Søknad om midlertidig uførepensjon eller uførepensjon

U110
Søknad om midlertidig
uførepensjon eller uførepensjon
Slik gjør du:
1.Lagre skjemaet
2. Fyll ut
3. Send inn via kontaktskjemaet på klp.no eller per post eller faks.
Se kontaktinformasjon på siste side.
Dette skjemaet krever signatur!
NB! Alle felt merket med * må være utfylt.
Mangelfull utfylling medfører retur av søknaden.
Vennligst bruk blokkbokstaver!
1. OPPLYSNINGER OM FORSIKRINGSTAKER
Forsikringstaker:
*
Adresse:
Postnr.:
Pensjonskontakt:
*
Forsikringstakernr.:
*
*
Poststed:
*
*
Direkte telefonnr.:
*
2.1 OPPLYSNINGER OM ARBEIDSTAKER
Etternavn, fornavn:
Adresse:
*
Postnr.:
NAV-kontor:
Har du vært medlem av andre offentlige tjenestepensjonsordninger?
Ja
*
Fødselsnr. (11 siffer):
*
*
Poststed:
*
Bankkontonr. (11 siffer):
*
Telefon:
*
Nei
Dersom Ja, oppgi hvilke(n):
2.2 DERSOM DU FORSØRGER BARN UNDER 18 ÅR, OPPGI NAVN OG FØDSELSNUMMER
Barn etternavn, fornavn:
Bl.nr. D-072
Fødselsnr. (11 siffer):
Forts. på ny side
2.3 ANDRE SØKNADER
Er det søkt eller skal det søkes folketrygden om:
Arbeidsavklaringspenger:
Ja
Nei
Uføretrygd:
Ja
Nei
*
2.4 ARBEIDSTAKERS FRAVÆR I SYKEPENGEÅRET
Oppgi perioder med helt eller delvis fravær på grunn av sykdommen. Perioder med friskmelding og stopp av
sykepenger på grunn av ferie, oppgis ikke som fravær. Fraværsperioder i tidligere sykepengeår oppgis heller ikke.
Sykmeldt fra dato:
Sykmeldt til dato:
*
Sykmeldingsprosent:
Dersom uførheten skyldes en ulykke og/eller yrkesskade må eget skademeldingsskjema sendes til det selskapet som forsikringstakeren
har tegnet skadeforsikringen.
2.5 OPPLYSNINGER OM PERMISJON
Har arbeidstakeren hatt helt eller delvis permisjon fra sin stilling de siste 5 år?
Ja
Nei
Dersom Ja, oppgi periodene:
Bl.nr. D-072
Forts. på ny side
2.6 LØNNS- OG STILLINGSOPPLYSNINGER
Ansatt dato:
Aldersgrense:
Skal KLP trekke skatt som hovedarbeidsgiver?
Stillingsbetegnelse/stillingskode:
Ja
*
Nei
Lønn til og med dato (Siste dag for ordinær lønnsutbetaling, ev. dag før lønnsreduksjon ved delvis pensjon):
*
Fast stilling på sykmeldingstidspunktet (Oppgi den stillingsprosent arbeidstakeren er fast ansatt i):
*
*
Oppgi hovedlønn på sykmeldingstidspunktet, omregnet til 100 % stilling:
Dersom arbeidstakeren har tilleggslønn, oppgi årlig kronebeløp:
3. FYLLES UT VED SØKNAD OM GRADERT PENSJON
Fremtidig stillingsprosent (Oppgi hvor stor stillingsprosent, beregnet av 100 % stilling,
arbeidstakeren skal jobbe i når sykepengene opphører):
Fremtidig hovedlønn, beregnet av denne stillingsprosenten:
Fremtidig tilleggslønn i denne stillingen:
4. SIGNATUR
Er skjemaet fylt ut i samarbeid med arbeidstakeren?
Sted/dato:
Bl.nr. D-072
Ja
Nei
Arbeidsgivers stempel og underskrift:
Forts. på ny side
Generell informasjon
Midlertidig uførepensjon eller uførepensjonen fra KLP ytes til
den som blir arbeidsufør på grunn av sykdom eller skade, og
som følge av dette helt eller delvis får redusert sin lønn.
KLP innvilger uførepensjon når folketrygden har innvilget uføre­
trygd, og midlertidig uførepensjon når folketrygden har innvilget
arbeidsavklaringspenger.
Har du ikke rett til uføretrygd eller arbeidsavklaringspenger fra
folketrygden, kan du allikevel ha rett til pensjon fra KLP. KLP
kan nemlig utbetale midlertidig uførepensjon eller uførepensjon
ved lavere uføregrader enn 50 % og krever heller ikke at uførheten er varig. Laveste uføregrad som KLP kan innvilge er 20 %.
UFØRHET SOM IKKE GIR RETT TIL PENSJON
ELLER BEGRENSER STØRRELSEN PÅ PENSJONEN
Uførhet som inntrer innen to år etter innmeldingen, og som
skyldes en sykdom eller lyte man led av ved innmeldingen gir
ikke rett til pensjon. Dette gjelder bare dersom arbeidstakeren
kjente til sykdommen eller lytet ved innmeldingen. Det er likevel
ikke en betingelse at arbeidstakeren kjente til hvilken sykdom
det senere viser seg å være, eller at lidelsen kunne utvikle seg
til arbeidsuførhet. Tilsvarende begrensningsregel gjelder ved
økning i stillingsprosent.
PENSJONENS STØRRELSE OG UTBETALINGSTIDSPUNKT
Pensjonens størrelse er avhengig av:
• Om du har arbeidsavklaringspenger / uføretrygd i folketrygden
• Pensjonsgrunnlaget (lønn)
• Medlemstiden
• Stillingsprosenten
• Uføregraden
Pensjonen fra KLP beregnes ut fra det pensjonsgrunnlaget
(lønnen) du hadde da du ble ufør. Størrelsen på pensjonen er
avhengig om du har arbeidsavklaringspenger/uføretrygd fra
folketrygden eller ikke. Dersom du mottar en slik ytelse fra
folketrygden, beregnes pensjonen slik:
Standardbeløp 25% av grunnbeløpet i folketrygden (G)
(men maks 6% av lønnen)
+ 3% av lønn mellom 0 og 6 G
+ 69% av lønn mellom 6 og 12 G
Pensjonen reduseres for medlemstid og uføregrad.
Kommunal Landspensjonskasse
Dronning Eufemias gate 10, Oslo
Postboks 400 Sentrum, 0103 Oslo
Tlf.: 05554 – Faks: 22 03 36 00
klp.no
Bl.nr. D-072
Dersom du ikke mottar arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd
fra folketrygden beregnes pensjonen slik:
Standardbeløp på 25% av G (men maks 6% av lønn)
+69% av lønn mellom 0 og 12 G
Pensjonen reduseres for medlemstid og uføregrad.
Hvis du har barn under 18 år gis det et barnetillegg til pensjonen
på 4% av pensjonsgrunnlaget (pensjonsgrunnlaget begrenses her
til 6 G). Det gis barnetillegg for inntil tre barn.
KLP utbetaler midlertidig uførepensjon eller uførepensjon fra det
samme tidspunkt som folketrygden utbetaler arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd.
Dersom det ikke foreligger rett til ytelse fra folketrygden på
grunn av for lav uføregrad, utbetales pensjonen fra dagen etter
utbetalt lønn under sykdom fra arbeidsgiver eller når syke­
pengene fra folketrygden opphører.
I praksis betyr dette at pensjonen vanligvis blir utbetalt først
etter at uførheten har vart ca. 1 år.
HVORDAN SØKE OM MIDLERTIDIG
UFØREPENSJON ELLER UFØREPENSJON?
Søknadsskjema fylles ut av arbeidsgiver i samarbeid med
arbeidstakeren, og sendes KLP. For at søknaden skal kunne
behandles raskt, er det viktig at den fylles ut nøyaktig. Husk å
oppgi det kontonummer pensjonen skal utbetales til. Du trenger
ikke å sende skattekort til KLP. KLP innhenter selv skatteopplysninger for KLPs pensjonister direkte fra skattemyndighetene. Ved
endring i skattetrekk melder skatteetaten det til KLP. Dersom vi
ikke får skatteopplysninger fordi du ikke har skattekort trekker
vi 30 % skatt.
Søknaden sendes KLP en måned før sykepengene opphører.
Når KLP har mottatt søknaden, sendes bekreftelse på dette til
arbeidstakeren.