Ansökan om studerandebostad - E

Ansökan om studerandebostad
OBS! Till ansökan ska kopia på preliminärt
antagningsbesked från skolan bifogas.
Personuppgifter
Elevens namn och telefonnummer
Personnummer
Vårdnadshavares namn
Personnummer
Vårdnadshavares adress
Postnummer
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon mobil
Telefon arbete (även riktnummer)
Utbildning/skola eleven ska börja på
Årskurs
Restid till skolan
Elevhem
Inflyttningsdatum
Utflyttningsdatum
Himmelstahus
Rangordna
Möblerat enkelrum med bad/wc
Möblerat dubbelrum med bad/wc
Blomsterhus, Gamla delen
Möblerat enkelrum
Möblerat dubbelrum
Blomsterhus, Nya delen
Möblerat enkelrum med kylskåp, bad/wc
Möblerat enkelrum med kylskåp, bad/wc (finns bara 1 rum)
Jag vill ha med mig hund till skolan och önskar hundrum
Information enligt 23 och 24 §§ personuppgiftslagen (1998:204, PuL)
De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Norrköpings kommuns administration av utbildningskontoret. Uppgifterna
registreras i kommunens datasystem DiWA. Enligt 26 § PuL har du rätt att efter ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. En sådan
ansökan ska vara skriftlig och egenhändigt undertecknad. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt, enligt 28 § PuL,att få uppgiften rättad.
Meddela i så fall Utbildningskontoret/vuxenutbildning vilken uppgift som är fel och hur den ska rättas. Personuppgifter i allmänna handlingar hos
kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som begär det. Personuppgiftsansvarig: Utbildningsnämnden.
Underskrift
Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas för det ändamål som ansökan avser.
Ort och datum
Sökande eller för omyndig elev vårdnadshavare, namnteckning
Skickas till Hagagymnasiet elevhem
Vattenverksvägen 4B 603 36 Norrköping
Besöksadress Blomsterhus Utställningsvägen 26 Himmelstahus Vattenverksvägen 4
Namnförtydligande
Telefon
0730-201529
0730-201175
E-post
hagaselevhem@edu.norrkoping.se
www.norrkoping.se