POLYFARMASI – hvordan håndtere det?

Polyfarmasi hos eldre
- hvordan håndtere det?
Rita Romskaug
Lege og stipendiat
Geriatrisk avdeling, UiO
rita.romskaug@medisin.uio.no
Illustrasjon utarbeidet av dr. Marit Stordal Bakken
Mann, 82 år
•
•
•
•
•
Bor med sprek ektefelle
Hjemmesykepleie x 2
Multidose
Rullerende korttidsopphold
Bruker rullator, er sjelden
utendørs
Mann, 82 år
• Diagnoser:
–
–
–
–
–
–
–
Hypertensjon
Atrieflimmer
Hjertesvikt
Diabetes type 2
Hofteleddsartrose
Urgeinkontinens
Demens
• Medisiner:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diovan comp 160 mg/25 mg x 1
Selo-Zok 100 mg x 1
Lanoxin 0,25 mg x 1
Burinex 2 mg + 1 mg
Marevan etter liste
Lipitor 40 mg x 1
Detrusitol 4 mg x 1
Metformin 1 g x 2
Paracet 1 g x 3
Tramadol 50 mg x 3
Mann, 82 år
• Spontanrapporterte plager:
– Sliten og passiv, sitter for det meste i en stol og dupper
– Økende ustø, svimmel, falltendens
• Ved direkte spørsmål til kona:
–
–
–
–
Dårlig matlyst, vekttap, obstipasjon
Fortsatt hyppig og sterk vannlatingstrang, inkontinens, drikker lite
Tidvis smerter fra hoftene, men lengre perioder uten plager
Tydelig forverret kognitiv funksjon siste halvår
• Legemiddelanamnese:
– Kona deler ut enkeltdosene, alt blir tatt - til rett tid
– Noe svelgvansker, tørr i munnen
– Bruker i tillegg håndkjøpt Hemofer
Mann, 82 år
• Klinisk undersøkelse:
–
–
–
–
BT 119/65, puls 46 urgm
RR 14/min, KMI 19
Cor/pulm u.a.
Ingen ødemer, ingen
halsvenestuvning
– Tørre slimhinner
– Ustø, dårlig muskelstyrke
• Ortostatisk BT:
– Liggende: 116/64, p 42
– Stående 1 min: 92/58, p 46
– Stående 3 min: 96/60, p 44
• EKG:
– AF, frekvens 44/min
• Blodprøver:
– Hb 12.2, kreatinin 142,
urinstoff 10.2, natrium 131,
HbA1c 7.1 %, proBNP 183,
D-vitamin 42, kolesterol 2.3,
LDL 1.6, INR 2.2
– S-digoksin 1.6 (0.6-1.3)
– Farmakogenetikk
Mann, 82 år
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diovan comp 160 mg/25 mg x 1
Selo-Zok 100 mg x 1
Lanoxin 0,25 mg x 1
Burinex 2 mg + 1 mg
Marevan etter liste
Lipitor 40 mg x 1
Detrusitol 4 mg x 1
Metformin 1 g x 2
Paracet 1 g x 3
Tramadol 50 mg x 3
Hemofer x 1
...?
Kvinne, 74 år
• Enke, bor alene i enebolig
• God kontakt med en datter
som bor i nærheten
• Ingen offentlig hjelp
Kvinne, 74 år
• Diagnoser:
–
–
–
–
–
–
–
KOLS
Hypertensjon
TIA -02
Diabetes type 2
FCF i -02 og -05
Osteoporose
Lite ulcus ventriculi -07,
hp-positiv, eradikert
• Medisiner:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Amlodipin 5 mg x 1
Albyl-E 75 mg x 1
Lasix retard 30 mg x 1
Cetirizin 10 mg x 1
Metformin 500 mg x 3
Amaryl 3 mg x 1
Januvia 100 mg x 1
Fosamax 70 mg x 1/uke
Calcigran forte 500 mg/400 IE x 2
Cipralex 10 mg x 1
Somac 40 mg x 1
Ventoline inh. 0,2 mg x 4
Vival 5 mg v/behov
Kvinne, 74 år
• Klinisk undersøkelse:
–
–
–
–
BT 178/92, puls 78 rgm
Ingen ortostatisme
RR 16/min, KMI 21
Lette bibasale krepitasjoner
over lungene
– Lett pittingødem begge u-ex
– Ingen halsvenestuvning
• Ingen ortostatisme.
• EKG:
– SR, frekvens 78/min. VVH.
• Blodprøver:
– HbA1c 9,2 %, proBNP 74,
ellers innen ref.områdene
Kvinne, 74 år
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Amlodipin 5 mg x 1
Albyl-E 75 mg x 1
Lasix retard 30 mg x 1
Cetirizin 10 mg x 1
Metformin 500 mg x 3
Amaryl 3 mg x 1
Januvia 100 mg x 1
Fosamax 70 mg x 1/uke
Calcigran forte 500 mg/400 IE x 2
Cipralex 10 mg x 1
Somac 40 mg x 1
Ventoline inh. 0,2 mg x 4
Vival 5 mg v/behov
…?
Strategier ved systematiske
legemiddelgjennomganger
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Tidligere sykehistorie
- Aktuelle symptomer/plager
- Samstemte medisinlister
- Legemiddelanamnese
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Se, lytt og kjenn!
- Ortostatisk BT, puls
- EKG
- Orienterende blodprøver
- Serumkonsentrasjon?
- Farmakogenetikk?
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Korrekt indikasjon?
- Er indikasjonen fortsatt tilstede?
- Hvor sterk er indikasjonen?
- Behandlingsmål?
- Har legemidlet effekt?
- Prøveseponering?
Eksempler på symptomrettet og forebyggende
legemiddelbehandling
Symptomrettet
Forebyggende
Symptomrettet eller forebyggende avhengig av
klinisk kontekst
Analgetika
Antihypertensiver
Betablokkere: Forebyggende ved HT og etter
hjerteinfarkt, symptomrettet ved angina,
hjertesvikt og rask AF
Psykofarmaka
Statiner
ACE-hemmere/AII-blokkere: Forebyggende ved
HT og diabetisk nefropati, symptomrettet ved
hjertesvikt
Bronkolytisk
behandling ved KOLS
Antitrombotiske
medisiner
Antidiabetika: Forebyggende hvis det er snakk
om å oppnå nær normoglykemi, symptomrettet
ved betydelig hyperglykemi
Nitropreparater ved
angina pectoris
Bisfosfonater
Diuretika ved
hjertesvikt
Forventet gjenstående levetid
Alder, år
Alder, år
Gjenstående levetid ved ulike aldre, inndelt i kvartiler. Tallene er estimert ut fra dødelighetstabeller for Norge 2010
fra Statistisk sentralbyrå og avrundet til nærmeste hele år.
Wyller TB. Geriatri. En medisinsk lærebok. 2. utgave, 2015.
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Bivirkning, sykdom, aldring?
- Ett legemiddel/kombinasjoner?
- OBS risikolegemidler
- STOPP, NorGeP, Beers
- Seponeringsforsøk?
Noen vanlige legemiddelbivirkninger hos eldre.
Alle kan også være symptomer på sykdom.
Klinisk problem
Mulig bidragende legemidler
Falltendens
Alle psykofarmaka, opioider, alle blodtrykkssenkende
midler, digoksin, antiepileptika
Vekttap, dårlig appetitt
Metformin, digoksin, spironolakton, NSAIDs, statiner,
bisfosfonater, kolinesterasehemmere
Munntørrhet, orale
problemer
Diuretika, høydoseantipsykotika, antihistaminer,
inkontinensmidler
Muskelsvakhet
Statiner
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Legemiddel-legemiddel
- Farmakodynamiske
- Farmakokinetiske
- Legemiddel-sykdom
- Legemiddel-fysiologisk aldring
- Legemiddel-naturpreparat
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Er legemiddelet det beste valget
for den aktuelle indikasjonen?
- Dosejustering?
- Vekt, nyre-/leverfunksjon
- Serumkonsentrasjon
- Bivirkninger, klinisk effekt
- Enklest mulig doseringsregime
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Terapisvikt?
- Behov for tillegg av legemiddel for
behandling av allerede kjent
tilstand?
- Nyoppdaget eller ubehandlet
tilstand?
Legemiddelgjennomgang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bakgrunnsopplysninger
Klinisk vurdering og
supplerende undersøkelser
Indikasjon og effekt
Bivirkninger
Interaksjoner
Valg av legemiddel, dosering
og formulering
Underbehandling
Videre oppfølging
STIKKORD:
- Prioriter det viktigste først
- Gradvise og forsiktige endringer
hvis mulig
- Monitorering
- Kommunikasjon
- Interkurrente tilstander
Dynamisk legemiddelbruk!