Tidsskrift 3 2014 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

T i d s s k r i f t fo r
kognitivter api
– nr 3 • årgang 15 • Oktober 2014 –
n o r s k f o r e n i n g f o r ko g nitiv ter a p i
Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/2014
Redaksjonelt 4
Grupper for voldtatte kvinner 6
Miljøterapi ved akutt
døgnenhet 20
Bridging the Gap 40
Norsk Forening for
Metakognitiv terapi 46
Brukerperspektiv
48
Lederen har ordet 50
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
•Bidrag for 2014 sendes
Redaktør Arne Repål
Tlf. 91883339
E-post: repaal@online.no
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark,
bygg 32a, 3512 Hønefoss
Telefon: 90 54 37 54
E-post: post@kognitiv.no
Bankgiro nr. 1503 22 41635
2
3
Redaksjonelt: På veg mot et nytt tidsskrift?
På veg mot et nytt tidsskrift?
REDAKSJONELT
Arne Repål
Tidene endres og med det hva vi trenger et fagtidsskrift til, og hvilke
resurser vi har til å produsere det. I de 15 årene tidsskriftet har eksistert, har
målgruppen vært foreningens medlemmer. I de siste 10 årene har utforming,
det være seg type artikler eller layout, i hovedsak vært uendret. Hvordan
ønsker vi at tidsskriftet skal se ut i fremtiden? Nå kan betegnelsen tidsskrift
diskuteres. Er det bladet du nå holder i hendene, egentlig et tidsskrift? Går vi
til leksikonet, skiller man mellom vitenskaplig tidsskrift, tidsskrift og fagblad
eller magasin. Så la oss gå vitenskaplig til verks.
Et vitenskapelig tidsskrift, også kalt et akademisk tidsskrift eller noen ganger
et fagtidsskrift, trykker ifølge Wikipedia vitenskapelige artikler som bidrar
med ny vitenskapelig kunnskap. En vitenskapelig artikkel er i sin tur en
artikkel som inneholder resultater som bygger på studier. Tidsskrift for
Kognitiv Terapi (TFKT) har bare noen få ganger publisert denne typen
artikler, så et vitenskapelig tidsskrift er det i alle fall ikke.
Uttrykket tidsskrift brukes ifølge nevnte kilde om nummererte publikasjoner
som utgis med jevne eller ujevne mellomrom under samme tittel. De skal
gjerne ha en intellektuell ambisjon, uten å være et akademisk tidsskrift.
Artiklene er kortere, beregnet på et allment publikum og oppfyller ikke
vitenskapelige krav. Tidsskriftene har gjerne en mer leservennlig innpakning
enn vitenskapelige tidsskrifter. Her begynner vi å nærme oss noe som ligner
på TFKT.
Fagblad, fagmagasin, eventuelt. bare blad eller magasin, er en type
publikasjon som dekker et bestemt fagområde eller tema, uten å være
vitenskapelig eller ha noen intellektuell
«…å si at tidsskriftet er blottet ambisjon. Det redaksjonelle innholdet er
mindre preget av aktualiteter og allmenne
for intellektuelle ambisjoner
nyheter, men har heller nyheter tilknyttet
høres litt pinglete ut…»
fagområdet. Ofte er feature-stilen benyttet på
grunn av utgivelsesfrekvensen. Tja… Noe av
stoffet i TFKT ville vel falle inn under dette, men å si at tidsskriftet er blottet
for intellektuelle ambisjoner høres litt pinglete ut. Så hva ønsker vi å være?
den fremtidige utformingen av tidsskriftet. Hvilket ambisjonsnivå skal vi ha?
Hvilken type tidsskrift skal vi være? Hvem er målgruppen? Med andre ord:
Hvilken type stoff skal vi trykke, og hvilke krav skal vi stille til det?
Opplagsstørrelse
I dag trykkes tidsskriftet i 1300 eksemplarer og distribueres i hovedsak til
foreningens medlemmer. Potensialet for å øke medlemstallet er stort, det
utdannes nærmere 1000 kognitive terapeuter per år. Om vi bare skuer til
denne målgruppen, vil det ikke være urealistisk å i alle fall doble opplaget.
Da er vi oppe i ca. 2500 eksemplarer. Sammenligner vi med opplagstallene
for en del andre norske tidsskrifter, er dette et høyt tall. Tidsskrift for Psykisk
Helsearbeid har et opplag på 1000 eksemplarer, Tidsskrift for Rettsvitenskap
700, Rus & Samfunn 1000, Norsk Filosofisk Tidsskrift 300, Sosiologisk
Tidskrift 1200 og Norsk Litteraturvitenskaplig tidsskrift 300. Vi har med
andre ord et større opplag enn mange andre tidsskrifter alt i dag.
Om vi nå tenkte oss at målgruppen ble utvidet til å gjelde andre enn medlemmer
av foreningen. Hva da? Det ville selvsagt måtte medføre en viss omlegging
av den redaksjonelle linjen. Vi måtte få inn mer populærvitenskapelige
artikler og featureaktig stoff. Bruken av bilder og illustrasjoner måtte bli mer
profesjonell. Mye av dette vil selvsagt koste, men i en tid med sterkere fokus
på det terapeutiske landskapet hvor kognitiv terapi er en toneangivende aktør
på områder som handler om lavterskel, lavintensiv terapi og ulike former for
selvhjelp, kunne det hende at det på grunn av salgsinntekter, noe vi ikke har
i dag, lot seg forsvare også rent økonomisk. Helsestoff selger, og det å øke
opplaget vil i seg selv ikke koste så mye ekstra.
En slik omlegging ville også gi skrivende kognitive terapeuter en mulighet
til å publisere stoff i et tidsskrift som ville nå ut til flere. Det vil med andre
ord gjøre det langt mer attraktivt å publisere der. Noe annonseinntekter
burde det også være mulig å få.
Alt dette bare tanker skrevet ytterst i den sørlandske skjærgården en vakker
søndag i siste halvdel av september. Livet handler om mer enn opplagstall,
men likevel…n
Styret i NFKT har vedtatt å nedsette en arbeidsgruppe som skal jobbe med
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2014
5
Grupper for voldtatte kvinner
Erfaringer fra praksis
Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis
Elin Mæhle
Jeg har jobbet med blant annet voldtatte kvinner i en menneskealder. De
siste seks årene har jeg drevet grupper for voldtatte kvinner sammen med
en medarbeider ved Livskrisehjelpen/Bergen legevakt. Det er min erfaring
at gruppeterapi med voldtatte kvinner er en virkningsfull og helende
behandlingsform. Med dette innlegget ønsker jeg å gi et bidrag til psykologer
som er interessert i feltet. Det ville vært kjekt hvis andre etterprøvde våre
metoder. Kanskje noen kunne bli inspirert til å lage et forskningsprosjekt.
En før/etter-studie eller sammenligne ulike gruppebehandlingsformer for
voldtatte. Hva gir best effekt?
Gruppene vi driver, er tuftet på kognitiv teori. Livskrisehjelpen bidrar med
rekruttering av klienter og motivering for deltagelse i gruppene, mens jeg
som representant for Senter for Krisepsykologi leder gruppesamlingene og
styrer prosessen.
Strukturen på de seks møtene ble allerede for 10 år siden utviklet og satt ut
i livet av psykolog Atle Dyregrov, som startet dette arbeidet. Jeg har beholdt
temaene/overskriftene og videreutviklet innhold og form.
Gruppestørrelse
Gruppene er lukket, og vi er to faste gruppeledere. Erfaringsmessig er seks
til åtte deltagere optimalt. Hvis antallet overstiger åtte deltagere, blir det for
lite fokustid til den enkelte. Hvis det er mindre enn seks
deltagere, blir gruppen sårbar for sykdom eller frafall
«Likevel vil jeg her hevde at som har andre årsaker.
jeg gleder meg til hver ny
gruppe jeg skal i gang med!»
Voldtekt er en nedbrytende hendelse som medfører store
psykiske påkjenninger. Å bli voldtatt er svært traumatisk
for de aller fleste. De fysiske skadene går kanskje fort
over, men de mer psykiske kan ubehandlet gi plager
som angst, søvnforstyrrelser, isolasjon, og konsentrasjonsvansker i mange
år. Mange sliter med symptomer på PTSD. Helsegevinsten er stor ved å
behandle disse kvinnene, og min erfaring tilsier at gruppebehandling er et
verdifullt bidrag til at kvinnene gjenvinner kontroll over sin egen tilværelse.
6
Kvinnene som kommer til gruppene våre, er sterkt plaget av hendelsene
de har vært utsatt for. Voldtekten har medført at de føler seg skamfulle og
skitne. De sliter med angst for å gå ut og for å stole på andre. De bebreider
seg selv og har mye negative automatiske tanker. Svært mange er i tillegg
redde for ikke å bli trodd. Særlig når det er en nær bekjent, venn eller
kjæreste som har voldtatt!
Likevel vil jeg her hevde at jeg gleder meg til hver ny gruppe jeg skal
i gang med! Dette høres kanskje underlig ut, men min erfaring er at
gruppeterapi med voldtatte er en svært virkningsfull metode. Det er
berikende å bruke metoder som har god effekt og gir øket mestringsfølelse
hos klientene. Noen få kvinner ønsker primært
å delta i voldtektsgruppe, men de aller fleste har
egentlig ikke lyst å komme til gruppeterapi. De
«Det er mye angst, men nå
bærer på en dyp og inderlig skam, som de ikke
også et stort og vaklende mot.»
vil dele med andre. Det må derfor et betydelig
motiveringsarbeid til for at voldtatte kvinner skal
ta beslutningen om å delta i en voldtektsgruppe.
På Livskrisehjelpen snakker de med kvinnene om
at vi har god erfaring med at det reduserer skam og skyldfølelse å møte andre
som også har vært voldtatt. De vil fort føle seg anerkjent og forstått. Noen
reagerer med at de ikke orker å høre andres historier. På Livskrisehjelpen
prøver de å lytte ut motstanden og forteller at den enkeltes detaljhistorie
ikke vil få oppmerksomhet. Fokus vil være å lære selvhjelpsteknikker som
kan bidra til at de kommer videre med livet sitt. Kvinnene blir invitert til
flere motiverende samtaler hvis de ønsker det. Det er et viktig skritt på veien
til å erkjenne de faktiske forhold – og ikke benekte og fortrenge.
Når kvinner setter hverandre stevne på det aller første møtet, er de alle på
vakt. Mange har tenkt at de skal komme for å se og lytte, men selv ikke si
et ord. Jeg opplever at det ganske raskt skjer en endring. Kvinnene møter
hverandres blikk og blir forundret i møte med de andre kvinnene. De
andre kvinnene ser sterke, flotte og helt alminnelige ut. De ser ingen tapere
i gruppen.
7
Gjennom metodene vi bruker, får kvinnene mulighet til å dele sine
erfaringer. Det oppstår en intuitiv anerkjennelse av hverandre. «Hvis andre
kvinner som er så normale, kan bli voldtatt, er det kanskje ikke noe i veien
med meg! Kanskje jeg og er normal?»
Denne effekten tar det lang tid å få frem i en individualterapi. Dette er en av
de viktigste grunnene til at jeg gleder meg til å starte med nye grupper. Jeg
vet at kvinnene vil få gjensidig hjelp og støtte i hverandre. Likemannsstøtten
handler her om den intuitive og erfarte forståelsen som kommer fra
mennesker som har opplevd noenlunde samme type hendelse.
Å samle voldtatte kvinner i gruppe gir en mulighet til raskt og kraftfullt
å snu på negative selvbebreidelser. Kvinnene hører så lett at de andres
negative tenkning er feil, og setter spørsmålstegn ved sannheten i utsagnene.
Dermed bidrar de gjensidig til å ta kraften av utsagnene, slik kan den
opplevde skyldfølelsen reduseres. Kvinnene blir hverandres gode hjelpere og
støttespillere.
Umiddelbart forut for for gruppestart besvarer deltagerne “Impact of Event
Scale.” Det er et anerkjent måleinstrument for grad av traumatisering.
Samtlige deltagere sliter med å føle seg invadert av påminnere og har et
ønske om å unnvike å tenke på voldtekten eller forholde seg til den på en
aktiv måte. Mange er plaget med en indre uro, som de ikke makter å gi
uttrykk for.
Når kvinnene kommer til første møte i voldtektsgruppe, har de gruet seg.
De har ofte i lengre tid innskrenket sin livsutfoldelse og fungert dårlig
i hverdagen.
Mange tenker at de er alene om å ha blitt voldtatt – alene om å ha dummet
seg grundig ut. De bebreider seg selv og tilskriver seg ansvar for hendelsen.
Selvanklagene er mange og skamfølelsen er sterk. De har mye angst, men nå
også et stort og vaklende mot. De befinner seg på det første gruppemøtet,
mens de aller helst ville gjemmet seg langt inne i en krok. Mange må ha
følge til det første møtet. En av gruppelederne står ved inngangsdøren til
vårt senter og tar imot kvinnene.
8
Vi har erfart at kvinnene lytter til hverandres opplevde hjelpeløshet under
voldtekten og viser respekt. Kvinnene føler seg raskt trodd og forstått av
hverandre. Det å lytte til andre som har befunnet seg i samme nedverdigende
situasjon, gir en opplevelse av å føle seg sett og mindre alene. Dermed er
tilfriskning i form av «normalisering av vanskelige følelser» i gang.
Gruppene er psykoedukative og kognitive i form. Teknikkene er valgt ut
delvis basert på prøving og feiling. Vi kunne sikkert valgt andre kognitive
teknikker, men har valgt teknikker som erfaringsmessig synes å ha effekt og
som deltagerne selv har rapportert har vært til nytte.
Første gruppemøte
Tema: Bli kjent
Gruppelederne presenter seg og forteller om målsetting, temaene for de
6 møtene, regler og grenser. Bli kjent-prosessen er i gang.
Temaene blir fortløpende:
1. Bli kjent
2. Andres reaksjoner da du fortalte om voldtekten
3. Påminnere – unnvikelse/unngå
4. Skyld, skam, selvbebreidelser
5. Utfordre egen angst
6. Skape plattform til å mestre veien videre
Målsetting:
– treffe og dele erfaringer med andre som har opplevd noe liknende
– lære selvhjelpsmetoder
– reformulering av negative kognitive tanker
– atferdseksperiment og eksponering
– utfordre offerrollen og skape en plattform for det videre liv
Regler:
– taushetsansvar
– presist oppmøte
– melde fra hvis en ikke kan komme
9
Vi problematiserer taushetsansvaret. Dette er vesentlig for etablering av
trygghet i gruppen. De kan fortelle sine nærmeste om gruppen og hva de
selv har vært igjennom, men ikke om de andres liv. Taushetsansvaret er
livslangt og gjelder enten de er edrue eller fulle. De kan møte hverandre
tilfeldig på byen eller ute i verden og må da huske på taushetsløftet.
Usikkerhet om brudd på reglene kan tas opp i gruppen. Alle
gruppedeltagerne sier seg enige i disse reglene før vi fortsetter.
Grenser
Vi sier at det er naturlig at gruppedeltagerne har mye angst og er
påholdende. De har vært utsatt for et brutalt overgrep. Vi vurderer at de er
traumatisert i ulik grad. Voldtektsmannen har invadert deres revir og brutt
deres private grenser. Det er naturlig at de føler at noe er blitt tatt fra dem
og at de derfor er påholdne, men det er nødvendig at deltagerne utfordrer
seg selv. Privatisering av vanskene hjelper dem ikke og gruppeleder vil
utfordre dem. Vi oppfordrer gruppedeltagerne til å bevege seg ut av sin egen
komfortsone, samtidig som vi sier at det er viktig at de ivaretar egne grenser
– at det er lov å si «stopp» og ikke ville svare på et spørsmål.
Bli kjent
I den forutgående innledende fasen er det hovedsakelig gruppelederen som
har snakket.
Nå begynner prosessen – å dele informasjon med hverandre.
Gruppelederen informerer om at det er vanlig at deltagerne, mens de har
lyttet og hørt på oss, også har tenkt: Passer jeg inn i denne gruppen? Vil
jeg bli godtatt her? Er det noen jeg har noe til felles med? Og så videre. Bli
kjent-prosessen starter med at de skal fortelle hverandre litt om seg selv
i ca. fire minutter.
Vi ber dem sette seg sammen to og to og fortelle hverandre:
– navn og alder
– daglige gjøremål og fritidsinteresser
at det er lettere å fortelle om andre enn om seg selv, og på denne måten får
alle sagt noe på det første møtet.
Gruppelederen snakker om ulike former for voldtekt:
– Voldtatt av hvem: venn, bekjent, ukjent, kjæreste, m.m.
– Åsted og antall personer
– Oralt, analt, vaginalt
– Bruk av vold
– Bilder og film av voldtekten, lagt ut på nettet?
Gruppelederen ber igjen deltagerne sette seg to og to og dele hendelsene
som gikk forut for voldtekten, og selve voldtekten. Vi ønsker ikke detaljer
om hendelsesforløpet. De får kun 5 minutter til å formidle til hverandre
hva som skjedde. Deretter fortelles det inn i gruppen, slik at det blir felles
kunnskap.
Gruppelederen oppsummer og forteller deltagerne at de er modige.
Vi bygger gjensidig ansvarlighet ved å forteller dem at de nå er en
del av gruppen, og at de alle er viktige for gruppens videre eksistens.
Hvis de uteblir uten å informere oss, vil de bli savnet. Vi vil unngå at
gruppedeltagerne og gruppelederne skal lure på om vi har sagt eller gjort
noe galt, som har fått andre til å ikke ville komme på møtene. Alle er
viktige byggeklosser i gruppen. Gruppelederen nevner temaene offerrolle
og anmeldelse. Disse temaene vil vi komme tilbake til.
Hjemmeoppgave:
Skriveoppgave (omskriving av oppgave laget av Atle Dyregrov til bruk
i arbeid med sorg).
De blir bedt om å skrive i ca. 15 minutter om sine innerste tanker, tanker
som de ikke har delt med noen. Tanker om det forferdelige, vonde som
skjedde under voldtekten. De blir bedt om å bruke alle sansekanalene de har
minner fra. Det skrevne kan de velge om de vil ta vare på, rive i stykker eller
brenne. Hensikten er å tømme negative tanker fra hodet og få dem ned på
papiret og ut av systemet.
Vi ønsker å bli kjent med dem uten at det er voldtekten som er i fokus.
Deretter ber vi dem presentere hverandre inn i gruppen. Tanken bak dette er
10
11
Andre Gruppemøte
Tema: Andres reaksjon da du fortalte om voldtekten
Gruppelederen innleder med å referere til noen av de temaene som var
oppe på det første møtet: Sjokket etter voldtekten. Den uvirkelige følelsen.
«Voldtatt, jeg?»
Gruppelederen snakker om at gruppedeltagerne er modige som har tatt
beslutningen om å komme i gruppe og bearbeide voldtekten. De vet nå at
det i gruppen er mange som har lignende vonde erfaringer som dem selv.
Det er ikke lett å snakke om vonde hendelser. Hvordan var det å fortelle det?
Hvem føles det umulig å fortelle det til? Gjennom refleksjon, og ved å dele
noe av det smertefulle, starter prosessen med å erkjenne voldtekten. De får
utlevert tre spørsmål som de bes tenke igjennom og besvare med stikkord:
– Hvordan var det for deg å fortelle om voldtekten her i gruppen?
– Hvordan var det å fortelle det til dine nærmeste (hvis du har gjort det)?
– Hvilke reaksjoner har gitt deg nye tanker?
Gruppedeltagerne bes så om å dele sine erfaringer med hverandre i gruppen.
Gruppelederen kommenterer, går i dialog og utfordrer negative automatiske
tanker. Vi har fokus på å løfte frem positive reformuleringer, særlig når de
støtter hverandre.
Gruppedeltagernes gode problemløsning løfter vi frem. Slike kommentarer
er gull verdt. Gruppedeltagerne lytter til og stoler ofte på hverandre. De har
erfaring og vet kanskje best. Vi hevder at det er viktig å ikke isolere seg med
skammen og å ha noen å dele det vanskelige med, selv om all «snakking» ikke
nødvendigvis er støtte.
Vi stiller spørsmål som:
– Hvordan be om det du trenger for å komme videre, hvordan begynne
å stole på andre igjen?
– Hva trenger du for å komme ut av offerrollen?
Mange viser motvilje mot å komme ut av offerrollen. Gruppelederne
utfordrer og formidler at «Et offer slåss ikke!» «Et offer har gitt opp!» De var
et offer da voldtekten skjedde, men det er deres valg om de vil forbli et offer
12
resten av livet. De har muligheten til å velge å ha fokus på å jobbe seg ut
av hjelpløsheten og følelsen av at det er ingen ting de kan gjøre. Å delta i
voldtektsgruppe er for mange et første skritt i retning av å ta opp kampen
med seg selv og det å forbli et offer.
Gruppelederen demonstrerer selvhjelpsteknikkene (se: krisepsyk.no , video
om selvhjelpsmetoder, ved Atle Dyregrov). Alle selvhjelpsteknikkene jeg
refererer til i denne artikkelen, finner dere demonstrert her. Gruppelederen
instruerer i selvhjelpsteknikkene:
– Stoppe negative automatiske tanker
– Pusteteknikk
– Etablere trygt sted i fantasien
Hjemmeoppgave:
a) Øve på de nylig lærte teknikkene – mye! Jo mer de øver, desto fortere vil
de mestre.
Akkurat som da de lærte seg å sykle og svømme. Alt nytt må øves mye på!
b)Ny skriveoppgave:
Samme instruksjon som første gang, men at de nå kan skrive enda mer
inngående om de smertefulle opplevelsene.
Tredje gruppemøte
Tema: Påminnere og unnvikelse
Gruppelederen oppsummerer fra sist og ber om tilbakemelding på
hjemmeoppgavene.
Gruppelederen informerer om hva påminnere er. Informerer om det
allmenngyldige i at når personer blir traumatisert, angår det hele kroppen.
Alle sansene er aktivert under en traumatiserende hendelse. Etter voldtekten
har de har minner knyttet til syn, hørsel, lukt, smak, hud og kropp. Disse
minnene kan aktiveres blant annet gjennom påminnere. Når de opplever
flashback-symptomer, kan de føle seg like redde og hjelpeløse som de var
under selve voldtekten. Kroppen/sansene kan være aktivert på samme måte
som da voldtekten skjedde.
13
Deltagerne får utlevert et ark med spørsmål om:
– å identifisere sine egne traumatiske påminnere
– hvilke påminnere som plager dem mest
Gruppedeltagerne deler så sine erfaringer med oss andre.
Gruppelederen instruerer i selvhjelpsmetoden: «latterliggjøring»: Forestill deg
voldtektsmannen på en latterlig, morsom eller tåpelig måte. Sett på han en
rød nese, rosa ballettkostyme, vaktmester Viggo-antrekk m.m. Deltagerne
deler så fantasibildene med hverandre.
Vi drøfter den enkeltes påminnere. Gruppelederen lærer dem om den
kognitive a-b-c-d-modellen. Vi drøfter ulike atferdseksperimenter der den
enkelte får utfordre sin egen angst og nærme seg det som er skremmende,
men ikke farlig. Oppgavene er tilpasset den enkelte voldtektshendelse, og
gruppedeltagerne velger noe det som er sannsynlig at de kan klare.
For eksempel:
– Tenke på voldtekten i 5 minutter
– Snakke med en bestemt person om voldtekten
– Være sammen med en god venn i det rommet der voldtekten skjedde,
i 2 minutter
– Finne frem til og ta inn duften av parfymen som voldtektsmannen
brukte
Deltagerne skal forsøke å kjenne hva de føler når de gjør oppgavene, og rose
seg selv for at de utfordrer seg og ikke gir seg over til offerrollen.
14
utsatt for en voldtekt, kommer selvanklagene. Det er negative tanker der en
gir seg selv skyld. For eksempel:
– jeg skulle ikke drukket
– jeg skulle ikke trodd at han bare ville prate
– jeg skulle ikke satt meg inn i den bilen
– jeg skulle ikke ha…
Gruppelederen forklarer at disse tankene kommer som et forsøk på å mestre.
Hvis en tilskriver seg selv ansvaret, oppleves omverdenen som mindre
skremmende. Den underliggende antagelsen er at «Hvis skylden ligger hos
meg selv, er det kanskje noe bare jeg kan gjøre noe med, og da slipper jeg å
anklage andre!»
Dette er feil tanker. Skylden er hos voldtektsmannen. Hvis kvinnen var full,
så var det dumt fordi hun var ute av stand til å ta vare på seg selv. Men det
var ikke hennes skyld at voldtekten skjedde. Skylden er de best tjent med å
sende i ekspressfart til overgriperen.
Skyldtankene er dessuten hemmende for arbeidet med å komme ut av
offerrollen.
Gruppeleder informer og utfordrer med sokratiske spørsmål:
– Hvordan kunne det være din skyld?
– Ville du bli voldtatt?
– Visste du at han hadde en plan?
Hjemmeoppgaver:
a) Bruk forestillingsbilde (de latterlige, morsomme) når angsten dukker opp.
b)Utfør det avtalte atferdseksperimentet.
c) Skriveoppgave i 15 minutt om hvordan voldtekten har hemmet dem, og
hvordan de kan utfordre seg selv.
Gruppelederen hevder at det for de fleste av oss er bedre å leve med
skyldfølelse enn med en følelse av hjelpeløshet. Gruppelederen formidler at
etter en voldtekt legger ofte skyldtankene/skyldfølelsen seg som «et teppe
over den hjelpeløse følelsen». Det er derfor naturlig å tviholde på tankene
om egen skyld, fordi en da unngår å tenke på eller huske hvor fanget og
smertefullt hjelpeløs en var under selve voldtekten.
Fjerde gruppemøte
Tema: Skyld og selvbebreidelser
Gruppelederen oppsummer fra sist og ber om tilbakemelding på
hjemmeoppgavene. Gruppelederen forteller at de fleste voldtatte anklager
seg selv i etterkant av voldtekten. Etter sjokket og erkjennelsen av å ha vært
Når kvinnene husker og godtar hvor hjelpeløse de følte seg, og husker at de
var fanget uten mulighet til å komme vekk (noen hadde kjempet og slåss,
andre «frøs til i» eller ble numne), blir de litt mindre strenge mot seg selv.
Gruppelederen snakker om betydningen av å ha en vennlig og aksepterende
holdning til seg selv.
15
Gruppedeltagerne blir utfordret til å tenke grønne tanker / positive utsagn
som de håper er sanne, om seg selv. Alle blir bedt om å formulere et positivt
utsagn om seg selv som er sant. Det kan være utsagn som: jeg kan slåss, jeg gir
meg ikke lett, jeg er sterk, jeg reddet livet. Alle sier i tur den positive tanken
høyt og får støtte av gruppen på at det er en optimistisk og riktig tanke.
Disse grønne tankene skal de si til seg selv helst 100 ganger om dagen!
Gruppelederen instruerer i selvhjelpsteknikken ”Butterfly hug” – hendene i
kryss foran brystet og klappe lett på skuldrene/favne om seg selv (og samtidig
tenke grønne tanker).
Gruppelederen instruerer i selvhjelpsmetoden: Skjermteknikk. Plasser det
vonde minnet på en blank skjerm. Plasser et godt minne i høyre hjørne av
skjermen. La hurtig de to bildene bytte plass. Flytt det vonde minnet til de tre
andre hjørnene. Ta så det vonde minnet helt vekk eller kast det i en søppelbøtte.
Gruppelederen forklarer Krakow-metoden (se Berge, TNPF nr. 4, 2007).
Gruppelederen ber deltagerne se for seg starten på den hendelsen som endte
med voldtekt. Forestille seg det kjekke som skjedde før alt gikk galt. Deretter
endre historien og lage en god slutt. I arbeidet med å lage en god slutt kan
de i fantasien gi seg selv uante krefter, hente inn en medhjelper eller en
gjenstand. De blir bedt om å skrive ned den nye historien de nettopp laget
og som har en god slutt. Historien skal de lese så intenst på at den blir deres
egen historie, en historie som kan «bygger bro» i livet.
Hjemmeoppgaver:
a)Anvende selvhjelpsmetodene.
b)Lese sin nye «historie» hyppig og la det bli det siste de leser før de sovner.
c) Skriveoppgaver i 15 minutter om skyldfølelse og skam. Hvordan kan de
kvitte seg med den?
Femte gruppemøte
Tema: Angst og konfronteringsarbeid
Gruppelederen oppsummerer fra sist og spør om erfaringer med trening i
selvhjelpsteknikkene. Gruppelederen forteller at det ikke er noen lettvint
måte å komme over angst etter voldtekt på. Kvinnene må utfordre seg selv og
eksponere seg for det de frykter. De kan velge om de vil arbeide i sakte tempo
eller ta større skritt om gangen, men de må utfordre angsten, det de er redde
for, hvis de vil gjenvinne sin personlige trygghet og styrke.
Mange voldtatte tyr til sikkerhetsritualer og unnvikelsesstrategier for å slippe
unna angsten. Dette løser ikke vanskene, men kan bidra til å opprettholde
dem. Vi minner deltagerne på alt de har lært om påminnere. og på a-b-cd-modellen. Voldtekten er over for lenge siden, men minnene og angsten
vekkes fort til live ved eksponering og påminnere. Vi anbefaler at deltagerne
jobber med å få kontroll over påminnerne og minnene. Det gjør de best ved
selv å velge å utsette seg for det som er angstprovoserende. Gjennom slik
angstprovoserende øving kan de lykkes med å få gradvis økt kontroll over
påminnerne.
Alle blir bedt om å velge seg en angstprovoserende situasjon som er knyttet
til voldtekten og som hemmer dem i deres livsutfoldelse. Vi lager så et
tilpasset atferdseksperiment for hver enkelt. For eksempel:
– oppsøke stedet der de ble voldtatt, sammen med en de stoler på
– gå til byen på kveldstid sammen med en de stoler på
– oppholde seg alene i leiligheten på «det farlige tidspunktet»
Gruppelederen instruer i selvhjelpsteknikken: Redigeringsbenken. Forestille
seg det som er skremmende, på en blank skjerm. Deretter manipulere bildet i
tankene – for eksempel tåkelegge det, minimalisere det, mørklegge det. Med en
tenkt fjernkontroll – manipulere med å trykke av og på – slik at du tar kontroll
over det vonde minnet
Hjemmeoppgaver:
a) Utføre atferdseksperimentet
b)Skriveoppgave i ca. 15 minutter der de skal tenke seg at de skriver til en
god venn som også har vært utsatt for en voldtekt. Hvilke råd ville du gitt?
16
17
Sjette gruppemøte
Tema: Meningsskaping, avslutning, avskjed
Gruppelederen oppsummer de temaene og teknikkene vi har gått igjennom
på gruppemøtene, og deler så ut et ark som gruppedeltagerne bes om å
noterer noen stikkord på:
– Hva har endret seg?
– Hvilke oppdagelser har de gjort?
– Hva har vært viktig i denne gruppen, og hva har vært mindre viktig?
– Er det noe gruppelederne bør gjøre mer/mindre av?
Gruppelederen ber om tilbakemelding på hvilke selvhjelpsteknikker
kvinnene bruker. Gruppelederen minner om at de ulike selvhjelpsmetodene
de har lært, vil passe bedre for noen enn for andre. De har selv funnet ut hva
som hjelper dem best, og hva de foretrekker.
Temaet å anmelde voldtekten blir drøftet. Gruppelederen formidler en positiv
holdning til å anmelde voldtekt. Når en kvinne anmelder voldtekt, står hun
opp for seg selv og sier både til seg selv og omverdenen: «Jeg ble voldtatt,
og det finner jeg meg ikke stilltiende i. Jeg melder fra til politiet og vet at
voldtektsmannen også må til avhør, hvis han blir funnet. «Å anmelde» er
å ta seg selv på alvor. Når en kvinne anmelder voldtekten, utfordrer hun
sin egen avmektige og hjelpeløse følelse. Kvinnen trer ut av offerrollen og
gir klar melding til seg selv og omverdenen. Det er sterke følelser involvert
i å bestemme seg for å anmelde en voldtekt. Kvinnene vet at de gjennom det
utsetter seg for et stort ubehag. De er redde for ikke å bli trodd av politiet.
De er redde for nedlatende kommentarer fra venner og bekjente, noe som
kan redusere deres vaklende og skjøre selvfølelse.
Gruppelederen ber gruppedeltagerne se for seg en krystallkule, tenke fem år frem
og forestille seg hvordan deres egen livssituasjon da er, og hva de da har fokus
på. Deltagerne forteller hverandre om sine fremtidsvisjoner. Gruppen blir
avsluttet med at gruppelederen minner om at de var et offer en gang – og det
er de ikke lenger. Gruppelederne ønsker vel hjem.
Avsluttende kommentarer
Gruppedeltagerne fyller ut Impact of Event Scale ved oppstart og avslutning.*
Vi får dermed en mulighet til å evaluere hvilken effekt gruppen har hatt.
Tilbakemeldingene er overveiende positive. Riktignok har noen sluttet
uten at vi vet hvorfor. Noen få har ønsket individualterapi i etterkant. Det
har da vært behov for EMDR-behandling av fastlåste traumeopplevelser,
samt mer konkrete kognitive atferdseksperimenter. Her er et knippe av
tilbakemeldinger fra gruppedeltagerne:
– Blitt sterkere inne i meg. Vet nå hvordan jeg kan mestre vonde følelser.
– Lettere for å takle det når jeg tenker på «de» tingene. Vet hvordan jeg
kan hjelpe meg selv – og at det ikke har noe med meg å gjøre.
– Føler meg ikke alene. Vet at andre normale har opplevd det samme.
– Har snakket mye om hvordan jeg tenker, at det er litt opp til meg selv.
– Tenker at livet kan bli normalt igjen. Lært å stoppe følelser med
«Stopp-teknikk».
– Det gjør ikke så vondt mer. Det kan gå dager uten at jeg tenker på det.
– Ser han for meg i rosa ballettkostyme. Det hjelper.
– Har gått forbi huset der det skjedde. Føler meg sterkere.
Avslutningsvis vil jeg poengtere at jeg tror at voldtektgruppene er så
virkningsfulle på grunn av to viktige forhold: Likemannsstøtten – som gir
kvinnene mulighet til å speile seg i de andres respekt og forståelse, og at
gruppelederne har et fremtidsrettet fokus. Gruppelederne er orientert mot
å øke gruppedeltagernes opplevelse av kontroll og mestring. Vi er for tiden
to kvinnelige gruppeledere. Det kunne like godt vært mann og kvinne.
Vi har erfaring fra at det fungerer greit. Vi har en klar rollefordeling, der
psykologen på Senter for Krisepsykologi har ansvaret for gruppeprosessen og
arbeidet i og med gruppene. Medarbeideren fra Livskrisehjelpen har ansvaret
for det viktige motiveringsarbeidet forut for gruppestart, samt å ringe om
kommende gruppemøte hvis noen har behov for det. Da gjenstår det å ønske
lykke til for de som måtte ønske å drive voldtektsgrupper. n
referanser
n B eck, J. S. (2006). Kognitiv terapi.
Teori, udøvelse og refleksion.
København: Akademiske forlag.
n B erge T. & Repål A.(red.) (2008).
Håndbok i kognitiv terapi.
Oslo: Gyldendal Akademisk.
n B erge T. & Repål A.(red.) (2010).
Den indre samtalen.
nW
ells, Adrian (1997). Cognitive
Therapy of Anxiety Disorders; a
practic manual and conceptual
guide. Chichester, UK: John Wiley
& Sons.
nW
ells, Adrian (2011). Metakognitiv
terapi for angst og depresjon,
n A arøe, R. (2005). Overvinn din
depresjon, Oslo: Gyldendal
Akademisk.
n A arøe, R. & Øiesvold M. (2006).
Tenk hvis … hva så?
Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
* Vi har ikke drevet gruppene som et forskningsprosjekt. Innsamlingen av data har vært mangelfull.
Vi ser likevel en klar tendens til at deltagerne beskriver bedring på Impact of Event Scale.
18
19
Miljøterapi ved akutt døgnenhet
Selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi som inspirasjon
til refleksjon over praksis
Zorica Djordjevic, Kari Mette Græsby og Ole Christer Finset Lund
Zorica Djordjevic
Kari Mette Græsby
Ole Christer Finset Lund
20
Vurderingen av hvilke pasienter som trenger døgnbehandling, og hvilke som
kan nyttiggjøre seg poliklinisk behandling, er blant annet basert på alvorlighetsgraden av pasientens symptomer, lidelsestrykk, funksjonsnivå og risikofaktorer knyttet til vold og/eller selvmord. Både inneliggende og polikliniske
pasienter kan motta utredning, samtalebehandling og medikamenter, mens
det store skillet ligger i tryggheten, strukturen og rammene ved en døgnenhet, samt miljøterapeutiske tiltak. Miljøterapi er sannsynligvis en av de mest
virksomme komponentene ved inneliggende behandling. I denne artikkelen
skal vi derfor se nærmere på hva som er sentralt ved miljøterapi ved en akutt
døgnenhet. Vi vil gjøre dette ved å beskrive en oppdiktet pasientcase og utlede
hvilke miljøterapeutiske vurderinger og tiltak som blir viktige i en slik sak.
Samtidig vil vi drøfte behandlingen opp mot selvfølelses- og mindfulnessfokusert
terapi (SMFT; se Lund, 2012; 2013a; 2013b), en ny modell som er utviklet
for å strukturere psykologisk behandling. Mot slutten av artikkelen vil vi ta
for oss betraktninger knyttet til hva som er særlig viktig ved en del utvalgte
psykiske tilstander når det gjelder miljøterapi i en akutt døgnbehandling.
Beskrivelse av enheten
Enhet for akutt døgn 1 er en døgnenhet under DPS Elverum–Hamar
som skal gi et korttidstilbud til mennesker over 18 år som er i akutt
psykisk krisereaksjon. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) er organisert i
spesialisthelsetjenesten, har et aktivt samarbeid med kommunen og har som
målsetting å utvikle helhetlige og sammenhengende tjenester som støtter opp
under pasientenes egenmestring (IS-1388, Sosial- og helsedirektoratet, 2006).
Pasientene som legges inn i enheten, kan ha ulike psykiske tilstander, for
eksempel krisereaksjoner, angst, depresjon, dårlig funksjonsnivå, selvskading,
dissosiasjon, rusmisbruk, posttraumatisk stress, psykosesymptomer,
hypomani/mani, selvmordstanker/-planer og nylige selvmordsforsøk. Enhet
for akutt døgn 1 disponerer syv sengeplasser. Enhetens pasienter betjenes
av et tverrfaglig team med høyt kompetansenivå som består av overlege,
psykologspesialist, assistentlege, enhetsleder, fagansvarlig sykepleier,
sosionom, og 18 faste miljøpersonale (hvorav mange er psykiatriske
sykepleiere). Enheten har i tillegg seks faste nattevakter. Enheten er åpen,
og pasienter legges inn frivillig i tråd med psykisk helsevernloven § 2-1.
Kriterier for inntak i enheten er tidlig intervensjon, stabilisering, omfattende
svikt i hverdagsfungering, forebygge selvmord og forebygge at akutt krise
utvikler seg til permanente plager. Eksklusjonskriterier er høy risiko for vold/
utagering, høy og overhengende selvmordsrisiko som krever lukket enhet
eller kontinuerlig observasjon, skjermingstrengende tilstander, samt urolig
eller forvirret atferd av en slik grad at det er vil ødelegge fellesmiljøet for de
andre pasientene. I tillegg til den beskrevne enheten har DPS-et ytterligere
en akutt døgnenhet med seks senger, en subakutt/intermediær enhet med
åtte senger, samt en psykoseenhet med tolv senger, noe som gir totalt 33
sengeplasser. DPS-et har tre allmennpsykiatriske poliklinikker samt egne
poliklinikker for henholdsvis rusrelatert, personlighetsrelatert og psykose-/
rehabiliteringsrelatert problematikk. DPS Elverum–Hamar har også en
ambulant akuttenhet som per i dag betjener fire kommuner, og som skal
bistå i akutte kriser, forebygge innleggelser og vurdere innleggelsesbehov
i døgnenhet.
Om miljøterapi
I tråd med Gundersons (1978) definisjon handler miljøterapi om at
mennesker med psykiske lidelser «er og handler i og utenfor postmiljøet over
tid». Miljøterapi innebærer en reflektert og aktiv anvendelse av tilgjengelige
ressurser i enheten, hvor det legges særskilt vekt på å bruke pasientens
egne ressurser som virksomme ingredienser i behandlingen. Bratheland og
kollegaer (2004, s. 5) understreker at «miljøterapi skapes av personalets
holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser, slik disse viser seg i
samspill med pasientene og oppleves av disse. Miljøet skapes også av bidrag
fra pasienter og personalet innenfor fysiske bygningsmasser og rommessige
rammer, hvor også bygningens beliggenhet og fysiske omgivelser er en
virksom faktor».
Miljøterapi innbefatter et fokus på vekst og modning, hvor vekst
kjennetegnes ved at pasientene gradvis blir i stand til å bruke mer modne og
adaptive forsvars- og mestringsstrategier, samtidig som umodne og skadelige
forsvarsmåter forsøkes redusert. Her er det viktig med en kontinuerlig
vurdering av pasientens tilstand opp mot de miljøterapeutiske tiltakene som
iverksettes. Presser man for hardt på før pasienten er klar for det, kan det
oppstå motstand, protest eller tiltaksløshet, og miljøterapien må revurderes.
21
Samtidig er det viktig å ikke la pasientene bli passive mottakere av omsorg
over for lang tid, for dette kan føre til en for sterk binding til enheten
som i verste fall kan skape lært hjelpeløshet, uheldig regresjon til umodne
forsvarsmekanismer og vansker med utskrivning fordi pasienten mister evnen
til å fungere i dagliglivet. I miljøterapi blir det derfor viktig å finne den rette
balansen mellom avslapning, omsorg og ivaretakelse på den ene siden, og
aktivisering, eksponering og øvelse i å takle det virkelige livets utfordringer
på den andre siden (se figur 1). Modellen i figur 1 (Hummelvoll, 1984) er et
hjelpemiddel for å finne en riktig balanse mellom nærhet-avstand og støtteutfordring, hvor man ved forverring, umodent forsvar eller regresjon antar at
man for eksempel har gått for fort frem, vært for nærgående eller har presset
pasienten til utfordringer denne ikke var klar for.
Støtte
Nærhet
Avstand
Utfordring
Figur 1: Modell for miljøterapi og psykiatrisk sykepleie (Hummelvoll, 1984)
Miljøterapi innebærer blant annet et fokus på pasientenes grunnleggende
behov gjennom å bidra til en strukturert døgnrytme, ivaretakelse av egen
hygiene, regelmessige måltider, tilretteleggelse for daglig fysisk aktivitet og
et fellesmiljø som føles ivaretakende og trygt. Det innebærer blant annet at
miljøpersonalet leder samtaler i fellesmiljøet i retning av en hyggelig tone,
og at ubehagelige temaer og konflikter unngås. Atferd som er forstyrrende
for medpasienter, håndteres gjennom at pasienten får tilbakemeldinger
på tomannshånd om å endre oppførsel, eller bes om å skjerme seg på eget
pasientrom. Videre bør en miljøterapeutisk enhet ha tilgang til TV og radio,
og sørge for tilgang til bøker, ukeblader, spill og hobbymaterialer slik at
pasientene kan engasjere seg i meningsfylte aktiviteter på dag- og kveldstid.
Miljøterapi i en døgnenhet inneholder blant annet følgende elementer:
daglige informasjonsmøter med pasientene, oppfølging av dags-/
kveldskontakt i forhold til daglige rutiner og aktiviteter, permisjoner til
hjemmet og nærområdet med eller uten følge fra personalet, kontakt med
ressurspersoner rundt pasienten, observasjon av pasientens tilstand og
faktorer i miljøet som påvirker pasients atferd, og støttende samtaler som
bidrar til bedring og økt mestring. I støttende samtaler på tomannshånd
med miljøpersonalet er det viktig at pasienten opplever samtalen som trygg,
22
at kommunikasjonen er åpen, klar og tydelig, og at en unngår kritikk,
argumentering og maktbruk. Det gis ros for progresjon i pasientens mestring.
Gunderson beskriver i sin artikkel ”Defining the therapeutic process in
psyhiatric milieus” (1978) fem sentrale prosesser i miljøterapien: beskyttelse,
støtte, struktur, engasjement og gyldiggjøring. Han skriver at disse prosessene
eksisterer i alle behandlingsmiljøer, uavhengig av størrelse, varighet av
oppholdet, bemanning og behandlingsidelogi. I miljøterapien er prosessene
satt opp i en «stige» der hvilken prosess som velges, er avhengig av pasientens
symptom- og funksjonsnivå. Dette kan blant annet måles gjennom Global
Assessment of Functioning (GAF), et mål på pasientens funksjonsnivå og
lidelsestrykk.
OM SFT-MODELLEN
Selvfølelses- og mindfulness-fokusert terapi (SMFT) er en manualbasert
tilnærming som er utviklet som rammeverk for å strukturere psykologisk
behandling (Lund, 2013b, 2011). SMFT-manualen er skrevet ut fra ti
prinsipper som ansees som sentrale for å integrere ulike behandlingsformer
til et individuelt tilpasset tiltak for den enkelte pasient. Disse ti prinsippene
er utledet fra psykoterapiforskning, klinisk erfaring og praksisbasert evidens
(Lund, 2012; 2013a). For en grundig gjennomgang av samtlige ti SMFTprinsipper, se Lund (2013b). Her er et eksempel på ett av prinsippene:
Prinsipp 5: Tydelig regi. Helsepersonellet inntar en aktiv og strukturerende
rolle og tar ansvar for fremdriften av behandlingen.
I SMFT-prinsipp 5 ligger det en forventning om at helsepersonellet legger
til rette for at det skal være størst mulig sannsynlighet for at pasienten får
utbytte av behandlingen, men som i all annen terapi vil endringer avhenge
av pasientens motivasjon og innsats, og at man lykkes med å utvikle et godt
samarbeid med pasienten. Det er viktig å understreke at prinsipp 5 ikke
oppfordrer til at man skal overkjøre pasienten, men at man forsøker å unngå
å bli for tilbakelent og passiv. Dette er blant annet konkretisert i SMFTprinsipp 6:
Prinsipp 6: Allianse. Helsepersonellet forsøker å utvikle en trygg allianse
med pasienten, opptrer angstregulerende og bidrar til å oppdage og reparere
alliansebrudd.
De øvrige åtte SMFT-prinsippene omhandler blant annet å innta en
integrativ tilnærming til behandling (prinsipp 1), å øve på selvregulering
og evnen til å føle seg selv (prinsipp 2, selvfølelse), å bidra til oppmerksom
23
tilstedeværelse og mindfulness (prinsipp 3), å ivareta profesjonalitet og
fagetikk (prinsipp 4), å jobbe etter en faseorientert tilnærming (prinsipp 7),
å «time» intervensjonene slik at de «treffer» der pasienten er i nået
(prinsipp 8), å arbeide psykoedukativt (prinsipp 9) og å evaluere fremdriften
kontinuerlig og ha fokus på å oppnå varig endring (prinsipp 10).
SMFT-manualen (Lund, 2013b) er testet ut i to små empiriske, ikkekontrollerte pilot-testinger i forbindelse med at manualen ble justert til sin
nåværende form (Lund, 2012), og disse funnene har blitt replikert i en senere
tilsvarende pilotstudie (Lund, 2013a). Det er i skrivende stund også iverksatt
en større undersøkelse basert på randomisert kontrollgruppedesign, som vil
teste ut SMFT-modellen empirisk i flere norske kommuner. Manualen er
i utgangspunktet skrevet med tanke på poliklinisk behandling som enten
foregår individuelt eller i grupper, og målsettingen i artikkelen du nå leser,
er å utforske om de samme ti prinsippene kan være relevante med tanke på
miljøterapi på akutt døgnenhet. I det følgende vil vi derfor anvende de ti
prinsippene for å drøfte den kliniske casen og de tiltakene som iverksettes i
miljøterapien.
Kasushistorie
Den følgende pasienthistorien er oppdiktet for å illustrere miljøterapeutiske
vurderinger og tiltak ved en akutt døgnenhet.
Ingrid er 35 år gammel kvinne. Hun kom til innleggelse etter å ha vært til
observasjon ved intensiv enhet ved somatisk sykehus grunnet tablettintox.
Dette er hennes første innleggelse i psykisk helsevern. Hun har en tidligere
psykisk sykehistorie med angst og lav selvfølelse. Hun har nylig opplevd
brudd i et kjærlighetsforhold, og har fått økt symptomtrykk etter dette.
Ingrid ble seksuelt misbrukt av et nært familiemedlem i oppveksten. Hun har
mye skyld- og skamfølelse knyttet til dette, og klarte aldri å snakke med noen
om det som yngre. Hun hadde dårlig funksjonsnivå på skolen grunnet angst
og konsentrasjonsvansker. Tidligere har hun brukt selvskading i form av
risping som avledning, men hun har klart å avstå fra dette de siste årene.
Ingrid gikk for tre år siden i poliklinisk behandling over en periode på
halvannet år, og klarte etter dette tilsynelatende å fungere i hverdagen
de siste to årene. Hun begynte å jobbe som assistent på et sykehjem og å
trene regelmessig. Hun innledet et forhold til en jevnaldrende mann, men
taklet nærhet fra ham dårlig, og de klarte ikke å utvikle et velfungerende
seksuelt forhold sammen. Hun følte at hun ikke strakk til som kvinne, og
at hun ødela forholdet. Hun begynte å føle seg deprimert og fikk økt angst.
Matlysten ble dårlig, hun gikk ned flere kilo i vekt og fikk søvnproblemer
24
i form av innsovningvansker og mange oppvåkninger om natten. Dette
gjorde at hun stadig ble mer sliten; etter hvert ble hun også sykemeldt fra
jobben, sluttet med treningen og isolerte seg fra familie og venner.
I samtalene gråter hun mye, ser ned i gulvet og snakker lavt. Ingrid har liten
livsgnist og kjenner mye håpløshet. Hun bekrefter at hun har hatt ønske om
å dø, samt tanker og planer om å ta livet sitt de siste ukene. Forrige natt ble
Ingrid så fortvilet at hun inntok alt hun hadde av tabletter fordi hun ville
vekk. Hun har fortsatt selvmordstanker under innkomstsamtalen, men gir
uttrykk for at hun ikke skal skade seg mens hun er innlagt i enheten. Hun
ber om å få kvinnelige kontakter, sier at hun er redd menn.
Miljøterapeutiske tiltak og vurderinger
i ulike faser av innleggelsen
I det følgende vil vi gjennomgå ulike miljøterapeutiske tiltak og vurderinger
som vil være aktuelle i ulike faser av innleggelsen. For å strukturere
beskrivelsene har vi valgt å dele inn innleggelsen i fem faser som til dels
overlapper med hverandre: 1) Innkomstfase, 2) Akutt fase, 3) Ute av akutt
fase, 4) Stabiliseringsfase og 5) Utskrivingsfase.
Innkomstfase.
I forkant av innkomstsamtalen forsøker man å få lest henvisningsskriv, og
helst et utdrag av tidligere journaldokumenter der det foreligger, samt at
saken ofte drøftes per telefon med henvisende instans (som oftest ambulant
akuttenhet, akuttavdeling ved sentralsykehus eller fra enkelte kommuner
poliklinisk behandler/fastlege). I innkomstsamtalen møter pasienten
ofte sammen med pårørende eller representant fra henvisende instans,
noen ganger alene. Fra enheten møter behandler og kontaktperson fra
miljøpersonalet. Fordi pasienter i akuttfase takler lange samtaler dårlig,
samt at de rett før innkomst ofte har sittet i vurderingssamtaler også hos
henvisende instans, tilstreber vi at innkomstsamtalen ikke varer mer enn
ca. 20–45 minutter. For å få til dette må behandleren i tråd med prinsipp
5 i SMFT-modellen ta en tydelig regi og strukturere samtalen, slik at
følgende områder prioriteres avklart: voldsrisiko, selvmordsrisiko, psykose,
hypomani/mani, depresjon, rus, mistanke om hjerneorganisk/somatisk
patologi og omsorg for barn. Disse områdene avgjør hvilke akutte tiltak som
er nødvendig, og hvilket omsorgsnivå som er riktig. Det er viktig å holde
fokus på de valgte temaene i innkomstsamtalen, og vente med temaer som
kan bli tatt på et senere tidspunkt. I tråd med SMFT-prinsipp 4 (profesjonell
holdning) er det viktig å innhente informasjon som gjør det mulig å fatte
faglig forsvarlige beslutninger på et tidligst mulig tidspunkt, fordi tid kan
25
være en avgjørende faktor i akutt fase. Ut fra pasientens helhetlige fungering,
symptomer og lidelsestrykk gjøres det en vurdering av om pasienten vil
kunne nyttiggjøre seg et opphold i en åpen, frivillig døgnenhet med et
forholdsvis lite fellesmiljø, eller om pasientens tilstand er så forstyrrende eller
farlig at det kan føre til vansker for medpasienter eller enhetens generelle
drift. Der hvor pasienter har behov for tvangsmidler, skjerming på lukket
enhet eller kontinuerlig observasjon, vurderes det om pasienten bør søkes
innlagt på et høyere omsorgsnivå på sentralsykehus.
Fokus i innkomstsamtalen er også å etablere trygg behandlingsallianse
(SMFT-prinsipp 6), samtidig som man innhenter anamnestisk
bakgrunnsinformasjon og gjør observasjoner av pasientens psykiske status
presens. På bakgrunn av dette gjøres en tentativ diagnostisk vurdering,
og behandleren gjør en vurdering av selvmordsrisiko og voldsrisiko. Disse
vurderingene legger videre føringer for utgangsstatus («med følge» eller
«etter avtale»), hyppighet av tilsyn, og hvorvidt ulike typer permisjoner kan
innvilges i starten av oppholdet. Det er sentralt i alle innkomstsamtaler å
utforske hvilke ønsker eller målsettinger pasienten selv har for oppholdet,
for deretter å kunne gi realistiske forventninger om behandlingen og gi
informasjon om de miljøterapeutiske aktivitetene som foregår i enheten.
Det kan herunder bli tematisert at primært fokus ved en akutt døgnenhet
vil være på stabilisering og hjelp til å komme ut av den akutte krisen.
Grunnet at Ingrid nylig har utført et alvorlig selvmordsforsøk, og at hun
bekrefter at hun fortsatt har selvmordstanker, vurderes det at hun får
utgangsstatus «utgang med følg» inntil videre. Det blir avtalt at hun får
vanlige tilsyn i enheten (minst en gang per time på dagtid og hver tredje time
på natt). Selvmordsrisiko blir vurdert som «ikke akutt», men fortsatt noe
forhøyet. Permisjoner blir inntil videre frarådet inntil tilstanden er stabilisert.
Ingrid gir ikke inntrykk av å være til fare for andre, og voldsrisiko vurderes
som lav. Det blir vurdert som at hun vil klare å skjerme seg på rommet ved
behov, og hun vurderes til å kunne ha adekvat atferd i fellesmiljøet. Hun
fremstår ikke med forstyrrende eller urolig oppførsel som vil kunne skape
utrygghet for medpasienter.
I tråd med SMFT-prinsipp 5 (tydelig regi) blir det ofte allerede i
innkomstsamtalen antydet at vanlig varighet på innleggelser ved enheten er
ca. to til ti dager, men at dette vurderes fortløpende for hver pasient. Som
hovedregel loves ingen pasienter opphold lenger enn en uke av gangen.
inneholder også traumatiske opplevelser, og det vil i løpet av innleggelsen
vurderes om senvirkningene er av en slik art at de fyller kriteriene for
posttraumatisk stress-lidelse (PTSD).
Så raskt som mulig etter innkomst startes arbeidet med å utvikle en
behandlingsplan, hvor det settes inn tiltak for å redusere lidelsestrykk og øke
funksjonsnivå. I behandlingsplanen setter vi i samarbeid med pasienten opp
de spesifikke miljøterapeutiske tiltakene som planlegges gjennomført under
oppholdet. Planen er retningsgivende og forpliktende for miljøpersonalet
i den daglige oppfølgingen av pasienten, og skal bidra til at personalet
møter pasienten på noenlunde lik måte og slik skape en sammenheng i den
miljøterapeutiske behandlingen. I Ingrids tilfelle vil behandlingsplanen
konkretisere følgende tre problemstillinger:
1) Risiko for selvmord
2) Håpløshet (føler seg nedstemt, dårlig matlyst, isolerer seg, nylig brudd)
3) Søvnforstyrrelse (innsovningsvansker og oppvåkninger)
Hovedmålsetting for miljøterapien slik den fremstår i behandlingsplanen,
er at selvmordstanker/-planer skal bli mindre fremtredende, og at pasienten
skal kunne få håp om bedring. Andre mål er at Ingrid skal føle seg trygg
og ivaretatt i enheten, spise til hvert måltid, sove sammenhengende
og føle seg uthvilt, samt legge til rette for adekvat oppfølging etter
utskriving. Fortløpende kartlegging av selvmordsrisiko skal gjennomføres
ved hver vakt inntil risiko er redusert. Miljøpersonalet skal i henhold til
behandlingsplanen ofte ta kontakt med Ingrid hvis hun oppholder seg lenge
på pasientrommet. Dette er for å observere hennes tilstand og utvikle en
trygg behandlingsallianse. Videre tilbys hun støttende samtaler med fokus
på å styrke selvfølelse (SMFT-prinsipp 2) og utforske hennes opplevelse
av her-og-nå-situasjonen (SMFT-prinsipp 3). Vi vil også invitere Ingrid til
gradvis økt fysisk aktivitet ved å tilby korte gåturer. Ingrid oppfordres til
å være i fellesmiljøet, hvor det legges til rette for aktiviteter som samtaler,
felles måltider, spill og tv-titting. Et tiltak i behandlingsplanen kan også
være at miljøpersonalet gir Ingrid psykoedukativ innføring om temaer
som posttraumatisk stress og depresjon, på en måte som er tilpasset
hennes tilstand (prinsipp 7 faseorientert og prinsipp 8 timing). Ingrids
behandlingsplan beskriver også at hun sammen med miljøpersonalet skal
se etter virksomme mestringsstrategier under oppholdet, for eksempel
mindfulnessinspirerte øvelser for å regulere stress (SMFT-prinsipp 3), ta opp
igjen meningsfylte fritidsaktiviteter og kontakten med venner/familie, samt
kognitive teknikker for mestring av negative automatiske tanker.
Tentativ diagnose fra innkomstsamtalen med Ingrid blir moderat depressiv
episode, men dette vil bli revurdert fortløpende. Pasientens sykehistorie
26
27
Akutt fase.
Pasienter i akutt fase er ofte kjennetegnet av sterke symptomer, stort
lidelsestrykk, nedsatt funksjonsnivå og liten evne til egenomsorg. I
denne fasen vil for eksempel behandling av psykose, mani/hypomani,
selvmordsrisiko og alvorlig depresjon være sentralt, og miljøterapien tilpasses
derfor etter hvordan plagene kommer til uttrykk hos den enkelte pasient
(Bratheland, Dahle & Henriksen, 2004; Gunderson, 1978). I akutt fase
vil ofte medikamentell behandling også spille en viktig rolle, noe som
kan gjøre pasienten bedre i stand til å nyttiggjøre seg miljøterapeutiske
tiltak. I innkomstsamtalen har behandleren vurdert det som at Ingrid
har utgangsstatus «utgang med følge» grunnet øket selvmordsrisiko.
Utgangsstatus vurderes daglig, og her er det viktig at miljøpersonalet
observerer og dokumenterer symptomtrykk, atferd og pasientens uttalelser
om her-og-nå- situasjonen. Miljøpersonalets observasjoner er viktige, og
behandleren endrer eventuelt utgangsstatusen etter daglige vurderinger av
selvmordsrisiko og psykisk status presens.
Fordi Ingrid ikke tidligere har vært innlagt på døgnenhet innenfor psykisk
helsevern, er det ekstra viktig at hun får god informasjon; både om
pasientens rettigheter og enhetens rutiner. Det er viktig at man ikke gir
for mye informasjon om gangen, samt tilpasser og gjentar informasjonen,
fordi pasienter i akutt fase kan være forvirrede, ukonsentrerte, likegyldige og
ha tankekjør. Videre er det i tråd med SMFT-prinsipp 6 (allianse) viktig å
etablere trygghet og god allianse og å opptre støttende (Lund, 2013b; Safran
& Muran, 2000). Pårørende informeres om innleggelsen etter enhetens
prosedyrer.
Pasienter i akutt fase kan få hvile de første dagene. Dersom søvnvansker var
et stort problem før innkomst, kan pasienten sove lenger om morgenen, men
etter noen dager bør pasienten motiveres til å stå opp til vanlig tid og følge
avdelingens rutiner. Den første dagen i akutt fase er Ingrid for deprimert
til noen form for engasjement i meningsfylte gjøremål, og man er derfor
forsiktig med å oppfordre til andre aktiviteter, for ikke å øke hennes følelse
av utilstrekkelighet. Hun får skjerme seg på rommet, og kan ha sterkest
fokus på å dekke grunnleggende behov, som regelmessige måltider, søvn
og døgnrytme. Samtidig blir det viktig at man så snart tilstanden blir litt
bedre, starter arbeidet med å legge til rette for mer aktivisering og daglige,
meningsfylte aktiviteter som å delta sosialt i fellesmiljøet, gå turer, møte opp
til måltider og medisinutdeling og se TV sammen med medpasienter. Ved
å bringe nysgjerrighet til hva slags selvtilstander som er aktivert hos Ingrid
28
i det nåværende øyeblikk (SMFT-prinsipp 3 mindfulness; Lund, 2013b),
kommer vi i posisjon til å lytte empatisk, utforske hennes selvopplevelse
og komme med bekreftende intervensjoner som styrker hennes selvfølelse
(SMFT-prinsipp 2). Vi kan også i tråd med SMFT-prinsippene 2 og 3 starte
med å lære Ingrid enkle selvreguleringsteknikker som kan bidra til å dempe
angstnivå og hjelpe henne til å være mer til stede.
I en akutt fase er det viktig, i tråd med både kognitiv atferdsterapi og
faseorientert behandling (SMFT-prinsipp 7; se Anstorp, Benum & Jakobsen,
2006), å ha fokus på mestring av her og nå-problemer, og unngå å gå aktivt
i gang med traumebehandling. Ingrid har en traumatisk opplevelse fra
oppveksten, men i akutt fase vil man først prioritere mestring av symptomer
som for eksempel søvnvansker, depresjon, angst og eventuell selvskading,
samt bedring av dagliglivets fungering. Aktiv traumebearbeiding bør ikke
finne sted før etter at pasienten er tilstrekkelig stabilisert og har tilgang på
adaptive mestringsstrategier, grunnet risiko for destabilisering og forverring
av symptomer. På en akutt enhet hvor innleggelser er av kort varighet, er det
også uheldig dersom pasienten blir for tett knyttet til helsepersonellet, siden
det er mer hensiktsmessig at en slik nær tilknytning skjer til en poliklinisk
behandler som skal inngå i et mer varig behandlingsforløp. Derfor bør denne
delen av behandlingen primært ikke finne sted under en akutt innleggelse,
men heller etter at pasienten er utskrevet og i gang med et poliklinisk
behandlingsløp over tid.
Ute av akutt fase.
Når pasienten er ute av akutt fase, vil typisk selvmordsrisiko, lidelsestrykket
og symptomtrykket være noe redusert, og funksjonsnivået noe bedret.
Pasienter som er ute av akutt fase, vil også i større grad være i stand til å
ta ansvar for sitt eget liv og kunne håndtere avtaleutgang uten følge. Etter
hvert som pasientene kommer ut av akutt fase, vil de også kunne delta
mer i fellesmiljøet og tåle større grad av utfordringer, endringstiltak og
eksponering. Bedring av psykisk status presens og aktuell tilstand observeres
og dokumenteres fortløpende, både gjennom pasientens deltagelse i
miljøet og i samtaler med miljøpersonalet og behandleren. På bakgrunn
av observasjonene blir det gjort fortløpende vurderinger av utgangsstatus,
hyppighet av tilsyn og miljøterapien generelt. Det er viktig å oppdatere og
justere behandlingsplanen jevnlig i tråd med pasientens symptomtrykk.
Dette er i tråd med SMFT-prinsipp 8, som omhandler timing av riktige
tiltak til riktig tid, og SMFT-prinsipp 10, som omhandler kontinuerlig
fokus på evaluering av fremskritt og å bidra til varig bedring. Et eksempel
29
på endring av miljøterapeutisk tilnærming i Ingrids tilfelle vil være at hun
i økende grad oppfordres til å være ute i fellesmiljøet og delta i samtaler,
måltider, spill og andre hobbyaktiviteter der, samt å være i fysisk aktivitet
og å gjenoppta andre aktiviteter som har ligget nede grunnet den psykiske
lidelsen. Fokus på ubehagelige realiteter som pasienten kan ha blitt skånet
for i akutt fase, slik som gjeld, bosituasjon, utfordringer knyttet til familie/
parforhold eller jobb, kan være aktuelle temaer nå. Videre oppfordres
pasienten til å øve seg gjennom systematisk desensitivisering og eksponering
på aktiviteter som han eller hun tidligere har unnveket. Det kan for eksempel
være å kjøre kollektivtransport, å være i sykehuskantina, på kjøpesenter eller å
være tilbake i hjemmet.
Jevnlig blir pasientene vurdert opp mot kriterier for forsvarlig
utskriving, med tanke på å planlegge videre behandlingsforløp og mulige
utskrivingsdatoer. Her er det viktig at behandlere og miljøpersonale sammen
ser etter tegn på at pasienten er ute av den akutte fasen, at krisereaksjonen
har gått over, og at pasientens tilstand er stabilisert (i tråd med SMFTprinsipp 10 varig bedring). Det bør også gjøres en evaluering av om
pasientene nyttiggjør seg døgnbehandlingen. Dersom de ikke gjør det, bør
endringer i de miljøterapeutiske tiltakene drøftes og behandlingsplanen
oppdateres. Noen ganger blir det også aktuelt å overføre pasienter til andre
enheter som på bedre måter kan ivareta pasientenes behov.
Ingrid kunne etter to døgns innleggelse på en troverdig måte gi uttrykk for at
hun ikke skulle skade seg eller ta sitt liv inne i enheten eller på uteområdet.
Med bakgrunn i dette ble det vurdert som at aktuell selvmordsrisiko var
redusert og at utgangsstatus kunne endres til «utgang etter avtale» på
sykehusområdet.
Stabiliseringsfase.
Ingrids dagkontakt observerer at hun ikke møter opp av eget initiativ til
medisinutdeling, måltider og aktiviteter i fellesmiljøet. Ingrid forteller at hun
opplever at hun ikke har kontroll over tankekjør, indre uro og angstanfall,
og derfor isolerer seg på rommet. Dette kan bli en barriere for å nyttiggjøre
seg innleggelsen, og bør derfor tematiseres i samtale med personalet. I en slik
samtale kan det oppstå brudd i alliansen fordi Ingrid opplever at personalet
utfordrer henne mer enn hva hun selv føler at hun har ressurser eller krefter
til. Derfor er det viktig å opptre angstregulerende, arbeide med å ivareta
en trygg behandlingsallianse og reparere eventuelle alliansebrudd (SMFTprinsipp 6 allianse, se Safran & Muran, 2000 eller Lund, 2013b), samt å
forsøke å møte Ingrid der hun er, her og nå (SMFT-prinsipp 3 mindfulness).
30
Fra første stund er det viktig å følge SMFT-prinsipp 5 (tydelig regi) hvor de
ansatte inntar en aktiv og strukturerende rolle og derigjennom tar ansvar for
fremdriften av behandlingen. For mye vekt på støtte kan gi Ingrid en følelse
av avhengighet, og i relasjonen mellom Ingrid og miljøpersonalet er det
viktig å finne en balansegang som fremmer vekst og hindrer regresjon.
Det er viktig at personalet er tilgjengelige for å romme («konteine»)
pasientens følelser gjennom samtale eller aktiviteter, og pasienten kan
få øvelse i å regulere indre selvtilstander i tråd med SMFT-prinsipp 2
selvfølelse (Lund, 2013b). For å forsterke Ingrids forståelse kan man i tråd
med SMFT-prinsipp 9 tilby støttesamtale med psykoedukativ tilnærming
om psykisk helse og hvilke miljøterapeutiske tiltak som kan hjelpe mot for
eksempel depressive tanker og angst, slik at Ingrids symptomer i større grad
gir mening for henne. Ved å praktisere SMFT-prinsipp 3 er dagkontakt
oppmerksomt til stede i den terapeutiske relasjonen, og kan veilede Ingrid
i mindfulnessteknikker som kan være nyttige mestringsstrategier når
hun har det vanskelig (se f.eks. Kabat-Zinn, 1994; Lund, 2011; Segal,
Williams & Teasdale, 2002). Personalet kan øve sammen med Ingrid på
forankringsøvelser (for eksempel firkantpust, fokus i føttene osv.) slik at hun
kan få økt kontroll og kunne redusere symptomer selv (Lund, 2013b).
Miljøterapi i denne saken kan være alt fra å hjelpe pasienten med å avlede
vonde tanker, komme i gang med å gå turer og trene, ta opp igjen et
hobbyprosjekt, betale regninger og rydde i hjemmet, til eksponering i
fellesmiljøet eller å jobbe kognitivt med negative automatiske tanker. Her
kan man i tråd med SMFT-prinsipp 1 (integrativ tilnærming) hente inn
teknikker fra for eksempel kognitiv terapi (Berge & Repål, 2008) eller
kognitiv atferdsterapi (Hawton et al., 1989) for å bryte uhensiktsmessige
atferdsmønstre. Dette kan gjøres ved å utforske pasientens automatiske
tanker og følelser, utføre egenregistrering, teste ut antagelser ved
atferdseksperimenter, øve på selvhevdelse eller se konsekvensene av egne
handlinger. Veiledning i bruk av «lynkort», små pappkort hvor mestrings‑
teknikker/støttetanker er nedtegnet, er nyttige bidrag for å øve inn nye
mestringsmåter (Lund, 2011). Gjennom å forankre slike tiltak i behandlingsplanen kan miljøpersonalet holde kontinuiteten i dette arbeidet over tid.
Til å begynne med kan Ingrid oppleve det skremmende å delta i fellesmiljøet.
Med psykoedukativ tilnærming (SMFT-prinsipp 9) er det viktig å tematisere
til Ingrid at hun selv gjør en viktig jobb for å fremme bedring når hun
deltar i miljøterapien, og at miljøterapien er en av de mest virksomme
behandlingselementene ved en innleggelse. Videre kan det være lurt å
utforske de underliggende antagelsene som gjør det vanskelig å delta i
miljøet, og legge en plan for å overkomme disse. Miljøtiltak skal stå i forhold
31
til Ingrids egne ressurser og interesser, men må samtidig være i tråd med
avdelingens rutiner og tilbud. Det kan være alt fra å høre på radio eller CD
med beroligende musikk på rommet når hun er urolig, lese bøker/ukeblad,
delta sosialt i fellesmiljøet gjennom samtaler, kortspill/terningspill, strikking/
hekling, se på TV eller spise måltider sammen med de andre. Til og med det
å rydde etter seg etter at hun har spist, kan være del av de miljøterapeutiske
tiltakene som er rettet mot å aktivisere Ingrid og hjelpe henne tilbake mot en
mer normal fungering i hverdagslivet.
Dagsplan og ukeplan er også nyttige verktøy som Ingrid kan jobbe med for å
få gjennomført daglige aktiviteter, bidra til å strukturere og fylle dagene med
meningsfylt innhold og skape forutsigbarhet. På denne måten kan man også
bringe inn aktiviteter som gir mestringsfølelse og overskudd (for eksempel
rydde pasientrommet, vaske klær, gå turer, reise hjem på permisjon for å
ordne ærender, osv.), eller som gir eksponering (gå til kantina for å øve på å
tåle å være sammen med andre mennesker, ta en telefon til arbeidsgiveren).
Her er det viktig med en sensitiv tilnærming, fordi det kan oppstå brudd
i alliansen (SMFT-prinsipp 6) dersom Ingrid opplever at dagskontakten
utfordrer henne mer enn hva hun mener hun kan makte. Dagskontakten
kan på en vennlig, men bestemt måte (i tråd med prinsipp 5 tydelig regi
og prinsipp 6 allianse) for eksempel motivere pasienten til å ta buss til en
avtale i stedet for å ta taxi med begrunnelse i at dette er miljøterapi som
fremmer mestringsfølelse og bedring. I tråd med SMFT-prinsipp 8 er det
viktig med ”timing”, slik at miljøtiltakene «treffer» på riktig måte i henhold
til pasientens, alliansens og prosessens nåværende tilstand. Når det gjelder
timing, blir det også viktig å vurdere ulike tiltak og teknikker opp mot
hvorvidt Ingrid er innenfor eller utenfor sitt terapeutiske «toleransevindu»,
det vil si om hun opplever intervensjonene som enten meningsfylte eller
overveldende (Anstorp, Benum & Jakobsen, 2006; Lund, 2010). Dette er
igjen nær knyttet til SMFT-prinsipp 7 (faseorientert behandling) ved at
vansker her-og-nå prioriteres, mens en venter med potensielt destabiliserende
temaer til pasienten er tilstrekkelig stabilisert.
For at Ingrid skal kunne avlede angstanfall og forebygge tilbakefall av
selvmordstanker, er det viktig at hun kjenner sine varselsignaler. Dagskontakt
tar initiativ til at Ingrid utarbeider en kriseplan hvor hun skriver ned hva
som er hennes varselsignaler og hva hun kan gjøre for å avlede og mestre
disse plagene. Kriseplanen kan brukes til å øve på nye mestringsmåter både
når hun er i enheten, ute på permisjoner og etter utskriving. Det er viktig,
i tråd med SMFT-prinsipp 9 (psykoedukasjon) å snakke med Ingrid om at
32
det å kjenne sine varselsignaler er avgjørende for at hun selv kan avlede, og
at bonus kan være økt evne til selvregulering og gjennom det økt selvfølelse
(SMFT-prinsipp 2).
Når Ingrid har blitt mer tilgjengelig ved at engasjementet øker, vil både
behandleren og miljøpersonalet motivere til en pårørendesamtale. Det
å gi de pårørende forståelse for pasientens problematikk, og å innhente
komparentopplysninger, er viktig under akuttinnleggelser. Ved å involvere
pårørende (partnere, foreldre, søsken, barn eller venner) legges det også til
rette for at pasienten kan oppleve økt støtte under innleggelsen og etter
utskriving. Dessuten er det viktig å lytte til og anerkjenne de pårørendes
anstrengelser og bekymringer, samt å gi informasjon om behandlingen som
gis under oppholdet, og hva slags oppfølging som er planlagt etter utskriving.
I Ingrids tilfelle blir det viktig å snakke med henne om parforholdet
som nylig tok slutt, og finne ut om hun skal tilby denne mannen en
pårørendesamtale ved enheten, for å gi ham innsikt i hva som var grunnlaget
for at hun trakk seg unna ham og deretter utviklet en depresjon. Gjennom
å arbeide på denne måten kan man noen ganger åpne for at paret kan finne
tilbake igjen til hverandre, med økt forståelse og anerkjennelse for hverandres
situasjon.
Tentativ utskriving tematiseres med Ingrid både for å motivere henne til å
nyttiggjøre seg miljøterapien under innleggelsen og for å gi forutsigbarhet for
henne. Utskriving er ofte et tema som kan føre til brudd i alliansen (SMFTprinsipp 6), og det er derfor viktig at man på døgnenheten har en aktiv og
forberedende tilnærming til utskriving. Dags- eller overnattingspermisjon
kan avtales i samråd med behandleren, slik at Ingrid kan øve på å være
hjemme mens hun fortsatt er innlagt. Erfaring fra permisjon tematiseres med
Ingrid for å avtale nye miljøterapitiltak under innleggelsen og tiltak til etter
utskriving. Re-aktivisering av arbeidsevne og vennenettverk er andre viktige
tiltak i denne fasen.
Utskrivingsfase.
Kartlegging av eksisterende behandling og behov for videre oppfølging
etter utskriving starter allerede de første dagene etter innkomst. Det må
også avdekkes hvorvidt pasienten har behov for langvarige, koordinerte og
sammensatte tjenester, og eventuelt startes med å opprette ansvarsgruppe
og individuell plan. Pasientens samtykke er innhentet for å kunne henvise
pasienten til relevante instanser for videre oppfølging etter utskriving. Så
snart en pasient nærmer seg utskriving, starter prosessen med å planlegge
33
viktige milepæler i arbeidet med forsvarlig utskriving, herunder å arbeide
med mulige restsymptomer, få på plass timeavtaler hos de instansene
som skal gi videre oppfølging, gjennomføre eventuelle samarbeidsmøter,
eventuelle pårørende- og barnesamtaler, og sikre at kriseplan er ferdigstilt.
Etter åtte dagers innleggelse har Ingrids selvmordstanker gradvis avtatt
i styrke og hyppighet, samtidig som hun har fått bedret søvn og klarer
nå å spise regelmessig til alle måltider. Hun blir flere ganger observert
som smilende i miljøet, hun deltar i felles aktiviteter som gåturer, spill og
samtale, hun virker lettere i humøret og kan enkelte ganger bruke humor.
Hun sier videre at hun ikke lenger har pågående dødsønske, hun er mindre
håpløs, benekter selvmordstanker/-planer per nå og kjenner seg klar for å
skrives ut. Med bakgrunn i dette blir det vurdert som at hun er ute av den
akutte fasen, krisereaksjonen er i ferd med å bli stabilisert, og hun vurderes
som utskrivningsklar. Det legges en plan for videre arbeid med tanke på
forsvarlig utskriving. Når det gjelder diagnostisk vurdering, konkluderer
behandleren i epikrisen med at Ingrid har en moderat depressiv episode
som ved utskriving er i delvis bedring. Videre har Ingrid hatt traumatiske
opplevelser, men senvirkningene vurderes ikke å være av en slik grad at hun
fyller kriteriene for PTSD.
Ingrid gikk tidligere i poliklinisk behandling og hadde positive erfaringer
med dette. Hun ønsker derfor fornyet poliklinisk behandling etter
utskriving. Hun henvises i tillegg til psykisk helseteam i kommunen for
samtaler og fysisk aktivitet. Når utskrivingsdatoen nærmer seg, kontaktes
oppfølgende instanser for å informere om utskrivingen og be om konkrete
timeavtaler. Pårørende og fastlege informeres om utskrivingen. Ingrid
får med seg en ferdigstilt kriseplan med konkrete tiltak ved forverring av
symptomer, og telefonnummeret til dem hun kan ringe til; både pårørende
og hjelpeapparatet. Ved behov kan det også inngås en ringeavtale mellom
pasienten og enheten for å forebygge forverring de første dagene etter
utskriving.
Tilpasning av miljøterapi ved
noen utvalgte tilstander
I det følgende avsnittet vil vi gå inn på noen sentrale tilpasninger av
miljøterapien ved utvalgte kliniske tilstander.
Psykose. Pasienter i en akutt psykotisk tilstand med positive symptomer
som trenger mye skjerming fra omgivelsene, blir ofte overført til høyere
34
omsorgsnivå for å sikre forsvarlig behandling rundt pasienten, og med tanke
på påvirkning av miljøet rundt medpasienter.
Hos pasienter med psykotiske symptomer som kan håndteres i enheten,
tilrettelegges miljøterapien ut fra pasientens tilstand og funksjonsnivå.
Når en pasient med psykotiske symptomer innlegges, er det i starten ofte
viktig med skjerming på rommet, begrensning av stimuli og ivaretakelse av
grunnleggende behov som ernæring, væskeinntak, søvn, hvile og personlig
hygiene. Psykotiske pasienter trenger ikke vekkes tidlig de første dagene
dersom søvnmangel er et problem, men etter hvert bør man arbeide med
å oppnå mer naturlig døgnrytme. Videre er det viktig å bidra til å dempe
forvirring, angst og fortvilelse. Dette kan vi oppnå ved å være til stede og
opptre egostøttende i samtaler (SMFT-prinsippene 2 og 3), begrense antall
kontaktpersoner, og sette en gruppe av erfarent personell rundt pasienten.
Det er videre viktig (i tråd med SMFT-prinsipp 5 tydelig regi) å holde
på en klar struktur, markere grenser for hva som er akseptabel atferd, og
begrense varighet/hyppighet på samtaler og besøk. Det er ekstra viktig
at miljøpersonalet opptrer rolig, tydelig og sammenhengende i verbal og
nonverbal kommunikasjon, har klare og forutsigbare rammer, og jobber med
å finne en balanse mellom avstand og nærhet på den ene siden, og støtte og
utfordringer på den andre (som vist i figur 1; Hummelvold, 1984). Noen
pasienter i denne fasen må ha støtte for å aktiviseres fra apati, mens andre må
ha hjelp til å begrense seg. Ved stor ambivalens er det viktig å være konkret
og unngå åpne spørsmål. Med pasienter som er psykotiske, bør det vurderes
om aktiviteter skal foregå individuelt, dersom pasienten blir overveldet eller
forvirret av samspill med andre pasienter. Miljøterapien bør også inneholde
elementer av realitetsorientering, og alliansebrudd bør i tråd med SMFTprinsipp 6 fortløpende oppdages og forsøkes reparert (Safran & Muran,
2000). Motivering og psykoedukasjon rundt viktigheten av regelmessig
å bruke nødvendige antipsykotiske og øvrige medikamenter er også ofte
spesielt viktig i arbeidet med pasienter som har psykoseproblematikk.
Når pasienten er ute av den mest akutte fasen, kan kognitiv terapi ved
stemmehøring eller vrangforestillinger forsøkes. Gjennom å utforske
pasientens vrangforestillinger kan man sammen med pasienten lete etter
logiske inkonsekvenser i vrangforestillingssystemet, og miljøpersonalet
og behandleren kan undre seg og stille sokratiske spørsmål for å hjelpe
pasienten til å se muligheten for alternative hypoteser som stemmer bedre
med realitetene. Dersom pasienten er tilstrekkelig stabilisert, kan man også
utarbeide atferdseksperimenter for å teste de ulike hypotesene, og sammen
35
med pasienten finne ut hvilke bevis som taler for og mot dem. Man kan
også lete etter andre mestringsstrategier som gjør at pasienten klarer å
ignorere hallusinasjoner og vrangforestillinger, klarer å unngå å handle på de
realitetsbristende antagelsene, og finner frem til støttetanker og ny atferd som
er mer adaptiv i den gitte situasjonen.
Hypomani/mani. Ved meget oppstemt stemningsleie og maniske tilstander
bør det på samme måte som ved psykosetilstander vurderes om pasienten
skal overføres til et høyere omsorgsnivå. En spesiell utfordring i fellesmiljøet
kan være at disse pasientene fremstår med stor taleflom, kan være ukritiske
overfor medpasienter, og kan være forvirrede, urolige eller rastløse.
Miljøterapi med oppstemte pasienter vil ofte ha fokus på mye søvn de første
dagene etter innkomst, samt å skjerme pasienten på eget rom, begrense
ukritisk atferd og taleflom, og å unngå for mye stimuli. Gjennom en kognitiv
tilnærming kan behandleren og miljøpersonalet bidra til å bevisstgjøre
pasienten på hvilke tenke- og atferdsmønstre som leder til utfordringer
i pasientens hverdagsliv, og bli oppmerksom på hvilke konsekvenser ulike
handlinger medfører. Videre er det viktig med psykoedukasjon om bipolar
lidelse, viktigheten av stabilitet i døgnrytme, søvn og matinntak, og om
medikamentell behandling. I tråd med atferdsterapi er planlegging av daglige
gjøremål ofte viktig i arbeid med pasienter som er i hypoman/manisk fase,
og herunder å veilede pasienten til å begrense sitt aktivitetsnivå, få nok hvile/
søvn og unngå aktiviteter som kan virke veldig belønnende på kort sikt, men
som har uheldige konsekvenser på lang sikt (for eksempel risikosøkende eller
ukritisk atferd knyttet til rusbruk, seksualitet, økonomisk overforbruk eller
megalomane prosjekter).
Alvorlig depresjon/angst. Hos pasienter med depresjon og angst bruker vi de
samme grunnleggende miljøprinsippene som tidligere nevnt. Pasienter med
alvorlig depresjon krever lengre varighet av behandlingen enn ved mildere
depresjon og krisereaksjoner, og man må være forsiktig med å ha urealistiske
behandlingsmål i starten, siden dette kan medføre nedsatt mestringsfølelse
hos pasienten hvis man mislykkes. En spesiell utfordring for helsepersonell i
møte med alvorlig deprimerte pasienter er å stå i og tåle den vedvarende og
ofte blytunge følelsen av håpløshet. Både alvorlig depresjon og angsttilstander
kan medføre omfattende tiltaksløshet, apati, ambivalens og at pasienten
blir sengeliggende. I arbeid med denne typen problematikk er det viktig
å starte med motivasjon for aktivitet, deretter få pasienten ut på enkle og
overkommelige tiltak (i tråd med SMFT-prinsipp 8 “timing”), for eksempel
korte opphold i fellesmiljøet eller korte gåturer (ca. 5–15 minutter) i starten.
36
I tråd med ressurs- og løsningsfokuserte former for kognitiv terapi er det
viktig å anerkjenne alle små tegn på fremskritt underveis, og trappe forsiktig
opp aktivitetsnivået, gjerne ved bruk av dags-/ukeplan. Videre kan tiltak
fra kognitive, atferdsrettede, løsnings- eller ressursfokuserte terapiretninger
gjerne integreres i miljøterapien (SMFT-prinsipp 1) gjennom for eksempel
å ta i bruk et gledes- og mestringsskjema hvor det gjennomføres og
kartlegges ulike daglige aktiviteter som kan gi økt glede og mestringsfølelse.
Aktiviserende atferdsoppgaver som å rydde pasientrommet, vaske klær, delta
i fellesmiljøet eller øke fysisk aktivitet er viktig for å unngå at inaktivitet
fører til depressiv forverring. I kognitive terapisamtaler med behandleren
og miljøpersonalet kan pasientens negative automatiske antagelser
utforskes, og disse kan gradvis endres gjennom samtaleterapi eller ørsmå
atferdseksperimenter. Ved angsttilstander instrueres pasienten ofte i ulike
avslapnings- eller mindfulnessbaserte øvelser for å gi verktøy for å mestre
angst (SMFT-prinsipp 3 mindfulness). Etter samtalene kan pasienten få
i oppgave å sammen med miljøpersonalet føre logg eller egenregistrering
over hyppighet av og innhold i problematiske reaksjonsmønstre, slik at
man sammen kan finne ut hva det er som bidrar til å utløse eller forsterke
slike tanker/følelser. Det kan også arbeides i tråd med kognitiv atferdsterapi
med å bevisstgjøre og bryte automatiserte koblinger mellom kognitivaffektive skjemaer og handlingene de utløser hos pasienten, og i dette
arbeidet kan miljøpersonalet være nyttige støttespillere når det gjelder å
påminne, veilede, motivere og støtte pasienten gjennom endringsprosessen.
Små lynkort som lister opp spesifikke mestringsstrategier eller støttetanker
kan anvendes for at pasienten og miljøpersonalet kontinuerlig kan holde
øvingen og endringsprosessen aktiv. I akutt fase er det spesielt viktig at
miljøpersonalet kontinuerlig observerer og vurderer selvmordsrisiko hos
denne pasientgruppen.
Personlighetsproblematikk. I de nasjonale retningslinjene for forebygging
av selvmord (IS-1511, Sosial- og helsedirektoratet, 2008) slås det fast at
det er konsensus om at innleggelse i døgnenhet i mange tilfeller er lite
hensiktsmessig for pasienter med kronisk suicidalitet, noe man ofte ser
hos pasienter med personlighetsproblematikk, særlig av ustabil/borderline
type (American Psychiatric Assosiation, 2013; se også Millon, 1996).
Grunnet den antatt lange varigheten av personlighetsrelaterte problemer,
samt at akuttinnleggelser faktisk kan redusere prognosen på sikt for denne
pasientgruppen ved at selve innleggelsene kan fungere som forsterkere av
pasientens selvskadende/suicidale atferd (i tråd med atferdsterapi og operant
betinging), er det nødvendig både for pasient, pårørende og helsepersonell å
37
referanser
n Anstorp. T., Benum, K. & Jakobsen,
M. (red.) (2006). Dissosiasjon
og relasjonstraumer: Integrering
av det splittede jeg. Oslo:
Universitetsforlaget.
n American Psychiatric Association.
(2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th
ed.). Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing.
n Berge, T. & Repål, A. (red.) (2008).
Håndbok i kognitiv terapi. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
n Bratheland, O., Dahle, A. S. &
Henriksen, A. T. (2004). Miljøterapi:
En modell for tenkning, holdning
og handling i en psykiatrisk
institusjon. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning.
n Gunderson, J. G. (1978). Defining
the therapeutic process in
psychiatric milieus. Psychiatry, Vol. 41, 327–335. Norsk
oversettelse i Tveit H., Haaland
T., Knudsen, H. og Bøe T. (1997):
Miljøterapeutiske prosesser i en
psykiatrisk avdeling. Stavanger:
Psykiatrisk opplysningsfond.
n Hawton, K. Salkovskis, P. M., Kirk,
J. &Clark, D. M. (red.) (1989).
Cognitive behaviour therapy for
psychiatric problems: A practical
guide. Oxford: Oxford University
Press.
n Helse- og omsorgsdepartementet
(1999b). Lov om etablering
og gjennomføring av psykisk
helsevern (psykisk helsevernloven).
Hentet fra internett 18.06.14: www.lovdata.no
n Helse- og omsorgsdepartementet
(1999a). Lov om helsepersonell
m.v. (helsepersonelloven).
Hentet fra internett 18.06.14:
www.lovdata.no
n Hummelvoll, J.K. (1984).
Sykepleier-pasientfellesskapets
fasetter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd for denne gruppen enn
for pasienter med en mer tidsavgrenset suicidalitet.
Derfor bør man ha fokus på å forebygge behov for innleggelse, eller eventuelt
ha kortvarige stabiliseringsopphold hvor man tidlig i forløpet setter dato
for evaluering/utskriving, samt at man under innleggelsen arbeider med
konkrete behandlingsmål og fortløpende vurderinger (i tråd med SMFTprinsipp 5 tydelig regi og 10 kontinuerlig evaluering av fremskritt). Vage
behandlingsmål for innleggelse som å «bli værende til man har det bedre»
bør ikke godtas, da dette på kort og mellomlang sikt kan være urealistiske
målsettinger for pasienter med denne typen kronisk problematikk.
Indikasjoner for innleggelse i døgnenhet for denne gruppen er hovedsakelig
dersom den aktuelle selvmordsrisikoen per nå vurderes som akutt og høy,
eller for eksempel for å starte behandling av komorbid depresjon eller
angstlidelse. Når pasienter med ustabil personlighetsproblematikk er innlagt,
er det viktig miljøterapeutisk at man som personalgruppe er bevisst på at
det kan oppstå splittelser mellom personalet eller blant medpasienter, da
dette er en kjent utfordring. Det kan forebygges ved at man i miljøterapien
vektlegger klare grenser, og å gi tydelig beskjed om at pasienten primært skal
forholde seg til miljøkontaktene sine. Kognitiv skjematerapi kan benyttes for
å bevisstgjøre sammenhengen mellom pasientens reaksjonsmønstre og mer
grunnleggende selvskjemaer, men i tråd med SMFT-prinsipp 7 (faseorientert
behandling) bør man under akuttinnleggelse hos denne pasientgruppen
være ekstra varsom med å åpne for traumemateriale som kan føre til
destabilisering, regresjon eller bruk av umodne/skadelige forsvarsmekanismer.
Diskusjon og konklusjon
Gjennom arbeidet med denne artikkelen har vi utarbeidet den femfasede
modellen for akutt døgnbehandling som er presentert (innkomstfase,
akutt fase, ute av akutt fase, stabiliseringsfase og utskrivingsfase). Denne
femfasemodellen har vært nyttig for å bli tydeligere og mer samkjørt som
personalgruppe når det gjelder hvilke miljøterapeutiske tiltak som er mest
hensiktsmessige i ulike faser av forløpet. Når det gjelder SMFT-prinsippene,
er de opprinnelig utviklet for å strukturere terapiforløp enten individuelt
eller i grupper, men vi har erfart at de samme ti SMFT-prinsippene også er
viktige i miljøterapi ved akutt døgnenhet. SMFT-prinsippene vurderes som
nyttige for å skape sammenheng i akutt døgnbehandling, og kan gi nyttig
inspirasjon til prosesser hvor man har vekslet hyppig mellom ulike tiltak eller
har gått tom for ideer. Videre oppleves SMFT-prinsippene som nyttige for
å strukturere en egenrefleksjons- og bevisstgjøringsprosess rundt hva som er
den faktiske kliniske praksisen i enheten per i dag, samt at prinsippene gir
nye tanker omkring hvordan vi kan arbeide for å bedre praksis i fremtiden.
SMFT-prinsippene kan derfor være nyttige i arbeidet med å planlegge og
gjennomføre miljøterapeutisk behandling, eller som et felles rammeverk
i veiledning av miljøpersonalet. Oppsummert kan vi konkludere med at
SMFT-prinsippene på nåværende tidspunkt oppleves som lovende og nyttige
bidrag til å strukturere miljøterapien ved akutt døgnenhet, og at fremtidig
empirisk forskning bør undersøke dette spørsmålet mer i dybden. n
n L und, O. C. F. (2013a). Senk
stresset i familien: Pilot-test av
et kommunalt lavterskelkurs.
Tidsskrift for kognitiv terapi, 1(14),
7–12.
n L und, O. C. F. (2012). Oppmerksom
tilstedeværelse i foreldrerollen:
Pilot-testing av et forebyggende
kurs. Tidsskrift for kognitiv terapi
1(13), 6–14.
n L und, O. C. F. (2011). Senk stresset i familielivet – Mindfulness
i foreldrerollen. Oslo: Gyldendal
Akademisk.
n L und, O. C. F. (2010). Forsiktighetsregler ved anvendelse av
oppmerksom tilstedeværelse. Tidsskrift for kognitiv terapi,
4(11), 21–26.
nM
illon, T. (1996). Disorders of
personality: DSM-IV and beyond
(2nd edition). New York: John Wiley & Sons.
n S osial- og helsedirektoratet.
(2008). Nasjonale retningslinjer for
forebygging av selvmord i psykisk helsevern
(IS-1511). Hentet fra internett
18.06.14: www.helsedirektoratet.no
I tråd med kognitiv atferdsterapi kan det være nyttig å analysere hvilke
situasjoner, tanker og følelser som leder frem til ulike problematferder som
selvskading, utagering eller trusler, for at pasienten skal kunne øve på å bryte
mønsteret tidligst mulig i handlingssekvensen før situasjonen eskalerer. Ved
selvskadingsatferd inne i enheten er det et viktig miljøterapeutisk prinsipp at
det ikke gis for mye oppmerksomhet til den selvskadende atferden, og at man
unngår å overdramatisere hendelsen, siden man i tråd med atferdsterapi og
klassisk/operant betinging vil unngå at miljøpersonalet handler på måter som
fungerer som belønning eller forsterkning av atferden for pasienten.
n S osial- og helsedirektoratet.
(2006). Distriktpsykiatriske
sentre – med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen
(IS-1388). Hentet fra internett
18.06.14: www.helsedirektoratet.no
n S afran, J. D. & Muran, J. C. (2000).
Negotiating the therapeutic
alliance: A relational treatment guide. New York:
Guilford.
n S egal, Z. V., Williams, J. M.
G. & Teasdale, J. D. (2002).
Mindfulness-based cognitive
therapy for depression. A new
approach to preventing relapse.
New York: Guilford.
n Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever
you go, there you are: Mindfulness
meditation for everyday life.
London: Piatkus.
38
n L und, O. C. F. (2013b).
Selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi (SMFT): Manual for psykologisk behandling. Oslo:
Gyldendal Akademisk Psykologi.
39
Bridging the Gap
Bridging the Gap. Reisebrev fra EABCT konferansen i Haag
Reisebrev fra EABCT konferansen i Haag
Arne Repål
EABCT CONGRESS
MAGAZINE 2014
Behaviou
ognitive
py
ral thera
g
Bridgin p
c
the ga
Between
practic
e
and
2014
ptember
10 – 13 se the netherlands
hague,
science
the
fmann
stefan ho ience Sc
Toward a
Practice
informed
ck
Judit h Be lise the
Conceptuapatient
l
individua
t
e-marke ons
of Innovati Health
tal
in E-men
Det var sensommer i Haag da vi ankom byen en onsdag formiddag i midten
av september. I Tønsberg hadde kommunenes parkvesen noen dager tidligere
plukket ned restene av sommer som fortsatt hang i blomsterpottene høyt
oppe i lyktestolpene som står langs den fuktige brygga. Flyet fra Torp ved
Sandefjord satte kursen sydover 06.15, og det var enda ikke ordentlig lyst
da vi brøt det lette skydekket og fikk se månen henge som en diger rislykt
utenfor flyvinduet. Med tog rett fra Schipoole til sentrum
noen timer senere var det enkel ankomst. Drosjesjåføren
som kjørte meg til Hotel Bel Air fra jernbanestasjonen i
Haag, anslo antall fastboende innbyggere til ca 600 000.
Det ble naturlig nok ikke mye tid til å se byen, men et
kort besøk i sentrum med innlagt besøk på kunstutstilling
i Mauritshuis, samt en sykkeltur, gav inntrykk av en
spennende by som har klart å kombinere det intime
småbypreget med mer moderne høybygg.
Tittelen på Europeen Association for Behavioural and
Cognitive Therapy (EABCT) sin konferanse i Haag
10.–13. september i år var Bridging the Gap og henspiller
på ønsket om å bygge bro mellom forskning og klinikk.
Konferansen var lagt til kongressenteret World Forum
like ved sentrum av Haag i Nederland. Åpningstaler på
eaBct
konferansen, Stefan Hofmann, president i International
Association for Cognitive Psychotherapy (IACP),
gikk langt i å påpeke at det drives mye terapi under
betegnelse CBT som ikke fortjener navnet, samtidig
som forskere må komme ned fra sine elfenbenstårn og
være i dialog med klinikerne. Om konferansen lyktes med dette, vet jeg ikke,
men de ca. 1700 deltakerne virket alt i alt fornøyde med dagene. Det var for
øvrig 200 færre enn det som skulle til for at arrangørene skulle komme ut
med et lite overskudd.
Mangt om mye
Onsdag 10. september var det i alt 11 Pre-Congress Workshops med fokus
på så forskjellige temaer som TAFF. Seperation anxiety treatment programs
for families og Schema Therapy for complex, antisocial patients. Selv deltok jeg
på Jurgen Margraf sin workshop, som hadde temaet Exposure therapy: many
ways to do it wrong, but some to do it right. Det var,
på tross av den noe pessimistiske tittelen, et valg
jeg ikke angret på. Selv om kognitiv terapi nå er
«Jeg så ikke en eneste tulipan
tatt i bruk som behandlingsmetode for det aller
i løpet av dagene her i Haag.»
meste, er det nyttig, og litt betryggende, å få en
gjennomgang av mer grunnleggende ferdigheter.
Mye var kjent, men noe var også nytt. Jeg ble i alle fall inspirert av en dyktig
og jordnær foreleser med gode teoretiske kunnskaper og begge beina godt
plantet i den kliniske virkeligheten. Her var det ikke antydning til spagat.
Mange norske
Blant de norske bidragsyterne jeg klarte å få oversikt over, var Jon
Fauskanger Bjaastad, Krister Fjermestad, Roger Hagen, Åshild Tellefsen
Håland, Marianne Halvorsen, Gry Lill Hamre, Thomas Haug, Gro Janne
Henningsen, Odin Hjemdal, Thormod Idsøe, Linda Knutsen, Kristin
Martinsen, Beate Oerbeck, Solfrid Raknes, Jens C. Thimm, Stian Solem,
Johanne Tonga, Marianne Villabø, Patric Vogel og Gro Janne Wergeland.
cong ress 2014
eabct2
014.org
Masterclasses +
Program
40
ssion
+ Round Table Discu
Meet the Expert
ts + More
s + Special Even
En gjenganger på disse EABCT konferansene, og en som har bidratt på
flere av dem, er Patrick Vogel. Noen kjenner ham kanskje også fra de mange
fagturene til Italia i regi av NFKT. Patric var en av initiativtakerne til disse.
Under konferansen her i Haag holdt han et Symposium sammen med Stian
Solem og Joseph Himle. Tittelen var Applying videoconferencing in cognitive
behavioral treatment. Et spennende tema i en tid med sterkere fokus på
hvordan psykologisk kunnskap og behandling kan nå ut til flere på mer
kostnadseffektive måter.
41
Patrick, som opprinnelig er amerikaner, har deltatt på i alt 10 konferanser,
den første i Edinbourgh i 1988. Han har hatt innlegg på dem alle og må
kunne kalles en veteran på dette området. Det var derfor naturlig å spørre
denne verdensvante globetrotteren med “time-share”-leilighet på Tjøme
utenfor Tønsberg om hans vurdering av konferansene frem til i dag:
Patric Vogel
Jeg synes generelt at disse kongressene har forbedret seg faglig sett i de vel
25 årene jeg har deltatt på EABCT-kongresser. Jeg finner flere matnyttige
innlegg av klinisk, undervisningsmessig og forskningsmessig interesse for
meg. Det har vært en stigning i engelsk ferdighetene til foreleserne som
har bidratt til å gjøre stoffet mer tilgjengelig. Jeg har også ofte dratt til
amerikanske kongresser som jeg har som sammenligningsgrunnlag.
I begynnelsen syntes jeg at det viktigste var å kunne høre på de «store»
fortelle om sine geniale terapimetoder og forskningsfunn. Særlige kliniske
workshops har vært en inspirasjon for meg i mitt virke som psykolog. Etter
hvert som jeg fikk forskningsinteresser, hadde jeg faglige innlegg selv på
kongressene. At det har vært gehør for mine ideer, har motivert meg til
innsats på forskningsfronten.
Jeg setter fortsatt veldig pris på å kunne treffe kolleger fra andre land. Men
en av de mest hyggelige sidene av kongressene har vært anledningen til å
omgås norske kolleger i hyggelige omgivelser, gjerne kombinert med god mat
og drikke. Vi har bedre tid til dette i utlandet enn vi ofte har i våre travle
arbeidsdager hjemme.
Nå setter jeg fortsatt pris på oppdateringer fra eksperter fra fagfelt i store
plenumsforedrag, såkalte “keynote speeches”. Jeg prøver bevisst også å
høre på unge ukjente om helt nye temaer. Som regel har jeg hentet faglige
innsikter der som har vært vel så viktige som hva jeg har hørt på Keynotepresentasjonene.
42
Jeg har blitt utstyrt med lite sjenanse for å ta kontakt med fremmede. På
kongressen har jeg mange anledninger til å forsøke meg med en kommentar
til sidemannen eller til å stille spørsmål til en foredragsholder. Det er blitt
noen hyggelige samtaler ut av det, med nye kolleger som jeg har truffet flere
ganger på kongresser senere. Det har vært et privilegium å kunne delta på
slike enestående kilder til faglige oppdateringer, og jeg er sikker på at dette
har vært en av de viktigste kildene til min faglige utvikling. Jeg anbefaler
derfor disse kongressene til alle som får anledning til å dra på dem.
Digitalt
Low Intencity CBT var et av temaene på konferansen, og sammen med
“E-Market of innovations in E-mental health” vitner dette om nye veier også
i anvendelsen av kognitive behandlingsteknikker. På markedet kunne man
blant annet se, høre om og prøve ut ulike programmer som 3 X Luck med
utspring i positiv psykologibølgen, SPARX, et databasert fantasispill med
fokus på depresjon, Mobile Cognitive Theraphy,
en app for mestring av panikksymptomer,
«Jeg har blitt utstyrt med lite
Train away your addiction, et program for ulike
sjenanse for å ta kontakt med
former for misbruksproblemer og Mindlight, et
databasert program som integrerer kunnskap
fremmede.»
fra nevrovitenskap med klinisk psykologi for å
motivere barn til å overkomme frykt. Eksponeringsterapi i form av Virtual
Reality virket også som et nyttig hjelpemiddel. Noe av det spennende ved
konferansen var nettopp å se hvordan erfaringer fra dataspillene begynner
å gjøre sitt inntog også på de digitaliserte behandlingsarenaene. Ulike
spillplattformer er jo noe mange unge har mye erfaring med, og det å bringe
psykologiske selvhjelpsprogrammer inn på kjente arenaer for dem man
ønsker å nå, burde øke sjansen for at de blir likt og dermed tatt i bruk.
43
Kjente og ukjente forelesere
Blant hovedforeleserne denne gangen var Thomas Ehring, Wendy Silverman,
Freda MacManus, Arnoud Arntz, Sheila Eyberg, Emily Holmes og Judith
Beck, for å nevne noen. Svenske Gerhard Andersson var en annen keynoteforeleser og hadde valgt tittelen Now we know! Internet based CBT works and
can be as effective as seeing a therapist. Slik sett kan tittelen på EABCT sin
samhandling ikke bare sies å bygge bro mellom forskning og klinikk, men
også mellom terapi og veiledet selvhjelp og mellom den analoge og digitale
verden. Konturene av det vi ser her, er spennende og vil kanskje påvirke
vårt syn på forebygging og mestring av psykiske lidelser mer enn hva vi helt
forstår i dag.
Og ellers…
Ellers var det som vanlig utstilling av bøker. NFKT har jo begynt å holde
skrivekurs i Eremo. Det ser ut til at skriving og publisering er et tema
som fenger flere. I alle fall var det en egen Author Publishing Workshop på
konferansen. Hvordan man skal nå ut med det man har på hjertet, er ikke
alltid like enkelt. Her var det mulig å få råd om hvordan man kan gå frem for
å nå et større publikum.
Tid til sosialt samvær ble det også med mange gode måltider sammen med
kollegaer man ellers sjelden møter. Jeg så ikke en eneste tulipan i løpet av
dagene her i Haag. Jeg så ingen roser heller for den saks skyld, bortsett
fra et maleri av en fire hundre år gammel bukett som hang på veggen i
Mauritshuis. Der hang også Pike med perleøredobb fra ca. 1665, som det
berømte maleriet til den nederlandske maleren Johannes Vermeer heter. Det
noe spesielle hodeplagget som piken bærer, en slags turban, var ikke vanlig
i Nederland på denne tiden, og fikk meg til å tenke på kontakten mellom
landet og det delvis muslimske Indonesia, hvor Nederland var en kolonimakt
fra begynnelsen av 1600-tallet. Slik går det en tråd her tilbake til mitt innlegg
fra verdenskonferansen for muslimske psykologer i Jakarta i forrige nummer
av tidsskriftet. n
44
45
Norsk forening for Metakognitiv Terapi
Norsk forening for Metakognitiv Terapi
Sverre Urnes Johnson, Gunvor Launes, Audun Irgens
Norsk Forening for Metakognitiv terapi (NFMKT) ble stiftet våren 2013
av deltagere på den årlige MKT-samlingen i Kristiansand. Bakgrunnen
for stiftelsen var et gjensidig ønske fra flere tidligere deltagere på MCTmasterclass i Manchester, om et felles forum for videreutvikling av
metakognitiv terapi i Norge. Formålet med foreningen er tredelt:
1)Utvikle et metakognitivt miljø i Norge
2)Sørge for kvalitet på utdannede terapeuter, og sørge for at terapimetoden
ikke blir utvannet
3)Arrangere årlige samlinger hvor det primære siktemålet er
ferdighetstrening og fremvisning av terapivideoer
I vedtektene for foreningen ble det bestemt at opptakskriteriet for
foreningen er fullført eller påbegynt utdannelse i MCT-masterclass. På det
andre årsmøtet, 5. mai 2014, ble styret fra 2013 gjenvalgt, med unntak av
Gunvor Launes, som ble takket av med stor applaus. Styret består av:
Leder: Sverre Urnes Johnson
Webansvarlige: Even Rognan og Erlend Hunstad
Kasserer: Eva Cecilie Orvin
Styremedlem: Ulrika Larsson
Stor etterspørsel
Satsingsområdet for 2013 var å utvikle en nettside som kunne fungere
som en informasjonskanal både for pasienter og terapeuter. Nettsiden ble
opprettet sommeren 2013, og er flittig brukt. (www.mct-institute.no).
Sverre Urnes Johnson har som leder i foreningen fått en rekke henvendelser
fra klinikere og pasienter som ønsker å vite mer om metakognitiv terapi.
Pågangen har faktisk vært stå stor at han opplevde å bli oppringt av en
fortvilet pasient klokken 08.30 i påskeuken, hvor han for øvrig var i gang
med en topptur i Jotunheimen. Pasienten hadde lest om MKT og ønsket
behandling både til seg selv og sønnen. Pasienter fra Østlandet ringer og
spør: Hvor kan jeg finne en MKT-terapeut? Dessverre har vi sjelden et godt
svar. Et sentralt mål for 2014 er derfor å lage et interaktivt kart som gir en
oversikt over godkjente MKT-terapeuter i Norge, som har anledning til å
tilby MKT i sin praksis/stilling.
46
Veilederseminar
Veiledningsseminaret 2014 ble tradisjonen tro arrangert i Kristiansand
med stor suksess. Som vanlig var sørlendingene, representert ved Gunvor
Launes som sjef for arrangementet, gjestfrie både når det gjaldt mat, lokaler
og drikke. Terapivideoer ble fremvist, diskusjonen var inspirerende og
lærerik. I tillegg hadde vi en fruktbar diskusjon med en pasient om sentrale
endringsmekanismer i terapi.
En liten anekdote fra samlingen som illustrerer den gode stemningen: Vi
vurderte første dagen en tilknytning til det norske MC-miljøet, siden en
“holy-rider” sekretær som Gunvor hadde hyret inn i full mundur, entret
lokalet på vei til MCT-treff. Gunvor var litt bekymret for om MCTterapeuter kan være litt godtroende, ettersom 80 % av deltakerne trodde at
Linda, en av sekretærene på DPS Solvang, på alvor kom for å delta på «MCtreffet».
Godtroende eller ikke, foreningen er etablert, og vi har laget et årlig
møtepunkt. Vi ser frem til å få flere medlemmer og flere kolleger som ønsker
å delta i arbeidet med å gjøre MCT kjent og tilgjengelig for våre pasienter.
Ønske om samarbeid
Det kognitive miljøet i Norge står sterkt. I Europa er splittelsen mellom
kognitiv og metakognitiv terapi tydelig. Separate konferanser arrangeres,
og det er lite kontakt mellom miljøene. NFMKT ser denne splittelsen som
lite hensiktsmessig. Vi har derfor initiert kontakt med Norsk Forening for
Kognitiv Terapi (NFKT) med et ønske om å bli en underforening. Kognitiv
terapi er ikke lenger et enhetlig begrep. Når klinikere sier til oss at de
bedriver kognitiv terapi, spør vi «Hva slags form for kognitiv terapi?»
Vi tenker det er viktig at NFKT fungerer som en paraplyorganisasjon for
de ulike grenene av kognitiv terapi. NFMKT ønsker å være en del av denne
paraplyen. n
47
Brukerperspektiv
Knut Stubben
Verdensdagen for psykisk helse
Vi har passert sommeren, og høsten har satt sitt preg på våre omgivelser.
Mye skjer på psykisk helse- fronten. Kjendiser står frem og flott er det, vi
trenger mennesker som tør å gi psykisk uhelse et ansikt. Men jeg reagerte på
at Aftenposten i forbindelse med Lene Marlins kronikk der 1. september i
år, ikke klarte å nevne Mental Helses Hjelpetelefon, med sine nesten 70 000
innringere hvert år, i sin «Her får du hjelp»-liste. Utrolig svakt, er nå min
mening.
I Mental Helse arbeider har vi alle arbeidet frem imot Verdensdagen for
Psykisk helse. Det har vært vårt fokus i ukene som har vært. For hver høst,
nærmere bestemt den 10. oktober, markeres
«Verdensdagen for psykisk helse», som er
«Så jeg spør Tidsskrift
Norges største opplysningskampanje for
for K
ognitiv Terapi sine
psykisk helse. Det er World Federation
for Mental Health (WFMH) som står bak
lesere, hva gjorde du
denne kampanjen. Og dette arrangementet
den 10. oktober?»
har vi markert i Norge siden 1992 og
markeres i over 150 land verden rundt, som
USA, Gambia, Israel, Bangladesh, de fleste europeiske land og i Australia.
I Norge har Helsedirektoratet gitt Mental Helse ansvaret for å koordinere
markeringene.
Temaet for årets kampanje var: Hverdagsstress og psykisk helse – Se hverandre –
senk skuldrene. Verdensdagen er landets største dugnad for psykisk helse, og
formålet med verdensdagen er å øke kunnskapen om og bedre holdningene
til psykisk helse, og den er ikke minst med på å bekjempe stigma. Så jeg spør
Tidsskrift for Kognitiv Terapi sine lesere, hva gjorde du den 10. oktober?
– Ha en god høst. n
48
Skriveseminar i Eremo
Tidspunkt: 19.04- 25.04 2015
Sted: Klosteret Eremo dei Frati Bianchi,
Marche, Italia
Pris: Kr 6000 som inkluderer transport til og fra
flyplass (Roma – Marche), utflukter og overnatting.
Reisemåte: Fly T/R Roma. Flybillett er ikke inkludert
i prisen.
Hensikt:
Bakgrunnen for seminaret er å stimulere til formidling
av faglitteratur med utgangspunkt i en kognitiv forstå
elsesmodell. Det skriftlige arbeidet kan favne vidt og
dekke essay, selvhjelpslitteratur, populærvitenskaplige
bøker og artikler, fagbøker og fagartikler. Vi oppfordrer
spesielt fagfolk som foreløpig ikke har publisert til å
søke.
Form:
Kurset er utformet som et arbeidsseminar hvor
hoveddelen av tiden vil være viet arbeid med eget
skriftlig materiale. Det vil være samlinger i grupper og
plenum med gjensidig tilbakemelding på hverandres
prosjekter. Det vil også være korte plenumsinnlegg.
Det er en forutsetning for deltakelse at man har på
begynt et skriftlig arbeide eller har en klar prosjektidé
med disposisjon. Deltakere forplikter seg til å fremlegge
endelig produkt for vurdering med tanke på publisering
i Tidsskrift for Kognitiv Terapi, annet fagtidsskrift, maga
siner, aviser, forlag eller lignende.
Dette er en unik mulighet for den som har lyst
til å publisere noe skriftlig. Det legges vekt på at
seminaret skal ha en konstruktiv og inkluderende
form, med en trygg atmosfære som kan stimulere
skriveprosessen.
Kurset er forbeholdt medlemmer av Norsk Forening
for Kognitiv Terapi.
Om kursstedet
Foreningen disponerer klosteret i sin helhet under
seminaret.
Du finner mer informasjon om kursstedet på
www.eremo.net.
Påmelding
Søknad om deltakelse kan sendes til NFKT
(post@kognitiv.no) innen 1. februar 2015. Søknaden
må inneholde navn, fødselsår, arbeidssted, kontakt
informasjon og kort beskrivelse av prosjekt, maks en
side. Eventuelle spørsmål kan rettes på e-post til
Solfrid Raknes (solfrid.raknes@hotmail.com)
Det er et begrenset antall plasser (15). Ved over
tegning vil deltakerne bli valgt ut av representanter
fra styret i NIKT, på grunnlag av prosjektbeskrivelse.
Seminaret avholdes med støtte fra Norsk Forening
for Kognitiv Terapi.
49
Lederen har ordet
Torkil Berge
Mye nytt på gang i foreningen vår
Det er morsomt å være i et styre for en forening hvor det stadig skjer noe nytt og
spennende, og med så mange kreative og flinke medlemmer. Hør bare her:
En utdanning i kognitiv terapi innenfor rehabilitering og somatikk er under planlegging. Utdanningen vil bli tverrfaglig og i samarbeid med Regional
Kompetansetjeneste Rehabilitering Helse Sør-Øst. Det planlegges også igang
setting av en pilotutdanning på nyåret, så her vil det komme mer informasjon.
Et annet utdanningstilbud som er på trappene, er kognitiv idrettspsykologi, der
Olympiatoppen og kanskje også Idrettshøyskolen kan bli samarbeidspartnere.
Det gjenstår en del forarbeid, men det hadde
vært morsomt om vi kunne gjøre det samme
«Stikkord for styrets
som svenskene, som har hatt en tilsvarende
prioriteringer i denne
utdanning i noen år nå. I kognitiv idretts
psykologi benytter man prinsipper fra
perioden er informasjons
kognitiv atferdstilnærming i mental og fysisk
arbeid og medlemskontakt.»
trening. Tiltakene rettes både mot utøvere
innenfor toppidrett og annen konkurranse
idrett, men er også for vanlige folk som ønsker og trenger å øke sitt fysiske
aktivitetsnivå.
Stikkord for styrets prioriteringer i denne perioden er informasjonsarbeid og
medlemskontakt. Vi bruker mye midler på utvikling av hjemmesiden vår, først
en publikumsside med informasjon om selvhjelp og en kognitiv tilnærming
til behandling, og så en full oppussing av medlemssidene og kurssidene.
Dessuten har NFKT ansatt en informasjonsmedarbeider i deltidsstilling, Sjur
Frimand-Anda, hvis hovedoppgave er å lage et nyhetsbrev som sendes ut til dere
fire ganger hvert år. Nyhetsbrevet vil supplere Tidsskriftet vårt, og ha små og
store nyheter om det som skjer i foreningen. Her vil vi også være opptatt av å få
frem « kognitive lokalnyheter», det vil si informasjon om hva som skjer av
spennende fagutvikling og tiltak i de mange ulike miljøene rundt omkring
i landet.
Styret ønsker å etablere bedre muligheter for kontakt mellom våre medlemmer.
Her har vi engasjert kollega Sten-Rune Roland til å lage et oppsett for regionale
veiledertreff, som jevnlige møteplasser for våre rundt 250 veiledere. Disse treffene
skal ha et faglig godt program og med rammer som gjør dem ettertraktede og
varige. Tilsvarende planlegger vi å engasjere en fagperson til å utvikle et program
med lokale fagseminarer for alle våre medlemmer. Dette skal være dagskurs til en
gunstig pris og med temaer som du virkelig ønsker å lære mer om, og med kursholdere som du gleder deg til å møte. n
I dag er det stor interesse for og høye forventninger til kognitiv terapi, og vi må
gjøre alt vi kan for å holde kvaliteten oppe. I videreutviklingen av utdanningen
vår er vi opptatt av behovet for konkret trening på ferdigheter i kognitiv terapi.
Vår undervisningsleder Eli Tønseth har sammen med psykologene Peter Prescott
og Anne Lise Mjølsnes utviklet et opplegg med ferdighetstrening. Dette opplegget er prøvd ut med suksess i utdanningen vi har i Helsedirektoratets prosjekt
Rask Psykisk Helsehjelp. Nå ønsker vi å få inn tilnærmingen også i andre av våre
utdanningsprogrammer, og planlegger flere pilotprosjekter fremover.
50
51
Returadresse
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a
3512 Hønefoss
i ssn 1504- 3 1 4 2

Tidsskrift 3 2014 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

Similar documents

“Vi står sterkest sammen når vi står sterk alene”

KOM TIL ALTERNATIV BEHANDLER AFTEN

Ujevnt godt om psykoterapi - Tidsskrift for Norsk Psykologforening

Trinn 1

Miljøterapi som redskap i sikkerhetspsykiatri - EK

Finn Skårderud og Bente Sommerfeldt - Nordisk

Trett og utslitt uten grunn Jeg har fått et søkk i

Tidsskrift 3 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

MILJØTERAPI VED PSYKOSELIDELSER

A.M. Rovik

Tidsskrift 1 2008 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi