Blankett - Linköpings kommun

1(2)
ANSÖKAN
Mobilitetsstöd
Särskild kollektivtrafik
Ansökan avser:
nyansökan
komplettering/ändring
Personuppgifter sökande
Namn
Personnummer
Adress
Telefon dagtid
Postnummer och ort
Mobiltelefon
Jag kör fordonet själv
Jag är passagerare
Jag reser med färdtjänst normalt
Bilmärke/modell
E-postadress
Jag har färdtjänst i Linköpings kommun
resor per vecka. Bilens registreringsnummer:
Bilens ålder
Bilen ägs av
Jag har tidigare fått stöd för bilanpassning av försäkringskassan. År
Jag har tidigare fått stöd för bilanpassning av kommunen. År
Anledning till ansökan
Jag behöver få min bil anpassad av följande skäl
LK 2713 utg 1 (januari 2016)
V g vänd!
2(2)
Den anpassning jag söker är
Behov av tolk
Ja
Nej
Om ja, på vilket språk:
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. Jag lämnar mitt medgivande till att kommunen får kontakta
hälso- och sjukvården samt andra myndigheter som har information av vikt för utredningen. Alla personuppgifter kopplade till mobilitetsstöd är sekretesskyddade. Jag är införstådd med att personuppgifterna
sparas och behandlas enligt Personuppgiftslagen.
Underskrift av den sökande, vårdnadshavare eller god man/förvaltare.
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Behjälplig vid ansökan
Ansökan skickas till:
Linköpings kommun, Särskild kollektivtrafik, 581 81 Linköping
Besöksadress: Drottninggatan 45, Linköping.
Telefon vxl: 013-20 60 00. Kundtjänst: 013-20 64 00.
E-postadress: fardtjanst@linkoping.se
Telefon