Ansökan Förlängt underhållsstöd när du bor hos endast en förälder

1 (2)
Ansökan
Förlängt underhållsstöd när du
bor hos endast en förälder
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Den här blanketten fylls i av dig som studerar.
Om din förälder som ska betala underhållsbidrag inte gör det kan du ha rätt till förlängt underhållsstöd.
Du och den förälder du inte bor med kan själva komma överens om underhållet. På så sätt kan ni lösa
underhållet utan att Försäkringskassan betalar underhållsstöd till dig. På forsakringskassan.se finns en
räknesnurra som ni kan ta hjälp av för att beräkna underhållet.
1. Uppgifter om dig som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
2. Vad gäller din ansökan?
Utfyllnadsbidrag
Utfyllnadsbidrag innebär att du får 1 573 kronor minus det belopp som Försäkringskassan
beräknar att den förälder du inte bor hos ska betala.
Fullt underhållsstöd
Fullt underhållsstöd innebär att du får 1 573 kronor. Då får den förälder som du inte bor med
betala underhållet till Försäkringskassan.
50100106
3. Från och med vilken månad ansöker du?
År, månad
OBS! Du kan få förlängt underhållsstöd tidigast från och med månaden efter
att du fyllt 18 år.
4. Uppgifter om den förälder du bor med
Personnummer (12 siffror)
Förnamn och efternamn
Utdelningsadress
Telefon hem, även riktnummer
Postnummer och ort
Telefon arbete, även riktnummer
FK 5010 (017 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Ja
Nej
Bor du permanent hos den här föräldern?
Mobiltelefon
5. Uppgifter om den förälder som du inte bor med
Personnummer (12 siffror)
Förnamn och efternamn
Utdelningsadress
Telefon hem, även riktnummer
Postnummer och ort
Telefon arbete, även riktnummer
Nej
Bor eller arbetar föräldern utomlands?
Vet ej
Ja. Ange arbetsgivare:
datum
Från och med när bor du inte hos den här föräldern?
Mobiltelefon
2 (2)
Personnummer
6. Uppgifter om din skola
Skolans namn, adress och telefonnummer
Typ av utbildning
Gymnasieskola
Grundskola
Utbildningen startar/startade år, månad
Annan utbildning. Ange vilken:
Utbildningen avslutas år, månad
Utbildningens omfattning
Heltid
Deltid
7. Har ni fastställt något underhållsbidrag genom dom eller avtal?
Ja. Jag bifogar en kopia på dom/avtal
Utredning pågår. Ange var:
Nej
8. Har du tagit emot underhåll av den förälder som du inte bor med?
Nej
Skriv vad föräldern betalat de senaste två månaderna
Ja
Den
har föräldern betalat
(datum)
Den
kronor för
(månad och år)
(summa)
har föräldern betalat
kronor för
(summa)
(datum)
(månad och år)
50100206
9. Kontouppgifter Här ska du skriva ditt eget kontonummer, inte din förälders.
Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. På denna blankett kan du
bara anmäla ett konto som tillhör dig. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto (till
exempel din förälder), ska du fylla i blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606). Den hittar
du på forsakringskassan.se.
clearingnummer
kontonummer
Bankkonto
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
10. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
FK 5010 (017 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
11. Din underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
När kommer pengarna?
Om din ansökan är komplett tar det högst 8 veckor innan du får beslut. Den första utbetalningen får du så fort
beslutet är fattat. Efter det betalas underhållsstödet ut den 25:e varje månad.
Tips! På Mina sidor på forsakringskassan.se kan du följa vad som händer i ditt ärende.