Norsk Rheumabulletin

Transcription

Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 4 • 2014
SCR i Stockholm
Kurs i sonopatologi
Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling HUS
Foto: Espen Rasmussen - Sierra Leone
gaven som redder liv
En gave til Leger Uten Grenser kan være et
godt og livsviktig alternativ i forbindelse
med bryllup, bursdag eller jubileum.
Ring oss på tlf 08898 eller gå inn på
www.legerutengrenser.no
Med små og store gaver fra familie og
venner, kan du hjelpe Leger Uten Grenser
med å redde liv, samtidig som du hedrer et
menneske på en fin måte.
Merk innbetalingen med navn på jubilant/
brudepar, samt navn på giver(e) av gaven.
Kontonummer: 5005 06 36728.
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2015:
26 mars
11 juni
24 september
25 november
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
Erik.Rodevand@stolav.no
Redaktør Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
Erik.Rodevand@stolav.no
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Innhold 4/2014
4
5
7
10
Ledere: Revmatologi på Vestlandet
Styret Norsk Revmatologisk forening
Redaktörens ledere: Velkommen 2015
Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling
Haukeland universitetssykehus, Bergen
16 Kurs i sonopatologi
23
25
28
38
Betraktninger om dagens spesialistutdanning
42
46
Rehabilitering – utfordringer for det politiske Norge
Gode råd om veiledning under spesialistutdanning
SCR i Stockholm
”Psoriasisresolusjonen” vil bidra til en bedre hverdag
for mennesker med psoriasis!
Historikk PMR/GCA
Annonser Dan Johansson
dan@mediahuset.se
Olle Lundblad
olle@mediahuset.se
Design Peo Göthesson
peo@mediahuset.se
Trykk ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonberg.se
Distribusjon
ISSN892-090X
ISSN Online 1893-7438
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Bergen. (Foto: Per Lundblad)
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014
1
Pasienter med RA responderer signifikant bedre på
behandling med parenteral vs. oral metotreksat.1)
Metex®
Bytte fra tabletter til parenteral metotreksatbehandling
reduserer forekomsten av GI bivirkninger.2)
•
Forhåndsfylt engangssprøyte
med metotreksat – enkelt og
praktisk
•
50 mg/ml konsentrasjon gir
det minste tilgjengelige
injeksjonsvolum
•
Fast dose med fargekode
– en sprøyte, en dose
•
10 styrker – 7,5 til 30 mg
(intervall på 2,5 mg)
•
24 måneders holdbarhet
og kan oppbevares i
romtemperatur
En følelse av frihet…
metotreksat
Metex® 50 mg/ml
Indikasjoner: Metex er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, alvorlig vedvarende,
invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig
psoriasisartritt hos voksne pasienter, samt mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos
voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex skal injiseres én gang
per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer.
Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml
eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1 og 6 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk.
Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker.
ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 21.03.2014.
Referanser:
1) J. Braun et al.
Arthritis & Rheumatism.
2008;58(1):73–81.
2) L Rutkowska-Sak et al.
Reumatologia 2009; 47, 4: 207–211.
Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
Medac
Box 120, SE-432 23 Varberg
Tlf: +46 340 - 64 54 70
Faks: +46 340 - 64 54 79
info@medac.se
www.medac.se
Metex® 50 mg/ml
Indikasjoner
Metex er indisert til behandling av:
•
aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter,
•
polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på
ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat.
•
alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på
andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt
kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter.
•
mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er
intolerante overfor tiopuriner.
Bivirkninger
De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt
gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige
(≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke
kjent (kan ikke anslås ut i fra tilgjengelige data).
Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært
sjeldne: Det har vært rapportert om individuelle tilfeller av lymfom som gikk tilbake i
en rekke av tilfellene etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie
kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer.
Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlig beinmargshemming.
Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløser diabetes mellitus.
Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller
parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme,
paralyse. Ikke kjent: Leukoencefalopati.
Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati.
Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardeffusjon, perikardial tamponade.
Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser.
Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på
potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste,
kortpustethet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, kortpustethet og bronkialastma, plevraeffusjon.
Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende
appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne:
Magesår. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon.
Sykdommer i lever og galleveier (se pkt. 4.4): Svært vanlige: Forhøyede nivå av transaminaser. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettdegenerering av leveren, redusert
serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt.
Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige:
Fotosensibilisering, hårtap, økning i revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiform utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært
sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte
pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi.
Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose.
Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri,
elektrolyttforstyrrelser.
Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi,
menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod.
Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis,
svekket sårheling, hypogammaglobulinemi. Svært sjeldne: Lokal skade (dannelse av
steril verkebyll, lipodystrofi) på injeksjonsstedet etter intramuskulær eller subkutan
administrasjon.
Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og
hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved
lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege
med korte intervaller. Når metotreksat gis intramuskulært, kan lokale bivirkninger
(brennende følelse) eller skade (dannelse av steril abscess, destruksjon av fettvev) ofte
oppstå på injeksjonsstedet. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt
lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner som avtok under behandlingen.
Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt
bivirkning. Dette gjøres via www.legemiddelverket.no/meldeskjema.
Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger
ATC-kode: L01BA01
Holdbarhet: 2 år.
Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30
ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige
i pakninger på 1, 4, 6, 12 og 24 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. For intramuskulær og intravenøs bruk må det brukes en nål som er egnet
for disse administrasjonsveiene: Nålen som er inkludert i pakningen er kun egnet til
subkutan bruk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. Ikke alle
rrelser er pålagt markedsført.
SPC, version date: 21.03.2014.
Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
Refusjonsberettiget bruk:
Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke
har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer.
Refusjonskode:
ICPC
B99
Immunsvikt INA
D94
Crohns sykdom
L88
Reumatoid artritt/reumatisk sykdom
L99
Bindevevssykdom INA
L99
Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom
L99
Psoriasisartritt
S91
Psoriasis
Vilkår nr
31, 136
-
ICD
D80
D81
D82
D83
D84
K50
L40
M05
M06
M07
M08
M13.0
M30
M31
M32
M33
M34
M35
M45
M46.1
M46.8
M94.1
Vilkår nr
31, 136
31, 136
31, 136
31, 136
31, 136
-
Vilkår:
31
136
Immunsvikt med overveiende antistoffmangel
Kombinert immunsvikt
Immunsvikt forbundet med andre større defekter
Vanlig variabel immunsvikt
Annen immunsvikt
Crohns sykdom
Psoriasis
Seropositiv reumatoid artritt
Annen reumatoid artritt
Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom
Juvenil artritt
Uspesifisert polyartritt
Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander
Andre nekrotiserende vaskulitter
Systemisk lupus erythematosus [SLE]
Dermatopolymyositt
Systemisk sklerose
Annen systemisk affeksjon av bindevev
Ankyloserende spondylitt
Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted
Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen
Residiverende polykondritt
Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk,
onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan
rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept.
Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre
måneder.
Metex®
50 mg/ml
Mg per
pakning
0,15 ml
6 x 0,15 ml
0,20 ml
6 x 0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
6 x 0,30 ml
0,35 ml
0,40 ml
6 x 0,40 ml
0,45 ml
0,50 ml
6 x 0,50 ml
0,60 ml
7,5 mg
6 x 7,5 mg
10 mg
6 x 10 mg
12,5 mg
15 mg
6 x 15 mg
17,5 mg
20 mg
6 x 20 mg
22,5 mg
25 mg
6 x 25 mg
30 mg
* AUP per
pakning
174,40
867,90
183,60
921,10
211,50
214,20
1098,00
239,80
239,80
1245,50
251,00
251,00
1310,70
277,80
* Prisliste, Statens legemiddelverk, Oktober 2014
metotreksat
SLIK LEDER SER DET
Revmatologi på Vestlandet
Det gode vennskapet og samarbeidet mellom avdelingslederne og
avdelingene, har vært med på å styrke kommunikasjonen mellom legene
ved avdelingene på Vestlandet.
H
else Vest er et regionalt helseforetak (RHF)
med et «sørge for ansvar» for cirka 1 million
mennesker.
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus (HSR) er et viktig sykehus for revmatologien på
Vestlandet. Tidligere var det ikke bare et viktig sykehus for pasienter på Vestlandet, men også for pasienter fra andre regioner. Sykehuset mottok tidligere
også mange pasienter fra hele landet.
Men på midten av 90-tallet begynte sykehusene
i de andre fylkene å «hegne» om «egne» pasienter
for å slippe å betale gjestepasientdøgn. Det ble også
opprettet avdelinger i fylker hvor det tidligere ikke
hadde vært revmatologiske avdelinger.
Disse grensene ble ytterligere flyttet ved innføring av helseforetak. HSR fikk sørge for ansvar for
Helse Stavanger og Helse Fonna, noe som førte til at
opptaksområdet for sykehuset ble større og pasientgrunnlaget økte betraktelig.
I tillegg avtalte Helse Stavanger og Haugesund
Sanitetsforenings Revmatismesykehus en funksjonsfordeling om at Haugesund Sanitetsforenings
Revmatismesykehus skulle ha hovedansvaret for
artrittsykdommene, mens Stavanger universitetssykehus (SUS) skulle konsentrere seg om vaskulittog bindevevssykdommene.
Clara Gjesdal, som er avdelingsdirektør ved Revma-
tologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus
(HUS) og jeg møttes første gang i Tromsø i januar
2006. Vi gikk vår læretid i revmatologi under vingene til Wenche Koldingsnes. Lite ante vi den gang, at
vi begge skulle bli ledere for hver vår revmatologiske
avdeling på Vestlandet. Etterhvert også hverandres
viktigste støttespillere og konkurrenter.
Sammen med vår gode mentor, Wenche, har vi på
blant annet hytteturer og diskutert ledelsens man-
4
ge ansikter og utfordringer, ofte til solen sto høyt på
den nordnorske himmelen. Alltid lærerikt.
I 2008 ble jeg avdelingsoverlege ved Haugesund
Sanitetsforenings Revmatismesykehus, og kort tid
etter ble Clara Gjesdal avdelingsdirektør ved Revmatologisk avdeling på HUS.
Dette ble starten på et spennende samarbeid på
Vestlandet.
Vi fortsatte med årlige samlinger gjennom Revmaklubb Vestlandet, administrert av oss selv, men
med økonomisk støtte fra legemiddelindustrien.
I april 2009 sendte avdelingslederne ved de revma-
tologiske avdelingene i Førde, Bergen og Haugesund
en felles søknad om såkornmidler for anskaffelse og
innføring av GoTreatIT.
Søknaden ble innvilget, men krevde tett samarbeid for å gjøre GoTreatIT tilgjengelig og installert
på felles database. Dette samarbeidet har ført til et
forsterket revmatologisk samarbeid i regionen.
I 2010 startet vi opp med felles månedlig internundervisning. Det ble valgt en enkel teknisk løsning med utveksling av Power Point presentasjoner
kombinert med åpen telefonlinje. Målet er å dele
kunnskap og i tillegg utveksle rutiner og erfaringer.
Det gode vennskapet og samarbeidet mellom avdelingslederne og avdelingene, har vært med på å
styrke kommunikasjonen mellom legene ved avdelingene på Vestlandet.
Mange LIS-leger velger Revmatologisk av deling
på HUS for gruppe 1 tjeneste, noe som styrker nåværende og fremtidig samarbeid, for eksempel at doktorgradsarbeid veiledes fra HUS, mens legen jobber
i Haugesund eller Førde.
Våre tre avdelinger er blitt ytterlige sammensveiset i arbeidet med registrene, ikke minst gjennom
etableringen av NORARTRITT ved HUS, og opp-
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014
Rettelse
Leder
Dag Soldal
Sørlandet sykehus
I Norsk Rheumabulletin nr.3-2014 ble det presentert en oversikt over sengeplasser ved revmatologiske avdelinger. Avdelingsoverlege Martin Mousa ved
revmatologisk avdeling Kongsvinger sykehus har informert om at antall heldøgns pasienter ved avdelingen ikke er riktig.
Avdelingen har 8 sengeplasser, men antall behandlede pasienter i 2013 skal være 258, ikke 8 som
opplyst i artikkelen.
Redaktøren beklager feilinformasjonen og takker
Martin for tilbakemeldingen.
Sekretær
Inger Myrnes Hansen
Helgelandssykehuset
Mo i Rana
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien hospital
start av NOKAR, som Helse-Vest har støttet med
stimuleringsmidler til lokale og regionale kvalitetsregistre.
Revmatologisk avdeling i Førde ble presentert i
Norsk Rheumabulletin nummer 1- 2013 i forbindelse
med at vårmøtet 2013 ble arrangert der, en avdeling
som også er aktiv med forskning, register- og utviklingsarbeid.
I dette nummer kan dere lese om den allsidige akti-
viteten innen klinikk og forskning som foregår ved
Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus.
Det er bare for redaktøren å fastslå at revmatologien på Vestlandet er i en periode med positiv utvikling.
Kasserer
Ellen Apalset
Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat
Styremedlem/redaktør
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Styremedlem
Bertha Storesund
Praktiserende revmatolog
Haugesund
BERTHA STORESUND
Nestleder Norsk revmatologisk forening
og avdelingsoverlege HSR
Styremedlem
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
YLF-repr.
Nina Paulshus Sundlisæter
Diakonhjemmet og
Oslo Universitetssykehus
– Rikshospitalet
5
3rd International Workshop on
Ultrasound in Large Vessel Vasculitis &
Polymyalgia Rheumatica
April 10–12, 2015
Hotel Scandic Kristiansand Bystranda,
Kristiansand, Norway
The course is a EUROSON School of the European Federation for
Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
6
SLIK REDAKTØREN SER DET
Velkommen 2015
N
år dere leser Norsk Rheumabulletin nr. 4 i 2014, er det
kanskje for noen allerede blitt juleferie. Juleferien og
overgangen til et nytt år gir ofte litt tid for refleksjon og
ettertanke om året som gikk og kanskje like viktig tid til planlegging av faglige aktiviteter i 2015.
2014 har igjen vært et aktivt år for norsk revmatologi og styret
i Norsk revmatologisk forening. Kurskomiteen har hatt mange
møter for å forberede julekurset 2014 etter konseptet – 3 dager,
2 kurs og 1 seminar. Om det nye konseptet skal videreføres, vil avhenge av tilbakemeldingene fra deltakerne. Forhåpentligvis blir
det et vellykket opplegg, for det har knapt vært lagt ned mer arbeid for å arrangere et julekurs.
For å stimulere til faglig aktivitet har styret i 2014 opprettet
2 priser – klinikerprisen og prisen for beste poster. Det er i tråd
med foreningens formål, nemlig å fokusere og stimulere til faglige aktiviteter, opplæring og kursvirksomhet. Som mange sikkert har merket seg, er Humanprisen etter initiativ fra sponsor
AbbVie omorganisert til Humanstipendet. Stimulering til forskningsaktiviteter er i tråd med foreningens strategiplan, så denne
endringen støttes som fornuftig og riktig. Nye vedtekter er derfor
utarbeidet, noe dere kunne lese om i Norsk Rheumabulletin nr.32014. Kan vi håpe på at andre legemiddelfirma gjør som AbbVie
og finansierer flere forskningsstipend?
Hvem som fikk Scandinavian stipendet, kan dere også lese om.
Det vil i fremtiden bli delt ut under Scandinavian Congress, neste
gang på Island i 2016.
Kurs og konferanser er viktige arenaer for å erverve seg kunn-
skap. Som dere vil kunne lese om i dette nummeret presenteres
foreløpige og endelige programmer for viktige og nyttige nasjonale og internasjonale konferanser som arrangeres i Norge.
LIS-BIO seminaret i januar er blitt en viktig møtearena mellom
fagfolk og industri, det Eular anbefalte seminaret i vaskulær ultralyd i Kristiansand er blitt en tradisjon. Et internasjonalt symposium om Sjøgrens syndrom arrangeres i Bergen i 2015. Det
nasjonale nettverksmøtet i rehabilitering bør leger også i større
grad delta på.
Bruk foreningens hjemmeside så ofte du kan for å holde deg
orientert om nyttige kurs.
I dette nummeret kan dere lese en utførlig reportasje fra Scandinavian Congress of Rheumatology og det første norske kurset i
sonopatologi. Siden sonopatologikurset ble arrangert ved Haukeland Universitetssykehus, er det naturlig å presentere revmamiljøet i Bergen, et aktivt miljø i vekst og som samarbeider godt med
de øvrige revmatologiske miljøene på Vestlandet. Bertha Storesund har skrevet nærmere om det.
Bruk av legemidler er basistiltaket i behandlingen av revmatiske sykdommer, men ikke- medikamentelle behandlingsformer
eller rehabilitering er også viktig. Tradisjonelle rehabiliteringstiltak som trening, behandlingsreiser til utlandet, lærings- og
mestringskurs er godt kjent og etterspurt av pasientene.
Norsk Revmatikerforbund har i samarbeid med SINTEF utar-
beidet en rapport om det foreligger tilstrekkelig kunnskap om
nytten rehabiliteringstiltak over tid. Dette temaet er viktig for
pasientene og Norsk Revmatikerforbund i lys av regjeringens annonserte satsing på rehabilitering. Forbundsleder Jan Grund har
skrevet en artikkel hvor han fastslår at feltet trenger innovasjon,
og at denne må komme nedenfra. Politikerne trenger ideer, og de
må skapes av pasienter og helsepersonell. Invitasjonen om å bidra med nye tanker bør vi takke ja til. Etter redaktørens mening
er feltet overmodent for nytenking og innovasjon.
Sykdommer rangeres ofte etter status. Revmatiske sykdommer har ofte kommet langt ned på listen i slike oversikter. Det
samme gjelder psoriasis. Det kan det nå bli en endring på. Et informativt innlegg av leder Terje Nordengen i Norsk psoriasis og
eksemforbund, viser at langsiktig og målrettet arbeid nytter. Statusen til psoriasis og alle sykdommens manifestasjoner er blitt
satt på agendaen i WHO som en alvorlig sykdom. Jeg vil gratulere forbundet for godt arbeid som også kommer psoriasisartritt
pasientene til gode.
God jul og godt nytt åt til alle medlemmer og lesere av Norsk
Rheumabulletin!
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin
7
Infliksimab
Første biotilsvarende legemiddel som
er basert på et monoklonalt antistoff.
Caring. Constant. Confidence.
Remsima™ har 39 % lavere pris enn Remicade® (infliksimab)*
Remsima anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler
fra februar 2014 og er her førstevalg ved
behandling med infusjon på samtlige
godkjente indikasjoner.*
Remsima er godkjent til behandling av voksne med:
• Revmatoid artritt
• Ankyloserende spondylitt
• Psoriasisartritt
• Psoriasis
Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til
kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet
(Remicade®).
Pakning og pris
Remsima pulver til konsentrat til infusjonsvæske leveres i
en pakning med 1 hetteglass (varenummer: 171486). Hvert
hetteglass inneholder 100 mg infliksimab. Pris 1 stk.: 2951,64 kr
(LIS-AUP, apotekets utsalgspris).
og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med:
• Crohns sykdom
• Ulcerøs kolitt
* LIS-TNF/BIO avtaler 2014. www.lisnorway.no
ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO
TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO
Anbefales i
LIS-TNF/BIO
avtaler fra
februar 2014*
Infliksimab
Caring. Constant. Confidence.
C Remsima «Celltrion»
Immunsuppressivt middel.
ATC-nr.: L04A B02
PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert
hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat.
Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til
reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter
med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter
med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med
metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom:
Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har
respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller
et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon
mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter
som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl.
antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av
moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller
azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling.
Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt
hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt
når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende.
Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke
tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk
funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av
perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske
subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot
eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat
eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom
hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell
behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke
tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling
av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har
respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider,
6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon
mot slik behandling.
Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring
i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis
av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer.
Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være
optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/
kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med
metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/
kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke.
Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte
innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom:
Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1.
infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres.
Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6
uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling:
5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon.
Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved
respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8.
uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg
etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke.
Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs
kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt
behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg
etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke.
Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende
spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1.
infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør
behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne:
5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver
8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres.
Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis
innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner:
Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart
av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt
dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning:
Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum
av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske
9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2
timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte
reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan
redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har
tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan
administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes.
Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen.
Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner
eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis,
abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA,
klasse III/IV).
Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner,
kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved
akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng
mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er
sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling,
har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk
behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner
kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og
etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis.
Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl.
samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære
infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av
TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere
gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal
behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose
utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert
ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men
negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før
oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon
mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør
konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig
som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder
hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab
vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte
suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt
abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske
bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig
utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov
for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon
under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling
seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes.
Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner
og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor
ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk
behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger,
inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i
starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre
behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer
demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering
bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan
gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig
kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling
ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere
malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet.
Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller
forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales
spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi
eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved
mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker,
blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl.
artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere
vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner
hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes.
Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme
indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle
farmakologiske interaksjoner.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke
normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales
ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane
immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst
6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon.
Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder
etterpå.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme.
Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert
reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni,
anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi,
gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret
psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria,
utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier:
Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet,
hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe:
Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon,
intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller
forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom.
Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose,
unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende
syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose,
soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle:
Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer,
plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier:
Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige:
Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose,
trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk
trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk
svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons
syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk,
vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose,
koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og
pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS
(multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende
sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende
polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser:
Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært
sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt.
Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon.
Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år).
Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20
mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger
L04A B02 side d.
Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og
transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av
TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med
forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske
celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler
som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling
er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på
1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC.
Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig
vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var
medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal
halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning
er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning.
Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP).
Forskningssamarbeid ved
Haukeland universitetssykehus, Bergen
Revmatologisk avdeling på Haukeland
universitetssykehus i Bergen står for og
deltar i en rekke forskningsprosjekter.
Avdelingen er via Seksjon for revmatologi knyttet til Klinisk institutt 2 ved
Universitetet i Bergen.
Professor II (20 %) Johan G. Brun leder
Seksjon for revmatologi, og er samtidig
overlege ved Revmatologisk avdeling.
Clara G. Gjesdal, Bjørg-Tilde Fevang og
Anne-Kristine Halse har også (i tillegg
til overlegestillinger) 20 % stillinger ved
universitetet.
A
vdelingssjef Clara Gram Gjesdal
forteller at hun ser det som en
svært viktig oppgave for henne
som leder å muliggjøre forskning.
– Vi har en stor avdeling med mange pasienter. Det betyr at vi kan generere store
mengder kliniske data til forskning som på
sikt bidrar til å forbedre behandlingen av
våre pasienter, sier Clara.
– Jeg som leder må sørge for at selve
infrastrukturen er på plass – at legen har
hjelpepersonell. Studiepersonell som
Signe-Lise, Tove, Jane og Kjellfrid er derfor svært viktige, fortsetter Clara.
Studiesykepleiere er viktige
– Uten studiesykepleirere ville vi ikke
klart å få det til ved siden av en hektisk
hverdag på poliklinikken, sier Clara.
Tove Hatletveit er studiesykepleier og arbeider i tillegg med Vestnorsk
forskningsbiobank for revmatologiske
sykdommer. I biobanken – som startet i januar i år – samler man prøver fra pasienter
som har fått diagnosen RA, spondylartritt
eller psoriasisartritt og fra pasienter som
begynner nytt biologisk legemiddel.
– Vi har ca 120 pasienter inkludert akkurat nå, men flere kommer til hele tiden,
sier Tove.
Sammen med helsesekretær Jane Trengereid har hun ansvar for å ta prøver, sentrifugere, alikvotere og fryse ned prøver i
et strengt system i ultrafryseren.
10
Signe-Lise Hjertaker og Tove Hatletveit
Tove arbeider i tillegg med et kvalitetsregister – Norsk Kvalitetsregister for
artrittsykdomer – NorArtritt – som også
startet opp i 2014.
– Det er et register som har som formål
å sikre kvaliteten og en enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer, forklarer hun.
NorArtritt skal også bidra til at avdelingene som behandler revmatologiske pasienter skal være i stand til å evaluere sin
virksomhet, og ved hjelp av de innsamlede dataene kunne arbeide for en målrettet
forbedring av sin virksomhet.
– Så langt har vi ca 1.500 pasienter i
Bergen som har gitt sitt samtykke, og registreringen pågår fortsatt, sier Tove. Hun
reiser også rundt på andre Revmatologiske avdelinger i landet for å hjelpe dem
med å inkludere pasienter i registeret. På
landsbasis har ca 4500 pasienter så langt
samtykket til å være med.
– Nå skal vi også begynne å inkludere
pasienter i NORVAS, Norsk Vaskulittregister forteller Tove.
Kliniske studier
Signe Lise Hjertaker er også studiesykepleier, og hun jobber med ulike kliniske
studier i avdelingen, blant annet ARCTIC og en oppfølgingsstudie som blir kalt
ARCTIC Rewind.
ARCTIC er en stor nasjonal studie av
pasienter med nydiagnostisert leddgikt
som blir ledet av Diakonhjemmets Universitetssykehus i Oslo.
Pasienter med nyoppdaget leddgikt blir
delt opp i to behandlingsarmer – en gruppe der sykdomsaktiviteten vurderes med
ultralyd, og en gruppe som følges med
vanlig leddundersøkelse.
– Man ønsker å finne ut av om de i ultralydgruppen får de samme behandlingsresultatene som de som er i den
konvensjonelle behandlingsgruppen.
Signe Lises oppgaver består i å innkalle pasienter, samordne legetime, sørge for
at pasientene får tatt blodprøve og fylt ut
spørreskjema.
De har sluttet med å inkludere nye pasienter i ARCTIC. Tiden for oppfølging er to år.
Kjellfrid Hauge
Clara Gjesdal
Det har etter hvert blitt mange som har tatt doktorgrad
i samarbeid med oss, legger Clara til.
ARCTIC Rewind retter seg mot de pasienter som har vært i remisjon den siste
tiden – de vil få redusert sin medisinering.
– Tanken er at pasientene ikke skal få
mer medisin enn nødvendig, fortsetter
Signe Lise.
Hva man ønsker å finne ut er om pasientene kan forbli i remisjon med et lavere
medisinforbruk. Får de høyere sykdomsaktivitet, går de tilbake til den dosen de
behøver.
– Men også ARCTIC-pasienter som
ikke har vært, eller er i remisjon kan bli
inkludert i en egen gruppe som kalles
Follow-up. Deres data vil bli rapportert separat.
Alle pasientene har blitt oppfulgt med
MR og DEXA.
– Pasientene er veldig glade for at de
blir inkludert i dette programmet, sier
hun.
ULRA og ULRAB
– Vi har også en annen studie gående på
Haukeland. ULRA (Ultralyd – RA) og ULRAB (Bekhterev-pasienter). Her inkluderes RA- og Bekhterev-pasienter som har
påbegynt en biologisk behandling for første gang.
RA-pasientene følges opp med ultralyd.
Bekhterev-pasientene blir fulgt opp med
ultralyd hvis de har perifer artritt. Det er
flere leger som har pasienter i studien.
Signe Lise forteller at studiene ble påbegynt for et par år siden, og at man nå er i
ferd med å avslutte inklusjonen.
– Biobankprosjektet kommer til å gi
mye informasjon om disse pasientene i
fremtiden.
Hun forteller at de også skal være med
i NOR-SWITCH (nasjonal studie vedrørende bytte mellom biotilsvarende legemidler), og i en studie som skal evaluere
infusjon via sprøyter som pasienten administrerer selv.
– Revmatologisk avdeling har hevet seg
flere hakk når det gjelder studier, oppsummerer Signe Lise.
Sørger for at pasientene blir inkludert
Kjellfrid Hauge er hjelpepleier og jobber
med NorArtritt
– Jeg hjelper pasientene med selvregistrering i GoTreatIt og spør samtidig om de
vil inkluderes i registeret. Hvis de ikke allerede er inkludert informerer jeg om registeret og innhenter skriftlig samtykke
fra alle som vil være med sier Kjellfrid.
Noen pasienter kan ønske mer informasjon om hva det betyr å la seg registrere, og
da er det Kjellfrid sin oppgave å fortelle
dem om dette.
– De kan for eksempel være redd for at
registerdata kan komme på avveie, og da
forklarer jeg at informasjonen i registeret
blir anonymisert.
Når pasientene får god og utfyllende
informasjon og svar på sine spørsmål bestemmer de fleste seg for å delta.
– Ordet ”forskning” er positivt i denne
sammenheng – det forteller pasienten at
registeret blir brukt til å utvikle og forbedre behandlingen, sier hun.
Samarbeid om osteoporose
Norske Epidemiologiske Osteoporose Studier (NOREPOS) er et nettverk av osteoporoseforskere som har et særlig fokus på
epidemiologi.
– Det er et tverrfaglig nettverk med forskere fra ulike spesialiteter som interesserer seg for osteoporose, forteller Clara.
Hun sitter selv i nettverkets ledelse og
er medforfatter av noen av artiklene som
går ut derfra. Leder for NOREPOS er professor Grethe S. Tell.
Data fra Helseundersøkelsene i Tromsø, Oslo, Nord-Trøndelag og Bergen inngår
i NOREPOS samarbeidet. Claras og Grethes doktorgradskandidat overlege Ellen
Apalset vil presentere sin avhandling uken
etter at Norsk Rheumabulletin er på besøk. Til grunn for denne avhandlingen ligger data fra NOREPOS.
– Det har etter hvert blitt mange som
har tatt doktorgrad i samarbeid med oss,
legger Clara til.
11
Ove Furnes
Bjørg-Tilde Fevang
Samarbeid med ortopedene
Vi treffer professor Ove Furnes som er
overlege på ortopedisk klinikk. Han har i
mange år forsket på data i det nasjonale
registeret for leddproteser, og samarbeider bl.a. med Revmatologisk avdeling om
prosjekter som omhandler pasienter med
revmatiske sykdommer.
– Jeg kommer til avdelingen en gang i
uken for å diskutere pasienter som er aktuelle for kirurgi – og i tillegg følger vi opp
nyopererte pasienter som får den nødvendige postoperative behandlingen på
Revmatologisk avdeling. Vi har et nært
samarbeid med revmatologene – også
innen forskning, forklarer Ove.
Registerforskning
Ove forteller at de har et landsdekkende
register for protesekirurgi som ble opprettet i 1987. De har 97 % dekning på hofter og
95 % dekning på knær. Det betyr at de har
like god dekning som det Nasjonale pasientregisteret.
– Naturligvis består registeret ikke bare
av pasienter med revmatiske sykdommer.
På grunn av forbedret behandling av revmatiske leddsykdommer er pasientene
friskere og derved har også behovet for
proteser blitt redusert.
– For kneproteser var det i 1994 15 % av
pasientene som hadde en revmatisk sykdom – i 2013 var det kun 3 %.
Når det gjelder forskning, samarbeider
Ove med Bjørg-Tilde Fevang på Revmatologisk avdeling.
– Hun har undersøkt ortopedisk behandling av inflammatorisk leddsykdom
ved hjelp av data fra registeret. Han legger til at ankelproteser og albueproteser er
typiske ”revmatiske proteser”. Bjørg-Tilde
har sammen med Ove og flere andre forskere ved Leddproteseregisteret også publisert flere artikler om skulderproteser.
12
Tone Nystad
– Indikasjoner for å operere en pasient
med en revmatisk sykdom, er moderate
til kraftige smerter ved hvile om natten
og ved aktivitet – og for å gi pasienten en
bedre funksjon. Ved å redusere smerter og
forbedre funksjonen, forbedrer man pasientens livskvalitet.
Sannsynligvis færre pasienter med
revmatiske sykdommer i fremtiden
Vi lurer på hvor vanlig det er med reoperasjon for disse pasientene.
– De har litt høyere risiko sammenlignet med andre pasienter. Den vanligste
årsaken til reoperasjon er dype infeksjoner – mer enn 10 % er forårsaket av dette.
Problemet er større i dag, men vi vet ikke
årsaken. Grunnen kan kanskje være at vi
har eldre og sykere pasienter, svarer Ove.
Men han understreker også at 70 % av
reoperasjoner er forårsaket av slitte komponenter, eller at en komponent løsner.
– Her ligger nok pasienter med en revmatisk sykdom litt bedre an, ettersom de
tar det litt mer med ro.
Ove tror at det om ti år vil være enda
færre pasienter med revmatiske sykdommer i registeret.
– Pasientene vi opererer i dag, har som
regel blitt syke på 80- eller 90-tallet. Siden
den tid, har jo den medisinske utviklingen
gått raskt fremover.
Behovet for leddproteser til revmapasienter avtar
Tone Nystad er lege på Revmatologisk
avdeling, og hun har ved hjelp av leddproteseregisteret funnet frem til revmapasienter som får proteser. I fjor publiserte
Tone en artikkel om hofteleddsproteser
hos pasienter med Mb Bekhterev.
– Jeg fant ut at antallet artrosepasienter som får hofteleddsproteser øker hvert
år – men for pasienter med nettopp Bekh-
Johan G. Brun
terev, er det faktisk en svak nedgang. Noe
har skjedd med disse pasientene, og det tyder på at TNF-hemmerne er effektive for
å forebygge leddødeleggelse i denne pasientgruppen, sier hun.
Tone gjennomfører nå en tilsvarende
undersøkelse på RA-pasienter angående
leddproteser, avstiving av ledd og synovektomi. Hun begynte dette arbeidet i fjor,
og er nå i ferd med å ferdigstille.
– Totalt sett avtar behovet for kirurgisk behandling – dette er en viktig oppdagelse. Nedgangen gjelder både proteser,
synovektomier og avstiving av ledd, avslører Tone allerede nå.
Måling av kvalitet er hovedmålet
Bjørg-Tilde er i tillegg leder for NorArtritt.
– Hovedmålet er å måle kvaliteten på
behandlingen – ikke å drive med forskning, understreker Bjørg-Tilde, men påpeker at det naturligvis også vil bli bygget
opp et stort materiale som ligger godt til
rette for forskning.
Registeret er permanent, så man kommer i fremtiden til å ha langtidsdata vedrørende pasientene.
– Det betyr at vi for eksempel vil kunne
følge utviklingen av leddødeleggelser og
andre sykdommer hos disse pasientene,
påpeker hun.
Viktige data som samles inn i registeret
er pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet, klinisk undersøkelse ved lege og/
eller sykepleier, behandling og blodprøver.
– Utfordringen er å sikre at alle blir
registrert og at datakvaliteten er god.
IT-strukturen må også være god og brukervennlig, påpeker Bjørg-Tilde.
Hun forklarer at hennes erfaringer
rundt det å jobbe med Leddproteseregisteret gjorde henne interessert i registerforskning.
– Det er grunnen til at jeg ønsker å job-
Karl Albert Brokstad, Roland Jonsson og Pjotr Mydel
be med nettopp epidemiologisk forskning
– for på den måten å bidra til bedre forhold for våre pasienter.
Åtte doktorgradskandidater på revmatologiske prosjekter
Broegelmanns Forskningslaboratorium
(BFL) er en forskningsenhet ved Universitetet i Bergen som fokuserer på autoimmunitet og slimhinneimmunologi .
Laboratoriet ble til etter en donasjon i
1957, og enheten er nå en av de ledende internasjonale grupper for eksperimentelle,
kliniske og genetiske studier av Sjögrens
syndrom.
Det er flere personer på Revmatologisk
avdeling som samarbeider med BRL. Professor Johan G. Brun var med fra starten
av dette samarbeidet.
– I forhold til immunologi, er vi helt avhengig av immunologer og genetikere, sier
Johan.
Professor Roland Jonsson er leder for
laboratoriet. Han kom hit i 1991 – det var
allerede da en forståelse for at revmatologien trengte immunologisk forskning.
– Johan var en av de første doktorgradskandidater jeg hadde da, sammen med
Anne-Kristine Halse som fortsatt er overlege ved avdelingen, minnes Roland.
Allerede fra begynnelsen la forskningen
stor vekt på Sjögrens syndrom, og Roland
forteller oss at den 13. internasjonale Sjögrenkonferansen vil bli avholdt i Bergen
neste år.
– I løpet av den perioden som institusjonen har eksistert, har vi bidratt til om
lag 60 doktorgrader – en tredjedel av disse
er Sjögren-relaterte!
Roland understreker at de er svært opptatt av å rekruttere internasjonale forskere til BFL.
– Akkurat nå har vi åtte doktorgradsstudenter på revmatologiske prosjekter.
Sonia Gavasso, Christian Vedeler og avdelningsingeniør Kibret Mazengia
Disse har en spennvidde fra molekylærbiologi, genetikk til mer kliniske prosjekter.
Han kan fortelle at de har hatt ni EUkontrakter. I flere av disse har de vært koordinatorer.
– Vi har altså fått forskningsmidler fra
EU – og det er et kvalitetsstempel!
BFL er også interesserte i, og aktive for
å sikre kvaliteten på forskerutdannelsen,
og har en forskerskole på inflammasjon,
Bergen Research School in Inflammation.
Blodprøver vil avgjøre om pasienten er
en responder eller ikke
Professor Christian Vedeler ved Nevrologisk avdeling er en annen viktig samarbeidspartner innen forskning. Vedeler er
nevrolog og har forsket på antistoffer i mer
enn 20 år.
– Vi har de siste årene forsket på antistoffer mot biologiske medikamenter mot
multippel sklerose. Nå samarbeider vi
med Revmatologisk avdeling om å se på
antistoffer mot biologiske legemidler hos
revmatologiske pasienter, forklarer han.
Sammen med Sonia Gavasso, som er
forsker ved laboratoriet, beskriver de
hvordan de nå jobber med å utvikle en metode som ved hjelp av en blodprøve skal
kunne avgjøre om pasienten er en responder eller non-responder på et biologisk
medikament.
– Vi har nå utviklet en test hvor vi undersøker hvite blodlegemer fra pasienter.
Vi kan da se om antistoffene nøytraliserer effekten av medikamentene, forteller
Gavasso – dette er et typisk eksempel på
translasjons forskning, påpeker Vedeler.
Han er sammen med Sonia Gavasso og
Clara Gjesdal veileder for overlege Lucius
Bader som har doktorgradsstipend for å
se nærmere på slike nøytraliserende antistoffer.
Samarbeid med Stavanger
Roald Omdal er professor ved universitetet i Bergen, men jobber i Stavanger.
– Der jobber jeg ved seksjonen for klinisk immunologi, som er en slags revmatologisk avdeling – men med mindre RA
og Bekhterev, og flere systemsykdommer.
Roald er også leder for Klinisk immunologisk forskningsgruppe i Stavanger.
– Vi er en stor forskningsgruppe, og har
et nært samarbeid med Revmatologisk avdeling her på Haukeland universitetssykehus og med BFL.
Roald understreker at det er en betydelig forskningsaktivitet på Vestlandet.
– Det er en stor vitenskapelig produksjon. Det er et viktig samspill mellom Bergen og Stavanger som har pågått i mange
år. Det startet med Sjögrens syndrom for
mer enn et tiår siden, da vi kartla utbredelsen av Sjögrens syndrom i våre to fylker.
Dette ble gjort for å se hvor vanlig sykdommen var. Det var et stort prosjekt der
alle med diagnosen ble kartlagt.
– Siden da har vi jobbet med en rekke delprosjekter, basert på denne kartleggingen.
Viktig utgangspunkt for et godt
samarbeid
Et slikt delprosjekt var å undersøke hvor
ofte disse pasientene ble rammet av lymfom.
– Det viste seg å være færre enn vi tidligere hadde antatt, så det var gode nyheter.
De har også jobbet med de mekanismene som trengs for å utvikle Sjögrens og
også kartlagt den genetiske disposisjonen
for sykdommen. Man samarbeider med
mange forskjellige internasjonale grupper – i Sverige, USA, Storbritannia og
Tyskland m.fl.
Sammen med Bergen samarbeider man
i dag også om kronisk utmattelse ved Sjögren, RA og Bekhterev.
13
�
1. Preparatomtale for Stelara®, september 2013
Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no
PHNOR/STE/0214/0002
Stelara® har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv
psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke.1
JC-140063-1
Lev livet
uten pause
Stelara «Janssen»
Immunsuppressiv, interleukinhemmer.
ATC-nr.: L04A C05
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin,
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne
som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) og PUVA (psoralen
og ultrafiolett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere
behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning
og oppfølging av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt ≤100 kg: Anbefalt startdose:
45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker.
Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasientene, men
90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg
brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt
lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen
tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasienter, men antall pasienter ≥65 år er imidlertid ikke
tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c.
Unngå hudområder med psoriasis som injeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i samråd med lege, kan pasienten selv
injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppfølging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet
for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke
risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk
infeksjon eller stadig tilbakevendende infeksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinumab må ikke gis ved aktiv tuberkulose.
Behandling av latent tuberkulose bør igangsettes før administrering. Anti-tuberkulosebehandling bør også vurderes ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose
der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende behandlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og
etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medisinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Ved alvorlig
infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet.
Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med ustekinumab. Maligne funn omfatter bryst, kolon, hode og nakke, nyre, prostata og
thyreoideakreft. Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling
etter utvikling av malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom
hudkreft. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Anafylaksi og angioødem har forekommet. Ved
anafylaktisk eller annen alvorlig overfølsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av ustekinumab seponeres umiddelbart.
Kanylehetten som dekker nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske reaksjoner hos individer
sensitive for lateks. Vaksiner med levende virus eller bakterier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering
med levende virus eller bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege
bør konsultere Felleskatalogtekst for aktuell vaksine for ytterligere informasjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inaktiverte
eller ikke-levende vaksiner kan gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbehandling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller
tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi.
I psoriasisartrittstudier så ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten eller effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og
andre immunsuppressiver bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos
pasienter som har gjennomgått spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig
med ustekinumab, se Forsiktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført hos mennesker. Farmakokinetiske studier har undersøkt hvordan ustekinumabs
farmakokinetikk påvirkes av legemidler som brukes hyppig av psoriasispasienter (inkl. paracetamol, ibuprofen, acetylsalisylsyre, metformin, atorvastatin,
levotyroksin). Ustekinumabs farmakokinetikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for
anti-TNFα-midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering
ved samtidig bruk av CYP 450-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil alder skal bruke adekvate prevensjonsmetoder under behandlingen
og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide. Som en sikkerhetsforanstaltning anbefales det å unngå bruk
under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes
systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlingen,
tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på human fertilitet er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale
smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerte, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Tretthet, erytem på injeksjonsstedet, smerte på
injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urticaria). Infeksiøse:
Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier: Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner
(inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent: Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot
ustekinumab. Ingen assosiasjon mellom utviklingen av antistoffer mot ustekinumab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten
som var antistoffpositive mot ustekinumab hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv
antistofftest ekskluderer ikke klinisk respons. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studier uten dosebegrensende toksisitet.
Ved overdosering bør pasienten følges mht. symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se
Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved
rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje. Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets subenhet av humant
cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptorproteinet uttrykt på overflaten
av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller IL-23 som allerede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sannsynlig
at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23
er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab
klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene.
Absorpsjon: Mediantid for Tmax er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose på 90 mg hos friske frivillige. Median Tmax etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos
psoriasispasienter er sammenlignbar med Tmax sett hos friske frivillige. Absolutt biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er estimert til å være 57,2%. Fordeling:
Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er 57-83 ml/kg. Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse:
Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) i originalpakningen.
Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093827.
90 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093838.
Sist endret: 29.10.2013
Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no
Roald Omdal
– Innsatsen fra det første samarbeidet med Bergen har altså fortsatt å bære
frukter i ettertid. Vi har et godt forhold og
kjenner hverandre godt. Jeg tror det er et
viktig utgangspunkt for et vellykket samarbeid, sier Roald.
Et utmerket forskningsklima
Tilbake hos professor Johan G. Brun, han
forteller om arbeidet med ultralyd av de
store spyttkjertlene. Det handler om billeddiagnostikk og drives av doktorgradsstipendiat Daniel Hammenfors – og det
arbeidet kan være av stor betydning for
norske pasienter, både for diagnostikk og
for behandling, sier Johan.
Han påpeker at også biobanken og registeret vil være av stor betydning for pasientene.
– Vi kan gå tilbake og undersøke hvilke
faktorer som har betydning med hensyn
til hvem som responderer best på en bestemt behandling. Man utfører en omfattende forskning på avdelingen angående
nye markører for RA og Sjögren. Dette arbeidet skjer i samarbeid med BRL. Overlege Hilde Haugedal Nordal studerer slike
markører i sitt PhD arbeid.
Selv forsker Johan mest på Sjögren, og
han er veileder for flere kandidater.
Forskningsklimaet på Revmatologisk
avdeling er helt utmerket, ifølge Johan.
– Det er viktig at vi har en avdelingsleder – Clara Gjesdal – som er veldig interessert i forskning, er selv en aktiv forsker
og 20 % førsteamanuensis ved universitetet. Hun er en svært viktig drivkraft for
forskningen i Bergen!
Selv forteller Clara at det har vært viktig for henne å styrke samarbeidet mellom
universitet og klinikk.
– Vi har kliniske stipendiater som skal
lære immunologi og benytter seg av BFL–
og BFL sine forskere som trenger kunnskap om sykdommene og som benytter seg
av materiale fra klinikken, påpeker hun.
Clara er veldig stolt av sin avdeling.
– Min agenda har vært å løfte opp avdelingen når det gjelder faglig kvalitet og
forskning. At jeg har fått jobbe langsiktig
med dette sammen med fantastiske medarbeidere, har vært en drivkraft i seg selv,
avslutter hun.
PER LUNDBLAD
Kurs i sonopatologi
I løpet av 17. til 19. september hadde
revmatologer fra alle deler av Norge en
samling i Bergen for å delta på et kurs
med tittelen Sonopatologi; ultralyd av
pasienter med revmatiske sykdommer.
M
ålet med kurset var å lære seg å
påvise ulike typer av patologi ved
hjelp av ultralyd. At dette var et
behov ble bevist av den store interessen
som ble viet kurset. Det var fullsatt med 25
deltakere på , og i tillegg måtte de opprette
en venteliste for de som hadde registrert
seg, men som ikke fikk plass. Kurset ble
avholdt på Revmatologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus.
– Det er første gang vi har et kurs med
systematisk ultralyd-undervisning innen
revmatologiske sykdommer – men ikke
det siste, konstaterte overlege Hilde Berner Hammer som var ansvarlig for kurset.
Tiden var moden
– I Norge har vi inntil nylig kun hatt ett
kurs i året med muskelskjelett ultralyd
som en del av et tre dagers kurs i regi av
Norsk Forening for Ultralyd Diagnostikk
16
(NFUD), svarer Hilde når vi spør henne
om opprinnelsen til kurset.
Og i tillegg, én dag med opplæring i ultralyd som en del av det obligatoriske kurset i bildediagnostikk for revmatologer
under spesialisering (kurset går annethvert år i Oslo).
– Mesteparten av undervisningen har
imidlertid vært lokalt på sykehus rundt
om i landet, ofte i regi av legemiddelindustrien.
Hilde Berner Hammer
Hun forteller at en nylig gjennomført
spørreundersøkelse blant revmatologer
fra alle avdelinger i landet, viste at 80 –
100 % av revmatologene bruker ultralyd
i større eller mindre grad i deres daglige
arbeid.
– Da bruken av ultralyd nå er så omfattende, er det viktig at kvaliteten på ultralydundersøkelsene er gode.
Tiden var derfor moden til å organisere
kurs i ultralyd for revmatologer.
– I november i fjor hadde vi det første
kurset i sonoanatomi. Dette kurset ga en
grundig gjennomgang av muskelskjelett
(ledd, sener, brusk etc. av relevans for revmatologer). Det kurset var fulltegnet, og
deltakerne var svært fornøyde med opplegget, fortsetter Hilde.
Planen har hele tiden vært å lage et
norsk kursopplegg som tilsvarer EULAR
sitt kurs i sonografi.
Men siden noe nytt ble laget, var det
mulig å arrangere det noe annerledes enn
EULAR sitt kurs, med fokus på anatomi på
basalkurset og fokus på patologi på neste
trinn, som da var det nylig gjennomførte
kurset i sonopatologi i Bergen.
Hands-on viktig moment
I løpet av kurset vekslet man mellom teori
og praksis. Kursopplegget var slik at man
først fikk en teoretisk orientering og innføring i en bestemt patologi som ble beskrevet systematisk og illustrert med UL
bilder. Deltakerne fikk tips om hva man
skal se etter, og også en oversikt over tilgjengelig dokumentasjon på området.
Så fulgte hands-on delen med fokus på
samme område. Deltakerne ble delt inn i
seks grupper avhengig av eget nivå på UL
kunnskap, slik at gruppene var ganske homogene. Dette var fordelaktig for å få best
mulig utbytte av den praktiske gjennomføringen av den type undersøkelser de nettopp hadde lært om i forelesningen. I hver
gruppe hadde de en veileder som instruerte og overvåket undersøkelsen.
Totalt var det åtte slike hands-on aktiviteter i løpet av de tre kursdagene.
– Fordi man anser at hands-on undervisning er den viktigste form for undervisning, består 75 % av undervisningen på
disse to kursene av hands-on (i motsetning til EULAR kursene hvor de har inntil
50 % hands-on), forklarer Hilde.
SpA. Hun innledet med å beskrive hvilke
patologier ultralyd kan oppdage ved SpA.
På leddnivå er det entesitt, synovitt,
kortikalt benmargsødem og tendinitt. De
inflammatoriske forandringene – synovitt,
entesitt og tendinitt – blir undersøkt med
gråskala og power-Doppler. De strukturelle forandringene – erosjoner av kortikalt
bein, entesofytter og forkalkninger – blir
undersøkt med gråskala, sa Maria.
Ultralydens rolle i diagnostisering og
behandling av SpA har gjenomgått en betydelig utvikling i løpet av de siste årene,
og har mange fordeler i forhold til konvensjonelle metoder, fortsatte hun.
– Ultralyd gir en bedre og raskere diagnose, som fører til at behandlingen blir
påbegynt raskere. Det gjør det mulig å
overvåke effektiviteten på behandlingen.
Det er trygt å bruke teknikken, men
tekniske begrensninger og en risiko for
mulige feilaktige klassifikasjoner kan forekomme.
– Så en fortsatt validering er nødvendig
for at vi skal kunne implementere teknikken fullt ut i vår kliniske praksis, oppsummerte Maria.
Diagnostisering og behandling av SpA
Foreleserne var eksperter på sine felt.
Professor Maria Antoinetta D'Agostino
kom fra Paris og fortalte om muskuloskeletal ultralyd av perifer entesitt ved
Utgangspunkt i hva man trenger i den
kliniske hverdagen
Vi spurte Hilde hvordan de hadde jobbet
med å finne frem til forelesere som var til
stede.
– Jeg har vært med i det internasjonale
ultralydmiljøet i snart ti år og har derfor
mange kollegaer fra en rekke land som jeg
kjenner godt og vet hva de kan innen ultralyd. Derfor spurte jeg fem av disse om
de ville være med, og det ville de alle svært
gjerne.
Det viste seg imidlertid at Annamaria
Iagnocco fra Roma, ikke fikk anledning til
å komme likevel pga forhold på hennes sykehus som gjorde det umulig for henne å
reise.
Hilde har planlagt innholdet for de to
forskjellig kursene alene, men har deretter sendt forslagene til godkjenning hos
de kollegaene som skulle være veiledere.
– Innholdet på kursene er valgt ut i fra
hva jeg har erfart på en rekke andre kurs,
samt med utgangspunkt i hva man trenger
i den kliniske hverdagen, sier hun.
Nervus ulnaris patologi
Hilde foreleste selv om karpal tunnel syndrom (CTS).
– Det er en kompresjon av nervus medianus i karpaltunnelen i håndleddet. Det
er den hyppigst forekommende innklemnings mononevropatien, og tre ganger så
mange kvinner som menn blir rammet.
Deretter beskrev Hilde symptomer, kliniske tegn og UL metoden for påvisning
av CTS.
– Måling av tverrsnittet både proksi-
17
�
Anja Myhre Hjelle
Vivi Bakkeheim
Merete Valen
malt og distalt gir den nøyaktigste diagnosen, sa hun.
Hilde beskrev også nervus ulnaris patologi.
– Innen revmatologien er det oftest
affeksjon i albueregionen på grunn av
impingement (inflammasjon og/eller
postoperative forandringer).
har også fått mange nyttige og praktiske
tips. Det handler om små justeringer som
kan få ting til å bli lettere.
Ifølge henne var det svært gode forelesere – både de nasjonale og de internasjonale.
– Alt er ikke direkte nytt – men det er
nyttig med repetisjon og at man får en bekreftelse på det man allerede kan fra før.
Dette er veldig viktig i en videreutdannelse.
Å være veileder er utviklende
Vivi Bakkeheim er spesialist i revmatologi i Trondheim, og hun var veileder på
kurset.
På visse deler av kurset, var hun veileder i samarbeid med en av de internasjonale foredragsholderne – Ingrid Møller
fra Spania.
– Det var veldig bra å samarbeide med
henne. Hun har en veldig god kunnskap
om anatomi på detaljnivå som gjør henne
til en ettertraktet internasjonal foredragsholder.
Det var inspirerende fordi Ingrid er
også veldig pedagogisk, sier Vivi.
Grunnen til at Vivi var veileder er at når
Hilde Berner Hammer jobbet med planlegging, tok Hilde kontakt med henne.
– Jeg syntes at programmet var bra, så
jeg takket ja med en gang.
Vivi har vært veileder på mange kurs
før, så hun vet at det er om å gjøre å sørge for at kursinnholdet er interessant og
at nivået er relevant.
– Så må man sørge for at alle får prøve
de forskjellige momentene i praksis.
Vivi nevner også at storkarsvaskulitt er
det vanskeligste momentet.
– Det er en utfordring, blant annet fordi det er få pasienter, så derfor tar det lengre tid å få erfaring. Men det er også det
som er så utviklende med å være veileder
– man lærer veldig mye når man aksepterer denne rollen!
Viktig med repetisjon og bekreftelse på
hva man allerede kan
Anja Myhre Hjelle er spesialist i revmatologi på Revmatologisk avdeling i Førde,
og var en av de som var på kurset i Bergen.
Hva var det som gjorde at hun søkte om å
få gå det kurset?
– Vi utfører ultralyd på mange pasienter
hver dag. Det er en viktig del av den kliniske hverdagen for våre pasienter. Men jeg
følte meg usikker på min egen vurdering
av visse funn – hva er patologisk og hva er
ikke patologisk? En ting er at vi må lære
å gjennomføre undersøkelsen teknisk riktig, men det kreves erfaring og at man ikke
kun stoler på sine egne tolkninger, svarer
Anja.
I den forbindelse var dette kurset helt
perfekt, fortsetter hun.
– Det var kjempebra! Man fikk sitte så
mye med proben. Jeg føler at jeg kan kjenne meg mer trygg på mine egne vurderinger etter det her kurset.
Anja er veldig fornøyd med ordningen
som kombinerer teori og praksis.
– At det er en stram regi er også viktig –
slik at alle virkelig får prøve seg.
Hun understreker også at det er svært
viktig å lære seg de optimale innstillingene på maskinen – i forhold til hva de ønsker å undersøke.
– Det er mye som er teknisk, men jeg
18
Storkarsvaskulitt er vanskeligst
Nyheten for Anja på kurset dreide seg om
spyttkjertelspatologi ved Sjøgrens syndrom.
– Det viste seg å være en enkel undersøkelse – hvor det er lett å skille normalt fra
patologi. Det vil jeg ha god bruk for – tidligere har jeg alltid trodd at det var vanskelig, men nå kommer jeg ikke til å grue meg
for det i fremtiden.
Hun legger til at innen revmatologien så har de tidligere vanligvis undersøkt
ledd, muskler og sener.
– Nå skal vi også undersøke kar og kjertelvev.
Så hva syntes Anja var det vanskeligste i
løpet av kurset?
– Det var storkarsvaskulitt – det er fordi dette krever mye tid og at man har lang
og bred erfaring. Derfor er dette vanskelig, svarer hun.
Men hun mener at hun i løpet av kurset
har kommet langt og at det ble en nyttig
introduksjon for henne.
– Andreas Diamantopoulos gjennomførte en oversiktlig og bra forelesning, og
viste frem svært tydelige og gode bilder.
Det er imidlertid vanskelig å ta slike bilder uten å ha lang erfaring, avslutter Anja.
Ultralyd er i gang
Vivi påpeker at utviklingen innen revmatologi og ultralyd har vært stor de siste ti
årene.
– Mange flere revmatologer benytter
seg av ultralyd i dag – og maskinene har
Vi planlegger derfor inntil videre å hahvert av disse kursene en gang i året.
blitt mye bedre. Men vi er langt fra å ha
kommet i mål, fortsetter hun.
Vivi forklarer at da hun startet med revmatologi var det ikke vanlig at revmatologer benyttet ultralyd.
– Men i dag gjør de fleste det. Kunnskapsnivået er definitivt varierende, men
vi er i alle fall i gang!
Derfor er hun ikke overrasket over at
kurset har en venteliste.
– Det har vært et ønske om nettopp et
slikt kurs i lang tid. Først og fremst for diagnose og når man skal sette injeksjon –
men også for vurdering av behandlingen.
At Vivi selv så tidlig fordypet seg i teknikken er fordi hun først jobbet på en
hjerteavdeling hvor hun benyttet seg av
ultralyd. Det ledet til at hun ble interessert, og hun tok med seg sin interesse inn
i revmatologien.
Det eneste Vivi mener man skal tenke
på til neste kurs, er lengden på den første
kursdagen.
– Mange var veldig trøtte mot slutten av
den første dagen, sier hun.
Planlegger årlige kurs
De norske veilederne er kollegaer som
gjennom mange år har vist stor interesse
og kunnskap innen ultralyd, sier Hilde.
– Det er stadig flere som når høye kunnskapsnivåer, og etter hvert blir det mange
å velge mellom når vi skal ha kurs! Men de
veilederne vi hadde på sonopatologikurset
var alle så fornøyd med å være med at jeg
vil tro det blir lett å få dem til å stille opp
neste år også!
Hun forklarer at de har fått gode tilbakemeldinger på sonoanatomikurset ved
Diakonhjemmet sykehus i Oslo, og på
sonopatologikurset ved Haukeland sykehus i Bergen.
– Vi planlegger derfor inntil videre å ha
hvert av disse kursene en gang i året.
Ønsket fra Norsk Revmatologisk Forening er at alle revmatologer som arbeider
med perifere muskelskjelettsykdommer
skal gjennomgå kurset for å sikre et høyt
kvalitetsnivå over hele landet.
Hilde legger til at det ble ytret ønske om
mer tid til opplæring i ultralyd av vaskulitter.
– Dermed bør noe legges om for å få til
dette.
Alle skal lære ut fra det ståstedet de har
Vi spurte Hilde hva hun syntes var mest
gøy å jobbe med i forbindelse med kurset.
– Det morsomste var at Clara Gjesdal
– som er leder for Revmatologisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus
– sa helt spontant at et slikt kurs skulle vi
få til i Bergen. Jeg vet hvor mye jobb det
er å samle pasienter for å dekke hele det
spekteret vi har undervist i, så Clara og
Merete Valen har hatt en kjempestor jobb
sammen med sine kollegaer.
Hilde påpeker også at de i tillegg organiserte den praktiske delen av hands-on
undervisningen på en veldig god måte,
med lokaler som passet meget godt til
kursopplegget.
– Det som også er svært morsomt, er
den entusiasmen mine kollegaer har ved
å lære seg ultralyd. Kursene er lagt opp på
en slik måte at hver gruppe er noenlunde
like hva gjelder tidligere ultralydkunnskap.
Dermed er målet at alle skal lære ut fra
det ståstedet de har.
– Jeg tror at den entusiasmen som ble
vist kommer av at den kunnskapen de har
tilegnet seg under kurset, får de umiddelbart bruk for i behandlingen av sine pasienter, avslutter Hilde.
Takket alle
Deltakerne var altså veldig fornøyde når
kurset var over.
I tillegg til å takke de internasjonale
foreleserne for deres innspill, ville Clara
Gjesdal også fremheve Hilde Berner Hammers innsats som ansvarlig for innholdet.
– Dessuten vil jeg også takke overlege
Merete Valen som også var med i kurskomiteen. Merete har tatt seg av alt det praktiske rundt kurset, noe hun har gjort på en
fantastisk måte. Uten hennes innsats hadde det ikke blitt noe kurs, sa Clara.
PER LUNDBLAD
19
NYHET !
Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering.
RoActemra® monoterapi
Når kombinasjonsbehandling med MTX
ikke er aktuelt for dine RA-pasienter
1
Referanser
1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske,
oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 010914
NO/RACTE/1410/0017
®
RoActemra «Roche»
ATC-nr.: L04A C07
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker.
Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har
vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat,
eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til
infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på
tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling,
i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat.
RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet.
Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering
er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter
tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk
reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre
normalverdi (ULN) justeres DMARD-dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert.
Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende
forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 ×
109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres
inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering
er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi
(ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter
med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5
× ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8
mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50:
RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg.
Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt
behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom
det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar,
er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres
RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 ×
ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra
seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA):
Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering.
Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring
i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemraadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk
vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen
hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres
inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres.
Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl.
Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn
og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig.
Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg),
tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til
infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å
vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør
aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske
gis i.v. over 1 time.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner.
Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon.
Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller
underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon
kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å
kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med
standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt
ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig
endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer
alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig
hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med
metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning
av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør
andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT
måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter
og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet
med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC
<0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner
i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres
4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom
i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon:
Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart
av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko:
Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med
TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være
tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat
til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer
på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under
tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles
på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis.
Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium,
dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS.
Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som
tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler
som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenprokumon, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli
nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i
morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet.
Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon.
Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus,
urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske
transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine:
Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner.
Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100
til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt
kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10
000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå.
Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d.
Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og
membranbundne IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og
neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: Intravenøs bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 35 000 ± 15 500 time × µg/ml, 183 ± 85,6 µg/ml og 9,74 ± 10,5 µg/
ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. administrering og etter hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3
µg/ml. RA-pasienter og sJIA-pasienter: Akkumuleringsratio for Cmin (uke 12/uke 2) er 3,2 ± 1,3. Cmin er stabilisert etter uke 12. pJIA-pasienter: For en dose på 8 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet
gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD)
AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin og Cmax hhv. 8200 ± 3600 time × µg/ml, 44,6 ± 20,6
µg /ml, og 50,9 ± 21,8 µg /ml. Steady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3200 ± 2700 time × µg/ml, 5,6 ± 7,0 µg /ml, og 12,3 ± 8,7 µg
/ml. Fordeling: RA-pasienter: Distribusjonsvolum ved steady state 6,4 liter, hvorav 3,5 liter sentralt og 2,9 liter perifert. sJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 35 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 60 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum
ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 50 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 53 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: Intravenøs bruk: Eliminasjonen er bifasisk.
RA-pasienter: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig og avtar med avtagende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 14 til 8 dager. Estimert lineær clearance: 12,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg.
Halveringstiden er opptil 23 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,146 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg)
ved steady state. Subkutan bruk: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig på hhv. 13 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til
infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C).
Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60.
The 13th International Symposium
on Sjögren’s Syndrome
19th-22nd May 2015, Bergen, Norway
www.sicca.org/isss2015
22
Betraktninger om dagens
spesialistutdanning
Etter min mening er det helt nødvendig å forbedre supervisjonen
og bruke mer ressurser på opplæring og veiledning.
S
om tidligere omtalt er spesialistutdanningen forslått endret. Når endringer foreslås er det ofte fordi at gamle ordninger ikke fungerer optimalt. Alle ordninger har styrker
og svakheter. I endringsprosessen bør målet være at styrkene bevares og svakhetene forbedres.
Etter ni år i spesialistkomiteen, det siste året som leder, har jeg
forsøkt å reflektere over styrker og svakheter samt områder hvor
spesialitetskomiteen regelmessig og ved nesten alle avdelinger
påpeker mangler i forhold til reglene.
Utdanning eller produksjon.
Spesialistutdanningen skal i hovedsak være en praktisk opplæring i kliniske ferdigheter. I tillegg skal det gis en innføring og i
noen grad fordypning i fagets teoretiske grunnlag. Selv om det
skal være en utdanningssituasjon, er praksis ved de fleste avdelingene at LIS-leger i stor grad settes inn i «produksjonen» dvs.
betraktes som en ressurs til «ta unna» pasienter på ventelistene.
Innføring av tariffestet fordypning har nok i noen grad endret
denne holdningen. Etter komitebesøk på mange avdelinger er
inntrykket at bevisstheten om at LIS-leger faktisk er under opplæring, svært varierende. Etter min mening er det en grunnleggende svakhet at LIS-leger ikke i stor nok grad betraktes som det
de er – leger i spesialisering og opplæring.
En vanlig innvendig mot en slik betraktning, er at LIS må eksponeres for et stort antall kliniske situasjoner for å lære. Dette
argumentet er forståelig, men slik LIS- hverdagen organiseres
ved avdelingene, er det ikke mulig å spore om det er en plan for
hvilke situasjoner en LIS- blir eksponert for og skal lære seg å
beherske.
Svaret på denne situasjonen er trolig en mer målstyrt utdanning. Dokumentasjon på hvilke problemstillinger en har vært eksponert for bør trolig inngå som et læringsmål.
Supervisjon
Supervisjon er underlagt reglene om – Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger pkt. 3.1.1.4 – som sier at lege
under spesialisering skal ha fortløpende supervisjon av overlege
som er spesialist i faget. Overlegen skal både gi faglig supervisjon
på pasientbehandling og fungere som rollemodell for etiske holdninger, kommunikasjon, informasjon og samhandling med andre
yrkesgrupper som deltar i pasientbehandlingen. Ved utdanningsinstitusjoner som bare har en tilsatt overlege, har institusjonen
ansvar for å legge til rette for en tilfredsstillende spesialistutdanning også ved fravær av overlegen. Det er en stor utfordring, kanskje en nesten umulig oppgave.
Dette er gode intensjoner som må fylles med innhold. I SERUS-rapportene skal faglig kontakt mellom LIS og overlege rapporteres som andel av tiden LIS og overlege jobber sammen, hvor
ofte er en sammen om pre-visitt og visitt og om overlege kan kontaktes i poliklinikk og døgnenhet.
Det er store variasjoner og ingen enhetlig praksis. Tradisjonelle visitter synes mange steder forlatt, uten at alternative læringsarenaer er etablert f.eks. at LIS blir supervisert på kliniske funn
eller blir forevist funn som avdekkes. Fokus på kort liggetid har
trolig «ødelagt» tradisjonell visitt og «førstedags vurdering» av
overlege. Denne felles læringsarenaen, som også var en læringsarena for holdninger, kommunikasjon og samhandlingen er altså
betydelig svekket uten at alle avdelingene har etablert alternativer.
Mange LIS savner dette og påpeker at mester-svenn læringen
er mangelfull og at de selv i stor grad er blitt «journalskribenter»
og føler av å jobbe ved et «samlebåndsarbeid».
Bør spesialitetskomiteen i sterkere grad påpeke slike forhold
enn vi har gjort og varsle sanksjoner? Eller bør vi sammen forsøke å tenke ut nye gode løsninger og presentere disse som en
standard og mal for nye og gode læringsituasjon og kreve ressurser for at supervisjonen blir fullverdig? Opplæring og supervisjon i poliklinikk er trolig mange steder enda mer mangelfull og
må forbedres. Etter min mening er det helt nødvendig å forbedre supervisjonen og bruke mer ressurser på opplæring og veiledning. Utkastet til endret spesialistutdanning har dette som et
hovedfokus, men det er stor risiko for at gode intensjoner ikke
blir realisert.
Veiledning
Veiledning er omtalt i pkt.3.1.3.4 som sier at veiledning skal gjennomføres regelmessig og skal inkludere evaluering av legen under spesialisering. Det forutsettes et planlagt veiledningsmøte
minimum en gang per måned. Spesielt er hyppig og regelmessig
veiledning nødvendig i første del av spesialistutdanningen. Det
er få eller nesten ingen avdelinger som oppfyller dette kravet, noe
spesialistkomiteen i 2013 har gitt en generell tilbakemelding om.
Ved besøk har det også fremkommet at tiden er vanskelig å
fylle med meningsfullt innhold, noe som er grunn til bekymring.
Både veileder og LIS har et ansvar for god veiledning, men de
fleste veiledere har ikke noen utdanning i veiledning. Legeforeningen arrangerer kurs for veiledere. Gjennomført veiledningskurs bør være og kommer til å bli et minimumskrav for veiledere.
Legeforeningen har nylig gitt ut et veiledningshefte som kan
være et nyttig hjelpemiddel i veiledningen. Bruk det.
Fordypning
Fordypning er en tariff festet rettighet for LIS, men denne rettigheten forvaltes av tillitsvalgte og ikke av spesialitetskomiteen.
Rett til fordypningstid er tariffavtalt i overenskomsten med
Spekter – A2 § 4.1 og i særavtalen med Virke § 4.1. Lokalt kan
også B- delsavtalen ha bestemmelser om fordypning.
23
�
Spesialitetskomiteen har kun en rådgivende rolle, en rolle
vil i vurdering av SERUS-rapportene og under avdelingsbesøkene ofte nevner. Komiteen skal bidra med å tilse at ordningen
fungerer etter intensjonen. Ved mange avdelinger fungerer ikke
ordningen etter intensjonen, noe som svekker innholdet i opplæringen.
Gå til Legeforeningens hjemmeside, følg linken under og dere
kan lese mer, http://legeforeningen.no/Arbeidsliv-og-jus/Ansatte-leger/Forskning-fordypning-og-annen-kompetanseutvikling/
Fordypningstid-for-leger-i-spesialisering-/
Innholdet i fordypningen og planleggingen av denne er det
gitt retningslinjer for, altså står hverken LIS eller arbeidsgiver
helt fritt i forhold til hvordan fordypningstiden kan disponeres.
Innholdet i fordypningstiden kan utformes i samtalene mellom veileder og utdanningskandidat. Avdelingsoverlegen skal
være informert om opplegget. Tiden skal nyttes på sykehuset
med mindre særlige forhold tilsier noe annet.
Fordypningstiden kan brukes til litteraturstudier, kvalitetssikring, forskningsprosjekter "case studier", praktisk opplæring
i prosedyrer, forberede internundervisning, hospitering etc. Avgjørende for aktiviteten er at den skal være utdanningsrelatert og
ikke produksjonsrelatert.
Fordypningstid er noe annet enn kursvirksomhet og internundervisning. Internundervisning er et element i spesialiseringen
som er obligatorisk for den enkelte lege, og som den enkelte avdeling er forpliktet til å legge til rette for i henhold til bestemmelsene for spesialistutdanningen.
Fordypningstid er derimot en tariffavtalt rettighet, og har således et annet hjemmelsgrunnlag enn internundervisningen og
supervisjon.
Det kan være fristende for spesialitetskomiteen å ta i bruk
sterke ord når vi regelmessig ser at fordypningstiden ikke brukes
etter intensjonen og avviket begrunnes i at det er for mye å gjøre.
Vår argumentasjon er begrenset til vårt mandat og strekker seg til
mer milde formuleringer om at vi anser det viktig at tiden brukes
som forutsatt og at den er en viktig del av utdannelsen. Hvordan
tiden er organisert i tjenesteplanen varierer mye – alt fra en uke
sammenhengende fordypning til noen timer fredag ettermiddag.
Hvilken organisering som er best er ubesvart, men svakheten
er at nesten uansett «spises» for mye av tiden opp til såkalt «et-
terarbeid» i forhold til det kliniske arbeidet.
Fordypningstid er en styrke i utdanningen og en fremforhandlet rettighet, som skal forvaltes gjennom tillitsvalgtsystemet. Spesialistkomiteens oppgave er å peke på at ordningen brukes etter
intensjonen – for å erverve og fordype seg i emner relevant for å
oppnå spesialistkompetanse.
Legeforeningen har i 2013 utarbeidet en ny veileder med tittelen- Hva er god veiledning? – en praktiskinnføring i veiledning
av leger i spesialisering i sykehus.
Se også folderen om veiledning av leger i spesialisering.
Vakt
Vakt som opplæringsarena diskuteres ofte i komiteen. Hovedregelen i forhold til vakt er at LIS skal delta i den vaktordningen
som sykehuset etablerer. Ved de ulike avdelingene er det ulike
vaktordninger. Det varierer fra ingen vaktordning til heldøgnsvakt med bakvakt. Den siste ordningen er etablert ved universitetsavdelingene.
Det som ofte skaper diskusjoner ved avdelingsbesøkene er om
det er etablert en bakvaktsordning eller ikke. Det varierer mye.
Noen steder er det uformelle avtaler om bakvakt når LIS har forvakt.
Hvordan en skal forstå kravet til bakvakt er nylig avklart mellom Legeforeningen og Helse- og omsorgsdepartementet. Begge
har samme oppfatning og forståelse.
LIS har krav på en formell døgnkontinuerlig bakvaktsordning,
hvis de har vakt hele døgnet. Dette gjelder også i helgene. Hvordan vakten skal utformes bestemmes ved den enkelte avdeling.
Minimum er at overlege kan kontaktes pr. telefon, men en slik
ordning må da være formalisert og ikke bare en kollegial avtale
om å kunne ta kontakt ved behov.
I Norsk Rheumabulletin 3/2014 ble forslag til endringer i
fremtiden spesialistutdanning presentert. Helsedirektoratet vil
avgi sin rapport til Helse- og omsorgsdepartementet den 30. november og når dette leses har vi også avholdt foreningens seminar om spesialistutdanningen. Spesialistkomiteen komiteen blir
neppe uten oppgaver i fremtiden, med mindre de legges ned.
ERIK RØDEVAND
Leder spesialistkomiteen i revmatologi
Godkjente spesialister i revmatologi tom. oktober 2014
Godkjente etter norske regler
Emilio Besada
Tove Tveitan Borgen
Nenad Damjanic
Renata Hobor
Sigrid Jore
Irina Petrovna Midtgard
Tone Wikene Nystad
24
Konverteringer fra andre land
Andreas Frost, overført fra Danmark
Birgir Mar Gudbrandson, overført fra Island
Nikitas Samiotakis, overført fra Sverige
Andrea Eva Cetera, overført fra Ungarn
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 8, 2013.
Gode råd om veiledning under
spesialistutdanning
God veiledning er helt sentralt for å sikre best mulig kvalitet og
mestring i spesialistutdanningen.
Veiledningen skal bidra til refleksjon over egen arbeidsform og
egne strategier for faglige valg.
- Selv om veiledningen blir gjennomført med god kvalitet ved
mange sykehus, er det også veiledere som sliter med å få tid til
veiledningen og som er usikre på hva innholdet skal være, sier
fagsjef Åse Brinchmann-Hansen i Medisinsk fagavdeling.
Skal ha veiledning
Leger i spesialisering skal ha veiledning som del av utdanningen.
På lik linje med deltakelse i internundervisningen og den praktiske tjenesten på avdelingen skal legene ha tilbud om regelmessige
veiledningssamtaler med spesialist i faget. Veiledningen skal sikre kvalitet og mestring i utdanningen og være et virkemiddel for
å nå målsettingen med spesialiteten. Legene skal ha fortløpende
tilbakemelding på utførelse av faget og progresjon i tjenesten.
– Legeforeningen ønsker å styre denne delen av utdanningen
og stimulere flere leger til å påta seg veilederoppgaver. Heftet
Hva er god veiledning? En praktisk innføring i veiledning av leger
i spesialisering håper vi vil bidra til dette, sier Åse BrinchmannHansen, en av redaktørene av veiledningsheftet.
Heftet er skrevet for å gi leger praktiske råd om gjennomføring
av veiledningen. Her er forslag til temaer som egner seg for samtaler og forslag til ulike verktøy som veiledere kan nyttiggjøre seg.
Målgruppen er leger som veileder turnusleger og leger i spesialisering i sykehus. Psykiatri har egne krav til veiledning av
utdanningskandidater i faget. Disse er ikke spesifikt omtalt i veiledningsheftet.
Praktisk lommeguide
Det er tidligere utarbeidet en praktisk veiledningsguide i lommeformat, denne er nå revidert. Lommeguiden inneholder blant
annet forslag til elementer som kan inngå i veiledningssamtalen.
Train the trainers
Høsten 2013 starter Legeforeningen kursholderkurs i medisinsk veiledningspedagogikk for leger. Hensikten er å gi deltakerne teoretisk og praktisk trening i viktige veiledningsmetoder
og kvalifisere dem for selv å holde kurs for kolleger. Målgruppen
er spesialister med erfaring og interesse for veiledning i sykehus. Leger som er interesserte i å delta på kurset kan henvende
seg til Medisinsk fagavdeling i Legeforeningen ved fagsjef Åse
Brinchmann-Hansen.
LISE B. JOHANNESSEN
lise.berit.johannessen@legeforeningen.no
Samfunnspolitisk avdeling
Veiledning av leger
i spesialisering
Veiledning er
Planlagte og regelmessige samtaler mellom
veileder og lege i spesialisering - vanligvis en
gang i måneden.
Hvorfor er veiledning viktig?
Veiledningen skal bidra til å:
•
Sikre kvalitet og mestring i utdanningen
•
Sikre en målrettet utdanning
•
Evaluere faglig progresjon og utførelse av
tjenesten
•
Reflektere over egen medisinsk praksis
og funksjon som lege
•
Diskutere valg og handlinger som
innebærer etiske og moralske utfordringer
•
Sikre god kommunikasjon og godt samarbeid med kolleger, pasienter og pårørende
•
Sikre at lege i spesialisering får råd og
støtte når det er nødvendig
Faksimile av lommeveilederen
25
juvenil idiopatisk
artritt
LIS 2014
HUMIRA er rimeligste
TNF-hemmer for
barn over 43 kg1,2,3
doseres annenhver uke
Referanser: 1. HUMIRA SPC. 2. ENBREL SPC. 3. http://www.lisnorway.no/lisnorway/vedlegg/LIS-TNF-BIO-anbefalinger-2014.pdf
©2014 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Mai 2014
Humira «AbbVie»
©2014 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Mai 2014
Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske
infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse
infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til
forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer
som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinltrat eller andre alvorlige og systemiske
sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab
avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister,
og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes
for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon,
anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling
med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen,
og ere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering
og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i
sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiogrask indikasjon på
demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer
demyeliniserende sykdom, inkl. Guillain-Barrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere
nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne
tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identisert. Denne sjeldne
typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved
samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med
en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør
undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og
merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for
maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med
langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller
kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet.
Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk
anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de
utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under
behandling med adalimumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet
signikante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data
mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger
før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av
levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales
ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNFantagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør
utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal
seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling
med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for
antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept
(TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også
forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra
anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og
abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige
infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos
pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og
nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende
brotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år
behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på
risiko for infeksjoner ved behandling av eldre.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales
sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk
er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi.
Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse:
Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur.
Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem).
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning,
dyspepsi, reuksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, ushing, hematomer.
Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl.
purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl.
sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og inuensa), intestinale
infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende
fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner),
infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt),
soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer
(inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av
nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre,
unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet
svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl.
dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt,
blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100):
Blod/lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/
kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboebitt, aortaaneurisme. Hud:
Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl.
koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral
meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle:
Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom,
interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse,
systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi.
Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster:
Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus.
Øye: Diplopi. Øvrige: Inammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale:
Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem,
kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt.
Luftveier: Lungebrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, GuillainBarrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Leukemi. Etter markedsføring:
Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som
kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom
(HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprol: De mest
vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner
på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur.
Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar
mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBVreaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert.
Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni,
aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og
Stevens-Johnsons syndrom).
Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært
undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04 side d.
Egenskaper: Klassisering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt
antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere
interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoveraten. Modulerer også biologiske responser som
induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for
leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på
opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager.
Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass.
40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg
dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke
konserveringsmidler.
Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte +
injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og
2 injeksjonstørk) kr 9.372,-.
NOHUM140137. THAU
ATC-nr.: L04A B04
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass
inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat,
dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.
Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid
artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler inkl.
metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne
som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor
metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab
vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å
forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling
av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn og ungdom 2-17 år som har respondert utilstrekkelig på
et eller ere sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi
i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig.
Adalimumab er ikke studert hos barn <2 år. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis
artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler
ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt
ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å forbedre fysisk
funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs
sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse
på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse
på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har
respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig
aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med
et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot
slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pediatriske pasienter
(6-17 år) som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid
og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger.
Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons
på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke
tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk
plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante
overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA.
Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig.
Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende
midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner
oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og
sikkerhetsprol som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør
fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som
opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt,
Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på
ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt
induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons
kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2
injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte
doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling
kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons
kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn
<40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere
respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2.
Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose
20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens
til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2.
Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller
som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke
ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen
pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt
behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt
induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner
pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I
løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter
som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver
uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke
fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt
80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies
hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år:
Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver
2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt:
Høyde
(cm)
Total kroppsvekt (kg)
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
0,2
0,3
0,3
0,3
90
0,2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
100
0,3
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
110
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
120
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
130
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
140
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,81
150
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,81 0,81
160
0,5
0,5
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,81 0,81
0,81 0,81
170
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,81
0,81 0,81
0,81 0,81
180
0,6
0,7
0,7
0,81
0,81
0,81 0,81
0,81 0,81
1
Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml).
Ungdom 13-17 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverate. Klinisk respons oppnås vanligvis
innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes
nøye. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke
nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller ere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig
infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV).
Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt
lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige
infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab
kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med
aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har
vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser,
som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen.
Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig
diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og
passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll.
Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner
eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive
legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og
andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige
infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller
fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og
nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter
må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling
innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose
eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående
immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør
gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest,
spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv
tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose
diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner
og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med ere eller signikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest,
og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan
bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter
med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose under behandling med adalimumab.
SCR i Stockholm
Den 20. – 23. september 2014 ble den 35. Scandinavian Congress of Rheumatology arrangert i Stockholm.
For første gang ble kongressen arrangert av Scandinavian Society of Rheumatology (SSR) i samarbeid
med den lokale verten, som i år var Svensk Reumatologisk Forening.
I
ngrid Lundberg er øverste sjef i SSR, og
under åpningsseremonien ønsket hun
alle de 460 registrerte deltagerne velkommen.
– Jeg tror personlig at vi kan utvide vårt
samarbeid innen utdanning, vitenskap, og
ved å gjøre bruk av våre unike register,
retningslinjer og i kliniske studier som
NORDSTAR. På den måten kan vi gjøre livet til våre pasienter med revmatiske sykdommer bedre, sa Ingrid.
Prisutdeling og musikk
Under åpningsseremonien talte også lederen i Revmatikerforbundet Anne Carlsson, og Anne Marie Norén som er leder for
Svenskt Reumaforum (SveReFo) – et felles
forum for fagfolk som arbeider innen revmatikeromsorgen i Sverige.
Professor Ronald van Vollenhofen spilte deretter piano med sedvanlig briljans,
og siden ble det prisutdeling: Scandinavian Journal of Rheumatology Awards (separat faktaboks viser vinnerne).
Etter enda mer musikk, denne gangen
fremført av førsteamanuensis Jon Lampe som på piano akkompagnerte Dr. Lara
Dani som sang både klassisk og Abba, presenterte Ingrid navnene på de som hadde
blitt hedret med SCR 2014 abstract awards.
– Jeg er overbevist om at dette kommer
til å bli en spennende konferanse, avsluttet Ingrid.
Finsk behandlingsstudie på kombinasjonsbehandling
I løpet av kongressen pågikk det flere parallelle sesjoner. En av disse hadde tittelen Behandlingsstrategier for RA – i dag og
i morgen. Vappu Rantalaiho innledet denne sesjonen med å fortelle om erfaringer
fra FIN-RACo og NEO-RACo studiene i
Finland.
FIN-RACo er en studie som startet i
1993, hvor 199 pasienter med tidlig (mindre enn to år fra diagnose), aktiv RA sammenlignet to behandlingsstrategier – med
en eller flere DMARDs – i løpet av to år.
Studiens mål var å få pasienten i remisjon,
og Vappu presenterte data etter to og 11 år.
– Resultatene indikerer at initial kombinasjonsbehandling er effektivt. 40 % av
pasientene med kombinasjonsbehandling
i forhold til 20 % av de med et DMARD initialt, var i remisjon etter to år og 11 år. De
hadde også mindre radiologiske skader og
en bedre arbeidskapasitet. Vi så imidlertid ingen forskjeller i alvorlige bivirkninger mellom gruppene, konstaterte hun.
Ny studie
Men 40 % i remisjon betyr også at 60 %
ikke er i remisjon, og at de radiologiske
skadene for disse pasientene fortsetter.
Senere har vi i tillegg fått de biologiske
legemidlene.
Derfor startet NEO-RACo i 2003 ved 15
finske revmatologiske senter. 99 RA pasienter med tidlig (= under ett år), aktiv sykdom og DMARD-naive ble rekruttert.
Målet var remisjon – uten tegn til sykdom.
Ingrid Lundberg med vinnere av Scandinavian Journal of Rheumatology Awards.
28
Vappu Rantalaiho
Kim Hörslev-Pedersen
– Så langt kan vi konkludere med at tidlig RA med målrettet behandling med en
kombinasjon av tre DMARDs og prednisolon fører til remisjon hos de fleste pasienter etter fem års oppfølging.
Pasientene kan opprettholde sin funksjon, og behandlingen minimerer progresjon av radiologiske skader, la hun til.
– Vi har også funnet ut at det å benytte
infliksimab i løpet av de seks første månedene, ikke nødvendigvis forbedrer resultatet nevneverdig eller reduserer behovet
for etterfølgende behandling, oppsummerte Vappu.
Behovet for biologiske leggemidler
minsker ikke
To treat-to-target studier fra Danmark,
(CIMESTRA 1999 og OPERA 2007) ble
presentert av Kim Hörslev-Petersen.
Begge studiene undersøkte intensive
step -up behandlinger med metotreksat og
intraartikulære steroider, og trippelterapi
ved behov, for å kontrollere inflammasjonen. CIMESTRA undersøkte tilleggseffekten av cyklosporin, og OPERA undersøkte
tilleggseffekten av adalimumab.
– En intensiv behandling med metotreksat og intraartikulære steroider resulterte i utmerket sykdomskontroll hos de
fleste pasienter, og minimerte den radiologiske progresjonen. Den kumulative dosen med steroider var lav. Cyklosporin ga
en bedre klinisk respons, men hadde ingen
effekt i det lange løp, inkludert det radiologiske utfallet, konkluderte Kim.
Adalimumab økte forekomsten av remisjon og bedret funksjon, samt reduserte den radiologiske progresjonen. Effekten
på beinskader var den samme.
– Behovet for behandling med biologiske legemidler under en lengre periode
ser ikke ut til å avta ved tidlig behandling.
Hovne ledd diagnostisert med MRI er en
sterk prediktor for radiologisk progresjon,
oppsummerte han.
Espen Haavardsholm
ARCTIC
Ultralyd gir informasjon om subklinisk
synovitt, som forekommer hos en majoritet av de pasienter som er i klinisk remisjon.
En ultralydsundersøkelse med powerDoppler (PD) kan forutsi erosiv progresjon og tilbakefall hos pasienter i remisjon.
Hvis ingen PD-signal forekommer, er dette forbundet med vedvarende klinisk remisjon.
Dette ble påpekt innledningsvis av Espen Haavardsholm som så langt fortalte
om de norske erfaringene fra ARCTICstudien.
– Ultralydsundersøkelser har en rekke
fordeler – som inkluderer at de er billige,
har god tilgjengelighet og gjør det mulig å
foreta mange undersøkelser i løpet av kort
tid. Men så langt har det ikke blitt påvist
om det er noen ekstra fordel med å bruke denne modalitet når det gjelder utfallet
for pasienten, konstaterte Espen.
Han presenterte en studie på hvilken
behandling som er å foretrekke ved tidlig
RA – hvor målet må være klinisk remisjon
eller remisjon bekreftet med bildediagnostikk, såkalt "imaging remission"
For dette konseptet finnes det en stor
forskningsagenda. Spørsmålet man arbeider med er hvorvidt det finnes strategier
for å målbeskrive imaging remission, og
om subklinisk inflammasjon kan behandles.
– Er imaging remission et bedre mål for
behandlingen enn klinisk remisjon – og er
bruken av avansert bildediagnostikk som
ultralyd kostnadseffektivt ved RA? Det er
disse spørsmålene vi skal forsøke å svare
på i ARCTIC-studien.
Så langt har studien vist at det er mulig
å bruke en treat-to-target strategi som tar
sikte på imaging remission hos DMARDnaive RA-pasienter.
– Vi har også sett at det er mulig å bruke en standardisert og reproduserbar sco-
Laura Kuusalo
re for ultralydfunn. Når studien er fullført,
kan jeg komme tilbake med svar på de
spørsmålene som gjenstår, sa Espen.
Legenes etterlevelse har blitt undersøkt
To utvalgte abstrakt ble presentert på slutten av denne sesjonen. I det første av disse hadde man benyttet seg av NEO-RACo
studien. Det var Laura Kuusalo som uvanlig nok hadde studert legene i Finland og
deres etterlevelse av behandlingsprotokollen.
– Å gi intraartikulære injeksjoner med
glukosteroider til alle inflammerte ledd
var en del av denne protokollen.
For å studere etterlevelsen hadde man
undersøkt hvordan dette ble gjennomført.
Man fant ut at dette ikke ble gjort i mange tilfeller.
– Vi fulgte 93 pasienter over 5 år. Legenes etterlevelse ble assosiert med graden
av remisjon ved to, tre og fire år, og også
med lavere DAS28-verdier gjennom hele
oppfølgingen, sa Laura.
Hun konkluderte med at legenes gode
etterlevelse til treat-to-target strategien er
forbundet med utmerkede resultater ved
tidlig RA.
– Så det må tas hensyn til både legenes
og pasientenes etterlevelse, fastslo Laura.
Kari Johansson presenterte en studie
fra Karolinska Institutet som skulle finne
ut av om sykdomsaktivitet ved starten av
biologisk behandling påvirker produktivitetstap hos pasienter med RA:
– Det er ikke så mye vi vet angående
dette. Vi ønsket å undersøke arbeidsevnen
til RA-pasienter som startet med biologiske legemidler ved høy, respektive moderat, sykdomsaktivitet.
Resultatet var at pasienter med høy sykdomsaktivitet hadde en redusert arbeidsevne i løpet av det første året.
– Men denne forskjellen etter et år
skyldtes i stor grad pasienter som hadde
deltids uførepensjon, forklarte hun.
29
�
Slimhinnene er involvert i produksjon
av autoantikropper
RA var også tema for neste sesjon – De
prekliniske og svært tidlige fasene av RA:
Sykdomsmekanismer og muligheter for
forebygging.
Anti-citrullinated protein/peptide antibodies (ACPA) har blitt konstatert 14 år før
de første symptomene på RA, fortalte Heidi Kokkonen.
– Alder er en faktor i denne sammenheng – man finner preklinisk ACPA lenge
før sykdomssymptomene hos eldre individer sammenlignet med yngre. Flere studier har bekreftet dette, sa Heidi.
Hun fortsatte med å diskutere hvor RA
oppstår og snakket om lungene.
Flere år før utbruddet av synovitt, er
det dokumentert at en systemisk inflammasjon (økende nivåer av cytokiner og
kjemokiner) pågår i tillegg til autoimmunitet (ACPA, RF og andre autoantikropper) utenfor leddene.
– Forskjellige områder innen slimhinnene – man har viet munnslimhinnene en
spesiell interesse – de viser seg å være involvert i produksjon av autoantikropper,
og kan muligens være det området hvor
autoimmunitet starter, fortsatte Heidi.
Hun konkluderte med at flere studier
er nødvendige for å utdype forståelsen av
mekanismene som til slutt fører til utviklingen av RA.
– Dette for å muliggjøre en tidligere diagnose – og kanskje til og med forebygge
RA, oppsummerte Heidi.
Sen menstruasjonsdebut dobler risikoen for RA
Mitra Pikwer snakket om hormonrelaterte faktorer.
– RA er mye vanligere hos kvinner enn
hos menn. Men forskjellen mellom kjønnene avtar når alderen øker, sa Mitra og
påpekte at testosteronet hos menn blir redusert med 1 % hvert år etter at de har passert 30 år.
Hun fortsatte med å snakke om menstruasjonsdebuten. En dansk studie har
vist at ved sen menstruasjonsdebut (15
år eller eldre) er risikoen for disse kvinner dobbelt så stor for å bli rammet av RA,
sammenlignet med de som har tidlig menstruasjonsdebut (12 år eller yngre).
– En svensk studie viste at tidlig menstruasjonsdebut (12 år eller yngre) hadde
en tydelig sammenheng med en redusert
risiko for RA.
Scandinavian Journal of Rheumatology Award 2014
(100.000 SEK per award)
Asta Linauskas
Rheumatology Department, Aarhus University Hospital
Clinical Epidemiology Department, Aarhus University, Denmark
Risk factors in the prediagnostic phase of rheumatoid arthritis associated with the
development of the disease and its increased risk of cardiovascular disease. A cohort study.
Christoffer Nielsen
Infectious Disease and Rheumatology
Rigshospitalet University Hospital, Copenhagen, Denmark
Type I IFN activation and subclinical atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases.
Miika Arvonen
Department of Pediatrics, Kuopio University Hospital
Medical Research Center, Oulu
Department of Pediatrics and Pathology, University of Oulo, Finland
Intestinal dysbiosis in juvenile idiopathic arthritis.
Johanna Huhtakangas
Department of Rheumatology, Oulo University Hospital, Finland
Effects of the biologically active vitamin D 1,25-dihydroxy-D3) on synovial fibroblasts of
patients with rheumatoid arthritis.
Når det gjelder oral forebygging og risiko for RA, foreligger det motstridende resultater fra forskjellige studier, som ifølge
Mitra kan være avhengig av fenotype, alder og andre faktorer.
Testosteron
Hun kunne også fortelle om motstridige
resultater ved hormonell terapi (HRT).
– To studier (2010 og 2014) viser at
HRT har en beskyttende effekt på utvikling av RA. I en annen studie (2003) så
man ingen slik effekt. Men i en svensk studie (2003) ble det konstatert at HRT reduserte alvorlighetsgraden av RA.
Mitra avsluttet sitt foredrag med igjen å
komme tilbake til testosteron.
– Det har blitt påvist at testosteron
hemmer sekresjon av cytokiner som TNF
og IFN-gamma fra stimulerte menneskelige perifere blodleukocytter, understreket hun.
– I en fersk studie oppdaget man at lave
testosteronnivåer hos menn var forbundet
med lav grad av systemisk inflammasjon
– beregnet etter økende nivåer av sirkulerende TNF og andre cytokiner, oppsummerte Mitra.
Early arthritis recognition clinic
Annette van der Helm-van Mil snakket om
strategier for tidlig behandling. Hun innledet med en studie som hadde funnet ut
at det finnes en avgrenset periode i løpet
av oppstarten hvor RA er mer mottagelig
for behandling – det såkalte ”window of
opportunity”.
– Hvis man behandler da, har man en
høyere sjanse for å oppnå remisjon.
SCR 2014 – Abstract award recipients
(7000 SEK per award)
Giedrė Kaplerytė, Vilnius, Lithuania
Ieva Talijūnienė, Vilnius, Lithuania
Inesa Arstikyte, Vilnius, Lithuania
Johanna Nagel, Lund, Sweden
Julija Zepa, Riga, Latvia
Laura Kuusalo, Turku, Finland
Thorvadur Jon Löve
University of Iceland, Reykjavik, Iceland
Incidence and natural history of polymyalgia rheumatica. A population-based study.
Marlene Andersen, Hjørring, Denmark
Ellen Sauar Norli
Martina Hansens Hospital/ Diakonhjemmets Hospital, Oslo, Norway
Diagnosis, course and outcome of inflammatory arthritis of very short duration.
Olof Berggren, Uppsala, Sweden
Anca Catrina
Rheumatology Unit, Department of Medicine
Karolinska University Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
Clinical and molecular studies on antibody-mediated destruction in rheumatoid arthritis.
Sofia Andersson, Göteborg, Sweden
30
Melanie Morillon, Svendborg, Denmark
Niels Lomborg, Svendborg, Denmark
Pernille Hurup Duhn, København, Denmark
Rikke Asmussen Andreasen, Svendborg, Denmark
Søren Andreas Just, Svendborg, Denmark
Valgerdur Sigurdardottir, Falun, Sweden
Mitra Piwker
Annette van der Helm-van Mil
Spørsmålet er imidlertid hvordan dette skal gå til. Annette påpekte at det oppstår forsinkelser på alle nivåer – som alle
har ventelister – før pasienten får sin diagnose bekreftet og startet opp med sin behandling.
– Data fra Leiden viser at RA-pasienter har de lengste forsinkelsene – og det
er disse pasientene vi burde treffe så tidlig
som mulig, konstaterte hun.
I Leiden og Groningen har man etablert Early Arthritis Recognition Clinic –
EARC. Alle fastleger i disse områdene har
fått instruksjoner om å henviste alle pasienter til denne klinikken når de har den
minste mistanke om at pasienten lider av
artritt. Når pasienten kommer til EARC
får han eller hun en konsultasjon som tar
kun fem minutter, og man undersøker kun
om pasienten har artritt. Om så er tilfelle,
blir de sendt videre til en poliklinikk – hvis
de ikke har artritt, blir de sendt tilbake til
fastlegen.
– Dette har redusert forsinkelsene betraktelig – vi fikk dobbelt så mange pasienter med artritt i løpet av 12 uker.
Budskapet Annette ville at publikum
skulle ta med seg hjem var følgende:
– Tidlig intervensjon betyr at RA vil bli
lettere å behandle. Ideelt sett bør pasienten få behandling mindre enn 20 uker etter symptomutbruddet. Hvordan kan man
oppnå dette? Ved å utdanne fastleger og
opprette mottakelser som raskt kan ta seg
av pasientene. RA kan oppdages i den prekliniske fasen og når subklinisk inflammasjon er tilstede!
Det kvinnelige kjønn utgjør en risikofaktor for ACPA-positiv RA
Også denne sesjonen ble avsluttet med
to utvalgte abstrakt som ble presentert
muntlig.
Vijay Joshua beskrev en studie som
hadde undersøkt lungeforandringer ved
RA.
Ivana Hollan
– Vi fant tegn på inflammasjon og at lokale ACPA-ansamlinger oppstår tidlig i
bruskvevet hos ACPA-positive RA-pasienter, fortalte han.
Citrullinerte peptider ble identifisert
i lungene og leddene til RA-pasienter og
man oppdaget en systemisk reaktivitet
mot disse peptider.
– Våre funn støtter hypotesen om at tidlige inflammatoriske hendelser i lungene
kan være en kritisk initierende faktor for
utviklingen av ACPA-positiv RA, var Vijays konklusjon.
Aase Haj Hensvold snakket om sammenhengen mellom kjønn og RA.
– Forekomsten av RA er dobbelt så høy
hos kvinner.
Studien hun presenterte hadde undersøkt forholdet mellom ACPA (forekomst
og konsentrasjon) og det kvinnelige kjønn
i en populasjonskohort.
– Vi fant ut at det kvinnelige kjønn er en
risikofaktor for utvikling av ACPA-positiv
RA, oppsummerte Aase.
Lipoproteinenes kvalitet er viktig
Ivana Hollan innledet en workshop ved å
snakke om kardiovaskulære risikofaktorer
ved inflammatoriske revmatiske sykdommer (IRD).
– Revmatiske pasienter har mer sårbare
plakk. Flere studier viser dette. Ved hjelp
av PET-skanning har man også påvist at
disse pasientene har inflammasjon i aorta.
Det har lenge vært kjent at inflammasjon
ved aterosklerose ligner på inflammasjon
ved RA, sa Ivana.
Hun viste at den antirevmatiske behandlingen forbedrer makrofagenes
transport av kolesterol. Denne forbedrede transport kan imidlertid ikke forklares
av en forbedret sykdomsaktivitet og lipidnivåer.
Men det er ikke bare nivåene av lipoproteiner som er viktige angående risikoen for hjertesykdommer.
Alexandra Antovic
– Lipoproteinenes kvalitet, som deres
anti-aterosklerotiske og anti-inflammatoriske funksjon, er også viktig. Det finnes også en rekke andre faktorer, fortsatte
hun.
Blant disse andre faktorene som Ivana
nevnte finner man blant annet mikrovaskulær svekkelse, depresjon, søvnapné og
mangel på D-vitaminer. Hun beskrev også
det hun kalte ”kardiovaskulær obesitas”.
– Vi vet at bukfedme er en viktig faktor
for risikoen for hjertesykdom.
Risikoen blir redusert ved hjelp av antirevmatisk behandling. En slik behandling
har en potensiell effekt på systemisk inflammasjon og relaterte metabolske funksjoner, vaskulær inflammasjon og andre
faktorer.
– Dette bør være i fokus for kliniske
studier! Og jeg vil understreke at ved IRD,
finner vi ikke inflammasjon kun i leddene,
avsluttet Ivana.
Individuell risikovurdering for trombose
Venøs tromboembolisme (VTE) er vanlig i
Sverige, og RA-pasienter har en enda høyere risiko, påpekte Alexandra Antovic.
– Forekomsten av VTE hos pasienter
med behçets sykdom varierer mellom 10
og 30 %.
Alexandra fortsatte med å beskrive Ddimer (et nedbrytningsprodukt av fibrin i
blodet) som har lav spesifisitet – det kan
brukes for å utelukke, men ikke bekrefte
VTE.
Hun beskrev NOACs – new oral anticoagulants – og påekte at de har en halveringstid som er kortere enn for warfarin
(mellom 7 og 17 timer for de nye legemidlene, samelignet med 40 timer for warfarin).
– Det betyr at risikoen for trombose kan
øke hos pasienter med dårlig etterlevelse,
understreket Alexandra.
Det betyr også at man ikke uten videre
kan overføre resultatene for NOACs til pa-
31
�
Referanser: 1. Simponi (golimumab) SPC 07.10.2013
*Indikasjon: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling
inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling.
RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt
Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi.
ulcerø jent for
s kolit 1*
t
NYHET
!
Nå god
k
UC | Ulcerøs kolitt
PsA | Psoriasisartritt
AS | Ankyloserende spondylitt
RA | Revmatoid artritt
C1
Simponi «Janssen Biologics»
ATC-nr.: L04A 806
Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 9703,10. 1 stk. (ferdigfylt
sprøyte) kr 9703,10. 100 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 18710,00. 1 stk. (ferdigfylt
sprøyte) kr 18710,00.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses.
Skal ikke omrystes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff.
Virkningsmekanisme: Tumornekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy
affinitet til både løselige og transmembrane bioaktive former av humant TNFα,
og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer TNFα-indusert
ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion
molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten
til humane endotelceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av
interleukin-6 (IL-6), IL-8 og GM-CSF (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende
faktor) fra humane endotelceller. Absorpsjon: Tmax = 2-6 dager. Biotilgjengelighet
51%. Fordeling: Distribusjonsvolum = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t1/2
= 12 ± 3 dager. Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg.
Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført
toksiske effekter. Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer
på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se
Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06 side d.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon
(nasofaryngitt, faryngitt, laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/
lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi, gastrointestinal smerte, buksmerte,
kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett. Immunsystemet: Allergiske
reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoff-positiv.
Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), virusinfeksjoner (f.eks. influensa
og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske soppinfeksjoner. Lever/galle: Økt
ALAT og ASAT. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Feber, asteni,
reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon,
smerte, blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi). Mindre vanlige (≥1/1000
til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni, pancytopeni. Endokrine:
Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og struma).
Gastrointestinale: Forstoppelse, gastrointestinale inflammatoriske sykdommer
(f.eks. gastritt og kolitt), gastroøsofageal refluks, stomatitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt
(nyoppstått eller forverret), arytmi, iskemiske koronare arteriesykdommer,
trombose (f.eks. dyp venetrombose eller aortatrombose), Raynauds fenomen,
rødming. Hud: Psoriasis (nyoppstått eller forverring av eksisterende psoriasis,
palmar/plantar og pustuløs), urticaria, vaskulitt (kutan), alopesi, dermatitt.
Infeksiøse: Septisk sjokk, sepsis, nedre luftveisinfeksjon (f.eks. pneumoni),
opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner (histoplasmose,
koksidiomykose, pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell infeksjon og
protozoiske), abscess, bakteriell artritt. Kjønnsorganer/bryst: Brystsykdommer,
menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer. Luftveier:
Astma og relaterte symptomer (f.eks. pipende pust, og bronkial hyperaktivitet),
interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale
og perifere), balanseforstyrrelser, smaksforstyrrelse, parestesi. Nyre/urinveier:
Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Psykiske: Depresjon, insomni. Stoffskifte/
ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft,
plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn
og svekket synsskarphet), konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon).
Øvrige: Benfrakturer, ubehag i brystet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud:
Hudavflassing. Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner
(inkl. anafylaktisk reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Hepatitt
B-reaktivering, tuberkulose, pyelonefritt, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet:
Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Lymfom, leukemi, melanom. Øvrige:
Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Aplastisk anemi.
Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom, hepatosplenisk T-cellelymfom.
MSD (Norge) AS, Postboks 458 Brakerøya, 3002 Drammen, telefon 32 20 73 00, telefaks 32 20 73 10.
Copyright © 2013.01.31 Merck Sharp & Dohme Corp., et datterselskap av Merck & Co., Inc. All rights reserved. RHEU-1099010-0000 (nov. 2013)
Denne evalueringen bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig
diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomgås
nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge, mannlige
pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopurin på grunn
av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor alfa-hemmende
preparater i denne pasientpopulasjonen). Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi.
Simponi er ikke anbefalt for bruk under graviditet og amming. Pasientvarselskort inneholder
sikkerhetsinformasjon til pasienten. Kortet skal utleveres til pasienten med forklaring av bruken og vise dette til
enhver behandlende lege under og i 6 måneder etter Simponi behandling. Detaljert informasjon om bl.a. effekt
og sikkerhet kan finnes i gjeldende preparatomtale og www.felleskatalogen.no.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga.
begrenset erfaring. Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det foreligger
et klart behov. Golimumab hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk under
graviditet kan påvirke normale immunresponser hos den nyfødte. Dyrestudier indikerer
ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapsforløp, embryo-/
fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder må bruke sikker
prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter siste behandling.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles i morsmelk hos
aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes under og i minst
6 måneder etter siste behandling..
Interaksjoner: Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av
anakinra og anti-TNF-behandling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler
som brukes til behandling av de samme sykdommene, inkl. anakinra og abatacept,
er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner. Kombinasjon
med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende vaksiner bør ikke gis
samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og golimumab
er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady
state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS,
er det ingen data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller
metotreksat.
lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før oppstart med golimumab ved
eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende tilstander. Dersom
noen av disse lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Kirurgi: Det
foreligger begrenset sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange
halveringstiden bør tas i betraktning dersom kirurgi er planlagt. En pasient som
trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og passende tiltak bør iverksettes.
Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke vertsforsvaret mot
infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer den
cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av
TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess.
Dersom en pasient utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter
behandling, og pasienten utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må
behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjoner: Det er rapportert pancytopeni,
leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos pasienter behandlet
med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni rapportert
sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de
utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker,
blødning, blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal
seponering vurderes. Samtidig behandling med andre biologiske legemidler:
Samtidig bruk av golimumab og andre biologiske legemidler som brukes mot de
samme sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten for økt risiko for infeksjoner,
og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner: Pasienten kan
vaksineres, men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til
spedbarn som har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6
måneder etter morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens:
Behandling med infeksiøse agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks.
instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til kreftbehandling), kan resultere i
kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner. Samtidig behandling med
golimumab er ikke anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige systemiske
hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått
etter 1. administrering av golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen
alvorlig allergisk reaksjon oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og
nødvendig behandling igangsettes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering
og kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet:
Beskyttelseshetten på den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder lateks og kan
forårsake allergiske reaksjoner hos individer som er overfølsomme for lateks.
Pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta
preparatet da det inneholder sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man
skal være spesielt oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke
undersøkt. Bør brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon.
virus (HBV) eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Pasienter
med moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forundersøkelser og oppfølgning: Før oppstart
med Simponi skal pasienten screenes for aktiv og latent TB og HBV. Etter oppstart av Simponi skal pasientene
overvåkes for anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner (og behandlingen avsluttes), infeksjoner
inkludert tegn til tuberkulose, hepatitt-B virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale
leververdier, hematologiske reaksjoner, nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer,
maligniteter, lymfoproliferative sykdommer og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom). Regelmessig
hudundersøkelse med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for hudkreft.
Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med
langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi
eller kolonkarsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet.
konvensjonell behandling. Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås.
Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og i 5
måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta opptil 5 måneder).
Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye og
gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon
av klinisk betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med
kronisk infeksjon eller som har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl.
sepsis og pneumoni), mykobakterielle (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner
og andre opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, er sett. Både immunsuppressiv
behandling og underliggende sykdom kan predisponere for infeksjoner. Behandling
skal avsluttes dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis, og
egnet antimikrobiell eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er
under kontroll. For pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor
invasive soppinfeksjoner som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er
endemiske, skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før
behandlingsstart. Ved bytte fra en biologisk behandling til en annen skal pasienten
overvåkes for tegn på infeksjon, ettersom overlappende biologisk aktivitet kan øke
risikoen for bivirkninger, inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberkulose er rapportert hos
pasienter som får golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som lokal eller
disseminert sykdom. Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for
både aktiv og latent tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert
anamnese med tanke på tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere
kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller pågående immunsuppressiv
behandling. Relevante screening-tester dvs. tuberkulin hud- eller blodtest og
lungerøntgen skal utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan benyttes). Det
anbefales at gjennomføringen av disse testene noteres i pasientens varselkort.
Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ tuberkulintest, spesielt hos pasienter
som er alvorlig syke eller immunsupprimerte. Dersom aktiv tuberkulose
diagnostiseres, kan ikke golimumabbehandling startes opp. Dersom latent
tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i tuberkulosebehandling
konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/risikoforholdet ved
golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose
diagnostiseres skal behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av
golimumab. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose og negativ test
for latent tuberkulose, eller ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose hvor adekvat
behandling ikke kan bekreftes, bør antituberkulosebehandling vurderes før oppstart
med golimumab. Alle pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp dersom
tegn/symptomer på tuberkulose (f.eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber)
oppstår under eller etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus
(HBV): Sett hos kroniske bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall.
Pasienter skal testes for HBV før oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til
lege med ekspertise på HBV. Bærere av HBV skal overvåkes nøye for tegn og
symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen og i flere måneder etter
avsluttet behandling. Ved reaktivering av HBV skal golimumab seponeres og effektiv
antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Maligniteter og
lymfoproliferative sykdommer: Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNFhemmende behandling til pasienter med tidligere malignitet eller som utvikler
malignitet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi, hepatosplenisk
T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Mulig risiko for
malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere kan ikke utelukkes. Andre
maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av KOLS-pasienter. Dette
gjelder også ved økt risiko for maligniteter som skyldes omfattende røyking.
Kolondysplasi/karsinom: Ved nylig diagnostisert dysplasi bør det for den individuelle
pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette. Hudkreft: Melanom og
merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-hemmere.
Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft.
Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II).
Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal seponeres ved utvikling av nye
eller forverrede symptomer på hjertesvikt. Nevrologiske tilstander: Bruk av
golimumab har vært forbundet med tilfeller av debut eller forverring av kliniske
symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende lidelser i
sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeliniserende
Simponi® (golimumab) er en TNFα-hemmer, 50 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn og sprøyte
til subkutan bruk. Indikasjoner: • Revmatoid artritt • Psoriasisartritt • Ankyloserende spondylitt • Ulcerøs
kolitt. Dosering: Simponi 50 mg gis en gang i måneden, på samme dato hver måned, til pasienter med de
revmatologiske indikasjonene. For pasienter med ulcerøs kolitt og kroppsvekt under 80 kg: 200 mg som første
dose, 100 mg 2 uker etter første dose, og deretter 50 mg hver 4. uke. For pasienter med ulcerøs kolitt og
kroppsvekt over eller lik 80 kg: 200 mg som første dose, 100 mg 2 uker etter første dose og deretter 100 mg hver
4. uke. Etter tilstrekkelig trening i subkutan injeksjonsteknikk kan pasienter injisere Simponi selv dersom legen
vurderer dette som hensiktsmessig. Pasienter skal instrueres i å injisere hele mengden med Simponi i henhold
til de utfyllende instruksjonene i pakningsvedlegget. Feil ved Simponi penn el. sprøyte bes rapportert til MSD
Norge. Tilleggsinformasjon er tilgjengelig på andre medier (f.eks. DVD). Kontraindikasjoner: Pasienter med
kjent hypersensitivitet for golimumab eller for noen av hjelpestoffene. Pasienter med tuberkulose (TB), hepatitt-B
Viktig sikkerhetsinformasjon
Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer
mottagelige for alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får
Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis
og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/
IV). Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene.
Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i
diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende
spondylitt eller ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle
pasientvarselskortet. Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato
hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons
etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden.
Bør gis i kombinasjon med metotreksat. Psoriasisartritt og ankyloserende
spondylitt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter
>100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan
det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør
revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til terapeutisk bedring etter å ha fått
ytterligere 3-4 doser på 100 mg Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg:
Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 50 mg hver
4. uke. Voksne med kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av
100 mg ved uke 2, deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan
kortikosteroider trappes ned iht. klinisk praksis. Klinisk respons oppnås vanligvis
innen 12-14 ukers behandling (etter 4 doser). Fortsatt behandling bør revurderes
hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperioden. Uteblitt
dose: Den glemte dosen injiseres så snart pasienten husker det. Man skal ikke
injisere dobbel dose for å erstatte en glemt dose. Neste dose administreres
etter følgende retningslinje: Dersom dosen er <2 uker på etterskudd, injiseres
den glemte dosen, og deretter holdes den opprinnelige doseringsplanen. Dersom
dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter etableres
en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen. Spesielle pasientgrupper:
Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke anbefalt. Eldre
(≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig. Administrering: Skal injiseres s.c.
Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere golimumab selv, dersom
legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab skal injiseres
iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er nødvendig, bør
disse settes på forskjellige steder på kroppen.
Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling
av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på
sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har
vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid
artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i
kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av leddskade.
Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling
av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere
behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) har
vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer
leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske
subtyper av sykdommen og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende
spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne
som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt
(UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke
har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider
og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske
kontraindikasjoner for slik behandling.
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/
sprøyte (1 ml) inneh.: Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin,
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/
sprøyte (0,5 ml) inneh.: Golimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin,
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1
sienter med antifosfolipidsyndrom (APS).
– For tiden pågår det tre kontrollerte
kliniske studier på rivaroksaban ved vaskulær APS.
Man må gjøre en individuell vurdering
av risikoen for trombose hos pasienter
med autoimmun inflammatorisk sykdom,
oppsummerte Alexandra.
– Da må man ta hensyn til sykdomsaktivitet og de individuelle risikofaktorene
for VTE. Man må også vurdere om det er
en forverring av nyrefunksjonen, avsluttet hun.
Studie på aterosklerose ved SLE
Ved Karolinska Universitetssjukhuset i
Stockholm måler de aterosklerose hos
SLE-pasienter med ultralyd. Elisabet
Svenungson fortalte at vaskulære hendelser er mer vanlig hos pasienter med SLE,
sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen.
– Spørsmålet er om akselerert aterosklerose er en generell karakteristikk for
SLE?
Resultatene fra tidligere studier er ikke
fullstendig homogene. Derfor utførte vi en
egen studie, fortalte hun.
De fant ut at vaskulære hendelser er
mer vanlig hos SLE-pasienter. Men forekomsten av plakk skilte seg ikke ut sammenlignet med kontroller på gruppenivå.
– 20 % av SLE-pasientene hadde plakk,
sammenlignet med 16 hos kontrollene –
noe som ikke er signifikant.
Men de kunne se at pasienter med nefritt hadde mer plakk, og at plakk var assosiert med tidligere arterielle hendelser.
Intima-media-tykkelse (IMT, måles
med ultralyd) viste seg å være høyere ved
SLE, og er en generell egenskap for SLE.
Men etter justering for alder var ikke IMT
assosiert med tidligere arterielle hendelser.
– Hvorvidt aterosklerose bidrar til risiko for vaskulære hendelser gjenstår å
fastslå i prospektive studier, konkluderte
Elisabet.
God terapeutisk respons på anti-TNF
reduserer risikoen for AKS
Lotta Ljung presenterte en studie hvor
man hadde undersøkt hvorvidt risikoen
for akutt koronarsyndrom (AKS) var høyere hos pasienter med biologiske legemiddel.
– Vi ønsket å vurdere om risikoen for
AKS var assosiert med respons på TNFhemmere hos RA-pasienter, forklarte hun.
De fant ut at en god terapeutisk respons
var assosiert med en signifikant lavere risiko for AKS hos pasienter med RA som
ble behandlet med anti-TNF, sammenlignet med dem som ikke responderte på behandlingen.
– Det var ingen signifikant økt risiko for AKS når man sammenlignet pasienter med en god terapeutisk respons på
TNF-hemmere med matchende referansegrupper i den generelle befolkningen,
konstaterte Lotta.
Retningslinjer har begrensinger
En workshop handlet om retningslinjer.
Ronald van Vollenhofen, som også var moderator, innledet.
– Retningslinjer kan hjelpe oss – men
de kan også være en hindring for oss, påpekte han.
Utfordringer knyttet til utvikling av retningslinjer er at de blir brukt av veldig mange
forskjellige grupper: Leger – både spesialister og generalister, pasienter – for informasjon, men også påvirkningsarbeid, ledere og
administrasjonen for sykepleien samt forskningsfirmaer og ressursleverandører.
– Retningslinjene må derfor være svært
brede og omfattende. Det er en stor variasjon i nasjonale og lokale kliniske behandlingsformer og tradisjoner. Selv i
forsikringssystem – og prioriteringer kan
også variere. Det finnes også variasjoner i
demografi og sykdom, konstaterte Ronald.
Det er fortsatt mulig å utvikle retningslinjer som er basert på konsensus og drevet av data, men prosessen kan være lang
og anstrengende. Misforståelser og feiltolkninger kan forekomme, og oppdateringer er nødvendig. Retningslinjer er ofte
generelle og ”brede” i sin karakter.
– Derfor må de brukes med en forståelse med hensyn til disse begrensingene,
oppsummerte Ronald.
Tverrfaglig omsorg i Finland
I Finland er det få revmatologer, fortalte
Tuulikki Sokka-Isler.
Fr.v. Björn Gudbjörnsson, Ronald van Vollenhofen, Tore K. Kvien, Tuulikki Sokka-Isler och Carl Turesson.
34
Lotta Ljung
– Dessuten har mange pasienter svært
lang vei til sin revmatolog, la hun til.
Derfor må strukturen til den behandlende klinikken være optimal, noe som
gjenspeiles i de finske retningslinjene.
– Samarbeid er meget viktig. Man ønsker å se en rask remisjon. Revmatologen
starter den behandling som skal føre til
det – ofte en trippelbehandling med ”alt
inklusive”, sa Tuulikki.
Den tverrfaglige omsorgen fortsetter
med at sykepleieren tar ansvar for at pasienten er godt informert, og sjekker også
etterlevelsen.
– De har et system for overvåking vi
mobiltelefon for å sikre at pasienten tar
sin medisin og at sykdommen er under
kontroll.
Sykepleieren og fysioterapeuten skal
sammen interessere seg for at pasienten
har en sunn livsstil og generell velvære.
– Siden deler man omsorgen med pasientens fastlege og lokale sykepleiere.
Biologiske legemidler skrives ut til refraktære pasienter, avsluttet Tuulikki.
Prosessen for utvikling av retningslinjer i Sverige
Carl Turesson gjorde rede for de svenske
erfaringene med nasjonale retningslinjer for revmatologi, og innledet med selve
prosessen bak de årlige oppdateringene.
– Et første utkast blir skrevet av en arbeidsgruppe, så får man innspill fra blant
annet styret til SRF og professorene i SCR.
Deretter diskuterer man utkastene på et
årlig symposium i løpet av en dag i januar,
hvoretter en ytterligere revisjon blir gjort.
Til slutt tar styret en formell beslutning
om de som blir presentert på et åpent foreningsmøte, forklarte Carl.
Retningslinjer blir utgitt i henhold til
denne prosedyren for behandling av RA,
AS/PsA. De inneholder også tilleggsin-
Mona Ståhle
Irene van der Horst-Bruinsma
formasjon om sikkerhet, kardiovaskulære
forhold etc. og er evidensbaserte.
Anbefalingene er utformet for å støtte
revmatologer i behandlingen av revmatiske sykdommer. Som alltid, er hver enkelt
revmatolog ansvarlig for hvordan behandlingen av hans/hennes pasienter blir utført, og baseres på hans/hennes egne
kunnskaper og erfaringer, understreket
Carl videre.
– Den årlige oppdateringen fører ofte
til spennende diskusjoner, avsluttet han.
Vil arbeide for lik behandling nasjonalt
Björn Gudbjörnsson fortalte at det ikke
finnes noen retningslinjer for RA på Island.
– Vi er kun 15 revmatologer og vi alle er
utdannet i utlandet, la han til.
Men de er utdannet i ulike epoker av
revmatologien, så derfor er det et behov
for retningslinjer.
– Anbefalinger for bioDMARDs, hovedsakelig basert på svenske retningslinjer
har blitt utarbeidet, fortalte Björn.
Tore Kvien forklarte at i Norge baserer
de seg på EULARs anbefalinger.
– LIS er en etat som forhandler frem
priser på legemidler for alle sykehus i landet. Respektive spesialistfaggrupper utsteder deretter anbefalinger som er basert
på kostnaden for legemiddelet, sa Tore.
Deretter ble samtlige forelesere med i
et panel som diskuterte forskjeller og likheter mellom de ulike retningslinjene.
I løpet av diskusjonen fremhevet Carl
at legemiddelkostnadene i Sverige varierer mellom de ulike fylkene – fordi ulike
fylker oppnår ulike rabatter når de kjøper
legemidler.
– De økonomiske ressursene varierer
også mellom fylkene. De svenske retningslinjene som SRF utarbeider, tar sikte på å
motvirke at pasienten får ulik behandling
i ulike deler av landet, påpekte Carl.
Emma Haglund
Mange spørsmål angående psoriasis
gjenstår
En sesjon handlet om ankyloserende
spondylitt og psoriasisartritt. Første foredragsholder var Mona Ståhle, og hun fortalte at psoriasis er en vanlig sykdom.
Forekomsten ligger på mellom 3 og 4 %.
– Sykdommen er ikke så vanlig i Asia
og Afrika, men forekommer også der. Den
kan bryte ut når som helst i livet, men det
vanligste er rundt 25 års alderen.
Mellom 20 og 25 % har alvorlig sykdom.
Det finnes mange kliniske varianter.
– Mellom 25 og 30 % av våre pasienter
har psoriasisartritt. Disse er vanskelige å
diagnostisere, spesielt hvis de har en mild
form for psoriasisartritt, fortalte Mona.
Det er en kombinasjon av mikrobiom
og gener som danner sykdommen. Ifølge
Mona, er det fortsatt et mysterium hvorfor
sykdommen er kronisk og kommer tilbake
på samme sted.
– Men vi vet at det finnes minneceller
der den helbredede lesjonen satt.
Mona avsluttet med å vise den store
fremgangen som har skjedd angående legemidler for psoriasis, og konstaterte at til
tross for at det har vært store fremskritt
angående forståelse og behandling, er det
fortsatt mange ubesvarte spørsmål.
NSAIDs ved AS
Irene van der Horst-Bruinsma oppsummerte tilstanden av kunnskap for håndtering av AS.
Hun innledet med å fortelle at nå finnes
det nye kriterier for AS, og disse kriteriene
kan man finne på ASAS hjemmeside.
Deretter gikk hun over til behandling,
og begynte å snakke om NSAIDs.
– Når det gjelder symptomene, så har
det blitt en betydelig forbedring med
hensyn til smerte og stivhet – og artritt.
NSAIDs har også vist effektivitet i kom-
35
�
binasjon med utvalgte COX2-inhibitorer,
sa Irene.
Dessuten er det mest sannsynlig at
NSAIDs, dersom de brukes regelmessig,
vil gi redusert radiologisk progresjon ved
AS. Dette er ifølge Irene omdiskutert, men
hun viste to studier som konstaterte dette.
Regelmessig trening har vist seg å være
meget positivt for AS-pasienter, og ifølge
Irene bør dette inngå som en fast del av
behandlingen.
– For de biologiske legemidlene, virker
det som om alle TNF- hemmere er effektive. De reduserer symptomene – men ikke
den radiologiske skadeutviklingen, noe
som kan tyde på at de settes inn for sent i
sykdomsforløpet.
To nye legemidler
Irene fortsatte med en systematisk beskrivelse på de studiene som hadde blitt gjort
på de øvrige biologiske legemidlene. Abatacept, apremilast, sarilumab og tocilizumab har ikke vist noen effekt. Rituximab
var kun effektiv hos anti-TNF naive pasienter, fortsatte Irene.
– Dessverre ser det ut til at ingen av disse fungerer. Men nå kommer secukinumab
og ustekinumab og de har vist seg å gi respons hos 60 henholdsvis 65 % av pasientene – så vi har høye forhåpninger til disse.
Når det gjelder ikke-radiografisk aksial spondylartritt (nr-axSpA), finnes det
en begrenset tilgang på data fra en rekke
små studier i tillegg til én stor studie. ASpasienter er inkludert i de fleste av disse
studiene.
– Det vi kan si er at TNF-hemmere er
effektive ved nr-axSpA, spesielt i tilfeller
med forhøyet CRP og/eller positiv MRI.
Hun fortsatte med å beskrive ulike ekstraartikulære manifestasjoner (EAM)
ved AS.
Akutt anterior uveitt er vanlig – ca.
25 % av pasientene blir rammet av dette.
De responderer vanligvis godt på en TNFhemmer, men nye angrep kan oppstå under behandlingen. Man bør alltid ha EAM
i tankene når man behandler med antiTNF.
Til slutt fortalte hun at kvinner synes
å ha en noe lavere effekt av anti-TNF legemidler.
Anti-TNF er kostnadseffektivt hos pasienter med SpA
Mellom 5 og 8 % av de som lider av korsryggsmerter i primærhelsetjenesten kan
ha en mistenkt inflammatorisk ryggsykdom – men i en svensk undersøkelse ble
kun 0,7 % av disse henvist til en revmatolog.
36
Adewale Adebajo
Dette fortalte Emma Haglund som beskrev en studie.
Et av funnene var at det finnes overlapp
mellom diagnoser.
– Litt over 5 % av pasientene hadde en
form for kombinasjon av SpA diagnoser.
Den vanligste kombinasjonen var AS og
UspA, fulgt av en kombinasjon av SpA og
UspA, sa Emma.
5 % av pasientene med RA var i tillegg
også definert som SpA-pasienter ifølge de
nye kriteriene.
Pasienter med SpA har en økt risiko for
å være ute av stand til å arbeide, og de har
en dobbel risiko for sykefravær. I tillegg
presterer de dårligere i arbeidslivet.
– Økt innflytelse over sitt arbeid, og endrede arbeidsoppgaver for å håndtere artritten viste seg å ha en positiv effekt på
arbeidet. Studier på dette området viser
at TNF-hemmere er kostnadseffektivt for
disse pasientene.
Emma avsluttet med å råde alle til en
mer aktiv arbeidsdisponering.
– Bruk de nye klassifikasjonskriteriene,
bruk moderne bildediagnostikk, start
behandlingen i tide og oppdater kompetansen til de som møter disse pasientene, oppsummerte hun.
Nytt lovende legemiddel for PsA
Adewale Adebajo presenterte et sammendrag fra PALACE-1 studien hvor man
hadde undersøkt Apremilast hos pasienter med PsA. Det er en fosfodiesterase
4-hemmer som tas to ganger om dagen i
tablettform, enten 20 eller 30 mg per tablett. Adewale presenterte data etter at
studien hadde pågått i ett år.
– Apremilast viste klinisk relevant bedring angående symptomene ved SpA.
Denne forbedringen ble opprettholdt i 52
uker. Sikkerhetsprofilen var akseptabel, og
Apremilast ble generelt godt tolerert i 52
uker, konkluderte Adewale.
Eva Klingberg presenterte en studie
som viste at aortaregurgitasjon (AR) er
vanlig hos pasienter med AS. De fant ut at
18 % av pasientene de undersøkte hadde
AR.
– Men ofte kom de ikke frem til noen diagnose. Forekomsten øker med alderen og
symptomvarigheten. Vi fant også ut at AS
er assosiert med anterior uveitis og syndesmophytes, oppsummerte Eva.
En femårsoppfølging vil bli gjennomført i løpet av 2014. Vi foreslår at transtorakal todimensjonal ekkokardiografi og
elektrokardiogram (EKG) bør være en del
av prosedyren for behandling av AS-pasienter over 50 år, avsluttet Eva.
Bildediagnostikk ved vaskulitt
Moderne bildediagnostikk – klinisk og molekylær, var tittelen på en annen sesjon.
Mikkel Østergaard fortalte at EULAR
har kommet med anbefalinger om hvordan bildediagnostikk bør benyttes ved
SpA i rutinemessig klinisk praksis. De er
basert på opparbeidet kunnskap og ekspertvurderinger. Han presenterte en rekke av disse.
– Generelt anbefaler man røntgen av
sakroiliakaleddene for å diagnostisere sakroiliitt som er den del av aksial SpA. I
noen tilfeller – som for eksempel unge pasienter eller de med kort symptomvarighet – kan MRI være en alternativ metode.
Dersom man ikke kan stille diagnosen aksial SpA ved hjelp av kliniske funn og røntgen – og man fortsatt misstenker aksial
SpA – anbefaler man MRI av sakroiliakaleddene, fortalte Mikkel.
Laura Pirilä snakket om bildediagnostikk ved vaskulitt med fokus på PET-skanning, og beskrev en studie støttet av ACR
og EULAR for å utvikle klassifikasjons- og
diagnosekriterier primær systemisk vaskulitt.
– Rekrutteringen har blitt forlenget til
desember 2014, og den siste oppfølgingen
av pasienter har blitt forlenget til desember 2015, sa Laura.
Hun viste bildeeksempler fra et positronkamera (PET) på et pasienttilfelle og
forklarte teknologien som lå bak.
– PET-skanning er nyttig, dersom man
har en uklar situasjon, mente Laura.
Hun avsluttet med å gjennomgå hvilke
kontroller pasienten må igjennom før en
PET-skanning kan gjennomføres.
– Å undersøke om pasienten har en historie med diabetes er viktig!
Teknikk for tidlig diagnose for synovial
inflammasjon i hånd og håndledd
Yogan Kisten beskrev den såkalte ”Rheumascan” – et diagnoseverktøy for hånd
og håndledd for å vurdere aktiv synovitt
ved hjelp av fluorescence optical imaging
(FOI). Han benyttet en film – tatt i sanntid – som ved hjelp av teknologi viste vaskulær strømning i hånden.
– Deteksjon av subklinisk inflammasjon
– ”tyst synovitt” – er svært viktig i det tidligste patofysiologiske stadiet (”pre-RA”),
sa Yogan.
Han fortsatte med å presentere en studie hvor man ville vurdere FOI som et
diagnoseverktøy for å oppdage aktiv og
klinisk ”tyst” synovitt.
– Vi fant ut at sensitiviteten for å oppdage subklinisk synovitt i hånd og håndledd
er 76 % og at spesifisiteten er på 96 %. Dette tyder på at FOI kan være et kompletterende verktøy i den kliniske praksisen for
å identifisere pasienter med synovial inflammasjon i hånd og håndledd – spesielt
der hvor ultralyd ikke er tilgjengelig, og at
teknologien muliggjør en tidligere diagnose som kan stilles med bedre sikkerhet,
konkluderte Yogan.
Nye legemidler for SLE er på vei
Den siste sesjonen ble innledet med at
Lars Rönnblom presenterte en oppdatering på behandlingen av SLE.
– SLE er en svært heterogen sykdom
som kan beskrives som en samling av syndromer, slo han innledningsvis fast.
Det innebærer blant annet at man ikke
kan forvente seg at alle pasienter kan bli
behandlet med ett og samme legemiddel,
noe som er viktig å tenke på, påpekte Lars
videre.
– Totalt har dødeligheten gått ned –
spesielt for infeksjoner og nyresykdom.
Men for kardiovaskulær sykdom, har dødeligheten ikke gått ned. Sen utvikling av
lupus er assosiert med dårlig prognose –
de pasientene har som regel alvorligere
sykdommer.
Lars påpekte også at mange pasienter ikke tar sine medisiner, og det er flere
grunner til det: Høy sykdomsaktivitet, depresjon, CNS lupus med kognitiv dysfunksjon var noen av grunnene han nevnte.
Nye legemiddel er allerede på vei – belimumab har vist tydelig effekt og blisibimod har også vist gode resultater så langt.
– Det er B-celler som er i fokus for disse
legemidlene, fortalte Lars.
Han avsluttet med å peke på noen sentrale utfordringer for fremtiden.
– Hvordan kan vi indusere komplett
remisjon? Hvordan kan vi forbedre pasi-
Thorvardur Jon Love og Ingrid Lundberg.
entens livskvalitet? Og hvordan kan vi diagnostisere og behandle CNS lupus – og
forebygge kardiovaskulære sykdommer?
Lars summerte igjen med å understreke
at behandlingen må individualiseres over
tid for hver enkelt pasient.
– Gamle legemidler kan brukes på nye
måter, og nye behandlingsformer er like
rundt hjørnet. Pasienten vil også bli mer
og mer involvert i sin egen behandling, sa
Lars.
Rituximab ved AAV
Sist ut av alle foreleserne i Stockholm, var
David Jayne. Han kom med en oppdatering angående behandling av ANCA-assosiert vaskulitt (AAV).
David fortalte at registerdata viser at
overlevelsen hos pasienter med AAV har
blitt forbedret for de som har blitt diagnostisert etter 2000.
– Personlig tror jeg grunnen for dette er
at pasientene blir overført til behandling
tidligere enn før, enn på selve behandlingen, sa han.
David beskrev prosessen som oppstår
ved renal vaskulitt ved hjelp av histologiske bilder.
– Cyklofosmamid er et bra legemiddel
for å indusere remisjon, og det bruker vi
mye. Man kan benytte det intravenøst eller
oralt – selv benytter jeg dette legemiddelet
kun intravenøst, fortsatte David.
Han understreket hvor viktig det er å
redusere dosen hvis pasienten får dårligere nyrefunksjon, eller har en høy alder.
– Mykofenolatmofetil er det andre legemiddelet vi bruker. Det blir gitt ved tidlig
og ved generell AAV.
Han presenterte også data på rituximab. Disse viser ikke stor forskjell mot cyklofosmamid hvis man benytter det som
induksjonsterapi, men hvis pasienten får
et alvorlig tilbakefall, er det svært effektivt.
– Husk at disse pasientene ofte allerede
har fått cyklofosmamid, påpekte han.
Når skal vi da bruke rituximab? Ifølge
David bør det være ved refraktær sykdom,
ved tilbakefall og som induksjonsterapi
hvis man vil unngå cyklofosmamid.
Neste kongress blir på Island
Dermed var SCR for 2014 over for denne gang. Ingrid Lundberg takket alle som
hadde deltatt på møtet, og også alle de som
hadde kommet for å lytte og delta i diskusjonene.
Hun ønsket også Thorvardur Jon Love
fra Island velkommen opp på scenen. Etter å ha takket Sverige for et meget vellykket møte, inviterte han alle til å besøke
Island for neste SCR som vil bli arrangert
i Reykjavik fra den 14. til 17. september
2016. Forrige gang kongressen ble avholdt
på Island, var i 2006.
– Vi vil prøve å bygge videre på det høye
nivået som har vært rådende har i Stockholm, lovet Thorvardur.
PER LUNDBLAD
37
”Psoriasisresolusjonen” vil bidra til en bedre
hverdag for mennesker med psoriasis!
I mai 2014 vedtok Verdens Helseorganisasjon (WHO) å
anerkjenne psoriasis som en alvorlig kronisk, ikke-smittsom sykdom (NCD) i form av et historisk resolusjonsvedtak under organisasjonens 67. generalforsamling i Genève.
Psoriasis- og eksemforbundet vil bruke ”psoriasisresolusjonen” til å sette et økt fokus på situasjonen for mennesker med hudsykdom i Norge.
D
et internasjonale psoriasisforbundet (IFPA) har siden
2009, på vegne av sine 54 medlems-organisasjoner, arbeidet hardt for å løfte den kroniske hudsykdommen
psoriasis opp på den internasjonale helseagendaen. Under et
møte i WHOs eksekutivkomite i 2013, la IFPA frem forslag
til en resolusjon om psoriasis og Verdens Psoriasisdag, som
WHOs styre valgte å gi sin tilslutning til. Resolusjonen ble så
fremmet for endelig votering under den 67. generalforsamlingen WHO i Genève 24. mai i år, der det historiske vedtaket ble
fattet.
Om resolusjonen
Psoriasisresolusjonen som ble vedtatt i Genève 24. mai sier i
korthet at:
– WHO anerkjenner psoriasis som en alvorlig kronisk, ikkesmittsom sykdom, som har stor innvirkning på pasientenes
livskvalitet, og hvor det p.t ikke finnes noen kurativ behandling.
– WHO anerkjenner at psoriasis, i tillegg til de fysiske symptomer, kan medføre betydelige psykiske tilleggsbelastninger
for den som rammes i form av sosial og arbeidsrelatert stigmatisering og diskriminering.
– Psoriasis er en sykdom som innebærer økt risiko for alvorlige følgesykdommer som blant annet metabolsk syndrom,
hjerte-karsykdommer, diabetes og Morbus Crohn.
– At opp til 42 % av psoriasispasientene også utvikler psoriasisartritt. Sykdommen innebærer smerter, stivhet og hevelser
i ledd, og kan medføre betydelig og permanent nedsatt funksjonsevne.
– At for mange mennesker med psoriasis lider på grunn av
feil eller forsinket diagnose, mangel på behandlingsalternativer og utilstrekkelig tilgang til medisinsk behandling.
– Anerkjenner behovet for å skape økt bevissthet rundt psoriasis som sykdom, blant annet gjennom markeringer og kampanjer i anledning Verdens Psoriasisdag 29. oktober hvert år.
Sterkere global stemme
Vedtaket om å anerkjenne hudsykdommen psoriasis som en
alvorlig kronisk sykdom, på linje med andre ikke-smittsomme sykdommer (NCDs), vil få stor betydning for 125 millioner
mennesker globalt som lever med psoriasis. Resolusjonen vil
kunne bidra til å øke bevisstheten rundt psoriasis, samt reduse-
38
re stigmatisering og diskriminering som mange med sykdommen
opplever. Psoriasisresolusjonen vil skape en sterk, global stemme
mht. at psoriasis er en alvorlig kronisk ikke-smittsom sykdom
(NCD), med behov for en styrket bevisstgjøring rundt sykdommens inflammatoriske art, psykososiale konsekvenser og økte risiko for følgesykdommer som metabolsk syndrom, diabetes og
hjerte-karsykdommer.
I tillegg vil WHOs vedtak styrke posisjonen til den årlige
markeringen av Verdens Psoriasisdag 29. oktober og øke oppmerksomheten rundt betydningen av mer psoriasisforskning.
Informasjon om diagnosen vil også bli styrket, blant annet gjennom omtale på WHOs hjemmesider.
77 % har opplevd stigmatisering og
2,5 – 9,7 har hatt selvmordstanker
Psoriasis er en sykdom som opptrer i mange former og med ulik
alvorlighetsgrad. Siden sykdommen er kronisk og som oftest ma-
Tiden er nå inne for å gi hudfaget
den prestisjen fagfeltet fortjener
nifesterer seg hos unge voksne, må de fleste som får psoriasis
leve med og håndtere sin sykdom i mange tiår. Å leve med en
kronisk hudsykdom kan være vanskelig. Psoriasis gir fysiske plager med smerter og kløe, men vil ofte gi like mye psykiske plager med dårlig selvbilde og angst for å være sammen med andre
og knytte nære relasjoner. Psoriasis- og eksemforbundet mener
WHOs resolusjonsvedtak er en avgjørende seier for både den nasjonale og globale psoriasissaken. Vi har lenge etterlyst behovet
for at psoriasis blir anerkjent med de alvorlige konsekvensene
sykdommen har for den enkelte. Dette gjelder både tilknyttet risiko for alvorlige følgesykdommer, og ikke minst den psykiske
tilleggsbelastningen mange med psoriasis opplever. Vi har internasjonale studier som viser at inntil 30 % av psoriasispasienter
utvikler depresjon i løpet av livet sitt, og det er rapportert at 77 %
har opplevd stigmatiserende holdninger og 2,5 – 9,7 % har hatt
selvmordstanker. Psoriasis er en skjult sykdom som rammer stadig flere, og vi håper resolusjonen vil gi økt oppmerksomhet til
denne viktige saken. Tiden er nå inne for å gi hudfaget den prestisjen fagfeltet fortjener.
Behandlingstilbudet må bli bedre over hele landet
Psoriasis- og eksemforbundet vil bruke ”psoriasisresolusjonen”
til å sette et økt fokus på situasjonen for mennesker med hudsykdom i Norge. Det eksisterer fortsatt store ulikheter i behandlingstilbudet til personer med psoriasis og andre hudsykdommer, og
dette rimer dårlig med lovverket som pålegger helsemyndighetene å sørge for et godt behandlingstilbud, uavhengig av hvor du
bor i landet. Generelt er behandlingstilbudet mest mangelfullt er
det ute i distriktene, og bedre i sentrale deler av landet. Over hele
landet er imidlertid ventetiden for å komme til en hudlege uakseptabel lang. Med ventetider på fra 6 til 9 måneder for å komme
til hudlege, er det ekstra viktige at hudpasientene får en potent
behandling når de først kommer til hudlegen. Forskningen på
”følgesykdommene” ved psoriasis, forsterker også behovet for
tidlig diagnose og potent behandling.
TERJE NORDENGEN
Generalsekretær i Psoriasis- og
eksemforbundet
Psoriasis- og eksemforbundet er en landsomfattende interessepolitisk pasientorganisasjon for mennesker med psoriasis, atopisk
eksem, andre hudsykdommer og psoriasisartritt. PEF ble stiftet i
1962 og har i dag ca. 5200 medlemmer. Organisasjonen har fylkeslag i alle landets 19 fylker, samt 44 lokalforeninger spredt over
hele landet. Psoriasis- og eksemforbundet ung (PEF-ung) er vår
ungdomsorganisasjon.
For mer informasjon om Psoriasis- og eksemforbundet (PEF),
gå til www.pefnorge.no.
Foto: Psoriasis- og eksemforbundet
39
The ENBREL way
• Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt*
• Ingen funn av nøytraliserende antistoffer1
• Sikkerhetsprofilen støttes av:
- 20 års samlet klinisk erfaring
- 3 millioner pasientår
* Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial
spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn,
som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs.
Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle
disse antistoffene har vært ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående.
Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk respons eller bivirkninger1.
E2014-0536
Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle pasienten responderer på et
biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er en av disse faktorene og tillater
ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av antistoffer mot legemidlet påvirkes
også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende legemidler som f eks metotreksat.
Referanse: 1. SPC Enbrel 28.07.2014
C
Enbrel «Pfizer»
ATC-nr.: L04A B01
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat,
dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose,
trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421),
sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid
artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse
eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med
metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av
polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn
<2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har
hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende
antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos
pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt),
som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som
indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er
intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos
barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk
plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke.
Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye
om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke.
Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år
og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos
pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr.
uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes.
Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker,
om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig
hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og
dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling
bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks.
50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn
med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt
penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis.
Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder
lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling,
tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og
legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner
ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter.
Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner.
Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv
tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en
detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og
røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller
immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytterisikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak
feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos
pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av
hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter
avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler
HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som
tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig
behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved
behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når
behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn,
ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter
som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med
TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft.
Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi.
Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning,
blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært
sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytterisikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med
eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat
tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske
legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør
utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos
pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter
behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales
at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel.
Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som
fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er
ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke
anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos
spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av
amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10):
Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer
vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til
<1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet:
Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell
lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar:
Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl.
angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10
000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati,
demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av
hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv
revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid
lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk
meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og
infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon
(«rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2
gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og
holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet
av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter
rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter
som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små
gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte)
kr 4801,60. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 9334,50. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 9334,50. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 4800,50. 10 mg til barn: 4 sett (hettegl.
+ ferdigfylt sprøyte) kr 2012,80.
Rehabilitering – utfordringer for
det politiske Norge
D
e som ventet at årets viktigste politiske dokument – statsbudsjettet
– skulle innfri de to regjeringspartienes store valgløfter om å prioritere
rehabilitering, ble skuffet. Ordet rehabilitering er riktignok nevnt flere steder, men
det prioriteres ikke i budsjettet og det er
uklart om hvordan den varslede opptrappingsplanen som ble tatt opp flere ganger
før valget, og som ligger i regjeringsplattformen, vil bli håndtert. Det ser altså ut til
at den blåblå regjeringen gjør det samme
som den rødgrønne regjeringen gjorde.
Det formuleres fine ord og løfter om planer og styrking, men når løfter møter den
gjenstridige politiske hverdagen kommer
rehabilitering bak i den politiske prioriteringskøen.
De politiske honnørordene har gjennom de siste 30 åra vært mange. Jeg var
med i det første prioriteringsutvalget som
kom i 1987. Der hadde vi tilbud for kronisk syke – funksjonshemmede som ett av
våre prioriteringsområder. Feltet ble også
trukket frem i Den nasjonale helseplanen
i 1988 hvor det også skulle satses på rehabilitering.
Rehabilitering har vært en lovpålagt
oppgave for kommunene siden 1984, og
den individuelle retten til tilbudet er
nedfelt i lov og forskrift. I Soria Moria
erklæringen av 2005 lovet Stoltenbergregjeringen at «alle som trenger rehabilitering og opptrening skal få det», og
i budsjettbehandlingen året etter sa en
enstemmig Helse- og omsorgskomite at
«Rehabilitering og habilitering må bli det
neste store satsingsområdet. Slik har også
nåværende regjeringspartnere uttrykt seg
flere ganger». I 2008 sa Erna Solberg det
slik. «Høyre vil iverksette en nasjonal storsatsing innenfor habilitering og rehabilitering og har lagt fram forslag om dette
i Stortinget» og før valget i 2013 sa Bent
Høie det slik. «Det viktigste for oss nå er å
få på plass en forpliktende opptrappingsplan for rehabilitering etter modell av psykiatrien».
42
Selvsagt har det skjedd mange positive
ting innen rehabilitering de senere åra. På
mange områder har feltet gjennomgått en
betydelig faglig utvikling. På enkelte områder, som etter ortopediske operasjoner
på grunn av mer skånsomme operasjonsmetoder og for pasienter med revmatiske
sykdommer på grunn av nye og bedre legemidler, har rehabiliteringstilbudet blitt
vesentlig bedre. Men ser vi på det store
bildet slik Riksrevisjonen gjorde i sin undersøkelse i 2012 svarer ikke resultatet til
løftene. Rapporten viser at det har vært en
nedgang i rehabiliteringstilbudet hvert år
siden 2005 slik at ventetiden på rehabiliteringsplass, fysioterapi og ergoterapi økte.
Sett fra revmatikernes side er det spesielt
uheldig at tilskudd til varmtvanns basseng
er blitt svekket.
Det vi mangler er, slik regjeringspartiene
sa det før valget og i Sundvollen erklæringen , en klarere nasjonal strategi for hvordan rehabiliteringsfeltet samlet sett best
kan styrkes. Slik forholdene er i dag er det
for mange mennesker som p.g.a. mangelfulle rehabiliteringstilbud mister muligheten til å mestre sine liv på en aktiv måte.
Rehabilitering må dreie seg om tiltak som
gir eller gjenoppretter funksjoner eller
som kompenserer for en tapt eller manglende funksjon eller en redusert funksjonshemming.
Prosessen omfatter mange tiltak og aktiviteter som kan holde folk friske og få
de raskt tilbake etter skader slik at de kan
fungere i arbeids- og samfunnsliv. En viktig side ved rehabilitering er at prosessen
skal tilpasses den enkelte brukers forutsetninger, og at brukeren selv har et stort
ansvar for at tiltak virker. Gjennom gode
rehabiliteringstilbud settes ulike pasientgrupper i stand til å mestre hverdagens
krav. Gjennom gode kommunale fysioterapitilbud, besøk i et varmtvannsbasseng
eller en behandlingsreise til et varmere
klima legges det et grunnlag for å bedre
revmatikernes levekår.
Når det er så vanskelig å få til styrkingen
av rehabilitering henger det sammen med
flere forhold. Det viktigste er nok at det
foregår store endringer i hvor og på måten tjenestene skal leveres på. Gjennom
samhandlingsreformen er det lagt opp
til at kommunene skal ta et større ansvar,
men i praksis sliter en med at det er uklarheter om hvilket nivå som har ansvar for
ulike grupper rehabiliteringspasienter.
Helsedirektoratet har riktignok utarbeidet veileder, men i praksis viser det seg
at kommune- og spesialisthelsetjenesten
mangler felles målsettinger, språk og strategier som sikrer hensiktsmessige samarbeidsprosesser mellom kommunene
og spesialisthelsetjenesten. Når institusjonsplasser nedlegges så overføres det
ikke automatisk tilstrekkelig kompetanse
til kommunene som i dag har et for fragmentert og dårlig faglig rehabiliteringstilbud. Dermed blir det for tilfeldig hvilke
instanser som deltar i kartleggingen av
brukernes behov for habilitering og rehabilitering.
Tre andre krevende politiske sider ved
rehabiliteringsfeltet er at
– det er lite FOU aktivitet knyttet til å
forså samspillet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten,
– media viser minimal interesse for feltet på tross av at det er en høy prosentandel av befolkningen som har lidelser som
krever rehabilitering,
– det er et sammensatt og komplisert
politisk – administrativt og faglig innsatsområde som faller mellom blålysmedisinen og kommunens tunge eldreomsorg og
at det ikke er «en definert» administrativ
aktør som politikere kan gi ansvar til .
rehabiliteringsprosesser krever
innsats fra mange politiske, administrative og faglige aktører innen helse-, sosial og arbeidsmarkedssektoren. Feltet har
ikke en klar definert administrativ aktør
som det kan pekes på når mål ikke realiseres. Utfordringen er å få til det best mulig
Gode
samspill mellom den enkelte pasient, fastlegen, fysioterapeuten, spesialisten, familien, NAV og arbeidsgiveren.
Gjennom den varslede opptrappingsplanen venter vi på regjeringens strategi
for å hindre at våre pasientgrupper ikke
skal bli kasteballer i systemet. Vi er skuffet over at vi i årets budsjett tilsynelatende
må nøye oss med de 20 millionene kronene som er satt av til langvarige smerte- og
utmattelsestilstander bl.a. fibromyalgi.
Dette er en symbolsk satsing når vi ser på
det store behovet det er for satsing overfor
muskel- og skjelettplagede. Selvsagt har
rehabiliteringsfeltet glede av den veksten
som er avsatt til helseforetakene og som
helseforetak bl.a. vil bruke til kjøp av tilbud fra rehabiliteringsinstitusjoner. Men
fremdeles må feltet jobbe og lobbe aktivt
slik at vi kan få det politiske Norge med på
at de vedtar en opptrappingsplan, gjerne
av den typen vi har i Nasjonal Transportplan dvs. at vi får stilt opp noen klare ambisjoner og retningslinjer for styrking som
gir en forutsigbarhet for at vi kan hindre
nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før tilsvarende kapasitet og
kompetanse er bygget opp i kommunene.
Ser vi på utviklingen til nå er det altså ikke
de gode intensjoner som har sviktet, men
at gjennomføringsevnen og innovasjonskraften ikke har vært like god som intensjonene.
For å styrke rehabiliteringsfeltet bør
feltet selv også ta et løft ved å jobbe mer
systematisk med hvordan vi kan forbedre
innovasjonen på dette området og vi i pasientorganisasjonene må jobbe mer systematisk med å beskrive hva som vil være
gode pasientforløp for ulike diagnoser og
problemområder.
JAN GRUND
Forbundsleder Norsk revmatikerforbund
Alle spørsmål og henvendelser, samt påmelding til rehabiliteringstorg eller kafédialog:
aase.frich@diakonsyk.no / tel: 22454840
Påmeldingsfrist 15.mars 2015 (redusert pris for de som melder seg på innen 10. januar 2015)
Konferansen vil bli søkt meritterende til spesialist for aktuelle faggrupper.
43
OPPDRAG: ET
BEDRE LIV
Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden
lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom
vår omfattende forskning innen revmatologi
og dermatologi arbeider vi målrettet for at
flere pasienter skal få et bedre liv.
NS-CELG140084 11/2014 Bilbo & Co
*National Psoriasis Foundation.
www.psoriasis.org
Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no
LIS-TNF/BIO spesialistgruppe ønsker velkommen til seminar
om biologisk behandling innen revmatologi,
gastroenterologi og dermatologi
samt resultater av LIS-anbud for 2015
Bergen
28. og 29. januar 2015
Scandic Ørnen
Påmeldingen sendes innen 3. januar 2015 på e-post til
Åse Brenden ase.brenden@sykehusapotekene.no
45
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 99-2014 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Historikk PMR/GCA
Bare to år skiller den første beskrivelsen
i litteraturen av polymyalgia revmatika
(PMR) og temporalisarteritt (TA). Den
skotske legen W. Bruce beskrev klinikken ved PMR i 1888 (1) og den britiske
kirurgen J. Hutchinson ga et tydelig klinisk bilde av TA i 1890 (2). At det skulle
være en sammenheng mellom disse to
tilstandene ble imidlertid først diskutert
på 1960-tallet.
N
edenfor følger separate beskrivelser av historikken bak disse to
sykdomstilstandene og historikken bak sammenhengen mellom disse to.
Temporalisarteritt
Rundt år 1000 publiserte en lege fra Mesopotamia, Ali`Ibn Isa, forholdet mellom
svulmende tinningsarterie, hodepine og
synsymptom på følgende måte; ”not only
migraine and headache in those patients are
subject to chronic eye disease but also acute,
sharp, catarrhal affections including those
showing heat and inflammation of the temporal muscles. These diseased conditions
may terminate in loss of sight”. Han foreslo fjerning av karene som behandling (3).
Beskrivelsen av TA kan være mye eldre
enn dette; I en publikasjon fra 1990 diskuterer Appelbloom og kollegaer tvilsomme
funn fra det gamle Egypt, som er assosiert
med TA (4) (figur 1).
Kunsthistorien kan også komme med
flere eksempler, som har blitt ansett som
typiske tilfeller av temporalisarteritt. Portrettet, Lorenzo Giambetti (figur 2), av den
italienske renessansekunstneren Piero di
Cosimo, (1502), viser en gammel mann
med oppblåste og snirklete tinningsarterier (4). Den flamske maleren Jan van Eyck
sine arbeider fra samme tid (1436), viser
en domkirkeprest med flere trekk av temporalisarteritt (se figur 3).
Den første fullstendige kliniske beskrivelsen av TA ble gjort i 1890 av den britiske kirurgen Jonathan Hutchinson. En 80
år gamme mann ble syk med usedvanlig
ømme og hovne tinningsarterier, noe som
medførte at han ikke kunne bruke hatt (se
figur 4). Hutchinson beskrev tilstanden
som “a peculiar form of thrombotic arteritis in the elderly”. Som behandling foreslo
han at karene skulle fjernes og han ville
kalle sykdommen arteritis of the aged (2).
46
Gammel egyptisk inskripsjon fra 1350 før Kristus. Harpetisten er blind, sammensunket og
gammel med snirklete tinningsarterier, noe
som tyder på temporalisarteritt.
Det var tidlig interesse for TA på Mayoklinikken i Minesota, USA. I 1932 publiserte Bayard Taylor Horton (5) for første
gang, det histologiske bildet av en temporalarteriebiopsi granulomatøs inflammasjon og infiltrasjon av ”rundceller”.
Horton beskrev også nøye det kliniske
bildet av sykdom hos eldre, hodepine, ømhet i hodebunnen, tuggclaudicatio og allmennsymptomer.
Sykdommen kalles Hortons hodepine; i
litteraturen kan man fortsatt komme over
denne beskrivelsen, spesielt i fransk litteratur. På 1940-tallet publiserte J. R. Gilmore resultatene av grundige histologiske
studier av obduksjonstilfeller, som viste
infiltrasjon av lymfocytter, plasmaceller
og flerkjernede kjempeceller og påpekte
at de gigantiske cellene var et kjennetegn
på sykdommen.
Han understreket likheten mellom
Hortons histologiske funn i tinningsarterier som han hadde beskrevet tidligere.
Gilmore innførte begrepet giant cell chronic arteritis.
På 1950-tallet var først og fremst patologer som brukte begrepet giant cell arteritis (GCA), men fra slutten av 1960-tallet
mente flere og flere klinikere at dette begrepet burde benyttes i stedet for temporalisarteritt, avhengig av sykdommens
utbredelse og aktivitet i flere arterielle
systemer.
Den italienske rennesansekunstneren Piero di
Cosimo, har avbildet en gammel mann, med
oppblåste og snirklete tinningsarterier, noe
som kan tale for temporalisarteritt (1502).
På en Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) i 2012 (7) ble det bestemt
at begrepet temporalisarteritt skulle bli
erstattet med begrepet giant cell arteritis
(GCA, kjempecellearteritt) da denne storkarsvaskulitt ikke bare rammet tinningsarteriene, men også andre arterier, ikke
minst aorta med tilhørende store avganger med blodårer.
De begrunnet videre sitt beslutt med at
”ikke alle pasienter med kjempecelleartritt blir rammet av artritt i tinningen, og
i sjeldne tilfeller kan man påvise artritt i
tinningsarteriene ved andre vaskulærsykdommer, som for eksempel ved granulomatose med polyangitt (Wegners sykdom).
Polymyalgia revmatika
Den skotske legen W. Bruce beskrev i 1888,
altså to år før beskrivelsen til Hutchinson
av ”arteritis of the aged”, en sykdomstilstand som rammet fire eldre personer og
som resulterte i generelle muskelsmerter
og en ikke-ankyloserende stivhet i beltestrukturer. Han kalte denne tilstanden for
”senile rheumatic gout”. ”Although remarkable in its severety it generally resolved
within one or two years” (1). Først etter den
andre verdenskrig ble det publisert flere
rapporter angående sykdommen (8).
I løpet av 1950-tallet, ble sykdommen
ansett som en variant av revmatoid artritt, men uten synovitter. Barber satte et
spørsmålstegn ved dette i 1957 (9). Han
argumenterte med at dette dreide seg om
en separat tilstand, ”a myalgic syndrome
with constitutional effects”, noe som hørte
hjemme blant de revmatiske sykdommene.
Det var også han som foreslo begrepet polymyalgia revmatika (PMR). Gordon (10), som delte Barbers oppfatning,
understreket tilstandens systemiske karakter og anbefalte behandling med kortikosteroider.
Sammenhengen mellom polymyalgia
revmatika og temporalisarteritt
I løpet av 1950-tallet kom det rapporter
der en sammenheng mellom polymyalgia
revmatika og temporalisarteritt ble nevnt.
Paulley og Hughes (11) presenterte i 1960
en serie som omhandlet 67 pasienter, hvor
de understreket at GCA kan forekomme i
forskjellige kliniske former, hvorav ”anartritisk reumatism” er spesielt vanlig og
”seems to be none other than temporal arteritis in one of its guises”.
Skandinaviske leger var tidlig interessert i sammenhengen mellom TA og
PMR. Det finnes publikasjoner fra Sverige med tittelen arteritis temporalis allerede på 40-tallet (12, 13). K. Alestig og J. Barr
(14) publiserte i 1963 en oppsiktsvekkende artikkel i Lancet; ”Giant cell arteritis.
A biopsy study of polymyalgia rheumatica,
including one case of Takayasu`s disease”,
hvor de kunne påvise histologiske arterieforandringer hos syv av ni pasienter med
PMR.
Samme år ble artikkelen til B. Olhagen
”Polymyalgia rheumatica, a form of senile
arteritis?” publisert (15).
I løpet av 1960- og 70-tallet, ble det
presentert ytterligere dokumentasjon fra
Sverige, som talte for at PMR kan være en
klinisk manifestasjon av en underliggende
artritt. B. Hamrin rapporterte data angående 93 pasienter med PMR, som hadde
blitt fulgt over en 7-års periode. Histologiske arteriefunn ble påvist hos 55 % av befolkningen.
Han kunne også vise at et stort antall
pasienter hadde blitt rammet av storkarsvaskulitt, som ifølge han ga ytterligere
støtte for eksistensen av en underliggende generell artrittsykdom. Hamrin publiserte en rekke artikler hvorav to i Lancet
allerede i 1964 og 1965 (16, 17). I en av artiklene forslo han at sykdommen skulle kalles polymyalgia arthritica.
Et annet pionerarbeid fra denne perioden må også nevnes. Patologen Görel
Östberg, fra Malmø, utførte en prospektiv
studie bestående av 889 obduksjoner over
en seks måneders periode.
Artrittlesjoner ble enten funnet i tinningsarterien eller i aorta hos 1,7 % av de
undersøkte. En retrospektiv analyse av
mer enn 20.000 obduksjonstilfeller viste
arterieforandringer i aorta hos 53 av tilfel-
lene – en insidens på 0,3 %. Östberg konkluderte med at GCA ser ut til å være en
vanlig sykdom som kanskje blir oversett
i diagnostikken eller at pasienten har så
subtile symptomer i løpet av livet, at sykdommen forblir uoppdaget (18, 19).
I moderne tid venter vi fortsatt på at
resultatene til Görel Östberg skal bli bekreftet i lignende studier. Dessverre, har
obduksjonsraten gått drastisk ned, noe
som resulterer i at undersøkelser av denne typen er umulige. La oss håpe på at
fremtiden byr på ikke-invasive teknikker
med høy oppløsning, noe som gjør det mulig å studere kroppens årer mens pasienten fortsatt er i live. De fleste klinikker i
Skandinavia mener at PMR er en undergruppe av en generalisert artrittsykdom
og betrakter tilstanden som en undertrykt
form av GCA, noe som imidlertid fortsatt
blir diskutert. Man har ennå ikke offisielt
tatt stilling til om PMR skal inkluderes i
begrepet GCA.
ELISABETH NORDBORG
Doktor, overlege, Revmatologi
Sahlgrenska universitetssykehus
Maleriet viser en domkirkeprest med hovne
tinningsarterier og han er blind på det ene
øyet. Fremfor venstre øre kan man se et arr
uten hårvekst. Mange mener at maleriet
viser et tydelig eksempel på temporalisarteritt. Kunstverket ble utført av den flamske
maleren Jan Van Eyck i 1436, og er utstilt på
Groeninge Museum i Brugge, Belgia.
Illustrasjon fra Hutchinsons originalarbeid
”Diseases of the arteries” fra 1890.
Referanser
1. Bruce W: Senile rheumatic gout. Br Med J 1888;
2:811-3.
2. Hutchinson J: Diseases of the arteries. On a peculiar form of thrombotic arteritis of the aged which is
sometimes productive of gangrene. Arch Surg 1890:
1:323-9.
3. Ali Ibn Isa: Erinnerungsbuch für Augenärzte aus
arabischen Handschriften, übersetzt und erläutert
von J Hirschberg und J Lippert, Leizig Verlag von
Veit & Comp 1904.
4. Appelbloom T, van Heigem A: How ancient is temporal arteritis? J Rheumatol 1990; 17:929-31.
5. Horton BT, Magath TB, Brown GE: An undescribed
form of arteritis of the temporal vessels. Mayo Clin
Proc 1932;7:700-1.
6. Gilmore JR: Giant cell arteritis. J Pathol Bacteriol
1941; 53:263-77.
7. Jennette J C et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides. Arthritis Rheum; 2013:1; 65: 1-11.
8. Meulengracht E: Periarthrosis humeroscapularis
with prolonged fever. Nord Med Ark, 1945;27:1560-73.
9. Barber HS: Myalgic syndrome with constitutional
effects; Polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis
1957; 16:230-7.
10.Gordon I: Polymyalgia rheumatica. Q J Med
1960;29:473.
11. Paulley JW, Hughes JP: Giant cell arteritis, or arteritis of the aged. Br Med J 1960;2: 1562-65.
12.Oldberg S: Arteritis temporalis. Nord Med 1942;
16:3213.
13. Sjövall B, Winblad S: Arteritis of the temporal vessels. Acta Path Microbiol Scand suppl 1944;54:385.
14.Alestig K, Barr J: Giant cell arteritis. A biopsy study of polymyalgia rheumatic, including one case of
Takayasu`s disease. Lancet 1963; 1:1228.
15. Olhagen B: Polymyalgia rheumatic, a form of senile
arteritis? Acta Rheum Scand 1963; 9:157.
16.Hamrin B, Jonsson N, Landberg T: Arteritis in ”polymyalgia rheumatica”. Lancet 1964; 1:397.
17. Hamrin B, Jonsson N, Landberg T: Involvement of
large vessels in polymyalgia arteritica. Lancet 1965;
1: 1193.
18. Östberg G: Morphological changes in the large arteries in polymyalgia arteritica. Acta Med Scand, suppl 1972; 533:135.
19. Östberg G: On arteritis with special reference to polymyalgia arteritica. Acta Path Microbiol Scand sect
A suppl 1973; 237.
47
CIMZIA® «UCB». Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B05.
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 200 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Certolizumab pegol 200 mg, natriumacetat, natriumklorid,
vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av moderat til alvorlig, aktiv
revmatoid artritt hos voksne pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler
(DMARDs), inkl. metotreksat. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Det er vist at Cimzia gitt i kombinasjon med metotreksat reduserer progresjonshastigheten av skade i ledd målt vha.
røntgen, og forbedrer den fysiske funksjonen. Aksial spondylartritt:
Behandling av voksne pasienter med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt, som omfatter: Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom): Voksne med alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt som ikke
har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs.
Aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt: Voksne med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på
inflammasjon vist ved forhøyet CRP og/eller MRI, og som ikke har
hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs.
Psoriasisartritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av
aktiv psoriasisartritt hos voksne som ikke har hatt tilstrekkelig respons på tidligere DMARD-behandling. Kan gis som monoterapi ved
intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Dosering: Behandling skal igangsettes og
gjennomføres under tilsyn av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander preparatet er indisert for. Pasienten skal gis et spesielt pasientkort. Revmatoid artritt og psoriasisartritt: Anbefalt startdose 400 mg (gitt som 2 s.c. injeksjoner à 200 mg)
ved uke 0, 2 og 4. Anbefalt vedlikeholdsdose 200 mg annenhver uke.
Så snart klinisk respons er bekreftet, kan vedlikeholdsdose på 400
mg hver 4. uke vurderes. Metotreksat bør fortsatt gis når dette er
egnet. Aksial spondylartritt: Anbefalt startdose 400 mg (gitt som 2
s.c. injeksjoner à 200 mg) ved uke 0, 2 og 4. Anbefalt vedlikeholdsdose 200 mg annenhver uke eller 400 mg hver 4. uke. Alle indikasjoner: Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Videre behandling bør revurderes nøye ved manglende klinisk effekt innen de
første 12 ukene. Ved uteglemt dose bør neste dose injiseres snarest
og påfølgende doser gis som opprinnelig planlagt. Spesielle pasientgrupper: Barn og ungdom (<18 år): Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre (≥65 år): Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/
Håndtering: Se pakningsvedlegg. Administrering: Det totale innholdet (1 ml) i sprøyten skal gis kun som s.c. injeksjon. Kan injiseres i
låret eller magen. Etter tilstrekkelig opplæring kan pasienten selv
injisere, dersom dette er formålstjenlig og medisinsk oppfølging gis
ved behov. Se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner, som sepsis eller opportunistiske infeksjoner.
Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienten må følges nøye mht. tegn og symptomer på infeksjon, inkl. tuberkulose, før, under og i opptil 5 måneder etter behandling. Behandling må ikke igangsettes før ev. aktiv kronisk eller
lokal infeksjon av klinisk betydning er under kontroll. Pasienter som
utvikler ny infeksjon under behandling bør følges nøye. Ved utvikling av ny alvorlig infeksjon bør administrering utsettes inntil infeksjonen er under kontroll. Forsiktighet bør utvises når behandling
overveies hos pasienter med tidligere gjentatte eller opportunistiske infeksjoner eller predisposisjon for infeksjoner, inkl. samtidig
bruk av immunsuppressiver. Pasienter med revmatoid artritt kan
pga. sykdommen og samtidig behandling, mangle typiske symptomer på infeksjon, inkl. feber. Tidlig påvisning av alle infeksjoner,
spesielt atypiske forekomster av alvorlig infeksjon, er derfor avgjørende for å minimere forsinket diagnostisering og behandlingsoppstart. Alvorlig infeksjon, inkl. sepsis og tuberkulose (miliær, disseminert, ekstrapulmonal), samt opportunistiske infeksjoner (f.eks. histoplasmose, nocardia, candidiasis), er rapportert, enkelte fatale tilfeller. Før behandlingsoppstart må både aktiv og latent tuberkuloseinfeksjon utredes med detaljert sykdomshistorie hos pasienter
med en personlig historie med tuberkulose, eller mulig tidligere
eksponering for pasienter med aktiv tuberkulose og tidligere, og/
eller pågående immunsuppressiv behandling. Screening, f.eks. tuberkulintest og røntgen thorax, av alle pasienter bør gjøres iht. lokale anbefalinger (registreres i pasientkortet). Risiko for falske negative resultater av tuberkulintester, spesielt hos alvorlig syke eller
immunkompromitterte. Ved diagnostisert aktiv tuberkulose før eller under behandling, må behandlingen ikke igangsettes, eller den
må avbrytes. Ved mistenkt latent tuberkulose bør spesialist innen
behandling av tuberkulose konsulteres. Nytte-/risikoforholdet av
behandlingen bør vurderes svært nøye i tilfellene beskrevet nedenfor. Ved diagnostisert la-tent tuberkulose må egnet antituberkulosebehandling igangsettes iht. lokale anbefalinger før behandlingsoppstart. Antituberkulosebehandling bør også overveies før behandlingsoppstart ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose, der
adekvat behandling ikke er bekreftet, og ved betydelige risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ test for latent tuberkulose.
Biologiske tester for tuberkulosescreening bør overveies før behandlingsoppstart ved potensiell latent tuberkuloseinfeksjon, uten
hensyn til BCG-vaksinering. Pasienten skal søke medisinsk hjelp ved
tegn/symptomer (f.eks. vedvarende hoste, tap av muskler og fett-/
vekttap, lett feber, likegyldighet) på tuber-kuloseinfeksjon under eller etter behandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (noen fatale
tilfeller) kan forekomme hos kroniske virusbærere (overflateantigenpositive) som behandles med TNF-antagonister. Pasienter bør
testes for HBV-infeksjon før behandlingsoppstart. Ved positiv test
for HBV-infeksjon bør pasienten konsultere lege med ekspertise
innen HBV-behandling. HBV-bærere bør overvåkes nøye mht. tegn/
symptomer på aktiv HBV-infeksjon, under behandling og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ingen adekvate data finnes vedrørende forhindring av HBV-aktivering ved antiviral behandling samtidig med TNF-antagonister. Ved HBV-reaktivering bør behandlingen
stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter med tidligere malignitet eller når fortsatt behandling overveies
hos pasienter som utvikler malignitet. Risiko for utvikling av lymfomer, leukemi eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Økt underliggende risiko for lymfom og leukemi hos pasienter med revmatoid
artritt med langvarig, svært aktiv inflammatorisk sykdom, gjør risikovurderingen mer komplisert. Melanom og merkelcellekarsinom
er rapportert ved behandling med certolizumab pegol, og regelmessig hudundersøkelse anbefales, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Maligniteter, noen av dem fatale, er sett hos barn, ungdom og
yngre voksne (<22 år) etter behandling med TNF-antagonister (behandlingsstart ≤18 år). Ca. 50% av tilfellene var lymfomer, resten
var ulike maligniteter inkl. sjeldne som vanligvis forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og
ungdom ved behandling med TNF-antagonister kan ikke utelukkes.
Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL) er sett etter behandling med
TNF-antagonister. Dette har et svært aggressivt sykdomsforløp,
vanligvis med dødelig utfall. De fleste tilfellene oppsto hos ungdom
og unge voksne menn med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. Nesten alle hadde fått immunsuppressivene azatioprin og/eller 6-merkaptopurin samtidig med en TNF-antagonist ved eller før diagnosetidspunktet. Risiko for utvikling av HSTCL ved behandling med certolizumab pegol kan ikke utelukkes. Pga. risiko for ytterligere malignitet bør forsiktighet utvises ved bruk hos KOLS-pasienter og ved
økt risiko for malignitet pga. av mye røyking. Bør brukes med forsiktighet ved lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandling må avbrytes ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på kongestiv
hjertesvikt. Pasienten bør rådes til å søke øyeblikkelig medisinsk
hjelp ved tegn/symptomer på bloddyskrasier eller infeksjon (f.eks.
vedvarende feber, blåmerker, blødning, pallor). Behandlingen bør ev.
avbrytes ved bekreftede signifikante hematologiske avvik. Hos pasienter som allerede har eller nylig har fått demyeliniserende sykdom, bør fordeler/risiko ved behandling med TNF-antagonist vurderes nøye før behandlingsoppstart. Alvorlig overfølsomhetsreaksjon
kan oppstå allerede etter 1. administrering. Ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon bør behandlingen avbrytes umiddelbart og egnet behandling igangsettes. Forsiktighet må utvises ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon på annen TNF-antagonist. Kan forårsake immunsuppresjon og dermed påvirke forsvaret mot infeksjoner og maligniteter. Behandling kan føre til dannelse av antinukleære antistoffer
og til utvikling av lupuslignende syndrom. Effekt av langtidsbehandling på utvikling av autoimmun sykdom er ukjent. Ved symptomer
på lupuslignende syndrom må behandlingen avbrytes. Begrenset
erfaring med sikkerheten av kirurgiske inngrep under behandlingen. Halveringstiden på 14 dager bør tas i betraktning ved planlegging av kirurgiske inngrep. Under kirurgi bør pasienten følges nøye
mht. in-feksjoner, og nødvendige tiltak iverksettes. Forsiktighet bør
utvises ved behandling av eldre, spesielt mht. forekomst av infeksjoner. Tolkning av unormale resultater i aPTT-tester bør gjøres med
forsiktighet pga. interferens med enkelte koagulasjonstester (se
Andre opplysninger). Preparatet kan gi svimmelhet (inkl. vertigo,
synsforstyrrelser, fatigue), som kan påvirke evnen til å kjøre bil og
bruke maskiner. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med certolizumab pegol. Samtidig bruk av certolizumab pegol
og metotreksat ga lavere humoral respons på pneumokokkpolysakkarid- og influensavaksine enn bruk av certolizumab pegol alene.
Klinisk betydning er ukjent. Samtidig bruk av anakinra eller abatacept anbefales ikke pga. mulig risiko for alvorlige infeksjoner og
nøytropeni. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelige data. Pga. hemming av TNFa, kan bruk under graviditet påvirke normal immunrespons hos nyfødte. Er derfor ikke anbefalt
under graviditet. Kvinner som kan bli gravide bør bruke sikker prevensjon, og fortsette med dette i minst 5 måneder etter avsluttet
behandling. Levende vaksiner til spedbarn eksponert for certolizumab pegol in utero, anbefales ikke i minst 5 måneder etter morens
siste dose under graviditeten, pga. mulig økt risiko for infeksjon.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Immunglobuliner utskilles
i morsmelk og risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Det
bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes. Fertilitet: Ingen merkbar effekt er sett på fertilitet hos dyr. Ingen effekt
er sett på sædkvalitet hos menn. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til
<1/10): Blod/lymfe: Forstyrrelser i eosinofile, leukopeni (inkl. nøytropeni, lymfopeni). Gastrointestinale: Kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (inkl. abscess), virusinfeksjoner (inkl. herpes, papillomavirus, influensa). Lever/galle:
Hepatitt (inkl. økte leverenzymer). Nevrologiske: Hodepine (inkl.
migrene), sanseforstyrrelser. Øvrige: Feber, smerte (lokalisert hvor
som helst), asteni, pruritus (lokalisert hvor som helst), reaksjoner
på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe:
Anemi, lymfadenopati, trombocytopeni, trombocytose. Gastrointestinale: Ascites, gastrointestinal ulcerasjon og perforasjon, betennelse i gastrointestinaltraktus (lokalisert hvor som helst), stomatitt,
dyspepsi, abdominal utspiling, tørrhet i munn og svelg. Hjerte/kar:
Kardiomyopati (inkl. hjertesvikt), iskemisk koronar arteriesykdom,
arytmier (inkl. atrieflimmer), palpitasjoner. Hemoragi eller blødning
(lokalisert hvor som helst), hyperkoagulasjon (inkl. tromboflebitt,
lungeemboli), synkope, ødem (inkl. perifert, facialt), ekkymose (inkl.
hematom, petekkier). Hud: Alopesi, nye utbrudd eller forverring av
psoriasis (inkl. palmoplantar pustuløs psoriasis) og relaterte tilstander, dermatitt og eksem, svettekjertelforstyrrelser, sår i huden, fotosensitivitet, akne, misfarging av huden, tørr hud, tørre negler og
neglesengforstyrrelser. Immunsystemet: Vaskulitter, lupus erythematosus, legemiddeloverfølsomhet (inkl. anafylaktisk sjokk), allergiske sykdommer, positiv for autoantistoffer. Infeksiøse: Sepsis
(inkl. multiorgansvikt, septisk sjokk), tuberkulose, soppinfeksjoner
(inkl. opportunistiske). Kjønnsorganer/bryst: Forstyrrelser i menstruasjonssyklus og blødningsforstyrrelser i uterus (inkl. amenoré),
brystsykdommer. Lever/galle: Hepatopati (inkl. cirrhose), kolestase,
økt bilirubin i blodet. Luftveier: Astma og relaterte symptomer,
pleuravæske og -symptomer, tette respirasjonsveier og inflammasjon i respirasjonsveiene, hoste. Muskel-skje-lettsystemet: Muskelsykdommer, økt kreatinkinase i blodet. Nevrologiske: Perifer nevropati, svimmelhet, tremor. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, blod
i urinen, symptomer i blære og urinrør. Psykiske: Angst og forstyrrelser i sinnsstemning (inkl. symptomer forbundet med dette). Stoffskifte/ernæring: Ubalanse i elektrolytter, dyslipidemi, appetittforstyrrelser, vektendring. Svulster/cyster: Maligniteter i blod og lymfatiske organer (inkl. lymfom og leukemi), svulster i solide organer,
ikke-melanom hudkreft, lesjoner i forstadier til cancer (inkl. oral
leukoplaki, melanocyttnevus), benigne tumorer og cyster (inkl. hudpapillom). Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blodet, forlenget
koagulasjonstid. Øre: Tinnitus, vertigo. Øye: Synsforstyrrelser (inkl.
svekket syn), betennelse i øye og øyelokk, lakrimasjonsforstyrrelser.
Øvrige: Frysninger, influ-ensalignende sykdom, endret temperaturpersepsjon, nattesvetting, flushing, hudskader, svekket tilheling.
Mindre vanlige bivirkninger sett ved andre indikasjoner: Gastrointestinal stenose og -obstruksjon, generell svekkelse av fysisk helse,
spontanabort og azospermi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/
lymfe: Pancytopeni, splenomegali, erytrocytose, unormal morfologi
hos hvite blodceller. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelser. Gastrointestinale: Odynofagi, økte tarmbevegelser. Hjerte/kar: Perikarditt,
AV-blokk, cerebrovaskulær hendelse, arteriosklerose, Raynauds
sykdom, livedo reticularis, teleangiektasi. Hud: Hudeksfoliasjon og
-deskvamasjon, bulløse tilstander, forstyrrelser i hårstrukturen. Immunsystemet: Angioødem, sarkoidose, serumsyke, pannikulitt (inkl.
erythema nodosum). Kjønnsorganer/bryst: Seksuell dysfunksjon.
Lever/galle: Kolelitiasis. Luftveier: Interstitiell lungesykdom, pneumonitt. Nevrologiske: Krampeanfall, inflammasjon i hjernenerver,
nedsatt koordinasjon eller balanse. Nyre/urinveier: Nefropati (inkl.
nefritt). Psykiske: Selvmordsforsøk, delirium, nedsatt mental funksjon. Stoffskifte/ernæring: Hemosiderose. Svulster/cyster: Gastrointestinale svulster, melanom. Undersøkelser: Økt urinsyre i blodet.
Øvrige: Fistel (lokalisert hvor som helst). Ukjent frekvens: Nevrologiske: Multippel sklerose, Guillain Barrés syndrom. Svulster/cyster:
Merkelcellekarsinom. Overdosering/Forgiftning: Det er ikke sett
dosebegrensende toksisitet i kliniske studier. Gjentatte doser på
opptil 800 mg s.c. og 20 mg/kg i.v. er gitt. Behandling: Nøye oppfølging og symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se
Giftinformasjonens anbefalinger L04A B05 side d. Egenskaper:
Klassifisering: Tumornekrosefaktor alfa (TNFa)-hemmer. Fab’-fragment av rekombinant, humanisert antistoff mot TNFa konjugert til
polyetylenglykol (PEG). Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til TNFa og nøytraliserer selektivt og doseavhengig både membranassosiert og fritt TNFa. Inkubering av monocytter med certolizumab pegol fører til doseavhengig inhibering av lipopolysakkarid
(LPS)-indusert TNFa- og IL1β-produksjon i humane monocytter.
Inneholder ikke Fc-region, og binder derfor ikke komplement eller
forårsaker antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet in vitro.
Induserer ikke apoptose in vitro i humane perifere monocytter eller
lymfocytter, eller nøytrofil degranulering. Absorpsjon: Maks.
plasmakonsentrasjon nås 54-171 timer etter s.c. injeksjon. Biotilgjengelighet: Ca. 80% (76-88%). Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum: 8,01 liter. Halveringstid: Ca. 14 dager. Forsinket eliminering av
Fab’-fragmentet pga. PEG-enheten. Plasmaclearance ca. 21 ml/time,
interindividuell variasjon 30,8%, intraindividuell variasjon 22%. 3
ganger så høy clearance ved tilstedeværelse av antistoffer mot
certolizumab pegol. Metabolisme: Til peptider og aminosyrer ved
proteolyse. Utskillelse: Dekonjugert PEG elimineres raskt fra plasma
og utskilles i urin i ukjent grad. Andre opplysninger: Kan gi feilaktig
forhøyede resultater i aPTT-tester hos pasienter uten koagulasjonsforstyrrelser. Dette er sett med PTT-lupus antikoagulant (LA)-test og
«Standard Target Activated Partial Thromboplastin time (STA-PTT)
Automate»-tester fra Diagnostica Stago og «HemosIL APTT-SP liquid»- og «HemosIL lyophilised silica»-tester fra Instrumentation
Laboratories. Andre aPTT-tester kan også påvirkes. Pakninger og
priser: 2 x 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 060597. 3 x 2 x 1 ml (ferdigfylt
sprøyte, startpakning) 496617. Sist endret: 23.05.2014
Tre indik
asjoner
in
RA, axSp nen revmatolog
A og PsA
i:
!*
Hurtig virkning for
langsiktige resultater
2-11
Når behandlingsmålet er langsiktig, er
det beroligende å vite fra begynnelsen
at pasienten er på rett spor. Med Cimzia®
(certolizumab pegol) kan pasientene
oppleve betydelig symptomlindring
allerede etter en ukes behandling.2–5,8,10
Klinisk respons oppnås normalt innen
12 ukers behandling.1,3–6,8,10
Studier over lengre tid viser at effekten
vedvarer også på lang sikt.7,9,11
Så hvis hurtig virkning og tidlig respons
med langsiktige resultater er målet, kan
Cimzia® være veien frem for dine pasienter
med så vel RA og axSpA som PsA.
Behandle ikke med Cimzia® ved aktiv
tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner,
som sepsis eller opportunistiske infeksjoner
(se Felleskatalogen, for mere informasjon).
14-CZP-0129 oktober 2014
Referanser: 1. Cimzia® preparatomtale, 23 May 2014. 2. Strand V, et al. Arthritis Res Ther 2009,11:R170 (doi:10.1186/ar2859). 3. Fleischmann R, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:805-11. 4. Keystone E, et al. Arthritis Rheum 2008;58:3319-29.
5. Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:797-804. 6. Weinblatt M, et al. Rheumatology 2012;51(12):2204-14. 7. Keystone E, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203695. 8. Landewé R, et al. Ann Rheum Dis
2014;73:39–47. 9. Sieper J, et al Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2). Abstract SAT0351. 10. Mease PJ, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:48–55. 11. Mease PJ, et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2). Abstract OP0077.
*Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på sykdomsmodifiserende antirevmatiske
legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Det er vist at Cimzia gitt i kombinasjon med metotreksat
reduserer progresjonshastigheten av skade i ledd målt vha. røntgen, og forbedrer den fysiske funksjonen. Aksial spondylartritt: Behandling av voksne pasienter med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt, som
omfatter: Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom): Voksne med alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Aksial spondylartritt
uten radiograﬁsk påvist ankyloserende spondylitt: Voksne med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved forhøyet
CRP og/eller MR, og som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Psoriasisartritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne som ikke har
hatt tilstrekkelig respons på tidligere DMARD-behandling. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet.
UCB Pharma AS, Grini Næringspark 8 B, 1361 Østerås, tel. 67 16 58 80
14-CZP-0129 oktober 2014
UCB Pharma AS, Grini Næringspark 8 B, 1361 Østerås, tel. 67 16 58 80

Norsk Rheumabulletin

Transcription

Similar documents

How to use