Fullmakt - Vårdplanering

Fullmakt
Mitt namn
Personnummer
Orsak till att jag har sökt vård
Jag ger Trygg-Hansa fullmakt att hämta in de upplysningar som de behöver för att
handlägga mitt behov av sjukvård och rehabilitering samt mina ersättningsanspråk från
sjukvårdsförsäkringen. Upplysningarna kan hämtas hos en eller flera av följande:
•
läkare eller annan vårdpersonal
•
sjukhus eller annan vårdgivare
•
Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning.
Trygg-Hansa får dessutom använda uppgifter som de har om mig sedan tidigare, från
ärenden som de har handlagt.
Denna fullmakt gäller från datumet här nedan och under hela handläggningen, till dess att
ärendet har avslutats eller till dess att jag återkallar fullmakten.
Jag kan när som helst återkalla fullmakten genom att ta kontakt med Trygg-Hansa.
Trygg-Hansa kan informera mig om eventuella konsekvenser av återkallandet.
Underskrift
Datum
Ort
Namnteckning (är den försäkrade under 18 år = målsmans underskrift, över 18 år = den försäkrade ska själv skriva under)
Namnförtydligande
Information till den försäkrade
Fyll i, underteckna och skicka fullmakten till:
Trygg-Hansas Vårdplanering
c/o Vertikal Helse Sverige
Gävlegatan 18 C
113 30 Stockholm
Tänk på att inte skicka
känslig information via
e-post eller fax
E-post: post@vertikalhelse.se
Fax: 010-10 25 401
Så hanterar vi dina personuppgifter (PuL)
Alla uppgifter som du lämnar till oss behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PuL). Se
Trygg-Hansa Försäkring filial
106 26 Stockholm Bolagsverket organisationsnummer 516404-4405
VAT SE 663000-077301 Bankgiro 5097-1282 Plusgiro 495 91 02-7
Försäkringsgivare Codan Forsikring A/S Säte Frederiksberg Erhvervsstyrelsen CVR 10529638
Trygg-Hansa ingår i den skandinaviska försäkringsgruppen Codan Trygg-Hansa
WF0091 1508
försäkringsvillkoren eller trygghansa.se/pul för mer information.