​Læringsnettverk i Hordaland ​Forebygging av fall og trykksår

​Læringsnettverk i Hordaland
​Forebygging av fall og trykksår
28. september 2015
Kari.sunnevag@bergen.kommune.no
Hva er pasientsikkerhet?
Å forhindre pasientskader som
kan unngås
Definisjon: ”Vern mot unødig skade
som følge av helsetjenestens ytelser
eller mangel på ytelser”
Pasientskader
13 % av sykehuspasienter
blir påført en eller annen
form for skade
8 % av oppholdene
medførte skade som ga
forlenget sykehusopphold
eller alvorlige konsekvenser
Pasientens helsetjeneste
Pasientsikkerhetsprogrammet




Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet
Pasientsikkerhetskampanje 2011-2013
Pasientsikkerhetsprogrammet 2014 – 2018
Gjennomføres i spesialist- og kommunehelsetjenesten
VISJON: Pasienter, brukere og pårørende får og
opplever at Norge har verdens tryggeste
helse- og omsorgstjenester.
 Organisering
•
•
•
•
Sekretariat i Helsedirektoratet
Styringsgruppe
Fagråd
Ekspertgrupper
 Programledere på USHT og RHF
Programmets tre hovedmål:
1. Redusere pasientskader
2. Bygge varige strukturer for
pasientsikkerhet
3. Forbedre
pasientsikkerhetskulturen i
helsetjenesten
Hvordan?
 Programmet tilbyr pakker med konkrete tiltak
som er enkle å iverksette
 Prioriterer områder som er spesielt utsatt for
skade, som legemiddelfeil og infeksjoner
 Pakkene inneholder de 3 - 4 viktigste tiltak for å
unngå pasientskade
Innsatsområder
Hva lærer deltakerne på
læringsnettverk?
Tiltakspakken
Målinger
Forbedringsmetodikk
Veiledning
Erfaringsutveksling
Forbedringsmodellen
Act
Plan
Study
Do
Implementering – Utprøving og lokal tilpassing
Planlegge
Godkjenne
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Teste og
modifisere
Teste og
modifisere
Teste og
modifisere
Implementere
Læringsnettverk i Hordaland
Forebygging av fall
​Tiltak 1: Risikovurdering
​Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko
-
Legemiddelgjennomgang
Huskeliste for pasientrom
Tilsyn ved behov
Pasient- og pårørendeinformasjon
Opprettholde aktivitet og trening
​
​Tiltak 3: Tverrfaglig utredning
​
​Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak
​Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak
Forebygging av trykksår
Tiltak 1: Vurder alle pasienter for trykksårrisiko ved ved
første møte med pasient i sykehjem
Tiltak 2: Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag
hos alle risikopasienter
Tiltak 3: Undersøk regelmessig huden til alle risikopasienter
Tiltak 4: Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle
risikopasienter
Tiltak 5: Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle
risikopasienter
Tiltak 6: Involver pasient og pårørende i planlegging og
gjennomføring av trykksårforebyggende tiltak
Tiltak 7: Informer om trykksårrisiko og forebyggende tiltak
ved henvisning, utskrivelse og overflytting
Suksesskriterier







Ledelsesforankring
Forventningsavklaring mellom aktørene
Leder etterspør fremdrift og resultater i prosjektet
Jevnlige møter i tverrfaglig sammensatt prosjektteam
Informasjon til alle aktuelle aktører om tiltakspakken
Opplæring av nøkkelpersonell i tiltakspakken
Primæransvarlig har en definert rolle
​Tavlemøter og diskusjon/refleksjon
Læringsnettverk for forbygging av
fall og trykksår
Veiledning
28. september
LS-1
22.oktober 19. nov
Forbedringsprosjekt
Måldefinering
Tiltaksskjema
Fremdriftsplan
Selvevaluering
3. desember
21. januar 25. februar
LS-2
•Presentasjoner
•Postere
•Problemdefinering
•Fremdriftsplan
Telefonkonferanse
kl 12-14.00
Sende inn
•statusrapport
•selvevaluering
17
Veiledning
Telefonkonferanse
8. Mars
LS-3
• Postere
• Presentasjoner
Sende inn
•sluttrapport
•selvevaluering
Takk for oppmerksomheten!
​På vegne av programkomiteen
​Leder for læringsnettverket og kontaktpersoner:
​Kari Sunnevåg
​Telefon: (+47) 45 25 14 48
​Kari.sunnevag@bergen.kommune.no
​Sønneve Teigen
​Telefon: 94 52 21 61
​Sonneve.teigen@bergen.kommune.no
www.bergen.kommune.no/utviklingssenter
www.utviklingssenter.no
​I trygge hender 24-7
​Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram
​www.pasientsikkerhetsprogrammet.no
18