docPRIMÄRVÅRDSGYNEKOLOGI
download 
Report Transcription
PRIMÄRVÅRDSGYNEKOLOGI
PRIMÄRVÅRDSGYNEKOLOGI Sundsgården 8/10 2015 Margretetorp 14/10 2015 VÄLKOMNA! • Anna Fröberg-Alm • Specialistläkare allmänmedicin • VC Sjöcrona Höganäs • AKO Gynekologi • Katarina Fröberg • Specialistläkare Obstetrik och gynekologi • Kvinnokliniken Helsingborgs lasarett Primärvårdsgynekologi – vad är det? Målbeskrivning för randning gyn/ob • En specialist i allmänmedicin bör självständigt kunna handlägga och utföra (dvs kunna sköta på sin mottagning i primärvården): • Gynekologisk undersökning med spekulum och palpation, bedöma wet-smear och ta VS • Diagnostik av sexuellt överförda sjukdomar, smittspårning • Hormonell behandling av klimakteriella besvär (HRT) • Prolapsringbehandling • Pre- och postmenopausala blödningar och adekvat remittera Målbeskrivning forts. • Okomplicerade infektioner i underlivet som vulvit, cervicit, salpingit, uretrit, kondylom • Bedöma buksmärtor ur gynekologisk synvinkel • Inkontinens och prolaps och adekvat remittera • Premenstruella besvär (PMS) • Basal preventivmedelsrådgivning • Normala graviditetsbesvär som illamående och foglossning • Basal mödrahälsovård Målbeskrivning forts. • Mastit • Läkemedelsbehandling under graviditet och amning Målbeskrivning forts. • En specialist i allmänmedicin bör ha kännedom om: • Kolposkopi • Gynekologisk och obstetrisk ultraljudsdiagnostik • Buksmärtor och blödning under tidig graviditet • De vanligaste operativa ingreppen • Ungdomsgynekologi • Gynekologiska tumörsjukdomar och cystor • Sexualiserat våld • Graviditetskomplikationer Vilka förutsättningar krävs på vårdcentralen? Undersökning vårdcentraler Har ni tillgång till gyn-stol? Tar ni emot kvinnor med gynekologiska besvär? Undersökning vårdcentraler forts. • 26 Vårdcentraler svarade (både privata och offentliga) • 23 har tillgång till gyn-stol • 23 tar emot gyn-fall Undersökning vårdcentraler forts. • Alla läkare känner sig inte trygga med att göra gyn-undersökningar • En del svarar att ”oftast hänvisas patienter” • Många patienter söker inte för gyn-besvär hos sin VC Vilka förutsättningar forts. Vilka förutsättningar forts. Vilka förutsättningar forts. Vilka förutsättningar forts. Vilka förutsättningar forts. VE Obstetrik och Gynekologi Sund • Landskrona gyn-mottagning med en läkare och en barnmorska – elektiv verksamhet mån-fre VE Obstetrik och Gynekologi Sund • Ängelholm gyn-mottagning med en eller två läkare och en barnmorska – elektiv verksamhet, dagkirurgi mån-fre VE Obstetrik och Gynekologi Sund • Helsingborg • Gyn dagjour mån-tors 8.30-16, fre 8.30-14.30, tel 042/4062297, akutfall t.ex. blödning i tidig graviditet, buksmärta, feber postpartum, de flesta tider bokade • Tidsbeställd mottagning i ”Vita Huset” mån-fre läkare och barnmorskor, elektiva och halvakuta tider VE Obstetrik och Gynekologi Sund • Dagbakjour må-to 13-16, gyn-specialist, prioriterade remissfall, t.ex. postmenopausal blödning, misstanke om malignitet • Gyn- och obstetrikjour 16-08 042/4062210 • Telefonrådgivning och tidsbokning 042/4062280 • Fax gyn-mottagningen 042/4062284 Vilka fler gynekologer finns det? • Najaden • Catharina Hofte • Günther Schmidt • Nada al Mohammadi • Robert Sabelberg • Capio Mariastaden • Capio Landskrona Julian Goanta • Roslunda REMISSER • Alltid träffa och bedöma patienten innan remiss skrivs • Undersöka själv • Skriva remiss om gyn-bedömning ingår i utredning av långvarig buksmärta, ej bara hänvisa • Medicinlista • Tolkbehov? • Liftbehov? • Operabilitet? REMISSER forts. • Behövs akut remiss eller kan patienten vänta? Ring och rådgör om tveksamheter • Behöver patienten remitteras? Många rtg-svar innehåller information om normalfynd, t.ex. ”3 cm stor cysta” hos fertil kvinna, ”breddökad cervix”, ”volymsökad uterus”. Ring och rådgör! Kanske har patienten ganska nyligen varit hos sin ”egen” gynekolog? Gynekologisk undersökning med spekulum och palpation, wet-smear och VS Gynekologisk undersökning forts. • Bimanuell palpation Gynekologisk undersökning forts. • Wet-smear: flytning stryks ut på objektglas i NaCl resp. KOH, täckglas Gynekologisk undersökning forts. Gynekologisk undersökning forts. • VS (Vaginal Smear), erbjudande om screening var tredje år fr.o.m. 23 års ålder • Vätskebaserad cytologi Diagnostik av sexuellt överförda sjukdomar, smittspårning • Chlamydia trachomatis • 36125 fall 2014 • Ofta asymptomatisk, men tänk också på chlamydia vid UVI-symptom, lågt sittande buksmärtor • Orsak till infertilitet, ektopisk graviditet • Behandling T Doxyferm alt T Ery-Max Sexuellt överförda sjukdomar forts. • Gonorré • 1336 fall 2014 • Salpingit, tuboovarialabscess, feber, ful fluor, buksmärta • Behandling efter resistensbestämning, t.ex. Ciprofloxacin Sexuellt överförda sjukdomar forts. • Syfilis • 244 fall 2014 • Genitala sår, ofta utlandssmitta • Behandlas på STD-mottagning Sexuellt överförda sjukdomar forts. • Trichomonas • Mycket riklig gulgrön fluor, diagnos vid wet-smear, behandling med Metronidazole 2 g som engångsdos Sexuellt överförda sjukdomar forts. • Smittspårning, partnerbehandling • Barnmorskor på MVC och KK och kuratorer på STD-mottagning är jätteduktiga på detta och specialutbildade • Anmälan enligt smittskyddslagen Hormonell behandling av klimakteriella besvär (HRT) Behandling av kvinnor med besvär - kontraindikationer bröstcancer, hypertoni, odiagnosticerad vaginalblödning. Ingen slentrianmässig fortsatt förskrivning, utsättningsförsök vartannat år, men fortsätt att behandla de som behöver. Hormonell terapi vid klimakteriella besvär Sekventiell behandling östradiol + noretisteron Novofem Kontinuerlig kombinerad behandling östradiol + noretisteron Indivina Enbart östrogen östradiol östradiol + medroxiprogestero Femanest HRT forts. • Vid utsättning prova gärna långsam uttrappning, tex. en tablett varannan dag i 2 veckor, därefter en tablett var tredje dag i en vecka och en tablett var fjärde dag i en vecka. HRT forts. • Lokalt östrogen kan i princip förskrivas till alla (som behöver det!), försiktighet vid bröstcancer i anamnesen och samtidig antiöstrogenbehandling. Indikationer för behandling är smärta, skav, upprepade UVI:er Östrogenfritt alternativ är Replens vaginalgel. Prolapsringbehandling Prolapsringbehandling forts. Prolapsringbehandling forts. • Glöm aldrig lokalt östrogen vid prolapsringbehandling • Kontroll av ringen med uttagning och tvättning var 3:e-4:e månad, ibland kan patienten sköta detta själv • Kvarglömd prolapsring hos gamla och dementa kvinnor kan vara en orsak till smärta, blödning, illaluktande fluor Pre- och postmenopausala blödningar och adekvat remittera • Menorragi: riklig, men regelbunden blödning. T.ex. vid myom, koagulationsdefekt, Cu-spiral. Behandling: Cyklokapron, kombinerade P-piller, gestagen, Fe Anemi? Annan sjukdom? Pre- och postmenopausala blödningar forts. • Menometroragi: Riklig, oregelbunden blödning. T.ex. kring menarche och menopaus, uteruspolyper Behandling: Cyklokapron, kombinerade p-piller, gestagen Pre- och postmenopausala blödningar forts. • Oligomenorré: Glesa menstruationer. T.ex. PCO, endokrina sjukdomar Behandling: Kombinerade p-piller, viktreduktion, Pergotime vid graviditetsönskemål (fall för gyn) Pre- och postmenopausala blödningar forts. • Amenorré: Utebliven mens i minst 6 månader. Stress, endokrina sjukdomar, ätstörning, graviditet, prematur menopaus. Utredning: U-hCG, TSH, FSH, LH, Prolaktin. Gärna remiss till KK. Pre- och postmenopausla blödningar forts. • Postmenopausal blödning: Vaginal blödning > ett år efter menopaus. Alltid utredning på KK med frågeställning malignitet! Såvida inte blödningen kommer från urinvägarna eller patienten inte skulle kunna komma ifråga för behandling. Pre- och postmenopausala blödningar forts. • Menstruationsförskjutning: T Primolut-Nor 5 mg 1x2 med start senast tre dagar före förväntad menstruation. Behandlingen kan pågå längre än tio dagar, men risken för genombrottsblödning ökar vid längre behandling. Okomplicerade infektioner… • Vulvit Okomplicerade infektioner… Okomplicerade infektioner… • ”Vulvit” och vaginit • Herpes simplex typ 1 och typ 2 - Viruspåvisning vid första skovet, T Valtrex 500 mg, 1x2xV Okomplicerade infektioner forts. • Candida vulvovaginit - intensiv klåda, rodnade slemhinnor, kesolik fluor, receptfria krämer&vagitorier, K Fluconazole, odla om upprepade infektioner där vanlig behandling inte hjälper Okomplicerade infektioner… Okomplicerade infektioner… • Lichen sclerosus et atroficus – klåda, vita och atrofiska slemhinnor i vulva, PAD, Dermovat enligt schema, ökad risk för vulvacancer. • Atrofisk vaginit – torra, sköra slemhinnor, upprepade UVI:er, illaluktande fluor, behandling med lokalt östrogen • Främmande kropp – t.ex. glömd prolapsring Okomplicerade infektioner… • Bakteriell vaginos Rubbning i pH-balansen i vagina, överväxt av Gardnerella Vaginalis. Irritation i vagina, illaluktande fluor, snifftest med KOH ”rutten fisk”, Clue-cells i wet-smear. Behandling Vag Dalacin 100 mg 1 tnxIII alt T Flagyl 400 mg 1x2xX Okomplicerade infektioner… • Abscess, infekterat aterom i vulva kan behandlas som på övriga lokalisationer Okomplicerade infektioner… • Illaluktande fluor och irritation i underlivet hos småflickor Infektion? Ofta luftvägsbakterier. Odla och behandla efter svaret. Främmande kropp? Övergrepp? Okomplicerade infektioner… • Cervicit, salpingit Chlamydia vanligast, spiralbärare, E Coli Fluor, feber, buksmärta, CRP-stegring. Remiss KK akut. Okomplicerade infektioner… • Uretrit – urologisk diagnos • Kondylom – platta eller spetsiga, frysning på STD-mott, lokal behandling t.ex. Aldara, excision, spontanläkning. Buksmärtor ur gynekologisk synvinkel SM? Buksmärtor forts. Ännu ej menarche – mycket liten sannolikhet för gynekologisk åkomma Buksmärtor forts. • SM pågår • Dysmenorré • Endometrios Buksmärtor forts. • SM för ca 2 veckor sedan • Ovulation • Corpus luteum med blödning Buksmärtor forts • SM > 4 veckor sedan • Graviditet – normal, hotande missfall, X. Om allmänpåverkad patient med blödning remiss till KK akut, annars undersökning dagtid. • Cysta Buksmärtor forts. • Långvariga, ej akut påverkad Myom, cysta, tumör, endometrios Remiss för bedömning på tidsbeställd mottagning (såvida patienten inte varit hos gynekolog de senaste månaderna). Buksmärtor forts. • Allmänpåverkan, feber, CRP-stegring Endometrit, salpingit, myomnekros, torsion. Remiss KK akut för bedömning. Inkontinens och prolaps Inkontinens och prolaps forts. Cystocele Rektocele Enterocele Cervixelongation Vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi Komplett uterovaginal prolaps Inkontinens och prolaps forts. Är pat operabel? Är hon intresserad av operation? Kan ringbehandling eller expektans vara ett alternativ? Bäckenbottenträning! Glöm inte lokal östrogenbehandling! Inkontinens och prolaps forts. Premenstruella besvär (PMS) • Mest uttalade besvär 3 – 10 dagar före mens. Helt besvärsfri under perioden mellan slutet av menstruationen och nästa ägglossning. • Psykiska symtom • Nedstämdhet, känslomässig instabilitet, affektlabilitet. • Somatiska symtom • Allmän svullnad med viktökning. • Huvudvärk, yrsel, hjärtklappning och blodtrycksvariationer. PMS forts. • Behandling: SSRI, t.ex. Citalopram 20 mg ”vb”, Premalex 10 eller 20 mg 1x1 från ovulation till menstruation, kombinerade p-piller, diuretika, t.ex. Spironolakton Basal preventivmedelsrådgivning • Kombinerade p-piller • Gestagena metoder – mini-piller, p-stav, p-spruta, hormonspiral • P-ring • P-plåster • Cu-spiral • Barriärmetoder – kondom, pessar • P-dator • Säkra perioder Normala graviditetsbesvär som illamående och foglossning • Hyperemsis gravidarum Mycket vanligt problem i första trimestern Postafen, Sea-band Lergigan comp 1x3 och/eller Ondansetron, Primperan Sjukskrivning Bedömning på KK om uttalad viktnedgång, ketonuri, långdragna besvär Normala graviditetsbesvär forts. • Symfyseolys och ligamentsmärtor Vanligt, ffa i slutet av graviditeten, fysiologisk anpassning till förlossning Palpationsömhet över SI-leder, symfys, rotundaligament, smärta baksida bäcken vid kompression av flekterad höft Sjukgymnastik, akupunktur, tejpning, smärtlindring, sjukskrivning Basal mödrahälsovård http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionalariktlinjer---fillistning/basprogram-for-graviditetsovervakning-2015-0522.pdf Mastit • Infektion i bröstet under amning Mjölkstockning, rött och hårt bröst, feber, smärta Kontakt med amningsmottagning för korrektion av amning Mastit forts. Antibiotika, t.ex. Heracillin Smärtlindring, paracetamol och NSAID Om misstanke om abscess remiss till KK akut Läkemedelsbehandling under graviditet och amning • www.janusinfo.se Undvik NSAID, sätt inte ut SSRI, behandla med omdöme och försiktighet Lycka till med primärvårdsgynekologin! Tack för att ni lyssnat!
