Tidsskrift 1 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

KT
T I D S S K R I F T FO R
KOGNITIVTERAPI
– NR 1 • ÅRGANG 16 • APRIL 2015 –
N O R S K F O R E N I N G F O R KO G NITIV TER A P I
Tidsskrift for Kognitiv Terapi 1/2015
Redaksjonelt
Intervju med Jeffrey Young
En kognitiv tilnærming til møte
med den selvmordstruede pasient
Jerusalem, foreningsliv
og sammenhekling
Brukerperspektiv
Prosedyre ved opptak og innlevering
av video/ audio til veiledning
Lederen har ordet 4
6
12
21
26
27
28
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
•Bidrag for 2015 sendes
Redaktør Arne Repål
Tlf. 91883339
E-post: repaal@online.no
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark,
bygg 32a, 3512 Hønefoss
Telefon: 90 54 37 54
E-post: post@kognitiv.no
Bankgiro nr. 1503 22 41635
2
3
Redaksjonelt: Deadline
Deadline
REDAKSJONELT
ARNE REPÅL
holde på i det uendelige uten å se tegn til bedring. Når er det nok? Når kan vi
som terapeut med hånden på hjertet si: ”Jeg tror ikke jeg kan hjelpe deg”, og
hva gjør vi om pasienten svarer ”Du kan da ikke gi meg opp nå?”
Det engelske ordet deadline blir i dagligspråket brukt om fristen for å ferdigstille noe, som oftest et skriftlig arbeid. Opprinnelig stammer begrepet fra leire
for krigsfanger hvor ”dødsgrensen” viste til en grense rundt fangeleiren hvor
fangene ville bli skutt om de passerte. Jeg kom til å tenke på dette ordet da tre
bidrag til dette nummeret av tidsskriftet ikke var i havn til deadline. Selv har
jeg ikke andre virkemidler enn oppmuntrende e-poster til ”fanger” som er på
veg over grensen. Noen form for represalier er det jo ikke snakk om. I skrivende
stund er det altså tre potensielle bidragsytere som har passert den. Det er midten av mars, kalenderen sier fredag den 13. Tidsskriftet skulle vært korrekturlest
og klart til ombrekking neste uke. Ute henger tåken lavt. Jeg ser verken tårnet
på Slottsfjellet eller kirkespiret.
Vi er opptatt av begynnelser. Kanskje fordi det ofte er noe forventningsfullt ved
dem. Avslutninger, derimot, deadlines, enten det er i livet eller i møtet med døden, er mindre omtalt. Enhver lærebok om terapi bruker mye plass på oppstart
av behandling. Det er ikke den detalj som skal overses. Det pleier også å stå mye
om selve behandlingen. Avslutningen derimot avspises gjerne med et avsnitt om
tilbakefallsforebygging.
NÅR AVSLUTTE TERAPI?
Men hva om det ikke er noe å forebygge? Hva om pasienten tilhører den tredjedelen som ikke profitterer på behandlingen? Når avslutter vi en behandling som
ikke har noen effekt? Hva er deadline? Et tema jeg av og til tar opp med terapeuter i veiledning, er hvordan de forholder seg til pasienter som ikke viser den
forventede fremgang. Hva kan årsaken være? Er det terapeuten som svikter? Er
tilnærmingen feil? Er det pasienten som ikke følger opp terapien med den nødvendige egenaktivitet? Uansett årsak. Når kan vi avslutte med den begrunnelse
at terapien ikke virker? Ut fra effektstudier skulle denne situasjonen oppstå for
nesten hver tredje pasient. Har vi som terapeuter noen deadline her, og hvordan
formidler vi det i så fall til pasienten uten å legge stein til byrden? Jeg antar terapeuter takler dette forskjellig. Er det en deprimert pasient, kan en strategi være
å holde på så lenge at depresjonen går over av seg selv. Det paradoksale da er jo
at terapien likevel fremstår som vellykket. Da er det verre med angstlidelser. Her
kan man jo noen ganger
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2015
KOGNITIV TERAPI VED SELVMORDSFARE
Deprimerte pasienter med selvmordstanker er en annen utfordring. For noen
er selvmordsfaren høyst reell, utfordringen for terapeuten er at han eller hun
som regel ikke kan skille ut den reelt selvmordstruede på individnivå, fange opp
hvem som har en høyst konkret deadline. De fleste pasientene har heller ikke
det. Tankene er mer vage, handlingen kan komme svært impulsivt, knyttet til
en konflikt eller under påvirkning av rusmidler. Å jobbe med selvmordstruede
pasienter kan være en stor utfordring og påkjenning også for terapeuter. Vi vet
at det som kan minske faren, er den gode behandling. Når denne ikke fører
frem, kan vi lett føle oss hjelpeløse. Dette er det også skrevet lite om. Jeg skrev
en artikkel om kognitiv terapi ved selvmordsfare i tidsskriftet Suicidologi nr.
2 årgang 2012. Jeg har hentet den frem igjen og gjort noen mindre endringer.
Det er sikkert mange av TKT sine lesere som ikke har lest den. Kanskje kan den
være til nytte for noen.
VANSKELIGE EMNER I KOGNITIV TERAPI
Jeg tenkte også den nevnte artikkelen kunne være starten på artikler i tidsskriftet som tok opp vanskelige emner ved kognitiv terapi. Slike emner trenger ikke
være metodespesifikke, jeg antar det er problemstillinger her som går på tvers av
behandlingsretninger. Inkludert bidraget i dette nummeret av tidsskriftet kan
noen aktuelle temaer være:
- Kognitiv terapi ved selvmordsfare.
- Hvordan forholder vi oss til terapiforløp hvor pasienten ikke viser
forventet fremgang?
- Hvordan jobbe med pasienter hvor kjerneoppfatninger og leveregler er sterkt
knyttet til religiøse forestillinger?
- Hvordan anvende kognitiv terapi i møte med fremmedspråklige?
- Hvordan tilpasse kognitiv terapi til mennesker med annen kulturell bakgrunn
en vår egen?
- Hvordan anvende kognitiv terapi overfor personer som har begått straffbare
eller moralsk forkastelige handlinger?
- Kan kognitiv terapi anvendes overfor mennesker i reelt håpløse livssituasjoner?
Det finnes mange flere. Kanskje er det noen av leserne der ute som lar seg inspirere og kaster seg over tastaturet. Det jeg kan tilby, er spalteplass i tidsskriftet,
hjelp og oppmuntring underveis samt en svært fleksibel deadline.
5
ERLEND ASCHEHOUG
Jeffrey Young, grunnleggeren av skjematerapi, var i Oslo forleden hvor han
holdt kurs om skjematerapi ved narsissistisk personlighetsforstyrrelse. Leder av
Norsk forum for skjematerapi, Erlend Aschehoug, benyttet anledningen til et
intervju på Hotel Continental en sen februarkveld.
Hva er skjematerapi?
Skjematerapi er både en psykologisk modell og en behandlingsmetode for å forstå og behandle pasienter med personlighetsforstyrrelser eller personlighetsrelaterte problemer. Skjematerapi forsøker å forklare hva som leder til utvikling av
personlighetsforstyrrelse. Den skjematerapeutiske forståelsesmodellen redegjør
for mekanismer og komponenter ved personlighetsforstyrrelser på en mer helhetlig og dyptgående måte enn diagnosebeskrivelsene i ICD – 10 og DSM IV.
Dessuten har den mer empirisk støtte enn kategoriene i DSM – IV. Det finnes
en rekke vitenskapelige artikler som påpeker sammenhengen mellom skjemaer
på den ene siden og symptomlidelser og personlighetsforstyrrelser på den andre.
Som et resultat av tidligere erfaringer dannes skjemaer i hjernen. Enkelte studier har vist at områder av hjernen blir aktivert når skjemaer er trigget. Skjema
er altså noe som kan måles i hjernen. Modellen er intuitiv og appellerer til
klinikere så vel som til forskere. Modellen gir mening for pasienter og er lett å
forstå. Det å ha en modell som klinikere finner meningsfull, pasienter opplever
beskriver dem godt, og som korrelerer med andre mål i psykoterapiforskning, er
av stor verdi.
Skjematerapi er en integrativ behandlingsmetode. Terapien består av spesifikke
endringsstrategier fra ulike terapitradisjoner som er satt sammen på en sammenhengende og konsistent måte. Modellen er åpen og fleksibel i den forstand
at den integrerer strategier fra andre tilnærminger dersom de oppleves som nyttige og passer inn i den teoretiske forståelsesmodellen. Det gjør skjematerapi til
en integrativ terapimetode til forskjell fra en eklektisk tilnærming med prøving
og feiling av ulike teknikker. Intervensjoner og strategier henger sammen og
utledes ved hjelp av skjemakonseptualisering. Pasienter med samme personlighetsdiagnose er mer forskjellige fra hverandre enn pasienter med samme
symptomlidelse. Noen responderer godt på atferdsorienterte intervensjoner,
andre responderer bedre på emosjonsfokuserte intervensjoner. Skjematerapi er
fleksibel nok til å håndtere den store variasjonen i pasientpopulasjon. Terapitilnærmingen er strukturert og har en klar målsetting, nemlig å lære pasienten å
selv ivareta sine emosjonelle kjernebehov. Vi forsøker først å identifisere hvilke
skjemaer pasienten har og hvilke emosjonelle behov av betydning pasienten
ikke blir møtt på. Deretter utforsker vi hvordan pasientens problemer henger
sammen med skjemaer og udekkede emosjonelle kjernebehov. De kartleggende
samtalene munner ut i en kasusformulering eller skjemakonseptualisering. På
bakgrunn av denne kan terapeuten intervenere for å endre skjemaer og modus
(også kalt skjematilstander) som er maladaptive. Det er vanskelig å finne en
terapimodell som er såpass integrativ som skjematerapi er. Frafallsprosenten
er overraskende lav sammenlignet med andre terapier, noe jeg mener henger
sammen med vektlegging av relasjonen i skjematerapi. Avgrenset nyomsorg er
et begrep i skjematerapi som betyr at terapeuten forsøker å imøtekomme pasientens behov og vise hvordan pasient kan få sine behov dekket.
Jeffrey Young
6
7
Hvilke behov/problemer i terapi søker metoden å være et svar på?
De færreste lærer en spesifikk metode for å arbeide med personlighetsforstyrrelser. Det er ikke tilstrekkelig å arbeide på samme måte som vi gjør med symptomlidelser. Andrew Skodol ved universitetet i Columbia var en av flere forskere
som gjennomførte en stor longitudinell studie for å undersøke hva som best
predikerer tilbakefall av symptomlidelser. Er det hvor tidlig den første episoden
startet? Alvorlighetsgrad av episode? Varighet? Alder? Eller noe annet? På tvers
av nesten alle symptomlidelser var den beste enkeltfaktor for å predikere tilbakefall personlighetsforstyrrelser. Den bestemte mer enn alvorlighetsgrad og antall
tidligere episoder. Det er personlighetsforstyrrelser som gjør pasienter sårbare
for fremtidige depresjoner og angstplager. Vi må erkjenne hvor viktig det er å
arbeide med disse pasientene. Hvis vi kan gi dem god behandling, vil de fungere
bedre og ha færre symptomlidelser. Dessverre har behandling av personlighetsforstyrrelser vært et neglisjert felt i psykoterapiforskning. Det er ikke så lett å få
økonomisk støtte til forskning fordi det dreier seg om langvarig terapi som er
kostbar sammenlignet med behandling av symptomlidelser. Det har konsekvenser å ikke vite hvordan vi kan behandle personlighetsforstyrrelser. Skjematerapi
er en generell modell som fungerer på tvers av diagnoser i akse 2. Skjemaer har
alle. Det er hundrevis av artikler som beskriver sammenhengen mellom skjemaer og personlighetsforstyrrelser. Skjematerapi er en av få terapier som er laget
for denne gruppen av pasienter.
8
er et viktig fundament. Skjemaene emosjonell deprivasjon, forlatt/ustabilitet
springer ut fra min tolkning av tilknytningsteori. Tilknytningsteori er viktig for
forståelsen. Endring av atferdsmønstre stammer fra atferdsterapi. Vi må først
forstå hva som driver atferden.
Vi må forstå tanker og følelser og tilknytningstemaer som ligger bak atferden.
Hvis pasienten ikke endrer sin følelsesmessige reaksjon og hvordan han/hun ser
på ting, så vil heller ikke atferden endres. Avgrenset nyomsorg er en betydningsfull komponent i skjematerapi. Avgrenset nyomsorg peker mot en av de terapeutiske fellesfaktorene som alltid viser seg å være viktig for utfallet av terapi,
nemlig relasjonen. Relasjon har vist seg å være grunnleggende for å forebygge
drop-out. Terapeutrollen i skjematerapi er annerledes enn i andre terapier. Vi
forsøker å dekke pasientens emosjonelle kjernebehov med de naturlige begrensninger som ligger i terapeutrollen. Det spesielle med skjematerapi er måten
elementene fra de ulike terapiretningene er koblet sammen på, nemlig på en
sammenhengende og meningsfull måte. Dette gir terapien retning. Det er ikke
bare en tilfeldig sekvens av intervensjoner. De er satt sammen på en konsistent
måte som stemmer overens med teorien og modellen. De har en retning, og peker mot en bestemt prosess.
I skjematerapi arbeider man med emosjonelle kjernebehov. Vi har utviklet en
liste over emosjonelle kjernebehov som alle er født med. Vi kommer til verden
med behov for blant annet trygghet, forutsigbarhet, aksept og nærhet. Barn
trenger å bli møtt på disse behovene, hvis ikke får vi skjevutvikling. Vi tenker
at mennesker med udekkede emosjonelle kjernebehov utvikler repeterende,
destruktive atferdsmønstre. For å bryte dette negative mønsteret må man svekke
skjemaet gjennom avgrenset nyomsorg (limited reparenting). Etter hvert internaliserer pasienten terapeutens ”sunne voksen”- modus slik at vedkommende
selv kan ivareta sine behov.
Kan du si noe om likheter og forskjeller mellom skjematerapi og andre
terapiretninger, spesielt kognitiv terapi og psykodynamisk terapi?
Historisk har skjematerapi mye til felles med kognitiv terapi. Jeg ble trent opp
av Beck som kognitiv terapeut. Det var min hovedtilnærming på den tiden, og
kognitiv terapi var noe jeg underviste i og skrev om. Fram til 1990 var det ingen
større interesse i det kognitive miljøet for å arbeide på et dypere nivå enn med
automatiske tanker og avledede antagelser. Men det var min kritikk i min første
bok, ”Cognitive Therapy for Personality Disorders”, at dette var noe som gjorde
at kognitiv terapi ikke virket godt nok på personlighetsforstyrrelser fordi den
ikke i tilstrekkelig grad adresserte følelser og emosjonelle behov. Vi manglet en
utviklingsmodell, vi manglet å ha fokus på skjema.
Hvilken tradisjon i psykologi bygger metoden på?
Skjematerapi er en integrativ terapimodell som forbinder elementer fra gestaltterapi, kognitiv terapi, atferdsterapi og psykodynamisk terapi. Tilknytningsteori
Å bare jobbe med kognisjoner vil ikke være tilstrekkelig ettersom mange av
skjemaene allerede er utviklet før barnet får språk. Da skjematerapi ble utviklet
i 1990, var det en overvekt av kognitive strategier og intervensjoner som ble
9
brukt, og de ble tilpasset for å jobbe med personlighetsrelaterte problemstillinger. I dag har de kognitive strategiene en mindre rolle i repertoaret av intervensjoner. Skjematerapi ligner på kognitiv terapi i den forstand at det er en aktiv
og strukturert terapitilnærming. Vi vektlegger psykoedukasjon. Vi er opptatt av
forskning og åpenhet på om det virker.
Psykoedukasjon. Hjelpe pasienter til å forstå, gi dem et kart og kompass som
gjør at de forstår seg selv bedre. I skjematerapi forklarer vi dem på hvilken måte
de har havnet der de er. Skjemaet kommer til uttrykk i alt de gjør. Det å gi
pasienter en forståelsesmodell som gir mening, er en avgjørende del av endringsarbeid.
Psykodynamisk terapi har en forståelsesmodell som i stor grad sammenfaller
med skjematerapi, men behandlingen er helt annerledes. I psykodynamisk terapi vektlegges tidligere erfaringer. De har en klar utviklingsmodell. Kjernekonflikter og script er begreper som har mye av den samme betydning som skjema.
”Ego-states” ligner modusbegrepet. I forhold til behandling og bruk av intervensjoner skiller skjematerapi seg veldig fra klassisk psykodynamisk terapi. Man har for eksempel et ideal om at terapeuten
ikke skal gratifisere pasientens behov. Man kan tolke, konfrontere, men ikke gratifisere. Tanken er at pasienten skal
lære å bli uavhengig, og ved å gratifisere lærer pasienten å bli
avhengig. Andre idealer i klassisk psykodynamisk terapi er
nøytralitet og objektiv anonymitet. Dette er veldig forskjellig fra hvordan man
i skjematerapi ser på terapeutrollen. I skjematerapi er målet blant annet å lære
hvordan en kan knytte seg til andre mennesker. Målet er ikke bare å bli uavhengig. Terapeuten skal først og fremst være autentisk, og ikke ta en nøytral rolle.
Avgrenset nyomsorg er nettopp det å imøtekomme pasientens emosjonelle kjernebehov. I skjematerapi bruker vi en rekke teknikker (visualisering, stolarbeid,
atferdsteknikker) som man ikke bruker i psykodynamisk terapi.
Hvordan er metoden i forhold til brukermedvirkning?
Det er to måter å se dette på. Den ene er i hvilken grad man spør pasienten om
hva man skal gjøre eller hvordan man skal arbeide. På den måten er ikke brukermedvirkning sterkt fremme i skjematerapi. Fordi skjematerapi er så kompleks,
så har ikke pasienter forutsetninger for å vite om det kan være nyttig å gjøre
visualiseringsøvelser eller ikke. Vi sier i skjematerapi at det er visse ting en pasient ikke vet om, på den måten ligner vi litt på psykodynamisk terapi. Hvordan
vi jobber med problemene, bestemmes av terapeuten, men hva vi fokuserer på,
bestemmes av pasienten. På spørsmål om hva pasienten ønsker å arbeide med, så
er man i skjematerapi naturligvis opptatt av å fokusere på det pasientene ønsker
hjelp med.
«Vi vet fortsatt ikke hvordan
vi skal behandle personlighetsforstyrrelser – derfor er
skjematerapi viktig»
Hva er de tre viktigste endringsmekanismene i skjematerapi?
Avgrenset nyomsorg. Terapirelasjonen er avgjørende. Den står for den største
endringen hos pasienten. Dersom ikke relasjonen stemmer, så stemmer ikke noe
annet heller. Men det er ikke tilstrekkelig til å skape endring.
Emosjonsfokuserte intervensjoner. Å gå inn i ubehag, invitere pasienter til å ta
kontakt med sine følelser er av stor betydning. De trenger å føle hva som ligger
i kjernen av problemene deres. Dette skaper følelsesmessige endringer som er så
viktig for å endre maladaptive skjemaer og modi.
10
Visste du at…
n Ordet skjema stammer fra gresk og
betyr ”mønster” eller ”organiserende
prinsipp” som skaper orden i et komplekst sett av stimuli og/eller erfaringer.
Skjema eller skjemata er et begrep
med en rik historie innen forskjellige
fag-tradisjoner som filosofi, edb og
pedagogikk for å nevne noen. I psykologi
ble begrepet først introdusert innenfor
kognitiv psykologi og utviklingspsykologi. Etter hvert tok Aaron Beck
i bruk begrepet i kognitiv terapi for å
beskrive en persons grunnleggende antagelser om seg selv, andre og verden.
n Norsk forum for skjematerapi arrangere i samarbeid med Norsk Forening
for Kognitiv Terapi kurs og veiledning i
skjematerapi. Du kan kontakte Erlend
Aschehoug på epost erlend@psykologbehandling.no for spørsmål
om utdanningen.
En annen måte å se spørsmålet om brukermedvirkning på er å spørre i hvilken grad terapeuten er inntonet på pasienten, om det han eller hun gjør er en
respsons på hva pasienten gjør eller uttrykker. Her er det høy grad av brukermedvirkning i skjematerapi. Vi observerer pasienten, legger merke til hvordan
pasienten responderer, og endrer kurs i forhold til dette.
Hva er tidsrammen for skjemafokusert terapi?
Uansett hva jeg svarer her, så vil det være enorme forskjeller fra person til person, fra land til land. Forhold som definerer varighet av terapi, handler ofte om
økonomi. I et land hvor du må betale for terapi, er varigheten bestemt av hvor
lenge du har råd til å gå i behandling. Når det er sagt, tenker jeg at noen personlighetsforstyrrelser kan behandles i løpet av ett års tid, mens andre trenger
mer tid. De mer alvorlige formene for personlighetsforstyrrelser tar gjerne 2–3
år. Jeg har hatt noen pasienter i 10 år, men de er ofte vesentlig bedre etter 3 år.
På grunn av avgrenset nyomsorg ønsker de ikke å avslutte terapien. Skal jeg da
avslutte?
11
En kognitiv tilnærming til møte
med den selvmordstruede pasient
En kognitiv tilnærming til møte med den selvmordstruede pasient
ARNE REPÅL
I arbeidet som kognitive terapeuter vil de fleste av oss møte mennesker med
selvmordstanker. For noen er dette tanker om en handling som aldri vil bli satt
ut i livet, for andre kan selvmordet være et reelt alternativ. Ved alvorlig sykdom
vil mange kunne se på selvmordet som en rasjonell handling. Ved psykiske
lidelser blir det vanligvis oppfattet som en del av lidelsen.
terapi er rettet mot å undersøke alternativer til disse negative indre samtalene.
Det finnes flere kognitive tilnærminger til depresjon. Aaron T. Beck og hans
medarbeidere (Beck, Rush, Shaw & Emery,1979) har gitt viktige bidrag. Beck
beskriver ”den kognitive triade”, som er en deprimert persons negative syn på:
• Seg selv (utilstrekkelig, mislykket, uverdig)
Det har i de siste årene vært sterkt fokus på vurdering av selvmordsfare. Vi vet
noe om risikofaktorer, men også at det er en nesten umulig oppgave å predikere selvmord på individnivå. Det forebyggende ligger i behandlingen. I denne
artikkelen vil jeg derfor gi en kort redegjøre for en kognitiv tilnærming til pasienter med selvmordstanker som del av en depressiv tilstand. Det finnes flere
forklaringsmodeller for depresjon, hver enkelt modell er utilstrekkelig alene.
Depresjon er knyttet til et mangesidig samspill mellom arv, biologi, psykologi
og kultur. Ulike typer depresjon kan ha ulike årsaker, og det er store forskjeller
mellom individer. Innenfor kognitiv terapi er man opptatt av sammenhengen
mellom tanker, følelser og atferd. Disse påvirker hverandre, noe som gjør utforskning av egne tanker og fastlåste tankemønstre til en mulig innfallsvinkel i
arbeidet med å påvirke følelser. Jeg har begrenset meg til møte med ikke-psykotiske pasienter som er i stand til å gjennomføre poliklinisk behandling.
Kognitive modeller for depresjon
Kognisjon er betegnelsen på menneskets kontinuerlige bearbeidelse av informasjon. Vi er hele tiden aktive i forhold til det vi opplever. Vi velger ut informasjon, tolker den og prøver å forestille oss hva som kan komme til å skje. Hva vi
velger ut, og hvordan vi tolker det, påvirker våre følelser. Det er delvis styrt av
våre antagelser om situasjonen her og nå, men er også påvirket av tidligere erfaringer og hendelser. Den deprimerte vil ha et tankemønster preget av negative
automatiske tanker. Det kan være vanskelig å registrere disse. De kan være kortvarige, uklare, formet som bilder og ubehagelige å fokusere på. Den deprimerte
forholder seg ikke kritisk til dem, men tar dem for gitt. Mange deprimerte beskriver det som en indre negativ stemme som er der hele tiden. Kognitiv terapi
(KT) tar utgangspunkt i at negative automatiske tanker og en slik indre dialog
ofte kan være tuftet på feilaktig grunnlag. De konklusjonene vi kommer frem
til om oss selv og omverdenen, kan for andre fremstå som urimelige. Kognitiv
12
• Omverdenen, inklusive andre mennesker
(kjedelig/meningsløs; likegyldig/kritisk)
• Fremtiden (dyster, uten håp)
Slike negative antakelser kan være et resultat av tidligere negative livserfaringer
og tapsopplevelser. De aktiveres igjen i livssituasjoner med nye tap og påkjenninger. Beck peker også på tre grunnantakelser som kan bidra til depresjon:
behovet for å lykkes, behovet for å bli likt, elsket og akseptert og behovet for
å være den sterke og å ha kontroll. Grunnantakelsene hos den deprimerte er
typisk rigide, absolutte og strenge. Abrahamson, Alloy & Metalsky (1995) har
videreført Martin Seligman (1975) sin teori om ”lært hjelpeløshet”. Håpløshet
er et sentralt begrep i denne modellen. Hendelser som kan bidra til depresjon,
som en skilsmisse eller tap av arbeid, kan ha til felles at den som rammes, ikke
lenger opplever å ha kontroll over det som skjer. Det kan oppstå en form for
lært hjelpeløshet der vedkommende mister troen på egen evne til mestring, blir
passiv og trekker seg tilbake. Flere undersøkelser har også vist at depressiv grubling er en kjernekomponent ved depresjon. (Papageorgiou & Wells, 2003).
Når mennesker blir deprimert, har de en tendens til både å dvele ved tidligere
problemer og ved bekymringer for fremtiden. Dette forsterker den depressive
sinnsstemningen.
Håpløshet og selvmordsfare
Innenfor en kognitiv modell er en særlig opptatt av at håpløshet synes å fungere
som et bindeledd mellom depresjon og suicidal atferd (Beck, Brown, Berchic,
Steward & Steer, 1990). Selvmordstankene kan for den deprimerte fremstå som
et logisk utslag av den måten vedkommende opplever seg selv og sin situasjon
13
på. Den klare sammenhengen mellom en følelse av håpløshet og selvmordstanker gjør dette til et sentralt tema i terapien. Det er flere grunner til det:
• Håpløshet øker selvmordsfare
• Håpløshet bidrar til passivitet og manglende egenaktivitet
• Håpløshet fører til sosial tilbaketrekning
• Håpløshet henger sammen med manglende tro på egen mestringsevne
• Håpløshet bidrar til ytterligere å svekke selvbildet
«Den klare sammenhengen
mellom en følelse av håpløshet og selvmordstanker
gjør dette til et sentralt tema
i terapien»
Kognitiv terapi ved depresjon er et samarbeidsprosjekt mellom terapeut og pasient hvor målet er å utforske grunnlaget
for negative tanker og redusere grubling og bekymring.
Gjennom dette prøver terapeuten å bidra til at pasienten
opplever håp og økt mestringstro, noe som også kan redusere selvmordsfare.
Bekjempe håpløshet
Førstehjelp for pasienter med selvmordstanker vil være tiltak som kan bidra
til fornyet håp. Slike tiltak er ikke nødvendigvis spesifikke for pasienter med
selvmordstanker. De er sentrale elementer ved kognitiv terapi for depresjon generelt. Nedenfor har jeg satt opp en oversikt over ulike kognitive metoder som
benyttes i arbeidet med å skape håp og redusere selvmordstanker. Den bygger
blant annet på Wright, Turkington, Kingdon & Basco (2009) og på Berge og
Repål (2010).
Den terapeutiske relasjonen
Dersom vi skal kunne nå frem med endringsfokusert terapi, er vi helt avhengige
av en positiv relasjon til pasienten. I møte med den selvmordstruede pasient
med liten tro på nytten av terapi kan det være vanskelig å balansere mellom det
å se pasientens fortvilelse og det å skape håp. Den beste måten til å få kunnskap
om hvorvidt en person har planer om å ta sitt liv, er gjennom konkret og åpen
diskusjon. Samtidig må terapeuten være oppmerksom på at det kan oppleves
som skamfullt å vedstå seg selvmordstanker. Noen vil dessuten oppleve det som
smertefullt å snakke om dette, fordi det innebærer å gå tilbake til den fortvilede
14
perioden der selvmordstankene oppsto. Slike samtaler stiller spesielle krav til
at terapeuten makter å formidle varme, trygghet og en entydig akseptering av
personens beskrivelse av sin situasjon. Selvmordstankene kan da fremstilles som
et logisk utslag av det som presenteres, premisser som kan undersøkes nærmere.
Wright et al. (2009) advarer mot faren som ligger i å bagatellisere pasientens
problemer og fremstå som lite empatiske og urealistisk optimistiske.
Formidle grunner til å tro på et positivt utfall av terapi
Et sentralt element i kognitiv terapi ved depresjon er psykoedukasjon om selve
lidelsen og om grunnprinsippene for kognitiv terapi som metode. Terapeuten
beskriver hva depresjon gjør med vår måte å se og fortolke verden på, vanlige
kroppslige symptomer og hvordan den tapper oss for energi. Sammenhengen
mellom tanker og følelser blir berørt. Uten å bagatellisere pasientens problemer
kan terapeuten beskrive erfaringer med andre pasienter som har vært deprimert.
Generell informasjon om varighet av depresjon er også et tema. Terapeuten er
ikke bombastisk i sin påstand om at pasientens tilstand skyldes negative automatiske tanker og feiltolkninger, men oppfordrer pasienten til å utforske dem.
Et viktig budskap er at den indre kritiske stemmen pasienten lytter til, er depresjonens stemme, og at denne ikke nødvendigvis er i overensstemmelse med
noen ytre sannhet.
Strukturert behandling
Kognitiv terapi er i sin form rimelig lett forståelig som metode. Den faste strukturen innebærer en forutsigbarhet i hva som skal skje, hvilken rolle terapeut og
pasient har, og hvilke metoder som skal brukes for å nå målene. Tydelighet med
hensyn til hva terapi vil innebære, kan i seg selv bidra til å skape håp.
Sett realistiske mål
Kognitiv terapi er et samarbeidsprosjekt hvor pasienten sammen med terapeuten setter seg mål for hva man vil oppnå. Ved depresjon vil det ofte være
nødvendig med delmål. Selv enkle målsettinger som det å gå en tur, stå opp til
faste tidspunkter eller spise regelmessig kan virke uoverkommelige. Der hvor
pasienten oppfordres til å prøve oppgaver mellom timene, må hensikten med
disse være klar, og sjansen for å nå dem må verre realistisk. Muligheten for at det
15
pasienten setter seg fore å gjøre blir for vanskelig, er i seg selv et tema. Det understrekes at det er i depresjonens vesen at det er vanskelig å gjennomføre ting,
og at det dessverre ofte er slik at den deprimerte bruker dette som bekreftelse på
egen utilstrekkelighet.
Foreslå atferdsmessige tiltak som kan vise at endring er mulig
Deprimerte mennesker isolerer seg ofte i forhold til andre, de blir passive og
fanget i depressive tankemønstre uten tilgang på nye impulser. Mange beskriver
seg selv som en byrde for andre og bruker dette som begrunnelse for hvorfor
de unngår sosial kontakt. Mange kan oppleve at det å delta på noe sosialt er
positivt eller i alle fall ikke så negativt som de trodde på forhånd. For noen kan
bare det å gå en tur medføre at de opplever en viss endring.
Et viktig budskap er at den deprimerte trenger tilknytning, ikke frakobling, og at passivitet ofte bare bidrar til å
forsterke depresjonen. Det å isolere seg gjør ofte ting verre.
Registrering og planlegging av aktivitet kan være nyttige
hjelpemidler her. Registrering av aktivitet kan noen ganger
vise at pasienter gjør mer enn de selv tror. En aktivitetsplan setter fokus på gjøremål for neste dag og kan hjelpe pasienter til å skape struktur på hverdagen og
bli noe mer aktiv.
«Å telle risikofaktorer er i seg
selv ikke noe tiltak for over tid
å redusere fare for selvmord.»
Utfordre negative tanker
Et sentralt element i kognitiv terapi er utfordring av negative tankemønstre.
Dette er sentralt også for pasienter med selvmordstanker. Som nevnt er slike
tanker ofte knyttet til følelse av håpløshet og manglende evne til å se at ting kan
bli til det bedre. I arbeidet med å endre negative tanker brukes vanlige teknikker fra kognitiv terapi som veiledet utspørring, kartlegging av hva som taler for
og hva som taler mot pasientens oppfatninger, synliggjøre irrasjonell tenkning
og sammen finne alternative og mer konstruktive tolkninger. Tanker knyttet til
spesifikke situasjoner skrives gjerne ned sammen med alternative tolkninger.
Bruk kognitive metoder for å utvikle mer positive tankemønstre
Deprimerte mennesker er som regel lite støttende i forhold til seg selv. Depresjonen er som en kald og kritisk røst som angriper dem fra alle kanter. For den
utenforstående kan det være opplagt at denne indre kritikken er urimelig, og
16
at pasienten ser seg selv og verden gjennom depresjonens briller. Utfordringen
ligger i å få pasienten til å se at det faktisk forholder seg slik og ikke uten videre
godta det den indre kritiske stemmen sier. Dersom man blant annet gjennom
psykoedukasjon lykkes i å få pasienten til se at hans eller hennes tolkninger er
overdrevne, er neste skritt å bruke denne innsikten til å ta høyde for dette ved
fremtidige vurderinger av seg selv og andre. Selv bruker jeg ofte et bilde i samtale med mine pasienter der jeg sammenligner depressiv tenkning med det å skyte
litt til venstre for blinken. Dersom man er klar over dette, kan man enten prøve
å justere siktet (les: egne tolkninger) eller bevisst skyte litt til høyre for å korrigere for feilen. Et sentralt tema er også hvordan pasienter kan finne frem til en
mer støttende indre stemme hos eg selv som motvekt til den kalde og kritiske.
Skam kan ofte være et sentralt tema ved depresjon. Pasienter kan føle at deres
tanker og handlinger ikke tåler dagens lys, at de ikke lenger har noen rett til å
være en del av fellesskapet. Normalisering av tanker, følelser og handlinger kan
da være et viktig tema. Terapeuten vil gjennom konkrete eksempler prøve å vise
at pasienten ikke er så avvikende som han eller hun tror. I en slik dialog er det
viktig at terapeuten ikke fremstår som bagatelliserende med hensyn til pasientens oppfatninger.
Fokus på selvmordstanker
Det tragiske ved at et menneske tar livet av seg, er at livets viktigste avgjørelse
tas i en tilstand hvor dømmekraften er på det aller dårligste. Det finnes rasjonelle grunner til å ta sitt eget liv, men for den deprimerte er handlingen som regel
resultatet av fortvilelse, selvforakt, håpløshet, skyld og anger så vel som sinne og
hat, tuftet på oppfatninger om seg selv og omgivelsene som ikke nødvendigvis
holder mål ved en kritisk gjennomgang. Kartlegging av selvmordstanker og
årsaken til at pasienten ser selvmord som en mulig løsning, er derfor viktig for
å kunne utfordre dem ved hjelp av tradisjonelle kognitive teknikker. Å telle risikofaktorer er i seg selv ikke noe tiltak for over tid å redusere fare for selvmord.
Slike faktorer kan noen ganger si noe om en forhøyet selvmordsfare og bidra til
at det blir iverksatt akutte tiltak der og da. Den viktigste motgiften mot at pasienter tar sitt eget liv, ligger imidlertid i om vi lykkes å tenne et håp, at pasienter
ser at det finnes alternative veier ut av en svært vanskelig situasjon.
17
Selvmordsforebyggende plan
Dersom pasienter har sterke og vedvarende selvmordstanker, vil det være et nyttig hjelpemiddel å sammen prøve å sette opp en plan for hva som kan bidra til
å redusere faren. Det er selvsagt ingen garanti for at pasienten ikke kan komme
til å ta sitt eget liv, men dersom man innledningsvis i terapien har klart å skape
et håp, kan en slik plan være en nyttig sikkerhetsline. Slike planer kan variere fra
pasient til pasient, men de viktigste temaene er berørt nedenfor.
Kartlegge begrunnelser for å ville leve
Deprimerte mennesker med selvmordstanker kretser i tankene som regel mest
om hvorfor de ikke klarer å leve videre. Det ligger i depresjonens natur. Det er
viktig å lytte til pasienters tanker omkring dette og ikke uten videre avfeie dem
som feilsutninger. Samtidig er det så tidlig som mulig viktig å prøve å få dem
til å flytte fokus over på hva som kunne være grunner til fortsatt å leve, eller hva
som skal til for å komme dit. I hvilken grad pasienter uten for mye hjelp klarer å
sette opp en slik liste, gir oss også indirekte informasjon om grad av håpløshetsfølelse. Dersom vi har lyktes med å forklare pasienter hva depresjonen gjør med
oss, sammenhengen mellom tanker og følelser og skapt en tro på at terapi kan
være til hjelp, vil en slik liste kunne se slik ut:
- Det er mulig jeg kan få det bedre enn jeg har det nå om jeg gir meg selv litt tid
- Andre mennesker i lignende situasjoner har hatt nytte av terapi
- Jeg er glad i barna mine, og de trenger meg
- Dersom jeg tar mitt eget, liv vil det skape skyldfølelse hos andre
- Jeg har ennå mye ugjort i livet mitt
Situasjoner som utløser selvmordstanker
Sammen med pasienten kan vi prøve å kartlegge situasjoner hvor vedkommende er særlig utsatt for selvmordstanker. Her kan det være nyttig å gå igjennom tidligere episoder med sterke selvmordstanker eller selvmordsforsøk. For
noen kan det være når de har drukket alkohol, når de blir gående for lenge uten
kontakt med andre eller de utsettes for ytre stressorer som kritikk, krangler med
kjæreste eller opplevelse av ikke å mestre spesifikke oppgaver. Sammen med pasienter kan vi da diskutere hva de kan gjøre for om mulig å unngå eller redusere
slike situasjoner, eller hva de kan gjøre når de likevel oppstår. Et eksempel på
18
forbyggende tiltak kan være å ikke ha umiddelbar tilgang til medikamenter som
kan brukes i suicidal hensikt.
Bruk av kognitive teknikker for å utfordre selvmordstanker
Det finnes en rekke hjelpemidler for å utforske og utfordre egne negative tankemønstre. Det mest kjente er ABC-analyser, hvor A er hendelse, B er tanker
vi gjør oss om hendelsen, og C er følelser og atferd som utløses av hva vi tenker.
Sentralt i kognitiv terapi står arbeidet med å se etter alternative B-er. Pasienter
oppfordres til å gjøre aktiv bruk av slik kartlegging og jakt på alternative tolkninger når de merker at omfanget av negative tanker og depressiv grubling er i
ferd med å tilta. Tiltak som midlertidig kan avbryte eller redusere grubling som
det å oppsøke noen, gå en tur eller engasjere seg i en aktivitet, kan også være
nyttig. En del av mine pasienter har også fått anbefalt selvhjelpslitteratur som de
oppfordres til å ta frem og lese utvalgte deler av i vanskelige situasjoner. Mange
har således kjøpt boken Lykketyvene (Berge og Repål, 2005) eller har fått utdelt
kopi av sentrale kapitler.
Kontaktpersoner
Dersom tanker om å ta sitt eget liv blir overhengende, kan det være nyttig å ha
drøftet med pasienten hvem han eller hun kan kontakte for hjelp. En kriseplan
bør kort si noe om når man skal kontakte andre, hvem man kan kontakte, og
hvordan man kommer i kontakt med vedkommende.
Aktiv bruk av selvmordsforebyggende plan
Dersom en plan slik den er beskrevet her skal bidra til å forebygge selvmord,
er det en forutsening at pasienten gjør aktiv bruk av den. Det kan være enkelt
å enes om dette i terapitimen. Utfordringen kommer når pasienten er alene og
kanskje overmannes av negative tanker. Da kan den depressive stemmen fort
komme til å bagatellisere en slik plan. Den deprimerte ser der og da på den som
meningsløs og glir bare videre inn i depressiv grubling. Det er viktig å ta dette
opp med pasienter når man utarbeider planen. Terapeuten kan forutsi at dette
kommer til å bli vanskelig, men samtidig understreke at det er der og da den
skal være til nytte.
referanser
n Abrahamson, L. Y., Alloy, L. B. &
Metalsky, G. I. (1995). Hopelessness
depression. I: G. M. Buchanan & M. E.
P. Seligman (red.), Explanatory style
(s. 113–134). Hillsdale, New Jersey:
Lawrence Erlbaum Associates.
n Beck, A. T., Brown, G. W., Berchic,
R. J., Steward, B. & Steer, R. (1990).
Relationship between hopelessness
and ultimate suicide: A replication with
psychiatric outpatients. American
Journal of Psychiatry, 147, 190–195.
n Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. &
Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford Press.
n Berge,T. og Repål, A. (2010).
Den indre samtalen. Oslo: Gyldendal
akademiske.
n Berge, T. og Repål, A. (2005).
Lykketyvene. Oslo: Aschehoug forlag.
n Seligman, M. E. P. (1975).
Helplessness: On depression,
development, and death. San Francisco:
Freeman.
n Papageorgiou, C. & Wells, A. (2003).
Depressiv rumination: Nature, theory
and treatment. New York: John Wiley
n Wells, A. (2008). Metacognitive
Therapy for Anxiety and Depression.
New York: Guilford Press.
n Wright, J. H., Turkington, D., Kingdon,
D. G., & Basco, M. R. (2009). CognitiveBehavior Therapy for Severe Mental
Illness. Washington D.C: American
Psychiatric Publishing, Inc.
19
Jerusalem, foreningsliv
og sammenhekling
Reisebrev fra EABCT
SOLFRID RAKNES
I skrivende stund er jeg i lufta på vei hjemover mot Norge etter tre
dager i Jerusalem. Og jeg er høyt oppe på mange måter – full av
inntrykk, tanker, energi og glede.
Ord til ettertanke
Som det fremgår av det jeg har skrevet så langt, gjør man innenfor kognitiv atferdsterapi bruk av et arsenal av teknikker hvor formålet er å redusere negative
tankemønstre og stimulere til aktivitet. I arbeidet med å redusere selvmordstanker er det innledningsvis viktig å fokusere på teknikker og tiltak som kan
bidra til å redusere håpløshetsfølelse. I det videre terapiforløpet vil kartlegging
av uhensiktsmessige mestringsstrategier og forventninger til seg selv og andre
ofte stå sentralt. Grunnleggende negative antagelser knyttet til selvbilde utforskes, og man ser på hvordan de kan skape sårbarhet for depresjon. Reduksjon
av grubling og bekymringstenkning er ofte også en viktig målsetting. Uansett
terapiform vet vi at depresjoner har en tendens til å være tilbakevendende. Tilbakefallsforebygging er således en viktig del av den kognitive terapien, herunder
beredskap i forhold til selvmordstanker. Kunnskap om den kognitive terapimodellen kan brukes til selvhjelp og økt opplevelse av mestring. Det innebærer
da ikke nødvendigvis at man helt unngår depressive episoder, men at man kan
komme gjennom dem uten fare for å skulle gå til det drastiske skritt å ta sitt eget
liv.
”Livet må leves forlengs og forstås baklengs,” sier Søren Kierkegaard. Det er
kloke ord og noe å legge seg på sinne for de som i etterkant skal prøve å forstå
hvorfor en pasient tok livet sitt selv om han gikk i terapi. Behandling av alvorlig depresjon for pasienter med selvmordstanker kan være en stor belastning
også for terapeuten. Noen ganger kan man også som terapeut stille urimelige
eller urealistiske krav til seg selv, og bli preget av den kritikk som ofte kommer
fra omgivelsene i kjølvannet av et suicid. Her kan det være all grunn til å se på
hvordan man bruker kunnskap fra kognitiv terapi også i forhold til seg selv og
rollen som terapeut. Å ha realistiske forventninger til hva man selv kan bidra
med, kan gjøre det lettere å stå i terapeutrollen over tid. Som selvhjelp for terapeuter som arbeider med pasientgrupper med øket risiko for suicid, har en
kognitiv forståelsesmodell etter min erfaring mye å tilby. Den kan bidra til å redusere utbrenthet og utrygghet i terapirollen, en utrygghet som i verste fall bare
bidrar til en defensiv og dårlig terapi uten endringsfokus.
20
I min farmors kvinneforening samlet de inn penger til Israelsmisjonen. Farmor
laget innmari god fiskegrateng og enda bedre sveler. Hun var lettflirt, heklet
duker, fortalte artige historier og var alltid hjemme. Men da ny-presten i bygda
inviterte til Israel-tur og lokket med vandring i bibelsk landskap, dro hun for
første gang til utlandet. Jeg tror det var i 1984, og i så fall var hun 71 år gammel. Hun ville se stedene fra bibelhistoriene hun trodde på. Jeg fikk ansvar for å
vanne potteplantene hennes.
Under jobben jeg som 19-åring hadde som lærervikar ved den norske skolen
på Taiwan (les: på misjonsmarken), fikk jeg avsmak på misjon og religion. Fra
å identifisere meg med et kristent felleskap tok jeg i bruk krefter for å løsrive
meg fra det. Siden den tid har jeg lest Freud, Pavlov, Skinner, Bowlby, Beck,
Clark, Wells, Gilbert, Foa, Fairburn og Barret grundigere enn jeg i barndom og
pur ungdom leste Bibelen. Men jeg kan Fadervår, en del salmevers, trosbekjennelsen og skapelsesberetningen. Jeg kjenner de kristne historiene rundt feiring
av påske, pinse, advent og jul. I språket og tankene mine er bilder, historier og
begreper fra kristendommen mer kjente for meg enn ord fra jødedom, islam,
buddhisme eller sikhisme. I møte med mennesker som tydelig sender signaler
21
Jerusalem, foreningsliv og sammenhekling
om at de tilhører en annen religion enn den kristne, merker jeg at kristendommen er ”min” religion. Ikke personlig som en tro, men som et kjent landskap
jeg kjenner. Litt som duften av sveler og fiskegrateng.
EABCT
Jeg liker opplevelsen av å være del av den store NFKT-flokken, jeg liker retningen vi beveger oss i, og at vi er en del av en enda større flokk. I de siste årene har
jeg pleid å dra på den årlige storsamlingen for kognitive terapeuter og forskere i
Europa: EABCT-konferansen. I år finner den sted i Jerusalem 31. august til 3.
september, og har tittelen CBT: A road to Hope and Compassion for People in
Conflict. Representanter fra de ulike europeiske kognitiv-foreningene i Europa
har felles møter to ganger i året. En gang under EABCT-konferansen da det
også er årsmåte, og en gang noen måneder i forkant av konferansen. Torkil Berge er NFKTs faste representant i EABCT. Da han ikke kunne delta på formøtet
denne gangen, representerte jeg styret i NFKT.
Å møte andre fag-nerder som er opptatt av kognitiv terapi, syns jeg er fantastisk
gøy. Vi har brukt tid til formelle møter, og i tillegg har vi hatt felles måltider,
sightseeing og uformelle diskusjoner av fag og fagpolitikk. Jeg har blitt litt kjent
med andre som har kognitiv terapi og fagutvikling som hobby nummer en, og
vi har utvekslet erfaringer fra klinikk og forskningsprosjekter. Omtrent 25 land
deltok.
Et mobilt akademi
Møtet var godt forberedt, informasjonspunktene mange og gjennomføringen
effektiv og høyprofesjonell. Leder Thomas Kalpakoglou fra Hellas delte visjonært sine tanker om et mobilt EABCT-akademi. Vi brukte også tid til erfaringsutveksling rundt smått og stort i de ulike landenes foreninger. Englands
IAPT-prosjekt fortsetter å imponere: De strukturelle grepene de har gjort for å
gjøre høykvalitets kognitiv terapi allment tilgjengelig for mennesker med angst
og depresjon, er forbilledlige, tenker jeg. Nå jobber de systematisk frem en lignende satsning med innføring av en ”stepped care”-modell også på barne- og
ungdomsfeltet.
22
Gatelangs på bibelhistorisk grunn
Møtet kan ikke beskrives uten at jeg formidler opplevelser fra å ha tråkket
rundt, først alene og deretter med fagfeller, i byen der det foregikk. Alle bygninger i byen er laget av Jerusalem-stein. Steinen er gulbrun, noen fasader er
polerte og andre er ru. Sjatteringer og nyanser skaper liv når man ser fasadene
på nært hold, og på avstand fremstår byen som en vakker helhet. De fire områdene i gamle-delen av Jerusalem beskrives som et hjerte med fire kammer: et
jødisk, et muslimsk, et kristent, et armensk. De ligger like ved hverandre uten
synlige grenser; lyder og dufter deles og blandes. Sjåføren setter meg av nær
Jaffa-porten, der er morgenstille i gatene. Der er bilfritt i gamlebyen. Jeg går
forbi Davids hjørne, ser det er skiltet mot Klagemuren, jeg går på måfå. Noen
gater er brede, andre er trange smug. Jeg går forbi en protestantisk-luthersk
kirke der et lam er skåret ut i stein over inngangsdøren. Jeg slapper av, dette er
kjent. En eldre mann smiler til meg. Han har kalott på hodet og vandrestav i
hånden, og sier med italiensk aksent: ”I´m out today!” Vi er omtrent like fornøyde med starten på denne dagen. Jeg vandrer videre, og oppdager at jeg er
i det muslimske området. Jeg kikker på skilt, på mennesker, lytter til lydene.
Arabisk popmusikk. Nynning på noe som ligner salmer. Dufter av mange slag:
Noe som minner om pizza og gjærbakst, og der er krydder, jeg gjenkjenner
spisskummen, mynte og kanel. Via Dolarosa, den smertefulle vei, der Jesus bar
korset. En muslimsk kvinne med vakker, fargerik hijab smiler bredt og åpent
til meg – og jeg til henne. Jeg går ut Løveporten og legger merke til duften av
fiken. En gruppe med menn med sorte hatter og klær og mye hår og skjegg blir
guidet av sin leder, de er ortodokse kristne pilgrimer.
Klagemuren har en side for menn og en for kvinner. I kvinnenes ansikter ser jeg
tårer, lidelse, kraft, fortvilelse og håp. Jeg overaskes av blandingen av lyder: Stille
bønn på mange språk, duekurring og mer munter kvitring fra småfugler. Muren
står der, så stødig, med tusenvis av papirlapper stukket inn i mange sprekker, en
samling av bønner, håp, drømmer. Jeg røres og tenker på at denne muren fantes
da Jesus gikk rundt her, da Muhammed gikk rundt her – og også lenge før disse
profetenes tid.
23
Lenger inne i det jødiske kvarterer hører jeg lyden av barnesanger og kvinner
som forteller historier med læreraktig stemme fra en sabbath-skole. Jeg går jeg
forbi en gjeng med gutter i 10-årsalderen som står tett samlet. De skynder seg å
legge bort gameboyen når de ser meg, en fremmed dame, komme. De vet ikke
at jeg enda ikke kjenner til den jødiske skikken med forbud mot å sette i gang
elektrisitet på sabbaten, at man ikke skal trykke på knapper den dagen. Men
deres skamreaksjon ser jeg. Og skyldfølelse og skam knyttet til å bli tatt i å gjøre
noe man vet er ”synd”, gjenkjenner jeg. Minner fra farmor, hekleduker og tidlige barneår dukker opp. Jeg ser palmer, slike de viftet med da Jesus red inn i
byen Palmesøndag. Jeg gjenkjenner dem fra flanellogrammet som jeg husker fra
søndagsskolen. ”Shalom!” sier de, jeg kommer på sangen ”Shalom Shaverim” og
husker ”Hevenu Shalem, Allachem!” Hebraiske gloser har sneket seg inn med
kristenbarnematgrøten.
Lyden av muslimske bønnerop fyller rommet akkurat da jeg går inn i kirken
som står på stedet der der Jesus ble gravlagt. Kirken er utrolig vakker. Jeg er
dypt rørt, kjenner meg skjelven. Historiene som er knyttet til stedene jeg er på,
dukker opp som bilder og filmer. Kjente og ukjente ingredienser møtes i en
himmelsk lapskaus. Litt senere på kvelden danser vi så de jødiske hattene hopper på hodene til de gamle mennene.
Palestina og Israel
I ulike konstellasjoner snakker vi representantene fra de ulike landene og foreningene om konflikten mellom Palestina og Israel. Israelerne i gruppen, vertskapet vårt, forklarer konflikten ut fra sin forståelse. De snakker om håpet om fred,
tanker om det forestående valget og sine tanker om hva som må til. Jeg hadde
håpet at disse psykologene evnet å se og formidle mer av sitt eget lands bidrag
til konflikten mer tydelig enn det jeg opplevde at de tilkjennega i samtalene.
Nå lurer jeg på om det var vel optimistisk av meg? Evnen til selvrefleksjon og
nyansert tenkning reduseres i konflikt; trolig like mye for psykoterapeuter som
for alle andre. Å hjelpe andre til refleksjon og endring er ikke det samme som at
man evner å bruke evnene i egne liv eller i sitt eget lands maktspill.
24
Konfliktløsning i denne regionen krever langsiktige strategier, godt ledelsesarbeid og tålmodighet. Boikott av Israel diskuteres som en mulig strategi for
å presse Israel til en annen politisk linje enn de har vist de siste årene. Norges
offisielle politikk i konflikten er ikke-boikott. Representanter for kognitivforeningene fra de ulike landene diskuterte i hvilken grad vi opplever det riktig
å delta på den kommende konferansen. Vi hadde ulike meninger om dette, og
innad i det norske styret vil det også forundre meg om det bare er én mening om
hva som er rett.
Palestinas forening for kognitiv terapi deltok ikke: De fyller foreløpig ikke EABCTs kriterier, da de ikke er en medlemsorganisasjon med et opplæringsapparat
som har tilstrekkelig bredde og varighet enda. Men de hadde søkt om å kunne
bli ”affiliated medlem”, en søknad som ble enstemmig vedtatt på møtet i Jerusalem
Blir du med til Jerusalem?
Jeg har tvilt meg frem til at jeg ønsker å delta på konferansen i Jerusalem i august. Det kjennes rett for meg, og jeg gleder meg. Ikke bare fordi det faglige
programmet virker usedvanlig spennende, eller bare fordi Jerusalem vekket
barndoms- og ungdomsminner og var en vakker by med gode dufter og smaker
jeg liker. Og ikke bare fordi jeg personlig er nysgjerrig på de ulike perspektivene
i konflikten mellom Palestina og Israel. Men også fordi noe i meg føles helere nå
etter disse dagene i Jerusalem. Trådene mellom historier fra min barndomstro og
den kognitive modellen hekles sammen til mønster som gir mening. Jeg håper
jeg møter mange av dere i NFKT-flokken i Jerusalem i august–september!
25
Brukerperspektiv
Prosedyre ved opptak og innlevering av video/
audio til veiledning i NFKT/NIKTS utdanninger
KNUT STUBBEN
Debatt om brukerrollen
Brukermedvirkning betyr at de som berøres av en beslutning, eller er
brukere av tjenester, får innflytelse på beslutningsprosesser og utforming
av tjenestetilbud. St. meld. nr. 34 (1996–97)
Hvorfor skriver jeg dette? I Helse-Norge er brukermedvirkning innarbeidet,
og vi har brukerrepresentanter, brukerråd, brukerutvalg og er til stede i de
fleste utdanningene og i flere andre fora hvor brukerstemmen blir hørt. Medvirkning er lovfestet og skal gjennomføres. Men hvor går vi videre?
Det har vokst frem en helt ny næring i dag, en næring der man ansetter profesjonelle «medvirkere», som kan være med på å utforme et tilbud eller representere en brukergruppe. Det har dukket opp brukere som har etablert sine
egne bedrifter, der salg av «erfaringen» er varen.
- Når vil den økonomiske motivasjonen telle mer enn den erfaringsfaglige?
- Vil brukerorganisasjonene komme opp i et moralsk dilemma?
- Vil brukerrepresentanten komme opp i et moralsk dilemma?
Vi utdanner i dag erfaringskonsulenter, medarbeidere med brukererfaring og
lignende. Opplever vi i dag en profesjonalisering av brukermedvirkningsfeltet
som bringer oss i gal retning? Skal brukermedvirkeren ha høyskoleutdanning
for å kunne representere?
Jeg stiller flere spørsmål i dette innlegget, som ikke blir besvart. Det er fordi
jeg ønsker å starte en bred debatt om brukerrollen i det kognitive fagmiljøet.
Samtykkeerklæring skal underskrives av pasient og terapeut. Pasientens
personalia, for eksempel navn, legges ikke ved video/audio og medfølgende
skriftlig materiell.
Det skal ikke tas opp video på telefon eller nettbrett, da det er i strid med
personvernloven.
Det er kun tillatt å bruke filmkamera. Når en overfører video fra minnekort
(i videokamera) til minnepenn, så må pc eller Mac-maskin bare brukes til
overføring og ikke til lagring.
Hvis opptaket sendes per post, må det pakkes i boblekonvolutt og sendes
rekommandert til veileder. Det skal ikke legges i en åpen postkasse til veileder.
Med direkte overlevering til veileder menes direkte håndoverlevering eller
at det legges i låsbar postkasse/posthylle. I transportfasen må materialet til
enhver tid oppbevares utilgjengelig for andre.
Hos veileder må det oppbevares i låsbart arkivskap eller i en låsbar skuff.
Hvis opptak mot formodning skulle bli borte, må det rapporteres til NFKT
ved å ta kontakt med administrasjonsleder Lene Finnerud. I tillegg kan
NFKTs etiske utvalg bli bedt om å komme med råd om videre håndtering.
Veileder og kursleder plikter å informere kandidatene om prosedyre ved
innlevering av video/audio.
TAR DU UTFORDRINGEN?
26
27
Lederen har ordet
Lederen har ordet
TORKIL BERGE
Fagseminarer nær deg
Mange av våre medlemmer har etterspurt seminarer i kognitiv terapi. Vi
ønsker derfor å tilby regionale fagseminarer, vanligvis en dag, noen ganger
over to dager, og de vil bli arrangert i Oslo, Bergen, Trondheim, Stavanger,
Tromsø og Kristiansand. Nasjonale og internasjonale forelesere vil oppdatere
deg på utviklingen innenfor sine fagområder, med vekt på konkrete tiltak i
den kliniske hverdag. I skrivende stund sender vi ut en spørreundersøkelse til
våre medlemmer om hvilke temaer dere særlig er interessert i, og gjerne også
om tips på forelesere. Vi håper på mange svar.
fagområder både innenfor psykisk og somatisk helse, og innenfor tilgrensende
områder som stresshåndtering i arbeidslivet og innenfor idrettspsykologi. Vi
er derfor avhengig av god kontakt med dere i tiden fremover for å sette opp et
seminarprogram som er i tråd med hva dere har særlige ønsker om. Her er
spørreundersøkelsen et viktig steg, men ta gjerne kontakt med oss også senere
og kom med innspill.
Foreningen har mange utdanningsprogrammer, både generelt i utøvelse av
kognitiv terapi, og spesielt for områder som psykoselidelser, spiseforstyrrelser
og kognitiv miljøterapi. Dessuten arrangerer vi den store Inspirasjonskonferansen, som i år er 5.–6. november, med spennende internasjonale og nasjonale forelesere. Husk å melde deg på! Du finner informasjon på våre nettsider.
Men i tillegg ønsker mange medlemmer seminarer som tar for seg utfordringer de møter i den kliniske hverdagen. De ønsker oppdatering på hva som er
evidensbasert behandling for ulike psykiske lidelser og andre problemområder. Dette gjelder behandling for både barn og ungdom, voksne og eldre. Som
seminarkoordinator og programansvarlig har vi vært så heldige å få engasjert
veileder i kognitiv terapi Neeta Myrseth Parmar. Seminarene vil vanligvis være
i form av dagskurs, og de vil være sterkt rabattert for foreningens medlemmer.
Noen eksempler på temaer er behandling av vedvarende søvnproblemer,
smerter eller utmattelse, ulike angsttilstander, og områder som spilleavhengighet, ettervirkninger av traumer og problemer med sinne og aggresjon. Andre
emner kan være: kognitiv terapi tilpasset ulike etniske minoriteter, tilrettelagt
behandling ved kreftsykdom, KOLS eller diabetes, programmer for røykeslutt
og jobbfokusert kognitiv terapi. Det finnes også kognitive tilnærminger til
hemmende sjalusi så vel som til fastlåst sorg, og behandling som er blitt spesialtilpasset pasientgrupper som for eksempel personer med psykisk utviklingshemning eller hørselsproblemer. Kognitiv terapi dekker svært mange
28
29
Annonse
HOW TO STRENGTHEN THE «HEALTHY ADULT»
BY USING ACT & MINDFULNESS MED PIERRE COUSINEAU
28.–29. MAI 2015
Pierre Cousineau er en psykolog med
over 40 års klinisk erfaring. De siste
20 år har han holdt en rekke kurs
og workshops i Canada og andre
fransktalende land om skjematerapi,
Mindfulness og ACT. Dr. Cousineau
har tro på integrative tilnærminger.
Hans bidrag i skjematerapi har blant
annet vært å integrere oppmerksomt
nærvær (Mindfulness) og strategier
fra ACT i endringsarbeidet. I det siste
har han innført lovende minnerestruktureringsteknikker fra Coherence terapi.
GODKJENNING:
Norsk psykologforening har
godkjent kurset med 16 timer
vedlikeholdsaktivitet i spesialistutdanningen. Den norske legeforening har godkjent kurset
som 16 timer kurspoeng for
allmennmedisin og psykiatri.
Cousineau har publisert en rekke vitenskapelige artikler om
skjematerapi og ACT. Dette kurset er nyttig for alle fagpersoner
innen psykisk helsevern.
KOSTNADER:
kr 5 000 (inkl. lunsj)
Kurset ønsker å utforske hvordan styrke den delen av oss som
man i skjematerapi kaller den «sunne voksne». Som en god
forelder tjener «sunn voksen»-modus tre grunnleggende funksjoner:
1) aksepterer, gir omsorg og beskytter det «sårbare barnet»,
2) setter grenser for «impulsivt/udisiplinert barn» og gir «sint
barn» konstruktivt utløp,
3) konfronterer eller modererer maladaptiv mestring og
dysfunksjonelle foreldermodus.
Deltagere vil lære hvordan man kan bruke evnen til oppmerksomt nærvær for å styrke og fremme pasientens «sunn voksen»modus. Gjennom konkrete øvelser vil deltagere få anledning til
å gjøre seg sine egne erfaringer om hvordan utvikle tilstedeværelse, fleksibilitet og medfølelse.
30
STED:
Fossekallen kurs og konferansesenter, Vollsveien 13 H, Lysaker
utenfor Oslo
ARRANGØR:
Norsk Forum for
skjematerapi i samarbeid med
Norsk Forening for Kognitiv terapi
PÅMELDING:
Norsk forening for kognitiv terapi
www.kognitiv.no
(først gå til utdanningsprogram,
deretter se under fagnettverk) eller
www.psykologbehandling.no
U T VA L G I N F K T
Undervisningsutvalget
Eli Tønseth - eli@kognitiv.no
Siv Juklestad
Jon F. Bjåstad
Peter Prescott
Barbro Hultstedt
Andre Blaauw
Forskningsutvalget
Bodil Kråkvik - bodil.krakvik@stolav.no
Catharina Wang
Asle Hoffart
Kitty Dahl
Jan Ivar Røssberg
Etikkutvalget
Brit Wallin Backman - brit.wallin.backman@online.no
Kjetil Horn
Ole Anders Bakk
SPØRSMÅL:
Ta kontakt med
Erlend Aschehoug på e-post
erlend@psykologbehandling.no
PÅMELDINGSFRIST:
01.05.2015
31
RETURADRESSE
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a
3512 Hønefoss
I SSN 1504- 3 1 4 2

Tidsskrift 1 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

Similar documents

Gruppeskjematerapi for personlighetsforstyrrelse, komplekse

“Vi står sterkest sammen når vi står sterk alene”

KOM TIL ALTERNATIV BEHANDLER AFTEN

Trinn 1

Ujevnt godt om psykoterapi - Tidsskrift for Norsk Psykologforening

Tidsskrift 4 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Tidsskrift 4 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Relasjoner og kommunikasjon Raskere tilbake Lovisenberg DPS

Brosjyre Jeffrey Young Ny

Trett og utslitt uten grunn Jeg har fått et søkk i

Tidsskrift 3 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Tidsskrift 1 2008 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Tidsskriftet 3 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Kyrre Breivik: Mobbing og helsekonsekvenser for psykisk helse