formação de cálculo supragengival em crianças e adolescentes

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Odontologia Departamento de Odontopediatria e Ortodontia Carla Martins de Oliveira FORMAÇÃO DE CÁLCULO SUPRAGENGIVAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Rio de Janeiro 2005 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Odontologia Departamento de Odontopediatria e Ortodontia Carla Martins de Oliveira FORMAÇÃO DE CÁLCULO SUPRAGENGIVAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós­ Graduação em Odontologia (Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia (Odontopediatria). Orientadores: Profa. Dra. Laura Salignac de Souza Guimarães Primo Prof. Dr. Walter Luiz Siqueira Junior
Rio de Janeiro 2005 FICHA CATALOGRÁFICA Oliveira, Carla Martins de Formação de cálculo supragengival em crianças e adolescentes com insuficiência renal crônica / Carla Martins de Oliveira. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Odontologia, 2005. xiv, 75. :31 cm Orientadores: Laura Salignac de Souza Guimarães Primo e Walter Luiz Siqueira Junior Dissertação (mestrado) –UFRJ / Fac uld ade de Odo nt olo gi a, 2005. Referências bibliográficas: f. 62­64 1. Insuficiência renal crônica ­ complicações. 2. Cálculos dentários – complicações. 3. Cálculos dentários – terapia. 4. Saliva – química. 5. Crianças. 6. Adolescentes. 7. Odontopediatria – Tese. I. Primo, Laura Salignac de Souza Guimarães. II. Siqueira, Walter Luiz. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia. IV. Título.
ii DEDICATÓRIA
Ao meu irmão, Felipe, que sempre me apoiou e incentivou,
incondicionalmente, a lutar pelos meus sonhos, vibrando com cada conquista
como se fosse sua. Amo você de todo meu coração! Mais do que um irmão, você
é meu melhor amigo.
iii A GRADECIMENTOS ESPECIAIS Muito tenho a agradecer aos pacientes com insuficiência renal crônica que participaram desse estudo e seus familiares. Agradeço não apenas pelo carinho e respeito, mas, principalmente, por terem me mostrado como se precisa de tão pouco para ser feliz. A convivência com vocês me fez crescer como ser humano e mudou minha vida, por isso, serei eternamente grata.
iv A GRADECIMENTOS À Deus, que é a luz da minha vida. Ele me dá força quando mais preciso e enche minha vida de paz, alegria e graças. À minha mãe amada, Maria da Graça, que é exemplo de ser humano, uma mulher forte e de coração bom, está sempre ao meu lado em todos os momentos. Te amo muito! E peço perdão pelos momentos de ausência, estresse e mau­humor. À meu papapai , Antonio Carlos, que me mostrou desde cedo o valor do conhecimento e me ensinou a lutar pelos meus objetivos, sendo um exemplo de trabalho e honestidade para mim. Agradeço ainda por ter aceitado minha ausência quando gostaria que eu estivesse mais presente e participativa, respeitando o meu espaço, pois sabe que luto para realizar meus sonhos. Aos meus amigos que tanto amo, Cynthia, Daniella, Gláucia, Karla, Leandro, Lívia, Michelle, Nicole, Virgínia e muitos outros, por terem entendido minha ausência, cansaço, estresse e mau­humor, muitas vezes. E principalmente, pelo apoio, incentivo e companheirismo. “O que importa não é o que você tem na vida, mas quem você tem na vida. Bons amigos são a família que Deus nos permitiu escolher”. À Mariana de Oliveira Gomes por todo carinho, dedicação e ajuda ao longo de tantos anos. Você é uma pessoa muito especial! À minha madrinha, tia Ivany, meus tios e tias, primos e primas, pelo apoio e por compreenderem os momentos de ausência. À minha orientadora, Profa. Dra. Laura Salignac de Souza Guimarães Primo, que aceitou me guiar durante essa jornada e foi carinhosa, atenciosa e dedicada, mesmo durante duas gestações e após o nascimento do seu primogênito. “Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina”. (Cora Coralina) Ao meu orientador, Prof. Dr. Walter Luiz Siqueira Junior que, antes mesmo de me conhecer pessoalmente, aceitou me ajudar. Esteve bastante presente durante todo meu curso, não só transmitindo sua experiência, mas sendo amigo e
v incentivando nos momentos em que as forças pareciam estar acabando. Muito obrigada por tudo que fez por mim! Sempre lembrarei disso com muito carinho. À Profa. Dra. Ivete Pomarico Ribeiro de Souza, exemplo de seriedade, muito obrigada por todos ensinamentos. À Profa. Dra. Lucianne Cople Maia, agradeço muito por sua amizade, carinho, preocupação e ensinamentos. Você teve um papel especial ao longo do curso e senti muito a sua falta durante o período em que esteve ausente. Você estará sempre em meu coração. Ao Prof. João Farinhas pela atenção, carinho e, principalmente, por acreditar em mim. Aos professores: Rogério Gleiser, Glorinha, Eduardo, Bárbara, Marcelo Costa, Denise Noce, Lucinha, Nena, Fátima, Rosana, pelos valiosos ensinamentos transmitidos durante este curso. À Profa. Dra. Sandra Torres pela ajuda, disponibilidade e criatividade em relação a coleta da saliva da parótida. Muito obrigada! À Profa. Dra. Anna Thereza Leão pela contribuição durante a preparação do protocolo deste estudo. Ao Prof. Ronir Raggio Luis pela grande ajuda em momentos desesperadores de análise estatística. Muito obrigada! Ao Prof. Rafael Arouca, pelos ensinamentos, carinho, atenção e amizade. À minha querida amiga Gabriela pela amizade verdadeira, confiança e apoio. “Tu te tornas eternamente responsável por aquilo que cativas”. (Antonie de Saint­Exupéry) À minha amiga Rayen, com quem compartilhei momentos de muitos risos e choro também. Esteve presente 24 horas por dia (literalmente), na fase de conclusão da tese e foi essencial para que eu prosseguisse. Nunca esquecerei você!
vi Às minhas colegas de turma, Áurea Simone, Daniella e Márcia, pela companhia e ajuda. À Ana Claudia, Ana Karla, Bia, Camilla, Fernanda, Lizandra, Lívia, Patrícia e Patrícia Mendes, pela amizade, companheirismo, ajuda, incentivo... Vocês todas são muito especiais! Aos colegas Andréa, Juliana, Paula, Renata, Luiz Paulo, Mariana, Cristiane pela companhia e, em especial, à Viviane, por toda ajuda e disponibilidade. Aos funcionários Andréa, Cristiane, Kátia, Robson, Zezé, Marilda, Luíza, Marília, Isabel, Bruna e Regina pelo convívio harmonioso e alegre. Principalmente, a Mere, que sempre cuidou de todas nós como se fossemos suas filhas. À Neide, que esteve presente durante todo o curso dando suporte para superarmos nossas dificuldades. Obrigada pelo carinho e amizade! Ao João Carlos Monteiro que, mais do que um salvador durante meus conflitos com o computador, foi um amigo, sempre disponível e com um sorriso no rosto. Você é muito especial! Ao Prof. Dr. José Massao Miasato por acreditar em mim, pela grande oportunidade de trabalhar ao seu lado e pelo incentivo. Você também é responsável por esta conquista! Às Profas. Fátima Cristina Natal de Freitas e Licínia Damasceno por todo incentivo, carinho e amizade. Tenho imenso carinho por vocês e serei sempre grata por tudo que fizeram por mim. A Profa. Dra. Leila Chevitarese, minha eterna admiração e gratidão. Você foi quem me orientou no primeiro trabalho realizado na área acadêmica e despertou essa paixão pela pesquisa em mim, além de sempre me incentivar a realizar este sonho.
vii Aos meus professores de odontopediatria, que já na graduação despertaram em mim a paixão por essa especialidade e interesse pela área acadêmica. Em especial à Profa. Dra. Maria Urânia Alves e Profa. Dra. Lucianne Monte Alto. Ao Prof. Dr. José Nicolau e Profa. Dra. Elisabeth de Oliveira por terem permitido que, parte do meu estudo, fosse realizada em seus laboratórios na USP, além de todo conhecimento transmitido. À Profa. Dra. Kátia Dias pela atenção e apoio. Ao Prof. Marcos Freire pelo carinho, atenção e estímulo. Ao amigo Prof. Dr. Alcides Silva, que sempre me incentivou e vibrou com minhas conquistas, agradeço por todo carinho, atenção, preocupação... À doutoranda Alyne Simões pela ajuda durante a análise bioquímica da saliva. Aos nefrologistas com os quais tive a oportunidade de trabalhar nas clínicas de hemodiálise. Em especial, ao Dr. Arnauld Kaufman, por toda a atenção, ajuda, disponibilidade, boa vontade e ensinamentos durante a realização deste trabalho. Serei sempre grata por tudo! Ao Dr. Walcir da Silva e Maria Stella pela ajuda e disponibilidade. Aos funcionários das clínicas de hemodiálise com os quais convivi durante um período deste trabalho. Principalmente, à enfermeira Patrícia Simas e os técnicos em enfermagem, Simone, Danielle, Paulo por toda ajuda, atenção e por terem me mostrado que, quando se ama o que faz e faz de coração, as dificuldades parecem não existir. À Fundação do Rim Francisco Santino Filho, pela ajuda para localizar os pacientes e apoio financeiro durante a realização deste trabalho. Em especial, pelo carinho e amizade de Elenir e Lívia.
viii A maior recompensa do nosso trabalho não é o que nos pagam por ele,
mas aquilo em que ele nos transforma.
John Ruskin
ix RESUMO OLIVEIRA, Carla Martins de. Formação de cálculo dental em crianças e adolescentes portadores de insuficiência renal crônica. Rio de Janeiro, 2005. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em Odontopediatria) ­ Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005. Este estudo objetivou determinar a velocidade de formação de cálculo dental em crianças e adolescentes com insuficiência renal crônica (IRC) e as variáveis relacionadas com esta formação. O Grupo Renal (GR) foi composto por 44 pacientes, de ambos os gêneros, entre 3 e 19 anos, portadores de IRC; o Grupo Saudável (GS), por 43 pacientes saudáveis, pareados em idade e gênero. Índices de placa, gengival e de cálculo foram realizados 3 meses após os sujeitos serem submetidos à raspagem periodontal e receberem instrução de higiene bucal. Saliva total e da parótida, ambas estimuladas, foram coletadas a fim de determinar o fluxo salivar e dosar as concentrações de cálcio e fósforo na saliva, através de espectofotometria de emissão atômica. Os resultados mostraram que a formação de cálculo dental no GR ocorre de forma mais acelerada quando comparado com GS (p<0,001). Contudo, esta formação não apresentou relação com a presença de biofilme, nem de inflamação gengival em ambos os grupos (p>0,05). Quanto ao GR, o tempo médio de diagnóstico da doença e de tratamento também não estiveram associados ao cálculo (p>0,05). No entanto, fluxo da saliva total após hemodiálise e concentração de fósforo na saliva total do GR estiveram associados ao cálculo dental (p<0,05). Conclui­se, então, que portadores de IRC têm maior velocidade de formação de cálculo dental, sendo sugerido uma associação com variáveis salivares. Dessa forma, sugere­se que tais pacientes sejam acompanhados a cada três meses, pelo menos, a fim de controlar, através de raspagem periodontal, o acúmulo de cálculo dental e evitar o desenvolvimento de focos de infecção. Palavras­chave: Insuficiência Renal Crônica, Cálculo Dental, Crianças, Adolescentes, Saliva.
x A BSTRACT OLIVEIRA, Carla Martins de. Formação de cálculo dental em crianças e adolescentes portadores de insuficiência renal crônica. Rio de Janeiro, 2005. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em Odontopediatria) ­ Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005. The present study aimed to determine the rate of dental calculus formation in children and adolescents suffering from chronic renal failure (CRF) and the variables related to its formation. The Renal Group (RG) was composed by 44 patients, from both genders, ranging from 3 to 19 years old, with CRF and, the Healthy Group (HG), by 43 healthy patients, paired in age and gender with RG. Plaque and gingival inflammation and calculus indexes were performed 3 months after the subjects were given a scaling e oral hygiene instruction. Whole and parotid saliva, both stimulated, were collected in order to determine the salivary flow rate and the concentration fo calcium and phosphorus by inductively coupled argon plasma with atomic emission spectrometry. The results showed an accelerated calculus formation in RG (p<0.001). Nevertheless, it was not related to plaque and gingival inflammation in both groups (p>0.05). In terms of RG, the mean time of diagnosis and treatment were not related to calculus (p>0.05). However, the flow rate of stimulated whole saliva after hemodialysis and concentration of phosphorus in stimulated whole saliva in RG were associated to dental calculus (p<0.05). In conclusion, patients with CRF present higher calculus formation and association with salivary variables is suggested. So, it is suggested the control of calculus deposition each 3 months, at least, through periodontal scaling, in order to avoid oral infection. Keywords: Chronic Renal Failure, Dental calculus, Children, Adolescents, Saliva
xi L ISTA DE TABELAS ARTIGO 1 ...................................................................................................................8 Table 1: Oral manifestations of patients from Healthy Group (HG) and Renal Group (RG)………….. ..........................................................................................................21 Table 2: Salivary flow rate of whole and parotid saliva from the Healthy Group (HG) and Renal Group (RG). .............................................................................................21 Table 3: Distribution of calculus formers from the Healthy Group (HG) and Renal Group (RG)..............................................................................................................221 ARTIGO 2 .................................................................................................................23 Table 1: Salivary flow rate and electrolytes of stimulated whole saliva of healthy patients (HG) and renal patients before (RG­T1) and after hemodialysis (RG­T2). ....36 Table 2: Proteins and enzymes of stimulated whole saliva of healthy patients (HG) and renal patients before (RG­T1 ) and after hemodialysis (RG­T2)...........................36 ARTIGO 3 .................................................................................................................37 Table 1: Oral variables frequencies (%) and values (mean, minimum and maximum) from Healthy Group (HG) and Renal Group (RG). ....................................................48 Table 2: Classification of calculus formers from Healthy Group (HG) and Renal Group (RG) based on the rate of dental calculus formation ......................................48 Table 3: Whole saliva flow rate, calcium and phosphorus concentrations (mean, minimum and maximum) in Healthy Group (HG) and Renal Group (RG)..................48 Table 4: Parotid secretion flow rate, calcium and phosphorus concentrations in Heatlhy Group (HG) and Renal Group (RG)..............................................................49
xii L ISTA DE A BREVIATURAS CCS – Centro de Ciências da Saúde Clas – classificação Cód – código o C – graus Celsius CPOD – Cariado, Perdido, Obturado – Dente CRF – Chronic Renal Failure D – distal DI – disto­incisal DMF­T – Decayed Missing Filled – Tooth EUA – Estados Unidos da América FO/UFRJ – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro GR – Grupo Renal GS – Grupo Saudável HD – hemodiálise/hemodialysis HD­T1 – Coleta salivar pré­hemodiálise HD­T2 – Coleta salivar pós­hemodiálise HG – Healthy Group HUCFF – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho IRC – Insuficiência Renal Crônica L ­ lingual M – mesial MI – mesio­incisal O – oclusal Pac – paciente
xiii P – palatino l – litros L – lingual mEq – miliequivalência ml – mililitros mm – milímetros min – minutos/minutes n o – número RG – Renal Group SD – Standard deviation TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido V ­ vestibular VMC – Velocidade Média de Cálculo
xiv SUMÁRIO 1 2 3 4 Introdução ............................................................................................................1 Proposição ...........................................................................................................3 Delineamento da Pesquisa ..................................................................................4 Artigos Submetidos ..............................................................................................7 4.1 Artigo 1...............................................................................................................8 4.2 Artigo 2 ............................................................................................................23 4.3 Artigo 3 ............................................................................................................37 5 Discussão...........................................................................................................50 6 Conclusão ..........................................................................................................61 Referências Bibliográficas .........................................................................................62 Anexos ......................................................................................................................65
1 INTRODUÇÃO A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é conseqüência do progresso gradativo de nefropatias, levando à redução da taxa de filtração glomerular. Considerada uma condição potencialmente fatal e, raras vezes reversível, eventualmente, conduz ao comprometimento de quase todos os sistemas do corpo (CHAN et al., 2002). Apesar de ter sido considerada doença de alta morbidade e mortalidade (SESSO, 2002), cuidados em longo prazo têm possibilitado maior tempo de vida para pacientes com esta enfermidade (RIYUZO et al., 2003). Tal fato decorre do sucesso do tratamento de hemodiálise e do transplante renal (HOOLEY & PETERSEN, 1969; EIGNER et al., 1986; JAFFE et al., 1986; CHANTLER, 1989; CHAN et al., 2002). Em relação à cavidade bucal de pacientes com IRC, é comum a presença de alterações associadas à doença, entre as quais se podem destacar: hipoplasia de esmalte, palidez da mucosa bucal, sensação de boca seca, hálito urêmico, composição salivar alterada e baixa incidência de cárie em ambas as dentições, sendo a forte tendência para a formação de cálculo dental uma característica marcante do portador de IRC (DAHLBERG et al., 1967; EPSTEIN et al., 1980; EIGNER et al., 1986; JAFFE et al., 1986; GALVADÁ et al., 1999; KHO et al., 1999; KLASSEN & KRASKO, 2002; MENDES, 2002; NOWAISER et al., 2003). Estudos realizados com jovens afetados pela IRC constataram alto percentual de presença de cálculo dental quando comparados com sujeitos saudáveis. Ainda assim, a correlação entre a presença de cálculo dental e acúmulo elevado de biofilme e inflamação gengival não foi estabelecida (JAFFE et al., 1986; MENDES, 2002), insinuando a possibilidade de que fatores associados à doença, tais como a composição salivar alterada, favorecem essa formação (EPSTEIN et al., 1980;
2 OBRY et al., 1987). Desta forma, Khocht (1996) enfatiza a necessidade de pesquisas clínicas a respeito de doença periodontal em pacientes acometidos pela IRC, tornando interessante a investigação da relação entre a composição salivar e a prevalência de cálculo dental nesses pacientes. Outras variáveis também apontadas compreendem o tipo de tratamento para IRC (DAVIDOVICH et al., 2005) e uso de medicamentos, como o carbonato de cálcio (MENDES, 2002). Sendo assim, a fim de contribuir para o esclarecimento de alguns questionamentos encontrados na literatura, torna­se relevante a realização do presente estudo, o qual tem por finalidade identificar as variáveis que colaboram para a formação de cálculo dental em pacientes com IRC. Todavia, faz­se ainda necessário o estabelecimento da velocidade média de formação de cálculo dental nestes pacientes, considerando que o índice de cálculo com base num único momento pode mascarar os resultados por não revelar por quanto tempo este acúmulo tem ocorrido. E, com base nos resultados encontrados, será possível elaborar um protocolo para tratamento periodontal destes pacientes, determinando a freqüência adequada para tal.
2 PROPOSIÇÃO Determinar a velocidade de formação de cálculo dental em crianças e adolescentes com Insuficiência Renal Crônica (IRC), comparando com sujeitos clinicamente saudáveis. Avaliar a relação entre o cálculo dental e sua velocidade de formação com variáveis relacionadas a: doença periodontal (presença de biofilme e de inflamação gengival), IRC (tempo de diagnóstico, tempo e tipo de tratamento, uso de medicamentos) e saliva (fluxo da saliva total estimulada e da saliva da parótida estimulada, concentrações de cálcio e fósforo na saliva total estimulada e saliva da parótida estimulada). .
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O presente estudo, composto por três artigos científicos, sendo o primeiro e o terceiro aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, pelo número 96/04 (Anexo 1, pág.66). O segundo trabalho foi submetido separadamente ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, tendo sido aprovado pelo número 110/04 (Anexo 3, pág.68). As assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o primeiro e o terceiro trabalho (TCLE, Anexo 2, pág.67) e para o segundo (Anexo 4, pág.69) foram obtidas dos pacientes jovens e dos responsáveis pelas crianças, seguido de anuência das mesmas. Vale salientar que todas as etapas de coleta de dados deste estudo foram realizadas por um único examinador: a autora principal.
Um estudo sobre a condição bucal de crianças e adolescentes, entre 3 e 19 anos, com IRC comparada com a de pacientes saudáveis é apresentado no primeiro artigo. Com esta finalidade, um grupo composto por 44 pacientes localizados em 9 Serviços de Nefrologia do Rio de Janeiro (Anexo 5, pág.70) foi denominado Grupo Renal (GR), enquanto que o Grupo Saudável (GS) constitui­se de 43 pacientes clinicamente saudáveis, sem história de doenças crônicas, em especial, doenças renais, que compareceram à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FO/UFRJ) em busca de tratamento dentário. Os grupos foram pareados entre si quanto ao gênero e idade. Anamnese focada na histórica médica e entrevista sobre higiene bucal de cada paciente foram realizadas. Os dados obtidos foram registrados em prontuários individuais para cada paciente (Anexo 6, pág.71), previamente testado na Clínica de Odontopediatria da FO/UFRJ. Coleta da saliva
5 total estimulada e da saliva da parótida estimulada foi realizada e, determinado o fluxo salivar, as amostras foram armazenadas para posterior análise bioquímica. Logo a seguir, os pacientes foram submetidos ao exame intra­bucal e os resultados encontrados reforçam a hipótese, outrora sugerida na literatura consultada, de que outros fatores possam influenciar a formação de cálculo dental durante a IRC. Sendo assim, considerando que a composição salivar tem sido indicada como possível fator a influenciar a formação de cálculo dental em pacientes portadores de IRC, um estudo piloto sobre análise bioquímica da saliva foi realizado em pacientes adultos em tratamento em hemodiálise, comparativamente com pacientes saudáveis. Com esta finalidade, saliva total estimulada foi coletada, sendo que, para o GR, isto se deu em dois momentos: antes do início da sessão de hemodiálise (pré­ hemodiálise) e logo após seu término (pós­hemodiálise). Para o GS, houve uma única coleta, a qual aconteceu no mesmo período do dia da coleta pré­hemodiálise. Com o terceiro artigo objetivou­se determinar a velocidade média de formação de cálculo dental em crianças e adolescentes com IRC, comparando com pacientes saudáveis, além de analisar as variáveis capazes de influenciar essa formação. Sendo assim, utilizou­se a mesma amostra do primeiro estudo, contudo, concluído o exame clínico, os pacientes receberam um kit com escova dental, dentifrício fluoretado e fio dental, instrução de higiene bucal e raspagem periodontal, seguida de fluorterapia. No caso de pacientes com acúmulo expressivo de biofilme dental, ou seja, escore igual a 1, de acordo com Ainamo & Bay (1975), sessões de escovação supervisionada foram realizadas repetidas vezes com o objetivo de padronizar a escovação dentária para todos os sujeitos da amostra. Realizado o controle do biofilme e raspagem periodontal, os pacientes receberam alta de 3 meses. Ao final deste período, os pacientes foram reexaminados e a presença de biofilme,
6 inflamação gengival e cálculo dental foi verificada, sendo realizada nova raspagem quando necessária. As amostras salivares coletadas anteriormente foram analisadas bioquimicamente a fim de detectar as concentrações de cálcio e fósforo. Estabeleceu­se, então, a velocidade de formação e a presença de cálculo dental que pode ser relacionada com presença de biofilme, inflamação gengival, tempo de diagnóstico da IRC, tipo de tratamento e tempo de tratamento em hemodiálise, uso de carbonato de cálcio, fluxo e composição salivar.
4 ARTIGOS SUBMETIDOS Artigo 1: “Oral and salivary status of a group of Brazilian children and adolescents with chronic renal failure” submetido ao Pediatric Nephrology. Artigo 2: “Salivary analysis of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis”, aceito para publicação na Special Care in Dentistry (Anexo 7, pág. 75). Artigo 3: “Dental calculus formation in children and adolescents suffering from chronic renal failure”, a ser submetido ao Journal of Periodontology.
8 4.1 ARTIGO 1 Oral and salivary status of a group of Brazilian children and adolescents with chronic renal failure Carla Martins (1) Walter Luiz Siqueira (2) Laura S. S. Guimarães Primo (1) (1) ­ Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil (2) ­ Department of Periodontology and Oral Biology, Goldman School of Dental Medicine, Boston University, USA. Corresponding Author: Name: Laura S. S. Guimarães Primo Address: Rua Voluntários da Pátria, 190/403 ­ Botafogo Rio de Janeiro – Brazil Zip Code: 22270­010 Phone/Fax Number: (55) (21) 2286­7408 E­mail: lprimo@pobox.com
9 ABSTRACT The present study aimed to describe the oral status of children and adolescents suffering from chronic renal failure (CRF) compared to healthy patients. The renal group (RG) was composed by 44 patients suffering from CRF and the healthy group (HG) by 43 patients clinically healthy and with no history of chronic disease, paired by genders and age (3 to 19 years old). Then, anamneses and an interview about oral hygiene habits were performed, followed by whole and parotid saliva collection and intra­oral examination. No statistically significant difference was observed between RG and HG regarding the presence of gingival inflammation, DMF­T and enamel hypoplasia. However, statistically significant differences were found between the groups related to dry mouth, salivary flow rate, delayed tooth eruption, dental staining by iron supplementation, presence of plaque and dental calculus. Thus, it was possible to conclude that, children and adolescents suffering from CRF need special attention to dental care, mainly, in order to avoid oral infection which may affect the prognosis of renal treatment. Keywords: chronic kidney failure, dental care, chronic disease, child, adolescent, clinical features, flow rate. INTRODUCTION Chronic renal failure (CRF) is a progressive and irreversible decline in renal function associated with a reduced glomerular filtration rate [1, 2]. Besides the systemic manifestations that arise due to CRF, the metabolic and pathophysiological changes associated with the disease and its treatment modalities can affect the oral cavity [2, 3]. The effects on the oral cavity include pale oral mucosa, enamel hypoplasia [4­6], gingival inflammation [5, 7], gingival overgrowth, periodontal
10 attachment loss [5], low prevalence of dental caries [4, 5, 8­10], dry mouth, uremic odor, change in taste [6], high prevalence of dental calculus [8, 11] low salivary flow rate [4, 11, 12] and altered salivary composition [11­14]. Considering the increasing number of children and adolescents suffering from CRF and the complications that arise from its treatment, its oral manifestation is of great interest to the dental professionals. Mainly because the oral health is an important factor that influences the morbidity and possible consequences of end­ stage renal disease, as an individual with an unsatisfactory oral health status, can have the transplantation procedure postponed which would in turn delay the treatment drastically [9, 15]. However, the oral manifestation of CRF is not easily recognized by many dental professionals [16] and attention to dental care seems unsatisfactory [17]. Therefore, the present study is aimed at describing the oral status of children and adolescents suffering from CRF compared to healthy patients. MATERIAL AND METHODS After approval from the Local Ethics Committee, 44 Brazilian children and adolescents from both genders (age ranging from 3 to 19 years old) who were diagnosed with chronic renal failure (CRF), localized in nine different Services of Nephrology (Rio de Janeiro, Brazil), constitute the Renal Group (RG). The Healthy Group (HG) consisted of 43 Brazilian clinically healthy children and adolescents with no history of any chronic illness, especially renal disease, who presented themselves to dental treatment at the dental school of a public university in Rio de Janeiro, Brazil. The HG was paired with RG in age and gender. Anamnesis was performed and a clinical questionnaire (previously tested) detailing oral hygiene habits was used. Related to RG, information regarding time of diagnosis of CRF, treatment modalities and medicines administrated were gathered from the medical records.
11 Then, stimulated whole saliva and parotid saliva were collected in order to determine the salivary flow rate. The subjects from RG who were undergoing hemodialysis (HD) therapy had the salivary collection carried out at 2 time intervals, one just prior to the hemodialysis (HD­T1) and the second collection following hemodialysis (HD­T2). Whole saliva was stimulated by chewing a piece of parafilm (10x10 cm, and weighing 1.40 g) while parotid saliva was stimulated with 2% citric acid solution applied on the lateral border of tongue each 30 seconds and collected from right gland using the Lashley cup. Both salivary collections were performed for five minutes and the saliva secreted in the first 30 seconds was discarded. The salivary flow rate (ml/min) was calculated soon after the collection and, in order to facilitate the statistical analysis, the results from HD­T1 was included in the RG with the results from those patients who were treated by peritoneal dialysis and conservative therapy, while the results from HD­T2 was analyzed separately and compared to the HG and the HD­T1. Intra­oral exam was performed including the Plaque Index, Gingival Index [18], DMF­T, VM Method [19] for calculus measurement and, based to the VM Method, the subjects were classified as light, moderate and heavy calculus formers, as suggested by Epstein et al. (1980) [11]. It was also evaluated the presence of enamel hypoplasia, teeth stained by oral iron supplementation, osteodistrophy and status of tooth eruption. All stages of data collection were performed by the same examiner, after the written informed consent obtained from all guardians and verbal consent from children. Besides, all patients and their parents were informed about the oral treatment needs and referred to the dental school of the same public university previously cited.
12 Difference between RG and HG was analyzed statistically using Mann­ Whitney Test for quantitative variables based on mean and in the minimum and maximum values observed. The ‫א‬ 2 test was used for qualitative variables and the Wilcoxon test was applied to analyze difference between HD­T1 and HD­T2 RESULTS The total of 87 patients divided into RG and HG did not present statistically significant difference related to age and gender. In RG, the time period when CRF was diagnosed ranged from 3 to 200 months and the mean time was 65.86 months while the mean age when this diagnosis was made was 7.69 years old (ranging from 0 to 17 years old), however, 10 (22.2%) subjects were diagnosed of CRF at birth. In terms of treatment modality, just 6 (13.6%) subjects had been treated by conservative therapy and 8 (18.2%) by peritoneal dialysis while 30 (68.2%) had been subjected to hemodialysis for 33.43 months (ranging in time from 1 to 120 months). The majority of RG (97.7%) were receiving some form of drug therapy, compared to only 7.3% from HG (p<0.001). Regarding the oral hygiene, no statistically significant difference was noted between the groups. However, when questioned if the patients had already visited a dentist (RG:72.7%; HG:90.7%), statistically significant difference was observed. The mean age of the patients from RG at the time of their first visit to a dentist was 7.54 (ranging from 3 to 16) years old and 5.5 (ranging from 1 to 11) years old for HG (p<0.05). Furthermore, only 11 (25%) subjects from RG visited the dentist within the past year compared to 29 (67.4%) from HG (p≤0.01). The oral manifestations are demonstrated in table 1 and the flow rate of whole saliva and parotid saliva in table 2. Positive correlation between stimulated whole saliva flow rate in RG (HD­T2) and stimulated parotid secretion flow rate in RG (HD­
13 T2) was noted (r=0.75, p<0.05). No statistically significant difference was found when the dry mouth was associated to the administration of xerostomic drug or salivary flow rate of whole and parotid saliva. The DMF­T ranged from 0 to 12 and the mean was 1.61 in RG while in HG it ranged from 0 to 9 and the mean was 2.11 (p>0.05). Twenty­six (59.1%) subjects from RG and 19 (44.2%) from HG presented DMF­T equal to zero (p>0.05). On the other hand, among the 10 patients from RG who were diagnosed of CRF at birth, 9 (10%) presented DMF­T equal to zero (p<0.01). In terms of dental calculus, based on VM Methods, the RG presented 4.15mm per tooth, ranging from 0 to 17.16mm, while in HG it was 1.16mm, ranging from 0 to 7.3mm. Nevertheless, statistically significant difference between RG and HG was observed after classifying the subjects as light, moderate or heavy calculus formers (Table 3). No association was observed between presence of plaque and dental calculus in the RG (p>0.05). DISCUSSION According to Davidovich et al. (2005) [5], studies evaluating the oral manifestations of CRF in adult patients after kidney transplantation have been given much more emphasis. So, the authors suggested the necessity for undertaking similar studies for the younger age groups elucidating the relationship between oral and systemic parameters in children suffering from CRF, fact which demonstrates the relevance of the present study. However, another particular characteristic of this search is that no study detailing the oral manifestations of CRF in a group of Brazilian subjects was found in the searched literature. In terms of sample size, although Davidovich et al. (2005) [5] had also affirmed that most of these studies performed were involving no more than 45 patients, the present study has overcome the difficulty in segregating children belonging to the
14 target group. The RG was composed of 44 patients with CRF within the age group of 3 to 19 years who were localized in 9 different Services of Nephrology, so the sample size was considered satisfactory. Mainly, when considering that, although in the study conducted by Davidovich et al. (2005) [5] 97 patients belonged to the CRF group, the age ranged from 2 to 27 years old. In spite of Klassen & Krasko (2002) [17] had observed infrequent oral hygiene habits associated to CRF, in the present study, RG and HG had similar oral hygiene habits (p>0.05). But, when the patients were questioned about their previous visit to a dentist, statistically significant difference was found between the groups, similar to Klassen & Krasko (2002) [17] findings. This result indicates that priority was given to the general health care of these children which abolished the importance for oral health care. It is easily comprehended when considering that most of the RG subjects (68.2%) was undergoing hemodialyis, which implies in a hard routine of medical treatment. Therefore, there is a lack of time for these children to undergo any treatment for their oral ailments; this answers the query why just 25% from RG visited the dentist in the last one year. Dry mouth is a common oral symptom of CRF that may be caused by restricted fluid intake (necessary to accommodate the reduced excretory capacity of the kidney), adverse effects of drug therapy, low salivary flow rate and/or mouth­ breathing [2, 6, 17]. However, as in the present study there was no association between dry mouth and administration of medicines which can promote dry mouth as side­effect or flow rate of whole saliva and parotid saliva, the dry mouth was attributed to the restricted fluid intake, as cited by some patients in the anamneses. The variation of stimulated salivary flow rate during the day was observed by Ghezzi et al. (2000) [20], but in the studied sample, there was no difference related to
15 the salivary collection at the different periods of day for patients undergoing hemodialysis. In terms of parotid saliva flow rate, although some authors [7, 11] suggest that patients with CRF might have a diminished salivary secretion attributed to altered gland function, no difference was noted between HG and RG. This result is in agreement with Dahlberg et al. (1967) [21], who believe that the salivary glands of the patients undergoing hemodialysis have normal function and is apparently unimpaired by the metabolic changes occurring due the renal disease and its treatment. This affirmation is supported by the positive correlation between stimulated whole saliva flow rate in RG (HD­T2) and stimulated parotid secretion flow rate in RG (HD­T2). Considering the whole saliva flow rate, it was lower in the HD­T1, corroborating to earlier finding [12], where salivary analysis of adults patients undergoing hemodialysis was performed. However, in both studies, the whole saliva flow rate increased after the hemodialysis, becoming similar to the healthy patients. Therefore, it is suggested that a systemic involvement of patients undergoing hemodialysis could be affecting the whole saliva flow rate but the therapy is able to turn it on to the normal rate. In spite of the increased prevalence of enamel hypoplasia in patients suffering from CRF, as reported in the literature [4, 8], in the sample studied by Kho et al. (1999) [6], enamel hypoplasia was considered rare. This result can be attributed to the age of the patients (mean age equal to 33.5 years old), which can be interpreted that the CRF must have manifested after the development of teeth [3]. Nevertheless, in the present sample, which was composed by children and adolescents, it was not observed a high prevalence of enamel hypoplasia in RG when compared to HG. This may be because the rate of severity of enamel hypoplasia was not considered as a
16 factor, as in the study conducted by Davidovich et al. (2005) [5]. However, it was possible to note a wide range of enamel defects from white opacities to morphologic anomalies in the RG, while in the HG only mild opacitites in isolated teeth were identified, suggesting that, in the HG, the enamel hypoplasia may be caused by dental traumatism. The high prevalence of delayed tooth eruption and dental staining by the administration of oral iron supplementation for treating anemia (which is a common systemic manifestation of CRF), both in RG, corroborates to previous studies [1, 10]. On the other hand, besides patients suffering from CRF require a diet with increased intake of carbohydrates to compensate the reduced calories from a protein sparing diet to minimize nitrogenous waste products [2, 3], low prevalence of dental caries has been observed in these patients [4, 5, 8­10], which can be caused by an increase in salivary urea concentration and high salivary buffering capacity in patients with CRF [4, 5]. However, in the present study, the prevalence of dental caries was lower in RG but did not differ significantly which could be due to the development of caries before the development of the renal disease. This possibility is emphasized when considering that 90% of the patients who were diagnosed with CRF at birth, presented DMF­T equal to zero (p<0.05). Furthermore, only one (5.5%) patient from RG who had DMF­T different from zero, presented active caries lesion. In agreement with the reviewed literature [4, 5, 7, 17, 22], the presence of plaque was higher in RG, reflecting an inadequate oral hygiene, although the patients from RG seemed to present similar oral hygiene habits when compared to HG (p>0.05). The increased plaque scores in RG could be because of the importance given to the general medical care for a chronic disease, prolonged hospitalizations and also its influence in the patients’ lifestyle [4, 5]. Besides, its important to
17 remember that enamel hypoplasia with enamel defects can also contributes to plaque accumulation. The results observed in relation to gingival inflammation and the lack of association between plaque and gingival inflammation corroborates to Lucas & Roberts (2005) [3] that there is little periodontal disease or gingival inflammation in children with CRF. This reduced gingival inflammatory response to dental plaque, which the patients suffering from CRF seem to present, can be attributed to a modified tissue response as a result of immunocompromised. Furthermore, gingival inflammation can be masked by the paleness of gingivae due the anemia [8]. It is important that patients and parents be informed about the role of oral hygiene in reducing the risk of oral infections and, consequently, eliminate the possibility of patient be predisposed to septicemia, endocarditis and other possible infections which can lead to serious consequences in patients with CRF. In patients for renal transplantation, immunosuppressive drugs prescribed may further predispose oral disseminated infections [17]. Therefore, the incorporation of a dental treatment protocols to the general medical program would benefit the patients [4]. The high prevalence of dental calculus in RG corroborates the literature findings [8, 11], but there was no association between calculus and plaque or gingival inflammation, indicating that an unknown causative could be associated with calculus formation in patients with CRF. So, studies focusing on the factors which influence calculus formation during CRF are necessary to help establish a periodontal protocol for these patients. Based on the findings, it was possible to conclude that, the children and adolescents under study suffering from CRF, presented oral manifestations associated to the disease and a stronger dental calculus accumulation, which was
18 not associated to dental plaque. Thus, special attention to dental care is needed, in order to avoid the focus of oral infection which could affect the prognosis of renal treatment. ACKNOWLEDGEMENTS The authors are grateful to the Fundação do Rim Francisco Santino Filho for helping to localize the Services of Nephrology where children and adolescents were treated and also to the nephrologists to allow the investigation in the patients, treatment chart. REFERENCES 1. Chan JC, Williams DM, Roth KS (2002) Kidney failure in infants and children. Pediatr Rev 23: 47­60 2. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S (2005) Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 84: 199­208 3. Lucas VS, Roberts GJ (2005) Oro­dental health in children with chronic renal failure and after renal transplantation: a clinical review. Pediatr Nephrol 20: 1388­94 4. Al­Nowaiser A, Roberts GJ, Trompeter RS, Wilson M, Lucas VS (2003) Oral health in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 18: 39­45 5. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M, Eidelman E, Bimstein E (2005) Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontol 32: 1076­82 6. Kho HS, Lee SW, Chung SC, Kim YK (1999) Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end­stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88: 316­9 7. Gavalda C, Bagan J, Scully C, Silvestre F, Milian M, Jimenez Y (1999) Renal
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21 Table 1: Oral manifestation of patients from Healthy Group (HG) and Renal Group (RG). ORAL MANIFESTATIONS Dry mouth Enamel hypoplasia Osteodystrophy Delayed tooth eruption Dental staining by iron supplementation Presence of plaque Presence of gingival inflammation Presence of dental calculus HG (n=43) 0% (a) 51.2% (a) 0% (a) 0% (a) 2.3% (a) 25.6% (a) 7% (a) 44.2% (a) RG (n=44) 25% (b) 32.6% (a) 4.7% (a) 25.6% (b) 23.3% (b) 50% (b) 15.9% (a) 81.4% (b) ‫א‬ 2 , p≤0.01 Note: Different letters among groups show significant statistical difference. Table 2: Salivary flow rate of whole and parotid saliva from the Healthy Group (HG) and Renal Group (RG). Mean and, in parenthesis, minimum and maximum values observed. Salivary flow rate (ml/min) Whole saliva Parotid saliva HG RG HD­T2 0.91 (0.20­2.08) (n=40) (a) 0.84 (0.10­1.84) (n=40) (a) 0.65 (0.20­2.00) (n=27) (b) 0.47 (0.10­1.10) (n=27) (b) 0.83 (0.20­2.24) (n=20) (a) 0.85 (0.10­1.78) (n=20) (a) Mann­Whitney; Wilcoxon, p<0.05 Note: Different letters among groups show significant statistical difference.
22 Table 3: Distribution of calculus formers from the Healthy Group (HG) and Renal Group (RG). Light Moderate Heavy ‫א‬ 2 ; p<0.001
HG (n=43) 23.3% RG (n=44) 67.4% 14% 9.3% 62.8% 23.3% 4.2 ARTIGO 2 Salivary analysis of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis Carla MARTINS ­ DDS (1) Walter Luiz SIQUEIRA – PhD (2) Elizabeth de OLIVEIRA – PhD (3) Laura Salignac de Souza Guimarães PRIMO – PhD (1) José NICOLAU – PhD (2) (1) ­ Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil (2) ­ Oral Biology Research Center, Faculty of Dentistry, University of São Paulo, Brazil (3) – Institute of Chemistry, University of São Paulo, Brazil Corresponding Author: Name: Laura S. S. Guimarães Primo Address: Rua Voluntários da Pátria, 190/403 ­ Botafogo Rio de Janeiro – Brazil Zip Code: 22270­010 Phone/Fax Number: (55) (21) 2286­7408 E­mail: lprimo@pobox.com
24 ABSTRACT This study evaluated the flow rate and composition of whole saliva of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis. In the renal group (RG) (n=15), saliva was collected just prior to the hemodialysis section (T1) and subsequent to its completion (T2), while in the healthy group (HG) (n=15) saliva collection happened at the same period of day of the RG pre­dialysis collection. The analyze by inductively coupled argon plasma with atomic emission spectrometry revealed differences in the flow rate, potassium, magnesium and phosphorus concentrations between the RG­T1 and the HG (p<0.05). The sodium concentration in the RG­T1 and RG­T2 was higher than in HG (p<0.05). Total protein concentration was higher in the RG­T1 than in the other two analysis and the salivary peroxidase activity was as much lower in the RG­ T1 as in the RG­T2 in relation to the HG. The results suggest that in the chronic renal patients the saliva is altered, reflecting in the oral condition. However, periodic hemodialysis seems to control adequately saliva composition and flow rate. Keywords: saliva, electrolytes, amylase, peroxidase, chronic renal failure INTRODUCTION It is widely accepted that saliva plays an important role for the integrity of oral tissues. A variety of electrolytes, immunoglobulins, proteins, enzymes, mucins and nitrogenous products are present in saliva and each of them develop their own function (12). Its components can control and also interact with the oral microflora making the salivary secretion responsible for maintaining the normal conditions of the oral cavity (8,12,24). Saliva is a complex secretion that protects not only the oral cavity but also the oropharyngeal region and the upper gastrointestinal tract (6). It can remove food
25 residues, debris and bacteria from the oral cavity; buffers the damaging effects of strong acids and bases; offers ions to help to remineralise the teeth; has antibacterial, antifungal and antiviral properties; and make easy the motor functions of chewing, swallowing and speaking (8,12,24). Salivary dysfunction can be commonly observed due to systemic diseases, medication, and head and neck radiotherapy, and also after acute consumption of alcohol (6,12,24,25). Salivary hypofunction is responsible for bringing the sensation of dry mouth, difficulty of swallowing, changes in taste and an increased susceptibility for opportunistic infections (24). In relation to systemic disease, it is recognized by many authors that patients suffering from chronic renal failure (CRF) present altered salivary flow rate and composition when compared to those without this pathology (7,18,19,20,21,23). However, Dahlberg et al. (1967) reported that the salivary flow rate from the parotid gland, before and after dialysis was not significantly different when compared to healthy subjects. They concluded that, despite the metabolic changes that occurred in chronic renal patients, salivary glands worked apparently in a normal manner. On the other hand, Epstein et al. (1980) reported that the gland flow rate was lower in the dialysis group than in normal subjects and that the differences observed were strongly significant in the stimulated secretion. Based on these results, the authors suggested that salivary glands were modestly affected in renal patients undergoing hemodialysis and that the changes in flow rate may also be due to the reduced fluid intake. Considering that salivary secretory components may vary according to the flow rate (4), more attention must be spent to the quantity and quality of saliva (12). So, with regard to the chronic renal patients, the quantity and quality of salivary
26 secretion is very important considering that it is suggested that the deposit of calculus on teeth surface, one of the most common oral finding in these patients, is associated with the changes in saliva composition (7,20). Some authors believe that the accelerated calculus formation in CRF is a consequence of the elevated concentration of potassium, phosphorus, calcium and urea during the disease (7,13,18). The aim of the present study was to determine the sodium, potassium, calcium, phosphorus, zinc, magnesium and total protein concentration as well as the activities of the enzymes, amylase, peroxidase and catalase in stimulated whole saliva of individuals with CRF undergoing periodic hemodialysis and compare with individuals clinically healthy. METHODS Fifteen chronic renal patients undergoing hemodialysis during four hours three times a week in the same period of the day in a private Center of Hemodialysis, in Rio de Janeiro – Brazil, composed the group of chronic renal failure (RG). This group was composed by 10 men and 5 women ranging in age from 32 to 64 years (with a mean age of 47.4 ± 9.73 years). All of them had been in dialysis for an average of 5.58 ± 4.32 years. The second group (HG) was composed by 15 subjects (11 women and 4 men) with no history of chronic illnesses, especially renal disease, ranging in age from 22 to 55 years (with a mean age of 39.8 ± 9.97 years). The subjects were randomly selected from a population attending the dental clinic of a public university, in Rio de Janeiro, Brazil. This study was approved by the Local Ethical Committee and the subjects’ written consent was obtained. Patients from RG had the whole saliva collected just prior the hemodialysis section (T1) and also subsequent to its completion (T2), while healthy subjects (HG)
27 were submitted to saliva collection at the same period of day of RG pre­dialysis collection. All the subjects were instructed not to eat for at least 1 hour before the sampling. Stimulated whole saliva was collected by chewing a piece of parafilm (10x10 cm, and weighing 1.40 g). Saliva produced in the first 30 seconds was discarded, then saliva was collected for exactly five minutes in a graduated collection tube. During the period of collection the individuals were comfortably seated in a ventilated and lighted room. Soon after the collection, the flow rate was calculated. The remaining of saliva was frozen in dry ice, transported to the laboratory, and stored at – 80 o C until the other parameters were analyzed. Sodium, potassium, calcium, phosphorus, zinc and magnesium concentration were analyzed by inductively coupled argon plasma with atomic emission spectrometry (16). The sample was prepared by equal mixture of saliva and 10% nitric acid. Amylase activity was determined by the method described by Fischer & Stein (1961). Samples of saliva were incubated with 1% starch solution in 20 mM phosphate buffer, pH 7.0 for five minutes at 30 o C. The reaction was interrupted by the addition of an alkaline solution of dinitrosalycilic acid and maintained in boiling water for 5 minutes. The mixture was diluted with distilled water and the absorbance determined at 530 nm in a Beckman DU­68 spectrophotometer. One unit of enzyme activity corresponds to the amount of enzyme that produces 1 mmol of the product per minute. Peroxidase activity was measured in a medium containing 8 mM phosphate buffer, pH 6.0, 1 mM o­dianisidine and saliva sample (2). The reaction was started by adding H2O2 to a final concentration of 0.02 mM. The absorbance of the developed
28 color was determined at 460 nm in a Beckman DU­68 spectrophotometer. Interference of pseudoperoxidase activity on the peroxidase assay was eliminated by carrying out duplicate assays in the presence of 10 mM 3­amino­1,2 triazole, an inhibitor of peroxidase activity. Catalase activity was measured in a medium containing 50mM phosphate buffer pH 7.4, determining the degradation of H2O2 in 240 nm in a Beckman DU­ 68 spectrophotometer (1). Protein concentration was determined with Folin’s phenol reagent using bovine serum albumin as standard (17). For statistical analysis, data were presented as mean ± SD. ANOVA test was used to determine the difference between the mean values for the HG, RG­T1 and RG­T2, based on the analyzed normal distribution in all parameters studied within the groups. The level of significance for all analyses was set at 5%. RESULTS Results are presented in tables 1 and 2. Significant statistical differences in the salivary flow rate, potassium, magnesium and phosphorus concentrations were observed between the RG­T1 and the HG, however these parameters did not show significant statistical difference between HG and RG­T2. Sodium concentration in the RG­T1 and RG­T2 was higher than in HG (p<0.05). No significant statistical difference was observed in calcium concentration among the three groups. In table 2, the results showed that the total protein concentration was higher in the RG­T1 than in the other two groups and the salivary peroxidase activity was as much lower in the RG­T1 as in the RG­T2 in relation to the HG. Regarding the other enzymes, such as amylase and the catalase, no significant statistical difference was observed.
29 DISCUSSION The CRF consists on the progressive loss of debugging kidney function and, depending on the quantity of this loss, the disease can be classified as light, moderate or severe (22). Although it is normally irreversible, an increase in the survival rates related of chronic renal patients happened due to the renal transplantation and hemodialysis success (3,5,11,13). This fact implies the necessity of improving life quality of these patients. And, considering that patients suffering from CRF usually present oral manifestations (7,20), a way to get better life quality is promoting oral health. With regard to oral manifestations, it can generally be observed enamel hypoplasia, pallor of the oral mucosa (most of time associated to anemia), xerostomia, feeling of dry mouth, uremic odor and low caries prevalence in both dentitions, as well as large amount of calculus (5,7,13,14,19). With regard to calculus formation, it is believed to be the result of saliva composition, which seems to be altered during CRF (7,20). The high level of some salivary components in this disease is explained by the progressive loss of the renal function and retention, in the organism, of the substances normally excreted through urine (18). For this reason, Khocht (1996) suggested clinical studies to investigate this correlation. The present study evaluated salivary secretion of chronic renal patients by using the whole saliva, which comprehends a mixed oral fluid formed by secretion of the major and minor salivary glands. Although constituents of non­salivary origin can also be found in the whole saliva (8), it usually represents a general vision of salivary condition (26). It was opted to study stimulated saliva because it was reported that despite great variability of individual salivary flow rates, the contribution of the stimulated
30 secretion in the average salivary production lies around 80% to 90% (12). As literature seems not to have a general agreement about a salivary flow rate value that distinguishes between “normal” and “abnormal”, Ghezzi et al., (2000) studied the variation of stimulated parotid and submandibular flow rates in healthy population of adults. These authors reported no significant difference among age groups and between gender groups. The stimulated parotid and submandibular flow rates of individual subjects over 6 hours of this investigation demonstrated a 27 to 44% variation over time. Thus, in this study the saliva collection from HG was done at the same period of day of the pre­dialysis collection. The salivary flow rate found in this study revealed differences between the RG­T1 (0.81 ± 0.31) and the HG (1.12 ± 0.29) (p<0.05), but not between HG and RG­ T2 (1.18 ± 0.54) (table 1). This result is not in agreement with earlier findings which showed no significant differences in salivary flow rates of chronic renal children compared with controls (19) and between samples collected before and after dialysis or between the healthy subjects and chronic patients (4). Although it was not the aim of this study, it is interesting to report that during saliva collection, some renal patients complained about the sensation of dry mouth, what is also regarded as an oral symptom of the CRF (14). The potassium concentration was significantly higher in the RG­T1 (11.41±4.37) when compared to HG (8.16±1.51), what agree with some studies (7,20). The same happened to the phosphorus, which was inversely proportional to the flow rate as in the Epstein (1980) study. Although the magnesium concentration in saliva from RG­T1 (0.12±0.07) was significantly more elevated than in HG (0.06±0.02), the concentration in the RG­T2 was exactly the same (0.06±0.02). Nevertheless, the opposite situation happened when unstimulated whole saliva was
31 analyzed by Obry (1987). Although the differences in the potassium, magnesium and phosphorus concentrations were observed between RG­T1 and HG, these parameters did not show differences between HG and RG­T2. This result suggested that, in spite of, the altered saliva composition, the dialysis really tended to re­balance the saliva composition, as affirmed by Dalhberg et al. (1967). No difference was observed in calcium concentration among the three groups, what is in agreement with the literature (7,19). Epstein (1980) explained this result by the fact that there was no calcium compensatory reduction when the phosphate was elevated. However, a reduction in the calcium concentration of the unstimulated whole saliva of patients undergoing hemodialysis was observed by Obry (1987). Another salivary component that seems to be directly proportional to the flow rate is the sodium (4,6,7). In the present study, the sodium concentration in RG­T1 (9.23±3.53) and RG­T2 (10.12±5.29) did not present differences and were higher than in HG (6.08±2.50). The same occurred in the study of Dalhberg et al. (1967), nevertheless, Epstein et al. (1980) found no differences between healthy and renal subject groups. Total protein concentration was higher in RG­T1 (4.87±1.19) than in the other two groups, what corroborates the study made by Epstein et al (1980), where the authors justified this result explaining that renal patients undergoing dialysis, frequently exhibit elevated blood aminoacids, what could result in increased protein synthesis by the salivary glands. With regard to the salivary peroxidase activity it was lower in RG­T1 (3.23±1.48) and in the RG­T2 (4.24±1.00) groups when compared to the HG (5.92±1.52) group. Concerning the other two enzymes studied, that is, amylase
32 catalase activities, no differences between the groups were observed(p<0.05). It is important to emphasize that no reports about these enzymes in chronic renal patients were found in the searched literature. CONCLUSION The results show that during CRF the saliva composition is altered, and this can reflect in the oral condition. However, periodic hemodialysis seemed to control saliva composition and flow rate adequately. ACKNOWLEDGEMENTS We are grateful to Dr. Walcir Pereira da Silva e Dra. Maria Stella da Silva Gonçalves Gouvêa, nephrologists of a Center of Hemodialysis in Rio de Janeiro, Brazil, and Dr. Felipe Martins de Oliveira for the cooperation during this study. REFERENCES 1. AEBI,H. Catalase in vitro. Methods Enzymol,v.105,pp.121­126,1984. 2. ANDERSON,L.C. Peroxidase release from rat submandibular salivary acinar cells in vitro. Archs Oral Biol,v.31,n.7,pp.501­503,1986. 3. CHANTLER, C. Renal failure in children. The Practitioner, v.233,pp.911­ 9113,1989. 4. DAHLBERG,W.H.; SREEBNY,L.M. & KING,B. Studies of parotid saliva and blood in hemodialysis patients. J Appl Physiol,v.23,n.1,pp.100­108,1967. 5. EIGNER,T.L.; JASTAK,J.T. & BENNETT,W.M. Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplants. JADA,v.113,n.4,pp.612­ 616,1986.
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36 Table 1: Salivary flow rate and electrolytes of stimulated whole saliva of healthy patients (HG) and renal patients before (RG­T1) and after hemodialysis (RG­T2). PARAMETERS Flow rate (ml/min) Na (mEq/l) Mg (mEq/l) P (mEq/l) Ca (mEq/l) K (mEq/l) HG 1.12 ± 0.29 (a) 6.08 ± 2.50 (a) 0.06 ± 0.02 (b) 1.04 ± 0.30 (b) 0.71 ± 0.31 (a) 8.16 ± 1.51 (b) RG­T1 0.81 ± 0.31 (b) 9.23 ± 3.53 (b) 0.12 ± 0.07 (a) 1.96 ± 1.01 (a) 0.86 ± 0.35 (a) 11.41 ± 4.37 (a) RG­T2 1.18 ± 0.54 (a) 10.12 ± 5.29 (b) 0.06 ± 0.02 (b) 1.18 ± 0.41 (b) 0.75 ± 0.24 (a) 8.19 ± 2.44 (b) Anova Test, p<0,05 Note: Different letters among groups show significant statistical difference. Table 2: Proteins and enzymes of stimulated whole saliva of healthy patients (HG) and renal patients before (RG­T1 ) and after hemodialysis (RG­T2). Catalase (U/mgptn) Peroxidase (µg/mg protein) Total Protein (mg/ml) HG 0.26 ± 0.07 (a) 5.92 ± 1.52 (a) 3.79 ± 1.51 (a) RG­T1 0.17 ± 0.08 (a) 3.23 ± 1.48 (b) 4.87 ± 1.19 (b) RG­T2 0.30 ± 0.17 (a) 4.24 ± 1.00 (b) 3.70 ± 1.07 (a) Anova Test, p<0,05 Note: Different letters among groups show significant statistical difference.
37 4.3 ARTIGO 3 Dental calculus formation in children and adolescents suffering from chronic renal failure Carla Martins, DDS (1) Walter Luiz Siqueira, PhD (2) Laura S. S. Guimarães Primo, PhD (1) Elisabeth de Oliveira, PhD (3) José Nicolau, PhD (4) (1) ­ Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of Dentistry, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil (2) ­ Department of Periodontology and Oral Biology, Goldman School of Dental Medicine, Boston University, USA. (3) ­ Institute of Chemistry, University of São Paulo, Brazil (4) ­ Oral Biology Research Center, Faculty of Dentistry, University of São Paulo, Brazil Corresponding Author: Name: Laura S. S. Guimarães Primo Address: Rua Voluntários da Pátria, 190/403 ­ Botafogo Rio de Janeiro – Brazil Zip Code: 22270­010 Phone/Fax Number: (55) (21) 2286­7408 E­mail: lprimo@pobox.com
38 ABSTRACT This study aimed to determine the rate of dental calculus formation in children and adolescents with chronic renal failure (CRF) and if it is influenced by dental plaque and variables related to the renal disease and/or saliva composition. The sample consisted of Renal Group (RG) composed by 44 patients with CRF and Healthy Group (HG) composed by 43 patients clinically healthy and with no history of chronic disease, paired by genders and age (3 to 19 years old). Stimulated whole saliva and stimulated parotid saliva were collected. Salivary flow rate and calcium and phosphorus concentration in saliva were determined. The subjects were given oral hygiene instruction and a periodontal scaling. Three months later, the subjects were examined and the rate of calculus formation was determined. The results pointed that the RG had a higher rate of calculus formation (p<0.01) but there was no association between the presence of calculus and plaque or gingival inflammation in both groups (p>0.05). The variable related to CRF were not associated to the presence of calculus and not correlated to its rate formation (p>0.05). Correlation was observed between whole saliva flow rate in HD­T2 and rate of calculus formation (r=0.44, p<0.05). The presence of calculus was significantly associated to phosphorus concentration in whole saliva from RG (p<0.05). In conclusion, patients with CRF presented an accelerated dental calculus formation, probably due the salivary variables. So, it is suggested that a periodontal scaling be performed in intervals period of, at least, three­months. Keywords: Dental calculus, chronic kidney failure, dental care, child, adolescent, saliva, electrolytes
39 INTRODUCTION The chronic renal failure (CRF) implies not only in systemic disorders but also in many oral manifestations, being the increased tendency for dental calculus deposition often reported in the literature (1­5). Some authors suggest a relationship between dental calculus and systemic variables of CRF (4, 5). However, it is not determined if the frequency of dental calculus in patients with CRF is related to carelessness of oral hygiene or to systemic variables due the renal disease (6). So, additional studies are necessary to identify factors which could influence calculus formation during the CRF in order to help to establish a preventive program to improve oral health from these patients (5). Therefore, the present study aimed to determine the rate of dental calculus formation in children and adolescents with CRF compared to healthy patients and the impact of dental plaque and variables related to renal disease and saliva composition at dental calculus formation. MATERIAL AND METHODS A sample of 44 children and adolescents from both genders (ranging in age from 3 to 19 years old) with diagnostic of CRF localized in 11 Services of Nephrology in Rio de Janeiro – Brazil – constitute the Renal Group (RG). The Healthy Group (HG), paired in age and gender to RG, was composed by 43 clinically healthy patients with no history of chronic illnesses, especially renal disease, who presented to dental treatment at the Dental School of a public university in Rio de Janeiro, Brazil. Anamnesis was performed and information gathered from medical record, related to RG, such as time of diagnosis, treatment modality and administration of drugs were recorded.
40 Stimulated whole saliva and stimulated parotid saliva were collected for 5 minutes. Whole saliva was stimulated by chewing a piece of parafilm (10x10 cm, and weighing 1.40 g) while parotid saliva was stimulated with 2% citric acid solution applied on the lateral border of tongue each 30 seconds and collected using a Lashley cup placed at the orifice of the right Stenon duct. The secretion produced in the first 30 seconds was discarded. All the subjects were instructed not to eat for at least 1 hour before the sampling. Patients from RG who were undergoing hemodialysis therapy, had the whole saliva and parotid saliva collected just prior the hemodialysis section (HD­T1) and also subsequent to its completion (HD­T2), at the first hemodialysis section of the week. Soon after the collection, the flow rate was calculated (ml/min). The remaining of saliva was frozen in dry ice, transported to the laboratory, and stored at – 80 o C until the electrolytes were analyzed. The sample was prepared by equal mixture of saliva and 10% nitric acid solution and calcium and phosphorus concentration were analyzed by inductively coupled argon plasma with atomic emission spectrometry (7). An intra­oral exam was performed and the presence of plaque and calculus were observed. Then, the subjects received a toothbrush, dental floss and fluorite dentifrice and were oriented about oral hygiene. For those patients who presented high plaque accumulation, tooth brushing technique was repeatedly performed until all subjects presented a similar plaque control. The subjects who presented dental calculus were submitted to scaling. After a three­month period, the subjects were reexamined and the plaque and gingival inflammation indexes (8), besides the measurement of dental calculus by VM Method (9), were performed. The result of the VM Method, which implies in the measurement of height of dental calculus at three sites of lingual surface (one vertical
41 and two diagonals) on anterior­lower teeth, using a periodontal probe (Hu­friedy, PCP 15, North Caroline University, USA), was expressed in millimeters of calculus per tooth. The rate of dental calculus formation was established by dividing the result of VM Method by the number of months and was expressed in mm/tooth/month. Then, based on the height of calculus formed per tooth per month, the sample was classified into light (0­0.5mm), moderate (0.6­1.5mm) or heavy (over 1.6mm) calculus formers (2). Furthermore, all patients and their parents were informed about the oral treatments needs and referred to the dental school when it was necessary. All stages of data collection were performed by the same examiner, who was previously trained to perform the VM Method (ICC=0.99). This study was approved by the Local Ethical Committee and the written informed consent was obtained from all guardians and verbal assent from children. In terms of statistical analysis, the results from HD­T1 was included in the RG with the results from those patients who were treated by peritoneal dialysis and conservative therapy, while the results from HD­T2 was analyzed separately and compared to the HG and the HD­T1. Difference between RG and HG was analyzed through Mann­Whitney and Kruskal­Wallis to quantitative variables (mean, minimum and maximum) and ‫א‬ 2 Test to qualitative variables. Wilcoxon Test was used to analyze difference between HD­T1 and HD­T2 and the Pearson Correlation Test between salivary variables and rate of dental calculus formation. The level of significance for analyses was set at 5% and 1%. RESULTS Eight patients from RG received kidney transplantation before the end of data collection, being excluded from the study, and 7 patients from HG did not come back
42 to the second examination. So, the final sample consisted of 36 patients in each group. No statistically significant difference related to age and gender was found between RG and HG. Regarding the RG, the period of time the CRF was diagnosed ranged from 3 to 200 months and the mean time was 65.82 months while the mean age when this diagnosis was made comprehended 7.69 years old, ranging from 0 to 17 years old. Considering the treatment modality, just 6 (13.6%) subjects had been treated by conservative therapy and 8 (18.2%) by peritoneal dialysis while 30 (68.2%) had been undergoing hemodialysis for 33.37 (ranging from 1 to 120) months three times a week, for 4 hours, at different periods of day. Table 1 shows the presence of dental plaque, gingival inflammation and dental calculus, besides the mean, minimum and maximum of dental calculus index and the rate of dental calculus formation in RG and HG. The classification of subjects as calculus formers based on the rate of dental calculus formation is shown in table 2. In both groups, plaque was not associated to gingival inflammation nor dental calculus and dental calculus was not associated to gingival inflammation (p>0.05). Considering just the RG, the presence of dental calculus and its rate of formation were compared to therapy modality, mean time of diagnosis of CRF and mean time of treatment but no statistically significant result was observed. Calcium carbonate, a medication which is administered orally, every day, by the majority of patients from RG (85.4%), while, in the HG, none takes this medication, also did not present association to the presence of dental calculus and rate of calculus formation (p>0.05).
In terms of saliva, there was no statistically significant difference of salivary flow rate related to the different period of day the hemodialysis was performed (p>0.05). Salivary flow rate and calcium and phosphorus concentration in stimulated
43 whole and parotid saliva are demonstrated in tables 3 and 4. When the salivary variables were compared to presence of dental calculus and its rate of formation, significantly statistical results were observed only between stimulated whole saliva in HD­T2 and rate of calculus formation (r=0.44, p<0.05) and phosphorus concentration in stimulated whole saliva and presence of calculus in RG (p<0.05). DISCUSSION The present study aimed, at first, to determine the rate of dental calculus formation to be sure if an accelerated rate of calculus formation is associated to CRF. So, the subjects were given a scaling and the dental calculus formation was observed during a three­month period. For those subjects who could not be examined after exactly three months (most of time due hospital admittance), the rate of calculus formation was calculated dividing the result of VM Method by the number of months in the interval period between the two exams. A strong statistical difference in terms of rate of dental calculus formation was found between the groups but there was no statistically significant difference related the presence of dental plaque, between RG and HG. The accelerated calculus formation is emphasized by the 5.6% subjects from RG classified as heavy calculus formers based on the amount of dental calculus formed per month. The hypothesis that systemic variables of CRF could be related to dental calculus formation (1­5) is reinforced by the fact of the results have not shown association between presence of dental plaque and calculus, although the plaque deposition precede the calculus formation, considering that the plaque acts as organic matrix, which is followed by mineralization (10). The presence of dental plaque in patients with CRF was strongly associated with gingival inflammation by other authors (5, 11), but this finding could not be observed in the present study,
44 what is in agreement with previous studies (12), who believe that gingival inflammation is not a common in children with CRF. Nevertheless, other study (3), suggest that the paleness of gingival tissue caused by anemia can occult the gingival inflammation. Marakoglu et al. (13) observed a tendency for all periodontal parameters to increase with the duration of hemodialysis, what was confirmed in children by Davidovich et al. (1). However, when considering the influence of hemodialysis duration and the other variables related to renal disease on calculus formation, in the present study, it was not possible to establish a correlation. The presence of large amounts of calculus in CRF is also suggested to be due the high calcium and phosphorus supplementation often used as part of the dietary control in CRF (3). So, the relationship between dental calculus formation and the administration of calcium carbonate, a phosphorus binder that provides additional calcium intake (14), was investigated in this research. As the deposition of calculus in soft­tissues and urinary tract is considered a side­effect of the calcium carbonate, it was suspected that this medication could also provide dental calculus deposition; even so, this hypothesis was not confirmed by the present results. Considering the salivary variables, calcium and phosphorus concentration in saliva and their relation to calculus formation were investigated because they are considered the main components of dental calculus (10). However, only the phosphorus concentration in stimulated whole saliva was associated to dental calculus in RG, corroborating to Epstein et al. (2) that elevated level of phosphorus, and also protein, may contribute to calculus formation. Nevertheless, it must be remember that the dental calculus formation consists on a complex processes which involve numerous calcium phosphate phases, as well as interactions between these
45 ions and organic molecules (15). Besides, selective adsorption of the salivary components (16) is involved in this process, which may also be a result of increased pH in plaque and consequently more supersaturated saliva with respect to hydroxyapatite (17). So, it is difficult to relate a higher rate of calculus formation to specific changes in salivary composition, being not clear which specific factor or combination of salivary factors are involved (2). However, the results obtained in the present study may also be a reflect of the salivary sample size, once it was reduced because children younger than 6 years old were excluded from salivary flow rate analysis as they were not able to control the swallowing reflex. Furthermore, although the salivary secretion was stimulated, in some case, it was not possible to obtain a sufficient volume to perform the salivary biochemical analysis. Nevertheless, it is important to emphasize that, statistically significant results could be observed just in RG, suggesting that the salivary variable in these patients may be really associated to the dental calculus formation. Therefore, studies with a high sample size must be developed to confirm this hypothesis. Based on the results of the present study, is possible to conclude that children and adolescents suffering from CRF really present an accelerated calculus formation rate, which seems to be influenced by salivary variables. So, considering that the dental calculus acts as a retentive factor to dental plaque and can contain toxic products to soft tissue, it is suggested that scaling must be performed in, at least, a period of three months, in order to avoid oral infections. Besides, oral hygiene must be emphasized and the patient motivated. ACKNOWLEDGEMENTS The authors would like to thanks the Fundação do Rim Francisco Santino
46 Filho for helping to localize the Services of Nephrology where children and adolescents were treated and also the nephrologists to allow the investigation in the patients’ treatment chart. REFERENCE 1. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M, Eidelman E, Bimstein E. Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontol 2005;32:1076­82. 2. Epstein SR, Mandel I, Scopp IW. Salivary composition and calculus formation in patients undergoing hemodialysis. J Periodontol 1980;51:336­8. 3. Jaffe EC, Roberts GJ, Chantler C, Carter JE. Dental findings in chronic renal failure. Br Dent J 1986;160:18­20. 4. Kho HS, Lee SW, Chung SC, Kim YK. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end­stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:316­9. 5. Pattanaporn K, Navia JM. The relationship of dental calculus to caries, gingivitis, and selected salivary factors in 11­ to 13­year­old children in Chiang Mai, Thailand. J Periodontol 1998;69:955­61. 6. Kitsou VK, Konstantinidis A, Siamopoulos KC. Chronic renal failure and periodontal disease. Ren Fail 2000;22:307­18. 7. Korn MGA, Oliveira E. Metal ion behavior in aqueosus­ organic medium in inductively coupled argon plasma with atomic emission spectrometry detection. ICP Inf Newslett 1995;21:299­303. 8. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975;25:229­35. 9. Volpe AR, Manhold JH, Hazen SP. In Vivo Calculus Assessment. I. A Method
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48 Table 1: Oral variables frequencies (%) and values (mean, minimum and maximum) from Healthy Group (HG) and Renal Group (RG). VARIABLES HG RG (n=36) (n=36) Presence of plaque 30.6% 38.6 % (a) (a) Presence of gingival inflammation 11.1% 20.5% (a) (a) Presence of dental calculus 36.1% 75% (a) (b) Calculus index (mm/tooth) 0.37 (0­3.66) 2.09 (0­18.5) (a) (b) Rate of calculus formation (mm/tooth/month) 0.13 (0­1.22) 0.60 (0­6.16) (a) (b)
‫א‬ 2 ,p<0.05; Mann­Whitney, p=0.001 Note: Different letters among groups show significant statistical difference. Table 2: Classification of calculus formers from Healthy Group (HG) and Renal Group (RG) based on the rate of dental calculus formation. Light Moderate Heavy HG (n=36) 91.70% 8.3% ­ RG (n=36) 61.11% 33.3% 5.6% ‫א‬ 2 , p<0.01 Table 3: Whole saliva flow rate, calcium and phosphorus concentrations (mean, minimum and maximum) in Healthy Group (HG) and Renal group (RG) Variables in whole saliva Flow rate (ml/min) Calcium (mEq/l) Phosphorus (mEq/l) HG RG HD­T2 0.91 (0.20­2.08) 0.65 (0.20­2.00) 0.83 (0.20­2.24) (n=40) (n=27) (n=20) (a) (b) (a) 1.17 (0.35­3.18) 1.21 (0.39­4.75) 0.90 (0.18­1.61) (n=34) (n=18) (n=20) (a) (a) (a) 3.31 (0.22­5.48) 3.10 (0.43­5.96) 3.32 (0.01­7.38) (n=34) (n=18) (n=20) (a) (a) (a) Mann­Whitney; Wilcoxon (p<0.05) Note: Different letters among groups show significant statistical difference. 49 Table 4: Parotid secretion flow rate, calcium and phosphorus concentrations in Healthy Group (HG) and Renal group (RG) Variables in parotid saliva Flow rate (ml/min) HG RG HD­T2 0.84 (0.10­1.84) 0.47 (0.10­1.10) 0.85 (0.10­1.78) (n=40) (n=27) (n=20) (a) (b) (a) Calcium (mEq/l) 0.67 (0.33­1.07) 1.45 (0.19­4.99) 1.15 (0.37­1.89) (n=28) (n=12) (n=20) (a) (b) (b) Phosphorus (mEq/l) 2.24 (0.06­3.33) 2.17 (0.35­3.83) 2.08 (0.37­3.65) (n=28) (n=12) (n=20) (a) (a) (a) Mann­Whitney; Wilcoxon (p<0.05) Note: Different letters among groups show significant statistical difference
5 DISCUSSÃO 5.1 METODOLOGIA 5.1.1 SELEÇÃO DA A MOSTRA A incidência e prevalência de IRC, na faixa etária pediátrica, sofrem variação de acordo com características raciais e condição socioeconômica de cada país. Este fato, inclusive, dificulta que se estabeleça, com exatidão, tanto a incidência quanto a prevalência desta doença, uma vez que as informações adquiridas são provenientes dos centros de diálise e transplante (RIYUZO et al., 2003). Sendo assim, a fim de possibilitar maior tamanho amostral, o presente estudo não se limitou à inclusão de crianças somente, mas também de adolescentes, o que fez com que a amostra variasse de 3 a 19 anos de idade. Ainda assim, uma grande dificuldade foi encontrada para obtenção dos sujeitos com diagnóstico definitivo de IRC, pois, apesar de existirem inúmeros Serviços de Nefrologia na cidade do Rio de Janeiro e cidades vizinhas, apenas uma minoria presta atendimento a crianças e adolescentes. No entanto, com a colaboração da Fundação do Rim – uma entidade filantrópica que presta assistência a crianças e adolescentes com IRC –, foram localizados nas cidades do Rio de Janeiro, Niterói, Duque de Caxias e Nova Iguaçu 6 Clínicas de Diálise (em que são realizados tratamentos de hemodiálise e diálise peritoneal) e 3 serviços com atendimento ambulatorial (em que é realizado o acompanhamento médico de pacientes em tratamento conservador), que oferecem serviço de nefropediatria. Dessa forma, no período de setembro de 2004 a julho de 2005, 44 sujeitos foram selecionados, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, para compor o Grupo Renal (GR) do presente trabalho.
51 Entre os critérios de inclusão no GR encontram­se: pacientes com diagnóstico definitivo de IRC com taxa de filtração glomerular igual ou inferior a 30ml/min, constatado através do prontuário médico, independente de sua etiologia, progressão do caso e tipo de tratamento; além de assinatura do TCLE pós­informação e anuência da criança/adolescente. Os critérios de exclusão para o mesmo grupo referem­se à presença de diagnóstico de insuficiência renal aguda, patologias genéticas, ou qualquer outra doença diferente de IRC que possa influenciar no resultado da pesquisa e que dificulte o estabelecimento da relação das manifestações bucais com a IRC. Além disso, sujeitos com comprometimento do sistema motor também foram excluídos, por não apresentarem habilidade para realizar, de forma adequada, a higiene bucal. Apesar de, na literatura consultada, o tamanho da amostra variar de 6 a 105 sujeitos para o grupo de pacientes portadores de IRC (DAHLBERG et al., 1967; EPSTEIN et al., 1980; GALVADÁ et al., 1999; KHO et al., 1999; KITSOU et al., 2000; MARAKOGLU et al., 2003; DAVIDOVICH et al., 2005), tais amostras são compostas por adultos e, muitas vezes, incluem pacientes transplantados. Entre os estudos que utilizaram faixa etária correspondente ao da presente pesquisa, o número da amostra variou de 10 a 52 pacientes (WOLFF et al., 1985; JAFFE et al., 1986; OBRY et al., 1987). Desta forma, o tamanho amostral deste estudo foi considerado satisfatório. Com a intenção de comparar os achados do GR, um grupo composto por 43 sujeitos clinicamente saudáveis que procuraram por atendimento odontológico na FO/UFRJ, no período de março a julho de 2005, foi denominado Grupo Saudável (GS). Neste, os critérios de inclusão utilizados foram a assinatura do TCLE e a anuência do paciente. O critério de exclusão referia­se à presença de qualquer
52 patologia renal, relatada através da anamnese, durante a realização do Histórico Médico Pregresso ou constatada por exames de rotina realizados há cerca de 6 meses pelo paciente. Além disso, em ambos os grupos, o uso de aparelho ortodôntico também consistiu num critério de exclusão, por atuar como fator retentivo de biofilme. GR e GS foram pareados entre si quanto ao número, gênero e idade. 5.1.2 COLETA DE DADOS Os pacientes em diálise peritoneal e hemodiálise apresentam uma rotina desgastante de tratamento, principalmente aqueles que fazem hemodiálise, que consiste em três sessões semanais, em dias intercalados, com 4 horas de duração cada. Por isso, com o intuito de facilitar o atendimento e oferecer comodidade aos sujeitos do GR, que fazem esses tipos de tratamento, todas as etapas da coleta de dados ocorreram na própria Clínica de Diálise onde eles eram atendidos, enquanto paciente e responsável aguardavam pela consulta (ou sessão de hemodiálise) ou logo após seu término. Já a coleta de dados dos sujeitos do GR que recebem tratamento conservador e aqueles do GS, se deu na Clínica de Odontopediatria da FO/UFRJ. 5.1.3 EXAME B UCAL O exame bucal dos sujeitos atendidos na Clínica de Diálise foi realizado no consultório médico, com o paciente sobre a maca, em decúbito dorsal, e o examinador posicionado por trás de sua cabeça. Os demais sujeitos tiveram o exame bucal realizado em cadeira odontológica, na Clínica de Odontopediatria da FO/UFRJ. Luz artificial, proveniente de lanterna (exame feito na Clínica de Diálise) e refletor odontológico (exame feito na Clínica de Odontopediatria), foi utilizada para
53 iluminar a cavidade bucal. Com exceção do local de realização do exame bucal, os demais procedimentos foram os mesmos para ambos os grupos. Durante o exame clínico foram empregados espelho bucal, sonda exploradora nº 5, de ponta romba, sonda milimetrada (PCP 15, Universidade da Carolina do Norte, EUA, Hu­Friedy), pinça para algodão, rolete de algodão e gaze. As normas de biossegurança foram devidamente seguidas, bem como o uso de equipamentos de proteção individual pela examinadora. A instrução de higiene bucal foi realizada com demonstração da técnica de escovação e uso de fio dental em manequim odontológico. Em seguida, era realizada a evidenciação de biofilme, escovação dentária pelo paciente, supervisionada pela examinadora, e complementação da escovação, quando necessária. Logo após, era executado o índice de cálculo dental pelo Método VM (VOLPE et al., 1965). A escolha do índice citado para mensuração do cálculo dental deve­se ao fato de este apresentar seus resultados de forma mais precisa, uma vez que estes são expressos em milímetros de cálculo, sendo obtida uma média por elemento dentário. Além disso, o Método VM é indicado para avaliar a formação de cálculo supragengival no longo prazo (VOLPE & MANHOLD, 1962). A fim de evitar que o cálculo dental fosse confundido com biofilme, se realizou a mensuração do cálculo após a escovação dentária. Vale ainda ressaltar que a examinadora foi treinada para a realização do Método VM, tendo sido executado o teste de confiabilidade intra­ examinador com 10 pacientes (totalizando 180 mensurações) e com resultado igual a 0.99, o qual é considerado muito bom de acordo com Fleiss & Cohen (1973). No entanto, em se considerando que o depósito de cálculo dental é um processo constante, não sendo possível sua remoção através de escovação
54 dentária, apenas por atendimento profissional, é difícil afirmar se o valor encontrado através do índice de cálculo é resultante de uma formação acelerada de cálculo dental ou do acúmulo por um período prolongado de tempo. Desta forma, um dos objetivos deste estudo foi não apenas observar se o cálculo dental ocorre com freqüência em pacientes com IRC, mas, principalmente, determinar a sua velocidade de formação. Por esse motivo, todos os sujeitos da amostra que apresentaram cálculo dental foram submetidos à raspagem periodontal, com a intenção de “zerar” qualquer acúmulo e observar sua formação desde o início. Além disso, a presença de remanescentes de cálculo dental poderia atuar como fator retentivo de biofilme e, conseqüentemente, de mais cálculo, pois o seu grau de formação pode variar de acordo com a lisura da superfície dentária (VOLPE et al., 1965). Concluída esta etapa, os pacientes receberam alta por um período de 3 meses, a fim de verificar a formação de cálculo dental neste intervalo de tempo, período considerado suficiente, por diversos autores, para o acompanhamento da formação de cálculo dental (VOLPE & MANHOLD, 1962; VOLPE et al., 1965, EPSTEIN et al., 1980). A fim de evitar vieses que pudessem interferir no resultado real da velocidade de formação de cálculo dental, se orientou os sujeitos da amostra a não fazer uso oral de solução de clorexidina a 0,12%, a menos que sob recomendação profissional, e, também, em caso de necessidade de algum tipo de atendimento odontológico, se deveria procurar a pesquisadora responsável. Caso contrário, estes sujeitos não poderiam ser considerados para determinação da velocidade de formação de cálculo dental. É importante destacar que o exame bucal e a raspagem periodontal dos pacientes em hemodiálise eram realizados antes da sessão desta ou no dia intermediário e não no momento após a sessão. Fez­se essa opção devido à
55 administração de heparina, um anticoagulante com efeito de cerca de 4 horas (WESTBROOK,1978), durante a sessão de hemodiálise, o que poderia favorecer o sangramento durante a raspagem ou índice gengival, mascarando o resultado deste último. Outra questão a se salientar é que, comumente, uma única consulta era suficiente para a coleta de dados. No entanto, para os pacientes em hemodiálise, muitas vezes, eram necessárias várias visitas para completar a coleta de dados. Isso se deve ao fato de que, em todo o período de coleta de dados, se respeitou a vontade e a disposição do paciente para a realização dos procedimentos, pois, por diversas vezes, estes pacientes apresentam­se fadigados e indispostos, devido a dores abdominais, cefaléia, elevação da pressão arterial, ânsia e vômitos em decorrência do tratamento. O período de três meses de alta, anteriormente proposto para todos os pacientes, não foi possível para todo o GR, pois, por motivo de internação, alguns pacientes foram examinados em período de tempo superior (4 a 5 meses). Seis pacientes foram submetidos a cirurgia de transplante renal durante o período de alta e, em virtude disso, foram excluídos da pesquisa. Além disso, 2 pacientes do GR e 7 do GS não compareceram à consulta de reexame no tempo hábil para a conclusão desta pesquisa. Sendo assim, a amostra final contou com 36 pacientes em cada grupo. A velocidade média de formação de cálculo supragengival foi determinada através da divisão do valor obtido pelo Método VM realizado no reexame pelo número de meses de alta, sendo expressa em mm/dente/mês. Baseado nesse resultado, os pacientes foram classificados em leves (0­0,5mm), moderados (0,5­ 1,5mm) ou graves (acima de 1,5mm) formadores de cálculo dental, como sugerido
56 por Epstein et al. (1980). Contudo, para que não houvesse dúvida, no presente estudo, os pontos de corte para tal classificação foram: leve (0­0,5mm), moderado (0,6­1,5mm) e grave (acima de 1,6mm). 5.1.4 COLETA SALIVAR Optou­se pela saliva total, para determinação do fluxo salivar e análise bioquímica, por representar, normalmente, uma visão geral da condição salivar, uma vez que é composta por secreção salivar das glândulas salivares maiores e menores (THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1994). Todavia, como a composição da saliva total é influenciada por produtos de origem não salivar e contaminação bacteriana, a saliva proveniente da glândula parótida também foi utilizada com o mesmo fim. A preferência por este tipo de secreção salivar ocorreu por ser coletada com facilidade (KHO et al., 1999) através da utilização de aparatos específicos, como o Lashley cup. Considerando que, de acordo com a literatura consultada (EPSTEIN et al., 1980; NOWAISER, et al., 2003), a IRC causa decréscimo do fluxo salivar, tanto a saliva total quanto a da parótida, foram estimuladas a fim de se conseguir um maior volume. Além disso, a saliva estimulada é responsável por cerca de 80% a 90% da produção salivar (HUMPHREY & WILLIAMSON, 2001). Algumas dificuldades foram encontradas na coleta salivar dos pacientes submetidos a hemodiálise. Entre elas, o fato de muitos deles não se sentirem dispostos no momento após a sessão de hemodiálise, impossibilitando que a coleta fosse realizada. Outra queixa dos pacientes era o sabor do ácido cítrico a 2%, que, muitas vezes, causava náuseas. Estas ocorrências, acrescida do fato de crianças até 5 anos de idade, de ambos os grupos, apresentarem dificuldade para mascar o Parafilm e desprezar a saliva na proveta, tornou a amostra salivar inferior ao que se esperava obter.
57 Em relação ao horário da coleta salivar, no estudo piloto (com adultos), buscou­se padronizá­lo tanto no GR quanto no GS. Contudo, o mesmo não foi possível fazer nos estudos com as crianças e os adolescentes, porque aqueles que faziam tratamento em hemodiálise estavam divididos em três diferentes turnos de tratamento. Porém, não houve diferença estatisticamente significativa do fluxo salivar nos diferentes turnos de hemodiálise. Entretanto, houve cuidado especial, dispensado em ambos os estudos, para que a coleta salivar, daqueles em hemodiálise, fosse realizada sempre na primeira consulta da semana, ou seja, 2 dias após a última sessão de hemodiálise. Padronizou­se, também, a coleta da saliva da parótida, sendo sempre realizada na glândula direita. 5.2 RESULTADOS Os resultados encontrados no primeiro artigo vieram a confirmar o que já está estabelecido na literatura: pacientes portadores de IRC apresentam maior freqüência de cálculo dental. No entanto, como é sugerido que haja um envolvimento da composição salivar alterada nesses pacientes com a formação de cálculo nos mesmos (EPSTEIN et al., 1980; OBRY et al., 1987), durante o período de alta das crianças e adolescentes para determinação da velocidade de formação de cálculo dental, optou­se pela realização do estudo piloto com análise bioquímica salivar detalhada. Tal estudo comprovou a existência de alteração na composição salivar de pacientes portadores de IRC quando comparados com pacientes saudáveis. Quanto ao índice de cálculo, este foi maior no GR quando comparado com o GS, tanto no primeiro quanto no segundo exame (p<0.001). Contudo, ao comparar os resultados encontrados no primeiro exame e reexame (segundo exame), é possível observar que o índice de cálculo foi mais baixo, para ambos os grupos, no reexame. Este resultado confirma que basear­se em dados encontrados num único
58 índice de cálculo, sem se certificar sobre a extensão de tempo de acúmulo do cálculo, pode levar a resultados errôneos. Sendo assim, propõe­se que se estabeleça a velocidade de formação de cálculo em estudos nos quais tal informação exerça papel primordial. Comprovada a formação mais acelerada de cálculo entre os pacientes com IRC, a presença de biofilme foi a primeira variável a ser analisada, por ser considerada fator primário para o desenvolvimento de doença periodontal (MARAKOGLU et al., 2003), mas, esta relação não foi notada neste estudo. Todavia, cabe destacar que a presença de biofilme teve uma redução no GR, quando comparados os resultados do primeiro e segundo exame, não havendo diferença entre os grupos no reexame. Isso indica que as instruções oferecidas sobre hábitos de higiene bucal foram bem aceitas e incorporadas por estes pacientes. Outro motivo, entretanto, que pode ter colaborado para essa redução no acúmulo de biofilme está no fato haver uma cirurgiã­dentista realizando visitas periódicas a estes pacientes, motivando­os em relação à higiene bucal. A ausência de associação entre a presença de inflamação gengival e biofilme ou cálculo dental indica que possa existir algum tipo de modificação da resposta tecidual destes pacientes devido à reduzida imunossupressão, como outrora sugerido por OSHRAIN et al. (1979). Como pacientes portadores de IRC fazem uso de diversos medicamentos, aqueles citados durante a anamnese foram consultados no Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (2005/2006), a fim de verificar se estas apresentavam algum efeito colateral relacionado à cavidade bucal. Desta maneira, observou­se que, além do sulfato ferroso, que causa pigmentação extrínseca, e vários outros que levam à sensação de boca seca, o carbonato de cálcio, utilizado por 85,4% dos
59 pacientes do GR, apresenta, como efeito colateral, o depósito de cálculo em tecidos moles e trato urinário. Por esse motivo, buscou­se certificar se este medicamento apresenta alguma relação também com o depósito de cálculo dental, o que não foi confirmado pelos resultados. Quanto a relação entre as variáveis salivares e o cálculo dental, pode­se observar resultado estatisticamente significante em apenas duas análises, ou seja, correlação positiva entre o fluxo da saliva total após a sessão de hemodiálise e a velocidade de formação de cálculo e entre a concentração de fósforo na saliva total e presença de cálculo em pacientes do GR. Contudo, acredita­se que não tenha sido possível observar resultado estatisticamente significativo entre as demais variáveis devido ao número reduzido de amostra salivar, o que representa uma limitação do presente estudo. Mesmo assim, o fato de significado estatístico ter sido observado apenas no GR, indica que, realmente, uma tendência a relação entre composição salivar de pacientes com IRC e composição de cálculo parece existir. Porém, não pode deixar de ser admitido que a saliva consiste num fluido complexo, podendo outros componentes estarem associados a formação de cálculo. Desta forma, sugere­se que estudos detalhados sobre a composição salivar destes pacientes e sua relação com a formação de cálculo dental com um tamanho expressivo de amostra sejam realizados. Para finalizar, vale ainda salientar que outros 4 sujeitos do GR foram submetidos a cirurgia de transplante renal após a coleta dos dados para esta pesquisa, totalizando 10 pacientes transplantados no período de 10 meses. Este fato enfatiza a necessidade de que maior atenção seja atribuída à saúde bucal destes pacientes, a fim de evitar o desenvolvimento de focos de infecção, prejudicando o tratamento da IRC e impossibilitando o transplante renal. Desta forma, sugere­se
60 que um protocolo de tratamento periodontal seja estabelecido para estes pacientes, tendo como intervalo de revisão um período de, no máximo, 3 meses, a fim de evitar uma grande formação de cálculo dental e, conseqüentemente, o depósito de biofilme, podendo levar ao desenvolvimento de doenças bucais.
6 CONCLUSÃO Através dos resultados obtidos, pode­se concluir que crianças e adolescentes portadores de IRC formaram cálculo dental numa velocidade mais acelerada quando comparados a pacientes saudáveis da mesma faixa etária. Dentre todas as variáveis estudadas, apenas as variáveis salivares estiveram associadas a formação de cálculo dental, sendo observado relação entre a presença de cálculo dental com a concentração de fósforo na saliva total estimulada em pacientes com IRC e correlação positiva da velocidade de formação de cálculo com o fluxo da saliva total estimulada após a sessão de hemodiálise.
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A NEXOS
66 A NEXO 1
67 A NEXO 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado responsável, A Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro está realizando um estudo sobre tártaro em pacientes infantis e jovens com insuficiência renal crônica. Para isso, será realizada uma entrevista com o responsável pelo paciente para preenchimento de um formulário, consulta ao prontuário médico, exame da boca, coleta de saliva e limpeza de tártaro. Para a coleta de saliva o paciente deverá mascar uma goma e cuspir em um recipiente. Em outro momento será colocado um dispositivo na bochecha do paciente para coletar a saliva que sai da glândula. A raspagem de tártaro será feita com instrumentos odontológicos. O paciente receberá uma escova e pasta de dente, além de fio dental de orientação de como fazer a limpeza da boca. O tempo de duração da entrevista e de atendimento não serão estipulados nem limitados, dependendo também do cansaço do paciente. Para os pacientes renais crônicos os procedimentos serão realizados no próprio Serviço de Nefrologia onde o paciente recebe tratamento. E, para os pacientes sem doença renal, os exames serão feitos na Faculdade de Odontologia da UFRJ. Caso seja necessário, serão realizadas fotografias, sempre preservando o anonimato do paciente. A coleta dos dados não trará qualquer prejuízo para a saúde dos participantes, sendo estas informações mantidas em sigilo e manipuladas apenas pelos pesquisadores. Os dados ficarão sob a guarda da pesquisadora responsável durante 5 anos. A participação da criança/jovem é voluntária. Caso o responsável pela criança/jovem e/ou o próprio paciente desista de participar do trabalho, os autores se comprometem a não utilizar seus dados sem que nenhum tipo de penalidade no Serviço de Nefrologia onde o paciente é atendido ocorra, bastando para tanto, informar a autora deste trabalho. Aqueles pacientes que, durante o exame da cavidade bucal, apresentarem necessidade de tratamento odontológico serão encaminhados a Clínica de Odontopediatria da FO/UFRJ, onde será fornecido tratamento pela própria pesquisadora. Qualquer dúvida ou informação poderá ser fornecida pela pesquisadora responsável, Dra. Carla Martins de Oliveira, através do telefone (21) 2562­2101. Caso seja de interesse do participante, os resultados lhes serão enviados tão logo a pesquisa seja concluída. Além disso, estes ficarão disponíveis na biblioteca do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFRJ localizado na Cidade Universitária, Ilha do Fundão – Rio de Janeiro, RJ. Ciente dos objetivos e metodologia da pesquisa, através das informações transmitidas, autorizo a participação de __________________________________ _______________________ no presente estudo.
_____________________, ______de ______________de 200 . _________________________________ __________________________ Assinatura do Responsável ___________________________________ RG _____________________________ Profa. Dra. Laura S. S. G. Primo Carla Martins de Oliveira Doutora em Odontopediatria Orientadora da Pesquisa Mestranda em Odontopediatria Pesquisadora responsável
68 A NEXO 3
69 A NEXO 4 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado(a) senhor(a) , A Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro está realizando um estudo intitulado “Análise salivar de pacientes com insuficiência renal crônica sob hemodiálise” com o objetivo de avaliar as alterações na saliva destes pacientes comparando com a de pacientes sem comprometimento renal, considerando o fluxo e a concentração dos componentes na saliva. Para isso, será realizado o preenchimento de um formulário, consulta a ficha médica e coleta de saliva. Para a coleta de saliva o paciente deverá mascar uma goma durante 5 minutos e cuspir toda a saliva produzida nesse tempo dentro de um recipiente. Estes procedimentos serão realizados na própria clínica de hemodiálise onde os pacientes renais crônicos são tratados e na Faculdade de Odontologia da UFRJ, para aqueles que não tem comprometimento renal. Os pacientes receberão uma escova e pasta de dente, além de fio dental, bem como instrução de higiene bucal. As atividades realizadas não trarão qualquer prejuízo para a saúde dos participantes. A participação do paciente é voluntária e nenhum tipo de penalidade na instituição onde o paciente é tratado ocorrerá caso este não concorde em participar da pesquisa. Qualquer dúvida ou informação poderá ser fornecida pela pesquisadora responsável, Dra. Carla Martins de Oliveira, através do telefone (21) 2562­2101. Os dados coletados serão mantidos em sigilo sendo manipulados apenas pelos pesquisadores durante a realização da pesquisa e mantidos sob guarda da pesquisadora responsável durante 5 anos. O resultado da pesquisa será publicado posteriormente em revista científica e, caso seja de interesse do participante, os resultados lhes serão enviados tão logo a pesquisa seja concluída. Além disso, estes ficarão disponíveis na biblioteca do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFRJ localizado na Cidade Universitária, Ilha do Fundão – Rio de Janeiro, RJ. Ciente dos objetivos e metodologia da pesquisa, através das informações transmitidas, eu, __________________________________ _______________________ concordo em participar do presente estudo.
_____________________, ______de ______________de 200 . _________________________________ __________________________ Assinatura do paciente ___________________________________ RG _____________________________ Profa. Dra. Laura S. S. G. Primo Carla Martins de Oliveira Doutora em Odontopediatria Orientadora da Pesquisa Mestranda em Odontopediatria Pesquisadora responsável
70 A NEXO 5 Clínicas de Diálise e Serviços Ambulatoriais de Nefrologia Bairro/Município N o .de pac. 1 CDR Botafogo 10 2 CDR Niterói 4 3 CDR Nova Iguaçu 3 Engenho de Dentro 19 Bonsucesso 1 Centro 1 Cidade Universitária 4 8 Renal Cor Rio Comprido 1 9 RenalDuc Duque de Caxias 1
Serviço de Nefrologia 4 GAMEM 5 Hospital Geral de Bonsucesso 6 Hospital dos Sevidores do Estado 7 IPPMG 71 A NEXO 6 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA Data: ____/____/______ Nome: ______________________________________________________________ Endereço: ___________________________________________________________ CEP: ______________ Tel: ( ) ________________ Tel (recado): ( ) ____________ Data de nascimento: ___/_____/_____ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Filiação: ____________________________________________________________ HISTÓRIA ODONTOLÓGICA Costuma fazer higiene bucal? ( ) Não ( ) Sim Freqüência: _______ Desde que idade é realizada a higiene bucal? ____________________ Já recebeu orientação sobre higiene bucal? ( ) Não ( ) Sim Por quem? ________________ Quando?_____________ Já foi ao dentista? ( ) Não ( ) Sim Com que idade foi a primeira consulta odontológica?___________________ Qual o motivo da visita ao dentista? ( ) Não sabe ( ) Dor de dente ( ) Problemas de gengiva ( ) Limpeza ( ) Dentes manchados ( ) Cárie ( ) Extrair dente ( ) Flúor ( ) Outros Tem sensação de boca seca? ( ) Não ( ) Constantemente ( ) Quando não ingere líquido Qual a última vez que foi ao dentista? _______________________________ Já foi submetido a raspagem de cálculo? ( ) Não ( ) SimQuando?______________ Avisou ao dentista que tem problema nos rins? ( )Não ( ) Sim ( ) Não tinha IRC na época da consulta CONDIÇÃO RENAL Apresenta insuficiência renal crônica? ( ) Não ( ) Sim Avaliação da função renal: ______________________________________________ Etiologia da IRC ______________________________________________________ Em que idade foi diagnosticada a IRC? ____________________________________ Tipo de tratamento: ( )Conservador ( )Diálise Peritoneal ( )Hemodiálise Início da hemodiálise __________________________________________________ Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim Qual medicamento?_______ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Local de tratamento: _____________Município/Bairro:________________________ Nome do nefrologista: ______________________________ Tel: _______________ Turno da hemodiálise: __________________________ Horário: ________________ Condição sistêmica / observações: _______________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
72 EXAME BUCAL Índice de Placa D Data do exame: ___/_____/_____ V M P 18 28 17 27 16 26 15/55 25/65 14/54 24/64 13/53 23/63 12/52 22/62 11/51 21/61 D V M L 48 38 47 37 46 36 45/85 35/75 44/84 34/74 43/83 33/73 42/82 32/72 41/81 31/71 Índice Gengival D V D P M V D L Data do exame: ___/_____/_____ V M P 18 28 17 27 16 26 15/55 25/65 14/54 24/64 13/53 23/63 12/52 22/62 11/51 21/61 D M V M L 48 38 47 37 46 36 45/85 35/75 44/84 34/74 43/83 33/73 42/82 32/72 41/81 31/71
M V D P M V D L 73 Índice de cálculo dental VERT. MI DI Data: ____/______/_______ Valor total (mm): __________ TOTAL 33/73 32/72 Média por dente (mm): _____ 31/71 41/81 Clas. paciente: __________ 42/82 43/83
CPOD: __________ Outras observações da cavidade bucal: _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ANÁLISE SALIVAR Cód Fluxo (ml/min) Data: ___/___/___ Cálcio Fósforo (mEq/l) (mEq/l) Saliva total pré­HD Saliva total pós­HD Saliva total coleta única Saliva parótida pré­HD Saliva parótida pós­HD Saliva parótida coleta única REEXAME Índice de Placa D V Data do exame: ___/_____/_____ M P 18 28 17 27 16 26 15/55 25/65 14/54 24/64 13/53 23/63 12/52 22/62 11/51 21/61 D V M L 48 38 47 37 46 36 45/85 35/75 44/84 34/74 43/83 33/73 42/82 32/72 41/81 31/71 M V D P M V D L 74 Índice Gengival D Data do exame: ___/_____/_____ V M P 18 28 17 27 16 26 15/55 25/65 14/54 24/64 13/53 23/63 12/52 22/62 11/51 21/61 D V M L 48 38 47 37 46 36 45/85 35/75 44/84 34/74 43/83 33/73 42/82 32/72 41/81 31/71 M V D P M V D L Índice de cálculo dental VERT. 33/73 MI DI TOTAL Data: ____/______/_______ Valor total (mm): __________ 32/72 31/71 Média por dente (mm): _____ 41/81 42/82 Clas. paciente: __________ 43/83
Velocidade Média de Formação de Cálculo Supragengival (VMC) VMC = ________mm/mês Classificação do paciente: ______________ Data Procedimentos realizados 75 A NEXO 7 July 26, 2005 Carla Martins de Oliveira Rua Albino Imparato 230 Paulicéa – Duque de Caxias 25.0080 – 010 Rio de Janiero Brazil Re: #1006 – “Salivary analysis of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis” Dear Doctor de Oliveira: I am pleased to inform you we have accepted the above manuscript for publication in Special Care in Dentistry. Your article is tentatively scheduled for the July/August 2006 issue. Attached is a copyright form which must be signed by all authors and returned within 48 hours by fax to SCD at 312­673­6663. Our acceptance of the manuscript is with the understanding that major changes will be made during editing. We will send an edited version to you for approval before publication. If you have any questions please do not hesitate to contact us at 312­527­6764. Sincerely yours, Ronald L. Ettinger, BDS, MDS, DDSc Editor