docRasjonell prøvetakning, mikrobiologiske prøver
download 
Report Transcription
Rasjonell prøvetakning, mikrobiologiske prøver
Mikrobiologisk prøvetaking i akuttmottaket Laktoseskål (G-) Frank O. Pettersen Overlege, Phd Infeksjonsavdelingen, OUS Sjokoladeskål Blodskål Rekvisisjonen FOPettersen/OUS/2016 2 Rekvisisjonen – – – – Legehenvisning til spesialistundersøkelse Jo bedre rekvisisjon, jo bedre undersøkelse Symptomer, varighet og TD NB • Pågående/nylig antibiotika • Avsender – gjerne med tlf.-/callingnr. FOPettersen/OUS/2016 3 Luftveisprøver • Dyp nese/nasofarynxaspirat – Pneumoni og sinusitt/ØLI – Virustransportmedium for luftveisvirus, Pertussis, Legionella og Mycoplasma/Chlamydophila – Amie’s gel («Stuart’s medium») til bakterier og sopp UTM virustransportmedium • Halsprøve Pinne til ”alt • Ekspektoratprøve – Intuberte og trakeostomerte pas. annet” Pinne til dyp neseprøve – Tonsillitt/faryngitt • Blod- og sjokoladeskål + laktoseskål hvis fra tube • Prøvemateriale til dyrkning på Mykobakterier på steril beholder uten tilsetning FOPettersen/OUS/2016 Amie’s gel transportmedium Flytende Amie’s 4 transportmedium Urinprøvetaking • Midtstråleprøve • Kateterprøve • Blærepunksjon • Poseprøve Clean catch Vask av urethralåpning (?), forhud trekkes tilbake el. kjønnlepper til side Engangskateterisering Permanent urinkateter e. avstengning av slangen (blir «alltid» kolonisert og stix pos!) Suprapubiske katetere koloniseres over tid Høy negativ prediktiv verdi, meget lav positiv prediktiv verdi FOPettersen/OUS/2016 5 1 µL Urin • Sås ut 1 µL (liten øse) på blod- og laktoseskål • Gram av supernatanten hvis residiv under antibiotikabeh. • Evt. antigentester (pneumokokker, Legionella) FOPettersen/OUS/2016 Grønn 6 • Patogene tarmbakterier Fæces – På transportmedium (grønn kork), dyrkning og PCR • Parasitter – Tilsatt fikseringsmiddel eller uten til PCR (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis) • Clostridium difficile toksin – Uten tilsetning – Hurtigtest på KIS • Mykobakterier – Uten tilsetninger • Virus – Norovirus, Adenovirus og Rotavirus – Uten tilsetning FOPettersen/OUS/2016 7 Sår MRSA-transportmedium β-hemolytiske streptokokker • Bortkasta uten grundig mekansisk rensing med NaCL-tupfer • Helst «dyp prøve» (biopsi fra sårbunn) • Biposi gjennom intakt hud ved osteomyelitt • Blod- og sjokoladeskål • Gram-farging FOPettersen/OUS/2016 8 Blodkulturer • Feber > 38 eller < 36 og frostanfall (SIRS + infeksjon) • 1 sett = 1 aerob + 1 anaerob flaske eller 1 barneflaske • 1 stikk per sett, 3 mL per barneflaske • Evt. også fra intravasale katetere • 2-3 sett ved endokarditt • Egne flasker for sopp og Mykobakterier FOPettersen/OUS/2016 9 Spinalvæske Fuchs-Rosenthal tellekammer • Så ut på blod- og sjokoladeskåler! • 20 dråper til bakt.us. • 20-40 dråper til virus • 10 + 20 dråper til kliniskkjemisk (gluk, protein, hvite) • 20 dråper, ”ekstraglass” + + • 9 dråper + 1 dråpe fargevæske til direkte mikroskopi Fargevæske – Farge, klarhet, type og antall celler per μL (mm3) • Gram-preparat av nedspunnet spinalvæske Dekkglass FOPettersen/OUS/2016 10 Leddvæske • Bakteriologisk og klin.kjemisk us. • 5 mL på aerob blodkulturflaske • Blod- og sjokoladeskål, 1 dråpe = 20 µL • Mikroskopi – Evt. fortynnes 1:20; 25μL + 475μL NaCl – Gram-farging – Celletelling (glass m antikoagulasjonsmiddel) – Polarisert lys FOPettersen/OUS/2016 11 Serøse væsker • Pleuravæske • Bakterielt: • • • • Ascites-/PD-væske Gram-farge supernatant Celletelling (> 300/µL) 10 mL på aerob blodkulturflaske • Så ut minst 1 dråpe på blod-, sjokolade- og laktoseskåler og anaerobt. – Blakket/puss, pH < 7,0, glukose < 3,0, LD > 1000 • Gram- og ZiehlNeelsen-/AuraminRhodamin-farging • Blod- og sjokoladeskål og anaerobt • Sendes vanlig bakt.- og sopp.us. på Amie’s gel og uten tilsetning til PCR og dyrkning på Mykobakterier. FOPettersen/OUS/2016 12 MaldiTOF • Identifikasjon av mikrober vha massespektometri • Direkte på materiale • Kolonier fra skåler • Direkte fra blodkulturflasker som «flagger ut» FOPettersen/OUS/2016 13 PCR direkte på prøvematerialet • Spesifikke PCR-oppsett • Generell PCR – Spinalvæske – Bakteriell PCR (16S rDNA) – Sopp-PCR (ITS) • GBS, gule staf, meningokokker, pneumokokker, legionella – Leddvæske • Kingella – M. tuberculosis -og rifampicin-resistensgen – Parasitter • Aktuelt i alle presumtivt sterile materialer • toxoplasma, malaria • SSI eller Folkhälsomyndighäten FOPettersen/OUS/2016 14 Celletelling i Fuchs-Rosenthal-kammer - spinalvæske, leddvæske eller ascites/PD-væske • Spinalvæske: – 9 dråper + 1 dr fargevæske • Ascites-/PD-væske: – 9 dråper + 1 dr fargevæske • Leddvæske: – Fortynnes 20 X – 25 µL leddvæske og 475 µL fargevæske FOPettersen/OUS/2016 15 Celletelling i tellekammer 11/3 celler/µL Hvite eller røde? Mononukleære eller polynukleære? FOPettersen/OUS/2016 NB! x 20 hvis leddvæske 16 Tolkning av celletelling - Leddvæske • Utseende Celler pr. mm3 % granuloc. Normalt < 200 25 +/-10 Ikke inflammatorisk (osteoartritt, traumatisk artritt) < 2000 25 +/-10 Mild/moderat ( reaktiv art.,giktfeber, SLE,Tbc, sopparthritt) 5000 30000 50-80 20 50 Urinsyregikt/chondrocalcinose 2000080000 60-90 20-50 Alvorlig inflammasjon (Gc/septisk art.) 50 000100000 75- 100 % gluk. /blod – Klar, blakket og purulent • Viskositet (dryppes fra sprøytespissen): – Lang eller kort • Ekvilibrering mellom blod – leddvæske tar 6 t. FOPettersen/OUS/2016 50- 100 17 Utsæd på skåler Evt. grønn FOPettersen/OUS/2016 18 Mikroskopi • Gram-farging (bakterier) • Acridin Orangefarging (mikrober) – Nyttig hvis få mikrober • Polarisert lys (P3-lab) – Krystaller FOPettersen/OUS/2016 19 Hurtigtester • Raskt • Får resultatet behandlingsmesige konsekvenser? • Pneumokokker, Legionella, malaria (alle typer), Dengue feber, (influensa), gruppe A streptokokker, nephropathia epidemica (Puumala), hiv FOPettersen/OUS/2016 20 Influensa hurtigtester • Sofia (fluorescensbasert) – lav sensitivitet (57%) – høy spesifisitet (97%) høy NPV og lav PPV • GeneXpert (hurtig-PCR) – høy sens (~95%) og spes (99%) => høy NPV og bedre PPV FOPettersen/OUS/2016 21 Oppsummering • Vaktgående C-vaktsleger skal kunne mikroskopere spinalvæsker – Trening KIS-lab tirsdager fra kl 13:30 • Resultatet av den mirkobiologiske undersøkelsen er avhengig av kvalitet på prøven og henvisningen • Tenk på mulighet for utsæd i forbindelse med helg/langfri • Hurtigtester nyttig om resultatet får behandlingsmessige konsekvenser (malaria!) FOPettersen/OUS/2016 22 Analyse Materiale Metode Kommentarer Fargemetode Utføres, reagensene plassert hvor Amøber Varm fæces, 370C Mikroskopi Må avtales på forhånd Varm opp saltvann,mikroskop etc P-2 lab Atypiske mycobacterier Heparinblod Fæces, 4 % formalin Mikroskopi Sentrifugeres i 20 min etter 2 timers henstand Konsentrering Farge Buffy coat med ZN/AR. Farge med mod ZN P-2 lab Bakterie identifisering Kolonier fra skåler Halsprøve Strep-test Staph.aurex Streptokokk Adirekte Hurtigtester P-2 lab. Bakterier, dyrking og direkte farging Alt materiale, sterile beholdere Urin Expectorat BAL Trachealsekret Neseprøve Halsprøve Sårsekret Biopsier Inkuberes til neste dag Blå og blodskål, gul øse 1 mikroliter. Blod,brun og blåskål Blod,brun og blåskål Blod,brun og blåskål Blod og brunskål ” Blod,brun og evt blåskål (ved mistanke om gram neg) Blod og brunskål, evt også anaerobt Blod og brunskål, dryppe 1 dr. rett på skål, ikke spre Kan også så ut anaerobt. P-2 lab Poser til anaerob dyrking på toppen av varmeskapet. Spinalvæske Kliniske opplysninger Farging: Gram, acridineorange Gram Gram Gram, acridineorange Gram Gram Gram, acridineorange Gram, acridineorange Gram, acridineorange, Løffler FOPettersen/OUS/2016 23 Analyse Materiale Metode Kommentarer Fargemetode Utføres, reagensene plassert hvor Barnemark (enterobius vermicularis) ”Tape-prøve” Mikroskopi Se etter egg /mark P-2 lab Blodparasitter: Tryphanosoma Filaria – Loa-Loa - Bancrofti - Malayi -Onc.volvulus EDTA-blod, evt.370C (se etter levende) Hudbiopsi Mikroskopi Prøven tas ca 12.(dag) Prøven tas ca 24.(natt) Prøven tas ca 24.(natt) May-Grunwäld/ Giemsa P-2 lab Clostridium difficile Toxin A/B i fæces 4% Formalin Toxinpåvisning Hurtigtest P-2 lab. Cryptococcer Spinalvæske ca ½ ml Mikroskopi Sentrifugeres, tusjpreparat P-2 lab Cryptosporidier Fæces, 4%formalin Mikroskopi Konsentreres Ukonsentrert Farges med mod. ZN Immuno Stat,hurtigtest P-2 lab Cyclosporidier Fæces, 4% formalin Mikroskopi Konsentreres Farges med mod. ZN P-2 lab Dengue Serum,Plasma, fullblod, ½ ml Antigen/Antistoff påvisning. IgG og IgM Hurtigtest P-2 lab HIV –Hurtigtest Serum,EDTA-blod Antistoff påvisning Hurtigtest, ikke rutine P-2 lab Må avtales med laboratoriet. FOPettersen/OUS/2016 24 Analyse Materiale Metode Kommentarer Fargemetode Utføres, reagensene plassert hvor Influensa hurtigtest Neseprøve Fluorescens på SOFIA Hurtigtest P-2 lab Isospora belli Fæces,4% formalin Mikroskopi Farges med mod. ZN P-2 lab Legionella Urin ,1ml Antigenpåvisning Hurtigtest P-2 lab Leishmania Hudavskrap EDTA-blod Mikroskopi Giemsa P-2 lab Malaria EDTA-blod Mikroskopi, tykk&tynn dråpe. Antistoffpåvisning Blodprøven bør tas ved feberanfall May-Grünwald/ Giemsa P-2 lab Konsentreres Mikrosporidier Fæces, 4% formalin Mikroskopi Parasitter i fæces 4% Formalin Parasitter i urin Konsentreres Malaria hurtigtest Farges med trikromfarging P-2 lab Mikroskopi Konsentrering P-2 lab 4 timers samling av dagurin Mikroskopi Sedimentere i 2 timer, Sentrifugeres P-2 lab Pneumocystis jirovecii Indusert sputum/ BAL , 5 ml Mikroskopi Immunfluorescens Giemsa P-2 lab Pneumokokker Urin, 1ml Spinalvæske, ½ ml Antigenpåvisning Hurtigtest P-2 lab FOPettersen/OUS/2016 25 Analyse Materiale Metode Kommentarer Puumala, Nefropatia epidemica. Serum, ½ ml Antistoffpåvisning Spinalvæske 9 dråper spinalvæske Telling i Fuchs Rosenthal Tuberkulose Ekspektorat Indusert sputum BAL Urin Annet materiale Mikroskopi Fargemetode Utføres, reagensene plassert hvor Hurtigtest P-2 lab Vurdere type celler I tillegg til telling Tilsette 1 dr fargevæske P-2 lab Urinen må sentrifugeres ned i 20 minutter Farges med Auramin/Rhodamin P-2 lab FOPettersen/OUS/2016 26 Oppfølging av infeksiøse gastroenteritter Gruppe 1: Personer i næringsmiddelindustri (inkl. serveringssteder) som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavd o.l. Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene. Agens Smittefaregruppe * FOPettersen/OUS/2016 Andre Salm. Typhi / Salm. Paratyphi Shig. dysenteriae 1 EHEC 5 3 Shigella sp. (andre enn Shig.dys.1) EIEC 3 3 Salmonella sp. (andre enn tyfoidog paratyfoidgruppen) Vibrio cholerae Campylobacter spp. Yersinia enterocolitica EPEC / ETEC Vibrio sp.(andre enn V. cholerae) Aeromonas spp. Plesiomonas sp. Virale agens Intestinale parasitter (f. eks E. histolytica, G. lamblia) MSIS-rapport 52B/1999 www.fhi.no/dav/6307B21619.pdf Antall negative prøver Ikke nødvendig ** 2 Ikke nødvendig ** Ikke nødvendig 1 (tatt 14 dager etter behandlingsslutt) Tabellen angir hvor mange negative prøver som anbefales, for å erklære en person for smittefri. Prøvene skal ikke tas fra samme tarmtømming, men for eksempel fra tømminger på påfølgende dager. 27 Oppfølging av infeksiøse gastroenteritter Gruppe 1: Personer i næringsmiddelindustri (inkl. serveringssteder) som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavd o.l. Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene. Agens Antall negative prøver Smittefaregruppe * Andre Salm. Typhi / Salm. Paratyphi Shig. dysenteriae 1 EHEC 5 3 Shigella sp. (andre enn Shig.dys.1) EIEC 3 3 Salmonella sp. (andre enn tyfoidog paratyfoidgruppen) Vibrio cholerae Campylobacter spp. Yersinia enterocolitica EPEC / ETEC Vibrio sp.(andre enn V. cholerae) Aeromonas spp. Plesiomonas sp. Virale agens Intestinale parasitter (f. eks E. histolytica, G. lamblia) Ikke nødvendig ** 2 Ikke nødvendig ** Ikke nødvendig 1 (tatt 14 dager etter behandlingsslutt) Tabellen angir hvor mange negative prøver som anbefales, MSIS-rapport 52B/1999 for å erklære en person for smittefri. Prøvene skal ikke tas fra samme tarmtømming, men for eksempel fra tømminger på www.fhi.no/dav/6307B21619.pdf FOPettersen/OUS/2016 28 påfølgende dager.
