BinjureföreHans Wahrenberg 21 januari 2015 - Ping-Pong

Hans Wahrenberg ,
Binjuren
Binjure
Aldosteron
Kortisol
Dehydroepiandrosteron
Katekolaminer
Aldosteron (mineralkortikoid)
Reglerar kroppens saltbalans, Upprätthåller blodvolym och blodtryck
Återresorberar natrium och utsöndrar kalium/ vätejoner i njurarnas
samlingsrör.
Kortisol (glukokortikoid)
Nödvändig för stress försvar. Hämmar immunsystemet.
Mobiliserar glukos (glukogenolys, glukoneogenes)
Inducerar insulin resistens.Ökar lipolys
Minskar bennybildning
Ökar känsligheten av vasoaktiva substanser ( höjer blodtryck)
Dehydroepiandrosteron
Androgenkälla huvudsakligen hos kvinnor
Regleringen av binjurebarken
Aldosteron
Binjuresjukdomar
Kortisol
• Adrenala barktumörer (incidentalom ,
funktionell, malign )
• Märgtumörer (Feokromocytom )
• Primär aldosteronism
• Hyperkortisolism (Cushings syndrom/pseudocushing)
• Binjurebarksvikt (Addisons sjd)
• Kongenital adrenalhyperplasi(Enzymbristsjd)
Binjureincidentalom
Radiologiskdiagnostik
•
•
•
•
•
•
Patient fall
•
Socialt: 52 årig gift kvinna , har 3 vuxna barn. Arbetar som biträdande
rektor. Tidigare rökare.
•
Tidigare sjukdomar:Tidigare frisk.
•
Aktuellt: Sedan 2 år tillbaka känt sig mera trött, fick ett influensa skov i
nov därefter uttalad trötthet, muskelsvaghet och värk i kroppen. Har hela
tiden gått och arbetat men succesivt , tappat totalt 13 kg i vikt. Genomgått
omfattande gastroenterologisk utredning utan diagnos. Alltid haft lätt för
solbränna men senaste året blivit kraftigt brunpigmenterad.
•
Kraftigt försvagad efter en ny infektion. Under våren också en uttalad
salthunger, äter stora mängder Djungelvrål (saltlakrits) och salta tomater.
•
Status
•
At: Magerlagd. Kraftigt solbränd på armar och ben. Hyperpigmenterat
tandkött. .
•
Blodtryck
Liggande 110/70, ståtryck 92/58
Tumör eller förstoring som upptäcks vid radiologisk
undersökning för ej binjurerelaterad sjukdom ca 5%
Benignt adenom 90% under 4 cm, högt fett innehåll
Endokrint aktivt adenom (cushing, subklinisk variant 1020%) androgenproducerande, aldosteronom 1%)
Feokromocytom ca 5%
Binjurecancer <1% ökar med storleken >4 cm
Metastaser
Myelolipom
Addisons sjukdom- binjurebarksvikt
White house physcians denies
Addisons disease
Symptom på primär binjurebarksvikt
Tecken
%
Viktminskning
100
Trötthet, svaghet 100
Hyperpigmentering
95
Anorexi
100
Hypotension <110 mm Hg 90
Illamående
84
Vitiligo
Kräkningar
75
Förstoppning
33
Buksmärtor
30
Diarre
16
Symptom
Diagnostik av binjurebarksvikt
•p-kortisol kl 8-9
<100 nmol/L talar starkt för diagnos >400 nmol
utesluter svikt
%
Salthunger
20
Postural yrsel
12
Muskel-ledvärk
10
Laboratoriefynd
Hyponatremi
88 M
Hyperkalemi
65 M
Urea stegring
55
Anemi
50
Orsaker till binjurebarksvikt
• Primär (Addisons sjukdom) incidens 8/miljon inv
Autoimmun
Sporadisk
Polyendokrint syndrom typ I o II
Infektioner (HIV,Tuberkulos,CMV,Svamp)
Metastaser
Blödning (Waterhouse-Friedrichs syndrom)
Adrenoleukodystrophier
•ACTH test
250 ug iv+ 30 min p-kortisol >525-540nmol/L
normalt svar
•p-ACTH
höga nivåer vid primär svikt vs normal till låga vid
sek
15
• Sekundär
Kortisonbehandling
Hypofyssvikt
•(Aldosteron+ renin, DHEAS)
Behandling primär
binjurebarksvikt
Akut kortisolsvikt
Prov: kortisol, ACTH,glukos, Na, K, S-krea
100 mg Solucortef iv. Därefter 200-300 mg
intermittent/infusion
Underhållsbehandling
primär binjurebarksvikt
Hydrocortison 20 mg 1+½ eller ½ x 3
Florinef 0,1 mg ½-1 x1
DHEA (prasteron) 5-50mg x1???
Infusion av NaCl alt glukos med NaCl tillsats
Dubblera dosen vid feber över 38-39 grader
Nedtrappning succesivt och övergång till
peroral dosering när pat
PE injektionsbehandling, kort, Bricka för info
21-hydroxylasbrist
•
90% av KAH 1/500015000 födslar
•
pojkar normala, flickor
virilisering
•
Saltförlorare, lågt
blodtryck
•
Diagnos: 17-OH
progesterone förhöjt efter
synachten inj
Kliniskt spektrum hos patienter med
mutation av 21-OHD genen i två alleler
Kliniska fynd vid primär aldosteronism
Klassisk 21-OHD brist
Prevalens 8-10% av all primär hypertoni
Alltid
•Hypertoni
Ibland
•Hypokalemi ca 30-40%
•Hypervolemi (utan ödem)
•Metabol alkalos
Primär aldosteronism
•Kirurgisk behandlingsbar
•Aldosteron producerande adenoma (APA) 30%
•Unilateral primär adrenal hyperplasia (UPAH) 1%
•Medicinskt behandlingsbar
Screening för primär aldosteronism
•Hypertoni + hypokalemi
•Terapi resistent hypertoni
•Svår hypertoni
•Misstanke om sekundär hypertoni
•All hypertoni ??
S-aldosteron/renin-kvot (sittande) pmol/ng
•Idiopatisk bilateral hyperplasia (BAH) 66-68%
•Glukokortikoid-hämbar aldosteronism (GRA) 1%
ARR <50
Avför
ARR 50-99
Överväg utredning
ARR≥100
Aldo 300 pmol/L
Utred vidare
Utredning av primär aldosteronism
•Salthämningstest
Florinefbelastning (0,1mg x4+6g NaCl X 4
dagar)
Ej hämbart aldosteron S-Aldo >220pmol/L
Ej hämbar du-Aldosteron >35 nmol/dygn
•CT-binjure
Resultat av adrenalektomi
• Normokalemi hos alla med APA
• Normotoni 30-70%
• Förbättrat blodtryckskontroll med färre
läkemedel 100%
Könsbundet nedärva former av
feokromocytom
Lokalisation av feokromocytom
•Utgår från neuralistens
paraganglieceller eller binjurens
feokromocyter
•Incidens 5-10/miljon inv.
•90 % belägna i binjurarna medan
10 % extra adrenala sk
paragangliom
•70-90 % är sporadiska
•10-30 % är hereditära, flera nya
gener har identifierats sista åren
•10% är maligna
Vanliga symptom vid feokromocytom
1. Hypertoni
Kontinuerlig
överlagrad paroxsysmal
2. Ortostatisk hypotension
3. Huvudvärk
4. Svettning
5. Palpitationer +tachycardi
6. Perifer blekhet
7. Ångest-nervositet
8. Illamående-kräkningar
9. Viktminskning
90%
50%
40%
10-15%
40-80%
40-70%
45-70%
40-45%
20-40%
20-40%
60-80%
mRNA för
enzymer
Feokromocyt
DDC
Adr
Tyrosin
Tyrosin
NA
COM
MAO
T Met-NA
Met-NA
HMMA
PNMT NA
HMM
Met-Adr
Met-Adr
NA
Adr
CgA
Tyrosin
Tyrosin
Blod
ß1 ,ß2,ß3
Sensitivitet och specificitet vid diagnostik av
feokromocytom
sensitivitet
Fria metoxykatekolaminer i plasma
99 %
dU fraktionerade metoxykatekolaminer 97 %
dU fraktionerade katekolaminer
86 %
dU Hydroxymetoxymandelsyra (VMA) 65 %
Kromogranin A
86 %
dU Dopamin
N/A
DßH
DA
TOH Dopa
specificitet
85 %
85%
88 %
86 %
75%??
N/A
Adr
Adr
NA
NA
COMT
α 1, α2
Met-NA
Met-NA
MetMet-Adr
Adr
MAO
HMMA
HMM
Framför allt i lever
& njure
Biokemisk utredning av feokromocytom
•
Fritt-p-metoxykatekolaminer och/eller du- metoxy-katekolaminer.
Vid de flesta feokromocytom är utsöndringen av katekolaminer/och
dess metaboliter förhöjda > 2-3 ggr över referensvärdesgränsen. Ett
normalt fritt-p-metoxykatekolamin utesluter i princip diagnosen.
•
Vid lätt förhöjda nivåer i urinen (< 2ggr) kan man vid osäker diagnos
komplettera med urinsamling av fria katekolaminer .
•
Vid lågfrekventa atacker, utrustas patienten med urinsamlingskärl, att
användas de 4 timmar som följer efter en attack
Lokalisationsmetoder vid feokromocytom
90% sitter i binjuren och de flesta större än 3 cm
Feokromocytom
1. CT-binjurar (sensitivitet 98%, specificitet 70%)
2. MRT-binjure (sensitivitet 98%, specificitet 70%)
Hög signal i feokromocytom vid T2-viktad bild
CT
Transversalsnitt
Gå igenom biokemiska underlaget ev kompletterande analyser ,
fundera över andra diff.diagnoser
1. 123I-MIBG scintigrafi / 111In-pentetreodid scint
2. MRT-thorax/buk scan
3. PET-scan (18F-FDG, 11C-HED, 18F-flurodopamine)
MRT
T2 viktad sekvens
Örlefors -04
Feokromocytom
MIBG-scint
PET/CT Scanner
PET
scanner
CT
scanner
Koronartsnitt
123MIBG-SPECT-CT
11C-Hydroxyefedrin
(HED)-PET:
Pheochromocytoma
Trampal el al 2004
Behandling
• Laparaskopisk adrenalektomi.
• Preoperativt alfa-receptorblockad 14 dagar6veckor).Phenoxibenzamin (Dibenylin)10mg
Vanlig dygnsdos är 40-80mg.Alternativt
kompetetiva alfa1-receptorblockerare
Doxazosin(Alfadil) 4-8 mg. Dygnsdos 4-48mg.
• Vid tachycardi kan kardioselektiv beta-blockad
ges som Seloken 50 mg 1x1-2
Uppföljning
•
Alla patienter bör följas med regelbundna katekolaminsamlingar i
urinen 10 år efter operation p g a malignitetsrisken. Denna kan ej
säkerställas histopatologiskt och är 10-15 % vid adrenala
feokromocytom och närmare 50 % vid extra-adrenala tumörer.
•
Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren,
lungor, lever och lymfkörtlar som de vanligaste stationerna.
Mediantiden för upptäckt av metastaserande sjukdom är så lång som 5
år.
•
Överväg genetisk analys (MEN2-, VHL-, SHDB+D )vid sporadiska
feokromocytom i yngre åldrar, vid bilaterala adrenala feokromocytom,
multipla paragangliom, familjeanamnes,