Bakgrundsmaterial - Vårdgivare Skåne

Transcription

Bakgrundsmaterial - Vårdgivare Skåne
Bakgrundsmaterial
till Skånelistans rekommendationer
2017
2017
Skånelistan
Rekommenderade läkemedel
Läkemedelsrådet i Region Skåne
www.skane.se/skanelistan
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Innehåll
Förord................................................................................................... 2
Nytt på Skånelistan 2017........................................................................ 4
Allergi................................................................................................... 5
Astma och KOL .................................................................................... 10
Endokrinologi...................................................................................... 30
Fetma................................................................................................. 57
Gynekologi.......................................................................................... 62
Hjärt- och kärlsjukdomar ....................................................................... 75
Hud..................................................................................................... 98
Infektionssjukdomar............................................................................113
Lipidrubbning..................................................................................... 134
Matsmältningsorgan........................................................................... 140
Munhålan........................................................................................... 158
Neurologi.......................................................................................... 169
Osteoporos....................................................................................... 188
Psykiatri............................................................................................ 198
Smärta.............................................................................................. 230
Tobaksberoende................................................................................ 247
Urologi.............................................................................................. 252
Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd............ 258
Ögon................................................................................................. 280
Öron................................................................................................. 282
Kvalitetsmål för läkemedel i Region Skåne 2017.................................... 284
Goda råd är inte dyra.......................................................................... 288
Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper.................... 296
Terapigruppsordföranden................................................................... 300
Läkemedelsrådet............................................................................... 301
Tabell inhalatorer................................................................................ 302
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
1
Förord
Läkemedelsrådet i Region Skåne har som en viktig uppgift att rekommendera läke­
medel för behandling av vanliga kliniska tillstånd. Sedan 1999 produceras årligen
Skånelistan som är en kortfattad förteckning över dessa preparat. Listan är nu revi­
derad för 2017 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper.
Skånelistan handlar om basbehandling och täcker inte mer udda terapier och pre­
parat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd, som handläggs
inom specialistsjukvården. Skånelistan och Bakgrundsmaterialet har ändå stor
betydelse i nästan alla skånska läkares dagliga arbete. Syftet är att förskrivningen
till många patienter med vanliga sjukdomar, oavsett var behandlingen startar,
ska följa Skånelistans rekommendationer. Därmed skapas gemensamma stabila
behandlingsstrategier för alla inblandade – patienter, anhöriga och läkare i såväl
sluten­ som öppen­vård. Kontinuitet i rekommendationerna är viktigt och stora
delar av Skånelistans preparatval är oförändrade jämfört med förra året. Föränd­
ringarna 2017 har som vanligt sammanfattats i Bakgrundsmaterialets inledande
avsnitt Nytt på Skånelistan.
Det viktigaste urvalskriteriet för preparat som tas upp på listan är den medicinska
ändamålsenligheten i form av klinisk effekt. Om det finns flera medicinskt likvär­
diga alternativ har kostnadsaspekten varit avgörande. Hänsyn har även tagits till
miljöpåverkan i de fall där dokumentation finns för sådan. Endast preparat som
är tillgängliga och prissatta före den 1 november 2016 är aktuella för Skånelistan.
Detta är den artonde upplagan av boken Bakgrundsmaterialet till Skånelistan.
I den motiverar vi de ställningstaganden som lett fram till Skånelistan 2017. Sam­
tidigt ges allmänna synpunkter på läkemedlen och på behandlingen av viktiga
sjukdomstillstånd som ryms under respektive terapiavsnitt. Bakgrundsmaterialet
ger också ett stöd när förskrivaren i mer ovanliga kliniska situationer måste söka
sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte kan göras fullständigt täckande. I
Bakgrundsmaterialet ingår även ett kapitel om fetma trots att specifika rekom­
mendationer saknas på Skånelistan, samt ett separat avsnitt om Läkemedelsrådets
kvalitetsmål för läkemedel. Referenserna till Bakgrundsmaterialet finns på http://
vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7028
Från och med förra årets upplaga innehåller boken ett kapitel som handlar om hur
man kan undvika onödiga läkemedelskostnader utan att det påverkar den medi­
cinska kvaliteten för patienten; Goda råd är inte dyra. Vi identifierar områden
där det är viktigt att undvika omotiverad förskrivning av kostsam terapi som inte
har några kliniska fördelar framför mer prisvärda alternativ. Självklart ska man
utnyttja detta vid nyinsättning av läkemedel, men det finns god anledning att även
se över patientens läkemedelslista för att hitta befintlig terapi där ett byte skulle
resultera i mer kostnadseffektiva val. Läkemedelsrådet rekommenderar att man
aktivt byter ut pågående terapi som är listad i Goda råd är inte dyra. Detta kapitel
kommer endast att publiceras i nätversionen av Bakgrundsmaterialet, eftersom det
är ett dynamiskt dokument som revideras beroende på aktuella förutsättningar.
2
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Förord
Läkemedelsrådet arbetar för en ändamålsenlig användning av såväl bas­, klinik­som
rekvisitionsläkemedel. Skånelistan kompletteras därför av terapiriktlinjer kring
flera sjukdomstillstånd och specifika riktlinjer för utvalda läkemedel. Dessa publi­
ceras och uppdateras regelbundet på nätet under http://vardgivare.skane.se/var­
driktlinjer/lakemedel/. Där hittar du även själva Skånelistan 2017 samt en sam­
manfattning av årets förändringar och budskap.
Vi har också några terapigrupper som huvudsakligen arbetar med frågor som ligger
utanför Skånelistan och Bakgrundsmaterialet. En sådan grupp är Terapigrupp
vacciner som bl a tillsammans med Smittskydd Skåne och Kunskapscentrum för
barnhälsovård publicerar riktlinjer och information kring vaccinationsfrågor på
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer/. Där finns även ett speciellt
avsnitt kring vaccinbrist som jag varmt vill rekommendera. Vaccinbristsidan upp­
dateras regelbundet och ger information om bristsituationer och vilka alternativ
som står till buds.
Läkemedelsrådet i Skåne har i flera år arbetat för ett ordnat införande och struk­­
turerad uppföljning av nya läkemedel. Vi ingår i ett samverkansprojekt, där
alla landsting medverkar och väljer ut lämpliga läkemedel för nationellt ordnat
in­förande. Mer information finns på http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforan­
de-av-nya-lakemedel/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/
Skånelistan och Läkemedelsrådets riktlinjer är tänkta som en hjälp för att vi till­
sammans ska kunna skapa såväl ökad patientsäkerhet som utrymme för nya läke­
medel med effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad!
Bengt Ljungberg
Ordförande i Läkemedelsrådet
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
3
Nytt på Skånelistan 2017
Avsnitt
Ut från 2016 års lista
Nytt på 2017 års lista
Gynekologi
Orthonett Novum
Primolut-Nor (vid Klimakteriella
besvär)
Jaydess
Canesten
Hud
Soolantra
Infektion
Cedax
Munhålan
Fludent, Fluorette (Medel mot
karies)
Neurologi
Bamyl
Naproxen*
Levodopa/Carbidopa
Ropinirol*
Top Dent Fluor
Fluorette (Medel för saliv­
stimulering)
Lidokainhydroklorid i Oral
Cleaner APL
Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna
på Vårdgivare Skåne
www.skane.se/skanelistan
Teckenförklaring till Skånelistan
• Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1).
• För regler kring utbyte av läkemedel vid öppen­vårds­apotek hänvisas till www.tlv.se.
• *) Rekommendationen avser i första hand produkter med generiskt namn.
. • Riskläkemedel för äldre markeras med
4
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Allergi
ALLERGI
Allergi
l Generell behandling
Antihistaminer
loratadin 1)
Glukokortikoider
Adrenalin
betametason Betametason*)
prednisolon 1)Prednisolon*)
adrenalinEmerade
Loratadin*)
1)
l Organspecifik behandling
Allergisk levokabastinLivostin
konjunktivitnatriumkromoglikat 1)Lecrolyn/Lomudal
Allergisk rinit
mometason Mometason*
1)
)
Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan
Atopiskt eksem
Se avsnitt Hud
1)
*) Se sid 4.
Läkemedel vid allergisjukdomar
Allmänna synpunkter
De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt
eksem, kontakteksem, födoämnesallergi, urtikaria och angioödem, samt allergiska
reaktioner orsakade av insektsstick och läkemedel.
Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjuk-­
domar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primär­
vården. Det är därför viktigt med samverkan mellan primärvård och specialistmot­
tagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med
utredning och utbildning.
Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för
sjuk­­domsutveckling och symtom. Patientinformation och instruktion, miljö­åt­gärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen,
utöver läkemedelsbehandlingen. Om symtomkontroll inte uppnås vid luftvägs­
allergi med rinokonjunktivit och/eller astmasymtom, eller efter allvarliga system­
reaktioner vid bi­- och getingallergi bör allergenspecifik immunterapi (hyposen­si­
bilisering) över­vägas.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
5
Allergi
Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokal­
behandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin.
Allergi
Preparaten kan ges var för sig eller i kombination, allt efter grad av besvär och
patientpreferens. Antihistamintabletter, ögondroppar och nässpray finns att köpa
receptfritt i mindre förpackningar och kan med fördel användas för egenvård vid
tillfälliga eller lindriga besvär.
Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i de övre och nedre
luftvägarna. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl
diagnosti­serad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både de övre och
nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma
beskrivs under kapitlet Astma och KOL.
Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel.
Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafy­
laktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär
med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angio­ödem.
Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, vid bi-­/getingallergi och
IgE-­förmedlad födoämnesallergi, ska patienten förses med akutläkemedel i form
av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt antihistamin och kortison­
tabletter.
Generell behandling
Antihistamin
Loratadin är en väl beprövad substans och är godkänd från 2 års ålder. Den har inga
kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Vanliga tabletter är billigast
men munsönderfallande tabletter eller sirap är alternativ för barn samt för patien­
ter som inte kan svälja tabletter. Vid behov av behandling av barn i åldern 1–2 år
finns flytande beredning av desloratadin (Aerius oral lösning) som är godkänd
från 1 år. Tablett desloratadin, finns som generika men saknar dokumenterade för­
delar jämfört med loratadin och är dyrare. Cetirizin har inga fördelar jämfört med
loratadin och kan vid ökad dosering ge upphov till trötthet.
Äldre sederande antihistaminer (t ex Tavegyl) bör endast användas i de fall där
sedering är önskvärd eller intramuskulär/intravenös tillförsel indicerad.
Antihistamin vid graviditet och amning
Loratadin är säkert att ta under graviditet och vid amning.
Glukokortikoider
Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred/Betametason) har likvär­
dig effekt.
Preparatval vid anafylaxibehandling
Intramuskulär injektion av adrenalin har en omedelbar effekt och kan vara liv­
räddande. Injektionen ska kompletteras med peroralt antihistamin, som har full
effekt efter ca 30–60 minuter samt perorala steroider som har effekt först efter ett
par timmar. Den kompletterande behandlingen ges för att förhindra allergiska
senreaktioner.
6
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Allergi
Emerade är den adrenalinpenna som rekommenderas på Skånelistan. Pennan
finns i tre olika styrkor 150, 300 samt 500 µg och har två olika nållängder, 16 mm
för den lägsta styrkan resp 25 mm för de två högre styrkorna. Handhavandet av
denna penna är säkert och enkelt. Den har en tydlig nålände med skydds­lock där
nålen kommer ut. Emerade behöver inte skyddas för ljus men får inte frysas eller
för­varas i en temperatur över 25 grader. Hållbarheten är 30 månader vilket gör den
mer prisvärd än övriga pennor på marknaden.
Allergi
Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion.
Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras
till allergimottagning. Observera att patienten alltid ska utrustas med två pennor
då injektionen kan behövas upprepas. För ytterligare information se
www.medicin­instruktioner.se och ”Anafylaxidokumentet 2015” på
www.sffa.nu/dokument
Lokal behandling vid allergisk konjunktivit
Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och
dammkvalster. Både svårighetsgraden och behandlingsbehovet varierar. Bäst
behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling
är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan
behandlingssätten kombineras.
För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin
(Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mast­
cellsstabiliserare. Livostin finns endast på flaska. Endospipetter med Lecrolyn/
Lomudal utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara alternativ vid inter­
mittent behandling.
Olopatadin (Opatanol) kan övervägas som ett alternativ när effekten av annan
behandling har varit otillräcklig. Dessa ögondroppar innehåller ett antihistamin
med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier visat likvärdig
eller bättre effekt och färre biverkningar (t ex sveda) jämfört med övriga antihista­
miner. De dokumenterade fördelarna kan dock inte motivera det högre priset.
Lokal behandling vid allergisk rinit
Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer.
Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med
regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt
kan nasala steroider och antihistamin kombineras.
Nasala steroider
Det finns flera nasala steroider på marknaden, bl a mometason, budesonid (t ex
Desonix), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys). Det finns
ingen kliniskt relevant skillnad i effekt mellan de olika nasala steroiderna. Triam­
cinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre typer av
steroider med potentiellt högre biverkningsrisk.
Mometason har indikation för behandling av säsongsbunden allergisk och perenn
rinit samt näspolypos. Mometason har hög fettlöslighet och ett lågt systemupp­tag,
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
7
Allergi
vilket gör det mer tilltalande vid behandling av barn. De godkända indikationerna,
det låga systemupptaget samt prisbilden är anledningarna till att mometason
rekommenderas på Skånelistan. Mometason är godkänt från 3 års ålder.
Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla,
krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Där­
för är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos.
Allergi
Nasala steroider vid graviditet och amning
Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida. Samma behandling
kan fortsätta som före graviditeten. Mometasons lägre systemupptag borde vara till
fördel vid behandling av gravida.
Lokal antihistamin- och kombinationsbehandling
Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin
(Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider. Effekten är jämförbar
med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt
anti­histamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Levokabastin
(Livostin) har ingen åldersgräns och azelastin (Lastin) är godkänt från 6 år.
Dymista är en kombinationsspray av antihistaminet azelastin och steroiden
flutika­son. Kombinationen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller
flutikason var och en för sig. Dymista är en dyrare behandling men ett alternativ
då behandling med nasal steroid, ev i kombination med peroralt antihistamin, inte
varit tillräcklig.
Terapisvikt vid rinokonjunktivit
Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling och kontrollerad följ­
sam­ het bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid utta­
lade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon
5 mg, 5 tabletter per dag i 3–5 dagar. Ett alternativ är att ge 1–3 tabletter de dagar
under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering.
Intramusku­lär steroidbehandling med metylprednisolon rekommenderas inte för
behandling av rinokonjunktivit bland annat på grund av risk för biverkningar och
bristfällig dokumentation av effekten. Peroral kortisontillförsel ger en betyd­ligt
större flexibilitet. Intramuskulär steroidinjektion ska inte heller ges på indika­tionen
förebyggande behandling.
Allergenspecifik immunterapi (ASIT)
Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE-­förmedlad
luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma
orsa­kad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behand­
ling ska ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi-­och geting­
allergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning
genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas. Behand­
lingen bör pågå i minst 3 år.
Mot gräs och kvalsterallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges sublin­
gualt (SLIT) i form av tabletter, Grazax (gräs) respektive Acarizax (kvalster), som
8
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Allergi
innehåller frystorkat allergen. Tabletterna läggs under tungan en gång dagligen.
Grazax är godkänd för vuxna och barn över 5 år medan Acarizax är godkänd
från 18 år. Rekommenderad behandlingstid är minst 3 år. Indikationen är samma
som för subkutan behandling, d v s säkerställd IgE-­förmedlad allergi med bety­
dande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi.
Grazax och Acarizax är specialistpreparat och första tablet­ten ska intas på mottag­
ning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög. Fördelen med denna
form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet mottagnings­
besök minskar (kostnader + patienttid).
Allergi
Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom
Referenser
www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
9
Astma och KOL
ASTMA OCH KOL
För fullständig översikt av inhalatorer, se inhalatortabell sidan 294–296
Astma
och KOL
SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
SAMA: Kortverkande antikolinergika
LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
LAMA: Långverkande antikolinergika
ICS:Inhalationssteroider
LTRA:Leukotrienantagonist
OCS: Orala kortikosteroider
l Astma vuxna
Behandling av vuxna enligt astmatrappan,
se sid 15 i bakgrundsmaterialet:
■ Steg 1:
SABA
salbutamol
Airomir Autohaler
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
med andningsbehållare salbutamol
Airomir inhalationsspray
■ Från steg 2:
ICS
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
■ Från steg 3:
LABA formoterol
Formatris Novolizer
ICS + LABA
budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler
l Astma barn
Behandling av barn och ungdomar, se sid 19–20 i bakgrundsmaterialet:
■ Steg 1:
SABA
salbutamol
Airomir Autohaler
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
med andningsbehållare salbutamol
Airomir inhalationsspray
■ Från steg 2:
ICS
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
med andningsbehållare flutikason
Flutide Evohaler
LTRA
montelukast 1)Montelukast*)
■ Från steg 3:
LABA formoterol
med andningsbehållare salmeterol
ICS + LABA
Formatris Novolizer
Serevent Evohaler
budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler
med andningsbehållare flutikason + salmeterol
Seretide Evohaler
l Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV1/FVC < 0,7
Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av
KOL hos rökare.
GOLD A; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV1 ≥ 50% av förväntat
10
SABA salbutamol
Airomir Autohaler
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
med andningsbehållare Airomir inhalationsspray
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
GOLD C; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV1 < 50% av förväntat.
GOLD B; Betydande symtom, FEV1 ≥ 50% av förväntat.
LAMA 12 tim
LAMA 24 tim
aklidinium
tiotropium
eller LABA 12 tim
formoterol
LABA 24 tim
olodaterol
I andra hand
LABA + LAMA 12 tim
LABA + LAMA 24 tim
Astma
och KOL
Eklira Genuair
Spiriva Respimat
Formatris Novolizer
Striverdi Respimat
formoterol + aklidinium Duaklir Genuair
olodaterol + tiotropium Spiolto Respimat
GOLD D; Betydande symtom, FEV1 < 50% av förväntat
Läkemedel som GOLD B/C med komplettering till LABA och/eller LAMA
ICSbudesonid
ICS + LABA 12 tim
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler
Exacerbationer ≥ 2 behandlade i öppenvård eller ≥ 1 sjukhusvårdad per år;
Läkemedelsbehandling enligt GOLD D
Om slemhosta, exacerbationer och FEV1 < 50% av förväntat,
tillägg av
PDE4-hämmare
roflumilastDaxas
1) *) Se sid 4.
Obstruktiv lungsjukdom
Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd – astma och kroniskt
obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande
grad av luftvägsobstruktivitet som leder till nedsatt luftflöde i andningsvägarna.
Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror
anges till ca 10% hos barn och vuxna. Den dominerande patogenesen vid astma
är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdoms­
processen till varierande delar av bronkiolit (d v s inflammatoriska förändringar
i små luftvägar) och emfysem (destruktioner i lungparenkymet). KOL är mycket
starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolk­
ningen som astma. Enstaka individer, särskilt rökande astmapatienter, kan ha
en kombination av astma och KOL, ett tillstånd som brukar kallas astma-KOL­
överlappning (Asthma-COPD-Overlap Syndrome, ACOS).
Under det senaste året har det skett en genomgång och uppdatering av riktlinjerna
för vård vid obstruktiva lungsjukdomar. Socialstyrelsen publicerade 2015 Nationella
riktlinjer vid vård av astma och KOL. Där betonas framför allt den icke­
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
11
Astma och KOL
farmakologiska behandlingen, symtombedömningen vid KOL samt det interpro­
fessionella omhändertagandet. Även vid astma betonas icke-farmakologisk behand­
ling med kartläggning av trigger- och riskfaktorer, patientutbildning, fysisk träning
och individuella behandlingsplaner. Bakgrundsdokumentationen till det arbetet
utgör även underlaget för Läkemedelsverkets behandlingsrekommenda­tioner vid
kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och astma som båda publicerades 2015.
Astma
och KOL
Val av inhalatorer
Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi. Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läkemedlet deponeras i målorganet. För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens
preferens för inhalationsutrustning är av största vikt för att få god adherence och
optimal effekt, och därmed lägre doser och färre biverkningar. Det läkemedel som
patienten verkligen inhalerar på ett korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt
också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upp­repade
instruktioner till patienterna om inhalationsteknik (se medicininstruk­tioner).
Under de senaste åren har det kommit flera helt nya inhalatorer inklusive flera
kombi­nationsinhalatorer, vilket har medfört kraftiga prissänkningar. På sidan
294–296 i Bakgrundsmaterialet finns översiktstabeller med bilder på de inhala­
torer som finns på den svenska marknaden och vilka substanser de innehåller och
som används vid astma respektive KOL. Tabellen innehåller både pulverinhala­
torer och sprayer.
Under de närmsta åren kan man förvänta sig att det kommer ytterligare nya pulver­
inhalatorer och nya sprayer. Man testar även trippelinhalatorer som innehåller
LAMA, LABA och inhalationssteroider.
Rekommenderade inhalatorer (för förkortningar se listan)
Om patienten endast använder en SABA och en ICS rekommenderas Easyhaler
eller Novolizer. Båda är enkla multidosinhalatorer som har tydliga räkneverk och
fungerar även vid låga inspiratoriska flöden. Easyhaler finns med SABA, salbutamol
(Buventol Easyhaler) och med ICS, budesonid (Giona Easyhaler). Sedan 2014 finns
kombinationen budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler), och vi rekommen­
derar ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler. Novolizer
finns med SABA, salbutamol (Ventilastin Novolizer) och LABA, formoterol
(Formatris Novolizer) samt med ICS, budesonid (Novopulmon Novolizer). Alla
substanserna används vid både astma och KOL.
Under senaste åren har flera LAMA och kombinationer LABA + LAMA intro­
ducerats vid behandling av KOL. Det finns inga studier som visar att någon
enskild inhalator har några stora fördelar och det finns inte heller några stora
prisskill­nader. Vi har tagit beslut att rekommendera enhetliga inhalatorsystem och
rekommenderar därför pulverinhalatorerna Novolizer och Genuair och den spray­
liknande inhalatorn Respimat. Vid KOL rekommenderas två LAMA; tiotropium
(Spiriva Respimat) och aklidinium (Eklira Genuair). Pulverinhalatorn Genuair är
mycket lik Novolizer, men har inte utbytbart pulvermagasin. För ytterligare hjälp
med val av inhalator till lämplig KOL-patient, se under Behandling vid KOL och
12
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
avsnittet om LAMA sid 26. Två olika LABA rekommenderas, en med 12 timmars
duration, formoterol (Formatris Novolizer) och en med 24 timmars duration,
olodaterol (Striverdi Respimat). På samma sätt rekommenderar vi två olika kom­
binationer av LABA + LAMA Duaklir Genuair (formoterol och aklidinium) och
Spiolto Respimat (olodaterol och tiotropium).
Astma
och KOL
Rekommenderade inhalationssprayer och andningsbehållare
Inhalationssprayer finns med SABA, SAMA, LABA, LAMA, ICS och även som
kombinationspreparat. Airomir, med SABA salbutamol, finns även som Airomir
Autohaler som underlättar koordinationen, då den är inandningsaktiverad. I första
hand används sprayer till förskolebarn, men kan användas vid alla åldrar, och gärna
till de äldre. På Skånelistan rekommenderas inhalatorn Evohaler i form av LABA
salmeterol (Serevent Evohaler), ICS flutikason (Flutide Evohaler) samt som kombi­
nation av ICS + LABA, i form av flutikason + salmeterol (Seretide Evohaler).
Flertalet sprayer bör användas tillsammans med en andningsbehållare/spacer. Vi
rekommenderar Aerochamber, OptiChamber Diamond, L’espace och Vortex som
är s k universalandningsbehållare och kan användas med alla inhalationssprayer.
Den inandningsaktiverade inhalatorn Airomir Autohaler kan inte och ska inte
användas med andningsbehållare.
På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användar­
instruktioner samlade från i stort sett alla företag som tillhandahåller inhala­torer och
andningsbehållare. Dessa riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal.
Inhalationsspray + andningsbehållare eller nebuliseringsterapi?
Vid terapisvikt med pulver bör spray med andningsbehållare prövas. Patienter med
låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha teoretiska fördelar med nebu­
liserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administrerings­
form. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning och kostnaden
för utrustningen och de läkemedel som används är hög.
Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtom­
lindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel.
Nebulisering bör inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov och då
hos patienter med svår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göras
utifrån symtomlindring då spirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna
måste få instruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebuliserings­
utrustning. För nebulisering finns SABA (vanligen salbutamol), SAMA (ipra­tro­
pium) och kombinationsberedning av dessa samt ICS (budesonid).
Under 2017 kommer förändringar att ske vid förskrivning av nebuliserings­
apparater, då dessa inte kommer att kunna förskrivas på hjälpmedelskort enligt
beslut från TLV. Patienten kommer inte att behöva betala nebuliseringsutrust­
ningen men exakt hur förskrivning kommer att ske är för närvarande inte klart.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
13
Astma och KOL
Inhalerade bronkvidgare – tillslagstid och effektduration
Verkningsmekanism
Beta-2-agonist
SABA
LABA
Antikolinergika
SAMA
LAMA
Astma
och KOL
Substans
salbutamol
terbutalin
formoterol
indakaterol
olodaterol
salmeterol
vilanterol
ipratropium
aklidinium
glykopyrron
tiotropium
umeklidinium
TillslagstidEffektduration
1–5 min
4–6 tim
1–5 min
4–6 tim
1–5 min
ca 12 tim
inom 5 min
ca 24 tim
inom 5 min
ca 24 tim
10–20 min
ca 12 tim
15–20 min
ca 24 tim
ca 15 min
ca 6 tim
ca 30 min
ca 12 tim
ca 5 min
ca 24 tim
ca 30 min
ca 24 tim
ca 60 min
ca 24 tim
Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket
beklometason-spray
budesonid
ciklesonid
flutikasonfuroat
flutikasonpropionat
mometason
Låg dos
100–200 µg
200–400 µg
80–160 µg
-
100–250µg
100–200 µg
Medelhög dos
> 200–400 µg
> 400–800 µg
> 160–320 µg
92 µg
> 250–500 µg
> 200–400 µg
Hög dos
> 400 µg
> 800 µg
> 320 µg
> 184 µg
> 500 µg
> 400 µg
Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna
Målsättning vid astmabehandling:
l Symtomfrihet
l Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
l Att förhindra försämringsepisoder
l Att förhindra försämring av lungfunktion
l Inga störande biverkningar av behandlingen
För att uppnå dessa mål krävs optimering av behandlingen, vilket förutsätter
fortlöpande monitorering av astmasjukdomen, d v s lungfunktionstest (spirometri
och PEF) samt någon form av symtomvärdering t ex ACT (Asthma Control Test).
Läkemedelsbehandlingen ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl
underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som över­
behandling med risk för biverkningar och ökade kostnader.
Astma och allergisk rinit är ofta samtidigt förekommande sjukdomar med likartad
patofysiologi. Vid utredning och behandling av astma är det därför viktigt att värdera eventuell förekomst av allergisk rinit och ta ställning till om behandling är
indicerat. Se även kapitlet om allergi.
I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer från 2015 har behandlingstrappan vid underhållshandling reviderats. Några stora övergripande för­
14
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
ändringar har dock inte skett. Från och med steg 3 finns möjlighet att använda kom­
binationer av inhalationssteroid och formoterol som bronkvidgare vid behov och
man behöver därmed inte någon kortverkande bronkvidgare (SABA). Tiotropium
(Spiriva Respimat) har fått indikationen astma och kan prövas från och med steg 4.
Vidare har en icke farmakologisk behandlingsmetod med temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) introducerats under steg 5. TLA handläggs via specialistläkare
vid i första hand allergimottagningar.
Astma
och KOL
Astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än annan
astma och tidigare insatt behandling ska fortsätta. Nytt är att man inte rekommenderar nyinsättning av leukotrienantagonist.
Figur 2. Underhållsbehandling av astma.
Alla
Vid behovsbehandling
Föredragen
underhållsbehandling
Alternativ
underhållsbehandling
Steg 5
+ OCS
Steg 4
Steg 3
Steg 2
Medelhög dos ICS
initialt eller periodvis
+ LTRA
+ tiotropium
Låg/medelhög
dos ICS
+ LTRA
Hög dos
ICS + LABA
Låg/medelhög
dos ICS
+ LABA
Medelhög –
hög dos ICS
+ LABA
+ LTRA
+ Anti-IgE
+ TLA
eller
Lågdos ICS
Steg 1
SABA vid behov
Vid behov:
SABA alternativt ICS + formoterol
Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination
Förkortningar
SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
ICS:Inhalationssteroider
LTRA:Leukotrienantagonist
OCS: Orala kortikosteroider
TLA: Temperaturreglerat laminärt luftflöde
Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas
l Är diagnosen korrekt?
l Har patienten rätt inhalationsteknik?
l Följer patienten given ordination?
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
15
Astma och KOL
l Steg
1
SABA
Dessa används vid behov för snabb bronkvidgande och symtomlindrande
effekt. På Skånelistan är pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler och Ventilastin
Novolizer med salbutamol förstahandsval. Salbutamol finns även som Airomir
Autohaler vilken är en inandningsaktiverad spray. Airomir inhalationsspray (inte
Airomir Autohaler) rekommenderas om andningsbehållare ska användas.
Astma
och KOL
OBS! Underhållsbehandling med SABA eller LABA rekommenderas inte.
l Steg
2
SABA
Alltid som vid behovsmedicinering.
ICS
Tidig insättning av ICS vid astma är av största vikt för att dämpa inflamma­tionen
och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbidi­teten i astma
under de senaste decennierna beror sannolikt på införandet av denna behandlingsprincip. Det är viktigt att eftersträva lägsta möjliga underhållsdos och därmed minimera risken för biverkningar. I regel krävs endast låg dos men initialt kan
medelhög dos behövas och dosen kan även behöva ökas vid exacerbationer.
Vid nyinsättning rekommenderas pulverinhalatorerna Giona Easyhaler och Novo­
pulmon Novolizer som båda innehåller budesonid. För övriga pulverinhalatorer
och sprayer se inhalatortabellen.
l Steg
3
SABA
Alltid som vid behovsmedicinering. Om patienten behandlas med kombinationsinhalator med ICS och formoterol kan denna alternativt SABA användas vid
behov.
ICS
Se steg 2.
LABA
Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av LABA. I Sverige finns två substanser
för inhalation, formoterol och salmeterol. Preparaten har snarlik duration, men
formoterol har snabbt tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet
kan användas även som vid behovsmedicinering (se ovan). Formatris Novolizer
med formoterol, är det enda rekommenderade preparatet.
LTRA
Montelukast representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att
hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Substansen har viss antiinflam­
matorisk effekt och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor
som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra
veckor, d v s man bör skriva ut en provförpackning.
16
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter LABA. Om symtomkontroll inte uppnås med kombinationen låg/medelhög ICS + LABA kan tillägg av LTRA vara ett alternativ till att
öka ICS till högdos.
Astma
och KOL
Kombinationspreparat ICS + LABA
Kombinationspreparat ska endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov
av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen ICS + LABA kan
öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen.
Bufomix Easyhaler rekommenderas på Skånelistan. Pulverinhalatorn innehåller
liksom Symbicort Turbuhaler en kombination av substanserna budesonid +
formoterol. Variabel underhålls- och vidbehovsmedicinering vid astma är möjlig
med Bufomix Easyhaler. Med detta menas att underhållsdosen höjs och sänks
av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasjuksköterska med ledning av
astmans aktuella svårighetsgrad. Dessutom kan patienten ta Bufomix Easyhaler
vid behov av akut bronkvidgning. Till följd av prisskillnaderna rekommenderar
terapi­gruppen ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler
och inte enbart vid nyinsättning.
Under senaste åren har flera nya kombinationspreparat introducerats. DuoResp
Spiromax innehåller budesonid + formoterol och inhaleras 2 ggr dagligen.
DuoResp Spiromax kan såsom Bufomix Easyhaler ordineras i variabel under­
hållsdosering samt vid behov för akut symtomlindring. Revlar Ellipta innehåller
flutikasonfuroat + vilanterol. Den doseras en gång dagligen. Airflusal Forspiro
innehåller flutikason + salmeterol och doseras två gånger dagligen.
Det finns flera sprayer som innehåller kombinationer av ICS + LABA. Sedan tidi­
gare finns Seretide Evohaler med kombinationen flutikason + salmeterol. Samma
innehåll finns i Salmeterol/Fluticasone Cipla. Flutiform innehåller flutikason +
formoterol, en kombination som inte finns i någon pulverinhalator. Innovair
innehåller kombinationen beklometason + formoterol. Den genererar små partiklar
med teoretiskt gynnsam deponering i perifera luftvägar och mindre orofaryngeala
biverkningar. Läkemedlet finns bara i en styrka. Studier saknas som visar att detta
har avgörande fördelar jämfört med traditionella inhalatorer vid behandling med
inhalationssteroider vid astma.
l Steg
4
ICS i medelhög–hög dos, för övrigt se steg 3. Antikolinergika kan prövas under
steg 4. Inhalatorn Spiriva Respimat, som innehåller tiotropium, har indikationen
astma men med en ganska snäv indikation. Den kan användas som tillägg hos
vuxna patienter som redan har en underhållsbehandling med en kombination av
ICS i medelhög–hög dos + LABA och som har haft en eller flera allvarliga exacer­
bationer under föregående år.
l Steg
5
Se steg 4. Remiss till specialist för ställningstagande till behandling med anti-IgE,
OCS eller temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
17
Astma och KOL
Anti-IgE
Omalizumab (Xolair) finns som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg
5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad persisterande allergi,
nedsatt lungfunktion (FEV1 < 80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos ICS i kombination med LABA samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-IgE och ges som subkutana
injektioner med två–fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat.
Astma
och KOL
Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA)
TLA skapar en allergenreducerad zon runt patientens andningsvägar nattetid
genom ett kontinuerligt flöde av allergenfri luft. Behandlingsprincipen minskar
exponering för luftvägsallergen och därmed minskad allergenutlöst allergisk
inflammation och förbättrad sjukdomskontroll hos patienter med luftvägs­
allergi. Indikationen är svår allergisk astma med kronisk icke åtgärdbar allergen­exponering (kvalsterallergi). Behandlingen är en specialistangelägenhet och ska
noggrant utvärderas.
Läkemedelsbehandling vid astma
hos barn och ungdomar
Astmafenotypning hos barn saknar ännu ett vedertaget system men är viktig för
individualisering av läkemedelsbehandlingen. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer används samma indelning som Barnläkarföreningens:
Äkta astma är oftast orsakad av luftvägsallergi och en eosinofil inflammation,
ibland också med inslag av neutrofil inflammation. Äkta astma är den helt dominerande astmafenotypen från skolåldern, men finns även hos späd- och småbarn.
Infektionsastma är den vanligaste fenotypen hos småbarn och debuterar ofta före
1 års ålder och växer ofta bort före 3–4 års ålder. Symtomen kommer bara vid
förkylningar och barnen har ingen luftvägsallergi. Symtomen är troligen ofta orsa­
kade av medfödda ”trängre luftvägar” med eller utan neutrofil inflammation. Anti­
inflammatorisk behandling är därför inte lika självklar som vid äkta astma eller
blandformer.
BPD-astma ses hos för tidigt födda, speciellt de som haft bronkopulmonell dysplasi (BPD). Hos denna fenotyp domineras den kliniska bilden av bronkiell hyper­
reaktivitet med symtom vid ansträngning och förkylning, ofta utan eosinofil
inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte heller självklar till
denna fenotyp.
Underhållsbehandlingens mål är besvärsfrihet och god astmakontroll. Vid
lindriga och tillfälliga besvär används kort-/snabbverkande bronkvidgare, SABA.
Antiinflammatorisk behandling, oftast inhalationssteroider, ICS, alternativt leukotrienantagonist, LTRA, används där underhållsbehandling är indicerad. För
barn < 6 år gäller att infektionsastma dominerar och underlaget för underhålls­behandling är begränsat. Specificering av dygnsdoserna för ICS anges i tabell sid
20.
18
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
Förkortningar
SABA: Kort-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
ICS:Inhalationssteroider
LTRA:Leukotrienantagonist
OCS: Orala kortikosteroider
Astma
och KOL
Behandlingstrapporna är modifierade från Läkemedelsverket och uppdelade
för barn under respektive över 6 år.
Behandlingstrappa för barn < 6 år.
Steg 1
Periodiska besvär enbart
vid förkylning.
Vid kortvariga och lindriga besvär används enbart beta-2-stimulerare, SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och
andningsbehållare/spacer.
Vid svårare infektionsutlösta besvär kan man prova periodisk
behandling med leukotrienantagonist, LTRA, 4 mg/dag i cirka
10 dagar eller inhalationssteroid, ICS (motsvarande flutikason
125 μg 1 x 4 de första 3–4 dagarna, därefter 125 μg 1 x 2
i ytterligare cirka 7 dagar).
Steg 2
Steg 3
Besvär mellan förkylningarna och/eller infektionsutlöst astma > 1 gång/
månad, och/eller svåra anfall.
Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid, ICS
i låg–medelhög dos, eller vid lindrigare besvär enbart
leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag.
Vid bristande kontroll
trots behandling enligt
steg 2.
Kombination av inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos och
leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som
kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet
för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp.
Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom.
Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom.
Steg 4
Vid fortsatt bristande
kontroll trots behandling
enligt steg 3.
Kombination av inhalationssteroid, ICS i hög dos och
leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande
beta-2-stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt
som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga
stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp.
Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom.
Behandlingsråden i steg 4 baseras huvudsakligen på expert­
utlåtanden
I Skåne rekommenderade läkemedel till barn < 6 år:
SABA
salbutamol
Airomir inhalationsspray
LTRA
montelukast
Montelukast granulat/tuggtablett
ICS
flutikason
Flutide Evohaler inhalationsspray
LABA
salmeterol
Serevent Evohaler inhaltionsspray
ICS+LABA
flutikason och salmeterol
Seretide Evohaler inhalationsspray
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
19
Astma och KOL
Behandlingstrappa för barn ≥ 6 år.
Steg 1
Astma
och KOL
Lindriga och/eller spora-
Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA vid symtom.
diska besvär.
Steg 2
Återkommande ansträng-
Inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos.
ningsutlösta besvär och/
Vid lindriga besvär kan monoterapi med leukotrienantagonist,
eller behov av beta-2­
LTRA 5–10 mg per dag prövas.
stimulerare
Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom.
> 2 gånger/vecka.
Steg 3
Vid bristande kontroll
Inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos i kombination med
med behandling enligt
leukotrien-antagonist, LTRA 5–10 mg/dag och/eller långverkande
steg 2.
beta-2-stimulerare (eventuellt som kombinationspreparat).
Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare ges vid symtom.
Steg 4
Vid bristande kontroll
Som steg 3 men med inhalationssteroid, ICS i högdos.
med behandling enligt
steg 3.
Steg 5
Bristande kontroll trots
Omalizumab, Airsonett, teofyllin, azitromycin, perorala steroider.
behandling enligt steg 4.
För närmare beskrivning av dessa läkemedel, se Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendationer – Astmaläkemedel
Det finns också erfarenhet av att använda tiotropium till barn med uttalad
hyperreaktivitet och barn med BPD-astma.
I Skåne rekommenderade läkemedel till barn ≥ 6 år:
SABA
salbutamol
Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler,
Ventilastin Novolizer
LTRA
montelukast
Montelukast tuggtablett/tablett
ICS
budesonid
Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer
LABA
formeterol
Formatris Novolizer
ICS + LABA
budesonid och formoterol
Bufomix Easyhaler
Det är viktigt att barnen får vara med och välja typ av inhalator.
Dygnsdoser av inhalationssteroider till barn (μg) enligt Läkemedelsverket 2015
Barn 0–5 år
Budesonid pMDI1
Budesonid nebuliserat
Beklometasondipropionat (HFA 2 )
Flutikasonpropionat
Låg dos
200
500
100
100
Medelhög dos
400
1000
200
200
Hög dos
> 400
Barn 6–11 år
Budesonid DPI3 Budesonid nebuliserat
Beklometasondipropionat HFA
Flutikasonpropionat DPI
Flutikasonpropionat HFA
Mometasonfuroat
200
500
50–100
200
200
100
400
1000
> 100–200
200–400
500
< 400
> 400
> 1000
> 200
> 400
> 500
≥ 400
Barn ≥ 12 år
Se rekommendation för behandling av astma hos vuxna
> 200
> 200
pMDI = Pressurized Metered Dose Inhaler, 2HFA = hydrofluoroalkan, 3DPI = Dry Powder Inhalers.
1
20
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
Vilka barn som bör skötas av eller i samråd med barnmottagning beror på ålder
och svårighetsgrad. Se Regionens nya Vårdriktlinjer (http://vardgivare.skane.se/
vardriktlinjer/medicinska-omraden/barn-och-ungdom/ako/astma-hos-barn/)
Astma
och KOL
Läkemedelsbehandlingen ska följas upp, omprövas och eventuellt avslutas. Under­
hållsbehandling inleds vanligen på steg 2 och utvärderas och justeras efter 1–3
månader.
Astmakontrollen utvärderas med t ex ACT (Asthma Control Test) från 4 års ålder
och svårighetsgraden bör bedömas för alla åldrar se http://www.barnallergisektio­
nen.se/stenciler_nya06/stencillista.html
Behandling vid KOL
KOL är en luftvägs- och lungvävnadssjukdom som kännetecknas av andnöd och
kronisk obstruktivitet p g a främst rökning. Diagnosen KOL baseras på spirometri
där kvoten FEV1/FVC är < 0,7 efter bronkvidgning (forcerad exspiratorisk volym
under en sekund/forcerad vitalkapacitet). Användning av FVC vid beräkning av
kvoten FEV1/FVC följer internationell praxis som endast rekommenderar mätning
av FVC.
Icke-farmakologisk behandling vid KOL
Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring
och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt
mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedels­
användningen är omfattande trots den begränsade effekten. Icke-farmakologiska
behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/rehabilitering har stort
värde. För mer information om vårdprogrammet Tobak, se kapitel Tobaksberoende.
De nationella riktlinjerna för vård vid KOL från 2015 betonar den icke-farmako­
logiska behandlingen, där inte någon enskild farmakologisk åtgärd berörs i de cen­
trala rekommendationerna. Utöver rökstopp är fysisk träning en av hörn­stenarna
i behandlingen och bör rekommenderas till alla patienter med KOL. Det kan ske
som enskild eller fysioterapeutstyrd konditions- och styrketräning, gärna i direkt
anslutning till en KOL-exacerbation. Den fysiska kapaciteten kan med fördel
mätas med sex minuters gångtest. ADL (aktiviteter i det dagliga livet) bör vägas
in för att kunna bedöma hjälp- och hjälpmedels-behov samt ge information om
energibesparande arbetssätt. Undervikt och viktnedgång är ett stort problem vid
KOL och medför en ökad risk för död, speciellt vid BMI < 22. KOL-patienter ska
regelbundet vägas och vägning ska ingå vid uppföljning. Orsaken till viktnedgång
ska bedömas då den inte enbart beror på ökad energiförbrukning. Andra orsaker
kan vara dåligt tandstatus, aptitlöshet p g a depression eller social isolering, samt
mag-tarmproblem med illamående.
Interprofessionell samverkan är nödvändig för att ge god vård till KOL-patienter.
Utöver läkare och sjuksköterska ska fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator/
psykolog ingå i teamet. Patientutbildning, både individuell och i grupp (KOLskola) är en viktig del av omhändertagandet. Samsjuklighet är mycket vanligt, inte
minst hjärt-kärlsjukdom som ofta har samma grundorsak, d v s tobaksrökning.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
21
Astma och KOL
Ångest och depression förekommer ofta. Risken för kognitiv svikt tilltar med åldern
och inte minst social isolering är vanligt p g a att patienten inte orkar gå utanför
hemmet. Osteoporos är vanligt hos rökande kvinnor och tidigare frakturer
samt hereditet bör värderas, liksom ställningstagande till behandling med kalk,
D-vitamin och bisfosfonater. Årlig vaccination mot influensa är grundläggande.
Vaccination mot pneumococker rekommenderas i enlighet med Socialstyrelsens
nationella riktlinjer av äldre och riskgrupper. Praktisk tillämpning för Skåne finns
på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer
Astma
och KOL
Läkemedelsbehandling vid KOL
Det är viktigt att definiera målen vid läkemedelsbehandling vid KOL, vilka kan
grupperas i symtomreduktion och riskreduktion.
Symtomreduktion:
l Minska dyspné, hosta och andra kliniska symtom
l Förbättra lungfunktion
l Öka ansträngningstolerans
l Öka hälsorelaterad livskvalitet
Riskreduktion:
l Minska sjukdomsprogress
l Förebygga och behandla exacerbationer
l Minska mortalitet
För att värdera den kliniska bilden och kunna optimera behandlingen bör en
bedömning av KOL-sjukdomens svårighetsgrad göras och tre parametrar bör man
särskilt ta hänsyn till:
l
l
l
Lungfunktion
Luftvägssymtom
Exacerbationer/sjukhusinläggningar
Lungfunktion
Bedömning av lungfunktion görs med spirometri. Lungfunktionen indelas i
stadier som baseras på aktuellt FEV1 i förhållande till förväntat värde.
Obs! Värden efter bronkvidgning.
22
StadiumFEV1 i % av förväntat
Kvot; FEV1 /FVC
1FEV1 > 80
< 0,70
250 < FEV1 < 80
< 0,70
330 < FEV1 < 50
< 0,70
4FEV1 < 30 < 0,70
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
Luftvägssymtom
Symtomen kan klassificeras med hjälp av olika skalor, t ex CAT (COPD Assessment
Test), mMRC (modified Medical Research Council) eller CCQ (Clinical COPD
Questionnaire). Lindriga eller sporadiska symtom definieras som mMRC < 2,
CAT < 10 eller CCQ < 1.0 och betydande symtom som mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10
eller CCQ ≥ 1.0. CAT anses ge en mer övergripande värdering och rekommen­
deras i första hand medan mMRC endast bedömer dyspné. (för beskrivning av
skalorna se www.mrc.ac.uk, www.catestoneline.org och www.ccq.nl).
Astma
och KOL
Exacerbationer/sjukhusinläggningar
Förekomst av exacerbationer och sjukhusinläggningar har stark prognostisk betydelse och värdering av exacerbationer är grundläggande.
Det internationella strategidokumentet GOLD (Global initiative for chronic
Obstructive Lung Disease, http://goldcopd.org) väger in dessa tre faktorer för att
värdera svårighetsgrad enligt figur nedan. Indelning i fyra olika stadier (GOLD
A–D) är grunden för de nya rekommendationerna från Läkemedelsverket.
4
30% < FEV1 < 50%
3
50% < FEV1 < 80%
2
FEV1 > 80%
1
C
A
Lindriga symtom
% avser procent av
förväntat normalväre
D
B
> 2 öppenvårdsexacerbationer
> 1 slutenvårdsexacebation
1öppenvårdsexacerbation
Risk
FEV1 < 30%
Exacerbationsanamnes
Risk
Lungfunktionen enligt
GOLD-klassifikation
När man bedömer risk ska den högsta graden
för lungfunktion eller exacerbation användas
0exacerbationer
Uttalade symtom
Symtom
GOLD 2016
Läkemedelsbehandlingen styrs således utifrån aktuellt sjukdomsstatus, lungfunktion och anpassas efter symtom samt exacerbationer. De patienter som inte har
några exacerbationer handläggs baserat på symtom, d v s lindriga/sporadiska eller
betydande symtom. Patienter som under det senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård alternativt minst en sjukhusvårdad exacerbation anses tillhöra gruppen med ökad risk för nya exacerbationer. På samma sätt
som vid insättande av behandling kan man inte nog betona vikten av terapiutvärdering. Vid svår KOL har man vanligen inte stor nytta av lungfunktionsmätning.
Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtom och vali­
derade symtomskalor och bedömning av exacerbationer och inläggning på sjukhus.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
23
Astma och KOL
KOL
Anamnes och spirometri
(FEV1/FVC < 0,7)
Astma
och KOL
Rökavvänjning, fysisk träning,
vaccination, nutrition, identifiera
och behandla samsjuklighet
Ej exacerbationer
Lindriga eller sporadiska symtom
Betydande symtom
CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mMRC* < 2
CAT > 10 eller CCQ > 1,0 eller mMRC* > 2
FEV1 > 50% pred
FEV1 < 50% pred
FEV1 > 50% pred
FEV1 < 50% pred
Eventuellt kortverkande
bronkodilaterare vid
behov
LABA eller LAMA
alternativt
LABA + LAMA
LABA eller LAMA
alternativt
LABA + LAMA
LABA eller LAMA
alternativt
LABA + LAMA
alternativt ICS + LABA
alternativt
ICS + LABA + LAMA
(GOLD A)
(GOLD C)
(GOLD B)
(GOLD D)
Exacerbationer**
> 2 behandlade i öppenvård eller > 1 sjukhusvårdad
Symtom och
exacerbationsproblematik
ICS + LABA
LAMA
Övervägande
symtomproblematik
ICS + LABA + LAMA
Förkortningar:
ICS: inhalationsbehandling
med glukokortikoider
LABA + LAMA
(GOLD D)
Vid kronisk bronkit och FEV1 < 50% pred:
Tillägg av roflumilast
LABA: långverkande
beta-2-stimulerare
LAMA: långverkande
antikolinergika
% pred: procent av förväntat
normalvärde
* mMRC är i första hand ett
komplement till CAT
eller CCQ
**Avser senaste året
Alla patienter med KOL-diagnos:
l Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och
behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer.
Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥ 50% av förväntat
normalvärde:
l Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare.
l
24
Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med
exacerbationer och FEV1 ≥ 50% av förväntat normalvärde, vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand
LABA + LAMA.
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10; CCQ ≥ 1,0; mMRC ≥ 2) och/eller
FEV1 < 50% av förväntat normalvärde:
l
l
l
l
l
Astma
och KOL
I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare. Vid
val av långverkande bronkdilaterare förordas:
• LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes.
• LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där
symtom är dominerande.
• Vid otillräcklig effekt på symtom kan kombinationsbehandling av LAMA och LABA prövas.
Till patienter med FEV1 < 50% av förväntat normalvärde som inte har exacerbationer, men där symtomkontroll inte uppnås med kombinerad behandling
med LABA och LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS och LABA
provas.
Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med
långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombinationsbehandling med
ICS och LABA.
Vid exacerbationer och otillräcklig effekt på symtom och/eller exacerbationsfrekvens med kombinationen ICS och LABA, kan tillägg av LAMA prövas.
Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV1 < 50% av förväntat normalvärde
samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behandling enligt ovan: Tilllägg med roflumilast.
Kort/snabbverkande bronkvidgare
Många KOL-patienter har inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar
på behandling med bronkvidgare. Vissa patienter upplever subjektiv effekt utan
någon ökning av FEV1, sannolikt p g a sänkt medel-andningsläge. KOL-patienter
bör ha tillgång till bronkvidgare för akut bruk.
SABA
Den vetenskapliga litteraturen visar inte någon skillnad mellan de två substanserna salbutamol och terbutalin vad avser effekt och biverkningar. På Skånelistan
rekommenderas salbutamol som förstahandsval i form av pulverinhalatorerna
Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer. Salbutamol rekommenderas på
Skånelistan även som Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray.
Då man använder spray med andningsbehållare rekommenderas Airomir inhalationsspray. Formoterol, som är en LABA, med snabbt insättande effekt kan vara
ett alternativ till SABA.
Underhållsbehandling med nebuliseringsterapi ska initieras av lungspecialist efter
utvärdering av behandlingseffekt och ska inte sättas in enbart p g a svårigheter
med inhalationsteknik. Det är av yttersta vikt att man mycket noggrant värde­
rar indikationen för nebuliseringsterapi speciellt till äldre patienter (se ovan under
nebuliseringsterapi).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
25
Astma och KOL
SAMA
Enda tillgängliga substansen är ipratropiumbromid som inhalationsspray Atrovent.
Preparatet har en mer långsamt insättande effekt än beta-2-agonister och är täm­
ligen biverkningsfritt. Observera att Atrovent som spray saknar tilläggseffekt till
LAMA och vid samtidig medicinering ökar risken för biverkningar.
Astma
och KOL
Långverkande bronkvidgare
Bronkvidgande läkemedel är förstahandsval vid underhållsbehandling av KOL.
De sätts in vid kontinuerliga symtom och/eller när FEV1 < 50% av förväntat
normalvärde.
LAMA
Eklira Genuair (aklidinium) är ett LAMA för symtomlindrande underhålls­
behandling vid KOL. Inhalatorn Genuair är en multidosinhalator med återkopp­
lingsfunktion som ges som två doser per dygn, som för vissa patienter upplevs
som en fördel. Aklidinium hydrolyseras snabbt i systemcirkulationen och därmed
minskar risken för systembiverkningar, såsom t ex muntorrhet.
Tiotropium (Spiriva) har funnits i många år och dokumentationen för tiotropium
är mer omfattande än för de övriga substanserna. Spiriva Respimat, ger ett finför­
delat moln och har inte krav på specifikt inhalationsflöde och har sannolikt för­
delar för KOL-patienter med kraftigt nedsatt lungfunktion. Spiriva doseras en gång
dagligen vilket kan vara en fördel. Braltus Zonda innehåller liksom Spiriva tio­
tropium och inhaleras som kapsel en gång dagligen via en inhalator som är snarlik
Spiriva Handihaler. Kapslarna ligger i en burk istället för i blister.
Det har kommit flera andra substanser de senaste åren; glykopyrron (Seebri Breez­
haler) och umeklinidium (Incruse) som båda tas en gång per dag. Det finns enligt
Läkemedelsverkets rekommendationer inget i det nuvarande evidensunderlaget
som talar för att någon av substanserna skulle rekommenderas framför de andra.
De kliniska effekterna skiljer sig inte påtagligt mellan de olika substanserna, men
jämförelsen försvåras av att de har funnits olika länge på marknaden och är olika
väl dokumenterade.
LABA
Vid KOL har underhållsbehandling med LABA gynnsam effekt på symtom, lungfunktion, fysisk prestationsförmåga, livskvalitet och i vissa fall även effekt på exa­
cerbationer. Det finns undersökningar som talar för att den kliniska effekten vid
underhållsbehandling med bronkvidgare är mest uttalad hos de KOL-patienter
som har störst reversibilitet. Avsaknad av påvisad reversibilitet utesluter inte
att behandlingen kan gagna patienterna. LABA har i första hand indikationen
symtomlindring. I Sverige finns två substanser med 12-timmars duration för inhala­
tion; formoterol och salmeterol. Substanserna har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och kan därför användas som vid behovsmedicinering.
Indakaterol (Onbrez Breezhaler) och olodaterol (Striverdi Respimat) doseras en
gång per dygn. Båda har positiv effekt på livskvalitet medan indakaterol även
påverkar symtom. LABA rekommenderas inte som monoterapi vid anamnes på
exacerbationer. Det finns få direkta jämförelser mellan LAMA och LABA och
26
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
resultaten inte är entydiga. Vi har valt att rekommendera en LABA med 12 tim­
mars duration (Formatris Novolizer) och en LABA med 24 timmars duration (Stri­
verdi Respimat).
Astma
och KOL
Kombination av LABA och LAMA
Under senaste åren har flera fasta kombinationer LABA + LAMA introducerats.
Indakaterol + glykopyrron (Ultibro Breezhaler), olodaterol + tiotropium (Spiolto
Respimat), formoterol + aklidinium (Duaklir Genuair) samt vilanterol + ume­
klidinium (Anoro). Flera studier har publicerats vanligen som jämförelse mellan
kombinationen och en av substanserna. Jämförelser mellan de olika kombina­
tionerna är inte studerade. Generellt har kombination av de två klasserna visat förbättrad lungfunktion (FEV1) jämfört med endast antikolinergikum (i några studier
även jämfört med endast beta-2-agonist). Vissa studier har visat påverkan på livskvalitet, i vissa fall effekt på symtom samt även på exacerbationer. Kombinationsbehandling ska i första hand ges med syftet att lindra symtom där behandling med
enskild substans inte haft fullgod effekt. Det är också först då som produkterna
ingår i läkemedelsförmånen. Om patienten är i behov av samtidig medici­nering
med både LABA och LAMA är en kombinations-inhalator billigare än att ta
vardera substans i olika inhalatorer. Vi rekommenderar två kombinationer; Duaklir
Genuair och Spiolto Respimat.
Steroidbehandling
ICS
ICS saknar indikation vid behandling av KOL stadium GOLD A och B, d v s FEV1
> 50% av förväntat värde oavsett symtom samt vid lägre lungfunktion (GOLD C)
med lindriga symtom. Först på GOLD stadium D ska ICS sättas in, dock inte
som monoterapi. Vid exacerbationbenägenhet bör kombination av ICS och LABA
användas, dock inte nödvändigtvis som kombinationspreparat. Vid uttalade symtom kombineras ICS med LABA och LAMA. Aktiv uppföljning och terapiut­
värdering bör ske efter 3–6 månaders behandling. Budesonid i form av Giona
Easyhaler och Novopulmon Novolizer rekommenderas på Skånelistan.
Kombinationspreparat (ICS + LABA)
Det finns nu flera nya inhalatorer som innehåller kombinationer av en ICS +
LABA. Bufomix Easyhaler och Duoresp Spiromax innehåller budesonid +
formoterol, Airflusal Forspiro innehåller flutikason + salmeterol och samtliga
inhaleras två gånger dagligen. Relvar Ellipta innehåller flutikasonfuroat + vilante­
rol och doseras en gång dagligen. Tidiga studier gav en tydlig indikation på bättre
exacerbationshäm- mande effekt av kombinationen ICS + LABA jämfört med
behandling med ICS eller LABA var för sig.
Baserat på användarvänlighet och pris rekommenderas Bufomix Easyhaler som
innehåller budesonid + formoterol. Kombinationsinhalatorer utgör inte basbehandling vid KOL och saknar indikation vid GOLD stadium A–C. Dessa ska
användas först på GOLD stadium D, d v s KOL-patienter som har FEV1 < 50%
av förväntat och/eller exacerbationer och utebliven symtomkontroll trots behandling med bronkvidgare. Vi rekommenderar ett aktivt byte från Symbicort Turbu-
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
27
Astma och KOL
haler till Bufomix Easyhaler baserat på inhalatorns användarvänlighet och den
lägre kostnaden.
Astma
och KOL
Det finns även spray med kombinationer av ICS och LABA. Seretide Evohaler
innehåller flutikason + salmeterol och Innovair beklometason + formoterol.
Under flera år har man haft data som antytt att inhalationssteroider ger ökad risk
för pneumoni hos patienter med KOL. EMA (Europeiska läkemedelsmyndig­heten)
publicerade våren 2016 en genomgång av samtliga studier och slutsatsen är att det
finns en ökad risk för pneumoni men att det inte finns någon skillnad mellan
de olika substanserna. Fördelarna överväger riskerna och man ska inte avsluta
behandlingen med ICS p g a den ökade risken. Man bör dock vara observant på
symtom som tyder på pneumoni men det kan vara svårt att skilja från en ”vanlig”
infektionsförsämring (exacerbation).
Övrig behandling
Roflumilast
Roflumilast (Daxas) är en fosfodiesterashämmare i tablettform som intas en gång
dagligen och förebygger exacerbationer hos patienter med kronisk produktiv hosta
och frekventa exacerbationer. I en nyligen publicerad studie medförde tillägg av
roflumilast till patienter som behandlades med ICS och LABA färre exacerbationer
samt minskad sjukhusvård. Roflumilast har liten effekt på lungfunktion men har
föga påverkan på symtom. Diarré är en vanlig biverkan. Daxas rekommenderas
som tillägg till patienter med svår KOL (FEV1 < 50% av förväntat värde efter
bronk­vidgning) och som har upprepade exacerbationer (≥ 2/år) och är associerad
med kronisk bronkit (slemhosta) och kvarstående symtom trots behandling med
ICS och LABA/LAMA.
Syrgasbehandling med oxygen
Saturation bör mätas regelbundet hos patienter med svår KOL och blodgaser bör
tas på vida indikationer. Långtidsbehandling med oxygen förbättrar överlevnaden
hos patienter med etablerad respiratorisk insufficiens men behandlingen har ingen
effekt på dyspné. Remittera patienten till lungmedicinsk bedömning och ställ­
ningstagande till syrgas i hemmet.
Symtomatisk behandling av dyspné
Dyspné är en subjektiv upplevelse av andnöd, som inte korrelerar till syrebrist,
orsakar mycket lidande vid KOL och är prognostiskt ogynnsam. Vid svår dyspné
kan man pröva låg dos opioider, t ex långverkande morfin 5–10 mg med långsam
upptrappning med dagar eller veckors intervall mellan dosökning. Alla patienter
ska sättas in på medel mot förstoppning och behandlas mot illamående vid behov.
Bensodiazepiner har ingen visad effekt mot dyspné. Oxygen har dåligt vetenskapligt stöd mot symtomet dyspné och ska prövas först om saturationen är lägre än
90% och sättas ut om patienten inte upplever någon subjektiv lindring.
28
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Astma och KOL
Läkemedel som inte rekommenderas
Ipratropium och kortverkande beta-2-agonister
Astma
och KOL
Dessa ska inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov för symtomlindring (se ovan).
Teofylliner
Preparatgruppen rekommenderas inte för underhållsbehandling vid KOL oavsett
stadium p g a avsaknad av modern dokumentation. Preparatet har smal terapeutisk
bredd, läkemedelsinteraktioner och är biverkningsbelastat.
Acetylcystein
Någon slemlösande effekt finns inte påvisad vid oral behandling. Terapigruppen
rekommenderar inte detta läkemedel vid någon form av KOL (eller kronisk bronkit).
Orala steroider
Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider.
De ska användas vid exacerbationer i korta kurer. Underhållsbehandling med orala
steroider är aktuellt för ytterst få patienter och ska förskrivas via lungspecialist.
Makrolider
Långtidsbehandling med makrolidantibiotika i låg dos kan förebygga exacerba­
tioner men behandlingen är inte etablerad och det finns risk för antibiotika­
resistens samt biverkningar i form av arytmier och hörselnedsättning. Behandling
ska endast ges i undantagsfall till noggrant utvalda patienter och skötas via specia­
list.
Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom
Referenser
www.skane.se/skanelistan
www.barnallergisektionen.se
www.medicininstruktioner.se
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
29
Endokrinologi
ENDOKRINOLOGI
lDiabetes
Typ 2-diabetes
Basbehandling
Endokrinologi
Metformin*)
metformin 1)
Tilläggsbehandling
Se Bakgrundsmaterialet
Typ 1-diabetes
Insulin **)
Flerdosbehandling
Snabbverkande
insulin aspart
NovoRapid
insulin glulisinApidra
insulin lisproHumalog
Medellångverkande
insulin human (NPH)
Långverkande
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
insulin glarginAbasaglar
**) Se Bakgrundsmaterialet sid 44 för rekommendationer avseende insulin-
pennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården.
Blodsockermätare för egenbruk
Se www.skane.se/avtal-lakemedel
lHypotyreos
levotyroxinLevaxin
lD-vitaminbrist
kolecalciferol 1)Divisun
1)
*)
Se sid 4.
Samband mellan medel P-glukos och HbA1c
20
18,3
Medel p-glukos (mmol/L)
16,9
16
15,4
14,0
12,5
12
11,1
9,6
8
8,1
6,7
4
5,2
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
HbA1c mmol/mol (IFCC)
Med tillstånd från SKL
DIABETES
Prevalens – incidens
Diabetes är en vanlig sjukdom, enligt en tämligen färsk epidemiologisk studie
hade cirka 4% av kvinnorna och 5,5% av männen i Sverige diabetes. I ett globalt
perspektiv är diabetesprevalensen relativt låg i Sverige. I Mellanöstern är den
30
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
t ex 15–20% och där ses också en kraftig ökning i antal. Incidensen av typ
2-diabetes ökar med stigande ålder, beroende på ökad insulinresistens (minskad
muskelmassa, ökad fett- och bindvävsmassa, minskad fysisk aktivitet) samtidigt som
insulinsekretionen sjunker. Cirka 20% av befolkningen i Sverige över 80 års ålder
har diabetes. Däremot ses i åldersstandardiserat material ingen incidensökning.
Endokrinologi
Riktvärden för behandlingsmål
Blodtryck < 140/85 mm Hg
l Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.
l Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre.
LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L alternativt behandling efter värdering enligt
riskmotor i Nationella Diabetesregistret
l I första hand rekommenderas generiskt atorvastatin eller simvastatin.
HbA1c < 52 mmol/mol
l Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.
l Vid nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt
hjärt-kärlsjukdom bör man eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalom­
rådet (44–48 mmol/mol).
l Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer,
lång diabetesduration, annan sjukdom eller begränsad återstående livslängd är
motiv för högre nivå (60–70 mmol/mol).
Råd om goda levnadsvanor
En viktig roll för vårdteamet vid diabetes är att erbjuda personerna med typ
2-diabetes stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. För att kunna erbjuda
korrekta insatser krävs kunskap i området och evidensbaserade metoder. I Region
Skånes vårdprogram ”Levnadsvanor för vuxna” finns skriftligt stöd och konkreta
instruktioner. http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/levnadsvanor. Vill du för­
djupa dina kunskaper om levnadsvanor kan du genomgå webbaserad utbildning
för arbete med levnadsvanor. www.skane.se/utbildningsportalen
Praktiska tips
Broschyren ”Goda levnadsvanor gör skillnad” ger möjlighet för patienten att själv
testa sina levnadsvanor kring tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat samt få olika
tips och råd. Broschyren är framtagen av nätverket hälsofrämjande sjukvård. I bro­
schyren ”Fysisk aktivitet på recept (FaR®)” kan patienten själv läsa om vad FaR®
innebär. Allt patientinformationsmaterial går att ladda ned och skriva ut. http://
vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/levnadsvanor under rubriken patientinforma­
tion. Här finns också en manual på vilka som får förskriva FaR® och hur det går
till i Melior respektive PMO:s journalsystem.
Personer med typ 2-diabetes bör erbjudas dietistkontakt för individuellt anpassad
kostbehandling eller gruppinformation.
Skriftlig patientmaterial om kost vid diabetes finns att läsa och ladda ner från
länk: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-or­
gan-fetma-och-diabetes/#11450
Som stöd vid kostrådgivning kan Socialstyrelsens publikation ”Kost vid diabetes
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
31
Endokrinologi
- en vägledning till hälso- och sjukvården” användas http://www.socialstyrelsen.
se/publikationer2011/2011-11-7
I SBU’s rapport ”Mat vid diabetes” finns ytterligare information http://www.sbu.
se/sv/publikationer/sbu-utvarderar/mat-vid-diabetes/
Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt, speciellt vid kronisk sjukdom. Broschy­
ren ”Den viktiga maten” är en broschyr framtagen för äldre personer, personer som
har liten aptit eller ofrivilligt gått ner i vikt, råden är dock inte specifikt anpassade
till personer med diabetes. www.denviktigamaten.se
Endokrinologi
Behandlingsstrategi vid typ 2-diabetes
Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kontra­
indikationer (se separat textavsnitt om metformin). Metformin bör sättas in tidigt i
förloppet. Det finns ingen konsensus om hur tidigt, men åtminstone om HbA1c > 52
mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag. Vid intolerans eller
kontraindikation mot metformin rekommenderas sulfonureider (SU)/repaglinid
eller NPH-insulin i första normalfallet.
Tilläggsterapi vid svikt på enbart metformin
Om målet för HbA1c inte har uppnåtts med livsstilsförändring och metformin krävs
ytterligare behandling. För alla alternativ bibehålls metformin i oförändrad dos.
1. I normalfallet kombineras metformin med SU, repaglinid eller NPH-insulin.
För en yngre individ kan man sätta in insulin redan i detta läge då terapisvikt är
vanligt efter cirka fem år på SU/repaglinid. Starta med NPH-insulin och addera
måltidsinsulin när så behövs, alternativt mixinsulin x 2. Äldre individer kan
vara känsliga för SU/repaglinid varför även dessa kan vara lämpliga för NPH-in­
sulin. Vid förekomst av nattliga hypoglykemier byt till biosimilar insulin glar­
gin.
2. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4-häm­
mare prövas som tillägg till metformin. Effekten utvärderas efter 6 månader
och då bör HbA1c ha förbättrats minst 5 mmol/mol. I annat fall bör preparatet
sättas ut.
3. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier och som dessutom är kraftigt överviktiga, kan GLP-1-receptoragonister prövas. BMI > 35
kg/m 2 kan vara rimligt att ha som riktvärde. Effekten utvärderas efter 6 måna­
der och då bör HbA1c ha förbättrats minst 10 mmol/mol. I annat fall bör pre­
paratet sättas ut.
4. För patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (ej enbart hypertoni), säkerställd
kvarvarande insulinproduktion och eGFR > 60 ml/min/1,73 m 2 kan insättning av SGLT2-hämmaren empagliflozin ( Jardiance) övervägas. Om empagli­
flozin inte är lämpligt eller inte tolereras kan GLP-1-receptoragonisten liraglutid
(Victoza) sättas in. Se vidare i texten till respektive preparatgrupp.
32
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Vid svikt på dubbelterapi (metformin och SU/repaglinid):
Trippelterapi med icke-insulin terapi
1. Metformin + SU/repaglinid + DPP4-hämmare. Effektkravet är sänkt HbA1c
med 5 mmol/mol inom sex månader. Överväg minskad dos av SU/repaglinid
vid initiering av DPP4-hämmare.
Endokrinologi
2. Metformin + SU/repaglinid + GLP-1-receptoragonist. Bäst effekt vid hög insu­
linresistens varför riktmärke på BMI > 35 kg/m 2 är rimligt. Överväg minskad
dos av SU/repaglinid vid initiering av GLP-1-receptoragonist. Effektkravet är
sänkt HbA1c med 10 mmol/mol inom sex månader. Vid hjärtkärlsjukdom bör
liraglutid (Victoza) användas.
3. Metformin + SU/repaglinid + SGLT2-hämmare. Överväg minskning av SU/
repaglinid. eGFR ska vara > 60 eller > 45 ml/min/1,73 m 2 (beroende på vilken
SGLT2-hämmare som sätts in, se www.fass.se). Vid val av SGLT2-hämmare vid
etablerad hjärt-kärlsjukdom bör empaglilozin ( Jardiance) användas.
Insulin vid symtomgivande hyperglykemi
Full insulinregim (basal/bolus eller mixinsulin x 2–3). Basalinsulin ska vara NPHinsulin. Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland avslutas.
Behandlingsalgoritm för typ 2 diabetes i Region Skåne 2017
Livsstilsförändringar
Metformin tidigt efter diagnos
Extra viktigt und­vika hypoglykemi +
Normalfall
Metformin +
SU/repaglinid/
NPH-insulin till
natten
Metformin +
DPP4-hämmare
Metformin +
SU/repaglinid
+ NPH-insulin
till natten
Metformin +
DPP4-hämmare
+ SGLT/NPH-insulin
till natten
ob
es i
Hög
insulinresistens
Etablerad
hjärt-kärlsjukdom
Metformin +
GLP-1. Vid hjärtkärlsjukdom liraglutid
Metformin +
empagliflozin
Symtomgivande
hyperglykemi
basal/bolusregim
med NPH som
basinsulin eller
mixinsulin x 2.
Kombinera med
metformin
t as
Metformin +
GLP-1 +
SGLT/NPH-insulin
till natten
Om nattlig
hypoglykemi
Byt NPH-insulin till
biosimilar glargin
Metformin +
empagliflozin +
DPP4/GLP-1/NPHinsulin till natten
Metformin +
empagliflozin +
DPP4/GLP-1 + NPHinsulin till natten
Metformin + olika insulinregimer
+ eventuellt DPP4-hämmare/GLP-1/SGLT kvar
OBS! All behandling som sätts in i tillägg till metformin ska utvärderas efter ca 6 månader och om den inte har haft avsedd effekt
ska utsättning övervägas.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
33
Endokrinologi
Metformin
Metformin är förstahandsmedel vid typ 2-diabetes. Långtidsstudier har visat
minskad risk för diabeteskomplikationer och minskad totalmortalitet. Effekten på
HbA1c ligger som regel i intervallet 8–20 mmol/mol. Kostnaden är låg.
l Vid behov av ytterligare blodglukossänkande behandling bör denna ges som
tillägg till metformin.
l Metformin är kontraindicerat vid uttalad njurfunktionsnedsättning, allvarlig
leversjukdom och tillstånd med ökad laktatproduktion (se nedan).
l Gastrointestinala biverkningar kan undvikas eller mildras om man tar tablet­
terna till måltid och om man vid start börjar med låg dos (500 mg x 1) och titre­
rar upp till optimal dos (1000 mg x 2) under 4–6 veckor.
l Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat vid GFR < 60 ml/min.
Däremot rekommenderar NICE i Storbritannien metformin även vid såväl
måttlig som mer uttalad njurfunktionsnedsättning. Terapigrupp Endokrinologi
stödjer den senare uppfattningen och förordar minskning av dosen till 500 mg
x 2 vid GFR 45–30 ml/min och utsättning vid GFR < 30 ml/min. Det är viktigt
att njurfunktionen följs regelbundet.
l En ovanlig men allvarlig komplikation vid metforminbehandling är laktata­
cidos. En möjlig orsak till komplikationen är att läkemedlet hämmar gluko­
neogenesen. Preparatet ska därför undvikas vid allvarlig leversjukdom. Leverste­
atos som ofta ses vid diabetes typ 2 är dock ingen kontraindikation. Tillstånd
med ökad laktatproduktion så som grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens
med acidosbenägenhet och grav perifer ischemi utgör kontraindikation för met­
formin. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad laktatproduktion i kombi­
nation med nedsatt njurfunktion (t ex sepsis, cirkulationssvikt, hjärtinfarkt, all­
varligt trauma mm) ska metformin tillfälligt sättas ut.
l På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör
kobalaminstatus evalueras vartannat år.
l Det är av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar RAAS-sys­
temet (ACE-hämmare och ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd
med vätskeförlust, t ex gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen
återställts. Patienten ska informeras om detta, förslagsvis muntligen och skrift­
ligen. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med
vätskeintaget föreligger. Metformin bör därför också avslutas vid framskriden
palliativ vård.
l Metformin och röntgenkontrastmedel: Patienter med diabetes och nedsatt njur­
funktion kan drabbas av övergående eller permanent njurskada i samband med
undersökningar som kräver jodhaltiga intravaskulära kontrastmedel. Metformin
kan då ackumuleras med risk för laktatacidos. Följande riktlinjer rekommen­
deras: Oavsett njurfunktion bör alltid metformin sättas ut samma dag som
undersökningen. Oavsett om undersökningen görs elektivt eller akut räcker det
att stoppa behandlingen strax före undersökningen. P-kreatinin kontrolleras tidi­
gast 48 timmar efter undersökningen. Om njurfunktionen är väsentligen oför­
ändrad och GFR > 30 ml/min efter undersökningen återinsättes metformin.
Endokrinologi
34
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Sulfonureider (SU) och repaglinid
I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer föreslås SU/repaglinid som första perorala
tillägg vid sviktande behandlingsmål på livsstilsintervention och metformin eller
vid intolerans/kontraindikation mot metformin. Studier har visat minskad före­
komst av mikrovaskulära diabeteskomplikationer (men inte minskad totalmortali­
tet eller minskad förekomst av makrovaskulära komplikationer). En stor metanalys
talar för att SU är kardiovaskulärt säkra läkemedel. Effektmässigt ger SU/repagli­
nid samma HbA1c-sänkning som metformin. Kostnaden är låg.
Endokrinologi
SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För klinisk effekt måste en tillräckligt
stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effek­
ten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar
utan bättre effekt. Alla SU har en effektduration på upp till 24 timmar varför dose­
ring en gång per dygn vanligen är tillräcklig. Repaglinid stimulerar också insulin­
frisättningen men har kortare verkningstid och intas till måltiderna för att för­
stärka det fysiologiska insulinsvaret. Det är inte meningsfullt att byta från SU till
repaglinid vid otillräcklig effekt.
Behandling med SU/repaglinid kan medföra ökad risk för hypoglykemier. All­
varliga hypoglykemier är vanligast hos äldre, särskilt vid försämrad njurfunk­
tion. Glimepirid, glipizid och repaglinid kan användas med försiktighet vid lätt­
are nedsatt njurfunktion. Viktuppgång är en vanligt förekommande biverkning vid
behandling med såväl SU som repaglinid. Enligt olika metaanalyser rör det sig om
cirka 2 kg i genomsnitt.
Inkretinbaserade läkemedel
Inkretinhormoner insöndras från tarmen i samband med måltid. Det idag kliniskt
mest betydelsefulla inkretinhormonet för personer med diabetes är GLP-1. GLP-1
bidrar också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. Inkre­
tineffekten, avseende såväl insulinfrisättning som glukagonhämning, är beroende
av aktuell blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid höga blodsockervärden.
Dessa läkemedel orsakar därför inte hypoglykemi. GLP-1 inaktiveras snabbt av
enzymet DPP4. För att öka inkretineffekten kan man antingen tillföra en substans
som aktiverar GLP-1-receptorn eller en substans som hämmar DPP4.
Effekten avseende HbA1c och viktreduktion är större för GLP-1-receptoragonis­
ter än för DPP4-hämmare. Linagliptin (Trajenta), saxagliptin (Onglyza), Sitagliptin
( Januvia) och vildagliptin (Galvus) är i Sverige idag tillgängliga DPP4-hämmare.
Alla är godkända som monoterapi eller i kombinationsbehandling med övriga
glukossänkande läkemedel. Sitagliptin och lixisenatid är att betrakta som kardio­
vaskulärt säkra läkemedel, dock utan att långtidsnytta kunnat visas. I en kardio­
vaskulär säkerhetsstudie förelåg en liten ökning av sjukhusinläggning p g a hjärt­
svikt vid behandling med saxagliptin.
Behandlingen medför inte viktuppgång. Indikationen för DPP4-hämmare är
patienter där det är extra viktigt att undvika hypoglykemi. Behndlingen bör sepo­
neras om patienten inte uppnått minst 5 mmol/mol sänkning av HbA1c efter 6
månaders behandling. DPP4-hämmare kan användas vid sänkt njurfunktion men
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
35
Endokrinologi
dosen måste, undantaget linagliptin, reduceras. Se www.fass.se för enskilda prepa­
rat. I september 2015 utfärdade amerikanska FDA en varning om att man noterat
fall med ledbesvär vid behandling med DPP-4-hämmare. Värken har försvunnit
efter utsättning av preparatet.
Endokrinologi
På den svenska marknaden finns fyra GLP-1-receptoragonister; exenatid (Byetta
samt en slow-release beredning innehållande samma substans – Bydureon), dulag­
lutid (Trulicity), liraglutid (Victoza) och lixisenatid (Lyxumia). Hos patienter med
otillräcklig metabol kontroll under pågående behandling med GLP-1-receptoragonist kan basinsulin läggas till. Byetta injiceras 2 gånger per dag, Lyxumia och
Victoza 1 gång per dag medan Bydureon och Trulicity injiceras 1 gång per vecka.
Handhavande av respektive injektionspenna se www.medicininstruktioner.se.
Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen, med GLP-1receptoragonister. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. Patienten
kan prova att äta oftare och framför allt mindre portioner för att förebygga magbiverkningar.
Behandlingen resulterar vanligen i viktreduktion. Indikationen för GLP-1receptoragonister är obesa med uttalad insulinresistens (BMI > 35) och med otill­
fredsställande HbA1c. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått
10 mmol/mol sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling.
I juni 2016 publicerades Leader studien (Victoza) som var den första studie för
inkretinbaserade läkemedel som visade på positiv effekt på kardiovaskulär och
total mortalitet. I studien inkluderades tämligen hjärt kärl sjuka, överviktiga
personer som haft diabetes under lång tid och behandlades med injektion med 1,8
mg i 3,8 år. Skillnaden mellan Liraglutid och placebo för ett sammansatt kardio­
vaskulärt effektmått var 1,9 procentenheter (NNT 53), eller annorlunda uttryckt
292 personer måste behandlas årligen med Liraglutid med 1,8 mg för att undvika
att en dör i en kardiovaskulära händelse.
Tiazolidindioner
Pioglitazon (Actos) är det enda preparatet på marknaden. Pioglitazon sänker
glukosnivån genom att minska insulinresistensen vilket leder till ett ökat perifert
glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern. Pioglitazon har en
god effekt på den metabola kontrollen med en reduktion av HbA1c med 10–15
mmol/mol. Det tar upp till sex månader innan full effekt uppnås.
På grund av flera allvarliga biverkningar rekommenderas inte nyinsättning av pioglitazon. I alla studier ses en påtaglig viktökning och ökad risk för hjärtsvikt var- för
alla grader av hjärtsvikt innebär en kontraindikation. Långtidsbehandling har även
visats kunna ge en ökad frakturbenägenhet hos framför allt kvinnor. Andra mer
sällsynta biverkningar är makulaödem och endokrin oftalmopati. För patien- ter
som med framgång behandlas med pioglitazon måste man ägna skärpt upp- märk­
samhet på de ovan nämnda biverkningarna.
36
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Akarbos
Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och ska alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan
fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gastrointestinala) vilket begränsar användningen. Används i mycket ringa omfattning.
Endokrinologi
SGLT2-hämmare
SGLT2-hämmare (dapaglilozin (Forxiga), empaglilozin ( Jardiance) och kanaglilo­
zin (Invokana)) hämmar SGLT2 i njurarna som är ett transportprotein för glu­
kos och ger därför en ökad utsöndring av glukos i urinen. Effekten blir signifikant
lägre HbA1c. I studien EMPA-REG OUTCOME där patienter med typ 2-diabetes
och hjärt-kärlsjukdom behandlades i 3 år med empagliflozin ( Jardiance) eller pla­
cebo i tillägg till övrig medicinering visades en gynnsam effekt på antalet dödsfall
(5,7% resp 8,3%). Färre krävde också sjukhusvård för hjärtsvikt.
SGLT2-hämmare är ett tredjehandsalternativ till patienter där det är angeläget
att undvika hypoglykemi och viktuppgång. Vid känd hjärt-kärlsjukdom, säker­
ställd endogen insulinproduktion och eGFR > 60 ml/min/1,73 m 2 kan empag­
liflozin ( Jardiance) övervägas redan som andrahandspreparat vid svikt på enbart
metformin. SGLT2-hämmare kan kombineras med metformin, SU/meglitinid,
DPP4-hämmare eller insulin. De är inte studerade i kombination med GLP-1 recep­
toragonister. Risk för hypoglykemi föreligger framför allt vid kombination med
SU och insulin. Effekten är beroende av njurfunktionen och ska därför bara sät­
tas in om uppskattat GFR är över 60 ml/min/1,73 m 2. För dosering, se www.fass.
se. Läkemedlen ger också en riskökning för genitala infektioner och urinvägsinfek­
tioner. Priset är något högre jämfört med priset för DPP4-hämmare. SGLT2-häm­
mare är subventionerade endast i kombination med metformin.
Läkemedlet bör sättas ut om HbA1c inte sjunkit med minst 5 mmol/mol efter
cirka 6 månader.
Rapporter har inkommit om ketoacidos vid behandling med SGLT2-hämmare.
Risken är störst hos patienter med sviktande betacellsfunktion och insulinbehand­
ling där patienten p g a lägre P-glukosvärden har minskat insulindosen och samti­
digt fått ett ökat insulinbehov som vid exempelvis infektion.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
37
Endokrinologi
Jämförelse mellan de blodsockersänkande preparaten (utom insulin).
Klass
Preparat
Fördel
Nackdel
Kostnad
Biguanid
Metformin
Viktneutral
Ej hypoglykemi
”CVD risk
GI-biverkningar
Laktatacidos
Dosreduktion vid
”GFR
Låg
Sulfonylurea
SU
Amaryl
Glimepirid
Mindiab
Lång erfarenhet
”Risk mikrovask komplikationer
Hypoglykemi-risk
“Vikt
Låg
Meglitinid
Novonorm
Repaglinid
”Postprandiellt
glukos
Flexibel dosering
Hypoglykemi-risk
“Vikt
Låg
Glitazon
Actos
Ej hypoglykemi
“Vikt
Ödem
Hjärtsvikt
Osteoporos
Medel
DPP4-hämmare
Galvus
Januvia
Onglyza
Trajenta
Ej hypoglykemi
Viktneutral
GLP-1-receptoragonist
Bydureon
Byetta
Lyxumia
Trulicity
Victoza
Ej hypoglykemi
”Vikt
SGLT2-hämmare
Forxiga
Invokana
Jardiance
Ej hypoglykemi
”Vikt
”Död i CVD (Jardiance)
Endokrinologi
Hög
GI-biverkningar
Injektionspreparat
Mycket hög
UVI, svamp
Ketoacidos
Dosreduktion vid
”GFR
Hög
”Död i CVD (Victoza)
Tabellen omarbetad efter Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-1379
Insulin
Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och vanligen även vid LADA
(Latent autoimmune diabetes in adults). Typ 2-diabetes kan kräva insulinbehand­
ling vid debuten om glukosnivån är kraftigt förhöjd och i många fall krävs insulin
efter längre tids sjukdomsduration. Se tabell på sidan 40 för prisjämförelse.
Snabbverkande human- och analoginsuliner
De snabbverkande analogerna Apidra (glulisin), Humalog (lispro) och Novorapid
(aspart) har så gott som helt ersatt snabbverkande humaninsulin (Actrapid, Humu­
lin Regular och Insuman Rapid). Fördelen är att de snabbverkande analogerna kan
tas direkt i anslutning till, under eller efter måltid. Effekten sätter in efter ca 15 min
och durationen är 3–5 timmar, vilket gör att risken för hypoglykemi och beho­
vet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. Enda indikationen för snabbver­
kande humaninsulin är till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulin­
profilen oftast passar bättre med deras långsamma födoupptag.
De snabbverkande analogerna är likvärdiga, varför stor hänsyn bör tas till priset,
såväl vid nyförskrivning, som vid recept förnyelse.
38
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Medellångverkande insulin (NPH-insulin)
NPH-insulin (Humulin NPH, Insulatard och Insuman Basal) är suspension av ett
protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds rever­
sibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det är en
suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan
den injiceras. Effekten inträder efter 1–3 timmar, är maximal efter 4–6 timmar och
upphör efter 16–24 timmar. Durationen är dosberoende – högre dos ger längre
duration.
Endokrinologi
NPH-insulin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och kan också med fördel använ­
das i inledningsskedet av typ 1-diabetesbehandling eftersom halveringstiden inte
är så lång och att man därför når steady-state snabbare.
De olika NPH-insulinerna är likvärdiga, varför stor hänsyn bör tas till priset, såväl
vid nyförskrivning, som vid recept förnyelse.
Långverkande insulinanaloger
De långverkande insulinanalogerna har en flackare absorptionsprofil än NPH-in­
sulin och därmed en jämnare effekt över hela dygnet. Risken för nattlig hypogly­
kemi är mindre för långverkande insulinanaloger än för NPH-insulin vid jämför­
bara HbA1c-nivåer.
Insulin glargin (Lantus) har effektduration i steady-state på 22–26 timmar vilket
gör att det oftast räcker med en dos per dygn. Det tar 2–4 dygn innan man upp­
når steady-state. Dosen kan ges när som helst under dagen bara det sker vid samma
tid varje dag. Mest studerat är att ge insulin glargin till kvällsmaten eller till nat­
ten. Om dosen inte räcker hela dygnet, vilket är fallet hos 10–30% av patienterna
med typ 1-diabetes, så fördelas insulinet oftast i lika doser som ges med ca 12 tim­
mars intervall.
Insulin glargin biosimilar (Abasaglar) är ca 10% billigare än Lantus. Terapigrup­
pens rekommendation är därför att man använder Abasaglar i första hand vid
nyinsättning av långverkande insulinanalog och att byte kan ske hos de som redan
står på annan långverkande insulinanalog, efter samråd med patienten.
Insulin glargin 300E/ml (Touejo) är långverkande insulin innehållande glargin
men i högre koncentration än i Abasaglar och Lantus. Farmakokinetiken har där­
med förändrats så att durationen blir längre och blodsockervariabiliteten mindre.
Jämfört med Lantus har man sett lägre förekomst av hypoglykmier hos typ-2-dia­
betiker och jämnare blodsockerprofil hos typ-1-diabetiker. Det försäljes i förfyllda
pennor enbart varvid inga hänsyn behöver tas till den högre koncentrationen.
Prismässigt är det billigare än Lantus och jämförbart med Abasaglar, då högre dos
behövs för samma effekt.
Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till
albumin. Variationen i absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insu­
lin detemir jämfört med NPH-insulin och insulin glargin. Durationen är dosbero­
ende. Vid doser under 0,4 E/kg krävs oftast 2 doseringstillfällen. Vid dosering med
2 doser per dygn uppnås steady-state efter 1–1,5 dygn.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
39
Endokrinologi
Insulin degludek (Tresiba) har flackare absorptionsprofil än övriga långverkande
insuliner. Det har halveringstid på ca 25 timmar, tar 2–3 dygn till steady-state och
injiceras en gång per dag. Den tänkbara fördelen med degludek, jämfört med glar­
gin och detemir, är färre nattliga hypoglykemier och detta insulin kan därför pro­
vas där nattlig hypoglykemi är ett hinder för att uppnå adekvat metabol kontroll
med behandling med glargin eller detemir.
Det finns ännu inga långtidsstudier och därför rekommenderas restriktivitet i för­
skrivningen. Om målet för den enskilda patienten inte uppnås bör därför insulin
degludek sättas ut och återgång ske till tidigare behandling.
Endokrinologi
Mixinsuliner
Mixinsuliner innehåller snabbverkande analoginsulin där en mindre del är fritt
och den största delen är bundet till protamin som NPH-insulin. Det injiceras före
frukost och kvällsmat. För äldre personer där perfekt metabol kontroll inte efter­
strävas är detta ett alternativ till flerdosregim. Mixinsulinerna Humalog Mix 25,
Humalog Mix 50 och NovoMix 30 injiceras precis före måltiden.
Kombinationer med insulin
IDegLira, (Xultophy) är en fast kombination av långverkande insulin (degludek)
och GLP-1 analog (liraglutid). Preparatet är godkänt för användning hos typ- 2-dia­
betiker i kombination med perorala diabetesläkemedel. Xultophy subventioneras
endast för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin,
eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Skall ej sättas in vid GFR
< 60 ml/min Den kliniska erfarenheten är än så länge begränsad. Terapigruppens
rekommendation är att man, pga ovanstående, har en begränsad förskrivning.
Kostnad för ett år vid förbrukning av 40 E per dygn.
Gäller förfyllda pennor
Apidra/Humalog
3080 kr
Novorapid
3213 kr
Humulin NPH/Insulatard 2513 kr
Insuman Basal 2358 kr
Abasaglar
4635 kr
Lantus/Levemir 5270/5266 kr
Toujeo*
4221 kr
Tresiba 6446/6371 kr
Pris på insulin november 2016. För aktuellt pris se www.fass.se
*kräver 10–18% högre dos än övriga långverkande insuliner
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
Vid typ 2-diabetes är insulin den tilläggsbehandling som har den största blodsock­
ersänkande effekten. Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga
blodsockervärden eller vid nedsatt njurfunktion. En väl etablerad behandlingsform
40
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
är att ge insulin till natten i kombination med metformin dagtid. Fördelen är enkel­
het och något mindre risk för viktökning i jämförelse med flerdosbehandling. Blod­
sockerkontrollen mätt som HbA1c blir dock inte lika bra som vid två- eller flerdos­
behandling. NPH-insulin till natten är en bra behandling då det vid typ 2 diabetes
är vanligt med höga faste-glukos värden pga nattlig nyproduktion av glukos.
Efter längre tids diabetesduration måste man ofta gå över till tvådos- eller flerdosregim eftersom den endogena insulinproduktionen då blir otillräcklig. Metformin
ska stå kvar som basbehandling.
Terapigrupp Endokrinologi rekommenderar att:
l vid insulinbehandling av typ 2-diabetes som förstahandsval välja NPH-insulin
som basinsulin. Se listan för prisjämförelse.
l välja långverkande insulinanalog (Abasaglar) endast om behandling med NPHinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Kontroll av nattligt P-glukos
rekommenderas. Om även Abasaglar ger nattliga hypoglykemier kan Tuojeo
prövas och om de nattliga hypoglykemierna kvarstår kan Tresiba prövas. P g a
avsaknad av långtidsstudier och hög kostnad ska långverkande insulinanaloger
sättas ut om den önskade effekten uteblir.
Endokrinologi
Några behandlingsregimer vid behandling av typ 2-diabetes med insulin:
l Metformin + nattinsulin (NPH)
Börja med 10E NPH-insulin till natten och titrera upp dosen med 2–4E ca var
tredje dag med mål för fasteblodsockret mellan 5 och 6 mmol/L.
l
l
Metformin + tvådosinsulin
Börja med 6E mixinsulin till frukost och middag och titrera upp. Vid byte från
nattinsulin till mixinsulin i tvådos kan nattinsulindosen initialt delas upp så att
50% ges till frukost och 50% till middagsmålet.
Metformin + måltids- och basalinsulin
Börja med en insulindos på 2–4E analogt snabbinsulin till måltiderna och
6–10E NPH-insulin till natten. Hos en patient med otillfredsställande effekt
av mixinsulin i tvådos där man byter till måltids- och basalinsulin startar man
med samma totaldos, initialt uppdelad i cirka 20% till vardera frukost, lunch
och kvällsmat och 40% till natten.
Att beakta är att det finns mycket stora individuella skillnader i insulinbehov beroende på insulinkänslighet, fysisk aktivitet och kostens sammansättning.
Nackdelen med insulinbehandling vid typ 2-diabetes är risken för hypoglykemi
och den viktuppgång som regelmässigt ses vid förbättring av blodsockerläget.
Insulinbehandling vid typ 1-diabetes
Vid typ 1-diabetes finns det tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insu­
linproduktion men denna avtar med tiden för att efter några år i de flesta fall helt
upphöra. I tidiga skeden av sjukdomen är det en fördel att använda NPH-insulin
där steady-state insulinnivåer nås snabbare. Efter en tids behandling sjunker ofta
insulinbehovet tillfälligt och det är då lättare att styra behandlingen med NPH-in­
sulin än med långverkande insulinanalog. I senare skeden av sjukdomen, då sym­
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
41
Endokrinologi
tomgivande blodsockersvängningar och hypoglykemier är vanligare, kan långver­
kande insulinanalog rekommenderas. Dessa har visats kunna ge lägre HbA1c med
mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPH-insulin. Långverkande analogin­
sulinerna glargin 100E/ml (Abasaglar eller Lantus) glargin 300 E/ml (Toujeo) eller
detemir (Levemir) provas i första hand. Vid problem med nattliga hypoglykemier
trots denna behandling kan degludek (Tresiba) provas. Än så länge finns inga lång­
tidsstudier vad gäller effekt och säkerhet för Tresiba och det är dyrare än övriga så
om den önskade effekten uteblir ska det sättas ut.
Endokrinologi
Även vid typ 1-diabetes gäller att kostnaden för de olika insulinerna ska beaktas.
Inom gruppen NPH-insulin respektive gruppen analoga snabbinsuliner är insuli­
nerna ur ett kliniskt perspektiv likvärdiga vad gäller tillslag och duration. Vid för­
nyelse av recept bör man överväga byte inom gruppen NPH-insuliner respektive
gruppen analoga snabbinsuliner och om byte kan ske med bibehållen patientsä­
kerhet bör det ske.
Injektionshjälpmedel
Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insu­
linpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor.
Insulinpennor
Flergångspennor
Laddas med cylinderampuller. Själva insulinpennan förskrivs som hjälpmedel/
handelsvaror i journalsystemet eller på hjälpmedelskort och tillhörande cylinder­
ampull med insulin förskrivs som läkemedel (5 x 3 ml).
Förfyllda insulinpennor
Pennan är redan fylld med insulin och kastas när den är slut. Förskrivs som läke­
medel (5 x 3 ml).
Förfylld injektionspenna
Flergångspenna
Insulin
FlexPen
NovoPen 5
NovoPen Echo
NovoRapid
NovoMix
Insulatard
Levemir
KwikPen
HumaPen Luxura HD
HumaPen Savvio
KwikPen
42
Humalog
Humalog Mix
Humulin NPH
Abasaglar
Humalog 200E/ml
SoloStar
ClikStar
Junior Star
Apidra
Insuman Basal
Lantus
FlexTouch
NovoPen 5
NovoPen Echo
Tresiba
FlexTouch
Tresiba 200E/ml
SoloStar
Toujeo 300E/ml
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Insulinpennor med specialfunktion
AutoPen
Flergångspenna med sidomonterad injektionsknapp. Automatisk injektion av insu­
lin när injektionsknappen tryckts in.
Endokrinologi
AutoPen 24
Apidra, Insuman Basal och Lantus
Grön penna dosering 1-21E. Blå penna dosering 2-42E.
AutoPen Classic
Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH
Grön/blå penna 1-21E. Grön/grå penna 2-42E.
Innolet
Förfylld insulinpenna speciellt lämpad för äldre personer och patienter med sär­
skilda behov. Tydlig doseringsskala och stor injektionsknapp. Greppvänlig vilket
underlättar för patienter med minskad rörlighet i händerna. Innolet finns för Leve­
mir och NovoRapid.
Insulinpenna med minnesfunktion
NovoPen Echo, NovoPen 5
Möjlighet att avläsa antal enheter som gavs vid senaste injektion och hur många
timmar sedan senaste injektion gavs.
Förteckning över diabetesprodukter med varunummer som ingår i förmånen finns
på Sil Online: https://silonline.silinfo.se/#/nondrugarticle_search
Insulinpump
Ett alternativ för patienter med typ 1-diabetes och enstaka patienter med typ 2diabetes till intensiv insulinbehandling med multipla insulininjektioner per dag,
är kontinuerlig insulintillförsel med pump (CSII). Insulin tillförs via en kanyl i
underhudsfettet. Insulinpumpen programmeras med det basala behovet av insu­
lin = basaldos. Basaldosen kan varieras under dygnet och olika dygnsprogram kan
ställas in utifrån individuella behov. Vid ökat insulinbehov, såsom vid sjukdom
med feber, kan basaldosen ökas temporärt och vid minskat insulinbehov som vid
fysisk aktivitet, kan basaldosen minskas temporärt. Vid måltider doseras insulin
som bolusdos manuellt via pumpen. Med insulinpumpbehandling finns möjlighet
att ge bolusdosen på olika sätt; ge hela dosen direkt, ge dosen under längre tid eller
uppdelad där en del ges direkt och den andra delen under längre tid.
Behandling med insulinpump kan ge mindre risk för allvarliga hypoglykemier och
leder oftast till ett ökat välbefinnande. Det föreligger en ökad risk för ketoacidosut­
veckling vid insulinpumpbehandling beroende på att det endast är snabbverkande
insulin som tillförs. Uppkommer avbrott i insulintillförseln finns inga depåer av
insulin i kroppen och ketonproduktionen kommer därför igång snabbt. Detta kan
utvecklas redan vid relativt blygsamma blodglukosstegringar (10–15 mmol/L).
Patienten måste därför genomföra flera dagliga blodglukosmätningar och vara väl
förtrogen med ketonmätning i blod. Patienten måste förstå att ketontestning ska
utföras vid höga blodglukosvärden samt kunna tolka och åtgärda resultatet. En
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
43
Endokrinologi
förutsättning är att patient/anhöriga kontinuerligt utbildas i insulinpumpbehand­
ling och är väl förtrogen med sin utrustning.
Regionala riktlinjer för behandling med insulinpump till vuxna och barn: http://
vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel
Endokrinologi
Injektionsteknik
Insulin ska injiceras subkutant http://www.vardhandboken.se/Texter/Injektioner/
Subkutan-sc/. Engångskanyler med längd 4–6 mm är tillräckligt för de flesta. Vid
injektion av NPH-insulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/
skinkan. Vid injektion av insulinanaloger är absorptionen samma oberoende var
insulinet ges. För att insulinabsorptionen ska vara så lik som möjligt dag för dag
rekommenderas följande injektionsområden:
Snabb- och långverkande insulinanaloger
Magen, skinkan, låren
Medellångverkande/Långverkande
Låret/Skinkan skinkan, låren
Mixinsulin
Magen på morgonen
Låret/Skinkan på kvällen
Vid uttalad övervikt och högt BMI kan uttalad insulinresistens föreligga och
patienten kan kräva väldigt höga insulindoser. Det individuella insulinbehovet får
successivt titreras fram. Vid insulindoser över 40E bör man ge halva dosen först
och sedan ställa in resterande dos och injicera på nytt.
Förvaring av insulin
Den insulinpenna som börjat användas ska förvaras i rumstemperatur. Övrigt förråd av insulin ska förvaras i kylskåp. Insulin får inte frysas, tål inte värme över 25
grader och ska inte exponeras för starkt solljus. Det finns speciella kylfodral att
beställa som håller insulinet svalt i minst 45 timmar. Vid resor ska insulinet förva­
ras i handbagaget.
Vid behov av intyg finns Diabetes Card-Medical Certificate ett hållbart reseintyg
i fickformat att beställa på Mediq.
Insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården
Sjuksköterska kan enligt lag delegera injektion av insulin med penna till annan
befattningshavare som har tillräckliga kunskaper för uppgiften. Insulin med penna
innebär i detta fall en penna som är förfylld med insulin. Den förfyllda insulinpennan är patientbunden och det kan förekomma att patienten behandlas med två
olika insuliner. Före insulingivning ska alltid kontroll ske mot ordinationshand­
ling och given dos ska signeras. Det är värt att notera att handhavandet av insulin­
pennan utgör en del av själva insulininjektionen. En lika viktig del är att ge insuli­
net inom rätt område, variera inom injektionsområdet, se till att insulinet förvaras
på rätt sätt samt att känna till symtom på lågt och högt blodsocker.
Ordinationsunderlag för insulin: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medi­
cinska-omraden/endokrina-organ-fetma-och-diabetes/#11450 under blanketter.
På www.medicininstruktioner.se finns utförliga instruktionsfilmer på olika hjälpmedel för läkemedel som ska injiceras.
44
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Egenmätning av blodglukos
SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blod­
glukosvärdet med hjälp av en mätare. Diabetessjuksköterskan lämnar ut mätare
och ger utbildning i handhavandet, i samråd med patienten görs en överenskom­
melse om när blodglukos ska testas samt vilket målvärde som kan vara aktuellt.
Målet bör vara individuellt och utformas tillsammans med patienten. Tillhörande
teststickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel.
Region Skåne har genomfört upphandling av teststickor inklusive blodsockermätare för öppen och sluten vård. Gällande avtalsperiod 2016-04-01–2018-03-31.
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/avtal-lakemedel/
Här finns en översikt över basmätare, avancerad mätare, kassettmätare och keton­
mätare. Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma
märke (samma teststicka).
Endokrinologi
Mätningar
Riktad egenmätning: Sporadisk egenmätning i speciella situationer såsom föränd­
ringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte.
Systematisk egenmätning: Regelbunden mätning före och efter måltiderna
Dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, lunch, middag och till
natten.
Riktlinjer
l Varje mätning ska ha ett syfte och bör ske på grundval av en fråga
l Antal mätningar/dag bör anpassas efter diabetesbehandling
l Resultatet ska tolkas och leda till ett lärande och eventuellt till en åtgärd
Egenmätning vid insulinbehandling
Vid insulinbehandlad diabetes är egenmätning av blodglukos en förutsättning för
att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att själv kunna anpassa insu­
lindoserna efter aktuellt blodglukosvärde, måltid och fysisk aktivitet. De flesta
med intensiv insulinbehandling behöver mäta minst 4 värden per dygn såsom
morgon och kväll samt före och 1,5 timme efter något av huvudmålen. Frekven­
tare mätningar kan behövas vid:
l
l
l
l
l
l
l
nyupptäckt diabetes
förändrad insulinregim
graviditet
fysisk aktivitet
akut sjukdom
inför bilkörning
hos barn och ungdomar
Här krävs dygnskurva och ibland även 1–2 mätningar under natten exempelvis vid
misstanke om nattliga hypoglykemier. Vid behandling med nattinsulin/mixinsu­
lin och stabilt läge behövs betydligt mindre antal mätningar.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
45
Endokrinologi
Egenmätning vid kost-/tablettbehandlad diabetes
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör personer med typ 2-diabetes som
inte behandlas med insulin genomföra riktad egenmätning (prioritet 3). Systema­
tisk egenmätning har i nationella riktlinjerna prioritet 8.
Endokrinologi
Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hän­
syn tas till behandling, målsättning, risk för hypo- eller hyperglykemi samt behov
av mätningar i pedagogiskt syfte.
Generella råd:
l Vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler
med mätning före och 1,5 timme efter måltid under några dagar vara ett viktigt
underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring.
l Vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och
situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas.
l I pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt
före och 1,5 timme efter måltid ge värdefull information.
Mätning av blodketoner
Speciell mätare med tillhörande stickor för mätning av blodketoner finns. Vid
insulinpumpsbehandling ska ketoner mätas på vida indikationer även om blodsockret inte är högt. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling – misstänk alltid
ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Alla patienter som har insulinpumpsbehand­
ling ska undervisas kring ketonmätning och utrustas med mätare och tillhörande
mätstickor. Typ 1-diabetes med hög risk för diabetesketoacidos, patienter med tidi­
gare ketoacidos (alltså även vid typ 2-diabetes) och vid graviditet är andra patient­
grupper som bör ha utrustning för mätning av blodketoner. Mätare för blodketon­
mätning bör finnas att tillgå på alla vårdcentraler. Frikostig mätning vid debut av
diabetes med höga blodsocker, buksmärtor, illamående (misstanke om diabetes)
eller oklara buksmärtor hos person med känd diabetes!
Kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM)
CGM är ett utmärkt hjälpmedel vid svårinställd diabetes, misstanke om nattliga
hypoglykemier, terapiskifte och vid utvärdering av insatt behandling. Resultaten
i form av trendkurvor är också ett bra pedagogiskt verktyg i mötet mellan patient
och vårdteam. Vanligast är sensorer med direktavläsning men det finns även möj­
lighet till CGM utan direktavläsning (retrospektiv CGM).
Vid CGM kan patienten se sitt aktuella glukosvärde och också varnas för högt eller
lågt värde. Möjlighet finns även att via trendpilar avläsa om blodsockret är på väg
upp, på väg ner eller ligger stabilt. Regionala riktlinjer för kontinuerlig glukosmätning vid diabetes: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer
Flash glukosmätning (FGM)
Idag finns även en annan sensordriven glukosmätare (FGM) som liknar kontinuerlig glukosmätning (CGM). Vävnadsglukos mäts men inte kontinuerligt utan
patienten scannar själv aktivt av sitt glukosvärde via en sensor på överarmen.
Regionala riktlinjer för kontinuerlig glukosmätning vid diabetes: www.skane.se/
lakemedelsriktlinjer
46
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Dyslipidemi vid diabetes
En riskkalkylator baserad på data från NDR har tagits fram och Socialstyrelsens
Nationella Riktlinjer för diabetes rekommenderar att denna används för beräk­
ning av patientens enskilda risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom och att risknivån
utgör grunden för val av lipidsänkande behandling (www.ndr.nu).
Endokrinologi
Baserat på nu tillgängliga studier rekommenderas att behandling övervägs till
flertalet patienter med diabetes. Man kan avstå från LDL-sänkande behandling vid:
l Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
l Låg risk i NDRs riskkalkylator
l LDL-kolesterolnivå < 2,5 mmol/L
l Förväntad kort överlevnad
Starta behandlingen med simvastatin 20–40 mg till natten eller atorvastatin
10–80 mg, beroende på patientens LDL-nivå, eller risk enligt riskkalkylatorn. Vid
biverkningar av statinbehandling förordas dossänkning ellerbyte av statin .Vid
otillräcklig effekt av statin kan tillägg med Ezetrol övervägas, vilket studerades i
Improve-IT. För mer information om denna studie se kapitel Lipidrubbning. För­
stahandsbehandlingen vid hypertriglyceridemi består i optimering av glukoskon­
troll. Insulinbehandling bör därvid övervägas.
Dokumentationen för nyttan av LDL-sänkande behandling är mer robust för typ
2-diabetes än för typ 1-diabetes, men Terapigruppen betraktar i detta sammanhang ändå de olika diabetestyperna som likvärdiga. Dokumenterad långtidseffekt
av kombinationsbehandling med statin och fibrat på kardiovaskulär sjuklighet hos
patienter med diabetes saknas.
Hypertoni vid diabetes
Målblodtryck vid diabetes är < 140/85 mmHg. Patientens blodtryck ska kontroll­
eras åtminstone årligen. NDR visar en god måluppfyllelse för det diastoliska blod­
trycket medan resultatet är sämre för det systoliska trycket. Även om detta är svå­
rare att behandla, är risksambandet starkast mellan det systoliska blodtrycket och
kardiovaskulär sjuklighet och retinopati. Samtidigt måste alltid blodtrycksmålen
individualiseras. För äldre/multisjuka och vid förekomst av autonom neuropati
måste ibland en högre målnivå accepteras.
Förstahandsbehandling är farmaka som blockerar RAAS-systemet, d v s ACE-häm­
mare eller ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas som regel kalciumantagonis­
ter eller tiaziddiuretika, vid hjärtsjukdom betablockerare. Kostnaderna för dessa
läkemedel är låga. För ytterligare diskussion om preparatval hänvisas till avsnittet
”Hjärt- och kärlsjukdomar – Hypertoni”.
Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck som
reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri
eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att
blockera RAAS-systemet även vid blodtryck < 130/80 mmHg för att reducera/nor­
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
47
Endokrinologi
malisera albuminuri. Likaså när det gäller diabetesretinopati har studier på senare
år indikerat att hämning av RAAS-systemet kan ha en positiv prognostisk bety­
delse även vid blodtryck < 130/80 mm Hg.
Kliniska situationer
Endokrinologi
Diabetes vid kardiovaskulär sjukdom
Sedan den stora studien UKPDS som för snart 20 år sedan visade lägre kardio­
vaskulär mortalitet hos patienter som behandlats med Metformin har det inte för­
rän nu kommit studier som visar minskad mortalitet av diabetesläkemedel.
SGLT2-hämmaren empaglilozin (Jardiance) har i studien EMPA-REG OUTCOME
visat gynnsam effekt på kardiovaskulär död hos patienter med diabetes och tidigare
hjärt-kärlsjukdom (NNT 62 på 3,1 år). Detta innebär att Jardiance kan övervägas
hos denna patientgrupp under förutsättning att eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2, att det
föreligger endogen insulinproduktion och ffa till patienter äldre än 65 år.
I juni 2016 publicerades LEADER som är den första långtidsstudien med inkretin­
baserad behandling som visat positivt utfall på kardiovaskulära parametrar. Man
studerade patienter med typ 2 diabetes sedan länge och äldre än 50 år och tidigare
hjärtkärlsjukdom eller äldre än 60 år och hög kardiovaskulär risk. Man fann att
färre dog i hjärtkärlsjukdom i gruppen som behandlades med Liraglutide (NNT 77
på 3,8 år). Dosen var i snitt 1,8 mg/dag, vilket är högre än rekommenderade dosen
i Sverige. Det är för tidigt att värdera om omprövning av aktuella behandlingsrikt­
linjer bör ske, men tillägg av liraglutide kan vara ett alternativ vid metabol svikt
på metformin till hjärt/kärlsjuka och om man granskar subgruppsanalyserna före­
faller ffa patienter under 60 år, med kortare diabetesduration, BMI > 30 och högt
HbA1c ha störst nytta av behandlingen.
Hypoglykemi är farligt för patienter som har en känd koronar- eller karotissjuk­
dom. Allvarlig hypoglykemi (som krävt hjälp av utomstående) medför en ökad risk
för tidig död. Det metabola målet bör därför reduceras för denna patientgrupp.
Konsensus angående HbA1c-mål saknas och behandlingsmålet måste individuali­
seras. HbA1c bör rimligen inte understiga 55 mmol/mol.
Patienter med autonom neuropati och med oförmåga att känna hypoglykemi utgör
en grupp där hypoglykemi kan vara speciellt riskabel och där det är extra viktigt
att detta undviks.
I samband med akuta koronara händelser sätts pågående metforminbehandling ut
pga risk för laktacidos i samband med hypoxi och hjärtsvikt. Denna bör återin­
sättas så snart den koronara situationen stabiliserats. I samband med akut koronar
situation bör en subnormal glukosnivå eftersträvas (7–10 mmol/l).
Diabetes och nedsatt njurfunktion
Patienter med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. År
2010 hade 18% av de som startade dialys diabetes, varav 63% hade typ 2-diabetes.
Klinisk kemi i Skåne anger alltid uppskattat GFR (eGFR) i enheten ml/min/1,73
m 2 när svar lämnas på P-kreatinin, undantaget de patientnära analyserna. Vid
48
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
behov av absolut värde rekommenderas användning av algoritmen som finns på
www.egfr.se. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt.
Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/
min/1,73 m 2.
Endokrinologi
Metformin kan enligt NICE riktlinjer ges i intervallet 45–60 ml/min/1,73 m2 i
oförändrad dos, och i intervallet 30–45 ml/min/1,73 m 2 föreslås en dosminskning
maximerat till 500 mg 1 x 2. Terapigruppen ansluter sig till denna rekommenda­
tion. Det är av stor vikt att njurfunktionen följs och vid tillstånd med vätskeförlust
som t ex gastroenterit eller hög feber ska metformin sättas ut och inte återinsättas
förrän vätskebalansen är återställd. Av särskild betydelse är detta vid samtidig medi­
cinering med läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet såsom ACE-häm­
mare och ARB, diuretika och NSAID. Patienter måste informeras om detta. Vid
röntgenundersökningar med jodkontrast ska metformin sättas ut före undersök­
ningen och inte återinsättas förrän kontroll av s-kreatinin gjorts efter 2 dygn.
Vid ett eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 ska SU inte användas. Då ett stort antal dia­
betespatienter ligger inom intervallet 30–60 eGFR och möjligen är under behand­
ling med något SU- preparat är det synnerligen viktigt att njurfunktion följs regel­
bundet och att patienterna informeras om hypoglykemiska symtom.
Repaglinid utsöndras endast till liten del via njurarna men bör sättas ut vid eGFR
< 30 ml /min/1,73 m 2
DPP4-hämmare kan användas vid nedsatt njurfunktion, men för alla utom linag­
liptin (Trajenta) ska dosen sänkas vid försämring av njurfunktionen. Saxagliptin
(Onglyza) ska sättas ut vid hemodialys. Se www.fass.se.
För GLP-1-receptoragonister, är erfarenheten av behandling vid njurinsufficiens
begränsad och rekommenderas inte vid eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2.
SGLT2-hämmare ska inte sättas in om eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m 2. Effekten avtar
vid försämrad njurfunktion och därför ingen mening vid fortsatt behandling vid
eGFR ≤ 45 ml/min/1,73 m 2.
Insulin kan ges oberoende av njurfunktion, men dosen behöver ofta reduceras vid
försämring av njurfunktionen.
Diabetes och hypoglykemi
Hypoglykemi ses vid behandling med insulin eller preparat med insulinfrisättande
effekt (SU, repaglinid). Risken för hypoglykemi är 4–5 gånger högre vid typ 1- dia­
betes än vid typ 2. Risken ökar med längre diabetesduration och vid intensiv glu­
kossänkande behandling.
Patienter med oförmåga att notera låga P-glukosvärden (hypoglycemia unawareness) har extra stor risk att drabbas av allvarlig hypoglykemi. Detta kan utgöra
trafikrisk och dessa patienter måste vara extra noga med kontroll av P-glukos i
samband med bilkörning. De är också en grupp som har mycket stor nytta av kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM).
Eftersom risken för hypoglykemi ökar vid låga HbA1c-värden bör målsättningen
för den äldre patienten, speciellt vid kognitiv svikt, vara ett HbA1c mellan 60–70
mmol/mol.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
49
Endokrinologi
Vid situationer med oro, förvirring, sänkt uppmärksamhet, akuta neurologiska
bortfallssymtom och vakenhetssänkning (framför allt hos den äldre patienten som
behandlas med insulin eller insulinfrisättande tabletter) bör alltid hypoglykemi
misstänkas och blodsocker mätas. Vid symtom och blodsocker under 4 mmol/L
ska snabbverkande kolhydrater ges, exempelvis 4–6 Dextrosoltabletter som sväljes
med vätska eller söt dryck. Vid sväljningssvårigheter eller påverkat medvetande kan
subkutant glukagon alternativt intravenöst glukos ges. Då tillståndet förbättrats
ska mera långverkande kolhydrater ges, exempelvis smörgås. Hypoglykemier under
behandling med SU eller repaglinid kan vara långvariga och kräva sjukhusvård.
Endokrinologi
Diabetes och äldre/multisjuka
Vid behandling av diabetes i hög ålder och till multisjuka måste man särskilt ställa
sig frågan vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inklude­
rat patienter över 75 år och multisjuka har ofta exkluderats. Det finns vetenskapligt
stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplika­
tioner. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvär­
den inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när
prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos äldre/multisjuka patien­
ter. Det finns idag inga självklara målvärden för äldre/multisjuka med diabetes.
För de äldsta/multisjuka är det därför extra viktigt att betona vikten av individu­
ella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och
säkerheten.
l
l
l
Frihet från symtom är ett absolut mål.
Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och
kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskäns­
lighet ökar.
Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion
och bidrar sannolikt till en ökad hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom
svåra att tolka hos många äldre/multisjuka.
Det är viktigt att känna till att kroppens naturliga åldrande, med långsammare
läkemedelsmetabolism, minskande njurfunktion och ofta lägre födointag/vikt,
inte sällan kräver dosreduktion.
För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid
diabetes hos äldre:
l
l
l
l
50
OBS: Det är förstås helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad
patient har diabetes typ 1 eller 2! Insulinbehandling får aldrig avslutas vid dia­
betes typ 1!
Försiktighet med metformin vid kreatininstegring (GFR < 45 )
Minimera risken för hypoglykemier, t ex försiktighet med läkemedel som insu­
lin och SU.
Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svå­
rare att genomföra på ett säkert sätt hos äldre/multisjuka och man måste säker­
ställa att det fungerar praktiskt varje dag. Behov av hemsjukvård för hjälp med
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
insulin och glukoskontroller kan påverka patientens upplevelse av oberoende
och livskvalitet. Tabletter är som regel ett mycket enklare, för patienten tryg­
gare och ibland säkrare alternativ om möjligt. Exempelvis skulle DPP4-häm­
mare kunna vara ett alternativ i vissa fall; förvisso ofta ganska modest HbA1c–
sänkande effekt men måhända är det tillräckligt hos denna patientgrupp och
riskerna är enligt studier och erfarenhet små.
l
l
l
l
Endokrinologi
Vid insulinbehandling: Använd helst NPH-insulin i 1-eller 2-dos. Undvik helst
direktverkande och ”insulin vid behov”.
HbA1c-värden på 60–70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla.
Enstaka P-glukosvärden på 20–25 mmol/L kan accepteras.
Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling.
Diabetes och kortisonbehandling
Kortison i farmakologiska doser påverkar glukosomsättningen genom en ökning
av leverns glukosproduktion samt en ökad insulinresistens. Om patienterna har
en tillräcklig kvarvarande betacellsfunktion ökar insulininsöndringen så att blodsockernivån förblir väsentligen normal. Om patienten har diabetes eller nedsatt
glukostolerans stiger glukosnivån. Blodglukosstegringen börjar vanligtvis ett par
timmar efter kortisonintaget och når sin maximala nivå 6–12 timmar efter intag.
Under de efterföljande tolv timmarna klingar kortisoneffekten av.
Åtgärder i samband med farmakologisk kortisonbehandling under längre tid
Kontroller av P-Glukos:
1. P-glukos bör alltid kontrolleras vid inledning av kortisonbehandling.
2. P-glukos bör kontrolleras framför allt under eftermiddagen (kl 15–18) senast en
vecka efter inledd kortisonbehandling.
Symtomgivande hyperglykemi (vanligen mer än 14 mmol/l) är indikation för
behandling. Vid kortvarig kortisonbehandling eller icke-symtomgivande hypergly­
kemi kan man avvakta med behandling förutsatt att man följer P-glukosnivåerna.
Behandling
1. Mixinsulin till frukost (alternativt uppdelad på frukost och lunch).
2. NPH-insulin till frukost.
Starta med 8–10E och följ P-glukos vid lunch och kvällsmat och höj efter behov.
Målsättningen är inte normoglykemi utan en P-glukosnivå på cirka 10–12 mmol/l.
Bibehåll pågående peroral behandling.
Om patienten redan har insulinbehandling krävs vanligen doshöjning, oftast till
frukost och/eller lunch. Den insulindos som slutligen krävs är oförutsägbar. Ju
högre kortisondos och ju mer insulinresistens patienten har, desto högre insulindos krävs. Nedtrappning av insulindoser måste göras fortlöpande då kortisondo­
sen reduceras.
Diabetes och fetma
Vid typ 2 diabetes är fetma mycket vanligt. Med stigande övervikt ökar insulinre­
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
51
Endokrinologi
sistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet
är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens
i lever och muskulatur.
Endokrinologi
Viktneutrala
akarbos • DPP4-hämmare • metformin
Viktökning
insuliner • repaglinid • SU • tiazolidindioner
Viktminskning
GLP-1-receptoragonister • SGLT2-hämmare
Vid behandling av personer med typ 2 diabetes och fetma bör viktreduktion starkt
betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på långtidsblodsock­
ret och vikten är operation med gastric bypass. Operation vid BMI över 35 har
också lyfts fram som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens natio­
nella riktlinjer. Operation med gastric bypass har vid 20 års uppföljning visats ge
minskad totalmortalitet, minskad kardiovaskulär död, minskad cancermortalitet
och minskad diabetesrelaterad död.
Vid läkemedelsbehandling är metformin alltid basbehandling. GLP-1-receptora­
gonist och SGLT2-hämmare torde vara värdefulla tilläggsalternativ då dessa ofta
medför viktnedgång, kanske i synnerhet till patienter som har svårt att gå ned i vikt
på annat sätt (vid t ex kontraindikation för överviktsoperation eller vid annan sam­
tidig sjukdom som försvårar livsstilsintervention, t ex psykisk sjukdom eller funk­
tionshinder). Om tilläggsbehandling med insulin behövs, bör man i första hand
välja NPH-insulin till natten vilket ger mindre risk för viktökning än flerdosregim.
Orlistat (Xenical) kan användas som tilläggsbehandling, även parallellt med insu­
lin. Orlistats effekt på vikt och HbA1c är ofta begränsad men kan i enskilda fall
vara betydande. För mer information se kapitel Fetma.
Hypotyreos
Bakgrund
Hypotyreos är en folksjukdom som drabbar framför allt kvinnor. Den vanligaste
orsaken är autoimmun tyroidit med förekomst av TPO-antikroppar vid debuten.
Diagnosen kan med säkerhet ställas om TSH är > 10 mU/L (referensområde 0,4–
3,7 mIE/L). Vid värden mellan 3,7–10 bör TSH tas igen, tidigast efter 3 veckor. Om
värdet fortfarande befinner sig i samma mätområde tas TPO-ak. Vid förekomst av
TPO-ak sätts tyroxinbehandling in. I annat fall sätter man in behandling först om
TSH stiger till nivåer över 10. TPO-ak förekommer hos ca 15% av befolkningen
varför man inte ska ta TPO-ak om tyroideavärdena är normala.
Behandling
Levaxin och Euthyrox innehåller båda tyroxin. Eftersom biotillgängligheten kan
variera ska man inte byta preparat utan att följa upp bytet med TSH och fritt T4.
Både Levaxin och Euthyrox ingår i läkemedelsförmånen. Initialdos är 25–50 µg
dagligen i de flesta fall. Vid låga perifera tyroideavärden, hos äldre patienter och
hos patienter med hjärtproblem kan man börja ännu lägre (12,5 µg dagligen) för att
undvika negativa kardiella effekter. Upptrappning sker sedan med 12,5–25 µg var
4–6:e vecka tills värdena är bra. Målvärdet för TSH är 0,4–2 mU/L.
52
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Under graviditet ökar behovet av tyroxin med 25–50%. Hos kvinnor som behandlas med Levaxin/Euthyrox ska därför tyreoideastatus kontrolleras regelbundet
under graviditeten med målet att ha TSH < 2,5 mU/L första trimestern och < 3,0
mU/L under resten av graviditeten.
Flera studier har gjorts avseende eventuell effekt av liotyronin (Liothyronin). Dessa
har varierande kvalitet och resultat, varför man inte kan rekommendera rutinmässig behandling med Liothyronin. Det finns dock evidens för att preparatet kan ha
sin plats i utvalda fall. Man kan prova att behandla patienter som är så optimalt
behandlade som det går med endast tyroxin och har varit stabilt inställda under
minst 6 månader, men ändå inte mår riktigt bra. Man lägger då till Liothyronin
20 µg, 0,5–1 tablett x 1 eller uppdelat på två tillfällen samtidigt som tyroxindosen
sänks med 25–50 µg. I vissa studier har man doserat preparatet en gång dagligen,
medan andra hävdar att det är bättre med dosering två gånger dagligen då halveringstiden är så kort. Vid utebliven effekt efter 6 månader bör preparatet sättas ut.
Det finns inga bevis för att licenspreparat med extrakt från svinsköldkörtel skulle
vara bättre än de preparat som ingår i läkemedelsförmånen.
Endokrinologi
Interaktioner
Man ska informera patienten om att intag av kalcium och tvåvärt järn kan försämra upptaget av tyroxin varför det bör gå ett par timmar mellan intag av preparaten. Effekten av digitalis kan minska vid samtidig behandling med tyroxin,
medan effekten av warfarin kan öka.
Hypotyreos med normala tyroideavärden
Många patienter uppvisar symtom på hypotyreos men normala tyroideavärden.
Det finns idag inga bevis för att tyroideahormonrubbning föreligger i sådana fall.
Det finns heller inga bevis för att det skulle löna sig att mäta tyroidea-hormon
utsöndringen i urinen hos dessa.
Hypogonadism och testosteronsubstitution till män
Män behöver testosteron för flera olika funktioner. Den vuxne mannen hos vilken
brist uppstår får en rad ospecifika symtom så som ökad fettmassa, minskad mus­
kelmassa/muskelkraft, ökad risk för depressivitet, svettningar mm men även något
mer specifika symtom så som nedsatt libido, färre spontana morgonerektioner,
erektil dysfunktion, nedsatt fertilitet, gynekomasti, osteopeni/osteoporos, mins­
kad manlig behåring mm. Testosteronsubstitution förbättrar dessa parametrar hos
män med brist men det betyder inte att alla som drabbas av dessa symtom har brist
och att man alltid bör testa testosteronnivåer hos dessa. Svårigheten är att en del
tillstånd, t ex fetma, kan ge upphov till låga testosteronnivåer. Att substituera vid
låga nivåer utan symtom har inte visat sig vara till nytta för patienten. Det är vik­
tigt att man endast mäter testosteronnivåerna hos patienter som har typiska sym­
tom på testosteronbrist.
Vid misstanke om testosteronbrist testas P-testosteron (på morgonen). Om det är
lågt verifieras det med ytterligare ett prov och komplettering med följande prover
görs: SHBG, LH och Prolaktin. Inför eventuell testosteronsubstitution kontroll­
eras även PSA och Hb.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
53
Endokrinologi
P-testosteron
< 8 nmol/L
Lågt värde
8–12 nmol/L Gränsvärde
> 12 nmol/L Normalt värde
Endokrinologi
Det finns olika typer av hypogonadism:
l
l
l
Primär (hypergonadotrop – högt LH) hypogonadism: Felet sitter i testiklarna,
t ex Klinefelters syndrom (kromosomanalys krävs).
Sekundär (hypogonadotrop – lågt LH) hypogonadism: Fel på hypotalamuseller hypofysnivå, t ex hypofysinsufficiens eller långvarig opioidmedicinering.
Övriga hormonaxlar testas, eventuellt i samråd med endokrinolog. När opioi­
der avslutas hämtar sig testosteronproduktionen. Vid fortsatt behov av långva­
rig behandling med opioider och symtom på hypogonadism kan man substitu­
era testosteronbristen.
Late onset hypogonadism: Testosteronnivåerna är lägre hos äldre män på grupp­
nivå än hos yngre, mest sannolikt p g a tillkomst av sekundära orsaker. De flesta
män bibehåller emellertid en god testosteronproduktion genom livet. Det finns
idag inga hållpunkter för att det finns något manligt klimakterium eller att man
ska substituera äldre män med enbart ospecifika symtom (enligt ovan).
Praktiska tips:
l
l
Vid start av testosteronsubstitution kan det vara klokt att börja med trans­
dermal applikation för snabb effekt vilket gör att man kan utvärdera effekten
snabbare.
Uppföljning efter insatt behandling: Utvärdera effekten av behandlingen kli­
niskt och med provtagning där testosteronnivåerna bör ligga i mitten av refe­
rensområdet. Vid utebliven effekt avslutas behandlingen. Uppföljning bör även
göras med provtagning avseende EVF och PSA samt årlig prostatapalpation.
l
Kontraindikationer för substitution: prostatacancer och bröstcancer
l
Försiktighet med substitution vid: instabil hjärtsjukdom, polyglobuli (EVF > 53)
Läkemedel:
•
•
•
•
Testim gel 50 mg, 50–100 mg dagligen
Testogel gel 50 mg, 50–100 mg dagligen
Tostrex gel 2%, 60–80 mg dagligen
Inj. Nebido 1000 mg/4 ml im, 2:a injektionen efter 6 veckor och därefter injek­
tion var 12:e vecka. Effekt kan utvärderas tidigast efter 6 månader.
Behandling med D-vitamin till vuxna
I Sverige är UV-strålningen för liten under oktober–mars för att vi ska kunna bilda
D-vitamin i huden. Vi är under den tiden beroende av att få D-vitamin via födan
såsom fet fisk, äggula och berikad mjölk. Livsmedelsverket har under 2015 kom­
mit med nya föreskrifter om berikning av ler livsmedel med D-vitamin. I en studie
från norra Sverige 2015 var dock D-vitamin oväntat högt.
54
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Endokrinologi
Nivån av 25-hydroxyvitamin D3 varierar under året. Det finns ingen internatio­
nell överenskommelse om vilken nivå som är önskvärd men 50 nmol/L föreslås
av många vara tillräcklig. Vid brist (25-hydroxy Vitamin D3 < 25 nmol/L) kan
patienterna ha symtom som muskelvärk och muskelsvaghet. D-vitamin har andra
effekter förutom på skelett och muskler men det vetenskapliga underlaget är inte
tillräckligt för att rekommendera substitution hos andra än nedanstående risk­
grupper.
Endokrinologi
Generell screening rekommenderas inte utan endast provtagning riktad mot riskgrupper under förutsättning att patienten har skelett- eller muskelvärk.
l Personer som sällan är utomhus såsom institutionsboende
l Kvinnor som har heltäckande klädsel
l Patienter med malabsorption
l Patienter som genomgått gastric bypass
Hos patienter som inte ingår riskgrupperna men anger symtom som allmän trött­
het och muskelvärk rekommenderar vi inte mätning av Vitamin D3.
Vid osteoporos hänvisas till osteoporoskapitlet.
Vid 25-hydroxy-Vitamin D3 under 25 nmol/L ska vitamin D3 sättas in.
På marknaden finns olika preparat som innehåller kolekalciferol som är en synte­
tisk form av vitamin D3.
Receptbelagda läkemedel:
Detremin droppar (500 IE/droppe), Devitre tuggtablett (400 IE) och Divisun
tablett (800 IE och 2000E).
Divisun är billigast. Vid höga doser jämnas prisskillnaden ut.
Vid kliniska symtom och nivå av 25-hydroxy-vitamin D3 under 25nmol/L rekom­
menderar terapigruppen behandling med tablett Divisun 800 IE 1–2 ggr dagligen.
Vid mycket låg nivå ges högre initial dos (se www.fass.se).
Sekundär binjurebarksinsufficiens
efter kortisonbehandling
Många patienter som behandlas med kortison kan så småningom utveckla sekun­
där binjurebarksinsufficiens vilket innebär att de inte kan svara med egen kor­
tisolproduktion i stressituationer. Detta gäller både under tiden de behandlas och
i vissa fall lång tid efter avslutad behandling. Det förefaller vara stor individuell
variation i risk för att utveckla kvarstående insufficiens och i vissa fall kan man
se det även efter låg peroral dos, högdos kortisonsalva på större hudområden eller
inhalationsbehandling. Risken är dock större ju högre dos och ju längre tid man
behandlat med kortison. Av stor vikt är att vi som ansvarar för kortisonmedicine­
ringen är medvetna om risken, upptäcker när den uppstår och behandlar korrekt.
Man skall därför tänka på att
l Hos patient som står på peroral kortisonmedicinering: öka dosen i samband
med stress som t ex infektion eller hjärtinfarkt med ca 30–100% beroende på
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
55
Endokrinologi
stressnivå och vilken dos patienten står på. Vid högre stressnivå ges högre dos.
Vid hög kortisondos lägre procentuell höjning än om låg dos. Öka t ex från 30
till 40 mg Prednisolon och från 5 till 10 mg Prednisolon
l
Endokrinologi
l
l
Hos patient som administrerar kortison på annat sätt: t ex inhalationsste­
roider, högdos kortisonsalva på stora hudområden eller depotkapslar för lokal
effekt i tarmen (budesonid) kan insufficiens uppstå. Man kan misstänka att
insufficiens uppstått om patienten uppvisar påtaglig trötthet, hypotoni eller
hyponatremi (< 130 mmol/L). Inled med att testa patienten avseende morgon­
kortisol. Värdet skall vara > 300 nmol/l. Om otillräckligt gör Synachtentest
eller kontakta endokrinolog för hjälp med detta. Man kan om insufficiens före­
ligger antingen lägga till en liten dos T. Hydrokortison 5–10 mg/dag och öka
dosen i samband med infektion till 30 mg eller enbart förse patienten med T.
Hydrokortison att ta i samband med infektion.
Hos patient som nyligen avslutat kortisonmedicinering: Närmaste halvåret
efter avslutad kortisonmedicinering har upp till hälften av patienterna någon
grad av insufficiens. Om patienten uppvisar uttalad trötthet, hypotoni eller
hyponatremi (< 130 mmol/L) bör man utreda om insufficiens föreligger enligt
ovan. Vid viss insufficiens kan man ge kortison i samband med infektion eller
annan stress, men om helt insufficient skall man sätta in substitutionsbehand­
ling med låg dos Prednisolon (5 mg) i endos eller Hydrokortison (20 mg) upp­
delat på 2–3 tillfällen per dygn som sedan trappas ut långsamt till binjurebark­
sinsufficiensen hävts. De allra flesta återfår binjurebarkfunktionen.
Vid svår infektion eller oförmåga att få i sig peroralt kortison behöver patien­
ten omgående vätska intravenöst och Solu-Cortef 100–200 mg iv.
Terapigrupp Endokrinologi
Referenser
Se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7028
56
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Fetma
Bakgrund
Prevalens
För närvarande har ca 47% (dvs 2,1 miljoner män och 1,5 miljoner kvinnor) av
Sveriges befolkning i åldern 16–84 övervikt eller fetma (SCB 2012). 900 000 av
dessa har fetma, jämnt fördelat mellan män och kvinnor (SCB 2012). Fetma har
ökat under åren 2004–2015 i åldern 45–84 år men inte signifikant i yngre ålders­
grupper (www.folkhalsomyndigheten.se) vilket överensstämmer med data från
SCB:s ULF-undersökningar. Av Region Skånes vuxna befolkning mellan 18 och
80 år (ca 900 000 individer) uppgav sig 57% av männen och 41% av kvinnorna
ha antingen övervikt eller fetma (Folkhälsoenkät Skåne 2008, svarsfrekvens drygt
50%) varav 67 500 (15%) män och 63 000 (14%) kvinnor med fetma. Fetma har
även ökat globalt och 2006 var första året som fler människor i världen dog av
fetma än av undernäring (WHO).
Fetma
Definition
BMI beräknas genom att vikten i kilo divideras med kroppslängden i meter i
kvadrat. Enligt gängse definition räknas (kg/m 2) normalvikt BMI 18,5–24,9; över­
vikt BMI 25–29,9; fetma BMI 30–34,9; svår fetma BMI 35,0–39,9 och extrem fetma
BMI över 40. Observera att för personer > 70 år är gränsen för undervikt BMI
< 22. Midjeomfånget korrelerar bättre till riskökningen med fetma. För vuxna är
risken för fetmarelaterade metabola komplikationer ökad redan vid lätt bukfetma,
d v s om midjemåttet är 94–102 cm hos män och 80–88 cm hos kvinnor. Risken är
kraftigt ökad om midjemåttet överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor.
Man bör ange både BMI och midjeomfång vid övervikt/fetma.
Etiologi
Fetma är en kronisk sjukdom som orsakas av energiobalans och dessutom en multifaktoriell sjukdom med interaktion mellan metabola, genetiska och beteendemässiga faktorer samt miljö. Viktökning är en normal del av åldrandet i västvärlden,
ofta med ökad andel fett och minskad andel muskler om ca 0,3 kg/år. Samtidigt ser
man över tid en viss minskning av den basala energiomsättningen. Samman­taget
blir det allt lättare att gå upp och allt svårare att gå ner i vikt. Mer excessiv vikt­
ökning kan också vara kopplad till hormonella rubbningar såsom typ 2-diabetes
med insulinresistens eller insulinbehandling, underproduktion av sköldkörtel­
hormon eller överproduktion av kortisol. Dessa tillstånd liksom monogena former
av fetma som kan ses hos barn är emellertid mycket ovanliga i jämförelse med så
kalllad vanlig fetma.
Betydelse
Fetma medför lätt ökad risk (1–2 gånger) för fosterskador, ökade risker vid anestesi,
könshormonrubbningar som polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, olika cancerformer som bröst-, kolon-, pankreas-, prostata-, njur- och gallblåsecancer. Måttligt ökad risk (2–3 gånger) ses för olika former av hjärt-kärlsjukdom,
artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning, gikt och enstaka cancer­former (endometrium och njurar). Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger
för metabolt syndrom med typ 2-diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens,
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
57
Fetma
gallsten, sömnapnésyndrom och psykosociala problem. Fetma medför betydande
kostnader för samhället i form av direkta och indirekta kostnader. Fetma bidrar till
kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för
andra sjukdomstillstånd samt förtida död.
Behandling
Fetma
Utförliga riktlinjer ges i Region Skånes Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna och
i Södra sjukvårdsregionens Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma.
Kost och motion
Grunden i behandlingen är att åstadkomma ett bestående förändrat beteende med
kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. För att nå detta måste patienten vara
väl motiverad och även kunna vidmakthålla dessa livsstilsförändringar. Liksom i
diabetesbehandling är patientens kunskaper i att hantera livsstilsförändringarna
synnerligen viktiga. Kostförändringar som leder till viktnedgång kan vara av två
principiellt olika slag; hälsosam kost med påverkan på i första hand blodsocker,
blodfetter och blodtryck, eller energireducerad kost som hjälper patienten att
gå ner i vikt varvid man kan räkna med sekundära effekter på dessa parametrar.
Motion (eller egentligen minskad fysisk inaktivitet) stärker ofta motivationen till
andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter. Motion vid kraftig fetma (eller hos rullstolsburna) kräver ofta tillgång till särskilda faciliteter.
Strukturerat omhändertagande enligt vårdprogrammet:
kostrådgivning (energirestriktion, grönsaker, frukt m m), stimulans till fysisk
aktivitet (FaR m m), stöd för beteendeförändring (MI, KBT m m)
teoribaserat och patientcentrerat, individuellt eller i grupp
orlistat kan ges inom strukturerat omhändertagande vid BMI ≥ 35
(eller BMI ≥ 28 + hög risk)
•
•
•
Läkemedel
Läkemedelsbehandling är ett komplement till förändrade kost- och motionsvanor
och kan stödja beteendeförändringen samt utgöra ett pedagogiskt inslag i behandlingen. När läkemedel förskrivs rutinmässigt utan särskild uppföljning är effekten
osäker. Huruvida en patient är lämplig för läkemedelsbehandling är en klinisk
bedömning.
Läkaren bör fråga sig:
• Är patienten och tidpunkten lämplig för denna behandling?
• Är läkemedlet säkert för denna patient?
• Kan man förvänta sig någon effekt av läkemedlet hos patienten?
belägg för gynnsam effekt utöver viktnedgång (minskat insjuknande i t ex
• Finns
diabetes eller hjärt-kärlsjukdom)?
Innan läkemedelsbehandling påbörjas ska man förvissa sig om att patienten har
kännedom om livsstilsförändringarna och att de är genomförda. Patienten måste
58
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Fetma
också vara helt införstådd med att förändringarna måste fortsätta och vederbörande måste ha realistiska förväntningar på läkemedelseffekten.
Patienten ska givetvis ha full information om verkan och biverkan av läkemedlet.
Man bör även göra ett ”kontrakt” med patienten och sätta ett realistiskt mål över
längre tid för behandlingen.
Även om patienterna uppfyller de godkända indikationerna för läkemedelsbehandlingen så har inte alla patienter rätt att få läkemedlet rabatterat. Eftersom
det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subvention endast får ges för de
medicinskt mest angelägna fallen.
Fetma
Subventionsregler orlistat
Rabattberättigat för patienter med BMI över 35 kg/m 2, och för patienter med
typ 2-­diabetes och BMI över 28 kg/m 2.
Läs mer på www.tlv.se
Subventionsreglerna anges även i preparatinformationen på www.fass.se
omedelbart före indikationstexten.
Orlistat verkar genom att hämma ett fettspjälkande enzym (lipas) i tarmen så att
en del av fettet (cirka 30%) inte tas upp i kroppen. Eftersom fettet stannar i tarmen
blir avföringen lös, fettrik och bubblig. Detta är läkemedlets verkan, alltså ingen
biverkan, och symtomen ska utgöra en signal till behov av ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion. Effekten är dosberoende och vid den
rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen, omedelbart eller inom
en timme före intag av huvudmål, och ett kalorideficit på 600 kcal/dag, ses i snitt
en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar något inom
3–6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge, men effek­
ten vidmakthålls även över tid (1–4 års uppföljning). En metaanalys av fyra studier
fann 2,3 kg viktreduktion efter 12 mån (95% konfidensintervall 3,0–1,7 kg).
Vid fetma och samtidigt metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses
förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl triglycerider
som LDL- och HDL-kolesterol), och en reducerad risk att insjukna i typ 2-dia­betes
(i Xendos-studien var den absoluta riskminskningen 2,8% över 4 års behandling).
Det är också visat på 15 000 patienter att effekten i praktisk klinisk vardag i primär­
vården är densamma som i vetenskapliga studier, vilket är viktigt. Eftersom mindre
än 1% av orlistat absorberas i kroppen har preparatet få kontra­indikationer.
Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet
eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan
18–75 års ålder med BMI > 30 kg/m 2 eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer.
Beakta dock att preparatet kan anses indicerat men inte vara rabattberättigat (se
subventionsregler ovan). Man bör avbryta terapin om vikten inte minskat med 5%
efter 3 månaders behandling. Det saknas dokumentation på längre tids behand­
ling än 4 år.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
59
Fetma
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har godkänt Saxenda (liraglutid =
Victoza) och Mysimba (naltrexon SR/bupropion SR) för viktreglering hos vuxna
med BMI ≥ 30 eller med BMI ≥ 27 och samsjuklighet. Preparaten är inte bedömda
av TLV och är därmed inte subventionerade. Liraglutid (i högre styrka än den godkänd vid typ 2-diabetes) ger några kilos större viktnedgång än placebo och sanno­likt minskad risk för utveckling av diabetes men långtidseffekter på allvarliga
insjuknanden har inte studerats. Även Mysimba medför några kilos större viktnedgång än placebo. Lorcaserin och phentermintopiramat kommer p g a biverkningsprofilerna inte att godkännas i Europa men är godkända i USA.
Fetma
Kirurgi
Fetmakirurgi (även kallat obesitaskirurgi eller bariatrisk kirurgi) är det i särklass
mest effektiva och bäst dokumenterade sättet att gå ner i vikt. Långsiktiga hälso­
vinster avseende allvarliga insjuknanden är tydligast vid BMI > 40 kg/m 2 samt, hos
personer med typ 2-diabetes eller behandlingskrävande sömnapné, vid BMI > 35
kg/m 2. För detaljer kring indikationer, kontraindikationer, remissrutiner, uppfölj­
ning och komplikationer, se Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna samt
övriga dokument under Länkar (nästa sida).
Sammanfattning
Läkemedel mot fetma rekommenderas inte på Skånelistan då användningen är
relativt begränsad. Nya läkemedel inom området är på gång men deras effekt är
begränsad.
För läkemedelsbehandling bör understrykas att individuellt anpassad energireducerad kost och motionsförändringar (exempelvis rask promenad 150 min/vecka) är
grundstenarna i behandlingen liksom rökstopp, motivation, kunskap och uppföljning. Behandling över fyra års tid saknar ännu vetenskaplig dokumentation på den
medicinska sidan medan långtidsstudier på mer än 15 år är tillgängliga för kirur­
gin. Kliniska effekter finns dokumenterade gällande minskat insjuknande i typ
2-diabetes. Följsamheten vid läkemedelsbehandling är viktig. Behandlingen kan
förväntas förbättra viktminskningen och livskvaliteten samt även påverka metabola riskfaktorer.
All behandling av patienter med övervikt/fetma ska vara långsiktig och regel­
bunden uppföljning och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer krävs
för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål och en överenskommen plan för den
individuella patienten och målsättningen med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas.
Ett uppdaterat vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma
hos vuxna antogs 2015. Ett nytt vårdprogram för barn antogs under 2014. Vård­programmen innehåller uppdaterad information om vårdens innehåll och organisation, riktlinjer och tips för bedömning, behandling, uppföljning och remittering.
Som ett led i kunskapsstyrningen i Region Skåne finns sedan 2013 en tvärprofessionell Expertgrupp Obesitas som kontinuerligt handlägger aktuella frågor inom
området. Specialistmottagningar för personer med fetma finns inom förvaltningarna Skånevård Kryh, Skånevård Sund samt vid Skånes universitetssjukvård.
60
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Fetma
Nyttiga länkar
Vårdprogram för vuxna:
•
•
lång version:
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/
kortversion:
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/ako-riktlinjer---primarvarden/overvikt-och-fetma-hos-vuxna/
Fetma
Vårdprogram för barn och ungdomar:
•
•
lång version: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/#11519
kort version: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/#11519
Mödrahälsovården:
•
Regionala riktlinjer inom mödrahälsovården för övervikt och fetma under graviditet: http://
vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/riktlinjer-graviditet-overvikt-2015-11-02-2.pdf
•
Regionala riktlinjer för kvinnor inom mödrahälsovården som genomgått gastric by-passoperation: http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/gastric-by-pass-opererade-kvinnor-inom-modrahalsovarden---riktlinje.pdf
•
•
Vårdprogram levnadsvanor: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/levnadsvanor/
Barnöverviksenheten i Region Skåne: http://vard.skane.se/skanes-universitetssjukhus-sus/
mottagningar-och-avdelningar/barn--och-ungdomsmedicinmottagning-malmo/
Fetmakirurgi:
•
Information inför fetmakirurgi (Kirurgmottagningen Landskrona): http://www.skane.
se/sv/ Webbplatser/ Lasaret tet _ i _ Landskrona/ Verksamheter/ Mot tagningar/ Kirurgi/
Obesitasmottagning/
•
Komplikationer efter fetmakirurgi (se även vårdprogrammet för vuxna): http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/riktlinje-for-komplikationer-efter-fetmakirurgi-2016-10-242.pdf
•
•
Korrigerande plastikkirurgi efter viktnedgång: http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/korrigerande-plastikkirurgi-efter-viktnedgang-2016-05-25.pdf
Mat vid fetma (SBU 2013): http://www.sbu.se/contentassets/d817cdf17237414ebcf943182f2d1e4a/mat_vid_fetma_218-2013.pdf Expertgrupp Obesitas
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
61
Gynekologi
GYNEKOLOGI
l Antikonception
Kombinerade p-piller
I första hand
etinylestradiol +
levonorgestrel 1)
etinylestradiol +
norgestimat
I andra hand
Gynekologi
Gestagena metoder
Mellanpiller
Hormonspiral
P-spruta
P-stav
etinylestradiol +
drospirenon1)
Prionelle
Cilest
Estrelen
desogestrel 1)Desogestrel*)
levonorgestrel
Mirena, Jaydess
medroxiprogesteronDepo-Provera
etonogestrelNexplanon
l Akutpreventivmedel
ulipristalacetatellaOne
l Hormonell terapi vid klimakteriella besvär
Sekventiell behandling
östradiol + noretisteron Novofem
Kontinuerlig kombinerad
behandling
östradiol + noretisteron 1) Activelle
östradiol +Indivina
medroxiprogesteron
Enbart östrogen
östradiol Femanest
Gestagentillägg
levonorgestrelMirena
medroxiprogesteronProvera
l Urogenitala atrofisymtom
Lokal östrogen-
östriol behandling
Ovesterin vaginal-
kräm och vagitorier
Oestring, vaginalinlägg
östradiol l Menstruationsförskjutning
Monofasiska komb. p-piller
medroxiprogesteronProvera
noretisteronPrimolut-Nor
l Menorragi
levonorgestrelMirena
Kombinerade p-piller
tranexamsyra 1)Tranexamsyra*)
l Dysmenorré
ibuprofen 1)Ibuprofen*)
naproxen 1)Naproxen*)
l Vaginala infektioner
Svampinfektion
ekonazolPevaryl
klotrimazolCanesten
flukonazol 1)Flukonazol*)
Bakteriell dekvaliniumkloridDonaxyl
vaginos
klindamycin
Dalacin vaginalkräm
och vagitorier
metronidazol
Flagyl tabl.
l PMS/PMDS
Se Bakgrundsmaterialet
l Graviditetsillamående
1)
62
meklozinPostafen
prometazin m m
Lergigan comp
*) Se sid 4.
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Gynekologi
Antikonception
Allmänt
Det övergripande syftet med preventivmedel är att förhindra uppkomsten av
oönskade graviditeter och att bevara fertiliteten fram till den tidpunkt en graviditet
är aktuell. Rådgivarens roll är att ge ett bra beslutsunderlag så att den enskilda kvin­
nan kan välja det mest lämpliga alternativet och samtliga metoder bör finnas till­
gängliga. Målet ska vara ett säkert graviditetsskydd med bästa möjliga följsamhet.
Gynekologi
Effektiviteten av de olika metoderna är till viss del beroende på användaren, så
kallad typisk respektive perfekt användning (Tabell 1) (siffrorna i tabellen gäller
amerikanska kvinnor, vilket kan skilja sig något från europeiska förhållanden).
Unga kvinnor har en hög fertilitet och har därför behov av ett effektivt preventiv­
medel och gärna ett långverkande preparat, LARC (long-acting reversible contra­
ception), vilket innefattar p-stav, kopparspiral och hormonspiral. Unga kvinnor
kan ha svårare att använda metoder som bygger på en regelbunden livsstil eller ett
dagligt kom ihåg. Alla preventivmedel kan sättas in när som helst under menstrua­
tionscykeln (s k kvick-start) men vid behov ska kompletterande skydd användas
och graviditetstest utföras under nästkommande cykel. Ungdomssubventionen i
Region Skåne innebär att hela egenavgiften för preventivmedel inom läkemedelsförmånen subventioneras för kvinnor upp till och med 25 års ålder. På receptet
anges “ungdomsrabatt”.
Tabell 1
% kvinnor med en oönskad graviditet det första året med metoden (Pearl index)
Metod
Typisk användning
Perfekt användning
Implantat
0,05
0,05
Manlig sterilisering
0,15
0,10
Hormonspiral
0,2
0,2
Kvinnlig sterilisering
0,5
0,5
Kopparspiral
0,8
0,6
6
0,2
Mellandoserat gestagenpiller
9
0,3
P-plåster
9
0,3
P-spruta
P-ring
9
0,3
Kombinerat p-piller
9
0,3
Lågdoserat gestagenpiller
>9
4
Pessar med nonoxynol-9
12
6
Manlig kondom
18
2
Avbrutet samlag
22
4
Naturlig familjeplanering
24
3–5
Spermicider
28
18
Fem Cap
40
13,5
Ingen metod
85
85
Modifierad från Trussel, 2011
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
63
Gynekologi
Kombinerade hormonella metoder
Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade p-piller, p-plåster och
p-ring. Dessa preparat verkar huvudsakligen genom att hämma ägglossningen,
men även genom påverkan på cervixsekretet och endometriet. Dessa metoder förväntas ha likartade hälsoeffekter och biverkningar.
Tillgängliga preparat på marknaden innehåller etinylöstradiol eller 17β-östradiol
samt gestagen av olika typ. Under de senaste åren har ett flertal generika till
p-piller och mellanpiller lanserats. Dessa ingår i de flesta fall i läkemedelsför­månen
medan vissa av de “äldre” preparaten inte gör det varför viss observans behövs vid
förskrivningen.
Gynekologi
Positiva hälsoeffekter
Bland positiva hälsoeffekter för kombinerade hormonella metoder kan nämnas;
minskad blödningsmängd, minskad mensvärk, minskade besvär av akne, minskad
risk för funktionella ovarialcystor och minskad risk för ovarial-, corpus- och kolon­
cancer.
Kontraindikationer
Tidigare djup ven- eller artärtrombos, hereditet för djup ventrombos (föräldrar,
syskon), koagulationsdefekt som innebär ökad risk för venös trombos (hos kvinnan), familjär hyperlipidemi, sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för
trombos, migrän med fokala neurologiska symtom (aura), anamnes på cerebrovaskulär- eller myokardsjukdom, uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst
återlöde, bröstcancer hos kvinnan, obesitas (BMI > 35), diabetes med vaskulära
komplikationer, pågående leversjukdom, akut intermittent porfyri, SLE, ulcerös
kolit eller morbus Crohn, malignitet, rökning hos kvinnor över 35 år.
Vanliga biverkningar
Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur och ofta övergående. Viktförändringar, vätske­retention,
illamående, huvudvärk, småblödningar, humörförändringar, inverkan på den
sexuella lusten och bröstspänningar är vanliga biverkningar som kan förekomma
särskilt i början av behandlingen. Vanligtvis försvinner besvären inom några
månader.
Risker
Behandling med kombinerad hormonell antikonception innebär en liten ökad risk
att drabbas av venös tromboembolism (VTE). Det är den östrogena komponenten
som står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar
risken. Risken för VTE är störst för nya användare under det första året och allra
störst under de första tre månaderna. Efter ett uppehåll återkommer den förhöjda
risken vid nystart. Risken förefaller vara dosberoende. Risken att drabbas av blod­
propp för en frisk kvinna i fertil ålder som inte använder p-piller är cirka 2 per
10 000 kvinnor och år. Vid p-pillerbehandling ökar risken för VTE till 5–12 per
10 000 kvinnor och år. Kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel,
norgestimat eller noretisteron medför något lägre risk för VTE (5–7/10 000) jäm­
fört med preparat innehållande desogestrel eller drospirenon (9–12/10 000).
64
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Gynekologi
Även p-ring och p-plåster bedöms ligga på denna något högre risknivå. Risken för
VTE hos en gravid kvinna är 10–30/10 000 kvinnor och år och under de 3 första
månaderna efter en förlossning är risken 50–100/10 000 kvinnor och år. Den abso­
luta risken för VTE för den enskilda kvinnan som använder p-piller är mycket liten.
Pågående behandling med kombinerade hormonella metoder medför en liten ökad
risk för bröstcancer. Detta baseras på en stor rapport som publicerades 1996. I
samma rapport kunde man inte se några skillnader mellan olika sorter av kombinerade p-piller. Inget samband ses mellan användningstid och bröstcancerrisk.
Efter avslutad behandling avtar risken successivt och är tillbaka på grundnivån
efter 10 år. Översatt i absoluta riskmått innebär det i realiteten en mycket liten
riskökning då grundrisken i dessa åldrar är mycket låg och den något ökade risken
betraktas knappast som kliniskt relevant.
Gynekologi
Frågan om man bör avråda kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer eller känd
mutation från att använda kombinerade p-piller har diskuterats. Hos kvinnor med
känd ärftlighet för bröstcancer men utan mutationer har man inte säkert kunnat påvisa en ökad risk för bröstcancer vid användning av kombinerade p-piller.
Inga säkra slutsatser har kunnat dras om p-pillers eventuella effekter på risken att
utveckla bröstcancer hos kvinnor med känd mutation i BRCA1/BRCA2.
Rekommendationen är att kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer,
med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att
föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot
ovarialcancer.
En liten riskökning för hjärtinfarkt och stroke finns påvisad för kombinerad hormonell antikonception. Risken ökar med stigande ålder och vid förekomst av
andra riskfaktorer såsom rökning, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes.
P-piller
Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett.
Dessa kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär och öka effektiviteten. Om blödning uppstår kan 4 dagars uppe­
håll göras med bibehållen effekt. Menstruationen kan förskjutas med monofasiska
preparat. Vid nyförskrivning rekommenderas som förstahandsval ett lågdoserat
monofasiskt p-piller innehållande något av gestagenerna levonorgestrel eller nor­
gestimat, t ex Prionelle eller Cilest, eftersom preparat med dessa gestagener inne­
bär lägst risk för VTE. Dessa preparat ingår i läkemedelsförmånen. Har kvinnan
inte något specifikt önskemål och det inte finns några särskilda positiva eller nega­
tiva faktorer som påverkar valet av kombinerad metod bör man börja med något
av ovanstående. Om det vid rådgivningssamtalet framkommer faktorer som har
betydelse för nöjdhet och följsamhet går det bra att förskriva ett annat kombinerat
preparat än ovanstående även i första hand men det ska då motiveras i journalen
varför man frångår rekommendationen. Önskas ett preparat med en östrogen
hormonprofil kan kombinationen 20 µg etinylöstradiol/3mg drospirenon, t ex
Estrelen, rekommenderas. Dessa preparat har också ett kortare tablettfritt inter­
vall, (4 dagar jämfört med 7 dagar), vilket ökar den preventiva säkerheten. Vissa
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
65
Gynekologi
p-piller med kombinationen etinylöstradiol/drospirenon ingår numera i läke­
medelsförmånen. P-piller med en östrogen profil kan bl a vara lämpliga till kvin­
nor med besvär av akne.
För flertalet av kombinerade p-piller utgörs östrogenkomponenten av syntetiskt
östrogen d v s etinylöstradiol. Två preparat på marknaden (Qlaira och Zoely)
innehåller östradiol vilket är ett kroppseget östrogen. Ännu saknas långtidsdata
avseende eventuella kliniska fördelar med östradiol. För användningsområdet
antikonception omfattas preparaten inte av läkemedelförmånen. Qlaira har för­
utom antikonception fått indikationen menorragi och ingår då i förmånen.
Gynekologi
Trifasiska p-piller innebär att doserna av östrogen/gestagen varierar under en
tablettperiod. Det finns inget stöd för att trifasiska preparat är vare sig effektivare
eller säkrare än monofasiska.
P-ring (NuvaRing) och P-plåster (Evra)
P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel i form av en plastring. Ringen
sätts in i slidan och tas ut efter tre veckor. Fjärde veckan är ringfri. P-plåster är
också ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras 1 gång per
vecka i tre veckor och fjärde veckan är plåsterfri. Till de kvinnor som har svårt
att komma ihåg ett regelbundet tablettintag eller har svårigheter att svälja tabletter kan dessa metoder vara ett alternativ. Precis som vid p-piller användning kan
dessa metoder användas kontinuerligt och ett uppehåll göras på 4 dagar om blöd­
ning inträffar. Då dessa beredningar innehåller betydande mängder hormon efter
avslutad användning, är det av miljöskäl viktigt att påminna patienten om att
dessa preparat ska destrueras på ett säkert sätt och inte får spolas ned i toaletten.
För säkrast hantering lämnas både p-ring och p-plåster in på apoteket. Preparaten
ingår inte i läkemedelsförmånen.
Gestagena metoder
Gestagena preventivmedel delas in i låg-, mellan- och högdoserade metoder.
Samtliga gestagena metoder påverkar livmoderslemhinnan och cervixsekretet
påverkas så det blir tjockt och ogenomträngligt för spermier. Huruvida äggloss­
ningen hämmas beror på hur hög gestagendosen är. Det är ingen ökad risk för
VTE vid användning av låg- och mellandoserade gestagena preventivmetoder och
kvinnor som har en ökad risk för VTE kan använda dessa. Däremot finns det nu
studier som tyder på att det sannolikt är en ökad risk för VTE vid användning av
p-spruta. P-spruta ska därför inte väljas som metod till kvinnor med ökad risk för
VTE. P-spruta ska inte heller ges till kvinnor med hypertoni eller andra riskfaktorer
för hjärt-kärlsjukdom då det saknas evidens om säkerheten för metoden vid dessa
tillstånd. Medel- och högdoserade gestagena metoder har effekt vid dysmenorré
och endometriosrelaterad smärta.
Kontraindikationer
Bröstcancer och pågående leversjukdom.
Vanliga biverkningar
Förändrat blödningsmönster är vanligt vid användning av gestagena metoder,
såsom glesa, frekventa eller långdragna blödningar eller avsaknad av blödning.
66
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Gynekologi
Blödningsstörningar är den vanligaste anledningen till att kvinnor slutar med
gestagena metoder. Det är därför av största vikt att informera om förändringar
i blödningsmönstret för att få så god följsamhet som möjligt till behandlingen.
Andra vanliga biverkningar är akne, bröstspänning, viktuppgång, huvudvärk och
humörpåverkan.
Lågdoserade gestagena metoder
Minipiller (Mini-Pe, Exlutena) har en något sämre preventiv effekt än kombinerade
p-piller. Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall, glömske-marginalen bör inte överstiga 3 timmar. På grund av den sämre
preventiva effekten rekommenderas minipiller inte i första hand till unga kvinnor då de har en hög fertilitet. De ger en god preventiv effekt till kvinnor över 40
år samt under amning. Verkningsmekanismen är påverkan på cervixsekretet och
endometriet. Minipiller kan ge oregelbundna blödningar men biverkningsföre­
komsten är i övrigt låg. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen.
Gynekologi
Hormonspiralerna Mirena och Jaydess har en mycket hög preventiv effekt. De
innehåller gestagenet levonorgestrel. Mirena har en högre dos hormon jämfört
med Jaydess och är godkänd för fem års användning medan Jaydess är godkänd
för tre års användning. Verkningsmekanismen är påverkan på cervixsekretet och
endometriet. Spiralerna utövar framför allt en lokal effekt i livmodern och system­
effekten är mycket låg. Hormonspiral ger oftast upphov till småblödningar under
de första 3–4 månaderna efter insättning men därefter blir blödningarna vanligt­
vis mycket sparsamma eller upphör helt (amenorré). Hormonspiralerna innehåller
bariumsulfat vilket gör dem röntgentäta. Både Mirena och Jaydess ingår i läkeme­
delsförmånen. Mirena har även indikationerna; behandling av riklig menstruation
och endometrieskydd vid östrogensubstitution.
Vid jämförelse mellan de två spiralerna bedömdes insättningen lättare och mindre
smärtsam med den lilla spiralen. Trots den låga systemiska hormonkoncentrationen
vid användning av båda hormonspiralerna kan hormonella biverkningar före­
komma t ex akne, humörpåverkan, bröstspänningar och libidoförändringar.
Jaydess kan vara ett bra alternativ till unga kvinnor som inte fött barn.
Mellandoserade gestagena metoder
Nexplanon är ett implantat, p-stav, som innehåller det gestagena hormonet
etonogestrel. Staven appliceras direkt under huden på insidan av den ickedominanta överarmen. Användningstiden är tre år och p-staven är ett bra alternativ
för att åstadkomma hög följsamhet. Förutom påverkan på cervixsekretet och endo­
metriet är verkningsmekanismen även hämning av ägglossningen. Den vanligaste
bieffekten är störningar i blödningsmönstret. Efter att p-staven tagits ut återkom­
mer fertiliteten direkt. Staven är röntgentät. Den omfattas av läkemedelsförmånen.
De mellandoserade gestagenpiller (mellanpiller) som finns innehåller 75 µg deso­
gestrel. De tas dagligen utan uppehåll. Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas. Som övriga gestagena metoder påverkar desogestrel även cervixsekretet och endometriet. Den vanligaste biverkningen är blödningsstörningar. De
flesta preparaten ingår i läkemedelsförmånen.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
67
Gynekologi
Högdoserade gestagena metoder
P-sprutan Depo­Provera innehåller det gestagena hormonet medroxyprogesteron.
Den ges som intramuskulär injektion var tredje månad och har en mycket hög
preventiv effekt. Ägglossningen hämmas effektivt förutom att gestagenet påverkar cervixsekretet och endometriet. Cirka 50% är blödningsfria efter ett år, men
oregelbundna långdragna blödningar kan också uppkomma. Gestagena biverk­
ningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet
elimineras långsamt. Det kan ta 6–12 månader innan fertiliteten återkommer efter
avslutad behandling. Depo-Provera hämmar den endogena östrogenproduktionen,
varför förskrivning till kvinnor under 20 år inte är lämpligt eftersom skelettet fort­
farande är under uppbyggnad. Depo-Provera ingår i läkemedelsförmånen.
Gynekologi
Preventivmedel och amning
Gestagena metoder kan användas av ammande kvinnor och någon negativ inver­kan har inte setts på mjölkens kvalitet eller på barnet. Det går bra att börja med
gestagen metod när man önskar efter en förlossning och att vänta tills barnet har
uppnått en viss ålder är inte nödvändigt.
Kombinerade hormonella metoder ska inte användas under de första 8 veckorna
efter förlossningen p g a ökad trombosrisk. Någon påverkan på barnet eller bröst­
mjölkens kvalitet har inte kunnat konstateras, och därför kan kombinerade
hormonella metoder användas under amning efter 8 veckor. Dock är underlaget
något bristfälligt och metoden rekommenderas därför inte som förstahandsmetod
under amning.
Akutpreventivmedel
Till denna grupp räknas kopparspiral och två olika typer av akut p-piller som
innehåller ulipristalacetat (UPA; ellaOne) eller levonorgestrel (LNG; Norlevo,
Postinor, Levodonna). Den mest effektiva akutpreventivmetoden är kopparspiral
om den sätts in inom 5 dygn efter ett oskyddat samlag. Den har fördelen att vara
ett fortsatt effektivt preventivmedel. UPA och LNG ges peroralt som engångsdos
snarast efter ett oskyddat samlag. Effektiviteten är högre för akutpreventivmedel
ju tidigare de tas efter det oskyddade samlaget. Metoden förskjuter eller hämmar
ägglossningen. Av akutpreventivmedel rekommenderas UPA då det är effektivare
än LNG oavsett hur lång tid det har gått sedan det oskyddade samlaget. Sanno­
likheten för att bli gravid efter ett oskyddat samlag beror på när i menscykeln det
sker. UPA är effektivt upp till fem dygn efter oskyddat samlag. Akutpreventiv­
medel med LNG kan användas upp till 5 dygn efter samlaget även om effektivi­
teten är störst när tabletterna tas inom de första 24 timmarna och kraftigt avtar
efter 72 timmar.
Upprepad administrering av akutpreventivmedel under samma menstruations­
cykel går bra men minst 24 timmar ska ha gått sedan förra intaget. Eftersom
ägglossningen kan skjutas upp vid behandling med akutpreventivmedel bör
barriärmetod användas i 14 dagar efter UPA och i 7 dagar efter LNG, även om
kvinnan börjar med något hormonellt preventivmedel i anslutning till intag av
akutpreventivmedel. Varken UPA eller LNG kan avbryta eller skada en graviditet
där implantation skett. Det går bra att amma efter intag av akutpreventivmedel.
68
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Gynekologi
Både UPA och LNG är receptfria. Inget av preparaten ingår i läkemedelsförmånen.
Båda preparaten har få biverkningar.
Behandling av klimakteriella besvär
75% av alla kvinnor i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar,
varav 25% endast har lätta besvär. Östrogenbehandling ger god lindring och kan
ges under den tid kvinnan har symtom. Lägsta individuella och effektiva dos ska
användas och det är endast kvinnans subjektiva besvär som avgör om behandling
ska initieras. Hormonell behandling för någon form av prevention i andra samman­
hang rekommenderas inte. Behovet av behandling utvärderas över tid och hänsyn
tas till aktuellt kunskapsläge och kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer.
Gynekologi
Besvär från underlivet och urinvägarna i form av torrhet, klåda och sveda, som
uppträder några år efter menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i
vagina och/eller uretra på grund av sänkta östrogennivårer. Sådana besvär är oftast
behandlingsbara med östrogen och i första hand rekommenderas lokalt, vaginalt
östrogen.
Hormonell terapi (HT)
Behandlingsstrategier
HT kan erbjudas till kvinnor med livskvalitetsinverkande klimakteriella besvär.
För att minska eventuella blödningsbesvär rekommenderas kvinnor före och kring
menopaus sekventiell behandling. Ett år eller längre efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling
övervägas med eventuell utglesning av gestagenperioderna.
Om livmodern finns kvar bör gestagentillägg alltid ges för att skydda livmoder­
slemhinnan (endometriet) mot överstimulering och på sikt risk mot endometrie­
cancer. Denna behandling ges antingen sekventiellt under minst tio dagar varje
månad eller kontinuerligt. Vid förskrivning av substitutionsbehandling med ut­glesade gestagenperioder varannan eller var tredje månad bör gestagentillägget ges
under minst fjorton dagar och dosen ökas. Gestagena biverkningar exempelvis
nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna
varieras.
Lägsta effektiva östrogendos eftersträvas alltid. Östrogendoser på motsvarande
1 mg östradiol är vanliga vid behandlingsstart. Preparat med 0,5 mg östradiol kan
vara en tillräcklig dos till kvinnor i 55–60 årsåldern. Dosen kan behöva justeras
uppåt vid otillräcklig effekt.
Transdermal behandling
Transdermal behandling ger jämnare östrogennivåer och kan i vissa fall vara en
fördel att använda för kvinnor med migrän eller diabetes. Transdermal behandling
interfererar mindre med levermetabolismen och kan vara en fördel för patienter
med t ex förhöjda triglycerider. Transdermal behandling förefaller inte vara
associerad med ökad risk för ventrombos.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
69
Gynekologi
När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv
substans kvar, vilket kan innebära miljörisker. Alla hormonplåster ska noga
omhändertas och återlämnas till apoteket för destruktion. De får aldrig spolas ned
i toaletten.
HT och effekt på hjärta-kärl
Oavsett ålder är risken för hjärtkärlsjukdomar högre hos post- jämfört med premenopausala kvinnor vilket talar för att könshormoner kan modifiera risken för
hjärtkärlsjukdomar. Kvinnans ålder vid insättande av HT förefaller ha betydelse
för utvecklingen av hjärtkärlsjukdom.
Gynekologi
För kvinnor med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom kan förebyggande
behandling för närvarande inte rekommenderas. HT bör inte ges till kvinnor med
angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt eller stroke.
HT och risk för venös tromboembolism
Det finns en ökad risk för venös trombos vid HT-behandling. Risken är störst
under det första behandlingsåret. Denna risk ses fram för allt vid oral administration av HT.
HT och effekt på total mortalitet
Resultat från metaanalyser talar för att HT insatt före 60 års ålder ger en reducerad
totalmortalitet under behandlingstiden jämfört med placebo. Påbörjades behandlingen efter 60 års ålder fann man ingen signifikant skillnad i total mortalitet
mellan kvinnor med HT respektive placebo.
HT och bröstcancerrisk
Ökad risk för bröstcancer vid behandling med HT ska beaktas om behandling ges
under lång tid. Riskökningen blir signifikant efter 4–5 års behandling. Efter utsät­
tande av behandling minskar risken för bröstcancer till sin ursprungliga nivå efter
ungefär 5 år. Även om det finns ökad risk för diagnosen bröstcancer tycks död­
ligheten i bröstcancer inte vara förhöjd bland de kvinnor som använder HT. Hos
kvinnor utan HT i åldern 50–70 år diagnostiseras 45 fall av bröstcancer årligen
per 1000 kvinnor, att jämföras med 51 fall bland dem som fått HT under 5–10
år. Sannolikt orsakas riskökningen till väsentlig del av gestagentillägget vid HT.
Östrogen som monoterapi (till hysterektomerade kvinnor) ger sannolikt inte någon
riskökning. En aktuell mammografiundersökning bör göras innan HT-behandling
påbörjas. Patienter med aktuell eller behandlad bröstcancer avråds från behand­
ling med HT. För lokal östrogenbehandling av atrofiska besvär hos bröstcancer­
behandlade kvinnor hänvisas till avsnittet ”Urogenitala atrofisymtom”.
HT och osteoporos
Vid behandling av kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer hänvisas till kapitel Osteoporos. Behandling med HT kan
övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmeno­
pausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål
andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedöm­
ning av nyttan och risken i det enskilda fallet.
70
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Gynekologi
Urogenitala atrofisymtom
Indikation för behandling
Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna bör lokal behandling ges frikos­
tigt. Torra och sköra slemhinnor kan påverka sexuallivet och ger en ökad risk för
urinvägsinfektioner. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner kan behandlas
profylaktiskt med lokal östrogenterapi. Positiv effekt vid trängningsinkontinens
anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är den mindre säker. Flera vagi­
nala beredningar är receptfria.
Gynekologi
I första hand ska lokal behandling ges. Effekten på slemhinnan av lokal östrogenbehandling överträffar mångfaldigt effekten av oral behandling. Dessutom undviks
risken för oönskade systemeffekter på framförallt livmoder och bröst. Om lokal
behandling av omvårdnadsmässiga skäl inte går att hantera, kan behandling med
oralt östriol övervägas. Evidensen för nyttan av sådan behandling är dock svag.
Läkemedelsbehandling
För lokalbehandling finns östriol (Ovesterin vagitorier och vaginalkräm, receptfria) och naturligt östradiol (Oestring vaginalinlägg/silikonring, receptbelagd) med
på listan. Ringen ska av miljöskäl lämnas tillbaka till apotek efter användning.
Vagifem är ett välfungerande och frekvent använt preparat mot urogenitala atro­
fisymtom som dock inte omfattas av förmånssystemet. Lokal vaginal östrogen­
behandling kan ges till kvinnor med behandlad bröstcancer. Undantag gäller för
kvinnor med pågående behandling med aromatashämmare som adjuvant terapi.
Till kvinnor med urogenitala atrofisymtom och som har en pågående eller behand­
lad cancersjukdom, där man avrått från lokal östrogenbehandling, kan den hor­
monfria fukt­givande gelen Replens förskrivas med rabatt.
Menstruationsförskjutning
Menstruationen kan förskjutas med monofasiska kombinerade p-piller. För att för­
skjuta menstruationen när kvinnan använder 21-dagarsregim ska hon fortsätta med
nästa tablettkarta utan att göra något tablettuppehåll. Vid 28-dagarsregim ska hon
avstå från placebotabletterna, och direkt påbörja nästa karta. Förskjutningen kan
pågå så länge kvinnan önskar. Under förskjutningen kan genombrottsblödning
eller stänkblödningar uppträda.
Ett annat alternativ är behandling med gestagen, tablett Primolut-Nor 2 gånger
dagligen i 10–14 dagar eller tablett Provera 10 mg en gång dagligen i 10–14 dagar.
Behandlingsstart 3 dagar före väntad menstruation. Blödning kommer 2–3 dagar
efter behandlingens slut.
Menorragi
Rikliga menstruationsblödningar
Kan behandlas symtomatiskt när malignitet eller annan behandlingskrävande
sjukdom uteslutits. Fibrinolyshämmaren tranexamsyra och gestagener (t ex
Mirena), var och en för sig eller tillsammans ger oftast en signifikant (> 50%)
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
71
Gynekologi
minskning av total blödningsmängd. Alla kombinerade p-piller, p-ring och p-plås­
ter ger minskad mängd bortfallsblödning. P-pillret Qlaira har även indikationen
riklig menstruation förutom antikonception. Ulipristalacetat (Esmya) är en selek­
tiv progesteronreceptormodulerare, som har indikationen symtomgivande myom.
Patienter med myom och menorragi som behandlas med ulipristalacetat blir i hög
utsträckning blödningsfria efter en kort tids behandling.
Dysmenorré
Gynekologi
Smärtsam menstruation
Dysmenorré behandlas i första hand med NSAID­-preparat (Ibumetin, Naproxen)
eller hormonellt preventivmedel. Ingen signifikant skillnad i effektiviteten
mellan olika NSAID-preparat har kunnat visas. När det gäller val av preventiv­
medel har kombinerade metoder såväl som gestagena metoder (mellanpiller, p-stav,
hormonspiral, p-spruta) bra effect mot dysmenorré. Vid användande av kombi­
nerad metod med monofasiska piller kan pillren tas kontinuerligt. I samband med
blödning görs ett uppehåll på 4 dagar, preventiv effekt bibehålls.
Endometrios
Endometrios förekommer hos 10–15% av alla kvinnor i fertil ålder. Dominerande
symtom är bäckensmärta av varierad intensitet och orsaken anses vara en östro­
genberoende inflammation i en ektopiskt belägen livmoderslemhinna. Retrograd
menstruation betraktas som den vanligaste uppkomstmekanismen. Vid misstanke
om endometrios kan medikamentell behandling prövas utan att diagnosen bekräf­
tas med laparoskopi och/eller ultraljud. Farmakologisk behandling av milda till
medelsvåra besvär är densamma som för dysmenorré. Patienter med svårare sym­
tom och/eller kopplade besvär som t ex infertilitet hänvisas till specialist.
Vaginala infektioner
För lokal behandling av vulvovaginal candidos rekommenderas ekonazol
(Pevaryl) eller klotrimazol (Canesten). Klotrimazol är förstahandsmedel vid
graviditet. Alternativ till lokal behandling är är peroral behandling med flukonazol.
Behandlingarna anses ha likvärdig effekt. Samtliga substanser är tillgängliga i
receptfria förpackningar. Partnerbehandling är inte nödvändig.
Dekvaliniumklorid (Donaxyl) har indikation bakteriell vaginos. Det är ett anti­
biotikafritt men receptbelagt preparat för vaginalt bruk som dessutom kan använ­
das under graviditet. För lokal behandling vid ospecifik kolpit eller bakteriell
vaginos rekommenderas även klindamycin vagitorier eller metronidazol tabletter.
För övrig peroral behandling av infektioner hänvisas till infektionskapitlet. För
behandling av sexuellt överförbara sjukdomar till hudkapitlet.
PMS/PMDS
Cirka 75% av kvinnor i fertil ålder har någon form av fysiska eller mentala pre­
menstruella symtom som oftast är milda (PMS). 3–5% av fertila kvinnor har utta­
72
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Gynekologi
lade psykiska besvär som påtagligt inverkar negativt på det dagliga livet. Denna
form kallas PMDS (premenstruell dysforisk störning). Tillståndet innebär svåra
premenstruella symtom (somatiska och psykiska, t ex affektlabilitet, nedstämdhet,
aptitförändring, bröstömhet). Symtomen avtar helt under första veckan efter men­
struationen. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett
av följande kardinalsymtom: irritabilitet, nedstämdhet, affektlabilitet.
Förstahandsval är SSRI-preparat som 60–70% av patienterna svarar på. I första
hand provas behandling under lutealfas med låg dos. Utvärdering görs efter tre
cykler. Vid dålig respons kan det fungera att byta SSRI-preparat, man kan också
prova kontinuerlig behandling eller intermittent behandling med doshöjning. När
justering i behandling måste göras är det viktigt att överväga andra diagnoser, t ex
depression.
Gynekologi
Om hormonell antikonception önskas, kan kombinerade p-piller med kort eller inget
tablettuppehåll vara en möjlig behandling (t ex etinylestradiol 20 µg/dros­pirenon
3 mg ). Låg dos etinylestradiol och ett kort eller obefintligt tablettuppehåll förefaller
viktigare för behandlingsutfallet än valet av gestagen i denna patientgrupp.
Vaccination mot Humant Papilloma Virus (HPV)
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacci­
ner-a-o/humant-papillomvirus-hpv/
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer/hpv-vaccination/
Läkemedel vid graviditet och amning
För vägledning om specifik risk för ett läkemedel under graviditet och amning
hänvisas i första hand till www.janusinfo.se. Läkemedel som klassificeras i grupp A
och B:1 i FASS anses i princip som riskfria under graviditet.
Kvinnor med kronisk medicinering bör vara optimalt behandlade i samband med
graviditet för bästa förutsättning för ett gott graviditetsutfall. Omsättningen av
läkemedel i kroppen förändras under graviditet vilket kan innebära dosjusteringar.
Det är viktigt att kvinnor med hypothyreos är välinställda i sin behandling från
tidig graviditet eftersom fostrets egen sköldkörtel inte fungerar fullt ut förrän i
graviditetsvecka 12–16. Det är därför lämpligt att informera alla fertila kvinnor
med hypotyreos om vikten av behandlingskontroll i samband med gravidi­
tetsönskan.
Om den gravida kvinnan är i behov av behandling med SSRI-preparat är det
viktigt att behandlingen fortgår under graviditeten. Paroxetin ska undvikas om
möjligt, då det är förknippat med ökad risk för hjärtfel hos barnet.
Vid hypertonibehandling och graviditet ska ACE-hämmare, angiotensin-II- recep­
torblockerare och diuretika bytas mot annan behandling. I första hand föreslås
labetalol (Trandate) och/eller amlodipin.
Vid behandling av migrän under graviditet ges i första hand paracetamol. Läke­
medel innehållande acetylsalicylsyra eller NSAID-preparat bör undvikas. Vid svå­
rare besvär kan sumatriptan ges.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
73
Gynekologi
Urinvägsinfektion under graviditet kan behandlas med nitrofurantoin
(Fura­dantin) 50 mg x 3 x 5 eller pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 x 5.
Vaginal svampinfektion under graviditet behandlas i första hand med lokalt
klotrimazol (Canesten).
För information om antikonception/akutpreventivmedel och amning: se avsnitt
Antikonception.
Graviditetsillamående
Vanligaste perioden med besvär är graviditetsvecka 6–16, med en topp vecka 8–12.
Ca 1–2% av gravida har svårt graviditetsillamående som påverkar vätskebalans och
kroppsvikt och även fostertillväxt kan påverkas. Dessa kvinnor kan behöva sluten
vård.
Gynekologi
Vid lättare besvär rekommenderas i första hand meklozin (Postafen) x 2. Vid
utebliven effekt eller besvär med sedering kan prometazin+efedrin+koffein
(Lergigan comp) x 4 provas. Efedrin och koffein förstärker den antiemetiska
effekten. Ondansetron bör undvikas då det sannolikt föreligger en något ökad risk
för hjärtmissbildningar vid behandling i tidig graviditet.
Terapigrupp Gynekologi
Referenser:
Se www.skane.se/skanelistan
74
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR
l Arytmi
Förmaksflimmermetoprolol 1)
verapamil 1)
warfarin/NOAK
Metoprolol*) depottablett
Isoptin/Verapamil*) Se Bakgrundsmaterialet
l Hypertoni
Tiazidhydroklortiazid 1)
Hydroklortiazid*)
Tiazid + amilorid
hydroklortiazid + amilorid (lågdos) 1)
Normorix Mite
Tiazid + kalium
bendroflumetiazid + kaliumklorid
Centyl K mite
ACE-hämmareenalapril 1)
ramipril 1)
Vid intolerans
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Enalapril*)
Ramipril*)
Se Bakgrundsmaterialet.
Kalcium-amlodipin 1)
antagonister
Amlodipin*)
l Ischemisk hjärtsjukdom
Nitraterglyceryltrinitrat 1) Glytrin/Nitrolingual
sublingualspray
isosorbidmononitrat 1) Imdur depottablett
Betablockeraremetoprolol 1)
Metoprolol*) depottablett
ACE-hämmareramipril 1)
Ramipril*)
Kalcium-amlodipin 1)
antagonister
Amlodipin*)
Trombocyt-
hämmare
acetylsalicylsyra
Trombyl
Lipidsänkning
Se Lipidrubbning samt Bakgrundsmaterialet
l Kronisk hjärtsvikt
Basbehandling
ACE-hämmareenalapril 1)
ramipril 1)
Vid intolerans
ARB
Enalapril*)
Ramipril*)
Se Bakgrundsmaterialet.
Betablockerarebisoprolol 1)
karvedilol 1)
metoprolol 1)
Bisoprolol*)
Karvedilol*)
Metoprolol*) depottablett
Mineralkortikoid- spironolakton 1)
receptorantagonister
(MRA s)
Spironolakton*)
Vid intolerans
Tilläggsbehandling
eplerenon 1)Eplerenon*)
Loopdiuretikumfurosemid 1)
Furosemid*)
Tiazidliknandemetolazon
Metolazon Abcur
Kaliumsparande
diuretikum
Amilorid Mylan
amilorid
Digitalisglykosiderdigoxin
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Digoxin BioPhausia
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
75
Hjärt- och kärlsjukdomar
l Antikoagulation
Tromboembolism
Antikoagulantiadalteparin
enoxaparin
tinzaparin
warfarin/NOAK Fragmin
Klexane
Innohep
Se Bakgrundsmaterialet
Blödningstillstånd
Fibrinolyshämmaretranexamsyra 1)Tranexamsyra*)
1)
Hjärt- och
kärlsjukdomar
*) Se sid 4.
Förmaksflimmer
Allmänt
Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk)
form. Nya data visar att prevalensen av förmaksflimmer i Sverige är ca 4% d v s
det finns minst 300 000 patienter med förmaksflimmer. Ungefär 0,4% av befolk­
ningen under 70 år och 12% över 75 år drabbas. Förekomsten av den paroxysmala
varianten i befolkningen är osäker. Paroxysmalt förmaksflimmer har en duration
mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande. Det persisterande
förmaksflimret konverterar ej spontant och kräver farmakologisk eller elektrisk
konvertering för att sinusrytmen ska återställas. Förmaksflimret benämns perma­
nent (tidigare nomenklatur kroniskt) när det persisterande flimret ej går att kon­
vertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar.
Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin.
Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky- och
bradykardisynpunkt. Därav följer att indikationen för behandling alltid måste
vägas mot de potentiella risker som finns och att behandling med antiarytmika är
en specialistangelägenhet.
Beträffande emboliprofylax vid förmaksflimmer, se avsnitt ”Antikoagulantia
och trombocythämmare vid hjärt-sjukdom”. Se även kapitel Neurologi, avsnitt
”Sekundär­profylax efter ischemisk stroke och TIA”.
Paroxysmalt förmaksflimmer
Paroxysmalt förmaksflimmer är oftare idiopatiskt, det vill säga att någon associerad
bakomliggande hjärtsjukdom inte förekommer. Preexcitationssyndrom (WPWsyndrom) och sick sinus syndrom är viktiga tillstånd som ofta är förknippade med
förmaksflimmerattacker.
Flimmerattackerna uppträder ofta med varierande duration oftast 0–3 dygn, men
kan vara upp till 7 dygn. Episoder med längre varaktighet betraktas som per­
sisterande förmaksflimmer och då krävs elkonvertering för att återskapa sinus­
rytm. Vid glesa attacker kan betablockerare eller verapamil (ej verapamil vid
76
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
WPW-syndrom, då ska patienten remitteras för ablation) användas vid behov för
att moderera kammarfrekvensen.
Som arytmiprofylax rekommenderas, framför allt med hänsyn till låg risk av all­
varlig proarytmi och möjlighet att hantera medicininsättning polikliniskt, i första
hand vanlig betablockerare, men dokumentationen är sparsam. Nyinsättning av
antiarytmika är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmier.
Detta gäller antiarytmika som t ex flekainid, dronedaron, sotalol och amiodaron.
Akut elkonvertering utan föregående antikoagulantiabehandling kan övervägas
vid pågående attack med klar symtomdebut och varaktighet som ej överstiger 48
timmar.
Dronedaron (Multaq) är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångs­
rik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persi­
sterande förmaksflimmer. Dronedaron ska inte ges till patienter med systolisk vän­
sterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av
hjärtsvikt. Bedöms som specialistpreparat och patienter som behandlas med prepa­
ratet bör följas upp hos hjärtspecialist.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Persisterande förmaksflimmer
Elkonvertering kan övervägas hos patienter som förblir symtomatiska trots ade­
kvat reglering av kammarfrekvens. Beslut om elkonverteringen bör tas med hän­
syn till symtombördan, sannolikheten att bibehålla sinusrytm och komorbidi­teter.
Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad
påverkan på patientens livskvalité och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med
fördel övervägas. Förmaksflimmer som förelegat mindre än 48 timmar kan man
försöka elkonvertera direkt. Om förmaksflimret bestått mer än 48 timmar, och
direkt elkonvertering överväges, ska intrakardiell tromb eller trombo- embolidis­
ponerande faktorer uteslutas med transesofageal ekokardiograi. Elkonvertering kan
i dessa fall ske omgående föregånget av en engångsdos lågmolekylärt heparin med
efterföljande antikoagulationsbehandling under minst en månad. Om detta ej är
möjligt ska elkonverteringsförsök föregås av minst tre veckors adekvat behandling
med warfarin eller NOAK.
Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bi­behålla sinusrytm så länge som möjligt. Man brukar dock rekommendera att i
rutinfallet inte gå in med profylaktisk antiarytmisk behandling efter den första
regulariseringen till sinusrytm. Vid recidiv av förmaksflimret kan det om patien­
ten är symtomatisk bli aktuellt med en ytterligare elkonvertering. Recidivprofylax
är vanliga betablockerare, flekainid, dronedaron, amiodaron eller sotalol. Nyin­
sättning av antiarytmisk behandling är en specialistangelägenhet med hänsyn till
risken för proarytmi.
Vid paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer är lungvensablation en
behandlingsmöjlighet. Metoden har begränsad tillgänglighet med långa vänte­tider
och reserveras för patienter med uttalade symtom och som har provat adekvata
antiarytmika för arytmiprofylax.
Vernakalant (Brinavess) har blivit tillgängligt för farmakologisk konvertering av
nyligen debuterat förmaksflimmer och har visat bra konverterande effekt hos
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
77
Hjärt- och kärlsjukdomar
60–70% patienter efter i v infusion. Ordination av vernakalant är en specialistangelägenhet.
Permanent förmaksflimmer
Målet vid kammarfrekvensreglering hos patienter med permanent förmaks­flimmer
är att tillse att kammarfrekvensen varken blir för hög eller för låg oberoende av
fysisk aktivitetsgrad eller emotionell stress. Vid obehandlat förmaksflimmer är
kammarfrekvensen oftast för hög.
Trots stort antal patienter som behöver frekvensreglerande behandling finns det
begränsat antal kontrollerade studier som skulle kunna motivera val av enskilda
preparat. Betablockerare förblir basmedlet för kammarfrekvensreglering. Vid otill­
fredsställande effekt eller biverkningar kan kalciumantagonisterna diltiazem eller
verapamil användas såvida inte hjärtsvikt föreligger. Av dessa två kalciumanta­
gonister förefaller ditiazem vara mindre förknippad med försämring av hjärtsvikt
och i en färsk RATAF-studie har visat sig vara överlägset metoprolol, karvedilol
och verapamil för symtom- och frekvenskontroll i vila och vid fysisk ansträngning.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Sotalol får ej användas som frekvensreglerare vid permanent förmaksflimmer
p g a risken för proarytmier. Digitalis påverkar kammarfrekvensen främst i vila
och behöver oftast kombineras med antingen en betablockerare eller en kalciumantagonist för att förhindra en ogynnsamt hög kammarfrekvens vid fysisk aktivi­
tet. Digitalis kan eventuellt ha en ogynnsam effekt på patientens prognos och bör
vid förmaksflimmer användas endast vid samtidig hjärtsvikt. Vid svårigheter att
uppnå frekvensreglering med läkemedel eller biverkningar av dessa kan hisablation
och pacemakerbehandling vara en effektiv behandling.
Hypertoni
Tio procent av populationen i 30 års-åldern har ett förhöjt blodtryck. Vid 60 års
ålder uppfyller hälften av oss kriteria för hypertoni. Högt blodtryck ökar risken
för att insjukna i kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke och njurinsufficiens. Denna
riskökning är oberoende av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och lika för
män och kvinnor. Riskförebyggande effekt av blodtrycksbehandling är särskilt tyd­
lig hos äldre. Blodtrycksbehandling är effektivast då det gäller att förhindra stroke.
Rätt ställd diagnos kräver standardiserade rutiner, väl fungerande utrustning och
flera mätvärden. Inför beslut om och val av behandling ska en individuell, kardiovaskulär riskbedömning göras. För att bedöma risken kan det nationellt anpassade
SCORE-systemet användas. Diagrammet tar hänsyn till kön, ålder, rökning, total­
kolesterol och systoliskt blodtryck och bygger på data från epidemiologiska under­
sökningar. Det uppskattar 10-årsrisken att dö i kardiovaskulär sjukdom (se exempel
Läkemedelsboken/Ischemisk hjärtsjukdom/Prevention) i åldrarna 40–65 år och
avser primärprevention. SCORE indikerar att blodtrycksförhöjning ofta överskat­
tas som ensam riskfaktor.
Målblodtryck vid behandling är 140/90 eller lägre. Detta grundar sig på epidemiologiska studier, inte randomiserade kontrollerade studier. Vi har idag även stöd för
antihypertensiv behandling av de äldre-äldre (över 80 år) med systoliskt blodtryck
överstigande 160 mm Hg.
78
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
De grupper av blodtryckssänkande läkemedel som används i Sverige ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används som
monoterapi. I SBU-rapporten ”Måttligt förhöjt blodtryck” från 2004, bedöm­
des de blodtryckssänkande medlen endast i grupp och man tog inte ställning till
enskilda preparat inom grupperna. Behandling med måttliga doser av olika medel
i kombination ger bättre blodtryckssänkning och mindre problem än att gå upp
i dos. Gruppen tiaziddiuretika (klortiazid, hydroklortiazid, bendroflumetiazid
och det tiazidliknande klortalidon) är bäst dokumenterad och all blodtrycksbehandling, speciellt i de högre åldersgrupperna, bör om möjligt baseras på något
av dessa medel. För övriga preparatgrupper är den placebokontrollerade dokumen­
tationen begränsad, vilket i viss mån återspeglar att hypertonisjukdomens behand­
lingstraditioner predaterar ”modern farmakologi” och det evidensbaserade tänkan­
dets genombrott. Samtidigt bruk av flera preparat är oftast en förutsättning för att
uppnå behandlingsmålen.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Sommaren 2015 respektive februari året efter, presenterades hypertonistudierna
SPRINT respektive HOPE-3. Deras resultat har debatterats brett, varför terapi­
gruppen nedan önskar kommentera deras eventuella relevans för vår etablerade
behandlingsalgoritm.
I SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) randomiserades 9 361 indi­
vider med ökad kardiovaskulär risk samt en väl kontrollerad hypertonisjukdom
(definierad som systoliskt blodtryck (SBT) > 130 mm Hg), till behandlingsmålet
av endera ett SBT under 120 eller under 140 mm Hg. Nio av tio randomiserade
använde från början blodtrycksmedicin (genomsnitt 1,8 preparat), den tionde var
medicinfri/behandlingsnaiv. Individer med diabetes respektive höga/svårinställda
blodtryck studerades ej. Vid studiens start var bägge behandlingsgruppers blod­
tryck 139/78. Efter ett år låg uppnått SBT på 121 respektive 136 mm Hg. Tid till
första händelse av hjärtinfarkt, annat akut koronart syndrom, stroke, hjärtsvikt
eller kardiovaskulär död, utgjorde primärt effektmått.
Studien, vilken var randomiserad, öppen samt förväntad att pågå under 5 år,
avbröts i förtid efter i genomsnitt 3,2 år, p g a gynnsamt utfall för den intensiv­
behandlade gruppen. Detta inkluderande en 25%-ig relativ riskreduktion (RRR)
(95% CI, 15–36%), absolut riskreduktion (ARR) 1,6%, för det primära effektmåttet,
liksom en överraskande RRR av all död med 27% (95% CI, 10–40), ARR 1,2%.
Den primärpreventiva HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation )-3 studien
gav frågan om blodtrycksmål en annan vinkling. I HOPE-3 randomiserades 12 705
män > 55 och kvinnor > 65 år, med åtminstone en av sex kardiovaskulära riskfak­
torer, till en 2 x 2 faktoriell behandling med alternativen rosuvastatin 10 mg + can­
desartan/hydroklortiazid 16/12,5 mg (n = 3 180), rosuvastatin 10 mg + placebo
(n = 3 1871), placebo + candesartan/hydroklortiazid 16/12,5 mg (n = 3 126) res­
pektive placebo + placebo (n = 3 168). Dubblerat primärt effektmått var antingen
uppkomsten av kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt eller icke-fatal stroke,
eller kombinationen av ovannämnda plus behov av återupplivning efter hjärt­
stopp, koronar revaskularisering eller uppträdandet av hjärtsvikt. Studien avsluta­
des efter en medeluppföljning på 5,6 år.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
79
Hjärt- och kärlsjukdomar
Blodtrycket var vid studiestart ca 138/81 mm Hg, där behandling med candesar­
tan/hydroklortiazid gav en blodtryckssänkning på ca 6/3 mm Hg. Rosuvastatin
reducerade å sin sida LDL-kolesterol med 0,9 mmol/L, resulterande i 24% RRR för
uppträdandet av en kardiovaskulär händelse (absolut riskreduktion 1,1%). Blod­
tryckssänkning enligt ovan påverkade inte denna parameter. Resultaten gav inget
stöd för skada eller eller synergism vid kombination av bägge regimer.
Skall individer med måttlig hypertoni framöver behandlas ned till systoliskt blod­
tryck kring 120 mm Hg?
Slutsatsen från HOPE-3 och SPRINT bör tolkats i ljuset att bägge studier inklu­
derade individer med låg risk för kardiovaskulär händelse. Bägge exkluderande för
primärvården viktiga patientgrupper som diabetiker och dem med redan etablerad,
men inte välreglerad, hypertonisjukdom. Medelåldern i SPRINT låg på 68 år,
respektive 66 år i HOPE-3 programmet. Den fundamentala frågan att ta ställning
är dock huruvida en mer aggressiv blodtryckssänkande behandling skall rekom­
menderas för dessa (relativt) lågriskpatienter.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Ett viktigt argument mot ändring av nuvarande riktlinjer, återfinnes i sättet blod­
trycket kontrollerades under titreringsfasen av SPRINT. Medan man i HOPE-3
använde sig av traditionell ”office blood pressure” registrering, baserade man i
SPRINT besluten om medicineringseffekt eller vidare titrering på utfallet från tre
automatkontrollerade blodtryck tagna i sittande på prövarens mottagning. Öpp­
nande i och med detta möjligheten (enligt många bedömare sannolikheten), att
motsvarande tryckvärde registrerat av läkare/sjuksköterska, hade varit avsevärt
högre.
Vitrockshypertoni bör, enligt definition, diskuteras endast hos obehandlade
patienter med mottagningsblodtryck ≥ 140/90 mm Hg och samtidigt 24-h ambu­
lant blodtrycksregistrering i medel < 130/80 mm Hg (vaket blodtryck < 135/85
mm Hg, respektive natt <120/70 mm Hg), eller upprepade registreringar i hemmet
< 135/85 mm Hg. Prevalensen av vitrockshypertoni rapporteras i samhället uppgå
till 20–25%, med skillnader mellan mottagnings- och ambulant uppmätta systol­
iska värden ofta överstigande 20 mm Hg. Detta öppnar för möjligheten att indi­
vider i SPRINT, vilka behandlats ned till uppnådd systolisk nivå av 121 mm Hg,
i verkligheten nådde ned till dagens rekommenderade behandlingsrekommenda­
tion, dvs 140 mm Hg.
Terapigruppens konklusion från SPRINT och HOPE-3 är således att i en popula­
tion med individer med lätt till måttligt förhöjd risk för kardiovaskulär händelse
under den närmaste 10-års perioden, nu gällande blodtrycksrekommendation för
introduktion av blodtrycksmedsmedicinering, respektive målvärden under redan
initierad behandling, kvarstår oförändrade.
Typ 2-diabetes och lämplig blodtrycksnivå
Hos patienter med typ 2-diabetes har nyttan av lägre blodtryck tidigare betraktats
som väldokumenterad. ACCORD BP-studien är den första välgjorda jämförelsen
av effekten av upprätthållande av systolisk blodtrycksnivå under 140 respektive
120 mm Hg i en population av patienter med typ 2-diabetes.
80
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
Primära utfallsmåttet var kardiovaskulär död samt koronara och cerebrovaskulära
komplikationer. Drygt 4700 diabetiker i tidiga 60-årsåldern, varav en tredjedel vid
studiestart också hade en manifesterad kardiovaskulär sjukdom, följdes upp under
4,7 år. Man observerade ingen (signifikant) skillnad mellan de två blodtrycksnivåerna avseende det primära utfallsmåttet. Den vanligaste kärlkomplikationen i
gruppen med standardblodtrycksmål (< 140 mm Hg) var kardiell, fyra gånger vanligare än stroke (hjärt-kärlhändelse 270 vs 62 för stroke).
En rimlig konklusion från ACCORD BP är att en aggressiv farmakologisk blodtryckssänkning (< 120 mm Hg systoliskt) hos patienter med typ 2-diabetes förmod­
ligen inte återspeglar en optimal resursanvändning. Erfarenheter från andra studier
(HPS, ADVANCE och UKPDS) talar snarare för ett individualiserat och multi­
faktoriellt angreppssätt inkluderande optimering av såväl blodtryck som blodfetter
och glukosprofil. Resultatet från ACCORD BP bedöms inte stå i motsats till nyligen
rekommenderade blodtrycksmål för patienter med typ 2-diabetes på < 140/85.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Preparatgrupper
Icke farmakologisk behandling
Det starka sambandet mellan högt blodtryck och det metabola syndromet bör
göra det till en självklarhet att kost och hälsoråd används som ett fundament
till farmakologisk regim. Viktnedgång vid övervikt, regelbunden fysisk aktivi­
tet, rikligt med grönsaker och frukt samt reducerat saltintag (se nedan), har väl
dokumenterade effekter vid hypertoni. Exempel på definierade dieter är DASH
(Dietary Approaches to Stop Hypertension) och Medelhavsdieten som båda är
rika på grönsaker och frukt. Hos individer med måttligt förhöjda blodtryck kan
substantiell (6–8 mm Hg) blodtryckseffekt ses redan efter tre månader.
Salt idag
Hypertoni är en viktig delkomponent i det metabola syndromet och figurerar hos
de flesta individer drabbade av kardiovaskulär komplikation. Natriums kloridsalt
är grundsten i vårt blodtryckssystem. Bordssalt, brödprodukter och kött av halvfabrikat ansvarar tillsammans för över 60% av det dagliga saltintaget. Under våra
yrkesaktiva år konsumerar vi (11 g/dag) t o m tre gånger högre än den i USA rekommenderade för åldersklassen 40+ (3,8 g/dag). Saltkonsumtionen tenderar öka
stadigt i de flesta industriländer.
Saltets betydelse för utveckling av kardiovaskulär sjukdom
Det är närmast omöjligt att på basen av naturligt förekommande råvaror, sammanställa en kost vars saltinnehåll överstiger 1,2 g/dag. Evolutionsmässigt är människans RAAS-system anpassat till en lågsaltmiljö. Vårt levnadssätt opponerar dock
den naturliga selektionen genom ett dagligt saltintag fem till åtta gånger högre än
naturmänniskans.
96–98% av kosttillfört saltöverskott, elimineras via njurarna. Det gör även den liter
vatten/dag som den saltutlösta törstsignalen medför. Kroppen löser detta med att
höja blodtrycket. Den extracellulära vätskevolymen regleras nämligen i huvudsak
av den natriures som utlöses vid en blodtrycksstegring. Samma mekanism utnyttjas
också vid elimineringen av överskottssalt. Kraftig övervikt är kopplad till en
minskning av njurarnas natriumutsöndring, medan man hos diabetiker ser såväl
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
81
Hjärt- och kärlsjukdomar
en ökad natriumkänslighet som en ökad extracellulär volym. Den metabola
cirkeln är därmed sluten med natriumklorid i en central position.
Är saltvanor påverkbara?
Det mest framgångsrika exemplet på saltintervention kommer från Finland. En
populationsinriktad kampanj innefattande bland annat saltrestriktion, har med
stöd av press, politiker och den medicinska professionen pågått där sedan 1970.
Med sikte på en halvering av dagsintaget salt från 10 till 5 g/dag, uppnåddes under
de senaste årtiondena en diastolisk trycksänkning med ca 10 mm Hg. Detta till
trots för att den finska befolkningen under samma period har gått upp i vikt liksom i alkoholkonsumtion. I de mellersta åldersklasserna ses en 80%-ig minskning
av dödligheten i stroke och kranskärlsjukdom. Förväntad återstående livslängd för
både män och kvinnor, har sedan 1972 ökat med sju år.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Hur liten blodtryckssänkning är intressant?
Bibbins-Domingo et al rapporterade i NEJM, 2010, en konsekvensanalys vid
minskning av dietärt salt med 3 g/dygn. För USA skulle detta innebära en årlig
minskning av antalet slaganfall, nyinsjuknanden i kranskärlssjukdom, hjärtinfarkter samt all död med ca en tredjedel. Modest minskning av saltintaget med 1 g/dag,
kan förväntas vara mera kostnadseffektivt än samtlig användning av blodtryckssänkande läkemedel idag.
Systolisk blodtryckssänkning förväntad vid minskning av saltintag med 3 g/dag,
ligger för hela populationen på mellan 3,6 och 5,6 mm Hg. Minskning av saltintaget med 1 g/dag kan ge 1,2 till 1,8 mm Hg. Effekten i saltinterventionen bygger således mera på en allmän, snarare än kraftfull, blodtryckssänkning.
Levnadsvanor som kan rekommenderas vid högt blodtryck (efter British Hypertension Society 2004).
Rekommendation
Förväntad reduktion av
systoliskt blodtryck*
Viktbalans
Upprätthåll BMI 20–25 (gäller vuxna)
Viktminskning
5–10 mm Hg per 10 kg
Frukt och grönt
Minst 5 portioner frukt och grönsaker (> 70 g vardera) dagligen
8–14 mm Hg
Begränsat saltintag
< 100 mmol Na per dag (< 2,4 g Na eller < 6 g NaCl)
2–8 mm Hg
Fysisk aktivitet
Regelbunden aerobisk fysisk aktivitet, t ex rask promenad ≥ 30 min de flesta dagar
4–9 mm Hg
Måttlig alkohol-
konsumtion
Män ≤ 21 enheter per vecka
Kvinnor ≤ 14 enheter per vecka
2–4 mm Hg
*Den förväntade blodtrycksreduktionen för en enskild intervention är inte oberoende av övriga interventioner.
Tiaziddiuretika
Bendroflumetiazid och hydroklortiazid är väldokumenterade och kostnads­
effektiva medel vid behandling av hypertoni. Lågdosbehandling (exempelvis
hydroklortiazid högst 25 mg/dag respektive bendroflumetiazid från 1,25 mg/
82
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
dag) kan kombinera en god blodtryckseffekt med begränsade biverkningar (i
första hand elektrolytrubbningar och metabol påverkan). Det bör dock noteras att
den diuretiska effekten avtar redan vid måttlig njurfunktionsförsämring.
ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-hämmare
Den blodtryckssänkande effekten är likvärdig med andra preparat. En viktig del av
evidensen för användning av ACE-hämmare kommer från HOPE-studien (ramipril), vilken utförts i en population med multipla kardiovaskulära riskfaktorer
(47% hade hypertoni). Under placebokontrollerade förhållanden har ett preparat
ur gruppen (perindopril, saluförs ej i Sverige) uppvisat skyddande effekt mot hjärtinfarkt och stroke, liksom reduktion av mortalitet och ett antal mikro- och makrovaskulära händelser (ej stroke) hos patienter med typ 2-diabetes. Enalapril och
ramipril bromsar båda försämringen av funktionen hos diabetiska njurar. Dessa
substanser rekommenderas därför vid samtidig diabetes.
Vid behandling med ACE-hämmare, liksom med angiotensinreceptorblockerare
(ARB) ska P-Kalium och P-kreatinin följas. Kreatinin stiger ofta något av ACEhämmare. Först om stegringen överstiger 30% av ursprungsvärdet är det moti­verat
att byta behandling.
Hosta är en vanlig biverkan (> 10%) och har hittills ofta motiverat byte till en
angiotensinreceptorblockerare (ARB). Detta val är dock inte självklart (se text om
TRANSCEND).
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Kombinationer av tiaziddiuretika och ACE-hämmare
Flertalet hypertoniker får inte tillräcklig blodtryckssänkning vid monoterapi. Ett
stort antal tabletter bidrar till försämrad ordinationsföljsamhet. Terapigruppen
önskar därför förorda en fast kombination av tiaziddiuretikum och ACE- häm­
mare som ett alternativ vid behov av utökad behandling.
Fast kombination av medlen är i regel billigare än respektive preparat var för sig.
Terapigruppens förslag är Enalapril Comp.
Kombinationer av kalciumantagonist och ACE-hämmare
I den 2009 publicerade ACCOMPLISH-studien jämfördes fasta kombinationer
av en kalciumantagonist (amlodipin 5–10 mg) och en ACE-hämmare (benazepril
20–40 mg) mot fasta kombinationer av samma ACE-hämmare och diuretikum
(hydroklortiazid 12,5–25 mg) på patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär
risk. I studien var kombinationen av kalciumantagonist och ACE-hämmare förenad med en bättre blodtryckssänkande effekt och även en minskad kardiovaskulär sjuklighet. På svenska marknaden finns fortsatt inte någon fast kombination av
kalciumantagonist och ACE-hämmare tillgänglig. Kostnadsskäl gör att kombinationspreparatet Exforge, innehållande valsartan (som är en ARB) och amlodipin
inte är att rekommendera. Detta bör dock inte förhindra att en väl fungerande
kombinationsbehandling används med preparaten var och en för sig.
ARB (Angiotensin Receptor Blockerare)
•
•
ARB har samma blodtryckssänkande effekt som övriga blodtrycksmedel.
ARB och ACE-hämmare har en likartad inverkan på njurfunktion, elektrolyter
och blodtryck. Utöver minskad hostbiverkning jämfört med ACE-hämmare,
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
83
Hjärt- och kärlsjukdomar
förevisar ARB inga farmakologiska eller toleransrelaterade fördelar framför ACE-hämmare. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) genomgång av läkemedel mot högt blodtryck (februari 2008) understryker ytterligare
det begränsade mervärde som ARB erbjuder gentemot behandling med ACEhämmare. Trots detta upplevs bland förskrivare ett behov att vid hypertoni få
rekommenderat en specifik substans som ersättning för ACE-hämmare. Det är
emellertid ej självklart att ARB utgör ett naturligt andrahandsval i en population med biverkning på ACE-hämmare (se TRANSCEND nedan).
Som beslutsstöd kan förskrivaren relatera till följande randomiserade undersökningar:
Telmisartan jämfördes i en mycket stor studie, ONTARGET – publicerad 2008,
mot samt i kombination med, en ACE-hämmare (ramipril) i en population jäm­
förbar med HOPE-studiens. Ingen kliniskt relevant behandlingsskillnad sågs
mellan grupperna, frånsett en ökad tendens till nedsatt njurfunktion vid kombinationsbehandling. Patienter, vilka i selektionsprocessen till ONTARGET
inte tolererade ACE-hämmare, randomiserades i stället mot placebo i TRANSCEND-studien. Trots en något bättre blodtryckssänkning än i HOPE-studien,
uppvisade telmisartan en klart svagare kardiovaskulär skyddseffekt. Studiens
primära mål uppnåddes ej.
•
Hjärt- och
kärlsjukdomar
•
•
•
•
I LIFE-studien jämfördes en losartanbaserad terapi mot en atenololbaserad
terapi på hypertonipatienter med EKG-definierad vänsterkammarhypertrofi
och avsaknad av hjärtinfarkt, angina, hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammar­
funktion som motiverade behandling med betablockerare. Det primära effektmåttet (kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt) var signifikant lägre i
gruppen med losartanbaserad terapi. Effekten i LIFE-studien var tydligast hos
diabetiker.
Irbesartan (IDNT, IRMA-2) och losartan (RENAAL) uppvisar dämpning av
njurfunktionsförsämring hos hypertensiva populationer med diabetes och/eller
njursjukdom. Då sistnämnda studier inkluderades i en systematisk översikt,
där man bedömde ACE-hämmare och ARB för sina skyddande effekter vid
hypertoni hos diabetiker med njurpåverkan, var den njurskyddande effekten
likartad, medan endast ACE-hämmare (speciellt ramipril) sänkte mortaliteten.
ACE-hämmare bör därför prioriteras.
VALUE-studien jämförde en valsartanbaserad terapi mot en amlodipinbaserad terapi på hypertonipatienter med andra riskfaktorer och kardiovaskulära
komplikationer. Det primära effektmåttet (hjärtdöd, hjärtinfarkt, hjärtsvikt
krävande sjukhusvård, m m) var lika frekvent i båda grupperna.
Slutligen har kandesartan i en hypertonipopulation undersökts för skyd­
dande effekt mot hjärtinfarkt, stroke och totalmortalitet gentemot placebo
(SCOPE-studien), dock utan framgång.
Dokumentationen för ARB på hjärtsviktindikation kommenteras särskilt i kapitlet
om hjärtsvikt.
Terapigruppens konklusion är därför att om en ARB ska användas i stället för en
ACE-hämmare (då gärna i kombination med ett tiaziddiuretikum eller kalcium-
84
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
antagonist) bör i varje enskilt patientfall hypertonisjukdomens eventuellt manifes­
terande organpåverkan invägas i preparatvalet. Losartan kan övervägas hos hypertoniker med vänsterkammarhypertrofi och hos hypertensiva populationer med
diabetes och/eller njursjukdom. Valsartan kan övervägas hos hypertonipatienter
med andra riskfaktorer och kardiovaskulära komplikationer. Kandesartan rekommenderas inte vid hypertoni p g a avsaknad av visad effekt.
Kalciumantagonister
Preparatens blodtryckssänkande effekt är som övriga blodtrycksmedels. Det finns
endast en placebokontrollerad studie av ett av preparaten – nitrendipin (säljs ej i
Sverige) – där man kunnat visa en skyddande effekt mot stroke, dock inte hjärtinfarkt eller totaldödlighet.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som i en studie inte visade
någon skillnad i förekomst av koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt (primär
effektvariabel) hos patienter som randomiserats till behandling med amlodipin,
klortalidon eller lisinopril (ALLHAT-studien). Förekomsten av hjärtsvikt i den
studien var dock lägre hos patienter som behandlades med diuretika jämfört med de
två andra. Data talande för ett terapeutiskt mervärde vid kombinationsbehandling
med ACE-hämmare (ACCOMPLISH) gör att i första hand generiskt amlodipin
rekommenderas som tillägg till vald RAAS-blockad.
Betablockerare
Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare, men den morbiditets- och mortalitetsminskande effekten jämfört med placebo är svag vid okomplicerad hypertoni. Betablockerare kan inte rekommenderas som ensamt medel, men
möjligen i en kombinationsbehandling, särskilt om vissa patientkarakteristika talar
för att betablockad kan behövas (angina pectoris, hjärtarytmi).
Andra preparat
Spironolakton och eplerenon som representerar aldosteronantagonister, och alfa­
blockerare som representerar vasodilaterare, har sparsam evidens som blodtrycks­
sänkande medel. Samma sak gäller furosemid, som dock i praxis vid sidan av
spironolakton kan ha god effekt vid svårbehandlad hypertoni. Redan vid lätt till
måttlig nedsättning av njurfunktionen bör hos äldre dock furosemid väljas i stäl­
let för tiaziddiuretika. Aliskiren (Rasilez) är en reninantagonist vilken i dagsläget
inte blivit beviljad subvention av TLV. Under 2012 erhållna studiedata talar för
att kombinationsanvändning av aliskiren med ACE-hämmare eller ARB, kan för­
sämra njurfunktionen hos diabetiker. Det är i dagsläget svårt att se en position för
detta preparat i rekommendationen för hypertonibehandling.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
85
Hjärt- och kärlsjukdomar
Ischemisk hjärtsjukdom
Med ischemisk hjärtsjukdom avses sjukdom i hjärtmuskeln till följd av akut eller
kronisk ischemi, oftast framkallad av ateroskleros i kranskärlen och i vissa situationer komplicerad av trombosbildning. I kliniken presenterar sig ischemisk hjärtsjukdom oftast som:
akut kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, instabil angina)
stabil angina pectoris
hjärtsvikt
hjärtarytmi
•
•
•
•
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Vid behandling av ischemisk hjärtsjukdom är det viktigt att lindra eventuella sym­
tom samt att eftersträva minskad morbiditet och mortalitet genom att behandla
grundsjukdomen (ateroskleros) och motverka risken för trombosbildning.
Generellt minskar behandlingens sekundärpreventiva och mortalitetsreducerande
effekter hos äldre patienter vilket bör beaktas vid terapivalet.
Generella behandlingsprinciper
Antitrombotisk behandling. Lågdosbehandling med ASA (75 mg/dag) bör ges
till alla patienter om ej kontraindikation föreligger. Vid kontraindikation för
ASA kan behandling med klopidogrel övervägas. Vid akut kranskärlssjukdom
krävs en mer potent trombocythämning och regionala riktlinjer finns. www.
skane.se/lakemedelsriktlinjer
•
•
•
•
Betablockerare. Metoprolol, timolol och propranolol har visats minska risken
för död och reinfarkt efter en akut hjärtinfarkt. Även hos patienter med hjärtsvikt har behandling med betablockerare (metoprolol, bisoprolol, karvedilol)
visats påverka prognosen gynnsamt.
ACE-hämmare/ARB. Effekter av ACE-hämning (enalapril, ramipril, kaptopril
och trandolapril) hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt systolisk vänster­
kammarfunktion är väldokumenterad. Studier med ARB-substanserna valsar­
tan och kandesartan har visat effekter likvärdiga med ACE-hämmare vid
hjärtsvikt varför dessa preparat utgör likvärdiga alternativ till ACE-hämmarintoleranta patienter vid hjärtsvikt. Valsartan har visats ha mortalitets- och mor­
biditetsminskande effekt vid hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt. Behandling med
ARB ger lägre frekvens hosta än ACE-hämmare men uppvisar för övrigt inga
fördelar jämfört med ACE-hämmarbehandlingen.
Statiner. Behandling med statin enligt avsnitt Lipidrubbning bör övervägas till
alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Vissa patienter med ischemisk hjärtsjukdom och hög risk för utveckling av hjärtinfarkt/död kan ha fördel av ett revaskulariserande ingrepp (PCI och koronar
bypass operation). Identifiering av högriskpatienterna förutsätter ofta utredning
med arbets-EKG och UKG.
86
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
Stabil angina pectoris
Behandlingen av stabil angina pectoris har som målsättning att dels lindra eller
eliminera patientens symtom och dels att förbättra prognosen genom att minska
risken för utveckling av hjärtinfarkt eller för tidig död. Behandlingen bör bestå av
allmänna råd och åtgärder mot kända riskfaktorer för ateroskleros och koronarsjukdom samt specifik farmakologisk behandling och i vissa fall revaskularise­
rande interventioner mot stenoser i koronarartärerna.
Anfallskupering
Nitroglycerinspray för administrering sublingualt används för kupering av anginaanfall. Preparatet utgör basbehandling vid angina pectoris.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Anfallsförebyggande behandling
Långtidsverkande nitrater, betablockerare och kalciumantagonister har visats
minska anfallsfrekvensen och öka patienternas fysiska prestationsförmåga vid
objektiv testning. Effekten av de olika läkemedlen är likvärdig. Inget preparat har
dock visats förbättra prognosen avseende risken för hjärtinfarkt eller för tidig död
och de ska därför ses som symtomlindrande behandling. Kostnadsaspekter talar
då för billigare preparat.
Val av preparat
Det är ofta framgångsrikt att testa läkemedel ur de olika huvudgrupperna innan
en eventuell kombination prövas. Följande aspekter kan läggas vid val av medel:
•
•
•
nitrater är ofta att föredra till patienter med samtidig hjärtsvikt
betablockerare ges till patienter med genomgången hjärtinfarkt i anamnesen,
hjärtsvikt samt strikt ansträngningsutlöst angina
kalciumantagonister rekommenderas till patienter med kontraindikation mot
betablockerare eller vid inslag av spasmangina
Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan ibland öka den antianginösa effekten. Betablockerare respektive kalciumantagonister kan liberalt
kombineras med långtidsverkande nitrater och kombination av betablockerare
med kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin) är oftast säker. Däremot bör betablockerare undvikas tillsammans med verapamil och diltiazem på grund av risken
för ogynnsamma effekter på hjärtats retledningssystem. Maximal terapi med tre
olika profylaktiska medel är sällan optimal och kan i vissa fall försämra patientens
angina. I de fall då ett till två läkemedel ej ger tillräckligt god anginaprofylax bör
möjligheten för ett revaskulariserande ingrepp beaktas och patienten hänvisas till
hjärtspecialist för bedömning.
Kronisk hjärtsvikt
Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF;
heart failure with reduced ejection fraction) är orsak till en stor men också före­
byggbar sjuklighet och dödlighet. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF; heart failure with preserved ejection fraction) kallas
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
87
Hjärt- och kärlsjukdomar
också för diastolisk vänsterkammardysfunktion. Tillståndet är vanligt i hög ålder
och det är svårt att behandla på annat sätt än med diuretika i symtomlindrande
syfte.
Symtomgivande kronisk hjärtsvikt (funktionsgrupp NYHA II–IV) har en preva­
lens på cirka 1,5% i befolkningen som helhet och upp emot 10% bland dem som
är över 75 år. Asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har
också en prevalens på cirka 1,5%. Diagnosen hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat. Innan dess rekommenderas en enkel screening med ett
vanligt EKG och en analys av NT-Pro-BNP i plasma. Om båda är normala är hjärt­
svikt osannolikt.
Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som
leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att före­
bygga progression till symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden
och bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt. Mot livets slut­
skede är behandlingens effekt på livskvaliteten avgörande.
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer välutbil­
dade och motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till behandlingen
och förbättrad livskvalitet.
Utöver farmakologisk behandling enligt nedan finns livsstilsåtgärder och i utvalda
fall en inopererad defibrillator (ICD) och/eller en biventrikulär pacemaker
(CRT; cardiac resynchronization therapy). CRT-D (defibrillator) är en kombinerad
CRT och ICD, medan en CRT-P (pace) enbart är en biventrikulär pacemaker. CRT
används vid måttlig–svår hjärtsvikt och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med
QRS-tid > 120 ms. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder
till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion, ett s k
”skvalphjärta”.
En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. En ICD har ing­
enting att tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra sjukdomar.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF) utgörs av (1) RAAS-blockad med i första hand ACE-häm­
mare (ACEIs) och (2) Betablockad. Vid intolerans mot ACEIs rekommenderas
angio-tensinreceptorblockerare (ARBs). Vid kvarstående måttlig–svår hjärtsvikt
rekommenderas tillägg av en mineralkortikoid-receptorantagonist (MRA).
Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion
(HFpEF) rekommenderas i första hand symtomlindrande behandling med
diuretika. Det finns ingen behandling som dokumenterat förbättrar prognosen
vid HFpEF.
Basbehandling
(1) RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteron-system-blockad)
(1a) ACE-hämmare (ACEIs) har en god och omfattande dokumentation avseende
morbiditet, mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i
88
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
alla funktionsklasser (NYHA I–IV). Mortalitetsminskning har visats för enalapril
vid kronisk svikt och för ramipril vid klinisk svikt efter akut infarkt. Man bör sträva
efter samma måldoser som tillämpades i de avgörande studierna; för enalapril
20 mg/dag och för ramipril 10 mg/dag.
ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter
ingen omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan. Den är inte dos­
beroende och förekommer med alla medel. Angioödem förekommer också. Blod­
trycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt eller hos
patienter med njurartärstenos.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
P-kreatinin och P-kalium bör följas under upptitreringen (t ex efter 1, 3 och 6
veckor), men blodtryckskontroller är av ringa värde hos patienter utan hypo­tensiva
symtom. Hos äldre personer ses dock ökad känslighet för ACE-hämmare med risk
för symtomgivande blodtrycksfall. En kreatininstegring på upp till 30% kan ses
som en följd av minskad tonus i den avförande (efferenta) arteriolen från glomeruli
och ska i sig inte ses som ett skäl att ifrågasätta behandlingen.
(1b) Angiotensinreceptorblockerare (ARBs) rekommenderas bara då patienten
inte tolererar ACE-hämmare, då oftast på grund av torrhosta. Någon annan fördel
gentemot ACE-hämmare är inte visad. Måldos för kandesartan är 32 mg x 1 och
för valsartan 160 mg x 2. Båda är väldokumenterade vid hjärtsvikt.
Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då dokumentationen är dålig jämfört
med de två förstnämnda preparaten. Vad avser kreatininstegring, se avsnittet om
ACE-hämmare. Se också (4) om kombinerad ARB och vasopeptidnedbrytningshämmare.
(1c) Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) är en nyare behandlings­
möjlighet som är ett alternativ till (aldrig ett tillägg till!) ACEI eller ARB enligt ovan.
Det aktuella preparatet Entresto är en kombinationsmolekyl med vasopeptidned­
brytningshämmaren sakubitril och angiotensinreceptorblockeraren valsartan.
Preparatet har i en stor studie (PARADIGM-HF) jämförts med enalapril vid
kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion och visat
sig vara signifikant bättre för den primära endpointen kardiovaskulär död eller
första hospitalisering för försämrad hjärtsvikt (absolut riskreduktion 4,7%, relativ
riskreduktion 20%, p<0,001).
Preparatet skall under införandesfasen initieras och följas upp av internmedi­
cinare eller kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning. Preparatet omfat­
tas av ett nationellt ordnat införande se www.janusinfo.se och av regionala riktlin­
jer se http://vardgivare.skane.se. Patienter som förskrivs Entresto måste registreras
i Rikssvikt.
Den under införandefasen aktuella patientpopulationen är de med HFrEF och
kvarstående symtom i NYHA III trots optimerad och individualiserad basbehand­
ling och motiverad tilläggsbehandling.
(1d) Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) som spironolakton och
eplerenon binder till aldosteronreceptorn och utgör ett viktigt komplement till
ACEIs och ARBs.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
89
Hjärt- och kärlsjukdomar
Spironolakton har som tillägg till ACE-hämmare en dokumenterad effekt på mor­
taliteten vid måttlig till svår kronisk hjärtsvikt (RALES-studien) och eplerenon har
visat effekt på totalmortalitet vid postinfarktsvikt (EPHESUS-studien) där prepa­
ratet har lagts ovanpå en standardbehandling med bl a ACEI och betablockerare.
Man nådde en absolut riskreduktion på 2,3% och en relativ riskreduktion på 15%
under en medeluppföljningstid på 16 månader. Signifikanta effekter på totalmor­
talitet och hospitalisering och kombinationer av dessa har också visats vid kronisk
hjärtsvikt när behandlingen lagts till standardbehandling enligt ovan hos patienter
i NYHA II och med EF < 35% (EMPHASIS-studien).
Nackdelarna med MRAs är risken för hyperkalemi och de könshormonella bi­effekterna av främst spironolakton. De sistnämnda beror på medlets oönskade
bindning till ytterligare ett antal receptorer utöver aldosteronreceptorn. Hos män
leder denna till en ömmande gynekomasti. Minskat libido förekommer hos både
män och kvinnor.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Det finns inga direkta jämförelser gjorda vad avser effekterna på mortalitet och
morbiditet. Spironolakton är billigare och rekommenderas i första hand, men
vid misstänkta eller konstaterade könshormonella biverkningar rekommenderas
eplerenon. Måldoserna är för båda 25-50 mg x 1.
(2) Betablockad
Betablockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande dokumentation
på morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt
(NYHA II-IV) när behandlingen lagts till en ACE-hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen ska inledas med en låg dos som långsamt, i allmänhet under
flera månader, titreras upp till måldosen. Patienterna ska dessförinnan vara i en
god vätskebalans. Om detta iakttas kan betablockerare idag initieras av alla förskri­
vare vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III). Nyttan tycks vara störst hos
patienter som från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens. Patienter med
svår hjärtsvikt (NYHA IV) får bedömas individuellt och är oftast specialistfall.
Patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtin­
farkt bör ha betablockerare.
Tre betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa
slow release beredningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna och
biverkningsprofilerna skiljer sig något men alla tre preparaten har i stora studier
visat stora och jämförbara effekter på mortalitet och morbiditet, fullt i klass med
vad som tidigare har påvisats med ACE-hämmare vid kronisk hjärtsvikt.
Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra.
Patenten är utgångna och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som
underdosering av betablockerare är vanligt vid hjärtsvikt. För att möjliggöra indi­
viduellt anpassade preparatval finns därför alla tre med på listan. En fördel med
karvedilol är att användningen i stort sett är begränsad till hjärtsvikt och att
preparatets blotta närvaro på medicinlistan blir en varningsflagga mot abrupta
avbrott i behandlingen. Sådana avbrott exponerar hjärtat för de förhöjda endogena
katecholaminnivåerna och innebär en risk för plötslig död. Atenolol rekommen­
deras inte vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern dokumentation.
90
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
(3) Sinusknutehämmare
Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid rekommenderad
eller maximalt tolererad dos av betablockerare bör sinusknutehämmaren
iva­bradin (Procoralan) övervägas efter specialistkonsultation. I SHIFT-studien gavs
ivabradin som tillägg till en optimerad standardbehandling till patienter med EF
≤ 35% och sinusrytm > 70 slag/min i vila.
Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18% och en absolut riskreduktion på 4,2% för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och sjukhusvård för förvärrad hjärtsvikt (p < 0,0001, NNT 26).
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Medeluppföljningstiden var 23 månader. Biverkningarna var lindriga; symtom­
givande bradykardi 5% vs 1% med placebo och fosfener (övergående synfenomen
med ljusblixtar) 3% vs 1% med placebo.
Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.
Tilläggsbehandling används för symtomlindring. Den kan ibland behöva ges
som första åtgärd (som diuretika vid svåra ödem), men den får vid systolisk
vänsterkammardysfunktion aldrig ersätta basbehandlingen enligt ovan annat
än vid vård i livets slutskede.
Tilläggsbehandling för symtomlindring
Diuretika ska användas flexibelt och enbart efter behov för symtomlindring.
Dokumentation avseende morbiditet och mortalitet saknas. Furosemid är för­
stahandsalternativet. Intermittent tillägg av metolazon (Metolazon Abcur) 1–3
gånger i veckan är en kraftfull kombination som fungerar även vid nedsatt njur­
funktion. Den kan dock ge avsevärda elektrolytförluster och hypovolema biverk­
ningar. Metolazon doseras försiktigt, 2,5 mg (1/2 tablett) är en lämplig startdos.
Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados
på basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra
tecken på vätskeretention.
Amilorid kan användas för att spara kalium och magnesium men risken för hyper­
kalemi måste hela tiden beaktas när man samtidigt ger RAAS-blockad.
Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACEhämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Det
är dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som antal
sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Det finns ingen dokumentation
som visar vilken dos av digoxin som är optimal.
Intravenös järnbehandling med ferrocarboxymaltos har i en nyss publicerad
studie (CONFIRM-HF) visats förbättra primär endpoint 6-minutersgångsträcka
med 33+/-11 m efter 24 veckor (p=0,002) liksom QoL och NYHA-klass. Stu­
diegruppen var patienter med HFrEF och Hb < 150 g/L samt järnbrist definie­
rad som S-ferritin < 100 ng/mL eller 100–299 ng/mL med en transferrinmättnad
< 20%. Både patienter med och utan anemi förbättrades. Medel och mediandosen
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
91
Hjärt- och kärlsjukdomar
ferrocarboxymaltos var 1500 mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad man
maximalt kan resorbera av peroralt järn under 500 dagar. Peroralt järn tolereras
också dåligt av hjärtsviktspatienter.
Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HFrEF har tidigare påvisats i FAIRHF-studien där primär endpoint var NYHA-klass och QoL (Patient-Global
Assessment).
Patienter med järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker,
främst gastrointestinala blödningskällor.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Behandlingsalgoritm vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF)
Tilläggsbehandling
Basbehandling
ACEI (ARB vid intolerans)
Lägg till Betablockerare
med
främst
Fortfarande symtomgivande hjärtsvikt?
Ja
Diuretika
efter
behov
Nej
Lägg till MRA
Fortfarande symtomgivande hjärtsvikt?
Nej
Ja
LVEF < 35%
Ja
Nej
Överväg remiss till specialist för ställningstagande till
• ICD (om NYHA II-III)
• CRT (om LBBB med QRS-bredd > 130 ms)
• skifte från ACEI/ARB till ARNI (om kvarstående symtom och behov av ytterligare behandling)
• tillägg av ivabradin (om sinusrytm > 70/min)
ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor; ARB Angiotensin Receptor Blocker; ARNI Angiotensin Receptor
Neprilysin Inhibitor, MRA Mineral Corticoid Antagonist; LVEF Left Ventricular Ejection Fraction; ICD Implantable
Cardioverter Defibrillator; CRT Cardiac Resyncronization Therapy; NYHA New York Heart Association; LBBB Left
Ventricular Bundle Branch Block
Antikoagulantia och trombocythämmare
En del av de indikationer som diskuteras nedan har bara tillämpning i sluten
specialistvård, men beskrivs då terapigruppen funnit dem ha didaktiskt värde.
Risken för blödningskomplikationer ska alltid noga beaktas innan en (kronisk)
behandling insätts.
Perorala antikoagulantia
Till de perorala antikoagulantia räknas: vitamin K-antagonisten warfarin (Waran,
Warfarin Orion) samt NOAK – trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) samt
faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban
(Xarelto).
92
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
Perorala antikoagulantia är indicerade vid:
Förmaksflimmer oavsett om det är paroxysmalt, persisterande eller permanent
efter riskvärdering enligt CHA 2DS2-VASc.
Elektrokonvertering av förmaksflimmer.
Klaffproteser. Livslång behandling efter insättande av mekaniska klaffproteser,
3 månaders behandling efter insättande av biologiska klaffproteser. Vid meka­
nisk hjärtklaff är NOAK kontraindicerade.
•
•
•
För värdering av embolirisken vid förmaksflimmer bör CHA 2DS2-VASc användas.
CHA 2DS2-VASc är en utvidgning av det etablerade systemet CHADS2 där det
visat sig att sistnämnda i vissa fall underskattat strokerisken och därmed bidragit
till underbehandling.
Riskfaktor
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Poäng
C
=
Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion
1
H
=
Hypertoni
1
A2
=
Ålder ≥ 75 år
2
D
=
Diabetes
1
S2
=
Tidigare stroke/TIA/perifer emboli
2
V
=
Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom)
1
A
=
Ålder 65–74 år
1
Sc
=
Kvinnligt kön
1
Summan av poäng korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Vid
1 poäng eller mer rekommenderas behandling med antikoagulantia. Vid 0 poäng
rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk endast
består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås.
Användandet av perorala antikoagulantia har på senare år ökat, främst p g a att allt
fler patienter med förmaksflimmer nu får adekvat emboliprofylax mot stroke. Fortfarande finns dock en avsevärd underbehandling med antikoagulantia på denna
indikation. I dag behandlas minst 65% av patienterna med adekvat antikoagula­
tion, ett mål är att ca 80% av patienterna, oavsett ålder, med förmaksflimmer bör
ha antikoagulansbehandling.
Socialstyrelsen har i sina Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion,
januari 2015 jämställt de fyra substanserna NOAK (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) och warfarin, på indikationen förmaksflimmer.
Aktuella rekommendationer
Vare sig det nationella eller de regionala riktlinjerna tar ställning i valet mellan
apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban eller warfarin då tillräckliga data
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
93
Hjärt- och kärlsjukdomar
som stöder ett sådant val inte finns i nuläget. Valet får istället styras utifrån den
enskilde patientens karakteristika och preferenser utifrån nedan givna fördelar och
nackdelar med respektive preparat.
Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer har tagits
fram på uppdrag av Läkemedelsrådet. Riktlinjerna uppdateras kontinuerligt och
den aktuella versionen finns på: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer
Dabigatran är inte lämpligt att dela i dospåsar och av den anledningen är läkemed­
let ej tillgängligt som dispenserbart i PASCAL.
En specifik antidot till dabigatran, idacruzimab (Praxbind)är nu godkänd. Regionala
riktlinjer för hantering av Praxbind finns på: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer.
Det finns idag ingen specifik antidot till perorala faktor Xa-hämmarna men är
under utveckling. En ospecifik antidot protrombinkomplexkoncentrat kan använ­
das vid akuta blödningssymtom, se www.ssth.se
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Vid nyinsättning av peroral antikoagulation med en vitamin K-antagonist, rekommenderas warfarin. Det föreligger bioekvivalens mellan Waran och Warfarin
Orion. För närvarande finns ingen rekommendation om ett generellt byte av
pågående Waranbehandling till Warfarin Orion vita tabletter. Inför ett eventuellt
byte bör risken för förväxling av Warfarin Orion med andra vita tabletter beak­
tas. Vid ett eventuellt byte bör en extra kontroll av INR ske närmaste veckan efter
bytet. Vid biverkningar som kan bero på färgämnet i Waran är Warfarin Orion ett
alternativ.
Omprövning
Vid all antikoagulantiabehandling bör indikationen omprövas årligen.
Uppföljning av peroral antikoagulation
Samtliga patienter med peroral antikoagulantiabehandling i Region Skåne ska följas
upp i Auricula som är ett kombinerat nationellt ordinationsstöd och kvalitetsregister.
Vid nyinsättning av perorala antikoagulantia skall förskrivande läkare skicka remiss
till respektive AK-mottagning för registering i Auricula. Detta stöd erbjuder hjälp att
följa patienter och ger också råd i olika kliniska situationer. Uppföljning i Auricula
är en förutsättning för att peroral antikoagulation ska kunna utvärderas i framtiden
och se att nyttan av nya behandlingar står sig i klinisk sjukvård.
Kvalitetsmål
Vid insättning av warfarin, peroral trombinhämmare eller faktor Xa-hämmare ska
förskrivande läkare rapportera till kvalitetsregister (Auricula).
Acetylsalicylsyra (ASA) – Trombyl – är indicerat vid:
Koronarsjukdom. ASA minskar risken för reinfarkt och död efter hjärtinfarkt
och minskar risken för infarktutveckling vid stabil och instabil angina. Lägsta
dosering med dokumenterad effekt är 75 mg vid kronisk behandling.
Sekundärprofylax efter stroke – se kapitel Neurologi avsnittet ”Sekundär­profylax efter ischemisk stroke och TIA”.
•
•
94
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
Läs mer om antikoagulantia vid förmaksflimmer i Socialstyrelsens Nationella
Riktlinjer på www.sos.se
Andra trombocytaggregationshämmande medel för peroralt bruk
Klopidogrel har indikationer som kan föras in under huvudrubriken Hjärt- och
kärlsjukdomar.
Effekten av klopidogrel skiljer sig endast marginellt från ASA:s. Kostnaden för
klopidogrel har minskat markant efter tillkomst av generika. Följande indika­
tioner och användning kan anges:
– som alternativ till ASA till patienter med indikation för ASA men med doku­
menterad ASA-överkänslighet
– som komplement till ASA efter en episod med instabil kranskärlssjukdom
eller efter stentimplantation
•
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Behandlingstiden vid kombinationsbehandling ASA + klopidogrel bestäms av
behandlande kardiolog.
Trombocythämmare vid förmaksflimmer
ASA ensam i doseringen 75–325 mg eller i kombination med klopidogrel 75 mg
har en mycket måttlig effekt som emboliprofylax vid förmaksflimmer. Risken för
blödningar, speciellt hos äldre, skiljer sig inte signifikant från risken för blödningar
med orala antikoagulantia varför trombocythämmare inte rekommenderas som
emboliprofylax vid förmaksflimmer.
Prasugrel och ticagrelor
Prasugrel (Efient) är, liksom klopidogrel, en ADP-receptorantagonist och kan i
vissa fall ges istället för klopidogrel som tillägg till ASA till patienter med akut
koronart syndrom. Ticagrelor (Brilique) är, i motsats till klopidogrel och prasugrel,
en direktverkande och reversibel antagonist på trombocytens P2Y12-receptorer.
Ticagrelor har i den dokumenterade doseringen en snabbare och mer uttalad trom­
bocythämmande effekt än klopidogrel. Ticagrelor och prasugrel är tills vidare att
betrakta som specialistpreparat. Regionala riktlinjer finns http://vardgivare.skane.
se/vardriktlinjer/lakemedel/#7376 Efient har en begränsad förskrivning, medan
Brilique används rutinmässigt efter en akut hjärtinfarkt. Behandlingstiden är ofta
6–12 månader med Brilique 90 mg 2 gånger dagligen, men preparatet har nyligen
godkänts i reducerad dos för behandling längre tid efter en hjärtinfarkt. I PEGASUS
studien med fler än 21 000 patienter med genomgången hjärtinfarkt 1–3 år
före randomiseringen studerades som tillägg till ASA Brilique 60 mg x 2 resp.
placebo. Efter en uppföljningstid på 33 månader (median) uppnåddes det pri­
mära effektmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke hos 7,7% av patien­
terna som fick Brilique och hos 9,04% av patienterna som fick placebo. NNT =79.
Allvarliga blödningar uppträdde hos 2,3% av patienterna som behandlades med
Brilique 60 mg x 2 och hos 1,06% av patienterna som fick placebo.
Förlängd behandlingstid med ASA+Brilque kan således övervägas till patienter
med genomgången hjärtinfarkt, ökad risk för recidiv eller komplikationer och sam­
tidigt en bedömd låg risk för blödningskomplikationer. Beslut om insättande av
Brilique samt behandlingstid fattas av ansvarig kardiolog.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
95
Hjärt- och kärlsjukdomar
Antikoagulantia vid venös tromboembolism (VTE)
Venös trombossjukdom förekommer hos 1–4% av befolkningen. I Sverige diagnostiseras och behandlas årligen cirka 11 000–12 000 personer med venös tromboembolism, varav cirka 8000 med bentrombos respektive 4000 med blodpropp i
lungan. Den årliga incidensen för blodpropp i benet (DVT) är 1–2/1000 individer
och för lungemboli (LE) 0,25/1000.
Symtomatologin vid venös tromboembolism är komplex och det krävs objektiv
diagnostik innan behandling med antikoagulantia sätts in. Behandling med lågmolekylärt heparin eller fondaparinux under minst 5 dagar under initiering av
warfarin eller dabigatran och edoxaban. Apixaban och rivaroxaban behöver ej
LMH under initieringen av behandlingen. Dessa behandlingar är effektiva och
likvärdiga vid venös tromboembolism. Återinsjuknande under pågående behand­
ling är mycket ovanligt och beror oftast på annan allvarlig sjukdom.
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Idag råder konsensus om att vid förstagångstrombos i benet behandla med antikoagulantia under 3–6 månader och vid en förstagångsblodpropp i lungan under
6 månader. Återfallsfrekvensen kan beräknas till 5–10% per år efter avslutad
behandling med antikoagulantia, varför vissa grupper av patienter med kvarstå­
ende riskfaktorer kan erhålla längre tids behandling. Vid återfall i venös trombos­
sjukdom kan längre tids behandling med antikoagulantia övervägas, men då bör
indikationen omprövas med viss regelbundenhet, lämpligen en gång per år.
Dosering:
Apixaban Dabigatran
10 mg två gånger dagligen under 7 dagar därefter 5 mg två gånger
dagligen under resterande behandlingstid.
150 mg två gånger dagligen efter behandling med ett parenteralt
antikoagulans under minst 5 dagar.
Rivaroxaban 15 mg två gånger dagligen under 3 veckor därefter 20 mg en gång
dagligen under resterande behandlingstid.
Edoxaban
60 mg en gång dagligen efter initial användning av parenteralt anti­
koagulans i minst 5 dagar
Warfarin
doseras tills man uppnår ett PK(INR) 2.0–3.0 under skydd av LMH
oftast 5–7 dagar.
Majoriteten av patienterna med DVT behandlas idag polikliniskt. Sjukhusvård för
DVT sker vid komplicerande sjukdom eller hos patienter med riskfaktorer för komplikationer. Trombolysbehandling till patienter med DVT sker på strikta indikationer och vid LE till patienter med massiv lungembolisering och allmänpåverkan.
Den vetenskapliga dokumentationen för trombolysbehandling av venös tromboembolism är ej så god som vid till exempel trombolysbehandling vid stroke.
96
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hjärt- och kärlsjukdomar
För- och nackdelar att beakta vid val av NOAK
apixaban (Eliquis)
dabigatran (Pradaxa)
edoxaban (Lixiana)
Specifik antidot
–
+
–
rivaroxaban (Xarelto)
–
Möjligt att dosdispensera
+
–
+
+
Dosering en gång per dygn
–
–
+
+
Vid risk för GI-blödning
+
–
+
–
Vid njursvikt (GFR <30 ml/min)
+
–
–
–
Vid terminal njursvikt (GFR <15 ml/min) eller dialys
–
–
–
–
Tidigare spontan/traumatisk intrakraniell blödning
–
+
–
–
Behov av akut kirurgi
–
+
–
–
Inget behov av lågmolekylärt heparin vid DVT/LE
+
–
–
+
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Ytlig tromboflebit
Dokumentationen är bristfällig när det gäller behandling av ytlig tromboflebit. Hiru­
doidsalva vilken ges 2 gånger dagligen under någon vecka kan ge symtomlindring.
Lågmolekylärt heparin eller fondaparinux (Arixtra) i behandlingsdos under 1–4
veckor tills de akuta symtomen avklingat, kan vara indicerat som symtomatisk
behandling och profylaktisk åtgärd mot trombotisering av djupare kärl.
Profylaxbehandling för venös tromboembolism i samband med kirurgi
Profylaktisk behandling ges i situationer förenade med ökad och hög risk för venös
trombos till exempel vid ortopedkirurgiska ingrepp (knä- och höftplastiker) och
allmänkirurgiska ingrepp (t ex cancerkirurgi). Den vetenskapliga grunden för
profylaxbehandling med LMH är god. Pentasackariden fondaparinux har indikationerna profylax av VTE i samband med ortopedkirurgi och allmänkirurgiska
indikationer.
Enbart mekaniska metoder som graderad elastisk kompression med stödstrumpa
ger sämre skydd än profylaktisk behandling med LMH i högrisksituationer som
t ex ortopedkirurgi.
De tre rekommenderade LMH-preparaten har, för såväl behandling som profylax, olika
styrkor. För att undvika att av misstag ge fel dos bör man på varje klinik, eller högre nivå,
välja ett preparat för profylax och ett annat för behandling.
Det finns tre perorala preparat registrerade för profylax av VTE vid ortopedkirurgisk kirurgi. De perorala hämmarna av trombin; (Pradaxa) och faktor Xa (Xarelto,
Eliquis). Indikationen för dessa är profylax mot VTE vid elektiv höft- och knäprotesoperation.
Terapigrupp Hjärt- och kärlsjukdomar
Hur bra är terapin? NNT-beräkningar för ett urval av
kliniskt betydelsefulla studier.
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7376
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
97
Hud
HUD
l Akne
Lokal behandling
Peroral behandling
adapalenDifferin
bensoylperoxid
Basiron AC
adapalen + Epiduo
bensoylperoxid
azelainsyraSkinoren
lymecyklin 1)Lymecyklin*)/Tetralysal
l Rosacea
Lokal behandling
azelainsyraFinacea
ivermektinSoolantra
Peroral behandling
lymecyklin 1)Lymecyklin*)/Tetralysal
l Perioral dermatit
Peroral behandling
lymecyklin 1)Lymecyklin*)/Tetralysal
l Eksem
Se Bakgrundsmaterialet
I första hand
Glukokortikoider
Milt verkande
hydrokortison
Hydrokortison CCS/
Mildison Lipid
Medelstarkt verkande
hydrokortisonbutyratLocoid
klobetasonEmovat
Starkt verkande
betametasonBetnovat
mometasonOvixan
Extra starkt verkande
klobetasolDermovat
Hud
I andra hand
Kalcineurinhämmare takrolimusProtopic
Mjukgörande medel
glycerolMiniderm
karbamidCanoderm
propylenglykolPropyless
l Seborroiskt eksem hydrokortison +
Cortimyk/Daktacort
mikonazol 1)
1)
ketokonazol Ketokonazol*) schampo
l Psoriasis
Glukokortikoider
betametason 1)Betnovat
mometasonOvixan
klobetasolDermovat
Övriga medel
kalcipotriol +
betametason 1)Daivobet
l Kronisk
klåda
Se Bakgrundsmaterialet
l Kronisk
urtikaria
Se Bakgrundsmaterialet samt avsnitt Allergi
l Impetigo
I första hand
I andra hand
retapamulinAltargo
fusidinsyra
Fucidin kräm
l Klamydia
doxycyklin 1) 2)Doxycyklin*)
l Herpes
Se avsnitt Infektionssjukdomar
l Kondylom
podofyllotoxinWartec
l Infestationer
Flatlöss, skabb
98
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
bensylbensoat +
disulfiramTenutex
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
l Mykos
Med obetydlig
inflammation
ekonazolPevaryl
terbinafin 1)Terbinafin*)
Med inflammatoriskt
inslag
hydrokortison + mikonazol Cortimyk/Daktacort
triamcinolon + ekonazol Pevisone
Pityriasis versicolor
ekonazolPevaryl
selensulfidSelsun
Peroral behandling av trådsvamp
terbinafin 1)Terbinafin*)
1)
2)
*) Se sid 4.
Ej vid graviditet, se Bakgrundsmaterialet
Hud
Aktiniska keratoser
Aktiniska keratoser förekommer hos 10–20% av befolkningen över 60 års ålder.
De kan emellertid även uppträda i betydligt yngre åldrar. Aktiniska keratoser är
vanligtvis ofarliga och läker spontant i ca 20% av fallen (1). Skivepitelcancer kan
utvecklas vilket dock är en långsam process över månader/år. Den årliga risken för
att en enskild aktinisk keratos ska övergå i skivepitelcancer uppskattas till 0–0,53%
(2). Immunsupprimerade utvecklar skivepitelcancer i väsentligt högre frekvens.
Exspektans kan övervägas särskilt vid enstaka och/eller lindriga förändringar samt
vid hög ålder. Solråd och konsekvent användning av solskyddsmedel är väsent­
ligt för att reducera antalet nya lesioner (3). Vid klinisk tveksamhet krävs PAD.
Behandling av solitära förändringar sker i första hand med kryokirurgi. För lätt till
måttligt hyperkeratotiska aktiniska keratoser, förefaller 0,5% 5-fluorouracil i kom­
bination med 10% salicylsyra visa bäst utläkning (55,4%) och lägst recidivfrekvens
(32,7%) jämfört med övriga registrerade preparat (4). Behandlingstid på upp till 12
veckor kan dock riskera att få en negativ inverkan på compliance vid behandling
utanför studier. Preparatet ingår nu i läkemedelsförmånen. Dokumentationen är
ännu relativt sparsam även om det för 5-fluorouracil i högre koncentration finns viss
dokumentation och lång klinisk erfarenhet. Substansen ingenolmebutat är intres­
sant med sin korta behandlingstid på 2–3 dygn för icke hyperkeratotiska aktiniska
keratoser men har en drygt 50-procentig recidivfrekvens vilket i kombination med
utläkning under 50% gör användning tveksam (5). Vid jämförelse förefaller imikvi­
mod, i varje fall i de lägre styrkorna, uppvisa lägst utläkningsfrekvens av de tre sub­
stanserna även om det saknas tillförlitlig dokumentation avseende jämförelse av
recidivfrekvens (4). Dokumentationen är dock begränsad och långtidsdata saknas
till stora delar varför välkontrollerade jämförande studier skulle behövas. En fort­
farande obesvarad nyckelfråga för alla nu tillgängliga behandlingsmedel är om det
är de aktiniska keratoser som senare övergår i skivepitelcancer eller de som inte gör
det som man har terapeutisk effekt på med behandlingen. Läkare inom primär­
vården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, kan behandla
dessa förändringar. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konsta­
teras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare
bedömning och behandling. För behandling i primärvården förordas i första hand
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
99
Hud
0,5% 5-fluorouracil i kombination med 10% salicylsyra (Actikerall) och i den mån
lindrigare fall ska behandlas kan ingenolmebutat (Picato) eller imikvimod (Aldara
eller Zyclara) övervägas.
Immunsupprimerade patienter med aktiniska keratoser bör handläggas av derma­
tolog liksom patienter med extremt sollederad hud. Vid stort antal och utbredda
aktiniska keratoser inom skalp och övriga huvud-halsområdet har dagsljus-PDT
med aminolevulinsyra uppvisat goda behandlingsresultat och i stort sett utan
de smärtbiverkningar som konventionell PDT-behandling kan ge upphov till (6).
Kräm Efudix innehållande 5% 5-fluorouracil betraktas i Cochane review som
bästa behandling men är i Sverige licenspreparat (7). De två sistnämnda behand­
lingarna utförs endast av hudläkare och kräver remittering.
Hud
Akne
Acne vulgaris debuterar oftast i tonåren och är det vanligaste hudproblemet i
denna åldersgrupp, men kan även förekomma i andra åldrar. Sjukdomen utspelas
i och omkring hudens talgkörtlar. Flera patogenetiska faktorer har identifierats
(ökad keratinisering, hög talgproduktion, Propionibacterium acnes och inflam­
mation). Ökad keratinisering av talgkörtelns utförsgång i kombination med hög
talgproduktion leder till utveckling av mikrokomedoner. Detta ger en gynnsam
miljö för och ökad tillväxt av den i hudfloran normalt förekommande Propioni­
bacterium acnes. Omgivande inflammation ger upphov till i mildare fall papler
och pustler och i svårare fall noduli och cystor. Resultatet kan bli ärrbildningar.
Behandling bör påverka så många av dessa faktorer som möjligt (8, 9).
Kosten har länge ansetts ha föga betydelse för utvecklingen av akne. På senare tid
har en del studier kommit som ger visst stöd för att mat med högt glykemiskt index
och möjligen mjölkprodukter kan verka försämrande på akne (10). Välgjorda inter­
ventionsstudier efterlyses dock för att kunna ge säkra kostråd. Vissa läkemedel kan
utlösa och försämra akne, exempelvis antikonceptionsmedel med enbart gesta­
gener och perorala såväl som lokala kortikosteroider.
Utvärtes behandling utgör grunden i all aknebehandling, utom vid behand­
ling med isotretinoin. För akne där komedoninslaget dominerar rekommenderas
adapalen. Vid mild–medelsvår papulopustulös akne väljs i första hand kombinatio­
nen bensoylperoxid och adapalen, alternativt bensoylperoxid eller adapalen som
monoterapi. Azelainsyra är mindre lokalirriterande och kan, trots långsammare
insättande effekt, vara aktuellt för de patienter som inte tolererar bensoylperoxid
eller adapalen. Klindamycininnehållande preparat bör generellt sett undvikas, men
kombinationen bensoylperoxid och klindamycin eller kombinationen tretinoin
och klindamycin kan övervägas i vissa fall, dock ej längre än tre månader. För att
undvika resistensutveckling ska klindamycin i vissa fall aldrig ges som monoterapi.
Vad gäller behandlingstidens längd finns ingen begränsning för bensoylperoxid,
adapalen eller azelainsyra (11). Snarare bör behandlingen fortsätta även efter even­
tuell utläkning så länge aknebenägenheten kvarstår för att undvika recidiv (12).
Effekten av utvärtes behandling, oavsett preparat, ses tidigast efter några veckor
och behandlingseffekten bör utvärderas tidigast efter 6–8 veckor.
Vid svårare papulopustulös akne eller otillräcklig effekt av lokalbehandling rekom­
100
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
menderas peroral behandling med lymecyklin (300 mg x 2) i kombination med
lokalbehandling med bensoylperoxid och/eller adapalen (12). Vid lymecyklin­
behandling är risken för fototoxisk reaktion närmast obefintlig och det kan där­
för ges även under sommaren. Behandlingen utvärderas efter 6–8 veckor och
om god effekt kan lymecyklin i normalfallet sättas ut efter 3 månader. Därefter
fortsätter lokalbehandlingen profylaktiskt under lång tid. Vid recidiv kan anti­bi­otikabehandlingen upprepas en gång. Om ytterligare recidiv, eller om otillräck­
lig effekt efter 6–8 veckor bör remiss skrivas till hudspecialist för eventuell iso­
tretinoinbehandling.
Vid akne hos kvinnor med samtidigt behov av antikonception och som saknar
riskfaktorer för venös trombos kan kombinerad hormonell preventivmetod övervägas vid sidan om annan aknebehandling.
Nodulocystisk akne eller akne som inte förbättrats med konventionell lokalbehandling och antibiotika bör remitteras till hudspecialist för ställningstagande
till behandling med isotretinoin. Ärrbildningstendens bör föranleda remiss även
vid mildare akne.
Hud
Rosacea
Rosacea är en vanlig ansiktsdermatos av oklar etiologi (13). Sjukdomen yttrar sig
i form av rodnad och angiektasier samt papulopustulösa efflorescenser framför
allt på näsa, kinder, haka och panna. Asymmetriska lesioner är inte ovanliga. Försämring ses ofta av olika fysikaliska faktorer som sol, värme, köld och temperatur­
växling. Möjligen kan även vissa födoämnen och stress ibland ge upphov till för­
sämring. Väsentliga differentialdiagnoser är akne, perioral dermatit och seborroisk
dermatit.
Behandling
Lindriga fall av rosacea lokalbehandlas med gel som innehåller azelainsyra. Azela­
insyra rekommenderas istället för metronidazol för att minimera användandet av
antibiotika, då preparaten har likvärdig effekt. Om otillräcklig effekt av azelainsyra
kan antingen ivermectin i krämform ordineras eller tillägg av peroral behandling
med tetracykliner. Behandling med ivermektin kan fortsätta i 4 månader varefter
utsättningsförsök bör göras. Vanlig behandlingstid med tetracyklin är 3–6 måna­
der. Längre behandlingsperioder är inte ovanliga. Lämplig dosering vid peroral
behandling varierar, vanligen ges lymecyklin (300 mg x 2) de första månaderna.
Det finns sedan några år tillbaka ett lågdos doxycyklinpreparat mot rosacea,
Oracea. Ett fåtal studier visar effekt på rosacea men det finns hittills inget belägg
för att behandling med doxycyklin 40 mg x 1 ger mindre risk för resistensutveck­
ling än lymecyklin 300 mg x 2. Ytterligare dokumentation och klinisk erfarenhet
behövs för att kunna motivera en plats på Skånelistan.
Erytem och flushing har inte påverkats nämnvärt av hittills befintliga läkemedel.
Brimonidintartrat (Mirvaso) är en alfa-2-adrenerg receptoragonist som i gelform
visat sig vara användbar i dessa fall (14).
Vid uttalade angiektasier och vid rhinophyma kan remiss till dermatolog övervägas för eventuell laserbehandling.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
101
Hud
Perioral dermatit
Perioral dermatit är en ansiktsdermatos som framför allt drabbar unga kvinnor,
men kan även uppstå hos män och barn. Sjukdomen uppträder spontant, men kan
också utlösas eller försämras av lokala glukokortikoider. Andra utlösande faktorer
kan vara smink och solljus. Vid sjukdomen ses en dermatit med papler, någon gång
även små pustler, runt munnen eller ögonen (periokulär dermatit). Huden närmast
det läppröda, respektive på ögonlocken brukar vara fri från utslag. Differentialdiagnoser är rosacea, akne och eksem.
Behandling
Om man eliminerar utlösande faktorer finns stor chans att tillståndet spontan­
läker på några veckor. Rekommenderad behandling är peroralt tetracyklin, t ex
lymecyklin 300 mg x 2 i 2–3 månader. Om hinder för peroral antibiotikabehand­
ling föreligger kan lokal azelainsyragel, eller pimekrolimuskräm användas (15).
Eventuell lokal glukokortikoidbehandling ska avslutas. Potenta glukokortikoider
bör trappas ut för att minska risken för kraftig uppblossning.
Hud
Eksem
Kortikosteroider utgör tillsammans med mjukgörare (se separat avsnitt om mjukgörande medel vid torr hud) basbehandlingen vid eksem. Lokala glukokortikoider
indelas efter styrka i fyra grupper. De svagaste benämns grupp I och de starkaste
IV. Procentangivelsen på förpackningen ger ingen vägledning i detta avseende. I
ansikte och kroppsveck ger ofta de svagare preparaten tillräcklig effekt, medan
man på övriga delar av kroppen kan behöva de starkare. Grupp I–II brukar som
regel räcka till vid behandling av barn. Vid behandling av eksem med glukokortikoider räcker det oftast med en applikation dagligen (16). Behandlingen av atopiskt
eksem finns beskriven i Läkemedelsverkets rekommendationer (17).
Det finns flera beredningar. Salva är fetast och passar till torra, fjällande för­
ändringar. Kräm är mindre fet och upplevs ofta som mer kosmetiskt tilltalande.
Vätskande eksem bör behandlas med krämer. Lösning och liniment är i första
hand avsedda för hårbotten. För god compliance bör valet av beredning stäm­
mas av med patienten. Kräm Ovixan innehåller grupp III steroiden mometason.
Den rekommenderas före Elocon (mometason) eftersom de har visats ha lika god
effekt, samtidigt som Ovixan tolereras bättre kosmetiskt (18). Ovixan är inte utbyt­
bar med Elocon på apoteket.
Steroider för utvärtes bruk kan ge såväl lokala som systemiska biverkningar. Viss
risk för sensibilisering föreligger också. Ett vanligare problem är dock under­behandling. Vid användning på korrekt indikation är biverkningarna i praktiken få.
Kalcineurinhämmarna takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är andrahandsmedel vid atopiskt eksem (17, 19). Protopic är även indicerat för underhållsbehandling och ges då två gånger per vecka.
Denna regim kan övervägas till patienter, med frekventa recidiv av medelsvårt till
svårt eksem, som initialt har svarat väl på Protopic (20).
102
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
Vetenskapligt stöd saknas för behandling av ett kliniskt icke infekterat eksem med
antibakteriella medel. Detta inkluderar såväl lokala steroider med antibakteriell
tillsats som lokala/perorala antibiotika respektive textilier med antimikrobiella
egenskaper (exempelvis DermaSilk) (21). I nuläget används troligen för mycket
antibiotika i onödan vid eksembehandling (22).
Antihistaminer har ingen bevisad effekt mot klådan vid eksem. Därför har dessa
preparat ingen plats vid eksembehandling, möjligen med undantag av sederande
medel såsom hydroxizin (Atarax) och klemastin (Tavegyl). Dessa kan övervägas,
som tillägg till adekvat lokalbehandling, till barn med svårt kliande eksem och
sömnsvårigheter (23).
Vid utebliven effekt av ovanstående kan remiss till hudklinik övervägas. Då kan
ljusbehandling eller annan systemisk terapi bli aktuell (24, 25).
Dupilumab är ett nytt biologiskt läkemedel i injektionsform vid atopisk dermatit,
som förväntas lanseras under 2017. Det kommer sannolikt få en plats i terapin,
eftersom det hittills har saknats registrerade systembehandlingar på denna indika­
tion. I studier har det givit en signifikant reduktion av EASI score jämfört med pla­
cebo vid vecka 16. Initialt kommer preparatet troligen att reserveras till patienter
med svår atopisk dermatit, på hudmottagning, när traditionell behandling fallerat.
Hud
Handeksem
Handeksem är vanligt förekommande och cirka 10% av den yrkesverksamma
befolkningen drabbas någon gång under ett givet år. Patienter med atopiskt eksem
har cirka 3 gånger ökad risk för att utveckla handeksem och det är därför viktigt
med tidig yrkesrådgivning (26). Handeksem påverkar, oftare än eksem på andra
lokaler, livskvaliteten negativt (27). Det är viktigt att undvika exponering för irrita­tiva ämnen. Skyddshandskar ska användas. Basbehandlingen utgörs av lokala
steroider och mjukgörande medel. Utredning vid kroniskt handeksem ska även
innefatta epikutantest via remiss till hudklinik för att utesluta kontaktallergi. På
specialistnivå kan även ges behandling med exempelvis ultraviolett ljus samt olika
systemiska läkemedel. Ett som är studerat för användning vid denna diagnos är
retinoiden Toctino, som är ett peroralt licenspreparat med god effekt i utvalda fall
(28). Regionala riktlinjer se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/
Seborroiskt eksem
Seborroiskt eksem är vanligt förekommande i befolkningen med en prevalens på
ca 5%. Det finns två huvudformer, dels den infantila som debuterar under livets
tre första månader, dels den adulta med sin topp i 40–60-årsåldern. Utöver dessa är
lindrig mjällbildning i hårbotten mycket vanlig vilket kan vara en lindrig form av
seborroiskt eksem men alternativt en manifestation av atopiskt eksem. Det seborroiska eksemet är lokaliserat till hudområden med hög talgproduktion som skalp,
öron, ansikte, centrala delar av bröstet samt intertriginöst och är vanligare hos
män. Även om mekanismerna inte är klarlagda förefaller det finnas ett samband
med förekomsten av Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) vilket återspeglar sig i
behandlingen (29). Ketokonazol och steroider har jämbördig effekt men det förstnämnda är behäftat med färre biverkningar (30, 31) varför det är att föredra.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
103
Hud
Basbehandling innefattar således ketokonazolinnehållande schampo 2 gånger per
vecka under den första månaden och därefter kontinuerligt 1 gång per vecka för
att ge varaktig effekt (31). Vid behandlingsstart och/eller terapisvikt rekommen­
deras komplettering med grupp I–II steroid i form av kombinationspreparat inne­
hållande antimykotika (32). Lokalt irritativa ämnen bör undvikas.
Infantilt seborroiskt eksem är vanligen lindrigt och går oftast i spontan regress före
ett års ålder. Bad och icke-retande mjukgörare som Miniderm kan räcka i många
fall. Vid otillräcklig effekt tillägg av ketokonazolinnehållande schampo, even­tuellt i kombination med ovannämnda steroidberedningar under 1–2 veckor.
Mjukgörande medel vid torr hud
Hud
Det finns ett flertal mjukgörande medel som används vid torr hud vid olika sjukdomar, som till exempel eksem och psoriasis. Regelbunden användning av mjukgörande minskar risken för att eksem ska blossa upp (33, 34). Indikationen förebyggande behandling av eksem finns för Canoderm, som också har visats vara ett
kostnadseffektivt alternativ i detta hänseende (35). Vid val av preparat har framför
allt klinisk erfarenhet, dokumentation och pris beaktats.
Medlen är väldokumenterade, luktfria och har god kosmetik. Canoderm finns
som kräm respektive lotion och innehåller 5% karbamid, vilket är den styrka som
är att föredra till vuxna. Miniderm ses som ett alternativ främst till små barn
på grund av att den svider mindre. För propylenglykol finns dokumentation (36)
vad gäller Propyless. Det bör beaktas både att mjukgörande krämer är läkemedel,
som därmed skall förskrivas endast då hudsjukdom föreligger och att recepten är
personliga.
Psoriasis
Psoriasis (37, 38) är en vanlig hudsjukdom med en prevalens på cirka 2%. Sjukdomsbilden varierar påtagligt, från mycket lindriga former till erytrodermisk eller
pustulär psoriasis. Ledbesvär förekommer relativt ofta.
Det är viktigt att fjälla av med mjukgörare (39). Vid lindrig och måttlig psori­
asis ges vanligen potenta steroidkrämer eller kombinationspreparatet Daivobet
(kalcipotriol + betametason). Det senare finns som salva respektive gel. Jäm­
förande effektstudier mellan de två beredningsformerna talar för att de har lik­
värdig effekt (40), men sannolikt fördras gelen bättre av patienterna (41). Salvan är
endast avsedd till kroppen. Gelen är rabattberättigad endast vid användning i hår­
botten. Kombinationspreparatet kan användas vid behov en gång dagligen och
symtomen får styra behandlingsfrekvensen.
För säkerställd psoriasis i hårbotten kan antingen lokala steroider i lösningsform
eller kombinationspreparatet gel Daivobet användas. Preparaten ska noga masseras
in i hårbotten. Svår psoriasis bör alltid handläggas av hudläkare. Vid terapisvikt,
psoriasis hos barn eller differentialdiagnostiska problem rekommenderas hudläkarbedömning. Då kommer ofta systemisk behandling i fråga (42, 43).
104
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
Avseende systemisk behandling av psoriasis tillkom nya preparat under 2015.
Apremilast är en peroral fosfodiesterashämmare, med effekt både på hud- och
ledpsoriasis. Effekten tycks dock vara relativt måttlig. Sekukinumab är en inter­
leukin-17A-hämmare, som ges som månatlig injektion mot plackpsoriasis och/eller
psoriasisartrit. Den förefaller vara mycket effektiv. Mer information om dessa preparat och om rekommenderad systemisk behandling, som ges vid hudmottagning
finns att läsa i: Regionala riktlinjer för systemisk behandling vid plackpsoriasis i
Region Skåne, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer
Kronisk urtikaria
Urtikarialesioner (nässelutslag) är kortlivade, intensivt kliande och värmeökade
kvaddlar omgivna av rodnad.
Hud
Urtikaria blir kronisk när kvaddlar fluktuerar dagligen eller nästan dagligen under
mer än 6 veckor. Angioödem kan också vara ett delfenomen. Spontan regress noteras
hos 30–55% av patienterna inom 5 år men sjukdomen kan persistera i många år.
Prevalens av kronisk urtikaria någon gång i livet beräknas vara 1–2% (44, 45, 46).
Vid episodisk eller recidiverande urtikaria kan det löna sig att försöka identi­
fiera eventuella utlösande faktorer såsom infektioner, stress, mediciner eller födo­
ämnen som innehåller pseudoallergen (45, 46). Hos merparten av patienter med
kronisk urtikaria kan man inte hitta någon utlösande orsak vilket ofta utmynnar i
en uteslutningsdiagnos: idiopatisk, autoimmun eller autoinflammatorisk urtikaria.
Hos en del av dessa patienter (30–50%) har man funnit cirkulerande histamin­
frisättande autoantikroppar (anti-FceR1-antikroppar) vilket tyder på autoimmuna
mekanismer (47). Urtikaria kan också vara delsymtom i sällsynta autoinflammato­
riska syndrom (46, 48).
Läkemedel kan orsaka cirka 10% av kronisk urtikaria. De vanligaste medicinerna
är penicillin, ACE-hämmare, sulfapreparat respektive NSAID. Dessa bör utsättas
hos patienter med kronisk urtikaria (44).
Bland infektioner som utlösande agens har följande diskuterats: övre luftvägs­
infektioner, tandinfektioner, candidainfektion i tarmen och infektion med Helico­
bacter pylori (45, 46).
Diagnostik
Om kvaddlarna är lokaliserade bör man utesluta någon form av fysikalisk urtikaria.
Är de av brännande eller smärtsam karaktär med inslag av purpura och kvarstår i
mer än 24 timmar bör man överväga urtikariavaskulit (44, 45, 46, 48).
Extensiva screeningtester på patienter med kronisk urtikaria rekommenderas inte.
Det viktigaste verktyget är den kliniska bilden och anamnesen avseende tecken på
infektion samt intag av födoämnen och eventuella läkemedel. Laboratorieprover
kan begränsas till CRP, leukocyter med differentialräkning (för att fånga even­tuell
systemsjukdom eller parasiter), leverstatus (vid förhöjda leverenzymer tas hepatitserologi) samt tyreoideahormoner (45, 46). Tyreoidearubbning anses inte vara orsak
till urtikaria utan är ett parallellfenomen. Behandling av tyreoideasjuk­domen
brukar inte påverka urtikarians förlopp (46).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
105
Hud
Vid gastritbesvär kan man ta serologi avseende Helicobacter pylori. Hos patienter
med anamnes som indikerar allergi mot speciella födoämnen kan man rikta test­
ningen på förekomst av specifika IgE-antikroppar (45, 46).
Behandling
Alla identiferade orsaker eller försämrande faktorer som värme, åtsittande klä­
der, psykisk stress och histaminfrisättande läkemedel (acetylsalicylsyra, NSAID,
opiater och kodein) bör undvikas. Eventuella ACE-hämmare bör sättas ut vid
angioödem (44–46).
Förstahandsterapi
Grundbehandling är icke-sederande H1-antihistaminer, där det ofta krävs dub­
bel upptill fyrfaldig dos. Om man inte uppnår symtomfrihet eller får oacceptabla
biverkningar bör man byta antihistaminpreparat. Högdos H1-antihistamin fun­
gerar hos 45–50% av patienterna. Vid otillräcklig effekt provas andra behandlingar
som tillägg (45, 46).
Hud
Andrahandsterapi
Montelukast, en leukotrienreceptor antagonist, rekommenderas i dosen 10 mg till
natten och förbättring ses inom en vecka. Bäst effekt noteras vid angioödem. Om
ingen förbättring noteras inom 4 veckor bör preparatet utsättas (45, 46).
Prednisolon i dos 30–40 mg i 1–3 dagar kan vara effektivt för att häva svåra attacker
av urtikaria (45, 46). Regionala riktlinjer se http://vardgivare.skane.se/vardriktlin­
jer/lakemedel
Tredjehandsterapi
Omalizumab är en monoklonal antikropp som binder till IgE. Effekten på urti­
karia är oberoende av koncentrationen av total-IgE och beror på en ospecifik
hämning av mastcellsdegranulering. Omalizumab ges subkutant (300 mg) vid tre
tillfällen med en månads intervall (49). Recidiv är vanliga och behandlingen upp­
repas med individuellt anpassade doser och intervaller (50). God effekt uppnås hos
ca 65% om man bara inkluderar patienter som inte har svarat på högdosantihista­
minbehandling (50).
Vid terapiresistens kan man försöka med en immunosuppressivbehandling med
ciclosporin under 8–16 veckor. God effekt uppnås hos 75%–80% av patienterna
men mer än hälften recidiverar.
Ljusterapi med narrowband UVB minskar histaminfrisätting från mastceller i
huden och kan försökas i sex till nio veckor varefter effekten utvärderas (46).
Metotrexat i veckodosering som vid psoriasis kan också försökas. Effekten låter
vänta på sig och behandling kan pågå en längre tid.
Det finns en tradition men få studier som visar att dapson har effekt på kronisk
urtikaria och särskilt urtikariavaskulit (46).
Liksom sederande H1-antihistaminer, H2-antihistaminer och ljusterapi har
dapson utgått från europeiska men finns kvar i amerikanska rekommendationer
för behandling av kronisk urtikaria (46).
106
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
Kronisk klåda
Klåda är huvudsymtom vid de flesta hudsjukdomar och följer ofta inflamma­
tionsgraden. Klåda kan också förekomma som ett isolerat symtom i normal,
särskilt torr hud. Vid duration längre än 6 veckor talar man om kronisk klåda (51).
Eftersom klåda inducerar rivning uppkommer ofta sekundära lesioner såsom exkor­
iationer, inflammation och lichenifiering. Man har visat att ca 8–9% av popula­
tionen och ca 60% av individer äldre än 65 år lider av kronisk klåda.
Systemiska sjukdomar såsom njur-, lever- och blodsjukdomar, thyreoideasjuk­
domar, neurologiska sjukdomar respektive maligniteter samt infektionssjukdomar
såsom hepatit B eller C, parasitoser och HIV kan ge upphov till klåda (51). Läke­
medel kan också inducera klåda. Förutom cytostatika och opiater är det vanligast
vid behandling med ACE-hämmare, statiner och penicilliner (52). I de flesta fall,
särskilt hos äldre finner man dock ingen utlösande faktor.
Hud
Diagnostik
Anamnes avseende klådans karaktär och distribution samt noggrant hudstatus där
stor vikt bör läggas på att särskilja primär hudsjukdom från lesioner sekundära till
rivning. Laboratoriediagnostik omfattar ofta: SR/CRP, Hb, differentialräkning av
blodceller, trombocyter, S-Fe, leverstatus (om patologisk hepatitserologi), S-kreatinin,
T4, TSH, P-Glc, HIV, eventuellt lungröntgen respektive F-Hb (51).
Behandling
Torr hud kan bidra till klåda, särskilt hos äldre. Därför är det viktigt att bada och
duscha mindre ofta och att smörja huden med mjukgörande kräm. Vid sekundära
inflammatoriska lesioner i huden rekommenderas lokalbehandling med grupp
II–III steroid (51). Lokal immunosuppressiv behandling med takrolimus kan vara
effektiv vid lokaliserad klåda t ex vid kronisk njursvikt (51). Om klådan är värst
nattetid kan behandling med sederande antihistamin övervägas, dock bör ökad
fallrisk beaktas hos äldre patienter (51).
Vid terapisvikt kan man överväga ljusbehandling (51, 53). Vid neuropatisk klåda
med brännande karaktär rekommenderas gabapentin i försiktig dosering (51, 53).
Risperidon rekommenderas vid psykogen klåda medan naltrexon kan provas
vid paramalign klåda (51, 53). Klåda sekundär till systemisk sjukdom kan också
behandlas med antidepressiva farmaka (51, 53).
Cyklosporin kan rekommenderas vid behandling av svår klåda vid atopiskt eksem
eller prurigo (54). Även methotrexat, känt för att lindra klåda vid psoriasis, kan
vara effektivt vid prurigo (55).
Vid svår, behandlingsresistent, klåda kan också immunosuppression med azthioprin
försökas (56).
Impetigo
Impetigo contagiosa (”svinkoppor”) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av
Stafylococcus aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
107
Hud
vanligast hos barn och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisationen men
händer och bål drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande
men blir efterhand ofta krustabelagda. Behandling av impetigo syftar till att stoppa
smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress
och eventuella komplikationer. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos vårdaren
är viktig för att undvika smittspridning och recidiv.
Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten. Antiseptisk
behandling kan ej rekommenderas med tanke på evidensläget enligt den senaste
Cochranerapporten från 2012 (57). Läkemedelsverket rekommenderar i sina
behandlingsrekommendationer från 2009 (58) retapamulin (Altargo) som lokal
antibiotikabehandling när adekvat lokalbehandling haft otillräcklig effekt. Från
att resistensutveckling inte tidigare observerats för denna substans har det nu börjat komma rapporter från USA om förekomst av retapamulinresistens framför allt,
men inte enbart, vid MRSA (meticillinresistenta S. aureus) (59). Även om retapamulin får ses som förstahandsbehandling efter lokalbehandling med tvål och
vatten, bör skärpt observans finnas för terapisvikt även om resistensbestämning
för retapamulin inte finns tillgängligt i Sverige. Med tanke på rådande goda resi­
stensläge i Skåne avseende fucidinresistenta stafylokocker kan behandling med
fusidinsyra övervägas som ett alternativ.
Hud
Vid terapisvikt oavsett preparat eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas
odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotikum (57).
Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommenderas
cefadroxil. Vid penicillinallergi väljes klindamycin. Fulldos rekommenderas under
en behandlingstid på 10 dagar. Observera att lokalbehandling med Bactroban salva
ej rekommenderas annat än i mycket svåra fall och i samverkan med specialist då
detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA.
Klamydiainfektion
Klamydia är en lågsymtomatisk infektion. Subjektiva symtom saknas hos över 50%
av de smittade. Om symtom förekommer är det hos män i form av uretritbesvär
såsom sveda och flytning. Kvinnor kan få uretritbesvär och/eller cervicit med ökad
flytning och eventuellt mellanblödningar.
Komplikationer i form av uppåtstigande infektioner ger hos kvinnor salpingit
med risk för sterilitet, extrauterin graviditet och långdragna smärttillstånd. Uppåt­
stigande infektioner hos män kan ge epididymiter som oftast är ensidiga.
Andra komplikationer är proktit, konjunktivit och reaktiva artriter (60).
Diagnostiken innefattar klinisk undersökning, mikroskopering och provtagning
med molekylärbiologiska metoder såsom Polymerase chain reaction (PCR) och
transcription mediated amplification (TMA). Dessa tester har hög sensitivitet och
lämpar sig väl för självprovtagning (61). Symtomfria personer kan rekommenderas
att testa sig via www.klamydiatest.nu
108
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
Vid testning för klamydia med TMA-test analyseras även för gonorré. Om gonorré­
testet utfaller positivt ska patienten remitteras till STI-mottagning för vidare hand­
läggning.
Klamydia är en anmälningspliktig sjukdom och smittspårning lagstadgad. Denna
smittspårning bör lämpligen utföras av specialutbildad personal.
Fast partner till klamydiapositiv kan erbjudas behandling men först efter provtag­
ning (62).
Behandling
Förstahandsbehandling vid okomplicerad klamydia är Doxycyklin 100 mg,
2 tabletter första dagen därefter 1 tablett dagligen i 8 dagar. Som andrahands­
behandling rekommenderas Azitromycin 1 g i engångsdos.
Hud
Vid graviditet rekommenderas i första trimestern Doxycyklin och i andra och
tredje trimestern Azitromycin. Under hela graviditeten kan Amoxicillin 500 mg
x 3 i 7 dagar ges. Kontrolltest 4 veckor efter avslutad behandling ska göras vid
graviditet för att konfirmera utläkning.
Kondylom
Genital papillomvirusinfektion (GPVI) är den vanligaste sexuellt överförda infek­
tionen och orsakas av humant papillomvirus (HPV). Majoriteten av infektionerna
är subkliniska och självläkande.
Det finns ett hundratal HPV-typer varav ett trettiotal är genitotropa och har affini­
tet för anogenitalområdet. Genitotropa HPV indelas i högrisk (HR) med onkogen
potential och lågrisk (LR) som manifesterar sig som kondylom. De vanligast före­
kommande HR-typerna är 16 och 18 och de vanligaste LR-typerna är typ 6 och 11.
Kondylom kan indelas i ackuminata (spetsiga), papulösa (rundade) och platta.
Diagnosen ställs kliniskt.
Subjektiva symtom är ovanligt och då infektionen oftast spontanläker kan expek­
tans förordas. Någon säkert effektiv behandling av kondylom finns ej och risken
för recidiv efter samtliga behandlingar är stor.
Om behandling ska ges är egenbehandling lämpligt i de flesta fall. Förstahands­
behandling är podofyllotoxin (Wartec, Condyline) som appliceras på vårtorna
morgon och kväll i 3 dagar. Kan upprepas vid behov med 4–7 dagars mellanrum.
En alternativ behandling är imikvimod (Aldara) som är dyrare men som kan över­
vägas vid utebliven effekt av podofyllotoxin. Appliceras 3 gånger i veckan till nat­
ten. En ny form av lokalbehandling är ett extrakt av grönt te, Camellia sinensis
(Veregen) som appliceras 3 gånger dagligen i upp till 16 veckor. Erfarenheten av
denna behandling är dock begränsad. Risk för recidiv är stor oavsett vilken lokal­
behandling som ges.
Ett vaccin mot HPV-typerna 16, 18, 6 och 11 (Gardasil) ingår numera i vaccina­
tionsprogrammet för flickor. Även pojkar kan vaccineras men då utanför läke­
medelssubventionen. Förutom att detta vaccin minskar risken för cellförändringar
hos flickor erbjuder det ett gott skydd mot kondylom hos både flickor och pojkar.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
109
Hud
Infestationer
Huvudlöss (Pediculus capitis)
Huvudlöss lever endast på människa och är helt beroende av människoblod som
föda. Smittspridning sker vanligen genom huvudkontakt men kan även ske via
exempelvis kammar och mössor. Lusen överlever bara cirka ett dygn utanför hårbotten. Huvudlöss förekommer vanligast i barnaåren och tecken på förekomst kan
vara klåda i hårbotten. I vissa fall är tillståndet symtomfritt. Diagnostik sker med
hjälp av luskam och fynd av levande löss eller ägg. Om man finner ägg (gnetter)
ska de vara lokaliserade nära hårbotten för att vara en aktuell infestation. Kontaktspårning är viktig för att undvika smittspridning. Närstående personer (i exempelvis familjen, förskolan eller skolklassen) rekommenderas daglig finkamning under
1–2 veckor.
Hud
Vid konstaterad smitta insätts behandling med lusmedel. Preparat med fysika­
lisk verkningsmekanism rekommenderas men terapigruppen pekar ej ut enskilt
preparat eftersom produkterna utgöres av handelsvaror. För kontroll av behand­
lingseffekt rekommenderas daglig finkamning av håret i två veckor. Behandlings­
svikt beror oftast på återsmitta eller att behandling ej utförts på korrekt sätt. Vid
terapisvikt, trots korrekt genomförd behandling, rekommenderas kombinationen
bensylbensoat och disulfiram (Tenutex).
Flatlöss (Pthirus pubis)
Flatlusen förekommer framför allt i könsbehåring men även i axiller, på ögonfransar och i skäggväxt. Det är vanligt att smittan är sexuellt överförd. Flatlöss
behandlas med bensylbensoat och disulfiram (Tenutex). Som regel rekommenderas upprepad behandling efter en vecka för fullgod utläkning. Studier avseende
resistensutveckling vid disulfirambehandling saknas. Vid flatlössinfestationer över­
vägs kompletterande STD-provtagning.
Vid infestation på ögoncilier rekommenderas mekaniskt avlägsnande av löss/lusägg. Disulfiramkontakt med ögon ska undvikas.
Skabb (scabies)
Skabb är en vanlig, mellan människor smittsam hudsjukdom, som kan drabba i
alla åldrar. Skabbhonan gräver gångar i hudens hornlager framför allt vid handleder, interdigitalt och genitalt. Klådan och utslaget orsakade av skabbdjuret beror
på sensibilisering och uppträder några veckor efter infestation (63). Sjukdomen har
inget samband med dålig hygien. Det är vanligt att smittan finns hos flera indi­
vider i samma familj. Mikroskopiskt påvisande av levande skabbdjur ska utföras
innan behandling insätts. Vid diagnosproblem tas kontakt med dermatologspeci­
alist. Vid problem med skabbsmitta på institution bör specialistkontakt övervä­
gas. När skabb påvisats insätts behandling med Tenutex. Alla familjemedlemmar
och nära kontakter behandlas. Regionala riktlinjer se http://vardgivare.skane.se/
vardriktlinjer/lakemedel
Kvarstående klåda och eksematisering på grund av den immunologiska reaktionen
är vanlig flera veckor efter behandlingen och för behandling av detta rekommenderas en grupp II–III-steroid.
110
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Hud
Mykoser
Bakgrund
Svamparter som kan vara patogena för människa är jästsvampar och trådsvampar.
Jästsvamparna omfattar olika arter av Candida och Malassezia. Vanliga lokalisationer för candidainfektion är intertriginösa ytor. Diabetes, immunosuppression,
antibiotikaanvändning, hudocklusion (t ex under blöjor och medicinska förband)
ökar risken för candidainfektion. Genital candidiasis hos framför allt kvinnor är
relativt vanlig. Oral candidiasis förekommer hos spädbarn. Munvinkelragader
orsakade av Candida ses hos äldre. Malassezia ger upphov till pityriasis versicolor,
oftast lokaliserad till bålen.
Trådsvampar (dermatofyter) indelas i bland annat zoofila (t ex Trichophyton
verrucosum, Microsporon canis) och antropofila (t ex Trichophyton rubrum)
stammar. De angriper hud, hår och naglar och den infektion som då uppkommer
benämns tinea. Zoofila stammar med djur som normal värd ger ofta kraftigt
inflammatoriska reaktioner, s k ringorm. På behårad hud finns risk för inflam­
mation med abscesser. Snabb peroral behandling, alltid efter odling, är då vik­
tig för att undvika ärrbildning med permanent hårförlust. Hårbotten hos barn är
speciellt drabbad. Remiss till specialist rekommenderas i samtliga fall då hårbot­
ten är infekterad.
Hud
Antropofila stammar smittar från människa till människa och brukar ge en mer
beskedlig inflammation. Vanliga lokalisationer är i laterala tåinterstitiet, naglar,
ljumskar, händer och bål.
Diagnostik
Diagnostiken omfattar den kliniska bilden, direktmikroskopisk undersökning
och odling. Såväl överdiagnostik som underdiagnostik är vanlig. Om svamp­infek­tioner felaktigt behandlas med kortisonpreparat kan resultatet bli tinea incog­
nito med dämpad inflammation och spridning som följd. Detta kan vara ett svår­
diagnostiserat tillstånd. Om den kliniska bilden inte är helt övertygande bör
odling tas innan behandling sätts in. Innan peroral behandling insätts ska odling
alltid göras.
Behandling
Vid begränsad svampinfektion räcker ofta lokalbehandling (64–66). Det praktiska handhavandet varierar mellan de rekommenderade preparaten. Vid klåda
kan behandlingen eventuellt inledas under någon vecka med kombinationsprepa­
rat innehållande antimykotika och steroid. Pityriasis versicolor kan lokalbehandlas
med ekonazolkräm, seleninnehållande schampo eller ketokonazolschampo. Keto­
konazolinnehållande schampo är gängse behandling av pityriasis versicolor i flera
europeiska länder men är ej registrerat på denna indikation i Sverige. Vid candida­
vulvovaginit är ofta behandling med engångsdos flukonazol tillräcklig. Enligt
en Cochraneöversikt föredras peroral behandling framför lokal. Någon skillnad
i effekt kunde inte påvisas (67). Se även kapitel Gynekologi. Vid utbredd tråd­
svampinfektion eller vid engagemang av kraftigt hårbeväxta områden ska peroral
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
111
Hud
svampbehandling ges. Nagelmykos kan ej säkert diagnosticeras på klinisk bild
utan kräver odling för verifikation. Fynd av jästsvamp eller mögelsvampsarter
saknar vanligen klinisk relevans utan avgörande för diagnosen är påvisande av
dermatofytväxt, oftast T. rubrum. Indikationen för behandling är relativ, som regel
starkare för fingernagelangrepp än för tånagelangrepp. Om indikation för behand­
ling föreligger används i första hand peroral behandling. Chansen att lyckas med
lokalbehandling av även enbart lindrigt–måttligt angripna naglar är så låg (≤ 35%)
att topikal behandling inte generellt kan rekommenderas.
Hidradenit
Hidradenitis suppurativa (HS) är en kroniskt återkommande inflammatorisk hud­
sjuk dom med prevalens i nivå med psoriasis, d v s 2–3% (68–75). Symtomen består
av smärtande bölder/abscesser/ärr framför allt i axiller, genitalt, i ljumskar, kring
brösten, perianalt och på gluteer. Rökning och övervikt är riskfaktorer. 1/3 har en
släkting med HS. Kvinnor drabbas 3 gånger så ofta som män som dock får en all­
varligare sjukdom.
Hud
HS är förknippat med svår smärta och illaluktande sekretion från lesionerna. Detta
kan leda till psykosocial stress, isolering och hög sjukfrånvaro.
HS kan förekomma samtidigt som IBS, svår akne, artrit, pilonidalcystor, pyoderma
gangrenosum och olika cancerformer.
Behandlingen går ut på att göra livsstilsförändringar i kombination med effektiv
antiinflammatorisk behandling.
Korttidsbehandling med antibiotika, t ex Heracillin, har ingen effekt och ska undvikas, liksom tömning av abscesser.
Vid oklarhet om diagnos eller vid svår HS bör patienten remitteras till en hudmot­
tagning.
Terapigrupp Hud
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
112
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
INFEKTIONSSJUKDOMAR
l Bakteriell infektion
Penicilliner
penicillin V (fenoximetyl- Kåvepenin
penicillin) 1)
flukloxacillin 1)Heracillin
Penicilliner med utvidgat spektrum
amoxicillin 1)Amoxicillin*)
pivmecillinam 1)Selexid
Cefalosporiner
cefadroxil 1)Cefadroxil*)
Imidazolderivat
metronidazolFlagyl
Kinoloner
ciprofloxacin 1)Ciprofloxacin*)
Klindamycin
klindamycin 1)Dalacin
Makrolider
erytromycinEry-Max
roxitromycin 1)Surlid
Nitrofurantoin
nitrofurantoinFuradantin
Tetracykliner
doxycyklin 1) Doxycyklin*)
Trimetoprim
trimetoprim 1) Trimetoprim*/Idotrim
Trimetoprim/sulfa
trimetoprim +
sulfametoxazol 1)
Övriga antibiotika
fusidinsyraFucidin
Infektionssjukdomar
Bactrim
l Herpesvirusinfektioner
aciklovir 1)Aciklovir*)
valaciklovir 1)Valaciclovir*)
l Maskmedel
mebendazol Vermox
pyrvinVanquin
l Svampinfektioner flukonazol 1)Flukonazol*)
Se också lista ”Antibiotikaval vid vanliga infektioner i öppen
vård”.
*) Se sid 4.
1)
Antibakteriella läkemedel
Översikt antibakteriella läkemedel
Penicillinaskänsliga penicilliner
Penicillin V (fenoximetylpenicillin)
Indikation för penicillin V är till exempel luftvägsinfektioner med ß-hemolytiska
streptokocker eller pneumokocker. Penicillin V har god aktivitet mot streptokocker
inklusive S. pneumoniae och meningokocker (MIC < 0,25), lägre aktivitet mot
H. influenzae (1–4 mg/ml) och dålig aktivitet mot aeroba gramnegativa stavar
(E. coli, klebsiella, pseudomonasarter m fl) samt enterokocker.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
113
Infektionssjukdomar
Som penicillin V-preparat har ursprungligen valts Kåvepenin, som har full­ständigt sortiment inklusive oral suspension på 100 mg/ml. Observera dock att
vissa tablettstyrkor och förpackningsstorlekar inte ingår i förmånen, se www.fass.se
Dosering: 0,8–1,6 g x 3 till vuxna, 12,5–25 mg/kg x 3 till barn (se under doseringsrekommendationer).
Penicillinasstabila penicilliner (isoxazolylpenicilliner)
Flukloxacillin
Indikationen för penicillinasstabila penicilliner är behandling av infektioner
orsakade av penicillinasbildande stafylokocker. Enda tillgängliga perorala substans
idag är flukloxacillin (Heracillin samt generika).
Ett observandum är att leverskador, ibland allvarliga, finns rapporterade i samband
med och efter flukloxacillinbehandling.
Dosering: Rekommenderad dosering är 1 g x 3 till vuxna. Till barn rekommen­deras
15–25 mg/kg x 3.
Infektionssjukdomar
Penicilliner med utvidgat spektrum
Amoxicillin
Amoxicillin används som andrahandsmedel exempelvis vid terapisvikt av penicillin V vid otit och sinuit. Preparatet är ett av flera förstahandsval vid kronisk
bronkit och vid okomplicerad gonorré. Amoxicillin rekommenderas även vid
behandling av infekterade hund- och kattbett. Att denna substans valts vid denna
indikation beror på den bättre absorptionen jämfört med penicillin V.
Dosering: Vuxna 500–750 mg x 3, barn 20 mg/kg x 3.
Kombinationen amoxicillin/klavulansyra får ses som ett tredjehandsalternativ,
och finns därmed ej på listan.
Pivmecillinam
Pivmecillinam (Selexid samt generika) rekommenderas som ett av förstahandsmedlen vid behandling av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor, män och barn.
Pivmecillinam har bland UVI-medlen lägst frekvens av rapporter till Läkemedelsverkets register över såväl allvarliga som lindriga biverkningar.
Dosering: Vuxna: 200 mg x 3 i 5 dagar alt. 400 mg x 2 i 3 dagar till kvinnor, 200 mg
x 3 i 7 dagar till män. Till barn över 5 år: 200 mg x 3 i 5 dagar.
Cefalosporiner
Cefalosporiner är baktericida ß-laktamantibiotika som binder sig till och bloc­kerar
enzym involverade i cellväggssyntesen. Preparaten har varierande grad av effekt
mot både grampositiva (undantag enterokocker) och gramnegativa bakterier. Den
vanligaste biverkningen är diarré som förekommer vid användning av alla preparaten men i varierande frekvens. En tumregel är att diarréfrekvensen är högre ju
sämre absorption och ju bredare spektrum ett preparat har.
Cefadroxil
Plats i terapin är recidiverande streptokocktonsillit. Alternativ vid behandling av
streptokockinfektion vid pc-allergi (om ej svår typ 1-reaktion). Andrahandsval
114
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
vid hud- och mjukdelsinfektioner samt vid nedre UVI hos barn. Observera att
cefadroxil ej är aktivt mot H. influenzae.
Dosering: Till vuxna 500 mg x 2. Till barn rekommenderas 15 mg/kg x 2.
Ceftibuten
Ceftibuten (Cedax) som funnits med på listan som behandlingsalternativ vid övre
urinvägsinfektion hos barn samt som ett andrahandsmedel vid nedre urinvägs­
infektion hos gravida och övre urinvägsinfektion hos vuxna slutade tillverkas
under hösten 2016 och tillhandahålls inte längre. Till barn med övre urinvägs­
infektion rekommenderas i stället cefalosporinet cefixim, som dock för när­varande
endast finns tillgängligt som licenspreparat. För behandling av nedre urinvägs­
infektion hos gravida och övre urinvägsinfektion hos vuxna finns det redan full­
goda förstahandsval.
Imidazolderivat
Verkningsmekanismen hos imidazolderivat är blockering av DNA-syntesen i
anaerob miljö. Tillgängliga substanser är metronidazol och tinidazol. De har
effekt mot obligata anaeroba bakterier såsom clostridier, peptokocker och peptostreptokocker (grampositiva) samt mot B. fragilis, andra bacteroidesarter och
fusobakterier (gramnegativa). De har även effekt på Trikomonas, Giardia lamblia
och Entamöba histolytica.
Infektionssjukdomar
Metronidazol
Inga avgörande skillnader föreligger mellan metronidazol och tinidazol ur klinisk
synvinkel. Tinidazol är något dyrare varför metronidazol rekommenderas på listan.
Dosering: (t ex Clostridium difficileinfektioner) 400 mg x 3.
Kinoloner
Kinolonerna har en baktericid verkan genom hämning av bakteriernas DNA-gyras.
Alla i dag registrerade kinolonpreparat är så kallade fluorokinoloner med hög
aktivi­tet mot gramnegativa aeroba bakterier. Preparaten har en sämre aktivitet mot
grampositiva aerober. Bör inte användas till gravida och barn.
Risken för resistensutveckling är stor för denna grupp av antibiotika. Detta
gäller framför allt pneumokocker, stafylokocker och enterokocker med höga MICvärden. Under de senaste åren har också noterats en sakta ökande resistens hos
gramnegativa bakterier. Idag är resistensen hos E. coli ca 13% i blododlingar och
10% i urinodlingar. Resistensen hos Pseudomonas aeruginosa är drygt 7%.
Kinoloner är stabila föreningar som bryts ner mycket sakta i naturen och därför
kan ge negativa miljöeffekter i exempelvis våra vattendrag.
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin och levofloxacin (Tavanic) är alternativ för systemiska infektioner.
Levofloxacin har färre interaktioner än ciprofloxacin och har inte lanserats på
okomplicerade UVI. Emellertid finns generika för ciprofloxacin med betydligt
lägre pris än levofloxacin. Levofloxacin har fler rapporterade biverkningar såsom
akillessene ruptur jämfört med ciprofloxacin. Ciprofloxacin rekommenderas där­
för på Skånelistan.
Dosering: 500 mg x 2.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
115
Infektionssjukdomar
Norfloxacin rekommenderas inte vid behandling av vare sig komplicerade nedre
urinvägsinfektioner eller övre urinvägsinfektioner. Preparatet kan på grund av förhållandevis höga MIC-värden och låga serumkoncentrationer inte användas vid
systemiska infektioner. Aktuella data talar för att den tidigare användningen av
norfloxacin vid okomplicerade distala UVI har minskat väsentligt vilket är positivt
ur såväl ekologisk som resistenssynvinkel. Användningen av norfloxacin profylaktiskt mot turistdiarréer är terapigruppen fortsatt mycket kritisk till både av ekologiska skäl och p g a den ökade resistenssituationen för gramnegativa bakterier.
Terapigruppens intentioner är att även fortsättningsvis hålla den totala kinolonanvändningen nere genom att medlen inte används på okomplicerade urinvägsinfektioner och endast undantagsvis på andra indikationer såsom hud- och
mjukdelsinfektioner samt luftvägsinfektioner.
rekommenderas p g a resistensproblem inte längre som första• Ciprofloxacin
handsmedel vid nedre urinvägsinfektion hos män men är ett av förstahands­
Infektionssjukdomar
medlen vid övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos vuxna. Vid recidiverande
UVI hos kvinnor rekommenderas inte heller kinolonpreparat utan något av förstahandsmedlen.
Norfloxacins högre MIC-värden (och därmed mindre avstånd mellan känslig• heten
hos vanliga bakteriestammar och gränsen för resistens) kan teoretiskt
utgöra en större risk för framtida resistensutveckling. Norfloxacin används fortfarande på indikationer där vi arbetar hårt för att få bort kinolonerna.
att ha endast en kinolon – med systemeffekt – på listan blir det lättare
• Genom
att tydligt driva vår princip att kinolonerna ska reserveras för rejält sjuka patienter eller komplicerade tillstånd och inte användas för ”banala” infektioner.
Avelox (moxifloxacin) lanserades för många år sedan som ett preparat framför allt
mot luftvägsinfektioner. Bland kinolonerna har moxifloxacin lägst MIC-värde mot
luftvägspatogener. Grampositiva bakterier är ofta känsliga, men marginalen till
resistens är liten. Av ekologiska skäl bör kinoloner undvikas vid luftvägsinfek­tioner
och Avelox tillför inget vid behandling av UVI och andra gramnegativa infektioner.
Avelox är ett specialpreparat som ej ska användas vid luftvägsinfektioner i öppen
vård.
Sammanfattning: Kinolonerna är utmärkta läkemedel vid vissa indikationer.
Den ökande resistensen hos flera patogener är oroande. Då total korsresistens
föreligger ser vi det som ytterst angeläget att kinolonerna endast används vid
svåra sjukdomstillstånd eller av andra speciella skäl. De är således inte förstahandsmedel vid nedre UVI hos kvinnor eller män och inte heller vid luftvägsinfektioner!
Linkosamider
Klindamycin
Klindamycin tillhör gruppen linkosamider. Effekten är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas proteinsyntes. Höga doser anses kunna ha
baktericid effekt.
116
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
Rekommenderat preparat är Dalacin. Preparatet kan vara aktuellt vid recidi­verande
tonsilliter där klindamycin visats ha bättre effekt än penicillin V. Det kan också
vara ett alternativ vid hud- och mjukdelsinfektioner speciellt vid pc-allergi.
Dosering: 300 mg x 3 till vuxna. Oral suspension till barn 5 mg/kg x 3.
Makrolider
Makrolidernas effekt är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas ribosomala proteinsyntes. Vanliga indikationer för makrolider är övre
luftvägsinfektioner hos patienter som är typ 1-överkänsliga mot penicillin, kikhosta, mykoplasma- och klamydiainfektioner.
Makrolidernas gastrointestinala biverkningar, som någon gång kan vålla betydande
problem, kan relateras till en stimulering av tarmmotiliteten. Den kontraktila
effekten kan kopplas till endogen frisättning av motilin.
Infektionssjukdomar
På grund av risk för resistensproblem är makrolider oftast olämpliga som förstahandsval vid luftvägsinfektioner förutom vid klamydia- och mykoplasmainfektioner.
Fyra makrolider finns registrerade i Sverige: erytromycin (Ery-Max och Abboticin
Novum), roxitromycin (Surlid), klaritromycin (Klacid) och azitro­mycin (Azitro­
max samt generika).
Klaritromycin finns med på Skånelistan för behandling av Helicobacter pylori (se
kapitel Matsmältningsorgan) men rekommenderas inte som antibiotikum i övrigt.
Erytromycin och roxitromycin
När det gäller de vanligaste makrolidindikationerna finns inga betydande spektrum- eller effektskillnader mellan preparaten. Farmakokinetiken skiljer sig emellertid avsevärt och risken för biverkningar och interaktioner varierar också mellan
preparaten. Erytromycin är ett preparat med såväl betydande interaktionsrisk
som mycket biverkningar, framför allt från gastrointestinal-kanalen. Biverknings­
profilen kan påverkas något genom val av rätt saltförening och beredningsform,
men generellt bedöms alla de tre nyare makroliderna ge betydligt färre gastro­
intestinala biverkningar. Roxitromycin har den bästa absorptionen, uppnår högst
serumkoncentrationer och ger den lägsta risken för interaktioner.
Rekommendationen på Skånelistan är Ery-Max i såväl kapslar som mixtur med
Surlid som ett alternativ till exempelvis patienter som tidigare reagerat med kraftig
magbiverkning på erytromycin. Att i övriga fall se Ery-Max som ett förstahandsval kan försvaras p g a det lägre priset. Surlid finns dessutom inte i flytande beredningsform.
Dosering: Ery-Max 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna och 20 mg/kg x 2 alt.
10 mg/kg x 4 till barn. Surlid 150 mg x 2 till vuxna.
Nitrofurantoin
Indikation för nitrofurantoin är akuta, recidiverande och kroniska infektioner i
urinvägarna, främst cystiter, dock ej vid pyelonefrit. Läkemedlet ska användas med
försiktighet vid nedsatt njurfunktion p g a risken för neurotoxiska biverkningar.
Vid GFR < 40 ml/min är även effekten begränsad p g a låg utsöndring av verk­
samma urinkoncentrationer. Nitrofurantoin hämmar bakteriernas DNA-syntes.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
117
Infektionssjukdomar
Nitrofurantoin har ett brett antibakteriellt spektrum omfattande gramnegativa
och grampositiva bakterier som förekommer vid urinvägsinfektioner. Resistens­
utveckling hos normalt känsliga bakterier är sällsynt och resistens medieras sällan
eller aldrig av R-faktor.
Preparat på listan är Furadantin. Det är ett av förstahandsmedlen vid nedre UVI
hos både kvinnor och män. Med de korta behandlingstider som rekommenderas
(5 dagar till kvinnor respektive 7 dagar till män) är risken för Furadantinbiverk­
ningar (lungsymtom) liten, och medlet kan användas även till patienter i högre
åldrar med tillräcklig njurfunktion(GFR > 40 ml/minut).
Dosering: 50 mg x 3 till vuxna och till barn 1 mg/kg x 3.
Tetracykliner
Tetracykliner har ett brett antibakteriellt spektrum som omfattar både gram­
positiva och gramnegativa bakterier. Effekten på bakterier är bakteriostatisk genom
hämning av bakteriernas proteinsyntes.
Infektionssjukdomar
Resistensutveckling mot tetracykliner är vanlig, vilket bland annat har resulterat
i resistens hos grupp A-streptokocker (ca 17%) och pneumokocker (drygt 10%).
Mycoplasma pneumoniae, Klamydia psittaci, Klamydia pneumoniae, Klamydia
trachomatis och Moraxella catarrhalis är känsliga.
Doxycyklin
Av tetracyklinerna har doxycyklin bäst in vitro-effekt samt absorption och rekommenderas därför.
Dosering: Till vuxna 200 mg x 1 första dagen och sedan 100 mg x 1.
Till barn > 8 år 4 mg/kg x 1 första dagen och sedan 2 mg/kg x 1.
Trimetoprim
Indikation för trimetoprim är behandling av akuta nedre urinvägsinfektioner och
långtidsprofylax vid recidiverande urinvägsinfektion. Det är ett av andrahandsmedlen vid sporadisk okomplicerad nedre UVI hos kvinnor och män. Trime­toprim hämmar bakteriellt dihydrofolatreduktas vilket ingår i folsyrasyntesen.
Risk för resistensutveckling föreligger särskilt vid långtidsprofylax. Resistensen är
stigande, vilket är ett observandum och förekommer hos ca 20% av E. coli i urinodlingar från primärvården varför urinodling rekommenderas före behandling
med trimetoprim. Ny behandling med trimetoprim bör på grund av kvardröjande
resistens inte ges inom tre eller helst sex månader. Efter att initialt ha meddelat att
Trimetoprim mixtur inte skulle finnas tillgängligt 2016 ändrade läkemedelsföre­
taget (Meda) sitt besked och trimetoprim finns alltjämt kvar i mixturberedning.
Tabletter i styrkan 100 mg och 160 mg finns tillgängligt under varumärket Idotrim.
Dosering: Till vuxna samt barn över 12 år: 160 mg x 2. Barn under 12 år: 100 mg
1 x 2 om vikt > 30 kg, ½ x 2 om vikt 15–30 kg, alternativt mixtur 3 mg/kg x 2.
Trimetoprimsulfa
Kombinationen sulfonamid + trimetoprim blockerar två på varandra följande steg
i folsyrametabolismen och mikroorganismernas syntes av purin, RNA och DNA
blir på detta sätt avbruten. Denna form av sekvensblockad innebär en baktericid
118
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
effekt av kombinationen in vitro vid koncentrationer då de verksamma komponenterna var för sig endast uppvisar bakteriostatisk effekt.
Trimetoprimsulfa bör användas med försiktighet till äldre. Ge halverad dos!
Resistensproblemen är som för trimetoprim.
Dosering: 2 tabletter x 2 till vuxna. (3 + 15) mg/kg x 2 till barn. Dosreduktion till
äldre med nedsatt njurfunktion.
Övriga antibiotika
Fusidinsyra
Indikationen för fusidinsyra är stafylokockinfektioner. Fusidinsyra är ett alter­nativ till flukloxacillin (Heracillin). Korsresistens mot andra antibiotika föreligger ej.
Streptokocker har nedsatt känslighet för fusidinsyra. Enda tillgängliga preparatet
är Fucidin, som sålunda tagits med på listan.
Vår rekommendation är fusidinsyra (Fucidin) som ett av förstahandspreparaten vid
S. aureusorsakade infektioner i hud och mjukdelar.
Dosering: 250 mg 1–2 x 3 till vuxna, 8–15 mg/kg x 3 till barn.
Infektionssjukdomar
Nyare antibiotika
Under senare år har få nya antibiotika registrerats. De som tillkommit har varit
riktade mot multiresistenta bakterier vars behandling oftast är en specialistange­lägenhet i Sverige. De flesta av de senast registrerade preparaten är endast för parenteralt bruk. Daptomycin (Cubicin) är ett parenteralt alternativ till vancomycin
vid komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av meticillinresistenta
S. aureus (MRSA) medan tigecyklin (Tygacil) kan användas som ett alternativ vid
behandlingssvikt när man önskar täckning för såväl MRSA som gramnegativa
bakterier. De senast registrerade antibiotikapreparaten är framför allt riktade mot
grampositiva bakterier inklusive MRSA. Ceftaroline fosfamil (Zinforo) samt ceftibiprole är två nya cefalosporiner som är de enda ß-laktamantibiotika som förutom
sedvanlig effekt även har effekt på MRSA. Ytterligare tre vancomycinliknande preparat har registrerats; telavancin, oritavancin samt dabavancin. De två sistnämnda
har så lång halveringstid att de ges en gång per vecka. Ovanstående preparat är alla
för parenteralt bruk. Det har tillkommit ett preparat, tedizolid (Sivextro), som kan
användas både parenteralt och peroralt vid behandling av utbredda akuta hud- och
mjukdelsinfektioner. Det är ett specialistpreparat för behandling enbart i fall då
infektionen är orsakad av resistenta grampositiva bakterier där vanligare rekom­
menderade antibiotikum inte fungerar.
Det perorala antibiotikumet fidaxomicin beskrivs nedan liksom det topikala antibiotikumet retapamulin.
Fidaxomicin (Dificlir)
Fidaxomicin är ett makrocykliskt peroralt antibiotikum som inriktar sig specifikt
mot Clostridium difficile. Medlet absorberas inte från tarmen, är bakteriocidalt
och binder sig till ribosomen hos C. difficile. Preparatet har 8 gånger högre in
vitro effekt jämfört med kapsel vancomycin. Kliniska studier visar att recidiv­risken (som ligger på ca 25% vid behandling med metronidazol eller vancomycin)
är signifikant mindre med fidaxomicin. Preparatet ingår sedan 2014 i läke-
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
119
Infektionssjukdomar
medelsförmånen men endast för patienter med ett första svårt fall av C. difficileinfektion och för patienter med ett första återfall av svår C. difficile-infektion.
Kostnaden för en 10-dagarsbehandling är knappt 15 000 kronor.
Retapamulin (Altargo)
Altargo är en salva vars aktiva beståndsdel är retapamulin som har en bakterio­
statisk effekt mot stafylokocker och streptokocker, via interaktioner med den bakteriella ribosomen.
Denna antibiotikaklass används sedan tidigare inom veterinärmedicinen och har
nu sedan några år också använts i kliniskt bruk på människa. Retapamulin utgör ett
topikalt alternativ vid lokalbehandling av impetigo då adekvat basbehandling med
tvål och vatten haft otillräcklig effekt (se även under avsnitt ”Impetigo” längre fram).
Allmänt om dosering av antibakteriella medel
Infektionssjukdomar
Studier angående antibiotikas farmakokinetik och farmakodynamik, d v s hur anti­
biotika ska doseras (doseringsintervall och dos) har visat att olika klasser av anti­
biotika är beroende av olika farmakokinetiska variabler för att uppnå bästa effekt.
Studierna är framför allt gjorda på djur, men de humanstudier som finns stöder de
data man har fått fram i de olika djurmodellerna. Principerna verkar gälla för både
känsliga och resistenta bakterier (framför allt visat för penicillinkänsliga och resi­
stenta pneumokocker).
ß-laktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner)
Förmågan att avdöda bakterier beror främst av den totala tid som den icke proteinbundna antibiotikakoncentrationen överstiger MIC-värdet för de aktuella bakterierna (T > MIC). Halveringstiderna för dessa preparat är oftast korta (t1/2 för
penicillin V är 30 min) varför en doshöjning endast marginellt ökar T > MIC. En
ökning av antalet doseringstillfällen däremot förlänger T > MIC betydligt mer.
Vid dosering av penicillin V 1 g x 2 kommer T > MIC att upprätthållas under 25%
av doseringsintervallet, 1 g x 3 ökar andelen till 38% och 1 g x 4 ger 50%. Hur lång
T > MIC ska vara är med stor sannolikhet beroende av hur allvarlig infek­tionen
är, men siffror på minst 40–50% av doseringsintervallet har visat sig ge maximal
effekt vid otit- och sinuitbehandling. I Sverige har penicillin V tidigare doserats två
gånger om dagen men sedan 2009 är det dosering x 3 som används med tanke på
den korta halveringstiden och att det är T > MIC som styr effekten. För att undvika problem då barn återgår i förskola/skola rekommenderas att man vid återgång
till denna verksamhet ger andra dosen efter hemkomsten på eftermiddagen och
den tredje dosen innan läggdags.
Makrolider och kinoloner
Den farmakokinetiska parameter som bäst korrelerar till effekt för makroliderna
(erytromycin, roxitromycin och klaritromycin) är T > MIC. Undantag är azitromycin som är beroende av ytan under serumkoncentrationskurvan AUC/MIC.
Det sistnämnda gäller även för kinolonerna (norfloxacin, ciprofloxacin, levo­
floxacin m fl), där AUC/MIC men också Cmax/MIC styr effekten. För dessa
preparat kan doseringsintervallet alltså vara längre om samma dygnsdos ges.
120
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
Antibiotikaresistens
Tarmbakterier som förvärvat en smittsam form av antibiotikaresistens, extended
spectrum betalactamase (ESBL), fortsätter att öka snabbt i Sverige. Resistensen inne­
bär att viktiga grupper av antibiotika (penicilliner och cefalosporiner) inte längre är
verksamma. Bakterier med ESBL är ofta multiresistenta och blir på grund av detta
särskilt svårbehandlade när de väl ger upphov till infektion. Väldokumenterade kon­
sekvenser av detta blir ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader för
sjukvården. Det senaste året har det även kommit rapporter att ESBL blivit karba­penemresistenta, s k ESBLcarba (120 fall 2015). Slarv med hygienrutinerna samt
hög cefalosporin- och kinolonanvändning har visat sig gynna selektion och sprid­
ning av dessa bakterier. Terapigruppens intentioner är fortsatt att få ner den
totala antibiotikaanvändningen och speciellt kinolonanvändningen genom att
dessa medel inte ska användas på okomplicerade urinvägsinfektioner.
P g a den höga resistensen hos E. coli för ciprofloxacin och trimetoprim (trimetoprim/sulfametoxazol) är dessa preparat inte heller längre förstahandsmedel vid
nedre ej febril UVI hos män. När det gäller cefalosporiner är det framför allt
den parenterala användningen som troligen driver resistensen men även perorala
preparat bidrar, varför cefadroxil för flera år sedan togs bort från rekommen­
dationslistan vid nedre UVI hos kvinnor.
Infektionssjukdomar
Behandlingsrekommendationer vid bakteriella infektioner
Övre luftvägar
För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapi­rikt­l­injer övre luftvägsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/
lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård.
Streptokocktonsillit
Streptokocker grupp A som orsakar faryngotonsillit är i dag lika känsliga för penicillin som på 40-talet. Det finns ingen rapporterad resistens för denna bakterie
någonstans i världen. Antibiotikabehandling ges för att förkorta sjukdomsduration och minska smittspridning. Risken för komplikationer från njurar och hjärta
är sedan många år ytterst liten i Sverige och utgör enligt behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket (Info från Läkemedelsverket 6:2012) inte någon indikation för behandling.
Rekommenderad behandling:
Penicillin V 12,5 mg/kg x 3 till barn, 0,8–1 g x 3 till vuxna i 10 dagar.
Vid recidiverande tonsillit (inom 4 veckor från föregående episod) rekommenderas
cefadroxil 500 mg x 2 till vuxna, 15 mg/kg x 2 till barn eller klindamycin 300 mg
x 3 till vuxna, 5 mg/kg x 3 till barn i 10 dagar.
Vid pc-allergi rekommenderas cefadroxil 500 mg x 2 till vuxna, 15 mg/kg x 2 till
barn (dock ej vid typ 1-allergi) eller klindamycin 300 mg x 3 till vuxna, 5 mg/kg
x 3 till barn i 10 dagar.
Bakteriell rinosinuit
En bakteriell rinosinuit utvecklas först efter 7–10 dagar och behöver i regel inte
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
121
Infektionssjukdomar
antibiotikabehandlas förrän efter minst 10 dagars förkylning kombinerat med
ensidiga smärtor och vargata. Nedanstående behandlingsförslag är i huvudsak
baserade på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2005 (Information från
Läkemedelsverket 3:2005).
Terapigruppen rekommenderar som förstahandsmedel penicillin V i doseringen
1,6 g x 3 i 7 dagar efter minst 10 dagars symtomduration eller svåra besvär efter
5 dagar (feber > 38°C och smärta enligt VAS 7–10). Traditionellt har behand­
lingen varit 10 dagar, men det finns inget vetenskapligt stöd för denna behand­
lingstid varför behandlingstiden kan kortas. Ur resistenssynvinkel kan sannolikt
korta kurer vara att föredra.
Rekommenderad behandling:
Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 7 dagar.
Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt.
250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar eller doxycyklin 200
mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar. Vid terapisvikt rekommen­deras
amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar eller doxycyk­
lin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar (ej till barn < 8 år).
Infektionssjukdomar
Symtomlindrande behandling vid akut bakteriell rinosinuit
Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men
påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar
vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling kan däremot ges vid behov.
Efter en sammanvägning av resultatet från Europeiska läkemedelsmyndighetens
(EMA) granskning av nasalsteroiden mometason 2014 och rekommendationerna
i europeiska guidelines (EPOS 2012) är det vår bedömning att mometason och
andra nasalsteroider även fortsättningsvis kan användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med
hyperreaktivitet.
Vid övre luftvägsinfektion med nästäppa och ospecifika bihålesymtom kan nasalsteroider också vara ett alternativ till lokala vasokonstriktorer. Detta för att motverka överförbrukning av dessa och förhindra utveckling av rinitis medicamentosa, i synnerhet om samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet
föreligger.
Akut otit
Rekommenderad behandling:
1. Sporadisk säker akut otit hos barn mellan 1 och 12 år
a) Inget antibiotikum ges primärt. Ge smärtstillande vid behov, paracetamol
alternativt ibuprofen. Ge möjlighet till återbesök vid utebliven förbättring
d v s fortsatt värk med eller utan feber efter 2 dagar eller tidigare vid för­
sämring. Vid praktiska svårigheter med snart återbesök kan ett recept på
antibiotika med begränsad varaktighet skrivas ut att ta vid behov. Anti­
biotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer (svår värk,
andra sjukdomar, se terapiriktlinjerna) föreligger.
122
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
b) Vid behandling: penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5 dagar.
Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 i 7 dagar.
Nasofarynxodling och ev odling från hörselgången vid perforation.
2. Sporadisk säker akut otit hos barn < 1 år och ungdomar > 12 år samt vuxna
Dessa bör antibiotikabehandlas primärt. För behandling se nedan under punkt
3. Vid osäker akut otit p g a svårigheter att bedöma trumhinnan t ex på grund
av skymmande vax, trång hörselgång, svårundersökt barn eller vid osäkra trum­
hinnefynd med svårigheter att bedöma trumhinnerörligheten, ges inte anti­
biotika, oavsett ålder, om inte komplicerande faktorer föreligger. Då rekommen­
deras ytterligare diagnostik (hjälp av kollega, akut remiss till ÖNH-specialist, ny
kontakt om 1–2 dygn).
3. Barn < 2 år med bilateral akut otit liksom alla med perforerad AOM oavsett
ålder bör antibiotikabehandlas
Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 5 dagar.
Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2
alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar. Nasofarynx­
odling (och ev odling från hörselgången vid perforation) bör tas då makrolid
används.
4. Recidivotit
Recidiv definieras som ny akut otit inom en månad efter den föregående, men
efter avslutad behandling och med symtomfritt intervall. Orsakas vanligen av
samma bakterieart som den primära otiten (d v s oftast pneumokocker) men
enligt aktuella studier oftast av en annan serotyp.
Behandling: penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 10 dagar
eller amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar.
Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2
alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 10 dagar. Nasofarynx­
odling (och ev odling från hörselgången vid perforation) rekommenderas vid
upprepade recidiv och alltid då makrolid används vid pc-allergi.
Infektionssjukdomar
5. Terapisvikt
Definieras som utebliven bättring, försämring alternativt ny akut otit under
pågående behandling under minst 3 dygn (vanligen orsakad av icke ß-laktamasprod. H.influenzae). Vid försämring ny kontakt tidigare än 3 dygn.
Behandling: amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar.
Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation bör
tas. Terapisvikt under antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av
diagnos – överväg akut kontakt med ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till
tidigare ordination.
Vid pc-allergi: enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNHspecialist för ev paracentes och odling. Misstänkt pc-allergi bör utredas.
6. Recidiverande akut otit (≥3 AOM de senaste 6 månaderna eller ≥ 4 AOM de
senaste 12 månaderna).
Vanligaste bakterien är H. influenzae.
Nya episoder av AOM behandlas med penicillin V eller amoxicillin enligt ovan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
123
Infektionssjukdomar
under punkt 4 i 10 dagar. Barn med recidiverande akut otit bör remitteras till
ÖNH-specialist för uppföljning och behandling.
7. Rinnande rörotit
Orsakas hos de yngsta barnen oftast av vanliga otitpatogener. Lokalbehand­
ling med Terracortril med Polymyxin B (TPB) örondroppar är enligt studier
mest effektivt och rekommenderas därför i första hand under 5–7 dagar i dose­
ring 2–3 droppar 2–3 gånger dagligen. Hos barn med allmänpåverkan (hög
feber, svår smärta) eller vid försämring under pågående lokalbehandling kan
peroral antibiotikabehandling krävas (se punkt 3 ovan). Rörbehandlade barn
bör ha tillgång till TPB–droppar att använda vid flytning från örat. Om TPBdroppar inte finns att tillgå är Locacorten-Vioform droppar eller ex tempore
Hydro­kortison 1% örondroppar alternativ.
Nedre luftvägar
För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer nedre luftvägsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/
lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård.
Infektionssjukdomar
Pneumoni
Pneumoni är en potentiellt allvarlig sjukdom och här har dosering x 3 tillämpats
under många år.
Rekommenderad behandling:
Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 7 dagar.
Amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 7 dagar är ett andrahandsval till patienter med pneumoni och någon bakomliggande sjukdom, t ex
KOL, där annan agens än pneumokocker kan misstänkas.
Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt.
250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 eller klindamycin 5 mg/kg x 3
till barn, 300 mg x 3 till vuxna i 7 dagar.
Vid misstänkt atypisk pneumoni rekommenderas erytromycin 500 mg x 2 alt.
250 mg x 4 eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 första
dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar. Till barn ges: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10
mg/kg x 4 i 7 dygn eller till barn > 8 år doxycyklin 4 mg/kg x 1 (första dagen) och
sedan 2 mg/kg i 8 dagar.
Hud- och mjukdelar
För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer hud- och mjukdelsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.
se/lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård.
Erysipelas
Erysipelas orsakas i de flesta fall av ß-hemolytiska streptokocker grupp A. Även
denna infektion är potentiellt allvarlig, varför dosering x 3 ska användas. Vid misstänkt blandinfektion med stafylokocker används i stället flukloxacillin (Heracillin).
Även här gäller dosering x 3.
124
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
Rekommenderad behandling:
Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1–1,6 g x 3 till vuxna i 10 dagar.
Flukloxacillin 15–25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 10 dagar.
Impetigo
Impetigo contagiosa (”svinkoppor”) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av
S. aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är vanligast hos barn
och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisationen men händer och bål
drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande men blir efterhand ofta krustabelagda. Behandling av impetigo syftar till att stoppa smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress och ev
komplikationer. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos både patient och vårdare
är viktig för att undvika smittspridning och recidiv.
Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten. Antiseptisk behand­
ling kan ej rekommenderas med tanke på evidensläget enligt den senaste Cochra­
nerapporten från 2012 (ref. 51 kapitel Hud). Läkemedelsverket rekommenderar i
sina behandlingsrekommendationer från 2009 (ref. 52 kapitel Hud) retapamulin
(Altargo) som lokal antibiotikabehandling när adekvat lokalbehandling haft otill­
räcklig effekt. Från att resistensutveckling inte tidigare observerats för denna sub­
stans har det nu börjat komma rapporter från USA om förekomst av retapamulin­
resistens framför allt, men inte enbart, vid MRSA (ref. 53 kapitel Hud). Även om
retapamulin får ses som förstahandsbehandling efter lokalbehandling med tvål och
vatten, bör skärpt observans finnas för terapisvikt även om resistensbestämning
för retapamulin inte finns tillgängligt i Sverige. Med tanke på rådande goda resi­
stensläge i Skåne avseende fucidinresistenta stafylokocker (ca 5% i odlingar från
ytliga sår) kan behandling med fusidinsyra övervägas som ett alternativ.
Vid terapisvikt oavsett preparat eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas
odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotikum (ref. 51 kapitel Hud).
Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommenderas
cefadroxil. Vid pc-allergi väljs klindamycin. Fulldos rekommenderas under en
behandlingstid på 10 dagar.
Observera att lokalbehandling med Bactroban salva ej rekommenderas annat än i
mycket svåra fall och i samverkan med specialist då detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA (meticillinresistenta S. aureus).
Infektionssjukdomar
Andra hud- och mjukdelsinfektioner
Flertalet orsakas av Staphylococcus aureus.
Rekommenderad behandling:
I första hand flukloxacillin 15–25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 7–10
dagar, har även effekt på GAS (grupp A streptokocker) vid blandinfektion, alter­
nativt fusidinsyra 8–15 mg/kg x 3 till barn, 250 mg 1–2 x 3 till vuxna i 7–10 dagar,
har effekt endast på Staphylococcus aureus. Odling rekommenderas frikostigt. Vid
kroniska sår, se Terapiriktlinjer vid hud – och mjukdelsinfektioner, www.skane.se/
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
125
Infektionssjukdomar
lakemedelsriktlinjer. Sedan 2013 är rekommenderad dos till vuxna 1 g x 3 eftersom
T > MIC då blir längre jämfört med 750 mg x 3 och då biverkningarna inte verkar
vara dosberoende. I andra hand rekommenderas cefadroxil 15 mg/kg x 2 till barn,
500 mg x 2 till vuxna (ej vid pc-allergi typ 1) i 7–10 dagar eller klindamycin 5 mg/
kg x 3 till barn, 300 mg x 3 till vuxna i 7–10 dagar.
Urinvägar
För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer urinvägsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård.
Bakgrund till rekommenderade doser och behandlingstider vid nedre UVI hos
kvinnor
När det gäller rekommendationen om behandlingstidens längd bygger denna på
en meta-analys. I denna analys framkom det att vid behandling med trimetoprim
fick man ingen bättre bakteriologisk utläkning vid längre behandlingstider utan
mer biverkningar om man behandlade > 3 dagar. För övriga medel fick man sämre
utläkning vid behandling < 5 dagar men inte mer biverkningar vid längre behandlingstider.
Då det gäller doseringen av pivmecillinam publicerades redan år 2000 en studie
(Nicole. J Antimicrob Chemother 2000;46 (Suppl S1):35-39) som omfattade fyra
behandlingsalternativ: 200 mg x 3 i 7 dagar, 200 mg x 2 i 7 dagar, 400 mg x 2 i
3 dagar samt placebo. Den bakteriologiska utläkningen var 85%, 90%, 76% res­
pektive 28%, d v s utläkningen vid doseringen 200 mg x 2 i 7 dagar var lika bra
som 200 mg x 3 i 7 dagar medan 400 mg x 2 i 3 dagar var något sämre. I denna
studie fanns det inget behandlingsalternativ med 5 dagar men tidigare
studier (jämförande med andra UVI-medel) har visat god behandlingseffekt med
200 mg x 3 i 5 dagar. Då korta behandlingstider är att föredra ur resistenssyn­
punkt och inte visar några stora/avgörande skillnader vad gäller utläkning jämfört
med längre behandlingstider har detta föranlett terapigruppen att rekommendera
pivme­cillinam i doseringen 200 mg x 3 i 5 dagar eller 400 mg x 2 i 3 dagar.
Infektionssjukdomar
Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor inkl recidiverande UVI (vid feber se
övre urinvägsinfektioner)
Vid okomplicerad eller recidiverande infektion hos kvinnor rekommenderas att
man växlar mellan de olika förstahandsmedlen.
Rekommenderad behandling:
I första hand nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5
dagar alt 400 mg x 2 i 3 dagar.
I andra hand Idotrim 160 mg x 2 i 3 dagar men p g a en ökande resistens hos E. coli
(ca 20%) rekommenderas urinodling före insättning av Idotrim.
Urinodling rekommenderas också vid recidiv eller terapisvikt.
Nedre urinvägsinfektioner hos män (vid feber se övre urinvägsinfektioner)
Rekommenderad behandling:
I första hand nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar eller pivmecillinam 200 mg x 3
i 7 dagar.
126
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
Observera att den höga resistensen hos E. coli för ciprofloxacin och trimetoprim
(trimetoprim/sulfametoxazol) gör att dessa preparat inte längre är förstahandsmedel vid nedre (ej febril) UVI hos män men kan provas i andra hand.
Urinvägsinfektion hos gravida
Rekommenderad behandling:
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar (ej i omedelbar anslutning till förlossning) eller
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar alt 400 mg x 2 i 5 dagar.
Gravida följs upp med urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling. Om > 2
cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas profylax med nitrofurantoin
50 mg eller cefadroxil till natten under återstoden av graviditeten.
Övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos vuxna
Rekommenderad behandling:
Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10–14 dagar hos män, 7 dagar hos kvinnor eller trime­
toprim/sulfametoxazol 2 tabl x 2 i 10–14 dagar. Observera att dosreduktion av
både ciprofloxacin och trimetoprim/sulfametoxazol ska övervägas hos äldre och
andra med nedsatt njurfunktion (se www.fass.se).
Nedre urinvägsinfektion hos barn
Ta alltid urinodling, helst även CRP, före behandling. Telefonkontakt med barnklinik rekommenderas för alla barn < 2 år.
Infektionssjukdomar
Rekommenderad behandling:
I första hand nitrofurantoin 1 mg/kg x 3 i 5 dagar eller om barn > 5 år pivmecilli­nam 200 mg x 3 i 5 dagar.
I andra hand cefadroxil 15 mg/kg x 2 i 5 dagar. Om resistensmönstret tillåter kan
Idotrim övervägas, 160 mg 1 x 2 i 5 dagar om barn över 12 år, 100 mg 1 x 2 i 5 dagar
om barn under 12 år och vikt > 30 kg, 100 mg ½ x 2 i 5 dagar om barn under 12 år
med vikt 15–30 kg, alternativt Trimetoprim mixtur 3 mg/kg x 2 i 5 dagar.
Övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos barn
Ta alltid urinodling, helst även CRP, före behandling. Telefonkontakt med barn­
klinik rekommenderas för alla barn < 2 år men ska även övervägas vid pyelonefrit
oavsett ålder.
Rekommenderad behandling:
Om odlingssvar/resistensmönster inte är känt rekommenderas alltid kontakt med
barnklinik för initiering av behandling med licenspreparatet cefixime. Som alter­
nativ efter odlingssvar rekommenderas trimetoprim/ sulfametoxazol (3 + 15) mg/
kg x 2 i 10 dagar.
Infektionsprofylax vid KAD
I en Cochraneanalys (publicerad november 2003) drar författarna konklusionen
att det inte finns tillräckligt med bevis för att stödja användning av metenaminhippurat (Hiprex) som urinvägsprofylax.
Övriga
Borrelia
Den stora majoriteten av borreliafallen uppvisar vanligt erythema migrans (EM),
medan neuroborrelios är den vanligaste system-manifestationen i vårt land. Man
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
127
Infektionssjukdomar
bör dock notera att det är mindre än 1% av fästingbetten i Sydsverige som förväntas ge upphov till borreliainfektion.
Tyvärr är den serologiska diagnostiken vad gäller borrelia ganska dålig. De flesta
patienter med EM har negativ serologi som också kan vara falskt positiv vid en rad
tillstånd. Samtidigt har 7–30% av befolkningen antikroppar utan att vara sjuka.
Inte ens förekomst av IgM behöver betyda något. Värdefullt är dock att en negativ
serologi i blod 6–8 veckor efter symtomdebut talar mycket starkt mot både neuroborrelios och borreliaartrit!
EM är en klinisk diagnos som ställs utan serologisk provtagning. Efter en inkubationstid på vanligen 1–4 veckor uppstår hudförändringar som i motsats till vanlig
bettreaktion tillväxer eller förflyttar sig utåt. Ibland ser man multipla EM som då
är tecken på disseminerad sjukdom.
Lymfocytom kommer något senare, sitter ofta i örsnibb eller bröstvårta och är
vanligare hos barn. Även detta är en klinisk diagnos men serologin är positiv.
Histologi bör kontrolleras vid oklara fall, speciellt hos vuxna.
Infektionssjukdomar
Acrodermatit (ACA) kommer åratal efter fästingbettet och drabbar framförallt
äldre kvinnor. En blåröd missfärgning och svullnad kommer smygande och leder
efter flera år till irreversibel hudatrofi och ofta sensorisk neuropati. Serologin är
mycket kraftigt positiv.
Neuroborrelios uppstår i regel 4–8 veckor efter bettet som en subakut, relativt lindrig meningit med trötthet och ibland feber. Ofta ses påverkan på känsel eller kraft
(facialispares vanligt hos barn, smärtsam radikulit hos vuxna). I sällsynta fall uppstår en kronisk progressiv CNS-sjukdom. Positiv serologi i blod säger inte mycket
medan tecken till intratekal antikroppsproduktion vid lumbalpunktion är diagnostiskt.
Borreliaartrit är ganska ovanligt i Sverige och sitter ofta i stora leder, speciellt knäleden. Ibland förekommer recidiverande artriter. Hjärtborrelios är sällsynt och ger
retledningsrubbningar ganska tidigt efter ett fästingbett.
Att undvika fästingbett genom att använda fästing-/myggmedel och ha täckande
klädsel är exempel på förebyggande åtgärder liksom att hålla rådjuren borta från när­miljön och hålla gräset klippt. Viktigast är dock att man efter vistelse i naturen bör
göra en daglig kontroll av huden och så snart som möjligt avlägsna eventuell fäs­
ting. Bettstället bör sedan observeras regelbundet i en månad och om utslaget till­
växer ska man söka sjukvård.
Rekommenderad behandling
EM försvinner spontant utan behandling, men 8–17% får neuroborrelios mot 0%
efter behandling, varför behandling är indicerad så snart diagnosen är ställd. Positiv
serologi i måttlig titer (även IgM) utan tydlig och typisk klinisk bild är ingen
behandlingsindikation. Nedanstående behandlingsförslag är i huvudsak base­
rade på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2009 (Information från Läke­
medelsverket 4:2009).
128
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
Borreliabehandling hos vuxna
Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) penicillin V 1g x 3 i 10 dagar.
– Vid pc-allergi: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar.
Gravida
Penicillin V 2 g x 3 i 10 dagar. Vid pc-allergi: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar
(första trimestern), azitromycin 250 mg 2 x 1 dag 1, därefter 250 mg
x 1 dag 2–5 (andra och tredje trimestern).
Multipla EM eller EM + feber
Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 10 dagar. – Gravida: Inj ceftriaxon 2 g x 1 iv
i 10 dagar.
Lymfocytom
Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller
penicillin V 1 g x 3 i 14 dagar.
Borreliaartrit
Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller inj
ceftriaxon 2 g x 1 iv 14 dagar.
Acrodermatit (ACA)
Doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller
peni­cillin V 2 g x 3 i 21 dagar.
Neuroborrelios
Doxycyklin 200 mg x 1 i 14 dagar alt 200 mg x 2 i 10 dagar (ej till gravid sista
2 trimestrar) eller inj ceftriaxon 2 g x 1 iv i 14 dagar.
•
•
•
•
Infektionssjukdomar
•
•
•
Borreliabehandling hos barn 8–12 år
Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) penicillin V 25 mg/kg x 3
i 10 dagar.
– Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5.
Multipla EM eller EM + feber eller EM i huvud-halsregion
Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar.
Lymfocytom
Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar.
Borreliaartrit
Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 21 dagar.
Neuroborrelios
Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 10 dagar.
•
•
•
•
•
Borreliabehandling hos barn under 8 år
Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) penicillin V 25 mg/kg x 3
i 10 dagar.
– Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5.
Multipla EM eller EM + feber eller EM i huvud-halsregion amoxicillin
15 mg/ kg x 3 i 14 dagar.
– Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5.
•
•
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
129
Infektionssjukdomar
Lymfocytom
•
Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 14 dagar.
•
•
– Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5.
Borreliaartrit
Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 21 dagar.
Neuroborrelios
Inj. ceftriaxon 50–100 mg/kg x 1 iv i 10 dagar.
Utredning vid misstänkt penicillinöverkänslighet
Mellan 5 och 10% av befolkningen uppger att de ”inte tål penicillin”. Detta påstående bör, av flera skäl, alltid penetreras. Alternativ till ß-laktamantibiotika är
sämre ur ekologisk synvinkel, driver resistensen mer, har ofta mer biverkningar
och är generellt dyrare. Vad gäller luftvägsinfektioner berövas dessutom en misstänkt penicillinallergisk patient flera av våra bästa preparat inom området.
Att inte tåla penicillin kan för patienten betyda allt från magbesvär till anafylaxi.
Det viktigaste när någon uppger att han/hon inte tål penicillin är därför att ta en
adekvat anamnes: På vilket sätt tål du inte penicillin? Vilket preparat tog du? Vad
behandlades du för? Förelåg en samtidig virusinfektion? Hur länge hade du tagit
antibiotika när symtomen uppträdde? Hur länge sedan var det? Hur reagerade du?
Vidtog man någon åtgärd då?
Gastrointestinala biverkningar har mycket sällan en allergisk genes, utan orsakas
oftast av en rubbad tarmflora. Viktigt att förklara för patienten att magbesvären
är en bieffekt av medicinen snarare än en biverkan, och att alternativa preparat
oftast har ett bredare antibakteriellt spektrum med än större påverkan på
gastrointestinal­kanalen.
Ospecifika utslag är vanligast hos barn, framför allt i samband med samtidig
virusinfektion. Om klåda saknas eller är lindrig finns ingen anledning att avbryta
behandlingen, ej heller att avråda från samma preparat i framtiden.
Om patienten får utslag med uttalad klåda eller lindrig urtikaria under de tre första
behandlingsdygnen ska behandlingen avbrytas, och man får ta ställning till om
indikation för fortsatt antibiotikabehandling föreligger. Om så är fallet, byter man
preparat. I efterförloppet bör patienten utredas, se nedan. Uppkommer reak­tionen
efter mer än 72 timmars behandling är den inte IgE-medierad, och cefalos­poriner
kan därför användas. Har det rört sig om en lindrig hudreaktion efter mer än
72 timmar kan man (främst av psykologiska skäl) utreda patienten med en enkel
peroral endosprovokation (se nedan) och om ingen reaktion då uppstår kan peni­
cillin ges framöver.
Infektionssjukdomar
Har patienten kraftig urtikaria eller led- och ansiktssvullnad ska behandlingen
avbrytas, och behovet av antibiotika omprövas. Det finns risk för recidiv vid förnyat intag av preparatet, varför patienten bör utredas, se nedan.
I händelse av anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom avbryts behandlingen. Om fortsatt antibiotikabehov föreligger byter man till annat preparat. I
detta fall bör journalen varningsmärkas och framtida behandling med givet preparat undvikas. Eftersom viss korsreaktivitet med cefalosporiner, framförallt första
130
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
generationens, föreligger, bör man framgent även undvika cefalosporinbehandling. Allvarliga allergiska reaktioner uppträder oftast tidigt under behandlingen.
Studier har visat att endast 10–15% av de som uppger att de inte tål penicillin har
en äkta allergi, och bör undvika behandling. I många fall kan man alltså efter att
ha tagit en fördjupad anamnes tryggt förskriva penicillin trots att patienten först
uppgett sig inte tåla detta. När symtomen varit mer allvarliga bör man utreda huruvida äkta IgE-medierad allergi föreligger. Utredning kan ske i form av RAST, pricktest eller övervakad provokation. RAST är enkelt att utföra, och ska i så fall göras 2
veckor till 6 månader efter reaktionen, men testet innehåller bara ett av flera möjliga allergen (penicilloyl). Efter en typ 1-reaktion är sensitiviteten mot penicilloyl
i och för sig hög, men vid andra typer av reaktioner är den lägre. Detta i kombination med att det finns andra allergen i penicillin vilka inte ingår i RAST gör att
såväl falskt positiva som falskt negativa svar förekommer.
Vad gäller hudtest med intrakutantest är specificiteten högre och tidsfönstret längre
jämfört med RAST, men detta test utförs endast på specialistkliniker.
Provokation kan utföras på patienter där misstanken om allergi är liten. Denna
metod består i att man i infektionsfritt skede ger patienten penicillin i terapeutisk
dos och med adrenalin/kortison till hands observerar vederbörande under minst
en timme. Denna kan utföras i primärvården.
Infektionssjukdomar
Antivirala läkemedel mot herpesvirusinfektioner
Översikt herpesmedel
Tillgängliga substanser är aciklovir, valaciklovir, famciklovir och penciklovir. Substanserna verkar genom att avbryta virusreplikationen och därigenom kupera
akuta herpesvirusinfektioner. Etablerad latens i ganglier elimineras däremot inte,
vilket innebär att de ej förhindrar eventuella framtida recidiv.
Valaciklovir och famciklovir är vidareutvecklingar av aciklovir som medfört en
bättre biotillgänglighet och därigenom färre doseringstillfällen. Valaciklovir är
prodrug till aciklovir och famciklovir prodrug till penciklovir. Data från studier är
svårvärderade men utöver en bättre biotillgänglighet påvisas inga tydliga fördelar
när det gäller effekt jämfört med aciklovir.
Generiskt valaciklovir är trots patentutgång fortsatt något dyrare än generiskt
aciklovir men valaciklovirs bättre biotillgänglighet ger dock möjliga compliancefördelar (2/3-dosförfarande, se nedan) varför terapigruppen rekommenderar preparatet på listan jämte aciklovir vid behandling av herpesinfektioner.
Famciklovir (Famvir) ligger kvar på oförändrad prisnivå och rekommenderas inte.
Behandlingsrekommendationer vid herpesinfektioner
För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Riktlinjer för
antiviral terapi” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer
under Infektioner i öppenvård.
Herpes simplex
Aciklovir 200 mg x 5 i 5 dagar eller valaciklovir 500 mg x 2 i 5 dagar.
Herpes zoster/varicellae
Aciklovir 800 mg x 5 i 7 dagar eller valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dagar.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
131
Infektionssjukdomar
Observera att bältros hos unga och medelålders, immunkompetenta individer ej
rutinmässigt ska behandlas, ej heller vattenkoppor hos i övrigt friska barn – för
mer information se ”Riktlinjer för antiviral terapi” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer.
Labial herpes
I lindriga fall behövs ingen behandling (krustor kan baddas bort med tvål, vatten och alsollösning). De lokala smärtorna kan behandlas med bedövande EMLAkräm. Lokal behandling med penciklovirkräm 1% (Vectavir, Vectatone) eller
aciklovirkräm 5% (Anti, Zovirax) har endast marginell effekt på läkningstiden
(< 1 dygns tidigare läkning av lesioner) varför de ej tagits med på rekommendations­
listan och ej bör förskrivas på recept. Båda preparaten är receptfria i 2 g tub och vid
förfrågan från patient bör dessa receptfria alternativ rekommenderas. Dessa bör sät­
tas in så fort som möjligt då de verkar genom att stoppa virusutvecklingen. Ska ej
ges till barn < 12 år. Herpesbenägna patienter kan ha dessa munsalvor hemma för
snabb insättning och bör använda kräm med solskyddsfaktor vid solexponering.
På marknaden finns också en receptfri kräm med en kombination av aciklovir och
hydrokortison (Zoviduo) för behandling av recidiverande labial herpesinfektion.
Den har enligt tillgänglig klinisk studie samma marginella effekt på läkningsti­
den (d v s < 1 dygns tidigare läkning av lesioner) som ovan beskrivna lokalbehand­
ling med penciklovir- respektive aciklovirkräm. Krämen ska inte användas till
barn < 12 år eller till patienter med nedsatt immunförsvar och ska enligt produkt­
informationen inte heller ges till gravida eller ammande utan särskilt övervägande.
Enligt terapigruppens bedömning tillför den i princip inget utöver befintliga
behandlingsalternativ. Preparatet rekommenderas därför inte av terapigruppen.
Infektionssjukdomar
Läkemedel mot maskinfektioner
Översikt maskmedel
Mebendazol (Vermox) är ett receptbelagt imidazolderivat med specifik effekt mot
nematoder. Indikation är infektioner orsakade av springmask, spolmask, piskmask
och hakmask. Pyrvin embonat (Vanquin) har effekt endast mot springmask.
Behandlingsrekommendationer vid maskinfektioner
De i Sverige i dag vanligaste maskinfektionerna kan alla behandlas med Vermox,
och kan enligt WHO användas ända ner till 1 års ålder. Vermox har valts till
listan p g a bättre effekt och Vanquin har tagits med som ett receptfritt alternativ
godkänt för alla åldrar. Vanquin i flytande beredningsform tillhandahålls för närvarande inte men tabletter kan ges i dosering enligt nedan hos patienter med vikt
över 10 kg.
Dosering (springmask): Vanquin 50 mg/10 kg x 1 (max 400 mg). Vermox 100 mg x 1
alt. 5 ml x 1. Dosen upprepas efter ca två veckor.
Läkemedel mot svampinfektioner
I detta avsnitt begränsas läkemedelsvalet till behandling av orofaryngealoesofagal
candidos, som också behandlas under kapitel Munhåla (sid 163). Hud- och nagel-
132
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Infektionssjukdomar
mykoser behandlas under kapitel Hud (sid 111), vulvovaginal candidos under
kapitel Gynekologi (sid 72).
Behandlingsrekommendationer vid svampinfektioner
Muntorsk hos spädbarn
Muntorsk (pseudomembranös candidos) är vanligt de första levnadsmånaderna och
är oftast självläkande men om utbredd infektion som varar mer än 3–4 veckor kan
lokalt verkande nystatin (Mycostatin mixtur) 1 ml x 4 ges. Pensling med 0,1% vatten­
löslig gentianaviolett kan först prövas liksom vichyvattenpensling (ändrar mun-pH).
Orofaryngealoesofagal candidos hos övriga
Under ogynnsamma betingelser kan svampväxt i munhålan leda till klinisk infektion. Bakom oral candidos hos vuxna finns alltid en predisponerande lokal eller
systemisk faktor. Denna ska om möjligt elimineras innan antifungal behandling inleds. Predisponerande faktorer är t ex diabetes mellitus, maligna sjuk­domar, genomgången antibiotikabehandling, kortikosteroidbehandling (inhala­
tionssteroider), immunsuppressiv terapi, muntorrhet av olika genes, otillräcklig
proteshygien, oral lichen eller munvinkelragader.
Infektionssjukdomar
Typiska symtom vid akut oral candidos är sveda, rodnande slemhinnor och vita
beläggningar som kan skrapas bort, med rodnad därunder. Enbart tung- eller munsveda och/eller gråvita beläggningar på tungan är oftast ej tecken på oral candidos.
Här används ofta Mycostatin helt felaktigt. Odling ger ofta falskt positiv diagnos
då Candida albicans kan påvisas i odlingsprov från munhålan hos 50% friska individer, hos protesbärare i ännu högre frekvens. Påvisande av mycel (hyfer) i ytcellsavskrap anses däremot vara diagnostiskt för oral candidos.
Vid oral candidos är 7–14 dagars behandling med flukonazol (flera tillverkare) avse­
värt mycket billigare än lokalbehandling i fyra veckor med amfotericin B (Fungi­
zone) eller nystatin (Mycostatin) och är således förstahandsvalet. Compliance är
klart bättre med flukonazol än med de övriga. Man ska dock komma ihåg att det
kan föreligga interaktioner med andra läkemedel. Mycostatin används alltför ofta
på tveksamma grunder och finns därför ej med på listan. Undantagen för behand­
ling med nystatin är symtomgivande, långvarig muntorsk hos spädbarn eller till
gravida där flukonazol inte är lämpligt, samt vid interaktionsrisk mellan flukona­
zol och andra läkemedel.
Terapigrupp Antibiotika/Infektioner i öppen vård
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Web-adresser:
Smittskydd Skåne www.skane.se/smittskydd
Strama Skåne www.skane.se/strama
Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) www.folkhalsomyndigheten.se/raf
Folkhälsomyndigheten www.folkhalsomyndigheten.se
Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se
European Antimicrobial Resistance Surveillance System http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial_resistance/EARS-Net/Pages/EARS-Net.aspx
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
133
Lipidrubbning
LIPIDRUBBNING
Kolesterolsyntes hämmareatorvastatin 1)
simvastatin 1)
Atorvastatin*)
Simvastatin*)
*) Se sid 4.
1)
Allmänt
Risken för hjärt-kärlsjukdom, i synnerhet vid tidigare hjärt-kärlhändelser, ökar med
stigande värden av totalkolesterol och LDL-kolesterol. Lågt HDL-kolesterol och
höga triglycerider ökar var och en risken för hjärt-kärlsjukdom men det är osäkert
hur oberoende de är av varandra eftersom de uppvisar en stark invers korrelation.
I valet dem emellan framstår HDL som enklare: fastevärde krävs inte och ett
enstaka prov är mer tillförlitligt på grund av betydligt lägre intraindividuell
variation än för triglycerider. Dessutom stiger triglycerider vid såväl alkoholöver­
konsumtion som kolhydratrik kost (även till synes nyttig sådan) vilket ibland kan
vara vilseledande. HDL kan tills vidare ses som en renodlad riskmarkör snarare än
en variabel som bör höjas.
Lipidrubbning
Kontrollera blodfetterna (kolesterol, LDL, HDL och helst triglycerider):
• vid diagnosticerad aterosklerossjukdom i hjärta, hjärna, ben eller njurar
ökad risk för hjärtkärlsjukdom: bukfetma, diabetes (alla typer), hypertoni,
• vid
kronisk njursjukdom (GFR < 60 mL/min/1,73 m ), hereditet (hjärt-kärlsjuk2
dom hos 1:a gradssläkting: man före 55 år, kvinna före 65 år), rökning, kronisk
autoimmun sjukdom (RA, SLE, psoriasis)
Den samlade risken är viktigare än absoluta blodfettnivåer. Livsstilsråd är alltid
motiverade vid lipidrubbning, oavsett om läkemedel sätts in eller ej. Det är oklart
vilka kostråd som är mest effektiva men rökstopp och ökad fysisk aktivitet kan all­
tid rekommenderas. För personer utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes kan
en multifaktoriell riskvärdering göras, gärna med hjälp av SCORE nomogram
(www.heartscore.org).
Läkemedelsbehandling
Det vetenskapliga stödet är fortsatt mycket starkt för statiner sekundärpreventivt
efter ischemisk hjärtsjukdom och även efter stroke/TIA. Initiering av behandling
hos äldre-äldre (> 80 år) saknar dokumentation och är sällan indicerad. Indika­
tionen bör dock bedömas individuellt utifrån patientens biologiska ålder och vilka
interventioner som för övrigt planeras som t ex koronar bypass operation.
Vi har tidigare varit mycket restriktiva med att rekommendera lipidsänkande läkemedel i primärpreventivt syfte, men enligt de senaste rekommendationerna från
Läkemedelsverket (Behandlingsrekommendation Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, 2014) bör patientens samlade risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom snarare än
134
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Lipidrubbning
frånvaron av diagnostiserad sådan ligga till grund för insättande av lipidsänkande
farmaka.
Riskstratifiering
Följande riskstratifiering rekommenderas:
Mycket hög risk
Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom
Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10%
Kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m 2 kroppsyta
•
•
•
Hög risk
Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol
> 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck
≥ 110 mm Hg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag
x antal år) före eller under behandling
Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5% – < 10%
Kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m 2 kroppsyta
•
Lipidrubbning
•
•
Måttlig risk
Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1% – < 5%
•
Låg risk
Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1%
•
Diabetes är förenat med en klart ökad risk att insjukna i hjärtinfarkt eller stroke
och att avlida i en hjärt-kärlsjukdom. Det svenska Nationella Diabetesregistret
(NDR) har publicerat egna modeller för riskstratifiering vid såväl typ 1- som typ
2-diabetes. Finns tillgängliga på www.ndr.nu/risk. För övrigt hänvisas till kapitel
Endokrinologi.
Insättande av lipidsänkande farmaka ska alltid övervägas vid ”Mycket hög risk”
och ”Hög risk”.
Statiner
Det finns mycket gott vetenskapligt underlag för statinbehandling av alla patienter
med kranskärlssjukdom, stroke/TIA, perifer artärsjukdom (inklusive karotisskleros)
och som inte har kontraindikationer för behandlingen. Likaså bör statinbehandling ges till flertalet personer med typ 2-diabetes (se även kapitel Endokrinologi)
samt vid nedsatt njurfunktion (eGFR < 60 mL/min/1,73 m 2). Effekten är vid dessa
tillstånd tydligast avseende framtida kranskärlsinsjuknanden, men det finns gott
stöd för att även risken för stroke minskar något.
Vid akuta koronara syndrom är atorvastatin 80 mg x 1, insatt vid insjuknandet,
idag rekommenderad standardbehandling i Region Skåne. I en studie (PROVE-IT)
gav 80 mg atorvastatin jämfört med 40 mg pravastatin, i båda fallen insatt inom
10 dagar, minskad 2-års risk för återinsjuknande eller död (relativ risk 0,72, 95% CI
0,52–0,99, p=0,046). Förbehandling med hög dos atorvastatin före akut PCI, och
även elektiv PCI, minskar risken för procedurrelaterad infarkt.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
135
Lipidrubbning
Vid nyinsättning av statin rekommenderas atorvastatin i dosen 40–80 mg eller
simvastatin 40 mg. Högre dos än 40 mg simvastatin ska inte ges på grund av ökad
risk för rhabdomyolys (se nedan). Dosjustering kan behövas vid grav njursvikt.
Rosuvastatin (Crestor 20 eller 40 mg) ger kraftfull LDL-sänkning men är att be­trakta som tredjehandsval och är betydligt dyrare än atorvastatin och simvastatin.
Preparatet kan förskrivas till patienter som inte kan behandlas adekvat med
atorvastatin 80 mg. Crestor i styrkan 10 mg behövs endast i undantagsfall,
t ex enstaka patienter med svårigheter att tolerera atorvastatin i vanlig dosering.
Preparatet har (i doseringen 20 mg) i en primärpreventiv studie ( JUPITER) visats
reducera hjärt-kärlinsjuknande under två års medianuppföljning. Säkerheten vid
långtidsbehandling är dock inte lika väldokumenterad som för simvastatin och
atorvastatin. Rosuvastatin saknar dokumentation i sekundärpreventiva studier.
Statiner kan orsaka dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymerna vilket
dock sällan föranleder byte eller utsättande av medicinen. Risken för leversvikt är
extremt liten men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion över­vägas.
I en metaanalys av 49 studier med 80 mg atorvastatin sågs persisterande 3-faldig
ALAT-stegring över övre gränsvärdet hos 0,6% (26/4798 personer). Fettlever som
del i metabola syndromet (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) utgör ingen
kontraindikation mot statinbehandling och hittillsvarande studier talar i stället för
en gynnsam effekt. Se http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24374462
Lipidrubbning
Lättare muskelvärk är en inte helt ovanlig biverkan, framför allt hos fysiskt aktiva.
Byte till annat statinpreparat i låg dos, ofta med slutdosering 1 tablett tre till fyra
gånger i veckan, tolereras i regel väl samt med en meningsfylld effekt på LDL­
kolesterolet. Myosit och rhabdomyolys kan förekomma vid statinbehandling men
är mycket sällsynt vid monoterapi med normala doser. Rhabdomyolys var inte
vanligare efter 80 mg atorvastatin (4 fall av rhabdomyolys) än efter lägre statindos
(6 fall) i 3 studier (TNT, IDEAL och PROVE-IT, N=23 501), inte heller efter 80 mg
atorvastatin (2 fall) jämfört med placebo (3 fall) i SPARCL-studien (N=4 731,
dubbelblind). Däremot ledde simvastatin i dosen 80 mg till 10 fall av rhabdo­
myolys jämfört med inget fall efter 20 mg simvastatin i två studier (SEARCH
och A to Z). Även myopati, d v s muskelsymtom i kombination med 10-faldig
stegring av kreatinkinas (CK), tycks vara vanligare vid 80 mg simvastatin än vid
högdos atorvastatin.
Statiner ger något ökad incidens av typ 2-diabetes och något högre HbA1c vilket
dock överskuggas av de kardiovaskulära vinsterna (se även kapitel Endokrinologi).
Biverkningsrapporter har under senare år uppmärksammat mera ovanliga
kliniska situationer, där kombinationsbehandling med simvastatin och vissa läke­
medel förefaller öka risken för myopati. Dosbegränsning för simvastatin kan
därför vara påkallad vid samtidig användning av diltiazem (högsta rekommen­
derade dos simvastatin 10 mg), amiodaron och verapamil (20 mg) respektive gemi­
brozil och ciklosporin (10 mg). Samtidig behandling med erytromycin, klaritromy­
cin, HIV proteas inhibitorer och ketokonazol är kontraindicerade. Det har även
beskrivits en interaktion mellan ticagrelor (Brilique) och simvastatin som kan leda
till ökade simvastatinkoncentrationer i blodet. Interaktionens kliniska betydelse
136
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Lipidrubbning
är ej säkerställd, men vid samtidig behandling med ticagrelor bör simvastatind­
osen ej överstiga 40 mg och en ökad uppmärksamhet på ev muskelbiverkningar
rekommenderas.
Övriga lipidreglerande preparat
Fjärdehandsval efter atorvastatin, simvastatin och rosuvastatin innefattar nedanstående preparatgrupper: ezetimib, fibrater och resiner.
Ezetimib (Ezetrol) ger som tillägg till statinbehandling en kraftig LDL-sänkning.
I ENHANCE-studien sågs ingen gynnsam effekt på aterosklerosprogressen av
ezetimib som tillägg till 80 mg simvastatin hos patienter med familjär hyper­
kolesterolemi (2 års uppföljning, n=720). I SEAS-studien gav kombinationen
10 mg ezetimib och 40 mg simvastatin ingen effekt på samlade kardiovaskulära
händelser (primär endpoint) jämfört med placebo hos 1873 patienter med aorta­
stenos. Kombinationen ezetimib + simvastatin har, jämfört med placebo (utan
simvastatin), i SHARP-studien visats förebygga större aterosklerotiska händelser,
speciellt ischemisk stroke och revaskulariserande kranskärlsingrepp hos patienter
med kronisk njursjukdom. I denna studie var patienter med genomgången hjärt­
infarkt exkluderade.
Lipidrubbning
IMPROVE-IT studien randomiserade 18 144 högriskpatienter efter genomgången
hjärtinfarkt till behandling med simvastatin 40–80 mg + placebo eller simvastatin
40–80 mg + ezetimib 10 mg dagligen. Median uppföljningstid var 6 år, LDL­­kolesterol sänktes med 23 procent med ezetimib jämfört med placebo och LDLnivåerna var i genomsnitt 1,4 respektive 1,8 mmol/l under studien. Primärt kom­
binerat effektmått var kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, instabil angina, revasku­
larisering eller stroke och detta reducerades med 2 procentenheter från 34,7% i
simvastatingruppen till 32,7% i simvastatin + ezetimibgruppen (HR 0,936; 95%
CI 0,89– 0,99; p=0,016). Mortaliteten påverkades inte signifikant och effekten på
effektmåtten var tydligast hos patienter med diabetes. Tillägg av ezetimib tole­
rerades väl, men 42% av patienterna avbröt studiebehandlingen under uppfölj­
ningen. Studien bekräftar värdet av LDL-kolesterolsänkning hos högriskpatienter,
men effekten var måttlig i studiepopulationen.
Fibrater: gemibrozil (Gemfibrozil, Lopid) har i placebokontrollerade studier visats
ha kliniskt gynnsamma effekter på kranskärlssjuka män med lågt HDL (< 1,0
mmol/L) och samtidigt låga LDL-nivåer (< 3,6 mmol/L) och kan därför vara ett
alternativ vid sekundärprevention. Kombinationsbehandling med fibrat och simvastatin kan i enskilda fall vara motiverad, men är samtidigt förknippad med en
tydligt ökad risk för muskelbiverkningar och bör därför ske med stor försiktighet och gärna i samråd med specialist på området. Fenofibrat (Lipanthyl) tycks i
sådana fall ge lägre risk för muskelrelaterade biverkningar. Fenofibrat som singel­
behandling saknar för närvarande klinisk dokumentation. Fibrater är indicerade vid
mycket höga triglyceridnivåer (> 10 mmol/L) för att minska risken för pankreatit
orsakad av hypertriglyceridemi.
Resiner (kolestipol, kolesevelam, kolestyramin) kan användas som tillägg till
statiner när man inte når behandlingsmålen. Kolestyramin har i en stor primärpreventiv placebokontrollerad studie på män visats reducera morbiditeten i
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
137
Lipidrubbning
ischemisk hjärtsjukdom (LRC-studien) och i andra studier har aterosklerosprogres­
sen kunnat bromsas. Kolestyramin är inte subventionerad vid behandling av blod­
fettsrubbningar då TLV inte ansett att preparatet är kostnadseffektivt i förhållande
till kolestipol. Hittills har inga studier utförts som visar huruvida behandling med
kolesevelam som mono- eller kombinationsterapi har någon effekt på kardiovasku­
lär morbiditet eller mortalitet. Följsamheten till behandling med resiner är begrän­
sad genom deras ofta obehagliga smak och konsistens. Förstoppning, illamående
och diffusa magbesvär är också vanliga. Dessa besvär kan ofta undvikas genom
försiktig dosökning och tillägg av bulklaxativ vid behov. Resiner interagerar med
ett flertal läkemedel genom nedsatt absorption av bland annat perorala antikoagu­
lantia, digoxin och tyreoideahormoner.
Evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är de första registrerade läke­
medlen i gruppen PCSK9-hämmare (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin
Type 9). Preparaten är monoklonala antikroppar som hämmar PCSK9-medierad
nedbrytning av LDL-receptorn på levercellernas yta, därmed ökar leverns elimi­
nation av LDL-kolesterol från blodbanan. Medlen administreras som subkutana
injektioner, antingen varannan vecka eller en gång per månad. Det är ännu oklart
om den LDL-sänkningen som ses vid behandling med PCSK9-hämning leder till
en minskad sjuklighet eller dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Stora utfallsstudier
pågår. Preparaten är mycket dyra. Repatha ingår från 2016-06-21 i högkostnads­
skyddet med begränsning. Begränsningen innebär att patienter med homozygot
familjär hyperkolesterolemi eller patienter som har haft hjärtinfarkt och trots opti­
mal behandling med statin och ezetimib fortfarande har ett LDL-kolesterol från
4,0 mmol/l och över kan få preparatet inom läkemedelsförmånen.
Lipidrubbning
Regionala riktlinjer för evolocumab (Repatha) vid hyperlipidemi i Region Skåne
kommer att publiceras på www.skane.se/lakemedelsriktlinjer.
TLV har inte fattat ett beslut om subvention för Praluent (nov 2016).
Behandlingsintensitet
Ingen studie har designats så att patienterna randomiserats till olika målvärden.
Däremot har sju publicerade studier jämfört effekten av statin i olika doser och
en studie har jämfört samma statin i två olika doser (atorvastatin 80 vs 10 mg).
Sammantaget talar dessa för att högre statindos ger lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulära dödsfall, akuta koronara syndrom, stroke)
men inte säkert lägre total mortalitet utom efter akut hjärtinfarkt. En postinfarktstudie med 20 mg eller 80 mg simvastatin (SEARCH, n=12 064, 6,7 års uppföljning), vars resultat publicerades 2010, fann inga gynnsamma effekter av den högre
dosen simvastatin (som vi alltså avråder från till förmån för atorvastatin) på totalmortalitet, kardiovaskulär mortalitet, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke.
Aktuella svenska riktlinjer rekommenderar för personer med ”Mycket hög risk”,
alltså vid
sekundärprevention av patienter med redan etablerad hjärt-kärlsjukdom
behandling av personer en beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE ≥ 10%
•
•
138
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Lipidrubbning
patienter med kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m kropps­
• yta
en aktiv och individualiserad statinbehandling med syftet att sänka LDL2
kolesterol under 1,8 mmol/L alternativt sänka LDL-kolesterol med > 50%.
Samma rekommendation gäller för personer med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L.
Vid ”Hög risk”, alltså vid
markant förhöjning av enskilda riskfaktorer (kolesterol > 8 mmol/L, systoliskt
blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, före eller
under behandling eller rökare med > 20 paketår
beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5% – < 10%
kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m 2 kroppsyta bedöms
LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L önskvärd.
•
•
•
Hos patienter med familjär hyperkolesterolemi är också en kraftfull kolesterolsänk­
ning önskvärd varvid LDL sänks till lägre än 2,5 mmol/L alternativt med > 50%.
Vid behov av tillägg till statin rekommenderas ezetimib.
Lipidrubbning
Specifik farmakologisk höjning av HDL är inte motiverad. Detta grundar sig på
senare tids randomiserade kontrollerade studier med niacin (som är avregistre­
rat), fas III-studier med sk CETP-hämmare samt observationella metaanalyser av
randomiserade kontrollerade studier med statiner. I de senare har HDL-höjning,
oberoende av LDL-sänkning, inte visats vara kopplad till lägre risk för hjärtkärlinsjuknande.
Hur bra är terapin? NNT-beräkningar på lipidstudier?
www.skane.se/skanelistan
Terapigrupp Hjärt- och kärlsjukdomar
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
139
Matsmältningsorgan
MATSMÄLTNINGSORGAN
l Dyspepsi
Mg + Al-hydroxid
Novaluzid
l Gastroesofagal refluxsjukdom
Vid tillfälliga ochalginsyra
lättare besvärranitidin 1) Gaviscon
Ranitidin*)
Vid svårare besväromeprazol 1) Omeprazol*)
Långtidsbehandlingomeprazol 1) ranitidin 1) Omeprazol*)
Ranitidin*)
i lägsta dos som ger symtomfrihet.
l Ulcussjukdom
Ulcus med Helicobacter pylori-infektion
Matsmält­n ingsorgan
En veckas behandling:
esomeprazol +
klaritromycin +
amoxicillin
Nexium HP
Vid ulcus ventrikuli fortsatt behandling
till kontrollskopi:
omeprazol 1) Omeprazol*)
l Förstoppning
Bulkmedelsterkuliagummi
Inolaxol
Osmotiskt aktivtlaktulos 1) Laktulos*)
makrogol +
Moxalole
elektrolyter 1) Motorikstimulerandenatriumpikosulfat 1)
Cilaxoral
Klysmalaurylsulfoacetat
Microlax
natriumdokusat
Klyx
l IBS
l Funktionell
sterkuliagummi diarréloperamid 1)
Inolaxol
Loperamid*)
l Proktit
Rektal behandlingmesalazin 1)
Asacol supp.
Pentasa supp.
l Mikroskopisk
Budenofalk
l Hemorrojder
kolit
budesonid cinkokain + Scheriproct
prednisolon
lidokain +
Xyloproct
hydrokortison
l Anemi Vid järnbrist
järn tvåvärt Duroferon
Vid megaloblast-cyanokobalamin 1)
Behepan tabl.
anemi hydroxokobalamin
Behepan inj.
folsyra 1)
Folsyra*) 5 mg,
2 tabl/vecka
1) *) Se sid 4.
140
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Dyspepsi
Bakgrund
Fyra procent av alla läkarbesök i öppenvård beräknas bero på dyspepsi och 30%
av den vuxna befolkningen upplever under en tremånadersperiod någon gång
dyspeptiska besvär. Dyspepsi är alltså mycket vanligt.
Orsaken kan vara organisk, till exempel ulcus i ventrikel eller duodenum, esofagit,
tumör i övre magtarmkanalen, eller funktionell. Funktionell genes är vanligast, det
vill säga att någon organisk förändring inte kan påvisas. Då föreligger gastroeso­
fageal refluxsjukdom eller funktionell dyspepsi. Även sjukdomar utanför esofagus,
ventrikel eller duodenum kan ge dyspepsiliknande symtom, exempelvis gallsten,
pankreassjukdom, laktosintolerans eller celiaki.
Utredning av dyspepsi grundas på en utförlig anamnes för att upptäcka alarmsym­
tom eller refluxsymtom. Gastroskopi är den bästa undersökningen för att påvisa
organiska orsaker till dyspepsi men ett stort problem är långa väntetider för under­
sökning. Det är därför viktigt att välja ut vilka patienter som är betjänta av gastro­
skopiundersökning. Vid alarmsymtom eller refluxbesvär som inte viker efter prov­
behandling, skall gastroskopi alltid göras men i övriga fall skall gastroskopi endast
beställas om det finns särskilda skäl.
Matsmält­n ingsorgan
Med protonpumpshämmare (PPI) kan vi effektivt behandla patienter med ulcus
och refluxsjukdom. PPI har dock inte någon effekt på symtomen hos majoriteten
av patienterna med funktionell dyspepsi varför ett noggrant urval är viktigt för att
undvika överförskrivning. Ett specifikt problem som förekommer är att patien­
ter med dyspeptiska besvär i stor omfattning sätts in på protonpumpshämmare,
ex juvantibus, samtidigt som remiss skickas för gastroskopi. När undersökning slut­
ligen utförs är patienten redan behandlad och eventuellt ulcus eller esofagit är läkt.
Vi får således problem med både dåligt diagnostiskt utfall av våra undersökningar
och onödig förskrivning av läkemedel.
På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida, under riktlinjer, finns doku­
mentet ”Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funk­
tionell dyspepsi”, publicerat. I detta dokument ges en uppdaterad genomgång av
bakgrund, utredning och behandling.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
141
Matsmältningsorgan
Algoritm vid dyspepsi
Algoritmen bygger på att patienter med alarmsymtom (misstanke om att malig­
nitet eller annat allvarligt tillstånd föreligger) och patienter där refluxbesvär domi­
nerar i symtombilden identifieras genom anamnes och kontroll av Hb. Alla över
50 år med nydebuterad dyspepsi skall utredas samt de < 50 år med alarmsymtom.
Besvär från
övre mag-tarmkanalen
(Dyspepsi)
Dominerande
refluxbesvär
Dyspepsi utan
refluxbesvär
Alarmsymtom
överväg SVF
Matsmält­n ingsorgan
Svåra
Provbehandling
PPI, 1 vecka
God effekt
Gastroskopi
Dålig effekt
Behandl.
vid behov.
Livsstil
Gastroskopi
Normal
Annan genes?
Kardiell
utredning,
pH-mätning
Normal
Annan
genes?
Ultraljud?
Ulcus
Ulcusterapi
Dålig
effekt
Lätta
NSAID
Symt.
behandling
Livsstil
Försök
till
utsättning
God effekt
Går ej
Fortsatt
behandling
Gastroskopi
Esofagit/Barrett
Intensifierad
terapi.
Etylanamnes?
ALARMSYMTOM
Dysfagi • Viktnedgång • Anemi • Hematemes • Melena
142
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Indikationer för gastroskopi vid dyspepsi
Patienter som är > 50 år och har nydebuterade besvär bör alltid gastroskoperas.
Patienter < 50 år bör alltid gastroskoperas om det finns alarmsymtom.
Absoluta indikationer för gastroskopi vid dyspepsi är:
Debut av symtom efter 50 års ålder
Odynofagi (smärta vid sväljning)
Dysfagi (svårt att svälja)
Upprepade kräkningar
Viktnedgång
Anamnes på gastrointestinal blödning (anemi, positivt F-Hb-test)
Malignitetsmisstanke
Palpabel resistens
•
•
•
•
•
•
•
•
Relativa indikationer
NSAID-/ASA-behandling
Önskemål om gastroskopi hos patient
•
•
Matsmält­n ingsorgan
Standardiserat vårdförlopp för matstrups- och magsäckscancer
För att påskynda utredning av misstänkt matstrups- och magsäckscancer har man
infört standardiserat vårdförlopp (SVF). Remissindikation för gastroskopi (filter­
funktion) enligt SVF finns vid nydebuterade sväljningssvårigheter.
Följande kan föranleda remiss till gastroskopi (filterfunktion)
järnbristanemi
kraftig oförklarad viktnedgång
nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor
gastrointestinal blödning
nytillkomna kräkningar sedan minst 3 veckor
•
•
•
•
•
Grundläggande utredning ska göras i primärvården och remiss ska skickas enligt
rutin för SVF. Gastroskopiundersökning ska därefter ske inom 7 dagar. För mer
information se under vardgivare.skane.se under fliken AKO riktlinjer matstrupsoch magsäckscancer.
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/cancer/#11542
Refluxbesvär
Halsbränna och sura uppstötningar är de klassiska refluxbesvären och kan ibland
förekomma tillsammans med andra dyspeptiska besvär som epigastralgi och upp­
spändhet. Om refluxbesvär är de dominerande symtomen är sannolikheten stor
för att sur reflux till esofagus är orsaken. För att bekräfta diagnosen ges en veckas
behandling med omeprazol 20 mg x 2. Om denna behandling har god effekt på
patientens besvär och det inte finns några alarmsymtom är ytterligare utredning
inte nödvändig utan man kan informera patienten om livsstilsförändringar och
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
143
Matsmältningsorgan
ge behandling med syrahämmande medel vid behov. Om kontinuerlig behand­
ling krävs skall lägsta effektiva dos titreras ut. Vid dålig eller osäker effekt av prov­
behandlingen ska gastroskopi göras för att utesluta organisk orsak. En normal gast­
roskopi utesluter dock inte symtomgivande reflux. I de fall diagnosen fortfarande
är oklar efter gastroskopi kan annan diagnos övervägas. Vid terapiresistens trots
esomeprazol 80 mg dagligen, eller vid volymreflux, kan remiss för 24-timmars
pH-mätning med manometri övervägas.
Funktionell dyspepsi
Behandling av funktionell dyspepsi är enbart symtomatisk och förändring av mat­
vanor och livsstil är oftast den mest effektiva åtgärden tillsammans med förklaring
och lugnande besked till patienten. En genomgång av patientens livsstilsmöns­
ter med möjliga förändringar är därför grundläggande. Läkemedelsbehandling har
begränsad effekt och skall enbart ges om den har tydlig effekt på symtomen.
I kontrollerade studier är det tveksamt om syrahämmande läkemedel har någon
effekt hos patienter utan refluxbesvär och därför rekommenderas ej förskrivning
av dessa läkemedel. Om syrahämmande behandling ändå sätts in måste förskri­
vande läkare ansvara för att utvärdera effekten inom ett par veckor och sätta ut
behandlingen om den inte har effekt. Eradikering av samtidig Helicobacter pylori­
infektion (Hp) ger visserligen effekt på symtomen hos ca 7% av patienterna vid
metaanalys, men flertalet patienter med funktionell dyspepsi har ingen effekt av
sådan behandling. Eradikeringsbehandling rekommenderas därför inte vid funk­
tionell dyspepsi om inte särskilda skäl föreligger.
Matsmält­n ingsorgan
Ulcus med bakomliggande Hp-infektion
Indikation för behandling av Hp-infektion föreligger vid verifierad ulcussjukdom.
Vid duodenalsår har > 95% bakomliggande Hp-infektion och särskild diagnostik
är inte nödvändig, alla duodenalsår skall eradikeringsbehandlas. Rekommenderad
behandling är en veckas trippelbehandling med protonpumpshämmare 20–40 mg
x 2 (beroende på preparat) tillsammans med två antibiotika. Antingen kombineras
klaritromycin 500 mg x 2 med amoxicillin 1g x 2 eller med metronidazol 400 mg
x 2, som tillägg till PPI. Av praktiska skäl rekommenderas en veckas behandling
med Nexium HP vilket räcker för behandling av duodenalsår. Då behandlings­
resultaten är mycket goda behövs ingen kontroll av eradikering och läkning eller
vidarebehandling med protonpumpshämmare vid okomplicerat duodenalsår. Vid
ventrikelsår förekommer Hp-infektion hos cirka 70% av patienterna och därför
ges eradikeringsbehandling endast vid påvisad Hp-förekomst. Efter eradikerings­
behandling vid ventrikel ulcus ges behandling med omeprazol 20 mg x 1 tills läk­
ning är konstaterad med gastroskopi. Vid mycket stora sår kan 20 mg x 2 vara aktu­
ellt. Esomeprazol rekommenderas inte som efterbehandling. Gastroskopin bör ske
inom 6–8 veckor.
Helicobacter pylori (Hp)
Sambandet mellan Hp-infektion och ulcussjukdom är sedan länge klarlagt. Mer
kontroversiell är frågan hur Hp-infektion ska hanteras hos patienter som inte har
ulcus och om test för Hp-infektion ska ingå i den primära handläggningen av
144
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
dyspepsi. I nationella riktlinjen ”Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och
ventrikelsår samt funktionell dyspepsi”, publicerad på Svensk Gastroenterologisk
Förenings hemsida, finns en ingående redovisning av det aktuella kunskapsläget
och de etiska över­väganden som kan bli aktuella.
Terapigruppen rekommenderar inte att test för Hp-infektion används primärt
vid utredning av dyspepsi, ej heller att Hp-infektion behandlas rutinmässigt hos
patienter med funktionell dyspepsi. Detta baserat på det vetenskapliga underlaget
och våra lokala förutsättningar.
NSAID-orsakad ulcussjukdom
Medicinering med COX-hämmare och/eller ASA, även i lågdos (Trombyl), innebär
ökad risk för ulcus. Tidigare ulcussjukdom, dosen av COX-hämmare/ASA och hög
ålder har betydelse för blödningsriskens storlek. Behandling med perorala anti­
koagulantia, SSRI eller kortison är också riskfaktorer för utveckling av ulcus och
komplika­tioner vid samtidig COX-hämmare/ASA-medicinering. Hög ålder (> 75
år) potentierar risken vid förekomst av riskfaktorer men enbart ålder och behand­
ling med lågdos-ASA (Trombyl) innebär inte automatiskt indikation för PPI. Vid
starka riskfaktorer för ulcus bör i första hand indikationen för COX-hämmare/
ASA omprövas. Vid insättning av COX-hämmare i höga doser och/eller längre tids
behandling till högriskpatient bör PPI profylax övervägas. Vid behandling med
lågdos-ASA bör PPI-profylax i första hand ges till patienter med tidigare ulcus. PPI
skall således inte per automatik ges vid behandling med ASA/COX-hämmare. Vid
ulcus under behandling med COX-hämmare och samtidig Hp-infektion bör man
ge trippelbehandling då den huvudsakliga genesen är svår att avgöra.
Matsmält­n ingsorgan
Coxiber har föreslagits som alternativ till icke-selektiva NSAID vid ökad risk för
ulcus och blödning. Metaanalyser visar att coxiber som grupp halverar risken för
allvarliga ulcuskomplikationer jämfört med vissa icke-selektiva NSAID.
Risken för komplikationer från övre gastrointestinal-kanalen är dock fortfarande
dubblerad jämfört med placebo och verkar vara i samma storleksordning som för
diklofenak enligt en metaanalys publicerad 2013. Coxibernas kliniska värde har
också ifrågasatts efter att det framkommit data som förknippar coxiber (liksom
diklofenak) med en ökad risk för hjärtinfarkt. De perorala coxiberna etoricoxib
(Arcoxia/generika) och celecoxib (Celebra/generika) ingår i läkemedelsförmånen
med begränsning och är endast subventionerade för patienter som har hög risk för
blödningar och mag- och tarmbiverkningar, till exempel på grund av hög ålder
eller tidigare magsår. Då likvärdig effekt avseende risk för blödning visats i studier
(icke-selektiva NSAID + PPI vs coxiber) anser terapigruppen att det naturliga valet
vid hög blödningsrisk är tillägg av PPI till icke-selektiva NSAID (t ex Naproxen)
istället för coxib. Enbart vid mycket hög risk för blödning och behov av inflamma­
tionsdämpande läkemedel ska coxib och PPI användas!
Dyspepsi – preparatval
Vid lättare dyspeptiska besvär utan inslag av reflux kan syraneutraliserande/syra­
hämmande läkemedel med magnesium + aluminium (Novaluzid) eller H2-recep­
torblockerare såsom ranitidin användas.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
145
Matsmältningsorgan
Vid gastroesofageal reflux med lättare eller tillfälliga besvär rekommenderas alginsyra (Gaviscon) eller ranitidin, vid svårare besvär generiskt PPI.
Vid gastroskopiverifierad esofagit ska i första hand generiskt PPI användas. Ome­
prazol rekommenderas på listan, men även lansoprazol och pantoprazol i lämp­
lig dos kan användas. Vid lätt – måttlig esofagit (grad A–B) ges initialt normal dos
PPI (omeprazol 20 mg x 1) under åtta veckor. Därefter ges intermittent behand­
ling efter behov i lägsta effektiva dos. Vid utbredd esofagit (grad C–D) ges högdos
Ome­prazol (20 mg 1–2 x 2) i åtta veckor. Därefter skall läkningskontroll med gast­
roskopi göras. Efter läkning skall kontinuerlig PPI-behandling ges med lägsta effek­
tiva dos. Först vid otillräcklig effekt av omeprazol 40 mg kan 40 mg esomeprazol
användas. Endast här är det högre priset för esomeprazol motiverat.
Munsönderfallande lansoprazol är fortfarande åtminstone dubbelt så dyrt som
generiskt omeprazol, lansoprazol och pantoprazol i enterokapsel/enterotablett och
ska därför endast användas vid sväljsvårigheter.
Generiskt omeprazol används då det föreligger behov av långtidsbehandling (även
lansoprazol och pantoprazol kan användas). Lägsta dos som ger symtomfrihet ska
användas. Vid refluxsjukdom med esofagit rekommenderas kontinuerlig behand­
ling (se avsnitt om reflux). Vid refluxsjukdom utan esofagit kan behandling ges vid
behov.
Matsmält­n ingsorgan
Ulcussjukdom med bakomliggande Hp-infektion behandlas under en vecka med
en kombination av esomeprazol, klaritromycin och amoxicillin (Nexium HP).
Ingen vidarebehandling med protonpumpshämmare behövs vid okomplicerat
duodenalsår. Vid ventrikelsår ska den fortsatta behandlingen ske med omeprazol
tills läkning är konstaterad.
Kvalitetsmål
Ingen ökning i volym (DDD) av protonpumpshämmare jämfört med före­gående år.
Utsättning av PPI
PPI betraktas som ofarliga vilket gör att man ibland sätter in preparaten på ganska
vaga indikationer och slarvar med utsättning. Nya observationsstudier och fallrapporter talar dock för ett samband mellan PPI-användning och allvarliga men sannolikt ovanliga biverkningar såsom pneumoni, tarminfektion (clostridium diffi­
cile) och fraktur.
Förskriv inte PPI till patienter med funktionell dyspepsi.
De flesta patienter som söker för bukbesvär på vårdcentralen har funktionell dyspepsi
där PPI inte har någon signifikant effekt. Tillståndet beror sannolikt på en kombination
av motorikstörning och en ökad smärtkänslighet i magsäcken och har inget med ökad
saltsyraproduktion att göra.
146
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Eftersträva lägsta möjliga dos, gärna vid behov vid refluxbesvär.
Patienter med refluxbesvär har god effekt av PPI, men även följande livsstilsåtgär­
der är av värde; viktnedgång, mindre fet och kryddad mat, rökstopp, minskad alko­
holkonsumtion, mindre koffein, undvika måltid minst fyra timmar före sänggåendet
samt att höja huvudänden på sängen.
Ange tydligt indikation vid insättandet och om behandlingstiden av PPI
är begränsad.
Det är viktigt att det framgår både i journal och på recept varför PPI sätts in.
Förnya inte recept slentrianmässigt utan ifrågasätt alltid om indikation
kvarstår.
Det finns risk att behandlingen med PPI itereras slentrianmässigt trots att indikatio­
nen kanske inte längre kvarstår. Ibland sätts t ex PPI in som skydd av magslemhin­
nan i samband med en annan medicinering, till exempel kortison och NSAID, och
bör därmed sättas ut om denna medicinering upphör.
Matsmält­n ingsorgan
Reboundfenomen vid utsättning av PPI
Det är viktigt att informera patienten om risken för reboundfenomen (hypersekre­
tion av saltsyra) vid utsättning vilket annars felaktigt kan tolkas som om patienten
behöver fortsatt behandling. Vid utsättning kan man prova att sänka dosen suc­
cessivt. Risk för reboundfenomen finns redan efter 1–2 månaders PPI-behandling.
Förslag på nedtrappning är halverad grunddos varje dag i fyra veckor och däref­
ter halverad grunddos varannan dag i fyra veckor. Antacida (Novaluzid) kan sedan
rekommenderas vid behov. I vissa fall kan även en längre uttrappningsperiod vara
aktuell. Terapigruppen har tagit fram en broschyr som kan lämnas till patienter
som ska trappa ut PPI. Patientinformationen kan laddas ner eller beställas på:
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#13487
Utredning av patienter med ändrade avföringsvanor
Patienter med diffusa buksmärtor samt ändrat avföringsmönster som diarré och/
eller förstoppning, är vanliga bland ett öppenvårdsklientel. Många av dessa patien­
ter har tarmbesvär av funktionell karaktär. Det är därför viktigt att kunna urskilja
patienter med somatisk sjukdom.
Det finns flera uppgifter som kan ge god vägledning vid anamnesupptag t ex karak­
tären på symtomdebut och symtomens varaktighet, eventuell dygnsvariation, tidi­
gare attack av samma symtom, utlandsresa eller fall av diarré i omgivningen liksom
associerade fenomen som t ex ledvärk. Man bör fråga efter förekomst av medi­
cinsk behandling, speciellt om den är nyinsatt, då läkemedelsbehandling i form av
t ex NSAID, SSRI eller PPI, i sig kan utlösa magbesvär. Andra sjukdomar liksom
genomgångna operationer i mag-tarmkanalen kan spela roll. Födoämnesintolerans
kan vara symtom på malabsorption, maldigestion eller allergi. Subjektivt upplevd
intolerans förekommer emellertid inte sällan vid IBS (Irritable Bowel Syndrome).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
147
Matsmältningsorgan
Vid diarré med påverkat allmäntillstånd och/eller dehydrering bör patienten
omhändertas akut och eventuellt läggas in. Hos patienter med tarmblödning och
diarré kan feber i samband med diarrédebut tala för infektiös genes medan feber som
kommit successivt under förloppet snarare talar för inflammatorisk tarmsjukdom.
Ändrade avföringsvanor > 4 veckor och ålder > 40 år samt förekomst av kolon­
cancer hos 1:a gradens släktingar stärker indikationen för utredning.
Standardiserat vårdförlopp för tjocktarms- och ändtarmscancer
För att påskynda utredning av misstänkt tjocktarms- och ändtarmscancer har
man infört standardiserat vårdförlopp (SVF). Remissindikation enligt SVF finns
om man har välgrundad misstanke, vilket kortfattat föreligger om patient > 40 år
haft ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan annan förklaring,
nydiagnostiserad järnbristanemi utan annan förklaring och i vissa fall vid synligt
blod i avföringen. Grundläggande utredning ska göras i primärvården och remiss
ska skickas till kirurgmottagning och märkas med SVF. Koloskopiundersökning
Algoritm vid ändrade avföringsvanor
Matsmält­n ingsorgan
ANAMNES – STATUS
Inga alarmsymtom
Alarmsymtom*)
Utreds i PV
Starta utredning i PV
Uppfyller
kriterier för
SVF
Kir. gastro
Normal
Med. gastro
Hb, vita, CRP, K, kreatinin, albumin, glukos,
Ca, TSH, järnstatus, folat, B12, F-Hb, F-kalprotektin
Rektoskopi
Vid lös avföring även:
F-odling inkl Clostridium difficile, ev. F-mikroskopi
(vid blodig diarré även EHEC)
Rektoskopi
Lab.utredning
Ileokoloskopi
inkl. biopsier
Tumör
Kir. gastro
Inflammation
Med. gastro
Transglutaminasantikroppar
Uteslut laktosintolerans på enklaste sätt
Om lab talar för inflammation, malignitet eller
anamnestisk misstanke om mikroskopisk kolit gå
vidare med ileokoloskopi
Om fynd – riktas utredningen vidare
Vid behov kontakt med specialist
148
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
*) Alarmsymtom/fynd:
Ett eller flera av följande
Anemi
Blödning
Feber
Nattlig diarré
Viktnedgång
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
ska därefter ske inom 10 dagar. För mer information se under vardgivare.skane.se
under fliken AKO riktlinjer tjock- och ändtarmscancer: http://vardgivare.skane.se/
vardriktlinjer/medicinska-omraden/cancer/#11542
På föregående sida följer ett förslag till algoritm vid ändrade avföringsvanor. Det är
viktigt att identifiera alarmsymtom men också att omvärdera klinisk presen­tation
och förlopp.
Hos patienter med buksmärtor utan avföringsstörning bör man överväga dyspepsi.
Använd då terapigruppens algoritm vid dyspepsi. Observera även vikten av alarmsymtom/fynd.
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
IBS (Irritable Bowel Syndrome) är den vanligaste mag-tarmsjukdomen i primär­
vården med en prevalens på över 10%. Den är betydlig vanligare bland kvinnor.
IBS sköts symtomatiskt där omhändertagande av patienten med lugnande besked
och respekt för symtomen är viktigt.
IBS är i första hand en uteslutningsdiagnos och baseras på Rom III kriterierna vilka
definieras i faktaruta nedan.
Matsmält­n ingsorgan
Definition av IBS enligt Rom III
IBS (Irritable bowel syndrome):
Återkommande besvär av smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste
3 månaderna, symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karaktäristika:
1. Lindring vid defekation
2. Försämring associerad med förändrad avföringsfrekvens
3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens
Kriterier som stödjer IBS-diagnosen
1. Färre än 3 tarmtömningar/vecka eller fler än 3 tarmtömningar/dag
2. Hård avföring (”harlortar”)
3. Lös eller vattnig avföring
4. Krystning vid tarmtömning
5. ”Urgency” (bråttom till toaletten)
6. Känsla av ofullständig tarmtömning
7. Slem i avföringen
8. Buksvullnad, känsla av uppblåsthet i buken
Vid misstanke om IBS är anamnesen av stor vikt för utredningen. Livsstilsfaktorer,
inklusive kostvanor, samt psykosociala omständigheter har stor betydelse vid IBS
och för hur mycket patienten besväras av symtomen. Livsstilsförändringarna, fram­
för allt kostanpassning, är den viktigaste och mest effektiva behandlingen vid alla
formera av IBS. För att kartlägga kostvanor krävs i allmänhet mer än att fråga om
patienten äter normal kost. En enkel kostregistrering under 1–2 veckor ger en bättre
bild av patientens faktiska matvanor. Remiss till primärvårdsdietist kan övervägas
för en del patienter. SBU har nyligen publicerat kommentarer på två syste­matiska
översikter publicerade under 2014 avseende behandlingseffekter med lösliga fibrer
respektive probiotika vid IBS. Dessa kan lindra symtom, men olika patienter
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
149
Matsmältningsorgan
reagerar olika både avseende lösliga fibrer och probiotika. Det går inte att i förväg
avgöra vad som är bäst för den enskilda patienten. För ytterligare information om
livsstilsåtgärder, se faktaruta.
Livsstilsåtgärder
• Regelbunden motion
• Ät regelbundet, små portioner
• Remiss till dietist vid behov
• Öka försiktigt intaget av fibrer (lösliga fibrer; havregryn, chiafrön, psyllium, frukt, grönsaker)
• Ät mindre gasbildande föda
T ex lök, vitlök, purjolök, kål, bönor, linser, ärtor, paprika, rädisor, äpplen, bananer, selleri och livsmedel
som innehåller sorbitol och xylitol t ex via Low-FODMAP-diet. OBS! Mycket individuellt vad man tål!
• Probiotika kan provas
• Vid förstoppning – är vätskeintaget tillräckligt?
• Psykologiska behandlingsmetoder vid uttalade besvär!
Avslappningsövningar, yoga, KBT (finns även på nätet), patientskolor på nätet, hypnos
De flesta patienter kräver inte någon omfattande utredning utan det räcker oftast
med att bekräfta för patienten att anamnesen stämmer med IBS och ta basala
prover enligt faktarutan om handläggning av IBS-patienter. Det finns dock alarm­
symtom som måste utredas vidare som t ex debut efter 40-års ålder, viktnedgång
eller blödning. För fler exempel se faktaruta benämnd Alarmsymtom.
Matsmält­n ingsorgan
Handläggning av IBS-patienter
Utredning
– Bekräfta att anamnesen stämmer med IBS och uteslut organisk orsak
– Vid förekomst av alarmsymtom – riktad utredning
– Överväg Hb, LPK, CRP, Albumin, F-Hb, F-Kalprotektin, a-tTG, F-odling, F-parasiter
– Status och rektoskopi
– Koloskopi – endast vid debut >40 år eller vid misstanke om att annan sjukdom finns
Behandling:
– Behandlingen inriktas på de symtom som dominerar
– Livsstilsförändringar, framför allt kostanpassning, är den viktigaste och mest effektiva behandlingen
– Läkemedelsbehandling kan användas som komplement
Uppföljning:
Av värde för att bekräfta patientens symtom och utvärdera behandlingsresultat. Fortsatt medicinsk uppföljning krävs oftast inte
Patienter med IBS bör generellt inte remitteras till gastroenterolog då gastroenterologen inte har
någon ytterligare behandling att tillföra, snarare skapas oro, stora förväntningar och ibland till och
med försämring av symtomen. Kontakt med gastroenterolog för rådgivning eller konsultation kan tas
vid oklar diagnos, vid mycket uttalade besvär eller för diskussion angående behandling.
ALARMSYMTOM
150
• Kort symtomduration med ett
progressivt kliniskt förlopp
•Blödning
• Debut efter 40-årsåldern
• Nattlig eller ständig diarré
• Avvikande laboratorieprover
såsom hög CRP eller anemi
•Viktnedgång
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
•Feber
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Under senare år har feceskalprotektin blivit ett allt vanligare prov att analysera.
Det är ett användbart prov i samband med utredning av mag-tarmbesvär med buk­
smärtor och/eller diarrébesvär. Kalprotektin är ett protein som finns i hög kon­
centration i neutrofila granulocyter. Hos patienter med IBS är feceskalprotektin
vanligtvis lågnormalt medan patienter med inflammatorisk tarmsjukdom nästan
alltid har klart förhöjda värden från ett par hundra till flera tusen. Om anamnesen
talar för att patientens besvär orsakas av IBS kan feceskalprotektin användas för
att ytterligare förstärka misstanken och undvika omfattande utredning. Man bör
vara medveten om att ett förhöjt feceskalprotektin inte är synonymt med inflam­
matorisk tarmsjukdom. Ett förhöjt feceskalprotektin kan även orsakas av exempel­
vis mag-tarm- och luftvägsinfektioner, malignitet i mag-tarmkanalen, blödningar
och divertikulit. Patienter med mikroskopisk kolit kan ha normalt feceskalprotek­
tin men inte sällan ser man förhöjda värden till ett par hundra. Gränshöga värden
från 50 till ett par hundra får relateras till patientens symtom när man beslutar om
eventuell vidare utredning. Patienter med alarmsymtom bör givetvis alltid utredas
oavsett feceskalprotektinvärde.
Läkemedelsbehandling vid IBS ska ses som ett komplement till livsstilsföränd­
ringar. Det finns få läkemedel med indikationen IBS, men sedan ett par år finns
linaklotid (Constella) för IBS med förstoppning (IBS-C). Läkemedlet är ett andra­
handspreparat då det är betydligt dyrare än övriga preparat som används vid IBS-C.
Under hösten 2016 har även opioidreceptor agonisten eluxadolin (Truberzi) god­
känts för IBS med diarré (IBS-D). Effekten av läkemedlet är blygsam men beho­
vet av behandlingsmöjligheter vid IBS-D är stort. Biverkningarna bedöms i huvud­
sak vara milda och begränsade till mag-tarmkanalen. Läkemedlet har ännu inte
(november 2016) genomgått en hälsoekonomisk bedömning av Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket (TLV) varför preparatet saknas i faktarutan för IBS-D.
Iberogast, ett örtbaserat läkemedel, är godkänt för IBS men det ingår inte i läkeme­
delsförmånen. Generellt sätt är det idag lättare att hjälpa de patienter som har IBS
med förstoppning, eftersom antalet läkemedel att ta till är betydligt fler.
Matsmält­n ingsorgan
Utgångspunkten för läkemedelsbehandling bör alltid vara patientens symtom där
det är lämpligast att börja med det symtom som dominerar. De viktigaste sym­
tomen är smärta, gaser, förstoppning, diarré och omväxlande avföringsvanor.
För aktuella preparatval vid respektive symtom se faktarutor. Målsättningen med
behandlingen är att hjälpa patienten hantera sin sjukdom och att lindra sym­tomen.
Patienten måste få realistiska förväntningar på effekten av behandlingen. Det bru­
kar vara tillrådligt att prova ett läkemedel i taget och följa upp effekten. För att
åstadkomma en tillfredställande läkemedelsbehandling vid IBS krävs ofta tålamod
och en betydande portion läkekonst.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
151
Matsmältningsorgan
Faktarutor med rekommenderad behandling vid respektive symtom
hos IBS-patienter:
Behandling av smärta
Läkemedel och naturläkemedel kan ibland fungera!
• Iberogast – receptfritt växtbaserat läkemedel, kan lindra smärta,
uppspändhetskänsla, illamående.
•Papaverin (spasmolytika) och Egazil (antikolinergika) – kan ibland ha viss effekt.
•TCA (tricykliska antidepressiva) och SSRI har dokumenterad effekt på smärtan vid IBS.
– Vid samtidig diarréproblematik kan TCA provas, t ex amitriptylin (Saroten). Börja
med 10 mg till natten och öka upp med 10 mg varannan vecka. Måldosen ligger ofta mellan 20–50 mg till natten.
– Vid samtidig förstoppningsproblematik kan SSRI-preparat provas. Välj ett preparat
du är förtrogen med t ex Citalopram. Samma doser används som för TCA.
•Dimetikon – kan prövas vid gasbesvär, effekten är dock ofta begränsad.
Matsmält­n ingsorgan
Livsstilsåtgärder är centrala vid alla former av IBS!
ATT TÄNKA PÅ!
• Effekten av TCA/SSRI kommer först efter ett par veckor till månader
• IBS-patienter är ofta biverkningskänsliga – börja med låg dos och trappa upp försiktigt
• Paracetamol och NSAID har mycket dålig effekt på smärta vid IBS
• Morfin och morfinliknande läkemedel skall helt undvikas; kan förvärra besvären,
risk beroendeutveckling
Behandling av diarré
IBS-D (övervägande lös avföring)
Loperamid – ofta räcker låg dos (2 mg)
vid behov, kan dock även ges kontinuerligt.
Questran (kolestyramin) – används
framför allt vid gallsyrainducerad diarré
men kan även prövas mot diarré vid IBS.
Initialt ½ dospåse x 2, ökas sedan till önskad effekt.
Inolaxol (sterakuliagummi) – Kan ha
tarmstabiliserande effekt. Bör tas kontinuerligt. Ofta räcker det med en dospåse
dagligen, men en del patienter kan behöva
en högre dos.
152
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Behandling när besvären
växlar
IBS-M (omväxlande lös och hård
avföring)
Inolaxol (sterakuliagummi) – Kan ha
tarmstabiliserande effekt. Bör tas kontinuerligt. Ofta räcker det med en dospåse
dagligen, men en del patienter kan behöva
en högre dos.
I övrigt kan läkemedel mot de symtom
som för tillfället dominerar användas.
LIVSSTILSÅTGÄRDER ÄR CENTRALA
VID ALLA FORMER AV IBS!
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Behandling av förstoppning
Livsstilsåtgärder; som för övriga former av IBS, men tänk även på tillräckligt intag
av vätska. Lagom mycket motion. Vid IBS med förstoppning ökar ofta smärtan och
gasbildningen av fibrer.
Bulkmedel:
Inolaxol (sterakuliagummi) – olöslig kostiber. Bryts inte ned av bakterier. Ger mindre gasbildning. Passar de flesta patienter med förstoppning inklusive de med IBS.
Lunelax/Vi-Siblin (ispaghulaskal) – mindre bra till IBS-patienter med förstoppning p g a gasbildning, men en del patienter svarar bra. Kombineras med ett ganska rikligt vätskeintag. Mindre
bra till äldre som dricker lite.
Osmotiska preparat:
Makrogol med elektrolyter (Moxalole m fl) – lätt att inta. Ger viss gasbildning men mindre än
Laktulos. Makrogol är bättre än laktulos vid IBS. Bra alternativ till äldre med otillräckligt vätskeintag.
Laktulos – lätt att inta pga relativt små volymer. Väl beprövat och med god effekt. Dosen är lätt
att anpassa efter behov. Orsakar dock mer gasbildning än andra preparat.
Motoriksstimulerare:
Natriumpikosulfat (Cilaxoral) – bra vid tillfällig förstoppning eller som tillägg till annan behandling. Kan användas kontinuerligt. Mycket små volymer intas. Bra till riktigt gamla och funktionsnedsatta patienter.
Matsmält­n ingsorgan
Nyare läkemedel:
Alternativ vid svårare förstoppningsbesvär där behandling med ovan angivna läkemedel i adekvata
doser inte fungerat:
Linaklotid (Constella) – godkänt för IBS med förstoppning. Dyrt och därför andrahandspreparat.
Prukaloprid (Resolor) – börja med låg dos (1 mg). Dyrt och därmed andrahandspreparat.
Båda läkemedlen kan användas till IBS-patienter med förstoppning och kombineras med annan
behandling förslagsvis natrium­pikosulfat (Cilaxoral). Skriv ut provförpackning!
Preparat att vara försiktig med vid förstoppningsdominerad IBS:
Tricykliska antidepressiva, opioider och Egazil eftersom dessa preparat vanligen orsakar obstipation.
Behandling av gaser
är att gaserna måste ut – ibland måste man gå en runda!
•Grundläggande
Prova
minska
mängden
i kosten
•Prova minska mängden fibrer
kolhydrater i kosten
•Probiotika av olika slag kan
även testas
•Dimetikon kan provas, effekten
är dock, om någon, ofta måttlig
•
Förstoppning
Förstoppning är mycket vanligt och har en prevalens på 25%. Det finns flera typer
av läkemedel som kan användas vid förstoppning.
Som bulkmedel rekommenderas sterkuliagummi (Inolaxol) och som osmotiskt
aktivt medel rekommenderas laktulos eller makrogol i kombination med elektrolyter
(Moxalole). De osmotiskt aktiva preparaten bedöms ha väsentligen likvärdig effekt.
Motorikstimulerande natriumpikosulfat (Cilaxoral) rekommenderas också på lis­
tan och används i första hand som tillägg till osmotiskt aktiva laxermedel, men
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
153
Matsmältningsorgan
kan även användas som monoterapi. Det har tidigare sagts att dessa medel bara
skall användas vid tillfällig, kortvarig förstoppning och bör undvikas som lång­
tidsbehandling annat än i speciella fall. Man har antagit att de har en vane­bildande
effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Man ska
dock vara observant på missbruk hos en del patienter med psykiska besvär och
ätstörningar.
Det finns även nyare preparat att prova om ovanstående behandling inte funge­
rat så som prukaloprid (Resolor) och linaklotid (Constella), det senare dock med
indikationen IBS med förstoppning (IBS-C). Prukaloprid (Resolor) är ett nytt
läke­medel mot förstoppning hos vuxna som inte svarat på konventionell behand­
ling. Preparatet ökar motoriken i tarmen. I de studier som finns idag har prepa­
ratet använts som monoterapi. Biverkningar, som t ex illamående, huvudvärk
och diarré, ses framför allt de första dagarna men går vanligen över. Vid tillfällig
obstipation trots behandling med prukaloprid kan natriumpikosulfat (Cilaxoral)
användas. Eftersom preparatet är betydligt dyrare än annan obstipationsbehand­
ling är det ett andrahandspreparat.
Ytterligare information om flera av förstoppningspreparaten ses även i faktarutan
om behandling av IBS med förstoppning.
Matsmält­n ingsorgan
Proktit
Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom ska ske i samråd med specialist.
På listan rekommenderas endast medel mot proktit, d v s inflammation i änd­
tarmen med rektoskopiskt klar övre gräns. Inflammation som sträcker sig ovanför
denna gräns bör behandlas av specialist.
Vid inflammatorisk tarmsjukdom, i första hand ulcerös proktit, har preparat som
innehåller 5-ASA både en antiinflammatorisk och en recidivförebyggande effekt.
För lokal behandling med 5-ASA rekommenderas vid proktit suppositorer (Asacol
eller Pentasa). Rektal 5-ASA terapi ges 1–2 ggr per dag i 4–8 veckor. Behandlingen
bör fortsätta ett par veckor efter uppnådd endoskopisk remission för att erhålla
optimal utläkning. Vid utebliven läkning eller större utbredning används rektalsuspension/klysma av 5-ASA och/eller lokal steroidbehandling (Colifoam eller
Prednisolon Klysma), men detta bör ske i samråd med eller av specialist.
Mikroskopisk kolit
Mikroskopisk kolit, som karaktäriseras av vattniga och oblodiga diarréer, delas
in i kollagen respektive lymfocytär kolit. Den vanligaste patienten är en kvinna i
60–70 årsåldern, men sjukdomen kan förekomma hos alla vuxna av båda könen.
Årlig incidens är 10 per 100 000 invånare jämnt fördelat mellan de båda sjuk­
domarna. Mikroskopisk kolit är oftast lättbehandlad och har god prognos. Lymfo­
cytär kolit är ofta mer lättbehandlad än kollagen kolit. Det finns ingen känd risk
för att utveckla koloncancer.
Diarrén debuterar oftast smygande men snabb debut efter bakteriell diarré före­
kommer. Läkemedel, särskilt NSAID och SSRI, kan vara utlösande orsak till sjuk­
domen och det finns också ett samband med autoimmuna sjukdomar, celiaki och
gallsaltsmalabsorption.
154
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Blodprover är vanligen normala även om lindrig anemi och lätt CRP-stegring kan
förekomma. Faeceskalprotektin är normalt eller lätt förhöjt. Kolonröntgen och
CT- kolon är normala liksom den makroskopiska bilden av kolonslemhinnan vid
koloskopi. Diagnosen kräver PAD från biopsier av hela kolonslemhinnan inklusive
proximala kolon. Rektoskopi med biopsi kan inte utesluta mikroskopisk kolit efter­
som 2/3 av patienterna har sjukdomen i andra delar av kolon.
Behandling: Överväg utsättning av potentiellt utlösande läkemedel. Mikroskopisk
kolit behandlas med budesonid (Budenofalk) och lämplig startdos är 9 mg dagli­
gen under fyra veckor. Om diarrén helt gått i regress trappas budesonid ned för att
helt sättas ut efter 8–10 veckor. Omkring 60–80% av patienterna recidiverar, men
brukar då svara prompt på återinsatt budesonid. Lägsta effektiva dos ska eftersträ­
vas, vilket brukar vara 3–6 mg per dag. Nytt utsättningsförsök bör göras årligen
eftersom sjukdomen med tiden ofta går i regress. Svårbehandlade patienter inklu­
derande patienter, som kräver mer än 6 mg budesonid dagligen, bör remitteras till
gastroenterolog. Behandling med immunsupprimerande läkemedel kan då vara
aktuellt. Hos patienter som inte svarar på behandling med budesonid bör man
även överväga om annan sjukdom förekommer samtidigt såsom framförallt celiaki
och gallsaltsmalabsorption.
Matsmält­n ingsorgan
Hemorrojder och fissurer
Patienter med hemorrojder och fissurer ska alltid uppmanas att inta rikligt med
fibrer och vätska för att undvika förstoppning. Vid behov kan laxantia användas.
Vid enklare besvär med hemorrojder och fissurer ska i första hand lokalaneste­
tikum + steroid (Scheriproct, Xyloproct eller Doloproct) salva/kräm och stolpiller
användas. Preparaten bedöms likvärdiga. Inget av dem ingår i förmånen. Xyloproct
och Scheriproct finns även receptfritt. Vid otillräcklig effekt kan det ibland vara
värt att byta preparat. Vid dålig läkning av fissurer kan man prova glycerylnitrat
(Rectogesic) eller muskelavslappnande medel (Diltiazem APL).
Anemi
Anemi ska ses som ett symtom på bakomliggande sjukdom och det är därför vik­
tigt att utreda vilken typ av anemi det rör sig om. Anemi föreligger om Hb-nivån
ligger under referensintervallet för den analysmetod som används.
Den vanligaste orsaken till anemi är järnbrist medan sekundäranemi är den näst
vanligaste. Hemolys, megaloblastanemi och maligna hematologiska sjukdomar
utgör bara 10% eller mindre av alla anemifall.
Lämplig initial utredning av anemi:
Hb och MCV
P-Fe, P-TIBC och P-Ferritin
Vita, trombocyter och retikulocyter
SR, CRP, urinsticka, P-Kreatinin
Vid makrocytär anemi bör man komplettera utredningen med B12, folat och
homocystein eller metylmalonat och vid misstanke om sekundär anemi och
•
•
•
•
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
155
Matsmältningsorgan
hemolys komplettera med transferrinreceptor löslig, hepcidin, TSH, LD, hapto­
globin, bilirubin samt DAT (Coomb´s test).
Sekundäranemi uppstår bl a vid långvariga inflammatoriska processer och vid
vissa cancerformer vilka ger upphov till minskad känslighet för erytropoetin.
Anemin är oftast måttlig och kännetecknas av normalt eller vid inflammatoriska
processer förhöjt P-ferritin kombinerat med normalt eller sänkt TIBC. B-retikulo­
cyter är normala eller sänkta och oftast är SR och CRP förhöjda. För att underlätta
bedömning kan löslig transferrinreceptor användas eftersom den alltid stiger vid
järnbrist, även vid samtidig inflammatorisk sjukdom. Även kroppens järnregulator
hepcidin kan vara av värde. Den är alltid låg vid järnbrist men hög vid sekundär­
anemi. Vid behandling av sekundäranemi är det alltid viktigast att åtgärda den
bakomliggande sjukdomen.
Om en patient har nyupptäckt uttalad anemi ska beslut om blodtransfusion base­
ras på patientens allmäntillstånd och inte det numeriska Hb-värdet. Alla relevanta
laboratorieprover ska tas innan blod ges. När järnbristanemi föreligger kan det
ibland vara en fördel att ge intravenöst järn eftersom det är kostnadseffektivare än
blodtransfusion.
Matsmält­n ingsorgan
Järnbristanemi
Järnbrist är inte en sjukdom utan ett symtom och det är viktigt att utreda bak­
omliggande orsak. Om rikliga menstruationer, bristande intag av järn eller andra
uppenbara orsaker är uteslutna ska gastrointestinal utredning göras. Järnbehand­
ling ska i första hand ske peroralt med järnsulfat (Duroferon) i dosen 100–200 mg/
dag och under minst 3 månader. Vid kroniska järnförluster måste behandlingen
följas upp och man bör sträva efter ett P-ferritin över 100 µg/L. Om peroral järn­
behandling inte tolereras är intravenös järnbehandling indicerad. Exempel på detta
är patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som inte tolererar peroralt järn eller
patienter som genomgår dialys. Vid kroniska blödningar är intravenös behandling
ofta det bästa alternativet i stället för blodtransfusion. Järnsackaros Rechon (låg­
dos) och Monofer (högdos) är de preparat som rekommenderas. Region Skåne har
upphandlat Järnsackaros Rechon och Monofer till ca 60% rabatt på rekvisition.
Observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning. Preparaten kan använ­
das inom primärvården. De rekommenderade preparaten anses vara säkra men
man ska vara medveten om att allergiska reaktioner kan förekomma med intra­
venöst järn, särskilt hos vissa riskgrupper (t ex vid tidigare känd allergi, svår astma,
immuno­logiska eller inflammatoriska sjukdomar).
Järnsackaros Rechon kan ges i doser upp till 200 mg per tillfälle medan Monofer
kan ges i högre doser, vanligen 1 g per gång. Monofer kostar efter rabatt nästan
dubbelt så mycket som Järnsackaros Rechon per mg järn. Totalbehovet av järn,
bekvämlighet för patienten och personaltillgång bör avgöra vilket preparat som
används.
Hälsokostpreparat har ingen plats i anemibehandling då järndoserna är för låga.
Även ren järnbrist utan anemi bör behandlas då järn har flera andra funktioner än
Hb-syntes.
156
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Matsmältningsorgan
Megaloblastanemier (Makrocytära anemier)
Vitamin B12-brist uppkommer nästan uteslutande p g a allmän eller specifik
malabsorption. Undantag är veganer och vegetarianer med ofullständigt kostintag
och deras nyfödda barn. Atrofisk gastrit med specifik B12-malabsorption är den
vanligaste orsaken till B12-brist, s k perniciös anemi. Även andra sjukdomar med
malabsorption kan ge upphov till B12-brist liksom långtidsbehandling med syra­
hämmande medel, framför allt hos äldre.
Brist på vitamin B12 leder till en defekt DNA-syntes vilken i sin tur ger upphov
till mognadsrubbning och cellbrist i snabbväxande vävnader som t ex benmärg
och rubbad myelinisering i nervbanorna. Neuropsykiatriska symtom kan föreligga
utan samtidiga hematologiska tecken på B12-brist.
Utredning av B12-brist sker med kontroll av P-kobalamin (B12) där värden i
den nedre delen av normalområdet bör föranleda komplettering med homocys­
tein eller metylmalonat som stiger vid B12-brist. Högt fS-gastrin och lågt S-pepsinogen I indikerar med hög sannolikhet diagnosen atrofisk gastrit. Yngre bör utre­
das vidare med gastroskopi.
Matsmält­n ingsorgan
Vid brist på vitamin B12 och folat är MCV förhöjt. P-LD är ofta kraftigt förhöjt
och P-haptoglobin sänkt.
Folatbrist ses framförallt vid malnutrition och malabsorption, men även vid ökad
förbrukning och ökade förluster. Brist på vitamin B12 kan ge ett falskt normalt
folatvärde trots att det föreligger brist. Det finns därför anledning att kontrollera
folatvärdet på nytt när vitamin B12 brist åtgärdats.
Vid klassisk perniciös anemi kan behandling ske enbart med B12, föreligger samti­
dig folatbrist ges både B12 och folat. Peroral behandling är förstahandsval. Paren­
teral B12-behandling ges bara akut till patienter med neurologiska symtom eller
mycket uttalad anemi.
B12-brist utan anemi bör alltid behandlas eftersom B12 behövs för mycket annat
i kroppen. Folsyra ska bara ges vid konstaterad brist samt till gravida som profy­
lax mot neuralrörsdefekter. Vid underhållsbehandling av megaloblastanemier bör
dosen av folsyra vara betydligt lägre än den traditionellt använda. En lägre dos är
tillräcklig för att normalisera P-folat. Folsyratabletter finns även i en lägre styrka på
1 mg, men terapigruppen rekommenderar istället användning av folsyra som 5 mg
tablett med doseringen 2 tabletter per vecka (underhållsbehandling) eftersom det
både innebär färre tabletter för patienten samt en lägre totalkostnad.
Terapigrupp Gastroenterologi
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
157
Munhålan
MUNHÅLAN
l Medel mot karies
natriumfluorid 1)
Dentan/Top Dent fluor
l Medel för saliversättning
natriumfluorid
l Medel
Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL för salivstimulering
pilokarpin
äppelsyra + fluor natriumfluorid
Salagen
Xerodent
Flourette
l Antiseptiska medel för lokal behandling
klorhexidin
Corsodyl/Hexident
natriumfluorid + klorhexidinNatriumfluorid
klorhexidin APL
l Medel för lokal behandling av munslemhinneförändringar
triamcinolon
Triamcinolon APL
l Medel för lokal smärtlindring
benzydamin
lidokain
Munhålan
l Medel
Andolex
Xylocain
Lidokainhydroklorid
i Oral Cleaner APL
vid svampinfektion
flukonazol 1)
Flukonazol*)
hydrokortison + mikonazol 1) Cortimyk/Daktacort
*) Se sid 4.
1)
Medel mot karies
Karies är en sjukdom som förekommer i alla åldrar. Den orsakas av bakterier som
fäster på tandytorna. Vissa bakterier kan bryta ner socker i kosten och omvandla
detta till mjölksyra. Detta medför en pH-sänkning som leder till att tandsub­
stansen löses upp. Risken för karies minskar om tänderna hålls rena och intaget
av socker är begränsat. Saliven skyddar tänderna genom att bland annat spola bort
och späda ut sockerlösningar och syror. Låg salivsekretion, t ex på grund av sjukdom eller läkemedelsbiverkning, dålig munhygien eller högt sockerintag medför
ökad risk för karies.
Trots att det idag är känt hur kariessjukdomen uppkommer och hur den kan förebyggas är karies fortfarande ett hälsoproblem för många. Kariesangrepp drabbar
framför allt de tandytor som är svårast att hålla rena, tuggytor och ytor mellan
tänder, men också skarvar mellan lagning och tand. En lagad tand eller en tand för­
158
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Munhålan
sedd med krona löper alltid en risk att behöva lagas på nytt på grund av sekundär­
karies.
Fluor används idag som ett förebyggande och terapeutiskt läkemedel mot karies.
Effekten är lokal och beror på att fluor ger tandytan ett visst skydd mot demi­
neralisering till följd av syraattack och underlättar remineralisering av initiala
kariesskador. Fluor kan användas som egenvård och tillföras i form av tandkräm,
lösning för munsköljning, dentalgel, sugtabletter eller tuggummin. Den karies­
hämmande effekten av fluor i tandkräm är väl dokumenterad och effekten är dos­
beroende. Tandkräm med högt fluorinnehåll (5000 ppm), t ex Duraphat, kan ha
en bättre förebyggande effekt än vanlig fluortandkräm (1000–1500 ppm). Även
munsköljning med fluorlösning har en kariesförebyggande effekt och det har
också visats att fluorsköljning har en tilläggseffekt vid daglig användning av vanlig
fluor­tandkräm. Natriumfluoridlösning 0,2% har en bättre förebyggande effekt än
natrium­fluoridlösning 0,05%. Behandling med fluorgel i specialanpassade skenor
kan utföras som egenvård i hemmet. Metoden har en måttlig till hög förebyggande
tilläggseffekt. När det gäller fluortabletter och fluortuggummin saknas vetenskap­
ligt underlag för att bedöma den kariesförebyggande effekten. Tilläggseffekten vid
daglig användning av fluortandkräm är sannolikt låg och preparaten har därför
tagits bort från listan när det gäller medel mot karies.
Munhålan
För professionellt bruk, till patienter som löper stor risk att utveckla karies, finns
lack som innehåller fluor. Fluorlack penslas på tänderna och behandling 2–4
gånger årligen har visats ha en kariesförebyggande effekt på barn och unga vuxna.
Kariesaktiva patienter och patienter med hög kariesrisk bör informeras om tillgängliga fluorpreparat, utöver vanlig fluortandkräm, att använda för egenvård.
Rekommendation
Som fluorlösning för munsköljning rekommenderas Dentan. Som dentalgel för
användning i skenor rekommenderas Top Dent fluor som är det enda preparatet
med denna beredningsform.
Muntorrhet
Hyposalivation innebär en ökad risk för karies och för inflammationer i munslemhinnan. Även andra besvär från munhålan såsom svårigheter att svälja, äta
och tala, sveda, smakförändringar och svårigheter att använda eventuella tand­proteser är vanliga. Besvären kan inte sällan vara så påtagliga att de försvårar ett
normalt socialt umgänge. Muntorrhet kan behandlas med salivstimulerande
prepa­rat eller med saliversättningsmedel. Om salivkörtlarna kan aktiveras med
saliv­stimulerande preparat bör sådana väljas i första hand. Saliversättningsmedel
används framför allt till patienter som är extremt muntorra.
Medel för salivstimulering
Det finns tre preparat med indikation salivstimulering: Salagen (aktiv substans
pilokarpin), Xerodent (aktiv substans äppelsyra) och Fluorette (medicinskt tug�­
gummi). Salagen ger salivsekretion genom att aktivera muskarinreceptorer på
salivkörtlarna. Salagen kan förskrivas på indikation xerostomi på grund av strål­
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
159
Munhålan
behandling mot huvud-halsområdet eller xerostomi på grund av Sjögrens syn­
drom. Salagen kan således förskrivas vid muntorrhet orsakad av atrofi av saliv­
körtlar. Innan behandling påbörjas är det lämpligt att mäta salivsekretionen. Om
körtelfunktion helt saknas bör man välja saliversättningsmedel i stället för Salagen.
Effekten av pilokarpin på salivflödet hos patienter som drabbats av muntorrhet till
följd av strålbehandling mot salivkörtlarna eller Sjögrens syndrom har dokumente­
rats i ett flertal studier. Jämförande studier eller långtidsstudier avseende effekt på
kariesutveckling och förekomst av oral candidos saknas emellertid.
Xerodent innehåller äppelsyra som stimulerar smakreceptorer och därmed
aktiverar salivationsreflexen. Effekten av Xerodent finns inte dokumenterad i publi­
cerade studier men resultat från tillverkarens kliniska prövning visar att Xerodent
ger en signifikant större salivsekretion än fluortabletter men inte mer salivsekre­
tion än handelsvaran Salivin (sugtablett med äppelsyra). Xerodent har emellertid
fördelar jämfört med Salivin eftersom det även innehåller fluor och kan förskrivas
med läkemedelsrabatt.
Fluorette fluortuggummi bedöms ha en låg karieshämmande tilläggseffekt men
preparatet är lämpligt vid muntorrhet eftersom tuggning är ett bra sätt att stimulera
salivsekretionen För att förskriva Fluorette med rätt till högkostnadsskydd skall
orsak till muntorrheten vara bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbiverkan.
Munhålan
Rekommendation
Det finns tre preparat med olika verkningsmekanismer. Alla tre preparaten,
Salagen, Xerodent och Fluorette rekommenderas.
Medel för saliversättning
Rekommendation
Endast ett preparat kan förskrivas med läkemedelsrabatt: Saliversättningsmedel
med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02%. Övriga saliversättningsmedel på
marknaden är inte läkemedel och tas därför inte upp på denna lista.
Antiseptiska medel för lokal behandling
Klorhexidin är ett antiseptiskt munvårdsmedel som bland annat kan användas vid
pre- och postoperativ desinfektion vid oral och parodontal kirurgi och för temporär bakterie- och plackkontroll vid sjukdom, trauma, hög kariesaktivitet, gingivit
och parodontit.
Hos patienter med gingivit har munsköljning med klorhexidinlösning visats kunna
ge en ytterligare reduktion av inflammationen jämfört med enbart tandborstning.
Klorhexidin förekommer som lösning, gel och tandkräm. Som gel finns ett pre­
parat, Corsodyl 1%. Som lösning inns Corsodyl 2 mg/ml och Hexident 1 mg/ml
och 2 mg/ml. Hexident 1 mg/ml rekommenderas eftersom studier visat att den kli­
niska effekten av klorhexidin som munsköljningslösning bibehålles om man sänker
koncentrationen från 2 mg/ml till 1 mg/ml. Samtidigt blir biverkningarna färre och
lindrigare och smaken bättre. Vissa ämnen i tandkräm, t ex natriumlauryl­sulfat, mot­
verkar effekten av klorhexidin. Det är därför bäst att utföra klorhexi­dinbehandling
160
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Munhålan
tidigast 30 minuter efter tandborstning. Som alternativ, t ex till personer som p g a
sjukdom eller funktionshinder behöver hjälp med att sköta sin munhygien, kan
Natriumfluorid-klorhexidin APL tandkräm 0,3% + 0,2% användas.
Rekommendation
Corsodyl, Hexident och Natriumfluorid-klorhexidin APL tandkräm.
Medel för lokal behandling av
munslemhinneförändringar
Glukokortikoider för lokal behandling i munhålan kan förskrivas vid aftösa sår
och oral lichen planus.
Recidiverande aftös stomatit (RAS)
Aftösa sår har ofta en typisk klinisk bild. Såren är runda och väldefinierade, täckta
av ett gulaktigt fibrinlager, omgivna av en röd, inflammatorisk zon och mycket
känsliga för beröring. De är ofta lokaliserade till icke keratiniserad, rörlig slemhinna (läppar, kinder, munbotten) eller till tungans slemhinna. RAS uppträder i
tre olika former:
1. Mindre sår (minor aphthae) är enstaka sår som är mindre än 10 mm i diame­
ter. De svarar för ca 85% av fallen och läker spontant utan ärrbildning på 7–14
dagar.
Munhålan
2. Större sår (major aphthae) är ovanliga (ca 10% av fallen). De är större, ofta över
10 mm i diameter, djupare och läker ofta med ärrbildning. Läkningstiden är
20–30 dagar.
3. Herpetiform RAS (herpetiform ulceration) är ovanligast (ca 5% av fallen) och
förekommer som 20–100 st, små, millimeterstora sår som kan konfluera till
större, oregelbundna sårbildningar. Läkning sker oftast inom 15 dagar och ärrbildning är vanligt.
Orsaken till RAS är inte klarlagd, men såren tycks kunna utlösas av mekaniskt
trauma, psykisk stress och hormonella variationer (menstruation). Tillståndet kan
också vara associerat med systemsjukdomar som Crohns och Behçets sjukdom,
bristtillstånd (järn- folat-, eller vitaminbrist), celiaki samt överkänslighet mot vissa
födoämnen.
Behandling med vissa typer av tandkräm, munsköljningsmedel, spray, gel och
lösning för lokal applikation (t ex Zendium, Sinaftin, Aftamed, Oralmedic) har i
små och enstaka studier visat ge lindring hos en del patienter och någon av dessa
handelsvaror brukar rekommenderas som förstahandmedel. Om detta inte hjälper
kan lokal behandling med kortikosteroidpreparat provas. I enstaka studier har sår­
läkning visats kunna påskyndas av sådan lokal behandling, men man har inte
kunnat se någon effekt på incidensen av nya sår. Lindrigare fall kan behandlas med
triamcinolon (grupp II-steroid), svårare fall bör remitteras till specialist.
Oral lichen planus (OLP)
Oral lichen planus är en av de vanligaste intraorala inflammatoriska slemhinne­-
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
161
Munhålan
förändringarna. Orsaken är inte känd. Förändringen kan bestå av vita, icke avskrapbara papler som ofta är sammanbundna med tunna linjer. Lesionen kan ha rodnade, erythematösa inslag och ibland också ulcerösa områden. Den vanligaste
lokalisationen är posteriort i kindens slemhinna, ofta bilateralt. Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) har ett kliniskt och histologiskt utseende som är identiskt
med OLP och diagnoserna skiljer sig endast åt beträffande lokalisationen av slemhinneförändringen. Vid LKR är denna lokaliserad i direkt anslutning till något
specifikt tandlagningsmaterial. Vid denna typ av förändringar bör man överväga
allergiutredning och selektivt materialbyte i stället för farmakologisk behandling.
Flera olika preparat har provats för palliativ lokalbehandling av symtomgivande
oral lichen planus, t ex kortikosteroider, ciklosporiner och retinoider. Symtomlindring efter behandling med triamcinolon (grupp II-steroid) och klobetasol
(grupp IV-steroid) har rapporterats men placebokontrollerade studier saknas.
Icke symtomgivande förändringar behöver inte behandlas. Lokala kortiko­steroider
är förstahandsalternativ vid symtom. Man bör använda lägsta effektiva dos. Vid
lindriga förändringar kan Triamcinolon APL munhålegel 0,1% eller munhålepasta 0,1% användas. Svårare fall bör behandlas med Klobetasol APL munhålegel
0,025% vid specialistklinik eller i samråd med specialist.
Munhålan
Rekommendation
Triamcinolon APL
Medel för lokal smärtlindring
Det finns två typer av preparat för munsköljning vid smärttillstånd i munhåla
och svalg. Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Munsköljvätska 5 mg/ml har
lidokain som aktiv substans. (Xylocain viskös oral lösning tillhandahålls inte
längre.) Andolex innehåller benzydaminklorid (1,5 mg/ml), som har både lokala­
nestetisk och antiinflammatorisk effekt. För enstaka smärtande sår kan Xylocain
salva 5% vara att föredra för att undvika den allmänna bedövningskänsla som
uppkommer vid munsköljning med lidokainlösning. Effekten av benzydaminklo­
rid har framför allt studerats i samband med strålningsinducerad oral mucosit vid
cancerbehandling. I placebokontrollerade studier har benzydaminklorid visats
förebygga eller minska förekomst av erytem, ulcerationer och smärta. Effekten
beror sannolikt på substansens antiinflammatoriska egenskaper.
Benzydaminklorid finns även som sugtablett Zyx (3 mg). Eventuell effekt tycks inte
vara dokumenterad i publicerade studier. Preparatet rekommenderas inte på listan.
Effekten av lokalanestesi med lidokain (oral lösning eller salva) är dåligt dokumenterad, men rekommendationen kan försvaras av att behandlingen är etablerad, billig och okomplicerad.
Rekommendation
Andolex, Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Munsköljvätska 5 mg/ml och
Xylocain.
162
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Munhålan
Medel vid svampinfektion
I munhålan förekommer svamporganismer i blastosporform hos ca 50% av den
vuxna befolkningen. Under vissa betingelser kan svampen utvecklas till hyfer vilket är sjukdomsframkallande stadium. Påvisande av hyfer i ytcellsavskrap är diagnostiskt för candidainfektion, oral candidos. För att en infektion ska uppstå krävs
predisponerande lokala faktorer (muntorrhet, dålig munhygien, rökning, lokal
behandling med steroidpreparat) eller systemiska faktorer (AIDS, strålbehandling,
immunosuppressiv behandling, antibiotikabehandling, nutritionsbrist). Innan
antimykotisk behandling påbörjas ska bakomliggande faktorer utredas och om
möjligt åtgärdas. Munhygien och proteshygien ska optimeras. Om hygienåtgärder
och andra åtgärder inte leder till utläkning kan antimykotisk behandling sättas in.
Tillgängliga substanser är nystatin (Mycostatin, Nystimex) för lokal behandling
och flukonazol (flera leverantörer) för systemiskt bruk. Nystatin för munsköljning
kräver dosering 4 gånger/dag i 4–6 veckor.
Ett problem med nystatin är att patienten inte alltid orkar fullfölja behandlingen.
För flukonazol är normaldosen en kapsel 50 mg dagligen i 7–14 dagar och en
sådan behandling är billigare än lokal behandling med nystatin. Ett flertal mindre
studier har visat att flukonazol är ett bra alternativ till nystatin.
Munhålan
Flukonazol väljs som förstahandsalternativ. Man måste emellertid observera
risken för interaktion med andra läkemedel. Nystatin finns inte med på listan
på grund av ett högt pris och compliance-problematik men kan ändå rekommenderas i vissa fall t ex vid stor risk för interaktion mellan flukonazol och andra läkemedel, till gravida eller till spädbarn. Vid candidainfekterade munvinkelragader
med inflammatoriskt inslag kan kombinationspreparat (antimykotikum + mild
glukokortikoid) användas.
Protesstomatit orsakas ofta av svampinfektion och är en vanlig indikation för antimykotisk behandling. Protesrelaterad candidos uppvisar oftast röda, erythematösa
lesioner, men papillomatösa och pseudomembranösa candidoser kan också förekomma. Det är vanligt att svamporganismerna etablerat sig i protesens bas­material
(slemhinnesida) vilket bör beaktas vid eventuell provtagning. Behandling ska alltid
inbegripa protesen. Patienten ska instrueras i noggrann daglig proteshygien, gärna
kombinerat med klorhexidinbehandling av protesen 2 gånger dagligen i 14 dagar.
Ett alternativ till det senare kan vara att byta protesens basmaterial. Protesen ska
inte användas när patienten sover. Torr förvaring är att föredra eftersom förvaring
i rumstempererat vatten gynnar svamptillväxten. Av de studier som publi­cerats
avseende farmakologisk behandling av protesstomatit har ingen kunnat visa någon
skillnad mellan olika preparat. Oavsett vilket preparat man använder är risken för
reinfektion stor efter avslutad behandling.
Rekommendation:
Flukonazol (flera leverantörer). Som kombinationsläkemedel rekommenderas
hydrokortison + mikonazol (Cortimyk/Daktacort).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
163
Munhålan
Medel vid bakteriell infektion
Antibiotika inom tandvården kan ges som terapeutisk systemisk behandling,
profylaktisk systemisk behandling eller lokal behandling.
Terapeutisk systemisk behandling
En odontogen infektion bör i första hand behandlas med dränage. Detta kan
åstadkommas genom att rensa tandens rotkanal, genom att incidera eventuell
submucös abscess, genom spolning (t ex vid pericoronit) eller genom att extrahera
den aktuella tanden. I de allra flesta fall behövs inte antibiotika. Anti­biotika rekom­
menderas vid allmänsymtom (feber, sjukdomskänsla) och vid tecken på spridning
av infektionen (svullna regionala lymfkörtlar, trismus, omfattande extraoral svull­
nad). Vid dessa tillfällen bör antibiotika användas som tilläggsbehandling till
dränage eller som enda behandling vid de tillfällen då det inte är möjligt att åstadkomma dränage.
Preparat- och dosval
De flesta orala infektioner orsakas av en blandflora av bakterier och eftersom
de flesta vanligtvis är penicillinkänsliga bör penicillin V (fenoximetylpenicillin)
användas som förstahandspreparat. Kåvepenin har bredast sortiment, inklusive
oral suspension. Vid terapisvikt kan metronidazol (Flagyl) användas som komple­
ment till penicillin V. Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Dalacin).
Rekommenderad dosering:
• penicillin V: 1,6 g x 3 i 5–7 dagar (barn: 25 mg/kg x 3)
• klindamycin: 150 mg x 3 i 5–7 dagar (barn: 5 mg/kg x 3)
• metronidazol: 400 mg x 3 i 5–7 dagar (barn: 7,5 mg/kg x 3)
Munhålan
Profylaktisk systemisk behandling
Avsikten med antibiotikaprofylax är dels att förhindra lokala postoperativa infektioner, dels att förhindra att bakterier som kommer ut i blodbanan i samband
med tandvård orsakar fjärrinfektion eller sepsis. De studier som finns har emel­
lertid inte kunnat visa någon nytta av sådan antibiotikaprofylax. Det är dessutom
klarlagt att bakteriemi ofta uppstår spontant vid dagliga aktiviteter som tuggning
och tandborstning likväl som till följd av tandläkarens intervention i munhålan.
Risken för bakteriemi är sannolikt större vid bristfällig munhygien. Således är
dålig tandhälsa, speciellt parodontal sjukdom, en riskfaktor. Att upprätthålla en
god munhälsa hos riskpatienter är antagligen en viktigare åtgärd än antibiotika­
profylax i samband med tandvård när det gäller att långsiktigt förebygga infektion
orsakad av spridning av munhålebakterier.
Det stora flertalet individer behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård, men för vissa patientgrupper och vid vissa ingrepp kan det vara befogat. En
helhetsbedömning på individnivå måste alltid göras.
Riskpatienter
1. Gravt nedsatt immunförsvar
Antibiotikaprofylax rekommenderas vid följande invasiva odontologiska ingrepp
tandextraktion
•
164
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Munhålan
• subgingival depuration
• dentoalveolär kirurgi
hos patienter med
lågt antal neutrofila granulocyter, < 1,0 x 109/L
defekt granulocytfunktion, t ex myelodysplastiskt syndrom
pågående tung immunosuppressiv behandling
•
•
•
2. Locus minoris resistentiae
Antibiotikaprofylax rekommenderas vid benskadande odontologiska ingrepp vid följande
tillstånd med risk för käkbensnekros
strålbehandlat käkben vid stråldos > 30 Gy mot käkbenet i aktuellt område och
i avsaknad av andra riskhöjande faktorer
cancerpatienter som behandlas med eller har behandlats med bisfosfonater eller
denosumab
•
•
Antibiotikaprofylax kan övervägas vid
tandextraktion
subgingival depuration
dentoalveolär kirurgi
•
•
•
Munhålan
A)hos patienter som nyligen erhållit ledprotes (inom tre månader postoperativt)
om samtidigt flera andra riskfaktorer föreligger och om ingreppet inte kan
skjutas upp.
B) hos patienter med hög risk för endokardit, efter individuell bedömning av
ansvarig läkare. Vid sådana fall är det ansvarig läkares ansvar att patienten och
dennes tandläkare/tandhygienist erhåller information om att antibiotikapro­
fylax bör ges.
Riskingrepp på friska patienter
Antibiotikaprofylax rekommenderas vid
anomalikirurgi
frakturkirurgi
bentransplantation
•
•
•
Antibiotikaprofylax kan övervägas vid
implantatkirurgi
•
Preparat- och dosval
Antibiotikaprofylax bör vara så kortvarig som möjligt. Vid peroral administration
rekommenderas amoxicillin, 2 g (barn 50 mg/kg) som engångsdos 60 minuter före
planerat ingrepp. Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin, 600 mg som
engångsdos en timme före ingreppet (barn 15 mg/kg).
Vid benskadande ingrepp i strålbehandlat käkben vid stråldos > 30 Gy mot käk­
benet i aktuellt område på patient med andra riskhöjande faktorer kan behandling
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
165
Munhålan
med penicillin V 1,6 g x 3 i 5–7 dagar övervägas (vid penicillinallergi: klindamycin
150 mg x 3 i 5–7 dagar). I undantagsfall kan längre behandling behövas.
Lokal behandling
Lokal behandling med antibiotika bör undvikas på grund av risk för resistensutveckling.
Munvinkelragader:
Stafylokockinfekterade munvinkelragader ska i första hand behandlas med tvål
och vatten. Vid otillräcklig effekt rekommenderas lokal antibiotikabehandling
med retapamulin (Altargo). För att bibehålla behandlingsresultat rekommenderas
mukgörande kräm.
Rekommendation
För preparatval, se Skånelistan, avsnitt Infektionssjukdomar.
Medel vid herpesvirusinfektion
För behandling av herpes labialis finns aciklovirkräm 5% (Anti, Zovirax), och
penciklovirkräm 1% (Vectavir, Vectatone). Det finns numera även en kombi­
nationskräm, Zoviduo, innehållande aciklovir (5%) och hydrokortison (1%).
Samtliga preparat är receptfria. De ska appliceras flera gånger dagligen och behand­
lingen ska påbörjas så fort som möjligt efter att de första symtomen på munsår
(klåda, sveda, rodnad) uppträder. Effekten, mätt som tid till läkning av lesioner,
visar en skillnad mellan aktiv behandling och placebo på mindre än 1 dag. Även
den förebyggande effekten är liten. I jämförelse med enbart antiviral lokalbehand­
ling har behandling med kombinationskrämen dock visats ha en något bättre före­
byggande effekt. I en RCT som omfattade 1443 personer utvecklade 58% som
påbörjade behandling med kombinationskrämen omedelbart vid prodromal­symtom ulcerativa lesioner jämfört med 74% för placebogruppen (p < 0,0001,
NNT 6).
Munhålan
Rekommendation
Lokal behandling av labial herpesinfektion med aciklovir, penciklovir eller
aciklovir/hydrokortison har endast marginell effekt på läkningstid och utveckling
av blåsor till sår. Inga lokala behandlingsmedel har därför tagits med i rekommendationerna.
Särskilt tandvårdsbidrag (STB)
Personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar kan ha ett ökat behov
av tandvård. En god munhälsa hos dessa personer kan ha en positiv effekt på
grundsjukdomen och minska risken för komplikation. Personer med nedanstående
sjukdomar/funktionsnedsättningar har rätt till Särskilt tandvårdsbidrag (STB) från
försäkringskassan som gäller för förebyggande tandvård:
• Muntorrhet på grund av långvarig läkemedelsbehandling
• Muntorrhet på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun eller halsregionen
• Sjögrens syndrom
166
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Munhålan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KOL och ordination av syrgas eller näringsdryck
Cystisk fibros
Ulcerös kolit
Crohns sjukdom
Tarmsvikt
Frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastro­
esofageal reluxsjukdom
Svårinställd diabetes
Dialysbehandling
Immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling
Genomgått organtransplantation
Länkar till Region Skåne STB
http://www.1177.se/Dokument/Nationellt/Om_1177_dokument/1177VG_tand­
vardsbroschyr_A5_VARD_131210.pdf
Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, MRONJ
(Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws)
Munhålan
Antiresorptiva läkemedel (bisfosfonater och denosumab) kan orsaka käkbensnekroser. Dessa uppkommer framför allt hos patienter som får infusions- eller
injektionsbehandling i hög dos p g a skelettmetastaser vid myelom, bröstcancer
eller annan cancer. Käkbensnekroser kan också uppkomma vid peroral behand­
ling (eller infusions- eller injektionsbehandling i låg dos) av osteoporos men inci­
densen är låg, <0,1%.
Förebyggande behandling
Eftersom läkemedelsrelaterad käkbensnekros är ett svårbehandlat tillstånd är förebyggande åtgärder viktiga.
Åtgärder innan osteoporosbehandling med antiresorptiva läkemedel påbörjas
att patienten har regelbundna tandvårdsvanor och att inga akuta
• Kontrollera
besvär från munhålan föreligger.
patienten om egenvård för att optimera munhälsan. Avsikten är att
• Informera
förebygga orala sjukdomstillstånd som kan behöva åtgärdas med kirurgiska
ingrepp efter det att behandling med antiresorptiva läkemedel påbörjats.
som får behandling med antiresorptiva läkemedel bör uppmanas att
• Patienter
informera sin tandläkare om detta.
Åtgärder innan behandling med antiresorptiva läkemedel p g a cancer påbörjas
Dessa åtgärder kan utföras som ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling” inom
ramen för Tandvårdsstödet i Region Skåne. Patienten betalar då samma avgift som
för öppen hälso- och sjukvård. En förutsättning är att läkare remitterar patienten
till tandvården.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
167
Munhålan
• Klinisk och radiologisk undersökning av tänder och käkar.
sanering av munhålan med syfte att minimera behovet av kirur­
• Fullständig
giska ingrepp efter det att behandling med antiresorptiva läkemedel påbörjats.
•
•
Tänder med tveksam prognos bör extraheras.
Optimering av eventuella proteser för att förebygga decubitus.
Planering för regelbunden förebyggande behandling hos tandhygienist.
Tandvård
I avvaktan på evidensbaserade riktlinjer rekommenderas följande:
Tandvård vid osteoporosbehandling med antiresorptiva läkemedel < 3 år
Tandvård (inkl tandextraktion och oralkirurgiska ingrepp) kan ske som vanligt.
•
Tandvård vid osteoporosbehandling med antiresorptiva läkemedel > 3 år eller
< 3 år men i kombination med kortisonbehandling
Undvik tandextraktion och oralkirurgiska ingrepp om alternativ behandling är
möjlig.
Vid tandextraktion och oralkirurgiska ingrepp ska dessa ske så skonsamt som
möjligt med postoperativ uppföljning tills operationssåret är läkt och extrak­
tionsalveolen är slemhinnetäckt.
Implantatbehandling är inte kontraindicerad men patienten bör informeras om
risken för käkbensnekros.
Det finns ingen evidens för att tillfällig utsättning av antiresorptiva läkemedel i
samband med ingrepp i munhålan minskar risken för käkbensnekros. Tillfällig
utsättning rekommenderas därför inte.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte.
•
•
Munhålan
•
•
•
Tandvård vid behandling med antiresorptiva läkemedel på grund av cancer
Kirurgiska ingrepp ska om möjligt undvikas.
Nödvändiga kirurgiska ingrepp bör ske på käkkirurgisk klinik. Antibiotika­
profylax rekommenderas.
•
•
Terapigrupp Odontologi
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
168
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
NEUROLOGI
l Epilepsi
karbamazepin
lamotrigin 1)
levetiracetam 1) valproat
Anfallsbrytande behandling
Tegretol Retard
Lamotrigin*) 2)
Levetiracetam *)
Ergenyl Retard
2)
Se Bakgrundsmaterialet
l Migrän
Anfallskupering
paracetamol 1)
ibuprofen 1)
sumatriptan 1)
Profylaxmetoprolol 1)
Alvedon
Ibuprofen*)
Sumatriptan*) tabl.
Metoprolol*)
l Parkinsons sjukdom
levodopa + benserazid 1) Levodopa/Benserazid*)
pramipexol 1)
Pramipexol*)
l Restless legs
levodopa + benserazid 1) Levodopa/Benserazid*)
pramipexol 1) Pramipexol*)
l Stroke
Sekundärprevention efter cerebral infarkt och TIA
Trombocyt-
acetylsalicylsyra hämningklopidogrel 1)
Trombyl Clopidogrel*)
Neurologi
Antikoagulationwarfarin/NOAK
Se Bakgrundsmaterialet
Lipidsänkning Se Lipidrubbning samt Bakgrundsmaterialet.
Hypertoni
Se Hjärt- och kärlsjukdomar samt Bakgrunds
materialet.
1) )
*
Se sid 4.
2) Substans med begränsad utbytbarhet och stor prisvariation.
Välj i journalsystemet rekommenderat preparat!
Epilepsi
Målsättningen vid behandling av epilepsi är fullständig anfallsfrihet utan betydande biverkningar. Detta bör kunna uppnås för cirka 70% av patienterna med
epilepsi och för flertalet med något av de rekommenderade preparaten.
Rekommendationerna vänder sig i första hand till icke-neurologspecialisten som
hjälp i dennes val av förstahandsbehandling. Behandling av epilepsi hos barn eller
patienter med komplicerande faktorer (t ex graviditet, kombinationsbehandling
m m) omfattas således inte.
Anfallsklassifikation
ILAE (International League Against Epilepsy) antog 2010 en ny klassifikation
för epilepsier och epileptiska anfall. Terminologin nedan har anpassats till detta.
”Fokala anfall med eller utan bilateral spridning” kan likställas med tidigare ”partiella/fokala anfall med eller utan sekundär generalisering” liksom ”generaliserade
anfall” kan likställas med tidigare ”primärgeneraliserade anfall”.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
169
Neurologi
Val av preparat
Vid val av preparat är bedömningen om patienten har en epilepsi med fokala anfall
eller generaliserade anfall den viktigaste faktorn. Andra faktorer att ta hänsyn till
är biverkningsprofil och interaktioner. Mångårig klinisk erfarenhet och bred doku­
mentation i kliniska studier har gjort att karbamazepin respektive valproat rekom­
menderas på Skånelistan vid behandling av epilepsier med fokala respektive gene­
raliserade anfall (se bl a Läkemedelsverkets rekommendationer). För patienter med
fokala anfall utgör levetiracetam ett alternativt förstahandsval. För kvinnor i fertil
ålder med epilepsier med generaliserade anfall utgör lamotrigin ett alternativt för­
stahandsval (se preparatbeskrivning nedan).
Bedömning av enskilda preparats effekt, biverkningar och tolerabilitet vilar fram­
för allt på data från placebokontrollerade studier. Direkt jämförande studier av
varierande kvalitet mellan förstahands- och övriga preparat föreligger för karba­
mazepin med bl a oxkarbazepin, fenytoin, gabapentin, levetiracetam, och för
valproat med bl a oxkarbazepin, fenytoin, lamotrigin. Metaanalyser av placebo­
kontrollerade studier för jämförelse mellan preparat av effekt och tolerabilitet är
gjorda. Sammanfattningsvis har man haft svårt att från föreliggande data finna
stöd för att något preparat generellt är att föredra framför dagens förstahandsval.
Preparatval på Skånelistan utgår från nationella (Läkemedelsverket 2011) och inter­
nationella (bl a ILAE) behandlingsriktlinjer vilka i stort harmonierar.
Utbytbarhet
Neurologi
För flera preparat finns både originalpreparat och generika tillgängliga för för­
skrivning och en betydande prisskillnad mellan preparaten kan föreligga. Vid
prepa­ratbyte bör man enligt Läkemedelsverkets bedömning dock beakta att även
de små skillnader i biotillgänglighet som kan föreligga mellan orginalpreparat och
generika skulle kunna ge en skillnad i effekt hos enstaka patienter. Av detta skäl
är preparaten inte automatiskt utbytbara på apotek. Enligt terapigruppens bedöm­
ning är det utifrån studier och erfarenhet osannolikt att sådana små skillnader
skulle påverka det terapeutiska svaret. Små skillnader i biotillgänglighet förekom­
mer också bland originalpreparat mellan olika tillverkningsbatcher, något som
sällan uppmärksammas. Terapigruppen bedömer att det i regel går bra att byta
mellan originalpreparat och olika generika även vid epilepsi.
Preparatbeskrivning
Karbamazepin (Tegretol Retard)
Karbamazepin har effekt vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och
generaliserade tonisk-kloniska anfall men inte vid myoklonier och absenser där det
finns risk för försämring. Preparatet är väldokumenterat och prisvärt. Förstahandsval vid epilepsi med fokala anfall. Kan ge lever- och blodbildspåverkan. Blodprover
för detta bör kontrolleras 6–8 veckor efter insättning samt därefter på klinisk indi­
kation. Karbamazepin har ett stort antal kända interaktioner med andra läke­medel.
Terapigruppen rekommenderar att man i samband med insättning använder verk­
tyget för interaktionskontroll i läkemedelsmodulen, och vid olämpliga kombina­
tioner överväger alternativ som exempelvis levetiracetam.
170
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
Valproat (Ergenyl Retard)
Valproat har effekt vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och genera­
liserade anfall inklusive myoklonier och absenser. Preparatet är väldokumen­terat
och prisvärt. Förstahandsval vid epilepsi med generaliserade anfall. Kan ge leveroch blodbildspåverkan. Blodprover för detta bör kontrolleras 6–8 veckor efter
insättning samt därefter på klinisk indikation.
Valproat medför jämfört med övriga antiepileptika högre risk för missbildningar
samt påverkade kognitiva förmågor med lägre IQ hos foster som exponerats in
utero. Preparatet bör i görligaste mån undvikas hos kvinnor som kan tänkas bli
gravida. Effektmässigt kan detta i vissa fall ställa till stora problem. I sådana fall
är det rimligt att använda valproat i noggrant uttitrerad lägsta effektiva dos även
under graviditet. Folsyratillskott ska då sättas in i god tid innan graviditet.
Levetiracetam (generika, Keppra)
Levetiracetam har indikation som monoterapi och tilläggsbehandling vid fokala
anfall med eller utan bilateral spridning och som tilläggsbehandling vid generaliserade anfall av tonisk-klonisk och myoklon typ. Preparatet har väldokumen­terad effekt i randomiserade, placebokontrollerade studier med 12–14 veckors duration och man har visat likvärdig effekt med karbamazepin i monoterapi vid fokala
anfall med eller utan bilateral spridning. Dokumentationen vid långtidsbehandling visar på kvarstående effekt över tid. Preparatet har en fördelaktig biverkningsprofil med trötthet och psykisk irritabilitet/aggressivitet som vanligaste symtom.
Vid nyinsättning bör man ha hög observans på sådana symtom. Levetiracetam
saknar kliniskt betydelsefulla interaktioner och har en enkel farmakokinetik med
utsöndring via njurarna. Preparatet utgör ur effekt- och biverkningsaspekt ett fullgott förstahandsalternativ till karbamazepin. Priset på generika är på en nivå som
motiverar preparatet som alternativt förstahandspreparat till karbamazepin. Vid
nyförskrivning av levetiracetam ska generika användas. För patienter som står på
originalpreparatet Keppra rekommenderas övergång till generika i så hög grad som
möjligt. Terapigruppen anser att minst 70% av volymen (DDD) av levetiracetam i
tablettform bör vara generika.
Neurologi
Lamotrigin (generika, Lamictal)
Lamotrigin har effekt vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och de
flesta former av generaliserade anfall. Preparatet är väldokumenterat. Alternativt
förstahandsval vid epilepsi med generaliserade anfall hos kvinnor i fertil ålder. Då
ytterligare data senaste åren understryker riskerna med valproatbehandling hos
denna patientkategori togs preparatet fr o m 2015 upp på Skånelistan. Vid nyför­
skrivning av lamotrigin ska generika användas. För patienter som står på originalpre­
paratet Lamictal rekommenderas övergång till generika i så hög grad som möjligt.
Vid terapistart är det av största vikt att följa rekommendationerna för upptrappningshastighet enligt FASS för att undvika risken för mycket allvarliga hudbiverkningar (Stevens-Johnson syndrom).
Östrogeninnehållande preparat och graviditet sänker plasmakoncentrationer av
lamotrigin på ett ofta kliniskt betydelsefullt sätt. Plasmakoncentrationer bör därför kontrolleras i sådana situationer och doser justeras utifrån labsvar.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
171
Neurologi
Andra preparat
Oxkarbazepin (Trileptal)
Oxkarbazepin är kemiskt närbesläktat med karbamazepin. Det användes länge
som licenspreparat, bl a vid överkänslighet (särskilt hudutslag) mot karbamazepin,
innan registrering år 2000. Det är väldokumenterat som monoterapi avseende
effekt på fokala anfall med eller utan bilateral spridning utan skillnad i effekt
jämfört med karbamazepin, fenytoin och valproat. Viss signifikant skillnad i
tolera­bilitet till fördel för oxkarbazepin jämfört med karbamazepin och fenytoin,
men inte valproat, föreligger. Dock finns ingen skillnad avseende allvarliga eller
irreversibla biverkningar. Priset är högre än för karbamazepin.
Fenytoin (Fenantoin, Epanutin, Lehydan)
Fenytoin har effekt vid samma anfallstyper som karbamazepin. Trots god dokumentation och lågt pris rekommenderas inte substansen som förstahandsval vid
nyinsättning. Detta beror på att behandlingen är svårstyrd (mättnadsbar meta­
bolism) och att det sannolikt ger mer uttalade CNS-biverkningar än de rekom­
menderade preparaten. En fördel med fenytoin är att behandlingen kan inledas
akut med intravenös beredning (Pro-Epanutin). Kostnaden för intravenös behand­
ling med Pro-Epanutin är hög. Valproat i intravenös form har sannolikt lika god
anfallsbrytande effekt, men till ett lägre pris och med mindre biverkningar. Ett
arbete kring regionala riktlinjer för behandling vid status epilepticus pågår.
Neurologi
Gabapentin (generika, Neurontin), topiramat (generika, Topimax)
Dessa preparat har dokumenterad effekt och indikation som tilläggsbehandling
och monoterapi vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning. Topiramat
har också indikation som monoterapi vid generaliserade anfall av tonisk-klonisk
typ. I ett par jämförande studier och metaanalyser medför gabapentin fler avhopp
p g a sämre anfallskontroll och topiramat fler avhopp p g a biverkningar jämfört
med vissa av de andra studerade preparaten. Generellt är behandlingseffekten inte
bättre än för de rekommenderade preparaten och behandlingskostnaden är högre.
De utgör dock ett värdefullt alternativ för en del patienter.
Pregabalin (generika, Lyrica), zonisamid (Zonegran), lakosamid (Vimpat),
eslikarbazepin (Zebinix), perampanel (Fycompa)
Dessa antiepileptika är registerade under de senaste tio åren med indikationen
tilläggsbehandling vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning. Dokumen­
tationen vid långtidsbehandling är begränsad. Preparaten verkar effektmässigt vara
likvärdiga med andra nyare antiepileptika, ha en fördelaktig biverkningsprofil och
har få eller inga kliniskt betydelsefulla interaktioner. De kan utgöra värdefulla
alternativ för en del patienter.
För pregabalin bör missbrukspotential beaktas (se Läkartidningen 2011:32) och
generika väljas.
Bensodiazepiner
Klonazepam (Iktorivil) är andra- eller tredjehandsval vid svårbehandlad epilepsi,
mestadels hos barn. Risken för tillvänjning och missbruk är lika stor som med
andra bensodiazepiner. Användning hos vuxna är sällan aktuell.
172
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
Anfallsbrytande vid behovsmedicinering
Hos patienter med benägenhet för långdragna tonisk kloniska anfall (krampfas
> 3 min) eller serieanfall (upprepade anfall samma dag) kan det vara indicerat
att utrusta anhöriga/vårdare med anfallsbrytande medicinering. Indikationen för
förskrivning och administrering av sådan behandling ska vara tydlig. Historiskt
har en klar överanvändning av sådan behandling förelegat. I första hand rekom­
menderas Buccolam (midazolam) munhålelösning vilket är effektivare och mer
lättadministrerat än Stesolid (diazepam) rektalt. I andra hand rekommenderas
Stesolid (diazepam) rektallösning.
Huvudvärk
Allmänt
Episodiskt uppträdande huvudvärk utgör sällan ett terapeutiskt problem. De flesta
klarar sig utan farmakologisk behandling eller behandlar den själv med recept­
fria läkemedel. Migrän och episodisk spänningshuvudvärk av svårare art kan dock
behöva lindras med analgetika eller specifik migränbehandling. Regelbunden
analgetikaförbrukning som överstiger enstaka tillfällen per månad utgör dock en
risk för onödiga biverkningar, se nedan.
Kronisk huvudvärk
Kronisk huvudvärk utgör en större terapeutisk utmaning. Spänningshuvudvärk
är den vanligaste formen men även migrän kan bli kronisk med dagliga besvär.
Eftersom huvudvärk är ett symtom för en lång rad sjukdomar bör man först ute­
sluta dessa.
Neurologi
Blandhuvudvärk
Blandhuvudvärk, t ex migrän och spänningshuvudvärk samtidigt, utgör ett praktiskt problem vid val av terapi. Framgångsrik behandling av spänningshuvudvärk
kan minska frekvensen av migränanfall. Det är också viktigt att undvika användning av triptaner för huvudvärk av icke migräntyp.
Läkemedelsutlöst huvudvärk
Huvudvärk är en vanlig läkemedelsbiverkan. ”Läkemedelsutlöst huvudvärk”
betecknar ett ofta kroniskt tillstånd som kan uppträda till följd av regelbundet
bruk av analgetika. Patienter med frekvent huvudvärk är särskilt i riskzonen.
Alla smärtstillande läkemedel inklusive triptaner (!) kan orsaka läkemedelsutlöst
huvudvärk. Man bör således undvika alltför frekvent intag av huvudvärksmedicin
och överväga förebyggande behandling, inte minst icke-farmakologiska alternativ
som fysioterapi och ergonomiska åtgärder. Risken för läkemedelsutlöst huvudvärk
är sannolikt låg om intaget av analgetika inte sker mer frekvent än 2–3 dagar per
vecka. Opioider bör användas med stor försiktighet och helst helt undvikas vid
huvudvärk på grund av hög beroendepotential.
Migrän
Migrän är ett godartat tillstånd och därmed ställs särskilda krav på riskfri behandling. Grunden är att uppnå snabb smärtlindring, begränsa anfallets varaktighet
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
173
Neurologi
och i förekommande fall lindra illamåendet. Vid hög anfallsfrekvens (minst tre
anfall i månaden) kan förebyggande behandling vara lämplig.
Anfallskupering
Analgetika
Paracetamol 1 g, ibuprofen 400 mg, naproxen 500 g eller ASA 1 g (med eller utan
koffein) har alla väldokumenterad och sannolikt likvärdig effekt. Man bör beakta
den enskilde patientens sjukdomshistoria vid val av preparat för att undvika biverk­
ningar. Paracetamol och ibuprofen, använda i rätt dos, kan anses ha mest gynnsam
biverkningsprofil och står därför på listan.
Triptaner till vuxna
Tabletter
Sumatriptan rekommenderas i första hand vid val av triptan. Det finns inga
signifikanta effektskillnader mellan olika triptaner, men det finns fortfarande bety­
dande prisskillnader – från drygt 5 kr/tablett upp till ca 60 kr/tablett (november
2016).
För sumatriptan är 50 mg normaldos. Enligt jämförande studier fås ingen kliniskt
signifikant bättre effekt av 100 mg. Enskilda patienter kan dock ha något bättre
effekt med den högre dosen. Dokumentationen för användning av sumatriptan
hos gravida är mer omfattande än för övriga triptaner.
Neurologi
Nässpray
Tablett bör alltid användas i första hand. Zolmitriptan nässpray (Zomig Nasal) har
en likvärdig effekt med tablettformen men är väldigt mycket dyrare, ca 80 kr/dos
(november 2016). Därför rekommenderas inte nässpray vid migrän om inte särskilda
skäl föreligger som t ex uttalat illamående/kräkningar. Sumatriptan nässpray (Imi­
gran nässpray) rekommenderas inte på grund av dåligt upptag från nässlemhinnan.
Injektion
Subkutan injektion ger en snabb effekt och kan vara ett lämpligt alternativ för
vissa patienter med uttalat illamående/kräkningar. Kostnaden per dos är dock fort­
satt väldigt hög ca 170 kr (november 2016). Injektion sumatriptan finns nu till­
gängligt även i generisk form (Sumaptriptan SUN) till ett ca 16% lägre pris än
original (november 2016), men är inte utbytbart på apotek. Terapigruppen rekom­
menderar därför aktiv förskrivning av generika. Biverkningsfrekvensen men även
den anfallsbrytande effekten är högre för injektion än tablett. Nässpray (se ovan)
och/eller tabletter som löser sig direkt på tungan bör prövas först. Vid Hortons
huvudvärk används ofta injektion sumatriptan och/eller nässpray zolmitriptan.
Kontraindikationer
Känd koronarsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom som stroke, perifer kärlsjukdom
och hypertoni utgör kontraindikationer enligt FASS. Triptaner är kärlsammandra­
gande och ska inte ges/intas i aurafas då det cerebrala blodflödet är påverkat.
Triptaner till barn och ungdomar
Imigran nässpray och Zomig Nasal är godkända från 12 års ålder. Perorala trip­
taner är godkända för behandling från 18 års ålder. Erfarenhet och studier har
174
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
visat att tonåringar tolererar triptanpreparat väl. Vid svår migrän där vanliga anal­
getika ej fungerat kan man från 12 års ålder pröva triptaner. Från 12 års ålder gäller
samma doseringar som för vuxna, se www.fass.se. Dokumentationen för använd­
ning av sumatriptan hos barn är mer omfattande än för övriga triptaner. Enligt
klinisk erfarenhet går det bra att använda tablettberedning.
Antiemetika
Analgetika och triptaner kan vid behov kombineras med metoklopramid (Prim­
peran) 10–20 mg. Metoklopramid ökar också ventrikeltömningshastigheten vilken
kan vara nedsatt i samband med ett migränanfall.
Profylax
Förebyggande behandling bör övervägas hos patienter med hög anfallsfrekvens
(tre eller fler anfall i månaden).
Förstahandsval
Betablockerare
Metoprolol
Förebyggande behandling med betablockerare metoprolol rekommenderas
(för dosering se www.fass.se) och kan ges som standard- eller retardberedning.
Propranolol som också har god eller t o m starkare dokumentation för denna indi­
kation används sällan. Sannolikt beror det på att man befarar fler biverkningar med
propranolol i egenskap av icke-selektiv betablockerare.
Neurologi
Andrahandsval
Om betablockerare inte tolereras eller saknar effekt, utgör licenspreparatet
flunarizin (Sibelium; för mer information se http://www.produktresume.dk sök­
ord ”sibelium”) ett rimligt alternativ. Terapigruppen är medveten om olägen­heten
att föreslå ett licenspreparat men bedömer att erfarenheter och dokumentation
talar för användning av flunarizin för denna indikation. Standarddos för migrän­
profylax med flunarizin är 10 mg till natten. Flunarizin delar i egenskap av kärl­
selektiv kalciumantagonist väsentligen denna gruppens biverkningsprofil (se t ex
nifedipin), men har i aktuella doser ingen kliniskt relevant blodtryckssänkande
effekt.
Tredjehandsval
Amitriptylin, har visat profylaktisk effekt vid migrän i studier med låga patient­
antal och korta behandlingstider. De flesta allmänläkare har erfarenhet av amitrip­
tylin för smärtbehandling och terapiguppen anser att det är väl värt att pröva
denna behandling.
ARB (Angiotensin Receptor Blockerare) har undersökts i mindre studier på denna
indikation. En relativt ny studie har publicerats där man jämförde propanolol,
kandesartan (16 mg) och placebo. Propanolol och kandesartan hade en måttlig
men signifikant och inbördes likvärdig effekt jämfört med placebo mätt som antal
huvudvärksdagar per månad. Det verkar rimligt att patienter som har otillräck­
lig effekt eller inte tolererar ovan nämnda preparat kan pröva denna behandling.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
175
Neurologi
Antiepileptika: Topiramat som först registrerades som antiepileptikum har god­
känd indikation som migränprofylax. Även valproat har dokumenterad effekt som
migränprofylax. Terapigruppen bedömer att man måste vara synnerligen väl för­
trogen med de biverkningar som medföljer användning av topiramat respektive
valproat om dessa ska förskrivas. Bägge preparaten har några ovanliga men mycket
allvarliga biverkningar vilket innebär en tveksam risk/nytta balans.
Melatonin: Nyligen publicerades en studie där man över 12 veckors tid jämförde
melatonin 3 mg till natten med placebo alternativt amitryptilin 25 mg till natten.
Studien var randomiserad och visade signifikant effekt av melatonin jämfört med
placebo. Effekten var likvärdig med amitryptilin men det var betydligt färre biverk­
ningar med melatonin. Detta var en single center study och resultaten behöver
således upprepas för att nå tillräcklig evidensgrad för att kunna tas upp i behand­
lingsriktlinjer.
Kronisk migrän
Definitionen av kronisk migrän är snäv och definieras som huvudvärk i 15 eller fler
dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän. Botulinumtoxin appli­cerat
i injektionsform i huvudnära muskler har fått indikation för behandling av kronisk
migrän där annan profylaktisk behandling ej fungerat. Även om kronisk huvud­
värk förekommer relativt ofta, så bedöms kronisk migrän som uppfyller ovan­
stående kriterier vara ovanlig. Regionala riktlinjer för botulinumtoxin vid kronisk
migrän finns på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel
Behandlingen bör endast ges av specialister med stor erfarenhet av botulinumtoxin
på denna indikation.
Neurologi
Icke-farmakologisk behandling
Det vetenskapliga underlaget för icke-farmakologisk behandling vid huvudvärk är
magert. Det förefaller dock uppenbart att patienter med kronisk huvudvärk kan
ha nytta av olika former av fysioterapi. Patienter med kroniska huvudvärksbesvär
bör alltid se över faktorer i sin omgivning och livsföring som kan ha en negativ
inverkan – sömnbrist, dålig ergonomi, bristande fysisk eller psykisk hälsa, missbruksproblematik m m. Överkonsumtion av läkemedel är i sig en riskfaktor för att
utveckla huvudvärk (se ovan). Parkinsons sjukdom
Målsättningen vid behandling av Parkinsons sjukdom (PS) är att förbättra livs­
kvaliteten och lindra symtom som påverkar patientens dagliga liv. Enligt kom­
mande nationella riktlinjer (SoS) bör patienter med PS träffa en läkare med god
kompetens för diagnosen ca två ggr per år, samt ha tillgång till sjuksköterska och
team med särskild inriktning mot PS.
L-dopa är det mest använda och generellt sett mest effektiva läkemedlet vid
Parkinsons sjukdom. Efter 4–10 års behandling med L-dopa uppkommer besvä­
rande dyskinesier och motoriska fluktuationer hos närmare 70% av patienterna.
Hos yngre patienter inleds behandlingen ofta med en dopaminagonist. Dessa har
sämre symtomlindrande effekt än L-dopa men minskar risken något för tidigt upp­
kommande dyskinesier.
176
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
L-dopa
Levodopa/benserazid är det mest använda preparatet och rekommenderas vid initial
behandling och dostitrering. Tabletterna kan lösas upp i vatten, vilket är en fördel
för patienter med sväljningssvårigheter. Depotpreparat kan användas när effekten
inte räcker fram till nästa dos = dosglapp. Vid avancerad sjukdomsbild med kraftiga
fluktuationer i patientens status rekommenderas i stället att ge lägre doser ofta, t ex
100 mg L-dopa, av icke- depotberedning 6–10 ggr per dygn.
Andra preparat
Dopaminagonister
Selektiva D2-receptoragonister kan övervägas som inledande behandling hos
yngre patienter i monoterapi samt som tilläggsbehandling till L-dopa hos patienter
i komplikationsfas. Risken för dopaminerga biverkningar är mindre inledningsvis
vid behandling med dopaminagonister än med L-dopa. Kombinationsbehandling
med selektiva dopaminagonister kan minska L-dopabehovet med upp till 40%.
Med anledning av prisskillnad (november 2016) förordas pramipexol på listan.
En biverkan av dopaminagonister är somnolens/periodiskt insomnande under
dagen för vilket man bör vara särskilt observant med hänsyn till bilkörning. Det
är viktigt att systematiskt följa upp detta med riktade frågor om insomning. En
annan vanlig biverkan som är viktig att beakta är ankelsvullnad. Den kan lätt mis­
sas vid uppföljning och t ex förväxlas med idiopatisk ankelsvullnad.
Neurologi
Depotberedningar
Pramipexol finns i depotform med dosering en gång per dygn i stället för tre
gånger per dygn med standardberedning. Då prisskillnaderna mellan depot och
standardberedning har minskat bedömer terapigruppen att man kan välja den
beredning som är mest lämplig för den enskilde patienten.
Rotigotin (Neupro) är en dopaminagonist som ges i form av ett depotplåster.
Priset är mycket högt jämfört med övriga dopaminagonister. Rotigotin ingår i
läkemedelsförmånen endast för patienter med Parkinsons sjukdom som behöver
dopaminagonister och som inte kan ta tabletter. Enligt terapigruppen torde det
vara väldigt få fall.
Amantadin
Amantadinets verkningsmekanism vid Parkinsons sjukdom är ej klarlagd men
preparatet används i första hand hos patienter med dyskinesier som är sekundära
till intag av L-dopa. Amantadin finns endast som licenspreparat.
Enzymhämmare
Selegilin (generika, Eldepryl), rasagilin (generika, Azilect) och safinamid
(Xadago)
Genom hämning av ett dopaminnedbrytande enzym (MAO-B) förlängs och för­
stärks effekten av dopamin. Det saknas direkt jämförande studier mellan prepa­
raten både avseende effekt och biverkningar. Man har visat likvärdig och god effekt
avseende dosglapp i jämförelse med entakapon (se nedan). Typiska biverkningar
utgörs av ortostatism, synhallucinationer och sömnstörningar. Det är viktigt att
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
177
Neurologi
vara observant för dessa biverkningar framförallt hos patienter med avancerad
sjukdom så att man inte försämrar livskvaliteteten. Årskostnad för rasagilin­generika
är ca 3500 kr jämfört med ca 1800 kr för selegilin. Safinamid (Xadago) godkän­
des och erhöll subvention i år (2016) och är också en MAO-B hämmare men har
något annorlunda farmakologiska egenskaper jämfört med rasagilin och selegilin –
rasa­galin är racemat av selegilin. Indikationen för Xadago är tilläggsbehandling till
L-dopa vid symtomfluktuation. På grund av ett betydligt högre pris och ingen säker­
ställd bättre effekt än för övriga MAO-B hämmare rekommenderas användning av
Xadago endast efter att någon av dessa prövats och inte givit önskvärd effekt.
Entakapon (generika, Comtess)
Entakapon verkar perifert och ökar L-dopas biotillgänglighet genom att reversibelt
hämma ett dopaminnedbrytande enzym (COMT). Entakapon förstärker effekten
av L-dopa men har ingen egen symtomlindrande effekt. Behandlingen kan användas i komplikationsfasen av Parkinsons sjukdom för att motverka dosglapp. Man
kan då antingen lägga till tablett entakapon till behandling med levodopa eller
använda fast kombination i form av levodopa + karbidopa + entakapon (gene­
rika, Stalevo).
Kombinationsbehandling med L-dopa och entakapon i tidig sjukdomsfas rekom­
menderas ej, då väsentliga fördelar jämfört med t ex enbart levodopa/karbidopa
saknas.
Neurologi
Avancerade behandlingar
Med avancerade behandlingar avses läkemedelsbehandling med pump och deep
brain stimulation (DBS). Dessa behandlingar erbjuds i regel patienter med svår­
artade symtom som inte får tillfredsställande effekt av ovan beskrivna preparat.
DBS innebär att man placerar elektroder i övre hjärnstammen via borrhål i övre
skallbenet. Elektroderna kopplas till en dosa från vilken man styr frekvens och
styrka. Metoden har visat goda resultat på motoriska symtom även över lång tid
och antalet patienter med DBS ökar stadigt. L-dopa kan ges i form av ett gel (Duo­
dopa) som kontinuerlig infusion via en PEG. Behandlingen kan minska fluktua­
tionerna. Det snabbverkande apomorfinet kan också ges som infusion via pump
vilket då sker subkutant.
Willis-Ekbom sjukdom/Restless legs syndrom (RLS)
Bakgrund
Neurologen Karl-Axel Ekbom beskrev 1945 detta syndrom som kännetecknas av
sensoriska symtom från benen (krypningar, oroskänsla, pirrningar, klåda, sveda,
dragande ibland krampartade upplevelser) och som medför ett behov av att röra
sig. Numera har man konstaterat att även armar och axiala kroppssegment kan
vara engagerade. Prevalensen uppskattas till mellan 1,9% och 15% globalt, ökar
med stigande ålder och tillståndet är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män.
I januari 2011 röstades namnbytet till Willis-Ekbom sjukdom unisont igenom av
RLS-stiftelsen för att hedra läkarna som uppmärksammade åkomman och klargöra att det inte enbart handlar om en symtomkonstellation utan en sjukdom
kopplad till genetiska och neurokemiska störningar.
178
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
Kriterier för RLS
Diagnosen är klinisk och baseras på numera fem huvudkriterier enligt The Inter­
national Restless Legs Syndrome Study Group, reviderade 2012:
1. tvång att röra benen, oftast förknippat med obehag
2. behovet att röra sig/obehaget ökar i vila/vid inaktivitet
3. symtomen avtar delvis eller helt och åtminstone tillfälligt vid rörelse
4. symtomen är mest uttalade på kvällen/natten
5. symtomen kan inte tillskrivas tillstånd såsom myalgi, venstas, benödem, artrit,
benkramper, andra nattliga sensorimotoriska störningar
Periodiska extremitetsrörelser, terapisvar på dopaminerga medel, positiv hereditet
och sömnstörning är bidragande diagnostiska kriterier (Allen 2003).
Syndromet är idiopatiskt eller sekundärt till andra tillstånd. Idiopatisk sjukdom har
en stark hereditär komponent (familjär förekomst hos knappt 20–60% av fallen).
Syndromet kopplas till tillstånd som järnbrist, graviditet och uremi men även
kardiovaskulär sjukdom, obesitas, diabetes, reumatism, perifer neuropati, radi­ku­
lopati, Mb Parkinson, MS, Charcot-Marie-Tooths sjukdom och ryggmärgs­skador;
styrkan av dessa kopplingar är dock oklar.
Förändrad dopaminerg signalering i CNS verkar ha en avgörande patogenetisk roll.
Djurstudier och patientundersökningar har visat ökad tyrosinhydroxylas (enzym i
dopaminsyntesen) koncentration i substantia nigra, minskat antal D2-receptorer i
putamen och ökad koncentration av metyldopa i cerebrospinalvätska, vilket anty­
der att syndromet beror på uppreglering av den dopaminerga signalöverföringen
med postsynaptisk desensitisering. Dopaminerg aktivitet uppvisar cirkadiansk
fluktu­ation precis som symtomen vid RLS. Järnbrist kan också vara involverad som
bidragande/precipiterande orsak då järnkoncentrationen/järnförråden i CNS har
visat sig vara låga hos RLS-patienter samtidigt som järn är en essentiell co-faktor för
tyrosinhydroxylas och verkar ha en avgörande roll i dopaminmetabolismen.
Neurologi
Flertalet läkemedel såsom SSRI, SNRI, TCA, litium och antiemetika med antidopa­
minerg effekt samt koffein, alkohol och rökning kan utlösa eller förvärra RLS.
Behandling av primär RLS
Förstahandsmedel:
Förstahandsmedel är pramipexol. Dopaminagonisterna pramipexol, ropinirol och
rotigotin har i flera randomiserade placebokontrollerade studier visat signifikant
effekt vid RLS. Någon avgörande skillnad mellan dessa preparat ur effekt, säkerhet
eller biverkningsprofil framkommer inte ur tillgänglig dokumentation men aktu­
ellt prisläge talar för generiskt pramipexol (man måste aktivt förskriva generika
då dopaminagonisterna inte är automatiskt utbytbara på apotek). Ett potentiellt
problem med dopaminagonisterna är risken för utveckling av impulskontrollstör­
ningar som drabbar cirka 20% av behandlade patienter och är till synes dosbe­
roende. Dopaminagonister i depotberedning kan prövas i svårare fall med sym­
tom även dagtid. Kostnaden för transdermalt rotigotin (Neupro) är så pass hög att
det preparatet inte kan rekommenderas vid RLS. L-dopa (Levodopa/Benserazid)
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
179
Neurologi
50–200 mg/dygn är lämpligast för behandling av milt, främst intermittent RLS
och används även som ett diagnostiskt test för RLS. Observera att L-dopa saknar
formell indikation för behandling av RLS men är empiriskt välbeprövat.
Toleransutveckling och augmentation är begränsande potentiella bieffekter till
samtliga dopaminerga preparat. Augmentation d v s symtomförsämring kan
orsakas av både L-dopa och dopaminagonister och är främst kopplad till höga
doser som bör undvikas. I avsaknad av direkt jämförande studier verkar augmen­
tation förekomma mest vid behandling med levodopa och mer vid behandling
med kortverkande än långverkande dopaminreceptoragonister. Låga ferritinnivåer
anses också bidragande till augmentation. Rekommendationen är att kontrollera
järnstatus och överväga järnsubstitution vid S-ferritinvärden under 50–75 mikro­
gram/L där ferritin kan vara falskt förhöjt vid samtidig inflammation och komplet­
terande prover såsom transferrinmättnad bör tas i förekommande fall. Mindre stu­
dier på senare tid talar för en successiv uttrappning av dopaminerg medi­cinering
vid kliniskt betydelsefull toleransutveckling/augmentation under samtidig försik­
tig introduktion av behandlingsalternativ såsom gabapentin eller opiater.
Andrahandsmedel
Nyare studier med gabapentin och pregabalin visar god behandlingseffekt utan
risk för augmentation. Missbrukspotential gör dock att pregabalin är olämpligt.
Gabapentin kan med fördel användas mot RLS med samtidig smärta.
Neurologi
Opioider tolereras generellt väl och medför lägre risk för augumentation. Vissa kan
ges med relativt god säkerhet även till gravida och ammande, där flertalet övriga
preparat är kontraindicerade. Till gravida kan oxikodon förskrivas under andra
och tredje trimestern och ammande kan använda tramadol. Opioider ska dock
ges i låga doser och endast vid svåra besvär. Försiktighet rekommenderas avseende
risken för tillvänjning samt för utveckling/försämring av sömnapné.
Kombinationspreparat bestående av oxikodon och naloxon (Targiniq) är godkänt
som andra linjens terapialternativ mot svår till mycket svår idiopatisk RLS när
dopaminerg behandling har misslyckats. Indikationen begränsas till patienter med
symtom dagligen och även dagtid under minst sex månader som redan har provat
minst ett dopaminergt preparat under åtminstone en månad.
Observera att subvention är begränsad till de patienter som redan har prövat
behandling med generiskt oxikodon i kombination med laxantia, och trots detta
har besvärande förstoppning. Terapigruppen bedömer att detta bör vara uppfyllt
endast i mycket få fall.
Andra preparat bl a benzodiazepiner, karbamazepin, valproat och klonidin anses
ha begränsat värde och otillräcklig/låg evidens som behandlingsalternativ. Detta
gäller även järnsubstitution förutom hos patienter med relativ järnbrist (ferritin
< 50 mikrogram/L) och då rekommenderas peroral substitutionsterapi i första hand.
Sammanfattning
Diagnosen RLS bör avgränsas gentemot andra tillstånd/differentialdiagnoser
såsom neuropatisk smärta (t ex polyneuropati), claudicatio intermittens, nattliga
muskelkramper, akatisi och andra läkemedelsbiverkningar.
180
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
Ett flertal preparat där dokumentationen är skiftande förekommer i kliniskt bruk.
Dopaminagonister och levodopa utgör fortfarande första linjens behandling av
primär RLS då dessa preparat har bäst dokumentation.
RLS-diagnosen är i många fall osäker eftersom den enbart baseras på anamnes.
Det är inte heller klart hur stor andel av patientens besvär eventuellt orsakas av
andra tillstånd än RLS. För att undvika risk för onödig långtidsbehandling är det
viktigt att följa upp behandlingen och genomföra utsättningsförsök för att se om
besvären återkommer.
Ur kostnadssynpunkt är det rimligt att välja generiskt pramipexol som förstahands­
medel. L-dopa (Levodopa/Benserazid) kan med fördel användas av de patienter
som endast behöver medicinera sporadiskt (långa resor, sammankomster) eller där
besvären är lätta till måttliga. Gabapentin kan vara att föredra vid RLS med fram­
trädande smärtkomponent. Tillräcklig erfarenhet av behandling med dopamina­go­nister under graviditet saknas och i första hand bör man försöka avstå från farma­
kologisk behandling av RLS vid graviditet. I andra hand kan opioider (med beak­tande av bl a tillvänjningsrisk för både patient och foster) väljas vid graviditetsrela­
terad RLS förutsatt att järnbrist har uteslutits/substituerats.
Sekundärprevention efter ischemisk stroke och TIA
Sekundärprevention utformas individuellt baserat på utredningsfynd av bakom­liggande grundorsak samt individfaktorer som ålder, andra samtidiga sjukdomar
och möjligheter att medverka till behandlingen. Det bör betonas att sekundärprofy­
lax efter TIA och ischemisk stroke ska starta utan dröjsmål. Risken för återinsjuk­
nande i stroke kan vara så hög som 20% de två första veckorna.
Neurologi
I. Trombocytaggregationshämmare
På Skånelistan rekommenderas ASA (Trombyl) och klopidogrel (generika).
Acetylsalicylsyra
Acetylsalicylsyra (ASA) medför en absolut riskreduktion på ca 2% för slaganfall och
ca 1% för hjärtinfarkt och vaskulär död vardera. Ju lägre dos ASA man använder,
desto lägre blir andelen gastrointestinala biverkningar. Av detta skäl rekommen­
deras för långtidsbehandling med ASA i första hand dosen 75 mg/dag, då högre
doser ej tydligt visat bättre effekt som sekundärprofylax.
Behandling med ASA bör inledas snarast efter diagnos. Datortomografi (DT) ska
utföras för att utesluta blödning eller annan patologi innan behandling påbörjas.
Uppladdningsdos av ASA (300–500 mg) ges direkt efter DT följt av 75 mg dagligen.
Klopidogrel
År 2008 publicerades den hittills största studien avseende sekundärprofylax efter
stroke med drygt 20 000 patienter (PROFESS), som jämförde klopidogrel och
kombinationen ASA + dipyridamol.
Ungefär lika många drabbades av stroke/hjärtinfarkt/vaskulär död i båda behandlingsgrupperna och behandlingarna är därför att betrakta som jämförbara. Direkt
jämförande studier av hög kvalitet saknas mellan klopidogrel och monoterapi med
ASA. På grund av lågt pris för generiskt klopidogrel och lägre biverkningsfrekvens
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
181
Neurologi
rekommenderas klopidogrel som alternativ till kombinationen ASA + dipyridamol,
och är ett alternativ till monoterapi med ASA, i synnerhet vid intolerans mot detta.
Klopidogrel + ASA som kombinationsbehandling
Kombinationen klopidogrel + ASA i jämförelse med klopidogrel ensamt har under­
sökts i MATCH-studien. Mediantid från symtom till inklusion i studien var 26,5
dagar vilket innebär att man inte kunde uttala sig om eventuella effekter i det akuta
skedet. Kombinationsbehandlingen visade ingen signifikant bättre effekt, dock sågs
en ökning av antalet blödningskomplikationer efter tre månader.
CHANCE-studien omfattande drygt 5 000 patienter och jämförde insättning inom
24 h efter insjuknande i stroke av antingen klopidogrel + ASA eller enbart ASA.
Efter 21 dagar fortsatte patienterna med monoterapi klopidogrel alternativt ASA.
Vid tre månader sågs signifikant färre strokeinsjuknanden i kombinationsgruppen
jämfört med monoterapi ASA (8,2% resp 11,7%) utan skillnad i blödningsfrekvens
(0,3%). Patienterna i CHANCE rekryterades huvudsakligen från Asien och hade
en medelålder på 62 år. Studiepopulationen hade bl a en mycket låg andel för­
maksflimmer (1,9%), vilket gör det svårt att direkt applicera resultaten på patien­
ter med stroke eller TIA i Sverige. Fler studier på akut insättande av kombinations­
behandling planeras, bland dessa kan nämnas POINT som rekryterar patienter vid
nordamerikanska centra till kombinationsbehandling jämfört med ASA i mono­
terapi inom 12 timmar från insjuknande i TIA eller minor stroke. Studien planeras
omfatta över 5 000 patienter med förväntad publikation av resultaten 2018.
Neurologi
I dagsläget kan kombinationsbehandling inte rekommenderas generellt, och bör
reserveras till noggrant utvalda patienter efter bedömning av strokeläkare, och
snarast (< 30 dagar) möjliga övergång till monoterapi bör eftersträvas.
Hittills har skillnader av in vitro-aktivitet p g a genetisk polymorfism eller annan
läkemedelsbehandling ej kunnat korreleras till kliniska händelser, och rutinmäs­
sig testning av trombocytfunktion för att identifiera ”klopidogrel-resistens” rekommenderas därför inte.
Nyligen publicerades resultatet från SOCRATES-studien, där man studerat sekun­
därprofylax efter stroke eller TIA med tikagrelor (Brilique) respektive ASA i mono­
terapi. 13 199 patienter inkluderades och följdes i upp till 90 dagar. Inga signi­
fikanta skillnader i utfallsmåtten noterades. Det saknas data på längre behandling
eller på kombinerad antitrombotisk behandling med tikagrelor och acetylsalicyl­
syra. I studien exkluderades patienter med kardioembolisk stroke samt patienter
som skulle genomgå karotiskirurgi, liksom patienter med indikation för annan
antitrombotisk behandling. Tikagrelor rekommenderas i dagsläget ej efter stroke
eller TIA. Vid intolerans mot ASA rekommenderas därför klopidogrel.
Utredning och insättning i slutenvård och primärvård
TIA och stroke skall enligt gällande vårdprogram utredas på sjukhus och ställ­
ningstagande till lämplig trombocythämmande behandling bör därmed ligga hos
slutenvården.
182
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
II. Antikoagulantia
På Skånelistan rekommenderas warfarin/NOAK.
Patienter med förmaksflimmer som genomgått embolisering till hjärnan (eller
annat organ) löper stor risk för ny embolisering, 10–15% per år. Behandling med
warfarin eller NOAK minskar den absoluta risken för ny ischemisk stroke med 8%
jämfört med om ingen behandling ges. Insättning av antikoagulantia rekommen­
deras hos patienter med förmaksflimmer efter TIA/stroke och är en kvalitets­markör
som rapporteras i nationella jämförelser. Kontraindikation mot behandling med
antikoagulantia bedöms inte föreligga hos mer än 5% av patienterna. Den profy­
laktiska effekten är så kraftig att förekomst av intracerebral blödning i anamnesen
inte nödvändigtvis är en kontraindikation för patienter med förmaksflimmer om
risken för embolisk stroke är hög enligt CHA 2DS2-Vasc (se sida 93, kapitel hjärta/
kärl).
Det är viktigt att minska risken för allvarlig blödningskomplikation vid anti­
koagulantiabehandling. Särskild vikt läggs vid god hypertonikontroll och att und­
vika att kombinera antikoagulantia med andra läkemedel som ökar blödnings­
risken, framförallt antitrombotiska läkemedel (trombocythämmare, heparinoider)
och NSAID.
Antalet personer som oavsett indikation hämtat ut antikoagulantia (warfarin/
NOAK) på recept i Region Skåne har ökat med runt 50% mellan 2011 och 2015.
Under samma period sågs en nedgång i insjuknandet i ischemisk stroke med drygt
100 personer per år utan någon samtidig ökning i antalet som drabbas av hem­
orragisk stroke (Riks-Stroke).
Neurologi
Insättning av antikoagulantia efter TIA/stroke bör alltid föregås av datortomografi
eller magnetkameraundersökning av hjärnan. Konsensus finns att vänta med insät­
tande i upp till två veckor efter strokeinsjuknandet vid stora territoriella infarkter
p g a förhöjd risk för hemorragisk transformation. Vid TIA bör start snarast möj­
ligt eftersträvas och även vid minor stroke kan behandling med antikoagulantia
påbörjas inom de första dygnen.
Val av antikoagulantia
Nya perorala antikoagulantia för strokeprevention vid förmaksflimmer har visats
ha likvärdig effekt med warfarin. Den absoluta risken att drabbas av intrakraniell
blödning vid NOAK är dock lägre med nästan hälften jämfört med behandling
med warfarin när man slår ihop studier med olika NOAK. I de patientgrupper
som är med i studierna hade dock en betydligt lägre andel rätt doserat warfarin
än vad som är standard i Sverige. En samlad bedömning är att warfarin fortsatt
kan rekommenderas för välinställda patienter. Samtliga NOAK – apixaban (Eli­
quis), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana) finns
beskrivna i de regionala riktlinjerna (http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/
lakemedel). Valet av NOAK påverkas av en rad faktorer och för att underlätta valet mellan dem har de viktigaste sammanfattats i tabell sida 97, kapitel hjärta/kärl.
För patienter med förmaksflimmer som har särskilt hög risk för stroke och/eller
blödning kan tillgång till specifik antidot vara skäl för val av preparat. Prognosen
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
183
Neurologi
vid intrakraniell blödning vid antikoagulantiabehandling är mycket allvarlig med
mortalitet över 50% och skiljer sig inte mellan NOAK och warfarin. Tillgång till
effektiv och snabbt insatt antidot vid intracerebral blödning för att reversera effekt
av antikoagulantia, påverkar sannolikt mortalitet oavsett om patienten behandlas
med warfarin eller NOAK. Det finns konsensus kring behandling med faktorkon­
centrat vid warfarinrelaterad intrakraniell blödning, bl a i Nationella Riktlinjer för
Strokesjukvård.
Specifik antidot med snabbt insättande och ihållande effekt finns sedan våren
2016 för dabigatran i form av idarucizumab (Praxbind®). Regionala riktlinjer för
hantering av Praxbind finns på: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer. För närva­
rande saknas godkänd antidot till övriga NOAK, men sådana är under utveckling.
Majoriteten av patienter som insjuknar med intracerebral blödning under antikoa­
gulantiabehandling vid förmaksflimmer, har tidigare haft stroke eller TIA (Källa:
Riks-Stroke). Om inga andra speciella omständigheter föreligger, förefaller dabiga­
tran vara rimligaste förstahandsalternativet vid sekundärprofylax hos en sådan
patient. En betydande nackdel med dabigatran är att det inte kan delas i dospåsar
och ej är tillgängligt som dispenserbart i PASCAL, något som får vägas in i terapi­
valet (se tabell sida 97, kapitel hjärta/kärl).
Nedsatt njurfunktion
En nackdel med dabigatran är hög renal elimination (80%) och därav följer försik­
tighet vid GFR < 50 ml/min p g a risk för ackumulation. I reducerad dos (110 mg
1 x 2) är användning tillåten ner till GFR 30 ml/min. Apixaban, edoxaban och
rivaroxaban elimineras till 27–50% renalt, och även för dessa finns risk för acku­
mulation vid akut njursvikt. Apixaban, edoxaban och rivaroxaban är godkända för
användning hos patienter med uttalad njurfunktionsnedsättning med GFR 15–30
ml/min. Godkännandet baseras på farmakokinetiska beräkningar, och data på kli­
niska effektmått i denna population är begränsade. Patienter med GFR < 30 ml/
min exkluderades i studierna av dabigatran, edoxaban och rivaroxaban, medan
GFR ner till 25 ml/min tilläts vid apixaban.
Neurologi
Generellt avråder terapigruppen från användning av NOAK vid GFR under 30 ml/
min, där man i stället bör använda warfarin. I de fall NOAK ändå bedöms lämpli­
gare än warfarin vid GFR 15–30 ml/min förordas i första hand apixaban.
Använd inte ASA vid förmaksflimmer
Den sekundärprofylaktiska effekten av ASA är låg vid förmaksflimmer. Risken för
blödningskomplikationer med ASA är hög i förhållande till nytta. Intolerans mot
antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer utgör därmed inte en indika­
tion för ASA-behandling. En del av dessa patienter kan dock få ASA på annan
indikation, t ex koronarsjukdom. Kombinationen trombocythämmare och anti­
koagulantia rekommenderas inte, vare sig som primär- eller sekundärprofylax.
Undantag finns bl a hos patienter med akut koronarsjukdom där sådan kombina­
tionsbehandling kan vara indicerad.
184
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
Kardiell embolisering utan förmaksflimmer
Vid akut hjärtinfarkt med manifest embolisering eller ekokardiografiskt påvisad
apikal hjärttromb rekommenderas behandling med warfarin under 3–6 månader.
Vid övriga tillstånd med väletablerad kardiell embolikälla – t ex förekomst av
mekanisk hjärtklaff – är behandlingstiden i regel permanent. INR 2,0–3,0 efter­
strävas och antikoagulantiabehandling bör generellt omprövas årligen. Observera
att användning av NOAK som profylax av kardiella embolier endast gäller indika­
tion förmaksflimmer.
Underbehandling
Man bör alltid överväga behandling med antikoagulantia hos patienter med för­
maksflimmer och fler riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, även om de ännu inte
haft någon kliniskt manifest embolisering. Enligt epidemiologiska beräkningar
sker i Skåne fortfarande en betydande underbehandling av patientgruppen över
80 år. Risken för blödningskomplikationer ökar med åldern. Risken för ischemisk
stroke ökar emellertid mer med åldern vilket gör att man ska överväga sekundär­
profylax med antikoagulantia även i hög ålder. Även hos patienter som genomgått
hemorragisk stroke kan man sätta in antikoagulantia vid förmaksflimmer p g a den
kraftiga reduktionen av antal tromboemboliska händelser (se ovan).
Cerebral amyloid angiopati
Hos gruppen patienter över 90 år är förekomsten av cerebral amyloid angiopati
(CAA) ökad. CAA medför ökad risk för intracerebral blödning, i synnerhet i sam­
band med antikoagulantia och trombocythämmare. Diagnosen ställs med stöd av
MR vilket rekommenderas vid misstanke om CAA inför start av antikoagulantia­
behandling.
Neurologi
Långtidsbehandling med heparinoider vid förmaksflimmer
Långtidsbehandling med heparinoider är inte en godkänd eller säker behandling
vid förmaksflimmer. Den har dessutom andra nackdelar vid långtidsanvändning
som exempelvis osteroporosutveckling. Vid tillfälligt uppehåll med antikoagulan­
tia i samband med kirurgi, rekommenderas inte lågmolekylärt heparin, om inte
annan indikation än förmaksflimmer som t ex mekanisk hjärtklaff föreligger. En
studie om lågmolekylärt heparin vid behandlingsuppehåll av warfarin vid för­
maksflimmer, har visat signifikant ökad risk för blödningar utan någon minskning
av antalet tromboemboliska händelser. Tiden utan antikoagulantia skall hållas så
kort som möjlig, för att minska risken för stroke.
Kommentar – behandla ”hela patienten”:
Sekundärprofylax
Vid val av sekundärprofylax för ischemisk stroke är det väsentligt att i första hand
ställa rätt diagnos och identifiera trolig etiologi för att sedan kunna agera enligt
vetenskap och beprövad erfarenhet. Blodtryckssänkning med prisvärda läkemedel
har en betydande profylaktisk effekt.
Individualisering
Nyare studier pekar på att statiner, ACE-hämmare och ARB förebygger både stroke
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
185
Neurologi
och hjärtinfarkt även hos patienter med icke- förhöjda serumlipider respektive nor­
mala blodtrycksnivåer. Det rör sig dock om studier med patienter som är yngre än
de typiska strokepatienterna. Statiner och ACE-hämmare bör användas utifrån
patientens totala riskprofil. Diabetiker utgör en särskild riskgrupp. Det samman­
tagna evidensläget talar för att patienter efter stroke normalt sett skall behandlas
med blodtryckssänkande läkemedel, vid ischemisk stroke bör dessutom statin all­
tid insättas, och är högprioriterade åtgärder i Nationella Riktlinjer för Stroke från
Social­styrelsen. I kvalitetsregistret Riks-Stroke ses betydande variation i användning
av statiner och blodtryckssänkande behandling mellan sjukhusen i Region Skåne.
Betablockerare är ett sämre alternativ när det gäller att förebygga framtida strokeinsjuknande vid hypertoni. ACE-hämmare, tiaziddiuretika och kalciumanta­
gonister har visat större riskminskning än betablockerare. För information kring
behandling av blodtryck och förhöjda blodfetter hänvisas till kapitel Hjärt- och
kärlsjukdomar och Lipidrubbning.
Sekundärprofylax hos äldre efter stroke bör i regel utformas enligt samma princi­
per som hos yngre. Då gruppen äldre har en högre årlig insjuknanderisk finns för
flertalet aktuella läkemedel ett gynnsamt risk-/nyttaförhållande. Randomi­serade
data finns för statiner upp till ca 85 års ålder. Utöver detta talar klinisk erfaren­
het samt data från kvalitetsregister mot att det skulle finnas relevanta skillnader
vid behandling av äldre. Det är känt att antikoagulantiabehandling ökar risken för
hjärnblödning hos äldre, men då embolirisken ökar mer, förblir risk-/nyttaförhål­
landet gynnsamt.
Neurologi
Kost, motion och rökning
Kosten har visat sig ha betydelse för risken att utveckla stroke. Huruvida kostom­
läggning efter en stroke förebygger nya händelser är inte visat i studier. Effekterna
av en bra kosthållning på de parametrar som bidrar till hjärt-kärlsjukdom är dock
så påtagliga att en sådan bör rekommenderas. Likaså ger daglig motion, även i
mycket begränsad omfattning, klart positiva förebyggande effekter. Rökning utgör
en kraftig riskfaktor för stroke. Rökstopp närmast halverar risken för hjärt-kärlsjuk­
dom. Se kapitel Tobaksberoende.
Polyfarmaci och utsättning
De flesta strokepatienterna är i hög ålder och har därmed ofta flera diagnoser.
Långtidsbehandling med ett stort antal läkemedel, som alla var för sig visats vara
mer eller mindre evidensbaserade i olika sammanhang, utgör inte basen för en
evidensbaserad behandling hos en individ. Studier har visat att samtidig behand­
ling med sex eller fler läkemedel utgör en oberoende riskfaktor för morbiditet och
mortalitet. Många sekundärprofylaktiska strategier förutsätter en överlevnad på
3–5 år för att uppnå önskat resultat. En behandling som bedömts som rimlig under
en viss period bör alltid omprövas när en tid förflutit, åtminstone årligen. T ex
ökar risken för gastrointestinala blödningar med åldern och man bör därför regel­
bundet ifrågasätta antitrombotisk behandling med trombocythämmare. En sekun­
därprofylaktisk strategi bör aldrig betraktas som ”livslång”. Utsättning av behand­
ling har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.
186
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Neurologi
Det är dock avgörande att skälen till utsättning är välgrundade, och att nackdelarna
med fortsatt behandling överväger förväntade behandlingsvinster. Vid antikoagu­
lationsbehandling ses inte fallrisk som kontraindikation för fortsatt behandling.
Ställ gärna frågan till strokeläkare vid osäkerhet.
Terapigrupp Neurologi
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Neurologi
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
187
Osteoporos
OSTEOPOROS
Bisfosfonat
I första handalendronsyra 1)
risedronsyra 1)
Alendronat*)
Risedronat*)
I andra handzoledronsyra **)
Aktuellt upphandlat preparat
Kalcium ochkalciumkarbonat
D-vitamin
+ vitamin D3 1)
Kalcipos-D forte
1)
*) Se sid 4.
**) Rekvisitionsläkemedel, ska inte skrivas ut på recept.
För aktuellt upphandlat preparat, se www.skane.se/avtal
Osteoporos – kort sammanfattning
Utredning och diagnos
Anamnes och ev provtagning med avseende på sjukdomar och tillstånd som
ökar risk för osteoporos samt fraktur
Bentäthetsmätning – osteoporos = BMD lägre än -2,5 SD för unga vuxna
•
•
Allmänna åtgärder för att minska frakturrisk
Adekvat kost
Ökad fysisk aktivitet
Fallförebyggande träning
Minska fallrisk (t ex synkorrektion, tag bort sedativa läkemedel, använd broddar)
Rökstopp
Osteoporos
•
•
•
•
•
Läkemedelsbehandling
Vem?
• Individer med hög risk för fraktur – osteoporos + andra riskfaktorer
Hur?
• 1:a hand: peroral veckotablett bisfosfonat (alendronat eller risedronat)
+ kalcium-vitamin D-tillskott
• 2:a hand: zoledronsyra intravenöst en gång/år + kalcium-vitamin D-till­
skott
• Vid allergi, njurinsufficiens – denosumab
Hur länge?
• Peroral behandling – 5 år
•
•
•
Uppföljning
Yngre individer – DXA efter 2 år för att utvärdera behandlingseffekt
Äldre med bestämd behandlingstid (5 år) – DXA ej nödvändig
•
•
188
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Osteoporos
Allmänt om osteoporos
Osteoporos – en systemisk skelettsjukdom med reducerad benhållfasthet p g a
minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet – är ett underdiagnostiserat
och underbehandlat tillstånd som ger ökad risk för fraktur. Osteoporos i sig är
smärtfritt, men frakturerna ger mycket smärta och försämrad funktion. Ålder är
den viktigaste riskfaktorn för fraktur, vilket innebär att ökad medellivslängd leder
till en ökning av riskpopulationen. Individens sammanlagda riskfaktorer (inklusive
benkvalitet) utgör indikation för behandling. Trots effektiva frakturförebyggande
läkemedel behandlas endast en mycket begränsad andel av högriskindividerna, bl a
på grund av svårigheten att identifiera riskpersonerna. För att förbättra identifika­
tionsgraden används screeningprogram över hela Sverige.
Osteoporos – utredning
Utredning, inklusive bentäthetsmätning, rekommenderas för patienter med hög
risk för osteoporos och osteoporosfraktur och som kan acceptera och tolerera läke­
medelsbehandling. Behandlingsindikationen måste sättas i relation till eventuella
negativa effekter av polyfarmaci. Utredningen består av utförlig anamnes med
betoning på riskfaktorer för fraktur samt sjukdomar associerade med osteoporos,
blodprovstagning samt bentäthetsmätning.
Bentäthetsmätning används också vid uppföljning av behandling.
Undersökningsmetoder
Osteoporos
DXA (dual energy x-ray absorptiometry)
Bentäthetsmätning med DXA har en hög specificitet men låg sensitivitet (ca 50%).
Resultatet av mätningen anges i;
1) T-score – standardavvikelse i förhållande till unga friska personer av samma kön
2) Z-score – standardavvikelse i förhållande till personer av samma ålder och kö
För närvarande gäller följande definitioner:
Osteoporos definieras som T-score lika med eller lägre än -2,5
Osteopeni T-score mellan -1 och -2,5
Normal bentäthet
T-score över -1
Vanliga mätområden: ländrygg (L1-L4 eller L2-L4) och höft.
Det prediktiva värdet av BMD är åldersberoende, d v s vid samma bentäthet (t ex
T-score -3,0) är risken för fraktur betydligt större hos en 80-årig kvinna, jämfört
med en 50-årig kvinna. Minskningen av bentäthet är inte lika i skelettet; vanligen
observeras lågt BMD tidigare i rygg än i höft.
Ultraljud
Kvantitativt ultraljud (oftast mätt i hälbenet) mäter bentäthet, men används gene­
rellt inte i kliniken.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
189
Osteoporos
Laboratoriediagnostik
Rutinblodprover tas för att utesluta andra sjukdomar som orsak till sekundär osteo­
poros.
Biokemiska benmarkörer finns men har låg specificitet och sensitivitet och används
ej rutinmässigt.
Bedömning av frakturrisk
Starka riskfaktorer för fraktur
Hög ålder – såväl kronologisk som biologisk ålder. Riskökningen är störst hos
kvinnor
Tidigare lågenergifraktur hos individer > 45 år, främst höft-, kot-, handleds-,
överarms- och bäckenfraktur
Osteoporos
Höft- eller kotfraktur hos förälder
Systemisk kortisonbehandling under minst tre månader
•
•
•
•
•
Svaga riskfaktorer för fraktur
BMI < 17 kg/m 2
Ofrivillig viktförlust
Menopaus före 45 års ålder
Ökad fallbenägenhet
Rökning
Låg fysisk aktivitet
•
•
•
•
•
•
Osteoporos
Frakturrisk baseras på kliniska, validerade riskfaktorer. Vid bedömningen kan
FRAX användas – ett internetbaserat riskvärderingsverktyg (www.sheffield.ac.uk/
FRAX). FRAX beräknar risken för att få en osteoporosrelaterad fraktur under kom­
mande 10-årsperiod och kan användas både med och utan bentäthetsmätning.
FRAX-beräkningen ger två riskvärden – risk för alla typer av osteoporosrela­terade
frakturer samt specifik risk för höftfraktur. Observera att FRAX endast kan använ­
das för personer 40–90 år och att flera viktiga riskfaktorer inte ingår i beräkningen
– antal frakturer, frakturtyp, fallrisk, fysisk aktivitetsnivå, grad av rökning och
alkoholkonsumtion samt dos och behandlingslängd vid kortisonbehandling.
190
FRAX <15
Låg risk för fraktur
15<FRAX<20
Bentäthetsmätning kan övervägas efter individuell bedömning
20<FRAX<30
Medelhög frakturrisk, bentäthetsmätning rekommenderas
FRAX>30
Hög frakturrisk, läkemedelsbehandling kan vara aktuellt
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Osteoporos
Systematisk riskvärdering av patienter med osteoporosfraktur
Sedan drygt två år genomförs systematisk riskvärdering och utredning av fraktur­
patienter. Ansvaret för screening, utredning, utvärdering ligger på de enheter som
bedriver akut ortopedi och initialt tar hand om patienterna. Frakturkoordina­torer
inom varje förvaltning överser screening. Det huvudsakliga preventiva arbetet
bedrivs inom primärvården.
Se Vårdprogram osteoporos – prevention och behandling efter lågenergifraktur.
Vårdgivarwebben; http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/
rorelseorgan/
Behandlingsrekommendationer
Generella åtgärder vid osteoporos och frakturrisk
l
l
l
l
l
l
l
Kostanalys/adekvat kaloriintag.
Säkerställ adekvat kalcium- och D-vitaminintag.
Rökstopp.
Viktbärande fysisk aktivitet (t ex promenad 30 min/dag).
Fallprofylax, balans- och koordinationsträning anpassad efter ålder och förmåga.
Översyn av mediciner.
Höftskydd vid ökad falltendens och hos motiverade personer.
Osteoporos
Kost och nutrition
Allsidig kost, rik på kalcium och med adekvat kaloriinnehåll behövs för att bygga
upp skelettet, vilket tydligt exemplifieras genom de negativa effekter som ses hos
anorexipatienter. Minst lika viktigt är näringsintaget bland äldre – ofta ensidigt
med otillräckliga mängder protein och fett. Lågt BMI är oavsett ålder förknippat
med lågt BMD.
Alkohol
Det är oklart om alkohol har någon direkt effekt på benomsättningen, men ett
högt alkoholintag förändrar ofta livsstilen med negativ inverkan på benmassa och
frakturrisk.
Farmakologisk behandling
Kvalitetsmål
Behandling med läkemedel mot benskörhet efter fraktur ska öka.
Farmakologisk behandling ska övervägas vid:
tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0)
osteoporos (T-score < -2,5) utan tidigare fraktur men med en eller flera andra
riskfaktorer
planerad kortisonbehandling (se separat stycke avseende kortisonbehandling
sidan 195)
•
•
•
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
191
Osteoporos
Hos äldre kvinnor och män med multipla kotkompressioner kan antiresorptiv
terapi sättas in utan föregående bentäthetsmätning. Hos yngre kvinnor med låg
bentäthet (-2,5 till -3) ska de sammanvägda riskfaktorerna vara mera uttalade för
att behandling ska initieras. Behandling vid osteopeni eller normal bentäthet är
inte meningsfull. Individer som inte har haft någon fraktur, med T-score på -2,5
och FRAX under 20% har en låg frakturrisk. Denna patientgrupp bör endast i
undantagsfall ges farmakologisk behandling.
Kalcium + D-vitamin
All specifik terapi ska kombineras med kalcium och D-vitamin, inte minst för
att undvika ökad PTH-insöndring, vilket annars kan bidra till att behandlingen
blir närmast verkningslös. Många individer har svårt att tolerera stora doser kal­
cium och därför rekommenderas en lägre kalciumdos (500 mg) och högre dos
D-vitamin (800 IE) – Kalcipos-D forte.
Hos yngre individer (under 80 år) har kalcium och D-vitamin ingen frakturföre­
byggande effekt, och substitution ska endast ordineras vid bristtillstånd.
Metaanalyser indikerar att kalcium och D-vitamin kan ha effekt på fraktur- och
fallrisk hos institutionsboende äldre och motverkar utveckling av sekundär hyper­
paratyreodism. Om man inte kan behandla dessa patienter med specifik osteoporos­
behandling kan det trots allt vara av värde att sätta in kalcium och D-vitamin.
Råd
Vid insättande av behandling; sätt först in kalcium och D-vitamin i två veckor
innan man påbörjar specifik behandling.
Osteoporos
Om man väljer att ge 1000 mg kalcium; förläng infasningstiden – börja med
500 mg och öka efter ca två veckor.
För diagnostik och behandling av D-vitaminbrist, se kapitel Endokrinologi
Antiresorptiva läkemedel
Alla typer av antiresorptiv behandling kan i sällsynta fall, framför allt vid höga
doser och lång behandlingstid, påverka käkbenet och fördröja läkning vid tan­
dingrepp. Patienten bör därför ha gott munstatus och större tandingrepp bör vara
avslutade innan behandling påbörjas. För mera detaljer angående antiresorptiv
behandling och tandhälsa – var god se kapitel Munhålan sid 167.
Observera att behandling med alla typer av bisfosfonater kräver adekvat njurfunk­
tion – eGFR > 35 ml/min.
Perorala bisfosfonater
Bisfosfonater är förstahandspreparat vid behandling av osteoporos hos både kvin­
nor och män. Bisfosfonater hämmar de bennedbrytande osteoklasterna.
Alendronat och risedronat har bra effekt på bentätheten hos postmenopausala
kvinnor, särskilt vid tidigare genomgången kotfraktur. Effekten är också tyd­
lig beträffande prevention av nya kotfrakturer hos samma patientgrupp, medan
192
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Osteoporos
minskningen av perifera frakturer, inklusive höftfraktur, har svagare evidens.
Ytterligare frakturreducerande effekt är osäker vid behandlingstider över fem år.
Zoledronsyra
Vid svåra biverkningar (gastrointestinala) eller terapisvikt är andrahandsalterna­
tivet behandling med intravenös bisfosfonatinfusion en gång årligen. Zoledron­
syra har likvärdig effekt jämfört med övriga bisfosfonater samt minskar även risken
för perifera frakturer. Biverkningsmässigt noteras hos ca en tredjedel av patien­
terna en akutfasreaktion efter första behandlingstillfället, medan andelen sjunker
till under 10% vid upprepade doser. Denna biverkan kan minskas genom att ge
antipyretika före och efter infusion samt uppvätskning med ett eller två glas vat­
ten. Vid behandling med zoledronsyra ska patienten fortsätta med kalcium och
D-vitamin under hela året efter en infusion.
Praktiska råd vid infusion av zoledronsyra
• Säkerställ adekvat tandstatus
• Säkerställ adekvat njurfunktion (eGFR > 35 ml/minut)
• Minst två veckors kalcium och vitamin D-tillskott före infusion
• Väl uppvätskad patient – ett glas vatten före och efter infusion, riklig dryck de närmaste
dygnen efter infusion
• För att minska akutfasreaktion vid infusion – ge 0,5–1 g paracetamol eller motsvarande
mängd NSAID före och efter infusion samt vid behov under 2–3 dagar efter infusion
• Lång infusionstid (> 15 minuter) minskar akutfasreaktionen
• Utrustning för behandling av eventuell allergisk reaktion ska finnas tillgänglig
Osteoporos
• Patienten behöver inte stanna kvar efter infusionens slut
Hur effektiva är bisfosfonater?
I den kliniska situationen bör man väga nytta mot bieffekter. NNT (numbers
needed to treat) anger hur många individer som behöver behandlas för att undvika
en specifik händelse (i detta fall en fraktur).
Läkemedelsbehandling 3 år
Alendronat
NNT
Zoledronsyra
NNT
Kotkompression (röntgenologisk)
14
13
Kotkompression (klinisk)
37
48
Höftfraktur
91
91
Källa: Läkemedelsverket 2001: kvinnor med osteopeni eller kotkompression)
(Horizon Pivotal Fracture trial: kvinnor med osteoporos eller osteopeni och kotkompression)
Studierna är gjorda på individer med varierande grad av frakturrisk, vilket ger viss
osäkerhet runt effekten. De för oss aktuella patienterna med mycket hög risk för
fraktur har sannolikt betydligt större behandlingseffekt, både med avseende på
kotkompression och perifer fraktur.
Terapigruppen anser att det vetenskapliga stödet är starkt för intervention med bisfos­
fonater till osteoporospatienter i synnerhet när det gäller att förebygga kotfrakturer.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
193
Osteoporos
Denosumab
Denosumab (Prolia) är en rekombinant antikropp som blockerar RANK/RANKL
vilket gör att färre osteoklaster rekryteras och aktiveras med antiresorptiv effekt.
Denosumab rekommenderas för patienter med dålig njurfunktion (eGFR < 35 ml/
min), när bisfosfonater ej har önskad effekt eller har framkallat allergisk reaktion.
Denosumab ges som subkutan injektion två gånger per år. En 8-årig studie på post­
menopausala kvinnor med osteoporos (T-score -2,5 till -4,0) visar en minskning av
kotkompressioner, både kliniska och subkliniska samt för andra frakturer inklu­
sive höftfraktur. Vid antihormonell behandling av män med prostatacancer ger
denosumab en minskad risk för kotkompressioner och man ser också en minskad
risk för skelettmanifestationer hos kvinnor med bröstcancer. Denosumab ordine­
ras huvudsakligen via specialistmottagningar.
Zoledronsyra och denosumab är rekvisitionsläkemedel inom Region Skåne eftersom det kräver sjukvårdens resurser för att kunna administreras. Detta innebär att dessa inte ska skrivas ut på recept utan tillhandahållas av sjukvården utan kostnad för patienten. För aktuellt upphandlat preparat, v g se www.skane.se/avtal
Sällsynta allvarliga biverkningar vid antiresorptiv behandling
Vid alla former av antiresorptiv osteoporosterapi (peroral och intravenös bisfosfonat, denosumab) har osteonekros i käken rapporterats, en mycket ovanlig kom­
plikation till osteoporosbehandling. Effekten ses oftare vid infusionsbehandling
och injektionsbehandling än vid peroral behandling.
Antiresorptiv behandling ökar även risken för att drabbas av en atypisk femurfraktur – ett utmattningsbrott beläget subtrochantärt eller diafysärt i lårbenet. Frakturen föregås ofta av diffus molvärk i höft eller lår. Risken för fraktur ökar med
behandlingstidens längd och efter fyra års behandling är den årliga absoluta frakturrisken enligt en ny svensk studie 11/10 000 behandlingsår. Risken för dessa aty­
piska frakturer minskar så snart behandlingen avslutats.
Trots allt uppväger den läkemedelsinducerande frakturreducerande effekten vida
biverkningsriskerna, men indikationen för läkemedelsbehandling bör för varje indi­
vid noggrant övervägas och behandlingstiden bör om möjligt begränsas till 5 år.
Osteoporos
Övriga osteoporosläkemedel
Vid intermittent behandling med teriparatid (Forsteo – en peptid, identisk med
N-terminala delen av endogent humant paratyroideahormon) stimuleras nybild­
ning av ben vilket ger en ökning av benmassan, framförallt i trabekulärt ben.
Behandling minskar antalet frakturer, framför allt kotkompressioner. Teriparatid
ges som en daglig subcutan injektion och behandlingstiden är begränsad till 18
månader. Indikation för behandling finns hos män och kvinnor med mycket hög
risk för fraktur samt vid steroidinducerad osteoporos. Behandling initieras och
följs via specialistmottagningar.
Raloxifen (Evista) fungerar antiresorptivt och har östrogenlika effekter på benvävnaden. Raloxifen är ett alternativ vid behandling av framför allt spinal osteoporos.
Studier av raloxifen har visat en reduktion av bröstcancerincidens men också en
ökad förekomst av venös tromboembolism.
194
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Osteoporos
Strontiumranelat (Protelos) har effekt på både nybildning och nedbrytning av ben.
På grund av snäva behandlingsmöjligheter (omfattande, vanligt förekommande
kontraindikationer) kommer detta behandlingsalternativ sannolikt försvinna.
Behandlingstid och uppföljning
Rekommendationerna kring behandlingstid har varierat och det saknas fortfarande stora studier kring avslutande och eventuellt återinsättande av terapin.
Kunskapen är störst, om än begränsad, kring bisfosfonater där man ska beakta att
bisfosfonater lagras in i skelettet under mycket lång tid. Utifrån aktuella studier
bör behandlingen pågå i 5 år. Terapigruppen föreslår därefter behandlingsuppe­
håll i två år, därefter får ställningstagande göras till återinsättning.
Uppföljande bentäthetsmätning efter insättande av läkemedel är i normalfallet
inte meningsfull med kortare tidsintervall än två år. Vid misstanke om snabb benresorption (t ex behandling med högdos kortison eller immunosuppression) kan
mätning efter ett år vara lämpligt.
Hos äldre patienter, där det sannolikt är mindre motiverat med ytterligare en
behandlingsperiod, kan man redan vid insättandet av terapin bestämma behandlingstidens längd. Uppföljande bentäthetsmätning behöver då inte göras.
Sekundär osteoporos
Förekommer vid ett flertal tillstånd:
Ätstörningar – anorexia nervosa
Endokrinologiska sjukdomar t ex hyperparathyreodism, Cushings syndrom
Kroniska sjukdomar, ofta med inflammatoriska komponenter t ex njursjuk­
dom, kronisk leversjukdom, inflammatorisk tarmsjukdomar, celiaki, RA, KOL
Neurologiska sjukdomar och tillstånd med motorisk funktionsnedsättning t ex
stroke, Parkinsons sjukdom, MS
Tillstånd med låga nivåer av könshormoner t ex hypogonadism, användning av
ovulationshämmande gestagener, cytostatikabehandling, endokrin behandling
vid bröstcancer och prostatacancer
Läkemedel – t ex kortison, vissa antiepileptika, läkemedel vid typ 2-diabetes,
långtidsbehandling med t ex heparin, SSRI
•
•
•
•
•
Osteoporos
•
Behandling vid sekundär osteoporos
Evidensen är begränsad när det gäller frakturreduktion vid sekundär osteoporos.
Behandling av den underliggande sjukdomen bör optimeras. Vid kroniska neurolo­
giska tillstånd med associerad nedsatt motorisk funktion visar studier att behand­
ling med bisfosfonat sannolikt minskar risken för höftfraktur. Vid behandling av
prostatacancer med GnRH-analoger ger bisfosfonatbehandling enligt studier ökad
bentäthet och minskad frakturrisk.
Kortisonbehandling – effekt på benkvalitet
Systembehandling med kortisonläkemedel ökar bennedbrytning, samtidigt som
nybildning hämmas, vilket kan leda till snabbt insättande osteoporos. Hastighet
och grad av påverkan beror av flera faktorer:
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
195
Osteoporos
1. Utgångsläget: Redan låg benmassa eller multipla riskfaktorer för osteoporos ger
större påverkan.
2. Duration: Ju längre tids behandling desto större påverkan på skelettet. Behandlingstider < 6 veckor ger ytterst sällan mätbar påverkan.
3. Dos: Vid doser på 5 mg prednisolon eller mer per dag och förväntad behandlings­
tid mer än 3 månader, bör osteoporosprofylax ges. Det finns inga vetenskapliga
bevis för att dosering varannan dag vid kortisonbehandling har en bensparande
effekt. Kortisoninnehållande dermatologiska läkemedel liksom inhalationsmedel
med kortison samt lokala injektioner påverkar inte benmassan.
Osteoporosprofylax: Profylax initieras tidigt under kortisonbehandlingen.
Bisfos­fonater är förstahandsalternativ tillsammans med kalcium och D-vitamin.
Behandlingstiden ska sträcka sig åtminstone fram till att kortisonpreparatet sätts
ut. Om kortisonbehandlingen beräknas vara livslång får årslånga behandlingsup­
pehåll läggas in och det är extra viktigt med övriga frakturförebyggande åtgärder.
Övrigt
Smärtbehandling vid osteoporos
Smärtor relaterade till osteoporos utgår oftast från viktbärande delar av skelettet
(vanligast från ryggen) och härrör sig från frakturer. Behandling förutom analge­
tika (se avsnitt Smärta) utgörs av fysisk aktivitet och specifik osteoporosbehand­
ling. De nationella riktlinjerna avråder helt från behandling med kyfo- och ver­
tebroplastik, på grund en relativt kortvarig initial smärtlindrande effekt och på
längre sikt ökad risk för nya kotkompressioner i intilliggande kotor.
Osteoporos
Nedsatt bentäthet hos barn och ungdom
Nedsatt bentäthet och ökad frakturrisk kan ses hos barn och är då ofta kopplat till
sekundära tillstånd (neuromuskulära sjukdomar, metabola sjukdomar, kortisonbe­
handling, ärftliga sjukdomar och ovanliga tillstånd) samt osteogenesis imperfecta.
Dessa barn ska alltid handläggas av specialister inom barn- och ungdomsmedicin.
Även i ungdomsåren är nedsatt bentäthet relaterad till underliggande sjukdomar
men här bör man vara observant på anorexi. Vid anorexi reverseras de negativa
effekterna av ökad kroppsvikt och normaliserad hormonproduktion. Endast vid
uttalad sänkning av bentätheten och kotkompressioner kan benspecifik behand­
ling vara aktuell, då i samråd med specialist.
Ytterligare information
För ytterligare information om indikationer för utredning och behandling av oste­
oporos samt förebyggande av fraktur hänvisas till:
Läkemedelsverkets rekommendationer: www.lakemedelsverket.se
Osteoporoskapitel på: www.fyss.se
Livsmedelsverkets rekommendationer: www.livsmedelsverket.se
FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool: www.sheffield.ac.uk/FRAX
Regionalt vårdprogram: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicin­
ska-omraden/rorelseorgan/#7096
•
•
•
•
•
196
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Osteoporos
Frågor och svar
länge ska patienten fortsätta med kalcium- och D-vitamintillskott efter
• Hur
avslutad antiresorptiv osteoporosbehandling?
Bisfosfonater har en kvarstående effekt på skelettet under 1–2 år efter avslutad
behandling och under denna tid har patienten ett fortsatt ökat kalcium- och
vitamin D-behov.
Har bisfosfonater någon effekt hos postmenopausala kvinnor med osteopeni?
•
Nej, det finns inga belägg för att behandling med bisfosfonat minskar risken
för frakturer hos osteopena postmenopausala kvinnor.
Hur är det tänkt att FRAX ska användas?
•
FRAX hjälper till att identifiera patienter med hög risk för osteoporosfraktur,
och kan stärka indikationen för bentäthetsmätning och farmakologisk behandling. Till högriskgruppen räknas individer med kot- eller höftfraktur, samt indi­
vider med annan osteoporosfraktur och bentäthet under -2,0 SD.
behandling med bisfosfonat pågått i 10 år och bentätheten fortfarande
• Om
är låg – vad göra?
Sätt ut bisfosfonaterna men fortsätt med kalcium och D-vitamin med tanke på
bisfosfonaternas refraktära effekt. Uppföljande bentäthetsmätning kan göras
efter 2 år, om det är kliniskt motiverat (ålder, frakturer, fortsatt längdminsk­
ning, smärta etc.).
Hur ska man tänka om man måste välja ett andrahandsalternativ?
•
Vid gastrointestinala biverkningar av peroral behandling är intravenös bisfos­
Osteoporos
fonat, zoledronsyra, andrahandsalternativ. Zoledronsyra kan också fungera väl
om bytet är motiverat av terapisvikt d v s fortsatt sjunkande bentäthet eller frak­
turer trots behandling. Zoledronsyra är också lämpligt för patienter med svälj­
ningsproblem eller svårigheter att fullfölja peroral behandling, t ex på grund av
kognitiv svikt. Om peroral bisfosfonatbehandling utlöser andra biverkningar
typ muskelledvärk är denosumab lämpligt alternativ.
Bisfosfonatbehandling vid behandling med aromatashämmare?
•
Behandling med aromatashämmare är en vanlig terapi efter bröstcancer. Dessa
patienter ska bentäthetsmätas och osteoporosbehandling sätts in vid låg bentät­
het. Behandlingen pågår under samma tid som behandlingen med aromatas­
hämmare.
antikonceptionsbehandling med enbart gestagener (minipiller, p-spruta,
• Vid
p-stavar), vad händer med skelettet?
Behandlingen ger blödningsstörningar men alla får inte amenorré. Vid fleråriga
menorré och förekomst av riskfaktorer som kan ge sänkt bentäthet (rökning,
celiaki, anorexi m fl) kan bentäthetsmätning övervägas då reducerad endogen
östrogenproduktion i sig kan ge minskning av bentäthet. Vid mycket låg ben­
täthet bör man i första hand byta preventivmetod.
Terapigrupp Osteoporos
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
197
Psykiatri
PSYKIATRI
l ADHD
atomoxetin
metylfenidat
Se Bakgrundsmaterialet
l Alkoholberoende
Återfallsförebyggande
preparat
Vitamintillskott
akamprosat
disulfiram
naltrexon folsyra 1)
vitamin B-komplex + vitamin C
Campral
Antabus
Naltrexon*)
Folsyra*)
Oralovite
l Bipolär sjukdom
litium
valproinsyra
olanzapin 1)
quetiapin 1)
Lithionit
Ergenyl Retard
Olanzapin*)
Quetiapin*)
l Depression
Vuxnasertralin 1)
mirtazapin 1)
Sertralin*)
Mirtazapin*)
Barn och ungdomfluoxetin 1)
Fluoxetin*)
l Psykotiska symtom/schizofreni
Peroral behandling
olanzapin 1)
risperidon 1)
aripiprazol 1)
Olanzapin*) Risperidon*)
)
Aripiprazol*
l Sömnstörning
Zopiklon*)
Vuxnazopiklon 1)
Vid missbruk
propiomazin
Propavan
Barn och ungdom
Se Bakgrundsmaterialet
Psykiatri
l Tillfällig ångestalimemazin
hydroxizin 1)
l Ångestsyndrom
Theralen
Hydroxizin*)
Se Bakgrundsmaterialet
oxazepam 1)Sobril/Oxascand
(inkl. tvångssyndrom)
sertralin 1)
Sertralin*)
Om inte annat anges ovan gäller samma rekommendation för vuxna, barn
och ungdom. Se även Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer.
1)
*) Se sid 4.
Allmänt om vuxna kontra barn/ungdom
Rekommendationerna är i första hand framtagna för vuxna patienter. För andra
grupper som barn, ungdom och äldre finns det ofta mycket begränsad vetenskaplig dokumentation och därför måste de i allmänhet byggas på rekommendationer
för vuxna. Vi har fortlöpande i texten bakat in rekommendationer för barn och
ungdom med vuxna. Där det finns läkemedel som är specifikt godkända för åldersgruppen har dessa oftast angetts som förstahandsval. Psykofarmakabehandling av
198
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
barn och ungdom bör normalt skötas av barn- och ungdomspsykiatrin. Hjärnan
hos barn/ungdom är inte fullt utmognad, vilket kan betyda att läkemedlen inte
har samma effekt som hos vuxna. Man vet inte heller vad det ger för påverkan av
hjärnans struktur och funktion om man under dess utveckling står på läke­medel
som påverkar CNS. Dessutom är barn i mycket högre grad än vuxna beroende av
omgivningsfaktorer för sin psykiska hälsa, vilket hänger samman med att barn i
mycket liten utsträckning själva kan påverka sin omgivning, som sin familj, skola
och vilka kamrater som finns tillgängliga. Det är därför svårare att diagnostisera
psykiatriska syndrom hos barn och ungdom där successiv mognad och psyko­
sociala förhållanden hela tiden interagerar med eventuella iakttagbara sjukdomsprocesser i tidigt skede. Läkemedel bör användas restriktivt och alltid som ett stöd
för annan behandling. Vid svårare tillstånd kan dock läkemedel vara en förutsättning för att annan behandling ska ha effekt. Till barn/ungdom användes huvudsakligen samma typer av preparat som till vuxna. Yngre är ofta mera biverkningskänsliga än vuxna samtidigt som de ibland kan kräva högre doser per kg kroppsvikt
då de kan ha effektivare nedbrytning av läkemedel.
Inom varje indikationsområde finns, när så av terapigruppen bedömts påkallat,
för vissa diagnoser/preparat särskilda underrubriker för barn och ungdom, både på
listan och i bakgrundsdokumentationen. Kapitlet om neuropsykiatriska tillstånd
innehåller fylliga beskrivningar av gängse läkemedelsbehandling av sjukdomar
som vanligen börjar i barn- och ungdomsåldrarna men sedan oftast fortsätter när
vuxenåldern inträder.
Alkoholberoende
Psykiatri
Behandling abstinens
Vuxna
Bensodiazepiner, t ex oxazepam och diazepam, hjälper mot bland annat svettning, darrning, svår ångest och hjärtklappning. De hjälper också till att förebygga kramper och delirium tremens. Bensodiazepiner påverkar hjärnan delvis på
samma sätt som alkohol och måste därför användas mycket försiktigt och under
kontrollerade former. Risken är annars stor att man hamnar i ännu ett beroende.
En expertgenomgång 2010 av Läkemedelsverket har visat att bensodiazepiner har
bäst vetenskapligt dokumenterad effekt vid abstinensbehandling. Ett annat preparat som är kliniskt väl beprövat och vanligt använt men avsevärt sämre dokumenterat är klometiazol (Heminevrin), ett beroendeframkallande, lugnande och sömngivande läkemedel. Båda preparatgrupperna bör förbehållas abstinensbehandling
(populärt kallat avgiftning) under mycket kontrollerade former, vanligen i slutenvård. Har man ett system med van personal och välfungerande utdelningsrutiner
kan abstinensbehandling med beroendeframkallande preparat även förekomma i
den öppna vården genom regelbundna besök och noggrant fördelad utdelning av
medicin.
Vid abstinensbehandling i öppenvård används i övrigt i första hand icke beroendeframkallande ångestdämpande preparat som alimemazin (Theralen), hydroxizin
(Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt zopiklon
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
199
Psykiatri
under kortare tid. Vanligaste krampprofylax mot abstinensepilepsi är preparat
innehållande karbamazepin. Användningen av dessa preparat är sedan länge etablerad men liksom klometiazol är de i realiteten svagt vetenskapligt dokumenterade.
Mineral/Vitamintillskott i abstinensbehandling
Som vitaminpreparat i öppenvård rekommenderar terapigruppen för peroral
behandling Oralovite, ett multivitaminpreparat (B-komplex + vitamin C) med
högt innehåll av tiamin men utan folsyra och B12. Behandlingen bör fortgå i lägre
doser även efter avslutad akut abstinens (veckor–månader). Det är välkänt att dålig
nutrition som följer av långvarigt alkoholmissbruk ofta är förenad med folsyrabrist
varför peroralt folsyratillskott med tablett Folsyra under två veckor är att rekommendera (se kapitlet Matsmältningsorgan). Mer än hälften av alla patienter i akut
abstinens har magnesiumbrist. För att undvika försämring av abstinensen bör magnesium tillskott ges generöst.
Vid långvarigt missbruk utvecklas brist på vitamin B12 oftast p g a malnutrition
och nedsatt absorption. I sådana fall kan tillskott av vitamin B12 bli aktuellt.
I abstinensbehandling i slutenvård används vid långvarigt missbruksåterfall ofta
parenteral B-vitaminberedning som Neurobion (B1, B6, B12). Tillförsel av vitamin
B1 är viktigt vid misstänkt Wernicke-encephalopati där symtomatologin beror på
akut tiaminbrist.
Tiamininjektion finns tillgängligt som Tiacur och Tiamin Ebb. Det sistnämnda är
upphandlat och därmed mest kostnadseffektivt.
Ungdom
Ungdomar har mycket sällan hunnit missbruka så länge att de utvecklar delirium
eller svåra abstinenssymtom. Därför räcker det i allmänhet med att använda icke
beroendeframkallande ångestdämpande preparat som alimemazin (Theralen),
hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt
zopiklon under kortare tid. Sällan behövs krampprofylax eller vitamintillskott.
Psykiatri
Återfallsförebyggande behandling
Vuxna och ungdom
Disuliram (Antabus) har fortfarande sin plats inom behandlingen av alkoholberoende även om det mesta av den vetenskapliga dokumentationen är av äldre
datum. Preparatet är dock kliniskt mycket väl beprövat. Antabus får aldrig ges utan
patientens vetskap eftersom det ger obehagliga effekter vid samtidigt alkoholintag
(aversioneffekt). Patienten bör noga informeras om verkningsmekanismen och riskerna vid samtidig alkoholkonsumtion. Behandling fungerar bäst om patienten
hämtar medicin hos vårdgivare eller någon utomstående. Den kan påbörjas redan
under abstinensen så snart nollpromillenivå nåtts. I underhållsbehandling är doseringen av Antabus individuell, i normalfallet räcker det med intag två gånger per
vecka i doseringen 200–400 mg vid varje tillfälle. Enskilda patienter kan behöva
högre och tätare dosering.
Akamprosat (Campral) kan i kombination med andra behandlingsåtgärder (även
icke-medikamentella åtgärder) minska risken för återfall i alkoholberoende. Ett
annat preparat som också påverkar sug och merbegär efter alkohol hos alkohol-
200
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
beroende individer är naltrexon (Naltrexon Vitalo), en opioidantagonist. Båda
preparaten tolereras oftast mycket väl och ger inte heller ogynnsamma effekter vid
alkoholintag som med disulfiram. Det har inte gått att identifiera vilken patient
som är lämpligast för vilket preparat, varför klinikern får pröva sig fram i samarbete med patienten. Allmänt kan sägas att akamprosat bidrar till att öka antalet
alkoholfria dagar (genom minskat ”sug” – craving och troligen interaktion med
GABA-systemet) medan naltrexon genom sin blockad av opioidreceptorer dämpar
själva ”rusupplevelsen” och därför minskar frekvensen okontrollerat berusningsdrickande. Är behandlingsmålet ”totalnykterhet” är Antabus oftast bästa alternativet initialt under en kortare eller längre period.
Preparaten fungerar bäst om de kombineras med strukturerade motiverande och
stödjande psykosociala åtgärder, men kan fungera utan annan behandling eller
med stöd av enklare, mera begränsade stöd- och motivationsinsatser tillgängliga på
en dispensär i primärvården. Det är möjligt att kombinera medlen och behandling
förutsätter inte heller total avhållsamhet från alkoholbruk. T o m alla tre prepa­rat;
disulfiram, akamprosat och naltrexon kan kombineras i enskilda fall för att stödja
patienten. Även ”intermittent” behandling inför ”risksitua­tioner” med potentiell
överkonsumtionsrisk kan vara av värde för alla tre preparaten.
Det föreligger fortfarande en betydande omotiverad underanvändning av före­
byggande preparat mot alkoholberoende i klinisk praxis. Preparaten kan och bör
förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende förekommer, i praktiken
de allra flesta, och behöver inte förbehållas psykiatrin eller primärvården. För­
väntade behandlingseffekter i form av sk ”effektstorlek”/NNT för preparaten är,
vid god motivation och följsamhet, måttliga till goda och fullt jämförbara med
andra medicinska behandlingar vid folksjukdomar som t ex hypertoni eller hyperkolester­olemi. De springande punkterna är att aktivt utan moraliska förtecken våga
aktualisera alkoholkonsumtion som kan innebära en risk, att sedan fånga patienten i rätt fas av problematiken/sjukdomen och framgångsrikt motivera för behandlingsinsatser med realistiska behandlingsmål/insatser. Dessa bör vara anpassade till
patientens egna behov. Till hjälp finns härvidlag flera framgångsrika, beprövade
modeller för intervention att lära sig att tillämpa i praktisk klinik.
Psykiatri
En workshop i Läkemedelsverkets regi om läkemedelsbehandling vid alkoholberoende finns sammanfattad på verkets hemsida samt utgiven i skrift 2007 (se
referenslistan).
Nalmefen (Selincro) är liksom naltrexon en opioidreceptorantagonist och liknar i
såväl aktivitet som struktur naltrexon.
Selincro har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter
med alkoholberoende med en hög risknivå (> 60 g/dag för män och > 40 g/dag för
kvinnor) utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning.
Selincro ska endast förskrivas tillsammans med psykosocialt stöd med fokus på
följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion. Preparatet är god­
känt för vid behovsmedicinering för att reducera alkoholkonsumtion, men ingår
inte i läkemedelsförmånen.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
201
Psykiatri
Kvalitetsmål
Ökad användning av förebyggande preparat mot alkoholberoende (Antabus,
Campral, Naltrexon). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specia­
liteter där alkoholberoende patienter förekommer.
Opioidberoende
Vuxna
Som underhållsbehandling vid långvarigt opiatberoende används buprenorfin
(buprenorfin-generika, Suboxone), en partiell opioidagonist, eller metadon, en
full opioidagonist. Suboxone är ett kombinationsläkemedel av buprenorfin och
naloxon (en opioidantagonist) avsett att användas på samma sätt som rent bupre­
norfin men förhindrar genom sin beredningsform felaktig användning som intra­
venöst missbruk. I buprenorfinbehandling föredras därför Suboxone såvitt inte
patienten är gravid eller är dokumenterat allergisk mot preparatet eller citrustill­
satsen i medlet.
Sedan 2005-01-01 får endast psykiatrispecialister anslutna till en ”sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård” förskriva buprenorfin och metadon för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSF 2009:27). Läkemedelsverket har efter en hearing 2009 om metadonbehandling kommit fram till
att dygnsdoser över 100 mg bör EKG-monitoreras eftersom metadon kan ge påverkan på hjärtats QT-tid. Endast undantagsvis bör dygnsdoser överskridande 150 mg
tillämpas.
Psykiatri
Vid avgiftning från opiatberoende används i uttrappningen i första hand buprenorfin med eventuell komplettering med annan symtomatisk behandling mot
abstinenssymtom.
Ungdom
Barn och ungdom har endast i undantagsfall utvecklat ett sådant tungt beroende
att underhållsbehandling kan bli aktuell. Om det bedöms indicerat till person
under 18 år måste, enligt nu gällande regler, dispens sökas hos Socialstyrelsen.
Depression
Inledning
Årligen insjuknar uppemot 350 miljoner människor runt om i världen i depression
(1). I Sverige drabbas var fjärde medborgare av en behandlingskrävande depres­
sion någon gång under sin livstid. Drygt hälften av dessa riskerar att återinsjukna.
Denna folksjukdom orsakar stort lidande hos den drabbade och dess anhöriga och
utgör betydande ekonomisk börda för samhället (1, 2).
Sjukdomen yttrar sig med ett flertal karakteristiska symtom, se tabell 1. Orsaken
återfinns i såväl genetiska som neurokemiska faktorer samt miljöfaktorer. Vid svår
depression är självmordsrisken betydande och utgör den vanligaste dödsorsaken
202
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
för män mellan 24–44 år (4) och den näst vanligaste dödsorsaken för kvinnor
i samma åldersgrupp. Självmordsfrekvensen för hela gruppen är 17,7/100 000
år 2014 (http://ki.se/nasp/sjalvmord-i-sverige-0 ). I gruppen 65 år och äldre var
antalet suicid 20,1/100 000 år 2014.
Målet med behandling är att uppnå symtomfrihet, remission, helst inom 6–8
veckor. Idag erbjuds farmakologisk behandling och psykoterapi samt i vissa
fall elektrokonvulsiv terapi (ECT). I ett försök att utvärdera vilken effekt olika
behandlingsregimer har under reella förhållanden genomfördes STAR*D-studien
(3). Behandlingen bestod av olika typer av farmaka eller psykoterapi i singel- eller
kombinationsbehandling utifrån en algoritm i fyra steg. Den kumulativa effekten
ökade från steg ett till fyra enligt följande; 37%, 56%, 62% och 67%. Med andra
ord svarade en tredjedel av patienterna inte på behandling trots att de nått det
fjärde behandlingssteget. För dessa patienter kan ECT vara ett möjligt behand­
lingsalternativ med en remissionsfrekvens på uppemot 80% (5).
Tabell 1
Kriterier för egentlig depression, DSM – 5
Egentlig depression anses föreligga när fem av följande nio symtom finnes, bland vilka ett av de
två första – nedstämdhet eller anhedoni – måste ingå. Symtomen ska ha varat under minst två
veckor.
1. Nedstämdhet
2. Anhedoni – oförmåga att känna glädje
3. Aptitstörning, viktförändring
Psykiatri
4. Sömnstörning
5. Psykomotorisk agitation eller hämning
6. Energilöshet
7. Känslor av värdelöshet eller skuld
8. Svårighet med koncentration, tänkande, beslut
9. Tankar på död, dödsönskan, tankar och planer på självmord
I huvudkriteriet nedstämdhet, kan irritabilitet oftare förekomma hos män, barn
och ungdom.
Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i
arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.
Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller något
annat medicinskt tillstånd.
Utredning och diagnostik
Depressionsdiagnosen ställs utifrån anamnes och status samt värdering av funk­
tionsnivå. En korrekt bedömning kräver tid och främjar läkar-patientalliansen
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
203
Psykiatri
inför fortsatt behandling. Somatiska orsaker som exempelvis anemi, thyreoideaoch parathyroideasjukdomar, diabetes och malignitet ska uteslutas varför en min­
dre utredning krävs. I förekommande fall bör neurodegenerativa sjukdomar beak­
tas, inte minst hos äldre. Vid misstanke om hjärtsjukdom eller hereditet för plötslig
hjärtdöd bör EKG tas eftersom flera farmaka kan ge hjärtrytmrubbning. Samsjuk­
lighet mellan missbruk och depressivitet är vanligt och kräver mer omfattande
insatser. När korrekt diagnos är ställd värderas depressionsdjupet med skattningsskala,
exempelvis MADRS-M. Bedömarskalan som utförs av läkaren rekommenderas
framför självskattningsskalan eftersom den förstnämnda anses vara mer valid.
Skalan fångar förändringar och stödjer läkaren i beslut om initiering av terapi och
terapiförändringar. Dessa beslut kan vara svåra vid psykisk sjukdom där objektiva
kvantitativa effektmått saknas. Vidare är skattning av depressionsdjup en god hjälp
för att följa förloppet.
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depressions- och
ångesttillstånd (http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressiono­
changest) är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT)
likvärdiga förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig
depression och vid vissa ångesttillstånd. Det finns ingen motsättning i valet av
psykoterapi och farmakologisk behandling och belägg finns för att kombinationen
kan ha mer gynnsam effekt jämfört med varje enskild behandlingsmetod för sig.
Nedan fokuseras fortsatt på läkemedelsbehandling.
Läkemedelsbehandling
Förstagångsinsjuknande (Personer 18–70 år)
Efter noggrann diagnostik rekommenderas insättning av sertralin som är en
selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Initial måldos är 100 mg med en
insättningsdos på 50 mg under första veckan. Patienten ska informeras om insätt­
ningsbiverkningar och att dessa vanligen är övergående. Huvudproblemet är ofta
ökad ångest vilket kuperas med icke-beroendeframkallande anxiolytika. Det är
lämpligt att ha kontakt med patienten efter första veckans behandling för att säker­
ställa att denne inte drabbats av icke-tolerabla biverkningar och/eller suicidtankar.
Vid misstanke om kraftig ångeststegring i samband med insättning kan en lägre
initialdos och långsammare upptitrering vara motiverad. Tre veckor efter insätt­
ning bör effekt av behandling bedömas kliniskt och med MADRS-M. Behand­
lingen kan ibland individualiseras med lägre startdos och lägre måldos. För vidare
behandlingsstrategi, se algoritm. När patienten uppnått remission rekommenderas
fortsatt behandling i 12 månader med samma preparat i oförändrad dos.
Psykiatri
204
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Läkemedelsbehandling av depression – strategi och preparatval,
patienter 18–70 år
Egentlig depressiv episod, diagnos ställd via klinisk bedömning och DSM-kriterier
sertralin 50 mg med doshöjning till 100 mg efter en vecka *
.......................................................................................................................
Partiell respons
höj till 150–200 mg
Respons, fortsätt behandling
Utebliven respons
Icke-tolerabla och/eller ej
övergående biverkningar***
.......................................................................................................................
Remission**
Vid utebliven remission,
doshöj till 150–200 mg
Remission**
..................................
Remission**
Ej remission
Respons
eller partiell
respons efter
doshöjning
Ingen
ytterligare
effekt
Byt till någon av:
mirtazapin****
30 mg, höj till 45 mg
bupropion 150 mg,
höj till 300 mg
Lägg till någon av:
• mirtazapin**** 30–45 mg
• bupropion 150–300 mg
.................................
......................................
Remission**
Remission**
Icke-tolerabla biverkningar
eller ej remission
DEFINITIONER
Remission: MADRS-M <12
Respons: MADRS-M minskar med mer
än 50% men är fortfarande > 12.
Partiell respons: MADRS-M minskar
med mindre än 50%.
Utebliven respons: MADRS-M
oförändrad eller har ökat.
Byt till monoterapi venlafaxin depot 150 mg
Vid behov öka dosen i steg upp till maxdos 375 mg
................................................
Remission**
Biverkan eller ej remission,
Konsultera psykiater
Ej remission
Konsultera psykiater
. . . . Bedömning efter 2–3 veckor
*
Lägre startdos och långsammare
upptitrering vid misstanke om
svåra biverkningar.
** Fortsatt behandling i 12 månader
*** Se FASS
**** Sederande, risk för viktuppgång
Psykiatri
Vid utebliven effekt bör man kontrollera följsamhet till behandling. Mätning av
det antidepressiva preparatets serumkoncentration kan vara av värde vid före­­komst av oväntade biverkningar, vid misstanke om dålig följsamhet eller vid ute­
bliven effekt trots långvarig behandling i adekvat dos. I det sistnämnda fallet kan
det vara motiverat att eventuellt revidera diagnosen.
Depression hos barn och ungdom
Behandling av barn och ungdom är en specialistangelägenhet med multidisci­
plinära team där psykosociala interventioner hamnar i fokus, särskilt vid svår­
behandlade tillstånd.
Försiktighet iakttas vid medicinering av patienter med autismspektrumstörning.
Baserad på data från studier på vuxna, men också avseende barn och ungdom samt
klinisk praxis, används i första hand fluoxetin eller sertralin. Depression hos barn
och ungdom behandlas i princip på samma sätt som hos vuxna. Vanligen halveras
dock startdosen, måldosen är lägre och upptitreringen långsammare.
Depression hos äldre
Vid misstanke om depressionssjukdom hos äldre beaktas samma differential­
diagnostiska överväganden som ovan. Dessutom kan ensamhet, kronisk sjuklig­
het, polyfarmaci och smärttillstånd orsaka depressivitet.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
205
Psykiatri
Depression hos äldre behandlas i princip på samma sätt som hos yngre. Vanligen
halveras dock startdosen, måldosen är lägre och upptitreringen långsammare.
Risken för biverkningar är större vid polyfarmaci, försämrad njurfunktion och
kognitiv svikt.
Vid polyfarmaci är interaktioner vanliga vilket bör föranleda utsättning av läke­
medel. Innan man seponerar antidepressiva bör grunden för behandlingen värderas
noggrant. För ytterligare information se kapitel Äldre.
Återinsjuknande
Vid återinsjuknande ordineras lämpligen samma preparat som patienten tidigare
svarat på. Behandling kan i dessa fall kräva högre dos jämfört med tidigare episod.
Efter remission bör flerårig eller livslång behandling övervägas.
Utsättning
Utsättning av antidepressiv behandling bör ske i samråd med läkare. Inför utsätt­
ning får patienten information om vilka besvär som kan uppkomma och att dessa
är övergående. Om patientens depressiva besvär återkommer 2–3 månader efter
utsättning skall patienten kontakta läkare.
Utsättning av läkemedel sker successivt framförallt om dosen av läkemedel är hög.
Halveringstiden avgör hur snabbt utsättningsymtomen uppträder. Utsättnings­
besvär kan delas in i fyra grupper:
1. Allmänna – huvudvärk, trötthet, svettningar, aptitlöshet
2. Gastrointestinala – illamående, kräkningar, diarré
3. Neurologiska – yrsel, ostadighetskänsla, ataxi, parestesier, tremor
4. Psykiska – irritabilitet, oro, agitation, dysfori, insomnia, mardrömmar
Psykiatri
Kombinationsbehandling
Flera medel i kombination kan vara värdefullt vid otillräcklig behandlingseffekt
men kan öka biverkningsrisken.
Man kan antingen kombinera flera antidepressiva läkemedel med olika verknings­
mekanismer eller förstärka ett antidepressivum med andra läkemedelstyper eller
kemiska substanser. Exempelvis kan litium, antipsykotika, tyroideahormon, trypto­
fan och östrogener användas. Litium och quetiapin har visat dokumenterat god
effekt.
Preparatgenomgång
Antidepressiva läkemedel
Gemensamt för antidepressiva läkemedel är att de påverkar en eller flera av neuro­
transmittorerna noradrenalin, serotonin och/eller dopamin. Vanligen sker detta
via återupptagshämning men inte sällan med direkt effekt, agonism eller anta­
gonism, på receptorer både centralt och perifert. Preparaten är potenta och effek­
ten är dosberoende.
206
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Följande läkemedel redovisas i denna översikt:
SSRI – Selektiv Serotoninåterupptags-
hämmare
sertralin, fluoxetin,
citalopram/escitalopram, paroxetin
NaSSA – Noradrenerg och
Specifikt Serotonerg Antidepressiva
mirtazapin, mianserin
SNRI – Selektiv Serotonin och
Noradrenalinåterupptagshämmare
venlafaxin, duloxetin
DNRI – Dopamin och noradrenalinåterupptagshämmare
bupropion
TCA – Tricyklisk Antidepressiva
klomipramin, amitrypilin, nortryptilin
MAOI – Monoaminoxidashämmare
moklobemid
Melatoninagonistagomelatin
NARI – Noradrenalin-återupptagshämmare
reboxetin
Annan verkningsmekanism
vortioxetin
SSRI – Selektiv Serotoninåterupptagshämmare
Preparaten i SSRI-gruppen är välbeprövade och har dokumenterat god effekt vid
depressionsbehandling. I samband med insättning av SSRI-preparat kan man drab­
bas av biverkningar i form av ökad ångest, huvudvärk, illamående, diarréer, sömn­
störningar och ökad trötthet. Vanligen går dessa biverkningar över efter ett par
veckor. Kvarstående biverkningar under behandling i form av avflackning, så kallad
glaskupekänsla, minskad libido, fördröjd ejakulation och impotens är vanligt.
Sexuella biverkningar kan hanteras genom t ex tillägg av buspiron, dosreduktion,
”drug-holidays” (behandling fem dagar i veckan) eller byte till icke-serotonerga
preparat. Kvarstående biverkningar kan motivera byte till annan läkemedelsgrupp.
Det är sällan motiverat att byta från ett SSRI till ett annat.
Psykiatri
Interaktioner – biverkningar
SSRI-preparat kan i de allra flesta fall kombineras med andra läkemedel utan att
det uppstår kliniskt relevanta interaktioner. Särskild hänsyn bör tas vid behand­
ling av multisjuka, äldre och patienter med polyfarmaci.
Följande bör beaktas:
1. Behandling med SSRI kan ge osteoporos och hyponatremi. Samtidig NSAID­
behandling kan ge en ökad blödningsrisk.
2. SSRI-preparat kan i olika grad hämma enzymer i P450-cytokromsystemet. Detta
kan leda till förändrade koncentrationer av andra läkemedel, något som bör beak­
tas men som sällan får klinisk relevans. I förekommande fall kan dosjustering krä­
vas vilket kan ske efter bestämning av läkemedlets serumkoncentration. Paroxe­
tin och fluoxetin utmärker sig som starka hämmare av CYP2D6 vilket kan leda
till större risk för interaktioner, exempelvis vid samtidig warfarinbehandling. För
ytterligare information hänvisas till FASS.se och Sfinx-interaktionstjänst.
En ovanlig men allvarlig biverkan vid behandling med serotonergt verkande
läkemedel är serotonergt syndrom. Man bör vara vaksam när en patient rap­
porterar tremor, muskelrigiditet eller excitation. Syndromet förekommer
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
207
Psykiatri
sällan vid singelbehandling i terapeutiska doser. Risken ökar vid samtidig
behandling med andra läkemedel såsom valproat, litium, lamotrigin, trip­
taner, levodopa och bromokriptin. Även analgetika som tramadol, petidin och
fentanyl ökar risken.
Sertralin – förstahandspreparat
Terapigruppen rekommenderar sertralin i generisk form som förstahandsmedel vid
farmakologisk behandling av depression. Preparatet har relativt få biverkningar
förutom de serotonerga. Någon påvisbar risk för fosterskada i tidig graviditet tycks
inte finnas. Sertralin rekommenderas vid graviditet men endast om nyttan av
behandling bedöms överväga eventuella risker.
Fluoxetin – förstahandspreparat barn och unga
Fluoxetin är det enda godkända preparatet för depressionsbehandling av barn och
ungdom. Behandling kan initieras från åtta års ålder. Till skillnad från de andra
preparaten i gruppen som har en halveringstid på cirka ett dygn har fluoxetin en
halveringstid på sju dygn. Insättning av fluoxetin under graviditet bör undvikas.
Citalopram/Escitalopram
Citalopram är en racemat medan escitalopram endast innehåller den renfram­
ställda S—enantiomeren som är den aktiva substansen. Maxdosen för citalopram
till vuxna är 40 mg och följaktligen är maxdosen för escitalopram 20 mg.
Preparaten kan ge en dosberoende QTc-förlängning i normaldosintervallet och
bör inte användas för patienter med kongenitalt långt QT-syndrom, redan känt
förlängt QT-intervall eller i kombination med andra läkemedel som förlänger QT­
tiden. Vid högre dosering och hos äldre är EKG-monitorering nödvändig. Insätt­
ning rekommenderas inte vid graviditet.
Psykiatri
Paroxetin
Paroxetin är det mest potenta serotonergt verkande preparatet i gruppen på grund
av hög receptoraffinitet. Detta medför samtidigt en ökad risk för serotonerga
biverkningar. Insättning av läkemedlet under graviditet bör undvikas.
NaSSA – Noradrenerg och Specifikt Serotonerg Antidepressiva
Dessa preparat är centralt verkande presynaptiska alfa-2-antagonister. Dessutom
har de en blockerande effekt på serotoninreceptor 5-HT2 och mirtazapin även
på 5-HT3, vilket resulterar i ökning av både den noradrenerga och den specifika
5-HT1 serotonerga transmissionen. De har ingen eller mycket liten återupptags­
hämmande effekt. Vidare har de en antagonistisk effekt på histaminreceptorn vil­
ket troligen ligger bakom deras sederande verkan. Sedationen är mest framträ­
dande vid låga doser och i början av behandling och avtar med högre doser genom
att den noradrenerga effekten då blir mer framträdande.
Risken för ökad initial ångest, störd sömn eller sexuell dysfunktion är betydligt
mindre jämfört med preparat i SSRI- och SNRI-grupperna.
Vid graviditet bör man noga överväga fördelar av antidepressiv behandling med
NaSSA gentemot potentiella risker för fostret.
208
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Mirtazapin – förstahandspreparat
Mirtazapin rekommenderas, vid sidan av sertralin, som förstahandspreparat för
behandling av depression. Preparatet kan med fördel användas för patienter som
besväras av insomni, nedsatt aptit eller har ett kraftigt ångestinslag i sin depres­
sion. Preparatet kräver ingen upptitrering utan initieras med 30 mg även vid til�­
läggsbehandling.
Minskad mättnadskänsla skulle kunna bero på blockad av H1 och av 5-HT2C
receptorn, vilket ibland ger upphov till så kraftig viktuppgång att preparatbyte är
indicerat.
Mirtazapin har inte visat effekt vid behandling av barn och ungdom. Därför
rekommenderas det som ett andrahandspreparat.
Mianserin
Preparatet har förutom ovan nämnda receptoreffekter även en viss återupptags­
hämmande effekt på noradrenalin, samt agonistisk effekt på alfa-1-noradrenalin­
receptorn. Mianserins profil liknar mirtazapins men besvär med viktuppgång
behöver inte bli lika påtaglig. Agranulocytos förekommer som sällsynt biverkan.
SNRI-preparat – Serotonin- och Noradrenalinåterupptagshämmare
SNRI-preparat utgör ett värdefullt alternativ vid terapisvikt med behandling av
förstahandsalternativen, se algoritmen.
Preparaten verkar genom serotonin- och noradrenalinåterupptagshämning och
har följaktligen en kombinerad serotonerg och noradrenerg biverkningsprofil.
Förutom serotonerga biverkningar, se ovan, kan ökning av noradrenerg aktivitet
orsaka ångest, takykardi eller hypertoni. Särskild försiktighet bör iakttas hos
patienter med kardiovaskulär sjukdom där hypertoni kan förväntas förvärra
underliggande tillstånd.
Psykiatri
Hos patienter med hypertoni bör blodtrycket vara välreglerat före insättning. Dos­
relaterad blodtrycksstegring förekommer vilket motiverar blodtryckskontroller vid
initiering och titrering av preparaten.
Vid graviditet bör den potentiella nyttan med SNRI-behandling vägas gentemot
potentiell risk för fostret.
Venlafaxin – andrahandspreparat
Behandling sker i första hand med depotberedning för att uppnå jämn läkemedels­
koncentration. Vid dosering med 75 mg verkar preparatet endast på serotoninsys­
temet vilket inte ger någon behandlingsfördel gentemot SSRI-preparat. För att dra
nytta av preparatets noradrenerga verkningspotential krävs dosering från 150 mg.
Preparatet kan doseras upp till 375 mg. Venlafaxin har bedömts kunna vara mera
toxiskt vid överdos än SSRI eller mirtazapin, men mindre toxiskt än äldre tri­
cykliska läkemedel. Vid suicidrisk rekommenderas därför användning av små för­
packningar.
Venlafaxin kan användas som andrahandspreparat för äldre tonåringar som pas­
serat puberteten.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
209
Psykiatri
Duloxetin
Preparatet har förutom sina psykiatriska indikationer även indikation för mått­
lig till svår ansträngningsinkontinens och smärtsam diabetesneuropati. Duloxetin
är ett tredjehandsalternativ med begränsad förmån. Vid samtidig depression och
smärta menar TLV att preparatet inte har bättre effekt än SSRI. Duloxetin hämmar
CYP2D6 varför viss försiktighet bör iakttas vid kombination med andra läkemedel.
DNRI – Dopamin och Noradrenalinåterupptagshämmare
Bupropion (Voxra) – andrahandspreparat
Preparatet kan användas i monoterapi när patienten drabbats av serotonerga biverk­
ningar eller som tillägg till SSRI-behandling. Bupropion är mindre behäftat med
sexuella biverkningar jämfört med serotonerga preparat. Vidare har preparatet en
dosberoende risk för kramper varför det är kontraindicerat för patienter som haft
enstaka kramper, har en epilepsisjukdom eller ett alkoholmissbruk med tidigare
abstinenskramper. Övriga biverkningar är av mildare karaktär och omfattar illa­
mående, magsmärtor, obstipation och smakförändringar. Bupropion är en måttlig
hämmare av CYP2D6, vilket kan kräva dossänkningar av preparat som metaboli­
seras av samma system. Preparatet ska inte användas vid graviditet.
Bupropion har även indikation rökavvänjning. Preparatet har begränsad förmån.
TCA – Tricykliska Antidepressiva
Tricyklika har gemensamt att de inte är lika selektiva eller specifika som SSRIoch SNRI-preparaten. De hämmar återupptag av både serotonin och noradrenalin
och har även antikolinerg, antihistaminerg och antiadrenerg effekt. Preparaten är
kraftfulla i sin antidepressiva effekt och det finns belägg för att man genom byte
till TCA kan uppnå remission hos patienter med terapisvikt. Preparaten är tyngda
av biverkningar och är dessutom toxiska vid överdosering. Insättning av TCA på
psykiatrisk indikation bör ske av specialist.
Psykiatri
Klomipramin
Klomipramin intar en särställning i gruppen beroende på sin potenta serotonerga
återupptagshämning. Preparatet interagerar med CYP-systemet.
Amitryptilin
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare samt 5HT2 antagonist. Prepa­
ratet är sederande i låga doser.
Nortryptilin
Nortryptilin är en aktiv metabolit till amitryptilin och har samma effekt och
biverkansprofil.
MAOI – Monoaminoxidashämmare
Monoaminoxidas är en enzymfamilj som bryter ner monoaminer i CNS. Pre­
paraten kan hämma enzymet reversibelt eller irreversibelt och används för olika
indika­tioner som depression och Parkinsons sjukdom. MAOI kan ge biverkningar
som illamående, sömnbesvär, yrsel, huvudvärk och muntorrhet men inte sexuella
biverkningar. Användning av dessa preparat innebär en avsevärd interaktionsrisk
och de bör inte kombineras med andra antidepressivum.
210
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Moklobemid (Aurorix)
Preparatet är en reversibel MAO-hämmare och det enda preparat som är registre­
rat i Sverige. Vid graviditet ska preparatet endast användas om nyttan av behand­
ling förväntas överstiga potentiell risk för fostret.
Melationinagonist
Agomelatin (Valdoxan)
Preparatet verkar genom blockad av cerebrala 5-HT2C-receptorn och samtidig
stimulering av melatoninreceptorer, MT1 och MT2. Agomelatin har på så vis både
antidepressiv och sömnreglerande effekt. Preparatet ges vid sänggående, rekom­
menderad dos är 25 mg. Vid behov kan dosen ökas till 50 mg efter 2–3 veckor.
Läkemedlets biverkningar är milda. Det ger inga sexuella biverkningar eller utsätt­
ningssymtom. Levertransaminasstegringar har rapporterats varför regelbunden
kontroll av leverenzymprover är nödvändigt under behandlingstiden, se FASS.
Behandling med agomelatin är kontraindicerad vid nedsatt leverfunktion. Hos
patienter över 75 år finns ingen dokumenterad effekt varför preparatet inte ska
användas. Man bör undvika agomelatin vid graviditet. Preparatet har begränsad
förmån.
NARI – Noradrenalin-återupptagshämmare
Reboxetin (Edronax)
Reboxetin har en begränsad antidepressiv effekt varför terapigruppen rekom­
menderar användning av preparatet i undantagsfall och i då som tillägg till annat
antidepressivum. Biverkansprofilen är noradrenerg med symtom såsom förstopp­
ning, hjärtklappning, sömnbesvär och ökad svettning. Vid graviditet ska prepa­
ratet endast användas om nyttan av behandling förväntas överstiga potentiell risk
för fostret.
Psykiatri
Annan verkningsmekanism
Vortioxetin (Brintellix)
Preparatet är ett serotonergt verkande läkemedel men anses också ha direkteffekt
på andra receptorsystem. Man har dock inte kunnat visa att denna direkteffekt har
någon klinisk betydelse. Preparatet har inga rapporterade sexuella biverkningar.
TLV rekommenderar preparatet som ett andrahandsmedel, terapigruppen hän­
visar till behandlingsalgortimen. Preparatet är patenterat och därför relativt dyrt.
På grund av begränsad data rekommenderas medlet inte vid graviditet.
Örtpreparat
Extrakt av Hypericum perforatum, herba (johannesört).
Johannesörtpreparat är godkända för behandling av lätt nedstämdhet, lindrig oro
samt tillfälliga insomningsbesvär. Preparaten har betydande interaktionspotential
med ett flertal läkemedel t ex p-piller och warfarin.
Beakta att många patienter använder hälsokostpreparat med liknande innehåll
utan att informera förskrivaren.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
211
Psykiatri
Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Vuxna, barn och ungdom
Inledning
Schizofreni är en psykossjukdom med förändrad verklighetsuppfattning som
vanligen ger nedsatt social och kognitiv förmåga. Dessa sjukdomstillstånd kan ge
betydande funktionsnedsättning. Schizofreniliknande tillstånd omfattar schizo­
freniform psykos, schizoaffektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom,
korta och övergående psykotiska syndrom samt ospecificerad icke-organisk psykos.
Schizofreni är den vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar och världshälsoorganisationen (WHO) klassar sjukdomen som den åttonde vanligaste orsaken till bortfall av funktionsjusterade levnadsår (ett mått som tar hänsyn till både
för tidig död och funktionsnedsättning) hos yngre och medelålders personer. I
Sverige insjuknar 1500–2 000 personer i schizofreni varje år. Förekomsten i befolk­
ningen är cirka 0,4 procent och i Sverige har 30 000–40 000 personer denna diag­
nos. Sjukdomsdebuten sker vanligen runt 18–30 års ålder, det debuterar tidigare
hos män och det är flest män som insjuknar. 80–90 procent av personerna med
schizofreni har inte förvärvsarbete.
Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd medför ofta stort lidande för individen och närstående. Patientens livslängd förkortas med ca 15–20 år till följd av
suicid eller kroppsliga sjukdomar, till exempel hjärt-kärlsjukdomar eller diabetes.
Detta beror troligen på en kombination av ohälsosam livsstil och metabola biverk­
ningar av den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen. Det kan också bero på att per­
soner med psykiatriska sjukdomar får sämre somatisk vård än befolkningen i övrigt.
Psykiatri
Psykiatrisk samsjuklighet är vanlig, mer än hälften av patienterna lider av depression och en fjärdedel av ångestsyndrom. Det är vanligt med missbruk och beroende av alkohol eller andra droger, vilket ofta förvärrar psykossjukdomen.
Behandlingsrekommendationer
Behandlingen vid schizofreni består av en kombination av läkemedel, psykosoci­
ala insatser och omvårdnad. Det som ger bäst resultat och där det finns evidens
för är att integrera behandlings- och stödinsatser i multiprofessionella öppenvårds­
team.
Nyinsjuknande
För nyinsjuknande patienter rekommenderar vi olanzapin, risperidon eller aripi­
prazol. Olanzapin har god effekt på psykotiska symtom men ger större risk för vik­
tökning i början av behandlingen jämfört med risperidon eller aripiprazol. Ris­
peridon har också god effekt på psykotiska symtom men det finns större risk för
prolaktinstegring. Aripiprazol har relativt få biverkningar, men har generellt något
sämre effekt på psykotiska symtom än olanzapin och risperidon. Effekten bör
dock vara tillräcklig hos nyinsjuknande. Vid särskild risk för självmord bör insättning av klozapin övervägas.
Det läkemedel som väljs, bör prövas under 4–6 veckor med en försiktig upptrappning av dosen. Speciellt hos nyinsjuknade är det viktigt med försiktig doshöj­
212
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
ning för att undvika biverkningar, som lätt kan göra patienten negativ till fortsatt
medici­nering.
Uppföljning
Terapigruppen i likhet med alla nationella och internationella expertgrupper vill
betona vikten av preventiva och tidiga insatser för att minska risken för metabola
sjukdomar som en följd av behandling med antipsykotikum. Antipsykotiskt läkemedel ger ofta viktuppgång under behandling. De preventiva åtgärderna bör inriktas på adekvat kost och motion för att minska risken för viktuppgång. En annan
åtgärd kan vara byte av läkemedel. Detta kan medföra risk för utsättningssymtom
och återfall. Det är inte heller alltid säkert att ett byte till ett annat läkemedel leder
till viktnedgång. Det är angeläget med riktade blodprover för att upptäckta eventuell diabetes och lipidförändringar.
Vid biverkningar eller otillräcklig effekt trots adekvata doser kan koncentrationsbestämning av läkemedel vara av värde. Kunskap om interaktioner med andra läke­
medel, naturläkemedel, rökning och livsstilsfaktorer är viktigt att ha i åtanke då
dessa kan påverka effekten.
Underhållsbehandling
Preparatval görs om möjligt i samråd med patienten med utgångspunkt från patien­
tens symtom, sjukdomens svårighetsgrad, tidigare behandlingsrespons samt prepa­
ratets biverkningsmönster.
I första hand rekommenderas olanzapin och risperidon. Risperidon har god effekt
på symtom jämfört med lera andra antipsykotiska läkemedel och mindre risk för
viktuppgång jämfört med olanzapin. Olanzapin har något bättre effekt på sym­
tom jämfört med risperidon. Aripiprazol kan också användas då det har mindre
risk för viktuppgång.
Psykiatri
Klozapin rekommenderas vid otillräcklig effekt av tidigare insatt behandling.
Detta innebär att man har provat minst två preparat med olika farmakodynamiska egenskaper i adekvata doser utan framgång. Det ena preparatet bör ha varit
olanzapin. Patienter med självmordstankar och suicidalt beteende bör också erbjudas klozapin. Insättning av klozapin bör övervägas tidigare än vad som sker idag.
Se nedan under preparatgenomgång.
Vid önskemål från patienten, samtidigt missbruk, upprepade behandlingsavbrott
och/eller återinsjuknande bör man övergå till behandling med depotinjektion. Detta
minskar risken för återinsjuknanden. Behandlingen bör sättas in med den informe­
rade patientens samtycke. Vi rekommenderar att man om möjligt prövar läkemedlets
tolerabilitet i peroral form innan behandling med depotinjektion sätts in.
Depotbehandling säkrar en mer kontinuerlig tillförsel av läkemedel och jämnare
koncentration över tid. Patienten behöver inte komma ihåg att ta sin medicin dagligen för att få god effekt av insatt behandling. Dosen kan hållas lägre jämfört med
peroral behandling för att uppnå samma effekt. Terapigruppen rekommenderar i
första hand depotpreparat från andra generationens antipsykotikum (SGA).
Terapigruppen vill poängtera vikten av preventiva insatser i syfte att minska
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
213
Psykiatri
risken för metabola sjukdomar och för tidig död (se under rubrik Nyinsjuknande
och uppföljning).
Akut psykos
Behandlingen av patienter med akut psykos är alltid en psykiatrisk specialist­angelägenhet.
Psykotiska symtom kan uppkomma av olika skäl varför det är viktigt att tänka på dif­
ferentialdiagnostiska alternativ. Några viktiga orsaker förutom schizofreni kan vara:
Psykotiska symtom i samband med affektiva sjukdomar så som svår depression
eller mani.
Droger och alkohol.
Reaktioner på aktuella påfrestningar, stress eller tidigare psykiska trauman kan
leda till kortvariga psykoser eller dissociativa episoder.
Somatiska sjukdomar som neurodegenerativa sjukdomar, hjärntumör, epilepsi
och infektioner.
•
•
•
•
Behandlingen av dessa olika tillstånd bör riktas mot den primära orsaken med
eventuellt tillägg av antipsykotikum.
Barn och ungdom
Behandling av denna grupp är en specialistangelägenhet med multidisciplinära
team där psykosociala interventioner hamnar i fokus, särskilt hos behandlingsresistenta patienter.
Baserad på data från studier på vuxna men också på barn och ungdom samt klinisk
praxis används i första hand andra generationens antipsykotikum (SGA). Olanza­
pin och risperidon används i praktiken som förstahandspreparat vid psykos även i
denna åldersgrupp. Tidig debut av schizofrena psykoser kan vara svårbehandlade
och kräva klozapin som behandlingsalternativ. Risperidon är godkänt för korttidsbehandling av beteendestörningar hos barn och ungdom med nedsatt intellektuell
funktion. Aripiprazol och paliperidon är godkänt vid psykos för barn från 15 år.
Det är bara haloperidol som är godkänt på indikationen psykos hos barn och ungdom men används mer sällan.
Psykiatri
Äldre
Tillstånd med psykotiska symtom förekommer även hos äldre och kan många
gånger utgöra en svår diagnostisk utmaning. Det kan handla om en patient med
tidigare känd psykossjukdom. Neurodegenerativa sjukdomar kan förutom kognitiva symtom också ge eller t o m debutera med psykotiska symtom. Andra tillstånd kan vara vanföreställningssyndrom eller det ovanliga tillståndet “mycket
sent debuterande schizofreni”.
Antipsykotika
Verkningsmekanism
Det första antipsykotiska läkemedlet introducerades 1952 (Klorpromazin,
Hibernal). Läkemedlet medförde en radikal förändring i behandlingen av patien­
ter med schizofreni.
214
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Antipsykotiska läkemedel delas ofta in i första respektive andra generationens antipsykosläkemedel – FGA (first generation antipsychotics) respektive SGA (second
generation antipsychotics). Det som är gemensamt för denna, i övrigt heterogena,
grupp av substanser är att de blockerar dopamin D2-receptorn i hjärnan. Det som
skiljer dessa preparat åt, beror på deras affinitet till olika receptorer i framförallt
hjärnan men också andra organ, vilket i sin tur avgör vilken effekt samt vilken
biverkningsprofil de har. I tabell 1 framgår de huvudsakliga receptorsystemen för
några i Sverige vanliga preparat. För övriga i Sverige förekommande preparat, se
nedan under rubrik preparatgenomgång.
Läkemedel
Receptorsystem som läkemedlet blockerar
Haloperidol
Dopamin
Aripiprazol*
Dopamin*, serotonin, noradrenalin, histamin
Risperidon
Serotonin, dopamin, noradrenalin, histamin
Ziprasidon
Serotonin, dopamin, noradrenalin, histamin
Olanzapin
Serotonin, histamin, acetylkolin, dopamin, noradrenalin
Quetiapin
Noradrenalin, histamin, acetylkolin, serotonin, dopamin
Klozapin
Acetylkolin, histamin, noradrenalin, serotonin, dopamin
*Till skillnad från de andra läkemedlen är aripiprazol en partiell agonist och inte en full antagonist av dopaminreceptorn.
De olika receptorsystemen är ordnade efter hur starkt preparatet blockerar på
receptornivå.
Vid kombination av antipsykotiska läkemedel bör man undvika att kombinera
läkemedel med samma receptorprofil.
Psykiatri
Biverkningar
Vanliga biverkningar vid behandling med första generationens antipsykotikum
(FGA) är extrapyramidala biverkningar (EPS) med symtom som stelhet, skakningar och krypningar i benen. Vanliga biverkningar vid behandling med vissa av
andra generationens antipsykotikum (SGA) är metabola biverkningar där ett tidigt
tecken kan vara viktuppgång.
Indelningen i första och andra generationens antipsykotikum har på senare tid
kommit att få mindre betydelse i klinisk psykiatrisk praxis eftersom läkemedlen
ofta skiljer sig mer inom än mellan grupperna. Detta gäller framförallt inom andra
generationens antipsykotikum (SGA), både när det gäller effekt och biverkningar.
Det är preparatets affinitet till olika receptorsystem som avgör preparatets effekt
och biverkningar. I tabell 2 finns exempel på biverkningar och de receptorsystem
som tros vara involverade.
Hög bindningsaffinitet till H1-receptorn tros ligga bakom sedation och viktuppgång som ses vid behandling med klozapin och olanzapin. Det är viktigt med
långsam upptrappning av klozapin som blockerar α-noradrenalinreceptorn för att
undvika svimning och fallrisk. Låg bindningsaffinitet till D2-receptorn hos till
exempel klozapin och quetiapin, minskar risken för EPS jämfört med till exempel
haloperidol som har hög bindningsaffinitet till samma receptor. Om EPS uppstår
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
215
Psykiatri
bör det hanteras med i första hand dosjustering och i andra hand med insättning
av antikolinergikum. Biperiden (Akineton) har denna indikation.
Blockad av serotonin 5HT2A-receptorer tros förmedla viss antipsykotisk effekt och
mildra EPS som framkallas av dopaminblockad. Acetylkolin är verksamt i både
centrala och perifera nervsystemet och ger upphov till olika oönskade effekter,
men motverkar EPS. Både FGA- och SGA-preparat kan ge förlängning av norme­
rad QT-tid (QTc) på EKG. Vid kliniskt relevant samsjuklighet som hjärtsjukdom
eller ärftlighet för hjärtrytmrubbning bör man följa upp patienten med EKG.
Tabell II. Farmakodynamiska biverkningar av antipsykotiska läkemedel.
Receptorblockad av:
Biverkning
Histamin H1
Sedation, viktuppgång, yrsel
Adrenerg α1
Hypotension, ortostatism
Dopamin D2
Extrapyramidala biverkningar (EPS), prolaktinstegring, anhedoni, dysfori
Serotonin 5HT2A
Motverkar EPS (viss osäkerhet råder)
Serotonin 5HT2A
Minskad mättnadskänsla, viktuppgång
Acetylkolin
Försämrad kognition, muntorrhet, förstoppning, ackomodationsstörning,
urinretention, motverkar EPS
Utsättningsbesvär
Utsättningsbesvär kan förekomma, vid abrupt utsättning och byte av anti­psykotiska läkemedel Dessa besvär kan oftast relateras till läkemedlens farmako­
dynamiska egenskaper. Vid utsättning kan överaktivitet i de receptorsystemen
orsaka gastrointestinala besvär, rastlöshet, förvirring, sömnbesvär, influensalik­
nande symtom, EPS samt svår psykos. Medan de flesta av dessa besvär uppträder
dagar efter utsättning och avtar inom loppet av 1–2 veckor, kan vissa besvär så som
EPS uppträda senare, dröja upptill lera månader efter utsättning. Genom stegvis
och långsam uttrappning (2–3 månader) kan svåra utsättningssymtomen undvikas.
Extra försiktighet bör iakttas vid utsättning av klozapin (se under rubrik preparatgenomgång/klozapin).
Psykiatri
Preparatgenomgång
Första generationens antipsykotikum (FGA)
Nedan följer en beskrivning av de fyra mest använda preparaten i Sverige som tillhör gruppen FGA.
Flupentixol (Fluanxol)
Preparatet har en kraftig dopaminblockad men också en betydande serotoninblockerande effekt. Det har viss stimulerande effekt och därför har man föresla­
git detta medel för patienter med uttalade negativa symtom. Substansen finns i
tablettform och som depotinjektionsberedning (Fluanxol).
Haloperidol (Haldol)
Preparatet kan anses som en standard FGA som ofta används som referenssubstans
i kliniska studier. Haloperidol ger upphov till relativ hög frekvens av EPS även jämfört med andra FGA, däremot är medicinen inte särskilt sederande. Substansen
216
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
finns som orallösning samt i tablett-, injektions- och depotinjektionsform. Terapigruppen rekommenderar restriktiv användning för denna som för andra FGA.
Perfenazin (Trilafon)
Läkemedlet har i likhet med andra FGA relativ kraftig dopaminblockad, lägre
affinitet för serotonin- och histaminreceptorer. Preparatet har använts mycket i
Skandinaviska länder. Substansen finns som depotinjektionsberedning (Trilafon)
i Sverige. Tabletter kan förskrivas på licens.
Zuklopentixol (Cisordinol)
Zuklopentixol har i likhet med andra FGA en kraftig dopaminblockad och betydande adrenalin- och serotoninblockad. Substansen finns i tablettform och som
depotinjektionsberedning (zuclopentixoldekanoat) samt zuclopentixolacetat i
olja. Den sistnämnda formen som kallas för Cisordinol Acutard, ger en maxi­
mal plasma­koncentration efter ca 30 timmar och effekten varar i 2–3 dagar. Detta
preparat har en snabb effekt främst vid motorisk oro och aggressivitet men det
finns risk för akut dystoni som kan vara plågsam och skrämmande för patienten.
Andra generationens antipsykotikum (SGA)
Aripiprazol
Preparatet är en partiell dopaminreceptoragonist som har ganska god effekt vid
positiva schizofrena symtom och har lägre risk för sedation, viktökning och sexuella biverkningar. Det är oklart hur preparatets biverkningsprofil ser ut med högre
doseringar och vid långtidsbehandling.
Läkemedlet kan ge EPS, främst i form av akatisi. Förutom tabletter, orallösning,
munsönderfallande tabletter och injektion finns aripiprazol också som depotform
och saluförs under namnet Maintena. Dosen ska ges en gång per månad antingen
glutealt eller i deltoidmuskeln. Det krävs dock kompletterande peroral medici­
nering under de första 14 dagarna vid nyinsättning.
Psykiatri
Klozapin
Läkemedlet är ett utpräglat specialistpreparat och har p g a sin effektivitet och
suicidförebyggande effekt en särställning.
Klozapin har en relativt svag D2-receptorblockad men uttalade effekter på en rad
andra receptorsystem enligt tabell 1. Preparatet har dock en del mer eller mindre allvarliga biverkningar som viktuppgång, metabolt syndrom, ökad salivation,
ortostatisk hypotension samt den potentiellt livshotande blodbildspåverkan i form
av granulocytopeni och agranolucytos. Vid denna påverkan på blodbilden kan
man behöva sätta ut preparatet abrupt. Detta kan medföra att ett svårbehandlat
psykosliknande tillstånd (s k rebound-psykos) uppträder. Vid en sådan situation
kan t ex olanzapin sättas in. Vid behandling med klozapin behöver man ha tidigare erfarenhet av preparatet samt även kunna genomföra regelbundna blodprovskontroller på patienten för säkerheten.
Lurasidon (Latuda)
Preparatet har blockerande effekt mest på serotonin, dopamin och noradrenalinsystemet. Erfarenheten av detta preparat är mycket begränsat och bör förbehållas
särskilda fall inom specialistpsykiatrin.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
217
Psykiatri
Loxapin (Adasuve)
Preparatet har främst blockerande effekt på histamin-, serotonin-, dopamin- och
noradrenalinsystemen. Läkemedlet finns registrerat som inhalationspulver under
namnet Adasuve. Indikationen är lätt till måttlig agitation hos vuxna patienter
med schizofreni. Då administrationen kräver tydlig patientmedverkan är det svårt
för terapigruppen att se preparatets plats i behandlingsarsenalen i förhållande till
de övriga preparat som finns. Risk för bronkospasm gör att kortverkande bronkdilaterande beta-agonist ska finnas tillgänglig.
Olanzapin
Läkemedlet är kemiskt besläktad med klozapin men med högre affinitet till D2.
Preparatet finns som tabletter (även munsönderfallanade), injektion och depotinjektion och är ett av förstahandsvalen vid schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd. Stor risk finns för sedation, viktuppgång och metabolpåverkan på blodglukos och blodfetter. Om dessa biverkningar uppstår i uttalad form bör man överväga annat preparat vid långtidsbehandling. Vid administration av depotberedningen (Zypadhera) krävs det 3 timmars observationstid efter injektion.
Paliperidon (Invega, Xeplion, Trivecta)
Vid intag av risperidon omvandlas substansen till den aktiva metaboliten 9-OHrisperidon (paliperidon). Denna omvandling sker snabbt då halveringstiden är bara
3 timmar. Preparatet har således samma biverkningsprofil som risperidon. Prepa­
ratet finns som tabletter (Invega) och depotinjektion (Xeplion, Trivecta). Insätt­
ningen av depotberedningen kräver till skillnad från Risperdal Consta inte sam­
tidig per oral medicinering. Xeplion kan administreras även i deltiodmuskeln.
Trivecta är en ny depotberedning för administration var tredje månad. Patienten
måste ha haft behandling med Xeplion och varit stabil inför insättning av Trivecta.
Psykiatri
Quetiapin
Preparatets starka affinitet till noradrenalin- och histaminsystemet gör att det kan
orsaka sedation, yrsel och blodtryckspåverkan varför en successiv upptitrering är
nödvändig. En mindre grupp patienter får kvarstående trötthet och yrsel, särskilt
vid högre doser. I övrigt finns biverkningar med risk för viktuppgång och metabolpåverkan vid längre tids behandling. Quetiapin har i princip inga EPS-biverkningar. En peroral depotberedning som ges en gång per dygn har underlättat insättningen och gjort det lättare att uppnå måldos. Preparatet bedöms ha något sämre
antipsykotisk effekt jämfört med t ex olanzapin. Den kortverkande beredningen
som ges två gånger per dygn är generisk och betydligt billigare.
Risperidon
Läkemedlet har relativt hög affinitet för de flesta receptorer utom acetylkolin.
Preparatet har god antipsykotisk effekt och är ett av förstahandsvalen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Det finns viss risk för prolaktinstegring,
viktuppgång, metabol påverkan och i doser över 3–4 mg även för EPS. Preparatet
finns i tablettform och depotinjektionsberedning (Risperdal Consta). Insättning
av depotinjektionsberedning som förordas särskilt vid samsjuklighet med missbruk
och beroende (se under rubrik Underhållsbehandling) krävs minst 14 dagars samtidig per oral behandling.
218
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Sertindol (Serdolect)
Läkemedlet har hög affinitet för dopamin-, serotonin- och noradrenalinsystemet
men obetydlig affinitet för acetylkolin- och histaminreceptorer. Preparatet har
mindre risk för EPS och är inte särskilt sederande. Begränsad risk för viktuppgång
och metabol påverkan föreligger. Användningen är mycket begränsad med tanke
på att det finns andra alternativ. Dessutom krävs det EKG-monitorering p g a den
relativt höga risken för QTc-förlängning.
Ziprasidon
Preparatets farmakologiska profil gör att den varken har EPS, prolaktinstegring
eller viktuppgång initialt. Nackdelen är att läkemedlet måste ges två gånger per dag
och tillsammans med föda.
Sömnstörning
Vuxna
Som farmakologisk behandling av sömnstörning rekommenderar terapigruppen
zopiklon och propiomazin (Propavan). Zolpidem har tagits bort från listan men är
fortsatt det givna andrahandsalternativet till zopiklon.
Zopiklon bör normalt prövas först mot bakgrund av kliniska erfarenheter med
ökad missbruksrisk för zolpidem och visserligen relativt ovanliga men besvärande
biverkningar av zolpidem delvis relaterade till snabbt tillslag (sömngång, minnesstörningar, psykossymtom etc). Vissa patienter upplever en besk smak av zopiklon,
som uppkommer av en metabolit som snabbt utsöndras i saliven.
Risken för beroende med zopiklon och zolpidem förefaller vara sammantaget min­
dre än för andra sömnpreparat som verkar på GABA-systemet såsom bensodia­
zepinerna. Dock finns ökande dokumentation för att det förekommer. En vär­
dering av alla tillgängliga data bekräftar att nyttan med zolpidem fortsätter att
överväga riskerna, men ändringar i produktinformationen införs för att minska
den redan kända risken för nedsatt körförmåga och vakenhet dagen efter intag.
Tillslaget för både zopiklon och zolpidem är snabbt och preparaten bör tas i direkt
anslutning till sänggåendet.
Psykiatri
Propiomazin (Propavan) kan användas vid risk för beroende eller missbruk. Eftersom detta är ett äldre preparat är dokumentationen svag. Viss risk för motoriska
biverkningar och dagen-efter-effekt finns. Den antikolinerga effekten gör att försiktighet bör iakttas vid behandling av äldre.
Sömnpreparat tillhörande bensodiazepingruppen bör användas först i tredje hand.
Nitrazepam är mest lämpligt inom gruppen, men har en lång halveringstid vilket
måste beaktas. Förskrivning av flunitrazepam ska undvikas på grund av missbruksrisk och felanvändning i samband med kriminalitet. Preparatet är av dessa skäl
förbjudet i många länder. Även det kortverkande medlet triazolam ska undvikas.
Långverkande bensodiazepiner bör undvikas till äldre.
Circadin (melatonin) depottabletter är godkänt på indikationen monoterapi för
kortvarig behandling (upp till 13 veckor) av primär insomni kännetecknad av dålig
sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre. Preparatet ingår inte i läke­medelsförmånen. Effekten av Circadin i studier bedöms som blygsam med en
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
219
Psykiatri
gynnsam biverknings- och säkerhetsprofil. Direkta jämförelser med andra sömn­
preparat saknas. Preparatet kan vara värt att pröva när annat inte fungerat eller
bedömts olämpligt.
Då varningstriangeln tagits bort från FASS och läkemedelsförpackningar är det
särskilt viktigt att patienter vid förskrivning informeras om risken för sedation och
dagen-efter-effekt av sömnpreparat, särskilt vid hög dos, långverkande profil av
preparatet och om sömnpreparatet intas för sent på kvällen.
Dokumentationen för behandling med sömnpreparat begränsar sig huvudsakligen
till korttidsbruk eller tillfälligt bruk (inte längre än fyra veckor). Före förskrivning
av sömnpreparat är det viktigt att överväga andra tänkbara somatiska och psykiatriska differentialdiagnoser som orsak till sömnbesvären liksom möjligheterna till
icke-farmakologiska interventioner (sömnhygieniska åtgärder). Det är sällan motiverat att skriva ut stora förpackningar och flera uttag på sömnmedicin.
Sömnstörning kan vara relaterat till en rad olika mer eller mindre vanliga sömnrelaterade somatiska syndrom som ”restless legs syndrome”, sömnapnésyndrom,
narkolepsi etc, vilka vanligen utreds och behandlas vid specialiserade enheter i
multi­disciplinärt samarbete mellan neurologer, internmedicinare, öronläkare och
psykiater m fl. Terapigruppens rekommendationer omfattar inte läkemedelsbehand­
ling vid dessa tillstånd utan begränsar sig enbart till insomni i sömnstörningen.
Barn och ungdom
För barn och ungdomar är alltid icke-farmakologisk behandling förstahandsalter­
nativ. Noggrann sömnanamnes och rådgivning runt sömnhygien ska alltid genom­
föras. Om sömnhygien och givna råd samt eventuell psykologisk behandling inte
hjälpt barnet/ungdomen kan man från två års ålder överväga kortvarig läkemedels­
behandling.
Melatonin kan provas för behandling av sömnstörningar hos barn och ungdomar
även om det har ett svagt vetenskapligt stöd. Vid insomningsproblem kan melatonin
(kortverkande) provas och tas cirka 45 minuter innan sänggående. Vid upprepade
uppvaknande och svårighet att somna om kan melatonin som depottablett provas (Circadin). Dessa preparat används i praktiken som förstahandsval vid läkemedelsbehandling av sömnstörning hos barn och ungdomar med ADHD och/eller
autismspektrumstörning.
Alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och prometazin (Lergigan) är god­
kända till barn > 2 år för behandling av sömnstörning. På grund av långvarig sede­
ring samt andra biverkningar och säkerhetsrisker som till exempel extrapyrami­
dala symtom, risk för förlängd QT-tid och torsade de pointes, bör dessa substanser
endast ges i undantagsfall.
Om mer långvarig behandling behövs bör patienten skötas av expert inom barnpsykiatri/sömnstörningar och behandlingen noggrant följas upp med sömndagbok. Behandling som inte har effekt ska sättas ut.
Övriga vuxenpreparat kan bli aktuella vid svåra sömnstörningar som t ex har samband med andra psykiatriska störningar, som depression och ångest. I första hand
bör propiomazin (Propavan) användas. Barn och ungdom med neuropsykiatriska
symtom kan ibland lättare reagera med psykossymtom på zopiklon eller zolpidem.
Psykiatri
220
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Diazepam är det enda godkända bensodiazepinpreparatet för barn och ungdom
och det enda som har doseringsanvisningar för denna åldersgrupp, men bör användas mycket restriktivt.
Tillfällig ångest
Vuxna
Vid behov av symtomatisk ångestbehandling under kortare tidsrymd rekommenderas alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och oxazepam (Sobril). Dessa
kan ges som monoterapi eller som komplement initialt vid behandling av depression eller ångestsyndrom med antidepressiva läkemedel.
Alimemazin (Theralen) är ett antihistaminpreparat utan risk för beroende. Sede­
rande och antikolinerga egenskaper gör medlet mindre lämpligt till äldre. Medlet
finns som tabletter i låg styrka (5 mg) och som droppar. Normaldosering till vuxna
är 20–40 mg vid behov.
Hydroxizin (Atarax) är ett annat preparat med ungefär samma verkningsprofil
som alimemazin (Theralen). Normaldosering till vuxna är 10–50 mg fördelat på
2–3 gånger dagligen. Maxdos är 100 mg om dagen. Högre doser än detta ökar
risken för arytmi. Preparatet har antikolinerga egenskaper vilket gör det mindre
lämpligt till äldre. Utmärkande för båda medlen är att dokumentationen på båda
medlen är av äldre datum.
Oxazepam är ett bensodiazepinpreparat med gradvis tillslag, kort halveringstid
och enkel metabolism. Förmodligen är risken för missbruk och beroende något
mindre jämfört med andra bensodiazepiner men risken är inte obefintlig varför
återhållsamhet rekommenderas.
Psykiatri
Barn och ungdom
För barn och ungdom är hydroxizin (Atarax) förstahandspreparat men även alime­
mazin (Atarax) är godkänt för denna åldersgrupp. Diazepam, men inte oxazepam,
är godkänt bensodiazepinpreparat, men oxazepam används i praktiken oftast när
bensodia­zepinpreparat är indicerat under begränsad tid. Terapigruppen rekom­
menderar därför oxazepam (Sobril), som till vuxna.
Ångestsyndrom (inkl tvångssyndrom)
Det finns flera undergrupper av ångestsyndrom. Godkända indikationer för ång­
estsyndrom som paniksyndrom (med eller utan agorafobi), tvångssyndrom,
generaliserad ångest, social fobi och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Det
föreligger epidemiologiskt en betydande samsjuklighet mellan de olika ångestsyn­
dromen och depression. I det praktiska arbetet kan utskiljandet av renodlade syn­
drom vara svårt. Den långsiktiga farmakologiska behandlingen av ångestsyndrom
vilar i första hand på SSRI-preparat inom alla undergrupper.
Terapigruppen har valt att rekommendera sertralin (generika). Sertralin har formellt de godkända indikationerna tvångssyndrom, paniksyndrom (med eller utan
agorafobi), PTSD och social fobi inom gruppen ångestsyndrom. Liksom vid
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
221
Psykiatri
depression kan alla generiska SSRI väljas i första hand men alla är inte dokumenterade och godkända för samtliga ångestsyndrom. Samtliga SSRI utom
fluvoxamin finns numera i billigare generisk beredningsform. Icke-generiska SSRI
är av prisskäl andrahandsval.
Även SNRI som venlafaxin och duloxetin är godkända på ångestindikationer, men
är mera biverkningsbelastade och/eller dyrare och är av denna anledning andra­
handspreparat. Om SNRI förskrivs vid ångest bör generiskt venlafaxin användas i
första hand om inte annat talar emot detta.
Pregabalin är godkänt på indikationen generaliserat ångestsyndrom (GAD). Prega­balin påverkar funktionen i flera av hjärnans centrala transmittorsystem genom
interaktion med neuronens kalciumkanaler. Pregabalin har inte visats ha bättre
effekt än SSRI eller SNRI. Läkemedelsverket gick 2010 ut med en varning för
användning av pregabalin till patienter med missbruksanamnes. Terapigruppen
betonar att pregabalin fortfarande bör vara ett tredjehandspreparat till utvalda
patienter som inte tolererar andra alternativ eller vid uttalad terapisvikt. Pregabalin
finns nu som generika och ska förskrivas som sådant. Preparatet är inte utbytbart.
Kvalitetsmål
Ingen ökning i volym (DDD) pregabalin jämfört med före­gående år.
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets begränsningar i subvention ska
respekteras. Pregabalin subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom endast
till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI,
eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid neuropatisk smärta endast
till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt anti­
depressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medi­
cinska skäl.
Psykiatri
Buspiron är ett preparat med oklar verkningsmekanism som är godkänt på indikationen GAD. Det anges att preparatet skulle vara särskilt lämpligt vid missbruk.
Dokumentationen är svag och preparatets eventuella effekt kommer med lång
latens (veckor). Sammantaget innebär detta att vi bara vill rekommendera bus­
piron som ett andrahandsalternativ vid terapisvikt eller biverkningsproblematik.
Preparatet kan i enskilda fall ha sin plats. En särskild nisch är som tillägg vid sexu­
ella biverkningar vid SSRI-behandling (effekt inom 4–6 v i upp till maxdos 30 mg
x 2, annars utsättning).
Vid tvångssyndrom behövs som regel en högre dosering och längre behandlingstid än vid depressionsbehandling innan effekt ses. Ångestsjukdom som panik­
syndrom behöver oftare en långsammare dosupptitrering på grund av risk för en
initial, övergående ångeststegring. Vid läkemedelsbehandling av ångest uppnås
ofta inte full regress av ångestsymtom och dessa tenderar att återkomma vid utsättning av behandlingen, även efter en lång tid på flera år.
Kortvarigt kan bensodiazepiner alternativt hydroxizin (Atarax) övervägas vid
inledning av behandling av ångestsjukdomar, i väntan på effekttillslag av den
grundläggande SSRI-behandlingen. Man bör vara medveten om risken för bero-
222
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
endeutveckling och missbruk om bensodiazepiner förskrivs parallellt under längre
tid. Vid användning av hydroxizin (Atarax) finns ingen risk för beroende.
Det förekommer att man tvingas fortsätta behandling med bensodiazepiner under
lång tid, ofta som tillägg till annan behandling. Sker det under rimlig kontroll och
med normala doser får det ofta accepteras som en klinisk realitet i enskilda fall.
Behandlingstid överstigande sex månader kräver vanligen att man tar fram ett
nedtrappningsschema tillsammans med patienten när utsättning ska göras. Vid all
utsättning av bensodiazepiner efter långtidsbehandling rekommenderas antiepi­
leptiskt krampskydd i minst två–tre veckor. Liksom vid korttidsbehandling av till­
fällig ångest är oxazepam (Sobril) det ur missbruks- och beroendesynpunkt mest
lämpliga alternativet i preparatgruppen. Ekvipotenstabeller, abstinens och förfa­
randet vid nedtrappning vid bensodiazepinberoende finns t ex beskrivet under
kapitlet ”Beroendetillstånd” i Läkemedelsboken (senaste upplagan 2014). Tids­
ramar, preparatval, vårdform får oftast anpassas individuellt.
Vi vill även hänvisa till Socialstyrelsens nationella riktlinjer beträffande behandling av depression och ångestsyndrom, där KBT (kognitiv beteendeterapi) lyfts
fram som ett väldokumenterat behandlingsalternativ vid vissa tillstånd (se depressionsavsnittet och referenslistan).
Ångestsjukdomar hos barn och ungdomar samt svårbehandlade komplicerade
ångesttillstånd är båda specialistfall och kräver särskilda hänsynstaganden där t ex
i det senare fallet kombinationsbehandling kan bli aktuell.
Barn och ungdom
För barn och ungdom är principerna för läkemedelsbehandling samma som
för vuxna, men de enda godkända preparaten är sertralin och fluoxetin. Läke­
medelsbehandlingen måste alltid ingå i ett behandlingsupplägg med andra behandlingsinsatser som innefattar familjen.
Psykiatri
Bipolär sjukdom
Behandlingen av dessa sjukdomar är vanligen en specialistangelägenhet och vilar
på användning av neuroleptika, litium och olika antiepileptika med stämningslägesstabiliserande egenskaper.
Mindre uttalade bipolära syndrom kan ibland dölja sig under flera andra psykiatriska sjukdomstillstånd såsom beroendesyndrom, ångestsyndrom, depressiva syndrom och vissa emotionellt instabila personlighetsstörningstillstånd.
De antiepileptika som är dokumenterade vid bipolär sjukdom är valproat, karbamazepin och lamotrigin. I neuroleptikagruppen har flertalet andra generationens
preparat indikationen mani, vissa även godkända i monoterapi för profylaktisk
återfallsförebyggande långtidsbehandling (olanzapin, quetiapin) eller behandling
av bipolär depression (quetiapin). SBU har i en genomgång 2012 konstaterat att
antipsykotika är det effektivaste alternativet vid behandling av akut mani, signifikant bättre än de stämningslägesstabiliserande preparaten.
Terapigruppen rekommenderar i den stämningsstabiliserande gruppen i första
hand litium men även valproat till kvinnor efter fertil ålder och till män. I neuroleptikagruppen är olanzapin och quetiapin bäst dokumenterade i sjukdomens
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
223
Psykiatri
olika faser och dessa rekommenderas därför även som förstahandsval. Kliniska
överväganden som biverkningsbild och följsamhet får avgöra om man i behandlingen ska använda kortverkande eller depotberedningen av quetiapin. Även aripiprazol har dokumenterad behandlingseffekt för olika faser av bipolär sjukdom.
Patienter som behandlas med nedanstående läkemedel bör initialt följas upp på
särskilda specialistanknutna mottagningar.
Här följer en mycket kort vägledande beskrivning av litium och antiepiletika. För
genomgång av neuroleptika hänvisas till psykosavsnittet.
Litium:
Förstahandsmedel i Sverige sedan mer än fem decennier. Preparatet har ett mycket smalt terapeutiskt intervall vilket nödvändiggör noggrann monitorering med regelbundna blodprover.
Allvarliga neurologiska symtom vid överdosering, risk för långtidsbiverkningar på framför allt sköldkörtel och njurar, tremor och
viktuppgång är de vanligaste korttidsbiverkningarna. QTc- för­
längning finns även beskriven.
Valproat:
Förstahandsmedel för män och kvinnor efter fertil ålder. Flickor,
gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder bör inte behandlas med
valproat, såvida inte andra behandlingsalternativ är otillräckliga
eller inte tolereras. Barn som exponeras i livmodern för valproat
löper en stor risk att drabbas av allvarliga störningar i utvecklingen
(hos upp till 30–40% av fallen) och/eller medfödda missbildningar (hos cirka 10% av fallen). Risk finns även för utveckling
av polycystiska ovarier med infertilitet hos kvinnor. Biverkningar
som lever-/blodbildspåverkan, viktuppgång och håravfall är vanliga. Valproatbehandling måste inledas och övervakas av läkare
som har erfarenhet av att behandla bipolär sjukdom.
Lamotrigin: Andrahandsval som används främst som profylax mot återfall i
bipolär depression. Preparatet måste titreras upp långsamt för att
minimera risken för allvarliga hudbiverkningar (Stevens-Johnsons
syndrom). Preparatet ger i mindre omfattning än förstahands- pre­
paraten viktpåverkan och sedation.
Karbamazepin: Andrahandsval med begränsad dokumentation. Dosering sker utifrån bestämning av läkemedelskoncentration med referensintervallet för epilepsi som riktmärke. Risk för neurologiska, hud- och
blodbiverkningar samt hyponatremi.
Psykiatri
Topiramat och gabapentin är två andra antiepileptika som ibland använts kliniskt
vid bipolär sjukdom men saknar egentlig godtagbar dokumentation och rekommenderas därför inte.
Behandling av bipolära syndrom kräver ofta att kombinationer av olika läke­
medelsgrupper.
Den depressiva fasen vid bipolär sjukdom är ofta svårbehandlad. När denna
behandlas bör man vara medveten om risken att antidepressiva kan ge en svängning i manisk riktning. Detta sker i synnerhet om patienten inte har en grund-
224
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
medicinering med ett stämningslägesstabiliserande preparat, vilket exempelvis är
fallet om den bipolära sjukdomen tidigare är okänd.
Vid behandling av den depressiva fasen kan tillägg av antidepressiva vara indi­cerat
om stämningsstabiliserande inte haft tillräcklig effekt. Man kan dock ofta för­
vänta att effekten kan utebli eller bli avsevärt mindre uttalad än vid rena unipolära
tillstånd. Vissa av de stämningsstabiliserande medlen såsom litium, lamotrigin,
olanzapin och quetiapin har dokumenterade antidepressiva egenskaper. Dessa kan
användas om man vet att patienten lätt svänger över i mani eller lätt utvecklar tillstånd med täta stämningslägesväxlingar, s k rapidcycling. Risken för rapidcycling
bedöms öka vid antidepressivt tillägg. Av denna anledning rekommenderas att tilllägget av antidepressiva avvecklas så snart möjligt.
Barn och ungdom
I stort sett samma behandlingsprinciper som för vuxna. Tidig sjukdomsdebut i
ungdomsåren innebär svårare diagnostik och mer farmakologiskt svårbehandlade
sjukdomsbilder både beträffande effekt och biverkningsförekomst.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Terapigruppen rekommenderar metylfenidat (olika beredningsformer med vari­­erande proportioner av kortverkande eller långverkande substans) som första­
handsval. Atomoxetin (Strattera) kan vara ett alternativt förstahandsval när
behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Atomoxetin (Strattera)
har fördelen att ge kontinuerlig effekt dygnet runt och är därtill inte narkotikak­
lassat. Med metyl­fenidat kan effekten delvis styras till önskad del av dygnet men
medlet medför missbruksrisk och är narkotikaklassat. Metylfenidat kan också ge
”rebound­fenomen” vad gäller effekt och besvärande viktminskning som biverkan.
Läke­medelsverket klassificerar i sina rekommendationer metylfenidat som första­
handsval och atomoxetin som andrahandsval. Vid nyinsättning av metylfenidat
ska det mest kostnadseffektiva alternativ väljas. TLV bedömer att Strattera får kvar­
stå i högkostnadsskyddet med begränsning då företaget som marknadsför läke­
medlet inte sänkt priset. Begränsningen innebär att Strattera subventioneras till
patienter där tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräck­
ligt, eller när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt.
Psykiatri
Behandling av ADHD måste vara multimodal och innefatta bedömning av och
ställningstagande till behandling av psykiatrisk samsjuklighet, vilken är mycket
vanlig. Vi vill hänvisa till de regionala riktlinjerna för behandling av ADHD
(www.skane.se/lakemedelsriktlinjer).
Barn och ungdom
Det centralt verkande psykostimulerande medlet metylfenidat, besläktat med
amfetamin, finns i flera långverkande och kortverkande beredningar (Concerta,
Ritalin, Equasym och Medikinet). Långverkande preparat bör väljas i första hand.
Vilket preparat eller kombination av sådana man väljer beror på när på dagen man
behöver den bästa effekten. Detta beroende på att preparaten har olika proportio­
ner snabbverkande och kortverkande substans av metylfenidat. Man kan både ge
tvådos av långverkande för att ge mera utdragen effekt eller komplettera med inter­
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
225
Psykiatri
mittent snabbverkande metylfenidat, t ex på förmiddagen eller eftermiddagen om
det behövs för att individualisera behandlingen. Alla dessa preparat är narkotika­
klassade och bara godkända att användas av specialister i barn- och ungdoms­
psykiatri, vuxenpsykiatri samt i barnneurologi och habilitering. Andra läkare kan
dock få dispens av Läkemedelsverket.
Atomoxetin (Strattera) är en noradrenalinåterupptagshämmare, icke narkotikaklassat och kan förskrivas av alla läkare.
Lisdexamfetamin (Elvanse) är indicerat som en del i ett omfattande behandlingsprogram anpassat för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet) hos barn i åldern 6 år och äldre, när svar på
tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt.
Behandling med lisdexamfetamin (Elvanse) måste grundas på en mycket noggrann
bedömning av svårighetsgrad och kronicitet av barnets symtom i förhållande till
barnets ålder och risk för missbruk, felanvändning eller avvikande användning.
Lisdexamfetamin (Elvanse) har en molekyl av aminosyran lysin som kopplats på
en deamfetaminmolekyl, vilket gör att effekten först inträder efter det att ämnet
passerat magtarmkanalen. Detta försvårar extraktion för missbruksändamål.
Tredjehandsval är dexamfetamin (Attentin) som är godkänd för behandling av
barn och ungdomar. Den ersätter Metamina som tidigare förskrivits på licens samt
amfetamin (i racemisk form) som kan förskrivas på licens. Man bör bruka dessa
läkemedel med försiktighet med tanke på missbruksrisken.
En annan mekanism har klonidin (Catapresan) och guanfacin (Intuniv), alfa2adrenerga agonister, som fungerar som noradrenalinagonister. Guanfacin är nu god­
känd för behandling av barn och ungdomar medan klonidin är ett licenspreparat.
Psykiatri
Guanfacin (Intuniv) har potential att användas som monoterapi vid ADHDbehandling vid terapisvikt av centralstimulerande läkemedel. Substansen är även
av intresse som tilläggsbehandling till centralstimulerande läkemedel och inte
minst vid förekomst av tics. Det finns även studier som visar på en positiv effekt
av guanfacin vid behandling av ADHD då samsjuklighet med autismspektrumtill­
stånd finns. Dock får detta betraktas som ytterligare ett tredjehandsalternativ efter
metylfenidat och atomoxetin (Strattera).
Andra preparat som har viss dokumentation men frånvaro av godkänd indikation
är de antidepressiva medlen bupropion (Voxra), reboxetin (Edronax), tricyklika med
stark noradrenerg profil (nortriptylin, amitriptylin); SNRI (velafaxin, duloxetin)
och narkolepsimedlet modainil (Modiodal).
Vuxna
Atomoxetin (Strattera) och metylfenidat (Ritalin) är godkänt för behandling av
vuxna med ADHD.
I gruppen av metylfenidat är Concerta godkänt för fortsatt behandling i vuxen
ålder om behandlingen påbörjades före 18 års ålder. Detta gäller även lisdex­
amfetamin (Elvanse). Det är dock vanligt med ”off label” förskrivning med övriga
metylfenidatpreparat till vuxna med ADHD.
226
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Biverkningar
Vanliga biverkningar är aptitnedsättning med viktnedgång/minskad tillväxt (sär­
skilt för centralstimulerande preparat) samt blodtrycks- och pulsstegring. QTcpåverkan finns även beskriven för såväl centralstimulatia som atomoxetin (Strat­
tera) och kan behöva beaktas med EKG-kontroller. Andra vanliga biverkningar är
huvud- och magvärk och sömnstörning (ej för atomoxetin (Strattera)). Man kan
också se ökad irritabilitet, depression med ökade självmordstankar och även psy­
kossymtom. Biverkningarna försvinner i regel vid dosminskning/utsättning av
preparatet. Det är ofta lönsamt att byta preparat om icke-tolerabla biverkningar
uppstår. Vid sömnstörning kan atomoxetin vara att föredra. Det finns beskrivet
några fall med plötslig död, varför det är viktigt med hjärtanamnes inklusive here­
ditet och hjärtstatus innan behandling.
Uppföljning
Vid medicinering är det viktigt med planerad uppföljning av eventuella biverkningar med regelbunden kontroll av vikt, längd (barn), puls och blodtryck.
Insättning av medicin måste föregås av noggrann värdering av grad av funktionsnedsättning, vilket i lindrigare fall kan innebära att läkemedelsbehandling inte är
indicerad. Utebliven effekt efter optimerad behandlingsregim indicerar omedelbar
medicinutsättning.
Utvärdering av fortsatt behandling bör ske en gång om året varvid försök till
utsättning prövas.
Tourettes syndrom
Psykiatri
Vid problem som inskränker patientens livsföring kan medicinering övervägas.
Det är vanligt med samsjuklighet med ADHD, autismspektrumstörning och
tvång, vilket gör att symtomen ibland kan vara svårtolkade. Tidigare användes
oftast haloperidol eller pimozid, idag är aripiprazol och risperidon förstahands­
preparat. Vid samtidig ADHD har det diskuterats mycket om centralstimulantia
framkallar tics. Studier visar dock entydigt att detta inte kan påvisas men i enskilt
fall kan det dock vara möjligt. Idag anser man inte att centralstimulantia är kon­
traindicerade vid Tourettes syndrom. Om vissa av symtomen har tvångskaraktär
kan ett SSRI-preparat (sertralin) provas, eventuellt som tillägg, men det finns ingen
evidens för att SSRI skulle kunna ha någon effekt på tics. Eftersom vissa patienter
kan kräva ett flertal olika läkemedel samtidigt är det viktigt att läkemedelsbehand­
ling av Tourettes syndrom sker av läkare med särskild erfarenhet av detta.
Autismspektrumstörningar och mental retardation
Det finns ingen specifik medicinsk behandling för dessa tillstånd, som ofta före­
kommer samtidigt. Dessa patienter har en starkt ökad förekomst av alla former av
psykiatriska sjukdomar, men är svårdiagnostiserade eftersom de kan ha svårighe­
ter att själva kommunicera sina symtom. Oros- och ångesttillstånd kan dessutom
ibland vara deras enda sätt att kommunicera somatisk sjukdom med värk eller
annan sjukdomskänsla. Man måste därför lägga stor möda på att få bra beskriv­
ningar från närstående/lärare/annan personal. Patienterna kan ibland vara mer
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
227
Psykiatri
biverkningskänsliga för psykofarmaka, t ex reagera med psykostillstånd på sömn­
preparat som zolpidem. Ibland kan de däremot behöva högre doser. Det är vik­
tigt att försöka diagnostisera underliggande psykiatri, såsom depression, ångest,
bipolär sjukdom eller schizofreni, som behandlas med samma mediciner som
för normalfungerande. Man ska också komma ihåg att dessa personer ibland kan
hamna i psykostillstånd vid stor stress, som förändringar i invand miljö. Många
kommer till psykiatrin för aggressivitet som är svårhanterbar. Det viktigaste är att
undersöka hur deras vardag ser ut och reducera stress och se till att de har lämp­
liga aktiviteter. Om medicinering krävs så är risperidon i små doser godkänt för
beteendeproblem i dessa grupper.
Neurodegenerativa sjukdomstillstånd
Se kapitlet ”Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer”.
Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat
Utsättning av neuroleptika och antidepressiva sker vanligen genom uttrappning
under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjukdomsrecidiv.
Tvär utsättning av SSRI-preparat och venlafaxin/duloxetin kan ge ett så kallat
”utsättningssyndrom” som kan likna återkomst av depressions-/ångestsyndrom
men också innefatta allmän sjukdomskänsla, yrsel, stickningar, ilningar m m. Tillståndet ska inte ses som uttryck för abstinens eller beroende utan beror sannolikt på en alltför snabb omställning i balansen mellan hjärnans olika neurotransmittorsystem, främst gällande serotoninsystemet. Risken förefaller vara störst med
preparat som har kort halveringstid. Återinsättning av SSRI eliminerar prompt
symtomen. Om SSRI inte återinsätts försvinner symtomen vanligen inom någon
eller några veckor. Vid besvärande symtom rekommenderas återinsättning av SSRIpreparat och därefter långsam uttitrering (under månader).
Psykiatri
Byten mellan olika typer av neuroleptika eller antidepressiva kan ske tvärt eller
”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid, t ex SSRI- pre­
paratet fluoxetin, måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar, t ex sero­
tonerga biverkningar om byte sker till ett preparat i samma klass (SSRI). Vid utsätt­
ning rekommenderas i normalfallet, både för neuroleptika och antidepressiva, en
gradvis utsättning helst över många veckor–månader.
Preparat vid tillfällig ångest och sömnpreparat bör endast ordineras för en på förhand avtalad begränsad tid. Även här kan en successiv nedtrappning av dos vara av
värde. Utsättning kan ge återkomst av symtom som även förekom vid insättning
av läkemedlet.
Utsättning av rekommenderade sömnpreparat ger ofta en tid av oroligare sömn
med drömmar, uppvaknanden etc. Detta är sannolikt uttryck för en viss tillvänjning, men man ser vanligen inte regelrätta abstinenssyndrom vilka förekommer
efter långvarig bensodiazepinanvändning. Oxazepam, som är rekommenderat vid
tillfällig ångest, kan exempelvis efter långvarig användning ge upphov till abstinenssymtom av varierande grad.
228
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Psykiatri
Pregabalin, ett antiepileptikum som är godkänt vid generaliserad ångest (GAD)
och berört under ångestavsnittet, kräver en gradvis utsättning, erfarenhetsmässig
helst under lång tid (veckor–månader) för att undvika psykiska och neurologiska
biverkningar.
Användning till äldre
Äldre bör ges lägre startdoser av sömnpreparat, antidepressiva, preparat mot ångest
och neuroleptika. Vanligen rör det sig om en halverad startdos. Äldre är ofta käns­
ligare både för läkemedlets effekter och för dess bieffekter. Exempel på detta är
motoriska, kognitiva/antikolinerga biverkningar samt kardiovaskulära effekter av
neuroleptika och andra sedativa preparat.
Man bör iaktta särskild uppmärksamhet på interaktioner vid annan samtidig soma­
tisk sjukdom och/eller medicinering och försöka välja preparat med minst inter­
aktionsrisk.
Vid antidepressiv behandling tar det hos äldre ofta längre tid innan effekten sätter
in, varför en optimerad behandling kan behöva pågå upp till flera månader innan
den omvärderas och byte sker. Längre behandlingstider krävs därtill i underhållsbehandling efter tillfrisknande, ofta i praktiken i ett livslångt perspektiv.
Terapigrupp Psykiatri
Referenser
Psykiatri
Se www.skane.se/skanelistan
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Schizofreni-1/
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-6
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/somnsvarigheter.pdf
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-depressionssjukdomar/
https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2014/Nya-rekommendationer-for-att-minskarisken-for-nedsatt-korformaga-dagen-efter-intag-av-zolpidem/
https://clinicaltrials.gov/
http://www.ema.europa.eu/ema/
ADHD och autismspektrumstörning i ett livsperspektiv: en klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem Gunilla Thernlunds
http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Kommentar/2014/08/Antipsykotisk-lakemedelsterapi-vid-schizofreni--nya-riktlinjer/
Pharmacotherapy for alcohol dependence: status of current treatment Johan Franck and Nitya Jayaram-lindström 2013
www.tlv.se
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
229
Smärta
SMÄRTA
l Akut smärta
Paracetamol
paracetamol 1)Alvedon
COX-hämmare
(NSAID)
ibuprofen 1)Ibuprofen*)
naproxen 1)Naproxen*)
Starka opioider
morfinMorfin*) Postoperativ smärta se Bakgrundsmaterialet
l Långvarig smärta
Paracetamol
paracetamol 1)Alvedon
COX-hämmare
(NSAID)
ibuprofen 1)Ibuprofen*)
naproxen 1)Naproxen*)
Starka opioider
morfin
Dolcontin l Neuropatisk smärta och vid störd smärtmodulering
1)
*)
Se sid 4.
amitriptylin 1)Amitriptylin*)
gabapentin 1)Gabapentin*) 2)
Substans med begränsad utbytbarhet och stor prisvariation.
Välj i journalsystemet rekommenderat preparat!
2)
Innan en smärtbehandling påbörjas:
Diagnostik är viktig, ta all smärta på allvar! Ställ en diagnos grundad på noggrann
anamnes samt en lika noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras
laboratorieprover samt röntgen.
Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten. Lokalisation?
Smärttyp? Dygnsrytm? Sociala faktorer? Samsjuklighet? Följder av smärtpro­
blematiken?
Sätt upp rimliga mål och konkreta delmål tillsammans med patienten. Gör upp
en handlingsplan för hur målen uppnås. Exempel på mål kan vara: god natt­
sömn, ökad fysisk aktivitet, ökad social aktivitet, att klara vardagsaktiviter och
förbättrad livskvalitet.
Överväg i första hand annat än farmakologisk behandling vid långvarig, benign
smärta (till exempel fysisk träning, TENS, akupunktur, KBT). Vid cancerrelaterad
smärta kan detta vara ett tillägg.
•
Smärta
•
•
•
All behandling måste utvärderas utifrån mål, effekter och biverkningar. Utvär­
dera därför alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framförallt avseende
livskvalitet och funktion. Smärtdagbok är ett bra hjälpmedel. Hur tar patienten
sina mediciner? Hur länge sitter effekten i? Biverkningar? (behandla exempelvis
yrsel, illamåeende, förstoppning).
Man ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå.
230
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Akut smärta
Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp och varaktigheten är sällan mer än
några dagar till veckor. Den bakomliggande patofysiologin för respektive diagnos
är välkänd även om orsakerna varierar. Det kan röra sig om allt från akut lumbago
och giktanfall till postoperativ smärta och multitrauma.
Förutom de akuta komplikationerna såsom fördröjd mobilisering och nedsatt
arbetsförmåga vet man idag att otillräckligt behandlad akut smärta även kan leda
till långvarig smärta. Behandlingen riktar sig mot uppkomstmekanismen. Många
gånger krävs kombinerad behandlingsstrategi med såväl farmakologi som fysio­
terapi. Smärtbehandling bör optimeras med hjälp av Numerisk Rating Scale (NRS)
0–10. Målet med behandlingen är NRS ≤ 3 då smärtan är som lägst och smärt­
topparna bör inte överstiga NRS 6 förutom under mycket korta spontant över­
gående smärttoppar.
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta kan ge upphov till komplikationer som till exempel subileus,
pneumoni, sårinfektion och i värsta fall långvarig smärta. Eftersom den postoperativa smärtan kan förutses, bör en behandlingsplan finnas för varje enskild
patient som opereras. Regionala blockader används i första hand då så är lämpligt.
De patienter som är i behov av stark opioid och kan äta och dricka sätts i första
hand in på långverkande oxikodon, vilken har en fördelaktig biotillgänglighet
som underlättar beräkning av lämplig dos. Detta gör att dosen inte behöver titreras
med hjälp av kortverkande opioid utan i stor utsträckning kan förutses med hänsyn
till ålder, vikt och typ av ingrepp.
Patienten ska även ha tillgång till kortverkande opioid i både tablett- och injektions­
form vid behov. För de kortverkande opioiderna föreligger ingen påvisbar skillnad
i effekt, upptag eller biverkningar varför morfin är förstahandsval. Morfin går att
kombinera med långverkande oxikodon. Den kortverkande tabletten kan upprepas
efter 1 timme och injektionen efter 30 minuter vid otillräcklig effekt, så länge patien­
ten inte är sederad och/eller andningspåverkad. Doseringen av intravenöst/peroralt
morfin är 1:2. Snabbverkande opioid kan med fördel injiceras intravenöst eftersom
sjuksköterskan då kan bedöma effekten och på så vis undvika överdosering.
Smärta
Till patienter med förväntad postoperativ fasta kan morfin i pump (PCA, patientkontrollerad analgesi) användas tills magen kommit igång. Vid övergång till peroral
behandling konverteras dygnsdosen morfin till långverkande oxikodonpreparat.
• Alla patienter som skrivs ut med stark opioid ska ha en nedtrappningsplan.
smärtproblemet kvarstår i mer än 4 veckor efter utskrivning bör ny smärt­
• Om
analys utföras innan vidare förskrivning och eventuellt preparatbyte till lång­
verkande morfin (Dolcontin).
smärtorna kvarstår mer än 3 månader och ytterligare förbättring inte är att
• Om
förvänta bör eventuellt kvarstående opioid trappas ut enligt rekommendation
nedan och vid behov kan patienten remitteras till multidisciplinärt omhändertagande.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
231
Smärta
Långvarig smärta
Kvarstående smärta i mer än 3 månader räknas som långvarig smärta. Detta inne­
bär att orsakerna till smärtan varierar stort. Vid många långvariga smärttillstånd
kan en perifer smärtmekanism inte påvisas utan smärtan hänger samman med
en centralt förändrad smärtmodulering. Den långvariga smärtan medför ofta en
kognitiv och emotionell påverkan som kan samverka med psykosociala faktorer i
omgivningen. Gemensamt för alla patienter med långvarig smärta är nedsatt livs­
kvalitet och ofta är även arbetsförmågan, sömnen och stämningsläget påverkat.
Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och måste alltid utvärderas med hän­
syn till gemensamma mål.
Följ alltid upp och dokumentera behandlingseffekten!
Vid långvarig smärta styr smärtanalysen vilken/vilka angreppspunkter som kan
behandlas farmakologiskt.
Icke malign långvarig smärta
Den farmakologiska delen av behandlingen är här mindre central och aktuell
främst då en tydlig nociceptiv eller neuropatisk smärta föreligger. Senare studier
visar på att långvarig opioidbehandling minskar livskvaliteten. Om opioidbehand­
ling ändå är aktuell är det viktigt med kontinuerlig läkarkontakt. Det är fördelaktigt
ifall omhändertagandet av patienten kan delas med en kollega för ökad trygghet.
Opioidkontrakt kan utfärdas och är ett bra hjälpmedel. Behandlingstiden bör om
möjligt tidsbegränsas redan vid insättning. All farmaka används med störst fram­
gång som kurer, NSAID (≈ 2 veckor), lågdos stark opioid (≈ 4 veckor). En viktig
del av behandlingen utgörs av information och kognitiv beteendeterapi i syfte att
nå en förbättrad förmåga att hantera sin situation samt av anpassad fysisk aktivitet
(se SBU-rapporten om långvarig smärta 2006/2010). Multimodal smärtbehandling
i team ingår i rehabiliteringsgarantin. Behandlingen bör ha flera angreppspunkter.
Risk för överkonsumtion av analgetika ska beaktas.
Smärta
Neuropatisk smärta
Neuropatisk smärta är en relativt stor och ofta odiagnostiserad typ av långvarig
smärta. Den orsakas av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet.
Debuterar oftast några veckor efter trauma eller sjukdom vilket gör den mer svår­
diagnostiserad än den nociceptiva smärtan. Typiskt är hypo- eller hyperalgesi alter­
nativt allodyni i det smärtande området vilket ofta följer ett dermatom eller en
perifer nervs utbredningsområde. Nervskada av de små nervändarna i samband
med operation följer inte något utbredningsområde utan återfinns istället mer
diffust i operationsområdet. Smärtan beskrivs med starka ord och patienten svarar
inte på sedvanlig analgetisk behandling. Många gånger ses beteendeförändringar
hos patienten som kan leda till behov av psykiatrisk konsultation. Opioider kan ha
positiv effekt i ett tidigt skede men blir snart alltmer verkningslösa och ger då istäl­
let bieffekter såsom sedering, illamående, hallucinationer och nedsatt kognitiv för­
måga. Vid smärta som ger sömnstörning bör den initiala behandlingen syfta till att
förbättra smärtan, därefter kan mål som ökad mobilisering etc sättas upp.
Det är viktigt att patienterna utreds så att diagnosen är korrekt, eftersom den är
avgörande för val av behandling. För definition, diagnostik och utförliga behand­
232
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Smärta
lingshänvisningar se Behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta från
Läkemedelsverket 2007.
OBS! Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider endast begränsad effekt.
Cancerrelaterad (malign) smärta
Vid behandling av cancerrelaterad smärta är målet att nå god smärtlindring dygnet
runt, utan smärtgenombrott. Behandlingen individualiseras efter patientens
behov. Vid konstanta smärtor rekommenderas i första hand morfin i depotbered­
ning (Dolcontin). Substansen är väldokumenterad, även för de äldre patienterna,
och finns i flest styrkor och beredningsformer.
Under upptitreringen av depotberedningen används kortverkande morfin (Morfin)
i anpassad dos vid smärta. Vid otillräcklig effekt kan dosen upprepas efter
1 timme om patienten inte känner sig trött eller påverkad. OBS! individuell maxdos.
Dostitrering kan ske med stöd av antalet extradoser som givits under det senaste
dygnet. 50–75% av den dygnsdos kortverkande morfin som patienten tagit konver­
teras till morfin i depotberedning. En extrados som uppgår till 1/6 (–1/10) av den
totala dygnsdosen ska alltid finnas till hands vid cancersmärta.
Genombrottssmärta vid opioidbehandling av långvarig cancerrelaterad smärta
Genombrottssmärta kan ha många olika orsaker. Behandlingen ska inriktas mot
underliggande orsak.
Om genombrottssmärta kvarstår efter att behandling mot underliggande orsak
satts in kan kortverkande opioid (Morfin), s k extrados, ges. Vid förväntad smärta
såsom vid rörelse, omläggning etc kan denna ges förebyggande. Annars ges den
så snart smärtan börjar öka. Vid plötslig oförutsägbar smärta som behandlas med
opioider och där målet är vård i hemmet, kan snabbverkande fentanylpreparat vara
aktuella. På grund av svårbedömd startdos och risker för överdosering bör prepa­
ratet titreras in på patient med tillgång till sjukvård dygnet runt.
Smärta
Behandling av genombrottssmärta
Orsak
Åtgärd
Nociceptiv somatisk smärta
”End-of-dose” problem (smärta strax innan
nästa planerade dos ska ges)
Öka grunddosen eller minska dosintervallen
Rörelseutlöst smärta (inflammation,
mikrofrakturer, patologisk fraktur etc)
NSAID, glukokortikoider, palliativ strålning,
spikning av fraktur, ev bisfosfonat
Nociceptiv visceral smärta
Inflammation
Cox-hämmare, glukokortikoider
Koliksmärta
Spasmlösande Buscopan, Coxhämmare
Neurogen smärta
Nydebuterad
Permanent
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
TENS, tricykliska antidepressiva,
gabapentin, pregabalin, opioidkänslig initialt
TENS, tricykliska antidepressiva, gabapentin,
pregabalin
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
233
Smärta
Läkemedel vid nociceptiv smärta
• Paracetamol
Paracetamol är förstahandsmedel.
I de flesta studier har paracetamol bättre
effekt än placebo. Paracetamol finns i många beredningsformer med dess olika
för- och nackdelar. Brustabletter kan påverka elektrolyter, suppositorier har stor
variation i biotillgänglighet.
Paracetamol med modifierad frisättning ger en förlängd effekt vilket möjliggör
glesare dosering som i sin tur kan ge bättre compliance (starta gärna med 1 x 3).
Detta kan utnyttjas vid t ex störd nattsömn p g a smärta eller preoperativt då
man önskar lång effektduration för att om möjligt kunna undvika infusion.
Att tänka på till äldre:
Paracetamol är basen i läkemedelsbehandlingen av nociceptiv smärta men bör ges
i reducerad dos till äldre. Dygnsdosen om 2–3 gram är oftast tillräcklig. Observera risken för förstärkt warfarineffekt av paracetamol. Vid nyinsättning av paracetamol bör PK-värdet kontrolleras efter 2–3 dagar (kontroll även vid utsättning).
Paracetamolanvändning under graviditet och till barn:
Det har diskuterats i media att barn som har feber och värk får för låga doser paracetamol.
Den publicerade vetenskapliga dokumentationen avseende dosering till barn i för­
hållande till effekt och säkerhet är begränsad men det finns stor erfarenhet av
användningen av såväl egenvårds- som sjukhuspreparat. Det finns inte ett tillräck­
ligt starkt vetenskapligt underlag för en generellt ändrad dosrekommendation enligt
Läkemedelsverket, speciellt mot bakgrund av att en stor del av användningen av
paracetamol sker som egenvård, d v s utan medicinsk bedömning. Det finns dock
studiedata som tillsammans med klinisk erfarenhet från bland annat post­operativ
smärtlindring kan tala för att de rekommenderade doserna av paracetamol till
barn med smärta kortvarigt kan överstigas efter medicinsk bedömning. Det är
dock inte klarlagt var gränsen för högsta riskfria dos går. Inga nya behandlings­
rekommendationer har uppkommit. Det har även förekommit i media att veten­
skapliga studier som studerat den neurologiska utvecklingen hos barn till mammor
som använt smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol under gravidi­
teten, visat på ett misstänkt samband mellan läkemedlet och barnens utveckling.
Smärta
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs säkerhetskommitté PRAC har värderat de tre studierna och konstaterar att det inte finns vetenskapligt stöd för ett
samband mellan mammans användning av paracetamol under graviditet och barnets neuropsykiatriska utveckling. Man konstaterar därför att paracetamol kan
användas under graviditet när det är medicinskt motiverat, men att paracetamol,
liksom alla mediciner ska användas i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.
(coxiber och icke-selektiva NSAID)
• COX-hämmare
NSAID är en engelsk förkortning som började användas innan inflammations­
kaskaden var helt känd och står för non-steroid-anti-inflammatory-drug. Idag
vet vi att de verkar genom att hämma COX-enzym typ 1 och 2 som omvand­
234
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Smärta
lar fettsyror till prostaglandiner och tromboxaner. Dessa är bl a inblandade i
inflammation och koagulation. COX-2-selektiva hämmare kallas för coxiber.
Ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser och vätskeretention kan före­
komma med såväl coxiber som med icke-selektiva NSAID. Diklofenak har
ungefär samma kardiovaskulära biverkningsprofil som coxiber medan naproxen
och ibuprofen (i normaldos) har visat sig vara mer skonsamma.
Störst är risken hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (däribland patienter
med pågående ASA-behandling). Samtidig behandling med lågdos-ASA och/
eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar eller andra blödningskom­
plikationer. Gällande övre GI-biverkningar har studier visat att naproxen har
en något ökad risk jämfört med övriga cox-hämmare. Försiktighet med samt­
liga cox-hämmare till patienter med ökad risk för ulcus och hjärt-kärlsjukdom.
Undvik cox-hämmare till patienter med nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt.
Coxiberna etoricoxib (Arcoxia/generika) och celecoxib (Celebra/generika)
ingår i läkemedelsförmånen med begränsning. De är endast subventionerade
för patienter som har hög risk för blödningar och mag- och tarmbiverkningar,
till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Celecoxib har bäst
evidens avseende GI- blödning gällande långtidsbehandling till äldre kvinnor.
Höga doser av COX-hämmare har i flertalet studier visat något bättre effekt vid
långvariga smärttillstånd än en hög dos av paracetamol, men med lägre doser
av COX-hämmare är skillnaden obetydlig. Risken för biverkningar är högre
med COX-hämmare än med paracetamol. Använd lägsta effektiva dos, under
så kort period som möjligt. Intermittent behandling bör prövas även då den
inflammatoriska processen är tydlig.
Medel för utvärtes bruk (geler) kan ibland vara ett alternativ men substansen
tas till viss del upp i blodbanan och kan orsaka systembiverkningar. Geler med
ketoprofen är receptbelagda på grund av risk för fotosensibilitetsreaktioner.
Alla geler och sprayer har uteslutits ur läkemedelsförmånen.
Smärta
Att tänka på till äldre:
COX-hämmare ska ges med stor försiktighet till äldre. Hög ålder i sig är associerat
med en ökad risk för magsår och akut övre gastrointestinal blödning, och även
ökad risk för hjärtinfarkt och stroke.
Vidare finns en ökad risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och
hjärtsvikt. COX-hämmare kan ibland ge akut förvirring och minskad mental
skärpa. Om det finns en mycket stark indikation för behandling med NSAIDpreparat bör man använda naproxen eller ibuprofen.
Ibuprofen för smärta och feber hos barn:
En rapport i Läkartidningen sep 2014 om två fall av leversvikt efter att barn fått
ibuprofen har lett till många frågor om riskerna med läkemedlet. Leverpåverkan är
en sällsynt men känd biverkan till ibuprofen. Fullt utvecklad leversvikt, som i de
aktuella fallen, är ytterst sällsynt. Det finns därför med nuvarande kunskapsläge
inga skäl att utfärda någon varning för användning av ibuprofen till barn enligt
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
235
Smärta
Läkemedelsverket. Mycket sällsynta biverkningar kan inträffa för alla läkemedel
och det är en viktig anledning till att läkemedel ska användas på rätt sätt och bara
när det finns ett behov.
Svaga opioider
Alla opioider, så även de svaga, medför risk för beroendeutveckling och ska vid
avslutande av behandling trappas ut.
Kodein + paracetamol
•
Kombinationen av kodein och paracetamol (t ex Citodon) kan användas vid
kortvarig behandling av akut smärta. Förstoppning och CNS-påverkan är
vanliga biverkningar. Kodeinet kräver metabolisering via CYP2D6 (obs! inter­
aktioner) till morfin innan det har effekt. Det finns både långsamma och ultra­
snabba (sällsynt) metaboliserare, vilket gör behandlingen osäker. Var observant
på risken för överdosering av paracetamol.
Tramadol
•
Denna substans har visat låg effekt vid akut smärta och har ofta besvärande
biverkningar (illamående, konfusion) samt betydande risk för beroende­
utveckling och missbruk. Observera att tramadol både är en opioid och häm­
mare av aminupptaget! Kombination med andra aminupptagshämmare, till
exempel antidepressiva, bör göras med försiktighet. Eliminationen av tramadol
sker dels via metabolism, dels via njurarna. Det finns risk för farmakokinetiska
interaktioner med många läkemedel (via CYP3A4 och CYP2D6).
Att tänka på till äldre:
Tramadol ska inte ges till äldre. Biverkningar såsom illamående, yrsel och konfusion är mycket vanliga. Många äldre medicinerar med SSRI-preparat, och efter­
som tramadol också påverkar signalsubstansen serotonin ökar risken för seroto­
nergt syndrom.
Smärta
Starka opioider
Rekommenderas vid akut smärta och vid cancersmärta där annan behandling inte
ger god smärtkontroll.
Förstoppning ska alltid förebyggas med osmotiskt verkande laxermedel (lösning
laktulos, pulver Moxalole med flera) och/eller tarmmotorikstimulerande medel
(droppar Cilaxoral). Var även observant på illamående.
Morfin
•
Morfin
är prototypen för opioidagonisterna. Biotillgängligheten varierar
mellan 15–65% vilket kräver individuell dosanpassning. Maxeffekt ses efter
ca 1 timme och kvarstår upp till 4 timmar. Morfin metaboliseras framför allt i
levern varvid de aktiva metaboliterna morfin-3-glukuronid (M3G) och morfin6-glukuronid (M6G) bildas, dessa elimineras huvudsakligen renalt. M6G är en
opioidagonist och binder till my-receptorn med samma affinitet som morfin
vilket kan leda till överdoseringsbiverkningar i samband med ackumulering
vid njursvikt.
236
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Smärta
Morfin i depotberedning är förstahandsval vid cancersmärta och i de undantags­
fall av långvarig icke malign smärta där opioidbehandling anses befogad. Behand­
lingen kan med fördel inledas med depotberedning utan föregående titrering med
kortverkande preparat. Börja med en låg dos (5–10 mg x 2) vilken successivt ökas
efter behov.
Kortverkande morfin är förstahandsval i alla sammanhang där en kortverkande
opioid är indicerad och ingen njursvikt föreligger.
Att tänka på till äldre:
För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (> 75 år). Till äldre
patienter används små startdoser långverkande morfin i depotberedning, Dolcontin (5 mg 1–2 gånger/dygn) med vid-behovs-tillägg av konventionella morfintabletter
i små doser, Morfin (10 mg 1/4 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av
aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Samtliga opioider bör ges
med försiktighet vid njursvikt och leversvikt!
Oxikodon
•
Oxikodon är en semisyntetisk opioid med en biotillgänglighet på 60–80%. Den
analgetiska effekten erhålles upp till 6 timmar. Oxikodon metaboliseras i levern
och utsöndras via njurarna. Klinisk erfarenhet har visat att oxikodon är ett lik­
värdigt alternativ till ketobemidon vid njursvikt även om dosreduktion kan
behövas. Oxikodon slow release rekommenderas som förstahandsval vid post­
operativ smärta med korta behandlingstider (< 4 veckor) och en successivt avta­
gande smärtutveckling. Effekter och biverkningar har i studierna varit likvär­
diga för oxikodon depot och Dolcontin men oxikodon verkar ha en snabbare
toleransutveckling.
Smärta
Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som mellan 1:2,3 och 1:1. Ju längre behandlingstid, desto mindre
tenderar skillnaden i dygnsdosen av oxikodon och morfin att bli, om patientens
smärta får styra doseringen. Detta kan bero på en högre tendens till tolerans­utveckling mot oxikodon, eller på att morfinets aktiva metaboliter vid längre
tids användning ackumuleras och bidrar till den smärtlindrande effekten.
Observera förväxlingsrisken mellan tablett/kapsel oxikodon och depottablett
oxikodon!
Hydromorfon
•
Hydromorfon (Palladon) är en semisyntetisk opioid med en biotillgänglighet
efter peroral tillförsel som liknar morfinets. Hydromorfon är 5 gånger mer
potent än morfin vid parenteral tillförsel vilket är den beredningsform som
huvudsakligen används. Hydromorfon metaboliseras huvudsakligen i levern,
men till skillnad från morfin bildas ingen 6-glukuronid med analgetisk effekt.
Hydromorfon-3-glukuronid (H3G) kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion
och ge neuroexcitatoriska biverkningar. Vid höga opioiddoser kan hydromor­
fon parenteralt vara ett alternativ eftersom den högre potensen leder till mindre
volym läkemedel. Hydromorfon bör betraktas som ett specialistpreparat.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
237
Smärta
Metadon
•
Metadon är en syntetisk opioid som togs fram 1939 som verkar såväl på my-
och deltaopioid-receptorer och blockerar NMDA-receptorn, den sistnämnda
har betydelse framförallt vid s k Wind-up fenomen. Metadon hämmar också
serotonin- och noradrenalinåterupptaget vilket är gynnsamt vid neuropatisk
smärta. Biotillgängligheten är hög, 80% efter peroral tillförsel. Vid behandling
med enstaka doser är metadon marginellt mer potent än morfin och effekt­
durationen ungefär densamma. Vid kontinuerlig behandling och ökande doser
ändras förhållandena betydligt då halveringstiden hos individen ökar från
5 till 15–60 timmar och enstaka individer kan ha ännu längre halveringstid,
därför föreligger inget fast ekvipotensförhållande. Då det har en lindrigare
biverkningsprofil och lägre toleransutveckling har metadon sedan 60-talet
använts vid behandling av opiatmissbruk. Metadon metaboliseras huvudsak­
ligen i levern till inaktiva metaboliter och preparatet är säkert vid nedsatt njur­
funktion. Metadon kan ge förlängd QTc-tid med risk för allvarlig arytmi. Meta­
donbehandling kan övervägas till patienter med cancersmärta där pågående
opioidbehandling inte ger tillräcklig smärtlindring trots adekvata dosökningar
eller till annan komplicerad icke malign smärta. Eftersom metadon är svårin­
ställt bör behandling endast initieras av läkare som är väl förtrogen med prepa­
ratet, men en välinställd behandling kan skötas i primärvården.
Oxikodon + naloxon i kombination
•
Oxikodon och naloxon i kombination
ska endast användas till patienter som
redan behandlas med annan stark opioid och trots pågående laxativ behandling
har besvärande opioidorsakad förstoppning (enligt TLV-begränsning). Med opi­
oidantagonisten naloxon motverkas opioidinducerad förstoppning genom att
oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras. Vid peroral administrering genom­
går naloxon en uttalad förstapassagemetabolism i levern och kan därmed block­
era opioidreceptorerna i tarmen utan att inhibera de centrala receptorerna.
Preparatet bör ses som kontraindicerat vid sänkt leverfunktion, då det förelig­
ger stor risk att naloxon hamnar systemiskt och kan orsaka smärta då det häver
opioideffekten. Restriktiv användning på grund av höga behandlingskostnader
rekommenderas och effekten på förstoppningen bör utvärderas nogsamt.
Smärta
Ketobemidon
•
Ketobemidon (Ketogan) har tidigare använts som ersättare till morfin vid ned­
satt njurfunktion (metaboliseras i levern). Terapigruppen rekommenderar istället
oxikodon p g a bättre dokumentation och fler alternativa beredningsformer.
Erfarenheter från beroendevården och den kliniska vardagen talar för att keto­
bemidon är den opioid som har störst risk för beroende där problem främst
ses vid intermittent parenteral administrering. Preparatet ska därför undvikas.
Tapentadol
•
Tapentadol (Palexia, Palexia Depot) är en syntetisk opioid med effekt via såväl
stimulering av my-receptorn som hämning av noradrenalinupptaget. Den
smärtstillande effekten av tapentadol (Palexia Depot) 50–100 mg är jämför­
bar med 10–20 mg oxikodon. Detta ger ett uppskattat ekvipotensförhållande
238
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Smärta
morfin:tapentadol 1:2,5 (Dolcontin 20 mg = Palexia Depot 50 mg). Palexia och
Palexia Depot ska endast användas till patienter med svår långvarig smärta som
provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen (enligt
TLVs begränsade förmån för subvention). Få studiedeltagare var äldre vilket
medför att preparatet ej kan rekommenderas till denna grupp. Tapentadol bör
endast användas av förskrivare väl förtrogna med opioidbehandling.
Fentanyl
•
Fentanyl är en syntetisk mycket potent opioid, olämplig att använda på opioid­
naiva patienter. Vanligaste beredningsformen är depotplåster (Matrifen,
Fentanyl, Durogesic). Plåstret ska bytas var tredje dag. Ett fentanylplåster (styrka
12 µg/tim) motsvarar cirka 40 mg peroralt morfin per dygn. Behandlingen läm­
par sig vid en stabil opioidkänslig smärta där patienten har svårt att ta tabletter,
till exempel vid sväljningssvårigheter, kroniskt illamående, kräkningar eller osä­
kert upptag från mag-tarmkanalen. Absorptionen av fentanyl är relativt lång­
sam och full analgetisk effekt ses först cirka 24 timmar efter applikationen.
Det är först då som en utvärdering av den analgetiska effekten kan göras. På
marknaden finns fentanyl även som snabbverkande munlöslig tablett (Abstral,
Effentora), nässpray (Instanyl, PecFent) och klubba (Actiq). Dessa preparat har
ultrakort tid till effekt (5–20 min) och kan därför ge allmänpåverkan såsom
yrsel, blodtrycksfall, kraftigt illamående och ska testas på patient med tillgång
till sjukvårdspersonal. Effektduration beräknas till 1–2 timmar. P g a av hög
fettlöslighet kan upprepade doser leda till inlagring med kvarvarande depot­
effekt. Fentanyl i injektionsform har länge använts i samband med anestesi.
Buprenorfin
•
Buprenorfin är en stark opioid med partiell my-agonistisk effekt. Substansen
är 30–40 gånger mer potent än morfin och metaboliseras i levern till inaktiva
metaboliter. Buprenorfin finns som resoriblett (Temgesiq) för sublingualt bruk
och i transdermal beredning (Norspan, Buprenorfin). Plåstren används huvud­
sakligen vid icke-maligna smärttillstånd och lämpar sig inte vid akuta smärt­
tillstånd såsom postoperativt. Terapigruppen anser att preparaten bör använ­
das återhållsamt. Plåstren subventioneras endast för patienter som provat men
inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel
bedömts som olämpliga. Se risker med smärtlindrande plåster.
Smärta
Risker med smärtlindrande plåster
Eftersom smärtlindrande plåster är små, tunna och ofta sätts på ryggen, kan de
vara svåra att upptäcka i en akutsituation, särskilt om patienten är medvetande­
sänkt och en aktuell medicinlista inte finns till hands! Ett förslag är att plåstren
markeras tydligt med färgpenna och då även märks med appliceringsdatum.
Det finns risk för abstinensbesvär när det ej upptäcks att plåstret ramlat av eller att
plåsterbytet blivit bortglömt.
Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl och buprenorfin, vilket kan
leda till ökade plasmanivåer och därmed risk för sedation och andningsdepression.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
239
Smärta
Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser
som hämmar CYP3A4-enzymer.
När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv
substans kvar, vilket innebär en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön.
Alla plåster bör omhändertas noga. De ska vikas ihop och återlämnas till apo­teket
för destruktion!
Kom också ihåg att vanligt sållningstest för opiater i urin inte upptäcker fentanyl,
buprenorfin, ketobemidon eller oxikodon!
Kvalitetsmål:
Bland starka opioider ska andelen orala opioder av orala och plåsterberedningar
vara minst 70% (DDD).
Konverteringsguide
Byte till annan opioid kan bli aktuellt när tillräcklig analgetisk effekt inte kan
uppnås p g a biverkningar, eller då ökade doser inte ger motsvarande analgetisk
effekt (t ex vid opioidinducerad hyperalgesi). Även om man på gruppnivå inte kun­
nat visa någon effekt- eller tolerabilitetsskillnad mellan olika opioider så kan den
enskilda individen tolerera olika opioider olika bra.
En konverteringsguide kan även vara till hjälp vid byte av administrationsväg, eller
då lämplig extrados ska ordineras.
Konverteringsguiden på nästa sida är framtagen av smärtspecialister vid Höglandssjukhuset i Eksjö, Jönköping Läns Landsting. I litteraturen finns viss variation
i opioiders ekvipotensförhållande sinsemellan, och förhållandet kan också skilja
sig beroende på “vilket håll” konverteringen sker. Alla patienter måste dostitreras
individuellt, och vid höga doser bör konvertering ske med försiktighet och kräver
tät uppföljning. En hållpunkt vid all konvertering kan vara att börja med 75% av
den uträknade ekvipotenta dygnsdosen, för att sedan dostitrera upp efter behov.
Smärta
När byte från tramadol/citodon till peroralt morfin är aktuellt bör tramadol/citodon trappas ned, samt indikationen för opioidbehandlingen utvärderas. Kvarstår
behov sätts Dolcontin in i låg dos och trappas upp efter smärtan. Som riktmärke
för slutdos kan följande användas: tramadol 400 mg/dygn ≈ peroralt morfin 40
mg/dygn, kodein 240 mg/dygn ≈ peroralt morfin 25–35 mg/dygn.
240
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
20–30
30–40
2,5–5
5–10
10
10–15
15
20
25
40
55
70
85
100*
115*
125*
145*
155*
175*
20
40
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
60
80
100
120
160
220
320
400
500
580
680
760
860
940
1040
390–520
350–470
320–430
285–380
255–340
215–290
185–250
150–200
120–160
80–110
60–80
45–60
35–50
15–20
7–10
sc/iv
po
po
Dygnsdos
mg
Extrados
mg
Dygnsdos
mg
Morfin/Ketobemidon
Extradosen utgör cirka 1/6 av dygnsdosen
Konverteringsguide
65–85
60–80
55–70
50–65
45–55
35–50
30–40
25–35
20–25
15–20
10–15
7–10
6–8
5–7
3–5
2–5
1–2
sc/iv
Extrados
mg
po
1–2
2–5
5
5–10
5–10
10
10–15
20
25
35
40
50
55
65
70
80
85
po
10
20
30
40
50
60
80
110
160
200
250
290
340
380
430
470
520
390
350
320
285
255
215
185
150
120
80
60
45
35
30
20
15
7
sc/iv
Dygnsdos
mg
Oxikodon
Extrados
mg
Dygnsdos
mg
65
60
55
50
45
35
30
25
20
10-15
10
7
6
5
3
2
1
sc/iv
Extrados
mg
156–208
140–188
128–172
114–152
102–136
86–116
74–100
60–80
48–64
32–44
24–32
18–24
14–20
12–16
8–12
4–8
po
Dygnsdos
mg
26–35*
23–31*
21–29*
19–25*
17–23*
14–19*
12–17*
10,4–13
7,8–10,4
5,2–7,8
3,9–5,2
2,6–3,9
2,6–3,9
2,6
2,6
1,3
po
78–104
70–94
64–86
57–76
51–68
43–58
37–50
30–40
24–32
16–22
12–16
9–12
7–10
6–8
4–6
2–4
sc/iv
Dygnsdos
mg
Hydromorfon
Extrados
mg
13–18
12–16
11–15
10–13
9–12
7–10
6–9
5–7
4–6
3–4
2–3
2
1–2
1
≤1
≤1
sc/iv
Extrados
mg
300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
50
37
25
25
12
12
transdermalt
µg/h
Fentanyl
Smärta
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Smärta
* Beställ i kapselform
1)
Konverteringsguiden är en vägledning för att underlätta vid doskonvertering mellan olika opioider. Detta är en
rekommendation och grundar sig på klinisk erfarenhet och www.fass.se
Utarbetat av Carlo Mucchiano, överläkare, Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö, Anna Wallen, sjuksköterska, Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö
241
Smärta
Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande
biverkningar:
Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den
nya opioiden till 50–75% av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrapp­ning
av den föregående opioiden. (Läkemedelsverkets riktlinjer för smärta i livets slutskede,
årgång 21, nr 6, dec 2010).
Stockholms läns läkemedelskommittés expertgrupp rekommenderar konvertering
av peroralt oxikodon till morfin 1:1,5 (publicerat i Evidensnr 4 2010). Konverterings­
guiden 1:2.
Tänk på:
•Varje patient ska dostitreras individuellt.
•Försiktig konvertering vid högre doser.
Opioidbiverkningar
Obstipation
Vid insättning av opioider ska obstipation alltid förebyggas. Detta gäller ALLA
opio­ider. Förstoppningstendensen kvarstår oförändrad så länge behandlingen
pågår.
Viktigt att tänka på vid opioidinducerad förstoppning:
• När behandling inleds med opioider ska laxermedel sättas in samtidigt.
opioiddosen ökas kan dosen laxermedel behöva justeras. Om patienten får
• När
diarré bör dosen minskas.
• Undvik uppehåll i medicineringen av laxermedel!
• Inget laxermedel är på vetenskaplig grund effektivare än något annat.
Smärta
Man bör dock undvika bulkmedel!
av laxermedel skiljer sig mellan individer – man får pröva sig fram
• Biverkningar
till det som fungerar bäst.
Läkemedelsbehandlingen syftar i första hand till att mjukgöra avföringen med ett
osmotiskt verkande medel. Bland dessa rekommenderas laktulos eller makrogol i
kombination med elektrolyter (Moxalole eller motsvarande generika) som förstahandspreparat. Vilket av de senare preparaten som rekommenderas beror på tillgänglighet, rådande prisläge och om de ingår i förmånen. De osmotiskt aktiva preparaten bedöms ha väsentligen likvärdig effekt. Substanserna har dock olika smak,
laktulos är mycket sött och makrogol är beskt, vilket kan styra patientens preferens.
Motorikstimulerande natriumpikosulfat (Cilaxoral) används främst som tillägg
till osmotiskt aktiva laxermedel men kan användas i monoterapi. Tidigare sades
att dessa medel bör undvikas som långtidsbehandling på grund av befarad vane­
bildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet.
Missbruk förekommer hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar.
242
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Smärta
Ytterligare tillägg kan göras i form av kontaktlaxativ (Relaxit, Dulcolax). Om
ovanstående åtgärder inte har effekt, kan blockering av lokala opioidreceptorer i
tarmen provas. Metylnaltrexonbromid (Relistor) finns i injektionsform och om det
är verksamt ger det ofta en snabbt insättande effekt och kräver närhet till toalett.
Naloxegol (Moventig) är en perifert verkande opioidreceptorantagonist i tablett­
form och tas en gång dagligen. Verkningsmekanismen för naloxegol (ett derivat
av naloxon) är blockad av tarmens my-receptorer som ska leda till att den förstop­
pande effekten av opioider upphävs eller minskas. Priset är högt och större klinisk
erfarenhet saknas varför preparaten tillsvidare bör ses som specialistpreparat.
Illamående
I början av behandling med stark opioid förekommer ofta illamående. Besvären
går över efter en till två veckors behandling med oförändrad dos. Antihistamin
(Postafen 25 mg x 2) har oftast god effekt under denna tid. Primperan kan annars
läggas till inför måltid (potentiellt olämpligt läkemedel till äldre).
Hallucinationer
Hallucinationer i samband med initiering av opioid behandlas framgångsrikt med
Haldol 1 mg x 2 (reducerad dos och försiktighet till äldre) vilken finns i både
tablett- och injektionsform. Denna dos ger sällan besvärande biverkningar. Haldol
sättes ut när patienten nått optimal smärtlindrande opioiddos.
Läkemedel vid neuropatisk smärta
Perifer neuropatisk smärta
Studierna grundar sig framför allt på postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuro­
pati men behandlingsprinciperna är likartade för all perifer neuropatisk smärta.
Amitriptylin eller gabapentin rekommenderas i första hand.
Smärta
Central neuropatisk smärta
Vid central neuropatisk smärta efter stroke rekommenderas i första hand amitryptilin och efter ryggmärgsskada gabapentin.
Trigeminusneuralgi
Karbamazepin (Tegretol) rekommenderas endast för behandling av trigeminusneuralgi.
Om inte karbamazepin fungerar rekommenderas kontakt med neurolog.
Amitriptylin eller Gabapentin
•
Inget av preparaten är säkert överlägset med avseende på den smärtlindrande
effekten. Amitriptylin (Amitriptylin/Saroten) eller Gabapentin rekommende­
ras i första hand. Den kliniska erfarenheten talar för amitriptylin vid störd natt­
sömn. Biverkningsprofilen är mycket olika och kan därför bli avgörande för val
av behandlingsstrategi. Prisskillnaderna är stora.
Upptrappningsschema amitriptylin:
Börja med 10 mg amitriptylin till kvällen för att minska tröttheten dagen efter.
Öka med 10 mg/vecka till önskad effekt eller allt för besvärliga biverkningar.
Utvärdera efter varje doshöjning, det behövs sällan mer än 75 mg/dygn.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
243
Smärta
Upptrappningsschema gabapentin:
Till patienter med akut debut av neuropatisk smärta såsom postoperativt eller
cancersmärta kan man börja med gabapentin 100 mg x 3, öka var tredje dag till
god effekt eller 600 mg x 3. Utvärdera! Viss effekt = fortsatt upptrappning till
max 1200 mg x 3. Vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar kan byte
till pregabalin övervägas.
Till patienter med långvarig smärta är det av stor vikt att undvika besvärande
biverkningar genom ännu långsammare upptrappning, börja då med 100 mg
gabapentin till kvällen. Om utebliven effekt, öka med 100 mg var fjärde dag till
max 300 mg 3 gånger dagligen, därefter utvärdering.
Andrahandsmedel
Lidokain plåster
Läkemedelsverket har med rekommendationsgrad A angett ”Vid små områden
med beröringsallodyni (smärta vid lätt beröring) kan lidokainplåster övervägas”.
Ett sådant plåster, Versatis, är ett lidokainplåster som ger lokal analgetisk, inte
bedövande, effekt. Mekanismen för detta är beroende av stabilisering av neuronala
membran, vilken tros framkalla en nedreglering av natriumkanaler med smärt­
lindring som följd. Versatis är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta
orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi) och subven­
tioneras enligt TLV endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig
smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Själva plåstret ser annorlunda ut än plåster med t ex fentanyl. Det är tjockt, vitt,
poröst och är lätt att upptäcka. Det smärtande området ska täckas med plåstret
under högst 12 timmar i följd per dygn, dagtid eller nattetid. Därefter ska det finnas ett plåsterfritt intervall på minst 12 timmar. Effekten ska utvärderas efter 2–4
veckor.
Smärta
Att tänka på till äldre:
Amitriptylin och gabapentin
Amitriptylin ska ges i mycket små doser, 10 mg till natten kan ofta räcka. Vid
behandling med gabapentin krävs noggrann anpassning av dosen efter njurfunktionen såväl vid insättning som under behandlingen.
Duloxetin
•
Duloxetin (Cymbalta/generika) kan användas vid smärtsam diabetespolyneuro­
pati och är ett antidepressivum av typen SNRI. Erfarenheten hittills säger att
initialdosen gärna kan vara lägre och upptrappningen långsammare, än vad
som anges i FASS-texten.
Pregabalin
•
Pregabalin (Lyrica) har liknande verkningsmekanism som gabapentin. Det
finns inga studier som talar för att pregabalin är mer effektivt än gabapentin
eller amitriptylin. Pregabalin finns som generika men Pfizer har kvar patentet
på Lyrica vid indikationen neuropatisk smärta. TLV har beslutat om begränsad
subvention vid neuropatisk smärta; subvention endast för de patienter som inte
244
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Smärta
nått behandlingsmålet med vare sig TCA eller gabapentin, eller då dessa inte är
lämpliga av medicinska skäl. Preparatet har en missbrukspotential. Erfarenhe­
ten hittills säger att initialdosen gärna kan vara lägre och upptrappningen lång­
sammare, än vad som anges i FASS-texten.
• Capsaicin
Capsaicin (Qutenza) är ett lokalt verkande plåster som appliceras 30–60 minuter
under överinseende av läkare. Appliceringen kan vara smärtsam men leder till
smärtlindrande effekt upp till tre månader. P g a det speciella handhavandet
vid administrering krävs specifik kunskap. Mekanismen är en desensitisering
av kutana nociceptorer.
Utsättning av smärtläkemedel
Paracetamol och COX-hämmare
huvudvärk har förknippats med hög användning av samt­
• Analgetikaassocierad
liga analgetika. Undviks genom successiv nedtrappning.
finns inga klara belägg för utsättningssymtom efter längre tids användning
• Det
av COX-hämmare. Hos patienter med aktiv reumatoid artrit kan utsättning av
COX-hämmare leda till att grundsymtomen blossar upp med uttalad värk och
stelhet som följd.
Opioider
•
•
•
•
•
•
Övergående utsättningssymtom har rapporterats för samtliga opioider, inklusive tramadol och tapentadol. Nedtrappning av dosen ska göras, särskilt om
patienten har haft höga doser under längre tid!
Tramadol tycks kunna ge både opioidlika besvär (svettningar, rastlöshet och
ångest med mera) men även atypiska (hallucinationer, panikattacker, sömn­
besvär och konfusion). Dessa besvär kan uppstå efter endast några veckors kon­
tinuerlig behandling och ibland även vid låga dygnsdoseringar.
Kortverkande opioid tas i samband med utsättningssymtom, vilka är influensa­
liknande besvär (frossa, muskelvärk, svettning). Vid upprepade besvär bör ned­
trappningshastigheten dämpas. Störst risk för abstinens föreligger i slutet av
nedtrappningen. Övrig smärtmedicinering kvarstår under hela nedtrappningen.
Reducera dosen av långverkande opioider stegvis med ca 10–50% av ursprungsdosen varje vecka beroende på dos och behandlingstidens längd. När patienten
har en liten dos 5 mg/dygn morfin/oxikodon kvar, sätts hela dosen ut.
Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen efter två plåsterbyte med
samma styrka. Lägsta dosen fentanylplåster (12 µg/timme) kan sitta kvar en
vecka, därefter tas plåstret bort och nedtrappningen är avslutad.
Kontakta beroendespecialist om problem uppstår.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Smärta
245
Smärta
Abstinenssymtom vid opioidutsättning
< 6 timmar
Upp till 24 timmar
1–21 dagar
1–7 månader
Sekretion
Sömnstörning
Irritabilitet
Gåshud
Illamående
Gäspningar
Svettningar
Depression
Initiativlös
Apatisk
Rinnande näsa
Ökad puls och
Buksmärtor
Svaghet, benvärk
blodtryck
Kräkningar
Diarré
Sömnstörning
Regionalt Vårdprogram, Stockholms Läns Landsting, SLL
Antidepressiva
•
Utsättningssymtom har beskrivits för många olika antidepressiva. Långsam
nedtrappning rekommenderas.
Karbamazepin
•
Abrupt utsättning av karbamazepin kan ge rekyleffekter hos epileptiker. Det
finns misstankar om att abrupt utsättning av karbamazepin kan ge utsätt­
ningssymtom även hos patienter som behandlas för kronisk smärta. Eftersom
karbamazepin inducerar metabolismen av många substanser bör man se upp
med ökade biverkningar av andra läkemedel vars metabolism går ner efter
utsättning av karbamazepin.
Gabapentin och pregabalin
•
Utsättningssymtom har beskrivits för gabapentin, särskilt efter högdosbehand-
ling. Vanliga symtom är riklig svettning, hjärtklappning och ångestkänslor.
Generella kramper har beskrivits hos patienter utan tidigare epilepsi. Liknande
symtom har beskrivits vid abrupt minskning av pregabalin. Nedtrappning
rekommenderas när behandlingen ska avbrytas. Dosen trappas ut under 1–2
veckors tid, med dossänkning varannan dag.
Smärta
Terapigrupp Smärta
Referenser:
Se www.skane.se/skanelistan
246
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tobaksberoende
TOBAKSBEROENDE
I första hand
nikotinläkemedel
I andra hand
vareniklinChampix
Allmänna synpunkter
Tobaksberoende orsakat av rökning leder till komplikationer i flera olika organ­
system. De största effekterna ses i andningsvägarna (t ex kroniskt obstruktiv lung­
sjukdom [KOL], lungcancer) och i hjärt-kärlsystemet (arterioskleros, hjärtinfarkt,
claudicatio intermittens). Det är därför viktigt att tobaksberoendet dokumenteras
i journalanteckning.
Sekundärprevention
Enligt statistik från Folkhälsomyndigheten år 2014, rökte 9% av männen samt 11%
av kvinnorna i Sverige. Att påverka vuxenrökning, d v s sekundärprevention, är
dokumenterat den mest kostnadseffektiva åtgärden inom sjukvården. Det är klar­
lagt att rökstopp, också hos äldre personer, innebär en klart reducerad risk för
ny­insjuknande i hjärt-kärl-, lung- och cancersjukdomar. År 2020 beräknas KOL
vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Rökstopp är den enda åtgärden
som har visats kunna påverka sjukdomsförloppet vid KOL. Rökstopp minskar även
antalet postoperativa komplikationer.
Tobaks­beroende
Det är dock svårt att sluta röka utan hjälp och endast några procent lyckas på egen
hand. Patientenkäter visar att information från läkare om rökningens skadeverk­
ningar mottages positivt hos 70%.
Snus
Tobaksberoende genom användande av snus är sedan många år mycket utbrett;
år 2014 snusade 18% av männen och 4% kvinnorna i Sverige. Snus har en starkt
beroendeframkallande effekt bland annat p g a sitt stora nikotininnehåll. De medi­
cinska effekterna är dock otillräckligt kända och det behövs mer forskning. En
studie har visat ökad risk för död i hjärt-kärlsjukdom. Snus innehåller även carcino­
gener.
Snusavvänjning kan ske med samma metoder som används vid rökavvänjning även
om det finns skillnader i beteendet. Ur medicinsk och hälsoekonomisk synpunkt
har snusavvänjning låg prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsföre­
byggande metoder.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
247
Tobaksberoende
Evidensbaserade metoder för behandling av
tobaksberoende
2011 kom Socialstyrelsen med riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder där
metoder för tobaksavvänjning ingår. Den rekommenderade metoden för tobaks­
avvänjning till vuxna som röker dagligen samt personer som ska genomgå opera­
tion är kvalificerat rådgivande samtal. Övriga högriskgrupper är personer med
lungsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, diabetes,
övervikt/fetma, cancer, depression, schizofreni men även gravida, ammande och
förälder/annan vårdnadshavare är prioriterade grupper. Tobaksavvänjning kan
med fördel kombineras med farmakologisk behandling, vilket har visat sig ha god
effekt i en alertbedömning från SBU 2002. Ungdomar som röker bör också få
erbjudande om tobaksavvänjning. Läs mer om metoderna i Socialstyrelsens rikt­
linjer samt Region Skånes vårdprogram för systematiskt arbete med levnadsvanor.
Erbjudande om tobaksavvänjning kan också vara en hänvisning till SlutaRöka-Linjen som också har visat sig ge positiva resultat.
En enkel intervention på mindre än tre minuters information från behandlande
läkare har visats vara effektiv. En enkel intervention kan innehålla allmänna, stan­
dardiserade råd om att sluta använda tobak och om fördelar med tobaksfrihet uti­
från den allmänna rekommendationen och/eller kopplat till det medicinska till­
ståndet. Detta kan kombineras med skriftlig information och/eller webbaserad
information om tobak på www.1177.se (sök på tobak). Rådgivningen bör också
innehålla information om vart man kan vända sig om man senare skulle önska
ytterligare stöd. Den enkla rådgivningen anpassas efter patientens reaktion på den
information och de råd som ges.
Läkemedel vid abstinens
Tobaks­beroende
Enbart motivationsbehandling räcker dock oftast inte. Efter rökstoppet uppstår
vanligtvis olika, svåra abstinensproblem. Detta beror bland annat på att dopa­
minfrisättningen minskar i hjärnans belöningscentrum (t ex nucleus accumbens),
vilket kan ge exempelvis depressiva symtom.
Användning av nikotinläkemedel är förstahandsval. Nikotinläkemedel finns i
olika beredningsformer, har visats minska abstinensproblemen och vid behov kan
flera läkemedel kombineras. Om nikotinläkemedel inte hjälper kan andrahands­
medlet vareniklin (Champix) eller tredjehandsmedlet bupropion (Zyban) använ­
das. En fördubblad chans för lyckat resultat fås med hjälp av dessa läkemedel.
Förstahandsmedel
Det är viktigt att bedöma hur stort behov av nikotin som föreligger, inte minst där­
för att risk för beroende av nikotinläkemedlen finns. Fagerströms skattningsskala
är en bra hjälp. Antalet cigaretter som röks per dag visar grovt hur stort tobaks­
beroende som föreligger. I enstaka fall kan dock det ”kemiska” nikotinberoendet
vara relativt litet jämfört med ”ovanan”. När första cigaretten röks på morgonen,
d v s då det normalt finns mycket liten halt av nikotin i blodet, är ett bra mått på
det ”kemiska” beroendet.
248
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tobaksberoende
Flera beredningsformer av nikotinläkemedel som tuggummi, inhalator, nässpray,
sugtabletter, resoribletter och plåster kan användas och kombineras. Munhåle­
spray och munhålepulver är nya beredningsformer som tillkommit på marknaden.
Det finns två munsprayer på marknaden; Zonnic och Nicorette, där Zonnic tycks
ge högre plasmanivåer än Nicorette. Det finns även en portionspåse på markna­
den och den tolereras troligen bättre än nikotintuggummi 4 mg d v s mindre GIbiverkningar.
Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra berednings­
former p g a långsammare upptag och bör därför vara en grundpelare i behand­
lingen. Val av nikotinplåster diskuteras närmare nedan.
De andra beredningsformerna av nikotinläkemedel är lämpliga att kombinera
med nikotinplåster men kan också vid mindre nikotinberoende användas som
singelpreparat. Tuggummi har trots flera nya preparat fortfarande en viktig plats i
behandlingen. Rätt tuggteknik är viktig. Biverkningar i mun och mage gör dock
att många inte kan använda tuggummi. Sugtabletter eller resoribletter, som läggs
under tungan, kan då användas istället.
Inhalator (cigarettliknande) passar en del personer som behöver sysselsätta sig och
sina händer. Man bör dock känna till att nikotinintaget via inhalator inte är så stort
och snabbt som vid cigarettrökning. Nässpray är ett bättre val om man behöver
ett snabbare tillslag vid starkt nikotinberoende. Det är viktigt att inte inhalera i
samband med sprayningen då luftvägsirritation kan uppkomma.
E-cig har debatterats flitigt under de senaste åren. I England används dessa för
rökavvänjning. Inga studier har dock visat att det är bättre än de sedan tidigare
rekommenderade medlen. I en artikel föreslås att e-cig skulle kunna prövas till
KOL patienter som röker trots försök med de rekommenderade rökavvänjnings­
preparaten. Ingen systematisk studie pågår dock och tills vidare bör e-cig inte
rekommenderas vid rökavvänjning.
Tobaks­beroende
Val av nikotinplåster
Det finns tre olika nikotinplåster i tre styrkor från var sin tillverkare på den svenska
marknaden. Dessa är:
Nicorette Novum depotplåster 10, 15, 25 mg/16 tim.
Nicotinell depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim.
Niquitin Clear depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim.
•
•
•
Produkterna bygger på något olika teknologier. Det totala nikotininnehållet skiljer
sig: 39 mg, 52 mg respektive 114 mg i de starkaste plåstren enligt ovan. Alla plåst­
ren ger ett långsamt upptag av nikotin, vilket är bra och borde innebära liten risk
för läkemedelsberoende. Plåstren med högsta nikotininnehållet från alla tillver­
karna ger plasmakoncentrationer av nikotin strax över 25 ng/mL vilket är en vanlig
halt hos personer som röker ett paket dagligen. Någon övertygande klinisk utvär­
dering av olika plåster finns ännu inte.
Kontraindikationer är akuta fall av hjärtinfarkt eller arytmier. Här får individu­
ella bedömningar göras. Detta innebär att rekommendationerna till förhållandevis
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
249
Tobaksberoende
friska individer i öppenvård kan skilja sig markant från de till slutenvårdspatien­
ter. Slutsatsen är att innan ytterligare utvärdering föreligger har alla plåstren en
plats i terapin.
Nikotinläkemedel är sedan 2008 tillgängliga i allmän handel.
Andrahandsmedel
Om nikotinläkemedel inte hjälper finns vareniklin (Champix) som andrahands­
medel. Vareniklin har funnits sedan 2007 på marknaden och är receptbelagt.
Rekommenderad dos är 1 mg två gånger dagligen efter en veckas titrering.
Dag 1–3: 0,5 mg 1 x 1, dag 4–7: 0,5 mg 1 x 2, därefter således 1 mg 1 x 2. Patienten
ska bestämma ett rökstoppsdatum och behandlingen startar 1–2 veckor före detta
datum. Behandlingstiden är 12 veckor.
För patienter som framgångsrikt har slutat röka efter 12 veckor kan eventuellt en
extra 12-veckorsbehandling ges, värdet av detta tillägg för långsiktig rökfrihet är
dock tveksamt. Detta kan vara indicerat där det medicinska behovet är särskilt
stort exempelvis till en patient med svår KOL.
Vareniklin binder med hög affinitet till samma receptorer i hjärnan som niko­
tinet (α4ß2-nikotinerga acetylkolinreceptorer) och utövar där en svag agonistisk
effekt som lindrar symtomen av begär och utsättning. Substansens höga affinitet
till receptorn ger samtidigt en antagonistisk effekt då nikotinet hindras från
att binda till receptorn och belönings- och förstärkningsmekanismerna uteblir.
Prelimi­nära data visar att den vanligaste biverkan, mild–måttligt illamående,
oftast är övergående vid fortsatt behandling. Andra biverkningar är huvudvärk
och insomnia (sömnstörningar). Dessa biverkningar finns också med bupropion.
Vareniklin påverkar inte cytokrom P450, utsöndras via njurarna och interagerar
inte med andra läkemedel vilket bör vara en fördel.
Tobaks­beroende
Vareniklin ingår i läkemedelsförmånen i kombination med motiverande stöd. En
svensk jämförande studie mellan vareniklin och bupropion visade att båda var
kostnadseffektiva med fördel för vareniklin.
Rökstopp och psykiatriska symtom: Med anledning av massmedial debatt under
2008 kring eventuella biverkningar av vareniklin finns anledning att göra följande
kommentar: FASS-texten har uppdaterats med information om att nedstämd­
het inklusive suicidtankar och suicidförsök har rapporterats men att detta också
kan vara symtom på nikotinabstinens. En ökad incidens är känd hos rökare och
ex-rökare jämfört med icke-rökare.
Då säkerheten och effekten av vareniklin hos patienter med svår psykisk sjukdom
inte fastställts så föreslår vi ökad försiktighet vid behandling av denna grupp och
noggrann uppföljning. Behandlingen ska avbrytas vid debut av psykiska besvär. I
detta sammanhang kan påpekas att i vårt eget material på 204 patienter mellan år
2007–2009 fann vi inte någon förhöjd incidens av psykiatriska symtom.
250
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tobaksberoende
Tredjehandsmedel
Bupropion (Zyban, Bupropion Paranova) dämpar röksug och abstinensbesvär
genom återupptagshämning av noradrenalin och dopamin. Den exakta verknings­
mekanismen är inte känd men hypotetiskt kan man tänka sig att stabilitet upp­
står i de katekolaminerga systemen och att indirekt även en påverkan på sero­to­nerga system samt nikotinreceptorblockad sker. Ett rökstoppsdatum sätts när den
tobaksberoende patienten är motiverad. Bupropionbehandlingen påbörjas medan
patienten fortfarande röker, 1–2 veckor före rökstoppsdatum. Behandlingen fort­
går i cirka 7 veckor med doshöjning under 7 veckor till 2 tabletter dagligen. Även
vid bibehållen dos 1 tablett dagligen har studier visat signifikant rökavvänjnings­
effekt. Bupropionbehandlingen måste skötas mycket strikt, inte minst för att det
är ett potent läkemedel med kontraindikationer, möjliga interaktioner och biverk­
ningsrisker. Bupropion är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen i kombina­
tion med motiverande stöd.
Stefan Willers
överläkare, docent
Lung- och allergikliniken,
SUS Lund
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Tobaks­beroende
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
251
Urologi
UROLOGI
lÖveraktiv blåsa (organisk orsak ska uteslutas)
tolterodin 1)
Tolterodin, depotkapsel*)
lNokturi
desmopressinNocutil
lErektil dysfunktion
sildenafil 1)Sildenafil*)
lSymtomgivande BPH alfuzosin 1)Alfuzosin*)
Uttalad förstoring (> 30 ml och/eller PSA > 1,4)
kombinationsbehandling
finasterid 1) +
Finasterid*) +
alfuzosin 1)Alfuzosin*)
i 6 mån., därefter
enbart Finasterid*)
lAvancerad prostatacancer
GNRH-analoger
leuprorelin
Leuprorelin Sandoz
1)
*)
Se sid 4.
Överaktiv blåsa
Urinträngningar kan ha olika genes. Med överaktiv blåsa (ÖAB) menas träng­
ningar och/eller trängningsläckage utan påvisbar sjukdomsprocess i bäcken­
organen. Genomgång av dryckes- och miktionsmönster ska alltid göras med hjälp
av dryckes- och miktionslista. Om behandling behövs är förstahandsvalet blås­
träning/bäckenbottenträning, eventuellt i kombination med trängningsdäm­pande läke­medel. Det är dock en uttalad brist på uroterapeuter inom primär­
vården. Det är viktigt att utvärdera effekten då inte alla patienter har tillräckligt god
symtom­lindrande effekt av läkemedel. Det finns fem antikolinerga substanser med
indikationen överaktiv blåsa. Dessa är darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz),
oxybutynin (Ditropan, generiskt oxybutynin), solifenacin (Vesicare) och tolterodin
(generiskt tolterodin, Detrusitol, Detrusitol SR). Dessutom har mirabegron
(Betmiga) och onabotulinumtoxin A (Botox) denna indikation. Mirabegron relax­
erar blåsmuskula­turen under fyllnadsfasen genom stimulering av blåsans beta­3-­
adrenoreceptorer. Onabotulinumtoxin A har en relaxerande effekt genom nerv­
påverkan. För ytterligare information kring ÖAB se Vårdgivare i Skåne http://
vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/kvinnosjukvard-gravidi­
tet-och-forlossning/ako/urininkontinens-hos-kvinnor/
Urologi
Administrationssätt
Samtliga preparat (utom Botox) finns i peroral beredning.
Effekt
Antikolinergika och mirabegron är mer effektiva än placebo. Det finns få jäm­för­
ande studier (1, 2, 3). Att välja ut det generellt mest effektiva preparatet är därför
inte möjligt.
252
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial
Skånelistan 2017
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Urologi
Biverkningar
Samtliga antikolinergika kan ha bieffekter såsom muntorrhet, förstoppning och
ackommodationsstörningar (4, 5). I placebokontrollerade studier tycks oxybutynin
ha sämst tolerabilitet medan övriga preparat i gruppen är likvärdiga. Det finns
inte visat några betydelsefulla skillnader i tolerabilitet mellan Detrusitol SR,
Emselex, Toviaz och Vesicare (1). Det bör betonas att omfattningen av CNS­
bieffekter är svår att bedöma utifrån kliniska studier (5), vilka dock sällan inklu­
derar betydande andel äldre patienter (över 75 år). För antikolinergika gäller
försiktighet vid förskrivning till äldre på grund av risken för cerebral påverkan
(se nedan). Betmiga kan ge hjärtklappning. Tillverkaren (Astellas Pharma a/s) har
meddelat att allvarliga fall av hypertoni har rapporterats hos patienter som behand­
las med preparatet. Betmiga är kontraindicerat hos patienter med svår okontrol­lerad
hypertoni definierad som systoliskt blodtryck > 180 mmHg och/eller diastoliskt
blodtryck > 110. Företaget anser att blodtrycket därför bör mätas före behandling
och regelbundet under behandlingen, särskilt hos patienter med hypertoni.
Antikolinergika och äldre
Antikolinergika är upptagna på Socialstyrelsens lista över läkemedel olämpliga för
äldre på grund av risken för cerebrala biverkningar som trötthet, minnesstörningar
eller förvirring. Det finns äldre som har symtomlindrande effekt av antikolinergika och därför bör erbjudas behandling, medan andra inte svarar alls. Effekt
och biverkningar måste därför alltid följas upp.
Rekommendation
Terapigruppen rekommenderar fortsatt generiskt tolterodin i form av depot­kapslar
(enklare administration).
Preparatet är utbytbart mot Detrusitol SR. Det finns få jämförande studier mel­
lan olika antikolinergika (1, 2, 3) och därför är det inte möjligt att välja ut det mest
effektiva preparatet. I placebokontrollerade studier tycks oxybutynin ha sämst
tolerabilitet medan övriga preparat i gruppen är likvärdiga. Det är dock rimligt att
anta att det finns individuella skillnader både gällande effekt och tolerans. Vi anser
dock inte att eventuella effekt­- och tolerabilitetsskillnader motiverar den stora pris­
differensen mellan de olika antikolinerga preparaten. Terapigruppen anser att 90%
av volymen (DDD) av all förskrivning av antikolinerga läkemedel vid över­aktiv
blåsa (G04BD exklusive mirabegron) bör vara tolterodin i form av depotkapsel.
För närvarande är förskrivningen drygt 30%. Förmånen för Emselex, Toviaz och
Vesicare har begränsats till att gälla endast när behandlingsmålet inte nåtts med
generiskt tolterodin. Betmiga, som är dyrast, kan vara ett alternativ för patienter
som inte har tillräcklig effekt av eller inte tolererar tolterodin. Botoxbehandling är
effektiv för patienter med svåra symtom men är specialistbehandling.
Urologi
Behandling av barn
Uroterapi är den viktigaste behandlingen för barn med ÖAB och farmakologisk
behandling är endast ett komplement. Antikolinergika används för de patienter
som inte haft fullgod effekt av uroterapi. Oxybutynin (Ditropan, Oxybutynin
Accord och Oxybutynin Mylan) är hittills den enda substans som har godkänd
indikation för barn (över 5 års ålder).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
253
Urologi
Nokturi
Nokturi (besvärande behov att tömma blåsan nattetid) är ett symtom som kan
ha ett flertal bakomliggande orsaker. En vanlig orsak är nattlig polyuri som hos
vissa patienter framgångsrikt kan behandlas med antidiuretika. Det är nödvändigt
att göra en noggrann utredning för att klargöra bakomliggande orsak (se AKO­
riktlinjerna: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/nju­
rar-urinvagar-och-manliga-konsorgan/ako/nokturi/). Desmopressin (Desmopres­
sin Ferring, Minirin och Nocutil) är inregistrerat för behandling av nokturi
förenad med nattlig polyuri hos vuxna.
Administrationssätt
Samtliga preparat administreras peroralt. Desmopressin Ferring och Nocutil finns
som tablett medan Minirin finns såväl som tablett som sublingualtablett.
Effekt
Preparaten innehåller samma aktiva substans och har god effekt.
Biverkningar
Desmopressinbehandling är förknippad med viss risk för hyponatremi varför
patienten måste iaktta vätskekarens. Patienter över 65 år tycks ha en ökad risk
för utveckling av hyponatremi. Om behandling ges för dessa patienter måste
p-natrium kontrolleras före och efter några dagars behandling.
Rekommendation
Vi rekommenderar Nocutil på grund av lägst pris.
Enures
Enures är sängvätning hos barn över 5 år. Behandlingen omfattar enureslarm eller
antidiuretika (Desmopressin Ferring, Minirin och Nocutil). Om singelbehandling
inte är tillräcklig används en kombination av de båda och eventuellt med tillägg
av antikolinergikum.
Urologi
Erektil dysfunktion
Det finns sex substanser med denna indikation. Dessa är sildenafil (generiskt
sildenafil, Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och alprostadil (Bondil,
Caverject och Vitaros som dock inte tillhandahålls när detta skrivs). Kombina­
tionspreparatet Invicorp innehåller aviptadil och fentolamin. Se AKO riktlinjer
(http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/njurar-urinva­
gar-och-manliga-konsorgan/ako/erektil-dysfunktion-impotens/).
Administrationssätt
Sildenafil/Viagra, Cialis och Levitra administreras peroralt vid behov. Cialis finns
även i låg dos för daglig behandling. Alprostadil kan ges lokalt i urethra (Bondil och
Vitaros) eller som intracavernös injektion (Caverject). Invicorp ges intracavernöst.
Effekt
Samtliga preparat har god effekt. Sildenafil/Viagras, Cialis och Levitras verknings-­
mekanismer förutsätter viss kvarvarande innervation av corpora cavernosa.
254
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Urologi
Biverkningar och interaktioner
Fosfodiesterashämmarna (Sildenafil/Viagra, Cialis och Levitra) interagerar med
nitropreparat och kan ge allvarliga blodtrycksfall. Patienter med vissa synnervs­sjukdomar ska undvika peroral behandling. Caverject, Bondil och Vitaros har
penissmärta som vanlig biverkan. Denna biverkan är mindre vanlig med Invicorp.
Pris
Det finns flera tillverkare av generiskt sildenafil. Eftersom fosfodiesterashäm­
marna inte ingår i förmånssystemet är prissättningen fri. Priset varierar extremt
över tid och mellan olika leverantörer. Bondil, Caverject, Invicorp och Vitaros är
dyrare än de perorala preparaten men ingår i läkemedelsförmånen.
Rekommendation
Fortsatt rekommendation av generiskt sildenafil, som kan ha ett pris som är en
bråkdel av Viagras. Marknaden är osund; vissa generika är fortfarande i samma
prisklass som originalpreparatet Viagra. Vid kontraindikation eller bristande effekt
rekommenderas alprostadil (Bondil, Caverject Dual). Om dessa inte fungerar kan
Invicorp prövas.
Symtomgivande BPH
Rekommendationer vid utredning och behandling inom primärvården finns
på Vårdgivare Skåne, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-om­
raden/njurar-urinvagar-och-manliga-konsorgan/ako/benign-prostatahyperplasisymtomgivande-bph/. Terapigruppen har också publicerat riktlinjer i Läke­medels­
bulletinen, nr 6, 2015.
På indikationen symtomgivande BPH finns tre preparattyper, alfa­-1-adreno­receptor­
blockerarna doxazosin (generiskt doxazosin, Alfadil BPH), alfuzosin (generiskt
alfuzosin, Xatral OD) och terazosin (Hytrinex, Sinalfa), 5-­alfareduktas­hämmarna
finasterid (generiskt finasterid, Proscar) och dutasterid (Avodart) samt fosfodieste­
rashämmaren tadalafil (Cialis). Dessutom finns Urizia, ett kombinations­preparat
(antikolinergikum och alfareceptorblockerare) för ÖAB vid BPH. Urizia ingår inte
i läkemedelsförmånen.
Urologi
Administrationssätt
Samtliga preparat intas peroralt.
Effekt
Den symtomlindrande effekten av preparaten varierar. Symtomen ska utvärderas
med symtomformulär (IPSS) och behandlingen avbrytas vid dålig effekt.
Den kliniska effekten av alfareceptorblockerare nås inom en månad och är obero­
ende av prostatastorlek. Den kliniska effekten av 5-­alfareduktashämmare gäller
endast ”stor” prostata (> 30–40 ml). Man har en direkt metod (ultraljud) och en indi­
rekt metod (PSA + rektalpalpation) (6) för storleksbestämning av prostata. Enbart
rektalpalpation är opålitligt, ultraljud rekommenderas. Om ultraljud inte är till­
gängligt kan ett PSA-värde på > 1,4 mg/L användas som indikation på körtel­volym
> 30 ml. 5-­alfareduktashämmarnas fulla effekt är jämförbar och kan utvärderas
först efter sex månader. För patienter med symtomgivande BPH och samtidig erek­
til dysfunktion kan behandling med tadalafil 5 mg dagligen vara ett alternativ (7).
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
255
Urologi
Effekten av tadalafil på IPSS är likvärdig med den av alfareceptorblocke­rare (8).
Eftersom tadalafil inte ingår i förmånssystemet blir behandlingskostnaden för
patienten hög.
Biverkningar
Alfa­-1-­receptorer finns både i prostatakörtelns glatta muskulatur och i blodkärlen.
Blockering av kärlens alfa­-1­-receptorer leder till sänkt blodtryck. Inga helt urin­
vägsselektiva alfa­-1­-blockerare finns på marknaden. Postural hypotension är en
potentiell biverkan för samtliga preparat. Dessa preparat ska ges med försiktig­
het vid samtidig behandling mot hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärt­
svikt (annan blodtryckssänkande medicin kan behöva justeras). Det finns ingen
säker dokumentation som visar lägre frekvens kardiovaskulära biverkningar för
något av preparaten. Impotens och minskad libido är vanliga biverkningar av
5­-alfa­reduktashämmare.
Diskussion
Vi har inte hittat någon jämförande studie mellan terazosin och doxazosin. Det
finns en artikel (9), där doxazosin och alfuzosin jämförts. Preparaten var lik­värdiga
beträffande såväl effekt som biverkan i de doser och beredningar som studerats.
Det finns en artikel (10) där terazosin (5 mg x 1) jämförts med alfuzosin (2,5 mg x 3).
Där fann man samma effekt och tolerans.
Frånvaron av jämförande studier av de preparat, doser och beredningar som finns
på den svenska marknaden försvårar preparatvalet. Att vi trots detta valt att rekom­
mendera alfuzosin beror på vår kliniska erfarenhet och det klart lägsta priset.
Rekommendation
Vi rekommenderar alfuzosin som förstahandspreparat. Vid ultraljuds­- och/eller
PSA-­ och palpationsverifierad uttalad prostataförstoring, rekommenderas 5-­alfa­­reduktashämmaren finasterid, eventuellt i kombination med alfuzosin under de
första sex månaderna.
Avancerad prostatacancer
Urologi
För utförlig information om PSA och prostatacancer hänvisar vi till Vårdgivare
Skåne, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/cancer/ako/
prostatacancer/. Regionala Cancercentrum i samverkan har tagit fram standardise­
rade vårdförlopp som beskriver handläggning av patienter vid misstanke om can­
cersjukdom. För det standardiserade vårdförloppet vid misstänkt prostatacancer, se
denna länk: http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/prostata/
vardforlopp/
GnRH-agonister
Det finns fyra substanser på marknaden, buserelin (Suprefact, Suprefact Depot),
goserelin (Zoladex), leuprorelin (Eligard, Enanton Depot Dual, Enanton Depot
Set, Leuprorelin Sandoz, Procren Depot, Politrate, Prostap depot) och triptorelin
(Pamorelin). Det är viktigt att uppnå så låga p-testosteronnivåer som möjligt, helst
< 0,7 nmol/L. Patienter med de lägsta testosteronnivåerna har längre överlev­
nadstid än patienter med högre nivåer (11, 12). Bristande kastrationseffekt kan
förekomma vid behandling med samtliga GnRH­-agonister och därför ska både
256
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Urologi
p-­testosteron och p-­PSA kontrolleras regelbundet. Vanligtvis uppnås kastrations­
nivå för p-­testosteron inom 2 veckor. Preparaten har likartad biverkningsprofil och
samma urologiska indikation: avancerad prostatacancer.
GnRH-antagonister
En substans finns på marknaden, degarelix (Firmagon). GnRH-­antagonister har en
snabbare insättande kastrationseffekt jämfört med agonister, ett dygn. Firmagon
omfattas för närvarande inte av läkemedelsförmånen.
Administrationssätt
Alla, utom triptorelin (Pamorelin), ges subkutant vilket är en fördel exempelvis hos
patienter som behandlas med antikoagulantia.
Beredningsformer
Samtliga agonister finns som tremånadersberedning utom Politrate som endast
finns i enmånadsberedning. Leuprorelin och triptorelin finns även som en-­ och
sex­månadersberedning. Antagonisten finns enbart i en­månadsberedning.
Effekt
Effekten av de olika substanserna är likvärdig.
Rekommendation
Vi rekommenderar Leuprorelin Sandoz eftersom preparatet har visats ha en god
testosteronsänkande effekt (13) och lägst pris.
Monoterapi med antiandrogen
Vid lokalt avancerad icke­metastaserad prostatacancer finns endast ett antian­
drogen, bikalutamid, inregistrerat. Antiandrogener har gynnsammare biverknings­
profil än GnRH-­agonister. Detta i kombination med att priset för bikalutamid
sänkts har lett till att antalet patienter med denna behandling ökat.
Total androgen blockad
För båda antiandrogenerna (bikalutamid och flutamid) finns indikationen total
androgen blockad inregistrerad, d v s antiandrogen i kombination med kastra­
tionsbehandling. En majoritet av studier har dock visat att detta behandlingskon­
cept inte ger någon förlängd överlevnad jämfört med kastration. Vi rekommen­
derar därför inte något preparat på denna indikation.
Urologi
Testosteronsubstitution
Behandling med testosteron kan vara aktuell vid flera olika kliniska tillstånd.
Omfattande utredning ska alltid föregå terapi (se kapitel Endokrinologi). För
utrednings­- och behandlingssynpunkter från ett urologiskt perspektiv var god se
terapigrupp Urologis artikel publicerad i Läkemedelsbulletinen nr 5 2012.
Terapigrupp Urologi
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
257
Äldre
– särskilda behandlingsrekommendationer
ÄLDRE – särskilda behandlingsrekommendationer
lAlzheimers sjukdom
kolinesteras- Se Bakgrundsmaterialet
hämmare
lOrostillstånd oxazepam 1)
Med depressiva inslag
Sobril/Oxascand Se Bakgrundsmaterialet
lSömnstörning zopiklon 1)
Zopiklon*) Sobril/Oxascand lDepressionsertralin 1)
Sertralin*)
1)
*)
oxazepam 1)
Se sid 4.
Riskläkemedel för äldre markeras i Region Skånes rekommendationslista med röd
triangel och symbol 75+. Äldre personer är ofta känsligare för läkemedel och rea­
gerar oftare med biverkningar. Läkemedel som anses ha hög risk att orsaka biverk­
ningar som förvirring, yrsel och njursvikt är markerade. Varningsmarkeringen är
inte menad som något förbud mot att använda preparatet, utan utgör endast en
påminnelse om äldre människors ökade känslighet för dessa läkemedel.
Inför 2017 har tre foldrar Goda läkemedelsråd för våra äldre, Guide för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel och Metodstöd för genomförande av Basal läkemedelsgenomgång slagits ihop till en folder Goda läkemedelsråd för våra äldre –Behandlingsrekommendationer och potentiellt olämpliga läkemedel. Foldern finns elektroniskt tillgänglig
på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/
Sjukdomar med varaktig kognitiv svikt
Under 2015 utkom ett regionalt vårdprogram för sjukdomar med varaktig kogni­
tiv svikt. I väsentliga stycken anknyter detta dokument till Socialstyrelsens natio­
nella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom från 2010 (revidering
påbörjad, förväntas publiceras 2017), men en moderniserad terminologi används.
Sålunda används begrepp som kognitiv sjukdom, i stället för den äldre benäm­
ningen demens, som föreslås användas när den kognitiva funktionsnedsättningen
blivit så uttalad att individens självständighet gått förlorad. Syftet med det regio­
nala vårdprogrammet är bland annat att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan
primärvård och specialistmottagning.
Tillsammans ska dokumenten utgöra ett stöd för såväl hälso- och sjukvård som
socialtjänst och täcka bland annat förebyggande åtgärder, utredning, läkemedelsbehandling, vård, omsorg och anhörigstöd. I de nationella riktlinjerna lyfts tre
grundläggande förutsättningar för en god vård och omsorg;
Personcentrerat förhållningssätt
Multiprofessionellt teambaserat arbete
Fortlöpande utbildning, handledning och stöd i det praktiska arbetet
Äldre
•
•
•
258
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
Dokumenten kan laddas ner från Vårdgivare Skåne http://vardgivare.skane.se/var­
driktlinjer/ under det medicinska området Kognitiva sjukdomar och demens respek­
tive Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-5-1
Utredning
Sakkunnig och omsorgsfull kognitionsdiagnostik förutsätter att adekvat tid
avsätts. Först ska potentiellt reversibla tillstånd (exempelvis vitaminbrist, tyroidea­
rubbning, hyperkalcemi respektive neuroborrelios) hanteras och sedan ska bak­
omliggande neurodegenerativ sjukdom identifieras. Ospecifika syndromdiagnoser
såsom demens eller med en modernare terminologi kognitiv sjukdom (DSM-5)
är inte tillräckligt, utan bör i görligaste mån kompletteras med etiologisk typ och
svårighetsgrad för att korrekt behandling och omhändertagande ska kunna initie­
ras. Vid diagnostik av kognitiv sjukdom krävs att tillståndet är varaktigt och inte
enbart uppträder under konfusion. Den kliniska diagnosen baseras på anamnes
(autoanamnes och anhöriganamnes), förekomst och typ av kognitiva funktions­
nedsättningar samt nedsatt autonomi.
Basal utredning, diagnos och behandling ska ske på primärvårdsnivå.
Basal utredning
Det regionala vårdprogrammet, i likhet med de nationella riktlinjerna, rekommenderar vid basal
utredning:
•anamnes/anhöriganamnes
• kognitiv testning: MMT (mer specifikt ska den standardiserade versionen MMSE-SR användas).
MMT behöver ofta utföras i kombination med andra screeningtester såsom AQT, kubkopiering,
klocktest eller Trail Making Test (TMT) för att kognitiv svikt ska kunna identifieras. Alternativt kan
ett bredare globalt screeningtest såsom Montreal Cognitive Assessment (MoCA) användas. För
nedladdning och tolkning av texter, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under det medicinska området Kognitiva sjukdomar och demens, under fliken blanketter, och http://www.mocatest.org/paper-tests/moca-test-full/
•neurologiskt och somatiskt status: beakta särskilt tecken till gångstörning, parkinsonism eller
ortostatism.
Äldre
•psykiskt och kognitivt status: Bedöm uppmärksamhet (exempelvis om den är skiftande),
instruktionsförståelse, orientering, stämningsläge, insikt och psykomotoriskt tempo. Notera eventuella tecken till beteende- eller personlighetsförändring, apati, ångest, vanföreställningar eller hallucinationer.
• funktionsbedömning
• laboratorieanalyser: Efter klinisk bedömning, men minst innefattande P-TSH, P-Homocystein
och S-Ca2+. Härutöver finns ofta anledning att bestämma P-Glukos, elektrolytstatus, njurfunktion
och Hb.
• strukturell hjärnavbildning: CT eller MR hjärna (med exempelvis frågeställning grad av central
eller regional atrofi (t ex av hippocampus), grad av vitsubstansförändringar, infarkter, bild som vid
normaltryckshydrocefalus). Ange gärna i remissen preliminär klinisk diagnos.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
259
Äldre
Indikation för remiss till specialistminnesmottagning för utredning och behand­
ling av patienter med:
misstänkt autosomalt dominant ärftlig demenssjukdom
hastigt progressivt förlopp
lindrig kognitiv svikt, störning eller funktionsnedsättning där tydlig misstanke
finns om bakomliggande neurodegenerativ sjukdom
misstanke om mer ovanlig kognitiv sjukdom såsom Lewy Body demens (LBD),
Parkinsons sjukdom med demens (PDD) eller frontotemporal demens (FTD)
normaltryckshydrocefalus (NPH)
svårbehandlade beteendestörningar och psykiska symtom vid demens (BPSD)
kognitiv sjukdom (äldre benämning demens) där man trots noggrann basal
utredning behöver specialistbedömning för att med större säkerhet fastställa
bakomliggande neurodegenerativ sjukdom
speciella omständigheter (såsom yrkesverksam ålder eller språkliga, sociala res­
pektive kulturella aspekter som försvårar utredning)
•
•
•
•
•
•
•
•
Lindrig kognitiv svikt
Lindrig kognitiv svikt (mild neurocognitive disorder) definieras enligt samma krite­
rier som kognitiv sjukdom, förutom att den kognitiva försämringen inte begränsar
självständigheten i vardagliga aktiviteter. Aktiviteterna upprätthålls ibland genom
kompensatoriska mekanismer och ökad ansträngning. Mer komplexa aktiviteter
och sysslor kan vara påverkade. Termens motsvarighet i ICD-10 är lindrig kogni­
tiv störning (mild cognitive impairment, MCI). Vissa fall av MCI utgör tidig fas av
Alzheimers sjukdom eller andra neurodegenerativa sjukdomar. Patienter med MCI
utan manifest bakomliggande neurodegenerativ sjukdom progredierar ibland inte
eller endast långsamt (stabil MCI). Mini Mental Test (MMT) kan för dessa indivi­
der utfalla normalt.
Lindrig kognitiv svikt är liksom kognitiv sjukdom en ospecifik syndromdiagnos om
den inte kompletteras med uppgift om etiologisk typ (sannolik eller möjlig) och
aktuell svårighetsgrad.
Alzheimers sjukdom
Äldre
Alzheimers sjukdom (AD) är en progredierande, primärdegenerativ sjukdom med
smygande debut, successiv progress och som finns i olika varianter. Mer än hälften
av alla demenstillstånd har troligen ett inslag av AD; blandformer med AD och
vaskulär demens är vanligt förekommande. Prevalensen ökar med stigande ålder,
och hos personer över 80 år bedöms närmre 20% vara i någon av sjukdomens kli­
niska faser. I studier har överlevnaden efter diagnossättning varit i genomsnitt sex
år, med tämligen stor variation. Dessa siffror torde med modern utredningsmeto­
dik och tidigare diagnostik komma att modifieras.
De för Alzheimers sjukdom typiska vävnadsförändringarna föregår symtomdebu­
ten med åtskilliga år. Riskfaktorer, vid sidan av hög ålder eller ärftlig belastning, är
hypertoni, hyperlipidemi eller aterosklerotisk sjukdom. För diagnos måste dels kri­
terier för kognitiv sjukdom uppfyllas och dels påverkan finnas på minst två kog­
nitiva domäner. Ofta är debutsymtom från minnesdomänen mest framträdande,
260
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
även om svikt avseende uppmärksamhet och spatial förmåga också är vanligt före­
kommande. Beroende på subtyp kan även språkliga, exekutiva, sociala och psy­
kiska symtom ses i mindre utsträckning initialt. Vid AD saknas initialt neurolo­
giska symtom, men det kan förekomma lindrigare vitsubstansförändringar eller
icke-symtomgivande lakunära infarkter.
Vaskulär demens eller kognitiv sjukdom, vaskulär typ
Cerebral ischemi kan ge upphov till vaskulär demens, som traditionellt indelas i
storkärlssjukdom respektive småkärlssjukdom. Medan den förra kan ses som kvarstående neurokognitiv svikt efter stroke med symtom avhängiga av hjärnskadelokalisation, ser man vid den senare typiskt ett subkortikalt engagemang med
främst påverkan på uppmärksamhet och exekutiv funktion samt i varierande grad
neurologiska symtom och social kognition. För diagnos måste kriterier för kognitiv
sjukdom uppfyllas. Dessutom krävs neurologiska symtom och bilddiagnostik som
visar påtagliga vitsubstansförändringar eller lakunära infarkter.
Kognitiv sjukdom med multipla orsaksfaktorer
En vanlig kombination hos äldre är Alzheimers sjukdom och vaskulär demens
(ofta benämnd blanddemens). Det är av vikt att inte betrakta tillståndet som ren
vaskulär demens utifrån MR/CT-bild, då detta kan leda till utebliven läkemedelsbehandling på Alzheimerindikation.
Lewy Body demens respektive demens vid Parkinsons sjukdom
Lewy Body demens (LBD alt DLB) och Parkinsons sjukdom med demens (PDD)
kan i sina slutstadier ha betydande likheter. En skillnad är tidsrelationen mellan
start av parkinsonism och kognitiv svikt (en lång tids parkinsonism som följs av
demens talar för PDD). I sjukdomsbilden kan finnas parkinsonism och uttalad
trötthet under dygnet. Den kognitiva svikten präglas ofta av bristande uppmärk­
samhet samt exekutiv och spatial förmåga. Synhallucinos med insikt är vanligt
förekommande. Det kan även förekomma utagerande av drömmar som tecken på
REM-sömnstörning. Autonom dysfunktion med bland annat instabilt blodtryck,
depression och fall är ospecifika symtom men stödjer diagnosen. Vid misstanke
om LBD ska neuroleptikabehandling i första hand undvikas, då patienterna ofta är
känsliga för denna typ av läkemedel.
Äldre
Frontotemporal demens eller kognitiv sjukdom,
frontotemporal lobär degeneration
Vid frontotemporal demens (FTD), sker en successiv neurodegeneration i storhjär­
nans främre delar. Kliniskt uppvisar patienten tecken på försämrad social eller exe­
kutiv förmåga. Initialt kan minnesproblemen vara mindre påfallande. Varianter
med dominerande språkstörning finns. Det finns ingen etablerad farmakologisk
behandling; stöd och handledning till anhöriga och vårdpersonal är av stort värde.
Normaltryckshydrocefalus
Syndromet normaltryckshydrocefalus (NPH) manifesteras typiskt med gångstör­
ning (förlångsammad, bredspårig, ofta lätt bakåtlutad) och kognitiv svikt i kom­
bination med urininkontinens (hela symtomtriaden behöver inte föreligga). Vid
radiologiskt stöd för diagnosen bör dessa patienter remitteras för tapptest av spinal­
vätska till någon av specialistminnesmottagningarna inom SUS eller i Ängelholm.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
261
Äldre
Inom förvaltning Kryh remitteras patienterna till respektive neurologmottagning.
Selekterade fall remitteras sedan vidare till Neurokirurgiska kliniken i Lund för
ställningstagande till dränage via shuntinläggning.
Farmakologisk behandling
Kolinesterashämmare
Symtomlindrande behandling med kolinesterashämmare ska, om inte kontraindi­
kationer finns, erbjudas personer med Alzheimers sjukdom, Lewy body demens
eller Parkinsons sjukdom med demens.
Tre substanser med aktuell indikation finns; donepezil, galantamin och rivastig­
min. Terapigruppen rekommenderar förskrivning av generiska kolinesterashäm­
mare. Om behandlande läkare enbart sköter ett fåtal patienter är det en fördel att
skaffa sig erfarenhet av ett av preparaten.
För behandling ges antingen:
Donepezil, initial dos 5 mg som trappas upp till 10 mg eller
Galantamin, initial dos 8 mg som trappas upp till 16 mg och så småningom vidare
till 24 mg för dem som tolererar det eller
Rivastigmin, initialt 1,5 mg i tvådos som försiktigt trappas upp i steg om 1,5 mg
upp till maximalt 6 mg i tvådos. Denna substans kan ges till utvalda i form av
depotplåster med initial dos 4,6 mg som trappas upp till 9,5 mg, och i vissa fall
vidare till 13,3 mg.
Upptrappning av kolinesterashämmare sker förslagsvis efter fyra veckor.
Olikheter på receptornivå och i farmakokinetik mellan preparaten ses, men det
finns inga hållpunkter för kliniskt betydande skillnader förutom för interaktioner
och i viss mån biverkningar. Biverkningarna ses huvudsakligen från gastrointes­
tinalkanalen med illamående, diarréer och kräkningar men även andra kolinerga
biverkningar kan förekomma. För samtliga gäller att det finns risk för synergism
med kolinergt verkande läkemedel (pilokarpin) och antagonism med antikolin­
ergt verkande läkemedel (se exempel på antikolinerga läkemedel på sidan 277).
Behandling med kolinesterashämmare samtidigt med antikolinergt verkande pre­
parat får ses som irrationellt och ska undvikas. Vid kombination med betablocke­
rare och SSRI, bör ökad risk för arytmi och hypotension beaktas.
Äldre
Samtliga preparat har visat små men positiva effekter på kognitiva och globala
funktioner jämfört med placebo. Det finns betydande variationer i effekt mel­
lan individer men det finns i nuläget inga identifierade prediktorer för att kunna
utskilja de patienter som har mest nytta av behandlingen. Det saknas omfattande
dokumentation när det gäller jämförande studier mellan kolinesterashämmarna.
För rivastigmin finns det dock en studie där peroral behandling jämförts med
transdermal. Effektmässigt är det inte visat några skillnader mellan beredningsformerna, men eventuellt finns vissa skillnader i biverkningar.
NMDA (N-metyl-D-aspartat) - receptorantagonister
Memantin (Ebixa) är ett läkemedel med indikationen medelsvår till svår Alzheimers
262
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
sjukdom. För stadieindelning utifrån svårigheter i kognition och funktion kan
med fördel användas Global Deterioration Scale (GDS), som kan laddas ned från
Vårdgivare Skåne på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under det medicin­
ska området Kognitiva sjukdomar och demens under fliken blanketter. I korthet
innebär medelsvår sjukdom att man behöver dagligt stöd i hemmet medan vid
svår sjukdom behöver man även hjälp med basala funktioner såsom födointag,
toalettbestyr eller med påklädnad. Memantins verkningsmekanism är inte helt
klarlagd. Effekten som NMDA-receptorantagonist tros dock påverka de störningar
i glutamatreceptorsystemet, som kan vara en av många bakomliggande mekanis­
mer vid Alzheimers sjukdom.
Initial dos är 5 mg som ökas med 5 mg varje vecka upp till maximal slutdos 20 mg.
För originalpreparatet (Ebixa) och vissa generika finns startförpackning och sedan
rekommenderas förskrivning av generiskt memantin. Biverkningarna av meman­
tin är ganska få men de som rapporterats är bl a agitation, diarréer, sömnlöshet,
yrsel och huvudvärk.
Behandlingen har visats ha positiva effekter på kognitiva och globala funktioner.
Preparatet kan ges i monoterapi men ges oftast som tillägg till kolinesterashäm­
mare vid Alzheimers sjukdom, Lewy body demens eller Parkinsons sjukdom med
demens.
Enligt SBU-rapporten Demenssjukdomar har dokumentationen för memantins
effekt på kognitiva funktioner låg evidens (styrka 3) vid måttlig till svår Alzhei­
mers sjukdom. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 bör dock hälsooch sjukvården erbjuda behandling med memantin mot kognitiva symtom till per­
soner med måttlig till svår Alzheimers sjukdom, prioriteringsrang 3 (skala 1 till 10,
med 1 avses högst prioritering).
Engelska NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har i en
review från mars 2011 konstaterat att memantin potentiellt kan minska behovet av
neuroleptika, men noterar samtidigt att det inte finns randomiserade kontrollerade
studier som bekräftar antagandet. Man accepterar producentens material samt kli­
niska specialisters bedömning. Det stämmer väl överens med de kliniska erfaren­
heterna i Sverige.
Äldre
Kombinationsbehandling
Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har blivit
vanligare. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 kan memantin övervä­
gas till personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom som tillägg till behand­
ling med kolinesterashämmare, prioriteringsrang 6.
Det finns mycket få studier kring kombinationsbehandling, vilket gör att evidens
för behandlingen saknas. En dubbelblind, placebokontrollerad studie (DOMINO)
har undersökt effekten hos 295 patienter med moderat till svår Alzheimer som
under ett år behandlades med enbart donepezil, eller enbart memantin eller kom­
binationen av de två läkemedlen. Studien var förknippad med metodologiska pro­
blem bl a slutade hälften av patienterna i donepezilgruppen medicineringen. Det
är således önskvärt med ytterligare studier.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
263
Äldre
Utvärdering av farmakologisk behandling
Toleranskontroll efter fyra veckor och därefter minst årlig klinisk uppföljning,
bl a avseende:
förändrat behov av kommunala insatser
behandling av beteende och psykiska symtom vid demens (BPSD)
dosjustering
eventuella biverkningar eller polyfarmaci
•
•
•
•
Behandlingseffekt bör utvärderas anamnestiskt och med kognitiva test såsom
MMT i kombination med test som avspeglar andra kognitiva domäner. Testre­
sultaten bör inte övertolkas, då tillståndet försämras successivt över tid även med
god behandlingseffekt. På gruppnivå har patienter med Alzheimers sjukdom, Lewy
body demens eller Parkinsons sjukdom med demens positiv behandlingseffekt,
men det kan vara svårt att avgöra i enskilda fall.
Ett mätinstrument där anhöriga är delaktiga i utvärderingen finns på Vårdgivare
Skåne på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under det medicinska området
Kognitiva sjukdomar och demens under blanketter.
Utsättning av behandling
Vid besvärande biverkningar eller vid kliniskt betydande interaktioner rekommen­
deras utsättning av behandling med kolinesterashämmare eller memantin. Behand­
lingen kan då avslutas utan nedtrappning och utvärdering genomföras inom fyra
veckor.
Om behandlingen avslutas i syfte att utvärdera läkemedelseffekten av kolinesterashämmare är det lämpligt att först halvera dosen under fyra veckors tid (FAS-UT 3).
Om ingen försämring inträffar under dessa fyra veckor, kan kolinesterashämmaren sättas ut. Vid provutsättning av memantin ska utvärdering göras inom fyra
veckor. Vid tecken på försämring bör behandlingen snarast återupptas, helst inom
två veckor.
Körkort
Äldre
Beakta skyldigheten enligt 10 kap. 2 § körkortslagen att göra anmälan till Transportstyrelsen om patientens
kognitiva svikt utgör hinder för körkortsinnehav. I 10 kap. 1 § transportstyrelsens författningssamling framgår att:
”Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta
synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo.
Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas.”
Någon specifik gräns avseende MMT är inte lämplig att sätta då även vid höga poäng problem enligt ovan kan
finnas. Vidare kan låga poäng hos i övrigt lämplig körkortshavare finnas vid isolerat sänkt verbal förmåga.
Exempelvis kan en nedsatt förmåga att rita av figurer avspegla svårigheter att bearbeta intryck. Påtaglig förlångsamning på tester såsom TMT eller AQT kan avspegla försämring avseende uppmärksamhet, exekutiva
funktioner respektive psykomotoriskt tempo.
264
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD
BPSD är ett heterogent och ifrågasatt begrepp som innefattar bland annat oro,
aggressivitet, hallucinationer och vandringsbeteende hos personer med demenssjukdom. Symtomen innebär ofta stort lidande för patienten och är svåra att hantera för anhöriga och andra i omgivningen, till exempel vårdpersonal.
I de Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen 2010 samt i Läkemedelsverkets
rapport från 2008; Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demenssjukdom, finns riktlinjer för handläggning, behandling och
bemötande vid BPSD. I dessa betonas vikten av utredning av bakomliggande orsa­
ker till symtomen, översyn av pågående läkemedelsbehandling, optimerad vård­
miljö och bemötande samt att vid otillräcklig effekt av dessa åtgärder kan farmako­
logisk behandling övervägas. De båda dokumenten finns på: www.socialstyrelsen.
se/publikationer2010/2010-5-1 samt https://lakemedelsverket.se/malgrupp/All­
manhet/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/
Behandling-och-bemotande-vid-beteendemassiga-och-psykiska-symtom-vid-de­
menssjukdom--BPSD-/
Icke-farmakologisk behandling
Ofta finns det utlösande faktorer bakom symtomen utöver demenssjukdomen,
exempelvis somatiska, läkemedelsrelaterade eller omgivningsfaktorer. Läkemedel
som ökar risken för konfusion kan utlösa BPSD hos dementa patienter. Innan man
överväger symtombehandling ska man försöka undanröja utlösande orsaker.
Icke-farmakologisk behandling är den viktigaste åtgärden och innebär bland annat
att optimera boendemiljö och omvårdnadsinsatser. Omvårdnaden ska vara männ­
iska till människa och bygga på att den som vårdar skapar en relation med den
demenssjuke. Bemötandet måste anpassas efter varje människas personlighet, erfa­
renhet och nuvarande situation.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling kan behövas när icke-farmakologiska åtgärder varit
otillräckliga. Man kan då prova sertralin alternativt oxazepam i låg dos eller vid
samtidiga psykotiska symtom ett neuroleptikum. Vid samtidig Alzheimers sjuk­
dom kan memantin prövas. Det vetenskapliga underlaget för behandling av BPSD
med atypiska neuroleptika är litet. Det neuroleptikum som har viss dokumenta­
tion vid psykotiska symtom och aggressivitet är risperidon. Det finns klinisk
erfarenhet av behandling med låga doser haloperidol. Generellt ska behandlingen
inledas med låga doser (0,5 mg) och bör ges som endos på morgonen för att und­
vika biverkningar såsom hypotension under senare delen av dagen/kvällen. Utvär­
dera effekt och biverkningar noga.
Äldre
Allvarliga biverkningar vid neuroleptikabehandling är stroke och ökad dödlig­
het. Det är därför viktigt att behandlingen omprövas regelbundet. Behandling
med neuroleptika ska avslutas om de negativa effekterna överväger de positiva för
patienten. Neuroleptika i låg dos kan sättas ut direkt.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
265
Äldre
Behandling med bensodiazepiner, antipsykosmedel och klometiazol förutsätter
en kort behandlingstid, adekvat tillsyn och utvärdering av effekten efter två veckor
samt regelbundet ställningstagande till utsättning eller dosminskning. Klometia­
zol ska användas med stor försiktighet, då det kan ge allvarliga blodtrycksfall.
Behandling vid BPSD
1. Identifiera utlösande faktorer bakom symtomen utöver demenssjukdomen, exempelvis
somatiska, läkemedelsrelaterade eller omgivningsfaktorer. Läkemedel som ökar risken för
konfusion kan utlösa BPSD hos dementa patienter.
2. Undanröj utlösande orsaker.
Om åtgärder otillräckliga:
3. Testa icke-farmakologiska åtgärder, t ex optimerad boendemiljö, handledning av personal,
kostöversyn och fysisk aktivitet.
Om åtgärder otillräckliga:
3.Läkemedelsbehandling
I första hand
vid depression
eller ångest
Vid samtidig
Alzheimers
Vid psykotiskt
tillstånd och
ev svår
aggressivitet
Substans
Initial dos
Maxdos/dygn
Utvärdering av
effekt och bieffekt
sertralin
50 mg ½ + 0 + 0
75 mg
2 och 4–6 veckor
oxazepam
5 mg vb
30 mg
2 veckor
memantin
5 mg, trappas upp
enl FASS
20 mg
4 veckor
risperidon
0,25–0,5 mg x 1–2
1,5 mg
haloperidol
0,5 mg x 1–2
2 mg
Inom 2 veckor samt
innan ev dosökning.
Ständig ställnings­
tagande till utsättning.
Observera att behandling med neuroleptika är en specialistangelägenhet vid misstanke om
Lewy Body demens (exempelvis visuell hallucinos, parkinsonism, upprepade fall).
Orostillstånd hos äldre
Äldre
Äldre drabbas ofta av tillfällig eller mer långvarig oro och ångest. Samtidig sömnstörning, rastlöshet, nedstämdhet och irritabilitet är vanlig.
Den primära utredningen syftar till att hitta eventuell bakomliggande depression
eller somatisk sjukdom. Samtal med och egna och anhörigas iakttagelser av patien­
ten utgör grunden. Finns utlösande vårdmiljöfaktorer? Otillräckligt behandlad
smärta? Andra somatiska orsaker kan vara hypoglykemi, hjärt-lungsjukdom eller
ogynnsam reaktion på läkemedel, t ex kortikosteroider, neuroleptika, bensodiazepi­
ner eller betablockerare. Eventuella sociala och existentiella problem bör beaktas.
Hos äldre multisjuka patienter kan konfusion yttra sig som oro och ångest.
Symtomen bör kartläggas så noga som möjligt avseende dygnsvariation och inten­
sitet. VAS-skala kan användas för bedömning av behandlingseffekt. GDS (Geri­
atric Depression Scale) är användbar vid bedömning och terapival vid misstänkt
266
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
depression, se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under medicinska områ­
det äldre under blanketter.
Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling utgörs av samtal, empati, trygg miljö, social aktivering, koststöd samt inte minst regelbunden fysisk aktivitet, t ex promenader. Even­
tuella ångestframkallande levnadsfaktorer och somatiska problem måste identifie­
ras och åtgärdas.
Farmakologisk behandling
En viktig grund är genomgång av aktuell läkemedelsbehandling med ställningsta­
gande till utsättning, preparatbyte eller dosjustering av läkemedel som kan inverka
negativt.
Ångest och oro kan vara en del av en samtidig depression och förstahandsvalet är
då antidepressiv behandling med SSRI, i första hand sertralin. Behandlingen startas med en låg dos, 25 mg. Observera att den rekommenderade maximala dygnsdosen är lägre hos äldre än yngre. Som anxiolytiskt tillägg i det initiala skedet av
en antidepressiv behandling, kan oxazepam prövas under högst 1–2 veckor. Dose­
ringen är individuell och baseras på biverkningsrisk och känslighet. Utvärdering
av SSRI-behandling bör initialt ske inom fyra veckor, men full effekt kan förvän­
tas först efter minst 12 veckor.
Äldre har en signifikant ökad risk för att utveckla hyponatremi vid behandling
med SSRI. Symtom på hyponatremi är huvudvärk, koncentrationssvårigheter, för­
sämrat minne, förvirring, svaghet och ostadighet som kan leda till fallolyckor.
SSRI ger även en ökad blödningsbenägenhet.
Långverkande bensodiazepiner ska helt undvikas till äldre då halveringstiden
kan flerdubblas med ökad risk för biverkningar och toleransutveckling. Biverk­
ningar för samtliga bensodiazepiner är sedering, yrsel, försämrad koncentration
och koordination, muskelsvaghet med ökad fallrisk samt emotionell och intellek­
tuell avtrubbning vilka bör tas i beaktande. Kortvarig behandling ska eftersträvas
då längre tids behandling (troligen redan efter två veckor) ökar risken för ackumu­
lering, biverkningar och tillvänjning. Kronisk behandling, även i låg dos, har visats
ge negativ påverkan på kognitiva funktioner som minne, inlärning och koncentra­
tionsförmåga. Vid utsättning av bensodiazepiner efter en längre tids användning
(det är individuellt hur snabbt tillvänjningen uppstår) kan kraftiga abstinenssym­
tom ses varför långsam uttrappning bör ske med patienten medverkande.
Äldre
Neuroleptika har ingen plats i behandling av icke-psykotisk ångest. Svårbehandlad
ångest motiverar kontakt med specialistklinik.
Sömn och äldre
Åldrandet medför ofta försämrad sömnkvalitet med ändrat sömnmönster, såsom
längre tid till insomning, fler uppvaknanden och ytligare sömn. Förväntningar på
förbättrad nattsömn gör att läkemedel ofta efterfrågas. Äldre tillbringar fler tim­
mar i sängen än yngre, men andelen sovtimmar är färre.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
267
Äldre
Vid utredning av sömnstörningar ingår en noggrann kartläggning av sömnmönster under hela dygnet. I en ”sömndagbok” ska sovstunder dagtid räknas in och läg­
gas till nattens timmar. Hur sömnen har varit under personens aktiva liv bör pene­
treras och det är givet att åldrandet och komorbiditet inte förbättrar nattsömnen.
Förslag på en sömndagbok finns tillgänglig på Vårdriktlinjer under det medicinska
området äldre, under blanketter på Vårdgivare Skåne.
Både somatiska sjukdomar, t ex smärta, hjärtkärlsjukdom, urininkontinens, njursvikt och kraftig övervikt, samt psykiska sjukdomar som depression, kan ge upphov till sömnstörningar. Det är av största vikt att patienten är optimalt behandlad
för att eliminera dessa orsaker till sömnbesvär. Vissa läkemedel, exempelvis beta­
blockerare, propiomazin och vissa antidepressiva, kan försämra sömnen genom att
ge biverkningar som mardrömmar, insomningssvårigheter, ”restless legs” och fler
uppvaknanden. Även diuretika givet under senare delen av dagen kan störa söm­
nen.
Icke-farmakologisk behandling
I första hand ska icke-farmakologiska behandlingsåtgärder föreslås patienten och
prövas.
Icke-farmakologisk behandling:
l
l
l
l
l
l
l
Åtgärda sömnstörande somatiska och psykiska problem
Daglig fysisk aktivitet
Utomhusvistelse
Koststöd inför sänggåendet t ex kaloririk smoothie
Strukturerad aktivitet dagtid
Senarelägg sänggåendet
Undvik intag av kaffe, te eller nikotin
Farmakologisk behandling
Börja med att optimera behandlingen av somatiska sjukdomar och gå igenom
pågående medicinering. Andelen personer i Sverige som behandlas med hypnotika ökar exponentiellt med åldern och är omotiverat hög.
Äldre
Hypnotika har i korttidsstudier initialt visat måttlig förbättrande effekt på tiden
till insomning (cirka 15 minuter), men effekten har i de flesta fall försvunnit efter
några veckors behandling. Riskerna med behandlingen hos äldre är oftast större än
nyttan. Långtidsstudier saknas för samtliga sömnmedel och enbart kortvarig
intermittent behandling kan rekommenderas. Riskerna ökar med ålder, komor­
biditet, kognitiv dysfunktion och polyfarmaci. Vid behov av hypnotika undvik
bensodiazepiner med lång halveringstid, (flunitrazepam, nitrazepam och diaze­
pam), eller extremt kort halveringstid (zolpidem). Även sederande antihistaminer
med antikolinerg verkan ska undvikas hydroxizin (Atarax), alimemazin (Thera­
len), prometazin (Lergigan) samt neuroleptikat levomepromazin (Nozinan). Ett
sömnmedel med fortsatt hög användning hos äldre är propiomazin (Propavan), ett
fentiazinderivat som klassificeras som antihistamin i ATC-systemet men närmast
är besläktat med antipsykotiska läkemedel. Propiomazin verkar dämpande på det
268
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
centrala nervsystemet men är ofullständigt kartlagt och studerat. Propiomazin är
relativt långverkande och ger förutom trötthet dagen efter även biverkningar som
muntorrhet, hypotoni, yrsel och dyskinesier. Detta preparat rekommenderas där­
för inte till äldre. Användningen av klometiazol (Heminevrin) är också anmärk­
ningsvärt hög med tanke på den snäva indikation kortvariga sömnproblem med
nattlig ångest som anges för preparatet. Långverkande medel ökar falltendensen
och kortverkande ökar risken för nattliga konfusionsepisoder.
I första hand rekommenderas att prova insomningsmedel för att minska risken för
trötthet dagen efter. Till äldre bedöms zopiklon och oxazepam ha fördelaktigare
halveringstid och metabolism.
Vid utsättning ses inga större skillnader mellan traditionella bensodiazepiner och
de nyare bensodiazepinanalogerna (zopiklon, zolpidem), abstinenssymtom fås i
lika hög grad. Vid abrupt utsättning av sömnmedel ses rebound-fenomen med
ökad insomni. Långsam nedtrappning rekommenderas och vi hänvisar till detta
avsnitt i FAS-UT 3.
Farmakologisk behandling:
Se över aktuell medicinering (undvik exempelvis betablockerare, propiomazin, vissa
antidepressiva och diuretika)
l Eftersträva intermittent behandling, inte kontinuerlig behandling med sömnmedel
l Väg nyttan av behandlingen mot riskerna för äldre personer
l Utvärdera effekt med lämplig uppföljning
l
Depression hos äldre
Depressiva tillstånd hos äldre är vanliga (prevalens ca 15% för gruppen 65 år och
äldre) och uppvisar ofta en annan symtombild än hos yngre. Inslag av oro, rädsla,
rastlöshet, irritation och sömnstörningar liksom minnes- och koncentrationssvå­
righeter kan vara mer framträdande, medan nedstämdheten märks mindre. Samti­
digt bör beaktas risken för överdiagnostik.
Äldre
Depressionsrecidiv hos äldre är vanligt förekommande, men kan förhindras med
fortsatt behandling. I vissa fall bör profylaktisk långtidsbehandling övervägas
redan efter en episod.
Under 2015 publicerade Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, rapporten Behandling av depression hos äldre – en systematisk litteraturöversikt. I rappor­
ten dras bland annat slutsatsen att nytta och risk med depressionsbehandling är
otillräckligt studerad för sköra äldre över 65 års ålder. Rapporten kan laddas ner
från SBU:s hemsida: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-depres­
sion-hos-aldre-/
Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk terapi innefattar kognitiv beteende terapi (KBT) och elektrokonvulsiv behandling (ECT). Förutsättningen för KBT är att den äldre är kognitivt
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
269
Äldre
intakt. ECT kan med fördel användas då det ibland kan vara svårt att genomföra
en medikamentell terapi.
Farmakologisk behandling
Det finns få studier som underlag för preparatval i behandlingen av äldre. Vid
farmakologisk depressionsbehandling rekommenderas SSRI. På listan rekommen­
deras sertralin.
Den farmakologiska effekten av antidepressiva är mindre förutsägbar hos äldre.
Man bör därför generellt ge en lägre dos. Då citalopram används bör dygnsdosen
inte överskrida 20 mg.
Hyponatremi är en biverkan som har rapporterats för både SSRI och SNRI hos
äldre. Kombinationen av SSRI, venlafaxin eller klomipramin med antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller ASA ökar markant risken för gastrointestinala
blödningar.
Underlaget för behandling med andrahandspreparat eller kombinationsbehandling hos äldre är litet. Kontakt med äldrepsykiatrisk expertis föreslås. Dock kan,
speciellt vid depression med stora inslag av ångest och oro, mirtazapin vara ett vär­
defullt alternativ. Mirtazapin har – i detta sammanhang önskvärda – biverkningar
i form av sedation och viktuppgång. För depressionspatienter med uttalad trött­
het och betydande nedsättning av initiativlust kan bupropion i vissa fall övervägas.
Dålig följsamhet eller abrupt avbrytande av behandlingen medför risk för utsättningssymtom. Rekommendationer kring utsättning finns beskrivet i FAS-UT 3.
Farmakologiska förändringar vid åldrandet
Äldre patienter är generellt sett känsligare för läkemedels effekter än yngre. Viktiga skillnader mellan yngre och äldre personer är farmakokinetiska, d v s föränd­
ringar i kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel. Det finns
stora biologiska variationer mellan individer, men vissa generella åldersföränd­
ringar sker och störst betydelse har den minskade eliminationen via njurarna. Det
är lika viktigt att avsluta en läkemedelsbehandling som att påbörja den.
försämras med ökad risk för ortostatism. Många läkeme­
• Blodtrycksreglering
del, utöver blodtrycksänkare, ökar risken.
• Hjärnan blir känsligare för centralt verkande läkemedel.
påverkas av ändrad kroppssammansättning med lägre andel vat• Distributionen
ten och högre andel fett, vilket kan medföra ackumulation av fettlösliga läke-
Äldre
•
•
270
medel, exempelvis bensodiazepiner.
Metabolismen kan påverkas av minskad storlek och genomblödning av levern.
Eliminationen via njurarna försämras. Äldre patienter med sjukdomar som
påverkar njurarna (exempelvis diabetes, hypertoni) kan drabbas av ännu mer
uttalad nedsättning av njurfunktionen. Se faktaruta nästa sida.
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
Faktaruta
Äldres njurfunktion
Observera att plasmakreatinin är ett otillförlitligt mått på äldres njurfunktion. Normalvärde för estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) är > 90 ml/min. Lätt nedsatt njurfunktion 60–89,
måttligt nedsatt 30–59, kraftigt nedsatt 15–29 och < 15 tyder på njursjukdom i slutstadium.
Vid provtagning av plasmakreatinin i Skåne estimeras GFR automatiskt. Man kan även få eGFR
uträknat enkelt med provet Cystatin C. Elimination av Cystatin C sker via glomerulär filtration och
är inte beroende av muskelmassa, ålder eller kön. Cystatin C påverkas av pågående behandling
med glukokortikoider. För ytterligare information se www.egfr.se
Polyfarmaci
Polyfarmaci är ett ökande problem hos äldre, och många tar mer än tio läkemedel
dagligen. Vi är bra på att sätta in en behandling, men har svårt att avsluta den. Det
kan bl a bero på att man inom svensk sjukvård jobbar utifrån ett sjukdomsorienterat arbetssätt, varför riktlinjer och rekommendationer anpassas till detta. Den
multisjuka äldre behöver det geriatriska perspektivet med balans mellan behand­
ling av olika åkommor.
Primärprevention hos äldre saknar stöd i dokumentationen.
Risker med polyfarmaci
Risken för biverkningar ökar exponentiellt med antalet preparat.
Risken för läkemedelsinteraktioner ökar.
Patientens förmåga att följa ordinationer minskar med ökat antal förskrivna
preparat.
Kassation av läkemedel ökar.
•
•
•
•
Hur förebygger man polyfarmaci hos äldre?
Undersök patienten och undvik i möjligaste mån telefonordinationer.
Ta hänsyn till patientens hela sjukdomsbild och medicinering; väg nytta mot
risk. Överväg icke-farmakologisk behandling.
Före insättning, ompröva pågående läkemedelsbehandling och överväg utsättning.
Regelbunden omprövning av läkemedelsbehandlingen även vid dosdispensering.
Det är lika viktigt att avsluta en läkemedelsbehandling som att påbörja den.
•
•
•
•
•
Äldre
”Start low and go slow”
För äldres läkemedelsbehandling rekommenderas att förskrivaren eftersträvar läg­
sta effektiva dos genom att ge låg startdos och långsam upptrappning.
Det är viktigt att göra en individuell bedömning med beaktande av den äldres
livskvalitet, varvid extra vikt ska läggas på risknyttabedömning för den aktuella
behandlingen; utvärdera effekt, biverkningar, ta hänsyn till nedgången i njurfunk­
tion samt möjliga negativa interaktioner med övrig medicinering.
Använd vårdprogram med stor försiktighet!
Vårdprogram finns för en mängd olika diagnoser och är ofta framtagna för en
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
271
Äldre
mycket yngre patientgrupp som inte heller är multisjuk. Om man följer alla vård­
program hos en multisjuk äldre finns stor risk för polyfarmaci, interaktioner och
biverkningar.
Principer för läkemedelsbehandling av äldre
L äkemedelsbehandling får aldrig vara ersättning för bristande resurser i sjukvård och omsorg.
A ktuell medicinering ska granskas regelbundet och kritiskt.
G rundlig information ska ges till patienten, anhöriga och vårdpersonal.
O bservera etiska och juridiska aspekter.
M ät ortostatiskt blodtryck.
Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling
Varje läkemedelsbehandling bör ha en klar indikation och en plan för uppfölj­
ning och behandlingsduration. Utvärdering av effekt och biverkningar ska genom­
föras regelbundet även vid långvarig behandling. Sjukdomen kan ha ändrat karak­
tär eller andra omständigheter kan ha tillkommit, som gör att aktuell behandling
behöver korrigeras eller avslutas.
När läkemedelsbehandling avslutas föreligger risk för utsättningsbesvär av olika
slag. Många preparat kan sättas ut direkt, medan andra får trappas ut över en
kortare eller längre tidsperiod. Hänsyn måste tas till risken för rebound-effekter,
utsättningsreaktioner såsom abstinenssymtom, upphörd interaktionseffekt, risk
för händelse och återfall i sjukdomen. Se FAS-UT 3.
Exempel på läkemedel som bör sättas ut etappvis är SSRI, centralt verkande anal­
getika, neuroleptika, betablockare och protonpumpshämmare.
Läkemedelsgenomgångar
Felaktig läkemedelsbehandling innebär förutom lidande för patienterna, också
onödiga kostnader för sjukvården. Genom att systematiskt arbeta med bl a läkeme­
delsgenomgångar kan stora vinster göras. En läkemedelsgenomgång är en metod
för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning,
som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt.
Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka
kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen.
Inom Region Skåne har vi sedan november 2011 en beslutad Skånemodell för läkemedelsgenomgångar (somatik). För mer information se: vardgivare.skane.se/var­
driktlinjer/lakemedel/lakemedelssakerhet/ under Läkemedelsgenomgångar.
Sedan den 1 september 2012 är vidare läkemedelsgenomgångar reglerade författningsmässigt i SOSFS 2012:9. För mer information se: http://www.socialstyrelsen.
se/publikationer2012/2012-6-43
Äldre
Basala läkemedelsgenomgångar
En basal läkemedelsgenomgång görs i anslutning till ordinarie öppenvårdskontroll
eller i samband med sjukhusvistelse och utförs av patientansvarig läkare, i dialog
272
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
med patienten. Den basala läkemedelsgenomgången kan ses som ”ett strukturerat
stöd för minnet” för att inte missa de punkter som regelbundet bör beaktas hos
äldre läkemedelsbehandlade patienter.
Basal läkemedelsgenomgång bör enligt Skånemodellen genomföras för alla patienter > 65 år som behandlas med läkemedel. Om patienten bor på särskilt boende, har
kommunal hemsjukvård eller behandlas med 5 eller fler läkemedel, är 75 år+ och
sjukhusvårdas, bör tvärprofessionell läkemedelsgenomgång erbjudas, eftersom
dessa patientgrupper löper störst risk för läkemedelsrelaterade problem och läkemedelsorsakade sjukhusinläggningar.
FAKTARUTA
En basal läkemedelsgenomgång består av följande delar:
1. Faktainsamling
Aktuell läkemedelslista
Diagnoser
Blodtryck – gärna även
ortostatiskt
Njurfunktion – beräknas
enkelt på www.egfr.se
Aktuella symtom/besvär?
Följsamhet?
2. Ställningstagande
Behövs läkemedlet fortfarande?
Föreligger indikation?
Har effekten utvärderats?
Misstänkta biverkningar?
3. Åtgärdsplan
Dokumentation i journal
av läkemedelsförändringar:
Olämpliga läkemedel?
• långverkande bensodiazepiner
• medel med betydande
antikolinerg verkan
• tramadol
• propiomazin
Uppföljning – när? hur?
av vem?
Rätt dos i förhållande till
njurfunktion/GFR?
Vanliga preparat som ska dos­reduceras eller uteslutas:
• ACE-hämmare/ARB
• digoxin
• kaliumsparande diuretika
• kalcium
• metformin
• simvastatin
• opioider
• atenolol
Vilka? Varför?
Motivering i de fall
behandlingen inte
ändras
Säkerställ en fullständig och korrekt läkemedelslista i journalen
Individuellt anpassad
information till patienten om vidtagna
åtgärder
4. Utvärdering!
I enlighet med åtgärdsplan
Äldre
Interaktioner?
www.janusinfo.se eller i befintliga
journalsystem
Användbara länkar
Vårdgivare Skåne
vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelssakerhet/
Goda läkemedelsråd för våra äldre - Behandlingsrekommendationer och potentiellt olämpliga läkemedel
vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/god-lakemedelsbehandling-till-aldre/
Utsättning av läkemedel www.fasut.nu
Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
273
Äldre
Indikatorer för läkemedelsterapi hos äldre
Äldres behandling med läkemedel har i ett flertal rapporter och under många år
visats ha brister vilka kan medföra risk för äldres hälsa. Över- och underbehand­
ling, olämpliga dos- och behandlingsregimer samt användning av olämpliga pre­
parat har beskrivits. För att mäta, jämföra och åtgärda problemen behövs enhetliga
mått för lämplig respektive olämplig läkemedelsbehandling för äldre, s k kvali­
tetsindikatorer. I SBU-rapporten kring äldres läkemedelsanvändning från 2009
(Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras?) bedöms flera av dessa
kvalitetsindikatorer ha ett starkt vetenskapligt stöd.
De av Socialstyrelsen 2004 framtagna indikatorerna för utvärdering av kvaliteten
i äldres läkemedelsbehandling har reviderats under 2010 och ny revision pågår.
Indikatorerna indelas i läkemedels- och diagnosspecifika, där huvudsakligen de
läkemedelsspecifika indikatorerna används för uppföljning per landsting. Dessa
omfattar preparat, kombinationer och doseringar som generellt bör undvikas till
äldre. Man har även tagit med läkemedel som kan ge symtomgivande ortostatism,
kan öka risken för fall samt läkemedel som kan orsaka kognitiva störningar samt
läkemedel som behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion, se faktarutor 1–4.
Kvalitetsmål
Förskrivningen av potentiellt olämpliga läkemedel till äldre bör vara så låg som
möjligt. Mer information kring Kvalitetsmålet finns i avsnittet Kvalitetsmål för
läkemedel.
Faktaruta 1: Preparat som bör undvikas om inte särskilda välgrundade skäl finns
Användning av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av be­handlingen ska vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas.
l Bensodiazepiner med långverkande effekt
Risker: Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall.
Preparaten bör undvikas vid nyinsättning. För patienter som redan står på långtidsbehandling ska risken för abstinenssymtom vid utsättning beaktas.
Preparat:
Diazepam
(Diazepam, Stesolid)
Nitrazepam
(Apodorm, Mogadon, Nitrazepam)
Flunitrazepam(Flunitrazepam)
Äldre
l Propiomazin
Risker: Dagtrötthet och extrapyramidala symtom som restless legs.
Preparat: Propavan
l Läkemedel med betydande antikolinerg effekt
Risker: Kognitiv nedsättning, konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation.
Preparat: Högdosneuroleptika, läkemedel mot urininkontinens, tri- och tetracykliska
antidepressiva, vissa antihistaminer och anxiolytika. Se även sidan 277.
l Tramadol
Risker: Illamående, konfusion och epileptiska kramper.
Preparat: Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol.
274
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
Faktaruta 2: Olämplig dygnsdosering till äldre
Högre doser än de angivna medför för äldre betydande risker för biverkningar som
överstiger vinsten/nyttan med behandlingen.
Preparat
Haloperidol (Haldol) Risperidon (Risperdal, Risperidon) Oxazepam (Oxascand, Sobril) Zopiklon (Imovane, Zopiclone, Zopiklon) Olämplig dygnsdos
> 2 mg (när indikation finns)
> 1,5 mg (när indikation finns)
> 30 mg
> 7,5 mg
Faktaruta 3: Läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall
Behandling med dessa läkemedel bör omprövas när falltendens iakttagits
hos patienten.
Opioider
Antipsykotiska medel
Lugnande medel
Sömnmedel och lugnande medel
Antidepressiva medel
Läkemedel som kan orsaka ortostatism/blodtrycksfall
– nitrater, antihypertensiva, diuretika, betablockerare, kalciumantagonister,
ACE-hämmare/ARB, medel vid prostatahyperplasi (alfa-1-receptorblockerare),
dopaminerga medel, antipsykotika, antidepressiva m fl
Faktaruta 4: Läkemedel och njurfunktion
En normal följd av åldrande är att njurfunktionen successivt sjunker så att vid 80
års ålder kan en halvering av njurfiltrationen ha skett. Vid behandling med läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna ska njurfunktionen följas (med eGFR)
och dosjusteringar göras. Både vid insättning och vid regelbunden uppföljning ska
doserna anpassas. Speciell observans rekommenderas när kombina­t ioner av dessa
läke­medel ges.
Äldre
l De vanligaste använda läkemedlen som behöver anpassas efter
njurfunktionen är:
Metformin
Kalcium
Digoxin
Kaliumsparande diuretika
Atenolol
ACE-hämmare
ARB
Simvastatin
Opioider
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
275
Äldre
I Region Skånes folder ”Goda läkemedelsråd för våra äldre – Behandlingsrekommendationer och potentiellt olämpliga läkemedel” finns en sammanställning över en del
av kvalitetsindikatorerna. Foldern finns elektroniskt på http://vardgivare.skane.se/
vardriktlinjer/lakemedel/ under fliken Skånelistan.
Läkemedelsorsakad konfusion
Äldre drabbas oftare av konfusion eller annan kognitiv störning som minnesrubbning, bl a för att känsligheten för läkemedel ökar. Risken att drabbas av konfusion
ökar med ökad ålder. Vanliga orsaker är infektioner, dehydrering, läkemedel och
elektrolytrubbningar.
Läkemedel som leder till minskad genomblödning av hjärnan (t ex blodtryckssän­
kande medel) och läkemedel som dämpar hjärnans nervfunktioner (t ex neuroleptika, antikolinerga medel, bensodiazepiner och antiepileptika) kan orsaka konfusionstillstånd. Men även opioider, glukokortikoider och dopaminerga preparat
vid Parkinson kan orsaka alltifrån lättare minnesstörningar till demensliknande
tillstånd. Således är läkemedel en vanlig utlösande orsak till konfusionstillstånd
hos äldre och studier visar att i 10–30% är så fallet. Den konfusoriska patienten ska
undersökas av läkare. Konfusionstillstånd kan vara letala. Om utlösande faktor/er
åtgärdas så är konfusionstillståndet oftast snabbt övergående.
Antikolinerga läkemedel
Läkemedel med antikolinerg verkan kan ge upphov till psykiska biverkningar som
minnesstörningar och akut konfusion även vid relativt låga doser. Risken att drabbas av dessa biverkningar ökar med stigande ålder, vid demenssjukdomar och vid
kombination av flera preparat med antikolinerga effekter. Vid normalt åldrande
minskar antalet muskarinreceptorer i hjärnan påtagligt och vid Alzheimers sjuk­
dom minskar acetylkolinhalten i hjärnan kraftigt. Detta förklarar även varför
konfusionsrisken ökar när en kombination av antikolinergt verkande läkemedel
användes.
Ett akut konfusionstillstånd kan utvecklas efter 2–4 veckors behandling med antikolinerga läkemedel och uppträder ofta med desorientering, agitation och hallucinos. Denna fördröjning av biverkningarna gör att sambandet mellan läkemedels­
insättningen och konfusionstillståndet inte alltid upptäcks. Konfusionen uppstår
ofta sent på dagen. Symtom som kan föregå konfusionen är trötthet, takykardi och
ökad svettningsbenägenhet. Dessutom ses antikolinerga effekter som förstopp­
ning, miktionssvårigheter, dimsyn och muntorrhet.
Äldre
Se lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter på nästa sida!
276
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
Lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter
(registrerade varunamn):
l
Läkemedel mot urininkontinens: Detrusitol, Ditropan, Emselex, Kentera,
Oxybutynin, Tolterodin, Toviaz, Vesicare
l
Neuroleptika av högdostyp: Clozapine, Leponex, Levomepromazine, Nozinan, Truxal
l
Sömnmedel: Propavan
l
Vid parkinsonism: Akineton, Pargitan
l
Lugnande medel: Atarax, Atyxine, Hydroxyzine
l
Antidepressiva: Amitriptylin, Anafranil, Klomipramin, Ludiomil, Saroten, Sensaval
l
Antihistaminer: Calma, Lergigan, Theralen
l
Opioider i kombination med spasmolytika: Ketogan (suppositorier), Spasmofen
Terapigrupp Äldre och läkemedel
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Äldre
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
277
Äldre
Äldres läkemedelshantering i kommunal hemsjukvård
I den kommunala hemsjukvården, både i ordinärt boende och på särskilt boende,
kan läkemedelshanteringen och ansvaret för denna variera beroende på vilken
hjälp den enskilde patienten behöver.
I SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, inledningen av
allmänna råd står: ”Den som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfället behöva
ta ställning till om patienten klarar av att själv hantera sina läkemedel”. Vidare ska utgångspunkten, enligt Socialstyrelsens läkemedelsenhet, vara ”att den enskilde själv ansvarar för
sina läkemedel så långt det är möjligt”.
I SOSFS 2009: 6, Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras
som egenvård, 4 kap 1§ Hur en bedömning ska göras, anges att: ”Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde
ska göra en bedömning av, om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
När bedömningen görs i samband med vårdplanering ska den vårdplanerande läkaren göra
en bedömning av, om åtgärden kan utföras som egenvård.”.
2§ När en bedömning avser, om en patient själv kan ansvara för sina läkemedel ska ett ställningstagande först göras enligt SOSFS 2000:1.
Bedömer läkaren att patienten är i behov av hjälp ska denne, i samråd med patient,
anhöriga och ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården, ta ställning till vilket hjälpbehov som finns. Beslutet ska dokumenteras i respektive huvudmans journal och
en vårdplan ska upprättas. En läkemedelsordination ska överlämnas till hemsjuk­
vården enligt de krav på ordination som ställs i SOSFS 2000:1 3 kap. 7§. Denna
handling betraktas som journalhandling och ska förvaras i sjuksköterskans jour­
nal. Läkemedelshanteringen kommer därmed att ske under medicinskt yrkesansvar.
Den hälso- och sjukvårdspersonal som förskriver läkemedel är ansvarig för ordina­tioner, råd och information till den enskilde patienten, eller dennes företrädare,
samt för att följa upp effekterna av ordinerade läkemedel.
I SOSFS 2000:1 13 kap 4§ anges följande: ”Inom annan hälso- och sjukvård än sluten­
vård ska den sjuksköterska eller läkare, som ansvarar för vården av en patient, svara för
att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller på annan
ordinationshandling”. Kortet ska signeras och det ska framgå vem som ordinerat res­
pektive läkemedel.
Äldre
Sjuksköterskan i den kommunala hemsjukvården får genom delegering överlåta åt
annan befattningshavare att iordningställa och/eller administrera läkemedel under
förutsättning att det är förenligt med god och säker vård.
Läkemedelsförråd – kommunal hemsjukvård
Läkemedelshanteringen i kommunala hemsjukvården är att betrakta som öppen
vård (SOSFS 2000:1), d v s läkemedlen ska till den enskilde patienten förskrivas på
vanligt recept eller s k dosrecept. I tillägg till Hälso- och sjukvårdslagen framgår
att: ”Landstinget får erbjuda den som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjuk­
vård) läkemedel utan kostnad” (Lag (2002:163)). Detta gäller även för patienter i så
kallat särskilt boende.
278
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Äldre
I samtliga Skånes kommuner finns ett eller flera läkemedelsförråd. Dessa innehåller de viktigaste och vanligaste läkemedlen som patienten kan behöva i akuta
situationer. Uttag ur förråden begränsar behovet av akutbesök under jourtid samt
minskar antalet akuta ordinationsändringar i dosdispenserade läkemedel. Detta
innebär fördelar för patienten och sparar både pengar och miljö.
Av bland annat säkerhetsskäl är innehållet i de kommunala läkemedelsförråden
harmoniserat över hela Skåne. Beställningar av läkemedel till förråden görs av
de sjuksköterskor som ansvarar för respektive förråd. Beställningar från listan (se
nedan) bekostas av Region Skåne. Om man önskar utöka förråden med andra pro­
dukter kommer kostnaden för dessa att belasta beställande förskrivares arbetsplats.
Övergripande ansvarig för beslut om nya läkemedelsförråd respektive rutiner för
hantering och beställning är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS).
Beslut om nya förråd tas i samråd nedanstående kontaktpersoner, som vid behov
stämmer av med Läkemedelsrådet i Region Skåne.
från läkemedelsförråden ska användas till patienter med stadig• Läkemedel
varande insatser från hemsjukvården och när sjuksköterska övertagit läke-
medelshanteringen. Uttag kan ske enligt generella direktiv och/eller skriftlig
ordination av läkare. Läkemedel lämnas ut till patienten i avvaktan på receptexpediering på apotek eller insättning av dosdispenserade läkemedel. Palliativa
patienter ska i första hand få injektionsläkemedel ur förrådet då flera av
dessa läkemedel inte ingår i läkemedelsförmånen.
det gäller läkemedel som ska sättas in på dosdispenserade doser lämnas
• När
dessa ut tills nästa ordinarie dospåsar levereras.
lämnas ut i hel kur vid akuta infektioner då läkaren bedömt att
• Antibiotika
behandling måste påbörjas samma dygn. Recept ska då inte utfärdas. Registre­
ring av ordinationen ska ske i Pascal genom att ”LF” skrivs in i kommentarsfäl­
tet ”Till apoteket”.
i beställningslistan revideras årligen av Läkemedelsrådet i Region
• Innehållet
Skåne.
till förråden följs upp speciellt av Läkemedelsrådet
• Läkemedelsbeställningarna
i Region Skåne.
Äldre
Aktuell läkemedelsförrådslista finns på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/
lakemedel/lakemedelsforrad/
Kontaktpersoner:
Marie Bergholtz, Trelleborgs Kommun
Carina Byrlén Roos, Burlövs kommun
Åsa Lundblad, Ystads kommun
Gunilla Marcusson, Östra Göinge kommun (ledamot i Läkemedelsrådet, Region Skåne)
Susanne Nilsson, Svalövs kommun
Sara Negrén, Malmö kommun
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
279
Ögon
ÖGON
l Bakteriell konjunktivit – vuxna samt barn över 2 år
I första hand
vatten
I andra hand
azitromycinAzyter
fusidinsyraFucithalmic
kloramfenikol Chloromycetin salva
kloramfenikol Kloramfenikol CCS droppar
l Bakteriell konjunktivit – barn under 2 år
I första hand
vatten
I andra hand
azitromycinAzyter
kloramfenikol Chloromycetin salva
kloramfenikol Kloramfenikol CCS droppar
l Torra ögon
Se Bakgrundsmaterialet
Akut bakteriell konjunktivit
Vuxna samt barn över 2 år
Behandling
Tvättning av ögonlockskanter flera gånger dagligen med kranvatten. God hand­
hygien är viktig på grund av smittsamhet. Byte av örngott och användning av
engångshanddukar rekommenderas! Om inte förbättring inträtt efter en vecka bör
behandling med azitromycin i endospipetter, fusidinsyra i endospipetter eller
kloramfenikol ges. Odling från konjunktiva tas vid samtidig impetigo eller svåra
fall.
Azitromycin lämpar sig särskilt för behandling av bakteriella konjunktiviter hos
barn. Dosering 1 droppe 2 gånger dagligen i 3 dagar, med kvarstående behandlings­
effekt i 7 dagar, motiverar indikationen för behandling av barn som därmed
slip­per 5 administrationstillfällen/dag vilket behövs om kloramfenikol används.
Ögon
Observera att virala konjunktiviter ej ska behandlas med antibiotika.
Barn under 2 år
Vid recidiverande konjunktiviter kan tårvägsstenos föreligga. Odling tages på alla
barn under 2 månaders ålder samt äldre barn med anamnes på infektion sedan
födelsen. Tänk på klamydia respektive gonokockinfektion.
Behandling av barn i nyföddhetsperioden
Antibiotika efter odlingssvar. Obs smittskyddslagen!
280
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Ögon
Behandling av barn efter nyföddhetsperioden upp till 2 år
Tvättning av ögonlockskanter flera gånger dagligen med kranvatten. God hand­
hygien viktig på grund av smittsamhet. Om ingen förbättring inträtt efter en vecka
bör behandling med azitromycin eller kloramfenikol sättas in. Odling tas vid
samtidig impetigo, recidiverande fall samt svåra fall.
Kommentarer om läkemedelsbehandlingarna
Fusidinsyra är en lättflytande salvdroppe som oftast ej ger lokal irritation. Den har
en verkningstid på ca 12 timmar och ges därför 2 gånger per dygn.
Kloramfenikol finns som salva eller droppe. Droppen har en kort verkningstid,
salvan en något längre. Antalet behandlingstillfällen varierar på grund av sjuk­
domens svårighetsgrad.
Azitromycin finns som ögondroppe och är något mer trögflytande än kloram­
fenikol ögondroppe. Azitromycin tas två gånger dagligen under tre dagar. Effekten
i randomiserade studier är lika god som vid 7 dagars behandling med tobramycin.
Torra ögon
Receptförskrivning av tårsubstitut är motiverat för patienter med sjukligt torra
ögon eller där det av andra skäl är medicinskt motiverat att substituera tårar. Exem­
pel på sådana tillstånd är keratokonjunktivitis sicca, filiform keratit, facialispares,
recidiverande kornealerosion (2 mån behandling), andra tillstånd med kraftigt ned­
satt tårproduktion eller allvarliga tecken på korneapåverkan.
Behandling
Det finns ett stort antal olika tårsubstitut med likvärdig effekt på marknaden.
Expertgruppen väljer att inte rekommendera ett enskilt preparat framför något
annat. Istället får patientens enskilda behov och förutsättningar ligga till grund för
förskrivarens val av preparat.
Följande tillstånd motiverar inte receptförskrivning:
Åldersbetingade torra ögon eller torra ögon p g a kontaktlinsanvändning.
Expertgrupp Ögon
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Ögon
281
Öron
ÖRON
lExtern otit – vuxna och äldre barn där trumhinnan är hel
lExtern
betametason hydrokortison +
antimikrobiellt
Diproderm örondroppar
Terracortril med
Polymyxin B örondroppar
otit – där trumhinnan inte är hel samt till yngre barn
lKronisk
hydrokortison + antimikrobiellt Terracortril med
Polymyxin B örondroppar
otit, plaströrsflytning
I första hand
hydrokortison + antimikrobiellt Terracortril med
Polymyxin B örondroppar
I andra hand ciprofloxacin Ciloxan örondroppar
Extern otit, kronisk otit och plaströrsflytning
Vid extern otit är rengöring och lokalbehandling hörnpelare i behandlingen.
Den lokalbehandling som rekommenderas utgörs av örondroppar som antingen
innehåller enbart steroider, antibiotika + steroider, antibiotika + antimykotika
eller enbart antiseptika. Diprodermdroppar (innehåller enbart grupp-III-steroi­
den betametason), är lättflytande med mindre risk för lockkänsla och hörselpåver­
kan, men en nackdel är att dropparna svider, varför de kan vara mindre lämpliga
till små barn. I Sverige rekommenderas inte Diproderm vid trumhinneperfora­
tion då de anses ototoxiska. Ett annat observandum med Diproderm är att det
efter långvarig behandling, framför allt hos diabetiker, finns risk för utveckling av
malign extern otit, vilket är ett allvarligt tillstånd. Diproderm ingår inte längre i
läk­emedelsförmånen.
Terracortril med Polymyxin B (TPB) örondroppar har använts av otologer sedan
60-talet. De innehåller en grupp I-steroid (hydrokortison) samt anti­biotika
(oxytetra­c yklin och polymyxin B) som har viss effekt även vid Pseudomonas­
infektioner. En ökad resistens för den senare komponenten föreligger dock. De
flesta Pseudomonasstammar är resistenta mot oxytetracyklinkomponenten. Det
finns inga belägg för att dropparna är ototoxiska. Dropparna är relativt trögflytande
och en nackdel är att övergående lockkänsla och hörselpåverkan kan upplevas.
Candida kan växa i TPB-droppar, varför de inte är lämpliga vid svamporsakade
externa otiter. Då rekommenderas istället Locacorten-Vioform örondroppar som
utöver steroid innehåller kliokinol som har såväl antimykotisk som antibak­teriell
verkan. Otinova spray som innehåller aluminiumacetat och ättiksyra, men ingen
antibiotika, är ett alternativ vid lindrig – måttlig extern otit, även badorsakad sådan.
Dokumentation för detta finns. Otinova spray är en modern variant av Burrow’s
lösning och verkar antibakteriellt, antimykotiskt och även adstringerande och kan
också användas förebyggande vid hörselgångsretning i stället för TPB-droppar.
Otinova är en medicinskteknisk produkt som inte ingår i läke­medelsförmånen och
som säljs receptfritt.
Öron
282
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Öron
Det finns evidens för att ciprofloxacin örondroppar (Ciloxan) enbart eller i kom­
bination med en grupp III steroid fluocinolonacetonid (Cetraxal Comp) bättre
läker ut plaströrsflytningar än perorala antibiotika (1). Cetraxal Comp har evidens­
grad 1 vid plaströrsflytningar i amerikanska studier. Ciloxan örondroppar verkar
framför allt mot Pseudomonas men även mot Stafylokocker d v s de vanligaste
hörselgångspatogenerna. Ciloxan örondroppar ger en sådan kraftig koncentra­
tionsökning lokalt att resistensutveckling anses liten.
Behandling av extern otit
Vid behandling av extern otit rekommenderas TPB-droppar eller, om trumhinnan
är hel, Diprodermdroppar. Behandlingstid max 10–14 dagar. Som alternativ vid
lindrig externa otiter, profylaktiskt mot hörselgångsretning och “simmaröra” kan
Otinova spray rekommenderas.
Rensugning av hörselgången är av stor vikt vid alla externa otiter. Hos patienter
med kraftigt svullen hörselgång är avsvällning med Alsolspritstamponad som hålls
fuktig, den primära behandlingen. När svullnaden lagt sig kan man övergå till
behandling med örondroppar.
Cetraxal Comp droppar är ett nytt alternativ som innehåller ciprofloxacin och en
grupp III steroid (fluocinolonacetonid) men som bara bör användas vid bakteriell
extern otit med odlingsverifierad Pseudomonas.
Behandling av kronisk otit och plaströrsflytning
Vid behandling av kronisk otit och plaströrsflytning är TPB-droppar förstahands­
valet. Forskning har visat att behandling med örondroppar är överlägsen peroral
antibiotikabehandling vid plaströrsotit (2, 3). Ciloxan örondroppar rekommen­
deras som andrahandsmedel vid plaströrsflytningar särskilt vid odlingsverifierad
Pseudomonas. Detta är vanligt vid badorsakad plaströrsflytning. Cetraxal Comp är
ett alternativ men bör liksom Ciloxan bara användas vid odlingsverifierad Pseudo­
monas och kan inte ersätta TBP-dropparna. Det saknas fortfarande svenska studier
angående grupp III steroider och ototoxicitet varför dessa droppar ska användas
med stor försiktighet vid trumhinneperforation.
Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård
Öron
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
283
Kvalitetsmål för läkemedel
i Region Skåne 2017
Vissa av målen kan enbart följas upp på Skåneövergripande nivå medan andra
kan mätas inom enskilda förvaltningar och verksamheter. Läkemedelsrådets mål
används i viss utsträckning som kvalitetsindikatorer i Region Skånes Indikator­
bibliotek, indikatorer inom Hälsoval Skåne samt ingår i olika uppföljningsindex.
Målnivåer kan då vara annorlunda definierade.
I kapitlet ”Goda råd är inte dyra” ges Läkemedelsrådets förslag till terapiområden
där det finns möjlighet till besparingar utan att göra avkall på den medicinska
kvaliteten. Se www.skane.se/lakemedelsriktlinjer
Läkemedelssäkerhet
Läkemedelsgenomgångar
En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av
en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt struk­
turerat och systematiskt arbetssätt, i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. Det
övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvali­
teten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen.
Andelen patienter som erhåller läkemedelsgenomgång enligt Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar ska vara så hög som möjligt.
Utskrivningsinformation
Utskrivningsinformation är en information som ges till patient i samband med
utskrivning från sjukhus samt skickas till nästa vårdenhet (exempelvis primärvård
och kommun) senast samma dag. Via utskrivningsinformationen ges patienten
aktuell skriftlig information om: varför han/hon vårdats på sjukhus, vad som hänt
under vårdtiden, vilka förändringar som skett i läkemedelsbehandlingen och var­
för (läkemedelsberättelse), en aktuell läkemedelslista samt en plan för fortsatt upp­
följning. Utskrivningsinformationen syftar till att förebygga läkemedelsfel i sam­
band med utskrivning.
Andelen patienter som erhåller utskrivningsinformation enligt Skånes regionala riktlinjer för utskrivningsinformation ska vara så hög som möjligt.
Kvalitetsmål för läkemedelsbehandling hos äldre
(75 år och äldre)
Kvalitetsmål
I Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (www.sos.se)
listas läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Dessa preparat bör und­
vikas om inte särskilda skäl föreligger:
l
284
Bensodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam samt flunitrazepam).
Förenade med risk för dagtrötthet (hangover), kognitiva störningar, muskelsvag­
het, balansstörningar och fall. Preparaten bör undvikas vid nyinsättning. Om
patienten redan använder ett sådant preparat bör risken för abstinens­besvär vid
utsättning bedömas.
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Kvalitetsmål för läkemedel
l
Läkemedel med betydande antikolinerga effekter (t ex medel mot inkontinens, hydrox­i­
zin (Atarax), levomepromazin (Nozinan), tricykliska antidepressiva, se www.sos.se för
förteckning). Kan framkalla kognitiva störningar som kan yttra sig som alltifrån
lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion).
l
Tramadol. Ökad risk hos äldre för illamående och centralnervösa biverkningar
såsom förvirring. Tramadol bör inte kombineras med andra läkemedel som
påverkar signalsubstansen serotonin, såsom SSRI-preparat, på grund av ökad
risk för serotonergt syndrom.
l
Propiomazin (Propavan). Kan ge dagtrötthet hos äldre och framkalla extrapyra­
midala symtom, bland annat restless legs.
Det ska finnas en välgrundad och aktuell indikation för att använda läkemedlet
och ordinatören ska ha bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i
rimlig proportion till riskerna. Slutligen bör behandlingen följas upp och omprövas
regelbundet med täta intervall. Socialstyrelsen har under 2016 påbörjat ett arbete
för att uppdatera indikatorerna för god läkemedelsterapi hos äldre, vilket framö­
ver kan komma att justera listan med potentiellt olämpliga läkemedel till äldre.
Förskrivningen av potentiellt olämpliga läkemedel till äldre bör vara så låg som möjligt.
Kvalitetsmål för medel vid alkoholberoende
Det föreligger en betydande omotiverad underanvändning av förebyggande
medel mot alkoholberoende i klinisk praxis. Undersökningar har visat att alkohol­be­roende i jämförelse med depression underbehandlas medikamentellt förebyg­
gande 50–100 gånger! Läkemedelsrådet önskar se en ökad användning av dessa preparat,
som kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer. Lokalt kan kvalitetsmålet formuleras som att förskrivningen av dessa medel bör öka
år från år på varje vårdenhet.
Kvalitetsmål osteoporos
Behandling med läkemedel mot benskörhet efter fraktur ska öka. I På vården i siffror
mäts andel kvinnor 50 år och äldre som 6–12 månader efter benskörhetsfrak­
tur har läkemedelsbehandling mot osteoporos. Vetenskapliga studier anger att
hög andel av dessa patienter inom vissa åldersgrupper bör ha någon form av osteo­
porosförebyggande behandling. Samtliga landsting ligger betydligt lägre än önsk­
värt.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Kvalitetsmål
285
Kvalitetsmål för läkemedel
Kvalitetsmål för perorala antikoagulantia
Vid insättning av warfarin, peroral trombinhämmare eller faktor Xa-hämmare ska
förskriv­ande läkare rapportera till kvalitetsregister (Auricula).
För inrapportering se: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer
Aktuella substanser är apixaban (B01AF02), dabigatranetexilat (B01AE07),
rivaroxaban (B01AF01), edoxaban (B01AF03) samt warfarin (B01AA03).
Kvalitetsmål för sakubitril/valsartan (Entresto)
Vid behandling med Entresto ska data rapporteras till kvalitetsregistret RiksSvikt, se
http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Nationellt-in­
forande-av-nya-lakemedel/Rekommendationer/Sakubitril-valsartan-Entresto/
Smärtläkemedel
Risker med smärtplåster
Eftersom smärtplåster är små, tunna, genomskinliga och ofta sätts på ryggen, kan
de vara svåra att upptäcka i en akutsituation, särskilt om patienten är medvetande­
sänkt och en aktuell medicinlista inte finns till hands.
Risk för abstinensbesvär när det ej upptäcks att plåstret ramlat av eller att plåster­
bytet blivit bortglömt.
Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl och buprenorfin, vilket
kan leda till ökade plasmanivåer och därmed risk för sedation och andnings­
depression. Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och
andra substanser som hämmar CYP3A4-enzymer.
När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv
substans kvar, vilket innebär en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön.
Alla plåster bör noga omhändertas. De ska vikas ihop och återlämnas till apo­teket
för destruktion!
Andel orala starka opioder av orala och plåsterberedningar av starka opioider ska
vara minst 70% (DDD).
Andel peroralt morfin (N02AA01) plus oxikodon (N02AA05, N02AA55) av per­o­ralt morfin plus oxikodon plus plåsterberedningar av fentanyl (N02AB03) plus
plåsterberedningar av buprenorfin (N02AE).
Kvalitetsmål
Pregabalin (Lyrica m fl N03AX16)
Ingen ökning i volym (DDD) jämfört med föregående år.
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets begränsningar i subvention ska res­
pekteras. Pregabalin subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom endast till de
patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då
dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid neuropatisk smärta endast till de
patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepres­
sivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl.
286
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Kvalitetsmål för läkemedel
Protonpumpshämmare
Ingen ökning av volym jämfört med föregående år.
En sannolikt omfattande överförbrukning av PPI har noterats i flera studier, huvud­
delen relaterad till indikationerna ulcusprofylax och dyspepsi. Korrekta indika­
tioner för PPI bör påtalas och vid tveksam indikation bör man prova att avsluta
behandlingen. Nya observationsstudier och fallrapporter talar även för ett sam­
band mellan PPI-användning och allvarliga men sannolikt ovanliga biverkningar
varför onödig förskrivning bör undvikas.
Antibiotikauppföljning
Antibiotikauppföljning i Hälsovalet
1. Totalt behandlingstryck med antibiotika – definieras som antal recipe (varu­
rader) J01 utom J01XX05 (Hiprex) per 1000 listade personer.
2. Behandling av barn 0–6 år: andel penicillin V av antibiotika som ofta
används vid luftvägsinfektion (pcV, makrolider, cefalosporiner, amoxicillin)
ska vara hög – definieras som: täljare antal recipe J01CE02, nämnare J01CE02,
J01CA04, J01CR02, J01FA01, J01FA06, J01FA09, J01FA10, J01DB01, J01DB05,
J01DC02, J01DC08, J01DD14 till barn 0–6 år. Egen förskrivning.
3. Behandling av kvinnor (18–79 år): andel kinoloner av antibiotika som ofta
används vid urinvägsinfektion (ciprofloxacin, norfloxacin, pivmecillinam,
trimetoprim, nitrofurantoin) ska vara låg – definieras som: täljare antal
recipe J01MA02, J01MA06, nämnare J01MA02, J01MA06, J01CA08, J01EA01,
J01XE01 till kvinnor 18–79 år. Egen förskrivning.
Maj Carlsson
Koncernkontoret Region Skåne
Kvalitetsmål
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
287
Goda råd är inte dyra
– om att undvika onödiga läkemedelskostnader
Läkemedelskostnaderna ökar igen, främst på grund av att nya medicinskt välmotiverade
men kostsamma läkemedel introduceras. För att skapa utrymme att använda de nya läkemedlen gäller det att undvika alla onödiga kostnader för läkemedel. Nedan listas områden
där man med stöd av Skånelistan och andra rekommendationer från Läkemedelsrådet kan
se över sin verksamhets läkemedelsförskrivning.
Allmänna råd för en rationell terapi
•
•
•
•
Överväg alltid om läkemedel är nödvändigt
Skriv gärna ut startförpackning
Skriv inte ut större mängder än vad som beräknas gå åt
För att undvika onödiga kostnader är det viktigt att respektera Region Skånes
avtal för produkter på rekvisition
• När behandling sätts ut ska recept om möjligt makuleras
Terapiområden
Astma-KOL
• Glöm inte rökavvänjning hos KOL-patienter, mer effektivt än något läkemedel.
• Vid nyinsättning av LABA/ICS välj Bufomix. Dessutom rekommenderas aktivt
byte till Bufomix hos Symbicort-användare. Prisskillnad 25%.
• Utvärdera och sätt ut KOL-behandling som inte hjälper, beakta inhalationstek­
nik speciellt hos äldre.
• Avstå från förskrivning av peroralt acetylcystein.
• Tänk på att montelukast inte har indikation vid KOL.
Länk till kapitel Astma-KOL
Diabetes
Vid typ 2-diabetes följ behandlingsalgoritmen i Skånelistans bakgrundsmaterial
Länk till kapitel Endokrinologi
• Utvärdera effekten av DPP4-hämmare (t ex Januvia), GLP-1-agonister (t ex
Victoza) och SGLT2-hämmare (t ex Jardiance). Om ej tillräcklig effekt på
HbA1C inom 6 månader – sätt ut preparatet.
• Förskriv NPH-insulin i första hand framför långverkande Abasaglar, Lantus,
Levemir, Toujeo eller Tresiba (om ej problem med nattliga hypoglykemier).
• Välj Abasaglar i första hand vid nyinsättning av långverkande insulinanalog.
Byte till Abasaglar kan efter samråd med patienten övervägas hos de som står
på annan långverkande insulinanalog.
• Förskriv teststickor med förnuft. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer
bör personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin genomföra
288
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Goda råd är inte dyra
riktad egenmätning (prioritet 3) vid specifika situationer såsom förändringar i
behandlingen eller vid akut svängande blodsocker. Systematisk egenmätning
har i nationella riktlinjer prioritet 8.
• Förbrukningsartiklar diabetes – respektera aktuella riktlinjer samt aktuella
avtal över upphandlade produkter/sortiment samt inköpssätt (rekvisition eller
hjälpmedelskort) gällande teststickor, blodglukosmätare, CGM/FGM + tillbe­
hör, insulinpumpar + tillbehör.
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-or­
gan/#11569
Smärta
• Om gabapentin är aktuellt vid neuropatisk smärta, förskriv generika (ej auto­
matiskt utbytbart på apotek).
• Lyrica (pregabalin) är inget förstahandsmedel vid smärta och den begränsade
subventionen ska följas. Glöm inte risken för missbruk.
• Palexia (tapentadol): Respektera TLV:s begränsade subvention. Palexia subven­
tioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte
tolererat, oxykodon eller morfin.
• Targiniq (oxykodon/naloxon): Respektera TLV:s begränsade subvention. Targi­
niq subventioneras endast för patienter som redan behandlas med oxikodon
och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning.
• Fentanyl i ”snabb-beredning” finns upphandlat som Effentora och Abstral.
Effentora är betydligt billigare.
Länk till kapitel Smärta
Hjärta-kärl
• Följ rekommendationer på Skånelistan för blodfettssänkande läkemedel och
utnyttja simvastatins och atorvastatins fulla behandlingspotential d v s gå upp
i styrka enligt Skånelistans rekommendationer.
• Crestor (rosuvastatin) 20 eller 40 mg är att betrakta som tredjehandsval. Cre­
stor i styrkan 10 mg behövs endast i undantagsfall, t ex enstaka patienter med
svårigheter att tolerera atorvastatin i vanlig dosering.
• Tillägg av Ezetrol (ezetimib) är ett fjärdehandsval efter atorvastatin, simvasta­
tin och rosuvastatin.
Länk till kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar
Hud
• Tänk på gränslinjen mellan recept och egenvård. Det bör beaktas både att
mjukgörande krämer är läkemedel, som därmed skall förskrivas endast då hud­
sjukdom föreligger och att recepten är personliga.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
289
Goda råd är inte dyra
Osteoporos
• För zoledronsyra och Prolia (denosumab): Eftersom dessa läkemedel ges i vår­
den ska de aldrig förskrivas på recept utan rekvireras. Preparaten är upphand­
lade i Region Skåne.
• Undvik slentrianmässig förskrivning av D-vitamin och kalk utan samtidig
behandling med osteoporosläkemedel. Utvärdera behovet vid oklar indikation
och sätt eventuellt ut.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attach­
ments/19527/2014-10-3.pdf
Länk till kapitel Osteoporos
Psykiatri
• Vid förskrivning av Lyrica (pregabalin) på ångestindikation (GAD) välj gene­
riskt pregabalin. Preparatet är inte automatiskt utbytbart på apotek. Terapigrup­
pen betonar att pregabalin fortfarande bör vara ett tredjehandspreparat till
utvalda patienter som inte tolererar andra alternativ (SSRI, SNRI) eller vid ut­ta­
lad terapisvikt.
• Respektera TLV:s begränsning i förmån för Brintellix (vortioxetin). Vid egent­
lig depression rekommenderas i första hand SSRI som behandling. Om inte
behandlingsmålen nås med det första behandlingsalternativet bör ett annat
antidepressivt läkemedel väljas. Brintellix har visat sig vara kostnadseffektivt
vid behandling av egentlig depression när patienten har behandlats med minst
ett annat antidepressivt läkemedel men inte fortsatt behandlingen på grund av
utebliven effekt eller biverkningar.
• ADHD: Välj generiskt metylfenidat vid nyinsättning, kryssa inte Concerta.
Ingen skillnad i effekt eller biverkningar mellan original och generika på grupp­
nivå.
• Läkemedel vid behandling av beroende: Respektera gällande avtal och använd
upphandlat preparat som är Metadon Nordic drugs.
Länk till kapitel Psykiatri
Matsmältningsorganen
• Undvik slentrianmässig förskrivning av protonpumpshämmare (PPI) då dessa är
svåra att sätta ut. Generellt misstänks en stor överanvändning av PPI till patien­
ter som behandlas under för lång tid eller helt saknar indikation för behandling
med PPI. Delvis beror detta säkerligen på att behandlingen i sig kan vara svår att
avsluta pga rebound-fenomen (s k hypersekretion av saltsyra). Vid tveksam indi­
kation bör man prova att avsluta behandlingen genom att trappa ut läkemedlet
(länk till patientinformation http://vardgivare.skane.se/patientadministration/
trycksaker/patientinformation/att-sluta-med-protonpumpshammare/)
• Förskriv inte PPI (protonpumpshämmare) vid funktionell dyspepsi, se bak­
grundsmaterial. PPI-behandling är aktuellt fr a vid svårare besvär av gastro­
esofageal reflux alternativt vid konstaterad esofagit. Vid behov av långtids­
290
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Goda råd är inte dyra
•
•
•
behandling ska alltid lägsta möjliga dos eftersträvas. Välj i första hand generiskt
omeprazol då kostnaden för generiskt esomeprazol är högre jmf med generiskt
omeprazol. Esomeprazol 20 mg ska inte användas då effekten inte visat sig
bättre än med 20 mg omeprazol och det till ett högre pris. Esomeprazol 40 mg
är endast aktuellt vid otillräcklig effekt av omeprazol i högdos.
Ulcus: Efter eradikeringsbehandling med okomplicerat duodenalsår behövs
ingen vidarebehandling med protonpumpshämmare! Vid ventrikelsår följs era­
dikeringsbehandling av omeprazol 20 mg x 1 tills läkning är konstaterad med
gastroskopi. Vid mycket stora sår kan 20 mg x 2 vara aktuellt. Esomeprazol
rekommenderas inte som efterbehandling.
Injicerbart järn ska rekvireras: Om peroral järnbehandling inte tolereras
är injicerbar järnbehandling indicerad. Vid kroniska blödningar är injicerbar
behandling ofta det bästa och mest kostnadseffektiva alternativet i stället för
blodtransfusion. Järnsackaros Rechon (lågdos) och Monofer (högdos) är de
preparat som ska väljas och är upphandlade till ca 60% rabatt på rekvisition.
Observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning.
Följ Skånelistans rekommendation vid val av budesonidpreparat vid mikro­
skopisk kolit. Budenofalk som rekommenderas har både indikationen och lägst
kostnad.
Länk till kapitel Matsmältningsorgan
Kognitiv svikt
• Exelon plåster (rivastigmin) ska endast väljas vid sväljsvårigheter. Detta på
grund av stor prisskillnad jämfört med kapslar, utan visad skillnad i effekt.
Länk till kapitel Äldre
Neurologi
• Förskriv aktivt generiskt levetiracetam, lamotrigin och gabapentin vid epilepsi
då dessa inte är automatiskt utbytbara på apotek.
• Förskriv aktivt generiskt pramipexol vid Parkinson och RLS då det inte är auto­
matiskt utbytbart på apotek.
• Om förskrivning av triptan är motiverad vid migrän, välj sumatriptan tablett
i första hand på grund av prisskillnad dels mellan substanser och dels mellan
beredningsformer (nässpray och injektion kostar upp till 30 ggr mer än tablett
sumatriptan)
• Injektion sumatriptan finns nu tillgängligt även i generisk form (Sumaptrip­
tan SUN) till ett ca 16% lägre pris än original (november 2016), men är inte
utbytbart på apotek. Terapigruppen rekommenderar därför aktiv förskrivning
av generika.
Länk till kapitel Neurologi
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
291
Goda råd är inte dyra
Urologi
• GnRH-agonister
GnRH-agonisterna är likvärdiga ur både effekt- och säkerhetssynpunkt. Tera­
pigrupp urologi har sedan 2013 rekommenderat Leuprorelin Sandoz på grund
av god effekt och lägst pris (9–44% lägre än övriga GnRH-agonister). Följsam­
heten till denna rekommendation är dessvärre låg. Det föreligger inte några
generella hinder att sätta över patienter som redan behandlas med GnRH-ago­
nist till Leuprorelin Sandoz. Utbyte mellan preparaten sker inte på apotek.
• OAB (överaktiv blåsa).
Terapigrupp urologi rekommenderar generiskt tolterodin i depotform om läke­
medelsbehandling är aktuell. Bemärk vänligen att förmånen för Toviaz (feso­
terodin), Emselex (darifenacin) och Vesicare (solifenacin) har begränsats till att
gälla endast när behandlingsmålet inte nåtts med generiskt tolterodin.
• Betmiga (mirabegron) är ett relativt nytt läkemedel vid OAB, beakta terapigrup­
pens rekommendation och TLV:s begränsning av förmån endast till patien­
ter som inte har tillräcklig effekt av eller inte tolererar tolterodin. Tillverkaren
(Astellas Pharma) har meddelat att allvarliga fall av hypertoni har rapporterats
hos patienter som behandlas med preparatet. Företaget anser att Betmiga är
kontraindicerat hos patienter med svår okontrollerad hypertoni definierad som
systoliskt blodtryck > 180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck > 110. Före­
taget anser att blodtrycket därför bör mätas före behandling och regelbundet
under behandlingen, särskilt hos patienter med hypertoni
Länk till kapitel Urologi
Ögon
• Receptförskrivning av tårsubstitut är endast motiverat för patienter med sjuk­
ligt torra ögon eller där det av andra skäl är medicinskt motiverat att substitu­
era tårar.
• Nevanac (nepafenak), beakta TLV:s begränsning av förmån. Nevanac subven­
tioneras för reduktion av risk för postoperativt makulaödem i samband med
kataraktkirurgi hos patienter med diabetes. Stor prisskillnad jämfört med Isop­
to-maxidex (dexametason).
Länk till kapitel Ögon
TNF-alfa-hämmare
Preparatval vid insättning av TNF-alfa-hämmare
Biosimilar till Remicade (infliximab) finns sedan våren 2015. Under våren 2016
kom den första biosimilaren till Enbrel (etanercept). Eftersom övriga TNF-al­
fa-hämmare kommer att vara patentskyddade under flera år framåt förväntas
ingen ytterligare biosimilar till TNF-alfa-hämmare bli tillgänglig under ett antal
år framåt. Det finns därför anledning att förmoda att det under flera år kommer
att föreligga en avsevärd prisskillnad mellan å ena sidan biosimilarer till Remicade
och Enbrel och å andra sidan de tre läkemedlen (Humira (adalimumab), Cimzia
292
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Goda råd är inte dyra
(certolizumab) och Simponi (golimumab)) med kvarvarande patent. Alla patienter
som behandlas med biologiska läkemedel, biosimilarer såväl som original­
läkemedel, ska registreras och följas upp i kvalitetsregister.
Preparatval vid behandling med infliximab
På den svenska marknaden finns sedan våren 2015 biosimilarer till Remicade.
Remsima och Inflectra är godkända av den europeiska läkemedelsmyndigheten
(EMA). Inga data som talar emot användning av biosimilarerna har framkommit.
Läkemedelsrådet rekommenderar användning av biosimilarer i stället för original­
produkten. Kostnadsreduktionen är betydande (66% lägre kostnad för upphand­
lat Remsima) och för dessa pengar frigörs resurser för nya dyra läkemedel till vik­
tiga patientgrupper som annars riskerar att nedprioriteras. Närmare instruktioner
kring preparatbyte hos patienter som redan behandlas med Remicade finns speci­
alitetsvis framtagna för IBD, reumatologi respektive dermatologi.
Preparatval vid behandling med etanercept
Benepali är godkänt som biosimilar med Enbrel som referensprodukt. Enligt god­
kännande myndigheten EMA har Benepali i enlighet med EU:s krav för biosi­
milarer, en kvalitets-, säkerhets- och effektprofil som är jämförbar med profilen
för Enbrel. Benepali (etanercept) är registrerat för behandling av reumatoid artrit,
psoriasisartrit, axial spondylartrit (ankyloserande spondylit och icke-radiogra­
fisk axial spondylartrit) och plackpsoriasis. Benepali finns som lösning i förfylld
spruta och lösning i förfylld injektionspenna båda med styrkan 50 mg. Listpriset
för Benepali är ca 10% lägre än för Enbrel. TLV och landstingen har haft överlägg­
ningar som resulterat i att landstingen har kommit överens om återbäringsavtal
med företaget Biogen, som marknadsför Benepali, och företaget Pfizer, som mark­
nadsför Enbrel. Dessa avtal är sekretessbelagda men återbäringen för Benepali är
högre än återbäringen för Enbrel.
Läkemedelsrådet i Skåne rekommenderar vid nyinsättning av etanercept använd­
ning av biosimilaren Benepali i stället för originalprodukten Enbrel. Hos patienter
som är i stabil fas, dvs. är i remission eller har låg sjukdomsaktivitet, rekommen­
deras användning av det mest kostnadseffektiva läkemedlet, i nuläget byte (switch)
från Enbrel till Benepali. För patienter som inte är i stabil fas bör istället byte till
annan terapi övervägas. Patienten ska informeras om bytet till biosimilar.
Avstå från oklar förskrivning
Att multisjuka äldre behandlas med läkemedel trots att indikation för behandling
är oklar eller att läkemedel doseras i för hög dos är vanligt. Felaktig läkemedels­
behandling innebär förutom lidande för patienterna, också onödiga kostnader för
sjukvården. Genom att systematiskt arbeta med bl a läkemedelsgenomgångar kan
stora vinster göras. En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning
och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett
förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. Det övergripande syftet med
att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läke­
medelsbehandlingen.
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
293
Goda råd är inte dyra
Exempel på oklar förskrivning
Använd inte Hiprex som uvi-profylax vid kronisk kateterbehandling (KAD) då
ingen effekt av denna behandling har visats. Undvik nyinsättning med Hiprex som
långtidsprofylax p g a otillräckliga bevis avseende skydd mot cystit. Om behand­
ling redan påbörjats avsluta denna vid tveksam effekt. Däremot finns visad effekt
vid korttidsterapi efter gynekologiska eller urologiska ingrepp, i synnerhet efter
avslutad kateterbehandling.
Se över gränslinjen mellan receptförskrivning och egenvård
Överväg när receptfria läkemedel ska förskrivas på recept inom läkemedelsför­
månen, exempel
• Mjukgörande krämer m m, t ex Canoderm, Miniderm, Propyless
• Medel vid torra ögon, t ex Viscotears, Artelac, Oftagel
• PPI
• Antihistaminer och andra läkemedel vid tillfälliga allergiska besvär
• Kalk och D-vitamin
• Triptaner
• Paracetamol
Livsmedel för förskrivning till personer över 16 år
Läkemedelsrådet har godkänt ”Skånelistan Speciallivsmedel – rekommenderade
produkter vid förskrivning till patienter 16 år och äldre”. Förskrivningsrekommen­
dationerna är framtagna utifrån bästa möjliga evidens, nutritionell och klinisk
nytta, klinisk erfarenhet och kostnadseffektivitet. Genom att i så stor utsträckning
som möjligt förskriva de rekommenderade produkterna tas ett gemensamt ansvar
för Region Skånes resurser inom det subventionerade området.
Med Skånelistan skapas regional styrning och vägledning gällande förskrivna
speciallivsmedel till patienter från 16 års ålder. Listan ska användas som riktlinje
och stöd till förskrivande dietister i öppen och sluten vård men kan också användas
som kunskapsunderlag för övriga vårdgivare. Skånelistan Speciallivsmedel finns
på: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/nutrition/forskrivning-av-speciallivs­
medel/
Läkemedelsrådet
294
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Anteckningar
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
295
Läkemedelsrådet
& terapi - /exper t grupper 2016 -12- 01
Läkemedelsrådet
Ljungberg, Bengt (ordf.), VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård
E-post: bengt.ljungberg@skane.se
Holmdahl, Lydia, VO Internmedicin, Skånes universitetssjukvård
Höglund, Peter, Stab forskning och utbildning, Skånes universitetssjukvård
Jigmo, Kerstin, Vårdcentralen Skurup, Skånevård Kryh
Landgren, Maria, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Lindqvist, Elisabet, VO Njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård
Marcusson, Gunilla, Socialförvaltningen, Östra Göinge kommun
Milos Nymberg, Veronica, Vårdcentralen Laröd, Skånevård Sund
Moustgaard, Gunnar, VO Vuxenpsykiatri Helsingborg, Skånevård Sund
Nilsson Stefan, VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh
Thesleff, Peter, Capio Närsjukvård Sydväst
Wedin, Marie, VO Ortopedi, Skånevård Sund
Wilking, Nils, VO onkologi och strålningsfysik, Skånes universitetssjukvård
Adjungerade:
Andersson, Ann-Christin, Enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling, Koncernkontoret
Berglund, Per, Östra Läkargruppen, Kristianstad
Bondesson, Åsa, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Carlsson, Maj, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Holmér, Per, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Kanter, Tomas, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund
Kolbus, Emma, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Terapi- och expertgrupper:
Allergi/Obstruktiv lungsjukdom
Hansson, Lennart (ordf.), VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukvård
E-post: lennart.hansson@skane.se
Ahlström Emanuelsson, Cecilia, VO Specialiserad kirurgi, Skånes universitetssjukvård
Falknell, Anna-Lena, Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh
Kolbus, Emma, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Lilja, Katarina, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Meyer, Peter, VO Barn och ungdom, Skånevård Sund
Rosin, Rolf, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund
Sternby, Anna, Vårdcentralen Anderslöv,Skånevård Sund, auskulterande
Antibiotika/Infektioner i öppen vård
Karlsson, Mikael (ordf.), Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh
E-post: mikael.x.karlsson@skane.se
Brogård, Emma, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Gisselsson-Solén, Marie, Specialiserad kirurgi, Skånes universitetssjukvård
Ljungberg, Bengt, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård
Läkemedelsrådet
Nilsson Wimar, Percy, VO Barn- och ungdomsmedicin, Skånes universitetssjukvård
Odenholt, Inga, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård
Endokrinologi
Holmer, Helene (ordf.), VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh
E-post: helene.i.holmer@skane.se
Eckert, Bodil, VO Endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukvård
Glad, Johanna, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Kanter, Tomas, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund
296
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial
Skånelistan 2017
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
296
Läkemedelsrådet
Lindberg, Agneta, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh
Ståhlberg, Kristian, Kristianstadkliniken
Bergman, Nils, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund, auskulterande
Gastroenterologi
Lillienau, Jan (ordf.), VO Kirurgi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård
E-post: jan.lillienau@skane.se
Andersson, Sara, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Olin, Marie, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund
Tobiasson, Lars-Olof, Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh
Torp, Jörgen, VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh
Gynekologi
Ekström, Per (ordf.), Privat gynekolog/obstetriker
E-post: per.t.ekstrom@gmail.com
Fröberg Alm, Anna, Vårdcentralen Sjöcrona, Skånevård Sund
Kaukinen, Helene, VO kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukvård
Thunell, Louise, Kvinnokliniken Kristianstad, Skånevård Kryh
Tibell, Cecilia, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Hjärt- och kärlsjukdomar
Hansen, Ole (ordf.), VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukvård
E-post: ole.hansen@skane.se
Berglund, Per, Östra Läkargruppen, Kristianstad
Kornhall, Björn, VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukvård
Pantev, Emil, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund
Schilken, Dan, Vårdcentralen Stattena, Skånevård Sund, auskulterande
Svensson, Peter, VO Hematologi och kärl, Skånes universitetssjukvård
Wågström, Jolanta, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Ziebora-Grodon, Katarzyna, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh, auskulterande
Hud
Svensson, Åke (ordf.), VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård
E-post: ake.svensson@skane.se
Brännström, Daniel, VO Specialiserad hudsjukvård, Skånevård Sund
Carlsson, Maj, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Johansson, Anders, VO Hud, Skånevård Kryh
Lundquist Ylva, Vårdcentralen Laröd, Skånevård Sund
Persson, Bertil, VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård
Troensegaard William, VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård
Neurologi
Esbjörnsson, Magnus (ordf.), VO Närsjukvård, Skånevård Kryh
E-post: magnus.esbjornsson@skane.se
Giannakopoulou, Vassilia, Vårdcentralen Getingen, Skånes universitetssjukvård
Lundgren, Anders, VO Neurologi och rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukvård
Petersson, Jesper, VO Neurologi och rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukvård
Läkemedelsrådet
Staaf, Linda, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Odontologi
Götrick, Bengt (ordf.), Oral diagnostik, Odontologiska fakulteten, Malmö Högskola
E-post: bengt.gotrick@mah.se
Borgström, Margareta, Folktandvården Pedodonti, Malmö, Folktandvården Skåne AB
Gränse, Fredrik, Käkkirurgi och oral medicin, Odontologiska fakulteten, Malmö Högskola
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
297
Läkemedelsrådet
Osteoporos
Holmberg, Anna (ordf.), VO Ortopedi, Skånes universitetssjukvård
E-post: anna.holmberg@skane.se
Dudarenko, Beata, VO Primärvård-Rehabilitering-Omsorg, Hälsostaden Ängelholm
Glad, Johanna, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Kanter, Tomas, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund
Åkesson, Kristina, VO Ortopedi, Skånes universitetssjukvård
Psykiatri
Briggmar Hans (ordf.), VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund
E-post: hans.briggmar@skane.se
Al-Omar, Nadia, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Fazekas, Attila, VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund
Hallin, Thord, VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund
Lindvall, Magnus, VO Barn- och ungdomspsykiatri, Lund, Skånevård Sund
Movahed Rad, Pouya, VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund
Smärta
Widerkrantz, Petra (ordf.), Enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling, Koncernkontoret
E-post: petra.widerkrantz@skane.se
Andersson, Catharina, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Bjurö, Annika, Palliativ vård och ASIH, Skånevård Kryh
Biörklund, Janne, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh
Schöller, Tommy, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh
Ehijo, Daniela, VO Specialiserad medicin Ystad, Skånevård Kryh, auskulterande
Urologi
Malmberg, Lars (ordf.), VO Urologi, Skånes universitetssjukvård
E-post: lars.malmberg@skane.se
Bergkvist Christensen, Anna, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Malm, Gunilla, Örestadsklinikens vårdcentral
Uvelius, Bengt, VO Urologi, Skånes universitetssjukvård
Äldre och läkemedel
Schöller, Tommy (ordf.), VO Närsjukvård, Skånevård Kryh
E-post: tommy.scholler@skane.se
Bondesson, Åsa, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Gülich, Dag, VO Rättspsykiatri, Skånevård Sund
Johansson, Per, VO Medicin, Hälsostaden Ängelholm
Marcusson, Gunilla, Socialförvaltningen, Östra Göinge kommun
Modig, Sara, Vårdcentralen Tåbelund, Skånes universitetssjukvård
Samuelsson, Gerd, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund
Östgård, Per, Novakliniken, Ystad
Rosulescu, Michaela, VO Specialiserad medicin Ystad, Skånevård Kryh, auskulterande
Expertgrupp Obesitas
Antonsson, Tobias, VO Kirurgi Urologi, Skånevård Sund
Läkemedelsrådet
Bjerstam Maria, Enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling, Koncernkontoret (adj)
Borg, Joakim, Vårdcentralen Stattena, Skånevård Sund
Evertsson, Ida, Aleris Obesitas Skåne
Flodmark, Carl-Erik, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård
Frederiksen, Sven, VO Kirurgi och urologi, Skånes universitetssjukvård
Furumalm, Frida Enheten för Läkemedelsstyrning, Koncernkontoret (adj, vik)
Georgiev, Kristina, VO Barn och Ungdom, Skånevård Kryh
Johannesson Ewa-Marie, Dietistverksamheten, Division primärvård, Skånevård Kryh
298
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Läkemedelsrådet
Järvholm, Kajsa, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård
Klintenberg Maria, VO endokrin, reproduktion, hud och ögon, Skånes universitetssjukvård
Lindeberg Staffan, Vårdcentralen S:t Lars, Skånes universitetssjukvård
Norström, Fredrik, VO endokrin, reproduktion, hud och ögon, Skånes universitetssjukvård
Expertgrupp Ögon
Holm, Kristina (ordf.), Ögoncentrum, Annedal, Lund
E-post: kristina.holm@med.lu.se
Ingemarsson, Helena, VO Ögon, öron, obstetrik och gynekologi, Skånevård Sund
Johansson, Kristina, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukvård
Jönsson, Lolita, VO Ögon, Skånevård Kryh
Rung, Lena, VO Ögon, öron, obstetrik och gynekologi, Skånevård Sund
Staaf, Linda, kontaktperson, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Stjernquist, Håkan, Capio Medocular, Malmö
Westerlund, Carina, VO Ögon, öron, obstetrik och gynekologi, Skånevård Sund
Åsman, Peter, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukvård
Följande grupper arbetar också på Läkemedelsrådets uppdrag.
De medverkar dock inte med egna kapitel i denna Bakgrundsbok till Skånelistan.
Biologiska läkemedel
Svensson, Åke (ordf.), VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård
E-post: ake.svensson@skane.se
Carlsson, Maj, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret
Lillienau, Jan, VO Njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård
Lindqvist, Elisabet, VO Njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård
Nilsson, Stefan, VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh
Petersen, Björn, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund
Livsmedel för speciella medicinska ändamål
Sjölander, Jeanette (ordf.), Enheten för Läkemedelsstyrning
E-post: jeanette.sjolander@skane.se
Andersson, Carin, Geriatriska kliniken, VE geriatrik, Enhet kunskapscentrum geriatrik
Bengtsson-Lindberg, Marie, VO Närsjukvård, Minnesmottagningen, Skånevård Kryh
Bondesson, Åsa, Enheten för Läkemedelsstyrning
Edström, Joanna, Dietistverksamheten primärvård
Klingström, Siri, VO specialiserad medicin, Paramedicin, Dietistmottagningen, Helsingborgs lasarett
Lindeborg, Marie, VO Specialiserad medicin Kristianstad, Mag-tarmmottagning, CSK
Wallström, Peter, Brahehälsan Eslöv
Vacciner
Flodmark, Carl-Erik (ordf.), VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård
E-post: Carl-Erik.Flodmark@skane.se
Derwig, Mariette, Kunskapscentrum barnhälsovård i Skåne, Skånevård Sund
Hagstam, Per, Område Smittskydd och vårdhygien, Koncernkontoret
Läkemedelsrådet
Kahn, Fredrik, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård
Ljungberg, Bengt, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård
Olsson, Annica, Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh
Werner, Simon, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
299
Terapigruppsordföranden
Stående från vänster:
Per Ekström (Gynekologi), Lennart Hansson (Allergi/Obstruktiv lungsjukdom),
Ole Hansen (Hjärt- och kärlsjukdomar), Jan Lillienau (Gastroenterologi),
Bengt Uvelius (ersättare Urologi), Per Johansson (Äldre och läkemedel),
Fredrik Gränse (Odontologi)
Sittande från vänster:
Anna Holmberg (Osteoporos), Åke Svensson (Hud och Biologiska läkemedel),
Mikael Karlsson (Antibiotika/Infektioner), Hans Briggmar (Psykiatri)
Saknas på bilden:
Magnus Esbjörnsson (Neurologi), Petra Widerkrantz (Smärta), Helene Holmer (Endokrinologi)
300
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Läkemedelsrådet
Stående från vänster:
Maria Landgren, Per Berglund, Tomas Kanter, Bengt Ljungberg, Elisabet Lindqvist, Lydia Holmdahl,
Ann-Christin Andersson, Gunnar Moustgaard, Maj Carlsson, Emma Kolbus, Stefan Nilsson
Sittande från vänster:
Peter Thesleff, Kerstin Jigmo, Marie Wedin, Veronika Milos Nymberg
Saknas på bilden:
Åsa Bondesson, Per Holmér, Peter Höglund, Gunilla Marcusson, Nils Wilking
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
301
Inhalatorer; pulver
– hur de ser ut och vad de innehåller
Produkter med gul bakgrund är rekommenderade på Skånelistan 2017
Inhalator
Läkemedelsgrupp
Kortverkande
beta 2stimulerare:
SABA
EASYHALER
NOVOLIZER
DISKUS
TURBUHALER
Buventol
Easyhaler
(salbutamol)
Ventilastin
Novolizer
(salbutamol)
Ventoline Diskus
(salbutamol)
Bricanyl
Turbuhaler
(terbutalin)
Formatris
Novolizer
(formoterol)
Serevent Diskus
(salmeterol)
Oxis Turbuhaler
(formoterol)
Novopulmon
Novolizer
(budesonid)
Flutide Diskus
(flutikason)
Pulmicort
Turbuhaler
(budesonid)
Långverkande
beta 2stimulerare:
LABA
Inhalationssteroid: ICS
SPIROMAX
FORSPIRO
DuoResp
Spiromax
(budesonid +
formoterol)
Airflusal
Forspiro
(flutikason+
salmeterol)
Giona Easyhaler
(budesonid)
Beclomet Easyhaler
(beklometason)
Kombinationsmedel:
ICS + LABA
Bufomix
Easyhaler
(budesonid +
formoterol)
Seretide Diskus
(flutikason+
salmeterol)
Symbicort
Turbuhaler
(budesonid +
formoterol)
Kortverkande
antikolinergika:
SAMA
Långverkande
antikolinergika:
LAMA
Kombinationsmedel:
LABA + LAMA
302
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Inhalatorer
ELLIPTA
BREEZHALER
GENUAIR
Onbrez
Breezhaler
(indakaterol)
RESPIMAT
(Inhalationsvätska)
HANDIHALER
ZONDA
TWISTHALER
Striverdi Respimat
(olodaterol)
Asmanex
Twisthaler
(mometason)
Relvar Ellipta
(flutikasonfuroat
+ vilanterol)
Incruse
(umeklidinium)
Seebri Breezhaler
(glykopyrron)
Eklira Genuair
(aklidinium)
Spiriva Respimat
(tiotropium)
Anoro
(vilanterol + umeklidinium)
Ultibro Breezhaler
(indakaterol+
glykopyrron)
Duaklir Genuair
(formoterol +
aklidinium)
Spiolto Respimat
(olodaterol +
tiotropium)
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Spiriva
(tiotropium)
Braltus Zonda
(tiotropium)
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
303
Inhalatorer; spray
– hur de ser ut och vad de innehåller
Produkter med gul bakgrund är rekommenderade på Skånelistan 2017
Inhalator
Läkemedelsgrupp
SPRAY
AUTOHALER
Kortverkande
beta 2stimulerare:
SABA
Airsalb (salbutamol)
A iromir (salbutamol)
Långverkande
beta 2stimulerare:
LABA
Ventoline Evohaler (salbutamol)
Airomir Autohaler (salbutamol)
Serevent Evohaler
(salmeterol)
Inhalationssteroid: ICS
AeroBec
( beklometason)
Alvesco
(cikesonid)
Fluticasone Cipla
(flutikason)
Flutide Evohaler
(flutikason)
AeroBec
Autohaler
(beklometason)
Kombinationsmedel:
ICS + LABA
Flutiform
Innovair
(flutikason + (beklometason+
formoterol)
formoterol) Salmeterol/
Fluticasone Cipla
(flutikason +
salmeterol)
Seretide Evohaler
(flutikason +
salmeterol)
Kortverkande
antikolinergika:
SAMA
Atrovent (ipratropium)
Långverkande
antikolinergika:
LAMA
Kombinationsmedel:
LABA + LAMA
304
Tillbaka till ”Innehållsförteckning”
Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017
Vad kan du göra för att minska
miljöpåverkan av läkemedel?
● Överväg alltid om läkemedel är nödvändigt.
● Skriv ut startförpackningar.
● Skriv inte ut större mängd än vad som beräknas gå åt.
● Uppmana patienterna att återlämna överbliven medicin till apoteket.
Läkemedelsplåster, t ex hormonplåster och nikotinplåster, vaginalringar
med hormoner samt inhalatorer innehåller mycket läkemedel även efter
användning och ska alltid lämnas tillbaka till ett apotek.
● Läs mer om läkemedels miljöeffekter på http://www.lif.se/grundfakta/
lakemedel-och-miljo/ och https://lakemedelsboken.se/kapitel/lakemedelsanvandning/lakemedel_i_miljon.html
Utgiven 1 januari 2017 av
Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad.
Tel: 040-675 30 00. E-post: lakemedelsradet@skane.se
http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/lakemedelsradet/
Fler ex av Bakgrundsmaterialet kan beställas via
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/bestallning/
Layout: Originalaren