Hälsodeklaration kvinna - IVF

Hälsodeklaration - kvinnan
Namn:
Personnr:
Partners namn:
Personnr:
Adress:
E-mail:
Civilstånd:
Tel nr vi kan nå dig på:
Gifta 
Sambo 
Hur länge har ni varit mantalsskrivna på samma adress:
Yrke/sysselsättning:
Rökning: nej  ja 
Snus: nej  ja 
Hur mycket:
Hur mycket:
Hur länge:
Alkohol? nej
Hur länge:
Längd:
ja
Hur mkt per vecka:
Aktuell vikt:
Tidigare och/eller nuvarande
sjukdomar
Nej
Ja
År
Tidigare och/eller nuvarande
sjukdomar
Nej
Diabetes
Njursjukdom
Hjärtsjukdom
Bukoperation
Lungsjukdom
Gynekologisk sjukdom
Blödningsbenägenhet
Gynekologisk operation
Reumatisk sjukdom
Könssjukdom t ex chlamydia
Gulsot
Depression (medicinskt behandlad)
Blodpropp
Annan allvarlig sjukdom
Ja
År
Gynekologisk hälsodeklaration
Antal år av ofrivillig barnlöshet:
I nuvarande förhållande
Antal graviditeter:
Barn:
Missfall:
Barn:
Missfall:
Utomkvedshavandeskap:
Aborter:
I tidigare förhållande
Antal graviditeter:
Utomkvedshavandeskap:
Aborter:
Antal dagar från mensens första dag till nästa mens första dag:
Din senaste mens datum:
Tidigare hormonbehandling: nej 
När:
Tidigare IVF: nej
ja  Vilken klinik:
Antal gånger:
ja 
När:
Vilken klinik:
Antal gånger:
När togs ditt senaste cellprov/cytologprov:
Tar du några mediciner: nej 
Har du någon allergi: nej 
Normalt?
ja 
nej 
ja  Vilka:
ja  Mot vad:
Överkänslighet mot läkemedel: nej 
ja  Vilka:
Övrigt som vi bör veta om dig:
Datum___________________________________ Underskrift __________________________________________________________
IVF-kliniken Umeå
Norrlands universitetssjukhus
901 85 Umeå
090—785 91 59
www.ivfkliniken.se
umea@ivfkliniken.se
03470-5
Sida 1 av 1