Degenerativa ryggsjukdomar

http://www.3dmedicaleducation.co.uk/index.php/clinical_conditions/disk_herniation/
Degenerativa
ryggsjukdomar
Innehållsförtäckning
Ryggdegeneration…………………………………………………………2
Spondylos………..…………………………………………………………2
Lumbago……….….…………………………………………………………2
Spinala nervrötter…………………………………………………………3
Lumbala regionen…………………………………………………………3
Sakralaregionen……………………………………………………………4
Spinal stenos………………………………………………..………………5
Definition………………………………………………………………………5
Orsak……………………………………………………………...……………5
Symptom………………………………………………………………………6
Differentiella diagnoser………………………………………………………6
Diagnos…………………………………………………………...……………6
Behandling………………………………………………………….…………8
Spondylolistes………………………………………………...……………9
Definition och orsaker……………………………..…………………………9
Symptom………………………………………………………………………9
Differentiella diagnoser………………………………………………………9
Diagnos……………………………………………………...……………..…10
Copyrights the33
Behandling……………………………………………………….…………..10
Diskbråck……………………..……………………………………………11
2011-10-30
Definition……………………………………………………………………..11
Orsak………………………………………………………………...………..11
Symptom…………………………………………………..…………………11
Differentiella diagnoser…………………………………………………..…11
Diagnos……………………………………………………………………….11
Behandling…………………………………………………………………...12
Cauda equina-syndrom………………………………………………...12
Röd flagga-patologi vid ryggsmärta...………………...……………13
Referenser…………………………………………………….……………14
Ryggdegeneration
QBox1. Vad menas
med spondylos?
Spondylos M47.9
Skada i kotbåge
Definition
Medföda/åldersbetingade förändringar i pars interarticularis som ger en
generell sänkning av diskhöjd, benpålagringar på kotkropparna och
artros i facettlederna (se figur 6).
En relativt vanlig åkomma som uppträder hos ca 10 % av befolkningen
och är vanligare hos individer med tungt arbete.
Uttalade spondylosförändringar ryggsmärtor
Lätt till måttlig spondylos ingen/minimalt ökad riskför ryggsmärtor
Diagnos
Upptäcks oftast som bifynd vid undersökning an annat med MRT/CT
Behandling
Endast vid smärtor skall man behandla konventionellt med aktivitets
begränsning, sjukgymnastik och smärtlindring.
Ryggoperation induceras endast vis komplicerade fall (sälsynt).
QBox2. Vad menas
med lumbago?
Lumbago M45.5
Definition
Hastigt påkommande smärta i ländryggen utan smärtstrålning nedom
knäet samt inget patologiskt neurologi.
Orsak
Yrkesmässigt framför allt för de som arbetar på skakiga underlag ex.
truckar och traktorer.
Facettledssyndromet
Iliolumbalsydromet (ligamentruptur L5)
Status
Lasègues test  alltid falskt positivt
Uttalad rörelseinskränkning
Behandling



Smärtlindring med ex. NSAID
Kiropraktor/ naprapatbehandling
Sjukgymnastik med vattengympa och ryggträning.
2
Spinala nervrötter
Lumbala regionen
Figur 1. Plexus lumbales[6]
Nerv
n. femoralis
Spinalrot
L2-L4
n. obturatorius
L2-L4
n. cutaneus femoris lateralis
L2, L3
n. iliohypogastricus
L1
n. ilioinguinalis
L1
n. genitofemoralis
L1, L2
Försörjningsstrukturer
Har olika grenar som försörjer bl.a. Huden
på dem distala tre fjärdedelarna av lårets
framsida ned till patella samt mm.
sartorius, pacturalis och quadriceps
femoris[5].
Bl.a. m. adductor magnus, longus och
brevis samt m. gracilis[6].
Huden på den laterala delen av låret samt
sensorik till peritoneum [6].
Huden på nedre delen av buken, musklar
av anterolateral buk och pubisk regionen[6].
Huden av yttre genitalia och nedre
bukmuskler[6].
Huden av skrotum och m. cremaster resp.
labia majora[6].
3
Sakralaregionen
Figur 2. Plexus sacrales[6]
Nerv
n. ischiadicus
Spinalrot
L4-L5, S1-S3
Försörjningsstruktur
En sammansättning av n. tibialis och
n. fibularis communis[6].
n. tibialis
L4-S3
n. fibularis communis
L4-S2
n. gluteus superior
L4,L5, S1
Huden på bakre delen av benet och
fotsulan samt baklårs musklar och några
underben och fotmuskulaturen.
Huden på framsida av benet och bakre
delen av foten samt m. biceps femoris,
några av underbens musklar och
extensor av stortån.
m. gluteus medius, m. gluteus minimus
och m. tensor faciae latae[5].
m. gluteus maximus
n. gluteus inferior
L5-S2
n. cutaneus femoralis posterior S1-S3
n. pudendus
Huden på benets backsida samt
underbenets proximala del[5].
Hud och musklar i perineum och den
yttre anal sphinkter[6].
S1-S3
4
Spinal stenos M53.9 P
Det enda ryggsjukdom där patienterna beskriver ett symptom lindring vid framåtflexion
Förträngning av spinalkanalen
Definition
Kan klassas efter Durasäckens yta till[3]:
 Relativ stenos Durasäckens yta ≤ 100 mm2
 Absolut stenos Durasäckens yta ≤ 75 mm2
Vanligaste lokalisation är i nivå med L3-L4 eller L4-L5.
Ingen stor skillnad i fördelningen mellan män och kvinnor.
Orsak
Ålder
Degenerativa åldersförändringar i strukturen som omger nervvävnaden i
ryggen (diskar, ligament, kotor och facettleder).
Ålder vattenhalten i diskarna  elasticitet Diskdigeneration
Dessa degenerativa förändringar kan leda till att nerver utsätts för
kompression viket i sin tur kan ge symptom i form av bensmärtor och
störningar i sensorik och motorik.
OBS! en spinalstenos som orsakas av hypertrofi i Lig. flavum (är bevisat
teoretisk med svag klinisk bevis).
Medföda deformiteter


Kongenital spinal stenos (Medföd trängd spinalkanal)mild eller inga
symptom under ungdomen.
Förskjutningar eller vinkelfelställningar mellan kotorna
kombinationer av foraminal och mer central förträngningar som ger
kraftigare symptom.
Pseudospondylolistes
Eller degenerativ spondylolistes (se sida 8).
En glidning av en kota utan fraktur eller någon defekt i
kotbågen. Glidningen kan vara så kraftigt att
spinalkanalens utrymme påverkas[2]. Vanligast hos
individuellt > 50 års ålder[3] (se figur 3).
Figur 3. Degenerativ spondylolistes[2].
Synovialcystor
Benigna cystor från facettlederna (som är angripna av
artros), som uppstår pga. ökad mängd vätska i
ledenexpanderinglokal spinalstenos (se figur 4)[2].
Figur 4. Benign synovialcysta[2].
Spinal epidural lipomatos
Oftast hos överviktiga och kortison behandlade patienter (ovanligt tillstånd).
fett extraduralt spinalstenos (komprimerad och stjärnformad durasäck på
MR)[2].
5



Symptom
Dubbelsidiga domningar
Diffusa ryggsmärtor speciellt när man sträcker på den[4]
Smärtor och svaghet i benen (Claudicatio spinalis) som begränsar
gångsträckan och ökar hyperextension av ryggen t.ex. i
nedförsbackar[3].
OBS! symptomen lindras ofta i framåtflexion som vid cykling, eller efter vila
Symptomen kommer ofta gradvis och är i de flesta fallen lindrig i början.
Symptomen kan variera över tiden av okänd orsak
OBS! Kan vara asymptomatisk trotts bekräftad rötgen stenos
Differentiella
diagnoser
Höftledsartrossmärta i ljumsken med utstrålning distalt.
Claudicatio intermittens
Lumbago-ischias
Malignitet oftast metastaser som sitter i ländryggen och ge samma
symptombild som spinalstenos
Diagnos
Anamnes
QBox3. Hur utreder
man patienter med
spinalstenos?
1. Historian med ryggbesvär i perioder
2. Förloppet Patienter har oftast en diffus förloppslinje, men det brukar
vara långvarig och debuterar smygande.
3. Tillkomst av bensmärta som förvärras av gång och lindras av vila
(typisk anamnes fynd)
4. Bensmärta beskrivs som:
a) Brännande
b) Stickande
c) Uppträder vanligt billateralt men kan vara ensidig ibland med
domningar och svaghetskänsla
Smärtans utbredning varierar, men eftersom stenosen sitter i de flesta fallen i
nivån mellan L3-L4 så påverkas underbenen och fötterna.
Status
1. Bedömning av allmäntillståndet (med tanken på att sjukdomen
drabbar den äldre delen av befolkningen)
2. Ryggstatus
Det är rekommenderat att göra en fullständig ryggstatus för att
utesluta differentiella diagnoser som kan ha en liknande symptombild.
a) Inspektion
Hälta, asymmetri, skolios, kyfos eller lordos
Svullnad eller missfärgningar.
b) Palpation
Spinalutskott (med tryck och perkussion)
Muskel (ömhet)
SI-leden
c) Rörelse
Framför allt i ländryggen genom att testa
Extension i ca 30
6
Faktaruta 1. En
skada i L5 nivå
ger det s.k.
Droppfot.
Flexion i ca 90 eller finger-golv 10 cm
Sidoböjning kan testas också i ca 30
3. Neurologisk undersökning av ländryggen
a) Muskelkraft
Dermatom
Muskel
L4
Quadriceps
L5
Ext. Hall longus
S1
Gastroknemius
b) Sensibilitet
c) Reflexer
Dermatom
L4
S1
Babinski
Rörelse
Knäextension
Stortåextension
Fot plantarflexion
Reflex
Patellar
Akilles
För att diffa en central skada
d) Lasègue test
Om det är positivt utlösas smärtor då man lyfter upp det raka
benet. Man kan även utvidga testen genom att inducera en
passiv dorsalflexion av foten (Se figur 5 nedan)
Figur 5. Lasegue test
utan och med en
passiv dorsalflexion
av foten[4].
Radiologiskundersökning
Görs över lumbalryggraden[3] om de kliniska fynden talar för diagnosen
spinalstenos samt kirurgin är inducerad på grund av de uttalade
symptomen[1].
Prioritering
Metod
Resultat
1
MR
Bästa information om
stenosgraden.
2
CT
För patienter som inte kan
genomgå MR som t.ex.
pacemaker patienter eller
patienter med klaustrofobi.
3
Slätröntgen Bättre uppfattning av ryggens
krökning och kurvatur.
Komplementärt till MR[1].
7
Behandling
QBox4. Hur behandlar
man patienter med
spinalstenos?
Man skall alltid börja med att ge lugnande besked till patienten att det inte rör
sig om tumörer.
Behandlingen delas i två olika terapimetoder:
1. Konservativbehandling (vid lätta till måttliga besvär)
a) Fysioterapi
Töjning och styrketräning av höftmuskulaturen
Cykla för att öka den allmänna konditionen
b) Smärtlindring
Paracetamol/NSAID (vid lätta till måttliga smärtor)
Gabapentin eller Amitriptylin (vid mer uttalade smärtor)
OBS! bästa möjliga resultat är en kombination av fysioterapi och
Gabapentin[1].
2. Kirurgiskbehandling
Syfte
Att öka utrymme i spinala kanalen
Minska trycket på durasäcken och nervrötterna.
Indikation
Bensmärta
Förkortad gångsträcka
Snabbt progredierande förlamning eller Cauda equina-syndrom
Metoder
Laminektomi:
Det vanligaste teknik för att behandla
spinalstenos, där hela eller en del av
spinalutskottet och lamina tas bort (se figur 6)
+Kirurgen kan lätt få en bra insyn och ganska
enkelt kan dekomprimera nervrötter och hela
durasäcken på den aktuella nivån.
-Postoperativt
avlägsnandet
facettleder.
instabilitet på grund av
av interspialligament och
Figur 6. Laminektomi med avlägsning av både
interspinalligament och facettleder[1]
Det finns andra kirurgiska metoder för behandling av spinalstenos som
Fenestrering och Kompletterande fusion.
8
Spondylolistes M43.1
Spondylolistes är en kotglidning och uppkommer vanligtvis efter fraktur i pars interarticularis i
kotbågen[2]
En kota glider i relation till underliggande kota.
Definition
Det finns många anatomiska kotanomalier som kan
och orsaker
resultera i en spondylolistes, därför delar man upp
den i sex olika typer enligt Wiltzes och Macnabs:
Typ I (Dysplastisk) mellan L5-S1och beror på en
medfödd missbildning i övre sakrum och facettleder.
Typ II (Istmisk) vanligaste typen och är orsakad av
defekt eller fraktur i pars interartikularis i kotbågen.
Kan delas i tre subgrupper, Typ IIA, B och C (figur
7)[1].
Fraktur/
medfödd
missbildning
Typ III (Degenerativ) orsakad av degenerativa
förändringar i disken och facettlederna vilket leder till
en segmentell instabilitet.
i kotbågen.
Typ VI (Traumatisk) frakturer i bågen orsakad av
kraftigt trauma som även kan ge fraktur i
facettlederna.
Typ V (Patologisk) tumörer, metastaser eller
metabol bensjukdom.
Typ IV (Iatrogen) orsakad av t.ex. extensiv kirurgisk
dekompression av kotbåge och facettlederna.
Symptom


Differentiella
diagnoser
Kotkroppen
glider alltid
framåt nedåt
Figur 7. Spondylolistes[2].
Ryggsmärta (vanligaste) vid milda kotglidningar
 muskuloskelettalt
 lokaliserad till nedre delen av ländryggen
 strålning mot backsidan av låret (bilateralt är kännetecknet för
sjukdomen)
 förvärras vid ansträngning
 minskas i vila
Cauda equina-syndrom vid större kotglidningar
 Känselstörningar i perineum
 Miktion- och avföringstörningar
Spinalstenos (framför allt Typ III)
Malignitet
Mb Bechterew
9
Diagnos
De flesta patienter med spondylolistes känner inte till sin diagnos och får
sällan besvär av den under livet. Diagnosen ställs därför ofta överraskandeviss
vid utredning av något annat. Diagnosen baseras på följande:
Anamnes och status







Ökad lordosställning i ländryggsregionen, mellan L4:s och L5:s
spinalutskott - "spondylolistes-hylla"
I visa fall är bålen förkortad
Muskelspasm i erector spinae och hamstringsmusklerna
Lokal ömhet över den lumbosakrala övergången
Vid uttalad glidning kan bäckenet vara tippat och patienten går då med
lätt böjda knän och höfter (Bechterew habitus)
Vaggande och bredspårig
Neurologiska bortfall
Radiologiskundersökning
Behandling
Prioritering
1
Metod
Slätröntgen
2
CT
3
MR
Resultat
Det frontala- och sidoprojektionen
kompletteras här alltid med en sned
projektion av ländryggen.
Framför allt skelettskintigrafi som
kan särskilja en kronisk
stressfraktur från en akut fraktur.
Påvisar om det föreligger påverkan
på nervstrukturerna, samt
bedömning av diskdegenerationen.
Icke farmakologisk
 Patientutbildning
 Aktivitets anpassning
 Stabiliserande ländryggsträning
 Korsettering
Farmakologisk
 Smärtbehandling NSAID/Paracetamol
 Gabapentin
Kirurgisk
Indikationen för operation både för unga och äldre patienter med
spondylolistes är ihållande ryggsmärtor med eller utan bensmärta som varat
minst ett år och inte svarat på konservativ behandling.
10
Diskbråck M51
Definition
QBox5. Vart
kommer smärtan
ifrån vid diskbråk?
Degenerativ sjukdom som drabbar intravertebrala diskar och orsaker
herniering av nucleus pulposus (diskmassan)[3] oftast är diskbråcken inte
associerad med smärta men om disken buktar ut och trycka på
nervroten smärta som förvärras vid ansträngning, hosta, nysning eller
krystning[4].
Beroende på var diskbråcket sitter i förehållande till nervroten så
påverkas olika nerver vilket gör att symtomen yttrar sig på följande sätt:
QBox6. Vilka
strukturer är
påverkade vid
diskbråck?
Syndrom
L4syndrom
L5-syndrom
S1-syndrom
Orsak
Symptom
Differentiella
diagnoser
Diagnos
Ålder
Sensibilitet
ospecifik Framsida på
lårbenet och medialt
om knäleden
60+
Stortå och mellan
stortå och dig 2
<40år
Hälen och laterala
delen av foten
Ett led i det normala åldrandet
Ärftlighet
Rökning (kan öka diskdegeneration)
Tungt arbete
Motorik
Knäextension
Dorsalextension av
foten och tå
Plantarflexion av
foten
Förklarar förekomsten av
diskbråck hos yngre.
Mycket beroende på den nervstruktur som bli påverkad, man kan t.ex. få
lumbago-ischiasbesvär oftast i kombination med neurologiskneurologisk
påverkan som känselbortfall och pareser[3].
OBS! sällan svår smärta.





Akut lumbago
Mb Bechterew
Spinal stenos
Claudicatio
Tumörer
Anamnes




QBox7. Hur utreder
Ålder
Hereditet
Rökning
LM-anamnes
man patienter med
diskbråk?
Status
Allmän ryggstatus, rörelseomfång, pulsation och nervstatus (se diagnos
Spinalstenos sida 5-6)
11
De viktigaste statusfynden kan summeras i följande:
 Lasègues test (positiv)
 Nedsatt rörelseförmåga i ryggen
 Sänkt tonus i rektalsfinkter
 Neurologiska fynden enligt tabellen i definitionen
Radiologi



Behandling
QBox8. Hur
Slätröntgen
MRT
CT
Konservativt




Sjukgymnastik
Akupunktur och TENS
Fysioterapi
FarmakologiskNSAID, Paracetamol eller kombination
behandlar man
diskbråck?
Kirurgisk
Akut op. Om patienten har påverkan på blåsfunktion eller sfinktertonus
(Cauda equina-syndrom)
Svåra smärtor med neurologisk påverkan skall remiteras till ortopeden
för ställning taggande för operation.
QBox9. Vad menas med Cauda equinasyndrom? Symtom och kliniska fynd samt
Cauda equina-syndrom
handläggning.
Orsakad av en stor central diskbråck
Massivt neurologiskt bortfall av funktionen av de lumbala- och
Definition
sakralarötterna[7].
Orsak
Symptom
Diagnos
Vanligen orsakad av kompression av ett stort mediant diskbråck.




Bortfall av blåssensibilitet
Urininkontinens/urinretension
Nedsatsfinkterfunktion
Perianal anestesi[7]
Anamnes



Känselnedsättning
efterfrågas
inklusive
miktionoch
avföringsproblematik
Fråga patienten om hon är kissnödig (har hon druckit eller ej)
be patienten att gå kissa (anledning till detta för att testa funktion
och känsel i urinblåsan)!
Föreligger det domning i ena eller både benen?
12
Status
Man ska jämföra både sidorna genom att testa ytlig beröringssensibilitet
och ev. även diskriminering av vasst/trubbigt enligt dermatomkartan.
Speciellt
viktigt
är
det
att
testa
de
sakralanervernas
utbredningsområden, dvs. sätersregionen inklusive perineum och yttre
genetalia[7].
OBS! vid PR-undersökning ska man inte glömma palpera prostata
eftersom metastaser från prostata angriper ländryggen tidigt och ger
därefter likadana symptom.
Radiologi
MRT ev. CT för en preoperativt kartläggning av patoanatomin.
Handläggning Akut handläggning av patienten:



KAD för att tömma urinblåsan
Akut preoperativt MRT/CT
Akut operation för att rädda nervfunktion från en permanent
skada
Röd flagga-patologi vid ryggsmärta
Röda flaggor eller alarmsymptom från ryggen framkommer i anamnesen och vid
undersökningen. Dessa alarmsymtom måste särskilt uppmärksammas och i visa fall kräver
omedelbart omhändertagande.
Dessa röda flaggor kan summeras i följande:

Debut av ryggsmärta hos individer <18 eller >55

Trauma bakom smärtan

Konstant eller progredierande icke- mekanisk smärta

Nattsmärta

Tidigare cancersjukdom

Långvarig behandling med kortikosteroider

Drogmissbruk, immunsuppression, HIV

Feber utan infektions tecken

Ofrivillig viktnedgång

Bestående svår rörelseinskränkning

Intensiv smärta vid minsta rörelse

Strukturell deformitet

Spridda neurologiska symptom

Cauda equina-syndrom (miktion- och avföringsstörningar)

Progredierande motoriska svagheter eller gångstörning

Markant morgonstelhet

Angripna perifera leder

Hudutslag[2]
13
Referenser
1. Tullberg T. et al. Ryggen, 1:a upplagan 2010; Kap5: 85-108
2. Tullberg T. et al. Ryggen, 1:a upplagan 2010; Kap12: 287-301
3. Novo nordisk, Praktisk medicin 2007, 5:e upplagan; 502-506
4. Peterson L. et al. Skador inom idrotten, 3:e upplagan;
Kap9:207-230
5. Feneis H. et al. Anatomisk bildordbok; 5:e upplagan 2005.
Kap19: 420-425
6. Mariab E. Human anatomy & physiology, sixth edition 2003.
Cha. 13:514-517
7. Lindgren U et al. Ortopedi, 3:e upplagan 2007.
14