Borréliose de Lyme

Borréliose de Lyme
Borréliose de Lyme
• 1ère maladie vectorielle de
l’hémisphère nord
• Contamination par piqûre d’une
tique infectée par Borrelia
burgdorferi sensu lato
• Vecteurs principaux : tiques du
genre Ixodes appartenant au
complexe Ixodes ricinus
• Tique à cycle
– triphasique (3 stases : larve, nymphe,
adulte)
– trixène (3 hôtes différents)
– télotrope (gamme d’hôtes variés)
• Durée du cycle selon
– Climat, habitat, hôtes
Borrelia responsables de la
Borréliose de Lyme
• En Amérique du Nord
– Borrelia burgdorferi sensu stricto
• En Europe
–
–
–
–
–
–
Borrelia burgdorferi sensu stricto
Borrelia garinii (45 à 70% des nymphes infectées)
Borrela afzelii
Borrelia valaisiana
Borrelia lusitaniae
Co-infection possible avec plusieurs espèces de
Borrelia
Facteurs influençant le cycle
• La température
– Tique des pays tempérés
• L’hygrométrie
– Facteur le + important
– Hygrométrie relative > 75%
• La végétation
– tique essentiellement sylvicole en
Europe continentale
• Les hôtes
– Les micromammifères
– L’écureuil gris (Sciurius carolensis)
et l’écureuil roux (S. vulgaris)
– Le hérisson (Erinaceus
europaeus)
– Les lagomorphes
– Les oiseaux
Activité saisonnière
• Pays d’Europe tempérée
– Classique activité bimodale :
• Premier pic au printemps
• 2ème à la fin de l’été et début
de l’automne
• Cartographie des
populations d’Ixodes ricinus
en France
– Large distribution
– Absent
• > 1500 m
• Régions méditerranéennes
• Zone littorale la + occidentale
Relation Ixodes/Borrelia
• Infestation de la tique
– Repas sanguin sur un vertébré
contaminé
• Localisation des spirochètes
– Tube digestif chez la tique à jeun
• Transmission de la bactérie à
un hôte
– Transmission par la salive
Femelle gorgée
Mécanisme de transmission
• 1ère étape – acquisition de l’agent pathogène
• 2ème étape
• X des spirochètes dans l’intestin
• Mue : diminution du nombre des spirochètes
• 3ème étape : maturation
– Nouvel hôte
– Modification de l’expression des protéines membranaires
Osp A
Osp C
• 4ème étape : passage dans les glandes salivaires (2
à 3 jours)
• Délai de transmission : 48 heures en fait variable
selon les espèces
Risque pour l’homme
de contracter la maladie
• Activité humaine
• Saison
– Maximum au printemps et
début de l’été
• Abondance du vecteur
– Variable selon les forêts
• Rare dans les forêts
littorales
• Taux d’infestation du vecteur
– Variable selon les régions
• Très élevé dans l’est de la
France
Relation homme/vecteur
• Petite taille (nymphe ++)
• Piqûre non douloureuse
•
inaperçue
• Délai de fixation
– < 24h : pas de risque
– 24h : B. afzelii
– 48h : B. burgdorferi
s.s.
Nymphe fixée
3 stades physiopathologiques
• Classification en 3 stades
– Repose sur des bases physiopathologiques
• Stade primaire : infection focale, cutanée
• (Stade primo-secondaire : diffusion systémique des Borrelia)
• Stade secondaire : infection tissulaire focalisée (unique ou
multiple)
• Stade tertiaire : manifestation focalisée
– Rôle du germe
– Rôle de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires
Sur quels éléments cliniques et
épidémiologiques faut-il évoquer
le diagnostic de la borréliose de
Lyme ?
Morsure ou piqûre de tique
du genre Ixodes
délai :
JOURS
Erythème Migrant (EM)
forme de contage
délai
delai :
SEMAINES
Neuro- borrélioses
principales
formes cliniques
en Europe
délai
delai :
F. cardiaques
formes compliquées
précoces
SEMAINES/MOIS
LCB
délai
delai :
MOIS/ANNEES
Arthrites
délai :
ANNEES
ACA*
Pick-Herxheimer
formes compliquées tardives
Manisfestations
dermatologiques
EM
LCB
ACA
Erythème migrant (de
Lipschütz)
• Signe le plus spécifique
et plus constant de la
maladie
• Macule érythémateuse à
croissance annulaire et
centrifuge
• Entité saisonnière
• Formes multiples
exceptionnelles en
Europe
Lymphocytome borrélien
[lymphocytome cutané
bénin]
Acrodermatite
atrophiante
Manifestations neurologiques
Introduction
• Neuroborreliose de Lyme
– Infections du système nerveux avec
– Synthèse intrathécale d’anticorps anti-borrelia burgdorferi.
• Difficultés diagnostic biologique
– Test positif que dans 90% des patients avec infection
établie.
– Test négatif au début.
– Erreurs en excès de diagnostic de maladie de Lyme
neurologique
• Diagnostic sur ensemble
– Arguments cliniques (exposition symptomatologie)
– Biologiques
– Pléïocytose LCR
Manifestations neurologiques
(neuroborrélioses précoces)
• Environ 15 % des patients atteints de borréliose
de Lyme
• Les méningoradiculites représentent 67 à 85
% des neuroborrélioses
– apparaissent entre 5 jours et 3 mois après la piqûre
– douleurs de topographie radiculaire, sévères,
volontiers résistantes aux antalgiques
– présence d’un déficit sensitif ou moteur ou d’une
abolition des reflexes osté-otendineux dans le
territoire douloureux est inconstante
– Il existe une méningite
• réaction cellulaire le plus souvent lymphocytaire,
• hyperprotéinorachie modérée sans hypoglycorachie
• Les localisations crâniennes de la
méningoradiculite sont fréquentes (50% des
cas selon Oschmann
– paralysie faciale périphérique uni- ou bilatérale est
l’atteinte crânienne la plus fréquente
– paralysie oculomotrice à l’origine d’une diplopie, une
névrite optique rétrobulbaire, une surdité brusque ou un
syndrome vestibulaire, voire une atteinte du nerf trijumeau
• Une méningite isolée est plus rare (4 à 5 % des
neuroborrélioses)
• Les myélites aiguës (moins de 5 % des NB)
• Un tableau d’encéphalite est à ce stade plus rare
• Quel que soit le tableau neurologique, à la phase
secondaire, la recherche d’une méningite
lymphocytaire associée est un élément essentiel du
diagnostic.
Manifestations neurologiques
(neuroborréliose tardive)
• moins de 10 % de l’ensemble des neuroborrélioses.
Elles se manifestent dans un délai de plus de 6 mois
après la piqûre.
• encéphalomyélites chroniques
– tableaux cliniques polymorphes
• atteinte médullaire (paraparésie, ataxie proprioceptive, troubles
urinaires)
• signes encéphalitiques (déficit pyramidal, syndrome cérebelleux,
troubles cognitifs dominés par une atteinte mnésique)
• voire une atteinte des nerfs crâniens
– anomalies IRM sont inconstantes et aspécifiques
– hyperprotéinorachie souvent élevée (3,5 g/l en moyenne) et une
réaction cellulaire lymphocytaire
neuroborréliose tardive
• polyneuropathies sensitives axonales
– se manifestent par des douleurs ou des dysesthésies
à prédominance distale
– une diminution de la pallesthésie
– une hypoesthésie thermo-algique
– une abolition inconstante des ROT
– présence d’une méningite lymphocytaire associée est
rare
– souvent décrites en association avec des
manifestations dermatologiques (acrodermatite
chronique atrophiante)
Manifestations cardiologiques
Atteinte peu fréquente
• Fréquence difficile à estimer: 0 à 8%
– Facteurs de surestimation et de sous estimation
– Variations selon les pays et le type de borrelia
– Possible prévention en cas de traitement précoce
• Essentiellement phase 2aire, sous forme de troubles de
conduction
• En moyenne 21 jours (4-83) après le début de l’ECM
• Peut être isolée
• Atteinte tardive (phase tertiaire) exceptionnelle
Mécanisme
• Phase secondaire:
atteinte directe par borrelia, retrouvée dans différentes
structures cardiaques, réaction inflammatoire mais
réponse immunitaire faible à ce stade
• En phase tertiaire:
– présence diffuse de borrelia dans les 3 tuniques, en
biopsie endomyocardique ou en autopsie
– mais surtout mécanisme auto immun (toxicité des
anticorps dirigés contre borrelia)
Troubles du rythme
• Troubles de conduction bénins: l’essentiel de l’atteinte cardiaque
BAV de tous degrés le plus souvent de siège nodal, et dysfonction sinusale
(blocs de branche, hémiblocs)
• Symptomatologie variable de 0 SF à syncopes, fatigue, dyspnée
• Très fluctuants, durent généralement qqs jours
• Bénins et régressifs, stimulateur implanté exceptionnel, stimulation
temporaire parfois, attention aux excès
• Sérologie souvent négative si précoce
• BAV d’apparition brutale chez un sujet jeune => Lyme ?
• Très rarement: fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire (?)
Autres manifestations:
myopéricardite
• Fréquence rare, peut être sous estimée pour les formes a- ou paucisymptomatiques, formes sévères exceptionnelles
• Péricardite:
– souvent fugace, échographie normale ou non faite
– tamponnade exceptionnelle, forme récidivante possible
• Atteinte myocardique:
– découverte écho ou tableau d’insuffisance cardiaque, parfois pseudo
tableau d’infarctus (douleurs, troponine , troubles de repolarisation)
– 2 cas de pancardite mortelle
• Rapports avec les myocardiopathies dilatées ?:
– Pas plus de CMNO dans le suivi à long terme des Lyme + atteinte cardiaque
– Pas de borrelia isolée ou de diagnostic sérologique de Lyme dans les
CMNO « primitives »
Manifestations articulaires et
musculaires
L’arthrite de Lyme: seule
situation caractéristique
• Mono-oligoarthrite
• Évoluant par accès
• Grosses articulations
(genou)
• 2 semaines à 2 mois après
le début (USA)
• Adultes et enfants
Arthralgies
• Précoces : 50% des cas (USA)
± myalgies, ± état pseudo-grippal
± EM
• Plus tardives:
Migratrices, irrégulières, par accès
Parfois isolées
Indications de la sérologie ?
Arthrite chronique
•
•
•
•
Passage à la chronicité dans 10% des cas (USA)
(favorisé par la corticothérapie chez l’enfant?)
Parfois, antibiorésistance
Lésions structurales, mais évolution favorable
Pathogénie ? Intérêt de la PCR
Le diagnostic de Borréliose de Lyme n’est
à envisager qu’en cas de précession d’arthrite
intermittente
Atteinte articulaire structurale
• Rare
– Au cours des arthrites chroniques
– Au voisinage de l’acrodermatite chronique
atrophiante:
• Luxations des petites articulations des
extrémités
• Périostite
• Érosions osseuses
Myalgies
• Précoces: f
•
•
•
•
fréquentes (25% des EM aux USA)
± arthralgies
± signes généraux
CPK
• Tardives:
• isolées ou non
• PCR + (1)
(1) Frey M et al. Am J Med 1998;104:591-4
Myosites
• très rares (28 cas rapportés (1))
– dissémination précoce ou tardive
– localisées, polymorphes, associées
(arthrite…)
– ana-path: variable
– intérêt de l’IRM
• Myosites orbitaires
• Poly- et dermatomyosites
(1) Holmgen AR et al. Arthritis Rheum 2006;54:2687-700
Manifestations
ophtalmologiques
Introduction
• Mystérieuses et
incomplètement
identifiées
• Description initiale par
Steere et al. en 1985
• Atteinte possible à tous
les stades de la
maladie
• Classiquement 1% des
formes systémiques
Spectre clinique
• Tous les tissus oculaires
peuvent être touchés
• Aucune atteinte n’est
spécifique
• Pas de corrélation clinique et
sérologique
• Diagnostic présumé et
souvent indirect
• Manifestations oculaires
décrites en zone d’endémie
où 15% de séropositivité
Quelle est la place des méthodes
biologiques dans le diagnostic
des différentes manifestations de
la borréliose de Lyme?
Méthodes biologiques de dépistage
Bactériologie classique
Techniques directes
Techniques indirectes
Biologie moléculaire
Sérologie de dépistage
Sérologie de confirmation
Techniques directes
Bactériologie classique
Examen direct
• Spirochètes non visualisés par coloration de Gram
• Coloration argentique : Sens et Spé faibles
Culture
• Technique de référence (laboratoires spécialisés)
• Sensibilité ≈ 50 % dans les biopsies d’EM
≈ 17% dans le LCR
• Délai de positivité : 7 jours à 4 mois
• 95% des prélèvements positifs détectés en 4 semaines
• Aide diagnostique : formes atypiques de borréliose de Lyme
Techniques directes
Biologie moléculaire
Amplification génique in vitro par PCR
• Cibles :
Chromosomiques (rRNA, FlaB, recA, p66, hbb)
Plasmidiques (ospA, ospB)
• PCR qualitative
• Peau, liquides et tissus articulaires, (LCR, plasma)
• Résultats rapides
Mais
• Analyse non inscrite à la NABM
• Pas de kits commerciaux
Techniques directes
Biologie moléculaire
Amplification génique in vitro par PCR
• Sensibilité
EM : ≥ à la culture
LCR de NB aiguës : ≤ 50%
Autres manifestations (LB, ACA, AL) ≈ 60 %
• Faux négatifs
Faible nombre de spirochètes dans l’échantillon
Effets inhibiteurs de PCR
• Importance des témoins et contrôles
Techniques indirectes
Sérologie de dépistage
Sérologie de confirmation
ELISA, IFI, IC résultats (+) ou douteux à confirmer par WB
• Détection d’anticorps IgM, d’IgG dans sérum, LCR
ELISA
• 1ère génération : antigènes cellulaires complets ≈ IFI
• 2ème génération : antigènes purifiés réactions croisées
• 3ème génération : ajout d’Ag recombinants Spé et Se • Performances variables pour toutes les générations d’ELISA
Techniques indirectes
Sérologie de dépistage
ELISA
Synthèse intrathécale d’AC spé
Rapport d’Ig anti-Borrelia dans le sérum et dans le LCR
Rapporté à l’index d’Ig totales ou d’albumine
Confirme la NB (≠ passage passif et production locale d’Ac)
Faux positifs (réactions croisées)
• Spirochétoses, EBV, CMV, HIV, HSV, Toxo., Palud.
• Pathologies dysimmunitaires : FR, ANA
Techniques indirectes
Sérologie de dépistage
Normes minimales recommandées par
(http://www.oeghmp.at/eucalb/diagnosis_serology-minstandards.html)
• Spécificité minimum 90% en ELISA, IFI
• ‘‘ cut-off ’’ établi sur 100 échantillons (donneurs sains)
Trousse commerciale
• Marquage CE insuffisant pour garantir la qualité
• Spécificité : évaluation / population locale
• Sensibilité : évaluation / cas confirmés de borreliose de Lyme
Techniques indirectes
Sérologie de confirmation
Immuno-empreinte ou western-blot (WB)
• Objective la spécificité des anticorps
• Tests maison ou commercialisés (Ag natifs ou recombinants)
Critères de positivité des WB
• Interprétation selon le type et le nombre d’ Ag immunoréactifs
• Manque de standardisation : à valider par chaque laboratoire
• Norme minimale (EUCALB) : spécificité de 95%
Techniques indirectes
Sérologie de confirmation
Phase précoce (Se ≤ 50%)
• IgM anti-OspC (21 kDa), Fla (41 kDa)
Phase d’état (Se )
• IgG : quelques semaines après les IgM
• IgG anti-OspC, Fla, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa
• Grand nombre de bandes : NB tardives, AL, ACA
conclusion
Techniques indirectes
Sérologie de dépistage
Sérologie de confirmation
Biologie moléculaire
Techniques directes
Bactériologie classique
Forme de contage = Erythema Migrans
sérologie : ELISA
Sensibilité : 20 à 50%
Culture : Sensibilité 38-80%
PCR : Sensibilité 60-90%
Méthodes non indispensables (sauf doute diagnostique)
Leur négativité n’exclut pas le diagnostic +++
Formes compliquées précoces : neuroborrélioses
Recherche d’Ac : ELISA IgG et IgM
Sensibilité sérum : 70 à 90%
Sensibilité LCR : 80 à 100%
Index intrathécal : nécessite dosage IgG totales dans sérum et LCR
Culture ou PCR
Sensibilité moyenne : ≤ 25%
Sérologie trés utile au diagnostic surtout LCR +++
Sa négativité exclut le diagnostic dans > 95% cas
Formes compliquées tardives : ACA & arthrites
Recherche d’Ac : ELISA IgG et IgM
Sensibilité : proche de 100%
Culture Sensibilité : 20-60%
PCR Sensibilité : 60-90 %
Sérologie trés utile au diagnostic
négativité exclut le diagnostic dans près de100% cas
Tableau 1 - Recommandations pour le diagnostic biologique
en fonction des formes cliniques (grade C)
Formes
cliniques
Indications et résultats des
examens essentiels au
diagnostic
Examens optionnels**
Érythème migrant
AUCUN examen
AUCUN
Neuroborréliose
précoce
-Réaction cellulaire lymphocytaire
dans le LCR et/ou
hyperprotéinorachie
-Sérologie positive dans le LCR,
parfois retardée dans le sang
-Synthèse intrathécale d’IgG
spécifiques*
-Culture et PCR du LCR
-Séroconversion ou
ascension du titre sérique
des IgG
Lymphocytome
borrélien
-Aspect histologique du
lymphocytome
-Sérologie positive (sang)
Culture et PCR du
prélèvement cutané
Atteinte cardiaque
-Sérologie positive (sang)
Sur avis spécialisé
Arthrite
-Sérologie positive dans le sang à
titre habituellement élevé (IgG)
-Liquide articulaire inflammatoire
Culture et PCR sur liquide
et/ou tissu synovial
Neuroborréliose
chronique
-Synthèse intrathécale d’IgG
spécifiques*
Culture et PCR du LCR
Acrodermatite
chronique
atrophiante
-Aspect histologique évocateur
-Sérologie positive à titre élevé
(IgG)
Culture et PCR du
prélèvement cutané***
Formes oculaires
-Sérologie positive
-Confirmation par avis spécialisé
Sur avis spécialisé
Situations au cours desquelles la
sérologie n’a pas d’indication.
- les sujets asymptomatiques ou
présentant des signes mineurs ;
- le dépistage systématique des sujets
exposés ;
- une piqûre de tique sans manifestation
clinique ;
- l’érythème migrant typique ;
- le contrôle sérologique systématique des
patients traités.
Quels traitements peut-on
recommander dans la borréliose de
Lyme?
Quel est le suivi nécessaire?
Traitement de la phase primaire
[érythème migrant : EM]
• La doxycycline et l’amoxicilline ont une efficacité
comparable ; le traitement doit être le plus précoce
possible, par voie orale, dès la constatation d’un EM.
• La doxycycline est contre-indiquée chez l’enfant avant 8
ans et chez la femme enceinte ou allaitante.
• La durée de traitement est de 14 jours pour la
doxycycline et l’amoxicilline, prolongée à 21 jours en cas
d’EM multiple ou accompagné de signes extra-cutanés.
• Le suivi après traitement est clinique. Les signes
cutanés peuvent mettre plus d’un mois à disparaître
sans que cela signe un échec thérapeutique.
ANTIBIOTIQUE
POSOLOGIE
DUREE
amoxicilline
1 g x 3/j
14-21 jours
doxycycline*
100 mg x 2/j
14-21 jours
2ème ligne
céfuroxime-axétil
500 mg x 2/j
14-21 jours
3ème ligne si CI 1ère et 2ème ligne
ou allergie
azithromycine**
500 mg x 1/j
10 jours
< 8 ans
amoxicilline
50 mg/kg/j en trois prises
14-21 jours
> 8 ans
doxycycline*
amoxicilline
4 mg/kg/j en deux prises,
maximum 100 mg/prise
50 mg/kg/j en trois prises
14-21 jours
2ème ligne
céfuroxime-axétil
30 mg/kg/j en deux prises,
maximum 500 mg/prise
14-21 jours
3ème ligne si CI 1ère et 2ème ligne
ou allergie
azithromycine**
20 mg/kg/j en une prise,
maximum 500 mg/prise
10 jours
ADULTE
1ère ligne
ENFANTS
1ère ligne
FEMME ENCEINTE OU
ALLAITANTE
14-21 jours
1ère ligne
amoxicilline
1 g x 3/j
14-21 jours
2ème ligne
céfuroxime-axétil
500 mg x 2/j
14-21 jours
3ème ligne si CI 1ère et 2ème ligne
ou allergie
A partir 2ème trimestre
azithromycine**
500 mg x 1/j
10 jours
Traitement de la phase secondaire
et tertiaire
• Le traitement de première ligne du lymphocytome
borrélien est la doxycycline (200 mg/j pendant 14 à 21
jours).
• Le traitement antibiotique des atteintes cardiaques est la
ceftriaxone IV 2 g/j pendant 21 à 28 jours.
• Le traitement de l’acrodermatite chronique atrophiante
est la doxycycline (200 mg/j pendant 28 jours) avec
comme alternative la ceftriaxone IV ou IM (2 g/j pendant
14 jours).
• Le traitement chez l’enfant est identique à celui de
l’adulte en tenant compte des contre-indications liées à
l’âge (cyclines contre-indiqués avant 8 ans) et aux
ajustements posologiques en fonction du poids et de la
localisation de l’infection (ceftriaxone IV ou IM : 75 à
100mg/kg/j sans dépasser 2g/j).
Paralysie
faciale isolée
Options
thérapeutiqu
es
2ème ligne
Autres formes de
neuroborréliose
Ceftriaxone IV*
Doxycycline
PO
2g /j
200 mg/jour
21 à 28 jours
14 à 21 jours
ou
Amoxicilline
PO
1g x 3/j
14 à 21 jours
ou
Ceftriaxone IV*
2 g/j
14 à 21 jours
Pénicilline G IV
18 -24 MUI/j
21 à 28 jours
ou
Doxycycline PO
200 mg/jour
21 à 28 jours
Arthrites aiguës
Doxycycline PO
200 mg/j
21 à 28 jours
Amoxicilline PO
1g x 3/j
21 à 28 jours
Arthrites
récidivantes ou
chroniques
Doxycycline PO
200 mg/j
30 à 90 jours
ou
Ceftriaxone IM/IV
2 g/j
14 à 21 jours
Suivi d’une forme primaire – ECM
• Régression plus ou moins rapide de
la lésion cutanée au cours ou au décours
du traitement antibiotique
• Aucune nécessité de faire un contrôle
sérologique précoce
– Si nécessaire (forme atypique), contrôle à 3 mois
• Régression lente des Ig M avant négativation
• Persistance prolongée des Ig G
Suivi d’une forme primaire – ECM
• Recommandations :
– Surveillance clinique pendant quelques
semaines :
• Pour identifier une éventuelle (mais rare)
focalisation secondaire
– Situation particulièrement importante si
traitement tardif de l’ECM
Suivi post-thérapeutique des
stades secondaire et tertiaire
• Recommandations :
– Surveillance des manifestations cliniques
et de leur résolution +++
– Suivi sérologique :
• Régression très lente des taux d’Ac (Ig G)
sans négativation
• Contrôle à distance (3 mois)
Suivi post-thérapeutique des
stades secondaire et tertiaire
• Problème :
– Persistance de manifestation cliniques après
traitement réputé efficace
• Résolution des symptômes, d’autant plus lente
et parfois incomplète, que le traitement antibiotique
est institué tardivement (stade secondaire tardif
ou tertiaire)
Suivi post-thérapeutique des
stades secondaire et tertiaire
• En cas de résolution incomplète
des manifestations cliniques
– Évaluer l’adéquation du 1er traitement antibiotique :
• Type d’AB, posologie, durée d’administration
– Discuter un traitement antibiotique complémentaire
en tenant compte en particulier :
• D’une éventuelle inadaptation du 1er traitement (posologie,
durée,…)
• Des propriétés pharmacocinétiques du 1er antibiotique
(éventuelle diffusion intracellulaire)
Suivi post-thérapeutique
Situations particulières
• Majoration du taux des anticorps
– 2 situations fréquentes
• Contrôle très précoce de la sérologie :
l’augmentation (transitoire) du taux des Ac pourrait
être le témoin d’une stimulation immunitaire après
lyse bactérienne
• Contrôle tardif (après quelques semaines à mois) :
nouvelle contamination probable, à documenter
par l’évaluation des données cliniques
Conclusion
• La prophylaxie par doxycycline en prise unique
200 mg ou en tt court (3 à 5 jours) est efficace
pour réduire le risque de transmission de Bb sl
après piqûre de tique
– Non systématique
– Recommandée en zone d’endémie
– Sujets à risque
• Plusieurs piqûres de tiques
• Durée d’attachement > 72h
• Cas particuliers
– Enfant ! Doxy CI, amoxicilline 50 mg/kg pdt 10 jours
– Femme enceinte : 750 mg à 3g/j pdt 10 à 21 jours