För mannen - Centrumhälsan i Borås

 Hälsodeklaration inför besök på Centrumhälsan (mannen) Ditt namn:
Personnr:
Partners namn:
Personnr:
Adress:
E-mail:
Tel nr vi kan nå dig på:
Civilstånd: gifta £
sambo £
Hur länge har ni varit mantalsskrivna på samma adress?:
Yrke/sysselsättning:
Längd:
Aktuell vikt
Rökning? Nej £ Ja £
Snus?
Hur mycket? ...............................
Nej £ Ja £ Hur mycket? ........................................:
Hur länge: ..........................................................
Hur länge............................................
Alkohol?
Hur mkt per vecka:...................................................................:
Har du använt eller använder anabola steroider
Nej £ Ja £
Tidigare och/eller nuvarande
sjukdomar
Tidigare och/eller nuvarande
sjukdomar
N
J
Nej
Ja
År
Diabetes
Njursjukdom
Hjärtsjukdom
Bukoperation
Lungsjukdom
Blödningsbenägenhet
Underlivsoperation, t ex
ljumskbråck, pungbråck, testiklar
Könssjukdom, t ex chlamydia
Reumatisk sjukdom
Depression (medicinskt behandlad)
Gulsot
Annan allvarlig sjukdom:
Nej
Ja
År
Blodpropp
Andrologisk hälsodeklaration
Urinvägsinfektion? Nej £ Ja £ senast när:
Graviditet i tidigare förhållande? Nej £ Ja £
Barn:
Missfall:
Lämnat spermaprov? Nej £
Ömhet i testiklar/pung?
Ja £
Antal graviditeter?:
Utomkvedshavandeskap:
Ja £
Nej £
När:
Aborter:
Var:
Hur bedömdes spermaprovet, så som du har fått besked? (t ex normalt, få spermier, nedsatt rörlighet etc):
Tar du några mediciner? Nej £ Ja £
Har du någon allergi? Nej £
Vilka:
Ja £ Mot vad:
Överkänslighet mot läkemedel? Nej £ Ja £ Vilka:
Övrigt som vi bör veta om dig:
Datum
Centrumhälsan i Borås
Allégatan 39, 3 tr
503 32 Borås
Underskrift
tel: 033-29 05 51
info@centrumhalsan.se
www.centrumhalsan.se
Centrumhälsan i Borås
Allégatan 39, 3 tr
503 32 Borås
tel: 033-29 05 51
info@centrumhalsan.se
www.centrumhalsan.se