7550 Ansökan smittbärarpenning

Transcription

7550 Ansökan smittbärarpenning
Spara
Skriv ut
1 (3)
Ansökan
Smittbärarpenning
Datum
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Den här ansökan kan du också fylla i och skicka in digitalt på forsakringskassan.se
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Adress
Postnummer och ort
2. Vilken period har du avstått från arbete på grund av smitta?
Jag har avstått från arbete
datum
datum
Till minst tre fjärdedelar
från och med
Helt från och med
datum
Till minst en fjärdedel
från och med
Till minst hälften från med
datum
datum
75501102
Jag har börjat arbeta igen den
3. Fyll i hur mycket du skulle ha arbetat de första 14 dagarna i perioden
Fyll i de datum och antal timmar som du skulle ha arbetat om du inte avstått från arbete på grund av smitta.
Tänk på att bara fylla i de datum när du var inbokad för arbete.
Datum
Ex: 6/12
Tid per
dag
Ex: 7,50
FK 7550 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Skriv ”Tid per dag” som timmar och minuter i hundradelar och avrunda till närmaste 15 minuter enligt följande:
15 min = 0,25 - 30 min = 0,50 - 45 min = 0,75. Exempelvis skriver du 7,50 om du skulle ha arbetat 7 tim och
30 min.
4. Har du haft nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom under perioden?
Nej
från och med
Ja
till och med
Om du är sjuk och inte kan arbeta kan du som regel få sjuklön från din
arbetsgivare eller ansöka om sjukpenning. Smittbärarpenning kan du
endast få om du inte kan arbeta på grund av att du har eller antas ha
en smittsam sjukdom som omfattas av smittskyddslagen (2004:168).
5. Har du fått sjuklön från din arbetsgivare under perioden?
Nej
från och med
Ja
Jag har fått sjuklön
till och med
Spara
Skriv ut
2 (3)
Personnummer
6. Får du behålla någon del av din lön under den tid du är avstängd från arbetet?
Nej
Ja
Jag är privat anställd
Jag får behålla mer än 10 procent av min lön
Jag är offentligt anställd
7. Uppgifter om arbete
Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det rätta under.
Arbetsgivarens/Egna företagets namn
Yrke
Arbetstid
%
Telefon, även riktnummer
Arbetsgivarens/egna företagets adress
8. Inkomstuppgifter
Uppgifterna gäller från (datum)
I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden
räknas fram. Fyll i 8.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 8.b. om
du är egen företagare.
datum
Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det
rätta.
8.a. Inkomst av anställning
Årsinkomst (kronor)
Årsarbetstid (dagar eller timmar)
antal dagar eller timmar
75501202
Dagar
Timmar
kronor
8.b. Inkomst av näringsverksamhet
Karenstid
Årsinkomst (kronor)
kronor
1 dag
7 dagar
14 dagar
30 dagar
60 dagar
90 dagar
9. Är du arbetslös?
Nej
Ja, delvis
Ja, helt
FK 7550 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
10. Kontouppgifter
Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto
som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i
blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606).
Registrerat konto:
Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under.
clearingnummer
kontonummer
Bankkonto
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
Spara
Skriv ut
Personnummer
3 (3)
11. Läkarintyg
Du behöver skicka med ett läkarintyg som visar att du inte får arbeta eller söka arbete på grund av att du har
eller antas ha en smittsam sjukdom. Intyget får du av din läkare.
Jag skickar med ett läkarintyg
Läkarintyget finns redan hos Försäkringskassan
10. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
11. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
FK 7550 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
75501302
Få sms om status i ditt ärende
Fyll i ditt telefonnummer (mobil) om du vill få sms när något har hänt i ditt ärende, till exempel att din ansökan har kommit in
eller information om din utbetalning. Du kan också logga in på Mina sidor på forsakringskassan.se och göra inställningarna.
Om du redan gjort inställningarna tidigare behöver du inte lämna ditt telefonnummer igen.
telefon (mobil)
Jag vill att Försäkringskassan skickar sms till