Ansökan om insatser enligt socialtjänstlagen

ANSÖKAN om insatser enligt SOCIALTJÄNSTLAGEN
Om ansökan avser fler än en person i hushållet skall en blankett inlämnas för respektive person.
Sökande, namn
Personnummer
Make/maka/registrerad partner/sammanboende
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
God man/förvaltare/anhörig
Telefonnummer
Adress
Jag ansöker om:
TRYGGHETSLARM
Har du fast telefonabonnemang?
Ja
Nej
IP-telefoni
Vilken operatör har du?
MATDISTRIBUTION
Ordinär kost
Specialkost (läkarintyg erfordras)
Jag ansöker om följande insatser enligt SOCIALTJÄNSTLAGEN
HEMTJÄNST
VÄXELVÅRD
KORTTIDSPLATS
LEDSAGNING
AVLÖSARSERVICE
DAGVERKSAMHET
SÄRSKILT BOENDE
Besväras du av något av följande?
Hjärt/kärlbesvär
Diabetes
Talsvårigheter
Gångsvårigheter
Nedsatt minne
Reumatism
Använder du något hjälpmedel vid förflyttning?
Nej
Ja, käpp/krycka
Astma
Nedsatt syn
KOL
Nedsatt hörsel
Annat, ange vad:
Ja, rollator
Ja, rullstol
VÅRDJa, annat…OCH ÄLDREOMSORG
Vänd sida
ADRESS
TELEFON
FAX
E-POST
HEMSIDA
Stadshuset · 442 81 Kungälv
0303-23 80 00 vx
0303-190 35
kommun@kungalv.se
www.kungalv.se
2(2)
Beskriv din hälsosituation/funktionsnedsättning och på vilket sätt den påverkar din förmåga att
utföra de insatser du ansöker om:
Samtycke
Härmed samtycker jag till att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får
inhämtas från:
Anhörig
Sjukvården
Annan:__________________
VAL AV LEVERANTÖR INOM HEMTJÄNSTEN
Om du blir beviljad hemtjänst går det att välja en eller två olika leverantörer – en leverantör av
omsorg och en leverantör av serviceinsatser (Vad är omsorg respektive service? Se broschyr)
Jag väljer följande utförare:
Aida Vårdservice AB
Humana AB
Homec AB
Kungälvs kommun
Advanza Vård och Omsorg AB
Seniorbolaget.se (endast serviceinsatser)
ServeEase (endast serviceinsatser)
Omsorg
Service
SÖKANDES underskrift: Om den enskilde inte själv undertecknar är ansökan inte giltig. I annat
fall behövs God man, fullmakt eller annan legal företrädare.
Ort och datum:
Namn:
Uppgifterna i ansökan är sekretesskyddade. Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med
PUL. Genom undertecknande av denna ansökan godkänner jag att mina personuppgifter får
databasregistreras.
Blanketten skickas till: Kungälvs kommun, Biståndsenheten, 442 81 Kungälv
En handläggare kommer att kontakta dig och utifrån din ansökan inleda en social utredning vilken ska
VÅRDOCH ÄLDREOMSORG
utmynna
i ett beslut.
ADRESS
TELEFON
FAX
E-POST
HEMSIDA
Stadshuset · 442 81 Kungälv
0303-23 80 00 vx
0303-190 35
kommun@kungalv.se
www.kungalv.se