Bestandteile der Rehabilitation

Transcription

Therapeutische Guidelines
bei COPD und Asthma
G. Wurzinger
Lungenabteilung LKH Hörgas-Enzenbach
und Pulmologische Tagesklinik des LKH Graz West
I. Differentialdiagnose Asthma bronchiale - COPD
Anamnese
Asthma bronchiale
COPD
Beginn
meist Kindheit/Jugend Meist nach 40. LJ.
Rauchen
eher selten
fast immer
Beschwerden
intermitt. Dyspnoe,
auch nachts
Belastungsdyspnoe
fast nur tagsüber
Allergie
häufig
selten
Verlauf
variabel
meist progredient
K. Aigner, L.-H. Block, M. Kneußl, F. Kummer, M. Neumann, M. Zach, H. Zwick: Österreichische
Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose: Konsensus zum Management der
chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD). Atemw.-Lungenkrkh., 25, 10 (1999) 526-532
1
II. Differentialdiagnose Asthma bronchiale - COPD
Lungenfunktion
Asthma bronchiale
COPD
intermittierend,
persistierend, geringe
ausgeprägte Variabilität Variabilität
Obstruktion
Reversibilität auf
gut
Beta-Mimetika
variabel
Reversibilität auf
selten gut
Vagolytika
häufig gut
Reversibilität auf
gut
Kortikosteroide
nur in < 20 % der
Fälle
Bronchiale
Hyperreaktivität
unterschiedlich
immer
K. Aigner, L.-H. Block, M. Kneußl, F. Kummer, M. Neumann, M. Zach, H. Zwick: Österreichische
Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose: Konsensus zum Management der
chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD). Atemw.-Lungenkrkh., 25, 10 (1999) 526-532
Unspezifische bronchiale Hypereaktivität
% der Bevölkerung
Akute Infekte
Nicht allergisches Asthma
COPD
Allergisches Asthma
Mukoviszidose
Sarkoidose
Pseudoallergisches
ABPA
Nach LTX
Asthma
Kard. Dekompensation
Zunahme der spezif. Conductance (sGaw) bei Histaminprovokation
Fuchs E., Schultze-Werninghaus G: Asthma bronchiale. Themen de Medizin, Wander Verlag
Nürnberg, 1986
2
Allergische
Rhinitis
Allergisches
Asthma
Exercise-induced
Asthma
?
Asthma
mixtum
?
Nichtallergisches
Asthma
Infektasthma
Typ I
Typ I +
Typ III
(ABPA)
Pseudoallerg. Asthma
Physik.-irrit. Asthma
Chem.-irrit. Asthma
Refluxasthma
Nächtl. Asthma
Asthma vermicosum
Dauerasthma mit persist. Obstruktion
Psychogenes Asthma
Die 4 Säulen der Behandlung des
Asthma bronchiale
Realisierung
À
Allergenkarenz
bedingt möglich
À
Immuntherapie (SIT, SLIT)
bedingt möglich
À
Patientenschulung
immer möglich
À
Medikamentöse Behandlung immer möglich
3
Konsensuspapier der
Österreichischen
Gesellschaft für
Lungenerkrankungen
und Tuberkulose
(ÖGLUT)
Classification of Severity
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms
STEP 4
Severe
Persistent
STEP 3
Moderate
Persistent
STEP 2
Mild
Persistent
STEP 1
Intermittent
Nocturnal
Symptoms
Continuous
Limited physical
activity
Frequent
Daily
Attacks affect activity
> 1 time week
> 1 time a week
but < 1 time a day
> 2 times a month
≤ 60% predicted
Variability > 30%
60 - 80% predicted
Variability > 30%
≥ 80% predicted
Variability 20 - 30%
< 1 time a week
Asymptomatic
and normal PEF
between attacks
FEV1 or PEF
≤ 2 times a month
≥ 80% predicted
Variability < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
4
Part 4: Long-term Asthma Management
Stepwise Approach to Asthma
Therapy - Adults
Outcome: Best
Possible Results
Outcome: Asthma Control
Controller:
Daily inhaled
corticosteroid
> 1000 µg/day
Daily inhaled
Controller:
Daily long –
corticosteroid
Daily inhaled
acting inhaled
200-1000µg/day
β2-agonist
Corticosteroid
Other options:
plus (if needed)
< 500 µg/day
+Daily long-acting
-Theophylline-SR
Other options:
inhaled β2-Leukotriene
agonist
Cromones
-Long-acting inhaled
+Leukotriene
Leukotriene
β2- agonist
Theophylline-SR +Theophylline-SR -Oral corticosteroid

Controller:
Controller:
None

When
asthma is
controlled,
reduce
therapy
Monitor
Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn
STEP 1:
Intermittent
STEP 2:
Mild Persistent
STEP 3:
Moderate
Persistent
STEP 4:
Severe
Persistent
STEP Down
Alternative controller and reliever medications may be considered .
Part 4: Long-term Asthma Management
Stepwise Approach to Asthma
Therapy - Children
Outcome: Best
Possible Results
Outcome: Asthma Control
Controller:

Controller:
Daily inhaled

corticosteroid
Daily inhaled
400-800µg/day
Corticosteroid
Other options:

100-400 µg/day
+Daily long-acting
-Theophylline-SR
Other options:
inhaled β2-Leukotriene
agonist
Cromones
-Long-acting inhaled
+Leukotriene
Leukotriene
β2- agonist
Theophylline-SR +Theophylline-SR -Oral corticosteroid
Controller:
Controller:
None

Daily inhaled
corticosteroid
> 800 µg/day
Daily long –
acting inhaled
β2-agonist
plus (if needed)

When
asthma is
controlled,
reduce
therapy
Monitor
Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn
STEP 1:
Intermittent
STEP 2:
Mild Persistent
STEP 3:
Moderate
Persistent
STEP 4:
Severe
Persistent
STEP Down
Alternative controller and reliever medications may be considered .
5
*
*
Fluticason
Budesonid
Beclomethason
Flunisolid
250µg
400µg
500 µg
500 µg
Konsensuspapier der Österreichischen
Gesellschaft für Lungenerkrankungen und
Tuberkulose (ÖGLUT)
Ampelschema zur ärztlich geleiteten Selbsttherapie
von geschulten Patienten
100 – 80 % des persönlichen Bestwertes:
Grüner Bereich Die Therapie ist optimal und kann
beibehalten werden
Verschlechterung der Peakflow-Werte auf
Gelber Bereich 80 – 50 % des persönlichen Bestwertes:
Eine mit dem Arzt abgesprochene
Therapiesteigerung muß sofort einsetzen.
Roter Bereich
Peakflow-Wert weniger als 50 % des
persönlichen Bestwertes: Sofortige
Kontaktaufnahme mit dem behandelnden
Arzt oder mit einem Notarzt
6
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.14. 15.16.17.18.19. 20.21.22.23.24. 25.26.27.28.29.30
Absolutwert
X
X
Verbesserung
nach Bronchospasmolyse
X
X X
X
X X
X
Zirkadianer
Rhythmus
X
X
X
X X
X X
X
X
Exazerbation
XX XXXX
XX XX X
XXX
Symptomenkontrolle
Grün
Gelb
Rot
Flixotide std. 2x1 H.
+
Sultanol 2 H. vor Sport
und körperl. Belastung
Flixotide std. 2 x 2 H.
+ Sultanol 4 x 1 H. bis
6 x 2 H.
+ Aprednislon 25 mg
+Sultanol bis
alle 10 min. 1 Hub
+ Aprednislon 100 mg
+ Telefon 144
Beispiel für Ampelschema mit „Aktionsplan“
7
COPD, eine chronisch
verlaufende Systemerkrankung
Belastungsdyspnooe
Dekonditionierung des
Herz-Kreislaufsystems
Körperliche
Inaktivität
Abnahme der
koordinativen
Fähigkeiten
Weitere körperliche
Schwächung
Reduktion der
Skelettmuskulatur
Bewegungs- Beeinträchtigung der Begünstigung
mangel
Lebensqualität bis der Osteoporose
zum Siechtum
Einleitung zur Therapie der COPD
Empfehlungen beruhen auf der Österreichischen
Konsensusempfehlung der ÖGLUT (Fassung 2004),
welche sich an den GOLD-Guidelines 2003 (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) orientiert.
Wertigkeit der Evidenz-Grade (Beweiskraft der Empfehlungen)
Evidenz A: Randomisierte kontrollierte Studien
Zahlreiche Studien mit großen Patientenzahlen
Klare Ergebnisse übertragbar von Untersuchte auf alle Patienten
Evidenz B: Randomisierte kontrollierte Studien
Kleineres Datenmaterial oder weniger randomisierte Studien
Studiengruppe entspricht nicht der Zielpopulation
Evidenz C: Nicht randomisierte oder nicht kontrollierte Studien
Beobachtungsstudien
Evidenz D: Konsensus-Urteil eines Fachgremiums basierend auf
klinischen Erfahrungen
8
Stufenplan der COPD-Therapie
GOLD 2004
Stadium IV
+ Chirurgie (A)
+ LTOT (A)
(FEV1 <30%
oder Cor pulm.,
RH-Dekompensation)
Stadium III
+ inhalative Steroide (A)
(wenn häufig Exazerbationen)
(FEV1 < 50%
mit/ohne Symptome)
Stadium II
+ Rehabilitation (A)
+ lang wirksame Bronchodilatatoren (B)
(FEV1 > 50%
mit/ohne Symptome)
Stadium I
(FEV1 > 80%
mit/ohne Symptome)
Kurz wirksame Bronchodilatatoren (wenn nötig) (A)
Raucherentwöhnung (A), Influenzaimpfung (A)
Block L.H., O.C. Burghuber, S. Hartl, H. Zwick: „Konsensus zum Management der chronisch obstruktiven
Lungenerkrankungen (COPD)“. Wiener Klinische Wochenschrift 116/7-8, 268-278, 2004
The Lancet, Vol. 361, 8.2.2003
9
Leichte und mittelschwere Exazerbation: Management zu Hause
Bronchodilatatoren:
Dosis und Frequenz von Anticholinergika und
ß-Sympathomimetika steigern
Mit DA + Spacer oder Feuchtinhalation
Glucocorticoide:
Ab dem Stadium III (FEV1 < 50 % Soll)
Oral < 40 mg Prednisolon nicht länger als 7 Tage
Antibiotika:
Bei Hinweise für bakteriellen Infekt Gabe von Antibiotika
gemäß dem zu erwartenden Keimspektrum
Einfluß der
Kortisontherapie auf
die Überlebenszeit
A.M.W.J.Schols, G. Wesseling, A.D.M. Kester, G.de Vries, R.Mostert, J.Slangen, E.F.M.Wouters:
„Dose dependent increased mortality risk in COPD patients treated with oral glucocorticoids“.
Eur.Respir.J. 2001; 17:337-342
10
Ursache der Exazerbation einer COPD
Linksherzinsuffizienz
Schleimhautödem
Hyper-,Dyskrinie
Virale und bakterielle
Atemwegsinfekte
Fieber
(GÖR, OSAS)
Vermehrter Husten
Körperliche oder
psychovegetative
Überlastung
Hyperventilation
Raw Ç
Atempumpe È
Körperliche
Erschöpfung
Rechtsherzdekompensation
Pulmonalarterienembolie
Nicht eruierbare Ursachen
Cerebrale / metabolische
Steuerungsmechanismen ?
Atempumpe È
Schwere Exazerbation – Indikation zur Spitalseinweisung
Kein Ansprechen auf die initiale Therapie
Deutliche Intensitätszunahme der Symptome
Schwere zugrundeliegende COPD
9 Auftreten neuer Symptome (Zyanose, Beinödeme)
9 Signifikante Begleiterkrankungen
9 Neu auftetende Rhythmusstörungen
9 Diagnostische Unklarheiten
9 Hohes Alter
9 Fehlende Betreuung zu Hause
11
Exazerbation – Indikation zur nicht- invasiven Beatmung
Mittelgradige oder schwere Dyspnoe mit Einsatz der
akzessorischen Atemmuskeln und/oder paradoxer
abdomineller Atmung
pH < 7,35 und pCO2 > 45 mm Hg
Atemfrequenz > 25/min
Fehlen von Ausschlusskriterien für NIPPV (Atemstillstand
kardiovaskuläre Instabilität, Somnolenz, Aspirationsgefahr,
fehlende Kooperation, etc.)
Stufenplan der COPD-Therapie
GOLD 2004
Stadium IV
(FEV1 <30%
oder Cor pulm.,
RH-Dekompensation)
Stadium III
(FEV1 < 50%
mit/ohne Symptome)
Stadium II
(FEV1 > 50%
mit/ohne Symptome)
Stadium I
(FEV1 > 80%
mit/ohne Symptome)
+ Chirurgie (A)
+ LTOT (A)
+ inhalative Steroide (A)
(wenn häufig Exazerbationen)
+ Rehabilitation (A)
+ lang wirksame Bronchodilatatoren (B)
Kurz wirksame Bronchodilatatoren (wenn nötig) (A)
Raucherentwöhnung (A), Influenzaimpfung (A)
12
9 Raucherentwöhnung
9 Schulung (Krankheitsverständnis, Atem- und Hustentechnik, Inhalationstechnik, mech. Atemhilfen usw.)
9 Verhaltenstraining
9 Psychosoziale Beratung
9 Thoraxphysiotherapie
9 Atemmuskeltraining
9 Extremitätenmuskeltraining
9 Ernährungsberatung
9 Einweisung in LTOT
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
13
Gesichtsmasken
vor Inhalationsgeräten sind bei
Erwachsenen
mangels Effektivität
absolut kontraindiziert !!!
Werbung für
Inhalationshilfen
in einer
medizinischen
Zeitschrift
12
120 kmh
6
40 kmh
20 kmh
14
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
15
Die Lippenbremse –
die wichtigste Hilfe für
Emphysempatienten
Der „Kutschersitz“
Der „Reitsitz“
16
„Notfall-
Management“
Breitbeiniger Stand
Schultergürtel fixieren
Thorax strecken
Einatmen durch die Nase
Ausatmen mit Lippenbremse
Auf die Atmung konzentrieren
Stress abbauen
17
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
Lungenerkrankung
Muskelschwäche
Belastungslimit
Atemnot
Behinderung
Depression, Angst
Persönlichkeit
Umgebung
P.J.Wukstra: Eur.Resp.Man. 1998/7
18
Inhalte der psychosozialen Beratung
⇒ Abbau von Ängsten und Depressionen
⇒ Ziele setzen, Auswählen durchführbarer Arbeiten und
Freizeitbeschäftigungen
⇒ Engangements in Vereinen, Interessensgruppen usw.
⇒ Stress-Management
⇒ Umstellung von Tagesabläufen
⇒ Besprechen von Problemen in der
Partnerschaftsbeziehung
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
19
Dehnungsübungen
Dehnungsübungen dienen der Steigerung der ThoraxElastizität und damit der besseren Ausnutzung der
respiratorischen Reserven
20
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
21
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
Auch COPD-Patienten
mit Hypoxämie sind trainierbar
22
Effekt eines 6-monatigen Trainings der Atemmuskulatur und
eines Ausdauertrainings auf Kraft und Ausdauer bei COPD
Weiner P.et al.: Inspiratory Muscle Training Combined with General Exercise Reconditioning in Patients with
COPD. CHEST, 102 (1992), 1352-56
Short- term rehabilitation in out- p
atients with stable severe
COPD: impact on exercise capacity and dynamic hyperinflation
M. Behnke, I. Schwertfeger, D. Kiersten, H. Magnussen
44 ambulante Patienten
mit schwerer COPD
im Kurzzeittraining
6MTD
6MTD
6MTD
Evaluation Tag1
ERJ 18;33, (9/2001) 354
6MTD
Tag10 Tag11
Klin. Unters.
Lungefunktion
Spiroergometrie
LQ-Fragebogen
Dyspnoe-Index
23
5 x täglich 6 min. Gehtraining
30 min. täglich Atemtraining
1 Stunde wöchentlich Unterricht
***
T
HRQOL
6MWT(m)
120
800
700
600
80
T
500
400
300
200
100
***
T
⊥
60
40
Watt
100
⊥
⊥
***
T
⊥
*** p=0,001
Trainingsbeginn
n = 44
80
60
40
20
Nach 10
Tagen
Empfehlenswerte Sportarten
Schwimmen
Wandern
Radfahren
„Power-walking“
Jogging
Paddeln
Schilanglaufen
Alpinschilaufen
Moderate Ballspiele
Nicht empfehlenswerte Sportarten
Alle Kampfsportarten
Ballspiele als Leistungssport
Rudern
Tauchen
Fallschirmspringen
24
9Ernährungsberatung
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
Ernährung bei fortgeschrittener COPD (A)
Zusammensetzung:
Hochkalorisch (45 kcal/kg KG)
Vorwiegend ungesättigte Fettsäuren –
hochwertige Öle und Fette (Sonnenblumen-, Distel-, Maiskeimöl,
Butter)
Ideal: fett- und kohlehydratreiche Zusammensetzung
Kombiniert mit Ausdauer- und Krafttraining
balaststoffreiche Ernährung
Häufigkeit:
4 - 6 kleinere Mahlzeiten täglich
Zusätzlich zu berücksichtigen:
geregelter Stuhlgang, Obstipation meiden,
evt. stuhlregulierende Maßnahmen
tägliche Gewichtskontrolle
25
Ernährung bei fortgeschrittener COPD (A)
Individuelle Ernährungsberatung
Umstellung der Essgewohnheiten
Jedes Kilogramm Übergewicht verursacht
vermehrt Atemnot
Balaststoffreiche Ernährung
Angepasstes körperliches Leistungstraining
Häufigkeit:
4 - 6 kleinere Mahlzeiten täglich
Zusätzlich zu berücksichtigen:
geregelter Stuhlgang, Obstipation meiden,
evt. stuhlregulierende Maßnahmen
tägliche Gewichtskontrolle
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
26
Änderung der Lebenserwartung durch LTOT bei COPD
Je länger O2 / Tag
desto länger die
Lebenserwartung
Nach Kaplan-Meier
(1) 24 h-O2-Gabe
(2) 12 h-O2-Gabe
(3) 15 h-O2-Gabe
(4) alleinige medikamentöse
Therapie
(Nocturnal Oxygen Theraiy Trial Group, 1980, ausJ. Lorenz: Checkliste Pneumologie)
9 Infekttherapie und -prävention
9 Ergebniskontrolle
27
9Ernährungsberatung
9 Infektprävention
9 Ergebniskontrolle
Primäre
Behandlungsziele
Sekundäre
Behandlungsziele
Exazerbationsrate
Krankenhausaufenthalte
Überlebenszeit ?
Körperliche Belastbarkeit
Medikamentenverbrauch
Körpergewicht
28