Søknad om sanitærabonnement

Nullstill
Søknad om sanitærabonnement
Kommune
SØKNAD om abonnement til offentlig vann-/avløpsanlegg
MELDING om tiltak
Reparasjon
Endring
Supplerende tiltak
Meldingen gjelder bestående sanitæranlegg i bolig-/fritidseiendom eller enkle installasjoner innenfor en bruksenhet eller branncelle.
Søknaden/meldingen gjelder
Abonnement til offentlig vannforsyning
Abonnement til offentlig avløpsanlegg
Eiendom
Adresse
Postnr.
Gnr.
Poststed
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Bygningsnr.
Bolignr.
Kommune
Abonnementet/tilkoplingen omfatter:
Bygningens art
Boligbygg
Fritidsbolig
Forretnings-/kontorbygg
Landbrukseiendom
Industrilokaler
Bruksareal (BRA):
Annen bygning, beskriv:
Type installasjon/ledning
Vann:
Spillvann:
Innvendig
Overvann:
Innvendig
Utvendig
Innvendig
Utvendig
Utvendig
Annet, beskriv
Vannforsyning
Antatt vannmengde l/s
Dim.
Materiale
Trykklasse
Utstyr som skal monteres
Reduksjonsventil
Trykkforsterkningspumpe
Vannmåler
Vannmålerkonsoll
Tilbakestrømningssikring
Kategori:
(Legg ved ledningskart/skisse
Sil/filteranlegg
Sprinkleranlegg og hydraulisk beregning).
NB! Henviser til kommunens norm for vannmåler
1
2
3
4
5
Annet utstyr, beskriv
Ønsket vannmengde/trykk (maks)
Avløp - spillvann
Antatt spillvannmengde l/s
Avløp - overvann
Antatt overvannmengde l/s
Dim.
Materiale
Trykklasse
Dim.
Materiale
Trykklasse
Materiale
Trykklasse
Føres til kommunalt nett
Uten fordrøyning Beskriv:
Med fordrøyning
Beskriv:
Føres til terreng
Beskriv:
Avløp - fellesledning
Antatt vannmengde l/s
Dim.
Nr. 705401e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 12-2014 PDF
Side 1 av 3
Avløpskomponenter
Vannklosett
Slamavskiller kobles ut
Slamavskiller monteres
Volum i m3
Minirenseanlegg
Volum i m3
Anleggstype:
Oljeutskiller
Volum i m3
Dokumentasjon vedlegges
Fettutskiller
Volum i m3
Dokumentasjon vedlegges
Pumpekum
Volum i m3
Beskriv:
Overvannskum
Drenskum
Stakekum
Tilbakeslagsventil
Andre komponenter
Beskriv:
Tinglyste erklæringer – avtaler
Berører vann- /avløpsledning andres eiendom?
Hvis ja, foreligger tinglyst rettighet?
Har eiendommen felles vann- /avløpsledning med andre eiendommer?
Hvis ja, foreligger tinglyst rettighet?
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Vedlegg:
Situasjonsplan som viser stoppeventil, tilkoplingsted, stoppekranskilt, kummer osv., nøyaktig målsatt, herunder beskyttelse mot
tilbakeslagsfare i hovedledning. Rørdimensjoner skal påføres, også for private fellesledninger.
Tinglyste erklæringer/avtaler
Sprinkleranlegg - ledningskart/skisse og hydraulisk beregning
Spesifikasjon for overvann som føres til kommunalt nett uten eller med fordrøyning
Spesifikasjon for olje-/fettutskiller
Andre vedlegg, beskriv
Andre vedlegg, beskriv
Tilleggsopplysninger
Nr. 705401e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 12-2014 PDF
Side 2 av 3
Tiltakshaver (Eier)
Tiltakshaver - navn
Fødselsdato (privatperson)
Adresse
Postnr.
Org.nr. (9 siffer) (foretak)
Poststed
Kontaktperson (dersom tiltakshaver er et foretak)
E-postadresse
Telefon
Ansvarlig foretak
Ansvarlig foretak- navn
Mobil
Org.nr. (9 siffer)
Adresse
Postnr.
Poststed
Kontaktperson
E-postadresse
Telefon
Mobil
Erklæring og underskrift
Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lov, forskrift og reglement.
Dato
Underskrift ansvarlig foretak
Nr. 705401e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 12-2014 PDF
Side 3 av 3