Tvungen helsehjelp etter pasient

Foretaksrevisjon 2015.
Rapport fra intern revisjon: «Tvungen
helsehjelp etter pasient- og
brukerrettighetsloven Kapittel 4A.
Rapport skrevet 22.10.2015
Innledning
Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4 A trådte i kraft den 1. januar 2009. Reglene skal sikre
nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter
seg helsehjelpen. Bakgrunnen for lovendringen er å styrke rettssikkerheten til svake
pasientgrupper.
Når det besluttes bruk av tvungen helsehjelp, skal det altså treffes et særskilt vedtak om dette
under gitte formalkrav og rapporteringsrutiner. Helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen
treffer vedtaket, som skal være skriftlig og begrunnet.
Helsedirektoratet har utarbeidet en egen mal for vedtak. Malen oppfyller lovens minimumskrav
til hva vedtaket skal inneholde. Videre er det utarbeidet en prosedyre SI/16-20: Samtykke Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg
helsehjelp
Fylkesmennene i Oppland og Hedmark etterspør effekten av opplæring gitt for å implementere
prosedyrer og sikre at tvangsbestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.
overholdes. I tillegg signaliseres det at det er få vedtak som sendes fra sykehuset. Ledelsen i
sykehuset ønsket derfor å få gjennomført en revisjon på temaet som en del av sykehusets
revisjoner på foretaksnivå i 2015.
Om revisjonen
Rapporten er utarbeidet etter intern revisjon ved 5 reviderte enheter i perioden 4.9.- 22.9 2015.
Revisjonen inngår som en del av den planlagte revisjonsvirksomheten inneværende år vedtatt av
Styret i Sykehuset Innlandet.
Temaet er aktuelt for mange somatiske avdelinger, men etter en helhetsvurdering ble det besluttet
å se spesielt på medisinske avdelinger og ØNH avdelinger, da det var vurdert at medisinske
pasienter har en del senil demente pasienter og ØNH avdelinger har f.eks. en del psykisk
utviklingshemmede som mottar tannbehandling og øreskylling m.m i narkose.
Revisjonen ble gjennomført som en systemrevisjon med dokumentgransking og intervju. Før
intervjuet var det hentet ut rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og
brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I forbindelse med praksis med tannbehandling i narkose er det
også innhentet informasjon fra Fylkestannlegen i Oppland. Det er også hentet ut informasjon fra
Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.
Rapport skrevet 22.10.2015
Revisjonsteamet har bestått av spesialrådgiver Geir Silseth (revisjonsleder), foretaksadvokat Geir
Berg (fagrevisor) og kvalitetskoordinator Tynset Anne Grethe Skorstad Thoresen. I tillegg har
trainee ved juridisk avdeling Ane Juell-Andersen vært med som observatør.
Revisjonsgrunnlaget
Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingene har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt
prosedyre og følge med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at:



motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientene blir
vurdert,
tillitsskapende tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres
med tvang.
Referanse for revisjonen er pasientrettighetslovens Kap. 4 A og sykehusets prosedyre SI/16-20:
Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter
seg helsehjelp.
Funnene som revisjonsteamet gjør oppsummeres i avvik og merknader.
Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt
i eller i medhold av lov eller forskrift
Merknad er forhold som ikke er i strid
med krav fastsatt i eller i medhold av lov
eller forskrift, men der revisjonsteamet
finner grunn til å påpeke mulighet for
forbedring
Funn fra dokumentgransking og intervju:
Fra rapporten i DIPS viser det seg at det er få vedtak fra de reviderte enhetene om somatisk
helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen.
Det er 2 vedtak fra Medisinsk avdeling Lillehammer, 3 vedtak fra Medisinsk avdeling på Hamar, 1
vedtak fra Medisinsk avdeling Kongsvinger, 6 vedtak fra ØNH Gjøvik og 11 vedtak fra ØNH
Elverum.
Før intervjuet gikk revisjonsteamet igjennom etterspurt dokumentasjon og en så spesielt på
opplæringsplaner og selve vedtaksskjemaene, for å vurdere vedtaksprosessen.
Tabellen under viser hvor mange som har tatt e-lærlingskurset «Samtykke til helsehjelp» totalt i SI,
pr. divisjon, og de reviderte avdelinger:
Rapport skrevet 22.10.2015
Gjøvik
MED
ØNH
Øvrige
TOTALT
0
1
1
Lillehammer
0
1
1
Hamar
0
Elverum
0
2
0
2
Øvrige
Kongsvinger divisjoner/staber TOTALT
10
10
0
3
15
22
13
15
32
Det er 10 personer fra Medisinsk avdeling på Kongsvinger som har tatt e-læring, men ingen fra
de 4 andre reviderte avdelingene har gjennomført e-læring.
Det er et meget godt e-læringsprogram om Kap. 4A som ligger i Læringsportalen og
revisjonsteamet synes det er oppsiktsvekkende at kun 32 av nær 8000 ansatte har tatt e-læring.
Funn fra dokumentgranskingen viser at det er få vedtak i DIPS fra de reviderte enheter og at det
er feil ved utfyllingen av en del vedtak. Det er positivt at 10 ansatte fra medisinsk avdeling SI
Kongsvinger har tatt e-læring, men ingen fra de andre reviderte enheter har tatt det.
Revisjonsteamet merker seg også at det kun er 32 personer i hele SI som har tatt e-læring.
For flertallet av de reviderte enhetene ble det identifisert avvik.
«Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for
utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg
helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad
blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir
vurdert.
Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens §4-1, Jf 4-3, § 4-6,§4A-2 og
4A-5 fjerde ledd.
Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der.
Revisjonsteamets anbefalinger:
Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er
ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli
utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak.
Revisjonsrapportene for de 5 reviderte enhetene følger som vedlegg til hovedrapporten.
Prosedyren om Kap. 4 A skal evalueres.
Revisjonsteamet ser at det er behov for at eksisterende prosedyre evalueres. Dette arbeidet
gjennomføres av Stabsområde Helse i samarbeid med juridisk avdeling. Prosedyren bør være
revidert innen 1.januar 2016.
Rapport skrevet 22.10.2015
Det gjennomføres opplæring i alle divisjoner.
Utarbeidelse av innhold i opplæringen utarbeides av Stabsområde Helse i samarbeid med juridisk
avdeling. Juridisk avdeling bistår divisjonene i gjennomføring av opplæring. Opplæringen
gjennomføres første halvår 2016. I tillegg bør det vurderes om det skal gjennomføres en egen
fagdag i Brumunddal i forbindelse med Kap. 4 A, eventuelt utvidet med andre sentrale temaer
innenfor helserett/pasientrettigheter.
Opplæring i Kap. 4 A må inngå i overordnet prosedyre om opplæring for helsepersonell
ved somatiske sykehus.
Opplæring i Kap. 4 A legges derfor inn som eget punkt i SI/19.02-10 «Opplæring gjennomføring av lovpålagt og obligatorisk opplæring i somatiske divisjoner». Prosedyren bør
være revidert innen 1.januar 2016.
Det rapporteres på antall vedtak etter Kap. 4 A i forbindelse med ledelsens
gjennomgåelse (LGG).
Det er behov for større ledelsesmessig fokus på at det er få vedtak etter Kap. 4 A og divisjonene
må kunne følge med på utviklingen. Malen om gjennomføring av LGG justeres, slik at det
rapporteres på vedtak etter Kap.4A i forbindelse med LGG. Rapport for over antall vedtak i de
enkelte avdelingene hentes fra DIPS.
Ansatte stimuleres til å gjennomføre e-læringskurs
Ved utgangen av 2014 hadde helseforetaket til sammen 7508 årsverk. Det er oppsiktsvekkende at
det er kun 32 personer som har tatt e-læringskurset om Kap. 4 A. Kurset er pedagogisk godt
oppbygd og er lærerikt. Revisjonsteamet anbefaler alle lederne for kliniske avdelinger til å
stimulere ansatte til å ta e-læring.
Vedlegg: Revisjonsrapportene for de 5 reviderte enhetene
Rapport skrevet 22.10.2015
Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger
Divisjon: SI Lillehammer
Revisjonsområde:
Avdeling: Medisinsk
kapittel 4A
avd.
Revisjonsnr.(2015/03)
Dato: 16.9.2015
Revisjonsgrunnlag:
Rapport
Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og
følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at:




motstand mot helsehjelp blir identifisert
at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert
at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført
at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med
tvang
Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A.
Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til
pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp».
Medisinsk avdeling har 6 poster som tar i mot generelle indremedisinske pasienter ved alle sengeposter. I
tillegg har de ulike sengepostene spesialkompetanse innenfor sin spesialitet. 11 B har spesialistkompetanse
innen lunge, nyre og gastro, 10 B innenfor hjerte, geriatri og her ligger også slagenheten, 9A infeksjon, 7 B er
dialysen og på 3A og 3B er det intensiv overvåkingsenhet. Medisinsk avdeling har egen undersøkelsesenhet,
poliklinikk og onkologisk poliklinikk.
Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet.
Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut
dokumentasjon fra revidert enhet, inkludert opplæringsplaner, rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet
etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut informasjon fra Læringsportalen
over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.
I følge DIPS er det utarbeidet 2 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som
motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra Medisinsk avdeling på Lillehammer har tatt elæringsprogrammet.
Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir forsøkt.
Det ble sagt at problemstillinger med pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har
samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer borti. Lunsjmøtet er forumet der pasientsaker blir drøftet
mellom legene og det ble sagt at problematikk om pasient som mangler samtykkekompetanse og som
mangler helsehjelp har vært drøftet i dette forumet.
Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak er ikke godt nok kjent i avdelingen. Det har ikke vært noe
opplæring i temaet i avdelingen og temaet har i liten grad vært drøftet i legegruppen eller blant sykepleiere.
Rapport skrevet 22.10.2015
Dette medfører at det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om
samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert.
Revisjonsgruppe:
 Geir Silseth, revisjonsleder
 Geir Berg, fagrevisor
 Anne Grethe S. Thoresen, revisor
 Ane Juell Andersen, observatør
Intervjuet:
 Ole Jonas Rolstad, avdelingssjef
 Ellen Bøhmer, overlege
 Bjørn Svendgaard, LIS-lege
 Solveig Rakvåg, sykepleier
Avvik
Nr.
Beskrivelse
«Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for
utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter
seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig
grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad
blir vurdert.
Avviket bygger på:

1


Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering
av motstand.
Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere
samtykkekompetanse.
Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak etter Kap. 4 A er ikke godt nok kjent blant
helsepersonellet ved revidert enhet og det er uklart om motstand mot helsehjelpen i
tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i
tilstrekkelig grad blir vurdert. Det er usikkerhet om hvor vedtaket skal sendes og hvem
som skal ha kopi. Vedtaksskjema etter Kap. 4A er benyttet etter feil lovhjemmel.
Konklusjon:

Revisjonsteamet fant et avvik. «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og
saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke
har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det
uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om
samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert.
Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens §4-1, Jf 4-3, § 4-
Rapport skrevet 22.10.2015
6,§4A-2 og 4A-5 fjerde ledd.
Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der.
Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik
ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på
foretaksnivå med forslag om tiltak.
Geir Silseth
Revisjonsleder
Rapport skrevet 22.10.2015
9.10.2015
Dato
Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger
Divisjon: SI Kongsvinger
Revisjonsområde:
Avdeling: Medisinsk
kapittel 4A
avd.
Enhet:
Revisjonsnr.(2015/02)
Dato: 10.9.2015
Revisjonsgrunnlag:
Rapport
Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og
følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at:




motstand mot helsehjelp blir identifisert
at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert
at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført
at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med
tvang
Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A.
Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til
pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp».
Medisinsk avdeling ved divisjon Kongsvingers hovedoppgaver er pasientbehandling, opplæring av pasienter
og pårørende, opplæring av helsepersonell og forsknings- og utviklingsarbeid. Avdelingen har
legespesialister innen generell indremedisin, kardiologi, lungesykdom og endokrinologi. Medisinsk avdeling
består av medisinsk sengepost, kreftenhet, overvektspoliklinkk, medisinsk poliklinikk og øyepoliklinikk.
Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet.
Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter
fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut
informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.
I følge DIPS er det utarbeidet 1 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som
motsetter seg helsehjelpen. Alle de som ble intervjuet hadde gjennomført e-læringsprogrammet. I tillegg har
10 personer fra Medisinsk avdeling på Kongsvinger tatt e-læringsprogrammet.
Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad
forsøkt. Pasientene får ofte ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Det ble sagt at problemstillinger med
pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer
borti, men det har vært fokus på problemstillingen i avdelingen. Det ble gjennomført opplæring i pasient- og
brukerrettighetsloven 14.april i år og det er dokumentert at 16 medisinske leger har fått opplæring.
Revisjonsleder vil også peke på at det er positivt at dokumentasjon for opplæring av legene inneholder
avkrysningsmulighet for opplæring i Kap. 4 A.
Revisjonsgruppe:
 Geir Silseth, revisjonsleder
 Geir Berg, fagrevisor
 Anne Grethe S. Thoresen, revisor
Rapport skrevet 22.10.2015

Ane Juell Andersen, observatør
Intervjuet:
 Ann-Kristin Kneppen, avdelingssjef
 Øyvind M. Ottestad, LIS-lege
 Tina Fremming fagutviklingssykepleier
 Eli Brevig, avdelingsoverlege
Revisjonen ble gjennomført på SI Kongsvinger 10.september.
Avvik
Nr.
Beskrivelse
Ingen avvik.
Anmerkninger/kvalitetsforbedringer
Nr.
1.
Beskrivelse
Det er et godt system for dokumentasjon av opplæring av leger i forhold til Kap.4 A, dette bør utvides til også
å omfatte sykepleietjenesten.
Konklusjon:
Ingen avvik.
Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der.
Ved flertallet av de reviderte enhetene ble det avdekket avvik om mangelfull kjennskap om
prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har
samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand
mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i
tilstrekkelig grad blir vurdert.
Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik
ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på
foretaksnivå med forslag om tiltak.
Geir Silseth
Revisjonsleder
Rapport skrevet 22.10.2015
10.9.2015
Dato
Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger
Divisjon: Elverum-Hamar
Revisjonsområde:
Avdeling: Medisinsk avd.Hamar
kapittel 4A
Revisjonsnr.(2015/03)
Dato: 17.9.2015
Revisjonsgrunnlag:
Rapport
Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og
følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at:




motstand mot helsehjelp blir identifisert
at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert
at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført
at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med
tvang
Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A.
Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til
pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp».
Medisinsk avdeling på Hamar er en avdeling med spesialister i generell indremedisin, gastroenterologi,
endokrinologi og kardiologi. I avdelingen finnes også en kreftseksjon og geriatrisk poliklinikk. Avdelingen
har 44 senger fordelt på Medisin H1(22 senger) og Medisin H2 (22 senger), samt en del senger lokalisert til
pasienthotellet. Ofte er det også flere medisinske pasienter på intensivavdelingen. Avdelingen er en typisk
akuttavdeling som behandler et bredt spekter av medisinske pasienter. Avdelingen har ca. 4500 innleggelser
årlig.
Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet.
Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter
fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut
informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.
I følge DIPS er det utarbeidet 3 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som
motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra Medisinsk avdeling på Hamar har tatt elæringsprogrammet.
Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad
forsøkt. Pasientene får ofte ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Det ble sagt at problemstillinger med
pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer
borti. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak er ikke godt nok kjent i avdelingen. Det har ikke vært noe
opplæring i temaet i avdelingen og temaet har i liten grad vært drøftet i legegruppen eller blant sykepleiere.
Dette medfører at det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om
samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert.
Rapport skrevet 22.10.2015
Revisjonsgruppe:
 Geir Silseth, revisjonsleder
 Geir Berg, fagrevisor
 Anne Grethe S. Thoresen, revisor
 Ane Juell Andersen, observatør
Intervjuet:
 Hege Sognar Haugen, avdelingssjef
 Roald Torp, avd. overlege
 Håkon Seierstad, overlege
 Mona Engebretsen, fagutviklingssykepleier
Avvik
Nr.
Beskrivelse
Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for
utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter
seg helsehjelpen. Dermed er det risiko for at motstand mot helsehjelpen ikke i
tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i
tilstrekkelig grad blir vurdert.
Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens §4-1, Jf 4-3, § 46,§4A-2 og 4A-5 fjerde ledd.
Avviket bygger på:
1.



Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering
av motstand.
Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere
samtykkekompetanse.
Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak etter Kap. 4 A er ikke godt nok kjent blant
helsepersonellet ved revidert enhet og det er uklart om motstand mot helsehjelpen i
tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i
tilstrekkelig grad blir vurdert.
Konklusjon:

Revisjonsteamet fant et avvik. «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og
saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke
har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det
uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om
samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert.
Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens §4-1, Jf 4-3, § 46,§4A-2 og 4A-5 fjerde ledd.
Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der.
Rapport skrevet 22.10.2015
Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik
ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på
foretaksnivå med forslag om tiltak.
Geir Silseth
Revisjonsleder
Rapport skrevet 22.10.2015
8.10.2015
Dato
Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger
Divisjon: Gjøvik
Revisjonsområde:
Avdeling: ØNH
kapittel 4A
Enhet:
Revisjonsnr.(2015/01)
Dato: 4.9.2015
Revisjonsgrunnlag:
Rapport
Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og
følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at:




motstand mot helsehjelp blir identifisert
at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert
at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført
at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med
tvang
Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A.
ØNH Gjøvik består av ØNH poliklinikk, søvnseksjon, hørselsseksjon og tann/kjeve seksjon. Avdelingen
har totalt 42,5 årsverk fordelt på 63 personer. Avdelingen har tiltatt 3 Lis-leger, 6 overleger, 3 oralkirurger,
0,2 tannlege, 13.75 helsesekretærer /tannhelsesekretærer, 8.1 sykepleier / hjelpepleier, 1 renholdsoperatør, 1
assistent, 7 audiografer og 1 ingeniør.
Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet.
Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter
fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut
informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.
I følge DIPS er det utarbeidet 6 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som
motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra ØNH Gjøvik har tatt e-læringsprogrammet.
Når det gjelder tannbehandling i narkose ved ØNH har pasienten vedtak etter Kap. 4 A fra henvisende
tannlege ansatt hos Fylkestannlegen. Revisjonsteamet har vært noe usikre på regelverket og om det bør fattes
nye vedtak i spesialisthelsetjenesten.
Fylkestannlegen i Oppland gir følgende avklaring:
«Den som henviser til tannbehandling i narkose, er den som til daglig har ansvar helsehjelpen.
Tannlege/tannpleieren fatter vedtaket. Dette sendes sammen med henvisningen.
Tannlegen som behandler pasienten skriver under på samme vedtaket. Dette er akseptert av Fylkesmannen
slik at det unngås ekstra konsultasjon for vedtak på sykehuset før pasienten kan behandles.
Dette på grunn av begrenset tid i tillegg til at mange har lang reiseavstand.»
I 2014 var det 12 pasienter som fikk tannbehandling i narkose, og hittil i 2015 har 6 pasienter fått
tannbehandling i narkose. Dette er vedtak der behandling på sykehuset skjer ved vår tannlege ansatt i OFK.
Rapport skrevet 22.10.2015
Vi har ikke innsyn i vedtak fattet av tannlege/oralkirurg ansatt på sykehuset.
Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad
forsøkt. Pasientene får ofte ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Det ble sagt at problemstillinger med
pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer
borti. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak er ikke godt nok kjent i avdelingen. Det har ikke vært noe
opplæring i temaet i avdelingen og temaet har i liten grad vært drøftet i avdelingen.
Dette medfører at det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om
samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert.
Revisjonsgruppe:
 Geir Silseth, revisjonsleder
 Geir Berg, fagrevisor
 Anne Grethe S. Thoresen, revisor
 Ane Juell Andersen, observatør
Intervjuet:
 Geir Sæthermoen, avdelingsoverlege
 Ulf Jonsson, seksjonslege/avdelingsoverlege
 Bente Sangnæs, avdelingssykepleier
 Margrethe R. Lereim, LIS-lege
Avvik
Nr.
Beskrivelse
Det er mangelfull kjennskap til prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for
utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter
seg helsehjelpen. Dermed er det risiko for at motstand mot helsehjelpen ikke i
tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i
tilstrekkelig grad blir vurdert.
Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens §4-1, Jf 4-3, § 46,§4A-2 og 4A-5 fjerde ledd.
1
Avviket bygger på:




Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering
av motstand.
Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere
samtykkekompetanse.
Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak etter Kap. 4 A er ikke godt nok kjent blant
helsepersonellet ved revidert enhet, det er mangelfylt utfylt skjema, og det er uklart
hvor vedtaket skal sendes og hvem som skal ha kopi.
Vurdering fra annet helsepersonell ved alvorlige inngrep er ikke dokumentert
Rapport skrevet 22.10.2015
Konklusjon:
Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for
utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg
helsehjelpen. Dermed er det risiko for at motstand mot helsehjelpen ikke i tilstrekkelig
grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir
vurdert.
Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens §4-1, Jf 4-3, § 46,§4A-2 og 4A-5 fjerde ledd.
Funnene skal legges inn i TQM-Helse og saksbehandles der.
Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik
ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på
foretaksnivå med forslag om tiltak.
Geir Silseth
Revisjonsleder
Rapport skrevet 22.10.2015
9.10.2015
Dato
Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger
Divisjon: SI Elverum
Revisjonsområde:
Avdeling: ØNH
Kapittel 4A
Revisjonsnr.(2015/03)
Dato: 22.9.2015
Revisjonsgrunnlag:
Rapport
Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og
følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at:




motstand mot helsehjelp blir identifisert
at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert
at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført
at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med
tvang
Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A.
Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til
pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp».
ØNH er en avdeling med stor poliklinisk virksomhet, i 2014 hadde avdelingen følgende nøkkeltall i fht
produksjon:
Innleggelser
1250 pas
Poliklinikk
11500 pas
Dagkirurgi
580 pas
Avdelingen disponerer 2 senger på ortopedisk sengepost til sine voksne inneliggende pasienter, i tillegg er det
mange pasienter som legges inn på barne- og ungdomsposten.
Avdelingen har 31 ansatte, deriblant 9 leger (7 faste overleger og 2 faste ass leger) som har sine spesialiteter
innen ørekirurgi, bihulekirurgi og generell kirurgi innenfor fagfeltet.
Avdelingen har også 6 hjemler for audiografer som har utstrakt virksomhet i forhold til hørsel screening,
høreapparatutprøving og vedlikehold etc.
Avdelingen har en stor søvnpoliklinikk for å møte etterspørselen der kunnskap om at søvnkvalitet og
oksygenopptak har stor påvirkning i forhold til god helse. Her registreres søvnmønster og her prøves ut
hjelpemidler for økt søvnkvalitet.
Avdelingen jobber med jobbglidning der sykepleier får opplæring og gjør oppgaver som før var legebasert.
Dette er spesielt utviklet i for bindelse med søvnpoliklinikken.
Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet.
Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter
fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut
informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.
Rapport skrevet 22.10.2015
I følge DIPS er det utarbeidet 11 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som
motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra ØNH Elverum har tatt e-læringsprogrammet.
Ved intervju kom det fram at avdelingen trolig har sendt inn for mange vedtak tidligere da det også ble sendt
inn vedtak på de som ikke motsetter seg helsehjelpen. Dette ble rettet opp etter at flere ansatte deltok på
kurs om Kap. 4 A. Det skal også ha vært dialog med Fylkesmannen i Hedmark om dette. Ved intervju kom
det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad forsøkt.
Pasientene får som regel ny time om de motsetter seg helsehjelpen.
Tannbehandling i narkose utføres ikke i sykehusets lokaler.
ØNH Elverum har utarbeidet et kartleggingsskjema som sendes fastlegene. En ber da om detaljert
informasjon på forhånd om pasientene, blant annet vurdering av samtykkekompetanse. Avd. overlege og
helsesekretær og avd. overlege har ansvar for å være med på å kvalitetssikre informasjonsinnhentingen. I
følge skjemaene i DIPS er det behandlende lege som også er ført opp som er ansvarlig for helsehjelpen.
Revisjonsteamet finner ikke avvik, knyttet opp mot revisjonsgrunnlaget. Men det gis en anmerkning om at i
skjemaet i DIPS bør det påføres av samtykkekompetansen også må vurderes av behandlingsansvarlig lege,
selv om dette er vurdert av fastlegen. F. eks. at faglig ansvarlig har på bakgrunn av informasjon fra fastlege
vurdert at vedkommende ikke er samtykkekompetent og så er det navnet på faglig ansvarlig som må stå i
vedtaksskjemaet.
Revisjonsgruppe:
 Geir Silseth, revisjonsleder
 Geir Berg, fagrevisor
 Anne Grethe S. Thoresen, revisor
 Ane Juell Andersen, observatør
Intervjuet:
 Lena Ovli, avdelingssjef
 Trine Krog, avd. overlege
 Maria Silberhorn, LIS ass.lege
 Tove Møllerbakken, helsesekretær
Rapport skrevet 22.10.2015
Avvik
Nr.
Beskrivelse
Ingen avvik.
Anmerkninger/kvalitetsforbedringer
Nr.
2
Beskrivelse
 Det framkommer ikke på skjemaet om samtykkekompetanse er vurdert av behandlingsansvarlig lege.
Selv om det er innhentet informasjon fra fastlege så må behandlingsansvarlig lege på selvstendig
grunnlag vurdere samtykkekompetansen. Denne vurderingen kan gjøres basert på informasjon fra
fastlege.
 Det har ikke vært gjennomført intern undervisning/opplæring. Avd. overlege og helsesekretær har god
kompetanse på Kap. 4 A og det er utarbeidet gode rutiner. Men for å være sikkert på at motstand mot
helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen i tilstrekkelig grad blir
vurdert er det viktig at det er god kompetanse blant alt helsepersonell i avdelingen.
Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der.
Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik
ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på
foretaksnivå med forslag om tiltak.
Geir Silseth
Revisjonsleder
Rapport skrevet 22.10.2015
9.10.2015
Dato