“Pillola” ed esami: la contraccezione

04/10/11 Gli esami
e la
contraccezione
1 Ottobre 2011
dott.ssa Sara Mazzoldi
Dottore, che esami devo fare per la pillola?
ü Proteina C
ü Trigliceridi
ü Proteina S
ü Emocromo
ü Fattore di Leiden/APC
ü Esame urine
resistance
ü Antitrombina III
ü PT
ü PTT
ü Colesterolo tot /hdl
ü Gamma GT
ü Glicemia
ü Fibrinogeno
ü Ast, Alt, Bilirubina
ü Proteine tot.
ü Sideremia e Ferritina
Medicitalia,it- consulti on-line:più informati, più sani!
1 04/10/11 Dottore, che esami devo fare per la pillola?
§  E in più:
ü Visita ginecologica
ü Pap test
ü Ecografia pelvi
ü Eco mammelle?
Medicitalia,it- consulti on-line:più informati, più sani!
Ma cosa ci serve veramente sapere per la
prescrizione della pillola?
2 04/10/11 ü Proteina C
ü Trigliceridi
ü Proteina S
ü Emocromo
ü Fattore di Leiden/APC
ü Esame urine
resistance
ü Antitrombina III
ü PT
ü Glicemia
ü Colesterolo tot/Hdl
ü Ast, Alt, Bilirubina
ü PTT
ü Gamma GT
ü Fibrinogeno
ü Proteine tot.
ü Sideremia e Ferritina
EP e TVP
§  Il rischio relativo di TVP nelle pazienti che usano EP
cresce di 5 volte, ma il rischio assoluto è comunque
basso (Grado B)
Rischio Assoluto di TVP
per 100.000 donne/anno
Non uso di EP
5
Uso EP con levonorgestrel,
drosperinone
15
Uso EP con gestodene,
desogestrel
25
In gravidanza
60
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
3 04/10/11 EP e TVP
§  L’uso di EP nelle donne con anamnesi familiare positiva
per TVP o mutazioni trombogeniche note non è
raccomandato (Grado C)
§  Lo screening per trombofilia non è raccomandato di
routine prima della prescrizione della pillola (Grado C)
§  Per quelle donne con un’anamnesi familiare positiva
per TVP uno screening per la trombofilia non esclude
necessariamente tutte le mutazioni (Grado C)
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
Mutazioni trombofiliche
§  Fattore V di Leiden
§  Protrombina
§  Proteina C e S
§  Antitrombina III
4 04/10/11 Frequenza delle trombofilie nelle TVP giovanili
e/o familiari (<45aa)
Fattore V Leiden
§  Il Fattore V di Leiden è la mutazione più frequente nella
popolazione con una prevalenza di circa 5%
(eterozigosi più frequente dell’omozigosi)
§  Il Fattore V ha attività procoagulante e interviene nella
formazione della trombina
§  La mutazione di questo fattore della coagulazione
provoca una resistenza alla degradazione da parte della
Proteina C e un effetto protrombotico maggiore
5 04/10/11 Fattore V di Leiden
§  Le donne con mutazione del Fattore V di Leiden hanno
un rischio trombotico maggiore
§  Il rischio trombotico in donne con Fattore V mutato è
da 5 a 10 volte maggiore
§  Se poi sommiamo l’uso della pillola e la mutazione del
Fattore V abbiamo un rischio di TEV 30 volte maggiore
Fattore V di Leiden
§  Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM,
Rosendaal FR: “Increased risk of venous thrombosis in oralcontraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation”
§  Lo studio valutava quanto aumentava il rischio di TEV in donne
con FV+ e che usano EP
§  Lo studio mostrava come l’uso di EP e la mutazione del
Fattore di Leiden il rischio relativo era ben 30 volte maggiore
Si potrebbe pensare a questo punto che varrebbe la pensa fare
uno screening per le mutazioni trombogeniche sulle donne che
iniziano la pillola EP…
6 04/10/11 Fattore V di Leiden
§  MA
1.  La prevalenza della mutazione nella popolazione
bianca si aggira attorno al 5%
2.  Se consideriamo che l’evento fatale della TEV è
l’embolia polmonare, la percentuale di eventi fatali è
circa del 2% ( circa 2 eventi per un milione di
utilizzatrici di EP)
3.  Se quindi consideriamo solo gli eventi fatali, la morte
è di circa 5.7 su 100.000 donne/anno con FV+ e uso
di EP
Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis in oralcontraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation.Lancet 1994; 344: 1453–1457
Fattore V e screening
§  Con questi numeri a circa
con mutazione
del Fattore V si deve vietare di assumere la pillola EP per
prevenire
§  E per trovare quelle 20.000 donne portatrici, circa 1 milione di
donne devono essere scrinate per la mutazione
§  In queste donne comunque non è detto che si sviluppino
eventi tromboembolici con l’uso della pillola
Per il costo eccessivo dunque non è raccomandabile uno
screening prima della prescrizione della pillola EP
Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis in oralcontraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation.Lancet 1994; 344: 1453–1457
7 04/10/11 Antitrombina III
§  AT III è un importante anticoagulante e inibisce i fattori
IIa, Ixa, Xa, Xia, XIIa
§  Il deficit di At III può essere:
1.  Congenito, raro rispetto alla mutazione del Fattore V
( prevalenza 0.07%) e di due tipi, un deficit quantitativo
(con livelli di AT III<50%) oppure qualitativo
2.  Carenza acquisita ( cirrosi, coagulopatie da consumo, in
corso di TVP, nefrosi, uso della pillola EP)
Il deficit è talmente raro che non è consigliato lo screening prima
dell’inizio dell’EP né tantomeno la ripetizione durante
l’assunzione della pillola
E il fibrinogeno?
§  La correlazione tra fibrinogeno e uso di EP non viene
contemplata…
§  Il fibrinogeno può aumentare in maniera moderata nel
corso dell’uso di EP
§  Il fibrinogeno è più alto nelle donne, molto alto nei
fumatori, nei diabetici, artrite reumatoide, tumori e
nelle infezioni acute, in gravidanza
In nessun testo viene indicato come esame da fare prima
dell’uso dell’EP e tantomeno in corso d’uso
Si dovrebbe richiedere in casi di un sanguinamento
prolungato o di un evento trombotico
8 04/10/11 Quando fare lo screening?
§  Il WHO dice di farlo se:
ü  Paziente con episodio di TVP sotto i 50 aa
ü Pazienti con familiarità per TVP
ü Pazienti con episodi ricorrenti per TVP
ü Pazienti con TVP in sedi anomale (cerebrale,renale,
mesenterica,epatica)
ü Familiare sano (1° grado) di eterozigote già
diagnosticato
EP e TVP
§  Per il rischio tromboembolico quindi la cosa più
importante è un’accurata anamnesi personale e
familiare per trombofilia ed eventi tromboembolici
§  Le analisi ulteriori per trombofilia vanno quindi valutate
con la paziente e non effettuate a tappeto su tutte le
donne che iniziano a fare uso della pillola
§  Lo screening per trombofilia è di difficile
interpretazione e deve essere valutato con l’aiuto di un
ematologo o di uno specialista previa una anamnesi
familiare dettagliata (Good Practice Point)
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
9 04/10/11 ü Proteina C
ü Trigliceridi
ü Proteina S
ü Colesterolo tot/Hdl
ü Fattore di Leiden/APC
ü Esame urine
resistance
ü Antitrombina III
ü PT
ü PTT
ü Fibrinogeno
ü Glicemia
ü Ast, Alt, Bilirubina
ü Gamma GT
ü Proteine tot.
ü Sideremia e Ferritina
EP ed Ipercolesterolemia
§  Il valore dei lipidi (colesterolo e trigliceridi) isolato non
ha un gran valore predittivo di rischio di patologia
coronarica
§  Uno screening per le ipercolesterolemie familiari prima
di iniziare la pillola EP non è raccomandato
§  Nelle donne con anamnesi familiare negativa per
m.metaboliche gli esami ematici non devono ritardare
la prescrizione dell’EP
§  Colesterolo, trigliceridi (e glicemia) possono essere
valutati nei sei mesi successivi e se normali sono da
ripetere ogni 5 anni
UKMEC 2009: “UK Medical eligibility criteria for contraceptive use”
10 04/10/11 ü Proteina C
ü Trigliceridi
ü Proteina S
ü Colesterolo tot/Hdl
ü Fattore di Leiden/APC
ü Esame urine
resistance
ü Glicemia
ü Antitrombina III
ü Ast, Alt, Bilirubina
ü PT
ü Gamma GT
ü PTT
ü Proteine tot.
ü Fibrinogeno
ü Sideremia e Ferritina
EP e disfunzioni epatiche
§  L’uso di EP aumenta, anche se di poco, il rischio di
patologie della colecisti
§  Nelle pazienti con funzione epatica compromessa l’uso
di EP può peggiorare la situazione, visto il metabolismo
di tipo epatico (cirrosi, epatiti virali, tumori epatici)
UKMEC 2009: “UK Medical eligibility criteria for contraceptive use”
11 04/10/11 ü Proteina C
ü Trigliceridi
ü Proteina S
ü Colesterolo tot/Hdl
ü Fattore di Leiden/APC
ü Esame urine
resistance
ü Antitrombina III
ü PT
ü Glicemia
ü Ast, Alt, Bilirubina
ü Gamma GT
ü PTT
ü Fibrinogeno
ü Proteine tot.
ü Sideremia e Ferritina
EP e anemia
§  Non c’è nessuna controindicazione per l’uso di EP nelle
donne con anemia sideropenica e talassemia
§  Nelle donne con anemia sideropenica dovuto a
mestruazioni abbondanti l’uso dell’EP diminuisce il
flusso mestruale
UKMEC 2009: “UK Medical eligibility criteria for contraceptive use”
12 04/10/11 Ma ci sono altre cose da indagare che
possono modificare la scelta sull’uso o
meno della pillola EP?
EP e Ipertensione
§  L’uso degli EP non è raccomandato quando la PAO è
superiore a 140/90 mmHg (Grado C )
§  La misurazione della PAO dovrebbe essere
documentata prima di iniziare la pillola EP (Grado C)
ü  Nelle donne ipertese che fanno uso della pillola EP c’è
un rischio maggiore di IMA rispetto a quelle che non la
usano
ü  Per questo motivo se la PAO supera i 140/90 mmHg i
rischi superano i benefici e l’us è sconsigliato
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
13 04/10/11 EP ed Emicrania
§  L’uso degli EP non è raccomandato in donne che
soffrono di emicrania con aura (Grado B )
§  L’uso di EP è sconsigliato nelle donne >35 aa con
emicrania, anche senza aura (Grado B )
ü L’emicrania con aura sembra avere un rischio maggiore
di stroke dell’emicrania senza aura
ü  Studi caso-controllo e metanalisi mostra come le
donne con emicrania che fanno uso di EP hanno un
rischio maggiore di quelle che non fanno uso di EP
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
EP e fumo
§  L’uso di EP in donne di età > 35 aa fumatrici non è
raccomandato ( Grado B )
§  L’uso di EP può essere preso in considerazione nelle
donne > 35 aa che hanno smesso di fumare da più di 1
anno ( Grado C )
ü Anche se IMA e TEV sono rari in età riproduttiva, nelle
forti fumatrici che fanno uso di EP il rischio di IMA è 3
volte maggiore, quello di stroke e di morte per tutte le
cause due volte maggiore
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
14 04/10/11 EP e obesità
§  L’uso di EP in donne con un BMI > è associato con un
rischio maggiore di IMA e TEV ( Grado B )
§  L’uso di EP è sconsigliato nelle donne con BMI
>
35( Grado B )
ü Anche se IMA e TVP sono rari in età riproduttiva, studi
di caso-controllo hanno dimostrato un aumento del
rischio di IMA e TVP con il crescere del BMI e con l’uso
concomitante della pillola
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
Cosa veramente serve fare?
§  Esame del seno, della pelvi e dei genitali, PAP test e
esami di laboratorio di routine
sono raccomandati
perché non contribuiscono alla sicurezza nell’uso
dell’EP
§  E’ indispensabile invece un’accurata anamnesi (fumo,
rischio tromboembolico, emicrania…)
§  La misurazione della PAO e la valutazione del BMI
dovrebbero essere annotate prima dell’inizio dell’uso
dell’EP (Grado C)
FFPRHC Guidance, July 2006 “First prescription of oral contraception
15 04/10/11 Vivo in Uk da un anno e ho preso per la prima volta la pillola. Sorpresa dal
fatto che mi siano stati controllati solamente peso e pressione del
sangue, ho ricevuto una prescrizione ed ho iniziato la pillola.
Dopo 3 mesi di assunzione, attualmente sto avendo dei disturbi del tono
dell'umore ed ho deciso di tornare dal medico per parlargliene oggi.
Questo, sulla base dei sintomi che gli ho descritto, ha deciso di cambiare la
mia pillola attuale, sostituendola con una con meno estrogeni ma, di
nuovo, controllando solo peso e pressione sanguigna.Io gli ho domandato
se effettuare gli esami del sangue possa dare delle indicazioni sulla pillola
più adatta a me, ho chiesto se potevo farli, e accennato al fatto che non
vorrei sottopormi al cambio di diverse pillole .
Il mio medico inglese però sostiene che gli esami del sangue non siano
necessari, e che si fanno solo in caso ci siano problemi che richiedono
una determinata pillola.Dato che a quanto pare nessuna ragazza inglese
con cui ho parlato ha fatto questi benedetti esami, sapreste voi dirmi se
sono necessari oppure se è solo una paranoia mia?
Cosmpolitan.it
Dove trovare le informazioni
§  Faculty of
sexual and reproductive healthcare: “Combined
oral contraception: first prescription of
COC” (www.fsrh.org/)
§  Faculty of
sexual and reproductive healthcare: UK
eligibility criteria for contraceptive use (www.fsrh.org/)
§  WHO : Medical eligibility criteria for contraceptive use
www.who.int/en/
§  SaPeRiDoc (www.saperidoc.it)
16 04/10/11 17