Akutt fettlever Leversykdommer i graviditet

Tilstander i svangerskapet som kan gi leveraffeksjon
Akutt fettlever
Leversykdommer i graviditet
Bjørg Lorentzen
Fødeseksjonen, OUS – Rikshospitalet
Alvorlige hendelser i Obstetrikken 09.04.2015
•
•
•
•
•
•
Hyperemesis gravidarum
Obstetrisk kolestase
Preeklampsi/eklampsi
HELLP syndrom
Akutt fettlever i svangerskapet – AFLP
Leverhematom /‐ruptur
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Generelle leverlidelser som kan affisere gravide
•
•
•
•
•
•
•
•
Hepatitt A, B, C, D, E
Herpes simplex virus (HSV)
Autoimmun hepatitt
Primær biliær cirrhose
Primær skleroserende cholangitt
Lever cirrhose
Kvinner som er levertransplanterte
Gallesten / Kolecystitt / Pankreatitt
B.Lorentzen
Andre sjeldne lever – og galleveislidelser •
•
•
•
•
•
•
•
Medikamentindusert leveraffeksjon
Alkoholrelatert leverlidelse
Budd‐Chiari (trombose i levervenene)
Primær hemokromatose (jernavleiring)
Wilson's sykdom (økt avleiring av kopper)
Akutt porfyri (enzymmangel i hemesyntesen)
Gilbert's syndrom (ukonj. hyperbilirubinemi)
Dubin‐Johnson (konj. hyperbilirubinemi)
B.Lorentzen
Hyperemesis gravidarum
• Kvalme, oppkast, dehydrering, vekttap (1. trimester)
• Forekomst: 0,3 – 2 %
• Leveraffeksjon sees hos 25 – 50 % • Leveraffeksjon oftere hos kvinner med den sjeldne men alvorlige komplikasjonen Wernickes
encefalopati ‐ vitamin B1 (thiamin) mangel
• Hyperemesis er assosiert med hyperthyreose,
veksthemming, intrauterin fosterdød
Obstetrisk kolestase
•
•
•
•
Skandinavia 0,5‐2%. Genetisk ? Hormonell årsak ?
Hudkløe uten utslett; håndflater / fotsåler
Høye totale gallesyrer og/eller leverprøver
Høye gallesyrer årsak til fosterpåvirkningen? (>40μmol/L)
• Forhøyet ASAT, ALAT, Alk.fosf, gamma GT, bilirubin
• Gjentagelse ved senere graviditeter: 60 – 70 %
B.Lorentzen
Differensialdiagnoser
• PEP ‐ Polymorfic Eruption of Pregnancy (PUPPP)
•
•
•
•
•
Gallesten
Hepatitt
Preeklampsi / HELLP
Akutt fettlever
Hyperemesis gravidarum
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Maternell ‐ Føtal risiko
Maternell:
– Vitamin K‐mangel
– Økt risiko for post partum blødning
Føtal:
– Intrauterin fosterdød siste ukene før termin
• 5.7/1000 – 11/1000
–
–
–
–
For tidlig fødsel Truende fosterhypoksi Misfarget fostervann Neonatal RDS
B.Lorentzen
Behandling ‐ Oppfølging ‐ Fødsel
•
•
•
•
•
Ursodeoxykolin syre‐Ursofalk (250+250+500mg, evt 1000 mg kveld)
Antihistaminer, Zink‐liniment, Vit‐ K (uke 32)
Kløe ofte før patologiske blodprøver
Kontroll blodprøver etter 1 uke
Den føtale risiko står ikke i relasjon til mors symptomer
• Fosterovervåkning: Ultralyd/Doppler. CTG (?)
• Induksjon vurderes rundt uke 37 ‐ 38
– Perinatal mortalitet har falt (pga induksjon) Hepatology 2014;59:1482‐1491
UKOSS (UK Obstetric Surveillance System)
• 713 kvinner med alvorlig obstetrisk kolestase
• 6 av 10 intrauterine fosterdød < uke 37
• 7 av 10 i kombinasjon med annen alvorlig tilstand (preeklampsi, diabetes)
• Ikke vanlige tegn til placentasvikt/veksthemming likevel akutt anoxi
• Akutt føtal kardial arytmi?? (pga høye gallesyrer?)
• Induksjon uke 37
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Preeklampsi / Eklampsi
• Førstegangs fødende kvinner – ca 3 % av gravide
• Klinisk utvikling viktigst for behandlingen
• Eneste endelige behandlingen er forløsning ‐
forsøker å forlenge svangerskapet hvis mulig
• Blodtrykksbeh. ‐ væskebeh. ‐ krampebeh.
• Mor: Kramper, hjerneblødning, lungeødem, nyresvikt, HELLP, DIC
• Foster: Prematuritet, veksthemming, fosterasfyksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød
• Leveraffeksjon kan sees ved alvorlig preeklampsi
B.Lorentzen
HELLP syndrom
•
•
•
•
•
2‐12 % av pasienter med alvorlig preeklampsi
Hodepine, epigastriesmerter, kvalme, oppkast
H = Hemolyse (Hb, haptoglobin, blodutstryk, LD)
EL = Elevated Liverenzymes (ASAT, ALAT, LD)
LP = Low platelets (<100 000)
• Behandlingen er forløsning og intensivavdeling
• Komplikasjoner som for alvorlig preeklampsi/eklampsi
• Koagulasjonsproblemer / transfusjoner med erytrocytter, plasma og trombocytter er ofte nødvendig
B.Lorentzen
2
Akutt fettlever i graviditet ‐ AFLP
•
•
•
•
•
•
•
• 1 : 7000 til 1 : 16000 svangerskap
• Kvalme, oppkast, tretthet, dårlig matlyst, hodepine, blødninger, magesmerter, feber, gulsott, hudkløe, tørste og polyuri
• Mor; leversvikt, nyresvikt, lungesvikt, DIC, hepatisk encefalopati (ammoniakk ↑), infeksjoner. Preeklampsi
30‐60%
• Foster; preterm fødsel, veksthemming, truende Hypoglycemi, Urinsyre↑ (høyere enn ved preeklampsi)
Leukocytose (20‐40)
Antitrombin↓
Syntesesvikt (TG,kolesterol,protein C)
Ammoniakk↑
Forløsning og videre intensiv behandling
fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød
B.Lorentzen
HELLP
Hvite
Trc
↑
↓
B.Lorentzen
Lever
trans
Hemo
lyse
Gul
sott
DIC
Spes.
funn
‐
++
+
++
‐
+/‐
Ass. preekl.
AFLP
+++
+/‐
++
+/‐
++
++
Hypogl
Urater↑
NH3 ↑
Hepatitt
++
‐
+++
‐
+++
+/‐
Stor øm lever
HUS
+
+++
‐
++
+
‐
Nyre affeksj.
TTP
++
+++
‐
++
+
‐
Nevrol. sympt.
B.Lorentzen
P 0 – 20 år – Tidligere frisk
• Uke 34 – tiltagende slapp, kvalm, oppkast, magesmerter, dårlig matlyst, tørste, polydipsi, polyuri, sykdomsfølelse
• 4.dag; dårligere – søkte legevakten – sendt hjem Tok kun BT og urinprøve
• 5.dag; ringte legevakten – avvist
• 6. dag; Helsestasjonen – sendt til fastlegen tatt blodprøver – ringte neste dag
• Innlagt Medisinsk avdeling pga nyresvikt
B.Lorentzen
3
2
• Tatt blodprøver – ingen diagnose
• 8. dag; tilsyn fødeavdelingen, mistanke om AFLP – innlagt Rikshospitalet
• Påfallende slapp, vanskelig å snakke
• Klargjøres til sectio i påvente av blodprøver
• Kompliserte variable deselerasjoner
• Akutt sectio i narkose (ventet ikke på svar)
• Gutt 1935 gram ‐ mørk brunt fostervann
• Alle prøvene forenlig med AFLP
B.Lorentzen
•
•
•
•
•
•
•
• Intensivavdelingen
• Nyresvikt, leversvikt, DIC (antitrombin 8), hepatisk encephalopati (ammoniakk 68)
• Intensivavdelingen i 6 dager
• Klinisk gradvis bedring men fortsatt trett
• Leverprøver og kreatinin normalisert
• Koagulasjonsprøvene normalisert senest
• Hb 8,1 og fortsatt lav albumin
• Hele tiden tendens til hypoglykemi
• Overflyttet lokal sykehus B.Lorentzen
Para 2 ‐ 22 år
2
2006: Autoimmun hepatitt
Medisiner: Prednisolon og Imurel
Hypothyreose: Levaxin
2009: Ukomplisert svangerskap og fødsel
Gutt 2800 gram til termin
RH 3 ganger i svangerskapet, sist uke 36
Normale leverprøver og gallesyrer 24
• Termin 22/12‐13. UVI uke 15
• Kontroller ved svangerskapspoliklinikk på
lokalt sykehus
• Fra uke 20 ikke i form
• Siste 2‐3 uker påfallende slapp og trett
• Kontaktet sykehuset flere ganger, ikke målt BT/urin. Blodprøver tatt uke 28+6, ikke svar
• Følte seg syk – influensa?
B.Lorentzen
B.Lorentzen
3
• 2 dager senere vaginalblødning og magesmerter
• Fødeavd. ‐ rier ‐ Intrauterin føsterdød ‐ uke 29+2
• Intensivavd, EDA, spontan fødsel
– Dødfødt gutt 1170 gram (<2,5 pers)
– Placentaløsning
4
• Alvorlig preeklampsi – Trandate drypp
• Overflyttes RH: Intensivavd./Nyremed.
• Differensialdiagnoser
–
–
–
–
TTP (Trombotisk trombocytopenisk purpura)
HUS (Hemolytisk uremisk syndrom)
DIC (Dissiminert intravaskulær koagulasjon)
HELLP syndrom
• Tverrfaglige møter daglig
Leversvikt, nyresvikt, DIC (lavt antitrombin), forhøyet ammoniakk, leukocytose
B.Lorentzen
B.Lorentzen
5
• Anamnese tatt opp på nyremedisinsk
sengepost 5 dager etter innleggelsen RH:
– Påfallende trett og slapp i flere uker
– Hodepine, kvalme, dårlig matlyst, dårlig søvn
– Tørst, drukket mye vann/isklumper
– Hudkløe fra uke 20, økt betydelig siste 2‐3 uker
– Symptomer og blodprøver forenlig med AFLP
– Vanskeligere pga Autoimmun hepatitt??
B.Lorentzen
– anestesilege, nefrolog, hematolog, obstetriker
• Behandling
– Octaplas, Intensivbehandling, gen. støttebehandling
Svangerskap 2014
• Kom ikke til prekonsepsjonell samtale som anbefalt
• Svært bekymret gastromedisiner på hjemstedet: Avansert leverlidelse, cirrhose og esopfagusvaricer
• Prednisolon 12,5 mg og Imurel 50 mg x 2
• Obstetrisk kolestase: Ursofalk
• Innlagt Observasjonsposten uke 31+1
• Alvorlig leverlidelse med esofagusvaricer, obstetrisk kolestase, tidligere AFLP, IUFD og placentaløsning ;
• Sectio uke 34+1. Pike 2176 gram. Apgar 9 og 10
• Ukomplisert. Flyttet til barneklinikk/barsel på hjemstedet B.Lorentzen
Lever hematom og/eller ruptur
• Akutte magesmerter, ømhet over leveren, peritoneal irritasjon, blodtrykksfall og sirkulasjonskollaps
• Assosiert med alvorlig preeklampsi, HELLP og akutt fettlever i svangerskap
• Diagnose; klinisk mistanke evt ultralyd, CT/MR
• Viktig med rask diagnose, transfusjoner og kirurgisk behandling
• Høy maternell og føtal mortalitet
B.Lorentzen
• Kvalme, oppkast, anoreksi, feber, gulsott, kløe, evt. mørk urin / lys avføring
• Hep A (HAV); Pos IgM – hepatitt A
• Hep B (HBV); HBsAg, HBeAg, HBcAg + tilsvarende antistoffer senere i forløpet
‐Anti‐HBc‐IgM positiv ved akutt infeksjon
‐HBV DNA positiv ved akutt infeksjon
• Hep C (HCV); Pos IgM – hepatitt C evt. HCV‐RNA
B.Lorentzen
Hepatitt A
• Kløe kan være mer uttalt hos gravide pga det høye østrogen nivået
• Maternell‐føtal overføring er sjelden men kan forekomme ved smitte eller sykdom rundt fødselstidspunktet
• Barnet skal da ha immunglobulin ved fødselen
• Alvorlig infeksjon i 3.trimester gir økt forekomst av for tidlig fødsel
B.Lorentzen
Hepatitt A, B, C
Hepatitt B (akutt og kronisk)
• Intrauterin smitte er sjelden utenom ved akutt infeksjon
– 1.Trimester; ca 10%. 3. Trimester; ca 90%
• Inokulasjonssmitte fra virusbærende mor til barnet under fødselen er hyppig (35‐90%)
• Vaginal fødsel (redusere blodsøl og invasive metoder)
• Profylakse: Hepatitt B immunglobulin 1 ml i.m. gis innen 12 timer etter fødselen. Hepatitt B vaksine 0,5 ml i.m. < 72 timer + 1, 2 og 12 mnd
• Kroniske bærere kan amme
B.Lorentzen
Hepatitt C
• Antistoffpåvisning (anti‐HCV) positiv 5‐6 uker etter smittetidspunkt
• HCV‐RNA (PCR‐teknikk – EDTA‐blod) kan påvises allerede et par uker etter smitte
• Viremi (HCV‐RNA positiv) hos mor øker risikoen for å
smitte barnet ved fødselen (2‐20%)
• HCV‐RNA negative mødre smitter ikke sine barn
• Ingen behandling i svangerskapet. Vaginal fødsel
• HCV pos mødre kan amme (unntak +HIV/+klin.hepatitt)
• Blodprøver av barnet ved 3, 12 og evt 18 måneder
B.Lorentzen
Autoimmun kronisk hepatitt
• Snikende med slapphet, anoreksi, vekttap og enkelte ganger gulsott
• Diagnosen stilles ved leverbiopsi og oftest pos ANA, glatt muskelantistoff, ANCA
• Glucokortikoider alene eller kombinert med azathioprin
• Immunsuppressiva skal fortsette i svangerskapet
• Økt risiko for preeklampsi, preterm fødsel, intrauterin fosterdød og perinatal død
B.Lorentzen
Herpes simplex virus (HSV)
•
•
•
•
Feber , magesmerter og tretthet
Oftest betydelig forhøyede levertransaminaser
Diagnosen stilles ved leverbiopsi
Behandlingen er intravenøs antiviral terapi med acyklovir
• Sjelden tilstand som kan føre til fulminant hepatitt i graviditet med høy mortalitet
B.Lorentzen
Primær skleroserende cholangitt
• Sjelden kronisk fibroserende, inflammatorisk tilstand som affiserer lever og galleganger
• Ofte plagsom hudkløe
• Flertallet (70‐90%) har også inflammatorisk tarmsykdom
• Ingen etablert medikamentell behandling
• Ursodeokykolsyre kan ha effekt på hudkløen
• Sjelden problemer i svangerskapet
B.Lorentzen
Primær biliær cirrhose
• Kronisk kolestatisk leversykdom
• Slapphet og hudkløe
• Leverbiopsi. Forhøyet alk.fosf.og gamma‐GT. Høyt IgM /antistoffer (mitokondrieantistoffer)
• Ingen spesifikk behandling
• Ursodeoksykolsyre kan ha god effekt på kløen
• Sjelden problemer i svangerskapet
B.Lorentzen
Lever cirrhose
• Gulsott, ascites, koagulasjonsforstyrrelser, metabolske forstyrrelser, portal hypertensjon, esofagusvaricer, blødning, forstørret lever, hepatisk encefalopati
• Diagnosen stilles ved Leverbiopsi
• Hyppigst forårsaket av kronisk hepatitt B eller C infeksjon, autoimmun hepatitt, primær biliær cirrhose eller primær skleroserende cholangitt
• Portal hypertensjon; Betablokker – også i svangerskap
• Blødning fra varicer / generell blødningstendens
• Høy maternell og perinatal mortalitet
B.Lorentzen
Levertransplanterte kvinner
Konklusjon
• Anbefaling: vente 1 ‐ 2 år fra transplantasjonen til planlegging av svangerskap
• Immunsuppressive behandlingen fortsetter
• Leverlidelser i svangerskapet står for en ikke ubetydelig maternell og perinatal morbiditet og mortalitet
• I mange tilfeller er rask diagnose viktig
– Klinikk, blodprøver, ultralyd, CT og MR
• → akutt behandling avgjørende for utfallet
– (CellCept må byttes ut med annet med. før graviditet)
• Følges av spesialister (Obstetriker/hepatolog)
• Komplikasjoner: Hypertensjon, preeklampsi
veksthemming, lav fødselsvekt, for tidlig fødsel, infeksjon og anemi
• Avstøtning innen 2 år: 3‐9 %
B.Lorentzen
• I en del tilfeller står vi igjen med kompliserte forløp med patologisk leverprøver uten sikker diagnose
B.Lorentzen