Tidsskriftet 3 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

T I D S S K R I F T FO R
KOGNITIVTER API
– NR 3 • ÅRGANG 16 • OKTOBER 2015 –
N O R S K F O R E N I N G F O R KO G NITIV TER A P I
Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/2015
4
Redaksjonelt Mestring av presentasjoner
i skolen Via Dolorosa 6
18
Kognitiv terapi
og kognitive terapeuter 30
Nyopprettet
etikkutvalg i NFKT Forskningsspalten 37
39
Brukerperspektiv 42
Lederen har ordet 44
2
foto: Solfrid Raknes
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
•Bidrag for 2015 sendes
Redaktør Arne Repål
Tlf. 91883339
E-post: repaal@online.no
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark,
bygg 32a, 3512 Hønefoss
Telefon: 90 54 37 54
E-post: post@kognitiv.no
Bankgiro nr. 1503 22 41635
3
Redaksjonelt: Kognitiv hva?
Kognitiv hva?
REDAKSJONELT
ARNE REPÅL
Høstutgaven av tidsskriftet er av en eller annen grunn litt tyngre å få i havn
enn de andre utgavene. Jeg har vært inne på tanken om det skyldes årstiden,
om redaktøren lider, sammen med store deler av resten av befolkningen,
om jeg skal tro enkelte undersøkelser, av høstdepresjon. Om mørket som
begynner å pakke seg rundt meg, har begynt å tappe meg for energi og
kreativitet. Jeg tror ikke det. For det første vil jeg ikke si jeg lider, med
mindre livet i seg selv kan beskrives som en lidelse. Det kan det så absolutt
for noen, men så langt skal jeg ikke påberope meg å tilhøre dem. For det
andre er jeg ikke deprimert, i alle fall ikke i klinisk forstand, og for det
tredje er jeg glad i mørke. Her jeg sitter ved vestkysten rett syd for Hirtshals
og skriver, venter jeg med lengsel på at høstsolen skal gå ned, at det skarpe
lyset skal gå over i tussmørke, for så å forsvinne helt. Da kan jeg tenne
lys, fyre opp i peisen og åpne en flaske vin. Kan hende setter jeg på litt
mollstemt musikk også, før jeg begynner å lese i en av de mange bøkene jeg
har samlet meg her nede.
Før jeg dro hit denne gangen, for å gjøre ferdig dette nummeret av
tidsskriftet, hadde jeg blitt intervjuet om sorg. Jeg hadde også stilt opp i et
TV-innslag om høstdepresjon og deltatt i en begravelse. Høst, død og sorg.
Alle tre hører livet til. Tar vi med havet og kjærligheten, har vi vel nevnt de
viktigste ingrediensene i et menneskeliv. Det eneste måtte være den nagende
uroen da. Vi tar med oss den også, men da får det holde.
Det var kanskje spørsmålene jeg fikk under intervjuene som fikk meg til å
reflektere over hvordan stadig mindre deler av følelseslivet får lov til å være
det det er, en del av livet. La meg få det sagt
«Tar vi med havet og kjærligheten, med en gang: Jeg har intet imot diagnoser der
disse har en dokumentert nytteverdi for den
har vi vel nevnt de viktigste som får dem knyttet til sin tilstand. Men jeg
ingrediensene i et menneskeliv» vil gjerne selv være med på å bestemme hvilken
merkelapp jeg skal ha, eller om jeg skal ha
noen i det hele tatt. Det var her intervjuerne
fikk meg til å reflektere litt. De syntes raskt å knytte sorg til depresjon,
og dermed til en tilstand som skal behandles. Koblingen mellom høst
og depresjon er også noe jeg stiller meg kritisk til, særlig når det synes å
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015
ramme store deler av befolkningen. Jeg benekter ikke undersøkelser som
viser at flere kan føle seg litt pjusk i den mørke årstiden, det jeg er kritisk
til er å sykeliggjøre det. Og her er vi ved sakens kjerne. Kognitiv terapi har
spredd seg, og sprer seg fortsatt, til snart ethvert område for menneskelig
eksistens. Det jeg sliter med når kognitive tilnærminger anvendes på
hverdagens utfordringer, er ordet terapi. Ifølge Store Norske Leksikon er
terapi en samlebetegnelse for all behandling, f.eks. medisinsk, psykologisk,
fysikalsk eller naturmedisinsk. Går vi til mer folkelige Wikipedia, skriver
de at ordet som regel brukes om helsehjelp utøvd av en terapeut overfor en
pasient eller pasientgruppe, der det anvendes metoder eller prosedyrer som
krever utdannelse. Vi snakker altså om behandling, behandlingsprofesjoner
og pasientgrupper. Skal vi tro enkelte undersøkelser, har vi da 500 000
høstdeprimerte, det vil si behandlingstrengende, personer på denne tiden av
året.
Livet har mange utfordringer å by på. Å møte dem på en best mulig måte
er noe vi dels selv må bidra til, dels kan vi finne støtte hos hverandre. I slik
mestring av hverdagen har teknikker fra den kognitive verktøykassen mye
å by på. Men når anvendelsen av kognitive teknikker og forståelsesmodeller
tas i bruk for å takle hverdagslivets følelser, snakker vi om mestring og
forebygging. Det er da jeg ikke liker bruken av ordet terapi. Det er ikke
kognitiv terapi de fleste trenger det meste av tiden. Sier vi det, sykeliggjør vi
normale tilstander. Vi burde finne et annet navn. Det bør heller ikke være
slik at helsepersonell har enerett på anvendelse av psykologisk kunnskap.
Den burde høre folket til. Jeg ønsker ikke at vi skal bidra til sykeliggjøring
av normale psykiske tilstander. Derfor hadde det vært fint om vi kunne
finne en betegnelse på anvendelse av kognitive tilnærminger for økt
livsmestring og forebygging som ikke har i seg ordet terapi. n
5
Mestring av presentasjoner i skolen
RUNE FLAATEN BJØRK
Politikerne i Bærum kommune vedtok, etter modell av Asker kommune,
at elever i 5. og 8. trinn fra og med 2014 skulle få en times undervisning
av helsesøster i selvhjelpsmaterialet Psykologisk førstehjelp (Raknes 2010a;
Raknes 2010b). Materialet er basert på kognitiv atferdsterapi (KAT) og har
vært del av en større satsing på psykisk helse. Kommunen har utarbeidet
tiltaksplanen Sammen for barn og unges psykiske helse, og en digital
ressursperm for psykisk helse i skolene i Bærum. Det er også foretatt en
kartlegging av folkehelseutfordringer blant barn og unge i kommunen
(Kolbjørnsen et al. 2014).
I Helsetjenester barn og unge (HEBU) i Bærum kommune har vi i de
siste årene satset på videreutdanning av personalet i KAT og Circle of
Security (COS). Dette er muliggjort blant annet ved hjelp av kommunens
kompetanseutviklingsstipender. I skolehelsetjenesten for ungdom har alle
helsesøstrene fått tilbud om Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT)
sin ettårige videreutdanning i kognitiv terapi for fagpersoner med treårig
sosial- og helsefaglig utdanning. Psykologene har fått tilbud om toårig
videreutdanning i kognitiv terapi for leger og psykologer.
I HEBU er det etablert Psykiske helseteam (PHT) for små- og spedbarn,
barneskolebarn og ungdom. Teamene, som består av psykologer, lege,
helsesøstre, sykepleiere og ernæringsfysiolog, er et lavterskeltilbud, som
blant annet innebærer at familien kan henvende seg
uten henvisning fra fastlegen. Samarbeidet mellom
«De psykiske helseteamene helsesøstre på skolene og PHT er organisert litt
bistår helsesøster på forskjellig for de tre ulike alderstrinnene. Felles er det
terskelen er lav for at helsesøstrene tar kontakt med
tre områder.» atPHT,
og brorparten av sakene til PHT kommer nettopp
fra helsesøster.
De psykiske helseteamene bistår helsesøster på tre områder. Først skal de ta
imot henvendelser og tilby kortvarig behandling, eller annen oppfølging i
saker som ikke skal videre til spesialisthelsetjenesten. Dernest skal de bistå
helsesøstre i vanskelige vurderinger, og hjelpe til med henvisning videre
6
til spesialisthelsetjenesten i de sakene der dette er påkrevet. Sist, men ikke
minst skal teamene bistå helsesøstre i det forebyggende arbeidet i form av
samtalegrupper, undervisning, veiledning til lærere med mere.
I skoleåret i 2014–15 har helsesøstrene undervist elever på 5. og
8. klassetrinn i Psykologisk førstehjelp, og lærerne har fått en kort
innføring i metoden. Dette arbeidet blir videreført i 2016. Helsesøstrene
og behandlerne i skolehelsetjenestens PHT bruker også metoden i
individualterapi med barn og unge. Mange av henvendelsene til helsesøster
og PHT handler om ungdommers engstelse for å holde presentasjoner
på skolen, og med bakgrunn i dette hjelpebehovet opprettet PHT våren
2015 en kursgruppe med mål om å hjelpe disse
elevene til å bli tryggere i slike situasjoner. Med
utgangspunkt i kommunens og skolens satsning
«Hensikten med denne på KAT og Psykologisk førstehjelp var det naturlig
artikkelen er å beskrive
å forankre gruppetilbudet i nettopp KAT og
PF. Kurset fikk navn KAT-kurset: Mestring av
gjennomføringen av kurset.»
presentasjoner i skolen. Hensikten med denne
artikkelen er å beskrive gjennomføringen av
kurset. Vi vil dele våre erfaringer med andre fagfolk og drøfte utfordringer
knyttet til gjennomføring av tiltaket.
KORT PRESENTASJON AV PSYKOLOGISK FØRSTEHJELP (PF)
PF er ment som et samtaleverktøy til bruk enten hjemme, hos helsesøster
eller sammen med en kognitiv terapeut. Psykologisk førstehjelp-skrinet
inneholder et hefte med psykoedukasjon om tanker og følelser m.m., en
blokk med hjelpehender, samt en rød og en grønn plastfigur. I tillegg er det
utgitt en terapeutmanual med veiledning til bruk i førstelinjen (Raknes et
al., 2013; Raknes, 2010a; Raknes 2010b). Hjelpehånden er Psykologisk
førstehjelp sin versjon av ABCDE-modellen. Hjelpehånden er presentert i
figur 1.
7
følelser og atferd. Sammen fyller Hanne og helsesøster ut hjelphånden
presentert i figur 1.
Hjelpehånden er organisert litt annerledes enn i ABCDE-modellen.
Følelsene kommer før tankene. Det er derfor nyttig å bruke litt tid på å
forklare elevene hvordan man i kognitiv terapi mener at tanker påvirker
følelser. En god grunn til å snakke om følelser før tanker er at folk som
regel trenger litt hjelp for å få tak i tankene sine, mens følelsene ofte er
lettere tilgjengelige.
Figur 1. Eksempel på en hjelpehånd eleven Hanne fylte ut sammen med
helsesøster. Gjengitt med tillatelse fra forfatterne (Raknes et al., 2013). De
korresponderende trinnene i ABCDE-modellen er ikke en del av hjelpehånden,
men er her tilføyd figuren.
Raknes og Haugland (2013) foreslår at PF kan benyttes ved overdreven
engstelse, tristhet, grubling og bekymring, ved negative livshendelser,
samlivsbrudd, alvorlig sykdom, traumer, søvn, mareritt og sinne. Jeg vil i
denne artikkelen primært ha fokus på overdreven engstelse og sosial fobi,
da dette var hovedtema for ungdomsgruppa vår: Psykologisk førstehjelp ved
presentasjoner.
I eksempelet over møtes Hanne og helsesøster til andre time og fyller ut en
hjelpehånd. Hanne har siden forrige time lest igjennom heftet som følger
med i skrinet. Heftet inneholder aldersadekvat psykoedukasjon om tanker,
8
I eksempelet over er situasjonen (A) at Hanne kvier seg for å holde en
engelskpresentasjon for klassen. Hanne er redd (C). Helsesøster hjelper
Hanne å skalere følelsene. På en skala fra 0 til 10 oppgir Hanne at hun
ligger på 8. Helsesøster spør hvor hun kjenner det i kroppen. Hanne er
spent, har vondt i magen og er stram i nakken. Negative automatiske tanker
omtales i Psykologisk førstehjelp som røde tanker. Helsesøster stiller åpne
spørsmål som stimulerer til undring og refleksjon. På spørsmål om hva
som er det verste som kan skje, svarer Hanne at hun tenker at hun kommer
til å drite seg ut, alle kommer til å le av henne og at det er best å droppe
presentasjonen (B).
I dette tilfellet spør helsesøster Hanne om hun kan tenke seg å utforske
disse ubehagelige, røde tankene nærmere. Hanne svarer ja, og helsesøster
spør Hanne hva som skjer med følelsene hennes når hun tenker at alle
kommer til å le av henne. Hanne svarer at hun blir redd, og helsesøster
oppsummerer: «Ok, så når du tenker slike røde tanker, så blir du redd.»
Deretter kan helsesøster ved hjelp av gode undrende, åpne spørsmål
utforske alternative måter å tenke om situasjonen på. Et viktig poeng er at
noen rødtanker er vel verdt å lytte til. Hensikten med å utforske dem er å
prøve å avklare om de innebærer en realitet eller ikke, og hvordan man kan
forholde seg til dem. Helsesøster kan også hjelpe Hanne med å finne frem
til alternative, mer hjelpsomme tanker.
9
I Psykologisk førstehjelp kalles positive alternative tanker grønntanker. Dette
er ikke det samme som å tenke positivt. Urealistisk positiv tenkning kan i
verste fall føre til mer angst. Positive selvinstruksjoner må ifølge Berge og
Repål (2000) være konkrete og realistiske. De innebærer at de er åpne for at
situasjonen kan bli ubehagelig, er knyttet til situasjonen man faktisk er i, og
inneholder konkrete råd om hva man kan gjøre.
Helsesøster kan bruke plastfigurene for å illustrere forskjellen mellom
røde og grønne tanker. Et eksempel de fleste barn og unge kjenner igjen,
er Donald som har en engel og en djevel på skuldrene. I dette eksempelet
hjelper helsesøster Hanne med å komme fram til noen alternative, mer
hjelpsomme, grønne tanker: «Øvelse gjør mester» eller å «sjekke med
venninner om jeg gjør mer feil enn Kari og Gina». I tillegg snakker de om
hvordan hun kan øve seg og hvem som kan hjelpe henne. Poenget er ikke
nødvendigvis å kvitte seg med de røde tankene, men like mye hvordan man
skal forholde seg til dem.
BESKRIVELSE AV GRUPPETILBUDET
Selv om opplegget bygger på en kognitiv modell for sosial angst, valgte vi
å ikke kalle dette en sosial angst-gruppe fordi dette skulle være et tilbud
til en normalpopulasjon i skolehelsetjenesten. Målet var å fange opp elever
som hadde vansker med å gjennomføre presentasjoner på skolen, der
problematikken ikke var så alvorlig at elevene kvalifiserte til en diagnose.
Tilbudet er så langt prøvd ut på to skoler i kommunen. Vi rekrutterte
deltagere til gruppene via helsesøstrene som informerte lærerne på skolene
om opplegget. Lærerne informerte elevene og foreldrene om tilbudet. Vi
screenet en mindre gruppe elever som ønsket å delta i gruppen med Revised
Children's Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita og Ebesutani,
2014). Alle elevene som ønsket å delta, skåret under klinisk grense for
angst og depresjon. Vi startet opp to grupper, med henholdsvis 6 og 5
elever. Vi tok utgangspunkt i Psykologisk førstehjelp og lagde et opplegg
basert på Hjelpehånden. Vi planla i utgangspunktet 6 gruppemøter,
ett møte for hvert av de respektive punktene på Hjelpehånden. Elevene
i den ene gruppen ønsket imidlertid mer tid til øvelser, og vi utvidet
10
derfor opplegget med 3 ekstra timer. Gruppen var ledet av helsesøster
og undertegnede psykolog fra skolehelsetjenesten. Elevene fikk utdelt en
perm der de oppbevarte materiell som ble delt ut i gruppen. Strukturen
for gruppesamlingen var basert på Friedberg og McClure (2002) sine
retningslinjer for timestruktur i kognitiv atferdsterapi med barn og unge.
Alle timene varte i 90 minutter og fulgte følgende struktur:
1. Uformell humørsjekk. Hvordan hadde de hatt det siden sist?
2. Hvordan gikk det med hjemmeoppgaven fra forrige time?
3. Gruppelederne setter agenda for denne timen
4. Psykoedukasjon, oppgaver og øvelser som omhandler tema for denne timen
5. Ny hjemmeoppgave
6. Feedback og avslutning av timen
Sentrale temaer for de ulike samlingene var:
- bli kjent og grupperegler
- lære om følelser
- røde tanker, dvs. tanker som er skremmende
- grønne tanker, dvs. tanker som er støttende
- hva kan jeg gjøre?
- hvem kan være til hjelp?
Konkrete øvelser var en viktig del av samlingene, og det var lagt opp til at
deltakerne skulle ha hjemmeoppgaver mellom samlingene.
TILBAKEMELDINGER ETTER GRUPPA
Tilbakemeldingene fra elevene etter gruppa var at det var OK med
kjønnsdelt gruppe. De satte pris på at lærerne gav tilbudet til dem i
elevsamtalen og at gruppene foregikk på skolen i skoletida, men mente at
tilbudet burde ha kommet tidligere. Ungdommene syntes det var bra å ha
konkrete øvelser i timen. De syntes det var vanskelig å få tid til å lage egne
PowerPoint-presentasjoner til bruk i gruppa, og foreslo at gruppelederne
kunne ha noen PowerPoint-presentasjoner liggende som elevene kunne
bruke når de skulle øve på å presentere foran gruppa. Kontaktlærerens
tilbakemelding var at elevene hadde stor fremgang i presentasjoner på
11
skolen. Ifølge læreren gjorde alle det svært godt i avsluttende muntlig høring
på skolen.
DISKUSJON
I det følgende vil jeg først drøfte utfordringer knyttet til gjennomføring
av tiltaket i skolen. Dernest vil jeg drøfte hvordan KAT og PF brukes som
verktøy hos oss i skolehelsetjenesten i Bærum kommune.
Praktiske utfordringer
Vi hadde en stor praktisk utfordring knyttet til gjennomføring av gruppe
på skolen, ved at gruppemøtene vi hadde satt opp, ofte ble avlyst fordi det
dukket opp andre aktiviteter på skolen som elevene måtte delta på. Dette
skjedde selv om helsesøster hadde tilgang til elevenes timeplan. Det er lettere
å samarbeide med kontaktlærer om mulige presentasjoner når gruppene
holdes på skolen. Når elevene i gruppa også går i samme klasse, kan de også
hjelpe og støtte hverandre i klasserommet når de har presentasjoner.
Vi hadde et praktisk problem med utlån av Psykologisk førstehjelphefter. Vi hadde ikke hefter til alle og valgte isteden å bruke materiale fra
Mestringskassen, fordi forlaget tillater at man kopierer opp og deler ut dette
materiellet Det hadde vært veldig fint dersom psykoedukasjonen i PF-heftet
også lå tilgjengelig på en nettside der elevene kunne gå inn hjemmefra og
lese.
Vi kunne ha brukt det psykoedukative heftet som følger med Psykologisk
førstehjelp mer aktivt. Elevene kunne for eksempel ha lest høyt fra dette
heftet når de stod foran gruppa og leste opp en ukjent tekst. De kunne
også ha fått i hjemmeoppgave å legge frem et kapittel i heftet for de andre
elevene.
Vi hadde store utfordringer med bruk av hjemmeoppgaver. De tre første
hjemmeoppgavene var det ingen av elevene som gjorde. De kom så smått
i gang med å gjøre noen hjemmeoppgaver etter hvert, men ikke en eneste
gang fylte noen av dem ut en hjelpehånd alene mellom timene. Det hadde
vært hensiktsmessig om ungdommene hadde forsøkt dette på egen hånd, for
12
å konsolidere læringen ytterligere. Dette ville sannsynligvis ha økt sjansen
for at de kommer til å ta i bruk dette hjelpemiddelet også etter at kurset er
slutt. Det er et eksplisitt mål i KAT at pasienten skal lære seg å bli sin egen
terapeut (Beck, 2011), og hjemmeoppgaver er i denne sammenhengen et
viktig verktøy. Her kunne vi vært mer aktive med hensyn til planlegging. I
ettertid ser vi at det ville vært en fordel om vi hadde fått elevene i gruppen
til å notere ned hjemmeoppgaven i heftet sitt eller på en lapp. Det var også
en ulempe at heftene ble oppbevart på helsesøster sitt kontor (for at elevene
ikke skulle glemme dem til neste gang), noe som gjorde at elevene heller
ikke hadde mulighet til å jobbe skikkelig med stoffet hjemme.
Det er noen utfordringer knyttet til det å forklare de ulike kognitive
modellene for elevene. Det er enklere å forklare modellen når man som
gruppeleder forstår den godt selv. Modellene bør forenkles og tilpasses barn
og unge på en aldersadekvat måte.
I sosial forbi-behandling benyttes ofte videokamera som tilbakemelding på
egen prestasjon. Av praktiske årsaker brukte vi ikke video, og elevene mistet
derfor muligheten til å se seg selv utenfra. Men de fikk tilbakemelding av de
andre gruppedeltagerne, og derved forhåpentligvis korrigert det overdrevent
selvkritiske bildet de hadde av seg selv i situasjonen.
Etiske refleksjoner ved bruk av KAT og PF som verktøy i skolehelsetjenesten
En åpenbar utfordring knyttet til utprøvingen av dette KAT-kurset
er manglende evidens for at tiltaket virker. Denne rapporten har ikke
som mål å evaluere effekten av tiltaket. Både elevene som deltok og
kontaktlærerenkom imidlertid med positive tilbakemeldinger etter kurset.
De norske psykologene Ida K. Holth og Ole Jacob Madsen (2013) har
foretatt en grundig diskursanalyse av Psykologisk førstehjelp. Forfatterne
undrer seg på om det er riktig å bruke intervensjoner hentet fra
individualterapi i en samfunnssetting. De skriver følgende:
13
«Ved å betone såpass sterkt at alle barn og unge kan ha nytte av psykologisk
forebygging, risikerer man også å implisere at alle barn og unge potensielt kan
utvikle eller ha en underliggende psykisk lidelse. Resultatet av en slik utvikling
er potensielt sett en avhengighet av eksperter for å håndtere hverdagsutfordringer
(McLaughlin, 2003). Visjonen om å la folk bli sine egne eksperter som ligger
bak Psykologisk førstehjelp, fører nødvendigvis ikke til at ekspertene blir mindre
til stede i folks liv.» (s. 297)
Forfatterne spør altså om vi legger en urimelig ansvarsbyrde på barns
skuldre ved å endre barnet istedenfor miljøet. «God psykisk helse skapes
alle andre steder enn i helsetjenestene» har vært et mantra i forebyggende
psykisk helse (Lorentsson, 2014). Man tenker seg at positive faktorer i
nærmiljøet, i familien, i skolen og på fritidsarenaer skaper den gode psykiske
helsen for folk flest. Dette har ikke tidligere vært helsetjenestenes oppgave.
Spørsmålet er om man skal tilby grupper til enkeltindivider eller om man
skal tenke nytt om skolen. Man kan undre seg på om det er sterkere fokus
på både presentasjoner og faglig i prestasjoner i skolen i dag enn tidligere.
I så tilfelle er kommune, skole og/eller helsevesen nødt til å spørre seg om
vi bidrar til å individualisere strukturelle problemer. Det blir den enkeltes
problem at skolen har dreid fokus over på karakterer og presentasjoner,
når det i virkeligheten kanskje er endring i skolen som har forårsaket
problemet. Kanskje hadde ikke denne ungdommen opplevd dette som
et problem, gitt andre strukturelle betingelser. Nettopp fordi kravet til å
presentere foran klassen er gitt av skolen, er det også naturlig at tilbudet
gis på skolen. Til tross for at det er relativt normalt å være engstelig for å
snakke foran grupper, kan man argumentere for at skolen i samarbeid med
skolehelsetjenesten har et ansvar for å gi et tilbud til ungdom som sliter med
presentasjoner.
Til tross for de praktiske utfordringene med å gjennomføre grupper ute
på skolene er det fint at hjelpen tilbys på samme arena som problemene
kommer til utrykk på. Det er like mye skolens problem som den enkelte
elevs problem. Da unngår man til dels en individualisering av problemene.
Når skolen tar ansvar ved for eksempel å tilby KAT-kurs til elevene som en
del av sitt tilbud, kan dette også bidra til å normalisere problematikken. Det
14
oppleves ikke så rart eller unormalt å være engstelig for presentasjoner når
skolen allerede har et tilbud for elever som sliter med dette. KAT-kurs vil
dermed kunne bidra til å redusere stigmatiseringen ungdommer som strever
med presentasjoner kan kjenne på. Det oppleves godt for elever å etter hvert
oppleve mestring gjennom kurset. Den beste måten å redusere stigma ved
psykiske utfordringer på er kanskje at problemene løses på samme arena som
de oppstod på, og man sparer tid på at eleven ikke sendes ut av skolen til for
eksempel psykisk helseteam.
Generelle utfordringer ved bruk av KAT og PF med barn og ungdom
En generell utfordring ved bruk av terapeutiske verktøy er at verktøyene
brukes riktig. En studie fant nylig at terapeuter som var positivt innstilt
til bruk av evidensbaserte verktøy, også tilpasset verktøyet til den kliniske
hverdagen i tråd med metoden. Terapeuter som derimot bare var villige til
å ta i bruk verktøy de selv fant tiltalende, var mindre tro mot metoden når
de tilpasset verktøyet til den kliniske hverdagen
(Stirman et al., 2015).
I likhet med andre verktøy er det ikke kun
«I likhet med andre verktøy er
kvaliteten på det terapeutiske verktøyet som
det ikke kun kvaliteten på det
bestemmer resultatet. Man trenger også opplæring
terapeutiske verktøyet som
i metoden. Psykologisk førstehjelp fremstår
som besnærende enkelt å bruke. PF-skrinet ser i
bestemmer resultatet.»
forpakningen nesten ut som et brettspill som det
kan være fristende å begynne «å spille» uten å lese
bruksanvisningen først.
En annen utfordring er at merkevaren psykologisk førstehjelp kan være
litt misvisende. «Førstehjelp» referer i Solfrid Raknes sitt skrin til den første
psykologiske hjelpen man kan få, for eksempel hos helsesøster i hverdagen.
Begrepet «psykologisk førstehjelp» brukes imidlertid i faglitteraturen om
noe annet. Psykologisk førstehjelp (psychological first aid) forstås normalt
som akutt psykologisk bistand ved ulykker, katastrofer og lignende. I en
slik setting er det ikke anbefalt å benytte kognitive intervensjoner, men at
innsatspersonell isteden fokuserer på å etablere kontakt med pasientene, få
folk i sikkerhet, stabilisere, gi praktisk informasjon og etablere kontakt med
15
referanser
n Beck, J. S. (2011). Cognitive Behavior
Therapy, Second Edition: Basics and
Beyond. New York: The Guilford Press.
n B erge, T. & Repål, A. (2000).
Den indre samtalen –
Innføring i kognitiv terapi.
Oslo: Gyldendal Akademisk.
n C horpita, B. F. & Ebesutani, C.
(2014). Revised children’s anxiety
and depression scale - users guide.
Unpublished manuscript,
http://www.childfirst.ucla.edu/
resources.html. Nedlastet 11.
Juli 2014.
n F riedberg, R. D. & McClure, J.
M. (2002). Clinical Practice of
Cognitive Therapy with Children
and Adolescents: Nuts and bolts.
New York: The Guildford Press.
n H olth, I. K. & Madsen, O.
J. (2013).Behandling på
boks – en kasusstudie av
selvhjelpssverktøyet Psykologisk
førstehjelp som normativ diskurs.
Matrix, 4, 285–303.
n K olbjørnsen, Nina (2014).
Folkehelseutfordringer blant barn
og unge i Bærum. Rapport.
n R aknes, S. (2010a). Psykologisk
førstehjelp for barn.
n R aknes, S. (2010b). Psykologisk
førstehjelp for ungdom.
16
pårørende (Ruzek et al., 2007).
Det foreligger en potensiell risiko for at barnet eller ungdommen ikke føler
seg møtt ved feilaktig bruk av KAT. Psykolog, helsesøster eller lærer bør ikke
komme med kommentarer som: «Du har for mange røde tanker» eller «du
må lære deg å tenke grønne tanker», da dette kan oppleves som anklager.
Ikke bare er man engstelig, men man tenker feil også. Det vil være mer
hensiktsmessig å spørre på en undrende måte. For eksempel: «Hvor mye tror
du på den røde tanken,» «Kunne du tenke deg at vi utforsket denne tanken
nærmere,» eller «Hva ville være hjelpsomt for deg å si til deg selv i denne
situasjonen?» Se Beck (2011) for en grundig gjennomgang av flere slike
spørsmål og sokratisk dialog i KAT.
stiller de høye krav til seg selv på skolen, men de skal nå også prestere på den
kognitive arenaen og ha kontroll på egne tanker.
Til tross for at det står eksplisitt i PF-heftet at det er normalt å tenke røde
tanker, oppfordres det samtidig til å hjelpe den grønne plastfiguren til å
vinne kampen over den røde figuren. Barnet eller ungdommen kan derfor
bli forledet til å tro at røde tanker er noe man både kan og bør kvitte seg
med. Ifølge Holth og Madsen (2013) er den underliggende moralen i
Donald-analogien om engelen og djevelen på Donalds skuldre at det lønner
seg å være pliktoppfyllende. Altså, at det er best at Donald ikke lar seg lure
av djevelen som lokker ham til å gå på fisketur, men at han isteden burde
gå på skolen. Forfatterne kritiserer Psykologisk førstehjelp for å formidle
en moral som går ut på å tilpasse seg den rådende samfunnsordenen. De
foreslår at det i dag kan virke som skillet mellom gode og dårlige handlinger
er flyttet inn i mennesket, og isteden blir et skille mellom positive og
negative tanker. Til tross for at KAT-terapeuten er empatisk og stiller gode
sokratiske spørsmål, så er det likevel en fare for at eleven kan bli sittende og
tenke: «Jeg burde tenke grønne tanker,» «Jeg burde være flinkere i terapi,»
«Jeg er ikke flink nok.»
Min bekymring er at en litt for hurtig, litt lettvint fremstilling av kognitiv
terapi i førstelinjen, i verste fall kan føre til at elevene tenker at det er noe
galt med dem fordi de tenker røde tanker. Man står også i fare for å formidle
at livet er fritt for problemer så lenge de tenker glade, grønne tanker hele
tiden. I gruppa vår brukte vi hjelpehånden, røde og grønne tanker, hyppig.
Vi brukte imidlertid god tid på å repetere begrepene mange ganger, for å
forsikre oss om at de forstod modellen. Elevene hjalp hverandre med å fylle
ut hjelpehender i plenum og støttet hverandre med ros etter fremføringer i
gruppa. De utgjorde i det hele tatt et godt hjelpelag for hverandre. n
Min bekymring er at plastikkfigurene kan bidra at man kan gå glipp av
et hårfint lite poeng: Målet er ikke å drepe den røde mannen, men å lytte
til ham på en kritisk måte. Ikke minst har de røde tankene og tilhørende
vonde følelsene noen ganger også en viktig adaptiv funksjon. Målet er
imidlertid heller ikke å invitere den røde mannen inn i tide og utide. Det
kan gi grobunn for overdreven grubling og bekymring. Målet må være å
akseptere at det er normalt å få røde tanker på besøk innimellom, men at
disse tankene ikke får dominere den indre samtalen.
n R aknes, S. & Haugland, B. S. M.
(2013). Psykologisk førstehjelp.
Veiledning til bruk i førstelinjen.
n R uzek, J. I., Brymer, M. J., Jacobs, A.
K., Layne, C. M., Vernberg, E. M. &
Watson, P. J. (2007) Psychological
First Aid. Journal of Mental Health
Counseling, 29, 17–49.
n S tirman, S. W., Gutner, C. A.,
Crits-Christoph, P., Edmunds, J.,
Evans, A. C. & Beidas, R. S. (2015)
Relationships between clinicianlevel attributes and fidelityconsistent and fidelity-inconsistent
modifications to an evidence-based
psychotherapy. Implementation
Science, 10, 115.
Poenget er ikke å kvitte seg med røde tanker, men å lære seg å leve med
dem. En nullvisjon om et liv fritt for røde tanker er ikke bare urealistisk; det
er heller ikke ønskelig. Ingen mennesker er feilfrie, og alle har røde tanker
innimellom. Det er en fare for at elevene kan komme til å tenke at det er
noe galt med dem, fordi de ikke tenker grønt hele tiden. Ikke bare
17
EABCT i Jerusalem: Via Dolorosa
Via Dolorosa
EABCT i Jerusalem
ARNE REPÅL
Via Dolorosa var ikke slik jeg forestilte meg den, og det har opp gjennom
årene vært uenighet om hvor gaten egentlig ligger. Det er ikke alt som er
som det var her i Jerusalem, men lidelsen er stabil, og går minst 3000 år
tilbake i tid. Det måtte kanskje bli slik når man er hjembyen til tre store
verdensreligioner. Fra panoramavinduet i toppetasjen på leiligheten hvor
jeg bor, er det utsikt både til muren rundt gamlebyen og den muren som
er reist mot vestbredden. Ifølge Simon Sebag Montefiore sin omfattende
biografi om byen har den alltid vært hjemsøkt av overtro, svindel og
fanatisme. Etter å ha lest noen hundre sider begynt jeg å gå meg vill i
massakrer og kriger.
At jeg oppholder meg her, skyldes ene og alene at EABCT har funnet det for
godt å legge sin årlige konferanse hit. Det har ikke skjedd uten støy, som
mange av tidsskriftets lesere vel har fått med seg. Helt fra jeg var ung, har
de rundt meg enten vært for eller mot palestinere og israelere. Det minner
sterkt om det som i kognitiv terapi kalles sort-hvitt-tenkning. De fleste synes
å mene at det bare finnes en skurk og en helt. Uenigheten går på hvem som
er hvem. Er det så enkelt? La meg med en gang slå fast at det er begått
overgrep som ikke under noen omstendigheter lar seg forsvare. Men er de
onde bare onde og de snille bare snille? Hva gjør en konflikt med de som
står i den år etter år, og hva gjør den med oss som prøver å forstå den der vi
sitter trygt i sofaen langt fra det hele?
Jeg valgte etter mye tvil å dra, men før jeg dro hadde jeg vært på jakt etter
en måte å vinkle oppholdet på som kunne hjelpe meg til å se om det fantes
nyanser i dette sort-hvitt-bildet, om det fantes noen, blant de som står
midt oppe i lidelsen, som maktet å se konflikten, og eventuelle løsninger,
fra en tredje synsvinkel. Er det mulig å nærme seg dette vepsebolet av et
konfliktområde uten å falle for krigens kalde fiendebilder? Finnes det
palestinere og israelere som er i stand til å se hverandre som mennesker med
en felles utfordring, et felles ønske, et felles mål?
COMBATANTS FOR PEACE
I en artikkel i Klassekampen 2. mai 2015 under overskriften ”De bygger
freden nedenfra” fant jeg noe som gjorde meg nysgjerrig. Israelske Udi
18
Ayal Margolin
Gur og palestinske Sulaiman Khatib var på besøk i Norge for å fortelle
om en forening som bar navnet Combatants for Peace. Dette er en ikkevoldelig organisasjon startet av palestinere og israelere som arbeider for en
to-stat-løsning. De er mot okkupasjon av vestbredden og har flere andre
grunnleggende synspunkter de er enige om. Etter å ha sjekket nettsidene
deres kom jeg frem til at dette kanskje var noe av det jeg lette etter. Jeg tok
kontakt, og fikk raskt svar fra en informasjonsmedarbeider som hette Hila
Aloni. Etter å ha forklart hvem jeg var og hva jeg ønsket, fikk jeg spørsmål
om jeg ønsket å intervjue en palestiner eller en israeler. Jeg lot det være opp
til dem, og ble så satt i kontakt med Ayal Margolin, israeler, nok fordi
han var psykologistudent og jeg hadde informert om min bakgrunn og
formålet med oppholdet i Jerusalem. Så møttes vi da, til et intervju, i
19
en fredsavtale, men tenkte jeg får gjøre min plikt. Så jeg ble innrullert
i infanteriet. Det meste av den militære jobben var i nord, på grensen
til Libanon. Jeg hadde en opplevelser da som jeg i ettertid tror hadde
betydning for at jeg ble med i Combatants for Peace. Den er ikke
traumatisk på noen måte. En av oppgavene var å beskytte nybyggere.
I nærheten holdt en liten beduinfamilie til. Vi skulle passe på at de
ikke kom for nær. På en av mine patruljer møtte jeg en gjeterjente som
kom veldig nær med sauene og geitene som hun passet. Min jobb var
som sagt å holde henne unna, så jeg stod der i min uniform og med
mitt våpen. Hun var ung, kanskje 14 eller 16 år. Jeg husker hun så på
meg med hat i øynene da jeg ba henne ta med seg sauer og geiter og gå.
Jeg følte et veldig ubehag ved det. Jeg ville ikke skade henne på noen
måte, skulle bare utføre oppdraget mitt. Dette er en liten historie, ikke
noe stort, men jeg husker denne lille hendelsen. Etter det fortsatte jeg
tjenesten, i mitt fjerde og siste år kom den andre krigen i Libanon. Jeg
var heldigvis ikke i noen ansikt-til-ansikt-kamp, men folk i min enhet
døde. Noen måneder etter krigen avsluttet jeg tjenesten.
toppetasjen på Windows of Jerusalem hvor jeg bodde, med utsikt til muren
mot vestbredden. Hvem var disse Combatants for Peace-aktivistene? Naive
drømmere? Fredsaktivister uten bakkekontakt? Og hva holder de egentlig på
med som de tror kan ha noen betydning for den fastlåste konflikten?
Ayal Margolin, en mann på 32 år, psykologistudent, tar høflig plass i stolen
ved spisebordet. Han takker nei til kaffe, men vil gjerne ha et glass vann.
- På nettsidene til Combatants for Peace er det en del medlemmer som
står frem med sin personlige historier. Kunne du fortalt oss litt om din
veg inn i organisasjonen?
- Å fortelle vår personlige historie er en viktig del av vår aktivitet på flere måter. Det er måten vi blir kjent med hverandre på og
bygger tillit. Vi bruker det også når vi skal fortelle om
organisasjonen. Da starter vi også med våre personlige historier, en
palestinsk og en israelsk. Det hjelper folk til å indentifisere seg med
oss og til å se bak den politiske diskusjonen. Det får frem de
menneskelige sidene ved konflikten, smerten, følelsene. Som så
mange andre israelere vokste jeg opp med klare forventninger fra
dem rundt meg om å forsvare mitt land. Jeg har bodd i Jerusalem
siden jeg var 7 år, i den østlige delen, omgitt av arabiske naboer.
Men jeg kjente ikke noen fra dette området, selv om det ikke var så
store konflikter på den tiden. Poenget er at det var en slags
psykologisk mur også den gang. Vi var naboer, men jeg så aldri
på dem som venner, snakket ikke med dem. Det var ingen
menneskelig kommunikasjon mellom oss. Det var en usynlig mur
der.
20
Jeg vokste opp i en venstreorientert familie som støttet fredsprosessen.
Da jeg ble 18, var det forventet at jeg skulle avtjene min verneplikt.
Jeg tenkte jeg skulle gjøre mitt beste, og for å være ærlig, når jeg tenker
på det nå, vel, du gjør det som er forventet av deg i den alderen, vil
gjøre inntrykk på jentene og i det hele tatt leve opp til omgivelsenes
forventninger. Jeg hadde mitt politiske syn som gikk til venstre, var for
Jeg begynte å stille meg selv noen spørsmål. Jeg
«Det var ingen menneskelig
tenkte at for å leve med denne situasjonen må
kommunikasjon mellom oss.
du betale en pris, det samme må dine naboer.
For meg er det ikke klart eller opplagt at jeg må Det var en usynlig mur der.»
betale denne prisen. Jeg er ikke nødt til å
leve her, jeg kan velge å bosette meg et annet
sted, selv om jeg har min kultur, mitt språk
og mitt landskap her. Men jeg ønsket å bli, så om jeg i fremtiden stifter
familie, er det stor sannsynlighet for at mine barn også må tjenestegjøre
i hæren. Så jeg tenkte: Hva kan jeg gjøre for å rettferdiggjøre for meg at
jeg blir, hva kan jeg gjøre for å balansere det? Så jeg begynte å lete etter
alternativer. Combatants for Peace var ikke så kjent den gangen. Da jeg
var ferdig i militæret, var de fortsatt en ung organisasjon. Men jeg hørte
om dem og ville delta i noen av de aktivitetene de holdt på med. En slik
oppgave var å hjelpe palestinere med å rense noen vannrør. Det var i
samme område hvor jeg traff den gjeterjenten jeg fortalte om tidligere,
men ikke den samme familien. Denne gangen kom jeg for å hjelpe, de
21
hadde også mange barn, men holdningen var helt annerledes, de var
glade for å treffe meg, gjestfrie, og det var meningsfylt for meg å se at
det ikke må være en relasjon av hat og frykt mellom oss, at det kan være
positive relasjoner. Jeg var den samme., men uten uniform og våpen. I
dette møtet med palestinere hadde jeg bedre samvittighet og tenkte at
dette er en bedre måte å støtte landet på. De får også et annet og mer
nyansert syn på oss israelere.
- Så den gjeterjenten startet en prosess?
- Ikke bevisst, og det er nok ikke så enkelt, men ser jeg tilbake på
det nå, kan jeg lage en historie ut av det, og på en måte er det
slik. Dette møtet hjalp meg til å bestemme meg for at jeg ikke
vil være i reservearmeen på Vestbredden. Et grunnleggende prinsipp i Combatants for Peace er å gå sammen på en ikkevoldelig vei. Med hensyn til okkupasjonen prøver vi å finne
løsninger som kan ende konflikten på en ikke-voldelig måte. Så
palestinere har forpliktet seg til ikke å delta i voldelige aktiviteter,
ikke engang kaste stein og lignende. Det er også en felles
oppfatning at den volden israelerne utøver på vestbredden, er en
form for terror. De forhindrer også palestinere i å bevege seg fritt.
Det sier seg selv at jeg ikke i det ene øyeblikket kan sitte som soldat
i en checkpoint og kontrollere eller stoppe en venn fra
organisasjonen. Det går bare ikke. Men det å nekte å være soldat
var en vanskelig avgjørelse å ta. Slikt er sterkt kritisert i Israel. Den
generelle holdningen er at man skal støtte landet. Men det har vært
OK i familien. Også mange av vennene mine har støtter meg.
- Blir man straffet på noen måte for ikke å ville tjenestegjøre?
- Man kan bli straffet på ulike måter, også fengslet. Noen har
måttet sitte i fengsel i uker eller måneder. I mitt tilfelle har min kommandant ikke gjort noe med det. Han sa bare han skulle se
hva de kunne gjøre. Men de likte det selvsagt ikke. Så langt har de
har ikke innkalt meg eller startet noen rettslig forfølgelse av
22
meg, men det kan fortsatt skje noe. For å være medlem av
Combatants for Peace må du forplikte deg til ikke å tjenestegjøre
i hæren, eller delta i okkupasjonen av vestbredden. En måte å få
folk til å ta disse avgjørelsene på er å få palestinere og israelere til
å komme nærmere inn på hverandre, lære hverandre å kjenne,
bygge tillit. Det siste er noe av det grunnleggende ved hele
organisasjonen. Den startet vel offisielt tilbake i 2005. Det
begynte med at noen på begge sider som deltok i den andre
intifadaen, startet en dialog. De ble kjent med hverandre ved
å fortelle sine personlige historier, hva som hadde fått dem til å
skifte synspunkter, holdning m.m. Det var en prosess som tok lang
tid. Men man forsto at man ikke må være i en kampenhet i hæren
eller ta del i voldelige handlinger for å bidra til å opprettholde
konflikten. Alle som er del av samfunnet, er en del av denne
konflikten, alle bidrar, om enn passivt, og alle lider. Om du ikke
forsøker å endre denne situasjonen, bidrar du til den.
Den beste måten å arbeide på er å starte lokale grupper, med personlige
møter. Dette siste er veldig viktig. Hver gruppe består av 10–15 personer
fra begge sider Vi begynner med å bygge tillit. Har workshops hvor
deltakerne forteller sine personlige historier. Hver gruppe bestemmer selv
hvilke aktiviteter de vil bidra med avhengig av hvilke behov det er i deres
lokalsamfunn. Vi er en grasrotorganisasjon. Vår gruppe organiserer turer
for israelere til vestbredden for at de skal få se hvilke forhold palestinerne
lever under der. Etter turen får de møte palestinere fra vår gruppe og
snakke med dem. Du vil bli forundret over hvor mange israelere som
ikke vet hva som foregår på vestbredden eller har snakket med en
palestinere Pressen og politikerne skriver og sier alle at de er for fred,
men at det ikke er noen partnere man kan samarbeide med. Vi ønsker å
fremstå som et alternativ, være en slik partner.
Vi er med på demonstrasjoner, men det er viktig at de har et innhold,
ellers kan det fort eskalere og bli voldelige. Vi planlegger hvordan vi kan
legge opp demonstrasjonene på en måte der deltakerne får uttrykt sin
frustrasjon på en kreativ måte. Et eksempel var en demonstrasjon hvor vi
23
konfronterte soldatene ved å starte en fotballkamp. Alt knyttet til selve
kampen signaliserte en protest mot selve situasjonen. I en annen gruppe
har de en teatergruppe. De kommer til konfrontasjonsplasser, men
istedenfor vanlig demonstrasjon setter de opp et teaterstykke. Palestinere
spiller soldater, israelere, palestinere etc.
24
- Hvor mange medlemmer er det i organisasjonen?
- I denne lukkede sirkelen er det kanskje 100 personer fordelt på 5
grupper. Så er det et langt større antall støttespillere/supportere
som bidrar i de spesifikke aktivitetene og arrangementene våre.
Her snakker vi om flere tusen. Det største arrangementet er noe vi
kaller Alternative Memorial Day. I Israel er det to svært hellige
Memorial Days, den ene for jøder som var ofre for Holocaust,
og den andre for israelske familier til soldater eller personer
som har dødd i kamper eller blitt drept i forbindelse med
terroraksjoner. Sammen med annen organisasjon, Parents Circle
Families Forum, arrangerer Combatants for Peace en alternativ
Memorial Day for både israelere og palestinere hvor vi sørger over
ofre på begge sider av konflikten. På den siste Alternative Memorial
Day var vi 4000 mennesker. Slike samlinger har påvirkningskraft
utover seg selv.
- Hvordan ser politikerne på det dere gjør? Er alle kritiske?
- De ekte venstrepartiene støtter den. Men det israelske
arbeiderpartiet har, for å prøve å få støtte i folket, beveget seg mer
og mer mot sentrum. De vil kritisere deler av det vi gjør. Men vi
er nok mindre kritisert enn andre organisasjoner, som jobber mer
gjennom media for å påvirke opinionen. Combatants for Peace
jobber jo mer i det stille, med dialog på grasrotplanet. Dét kommer
ikke så mye frem i media, som jo er mest opptatt av vold og
konfliktstoff. Var vi mer kjent i media, ville vi nok også bli mer
kritisert. Alternative Memorial Day er dekket av avisene og er blitt
kritisert, men det er vanskelig å kritisere den for sterkt, da tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2015
kritikken jo lett rammer familier som har mistet sine i krigen eller
konflikten. Så man må velge sine ord om omhu.
- Vil du si at du nå er med i Combatants for Peace for å hjelpe
landet ditt?
- Ja både meg selv og landet mitt.
- Du har fortalt mye om organisasjonen: Er du fri til å si hva vil,
eller har dere blitt enige om hva dere kan si?
- Det er ulike synspunkter i organisasjonen. Vi er ikke politikere.
Vi skal ikke lage en fredsavtale, det er ikke vår jobb. Vår
forpliktelse er å følge grunnleggende regler for ikke-vold, og vi
støtter tostatsløsning i henhold til 1967-linjen. Men vi kan ha ulike
synspunkter. Vi er ulike. Det grunnleggende er ikke-vold og å
arbeide for å avslutte okkupasjonen. Om noen mener en bedre
løsning er å gå for én stat, er det plass til dem i vår organisasjon.
Ikke noe problem med det.
- Jeg ser av nettsidene at det er mulig å donere penger til dere.
Hvordan bruker dere midlene?
- Alle medlemmene utenom hovedkoordinator for palestinere og
for israelere, samt en kontorleder, jobber frivillig uten noen form
for lønn. De jeg nevnte, har en liten lønn for å ha sine oppgaver
som en deltidsjobb. Pengene går stort sett til å skape aktiviteter,
organisere demonstrasjoner, leie busser m.m. Alternative Memorial
Day er en stor begivenhet som koster mye i form av leie av lokaler
og annet. Det er også utgifter knyttet til til workshops når vi
bygger nye grupper.
- Du snakket om å bygge tillit, kan du bruke noe av den
psykologiske kunnskapen du får gjennom dine studier?
25
26
- Så langt har vi klart oss uten noen form for profesjonell hjelp, men jeg
ser ikke bort fra at det kan være noe å hente fra psykologisk kunnskap.
Det kan sikkert være til hjelp. Vi prøver nå blant annet å få til et
samarbeid med avdeling for sosialpsykologi ved universitetet. Vi vil
prøve å jobbe med prosesser knyttet til kognitiv endring av holdninger
og meninger. Dette er et samarbeid omkring hvordan vi kan utvikle
bedre strategier i samtaler med mennesker som ikke deler våre meninger,
hvordan vi kan være mer åpne i å fortelle våre personlige historier,
og hvordan vi kan få saker frem i media. Dette er områder hvor jeg
tror psykologi som fag kan bidra. For å bygge tillit i forbindelse med
personlige samtaler hjelper det selvsagt å fremstå empatisk når du hører
den andres triste historie, at andre ser at du er i stad til å forstå deres
synspunkter. Dette er et viktig skritt i å bygge tillit. Om du føler
motparten ikke kan forstå deg, blir det vanskelig.
- Har dere aktiviteter for barn? Om man starter å bygge
fiendebilder når man er 5–6 år, må det være vanskeligere å endre
dem når man er voksen?
- Vi har ikke aktiviteter spesielt for barn, jeg tror det er litt
vanskelig av flere grunner. På den israelske siden er
utdannelsessystemet ikke støttende i forhold til grunnleggende
verdier som er i strid med det offisielle synet. På den palestinske
siden vil man være skeptisk til aktiviteter som kan minne om
normalisering av den aktuelle situasjonen. Å la barn møtes som
venner til felles aktiviteter blir ikke sett på som ok, sidn man mener
det kan det bidra til å opprettholde dagens situasjon. Aktiviteter
som kan oppfattes som normalisering må unngås. Så dette er ikke
helt enkelt.
- I vestlige land er det mye snakk om boikott av Israel, både
økonomisk og kulturelt. Mange mener for eksempel at det er feil av
EABCT å arrangere konferanse her. Hva tenker Combatants for
Peace om boikott?
- Personlig synes jeg det internasjonale presset mot Israel er viktig.
Men jeg er ikke sikker på om en generell boikott vil hjelpe, fordi
det lett vil styrke en generell oppfatning i samfunnet her i Israel om
at verden er imot oss, at det alltid har vært slik, at dette er
antisemittisme, at det viser hvor viktig det er at vi beskytter oss
selv. Slik vil det raskt bidra til å styrke høyrekreftene. Men det er
ulike syn på dette innenfor organisasjonen. Mange palestinere støtter nok boikott av varer fra vestbredden, men ikke alle støtter
boikott på alle områder. Det vil vil også kunne skade vårt arbeid,
og jeg tror en slik tilnærming også bunner i en manglende
forståelse for kompleksiteten i denne konflikten.
Vi nærmer oss slutten på samtalen. Ayal har svart tålmodig på alle spørsmål
og har hele tiden fremstått som en reflektert mann. Han tar seg tid til å
tenke før han svarer. Før han skal gå, spør han om jeg skal snakke med
noen fra den palestinske siden. Jeg sier jeg ble spurt om jeg hadde spesielle
ønsker da jeg kontaktet organisasjonen, men at de nok hadde valgt ham
siden han studerte psykologi. Han oppfordrer meg da til å kontakte en av de
palestinske medlemmene, noe jeg dessverre ikke fikk tid til.
KONGRESSEN
Ved åpningen av konferansen var det gjort god plass til Judith Beck, som
introduserte et videoopptak av sin far. Han beklaget at helsen gjorde at han
ikke selv kunne være til stede, men at han likevel var glad for å kunne holde
sin åpningstale på denne måten Faglig sett skiller ikke programmet seg
så mye fra tidligere år. En del forelesere er naturlig nok gjengangere, og
disse, sammen med de mange forskningsengasjerte som får holde sine
obligatoriske innlegg til, som regel, nokså glisne forsamlinger, skaper en
gjenkjennbar ramme rundt det hele. For meg er det kanskje workshopene
som er det mest nyttige ved slike konferanser, samt muligheten for å holde
seg oppdatert. Og selvsagt muligheten for å knytte faglige kontakter. Det
byr seg jo også en mulighet for å treffe andre norske kollegaer på slike
samlinger langt hjemmefra. Ut fra temaet for konferansen, og støyen i
forkant, valgte jeg også å gå på noen av de innleggene som handlet om
konfliktløsning. Det var en del slike temaer på programmet. Elanor Avinor
27
og Joanne Silman holdt en workshop med temaet CBT, Conflict Resolution
and KEG Cards (Keys to Emotional Growth). Det hele var en blanding av
projektive teknikker knyttet til ulike bilder og anvendelse av en kognitiv
forståelsesmodell. An Enemy Is Somebody You Didn't Listen to His Story" –
Council – A Practice of Conflict Resolution var et annet tema. Forelesere her
var Itaf Awad og Shay Hanien. Et tema de var inne på, var betydningen av å
dele den personlige historien, noe Ayal Margolin fra Combatants for Peace
også var svært opptatt av. Sarah Abu-Kaf
om CBT in Non Western Cultural
«Tålmodig jobbing på grasrot- snakket
Contexts – The Case of Arab Society.
planet blir sjelden førstesidestoff» Konklusjonen var at kognitiv terapi kan brukes
på tvers av kulturer, men at det er behov for
en viss tilpasning. Sammen med ca. 20 andre
fra ulike europeiske land deltok jeg også på en workshop med Gerhard
Andersson om hvordan utvikle internettbaserte selvhjelpsprogrammer.
David Clark, denne kognitive utgaven av Clark Kent, holdt også flere
foredrag. Selv deltok jeg på ett med temaet Disseminating Effective
Psychological Therapies for Mental Health Problems: Science, Economics &
Politics. Det var en oppsummering av erfaringene med IAPT i England og
antydninger om den fremtidige utviklingen. Etter å ha vært på workshop
hos Andersson var det interessant å høre at veiledet internettbasert
behandling var en av de nye satsningsområdene innen IAPT-programmet.
Hva sitter jeg igjen med utover litt faglig påfyll? Jeg så litt grått i det hvite,
litt grått i det sorte, og en antydning av noe som minnet om farger. Jeg
er imponert over at noen av de som står midt oppe i lidelsen, klarer å se
nyanser vi ofte ikke er i stand til å skimte her hjemme. Styrt av følelser er
frykt, hat, fortvilelse og fiendebilder det som ofte blir rådende. Kognitive
briller er nok ikke løsningen på konflikten. Men kunnskap om, og
erfaring med, hvordan kognisjoner kan påvirkes i en retning som kan
bidra til positive relasjoner er verdt å ta med seg. Betydningen av den
personlige historien i arbeidet med å få til endring var gjennomgående i
løsningsforslagene fra både palestinere og israelere. På dette området har nok
ikke ting forandret seg de siste par tusen årene. For den troende, og for den
litterært interesserte for den saks skyld, er det nok mye det personlige i
beskrivelsen av Jesu lidelseshistorie som beveger. Tabloidavisene har fått
med seg dette, men som Ayal nevnte i intervjuet, er de som regel opptatt av
det personlige koblet til det dramatiske og sensasjonspregede. Tålmodig
jobbing på grasrotplanet blir sjelden førstesidestoff. n
AVSLUTTENDE PANELDISKUSJON
Under avslutningen var det en paneldiskusjon hvor både israelere og
palestinere skulle delta. Betegnende for forholdene her nede var det bare en
av palestinerne som rakk frem, også han forsinket. De to andre satt fast i
sikkerhetskontrollen på vestbredden. Det skal dog sies at dette ikke gikk
upåaktet hen. Stemmen ble hevet til et svært høyt nivå da panelet avsluttet
med å si at den sittende israelske regjering ikke var til det beste hverken for
israelere eller palestinere. Om det ikke hjelper så mye, og det fortsatt nok er
lenge til en eventuell fred vil senke seg, var det i alle fall godt å høre det sagt
med en slik harmdirrende tordenrøst.
28
29
Kognitiv terapi
og kognitive terapeuter
Kognitiv terapi og kognitive terapeuter
PER ADELSTEN ELLINGSEN
Først en presentasjon av meg selv. Jeg er utdannet lege og har jobbet som
allmennpraktiker i 5–6 år i Tromsø. Deretter utdannelse som psykiater
ved UNN, Tromsø, godkjent 1978. Senere en periode som overlege ved
UNN, Tromsø. Jobbet så 1 år som psykiater ved Narvik sykeus, med
spesiell oppgave å få etablert en psykiatrisk poliklinikk ved Narvik sykehus.
I perioder har jeg i deltid jobbet med rusproblematikk både i Narvik og
Tromsø. I 5–6 år på 80-tallet ble jeg av Fylkeskommunen engasjert for å
jobbe som overlege ved Psykiatrisk Poliklinikk i Harstad. Over 5–6 år har
jeg også jobbet deltid som psykiater i smertegruppen ved UNN, Tromsø.
Hovedoppgaven min har bestått i å jobbe som privatpraktiserende psykiater
i Tromsø over 30 år, og jeg tar fortsatt oppdrag blant annet for NAV.
Jeg har alltid vært nysgjerrig på nye behandlingsmetoder, fordi jeg ikke har
funnet de eksisterende gode nok. I tillegg til dynamisk psykoterapi lærte jeg
meg tidlig transaksjonsanalyse, hypnoterapi, og på begynnelsen av 90-tallet
var jeg en av de første til å utdanne meg i kognitiv terapi/skjemafokusert
kognitiv terapi (hos Jeffrey Young) og som veileder i kognitiv terapi.
Kursleder i kognitiv terapi i Ålesund i 2000.
KVALITETEN PÅ BEHANDLERE
Jeg ønsker med dette innlegget å rette oppmerksomheten mot kvaliteteten
av norske psykologers og psykiateres behandling av pasienter med psykiske
lidelser, og i særdeleshet i forbindelse med kognitiv terapi. Jeg vet at
det dessverre er mange terapeuter som ikke har god nok kvalitet i sine
behandlinger, noe som fører til at pasientene ikke får god nok hjelp. Dette
hersker det nok ikke mye tvil om. Jeg stiller spørsmål om hvordan vi kan
forbedre og ikke minst kontrollere de kandidatene som skal lære seg en
terapiform. Dette er nok et minefelt, fordi jeg opplever at mange fagfolk får
piggene ut når det blir snakk om kontroll av deres evner til å behandle folk.
Skal vi få et bedre behandlingstilbud til pasienter med psykiske lidelser, må
en nok finne seg i at en ved utdanningen også blir målt og vurdert, før en
kan bli godkjent for eksempel som kognitiv terapeut. Det holder ikke med
kun teoretisk viten. Vi som terapeuter må ha lært å bruke metoden på oss
selv i dagliglivet; på våre egne små særegenheter og våre reaksjonsmåter.
Først når en har fått internert metoden i seg selv, kan en fremstå som en
30
troverdig og vellykket terapeut. Dessverre er det mange terapeuter som
sier til pasientene at de skal jobbe kognitivt, men i samtaler med pasienter
som har opplevd dette, finner jeg ofte ingen spor av kognitiv behandling.
Hvordan har det seg?
EGNE REFLEKSJONER
Jeg har lenge hatt lyst til å fortelle dere som kognitive terapeuter om mine
opplevelser og tanker om kognitiv terapi og spesielt om kognitive terapeuter.
Det som har avholdt meg fra å skrive om dette tidligere, er nok det at jeg
ikke har hatt lyst til å støte noen, men jeg ser jo i ettertid at det nok ikke er
den beste måten å gjøre det på. Det kan være noen kognitive terapeuter vil
føle seg truffet, men jeg er etter hvert kommet til at det bare vil være bra.
Jeg fikk høre om kognitiv terapi i begynnelsen av 90-årene, og fikk rett som
det var høre av kolleger (psykiatere) at de jobbet kognitivt, og jeg fikk som
oftest inntrykk av at de da mente at de brukte visse elementer fra kognitiv
terapi i sine samtaler. Med dette virket det som de mente at de jobbet
kognitivt når de hadde lært seg noen få elementære spørreteknikker som for
eksempel “Hva følte du da?” eller “Hva tenkte du da?”. De mente øyensynlig
at en kunne kalle det kognitiv terapi hvis en lærte seg enkelte teknikker fra
behandlingsmetoden. Etter hvert gikk jeg noe lenger, og spurte om de var
skolerte i behandlingsmetoden, noe som oftest ble besvart med at de hadde
satt seg inn i den. Det betød nok at de ikke var skolerte i betydningen å ha
fulgt et opplæringsprogram og fått en godkjenning som kognitiv terapeut.
Det visste jeg jo, da det på den tiden ikke var noen som hadde gjennomgått
en godkjent opplæring i Norge. Også mange år etter at en startet med
utdanningsprogram i kognitiv terapi i Norge, var det nok mange som kunne
si at de drev med kognitiv-inspirert behandling – altså en “på liksom”-terapi,
fordi det jo ikke finnes noen spesiell terapiform som kalles ”kognitivinspirert terapi”. Det finnes kognitiv terapi og skjemafokusert kognitiv terapi
som man kan jobbe med når en har lært metoden. En blir ikke kognitiv
terapeut ved å plukke litt her og litt der, men ved å ha gjennomgått et
strukturert opplæringsprogram, og blitt godkjent terapeut.
31
Først vil jeg bare kort minne om hovedprinsippene i kognitiv terapi:
1 Fokusere på og formulere hva slags tanker som bidrar til pasientens
negative følelser og atferd. Ved å bruke de opplysninger som pasienten har
gitt oss, og sette dem inn i kognitive termer, og ofte be pasienten om (på
strategiske punkter) å uttale seg om hvordan han/hun ser på det. Det er
under hele terapien viktig med struktur, og ikke minst at behandleren er
strukturert. Behandleren blir på et vis oppskriften på hvordan pasienten skal
arbeide med seg selv.
6 Lære pasienten å bli sin egen terapeut, ved å bli bevisst på hva som styrer
en, ved å lære om sykdommen, om prosessen og om modellen. En lærer
pasienten å sette mål, identifisere tanker og følelser og å teste dem og gjøre
forandringer. Oppmuntre pasienten til å skrive ned sine tanker.
7 Tidsbegrensning. Ved enkle depresjoner og angst ca. 15 timer, deretter
boostersessions. Tidsperspektivet avhenger av hvor fiksert de dysfunksjonelle
tankene er, hvor langvarig og hvor lett pasienten jobber med modellen.
8 Struktur. Hvis en ikke holder på strukturen, vil effektiviteten bli dårligere.
2 Alliansen er viktig for å få pasienten med på tankene. En må legge vekt på
empati, respekt, ivaretagelse og kompetanse. Ved å høre nøye etter, repetere
høyt hva en har forstått, spørre om det er riktig oppfattet, be om feedback
etter timen etc., vil pasienten føle at en viser respekt. Alt dette bidrar til en
god allianse.
9 Identifisere, evaluere og respondere på automatiske tanker og leveregler.
Dette gjøres ved sokratisk spørring, veiledet oppdagelse (finne meningen
med AT for å finne levereglene).
10 Forskjellige teknikker for å forandre tanker, følelser og atferd.
3 Sørge for at det blir et teamwork ved å trekke pasienten aktivt med i
forhold til å velge dagsorden, hjemmearbeid, oppsummering etc. Det må tas
høyde for hva slags problemer pasienten har – en bør ikke stille for store krav
til en deprimert pasient, da det bare vil bekrefte at vedkommende ikke får
noe til. Har terapaeuten gitt hjemmeoppgaver, og ved neste time glemmer å
fokusere på disse, har en allerede tapt en del overfor pasienten idet denne da
oppfatter det som at det vel egentlig ikke har så stor betydning.
Jeg har den bestemte oppfatning at hvis en vil bli en god kognitiv terapeut,
nytter det ikke å bare kunne det teoretiske grunnlaget, men må ha
innarbeidet i seg selv denne spesielle måten å tenke på og å arbeide med
seg selv på, slik at det blir en del av en selv. Har en ikke gjort det, blir det
heller ikke troverdig hva terapeuten sier, fordi det ikke virker ekte. Det
kan kanskje bli avgjørende for om en blir en god eller mindre god kognitiv
terapeut. Dette vektlegges for lite i utdanningen.
4 Tidlig fokusere på hva slag problem pasienten har.
5 Legge vekt på nuet. Ofte vil pasienten lett snakke seg bort i alt det fæle
han eller hun har opplevd, og da er det viktig å stramme inn og minne på å
fokusere på en spesiell situasjon. Det er derfor lurt å tidlig fokusere på her og
nå-situasjonen og stadig minne pasienten om det, når han/hun mister fokus.
Det vil si å kunne legge bort det som har skjedd, da det ikke kan forandres,
men se på det som er nå, og hvordan forholde seg til det. Fortiden skal
en se på etter hvert for å forstå det som er nå. Uten en slik tilnærming vil
pasienten bli sittende og snakke om alt som har vært og ikke komme videre.
Det er selvfølgelig også viktig at terapeuten greier å holde agendaen.
32
FORSKJELL PÅ LIV OG LÆRE
Jeg tok utdanningen i Tromsø i midten av 90-årene sammen med 9 andre
psykiatere og psykologer. Jeg mener det var en psykolog som falt fra, slik at
det var 9 som fullførte et strukturert utdanningsprogram over 1 år med 160
kurstimer og 50 veiledningstimer basert på videoopptak av terapier. Året
etter tok jeg veilederutdannelsen i kognitiv terapi.
Det var så vidt jeg kunne forstå, første gang det ble gjennomført et
strukturert utdanningsprogram i denne terapiformen, og foreleserne
var stort sett fra Trondheimsområdet og fra Modum, men også med
33
kursdager med Jeffrey Young (skjemafokusert kognitiv terapi) og Judith
Beck (kognitiv terapi). Foreleserne var et par professorer i psykologi og
spesialister i psykiatri og psykologi. Det er ingen tvil om at kunnskapsnivået
var høyt når det gjelder teorien, men jeg må dessverre si at det skjedde
noen ganger at spesielt en av foreleserne avslørte seg som ikke god nok som
kognitiv terapeut, selv om vedkommende uten tvil var meget kunnskapsrik
vedrørende teorien. Dette fordi vedkommende sjelden var i stand til å
følge en agenda, og han syndet stadig vekk på reglene, slik at han ikke ble
troverdig som terapeut, men var mer opptatt av å vise at han kunne fortelle
mye om teorien. Dette ble ikke alltid troverdig, men mer en fremvisning av
teoretisk kunnskap.
NOEN EKSEMPLER
Jeg vil bruke et par eksempler fra utdanningen for å anskueliggjøre mine
synspunkter: Forholdsvis tidlig i kurset ble det spurt om noen av oss kunne
stille opp med et videoopptak av en terapitime, noe jeg meldte meg frivillig
til. I neste kurssamling skulle denne brukes. Videoopptaket ble startet for
visning, og vi så et par minutter, og så stoppet foreleseren visningen, fordi
han bare skulle tilføye noe han hadde glemt å
«Han holdt seg ikke til agendaen, si. Dette hadde ingenting med videoen å gjøre.
og han var ganske ustrukturert Foreleseren var ustrukturert, glemte seg helt og
om noe helt annet enn det vi hadde på
og greide ikke å holde fokus» snakket
agendaen, og dette fortsatte han med til timen
var slutt. Han syndet mot flere av reglene han
selv hadde snakket om som viktige. Han holdt seg ikke til agendaen, og han
var ganske ustrukturert og greide ikke å holde fokus. Han virket derfor på
meg som en lite troverdig kognitiv terapeut, fordi han selv ikke holdt seg
til det han lærte oss, og det kunne kanskje tyde på at det ikke var så nøye,
eller ikke så viktig. Selvfølgelig er det viktig, men dessverre har ikke alle
pasientene kunnskap om dette.
I en annen time var det snakk om skjemafokusert kognitiv terapi.
Foreleseren stilte spørsmål om hvordan en skulle svare pasienten hvis
pasienten hadde misforstått det terapeuten hadde sagt. Jeg sa da at jeg ville
sagt: “ Jeg tror du misforsto meg. Jeg mente å si .....”. En deltager utbrøt
34
uhemmet: “Nei, vet du hva”. Deretter holdt vedkommende seg for munnen
som om hun skjønte at hun ikke burde sagt det slik. Foreleseren viste igjen
dårlig skjønn, og spurte meg hva jeg trodde om hvordan pasienten ville
reagert på det. Mitt svar var “Det vet jeg ikke”. Jeg burde muligens også sagt
at det var pasientens skjema som ville bli avgjørende for hans reakasjon, og
at han som foreleser burde vite at vi må vite noe om pasienten og skjemaene
før vi kan si noe om hvordan reaksjonene ville blitt. Eksemplet viser at hvis
man bare kan teorien, men ikke har det innarbeid i seg selv, så kan det bære
galt av sted i en terapi. Spørsmålet om hvordan pasienten kunne reagert,
burde ikke vært stilt i utgangspunktet, ikke før en hadde nok opplysninger
om pasientens skjemaer. I denne situasjonen hadde det vært mer lærerikt
at foreleseren fokuserte på nuet, og kunne spurt psykologen som kom med
et uhemmet utbrudd, om hva slags tanker som fikk henne til å reagere
slik. Jeg antar at hun mente at det jeg foreslo, kunne såre pasienten. Men
misforståelser skjer stadig vekk mellom mennesker, og da kan man avklare
dem i stedet for å dekke over. Hadde vi fått en negativ reaksjon fra pasienten
på mitt svar, ville vi ha vært mye nærmere ved å finne pasientens skjema,
og det er jo i siste instans derfor pasienten er hos terapeuten. Da hadde vi
hatt noe å jobbe med. Noen terapeuter er altfor redde for reaksjonene fra
pasientene, noe som både kan forlenge behandlingen og i verste fall ikke
føre til noen bedring. Jeg har tatt imot mange pasienter som ikke ville
fortsette hos sin behandler, fordi denne bare satt der stum og ikke sa noe om
sine inntrykk av pasienten. Pasientene er svært ofte opptatt av å få feedback,
slik at de kan hjelpes til å forstå egne tanker og følelser.
NOEN FORSLAG TIL ENDRINGER
Jeg har flere ganger opplevd at pasienter har byttet behandler fordi
behandleren ikke har vært aktiv nok, ikke gitt tilbakemeldinger og ikke
vist tilstrekkelig respekt eller empati. En kan med andre ord si at en forstår,
men pasienten kan likevel skjønne at en ikke er flink nok eller ikke skjønner
problemet, eller ikke er i stand til å hjelpe. Hva er det så jeg prøver å fortelle?
Det er absolutt ikke for å devaluere noen behandlere, men for å lære av egne
erfaringer.
35
Nyopprettet etikkutvalg i NFKT
For det første viser det at hvis det hadde vært mulig, burde det vært en
utvelgelse av hvem som kan være psykolog eller for den del psykiater. I alle
fall burde det i spesialistutdanningen vært praktisk utøvelse for å luke ut
personer som ikke egner seg, eller som med sitt vesen ikke ville være til nytte
for noen pasienter.
Det andre viktige punktet er at det betyr lite hvor mye en har av teoretiske
kunnskaper hvis disse ikke er integrert i behandleren selv. Uten det blir de
ikke troverdige i behandlingen og derfor heller ikke virksomme. Er en ikke
strukturert nok, så har en i alle fall et problem som kognitiv terapeut, og
burde ikke utøve yrket.
Har en problemer med å utfordre pasientens problemer eller skjemaer, så
blir behandlingen på liksom, og det ender med at pasienten ikke får hjelp.
Det er lett for behandleren å si at pasienten ikke evnet å nyttiggjøre seg
terapien, men jeg tør utfordre mine kolleger til først og fremst å gå i seg
selv og spørre hva de kunne gjort annerledes. For nyutdannede kognitive
behandlere er det utrolig viktig å gå i veiledning hos en erfaren behandler
og veileder. Det fins nok noen pasienter som ikke lar seg behandle, men på
langt nær så mange som en tror. Det blir bekreftet når pasienten får hjelp
hos en annen behandler. Man har nok hittil for ensidig vært opptatt av
mengden kunnskap terapeuten har fremvist (nærmest latt seg blende av det),
og ikke i tilstrekkelig grad fokusert på medfølelse, fremvisning av respekt
overfor pasienten og samhandlingen mellom pasienten og terapeuten i
behandlingssituasjonen.
Veiledningen av terapeutene under kursene vil kunne avdekke de som
ikke egner seg som behandlere. Tør vi som lærere for unge psykologer og
psykiatere å konfrontere de kandidatene som ikke holder mål? Har vi mot
nok til å nekte dem å bli selvstendige terapeuter? Eller sett fra en annen
synsvinkel: Har vi mot nok til å slippe uegnede teapeuter løs på forsvarsløse
pasienter, slik at de ikke får god nok hjelp, eller at problemene i verste fall
forverres? n
Etikkutvalget i Norsk Forening for Kognitiv Terapi har nå fått konstituert
seg, og det er utarbeidet et eget reglement. Utvalget består av følgende
medlemmer:
Ole Anders Bakk, spesialsykepleier, er leder av etikkutvalget.
Han jobber ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Nedre Telemark DPS, avd.
Porsgrunn, og er i tillegg tilknyttet Telemark OCD-team. Han er Godkjent
veileder i kognitiv terapi, NFKT.
Kjetil Horn, overlege ved TIPS-team Østfold Sykehus HF.
Han er veileder i kognitiv terapi DNLF. Særinteresser er alvorlige
sinnslidelser, kognitiv terapi og veiledning.
Ole Anders Bakk
Brit Wallin Backman, psykologspesialist og godkjent veileder i kognitiv terapi.
Utdannet MCT Master Class og level 2. Hun er tidligere styremedlem
i Norsk Forening for Kognitiv Terapi for perioden 2001–2011, og har
arbeidet hele yrkeslivet innenfor psykisk helsevern, både for barn og unge,
og voksne.
Nedenfor finner du reglementet for etikkutvalget, vedtatt på NFKT sitt
årsmøte november 2013. Etikkutvalget bistår foreningens styre og øvrige
organer i fagetiske spørsmål, men skal også gi bistand til enkeltmedlemmer.
Utvalget kan kontaktes via epostadresser som du finner på siste side av
tidsskriftet.
Kjetil Horn
REGLEMENT FOR ETIKKUTVALG
I NORSK FORENING FOR KOGNITIV TERAPI
Etisk utvalg bistår og gir råd til medlemmer av Norsk Forening for Kognitiv
Terapi (NFKT) vedrørende fagetiske aspekter ved utøvelse av kognitiv
terapi. Utvalget bistår også foreningens styre og øvrige organer i fagetiske
spørsmål.
Brit Wallin Backman
36
37
Nyopprettet etikkutvalg i NFKT
Studiet av virkningsmekanismer
må foregå på individnivå
Forskningsspalten
Medlemmer av Etikkutvalget velges av årsmøtet. Det velges en leder
for utvalget og to medlemmer. Utvalget bør være representativt for de
profesjonsgrupper som utøver kognitiv terapi.
Dersom Etikkutvalget ser behov for det, kan utvalget også ta initiativ til
å legge frem for foreningen de forslag som det finner nødvendig for at den
fagetiske standard opprettholdes på et høyest mulig nivå.
Etikkutvalget skal ikke inngå i klagesaker fra brukere av kognitiv terapi,
men kan informere om hvilke organer i det offentlige tjenesteapparat og i
profesjonsforeninger som kan benyttes ved klagesaker.
Forvaltningslovens regler for habilitet gjelder også for medlemmer av
Etikkutvalget.
Det informeres på NFKTs hjemmeside og i Tidsskrift for Norsk Forening
for Kognitiv Terapi om hvordan medlemmer kan ta kontakt med
Etikkutvalget.
Etikkutvalget holder minimum to møter per år, fortrinnsvis som
telefonmøte.
Etikkutvalget skal avgi rapport til foreningens styre, og beretning til
årsmøtet, om virksomheten i årsmøteperioden. n
38
ASLE HOFFART
I forrige innlegg i forskningsspalten skrev Jan Ivar Røssberg (2015) om et
utbredt fenomen: den estimerte effekten av lovende terapiformer minker
over tid. Studier av kognitiv atferdsterapi (KAT) ved psykoser har gått
fra å vise god effekt til å vise minimal effekt. Ettersom den innledende
entusiasmen har minket og forskningsmetodene er blitt bedre, finner en
mindre effekt. Dette er vel en naturlig utvikling, men den kan og bør
motvirkes. Jan Ivar har bøtemidler. En trenger studier som bidrar til
å optimalisere KAT for den individuelle pasienten. En trenger studier
drevet av teori som kan kartlegge hva som virker i terapien, det vil si
mekanismer for endring. Dette er veien å gå. Når virksomme faktorer er
funnet, kan en fokusere disse, rette forbedrede intervensjoner mot dem og
”skreddersy” intervensjonen til den enkelte pasient. Her vil jeg ta for meg
temaet om virkningsmekanismer mer generelt. Jeg vil peke på at studiet
av virkningsmekanismer feilaktig har foregått på gruppenivå og begrunne
hvorfor det må skje på individnivå.
VIRKNINGSMEKANISMER
DREIER SEG OM INNEN-INDIVID-RELASJONER
Studiet av virkningsmekanismer er ikke enkelt, og det foreligger lite empiri
på dette feltet. Verre er det at mesteparten av denne forskningen ikke gir
svar på hva den foregir. I de fleste studiene har
«En trenger studier som bidrar
en undersøkt mellom-individer-relasjoner, det
vil si at en har sett på om individer som skårer
til å optimalisere KAT for den
over gjennomsnittet på en prosessvariabel,
individuelle pasienten.»
for eksempel allianse, også skårer høyere enn
gjennomsnittet på utfall. Det er altså individets
plassering i forhold til andre individer som fokuseres. Som alle terapeuter
vet, så er det ikke først og fremst om pasienten skiller seg fra andre pasienter
som er viktig. Det er snarere om pasienten på ett tidspunkt er forskjellig
fra seg selv på et tidligere tidspunkt, det vil si om pasienten endrer seg.
Terapi og terapeutiske prosesser foregår i tid og dreier seg om persepsjon,
kognitiv bearbeiding, emosjon, og atferd hos enkeltindivider. Det er
denne personspesifikke prosessen og endringer i den som bør modelleres
i terapiteorier som igjen kan prøves ut på nye pasienter. Den kognitive
modellen for sosial angst-lidelse (Clark & Wells, 1995) er et eksempel på en
39
Studiet av virkningsmekanismer må foregå på individnivå
Studiet av virkningsmekanismer må foregå på individnivå
god terapiteori. I denne betraktes psykologiske prosesser – oppmerksomhet
mot indre fornemmelser, tolkninger av disse, trygghetsatferd og spontan
forestillingsvirksomhet – som opprettholdende faktorer i sosial angst. Av
modellen følger at endringer i disse faktorene fører til endring av angsten.
Spørsmålet om virkningsmekanismer dreier seg følgelig om endring i en
potensiell opprettholdende faktor (mediator) hos en pasient faller sammen
med endring i utfall hos den samme pasienten. Det dreier seg om innenindivid-relasjoner.
stress-lidelse vil en vente at høyere angst under forestilt eksponering for
traumeminner vil lede til mindre påtrengende minner og årvåkenhet i
tiden etter terapitimen (negativ innen-individ-effekt). På gruppenivå vil en
imidlertid vente at pasienter som har størst nedgang i angstaktivering over
alle timene, også vil ha størst nedgang i påtrengende minner og årvåkenhet
(positiv mellom-individer-effekt). Å slutte fra funn på gruppenivå ville lett
lede til den uheldige konklusjonen at det gjelder å ha så lite angst som mulig
under eksponering.
MELLOM-INDIVIDER OG INNEN-INDIVID-RELASJONER
I prosessutfallsforskning har en så langt stort sett tatt for gitt at mellomindivider og innen-individ-relasjoner er ekvivalente. I kapitlet om
prosessutfallsforskning (Crits-Christoph et al., 2013) i Bergin and Garfield’s
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, som skal representere den
autorative oppsummeringen av slik forskning, nevnes ikke dette skillet i det
hele tatt. Mellom-individer-funn om for eksempel sammenhengen mellom
økt innsikt og utfall slås ureflektert sammen med funn fra Kivligan et al.
(2000) sin innen-individ tidsserie-studie av samme tema (Kivligan et al. sin
artikkel gir for øvrig en svært god innføring i tankegangen i tidsserieanalyse,
en innen-individ analysemetode).
AVSLUTNING
Noen mellom-individer-variabler er avgjørende i terapiforskning. Det må for
eksempel godtgjøres at en terapiform leder til et godt utfall sammenlignet
med andre terapiformer og kontrollbetingelser. Men terapiprosessen,
effekten av spesifikke intervensjoner og virkningsmekanismer dreier seg om
innen-individ-relasjoner. Bare forskning på innen-individ-relasjoner kan
direkte omsettes til anbefalinger om hva en bør fokusere og påvirke for å
få til et godt resultat. Og bare slik forskning kan peke på hvilke spesifikke
intervensjoner som bør forsterkes og forbedres. n
Bare under bestemte betingelser vil imidlertid mellom-individer og innenindivid-relasjoner falle sammen (Molenaar, 2004). Som regel vil de være
forskjellige og noen ganger til og med gå motsatt vei. Et eksempel på
det sistnevnte er sammenhengen mellom fysisk aktivitet og hjerteinfarkt
(Curran & Bauer, 2011). Folk som er mer
«Å trekke konklusjoner aktive, har lavere risiko for å få hjerteinfarkt
(negativ mellom-individer-effekt), mens en
på ett nivå ut fra funn på har større risiko for å få hjerteinfarkt når en
et annet vil være dramatisk belaster hjertet med fysisk aktivitet enn når en
gjør det (positiv innen-individ- effekt).
villedende» ikke
Å trekke konklusjoner på ett nivå ut fra funn
på et annet vil være dramatisk villedende. Det
samme mønsteret kan forventes om sammenhengen mellom angstaktivering
under eksponering og utfall. I forlenget eksponering av posttraumatisk
40
referanser
n C lark, D. M. & Wells, A. (1995). A
cognitive model of social phobia.
I R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D.
Hope, & F. Schneier (red.), Social
phobia: Diagnosis, Assessment and
Treatment (s. 69–93). New York: The
Guilford Press.
n C rits-Christoph, P., Connolly
Gibbons, M. B. & Mukherjee, D.
(2013). I M. J. Lambert (red.),
Bergin and Garfield’s Handbook
of Psychotherapy and Behavior
Change. (s. 298–340). Hoboken,
NJ: Wiley.
n C urran, P. J. & Bauer, D. J. (2011).
The disaggregation of withinperson and between-person effects
in longitudinal models of change.
Annual Review of Psychology, 62.
583–619.
n K ivlighan, D. M., Multon, K. D. &
Patton, M. J. (2000). Insight and
symptom reduction in time-limited
psychoanalytic counseling. Journal
of Counseling Psychology, 47,
50–58.
nM
olenaar, P. C. M. (2004). A
manifesto on psychology as
idiographic science: Bringing
the person back into scientific
psychology – this time forever.
Measurement: Interdisciplinary
Research and Perspectives, 2,
201–218.
n R øssberg, J. I. (2015). Er kognitiv
atferdsterapi ved psykoser
en effektiv behandlingsform?
Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 2,
20–23.
41
En verdig mottagelse
En verdig mottagelse
Brukerperspektiv
KNUT STUBBEN
Mental Helse vedtok på sitt landsmøte 18.11. 2013 en politisk uttalelse
som vel aldri har vært mer aktuell enn i dag. Jeg velger derfor å benytte
muligheten til å løfte den frem her for tidsskriftets lesere for å øke foku
set på flyktninger og asylsøkere sine behov som i veldig liten grad blir
ivaretatt:
Når mennesker i nød ankommer Norge, gjør de det med en ba
gasje som vi ikke vet innholdet av. Skader etter krig og tortur
kan være forholdsvis enkle å oppdage og behandle, mens trau
mer og psykiske senskader er usynlige og ofte en større utfor
dring å gi god behandling for.
Brukermedvirkning må være et bærende prinsipp også i arbeidet
med utvikling av behandlingstilbud for flyktninger og
asylsøkere. Dette innebærer at det må rettes økt fokus på å
rekruttere mennesker med innvandrerbakgrunn.
Mental Helse vil:
• Ha sterkere fokus på psykisk helse ved ankomst til Norge
• At myndighetene bidrar til å styrke kompetansen på psykisk helse i
asylmottak...n
Tiden som asylsøker medfører en ytterligere belastning.
Ventetiden er for mange forbundet med en vesentlig høyere grad
av angst og usikkerhet og kan ytterligere forverre situasjonen til
den enkelte. Ubehandlede psykiske helseproblemer kan få
alvorlige følger for et menneskes evne til å ta aktivt del i
samfunnet og føre til at en vellykket integrering blir
vanskeligere.
Det finnes eksempler på at flyktninger eller asylsøkere har vært
innblandet i drap eller alvorlig voldskriminalitet der
vedkommende enten har vært utilregnelig eller i psykisk krise.
Disse hendelsene er tragiske og får alvorlige konsekvenser for
familie, venner og lokalsamfunnet til offeret. Derfor er det viktig
at norske myndigheter evner å gi alle som kom«Tiden som asylsøker mer til landet, tilgang på gode psykiske helsemedfører en ytterligere tjenester dersom det er behov for det. Tilbudet
må gis på en slik måte at det fanger opp alt fra
belastning» milde og moderate lidelser til mer alvorlige lidelser. Mental Helse mener at kompetansen på
psykisk helse må styrkes på asyl mottak, og være en naturlig del
av helsesjekken ved ankomst og oppfølgingen av den.
42
43
Kognitiv terapi i praksis:
mer vekt på ferdighetstrening
Lederen har ordet
TORKIL BERGE
De fleste av NFKTs utdanningsprogrammer vil fra nå av inkludere egne
seminarer med ferdighetstrening. Opplegget har vært prøvd ut i en rekke
piloter, og erfaringene er så gode at ordningen vil bli en permanent del av
vårt utdanningstilbud. Ferdighetstreningen veksler mellom demonstrasjoner
i plenum av kursleder og ved at deltakerne øver i par eller i mindre grupper.
Det er utarbeidet detaljerte øvelser som følger en gjennomtenkt pedagogisk
plan.
Kandidatene får systematisk og konkret tilbakemelding på sin kompetanse i
å strukturere behandlingen og i å engasjere pasienten i terapien. De øver på
å utforme individuelt tilpassede problemformuleringer bygget både på den
kognitive grunnmodellen og på dokumenterte lidelsesspesifikke modeller.
Sentralt står trening i å bruke kognitive og handlingsrettede metoder på en
kompetent måte.
Pedagogisk forskning viser at i rommet mellom forelesning og veiledning
er det viktig å ha plass til trening på grunnferdighetene. Hvordan skal
man som kognitiv terapeut konkret kunne legge behandlingen til rette – i
samarbeid med pasienten?
Innføring av ferdighetstrening er et stort løft for oss, og vi trenger hjelp fra
veiledere som har lyst til å gå inn i rollen som ”ferdighetstrener i kognitiv
terapi”. Du vil da få ansvar for egne dagseminarer som kommer i forbindelse
med de ordinære undervisningsseminarene, for leger og psykologer dreier
det seg eksempelvis om fire dager i starten av den toårige utdanningen.
Vi sender ut ut mer informasjon om ordningen, der du som har tatt vår
veilederutdanning, kan søke om å bli med på et eget seminar for utdanning
av ferdighetstrenere, i Oslo 7.–8. april 2016. Dette er et ”train the trainers”seminar som vil bli ledet av psykolog Peter Prescott, som sammen med
vår undervisningsleder Eli Tønset har vært sentral i utformingen av denne
nyskapningen i våre utdanninger.
På våre nye nettsider (lanseres om lag 4. november) vil du finne et arkiv med
undervisningsøvelser i praktisk kognitiv terapi. Ta en kikk! n
44
Skriveseminar i Eremo
Tidspunkt: 01.05 - 07.05 2016
Sted: Klosteret Eremo dei Frati Bianchi,
Marche, Italia
Pris: Kr 5.500,- som inkluderer seminaravgift, opphold,
frokost og enkelte fellesmåltider.
Reisemåte: Fly T/R Roma. Flybillett er ikke inkludert i
prisen. Det vil bli organisert felles avreise med leiebiler
fra flyplassen.
Formålet med seminaret:
Hensikten med seminaret er å stimulere til formidling
av faglitteratur med utgangspunkt i en kognitiv forståelsesmodell. Seminaret gir deltakerne en unik mulighet
til å komme videre med sine prosjekter og til å hjelpe
hverandre et skritt nærmere det å publisere eget stoff.
Det skriftlige arbeidet kan favne vidt og dekke essay,
selvhjelpslitteratur, populærvitenskaplige bøker og
artikler, fagbøker og fagartikler. Dersom du har et
påbegynt arbeide eller har planer om å produsere noe,
er dette en unik mulighet til å komme i gang.
Form:
Oppholdet er utformet som et arbeidsseminar hvor
hoveddelen av tiden vil være viet arbeid med eget
skriftlig materiale. Det vil være samlinger i grupper og
plenum med gjensidig tilbakemelding på hverandres
prosjekter.
Dette er en unik mulighet for den som har lyst til
å publisere. Seminaret har en konstruktiv og
inkluderende form, med en trygg atmosfære som
stimulerer til skriveprosessen. Tidligere deltakere har
gitt svært positive tilbakemeldinger.
Kursledere er:
Håkon Stenmark (hakon.stenmark@ntnu.no),
Solfrid Raknes (solfrid.raknes@hotmail.com)
og Arne Repål (repaal@online.no).
Nysgjerrig?
Ta gjerne kontakt med en av oss for mer informasjon.
Om kursstedet
Eremo dei Frati Bianchi er et gammelt eremittkloster.
Foreningen disponerer klosteret i sin helhet under seminaret. Du finner mer informasjon om kursstedet på
www.eremo.net.
Påmelding
Søknad om deltakelse kan sendes til NFKT (post@kognitiv.no) innen 1. februar 2016. Søknaden må inneholde
navn, fødselsår, arbeidssted, kontaktinformasjon og
kort beskrivelse av prosjekt, maks en side.
Det er et begrenset antall plasser (15). Medlemmer av
Norsk Forening for Kognitiv Terapi vil bli prioritert. Ved
overtegning vil deltakerne bli valgt ut av representanter
fra styret i NIKT. Seminaret avholdes med støtte fra
Norsk Forening for Kognitiv Terapi og vil bli søkt godkjent som vedlikeholdsaktivitet av NPF.
45
2016
The 3rd International Conference of
Metacognitive Therapy
Milan
CALL FOR SUBMISSIONS: YOU ARE INVITED TO SUBMIT PAPERS, POSTERS
AND SYMPOSIA ( Background/research question, method, results, conclusion. 175 words max )
Abstacts should be submitted using the conference submission template, available to download from
the Conference website: www.mctconference.com/2016/
Pre-congress workshop 7April
Conference 8—9 April
Venue: Palazzo Mezzanotte
Presenting the latest developments and evidence in Metacognitive Therapy and its applications.
This conference covers state-of–the art work on assessment, mental processes, research and treatment
across a wide range of disorders. There will be workshops, keynotes, master-clinician presentations,
posters and symposia.
Presenters:
Prof. Adrian Wells (UK)
Dr. Thomas A. Fergus (USA)
Dr. Peter Fisher (UK)
Prof. Hans M. Nordahl (Norway)
Prof. Marcantonio M. Spada (UK) Prof. Cesare Cornoldi (Italy)
Dr. Costas Papageorgiou (UK)
Dr. Sandra Sassaroli (Italy)
Symposia and Clinical Presentations
Attention training
Group MCT
Medical conditions
Trauma and PTSD
Generalized anxiety disorder
Major depressive disorder
Obsessive compulsive disorder
Eating disorder
Schizophrenia
Borderline personality disorder
Addictions
Children and adolescents
Social anxiety
Processes:
Worry
Rumination
Attention
Mental regulation
Meta-beliefs
Control processes
UTVALG I NFKT
Undervisningsutvalget
Eli Tønseth, leder. (eli@kognitiv.no)
Siv Juklestad
Jon F. Bjåstad
Peter Prescott
Barbro Hultstedt
Andre Blaauw
Forskningsutvalget
Bodil Kråkvik, leder. (bodil.krakvik@stolav.no)
Catharina Wang
Asle Hoffart
Kitty Dahl
Jan Ivar Røssberg
Etikkutvalget
Ole Anders Bakk, leder. (oleabakk@gmail.com)
Ketil Horn
Brit Wallin Backman
Secretariat, MCT Conference
Via Egencia P.O.Box 27 NO-7400 Trondheim, Norway
E-mail: meet.trd@viaegencia.com Phone:(+47) 73 80 77 20
www.mct-institute.com
46
47
RETURADRESSE
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a
3512 Hønefoss
I SSN 1504- 3 1 4 2

Tidsskriftet 3 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

Similar documents

“Vi står sterkest sammen når vi står sterk alene”

KOM TIL ALTERNATIV BEHANDLER AFTEN

Ujevnt godt om psykoterapi - Tidsskrift for Norsk Psykologforening

Trinn 1

Tidsskrift 4 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Tidsskrift 4 2014 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Trett og utslitt uten grunn Jeg har fått et søkk i

Tidsskrift 3 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Les mer

Tidsskrift 1 2008 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Tidsskrift 1 2015 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi