docI pdf-format - Kloka Listan
download 
Report Transcription
I pdf-format - Kloka Listan
Innehåll KLOKA LISTAN 2016 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landsting Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar Anemi Anestesi Barn och läkemedel Endokrinologi Graviditet och amning Gynekologi och obstetrik Hjärta och kärl Hud- och könssjukdomar Infektioner Matsmältningsorgan Neurologi Njursjukdomar Onkologi Osteoporos Preoperativ vård Psykiatri Smärta och inflammation Urologi Vätsketerapi och nutrition Äldre och läkemedel Ögon Öron 7 8 18 19 20 22 28 30 39 56 62 74 81 91 95 97 99 100 108 113 116 119 127 129 Förord Läsaranvisningar Allmänna råd vid förskrivning Kloka råd Introduktion och uppföljning av nya läkemedel Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Förändrade preparatrekommendationer 2016 Register – indikationer – substanser 1 2 4 6 130 132 134 135 139 140 146 Läsaranvisningar Förord Kloka Listan 2016 Läsaranvisningar Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på veten skaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 140 och för substanser i registret på sid 146. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”. Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd granskar och värderar litteratur inom sina respektive terapiområden och ger förslag på rekommen derade läkemedel. Expertrådens förslag presenteras för Stockholms läns läkemedelskommitté, som är ett obundet tvärprofessionellt expertorgan för läkemedelsarbetet i Stockholms läns landsting. Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedels rekommendationerna. Inom några områden där preventiva insatser och behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd. Läkemedelskommittén har sedan som uppgift att genom fortbild ning sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer hos förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård samt slutenvård inom Stockholms län. Utbytbara läkemedel på recept För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Utbytbarhet på apotek gäller endast läke medel inom läkemedelsförmånen; www.tlv.se. Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan byta ut när de förskrivs på recept. För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart substansen. I Kloka Listan anges samtliga (vid tryck) förekommande pre paratnamn enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat inte anges beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och därför inte får bytas ut på apotek. Stockholms läns läkemedelskommitté arbetar också för en klok intro duktion av nya och effektiva läkemedel. Med fortbildning, uppföljning och utvärdering av läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska vård erbjudas befolkningen i Stockholms län. Läs mer om detta på sid 130. När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …” anger ”…” att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett eller flera olika företag. Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå. Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits eller expedierats. Patientsäkerhet är en mycket viktig fråga för sjukvården. Läkemedels relaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har ett stort ansvar att medverka till att patienterna får en medicinskt ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Allmänna råd vid förskrivning finns på sid 4. Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på www.janusinfo.se som erbjuder producentobunden information och kunskapstjänster om läkemedel för sjukvården. Eva Andersén Karlsson Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Johan Bratt Vice ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté 1 2 Läsaranvisningar Allmänna råd vid förskrivning Allmänna råd vid förskrivning Kloka Listan finns i flera versioner Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även motiveringar till rekommendationerna som nås genom att klicka på substansnamnet. Kloka Listan finns även som webbapp som kan sparas ner i telefonen och användas utan uppkoppling. • Tillämpa en helhetssyn på patienten och väg läkemedelsbehandling mot andra behandlingsmetoder och hälsobefrämjande åtgärder. • Ta ett helhetsansvar för patientens behandling, inklusive de läkemedel som ordinerats av annan förskrivare. Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen. • Undersök och beakta patientens inställning till behandlingen, vilken behandling denne kan tänka sig att genomföra samt vilket stöd som önskas eller behövs. ”Kloka Listan för patienter” förklarar vad rekommenderade läkeme del innebär och att det är Stockholms läns läkemedelskommitté som står bakom valen. De rekommenderade läkemedlen är också listade. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns inte med i denna version. Kloka Listan för patienter finns även på www.1177.se. • Följ bästa evidens. Beakta rekommendationerna i Kloka Listan, de Kloka råden och följ vårdprogrammen. • Ta hänsyn till patientens individuella förutsättningar. Ålder, njurfunk tion, vikt, etnicitet, kön och andra läkemedel kan påverka effekt och biverkningar. Uppmärksamma om patienten använder alternativa behandlingsmetoder. Tryckta versioner kan beställas via epost: klokalistan@sll.se. Kloka råd Symbolen används för Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning. • Förskrivningen ska vara i enlighet med patientens behov och kostnadseffektiv. Synpunkter på Kloka Listan välkomnas • Förvissa dig om att patienten har förstått hur läkemedlet ska intas och varför, så att samsyn om behandlingsmålet finns. Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via epost till lakemedelskommitten@sll.se. • Skriv ut startförpackning, om så är möjligt, när patienten ska prova ett nytt läkemedel som är avsett för längre tids bruk. • Följ upp läkemedelsbehandlingen för att förvissa dig om följsamhet, effekt och biverkningar. • Följ uppföljningsprotokoll för de läkemedel som omfattas av strukture rad uppföljning. • Använd kommersiellt obundna beslutsstöd för val av läkemedel och beaktande av interaktioner, graviditet m.m. 3 4 Allmänna råd vid förskrivning Kloka råd • Delta i kommersiellt obunden fortbildning för att optimera läkemedelsanvändningen. Inta ett granskande förhållningssätt till informationsaktiviteter arrangerade av läkemedelsföretagen. Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar råd för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras. Bakgrundsinformation till de Kloka råden finns på www.janusinfo.se. • Genomför läkemedelsgenomgångar för att utvärdera effekten, minska risken för biverkningar och oönskade interaktioner samt för att identifiera läkemedelsanvändning som inte är evidensbaserad. Kloka råd 2016 • Rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, särskilt för läkemedel som är föremål för utökad övervakning. Dessa är märkta med en svart triangel i produktresumén. • Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista. • Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. • Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen får inte bytas ut på apotek även om de är utbytbara enligt Läkemedelsverket. Det inne bär att det preparat som skrivs på receptet expedieras även om det finns billigare alternativ. Apotekens fria prissättning för läkemedel utanför förmånen medför dessutom att priset för samma preparat kan variera mellan olika apotek. • Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. • Säkerställ diagnosen inför behandlingen enligt ”hjärtsviktstrappan”. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm). • Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA2DS2VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA. • Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika. • Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. • Lär patienten att inhalera rätt! • Karakterisera och behandla KOL efter symtom, FEV1 och exacerbations frekvens. • Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad. • Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardio vaskulär sjukdom. 5 • Behandla depression till fullständig remission. Följ upp med symtom skattning. Dosändring, preparatbyte eller kombinationsbehandling kan behövas. 6 Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar Vid långvariga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar av näshålan med koksaltlösning gynnsam effekt. Information om hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under graviditet och amning. Akuta allergiska reaktioner ADRENALIN Det är viktigt att patienten får lära sig att använda injektionspennan. Patienten ska alltid ha två adrenalinpennor till hands, eftersom injek tionen kan behöva upprepas. I första hand adrenalin I andra hand adrenalin adrenalin ANTIHISTAMIN desloratadin STEROID betametason Allergisk rinokonjunktivit Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa. ANTIHISTAMIN desloratadin Emerade injektionspenna 30 månaders hållbarhet Desloratadin …, Aerius, Dasselta NASAL STEROID Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. Mometason …, Mommox, Nasomet, Nasonex mometason Epipen injektionspenna Epipen jr injektionspenna 18 månaders hållbarhet Adrenalin Mylan 1 mg/ml im ÖGONDROPPAR Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt och behandlingen bör därför helst påbörjas före förväntad exponering för allergen. Desloratadin …, Aerius, Dasselta Betapred tablett Betapred inj I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal Anafylaxi, åtgärder vid; www.viss.nu I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Persisterande icke-allergisk rinit NASAL STEROID Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. Mometason …, Mommox, Nasomet, Nasonex mometason Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 7 8 Andningsvägar Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Andningsvägar Astma hos vuxna LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Vid hypersekretion ipratropium Atrovent Nasal Lär patienten att inhalera rätt! Näspolypos NASAL STEROID mometason Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunk tion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning. Mometason …, Mommox, Nasomet, Nasonex Återkommande rinosinuit Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator; www.janusinfo.se Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan förebyggande behandling med nasal steroid prövas. NASAL STEROID mometason Astma hos vuxna; www.viss.nu Läkemedelsbehandling vid astma; www.lakemedelsverket.se Mometason …, Mommox, Nasomet, Nasonex Steg 1 Akut maxillarsinuit sid 63 Akut streptokocktonsillit sid 63 Recidiv av streptokocktonsillit sid 63 Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler Pseudokrupp betametason I andra hand salbutamol Betapred Specialiserad vård adrenalin terbutalin Adrenalin Mylan 1 mg/ml Späds för inhalation i nebulisator Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Bricanyl Turbuhaler Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Tillägg till steg 1 INHALATIONSSTEROIDER I första hand budesonid Giona Easyhaler Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 9 10 Andningsvägar I andra hand ciklesonid forts. Astma hos barn Barn 6 mån–6 år Alvesco spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Lindriga infektionsutlösta besvär salbutamol Airomir spray (med spacer ) Steg 3 Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling) flutikason Flutide Evohaler spray (med spacer) Från 1 års ålder Montelukast …, Singulair montelukast Kvarstående astmabesvär Det är viktigt att utvärdera effekten av inhalationssteroid innan lång verkande beta2stimulerare (LABA) läggs till. Inhalationssteroid ska alltid behållas då LABA läggs till. Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. KOMBINATIONSPREPARAT STEROID OCH LABA I första hand budesonid Bufomix Easyhaler + formoterol I andra hand flutikason + salmeterol flutikason + formoterol Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt med barnläkare indicerad. Barn 7–17 år – Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka Seretaide Diskus, Seretide Diskus KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler Flutiform spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator I andra hand salbutamol Astma hos barn Lär patienten att inhalera rätt! Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Barn 7–17 år – Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunk tion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Tillägg till steg 1 INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENANTAGONIST I första hand budesonid Giona Easyhaler Montelukast …, Singulair montelukast Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Mask till barn under 4 år. Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator; www.janusinfo.se Utvärdera effekten av behandlingen. Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu Läkemedelsbehandling vid astma; www.lakemedelsverket.se forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 11 12 Andningsvägar I andra hand flutikason Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Andningsvägar Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Flutide Evohaler spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Karakterisera och behandla KOL efter symtom, FEV1 och exacerbationsfrekvens. Barn 7–17 år – Steg 3 Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare. Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Nikotinberoende sid 105 Akutbehandling/korttidsbehandling av astma för vuxna och barn Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen; www.fyss.se. LUFTRÖRSVIDGANDE Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att använda och prisvärd. Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra livskvaliteten. I första hand salbutamol ipratropium KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); www.lakemedelsverket.se I andra hand salbutamol ipratropium Airomir spray (med spacer) Atrovent spray (med spacer) Lär patienten att inhalera rätt! Salbutamol ..., Airomir, Ventoline lösning för nebulisator Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa lösning för nebulisator GOLD A GOLD A – lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥50 % PERORALA STEROIDER betametason Betapred Prednisolon ... prednisolon Vidbehovsmedicinering KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler Specialiserad vård KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. 13 14 Andningsvägar forts. KOL GOLD B och C utan frekventa exacerbationer KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA indakaterol Ultibro Breezhaler* + glykopyrron GOLD B – betydande symtom och FEV1 ≥50 % GOLD C – lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 <50 % * Begränsad subvention; www.tlv.se Underhållsbehandling I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) tiotropium Spiriva Handihaler glykopyrron Seebri Breezhaler eller KOMBINATIONSPREPARAT LABA OCH STEROID budesonid Bufomix Easyhaler + formoterol I andra hand LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) indakaterol Onbrez Breezhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationen LABA + steroid + LAMA kan övervägas. GOLD C och D med frekventa exacerbationer Minst 2 exacerbationer behandlade i öppenvård eller minst 1 behandlad i slutenvård under det senaste året. Kombination av LAMA och LABA kan övervägas. KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA indakaterol Ultibro Breezhaler* + glykopyrron LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) tiotropium Spiriva Handihaler glykopyrron Seebri Breezhaler * Begränsad subvention; www.tlv.se LAMA och LABA kan kombineras vid övervägande symtomproblematik. LABA + steroid alternativt LABA + steroid + LAMA kan kombineras vid betydande symtom och exacerbationsproblematik. GOLD D utan frekventa exacerbationer GOLD D – betydande symtom och FEV1 <50 % I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) tiotropium Spiriva Handihaler glykopyrron Seebri Breezhaler Specialiserad vård Vid kronisk bronkit, upprepade exacerbationer och FEV1 <50 %, tillägg av roflumilast Daxas I andra hand LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) indakaterol Onbrez Breezhaler salmeterol Serevent Diskus Kombination av LAMA och LABA kan övervägas. forts. 15 16 Andningsvägar Anemi Akutbehandling/korttidsbehandling av KOL LUFTRÖRSVIDGANDE Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att använda och prisvärd. I första hand salbutamol ipratropium B12-brist cyanokobalamin Airomir spray (med spacer) Atrovent spray (med spacer) Folsyrabrist folsyra I andra hand salbutamol Salbutamol ..., Airomir, Ventoline ipratropium Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa Behepan, Betolvex, Betolvidon Folsyra ..., Folacin, Folvidon Järnbrist lösning för nebulisator järnsulfat järnglycinsulfat järnsackaros dextriferron lösning för nebulisator PERORALA STEROIDER betametason Betapred Prednisolon ... prednisolon Duroferon Niferex* Venofer inj Ferinject** inj * Ingår inte i läkemedelsförmånen ** Begränsad subvention; www.tlv.se Renal anemi sid 93 Specialiserad vård LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Nedre luftvägsinfektioner sid 64 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 17 18 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Anestesi Barn och läkemedel Lokalanestesi Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommenda tioner till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp. Förskriv ning utanför godkänd åldersgrupp och indikation, så kallad ”offlabel” förskrivning, är vanligt. Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för toxicitet. Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår lidokain + prilokain Emla, Tapin kräm, plåster Läkemedelsomsättning Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras utifrån plasmakoncentra tionsmätningar av läkemedlet. Slemhinneanestesi lidokain Xylocain gel, spray Infiltrationsanestesi och perifera blockader Adrenalintillsats ger förlängd duration. Relativt kontraindicerat vid dålig perifer cirkulation och preoperativ ischemi i fingrar och tår. lidokain lidokain + adrenalin Xylocain Xylocain adrenalin Biverkningar Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysio logiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Läke medelsverket. Specialiserad vård Intravenös regional anestesi prilokain Citanest Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika. Praktiska råd Postoperativt illamående och kräkning Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. ANTIEMETIKA betametason droperidol ondansetron Betapred inj Dridol inj Ondansetron ..., Zofran inj Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett • Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mix turer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. Postoperativt illamående och kräkning; www.janusinfo.se Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 19 20 • Det är lättare att svälja tabletter tillsammans med någon trög flytande vätska med bitar i, t.ex. fruktyoghurt. Det finns också produkter på apoteket som förser tabletten med ett tunt, smaksatt överdrag som kan underlätta sväljning. Efter tablettintaget ska barnet dricka välsmakande vätska. Endokrinologi • Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhets information finns på www.fass.se. Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp och vikt nedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Diabetes mellitus • All inhalationsbehandling behöver övas noga vid insättning och repeteras vid återbesök. Nikotinberoende sid 105 Mål för HbA1c God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol. Målet anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, ≤42 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda. Multifaktoriell behandling Hjärtkärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/85 mmHg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikro albuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. För en mer precis kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor; www.ndr.nu/risk. Hjärta och kärl sid 39 Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för diabetesvård; www.socialstyrelsen.se 21 22 Endokrinologi forts. Diabetes mellitus Diabetes mellitus typ 2 I första hand metformin INSULINFRISÄTTARE Glimepirid …, Amaryl glimepirid Repaglinid …, Novonorm repaglinid* Metformin … * Begränsad subvention; www.tlv.se Metformin ska sättas ut vid vätskebrist och inför kontraströntgen. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se. Endast för iterering, inte nyinsättning Glibenklamid …, Daonil glibenklamid* Vid kontraindikation för metformin (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunk tion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehand ling. * Begränsad subvention; www.tlv.se Specialiserad vård I andra hand I tredje hand Till patienter med BMI >35 kg/m2 och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin, insulinfrisättare eller insulin. Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid eller repaglinid adderas. GLP-1-AGONIST liraglutid* Insuliner Vid typ 2diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås. Diabetes; www.viss.nu Behandlingen ska utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med ≥10 mmol/mol och vikten ≥3 %. Doser över 1,2 mg per dag rekommenderas inte. MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard insulin humant Insuman Basal MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro Victoza * Begränsad subvention; www.tlv.se Diabetes mellitus typ 1 DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart Novorapid insulin glulisin Apidra Humalog insulin lispro Novomix Humalog Mix MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart Novorapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog insulin humant insulin humant insulin humant Humulin NPH Insulatard Insuman Basal forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 23 24 Endokrinologi forts. Tyreoideasjukdomar Specialiserad vård Specialiserad vård LÅNGVERKANDE INSULINANALOG Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier. insulin glargin TYREOSTATIKA Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion, kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet, särskilt vid behandling med propyltiouracil. Lantus tiamazol Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för diabetes typ 1 och 2 insulin humant Thacapzol Till gravida och vid intolerans mot tiamazol propyltiouracil Humulin Regular Tiotil D-vitaminbrist Svår hypoglykemi/insulinkoma glukagon Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Glucagon Novo Nordisk Dvitaminbrist (S25OHvitamin D <25 nmol/L) är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning. D-vitaminbrist; www.viss.nu Diabeteshjälpmedel D-VITAMIN kolekalciferol Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus; www.janusinfo.se Divisun Vid samtidigt lågt kalciumintag kalciumkarbonat KalciposD forte tablett + kolekalciferol CalcichewD3 Forte, KalciposD forte, RecikalcD Forte tuggtablett Tyreoideasjukdomar För diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar, se www.viss.nu. TYREOIDEAHORMON levotyroxin Levaxin forts. 25 26 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek Endokrinologi Graviditet och amning Specialiserad vård Brist på binjurebarkshormon De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrations svårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling. Vid läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning bör alltid en nyttariskbedömning göras. Nyttan av ett läkemedel är i många fall större än den eventuella risken. Graviditet och läkemedelsbehandling GLUKOKORTIKOID hydrokortison hydrokortison Dos samt tidpunkt för exponering för ett läkemedel under fosterlivet har stor betydelse. Risken för missbildningar är störst under första trimestern medan läkemedelsbehandling under senare delen av graviditeten kan påverka t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Expone ring i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan påverkan på barnet under nyföddhetsperioden. Hydrokortison Nycomed tablett SoluCortef inj MINERALKORTIKOID fludrokortison Florinef Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad sjukdom kan med föra en större risk för barnet än den riskökning en läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. De fysiologiska förändringar som sker under graviditeten påverkar ofta läkemedels omsättning. Dosjustering kan behövas. Det kan vara värdefullt att bestämma koncentrationen av läke medel i plasma när det är möjligt. Hyperprolaktinemi Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor, se även Gynekologi och obstetrik sid 37. DOPAMINAGONISTER Parlodel, Pravidel bromokriptin Cabergoline …, Dostinex kabergolin Graviditetsillamående I första hand meklozin Manlig hypogonadism TESTOSTERON testosteron testosteron Postafen I andra hand – vid otillräcklig effekt prometazin Lergigan comp* + koffein + efedrin Tostrex gel Nebido inj * Ingår inte i läkemedelsförmånen Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism); www.viss.nu Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 27 28 Graviditet och amning Gynekologi och obstetrik Amning och läkemedelsbehandling Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende av många olika faktorer, t.ex. läkemedelshalten i mjölken, barnets ålder och allmäntillstånd samt barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare för läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarn ofta är ospecifika är det viktigt att vara observant vid läkemedelsbehandling under amning. Antikonception Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder; www.janusinfo.se Antikonception; www.lakemedelsverket.se Kombinerad hormonell antikonception Specialiserad vård En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade hormonella metoder innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat ppiller med levonorgestrel förstahandsval, men individuell anpassning är viktig för god patient följsamhet. Kan påbörjas tidigast 6 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor. Nedläggning av amning kabergolin Cabergoline …, Dostinex För information om enskilda läkemedels effekter: Läkemedel och fosterpåverkan; www.janusinfo.se Läkemedel och amning; www.janusinfo.se Positiva hälsoeffekter • Minskad smärta vid menstruation. Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn 585 810 60, karolic@karolinska.se • Minskad blödningsmängd, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. • Regelbundna blödningar alternativt blödningsfrihet. • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. • Fertiliteten bevaras bättre. • Minskad risk för äggstocks, livmoder och kolorektalcancer. Negativa hälsoeffekter • Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade ppiller innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder ppiller är 2/10 000. För ppilleranvändare är motsvarande siffra 5−12/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10−30/10 000. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 29 30 Gynekologi och obstetrik forts. Antikonception LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. • Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvud delen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humör påverkan och nedstämdhet. I första hand levonorgestrel + etinylöstradiol I andra hand drospirenon + etinylöstradiol etonogestrel + etinylöstradiol nomegestrol + östradiol Erlibelle, Prionelle Abelonelle 28, Anastrella 28, Prionelle 28 MiniPe* noretisteron * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 26 år Daylette, Eloine, Estrelen, Zelle Hormonspiral ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blöd ningar eller amenorré. Nuvaring* vaginalinlägg Zoely** Jaydess hormonspiral Mirena hormonspiral levonorgestrel levonorgestrel * Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 26 år ** Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 26 år Jaydess har ett lägre hormoninnehåll än Mirena. Jaydess byts vart tredje år, Mirena vart femte år. MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER Den preventiva effekten av mellanpiller och pstav är jämförbar med kombinerade hormonella metoder. Oregelbundna blödningar, humör svängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverk ningarna. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; www.janusinfo.se. desogestrel Gestagena metoder Desogestrel ..., Azalia, Cerazette, Gestrina, Vinelle, Zarelle Nexplanon implantat etonogestrel Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning. HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregel bundna blödningar är vanligt. DepoProvera inj medroxyprogesteron forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 31 32 Gynekologi och obstetrik Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Gynekologi och obstetrik Icke-hormonell antikonception Vaginit, vaginos KOPPARSPIRAL Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett ålder eller pari tet. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré. Candidainfektion Akut antikonception * Ingår inte i läkemedelsförmånen Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand. I första hand ulipristal Ellaone* receptfritt I andra hand levonorgestrel Norlevo* receptfritt flukonazol klotrimazol klindamycin metronidazol Akut antikonception ska påbörjas så snart som möjligt efter oskyddat samlag. Ellaone i engångsdos har effekt upp till 5 dygn efter samlag. Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter samlag. För båda preparaten kan skyddseffekten vara lägre vid hög kroppsvikt. Koppar spiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag. Dalacin vagitorium, vaginalkräm Flagyl tablett, vagitorium Även mot trichomonas Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina; www.janusinfo.se Premenstruell dysforisk störning Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3–5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affekt labilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen avtar helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler. Dysmenorré Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré liksom hormonspiralen Mirena. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; www.janusinfo.se. Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRIpreparat förefaller effektmässigt likvär diga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling. Riklig menstruation levonorgestrel tranexamsyra Canesten* vaginaltablett Bakteriell vaginos * Ingår inte i läkemedelsförmånen naproxen Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel Mirena hormonspiral escitalopram Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt och även naproxen har viss effekt vid riklig menstruation. sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; www.janusinfo.se Premenstruell dysforisk störning; www.janusinfo.se Prilect, Seroplex (10-)20 mg/dygn Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 50–100 mg/dygn 33 34 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Gynekologi och obstetrik forts. Klimakteriebesvär Klimakteriebesvär GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och risknyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevall ningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, meno pausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med sym tom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. I första hand – fast kombination för bättre följsamhet Sekventiell behandling noretisteron + östradiol Novofem Kontinuerlig behandling medroxyprogesteron Indivina + östradiol Activelle, Cliovelle noretisteron + östradiol Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till för väntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. ÖSTROGEN östradiol östradiol Femanest Estradot plåster GESTAGENER levonorgestrel medroxyprogesteron noretisteron Mirena hormonspiral Provera PrimolutNor Slidtorrhet Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogen preparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer. östradiol Oestring vaginalinlägg östradiol Vagifem* vaginaltablett östriol Ovesterin vaginalkräm, vagitorium För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälso effekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur samt synes minska risken för hjärtkärlsjuk dom. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. * Ingår inte i läkemedelsförmånen Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se forts. 35 36 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Specialiserad vård Specialiserad vård Preoperativ behandling av myom ulipristal Medicinsk abort mifepriston misoprostol Esmya Hyperprolaktinemi bromokriptin kabergolin Peroral ovulationsstimulering klomifen letrozol Atosiban Sun Bricanyl inj koriongonadotropin alfa Rhophylac nafarelin Synarel, Synarela nässpray Gonadotropinantagonist Minprostin Cytotec ganirelix Orgalutran inj Lutealfasstöd Värkstimulerande oxytocin Ovitrelle Nedreglering av gonadotropiner Cervixutmognad dinoproston misoprostol Pergotime Letrozol ... Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering Profylaktiskt mot Rh-immunisering immunoglobulin anti-D Mifegyne Cytotec Fertilitetsbehandling Parlodel, Pravidel Cabergoline …, Dostinex Förvärkar och hotande förtidsbörd atosiban terbutalin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek progesteron Oxytocin Pilum Lutinus vaginaltablett Blödning vid förlossning och abort I första hand oxytocin Oxytocin Pilum I andra hand karboprost metylergometrin Prostinfenem Methergin Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 37 38 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Prevention av hjärtkärlsjukdom Hjärta och kärl För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin 4080 mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende. Rekommendationerna av hjärtkärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före preven tion. Statiner för kardiovaskulär prevention; www.janusinfo.se Arteriell trombosprofylax Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 43, efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 50, perifer artärsjukdom sid 53, TIA/ischemisk stroke sid 82, 83 Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest atero sklerossjukdom. • Rökstopp. Nikotinberoende sid 105 • Fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Balanserad kost. Hypertoni Blodtryckssänkande läkemedel Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Hypertoni sid 40 Lipidsänkande läkemedel Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mor talitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Det föreligger en stor underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom och många patienter avbryter medicineringen. STATINER simvastatin Simvastatin …, Simidon atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Atorvastad, Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär preven tion vilket är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. I dag föreligger en stor underbehandling av hypertoni och många patienter avbryter behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck och detta är särskilt viktigt för patienter med hög hjärtkärlrisk. Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Oftast krävs kombinationsbehandling. Vid mycket hög hjärtkärlrisk, t.ex. tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom eller diabetes med njurpåverkan, bör ett lägre målblodtryck (130–135/80–85 mmHg) eftersträvas. 20–40 mg/dygn Lipitor 10–80 mg/dygn Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 24timmars blodtrycksmätning ger bättre information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delaktighet i be handlingen. För praktiskt tillvägagångssätt se Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrundsdokumentation; www.lakemedelsverket.se. forts. 39 40 forts. Hypertoni Hjärta och kärl Multifaktoriell behandling vid diabetes sid 22 Prevention vid medicinsk njursjukdom sid 91 Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se Fasta kombinationspreparat Enalapril Comp ..., enalapril + hydroklortiazid Enalapril/Hydrochlorothiazide ..., Linatil comp, Renitec comp, Synerpril Candesartan/Hydrochlorothiazide ..., kandesartan + hydroklortiazid* Atacand Plus, Candemox Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp Losartan/Hydrochlorothiazide …, losartan + hydroklortiazid Losarstad Comp, Losatrix Comp, Marozid I första hand ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec * Begränsad subvention; www.tlv.se ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan ..., Amias, Candesarstad, kandesartan* Candexetil, Kandrozid Losartan …, Losarstad losartan I andra hand BETABLOCKERARE metoprololsuccinat* Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC * Begränsad subvention; www.tlv.se * Begränsad subvention; www.tlv.se Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACEhämmare eller ARB. Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombina tionen tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter. KALCIUMANTAGONIST Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc amlodipin DIURETIKA bendroflumetiazid hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid klortalidon Tilläggsbehandling ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist) Spironolakton …, Aldactone spironolakton Bendroflumetiazid …, Salures Hydroklortiazid ..., Esidrex Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av resistent hypertoni, särskilt om den är volymsberoende. Normorix mite, Sparkal mite Amiloferm, Normorix, Sparkal ALFABLOCKERARE Doxazosin …, Alfadil, Cardura doxazosin* Hygropax Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverk ningar. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika. * Begränsad subvention; www.tlv.se Specialiserad vård KOMBINATIONER ACEhämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommende rade kombinationer. Kombination av ACEhämmare och ARB rekom menderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag ALFA- OCH BETABLOCKERARE labetalol* Trandate * Ingår inte i läkemedelsförmånen forts. 41 42 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Ischemisk hjärtsjukdom Hjärta och kärl BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC 100–200 mg/dygn Ischemisk hjärtsjukdom STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 39 STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 39 TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni ramipril Ramipril ..., Triatec måldos 10 mg/dygn Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Bamyl brustablett. klopidogrel Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil krans kärlssjukdom eller PCI med stent, samt som alternativ vid ASAöverkäns lighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand Spironolakton …, Aldactone spironolakton 25(–50) mg/dygn Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Beakta risk för hyperkalemi. TROMBOCYTHÄMMARE Se ovan. I andra hand – vid endokrina biverkningar Eplerenon …, Inspra eplerenon 50 mg/dygn Specialiserad vård Beakta risk för hyperkalemi. TROMBOCYTHÄMMARE ticagrelor Brilique Angina pectoris Anfallskuperande ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL bivalirudin Angiox enoxaparin Klexane fondaparinux Arixtra heparinnatrium Heparin LEO Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat forts. 43 44 Nitroglycerin Recip resoriblett Suscard buckaltablett Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Hjärta och kärl Hjärta och kärl Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF <40-45 %) Specialiserad vård glyceryltrinitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Abcur inf Säkerställ diagnosen inför behandlingen enligt ”hjärtsvikts trappan”. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm). Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, bisoprolol Emconcor CHF Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC metoprololsuccinat Sviktpacemaker (CRT)? Defibrillator (ICD)? KALCIUMANTAGONISTER Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc amlodipin verapamil Isoptin Retard Tillägg av aldosteronantagonist NYHA IIIV (EF ≤35 %) ACE-hämmare* + betablockerare NYHA IIIV LÅNGVERKANDE NITRAT Isosorbidmononitrat …, Imdur isosorbidmononitrat ACE-hämmare* NYHA I (EF ≤40 %) * ARB vid ACEhämmarintolerans Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt) Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och prog nos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och digoxin vid förmaks flimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt. Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet positivt. Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats förbättra prog nosen vid bevarad systolisk vänsterkammarfunktion med ejektions fraktion >4045 % (HFpEF). Symtomatisk behandling ges såsom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF). Remiss till hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan med fördel utnyttjas för hjälp med diagnos, dostitrering, information och fortsatt vårdplan. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF ≤35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller de fibrillator (ICD). För CRT krävs QRSbredd ≥120 ms. Hjärtsvikt; www.viss.nu Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 45 46 Hjärta och kärl forts. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril Enalapril …, Renitec ramipril Ramipril …, Triatec Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF ≤35%) Läkemedel enligt ovan i kombination med måldos 20–40 mg/dygn ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) I första hand Spironolakton …, Aldactone spironolakton 25(–50) mg/dygn måldos 10 mg/dygn Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Vid ACE-hämmarintolerans Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi. ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan ..., Amias, Candesarstad, kandesartan* Candexetil, Kandrozid måldos 32 mg/dygn Losartan …, Losarstad losartan måldos 150 mg/dygn I andra hand – vid endokrina biverkningar Eplerenon …, Inspra eplerenon 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi. * Begränsad subvention; www.tlv.se Specialiserad vård Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Övervägs vid hjärtfrekvens ≥75 slag/minut i vila hos patienter med sinus rytm som förblir i NYHA IIIV med EF ≤35 % trots fullgod läkemedels behandling enligt ovan (särskilt betablockerare i maximal tolererad dos). ivabradin Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II–IV Procoralan* * Begränsad subvention; www.tlv.se Läkemedel enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, bisoprolol Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn metoprololsuccinat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid** furosemid furosemid hydroklortiazid** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Bendroflumetiazid …, Salures Furosemid …, Furix, Impugan Lasix Retard Hydroklortiazid ..., Esidrex ** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid eGFR <30 ml/min. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 47 48 forts. Förmaksflimmer, förmaksfladder Hjärta och kärl Vid hypokalemi I första hand spironolakton I andra hand amilorid kaliumklorid Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/fladder bör elkonvertering, anti arytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående be handling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QTförläng ning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/ fladder ska antiarytmika sättas ut. Spironolakton …, Aldactone Amilorid Mylan Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Specialiserad vård ANTIARYTMIKA I första hand dronedaron* flekainid** Digoxin BioPhausia Förmaksflimmer, förmaksfladder I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron Frekvensreglering Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA2DS2VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2VASc ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2VASc =1, överväg antikoagu lantiabehandling, framförallt vid ålder över 65 år. Risken ökar kontinu erligt med stigande ålder. Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COXhämmare (NSAID) och omega3fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen. Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC Isoptin Retard (med tvådosförfarande) I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Digoxin BioPhausia Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA 2DS2VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA. forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Cordarone tablett Amiodaron Stragen inj Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia. God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering. metoprololsuccinat verapamil Multaq Tambocor * Begränsad subvention; www.tlv.se ** Bör vanligen kombineras med betablockerare Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni. I första hand bisoprolol Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 49 50 Hjärta och kärl forts. Förmaksflimmer, förmaksfladder Perorala antikoagulantia Val av preparat görs efter individuell värdering av biverkningsrisker, möjlighet till adekvat uppföljning och patientens preferens. Warfarin är ett effektivt läkemedel som hela vårdkedjan har stor erfarenhet av, dessutom individualiseras behandlingen med hjälp av monitorering. Därför finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarin behandling. Behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) är ett alternativ för patienter som tillhör väldokumenterade kategorier och som förväntas ha en god compliance. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos. I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabiga tran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min. Vid förmaksflimmer och manifesterad aterosklerotisk sjukdom, när anti koagulantium inte kan eller bör användas. acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Man ska ha samma respekt för NOAK som för warfarin. Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, risker för interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk. Möj lighet finns att mäta plasmakoncentrationer av samtliga NOAK. Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läke medel. För mer detaljerad information, se www.janusinfo.se. ASA ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, men medför ändå avsevärd blödningsrisk. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla sid 83 I första hand ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Klaffsjukdom och medfödda vitier Endokarditprofylax sid 70 Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med mekanisk klaff. Av säkerhetsskäl rekommenderas att särskild dosett används för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter. Warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos. Perifer artärsjukdom Warfarin rekommenderas i första hand vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom på grund av bättre dokumentation. Livsstilsåtgärder Gångträning; www.fyss.se, Rökstopp; Nikotinberoende sid 105 PKINR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt. Blodtryckssänkande behandling Målblodtryck 130–135/80–85 mmHg. Hypertoni sid 40 Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin; www.janusinfo.se Blodsockerreglering Diabetes mellitus sid 22 DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 mL/min. forts. 51 52 Hjärta och kärl forts. Venös tromboembolisk sjukdom TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion eller Av säkerhetsskäl rekommenderas att särskild dosett används för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter. klopidogrel Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 39 Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 mL/min. Venös tromboembolisk sjukdom För aktuell information om perorala antikoagulantia, se www.viss.nu och www.janusinfo.se. Profylax i samband med kirurgi och vid immobilisering Specialiserad vård Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. OFRAKTIONERAT HEPARIN heparinnatrium Heparin LEO LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL alteplas Actilyse DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Profylax vid elektiv ortopedisk höft och knäplastik. Hemostatiskt verkande läkemedel Behandling av venös trombos och lungemboli K-VITAMIN fytomenadion Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppfölj ande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulan tiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning. Konakion Novum inj För användning av Konakion Novum inj, se www.viss.nu. FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL Tranexamsyra ..., Cyklokapron, tranexamsyra Cyklonova tablett Cyklokapron brustablett Beakta blödningsrisk, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 53 54 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Hjärta och kärl Hud och könssjukdomar Specialiserad vård FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII desmopressin Octostim Mjukgörande Förskrivning med subvention av mjukgörare bör förbehållas patienter med eksem, psoriasis och iktyos. FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Cyklokapron inj glycerol karbamid PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X Miniderm Canoderm Glukokortikoider för utvärtes bruk GRUPP I – MILT VERKANDE hydrokortison Hydrokortison CCS hydrokortison Mildison Lipid Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och kirurgi; www.janusinfo.se. GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat GRUPP III – STARKT VERKANDE betametason Betnovat Mometason …, Elocon kräm mometason Ovixan kräm Mometason …, Demoson, Elocon salva Ovixan, Elocon kutan lösning Hudmykoser Jästsvamp Pityriasis versicolor ketokonazol 55 56 Hud och könssjukdomar I tredje hand – när sedering är önskvärd Hydroxyzine …, Atarax, Atyxine hydroxizin 25-50 mg till natten Canesten Cortimyk, Daktacort Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Beakta interaktioner med andra läkemedel som också kan förlänga QTintervallet. Vaginit, vaginos sid 34 Akne Dermatofyter (trådsvamp) terbinafin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Urtikaria Candidainfektion klotrimazol mikonazol + hydrokortison Ketokonazol … schampo Lindrig–medelsvår akne Terbinafin ..., Terbisil kräm Lokalbehandling adapalen azelainsyra azelainsyra bensoylperoxid adapalen + bensoylperoxid Nagelmykoser Lindrigt nagelengagemang Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. Amorolfine ..., Finail, Loceryl nagellack amorolfin Differin Finacea gel Skinoren kräm Basiron AC* Epiduo * Ingår inte i läkemedelsförmånen Utbrett nagelengagemang Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. Terbinafin … tablett terbinafin Medelsvår akne – om lokalbehandling inte är tillräcklig, tillägg av lymecyklin Lymecycline ..., Tetralysal Ska ges i fulldos och behandlingen bör pågå i 3 månader. Efter avslutad antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med antibiotikafri lokal behandling under lång tid. För kvinnor med behov av antikonception kan lokalbehandling istället kombineras med lämplig kombinerad hormonell antikonception. Terbinafin peroralt kan kombineras med amorolfin lokalt för bättre effekt och minskad risk för recidiv. Urtikaria Akne; www.viss.nu Behandling av akne; www.lakemedelsverket.se Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer. ANTIHISTAMINER I första hand Desloratadin ..., Aerius, Dasselta desloratadin Rosacea Lindrig–medelsvår rosacea I andra hand – vid otillräcklig effekt Cetirizin …, Cetimax, Vialerg cetirizin I första hand azelainsyra Finacea I andra hand – om azelainsyra inte tolereras Robaz, Rozex metronidazol forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 57 58 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Hud och könssjukdomar Hud och könssjukdomar Medelsvår–svår rosacea Aktinisk keratos Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig Lymecycline ..., Tetralysal lymecyklin Samtliga patienter som söker för eller behandlas för aktiniska keratoser ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och rekommen deras solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 30. Läkare inom primär vården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till hudläkare. Rosacea; www.viss.nu Psoriasis kalcipotriol + betametason Huvudlöss Daivobet, Dovobet salva Daivobet, Dovobet, Xamiol gel till hårbotten På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot läkemedel är medicin tekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Psoriasisartrit sid 112 Psoriasis; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se Behandling av huvudlöss; www.lakemedelsverket.se Atopiskt eksem Skabb I första hand Glukokortikoider för urtvärtes bruk sid 56 Skabbdjur bör ha påvisats innan behandling inleds. bensylbensoat Tenutex* + disulfiram * Ingår inte i läkemedelsförmånen Specialiserad vård I andra hand pimekrolimus* takrolimus Zyclara imikvimod Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 56 Elidel kräm Protopic salva Sexuellt överförbara sjukdomar * Begränsad subvention; www.tlv.se Klamydia Seborroiskt eksem Vid graviditet, se www.medscinet.se/infpreg. doxycyklin ketokonazol mikonazol + hydrokortison Doxycyklin …, Doxyferm Kondylom Ketokonazol … schampo Cortimyk, Daktacort podofyllotoxin Wartec Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet. Seborroiskt eksem hos vuxna; www.viss.nu Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 59 60 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Hud och könssjukdomar Infektioner Mycoplasma genitalium azitromycin Azithromycin …, Azitromax 500 mg x 1 första dygnet, sedan 250 mg x 1 i 4 dygn Det förekommer överanvändning av antibiotika, framför allt vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår. Klamydia, Kondylom, Mycoplasma genitalium; www.viss.nu Sexuellt överförbara bakteriella infektioner; www.lakemedelsverket.se Penicillinallergi Allergi mot penicillin (Pc) avser en IgE och histaminmedierad snabb överkänslighetsreaktion som yttrar sig i till exempel astma, urtikaria eller anafylaxi. Detta är ovanligt men bör alltid utredas med diagnostisk test metod. Ickekliande hudmanifestationer eller gastrointestinala störningar är vanliga under antibiotikabehandling men förknippas inte med äkta Pcallergi. Vid osäker anamnes med misstanke om Pcallergi av mindre allvarlig karaktär bör testdos övervägas. Se vårdprogram för infektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se. Genital herpes sid 70 Impetigo sid 68 Hud- och mjukdelsinfektioner sid 67 Övre luftvägsinfektioner Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Akut otitis media För barn 1–12 år rekommenderas aktiv expektans i 2–3 dygn. Undantag görs vid allmänpåverkan, perforerad otit samt för barn under 2 år med bilateral otit. fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 1,6 g x 3) Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn Terapisvikt vid akut otitis media amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 61 62 Infektioner Infektioner Nedre luftvägsinfektioner Pc-allergi typ 1 EryMax 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) mixtur/granulat till oral suspension Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvård; www.lakemedelsverket.se Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM); www.lakemedelsverket.se Akut streptokocktonsillit Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika. fenoximetylpenicillin (PcV) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3) Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor Verifiera diagnosen Akut bronkit Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) cefadroxil* vuxna 500 mg x 2 i 10 dygn, barn 15 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 500 mg x 2) Pneumoni hos vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dygn * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL producerande bakterier. Underliggande KOL Pc-allergi typ 1 amoxicillin 500750 mg x 3 i 7 dygn klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård; www.lakemedelsverket.se Pneumoni hos barn doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Barn 0–5 år Akut maxillarsinuit amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna. Barn >5 år fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3) fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3) Pc-allergi typ 1 och >8 år Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn EryMax 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) mixtur/granulat till oral suspension Läkemedelsbehandling av rinosinuit; www.lakemedelsverket.se Barn >8 år doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn (max 100 mg x 1) 63 64 Infektioner forts. Urinvägsinfektioner Exacerbation av KOL Bakteriuri och cystit hos gravida Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné (minst två kriterier). Odla först. I första hand pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn amoxicillin 500–750 mg x 3 i 5–7 dygn cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn I andra hand och vid Pc-allergi typ 1 * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLprodu cerande bakterier. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning) doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Cystit hos män Influensa Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel; www.lakemedelsverket.se nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid njursvikt) Urinvägsinfektioner Pyelonefrit hos vuxna pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn Odla först. Bevaka odlingssvaret – risk för resistens. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)** Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn** ** Anpassa dosen till njurfunktionen. Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Cystit; www.viss.nu Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar; www.viss.nu Cystit hos barn <2 år Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistens utveckling. Cystit hos barn ≥2 år Cystit hos kvinnor nitrofurantoin*** 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (inte vid njursvikt) (max 50 mg x 3) Alla barn <2 år med urinvägsinfektion ska remitteras till barnakut, oavsett feber och CRP. Odla först. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn till barn över 30 kg pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 500 mg x 2) pivmecillinam 400 mg x 23 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI) Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (max 160 mg x 2) forts. 65 66 * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL producerande bakterier. *** Tabletterna går att krossa och blanda i vätska eller mat. forts. Hud och mjukdelsinfektioner Infektioner Pyelonefrit hos barn Kattbett Alla barn 015 år med misstänkt akut pyelonefrit ska remitteras till barnakut för utredning och behandling. Vuxna Hud- och mjukdelsinfektioner Barn Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner; www.lakemedelsverket.se Pc-allergi typ 1 fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) Vuxna trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn Borrelia (solitärt erytema migrans) Barn Vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn (2 g x 3 till gravida) trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn (max 160 mg/800 mg x 2) Vid Pcallergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber Sårinfektioner doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före eventuell antibiotikabehandling. Barn Vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3) flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn Vid Pcallergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, se Läkemedelsbehandling av borreliainfektion; www.lakemedelsverket.se. Pcallergi typ 1 klindamycin 300 mg x 3 i 710 dygn Infekterade hund-, katt- eller människobett Odla först, ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicillin) är inte verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt och hundbett. Impetigo Lindriga förändringar Tvål och vatten Hund- och människobett Måttliga förändringar Vuxna retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn Barn amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3) forts. 67 68 forts. Hud och mjukdelsinfektioner Infektioner Utbredda förändringar Herpes zoster hos immunkompetent Barn Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas snarast inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus ska sedvanlig behandling sättas in så fort som möjligt, därefter kontaktas ögonläkare för undersökning. flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn (max 750 mg x 3) cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn (max 500 mg x 2) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier. valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dygn Vuxna Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. flukloxacillin 750 mg1 g x 3 i 7–10 dygn Genital herpes valaciklovir 500 mg x 2 i 5–10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn vid skov Infekterade arteriella eller venösa bensår Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras. Vid venösa sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekte rade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling. Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zoster-infektioner; www.lakemedelsverket.se Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på infektion som ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och feber. Odla först och behandla inte gramnegativa tarmbakterier. Endokarditprofylax Antibiotikaprofylax rekommenderas inte längre rutinmässigt vid orala ingrepp. Enbart tidigare genomgången endokardit, förekomst av klaff protes eller medfödda hjärtfel motiverar vanligen inte profylax. Profylax kan fortfarande vara aktuell hos vissa patienter vid särskilda riskingrepp. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården; www.lakemedelsverket.se. Streptokockinfektion fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn Stafylokockinfektion flukloxacillin 750 mg1 g x 3 i 10–14 dygn Perorala antibiotika Erysipelas amoxicillin amoxicillin + klavulansyra cefadroxil* ciprofloxacin* doxycyklin erytromycin fenoximetylpenicillin (PcV) flukloxacillin Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker. Akut insjuknande med feber och välavgränsad, värmeökad hudrodnad. Ofta ses initialt en ökad utbredning av rodnaden efter insatt behandling, medan febern sjunker snabbt. fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg) Amoxicillin …, Amimox Amoxicillin/Clavulanic acid ..., Bioclavid, Spektramox Cefadroxil … Ciprofloxacin … Doxycyklin ..., Doxyferm EryMax Fenoximetylpenicillin ..., Avopenin, Kåvepenin, Tikacillin Flukloxacillin …, Heracillin * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier. forts. 69 70 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Intravenösa antibiotika Infektioner klindamycin metronidazol nitrofurantoin pivmecillinam trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol Specialiserad vård Clindamycin …, Dalacin Flagyl Furadantin Penomax, Selexid Trimetoprim ..., Idotrim Bactrim Bactrim forte, Eusaprim forte ampicillin bensylpenicillin cefotaxim* ceftazidim* ciprofloxacin* gentamicin imipenem + cilastatin klindamycin kloxacillin meropenem metronidazol piperacillin + tazobaktam trimetoprim + sulfametoxazol vankomycin Specialiserad vård Intravenösa antibiotika Vid användning av intravenösa antibiotika är det viktigt att beakta följande principer: • Vid akut livshotande infektion som svår sepsis eller bakteriell menin git är det avgörande för prognosen att omedelbart sätta in baktericida antibiotika. • Ta alltid blododling och andra relevanta odlingar innan intravenös antibiotika ges för att kunna optimera behandlingen efter odlings svar. Dock ska inte svårigheter att få odlingar fördröja behandling med antibiotika vid livshotande infektioner. Doktacillin Benzylpenicillin Panpharma Cefotaxim Sandoz Ceftazidim Sandoz Ciprofloxacin Fresenius Kabi Gensumycin Tienam Dalacin Cloxacillin Stragen Meropenem Hospira Metronidazole Braun Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi Eusaprim Vancomycin Actavis * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier. • Sträva efter att minska användningen av cefalosporiner. Dessa kan ofta ersättas av antibiotika med smalare spektrum, men om bredare täckning önskas kan kombination med aminoglykosid övervägas initialt. Antivirala läkemedel valaciklovir • Peroperativ antibiotikaprofylax ska utgöras av en eller ett fåtal doser och ges högst ett dygn. Valaciclovir …, Valtrex tablett Herpes zoster hos immunkompetent sid 70 Genital herpes sid 70 Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer; Strama Stockholm, www.janusinfo.se. Specialiserad vård För att undvika utbyte, ordinera upphandlat preparat. Aktuella prepa rat anges i beställningssystemet Proceedo och på www.janusinfo.se. aciklovir Aciclovir Hospira inf forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 71 72 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Infektioner Matsmältningsorgan Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol Flukonazol …, Diflucan, Solona kapsel Gastroesofageal refluxsjukdom Specialiserad vård flukonazol Vid längre tids refluxbesvär bör syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med proton pumpshämmare. Fluconazol Fresenius Kabi inf Vaccinationer Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på gastroskopi ranitidin* Ranitidin … vid behov Barnvaccinationer; www.janusinfo.se Konjugatvaccin i kombination med polysackaridvaccin för vaccination av barn från 2 års ålder och vuxna med stor risk för att drabbas av pneumokockinfektion; www.janusinfo.se * Ingår inte i läkemedelsförmånen och är inte utbytbara på apotek Vid uttalade besvär omeprazol Vägledning för användning av vaccin mot bältros; www.janusinfo.se Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Ulcussjukdom Splenektomerade, vägledning för vaccination av vuxna patienter inför eller efter splenektomi; www.janusinfo.se HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus För övriga vaccinationsfrågeställningar se Vaccination; www.vårdgivarguiden.se omeprazol + metronidazol + klaritromycin Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Flagyl Clarithromycin …, Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 73 74 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Vid terapisvikt omeprazol + amoxicillin + klaritromycin Behandling med protonpumpshämmare (PPI) Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont utan känd orsak. Amoxicillin …, Amimox Indikationer för PPI: Clarithromycin …, Klacid • Gastroesofageal refluxsjukdom Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. • Ulcussjukdom • Ulcusprofylax Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiveriferad sårläkning. Ompröva alltid PPIbehandling vid receptförnyelse. PPI har associerats med ökad risk för pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostri dium difficile). Avslutande av PPIbehandling kan medföra symtom av förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. PPIbehandling kan avslutas utan nedtrappning, men om det inte lyckas kan nedtrappning provas. Vid eventuella utsättningssymtom ges antacida. HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning. Oral candidiasis Helicobacter pylori (HP) nystatin Mycostatin Eradikering av HP är olämpligt vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) och gastroesofageal refluxsjukdom. Specialiserad vård Dyspeptiska besvär; www.viss.nu Esofageal candidiasis flukonazol Ulcusprofylax Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel Illamående Hos patienter som tidigare haft ulcus kan profylax med protonpumps hämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COXhämmare; www.janusinfo.se. Gluko kortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med proton pumpshämmare. metoklopramid Metoklopramid …, Primperan Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Blödande magsår; www.sbu.se Postafen Cytostatikainducerat illamående sid 96 Graviditetsillamående sid 28 Migrän sid 85 Opioidinducerat illamående sid 110 Postoperativt illamående sid 19 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 75 76 Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Diarré loperamid Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Förstoppning hos barn I första hand laktulos Loperamid …, Dimor, Imodium Koleretisk diarré I andra hand makrogol + elektrolyter Verifiera diagnosen med blodprovet 7OHkolestenon före behand ling. Värdet är förhöjt vid koleretisk diarré. kolestyramin Quantalan, Questran Questran Loc Laktulos …, Duphalac Laxido Junior, Movicol Junior Från 2 års ålder Förstoppning hos barn; www.viss.nu Förstoppning hos vuxna IBS (Irritable Bowel Syndrome) I första hand ispaghula IBS är en uteslutningsdiagnos. Utredningen måste individualiseras. sterkuliagummi I andra hand laktulos makrogol + elektrolyter ViSiblin ViSiblin S Inolaxol Förstoppning som dominerande avföringsrubbning, IBS-C I första hand ispaghula Laktulos …, Duphalac Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, sterkuliagummi Moxalole, Omnicol I andra hand makrogol + elektrolyter Tilläggsbehandling vid behov laurylsulfat Microlax natriumpikosulfat Cilaxoral ViSiblin ViSiblin S Inolaxol Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, Moxalole, Omnicol Specialiserad vård Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den normala tarmfunktionen. Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt linaklotid Constella* Opioidinducerad förstoppning sid 110 * Begränsad subvention; www.tlv.se Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D loperamid Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 77 78 Loperamid …, Dimor, Imodium Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Buksmärta amitriptylin Specialiserad vård Inflammatoriska tarmsjukdomar Amitriptylin …, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Kan orsaka förstoppning och är inte lämpligt vid förstoppningsdominerad IBS. Beakta även övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom strukturerad rökavvänjning. Nikotinberoende sid 105 I första hand 5-ASA Anal smärta och klåda mesalazin Innan symtomatisk behandling av anala besvär inleds bör under liggande allvarlig sjukdom uteslutas. mesalazin mesalazin Symtomatisk behandling lidokain Xyloproct* salva + hydrokortison betametason prednisolon prednisolon Kronisk pankreasinsufficiens I andra hand azatioprin azatioprin budesonid Creon 25000 Creon 40000 Specialiserad vård Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi I första hand makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter I andra hand natriumpikosulfat kombination Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat Salofalk skum, enterodepotgranulat STEROIDER * Ingår inte i läkemedelsförmånen pankreasenzymer Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp I tredje hand adalimumab infliximab* infliximab* Laxabon Betapred inj Prednisolon Klysma Unimedic Prednisolon ... tablett Azatioprin …, Imurel Immunoprin Budenofalk enterokapsel Humira Inflectra, Remsima Remicade * Alla tillgängliga preparat innehållande infliximab bedöms likvärdiga. Välj det preparat som har lägst pris. Movprep Picoprep Kontraindicerat vid hjärt eller njursvikt. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 79 80 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Stroke Neurologi Specialiserad vård Akut antitrombotisk behandling Stroke acetylsalicylsyra Trombyl 300–500 mg som bolusdos Intracerebral blödning ska uteslutas radiologiskt före behandling med trombocythämmare. Om trombolys (alteplas) givits ska intracerebral blödning uteslutas radiologiskt 24 timmar efter behandlingen innan trombocythämmare ges. Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg. Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke: • Välreglerat blodtryck. Hypertoni sid 40 • God metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter. • Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. Akut behandling vid intracerebral blödning och warfarinbehandling • Undvik överkonsumtion av alkohol. PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X • Rökstopp. Nikotinberoende sid 105 Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se K-VITAMIN fytomenadion Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare trombolys och/eller trombektomi genomförs, desto bättre prognos. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det därför viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast. Konakion Novum inj Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Vid blöd ning under behandling med andra antikoagulantia, se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och kirurgi; www.janusinfo.se. Specialiserad vård Trombolys vid ischemisk stroke Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga kardiovaskulär sjukdom. Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut om indikationer är uppfyllda och inga kontra indikationer föreligger. alteplas Actilyse Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtrycks sänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. forts. 81 82 forts. Stroke Neurologi I första hand ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Sekundärprofylax Kombinera acetylsalicylsyra + dipyridamol Trombyl 75 mg x 1 Dipyridamol …, Persantin Depot 200 mg x 2 Av säkerhetsskäl rekommenderas att särskild dosett används för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter. Alternativt monoterapi Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel 75 mg x 1 Rekommenderat terapeutiskt intervall vid warfarinbehandling är PKINR 2,03,0. För vissa patienter kan självtestning vara aktuellt. Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut profylax vid TIA/ischemisk stroke. Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin; www.janusinfo.se Efter TIA/ischemisk stroke kan ASA i kombination med dipyridamol ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i mono terapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärt infarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinations behandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlings alternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi. DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 mL/min. I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under begränsad tid till exempel efter stentning. Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Plasmakoncentrationen kan mätas och tera peutiskt intervall är fastställt. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunk tion och kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min. Hypertoni sid 40 Lipidsänkande läkemedel sid 39 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla Vid TIA kan antikoagulantia sättas in direkt. Vid mer omfattande cerebral infarkt bör antikoagulantia sättas in först efter 1–2 veckor på grund av risken för hemorragisk omvandling. Hög ålder är inte i sig en kontraindi kation för antikoagulantia, tvärtom ökar risken för emboliska händelser med stigande ålder. Fler patienter, i synnerhet äldre och kvinnor, bör erbjudas antikoagulantia. Insättning efter stroke bör ske i samråd med specialist. Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blod tryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. Antikoagulantia ska alltid övervägas vid kardiell embolikälla. Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och över konsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COXhämmare (NSAID) och omega3fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 83 84 Neurologi forts. Migrän Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna; www.janusinfo.se Tillägg mot illamående metoklopramid Metoklopramid …, Primperan Tromboemboliprofylax sid 50 Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 49 Hypertoni sid 40 Lipidsänkande läkemedel sid 39 I tredje hand – vid otillräcklig effekt sumatriptan Sumatriptan … För vuxna, rekommenderad dos 50 mg zolmitriptan Zomig Nasal För barn 12–18 år, rekommenderad dos 5 mg Sena effekter av stroke Anfallsförebyggande behandling Depression, drabbar minst 1/3 av strokepatienterna, se sid 101. Epilepsi, drabbar cirka 5 procent av strokepatienterna, se Fokala anfall med eller utan generalisering sid 87. I första hand metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC propranolol Propranolol …, Inderal För vuxna För barn och ungdomar, doseras 2-3 gånger dagligen Migrän Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid. Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad. Specialiserad vård I andra hand topiramat Anfallsbehandling I första hand paracetamol Topamac, Topimax Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Bamyl* brustablett Från 18 års ålder * Ingår inte i läkemedelsförmånen Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se Migrän; www.viss.nu acetylsalicylsyra Epilepsi I andra hand – vid otillräcklig effekt Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen naproxen För vuxna och barn över 12 år samt för barn som väger >50 kg Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren ibuprofen För vuxna och barn Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfunge rande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet. forts. 85 86 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Neurologi forts. Epilepsi Fokala anfall med eller utan generalisering Specialiserad vård I första hand karbamazepin Status epilepticus, initial behandling vuxna Tegretol Retard diazepam levetiracetam valproinsyra Specialiserad vård I andra hand lamotrigin levetiracetam oxkarbazepin Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Levetiracetam Actavis Trileptal För barn och ungdomar Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år, 5 mg iv. Vänta högst 2 min på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas. Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2. Steg 2: Valproinsyra 30 mg/kg iv, långsam injektion (5 min). 15 mg/kg iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare. Generaliserade anfall I första hand valproinsyra Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindi kation vid akutbehandling. Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard För kvinnor som kan tänkas bli gravida bör valproinsyra om möjligt undvikas på grund av hög risk för fosterskador. Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas. Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 1–3 g iv som infusion under 15 min. Status epilepticus, initial behandling barn Specialiserad vård I andra hand lamotrigin midazolam Midazolam Panpharma inj Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör! Akutbehandling utanför sjukhus diazepam midazolam Stesolid novum inj Keppra inf Ergenyl inj Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning. Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning Buccolam munhålelösning För barn Steg 3: Om anfallet upphör efter att ha pågått > 30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05–0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv. För alternativ behandling av epilepsi med fokala anfall med eller utan generalisering respektive epilepsi med generaliserade anfall, se Rekommendationer vid epilepsi; www.janusinfo.se. Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn; www.janusinfo.se. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 87 88 Neurologi Neurologi Parkinsons sjukdom Specialiserad vård Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Patienter med välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården. Multipel skleros (MS) levodopa + benserazid Levodopa/Benserazid ..., Madopark Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot levodopa + karbidopa Sinemet Levocar, Sinemet Depot Akut behandling av skov metylprednisolon prednison Flera av de nya perorala skovförebyggande läkemedlen är föremål för ordnat införande. Introduktion och uppföljning av nya läkemedel i SLL sid 130 Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på alla levodoparecept. Specialiserad vård För behandlingsalternativ, se Rekommendationer för behandling av Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se. Restless legs (RLS) I första hand bör utlösande faktorer åtgärdas. Se Behandling av restless legs; www.janusinfo.se Mild–medelsvår RLS Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation (förvärrade symtom) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov. levodopa + benserazid levodopa + karbidopa Levodopa/Benserazid ..., Madopark Madopar Quick, Madopark Quick Sinemet Medelsvår–svår RLS pramipexol Pramipexol …, Derinik, Oprymea Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag SoluMedrol Deltison 89 90 forts. Prevention vid medicinsk njursjukdom Njursjukdomar En ökad risk för statinbiverkningar föreligger framför allt vid GFR <30 ml/min. Beakta även risk för läkemedelsinteraktioner (med t.ex. immunosuppressiva läkemedel). Hjärta och kärl sid 39 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Att förebygga aterosklerotisk hjärtsjukdom med läkemedel – en behandlingsrekommendation; www.lakemedelsverket.se Njurfunktionen kan försämras akut med ökad risk för negativa effekter av läkemedel. ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Prevention vid medicinsk njursjukdom Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Losartan …, Losarstad losartan Candesartan …, Amias, Candesarstad, kandesartan* Candexetil, Kandrozid För att bromsa progress av njursjukdom är optimal behandling av blodtryck och albuminuri centralt. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <140/90 mmHg. Vid manifest albuminuri (urinalbumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) kan målblodtryck <130/80 mmHg vara motiverat. * Begränsad subvention; www.tlv.se Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av reninangiotensinaldosteronsystemet (RAAS). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ eGFR och Pkalium. För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras. Vätske- och saltretention furosemid furosemid Furosemid …, Furix, Impugan Lasix Retard Metabol acidos Dubbel RAASblockad är en specialistangelägenhet då det medför ökad risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan. natriumvätekarbonat Kronisk njursjukdom med nedsatt GFR och/eller albuminuri ger en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det är viktigt att dessa patienter utöver god blodtryckskontroll får optimal kardiovaskulär prevention. Livstilsförändringar är basen (rökstopp, ökad fysisk aktivitet och balanserad kost). Patienter med njursjukdom och ålder >50 år har en hög kardiovaskulär risk och primärprevention med statiner kan vara motiverad i denna grupp vid GFR <60 ml/min. Beträffande dialys patienter saknas data till stöd för primärprevention. Sekundärpreven tion med statiner bör sättas in på samma indikation som för njurfriska. D-vitaminbrist Natriumbikarbonat Recip Dvitaminbrist (S25OHvitamin D <25 nmol/L) är mycket vanligt vid kro nisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom. D-VITAMIN kolekalciferol Divisun forts. 91 92 forts. Renal anemi Njursjukdomar Specialiserad vård Specialiserad vård Hyperkalemi JÄRN Patienter med kronisk njursvikt har ofta samtidig funktionell eller absolut järnbrist. Resonium polystyrensulfonat Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen Peroral behandling – kan prövas initialt i CKDstadium 34 järnsulfat Duroferon Profylax och behandling mot sekundär hyperparatyreoidism Vid otillräcklig eller utebliven effekt av peroral behandling eller vid samtidig behandling med erytropoesstimulerare bör intravenös järn behandling ges. VITAMIN D-ANALOG alfakalcidol FOSFATBINDARE kalciumkarbonat kalciumkarbonat sevelamer Alfacalcidol ..., Etalpha Vid kortare behandlingsintervall och låg dos (<200 mg) järnsackaros Venofer inj Calcitugg, Kalcidon tuggtablett Kalcipos tablett Sevelamer …, Renvela Vid längre behandlingsintervall och hög dos (500-1000 mg) dextriferron Ferinject* inj Renal anemi * Begränsad subvention; www.tlv.se ERYTROPOESSTIMULERARE Mål för behandling med erytropoesstimulerare är stabilt BHb 100–120 g/L Immunosuppression vid njurtransplantation I första hand epoetin zeta mykofenolatmofetil takrolimus Retacrit kortverkande Mycophenolate mofetil Sandoz** Adport** ** Observera att inget av dessa läkemedel är utbytbara. I andra hand darbepoetin alfa Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Aranesp medellångverkande forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 93 94 forts. Prostatacancer, endokrin terapi Onkologi Specialiserad vård I andra hand ÖSTROGEN Specialiserad vård polyestradiolfosfat Estradurin 240 mg/månad im Det finns nationella och/eller regionala vårdprogram för alla de stora tumörgrupperna. Sammanfattningar av dessa finns på www.janusinfo.se. Dessutom utfärdas rekommendationer kring nya läkemedel fortlöpande; www.janusinfo.se. Mamillbestrålning bör övervägas inför behandling. ASAprofylax kan vara aktuell för patienter med aterosklerotisk sjukdom. Patienter med cancer bör handläggas multidisciplinärt och multi professionellt. Behandlingen sker i slutenvård eller dagvård inom onko logi, hematologi, lungmedicin, urologi, gynekologi och barnonkologi. Bröstcancer – endokrin terapi Till lågriskpatienter tamoxifen Prostatacancer – endokrin terapi Till högriskpatienter Lokalt avancerad sjukdom anastrozol ANTIANDROGEN bikalutamid Tamoxifen …, Nolvadex Bicalutamide …, Bicalustad, Casodex Anastrozol …, Anastelb, Arimidex Mamillbestrålning bör övervägas inför behandling. Prevention av skelettlesioner och tumörinducerad hyperkalcemi Metastaserad sjukdom pamidronsyra Pamidronat …, Pamidronatdinatrium …, zoledronsyra Zoledronsyra …, Zoledronic Acid ..., Zometa För patienter som inte genomgår kirurgisk kastration. I första hand GnRH-AGONIST leuprorelin leuprorelin triptorelin Pamifos Cytostatikainducerat illamående Leuprorelin …, Leuprostin implantat 3 månaders doseringsintervall Enanton Depot Dual, Procren Depot sc inj Enanton Depot Set sc inj 6 månaders doseringsintervall Pamorelin im inj 6 månaders doseringsintervall ondansetron Ondansetron ..., Zofran inj Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 95 96 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Osteoporos Osteoporos Specialiserad vård I andra hand Till patienter som har intolerans för alla bisfosfonatpreparat eller har GFR under 35 ml/min samt patienter med nedsatt allmäntillstånd där en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel. Beakta risken för hypo kalcemi vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 35 ml/min). Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos: • Rökstopp. Nikotinberoende sid 105 • Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur). ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE denosumab Prolia* inj • Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. * Begränsad subvention; www.tlv.se • Undvik överkonsumtion av alkohol. Denosumabeffekten på benresorptionen upphör vid fördröjd admin istration eller utsättning. Atypiska frakturer finns rapporterade även vid behandling med denosumab. • Fallprevention. Osteoporos; www.viss.nu Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se Kalcium + D-vitamin Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för Dvitaminbrist, samt till dem som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel. För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna. Benresorptionshämmare Benresorptionshämmande läkemedel ges i kombination med kalcium och Dvitamin till patienter med hög risk för frakturer. För bedömning av frakturrisk kan WHOs verktyg FRAX användas; www.viss.nu. Dålig tandstatus åtgärdas före behandling för att minska risken för osteonekros i käkben. I första hand BISFOSFONATER alendronat Alendronat … Veckotablett, Alenat zoledronsyra Zoledronsyra …, Zoledronic Acid..., Aclasta inf kalciumkarbonat + kolekalciferol KalciposD tablett CalcichewD3 tuggtablett När Dvitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen kalciumkarbonat KalciposD forte tablett + kolekalciferol CalcichewD3 Forte, KalciposD forte, RecikalcD forte tuggtablett Veckotablett, Fosamax Veckotablett Endast för patienter med GFR över 35 ml/min. Intag av peroral bisfos fonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat. Ompröva bisfosfonatbehandlingen efter 3–5 år då behandlingseffekten kvarstår länge efter utsättning. Risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. 97 98 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek Preoperativ vård Psykiatri I den preoperativa planeringen ingår rutinmässigt genomgång av patientens läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kräver behandlings uppehåll eller dosändring inför operation och anestesi. Detta gäller inte minst läkemedel med antihemostatisk effekt. Tillfällig behandling av orostillstånd Farmakologisk behandling är inte förstahandsval vid tillfälliga orostill stånd. Lugnande medel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för tolerans utveckling. Se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi; www.janusinfo.se. Broschyren kan även beställas via epost medicinsk.fortbildning@sll.se. I första hand alimemazin prometazin I andra hand oxazepam Theralen Lergigan Oxascand, Sobril Alimemazin och prometazin bör generellt undvikas till äldre på grund av antikolinerga biverkningar. Bensodiazepiner ökar risken för konfusion och fall, samt vid långvarig behandling, kognitiv nedsättning. Ångest hos äldre sid 123 Ångest- och tvångssyndrom Generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stress syndrom, social fobi och tvångssyndrom hos vuxna. Vid läkemedelsbehandling anses de olika serotoninåterupptags hämmarna (SSRI) ha likvärdig effekt. I första hand sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand escitalopram Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, fluoxetin Fluoxetin ... Prilect, Seroplex 99 100 forts. Depression Psykiatri I tredje hand klomipramin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Specialiserad vård Klomipramin ..., Anafranil klomipramin Anafranil Retard Klomipramin ..., Anafranil Anafranil Retard Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Ångest hos äldre sid 123 I tredje hand Tillägg av litium (långtidsbehandling) Ångestsyndrom; www.psykiatristöd.se Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se Lithionit litium Depression – för barn och ungdomar Depression Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar på grund av ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av barn bör i regel ske inom barn och ungdomspsykiatrin. Behandla depression till fullständig remission. Följ upp med symtomskattning. Dosändring, preparatbyte eller kombinationsbehandling kan behövas. I första hand fluoxetin Fluoxetin … I andra hand Målet för behandling är remission. Behandlingen ska följas med validerad symtomskattningsskala. De olika serotoninåterupptags hämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Bipolär sjukdom Depression hos äldre sid 123 Depression; www.psykiatristöd.se Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Vid bipolär sjukdom är förebyggande farmakologisk behandling den grundläggande principen. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri. Rekommendationerna gäller även för barn och ungdomar. I första hand escitalopram I första hand Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand mirtazapin venlafaxin Mirtazapin ..., Mirtin Venlafaxin ... Förebyggande underhållsbehandling litium Prilect, Seroplex Lithionit Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av depression. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 101 102 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Psykiatri Specialiserad vård Specialiserad vård Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter förelig ger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Livsstilsåtgärder för förbättrad kardiovaskulär hälsa är angeläget. Alla antipsykotiska läkemedel kan ge extrapyramidala symtom. Eftersträva därför alltid lägsta effektiva dos, särskilt vid behandling av unga och äldre. I andra hand – tillägg av quetiapin valproinsyra forts. Psykos Quetiapin ... Quetiapin …, Ketipinor, Seroquel Depot depottablett Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Vid långtidsbehandling är depotinjektion ofta att föredra, dock inte till äldre. Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder. I första hand Vid depressivt eller maniskt skov Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter eller nyinsättas, eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas. litium quetiapin aripiprazol Aripiprazol …, Abilify, Lemilvo risperidon Risperidon …, Risperdal tablett Abilify Maintena inj Risperdal Consta, Rispolept Consta inj Lithionit Quetiapin ... Quetiapin …, Ketipinor, Seroquel Depot I andra hand – vid terapiresistent psykossjukdom klozapin depottablett En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium och quetiapin. Clozapine ... Läkemedelsbehandling vid schizofreni; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd; www.socialstyrelsen.se Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom; www.janusinfo.se Bipolär sjukdom; www.psykiatristöd.se Sömnstörningar Psykos Farmakologisk behandling är inte förstahandsval vid sömnstörningar. Vid sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas innan behandling väljs. Sömnmedel ska endast användas för korttidsbehandling. Antipsykotiska läkemedel ska användas på tydlig indikation och i väl avvägd dos. Om behandlingssvar tidigare har erhållits med ett läke medel är det en fördel att använda samma läkemedel om behov av läkemedelsbehandling uppstår igen. Utvärdering bör ske efter dostitrering med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Vid lång tidsbehandling bör uppföljningen omfatta strukturerad symtomskatt ning och regelbundna kontroller av biverkningar, minst en gång per år. zopiklon Zopiklon …, Imovane Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 103 104 Psykiatri Psykiatri Alkoholsjukdomar Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt. Återfallsförebyggande behandling Sömnstörningar hos äldre sid 124 Vid långvariga sömnstörningar…; www.janusinfo.se Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd. Nikotinberoende I första hand akamprosat naltrexon Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande be handling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se Abstinensbehandling Om rökstopp inte uppnåtts med nikotinersättningsmedel oxazepam Oxascand, Sobril Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se Bupropion ..., Zyban Behandling av vitamin B1-brist Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter som riskerar delirium tremens. Kan kombineras med nikotinersättningsmedel. I andra hand vareniklin Aotal, Campral Naltrexon ... I andra hand – aversionsbehandling disulfiram Antabus Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs. I första hand bupropion Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag tiamin Tiacur inj Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption. Champix* * Begränsad subvention; www.tlv.se Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom. www.slutarokalinjen.org Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder; www.socialstyrelsen.se Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 105 106 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Psykiatri Smärta och inflammation Specialiserad vård ADHD Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpass ning. Patienter med komplicerande samsjuklighet bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos ska användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen omprö vas om behandlingsmålet inte nås. Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn och ungdomsneurologi med habilitering. Kortverkande metylfenidat bör framför allt använ das som tillägg och vid dosutprovning, och bör undvikas i övrigt på grund av risk för beroende. Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation. PARACETAMOL paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut ADHD; www.psykiatristöd.se Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling av ADHD; www.lakemedelsverket.se Paracetamol kan kombineras med såväl COXhämmare som opioider. I första hand metylfenidat Methylphenidate …, Concerta långverkande metylfenidat Ritalin, Ritalina medellångverkande, COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen naproxen depottablett metylfenidat I andra hand ibuprofen* depotkapsel Equasym Depot medellångverkande, depotkapsel Methylphenidate …, Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett ketoprofen Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Orudis Retard * Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se I andra hand – vid otillräcklig effekt av metylfenidat Elvanse lisdexamfetamin För ulcusprofylax vid behandling med COXhämmare, se sid 75. Specialiserad vård Vid risk för beroende Strattera atomoxetin För parenteralt bruk ketorolak paracetamol Toradol Paracetamol Fresenius Kabi* inf * Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har betydelsefull effekt när annat administreringssätt inte är möjligt. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 107 108 forts. Nociceptiv smärta Smärta och inflammation OPIOIDANALGETIKA Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behand lingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret överlämnats till en kollega. Specialiserad vård Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster fentanyl hydromorfon Palladon inj, inf All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende. Opioider har i de flesta fall ingen plats vid långvarig ickecancerrelaterad smärta. Vid opioidbehandling efter strävas förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas. morfin morfin oxikodon oxikodon buprenorfin Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se Smärtbehandling hos äldre sid 121 Opioidinducerad förstoppning Morfin … kortverkande tablett, inj Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Dolcontin långverkande Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande tablett, inj Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande Norspan* plåster Grundbehandling makrogol + elektrolyter * Begränsad subvention; www.tlv.se Vid ickeakut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. Moxalole, Omnicol Opioidinducerat illamående Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första be handlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras. Endast för korttidsbruk Behandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 till 5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. meklozin Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil, Panocod Postafen Utsättning av opioider Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling till morfin som sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent av kodeinet till morfin men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls. För att minska risken för abstinenssymtom bör utsättning ske långsamt. Utsättning av opioider; www.janusinfo.se Generaliserade smärttillstånd Kodein rekommenderas inte alls till barn (<18 år), kvinnor som ammar och äldre. Läkemedelsbehandling som isolerad åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd, t.ex. fibromyalgi. Om läkemedelsbehand ling anses indicerad kan tricykliska antidepressiva prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta; www.janusinfo.se, www.viss.nu Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, Tilläggsbehandling Motorikstimulerande laxantium vid behov natriumpikosulfat Cilaxoral Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 µg/h anses motsvara effekten av en peroral dygnsdos av 10 mg oxikodon. kodein + paracetamol Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. 109 110 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Smärta och inflammation amitriptylin Smärta och inflammation Specialiserad vård Amitriptylin …, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Neuropatisk smärta metotrexat metotrexat Rekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, post herpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke). Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta; www.lakemedelsverket.se I första hand amitriptylin TNF-HÄMMARE golimumab infliximab* infliximab* Amitriptylin …, Saroten Methotrexate ..., Metotab tablett Metoject inj Metojectpen inj Simponi Inflectra, Remsima Remicade Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. * Alla tillgängliga preparat innehållande infliximab bedöms likvärdiga. Välj det preparat som har lägst pris. I andra hand gabapentin Kombination av TNFhämmare och metotrexat rekommenderas. Gabapentin Teva Smärtbehandling hos äldre sid 121 Gikt Trigeminusneuralgi Akut behandling karbamazepin Tegretol Tegretol Retard I första hand naproxen Inflammatoriska system- och ledsjukdomar I andra hand – när COXhämmare inte är lämpliga eller ger otillräcklig effekt Prednisolon ... prednisolon STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon DepoMedrol Profylax STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION triamcinolon Lederspan allopurinol Allopurinol …, Zyloric Gikt; www.viss.nu PERORAL STEROID Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica Prednisolon ... prednisolon Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen Äldre och läkemedel sid 119 Migrän sid 85 111 112 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Urologi Urologi Trängningar, trängningsinkontinens Rekommendationerna avser såväl kvinnor som män. Läkemedel mot trängningar och trängningsinkontinens har en blygsam effekt. Behand ling bör pågå cirka en månad före utvärdering. Miktionslista bör föras före och under behandlingen för att utvärdera effekten. Vissa antikoli nerga läkemedel kan orsaka kognitiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för tolterodin. Beakta risken för försämrad blåstömnings förmåga. LUTS och godartad prostataförstoring För behandling av LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och godartad prostataförstoring används väsentligen två typer av läkemedel, alfa1receptorblockerare och 5alfareduktashämmare. MUSKARINRECEPTORANTAGONIST Tolterodin ..., Detrusitol tablett tolterodin Tolterodin ..., Detrusitol SR depotkapsel I första hand ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE Alfuzosin …, Bundisarin, Lafunomyl, Xatral OD alfuzosin Underlättar urinavflödet genom att relaxera muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. Ansträngningsinkontinens Riktlinjer för behandling av urininkontinens och Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor; www.janusinfo.se I andra hand vid otillräcklig effekt och prostataförstoring 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE Finasterid … finasterid Erektil dysfunktion Vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml eller PSA >1,4 µg/L). En tillförlitlig metod för att mäta prostata är transrektalt ultraljud. 5alfareduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper med i medeltal 20 %. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. PDE5-HÄMMARE Samtidigt intag av nitropreparat är kontraindicerat. Patienter med vissa synnervssjukdomar ska undvika behandling med PDE5hämmare. Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för tadalafil. Vid förstoring av prostatakörteln bör PSA tas före och efter 612 måna ders behandling. Om PSA inte halverats efter 612 månader bör remiss till urolog övervägas. I första hand sildenafil Alfa1receptorblockerare kan kombineras med 5alfareduktas hämmare. Specialiserad vård I andra hand tadalafil Prostatacancer Onkologi sid 95 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Sildenafil …*, Idilico*, Viagra* * Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek. Cialis** ** Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek. 113 114 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Urologi PGE1-ANALOG alprostadil Vätsketerapi och nutrition Bondil uretralstift Specialiserad vård Specialiserad vård alprostadil Vätsketerapi Caverject inj Caverject Dual inj När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas till lokala riktlinjer. Övrig urologi KRISTALLOID LÖSNING LOKALANESTETIKUM lidokain Xylocain gel balanserad elektrolytlösning RingerAcetat Baxter Viaflo Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt omhändertagande. För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat nedan. Begränsa den kliniska användningen av hydroxyetylstärkelse (HES); www.janusinfo.se Parenteral nutrition Parenteral nutrition inleds när eventuell intorkning och cirkulations störning åtgärdats och när peroral/enteral nutrition inte är tillräcklig. För barn hänvisas till lokala riktlinjer. Basal glukostillförsel GLUKOSLÖSNING glukoslösning + elektrolyter 115 Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20 116 forts. Nutritionsbehandling Vätsketerapi och nutrition Specialiserad vård Specialiserad vård Nutritionsbehandling 3-KAMMARPÅSE Rekommendationerna gäller akut och kroniskt sjuka med undantag av intensivvårdspatienter. Gravt undernärda patienter kräver specialist konsultation vid insättning av nutritionsbehandling. Enteral nutrition är förstahandsval för nutritionsbehandling. Endast vid ickefungerande magtarmkanal eller otillräckligt peroralt födointag är parenteral nutri tion indicerad. Om patienten bedöms vara malnutrierad bör nutri tionsbehandling inledas omgående och med stegvis upptrappning till önskat kalorimål. Annars kan tillförsel av glukoslösning innehållande elektrolyter vara tillräckligt under 3–4 dagar. Bvitaminbrist är vanligt i flera patientgrupper. Lindrig brist kräver tillsats av Soluvit till glukoslös ning medan uttalad brist kräver substitutionsbehandling intravenöst eller intramuskulärt. aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter Kabiven Kabiven Perifer Nutriflex Lipid Peri Nutriflex Lipid Plus Nutriflex Lipid Special Olimel Olimel perifer Preparat innehållande fiskolja/omega3fettsyror rekommenderas inte. Omega-3-fettsyror i parenteral nutrition sällan indicerat; www.janusinfo.se Parenterala näringslösningar/trekammarpåsar innehåller glukos, amino syralösning och fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller central ven. För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och spårämnen tillsättas. Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till parenteral nutrition. Tillsatser av elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov. Elektrolytfria lösningar ska normalt inte användas. VITAMINER Vattenlösliga vitaminer Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån patientens vätske och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn. Energibehovet för sängliggande patienter är 20–25 kcal/kg/dygn, för uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn. Soluvit Fettlösliga vitaminer Näringslösningar/trekammarpåsar skiljer sig framför allt åt avseende fettemulsion. Det saknas evidens för att valet av parenteral nutritionslös ning påverkar morbiditet och mortalitet. Fiskolja/omega3fettsyror är ofullständigt studerade vad gäller effekter, bieffekter och dosering och rekommenderas därför inte för rutinmässig användning. SPÅRÄMNEN För detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika pa tientkategorier hänvisas till www.espen.org, Education, Espen guidelines. kaliumklorid magnesiumsulfat natriumglycerofosfat natriumklorid spårämnen Vitalipid Adult Addaven INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser forts. 117 118 AddexKaliumklorid AddexMagnesium Glycophos AddexNatriumklorid Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger Generella rekommendationer Läkemedel med antikolinerga effekter Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin (t.ex. Atarax) och prometazin (Lergigan), vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. Hydroxizin har dessutom nyligen associerats med risk för förlängd QTtid. Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista. På gruppnivå anges ofta åldern 75 år och äldre när äldres läkemedels behandling diskuteras. På individnivå är den biologiska åldern viktigare och med stigande ålder och multisjuklighet är det extra viktigt att individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Äldre är känsligare för många läkemedel, exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller leder till ortostatism. Mät blodtrycket även i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se Propiomazin Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Tramadol Tramadol är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för biverkningar såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar. Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Kodein Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njur funktion. Vissa läkemedel, t.ex. COXhämmare, försämrar njurfunk tionen ytterligare. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar. Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med kombi nationen kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 g/dygn. Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen negativt genom t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhetsinformation finns på www.fass.se. Läkemedel som bör ges med försiktighet till äldre Bensodiazepiner Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam kan rekommenderas till äldre. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. 119 120 forts. Äldre och läkemedel, Smärta Äldre och läkemedel Antipsykotiska läkemedel ibuprofen Behandling med antipsykotiska läkemedel bör begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och ickefarmakologisk behandling övervägas. Dosen ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Lämplig dos är 200 mg x 1–3. Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en för del hos äldre. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se Diabetesläkemedel OPIOIDANALGETIKA Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt. Äldre har en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom. Därför kan behandling med metformin vara olämpligt vid beräknat GFR <60 ml/minut, på grund av risk för laktacidos. Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre. Diabetes; www.viss.nu Smärta Morfin ... kortverkande tablett, inj oxikodon buprenorfin Oxikodon Depot …, Oxycontin långverkande Dolcontin långverkande Oxycodone ..., Oxynorm Norspan* plåster * Begränsad subvention; www.tlv.se Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Vid ickeakut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. COX-HÄMMARE (NSAID) Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COXhämmare (inklusive COX2hämmare). Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och re nala biverkningar är dosberoende. Eventuell behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulcusprofylax med proton pumpshämmare bör inte förskrivas utan individuell riskbedömning. Opioidinducerad förstoppning sid 110 Opioidinducerat illamående sid 110 Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med PPI övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COX-hämmare; www.janusinfo.se naproxen morfin morfin oxikodon kortverkande tablett, inj Nociceptiv smärta PARACETAMOL paracetamol Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Amitriptylin …, Saroten Börja med 5–10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 5–10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. 121 122 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Äldre och läkemedel I andra hand gabapentin Endast för iterering, inte nyinsättning Citalopram … citalopram Gabapentin Teva Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njur funktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar. Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QTintervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. Ångest I andra hand – vid samtidig ångest Mirtazapin ..., Mirtin mirtazapin Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRIterapi Oxascand, Sobril oxazepam Långvarig ångest escitalopram forts. Äldre och läkemedel, Depression Sömnstörningar Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand ickefarmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Prilect, Seroplex Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QTintervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. zopiklon Zopiklon …, Imovane Endast för iterering, inte nyinsättning Citalopram … citalopram Alzheimers sjukdom Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QTintervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behand lingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen bör omprövas. Depression I behandlingen ska alltid aktivering och bedömning av social trygghet och psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om demenssjukdomar. Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre. Individuell utvärdering av effekten ska ske efter 3–6 månader för even tuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar. Senast 3 veckor efter utsättning bör patientens tillstånd utvärderas. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se I första hand escitalopram Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Utvärdering av behandlingsresultat bör innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal. Prilect, Seroplex Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QTintervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. forts. Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 123 124 Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdomar (BPSD) Symtomatisk behandling vid mild–måttlig Alzheimers sjukdom Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig, men kliniska skillnader i tolerabilitet finns mellan olika kolinesterashämmare. Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslutas. Adekvat basbehandling med kolinesterashämmare bör eftersträvas. Icke farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och stimulans bör prövas. I de fall ickefarmakologisk behandling är otillräcklig kan läke medel prövas, se nedanstående behandlingsrekommendationer. Gene rellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom två veckor liksom regelbundet ställningstagande till dosjustering. Vid Lewybodydemens ska antipsykotiska läkemedel inte användas. Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Förlängd QTtid har rapporterats. Patienter med vaskulär demens ska inte behandlas med kolinesterashämmare. KOLINESTERASHÄMMARE I första hand Donepezil ..., Aricept donepezil I andra hand rivastigmin BPSD; www.viss.nu Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens; www.janusinfo.se Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.se Exelon plåster Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas. Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem. I första hand KOLINESTERASHÄMMARE Donepezil ..., Aricept donepezil I andra hand NMDA-RECEPTORANTAGONIST Memantin ..., Axura, Ebixa, Marbodin, Mentixa, memantin Nemdatine Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 125 126 Ögon Ögon Specialiserad vård Bakteriell konjunktivit Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att sänka ögontrycket väljs vanligen i första hand. Kroniskt öppenvinkelglaukom En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en vecka och behöver vanligtvis inte behandlas med läkemedel. Ofta räcker det att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning. Detta gäller i synnerhet de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre luftvägsinfektion. fusidinsyra Vid nyinsättning rekommenderas i första hand prostaglandinanalog. PROSTAGLANDINANALOG latanoprost Fucithalmic Latanoprost ..., Xalatan Riktlinjer för behandling av infektionsutlöst konjunktivit; www.janusinfo.se BETABLOCKERARE Allergisk konjunktivit Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt, och behandlingen bör därför helst påbörjas före förväntad exponering för allergen. Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom; www.janusinfo.se timolol timolol Timolol ..., Optimol Timosan långverkande I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Riktlinjer för behandling av allergiska ögonreaktioner; www.janusinfo.se Torra ögon Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Samtliga tillgängliga preparat finns att tillgå receptfritt. Recept på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom kerato konjunktivitis sicca. Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patient information för utskrift); www.janusinfo.se. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 127 128 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Introduktion och uppföljning av nya läkemedel Öron Introduktion och uppföljning av nya läkemedel i SLL Extern otit Nya läkemedel är ett prioriterat område inom Stockholms läns landstings läkemedelsstrategi. Vissa nya läkemedel kan erbjuda väsentliga vinster för patienterna, medan nyttan och säkerheten är mer oklar för andra. Målet är en klok introduktion av nya läkemedel. Systemisk antibiotikabehandling bör undvikas vid okomplicerad extern otit. Tamponad och sköljningar med alsolsprit kan användas som inle dande behandling i avsvällande syfte. I första hand oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B Ett regionalt ställningstagande krävs för en god introduktion och uppföljning av alla nya läkemedel/nya indikationer. Stockholms läns läkemedelskommittés rekommendationer av läkemedel grundas på effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet. Effektiva och säkra läkemedel som botar, lindrar eller förebygger sjukdom ska rekommenderas för behandling av rätt patienter i rätt sammanhang. Terracortril med polymyxin B suspension Rengörande behandling kan behövas före applicering. I andra hand hydrokortisonbutyrat betametason Läkemedelsbehandling bedöms i jämförelse med andra vårdformer och teknologier – som komplement eller som alternativ. Locoid kutan lösning, grupp II Kriterier för att ett läkemedel ska ingå i processen för introduktion och uppföljning: Diproderm örondroppar, grupp III • Dokumentation finns tillgänglig och ansökan har inlämnats till/godkänts av regulatoriska myndigheter (inklusive förmån/pris). Akut otitis media sid 62 Rörelsesjuka sid 76 • Berör ett angeläget terapiområde. • Obesvarade frågeställningar finns kring läkemedlets patientnytta och eventuella mervärden som t.ex. ökad överlevnad och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet. • Kan aktualisera ställningstaganden kring t.ex. etiska värderingar, kost nadseffektivitet, horisontell prioritering och/eller finansiering. För utvalda nya läkemedel kommer protokoll för introduktion och upp följning att upprättas. Protokollen kan belysa en eller flera av följande aspekter: översikt om läkemedlet, indikation, patientgrupp, förskrivar kategori, kostnadseffektivitet, värdering jämfört med etablerad terapi, budgetpåverkan, utbildningsbehov, kommunikation samt metoder för uppföljning. 129 130 Introduktion och uppföljning av nya läkemedel Läkemedelsinformation En rekommendation för vilka patienter som är aktuella för behand lingen samt för uppföljning under introduktionsfas ingår. Läkemedelsinformation Stockholms läns läkemedelskommitté med expertråd värderar och ger rekommendationer rörande nya läkemedel. Bland annat kan följande terapiområden/läkemedelsgrupper bli aktuella för ställningstaganden under 2016 och framåt: Janusinfo produceras av Hälso och sjukvårdsförvaltningen och är Stockholms läns landstings webbplats för läkemedelsinformation. På Janusinfo finns ett brett utbud av producentobunden information och kunskapstjänster för sjukvården. Janusinfo innehåller bland annat infor mation från Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd. www.janusinfo.se • Hepatit C • Kloka Listan Innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. • Lipidsänkande läkemedel • Inflammatoriska sjukdomar • Behandlingsrekommendationer Rekommendationer från bland annat Stockholms läns läkemedels kommittés expertråd och Strama. Här finns även behandlings programmet Akut internmedicin. • Makuladegeneration • Multipel skleros • Tumörsjukdomar • Nyheter om läkemedel • Nya läkemedel Bedömningar av nya läkemedel med rekommendationer om vilken plats preparaten bör ha i terapin. För mer information, se www.janusinfo.se/nyalakemedel. • Miljö och läkemedel Förteckning över miljöklassificerade läkemedel och information om läkemedels påverkan på miljön. • Sfinx interaktioner Sfinxdatabasen innehåller framför allt farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel, samt mellan läkemedel och vissa naturläkemedel, vissa födoämnen, alkohol och rökning. Användarkonto fås via webb sidan. • NjuRen NjuRen innehåller bedömningar och rekommendationer om läke medelsbehandling vid nedsatt njurfunktion. NjuRen är åtkomlig inom SLLnet. • Läkemedel och fosterpåverkan Bedömningar av läkemedels eventuella fosterpåverkan. Omfattar samtliga läkemedel på den svenska marknaden. 131 132 Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel Miljöeffekter av läkemedel • Läkemedel och amning Information om huruvida behandling med olika läkemedel är fören lig med amning. De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oföränd rad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan sedan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsrenings verken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk ned brytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. • Kön, genus och läkemedel Strukturerad information om köns och genusaspekter på läkemedelsbehandling Läkemedelsinformationscentral Vissa läkemedel har påvisats i låga halter i dricksvatten, vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso och miljöproblem i framtiden. Stockholms läns landsting har därför beslutat att läkemedelssubstanser ska miljöklassificeras. Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner, biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic, tfn 585 810 60, karolic@karolinska.se. Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan Miljöklassificeringen beaktas, ibland tillsammans med andra miljö aspekter, vid val av läkemedel till Kloka Listan. När läkemedel som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farma cevtisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris. Miljöfarlighet avser substansens miljöskadliga egenskaper Klassificering sker av både miljöfarlighet och miljörisk. Med miljöfar lighet avses substansens miljöskadliga egenskaper, som förmåga att stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettvävnad (bioackumulering) och dess giftighet för vattenlevande organismer (toxicitet). Miljöfarlighetsklassificeringen görs av Stockholms läns landsting och baseras till stor del på data från läkemedelstillverkarna. Miljörisk avser sannolikheten för att skadliga halter uppstår Miljörisken avser sannolikheten för toxisk påverkan på vattenlevande organismer vid användning av substansen i nuvarande omfattning. Miljöriskbedömningen utförs av Läkemedelsindustriföreningen enligt en modell som tagits fram i samarbete med Stockholms läns lands ting, Apoteket AB, Läkemedelsverket samt Sveriges Kommuner och Landsting. Både miljöfarlighet och miljörisk ska beaktas Vid användning av miljöklassificeringen ska hänsyn tas till både miljö farlighet och miljörisk eftersom dessa begrepp delvis belyser olika egenskaper. För utförligare information, se www.janusinfo.se/miljo. 133 134 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Ordförande Expertrådet för allmänmedicin Stockholms läns läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedelskommittén arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika terapiområden. Expertråden som har hög klinisk och veten skaplig kompetens inom sina respektive områden, består av erfarna specialistläkare verksamma inom specialistvård, primärvård och klinisk farmakologi samt apotekare. Roger Henriksson, professor, avdelningschef Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Ordförande Expertrådet för hjärtkärlsjukdomar Thomas Kahan, professor, överläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus Inga Klarin, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar Synnöve Lindemalm, med dr, överläkare Barnläkare Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har en gemen sam jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsam mans med läkemedelsföretag och andra intressenter är central. Rickard Malmström, docent, överläkare Representant Karolinska Institutet Kloka Listan är grundad på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnads effektivitet och miljöaspekter. Expertråden lämnar förslag på rekom mendationer till Stockholms läns läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekommendationerna omprövas årligen eller vid behov. Mussie Msghina, docent, överläkare Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Christer Norman, allmänläkare Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare Ordförande Kloka Listanutskottet Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté 2015 Peter Persson, farm dr, apotekare Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, enhetschef Ordförande Michael Runold, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för luftvägs och allergisjukdomar Johan Bratt, docent, chefläkare, vice ordförande Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska Universitetssjukhuset Magnus Röjvall, allmänläkare Medicinsk redaktör Kloka Listan för patienter Kristina Ateva, apotekare Farmaceutisk sekreterare Björn Wettermark, docent, apotekare Uppföljning och utvärdering Marja-Liisa Dahl, professor, verksamhetschef Klinisk farmakologi Rumiana Zlatewa, specialist i kardiologi och internmedicin Representant privata vårdgivare Ulrika Dahnell, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Sjuksköterska öppenvård Rose Marie Hallin, sjuksköterska Sjuksköterska slutenvård forts. 135 136 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd Stockholms läns läkemedelskommitté Radiologiska läkemedel Torkel Brismar, docent, överläkare Ordförande Särläkemedel Ricard Nergårdh, docent, överläkare Allmänmedicin Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Urologi Tareq Alsaody, bitr överläkare Analgetika och reumatologiska sjukdomar CarlOlav Stiller, docent, överläkare Vaccinationer Åke Örtqvist, docent, smittskyddsläkare Anestetika, vätsketerapi och nutrition Inga Tjäder, med dr, överläkare Ögonsjukdomar Leif Tallstedt, docent, överläkare Endokrinologiska och metabola sjukdomar Charlotte Höybye, docent, överläkare För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se Gastroenterologiska sjukdomar Mikael Lördal, med dr, överläkare Geriatriska sjukdomar Inga Klarin, med dr, överläkare Hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Hud- och könssjukdomar Harry Beitner, docent, överläkare Infektionssjukdomar Paulina Dalemo, specialistläkare Luftvägs- och allergisjukdomar Michael Runold, med dr, överläkare Medicinska njursjukdomar Peter Bárány, docent, överläkare Marie Evans, med dr, specialistläkare, tf ordförande Neurologiska sjukdomar Mia von Euler, docent, överläkare Obstetrik och gynekologi Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare Onkologiska och hematologiska sjukdomar Roger Henriksson, professor, avdelningschef Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Margareta Holmström, med dr, överläkare Psykiatriska sjukdomar Mussie Msghina, docent, överläkare forts. 137 138 Förändrade preparatrekommendationer Förändrade preparatrekommendationer i Kloka Listan 2016 jämfört med 2015 Indikationer Indikationer Nytillkomna preparat azelainsyra fluoxetin glyceryltrinitrat glykopyrron indakaterol indakaterol + glykopyrron levonorgestrel prometazin zolmitriptan A Abort, medicinsk ADHD Akne Aktinisk keratos Akut otitis media Akuta allergiska reaktioner Alkoholsjukdomar Allergi Alzheimers sjukdom Amning och läkemedelsbehandling Anafylaxi Anal smärta och klåda Andningsvägar Anemi Anestesi Angina pectoris Ankyloserande spondylit Ansträngningsinkontinens Antibiotika Antikonception Antikonception, akut Antimykotika för systemiskt bruk Antivirala läkemedel Artärsjukdom, perifer Astma hos barn Astma hos vuxna Atopiskt eksem Skinoren Fluoxetin ... Suscard Seebri Breezhaler Onbrez Breezhaler Ultibro Breezhaler Jaydess Lergigan Zomig Nasal Specialiserad vård azatioprin infliximab ivabradin letrozol makrogol + elektrolyter roflumilast triptorelin Immunoprin Inflectra, Remsima Procoralan Letrozol ... Movprep Daxas Pamorelin Preparat som utgått formoterol propylenglykol propylenglykol sumatriptan Oxis Turbuhaler Propyderm Propyless Imigran nässpray Specialiserad vård natriumpikosulfat kombination olanzapin rivaroxaban sotalol zuklopentixol B Citrafleet Olanzapin, Zalasta, Zyprexa Xarelto Sotalol Mylan Cisordinol Acutard, Clopixol Acutard Barn och läkemedel Bensår, infekterade Bett Bihåleinfektion Binjurebarkshormoner Bipolär sjukdom 139 67 126 64 96 H 76 37 65, 66 D Dvitaminbrist Depression Diabetes mellitus Diarré Dysmenorré 26, 92 101, 123 22 77 33 E Eksem, atopiskt Endokarditprofylax Endokrinologi Epilepsi Erektil dysfunktion Erysipelas 59 70 22 86 114 69 38 49 77, 78, 110 37 37 G Gastroesofageal refluxsjukdom Generaliserade smärttillstånd Gikt Glaukom Glukokortikoider, utvärtes Graviditet och läkemedelsbehandling Gynekologi och obstetrik 75 54 70 70 39 39 45, 46 56 67 56 67 60 96 93 27, 37 40 I IBS (Irritable Bowel Syndrome) Illamående Immunosuppression vid njurtransplantation Impetigo Infektioner Inflammation Inflammatoriska system och ledsjukdomar Inflammatoriska tarmsjukdomar Influensa Inkontinens Intravenös regional anestesi Ischemisk hjärtsjukdom F Fertilitetsbehandling Förmaksflimmer, förmaksfladder Förstoppning Förtidsbörd Förvärkar Indikationer Helicobacter pylori Hemostatiskt verkande läkemedel Herpes, genital Herpes zoster Hjärta och kärl Hjärtkärlsjukdom, prevention Hjärtsvikt Hud och könssjukdomar Hud och mjukdelsinfektioner Hudmykoser Hundbett Huvudlöss Hyperkalcemi, tumörinducerad Hyperkalemi Hyperprolaktinemi Hypertoni C Candidiasis Cervixutmognad Cystit 20 69 67 63 27 102 140 Indikationer Borrelia BPSD Bronkit Bröstcancer 38 107 58 60 62 7 106 7, 8, 127 124 29 7 79 8 18, 93 19 44 112 114 70, 71 30 33 73 72 52 11 10 59 78 19, 28, 76, 85, 96, 110 94 68 62 80, 108, 111 111 80 65 114 19 43 K 74 110 112 128 56 28 30 Kalciumfosfatmetabolism Kattbett Klaffsjukdom och medfödda vitier Klimakteriebesvär KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 141 142 93 68 52 35 14 Indikationer Koleretisk diarré Konjunktivit P 77 8, 127 Pankreasinsufficiens, kronisk Parenteral nutrition Parkinsons sjukdom Penicillinallergi Pneumoni Postoperativt illamående och kräkning Premenstruell dysforisk störning Preoperativ vård Prostatacancer Prostataförstoring, godartad Pseudokrupp Psoriasis Psoriasisartrit Psykiatri Psykos Pyelonefrit L Lokalanestesi Luftvägsinfektioner, nedre Luftvägsinfektioner, övre LUTS 19 64 62 113 M Manlig hypogonadism Matsmältningsorgan Maxillarsinuit Menstruation, riklig Metabol acidos Migrän Mjukgörande medel Multipel skleros (MS) Mykoser Myom – preoperativ behandling Människobett 27 74 63 33 92 85 56 90 56, 57 37 67 57 81 111, 122 105 91 108, 122 116, 117 9 Seborroiskt eksem Sexuellt överförbara sjukdomar Sinuit Skabb Skelettlesioner, prevention Slidtorrhet Smärta 77, 78, 110 95 100 97 129 143 A acetylsalicylsyra acetylsalicylsyra + dipyridamol aciklovir adalimumab adapalen adapalen + bensoylperoxid adrenalin akamprosat alendronat alfakalcidol alfuzosin alimemazin allopurinol alprostadil alteplas amilorid aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter amiodaron amitriptylin amlodipin amorolfin amoxicillin amoxicillin + klavulansyra ampicillin anastrozol apixaban aripiprazol atomoxetin atorvastatin atosiban azatioprin azelainsyra azitromycin 79 81 63 127 114 100 25 U Ulcusprofylax Ulcussjukdom Urinvägsinfektioner Urologi Urtikaria 75 74 65 113 57 V Vaccinationer Vaginit, vaginos Venös tromboembolisk sjukdom Värkstimulerande medel Vätske och saltretention vid njursvikt Vätsketerapi 73 34 53 37 92 116 Å Ångest 100, 123 Ä Äldre och läkemedel 119 Ö Ögon Öppenvinkelglaukom, kroniskt Öron Substanser Substanser 112 63 81 68 104, 124 T Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi TIA Tonsillit Torra ögon Trängningsinkontinens Tvångssyndrom Tyreoideasjukdomar 59 60 9, 63 60 96 36 108, 121 144 Indikationer Spondylit, ankyloserande Streptokocktonsillit Stroke Sårinfektioner Sömnstörningar 19 93 89 112 37 8 8 9 58 105 76 S O Obstipation Onkologi Orostillstånd, tillfälliga Osteoporos Otit, extern 79 116 89 62 64 19 34 99 95 113 9 59 112 100 103 66, 67 R Regional anestesi Renal anemi Restless legs (RLS) Reumatoid artrit Rhimmunisering Rinit Rinokonjunktivit Rinosinuit Rosacea Rökavvänjning Rörelsesjuka N Nagelmykoser Neurologi Neuropatisk smärta Nikotinberoende Njursjukdomar Nociceptiv smärta Nutrition Näspolypos Indikationer B balanserad elektrolytlösning bendroflumetiazid 127 128 129 145 146 43, 52, 53, 82, 85 83 72 80 58 58 7, 9, 19 106 97 93 113 100 112 115 54, 81 41, 49 118 50 79, 111, 122 41, 45 57 62, 64, 65, 70, 75 67, 70 72 96 51, 53, 54, 84 104 107 39 37 80 58 61 116 41, 48 Substanser bensoylperoxid bensylbensoat + disulfiram bensylpenicillin betametason bikalutamid bisoprolol bivalirudin bromokriptin budesonid budesonid + formoterol buprenorfin bupropion C cefadroxil cefotaxim ceftazidim cetirizin ciklesonid ciprofloxacin citalopram cyanokobalamin D dabigatran dalteparin darbepoetin alfa denosumab desloratadin desmopressin desogestrel dextriferron diazepam digoxin dinoproston disulfiram donepezil doxazosin doxycyklin dronedaron droperidol drospirenon + etinylöstradiol 58 60 72 7, 9, 13, 17, 19, 56, 80, 129 95 45, 47, 49 43 27, 37 10, 12, 80 11, 16 109, 122 105 Substanser E emedastin enalapril enalapril + hydroklortiazid enoxaparin eplerenon epoetin zeta erytromycin escitalopram etonogestrel etonogestrel + etinylöstradiol F fenoximetylpenicillin (PcV) fentanyl finasterid flekainid fludrokortison flukloxacillin flukonazol fluoxetin flutikason flutikason + formoterol flutikason + salmeterol folsyra fondaparinux furosemid fusidinsyra fytomenadion 63, 66, 69, 70 72 72 57 11 66, 70, 72 123, 124 18 52, 84 53 93 98 7, 8, 57 55 32 18, 94 87, 88 49 37 106 125 42 60, 63, 64, 65, 67, 70 50 19 31 G gabapentin ganirelix gentamicin glibenklamid glimepirid glukagon glukoslösning + elektrolyter glycerol glyceryltrinitrat glykopyrron golimumab 147 43, 54 41, 48 41 27, 56 56, 129 110 58 I ibuprofen imikvimod imipenem + cilastatin immunoglobulin anti-D indakaterol indakaterol + glykopyrron infliximab insulin aspart insulin glargin insulin glulisin insulin humant insulin lispro ipratropium isosorbidmononitrat ispaghula ivabradin 85, 108, 122 60 72 37 15 15, 16 80, 112 23, 24 25 23, 24 23, 24, 25 23, 24 9, 13, 14, 17 45 77, 78 48 J järnglycinsulfat järnsackaros järnsulfat K kabergolin kalcipotriol + betametason kalciumkarbonat kalciumkarbonat + kolekalciferol kaliumklorid kandesartan kandesartan + hydroklortiazid karbamazepin karbamid L labetalol laktulos lamotrigin latanoprost laurylsulfat letrozol leuprorelin levetiracetam levodopa + benserazid levodopa + karbidopa levonorgestrel levonorgestrel + etinylöstradiol levotyroxin lidokain lidokain + adrenalin lidokain + hydrokortison lidokain + prilokain linaklotid liraglutid lisdexamfetamin litium 27, 29, 37 59 93 26, 98 49, 118 41, 47, 92 42 87, 111 56 149 111, 123 38 72 24 24 25 116 56 44, 45 15, 16 112 Substanser karboprost ketokonazol ketoprofen ketorolak klaritromycin klindamycin klobetason klomifen klomipramin klopidogrel klortalidon klotrimazol kloxacillin klozapin koagulationsfaktorer II, VII, IX, X kodein + paracetamol kolekalciferol kolestyramin koriongonadotropin alfa 18 18, 94 18, 94 62, 63, 64, 67, 68, 69, 70 110 113 50 27 68, 69, 70 34, 73, 76 100, 102 12, 13 11 11 18 43 48, 92 127 54, 82 148 Substanser H heparinnatrium hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid hydrokortison hydrokortisonbutyrat hydromorfon hydroxizin 8, 127 41, 47, 92 42 43 44, 48 93 63, 64, 70 34, 100, 101, 123 32 31 150 37 56, 59 108 108 74 34, 63, 68, 71, 72 56 38 101, 102 43, 53, 83 41 34, 57 72 104 55, 82 109 26, 92 77 38 42 77, 78 87 128 77 38 95 87, 88 89 89 32, 33, 36 31 25 19, 115 19 79 19 78 24 107 102, 103 Substanser loperamid losartan losartan + hydroklortiazid lymecyklin 77, 78 41, 47, 92 42 58, 59 M magnesiumsulfat makrogol + elektrolyter medroxyprogesteron medroxyprogesteron + östradiol meklozin memantin meropenem mesalazin metformin metoklopramid metoprololsuccinat metotrexat metronidazol metylergometrin metylfenidat metylprednisolon midazolam mifepriston mikonazol + hydrokortison mirtazapin misoprostol mometason montelukast morfin mykofenolatmofetil 118 77, 78, 79, 110 32, 36 36 28, 76, 110 125 72 80 23 76, 86 42, 44, 45, 47, 49, 86 112 34, 58, 71, 72, 74 37 107 90, 111 87, 88 38 57, 59 101, 124 37, 38 8, 9, 56 12 109, 122 94 N nafarelin naltrexon naproxen natriumglycerofosfat natriumklorid natriumkromoglikat natriumpikosulfat natriumpikosulfat kombination natriumvätekarbonat 38 106 33, 85, 108, 112, 121 118 118 8, 127 77, 110 79 92 Substanser nitrofurantoin nomegestrol + östradiol noretisteron noretisteron + östradiol nystatin O omeprazol ondansetron oxazepam oxikodon oxkarbazepin oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B oxytocin P pamidronsyra pankreasenzymer paracetamol pimekrolimus piperacillin + tazobaktam pivmecillinam podofyllotoxin polyestradiolfosfat polystyrensulfonat pramipexol prednisolon prednison prilokain progesteron prometazin prometazin + koffein + efedrin propiomazin propranolol propyltiouracil Q quetiapin R ramipril ranitidin 151 S salbutamol salmeterol sertralin sevelamer sildenafil simvastatin spironolakton spårämnen sterkuliagummi sumatriptan T tadalafil takrolimus tamoxifen teofyllin terbinafin terbutalin testosteron tiamazol tiamin ticagrelor timolol tinzaparin tiotropium tolterodin topiramat tranexamsyra triamcinolon trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol triptorelin U ulipristal 24 68 104 125 16 W warfarin Z zoledronsyra zolmitriptan zopiklon Ö östradiol östriol 114 59, 94 96 13, 17 57 10, 13, 17, 37 27 26 106 43 128 53 15, 16 114 86 33, 54, 55 111 65, 71 66, 68, 71, 72 95 33, 37 153 96 79 85, 108, 121 59 72 65, 66, 71 60 96 93 89 13, 17, 80, 111, 112 90 19 38 100 28 104 86 26 103 41, 44, 47, 92 74 Substanser V valaciklovir valproinsyra vankomycin vareniklin venlafaxin verapamil vitaminer 10, 12, 13, 14, 17 15 34, 100, 101, 102 93 114 39 42, 44, 48, 49 118 77, 78 86 74, 75 19, 96 100, 106, 123 109, 122 87 62, 129 37 152 Substanser repaglinid retapamulin risperidon rivastigmin roflumilast 65, 66, 71 31 32, 36 36 76 154 70, 72 87, 88, 103 72 105 101 45, 49 118 51, 54, 84 96, 97 86 104, 124 36 36 Anteckningar ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ Anteckningar ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Kloka Listan Medveten läkemedelsbehandling för största patientnytta Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. ....................................................................................................................... Gå in på Kloka Listan på www.janusinfo.se och läs om varför läkemedlen rekommenderas. Klicka på substansnamnet för att läsa motiveringen. ....................................................................................................................... Beställ Kloka Listan 2016 via e-post: klokalistan@sll.se ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Miljömärkt trycksak, 341 142, tryckt hos Ineko 2015 Anteckningar
