR-enkät till vårdgivare
Enkät - tidsåtgång för multimodal rehabilitering
Juni 2014
Ba grund
Försäkringskassan och Socialstyrelsen har fått i uppdrag att utreda
vårdens kostnader för olika behandlingar, bland annat multimodal
rehabilitering. Som en del i arbetet med att kartlägga tidsåtgången
förknippad med multimodal rehabilitering genomför vi denna enkät
som riktas till ett antal MMR-team på olika vårdnivåer. Vi hoppas få
er värdefulla hjälp med att besvara dessa frågor.
Instruktioner
Vi ber er att besvara enkäten genom att fylla i svaren i tabellen nedan
och återsända dokumentet till fredrik.olson@nordichealtheconomics.se
Vi är medvetna om att multimodal rehabilitering är ett paraplybegrepp som inrymmer olika behandlingsupplägg, och att det kan
vara svårt att ge en samlad beskrivning av behandlingarna. Vi vill
ändå be er, om möjligt, att besvara frågorna utifrån en uppskattning
av en genomsnittlig behandlingsinsats. Om vissa frågor har svar som
varierar avsevärt mellan olika patienter/behandhngar får ni gärna
komplettera svaret med ett spann som beskriver variansen.
Om ni utför behandlingar på såväl MMR-1 som MMR-2-nivå ber vi er
att om möjligt besvara frågorna för de två behandlingsnivåerna separat. Ifall svaren bara kan ges i samlad form ber vi er att ange detta i
kommentarsfältet längst ner.
Kontakt
Vid eventuella frågor kontakta Fredrik Olson på telefon 0707-447782
eller mail: fredrik.olson@nordichealtheconomics.se
1. Vilka behandlingar utför ert team? Markera med X.
2. Hur många patienter påbörjar en MMR-behandling hos er
per månad?
3. Hur stor andel av patienterna behandlas i grupp och hur
stor andel behandlas individuellt? Individuella moment
kan få ingå i ett gruppbehandlingsprogram.
4. Hur stora är behandlingsgrupperna?
5. I hur stor andel (%) av de grupp behandlingar som ni genomför är
respektive profession involverad?
a. Arbetsterapeut
b. Läkare
c.
42
Psykolog
LANDSTINGENSFAKTISKAKOSTNADERFÖR FÖRSÄKRINGSKASSANIS
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
d. Sjukgymnast
e. Sjuksköterska
f.
Socionom/ kurator
g.
Samordnare/
administratör
h. Annan (vilken?)
6. I hur stor andel (%) av de individuella behandlingar som ni genomför är respektive profession
involverad?
a. Arbetsterapeut
b. Läkare
c.
Psykolog
d. Sjukgymnast
e. Sjuksköterska
f.
Socionom/ kurator
g. Samordnare/
administratör
h. Annan (vilken?)
7. Hur mycket aktiv arbetstid i timmar går i genomsnitt åt för respektive profession under ett gruppbehandlingsprogram där
professionen är involverad?
Alla aktiviteter förknippade med
behandlingen beaktas, alltså även
förberedelser i ärendet, teamsamtal, dokumentation, m.m.
a. Arbetsterapeut
b. Läkare
c. Psykolog
d. Sjukgymnast
e. Sjuksköterska
f.
Socionom/ kurator
g. Samordnare/
administratör
h. Annan (vilken?)
8. Hur mycket aktiv arbetstid i timmar går i genomsnitt åt för respektive profession under ett individuellt behandlings-program där
professionen är involverad?
a. Arbetsterapeut
Alla aktiviteter förknippade med
behandlingen beaktas, alltså även
förberedelser i ärendet, teamsamtal, dokumentation, m.m.
e. Sjuksköterska
b. Läkare
c. Psykolog
d. Sjukgymnast
f.
Socionom/ kurator
g.
Samordnare/
administratör
h. Annan (vilken?)
9.
Du som besvarar enkäten, vilken är din
BESTÄLININGAR
SOCIALSTYRELSEN
43
roll i teamet?
Plats för kommentarer eller övrig information
Slut - Tack för er medverkan!
Fredrik Olson
Senior Scientist, Nordic Health Economics
Telefon: 0707 -44 77 82
Mail: fredrik.olson@nordichealtheconomics.se
Web: www.nordichealtheconomics.se
44
LANDSTINGENS
FAKTISKA
KOSTNADER
BESTÄLLNINGAR
SOCIALSTYRELSEN
1 (1)
Sammanfattning
2015-06-23
LK/150875
Sammanfattning ”Landstingets faktiska kostnader för
Försäkringskassan beställer fördjupade medicinska utredningar och behandlingar som ingår i rehabiliteringsgarantin av landstingsvården. Utredningarna är så kallade särskilt läkarutlåtande (SLU), teambaserad medicinsk utredning (TMU) och en aktivitetsförmågeutredning (AFU), den senare i en
pilotverk-samhet i åtta landsting. Behandlingarna är Kognitiv beteendeterapi
(KBT) och Multimodal rehabilitering (MMR). Ersättningen för dessa tjänster fast-ställs i årliga överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I regleringsbrevet för 2014 fick Socialstyrelsen
i uppdrag att analysera och beräkna vilka faktiska kostnader som landstingen har för att utföra dessa utredningar och behandlingar, och ta ställning till
hur dagens ersättningar förhåller sig till de faktiska kostnaderna.
Det är svårt att uppskatta vad enskilda tjänster i primärvården egentligen
kostar. Kostnadsnivåerna i rapporten är i stor utsträckning resultatet av den
tidsåtgång som vårdpersonal själva uppskattar att varje tjänst har och hur
mycket som utförs av varje tjänst. Information om detta har inhämtats genom tidigare utredningar av SKL, telefonintervjuer, enkäter, och statistik
från Försäkringskassan. Enhetskostnader, främst i form av kostnad per
timme för olika yrkeskategorier, har sedan tillämpats. Dessa är inhämtade
från officiell statistik och landstingens egna uppskattningar.
I de årliga överenskommelserna är ersättningen uttryckt i ett fast belopp per
utredning och behandling. Socialstyrelsen har kommit fram till ett belopp
per tjänst som är lägre än dagens ersättningar. Myndigheten föreslår också
en fast ersättning till varje landsting för den centrala administrationen av beställningarna från Försäkringskassan.
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
1 (1)
Studierektorskansliet
Marie-Louise Mauritzon
2015-06-23
LK/150945
Svar på remiss ”För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning” (SOU 2013:15)
Läkarutbildningsutredningen föreslår att läkarexamen totalt ska omfatta sex
års studier och att läkarexamen ska utgöra underlag för legitimation. Förslaget innebär att allmäntjänstgöring efter examen upphör.
Följande förändringar föreslås i läkarutbildningen:
- Att läkarexamen utökas med en termin till att omfatta sex års studier (360
högskolepoäng) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och
förmåga som fodras för att få behörighet som läkare.
- Att läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska utgöra
underlag för legitimation, och att ordningen med allmäntjänstgöring (AT)
efter examen upphör.
- En ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens och förmåga till medicinskt
beslutsfattande.
Förslagen är väl förankrade i den internationella utvecklingen av utbildningar inom vård och medicin. Morgondagens läkare ska kunna arbeta och
forska såväl i Sverige som i andra länder.
./.
att godkänna upprättat förslag till remiss samt
att förklara denna paragraf omedelbart justerad
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Tobias Kjellberg
Hälso- och sjukvårdschef
Datum
Vår beteckning
2015-06-23
LK/150945
Handläggare
Direkttelefon
Ert datum
Er beteckning
054-61 55 85
2015-04-01
U2013/1724/UH
Utbildningsdepartementet
Regeringskansliet
103 33 Stockholm
Svar på remiss gällande betänkandet För framtidens
hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15)
Landstinget i Värmland stödjer utredningens förslag att läkarexamen totalt
ska omfatta sex års studier (360 hp) och att läkarexamen ska utgöra underlag för legitimation. Vilket innebär att allmäntjänstgöringen efter examen
upphör. En ny examensbeskrivning med större tyngd på professionella
kompetenser och medicinskt beslutsfattande bör införas.
Dock bör en obligatorisk bastjänstgöring efter legitimation införas som en
introduktion till yrkeslivet. Denna bastjänstgöring bör gälla alla legitimerade
läkare i Sverige, oavsett utbildningsland i EU/EES.
Viktigt ur kvalitetssynpunkt är tydliga examinationsmål och att teoretisk och
klinisk kunskap följs åt under hela grundutbildningen, så att studenten får
klinisk erfarenhet i sitt kommande yrkesliv.
Ett framtida problem kan bli valet av specialitet, när AT-tjänstgöringen försvinner. Hur kommer mindre specialiteter att kunna rekrytera ST-läkare?
Bra att utbildningen anpassas till den internationella utvecklingen, vilket
möjliggör och underlättar för forskning och arbete i annat EU/EES land.
Viktigt att sjukvårdshuvudmännens medverkan i utbildningar inom vård och
medicin tydliggörs i hälso- och sjukvårdslagen.
Ekonomiska konsekvenser
En förlängning av läkarutbildningen med sex månader innebär ökade kostnader för staten. ALF-avtalet måste ökas och omförhandlas. Ytterligare sex
månaders utbildning innebär att studenten skall placeras i praktik ofta på
Postadress
Centralsjukhuset
651 85 Karlstad
Besöksadress
Telefon (växel)
E-postadress
054-61 50 00
Marie-Louise.Mauritzon@liv.se
Telefax
Org.nr
056352405
232100-0156
2015-06-23
LK/150945
2 (2)
annan ort än utbildningsplatsen och medför ökade kostnader för resor, logi
och levnadskostnader.
Nya läkarutbildningen ökar förutsättningarna för en snabbare väg till specialistkompetens och bör kunna vara kostnadsbesparande för staten och samhället.
AT-kostnaden för landstingen försvinner. Under en övergångsperiod när AT
läggs ner kommer produktionen att minska, detta kommer att bli extra
kännbart för de mindre sjukhusen i svårrekryterade områden. Det innebär
även minskad produktion pga. att de nylegitimerade läkarna som inte kommer att göra AT är mindre självständiga. Handledarinsatserna kommer att
öka med minst 20 % för varje specialist vilket kommer att innebära ett produktionsbortfall motsvarande ca 8 timmar/vecka och specialist.
Ur patientsäkerhetssynpunkt blir det än viktigare med likvärdiga kvalitetskrav på kandidaternas kliniska utbildningsplatser. Kommer bara de större
sjukhusen att erhålla kandidatrandningar? Vad händer då med de mindre
sjukhusen? Nedläggning pga. brist på underläkare?
Läkarstudentens skuldsättning ökar något med en förlängning av grundutbildningen på sex månader. Sammantaget uppskattas utredningens förslag
som mest kunna medföra kostnadsökningar inom studiemedelssystemet med
ca 20 miljoner kronor. Sannolikt lågt beräknat.
Utredningen bedömer att den föreslagna förlängningen av läkarutbildningen
skulle innebära en ökad statlig ersättning till landstingen med ca 48 miljoner
kronor och ökade utbildningskostnader inom berörda lärosäten som motsvarar ungefär 99 miljoner kronor. Utifrån ökade handledarinsatser anses dessa
belopp inte vara tillräckliga.
Landstingsstyrelsen
Fredrik Larsson
Ordförande
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Remiss
REGER1NGSKANSLIET
Utbildningsdepartementet
2015-04-01
U2013/1724/IJH
\—T--
2015-04-139
,
Remiss av betänkandet För framtidens hälsa
2013:15)
en ny läkarutbildning(SOU
Remissinstanser:
1. Riksdagens ombudsmän
2. Riksrevisionen
3. Justitiekanslern
5. Kommerskollegium
6. Kammarkollegiet
7. Universitetskanslersämbetet
8. Universitets- och högskolerådet
9. Överklagandenämnden för högskolan
10. Högskolans avskiljandenämnd
11. Centrala studiestödsnämnden
12. Överklagandenämnden för studiestöd
13. Socialstyrelsen
14. Statens beredning för medicinsk utvärdering
15. Vetenskapsrådet
16. Regelrådet
18. Lunds universitet
20. Umeå universitet
21. Linköpings universitet
22. Karolinska institutet
23. Örebro universitet
25. Landstinget i Uppsala län
26. Södermanlands län landsting
27. Landstinget i Östergötland
28. Region Gotland
29. Landstinget i Jönköpings län
30. Landstinget Kronoberg
Postadress
103 33 Stockholm
Besöksadress
Drottninggatan 16
Tele tonväxel
08 - 405 10 00
Telefax
08-21 68 13
E-post: ulegistratorOregefingskansliet.se
2
31. Landstinget i Kalmar län
32. Landstinget Blekinge
34. Region Halland
35. Västra Götalandsregionen
36. Landstinget i Värmland
38. Landstinget Västmanland
39. Landstinget Dalarna
40. Landstinget Gävleborg
41. Landstinget Västernorrland
45. Alvesta kommun
46. Bodens kommun
47. Borås kommun
49. Eskilstuna kommun
50. Falu kommun
52. Huddinge kommun
53. Jönköpings kommun
54. Karlstads kommun
55. Kiruna kommun
56. Kungsbacka kommun
57. Köpings kommun
58. Linköpings kommun
59. Lunds kommun
60. Malmö kommun
61. Motala kommun
62. Norrköpings kommun
63. Oskarshamns kommun
64. Skövde kommun
66. Sundsvalls kommun
67. Södertälje kommun
68. Umeå kommun
69. Uppsala kommun
70. Västerås kommun
71. Åmåls kommun
72. Örebro kommun
73. Örnsköldsviks kommun
74. Östersunds kommun
75. Handikappförbunden
76. Akademikerförbundet SSR
77. Medicine Studerandes Förbund
78. Ordförandekonventet för medicine studerande i Sverige
3
79. Saco Studentråd
80. Svenska läkaresällskapet
81. Svensk sjuksköterskeförening
82. Sveriges akademikers centralorganisation
83. Sveriges förenade studentkårer
86. Sveriges universitets- och högskoleförbund
87. SverigesYngre Läkares Förening
88. Tjänstemännens Centralorganisation
89. Vårdförbundet
Remissvaren (6 ex. varav ett original) ska ha kommit in till
Utbildningsdepartementet senast den 2 juli 2015. Svaren bör lämnas både
på papper och per e-post till u.re istrator are erin skansliet.se.
I remissen ligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen i
betänkandet.
De ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag beskrivs
framför allt i termer av ett övergripande långsiktigt perspektiv i
betänkandet. Remissinstanserna ombeds att yttra sig över dessa, samt
tänkbara ekonomiska konsekvenser i närtid.
synpunkter.
promemoria Svara på remiss—hur och varför (SB PM 2003:2). Den kan
Maria Eka
Expeditions- och rättschef
4
Kopia till
Riksdagens utredningstjänst
1 (4)
Sammanfattning
2015-05-21
LK/150945
Sammanfattning gällande betänkandet
”För Framtidens hälsa – en ny läkarutbildning”
(SOU 2013:15)
Läkarutbildningsutredningen föreslår att läkarexamen totalt ska omfatta sex
års studier och att läkarexamen ska utgöra underlag för legitimation. Förslaget innebär att allmäntjänstgöring efter examen upphör.
Följande förändringar föreslås i läkarutbildningen:
- Att läkarexamen utökas med en termin till att omfatta sex års studier (360
högskolepoäng) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och
förmåga som fodras för att få behörighet som läkare.
- Att läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska utgöra
underlag för legitimation, och att ordningen med allmäntjänstgöring (AT)
efter examen upphör.
- En ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens och förmåga till medicinskt
beslutsfattande.
Förslagen är väl förankrade i den internationella utvecklingen av utbildningar inom vård och medicin. Morgondagens läkare ska kunna arbeta och
forska såväl i Sverige som i andra länder.
Titeln För framtidens hälsa innebär att utredningen prioriterat
-
Patient- och medborgarperspektiv med fokus på hälsa och god vård.
Studentperspektiv med fokus på en utbildning av hög kvalitet.
Läkarutbildningen ska planeras och genomföras med fokus på den kompetens en student ska ha uppnått vid examen och vid legitimationstillfället.
Vilket medför att basvetenskaper och kliniska vetenskaper i högre grad
måste integreras för progressionen i studenternas lärande, med andra ord en
succesivt ökande svårighetsgrad i träningen av deras kliniska kompetens.
LK/150945
2 (4)
Följande principer anser utredarna är särskilt väsentliga för en modern
läkarutbildning
- progression genom hela utbildningen med ett tydligt systemperspektiv och
fokus på läranderesultat,
- integrering av basvetenskaper, kliniska vetenskaper och träning i klinisk
färdighet genom hela utbildningen,
- fokus på professionell utveckling, vetenskapligt förhållningssätt, interprofessionellt teamarbete och förmåga att medverka i förbättringsarbete,
- socialt ansvarstagande med inslag av globala perspektiv,
- studentaktiverande lärandemetoder,
- examination för att dokumentera uppnådd professionell kompetens och
fortlöpande formativ utvärdering så att varje student uppnår sin individuella
utvecklingspotential,
- långa sammanhängande perioder av verksamhets integrerat lärande för att
möjliggöra träning av professionella färdigheter,
- möjligheter till breddning och fördjupning på individbasis.
Den kliniska träningen bör introduceras tidigt i utbildningen och integreras
med de teoretiska utbildningsmomenten. Särskild vikt läggs vid medicinskt
beslutsfattande och träning av kliniska färdigheter. Hela den blivande läkarens väg fram till behörighet inordnas i högskolans system för kvalitetsuppföljning och ansvaret för kvaliteten tydliggörs. Samverkan mellan landstingen och universiteten bör utvecklas för verksamhets integrerat lärande.
Andra alternativa modeller som övervägts för vägen till legitimation
-Bevara den nuvarande strukturen med krav på allmäntjänstgöring (AT) efter examen men vidta åtgärder för att säkra kvaliteten.
-En sexårig läkarutbildning som krav för legitimation enligt principerna för
utredningens huvudförslag men med sista året särskilt avsatt för klinisk träning i vårdens verksamheter.
Utredningen förordar att lärosätena i samverkan med varandra och tillsammas med företrädare för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen och de professionella organisationerna, beskriver mål i en högre detaljeringsgrad och
fortlöpande omprövar dem. På motsvarande sätt önskas samverkan kring utveckling av examinationsmodeller och examinationsuppgifter. Eftersom förslaget innebär att läkarexamen kommer att utgöra grunden för behörighet
och för Socialstyrelsens utfärdande av legitimation, har flera av de nya målen i examensbeskrivningen fokus på medicinskt beslutsfattande.
LK/150945
3 (4)
Några exempel är att studenten för läkarexamen ska
- Visa fördjupad förmåga till professionellt bemötande gentemot patienter
och deras närstående med respekt för patientens integritet, behov, kunskaper
och erfarenheter.
- Visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behandling av
akuta livshotande tillstånd.
- Visa fördjupad förmåga att ur ett patofysiologiskt och psykosocialt
perspektiv självständigt diagnostisera de vanligaste sjukdomstillstånden och
i samverkan med patienten handlägga dessa.
- Visa förmåga till ledarskap och interprofessionellt samarbete, såväl inom
hälso- och sjukvården som med professioner inom andra delar av samhället.
- Visa förmåga att initiera, medverka i och genomföra förbättringsarbete
samt visa sådan färdighet som fordras för att delta i forsknings- och utvecklingsarbete.
De kunskaper och färdigheter som en nylegitimerad läkare behöver ska utgöra miniminivån för vad en student förväntas ha visat vid examen.
Sjukvårdshuvudmännen, Socialstyrelsen, lärosätena och de professionella
organisationerna bör gemensamt ta ställning till hur introduktion till arbete i
hälso- och sjukvården kan utvecklas och utformas. Här föreslås att introduktionen är flexibel och kan anpassas utifrån den enskilda läkarens tidigare
kunskaper, erfarenheter och behov. Det föreslås att staten bör stödja införandet av den nya läkarutbildningen och att regeringen tillsätter en samrådsgrupp som får till uppgift att ta fram en strategi med syfte att främja samverkan mellan lärosäten, lansting och andra intressenter.
Konsekvenser av förslagen
Förslaget är inriktat på att skapa en läkarutbildning som bättre stämmer
överens med hälso- och sjukvårdens, den medicinska forskningens och kunskapssamhällets framtida behov. De nya målen för läkarexamen med ökad
betoning på centrala professionella kompetenser och kunskap om kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete, bör på sikt bidra till en säkrare och mer effektiv
hälso- och sjukvård. Även de ökade förutsättningarna för en snabbare väg
till specialistläkare bör kunna vara kostnadsbesparande för staten och samhället.
LK/150945
4 (4)
att landstingsstyrelsen beslutar i enlighet med utredningen och föreslår att
läkarexamen totalt ska omfatta sex års studier och att studenten vid examen
ska visa sådan kunskap och förmåga som fodras för att få behörighet som
läkare och därmed få legitimation.
att allmäntjänstgöring efter examen upphör. Dock bör en obligatorisk bastjänstgöring efter legitimation införas som introduktion till yrkeslivet innan
läkaren påbörjar sin specialisering.
Övergripande studierektor
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Planerings- och uppföljningsenheten
Eva-Lena Aspetorp
2015-06-23
LK/150957
Svar på remiss om patientrörlighet inom EES – vissa
kompletterande förslag (Ds 2015:18)
./.
Sammanfattning av remissen bifogas. Remissen innehåller förslag som
syftar till att i svensk rätt genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv
2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid
gränsöverskridande hälso- och sjukvård, patientrörlighetsdirektivet.
Förslagen kompletterar tidigare lagstiftning.
Landstinget i Värmland ser positivt på ett införande av en ny informationsbestämmelse och att fakturan tillsammans med journaluppgifter ska kunna
fungera som underlag för patientens ansökan om ersättning för
vårdkostnader. Däremot ska inte svenska vårdgivare vara de som
tillsammans med patienten klarlägger vilket ersättningssystem som blir bäst
tillämpbart för patientens vårdkostnader.
Landstinget föreslår att Försäkringskassan åläggs ett självständigt
utredningsansvar och att ett gemensamt ärendehanteringsystem införs för att
förenkla det administrativa arbetet. Möjligheten att betala ut ersättning
innan beslut vunnit laga kraft bör kunna tillämpas restriktivt och i speciella
fall då sjukdomen är av sådan art att tidperspektivet är av stor vikt.
./.
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Stabschef
Datum
Vår beteckning
Planerings- och uppföljningsenheten
2015-06-23
LK/150957
Handläggare
Direkttelefon
Ert datum
Er beteckning
Eva-Lena Aspetorp
0570712126
S2015/2347/FS
Socialdepartementet
Svar på remiss om patientrörlighet inom EES – vissa
kompletterande förslag (Ds 2015:18)
Landstinget i Värmland har beretts tillfälle att yttra sig över rubricerade
remiss och vill lämna följande synpunkter.
Socialdepartementet föreslår förändringar i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land
inom Europeiska samarbetsområdet (2013:513) samt patientlagen
(2014:821).
Landstinget i Värmland anser att de fakturor som uppfyller
bokföringslagens formella krav för verifikationer kompletterat med
information om besökstillfälle, var vården har ägt rum, patientens namn och
personnummer samt produktbeskrivning tillsammans med journalkopior är
tillräcklig specifikation för att tillsammans utgöra ett sådant underlag som
behövs för patienten och försäkringsmedlemsstaten.
Att ändra patientlagen så att information om att hälso- och sjukvården och
dess personal står under tillsyn av IVO ser landstinget positivt på.
Socialstyrelsen är den myndighet som har uppdrag att vara den nationella
kontaktpunkten för gränsöverskridande vård och kan med fördel ges
uppdraget att utarbeta ett nationellt informationsmaterial som kan användas
av de svenska vårdgivarna.
Landstinget i Värmland ser inte att det med dagens organisation är möjligt
att en svensk vårdgivare tillsammans med patienten ska kunna klarlägga
vilket ersättningssystem som blir bäst tillämpbart för patientens
vårdkostnader (sid 24 i departementspromemorian).
Landstinget anser också att för en smidigare och rationellare handläggning i
ärenden om ersättning och förhandsbesked bör försäkringskassan åläggas ett
självständigt utredningsansvar inför samrådsförfarande och förfrågningar till
landsting och regioner. Vidare bör det klarläggas om hur information om
vårdutbud och priser i respektive landsting ska överföras till
försäkringskassan. Ett gemensamt ärendehanteringssystem mellan landsting,
regioner och försäkringskassan skulle underlätta och förenkla det
administrativa arbetet.
Postadress
Besöksadress
Telefon (växel)
E-postadress
Sjukhuset i Arvika
Hälso och sjukvårdsstaben
671 80 Arvika
Rackstavägen
054615000
Eva-Lena.Aspetorp@liv.se
Telefax
Org.nr
057016789
232100-0156
2015-05-13
LK/150957
2 (2)
Det bör också förtydligas att landsting och regioner inte ansvarar för
ersättningsärenden som motsvarar det statliga tandvårdsstödet.
Möjligheten att betala ut ersättning innan beslut vunnit laga kraft bör kunna
tillämpas restriktivt och i speciella fall då sjukdomen är av sådan art att
tidperspektivet är av stor vikt.
Landstingsstyrelsen
Fredrik Larsson
Ordförande
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Remiss
REGERINGSKANSLIET
2015-04-02
S2015/2347/FS
Socialdepartementet
Enhetenför folkhälsaoch sjukvård
2015
-04-10
r
RemissDs 2015:18 Patientrörlighet inomEES - vissakompletterande
förslag
Remissinstanser:
1. Datainspektionen
2. E-hälsomyndigheten
3. Folkhälsomyndigheten
4. Försäkringskassan
5. Kommerskollegium
6. Konkurrensverket
7. Konsumentverket
8. Läkemedelsverket
9. Socialstyrelsen
10. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
11. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)
12. Statskontoret
13. Swecare
14. Business Sweden
15. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
16. Tillväxtverket
17. Lunds universitet
19. Stockholms universitet
Postaciress
103 33 Stockholm
Teletonvaxel
08-405 10 00
Besöksadress
Fredsgatan8
Telefax
08-723 11 91
2
31. Södermaniands läns landsting
40. Arjeplog kommun
41. Bengtsfors kommun
42. Filipstads kommun
43. Gnosjö kommun
44. Gotlands kommun
46. Hammarö kommun
47. Habo kommun
48. Haparanda kommun
50. Kil kommun
51. Kiruna kommun
52. Luleå kommun
53. Malmö kommun
54. Mölndal kommun
55. Nynäshamn kommun
56. Ronneby kommun
57. Sollefteå kommun
58. Storfors kommun
59. Stenungssund kommun
61. Storumans kommun
62. Strömstads kommun
63. Svedala kommun
64. Södertälje kommun
65. Torsby kommun
66. Uddevalla kommun
67. Vilhelmina kommun
68. Vänersborgs kommun
69. Växjö kommun
70. Älmhults kommun
71. Ödeshög kommun
72. Karolinska Universitetssjukhuset
73. Sahlgrenska Universitetssjukhuset
74. Skånes Universitetssjukhuset (SUS)
75. Akademiska sjukhuset
76. Norrlands universitetssjukhus
78. Praktikertjänst
3
79. Sveriges Apoteksförening
81. Sveriges Tandläkarförbund
82. Privattandläkarna
83. Sveriges Tandhygienistförening
84. Sveriges farmacevter
85. Unionen
86. Läkemedelsindustriföreningen (LIF)
87. Tjänstetandläkarna
88. Vårdförbundet
89. Riksförbundet sällsynta diagnoser
90. Sveriges pensionärsförbund
91. Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte
(FAMNA)
92. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF)
93. Almega
94. Tjänstemännens centralorganisation (TCO)
95. Svenska akademikers centralorganisation (SACO)
96. Landsorganisationen (LO)
Remissvaren ska ha kommit in till Socialdepartementet senast
den 24 juni 2015. Vi ser helst att ni endast skickar dem i elektronisk form
och då både i wordformat och pdf-format. Remissvaren ska skickas till
följande e-postadresser:
s.re istrator re erin skansliet.se och s.fs re erin skansliet.se.
I remissvaret ska Socialdepartementets diarienummer S2015/2347/FS
anges.
remisslistan. En sådan begränsning hindrar givetvis inte att remissinstansen lämnar synpunkter också på övriga delar.
synpunkter.
promemoria Svarapå remiss—hur och valför (SB PM 2003:2). Den kan
laddas ner från Regeringskansliets hemsida: Nvww.reerin en.se.
4
Promemorian innehåller förslag som syftar till att i svensk rätt
genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av
den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet).
Förslagen kompletterar tidigare lagstiftning.
Frågor under remisstiden besvaras av Ulrika Axelsson Jonsson,
Socialdepartementet, Enheten för folkhälsa och sjukvård, 070-526 64 69,
eller Ulrika.Axelsson- onsson re erin skansliet.se
-- Torkel Nyman
Departementsråd
Kopia till
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Administrativa staben
Ewa Pettersson
2015-06-23
LK/151393
Uppdrag till arbetsutskottet att svara på remisser
sommaren 2015
Landstinget i Värmland har beretts möjlighet att lämna synpunkter på
nedanstående remisser;
Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21)
Bidrag till glasögon för barn och unga
Kostnadsansvar för smittskyddsläkemedel (Ds 2015:20)
Utvidgning av anmälningsplikt för influensa A (H1N1) till att omfatta laboratorieanmälan av all laboratorieverifierad influensa.
Remisserna har inkommit till landstinget under maj och svar ska vara inne
i augusti.
Med anledning av de korta remisstiderna kombinerat med sommarsemestrar,
samt att landstingsstyrelsen inte har något sammanträde i augusti, föreslås
att arbetsutskottet får svara på ifrågavarande remisser samt övriga eventuella
remisser med kort svarstid sommaren 2015. I vanlig ordning anmäls arbetsutskottets beslut till styrelsen så snart som möjligt.
Arbetsutskottet sammanträder den 25 augusti.
att uppdra till landstingsstyrelsens arbetsutskott att i styrelsens ställe svara
på remisser med kort svarstid sommaren 2015.
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Anna-Lena Wingqvist
Administrativ chef
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Utvecklingsenheten
2015-06-23
LK/151082
Åsa Wahlén
Länsöverenskommelse för barn och unga i risk- och
missbruk- från upptäckt till behandling
Den regionala beredningsgruppen rekommenderar kommunerna och landstinget i Värmland att anta bifogat förslag till länsöverenskommelse för barn
och unga i risk- och missbruk- från upptäckt till behandling.
Överenskommelsen föreslås gälla från och med 2015-09-01 till och med
2017-09-01.
Syftet med länsöverenskommelsen är att lägga en struktur för att utveckla
och stärka arbetet i länet med barn och unga (0-18 år), i risk- eller missbruk.
Överenskommelsen utgår från lagstiftning och nationella riktlinjer med
övergripande fokus på gemensamt ansvarstagande för barn som far illa eller
riskerar att fara illa.
Denna länsöverenskommelse rör samarbete mellan Värmlands läns vårdförbund, Region Värmland, Länsstyrelsen Värmland, Landstinget i Värmland
(LIV) och Värmlands kommuner.
Verksamheter som berörs är hälso- och sjukvård, socialtjänst, skola och övrig kommunal verksamhet som möter barn och unga. Medarbetare från berörda verksamheter har varit delaktiga i framtagandet av överenskommelsen
och förslaget har varit ute på remiss till berörda chefstjänstemän i kommuner och landsting.
att anta förslag till länsöverenskommelse för barn och unga
i risk- missbruk- från upptäckt till behandling
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Chef staben för verksamhets- och ledningsstöd
Sida
1(17)
Datum
2015-04-14
Länsöverenskommelse
Fastställare: fastställes av kommunerna och
landstinget i Värmland
Revideras av den regionala beredningsgruppen
Giltig fr.o.m: 2015-09-01
Giltig t.o.m: 2017-09-01.
Version 1
Länsöverenskommelse för barn och
unga i risk- och missbruk
– från upptäckt till behandling
Region Värmland - kommunalförbund
Postadress
Box 1022
651 15 KARLSTAD
Besöksadress
Lagergrens gata 2
Telefon 054-701 10 00 vx
Fax 054-701 10 01
E-post kansliet@regionvarmland.se
Webbplats www.regionvarmland.se
Orgnr 222000-1362
Bankgiro 5344-2984
PlusGiro 437 33 98-9
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Innehåll
Bakgrund ......................................................................................................... 3
Syfte och mål ............................................................................................... 3
Lagstiftning och nationella riktlinjer ........................................................... 4
Länsöverenskommelsen och ANDT-strategin ............................................ 5
Övergripande ansvarsfördelning och samverkan ........................................ 5
Rekommendationer vid sammansatt problematik och samjuklighet - SIP . 6
Sekretess ...................................................................................................... 7
Från upptäckt till behandling........................................................................... 8
Processöversikt ............................................................................................ 8
Förkortningar ............................................................................................... 8
Upptäcka...................................................................................................... 9
Medicinska test ........................................................................................ 9
Utreda ........................................................................................................ 10
Stödja och behandla .................................................................................. 11
Bilaga: ........................................................................................................... 13
Handlingsplan – utveckling och hållbarhet i länet ........................................ 13
Fallbeskrivningar för att tydliggöra samarbetsformer ............................... 13
Utbildningsbehov och utbildningsplan...................................................... 13
Behov av anpassade toaletter .................................................................... 15
Behov av slutenvård .................................................................................. 15
Förvaltning, utvärdering och uppföljning ................................................. 16
Deltagare i arbetsgruppen.............................................................................. 17
2
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Bakgrund
Risk- och missbruk bland barn och unga är ett omfattande samhällsproblem
som leder till negativa konsekvenser på både kort och långt sikt, för den
enskilde och för samhället i stort. Den senaste drogvaneundersökningen i
länet genomfördes höst-vinter 2013/2014. Undersökningen visade att en stor
andel av elever i första året på gymnasiet har en positiv inställning till
narkotika och att narkotika är lätt att få tag i. Var tionde elev har använt
narkotiska preparat och en lika stor andel elever dricker alkohol minst två
dagar i veckan.
Samsjuklighet är vanligt bland barn och unga i risk- och missbruk. Alkoholoch substansmissbruk hos barn och unga associeras med psykisk ohälsa,
riskbeteenden såsom våldsamt och kriminellt beteende, skolmisslyckanden,
sexuellt riskbeteende samt psykiatriska störningar. Samverkan mellan olika
professioner och verksamheter på olika nivåer är därför nödvändigt för att
barn och unga ska få den hjälp de har rätt till i rätt tid.
Denna länsöverenskommelse rör samarbete mellan Värmlands läns
vårdförbund, Region Värmland, Länsstyrelsen Värmland, Landstinget i
Värmland (LIV) och Värmlands kommuner. Verksamheter som berörs är
hälso- och sjukvård, socialtjänst, skola och övrig kommunal verksamhet som
möter barn och unga.
Syfte och mål
Syftet med länsöverenskommelsen är att lägga en struktur för att utveckla
och stärka arbetet i länet med barn och unga (0-18 år), i risk- eller missbruk.
Överenskommelsen utgår från lagstiftning och nationella riktlinjer med
övergripande fokus på gemensamt ansvarstagande för barn som far illa eller
riskerar att fara illa.
Målsättningen med överenskommelsen är att bidra till att utsatta barn och
unga upptäcks så tidigt som möjligt och får tillgång till rätt stöd och
anpassad behandling på rätt nivå. Målsättningen är också att bidra till
fungerande samverkan mellan kommuner och mellan kommun och
landsting.
3
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Lagstiftning och nationella riktlinjer
Sedan 1 juli 2013 förstärktes lagstiftningen kring personer i missbruk och
beroende. Enligt denna ska överenskommelser finnas som tydliggör roller
och ansvarsfördelning mellan huvudmännen 1. Den 31 mars 2014
presenterade Socialstyrelsen en preliminär version av nya och uppdaterade
riktlinjer för missbruks- och beroendevården 2. Tidigare nationella riktlinjer
för missbruks- och beroendevården daterades 2007 och utifrån dessa finns i
Värmland en länsöverenskommelse för vuxna i missbruks- och
beroendevården 3. Till skillnad från tidigare nationella riktlinjer innehåller
den uppdaterade versionen även riktlinjer för barn och unga, vilket ligger till
grund för aktuellt underlag.
Riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder inom följande områden:
□ bedömningsinstrument
□ medicinska test
□ läkemedelsbehandling och psykosocial behandling vid missbruk eller
beroende av alkohol, bensodiazepiner, cannabis, centralstimulantia
och opioider
□ läkemedelsbehandling och psykosocial behandling vid samsjuklighet
□ psykosocial behandling för ungdomar
Syftet med de nationella riktlinjerna är både att stimulera användandet av
vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom detta område och att
vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och
sjukvården och socialtjänsten. Riktlinjerna riktar sig till beslutsfattare,
verksamhetsledningar och yrkesverksamma, och är ett stöd för styrning och
ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna påverkar
resursfördelningen inom vården och omsorgen på så sätt att förhållandevis
mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder, än till dem
som har fått låg prioritet. En viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens
indikatorer för god vård och omsorg.
1
HSL 8b § lag (2013:302) Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om
ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra
beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/?bet=1982:763 SoL 5 kap. 9a § lag (2013:303)
Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om
personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel
eller dopningsmedel. http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001453/?bet=2001:453#K2
2
Nationella Riktlinjer – för missbruks- och beroendevård
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-3-24
3
Överenskommelse/Styrdokument Missbruks- och beroendevården i Värmland
4
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Länsöverenskommelsen och ANDT-strategin
Överenskommelsen följer de nationella riktlinjerna utifrån faserna upptäcka,
utreda samt stödja och behandla. Dessa faser rör i sin tur nationellt
målområde 4-6 i länets ANDT-strategi 4.
Mål 4: Antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller
beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt
minska
Mål 5: Personer med missbruk eller beroende ska ha ökad tillgänglighet till
vård och stöd av god kvalitet
Mål 6: Antalet döda och skadade på grund av sitt eget eller andras bruk av
alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska
Övergripande ansvarsfördelning och samverkan
• Socialnämnden har det yttersta ansvaret för att barn och unga får den
hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning
i det ansvar som vilar på andra huvudmän.
• Elevhälsan i skolan ansvarar för att arbeta hälsofrämjande och
förebyggande för att följa alla elevers hälsa och utveckling och att
stödja eleverna att nå utbildningens mål. I detta ansvar ingår också att
upptäcka barn och unga i risk- och missbruk.
• Landstinget i Värmland ska erbjuda alla barn och unga en god, säker
och tillgänglig hälso- och sjukvård samt att upptäcka barn och unga i
risk- och missbruk.
Samverkan kring barn och unga i risk- och missbruk behövs i de flesta fall
vid både upptäckt, utredning och stöd och behandling. Utgångspunkten är att
organisera samverkan i det enskilda ärendet för att barn och unga ska få rätt
hjälp på rätt nivå i rätt tid, se vidare på sid 6-8.
Personal inom alla verksamheter som möter barn och unga är
anmälningsskyldiga till socialnämnden vid misstanke om att barn far illa 5
(SoL 14:1).
Socialnämnden ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara
illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs.
Nämnden ska aktivt verka för att samverkan kommer till stånd (SoL 5:1).
Det fortsatta ansvaret att samverka är därefter ömsesidigt för de
verksamheter som är aktuella i det enskilda ärendet.
4
http://www.lansstyrelsen.se/varmland/SiteCollectionDocuments/Sv/publikationer/2012/AN
DT-strategi-2012-2015.pdf
5
SoL 14 kap. 1 § Barn som far illa – anmälningsskyldighet
http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/barnsomfarilla/anmalanarbarnfarilla
5
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Rekommendationer vid sammansatt problematik och
samjuklighet - SIP
Psykisk ohälsa är vanligt bland personer med missbruk och beroende. Omvänt
är också missbruk och beroende vanligare bland personer med psykisk ohälsa än
i befolkningen i övrigt. För barn och unga är det också särskilt viktigt att så
tidigt som möjligt identifiera eventuella brister i hemmiljön, problem i skolan
och med kamratrelationer, vilket ofta hör samman med psykisk ohälsa och/eller
riskbruk eller missbruk.
Personer med samsjuklighet har en ökad risk för ett sämre förlopp. Behandlingsmöjligheter, följsamhet till behandling och behandlingsresultat är sannolikt
sämre om det också finns en samtidig psykisk sjukdom, och vice versa. Det är
därför viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och behandlas. Enligt de
nationella riktlinjerna ska samsjuklighet behandlas integrerat av de
verksamheter som är aktuella i det enskilda ärendet, det vill säga samtidigt och i
nära samarbete. Behandling och insatser från flera olika huvudmän kräver
samtidigt fungerande samarbete. Det är viktigt att i det enskilda ärendet ta
ställning till om det räcker med informationsutbyte mellan de inblandade
aktörerna eller om det krävs mer ingående samarbete kring planering och
genomförande av insatser.
Vikten av samordning uttrycks bland annat i lagstiftningen om samordnad
individuell plan (SIP) 6. Om det finns behov av insatser från både hälso- och
sjukvården och socialtjänsten, kan barn och unga i risk- och missbruk få
samordnat stöd genom SIP. Planen formas utifrån barnets/den unges behov
och tas fram tillsammans med de personer som barnet och/eller
vårdnadshavare själv önskar ska närvara. Den individuella planen ska lika
mycket handla om barnets och familjens behov, styrkor och önskemål som
stöd och behandling. Syftet med planen är att barnet och familjen ska få det
samordnade stöd och den vård som barnet och familjen har rätt till och
behöver.
I planen ska framgå:
•
vilka insatser som ska göras
•
vem som ska ansvara för insatserna
•
om kommunen eller landstinget ska ha det övergripande ansvaret
Initiativet till att ta fram en individuell plan kan tas av barnet själv, av
vårdnadshavare, någon av närstående (om vårdnadshavare godkänner det)
eller personal inom socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Skolan som aktör
är ofta viktig vid samarbeten kring barn och unga i risk- eller missbruk.
6
HSL 3f § lag (2009:979) Samordnad Individuell Plan SoL 2 kap. 7 § lag (2009:981)
Samordnad Individuell Plan SIP – handlingsplaner http://nyaperspektiv.regionvarmland.se/psykiatri/handlingsplaner/handlingsplaner SIP - dokument
http://varmlandsvardforbund.se/kunskap-till-praktik/dokument/’
6
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Skolsköterska och skolläkare inom skolan har möjlighet att initiera en SIP. I
övrigt deltar skolans personal som samarbetspartners inom ramen för SIP när
det gäller barn och unga. SIP initieras av den verksamhet som träffar barnet
och som bedömer att det finns behov av insatser från två eller flera
verksamheter. För att upprätta en SIP krävs samtycke från vårdnadshavare
och barn beroende på ålder och mognad.
Sekretess
Skyldigheten att samverka förändrar inte respektive verksamhets sekretess.
En grundläggande förutsättning för samverkan när det gäller att dela
information om enskilda är samtycke (OSL 12:2), dvs. den person som
uppgifterna rör kan bestämma att uppgifter får lämnas ut.
Informerat samtycket, muntligt eller skriftligt bör dokumenteras och det är
viktigt att den enskilde är helt införstådd med vad samtycket täcker.
Äldre barn ska vanligtvis ges större rätt att själva förfoga över sekretessen,
dvs. ensamt lämna samtycke (OSL 12:3). Det finns dock ingen lagstiftad
åldersgräns utan ska bedömas utifrån barnets ålder och mognad och frågan
det gäller. Kontakt med vårdnadshavare behöver alltid tas inom ramen för en
barnavårdsutredning utifrån vårdnadshavarens rätt till insyn som part i
utredningen (FL 16-17 §§).
Sekretess gentemot en vårdnadshavare när det gäller yngre barn endast i
yttersta undantagsfall (OSL 12:3), exempelvis när barnet eller processen
allvarligt kan skadas om vårdnadshavaren får information.
Anmälan till socialtjänsten och skyldighet för andra verksamheter att lämna
uppgifter till socialtjänsten inom ramen för en barnavårdsutredning är viktiga
exempel när sekretessen för anmälningsskyldiga verksamheter inte gäller.
7
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Från upptäckt till behandling
Processöversikt
Denna länsöverenskommelse beskriver rekommenderade metoder utifrån de
nationella riktlinjerna och ansvariga aktörer i följande faser: Upptäcka,
Utreda samt Stödja och behandla, se figur 1.
Figur 1. Processöversikt – ansvariga aktörer och metoder i respektive nivå
* Medicinska test är i första hand ett ansvar för socialtjänsten, se vidare sid 10.
**Behandlingsmetoder enbart inom socialtjänsten
*** Utredningen syftar bland annat till att kunna identifiera om barnet har ett problematiskt
alkoholoch drogbruk och om fungerande stöd runt barnet saknas. I dessa fall görs anmälan
till socialtjänsten om misstanke om att barnet far illa. Se vidare sid 10.
Förkortningar
ACRA: Adolescent community reinforcement approach
ADAD: Adolescent Drug Abuse Diagnosis
ALCOHOL-E: Alcohol Use Disorder Identification Test - Extended
AUDIT: Alcohol Use Disorder Identification Test
BSFT: Brief Strategic Family Treatment
DUDIT: Drug Use Disorders Identification Test
DUDIT-E: Drug Use Disorders Identification Test – Extendend
FFT: Functional family therapy
HAP: Hasch Avvänjnings Program
KBT: Kognitiv Beteende Terapi
MDFT: Multidimensional Family Therapy
MET: Motivational Enhancement Therapy
MI: Motivational Interviewing
MST: Multi Systemic Therapy
8
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Upptäcka
Viktiga tecken att uppmärksamma i mötet med barn och unga är psykisk
ohälsa, oroväckande frånvaro, plötsligt ändrat beteende, ändrade
kamratrelationer och tecken på kriminalitet. Särskild uppmärksamhet bör
ägnas barn och unga med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, ångest och
depression liksom barn och unga som har föräldrar med egen missbruk- eller
beroendeproblematik.
AUDIT och DUDIT 7 rekommenderas som bedömningsinstrument för att
upptäcka barn/unga i risk- eller missbruk. Instrumenten kan användas av
personal inom elevhälsa (kurator, skolsköterska, skolpsykolog), personal vid
ungdomsmottagningar, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatrin, samt vid
vårdcentraler. AUDIT och DUDIT rekommenderas också att användas inom
Första linjen för barn och unga i de kommuner där denna verksamhet finns 8.
Syftet med AUDIT och DUDIT är att hälso- och sjukvårdspersonal samt
socialtjänstpersonal snabbt och enkelt ska kunna identifiera personer med
riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion och droganvändande. Formuläret
kan användas för självskattning av barnet/den unge eller som underlag för en
strukturerad intervju. Det kan användas i samband med tagning av anamnes,
allmän hälsoundersökning eller liknande. AUDIT respektive DUDIT består
av frågeformulär om konsumtion, beroende samt alkohol- respektive
drogrelaterade skador.
Det är inget krav att använda bedömningsinstrumenten för att kunna
remittera vidare till annan verksamhet eller för att göra anmälan till
socialtjänsten. Grunderna för remiss eller anmälan ska dock kunna
preciseras. Exempelvis om misstanke om att barnet far illa grundar sig på att
man som skolsköterska har haft hälsosamtal med den unge, ställt fördjupade
frågor kring barnets hälsa och livssituation och/eller om man använt AUDIT
och DUDIT utifrån oro för alkoholoch/eller droganvändande.
Medicinska test
Aktuella medicinska test är främst:
• Utandningsprov för att fastställa alkoholpåverkan
• Urinprov för att fastställa drogpåverkan och vissa fall blodprov (Cdt)
Vid urinprov behövs kvalitetssäkrade toaletter och för uppgiften utbildad
personal. Detta för att minimera risken att urinproven förfalskas. Ansvariga
för att ta urinprov är i första hand polis och socialtjänst. Inom socialtjänsten
7
http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/metodguide/
9
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
får urinprov enbart tas inom ramen för barnavårdsutredningen och inte som
en del av förhandsbedömningen. Urinprov kan även tas inom BUP men då i
samråd med socialtjänsten. Urinprov får inte utföras inom de kommunala
skolorna men kan förekomma inom utbildningar där det finns
arbetsmiljörisker, exempelvis bilkörning.
I de fall socialtjänsten överväger att blodprov skulle kunna vara av värde kan
socialsekreterare, efter medgivande från barnet och/eller dess
vårdnadshavare, samråda med läkare från barn och ungdomspsykiatrin eller
vårdcentralen som sedan ordinerar lämpligt prov och tolkar resultatet.
Utreda
Vid upptäckt av barn och unga i risk- eller missbruk rekommenderas
ADAD 9, ALCOHOL-E och DUDIT-E 10 som utredningsmetoder inom
socialtjänst och BUP. Metoderna kompletterar övriga utredningsmetoder
inom respektive verksamhet i syfte att få en helhetsbild av barnet/den unges
behov. ADAD, ALCOHOL-E och DUDIT-E kan också användas inom
Första linjen för barn och unga i de kommuner som denna verksamhet
finns 11. Detta för att kunna identifiera om barnet har ett problematiskt
alkoholoch drogbruk och om fungerande stöd runt barnet saknas. I dessa
fall görs anmälan till socialtjänsten om misstanke om att barnet far illa.
ADAD är en bedömningsmetod för unga med risk- eller missbruk och social
problematik, som används vid intervju. Metoden kan användas i
utredningsarbete, vid behandlingsplanering och för uppföljning och
utvärdering. ADAD består av ett antal frågor som rör nio livsområden: fysisk
hälsa, skola, arbete, fritid och vänner, familj, psykisk hälsa, brottslighet,
alkohol och narkotika.
ALCOHOL-E och DUDIT-E 12 syftar till att göra en fördjupad utredning
efter att ett problematiskt alkohol- drogbruk har konstaterats. Formuläret
fångar frekvens av användande, positiva och negativa konsekvenser av
alkohol- resp. drogbruk samt frågor om hur motiverad man är att förändra
sin användning av alkohol resp. droger.
Uppföljnings-ADAD används enbart inom socialtjänst och BUP.
8
http://www.psynk.se/forsta-linjen Första linjen för barn och unga håller på att utvecklas
för hela länet och kommer att vända sig till barn och ungdomar med lindrig till måttlig
psykisk ohälsa och/eller riskbruk.
9
10
11
http://www.psynk.se/forsta-linjen Första linjen för barn och unga håller på att utvecklas
för hela länet och kommer att vända sig till barn och ungdomar med lindrig till måttlig
psykisk ohälsa och/eller riskbruk.
12
10
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Stödja och behandla
Stöd och behandling som ges till barn och unga behöver utgå från ett
helhetsperspektiv. Fokus utifrån de nationella riktlinjerna ligger på
psykosocial behandling och familjesystemiska metoder. Metoderna som
presenteras i överenskommelsen rör enbart risk- och missbruk och kan
behöva kompletteras med andra metoder eller stödinsatser, ex vid psykisk
ohälsa. De nationella riktlinjerna framhåller ett antal behandlingsmetoder
som har vetenskapligt stöd och som bör/kan användas 13
Prio 3: MI; motiverande samtal
Prio 3: MET; en motivationshöjande behandling som utgår från motiverande
samtal, bygger på en så kallad MET-manual
Prio 3: MET i kombination med KBT
Prio 3: ACRA; fokuserar substansproblem kombinerat med insatser för
boende, arbete, fritid och sociala kontakter
Prio 3: Specifik familjebehandling (BSFT, FFT, MDFT, MST)
Prio 4: HAP ungdomsversion; haschavvänjningsprogram
Vid lindrig till måttlig problematik och där det finns ett fungerande stöd
runt barnet i övrigt, kan motiverande behandling (MET och MI) ges inom
första linjen för barn och unga eller motsvarande.
Vid misstanke om att barnet far illa på grund av eget beteende görs
anmälan till socialtjänsten som ansvarar för mer omfattande stöd och
behandling.
Vid sammansatt problematik och/eller samsjuklighet samordnas insatser
med de aktörer som är aktuella kring det enskilda barnet, exempelvis
socialtjänst, skola och första linjen för barn unga eller socialtjänst, skola och
BUP.
Följande metoder är aktuella för respektive verksamhet:
Första linjen för barn och unga: MI, MET
Socialtjänst: MI, MET, Specifik familjebehandling, HAP ungdomsversion,
Barn- och ungdomspsykiatrin (i samarbete med socialtjänst vid
samsjuklighet): MI, MET och KBT.
Ansvarsfördelning vad gäller genomförande och uppföljning av insats
bestäms utifrån varje enskilt ärende med stöd av Samordnad Individuell Plan
(se tidigare beskrivning sid 6-7). Oavsett behandlingsmetod och
allvarlighetsgrad är det viktigt att i varje enskilt ärende arbeta med konkreta
13
Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna
redovisas enligt priorite-ringsskalan 1–10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10
lägst.
11
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
mål med insatsen och att systematiskt följa upp måluppfyllelsen. Detta är
också en viktig grund i insatser som rör samarbete mellan kommuner eller
mellan kommun och landsting vid samsjuklighet. Enligt de nationella
riktlinjerna ska stöd och behandling ges samtidigt och i nära samarbete
mellan aktuella verksamheter, det vill säga inte efter varandra eller utifrån att
krav exempelvis ställs på drogfrihet innan barnet kan få stöd inom
psykiatrin. Utgångspunkten vid samarbete är snarare att olika professioner
och verksamheter kompletterar varandras kompetens kring den komplexa
problematik som barnet eller den unge har. Socialtjänst, hälso- och sjukvård
och skola är här samtliga centrala aktörer.
12
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Bilaga:
Handlingsplan – utveckling och hållbarhet i länet
Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om psykosocial
behandling för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kommer att
påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och
organisation. Detta eftersom de på kort sikt kommer att innebära ökade
kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, framför allt
genom utbildnings- och handledningsinsatser. På längre sikt bedöms dock
kostnaderna vara oförändrade eller lägre jämfört med i dag.
Ett antal olika utvecklingsbehov har identifierats i samband med att länsöverenskommelsen har tagits fram och utifrån den inventering som
genomfördes hösten 2014. Dessa behov beskrivs nedan.
Fallbeskrivningar för att tydliggöra samarbetsformer
En arbetsgrupp behöver tillsättas för att arbeta fram konkreta
fallbeskrivningar som tydliggör när och hur samarbete sker mellan och inom
de olika nivåerna, generell, riktad, specialiserad, liksom i de olika faserna,
upptäcka, utreda samt stödja och behandla. Fokus i dessa fallbeskrivningar
ska vara barn och unga med någon grad av samsjuklighet (se sid 6).
Utbildningsbehov och utbildningsplan
Endast ett fåtal kommuner i länet och verksamheter i landstinget använder
idag de metoder som Socialstyrelsen rekommenderar vid upptäckt, utredning
och behandling. Införandet av dessa enligt länsöverenskommelsen kräver
därför utbildningssatsningar i hela länet, i samarbete både mellan kommuner
och mellan kommuner och landsting.
En inventering av utbildningsbehov i länet genomfördes under hösten 2014.
Utifrån resultatet av inventeringen rekommenderas satsningar enligt
utbildningsplanen nedan.
Basutbildning kring barn och unga i risk- och missbruk
Målgrupp: Personal inom elevhälsa, ungdomsmottagning, första linjen,
socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri.
Genomförande: Inledande konferens kring missbruk och beroende som
familjeproblem, tidiga tecken hos barn och unga - normbrytande beteende,
skolrelaterade mönster och utveckling av psykisk ohälsa, att vara ung i
missbruk, beroendelära
Tid och plats: Slutet av 2015/början 2016, CCC Karlstad, upp till 1600
platser, 425 kr exkl. moms/person
Därefter webb-baserad fördjupningsutbildning lokalt med motsvarande
innehåll ur SKL:s fördjupningskurser i missbruk, samt diskussionsfrågor.
13
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Kursupplägg och planering för genomförande sker lokalt och/eller i
kommungrupper i samarbete med Värmlands läns vårdförbund och Region
Värmland.
AUDIT/DUDIT + Alcohol-E/DUDIT-E
Målgrupp: Personal inom elevhälsa, första linjen för barn- och unga,
ungdomsmottagning, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri,
vårdcentraler.
Genomförande: Heldagsutbildning. Utbildare Värmlands läns vårdförbund. 5
x 20 platser vid 5 orter; Karlstad, Arvika, Sunne, Kristinehamn, Grums.
Kostnad: ca 500-1000 kr per person
ADAD (gemensamt med ASI)
Målgrupp: Personal vid ungdomsmottagning, första linjen för barn- och
unga, socialtjänst samt barn- och ungdomspsykiatrin.
Genomförande: Tredagarsutbildning (2+1 dag), utbildare extern.
Tid och plats: Hösten 2015, 2x20 platser, Karlstad.
Kostnad: Ca 3000 kr/deltagare
MET
Målgrupp: BUP, Ungdomsmottagningar, första linjen, ej socialtjänst
Genomförande: Tredagarsutbildning (2+1 dag), planerad av LiV/Folkhälsa
och samhällsmedicin. Plats Karlstad
Tid och plats: 28 + 29 sept. samt den 5 nov. Plats Karlstad. Extern utbildare
bokad. 20-25 platser. Plan att etablerade MI-utbildare sen fortsätter att
utbilda vid behov.
Kostnad: Personalkostnad, samt ev. kostnader för lokal och fika kan
tillkomma.
ACRA
Målgrupp: Behandlingspersonal inom socialtjänst och barn- och
ungdomspsykiatri.
Genomförande: Tredagarsutbildning, anordnas av Värmlands läns
vårdförbund med extern utbildare.
Tid och plats: 26-27 aug, 8 sep. Plats Karlstad, 15 platser. (30 platser
bokade)
Kostnad: 3000-4000 kr/deltagare
HAP
Målgrupp: Behandlingspersonal inom socialtjänst och barn- och
ungdomspsykiatri.
Genomförande: 2+1 dagars utbildning, anordnas av Värmlands läns
vårdförbund.
14
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Tid och plats: Återkommande med första omgång Sep/okt. Plats Karlstad, 15
platser.
Kostnad: 3000 kr/deltagare
Funktionell familjeterapi(FFT)
Målgrupp: Behandlande personal inom socialtjänst och barn- och
ungdomspsykiatri. Förkunskapskrav: socionom, socialpedagog,
beteendevetare, psykolog. Andra yrkeskategorier – förkunskap motsvarande
steg-1.
Genomförande: Utbildning i FFT omfattar 3x2 dagars utbildning. Kan köpas
till länet eller ges på annan ort.
Kostnad:
 Utbildning utanför länet: ca 8000 kr/person exkl. moms, samt ev.
kostnad för resor, kost och logi i anslutning till utbildningen.
 Gemensam utbildning anordnad inom länet: Ca 7800 kr/person exkl.
moms beräknat på 20 platser. Kontaktuppgifter/info http://www.fftsverige.se/
Kognitiv beteendeterapi(KBT)
Målgrupp: Behandlande personal inom socialtjänst och barn- och
ungdomspsykiatri.
Genomförande: Distansutbildning under tre terminer, kursupplägg varierar
mellan utbildningsanordnarna. Samordnad utbildning i länet planeras ej.
Kostnad: Personalkostnad. Ungefärlig kostnad för utbildning 90 000 kr/exkl.
moms.
Behov av anpassade toaletter
Övervakning av urinprov och för detta kvalitetssäkrade toaletter behöver
finnas inom socialtjänsten i varje kommun liksom hos barn- och
ungdomspsykiatrin. Utvecklingen av att genomföra salivtest behöver
samtidigt följas, om dessa på sikt kan ersätta urinprov. Inventeringen hösten
2014 visade att kvalitetssäkrade toaletter för provtagning finns inom
socialtjänsten i sex kommuner. Anpassning av toaletter behöver därmed
göras i övriga kommuner och eventuellt inom barn- och ungdomspsykiatrin.
Behov av slutenvård
Vid inventeringen framkom ett stort behov av att utveckla slutenvård i länet.
Tillnyktring, abstinensbehandling och institutionsvård för unga köps i
nuläget av kommunerna. Det är samtidigt oklart i vilken utsträckning de
rekommenderade behandlingsmetoderna används på olika hem för vård och
boende (HVB) vilket behöver kartläggas. Vid nästa upphandling av HVB
bör de rekommenderade metoderna efterfrågas. Behov av att tydliggöra
15
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
ansvar socialtjänst och hälso- och sjukvård angående abstinens och
tillnyktring.
Förvaltning, utvärdering och uppföljning
För att skapa hållbarhet vad gäller syfte och mål med länsöverenskommelsen
behöver ansvaret för den fortsatta förvaltningen av länsöverenskommelsen
inklusive utbildningsplanering, utvärdering och uppföljning utredas och
beslutas av den politiska styrgruppen vid Region Värmland. Utbildning i de
olika metoderna kommer att behöva erbjudas kontinuerligt till personal inom
både kommun och landsting. Utvärdering och uppföljning av överenskommelsen behöver göras inom två år efter att överenskommelsen beslutats
och därefter kontinuerligt.
Utvärdering och uppföljning behöver omfatta både struktur- och processmått
samt resultatmått. Struktur- och processmåtten bör följa och beskriva i vilken
utsträckning:
(1) överenskommelsen har implementerats och upprättats
(2) kommun och landsting kan erbjuda rekommenderade
behandlingsmetoder
(3) personal fått utbildning i respektive metod
(4) socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin har kvalitetssäkrade
toaletter för urinprov
(5) kommunsamverkan sker liksom samverkan mellan kommun och
landsting.
Resultatmått bör utgå från de nationella målen 4-6 enligt ANDT-strategin
och mätas genom register och ELSA (elevhälsodatabas) liksom inom
aktuella verksamheter där mätningar är möjliga. Socialtjänsten kommer
resultatmått på sikt att kunna mätas inom ramen för verksamhets- och
uppföljningssystemet BBIC (Barns Behov i Centrum). Ett utvecklingsarbete
pågår också nationell inom barn- och ungdomspsykiatrin när det gäller
systematisk uppföljning.
16
REGION VÄRMLAND
2015-04-14
Deltagare i arbetsgruppen
Kerstin Björklund, Skolchef Forshaga kommun
Lisbeth Engh Kraft, länssamordnare elevhälsans medicinska del, Karlstad
kommun
Maude Johansson, länssamordnare för alkoholoch drogfrågor Länsstyrelsen
i Värmland
Mia Johnsson enhetschef ekonomi o vuxen, socialtjänsten Arvika kommun
Karin Kilman, avdelningschef Första linjen för barn och unga
Malin Lundgren Kullgren, Verksamhetschef elevhälsans medicinska insatser
Karlstads kommun
Leif Martinsson, utvecklingsledare Beroendecentrum Värmland
Lisa Pellikka, verksamhetsutvecklare psykiatrisk öppenvård Hagfors/Torsby
Ingela Robsahm, avdelningschef IFO, socialtjänsten Arvika kommun
Bengt Stenström, bitr. divisionschef psykiatrin, Landstinget i Värmland
Birgitta Svensson, utvecklingsledare barn och unga, Region Värmland
Åsa Wahlen, utvecklingsledare hälso- och sjukvårdsstaben, Landstinget i
Värmland
Kristina Widén, psykolog barn och ungdomspsykiatrin
17
1 (1)
Tjänsteskrivelse
Landstingsstyrelsen
Sekretariatet
2015-06-23
LK/151048 m.fl.
Ärenden för kännedom
./.
./.
./.
1.
LK/151048
Protokoll från Landstingsstyrelsens sammanträde den 19 maj 2015
2.
LK/142970
Protokoll från Arbetsutskottets sammanträde den 26 maj 2015
3.
LK/150030,150029
Protokoll från Primärvårds- och psykiatriutskottets och Sjukhusutskottets
sammanträde den 28 april 2015
./.
4.
LK/150030
Protokoll från Primärvårds- och psykiatriutskottets sammanträde
den 13 maj 2015
./.
5.
LK/150029
Protokoll från Sjukhusutskottets sammanträde den 13 maj 2015
./.
6.
LK/151295
Minnesanteckningar från Seminarium Barnets perspektiv 7 april 2015
./.
7.
LK/151404
Årsredovisning 2014, Stiftelsen Värmlands och Örebro Läns Skogsskola
8.
Landstingsdirektörens anmälningsärenden
Gunilla Andersson
Landstingsdirektör
Anna-Lena Wingqvist
Administrativ chef
LK/150060

Fördelning av rama - Landstinget i Värmland

Transcription

Similar documents

7550 Ansökan smittbärarpenning pdf

Behovsbeskrivning inför upphandling av tjänster inom

Ansökan Handikappersättning

7465 Ansökan om särskilt högriskskydd (pdf 89

Begäran om intyg vid arbete i två eller flera länder inom

Försäkran Förebyggande sjukpenning

Ansökan om ersättning i efterhand

Ansökan Vårdbidrag - Försäkringskassan

Rehabilitering på Reuma Sol i Spanien för patienter

Pressmeddelandet i pdf-format (pdf 152 kB,öppnar nytt fönster)