Finansiering - spesialisthelsetjenestens ansvar

Finansiering av legemiddelbehandling i
spesialisthelsetjenesten
Kurs i legemiddeløkonomi
21. mai
Anne Kjersti Røise og Eva Wensaas fra Helsedirektoratet
Tema
•
•
•
•
•
Kort om ISF-ordningen generelt
Kort om finansiering av legemidler
ISF for legemiddelbehandling
Hvordan ISF-refusjonen beregnes
Nye legemidler og ISF, samt forholdet til Nasjonalt
system for innføring av nye metoder i
spesialisthelsetjenesten.
• H-resept
ISF-ordningen generelt
Innsatsstyrt finansiering (ISF) er et aktivitetsbasert
tilskudd som bevilges over statsbudsjettet til RHFene
hvert år for somatisk spesialisthelsetjeneste.
Den aktivitetsbaserte bevilgningen er på om lag 50
prosent, resten finansieres gjennom
rammebevilgningen.
I 2015 er det aktivitetsbaserte tilskuddet på om lag 30
milliarder kroner
Fordeling av midler fra staten til helseregionene
Behov, etter objektive kriterier
Aktivitet, målt i DRG-poeng





Type helsetjeneste
Diagnoser
Prosedyrer
Alder, kjønn
Utskrivningsstatus
Nærmere om ISF- ordningen
80
8000 prosedyrekoder
20.000
diagnosekoder
870 DRG-grupper
9
DRG- og ISF- systemet er relativt grovmasket. Det er definert behandlingsaktivtitet som gir
grunnlag for ISF. Det er ikke enkelttiltak /prosedyrer/ legemidler/implantater som isolert
sett gir grunnlag for ISF.
ISF-ordningen og insentiver
Disse kan oppsummeres i to hovedgrupper:
– insentiv for økt aktivitet (aktivitetsmål)
– insentiv for kostnadseffektiv drift
I prinsippet gir en aktivitetsbasert finansieringsordning
insentiver til økt aktivitet. Jo høyere refusjonsandel desto
sterkere blir insentivet. Høyere aktivitet vil gi høyere inntekt
til RHF-et.
ISF-ordningen gir en risikodeling mellom RHF og staten der
økt aktivitet gir økt ISF.
Delt finansieringsansvar for legemidler
Folketrygdens finansieringsansvar
- bruk utenfor institusjon
Primærhelsetjenesten ansvarlig
for behandling.
Finansiering på blå resept
Spesialisthelsetj.
ansvarlig for
behandling.
Finansiering
på blå resept
RHF finansieringsansvar
- bruk i sykehus pluss utvalgte
legemidler utenfor sykehus
Spesialisthelsetjenesten
ansvarlig for behandling
og finansiering
DRG-forum 10. mars 2014
ISF vs blåresept/individuell ref.
• ISF- gir refusjon basert på legemiddelbehandling- hvor
sykdom og type behandling blir gruppert til en DRG. Det
kan være flere ulike legemiddelbehandlinger innenfor
samme DRG.
– f.eks på indikasjon MS behandling vil flere legemidler havne i
samme DRG .
• ISF –finansieringen skal i snitt utgjøre om lag 50 prosent
av beregnet kostnad, resten finansieres gjennom
rammen til RHFene.
• Blåreseptordningen gir refusjon for selve legemiddelet.
ISF for legemiddelbehandling i og utenfor
sykehus
• ISF for legemiddelbehandling i sykehus følger samme
hovedprinsipp som annen somatisk behandling- der
hver behandling (kontakt) gir grunnlag for ISFrefusjon.
• ISF for legemiddelbehandling som administreres av
pasienten selv- her er det ingen kontakter- ISFrefusjonen er gjennomsnittlig beregnet årsforbruk
basert på H-resept.
Legemiddelbehandling og ISF i 2015
•
•
•
•
•
Crohn’s sykdom
MS
Leddgikt
Psoriasis
Kreft
DRG-poeng
Poeng H-resept
Sykehusbehandling
Pasientadministrert
behandling
Sykehusbehandling
Pasientadministrert
behandling
Inkludert
i ISF
ISF fra 2015!
•
Andre sykdommer
Sykehusbehandling
Delvis inkludert
i ISF
Tema for presentasjonen
01.06.2015
10
Pasientadministrert legemiddelbehandling
Overordnede prinsipper:
• Bygger på H-resept-ordningen
• Utgangspunktet er behandling av sykdomsgrupper, ikke
f.eks. refusjon på enkeltlegemidler / enkeltpasienter
• Bidra til å unngå vridningseffekt mellom behandling i og
utenfor sykehus- og understøtte «sørge-for-ansvar»
• Vektene er gjennomsnittlige. Derfor ikke treffsikkert på
pasientnivå.
• Følger med på utviklingen i 2015
• Nye metoder behandles som alt annet i ISF-ordningenårlig. Frist 1. september ifht påfølgende år.
11
ISF-refusjon for pasientadministrerte legemidler
• ISF-refusjon per pasient per år
• Beregning av gjennomsnittlig kostnad for årsforbruk per
sykdomsgruppe
• Informasjon om hvilke legemidler som blir brukt
• Hvilken doser legemidlet gis med ved den aktuelle sykdom i løpet
av ett år
• Forutsetter minimum 1 rapportering av H-resept samt gyldig
legemiddel og indikasjon per år til NPR
|
Kostnadsvekter for polikliniske legemiddel DRGer
• ISF-refusjon per oppmøte i poliklinikk
• Legemiddelkostnad er beregnet ut fra informasjon om dose
og fordeling av legemidler slik de er rapportert til NPR, mest
mulig oppdatert kostnadsinformasjon
• I tillegg kommer påslag for konsultasjonskostnad – beregnet i
KV-arbeidet
|
Forhold mellom selvadministrerte og poliklinisk DRGer for
legemiddelbehandling
• Årsrefusjon versus refusjon per oppmøte
• Refusjon for begge ordningene er basert på
gjennomsnittskostnader
– Innebærer ulik refusjonsandel avhengig av kostnad for medikament
– Samme prinsipp for beregning av øvrige kostnadsvekter, men blir
tydelig når legemiddelkostnadene er kjent
|
Beregning av gjennomsnittskostnad pr gruppe (h-resept)
DRG
A Revma
B Mage/tarm
C Hud
D Nevro
ATC
Virkestoff
L04AB01
Etanercept
L04AB05
Certolizumab pegol
L04AB04
L04AB06
Adalimumab
Golimumab
L04AC03
Anakinra
L04AA24
Abatacept
L04AB04
Adalimumab
L04AB06
Golimumab
L04AB01
Etanercept
L04AC05
Ustekinumab
L04AB04
Adalimumab
L03AB07
Interferon beta-1a
L03AB08
Interferon beta-1b
L03AX13
Glatirameracetat
L04AA27
Fingolimod
Årlig gj.sn
Andel forbruk
kostnad
Antall 2014 innenfor DRG legemiddel
Sum årlig
kostnad
legemiddel
Gj.sn kostnad
i DRG
Det beregnes en gjennomsnittskostnad i hver gruppe med utgangspunkt i kostnaden for
hvert legemiddel i gruppen og antall pasienter.
|
| 15
Nye legemidler og ISF
a)
b)
c)
d)
Nytt legemiddel i spesialisthelsetjenesten
Registreringsmuligheter og –regler etableres
Vurderes i forhold til ISF ordningen
Det er en årlig oppdatering av ISF-regelverket som skal
være klart høsten før det er gjeldende.
e) 1. september er frist for å melde inn nye kostbare
legemidler til Helsedirektoratet- via drginfo@helsedir.no
f) Vi koordinerer oss med Nasjonalt system for innføring av
nye metoder i spesialisthelsetjenesten for kostbar
legemiddelbehandling
g) Nye legemidler som RHF har ansvar for som ikke er
omfattet av ISF må finansieres gjennom rammen.
Tema for presentasjonen
01.06.2015
16
Om forholdet til Nasjonalt system for
innføring av nye metoder i
spesialisthelsetjenesten
Fra ISF-regelverket for 2015:
• «Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være
gjennomføring av behandling og utredning med
metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for
metodevurdering er forutsatt ikke tatt i bruk».
• Dette innebærer i praksis at metoder som ikke blir
anbefalt innført som metode ikke vil implementeres
spesifikt i ISF-ordningen.
17
Relevant problemstilling
Hvorfor kan det ikke være slik at med en gang noe er
besluttet innført så er det automatisk ISF-finansiering?
– ISF-ordningen etableres innenfor rammene gitt gjennom
statsbudsjettet og forutsetningene for ISF oppdateres årlig
for all behandling.
– Ny behandling som ikke er spesifikt med i ISF må dekkes
gjennom rammen slik det er i dag.
– Det ligger alltid en forsinkelse i ISF-ordningen fordi
medisinsk praksis ligger alltid foran- ikke bare for
legemiddelbehandling
– Har Beslutningsforum sagt ja så kan det tas i bruk selv om
det ikke har kommet eksplisitt inn i ISF-ordningen
Tema
•
•
•
•
•
Kort om ISF-ordningen generelt
Kort om finansiering av legemidler
ISF for legemiddelbehandling
Hvordan ISF-refusjonen beregnes
Nye legemidler og ISF, samt forholdet til Nasjonalt
system for innføring av nye metoder i
spesialisthelsetjenesten.
• H-resept
Finansieringsansvar for legemidler
Folketrygdens finansieringsansvar
- bruk utenfor institusjon
Primærhelsetjenesten ansvarlig
for behandling.
Finansiering på blå resept
RHF finansieringsansvar
- bruk i sykehus
Spesialisthelsetj.
ansvarlig for
behandling.
Finansiering
på blå resept
Spesialisthelsetjenesten
ansvarlig for behandling
og finansiering
H-resept
DRG-forum 10. mars 2014
H-reseptordningen - fra 2006 til i dag
Juni 2006
Biologiske
legemidler
Januar 2008
MS-legemidler
2009
ISF refusjon
for H-resept
legemidler
2011
Hdir får
delegert
ansvar for å
overføre nye
legemidler
Januar 2014
Kreft
legemidler
H-reseptordningen - prinsipper
Finansieringsansvaret er overført til RHFene for
å:
 hindre utilsiktet forbruksvridning mellom terapeutisk
likeverdige legemidler brukt i og utenfor sykehus
 styrke insentivet til riktigere prioritering
 skape reell priskonkurranse mellom kostbare
patenterte legemidler som langt på vei kan erstatte
hverandre
22
H-reseptordningen – roller og ansvar
Helse – og
omsorgs
departementet
 beslutter hvilke legemidler som skal finansieres av
RHFene
Helsedirektoratet
 fullmakt til å beslutte finansieringsansvaret for nye
pasientadministrerte legemidler innenfor
behandlingsområdene som er vedtatt av departementet
Regionale
helseforetak
 avgjør i hvilken grad H-reseptlegemidler skal tas i bruk
(nasjonalt system for innføring av nye metoder)
Preparatnavn
Vargatef
Herceptin
Mekinist
Zelboraf
Tafinlar
Xtandi
Zytiga
Xgeva
Bondronat
MabThera
RoActemra
Orencia
Cimzia
Kineret
Otezla
Stelara
Enbrel
Simponi
Inflectra
Remsima
Remicade
Humira
Cosentyx
Plegridy
Aubagio
Lemtrada
Tecfidera
Gilenya
Avonex
Rebif
Betaferon
Extavia
Copaxone
Nerventra
Xeljanz
Virkestoff
Nintedanib
Trastuzumab
Trametinib
Vemurafenib
Dabrafenib
Enzalutamid
Abirateronacetat
Denosumab
Ibandronsyre
Rituksimab
Tocilizumab
Abatacept
Certolicumab pegol
Anakinra
Apremilast
Ustekinumab
Etanercept
Golimumuab
Infliksimab
Infliksimab
Infliksimab
Adalimumab
Secukinumab
Peginterferon beta-1a
Teriflunomid
Alemtuzumab
Dimetylfumarat
Fingolimod
Interferon beta-1a
Interferon beta-1a
Interferon beta-1b
Interferon beta-1b
Glatirameracetat
Laquinimod
Tofacitinib
ATC-kode
L01XE31
L01XC03
L01XE25
L01XE15
L01XE23
L02BB04
L02BX03
M05BX04
M05BA06
L01XC02
L04AC07
L04AA24
L04AB05
L04AC03
L04AA32
L04AC05
L04AB01
L04AB06
L04AB02
L04AB02
L04AB02
L04AB04
L04AC10
L03AB13
L04AA31
L04AA34
N07XX09
L04AA27
L03AB07
L03AB07
L03AB08
L03AB08
L03AX13
N07XX10
L04AA29
Bruksområde**
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Kreftsykdommer
Revmatologiske- og kreftsykdommer
Revmatologiske sykdommer
Revmatologiske sykdommer
Revmatologiske sykdommer
Revmatologiske sykdommer
Revmatologiske- og hudsykdommer
Revmatologiske- og hudsykdommer
Revmatologiske- og hudsykdommer
Revmatologiske- og mage-tarmsykdommer
Revmatologiske-, hud- og mage-tarmsykdommer
Revmatologiske-, hud- og mage-tarmsykdommer
Revmatologiske-, hud- og mage-tarmsykdommer
Revmatologiske-, hud- og mage-tarmsykdommer
Hudsykdommer
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
Multippel sklerose
*
*
*Ikke godkjent i EØS (søknad om MT avslått av EMA)
** Overføringen gjelder all bruk av legemidlene (d.v.s. alle indikasjoner, også ikke-godkjente)
Overføringsdato
01.04.2015
01.07.2014
01.07.2014
01.01.2014
01.01.2014
01.01.2014
01.01.2014
01.01.2014
01.01.2009
01.07.2014
01.07.2014
01.04.2013
25.01.2010
01.06.2006
01.04.2015
01.08.2009
01.06.2006
08.12.2009
01.10.2013
01.10.2013
01.06.2006
01.06.2006
01.04.2015
01.12.2014
01.10.2013
01.10.2013
01.10.2013
15.07.2011
01.01.2008
01.01.2008
01.01.2008
01.01.2008
01.01.2008
01.10.2013
01.01.2013
H-reseptordningen – pågående arbeid
Helhetlig
løsning i eresept
 RHF arbeider med å innføre elektroniske oppgjør mellom apotek
og HF for H-resepter.
 Det arbeides parallelt for å få en helhetlig løsning for alle
aktørene som en del av e-reseptløpet
Regelverk
 Pasientjournalloven § 11 gir bl.a. HFene hjemmel til å motta
helseopplysninger fra apotek.
 Departementet har utarbeidet forslag til H-resept forskrift
H-reseptordningen – veien videre
Gjeldende
grupper
 Helsedirektoratets fullmakt vil medføre at RHFene vil få
finansieringsansvar for flere legemidler innenfor gjeldende
behandlingsgrupper (revmatiske lidelser, mage-/tarmlidelser,
hudlidelser, nevrologiske lidelser og kreft).
Videre
utvidelse?
 Politisk beslutning.
 Anbefaling fra Helsedirektoratet:
”Overføring av finansieringsansvar kan være et aktuelt
virkemiddel for å motvirke flere svakheter ved delt
finansieringsansvar.”
Kontaktinfo:
Om ISF og DRG se våre nettsider:
Innsatsstyrt finansiering (ISF) - Helsedirektoratet.no
Spørsmål om DRG/ISF:
drginfo@helsedir.no
Informasjon om H-reseptordningen finnes her:
https://helsedirektoratet.no/legemidler/helseforetaksfinans
ierte-legemidler-brukt-utenfor-sykehus-h-reseptlegemidler
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!