Søknadsskjema hospitering - kommuneansatte

Søknadsskjema – gjelder hospitering ved Sørlandet sykehus
SØKER
Navn:
Profesjon:
(sett kryss)
Sykepleier
Vernepleier
Ergoterapeut
Fysioterapeut
Adresse (privat):
E-post til arbeid eller privat – viktig at det er en mail du bruker og at den er riktig.
Vi benytter denne til å sende ut viktig informasjon.
E-post:
Tlf. privat:
Tlf. arbeid:
Kommune:
Arbeidssted:
(arbeidssted)
SØKERS NÆRMESTE LEDER
Navn:
E-post arbeid:
Tlf. arbeid:
Jeg er fast ansatt i kommunen og ønsker hospitering ved Sørlandet sykehus
Arendal (SSA)
Flekkefjord (SSF)
Kristiansand (SSK)
Søknaden gjelder for hospitering vår
SØKNADSFRIST: 15. desember
Søknaden gjelder for hospitering høst
SØKNADSFRIST: 15. juni
1
Jeg ønsker å hospitere ved følgende enheter ved valgte sykehus:
(oppført i prioritert rekkefølge)
1)
2)
3)
Jeg vedlegger skjema for ”Egenerklæring – kontroll av tuberkulose og MRSA”
(søknaden kan ikke behandles uten utfylt og signert egenerklæring)
SØKERS UNDERSKRIFT
Dato
Signatur
SØKNADSBEHANDLING v/ nærmeste leder:
(kryss av i aktuell rubrikk)
Søknad om hospitering er del av;
Individuell
kompetanseplan
Enhetens kompetanseplan/
satsningsområde
Søknad innvilget
Kommunens kompetanseplan /
satsningsområde
Søknad avslått
→ Innvilget søknad sendes regionens hospiteringskoordinator (navn/adr.side 3) innen fristen
Dato:
Sign. nærmeste leder:
2
SØKNADSPROSESS FRA KOMMUNE TIL SYKEHUS:
Søknad m
underskrift av
egen leder +
skjema
”Egenerklæring
MRSA/Tbc”
Regionens
hospiteringskoordinator
Svar tilbake
Søknad sendes
Frister:
15. desember
15. juni
Samhandler om
fordelingen av
hospiteringsplassene
Sørlandet sykehus’
hospiteringskoordinator
Prioriterer og sender innstilling om
videre på vegne av ansatte i kommunene
HVEM SKAL HA DIN SØKNAD?
REGION/KOMMUNE
Knutepunkt Sørlandet:
Kristiansand
REGIONS-/KOMMUNEKOORDINATOR
HOSPITERINGSKOODINATOR
VED
SØRLANDET SYKEHUS
Torfinn Tørressen, Kristiansand kommune, Virksomhet for helsefremming og
innovasjon, Tollbodgt. 22, 4. etg.
Postadr: Serviceboks 417 Lund, 4604 Kristiansand
Mobil: 91302593
Birkenes
Iveland
Lillesand
Songdalen
Søgne
Vennesla
Kamilla Steinsvåg, Songdalsveien 60, 4645 Nodeland
E-post: kamilla.steinsvag@songdalen.kommune.no
Østre Agder
Arendal
Gjerstad
Risør
Tvedestrand
Grimstad
Froland
Åmli
Vegårdshei
USHT v/ Åshild Berg Kaldestad, Berge Gård senter, Tønnevoldsgt. 19, 4877
Grimstad
E-post: Ashild.Berg.Kaldestad@grimstad.kommune.no
Setesdalsregionen
Valle
Bykle
Bygland
Evje og Hornnes
Katrine Homdrum,
Evje og Hornnes kommune, Kaserneveien 19, 4735 Evje
E-post: Katrine.Homdrum@e-h.kommune.no
Lindesnesregionen
Mandal
Lindesnes
Marnardal
Audnedal
Åseral
Mandal kommune v/ fagutvikler Lotti Løvhaug, Postboks 90,
4509 Mandal
E-post: lotti.karjala.lovhaug@mandal.kommune.no
Listerregionen
Lyngdal
Farsund
Flekkefjord
Kvinesdal
Sirdal
Hægebostad
Flekkefjord kommune v/Elisabeth Urstad, Kirkegt. 50, 4400 Flekkefjord
E-post: Elisabeth.Urstad@flekkefjord.kommune.no
Linda Kvilekval,
Enhet for Utvikling og Utdanning, Organisasjonsavdelingen, Sørlandet sykehus
Postboks 416,
4604 Kristiansand
E-post: linda.kvilekval@sshf.no
E-post: Torfinn.Torressen@kristiansand.kommune.no
3