7550 Ansökan smittbärarpenning pdf

Spara
Skriv ut
1 (2)
Ansökan
Smittbärarpenning
Datum
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Adress
Postnummer och ort
2. Vilken period har du avstått från arbete på grund av smitta?
Jag har avstått från arbete
datum
datum
Till minst tre fjärdedelar
från och med
Helt från och med
Till minst hälften
från med
datum
Till minst en fjärdedel
från och med
datum
datum
Jag har börjat arbeta igen den
75501102
Under de första 14 dagarna i perioden skulle jag ha arbetat följande dagar
____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____
Har du årsarbetstid i timmar?
OBS! Om din normala arbetstid
Nej
Ja. Min normala arbetstid är
timmar och
minuter per dag varierar kan du ange den per dag
under ”Övriga upplysningar”
3. Har du haft nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom under perioden?
OBS! Det är bara om du är avstängd från ditt arbete på grund
av smitta som du kan få smittbärarpenning. Om du är sjuk och
inte kan arbeta på grund av smittan kan du som regel få
sjuklön från din arbetsgivare eller sjukpenning från
Försäkringskassan.
Nej
Ja
Från och med
till och med
4. Har du fått sjuklön från din arbetsgivare under perioden?
FK 7550 (011 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Nej
Sjuklön
Jag har fått sjuklön
Ja
kronor
Från och med
per dag
till och med
per timme
5. Får du behålla någon del av din lön under den tid du är avstängd från arbetet?
Nej
Ja
Jag är privat anställd
Jag får behålla mer än tio procent av min lön
Fyll i vilken lön du får per dag från din arbetsgivare
Jag är offentligt anställd
Jag får
kronor per dag i lön från min arbetsgivare
Spara
Skriv ut
2 (2)
Personnummer
6. Uppgifter om arbete
Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det rätta under.
Arbetsgivarens/Egna företagets namn
Yrke
Arbetstid
%
Telefon, även riktnummer
Arbetsgivarens/egna företagets adress
7. Inkomstuppgifter
Uppgifterna gäller från (datum)
I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden
räknas fram. Fyll i 7.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 7.b. om
du är egen företagare.
datum
Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det
rätta.
7.a. Inkomst av anställning
Årsinkomst (kronor)
antal dagar eller timmar
Årsarbetstid (dagar eller timmar)
Dagar
Timmar
kronor
7.b. Inkomst av näringsverksamhet
Karenstid
Årsinkomst (kronor)
kronor
1 dag
7 dagar
14 dagar
30 dagar
60 dagar
90 dagar
75501202
8. Är du arbetslös?
Nej
datum
Är du anmäld som arbetssökande?
Ja
Nej
9. Kontouppgifter
När upphörde ditt senaste arbete?
Ja, från och med
Registrerat konto:
Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under.
Personkonto i Nordea. Kryssa här om kontonumret är samma som ditt personnummer.
PlusGironummer
PlusGirokonto
Clearingnummer
Kontonummer
FK 7550 (011 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Bankkonto
10. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
11. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".