abstracts 2015 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Transcription

Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Wetenschapsspecial
Abstracts 12de
Wetenschapsdag
Prof. Dr. B. Preckel, hoofdredacteur
Prof. Dr. E.A. Joosten, plaatsvervangend hoofdredacteur
Officiële uitgave van
de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie
volume 27,
september 2015
4
• Onafhankelijke wetenschap
B. Preckel
• Anesthesia Research: From serendipity to placebo-controlled trials
A. Dahan
• PRO: Protocol Massaal
Bloedverlies
A.W.M.M. Koopman-van
Gemert
• CON: Protocol Massaal Bloedverlies. Waar is het
misgegaan?
A.L. Peters, A.P.J. Vlaar
106
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie september ’15
|
inhoud
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
108
editorial
Onafhankelijke wetenschap
B. Preckel
Anesthesia Research: From serendipity to placebo-controlled trials
A. Dahan
111
programma wetenschapsdag 2015
editorial comment
115
Letter to the editor
J.-U. Schreiber, W.F. Buhre
Response to the letter to the editor
C. Martini, M. Boon
abstracts wetenschapsdag 2015
regulier e p re se ntat i e 117
Sevoflurane based anesthesia in
recipients reduces 2 year acute
rejection in living donor kidney
transplantation. Result from the
VAPOR-1-trial
k or t e p r es en tat ie
118
Remote respiratory rate monitoring: A
clinical validation study
E.C. van de Vlasakker, K. van Loon,
C.J. Kalkman, L.M. Peelen,
L. van Wolfswinkel, B. van Zaane
The effect of high or low protamine
dosing on hemostasis following
heparin anticoagulation in cardiac
surgery: a randomized clinical trial
M.I. Meesters, D. Veerhoek, F. de Lange,
J.W. de Vries, J.R. de Jong,
J.W.A. Romijn, H. Kelchtermans,
R. van der Steeg, P. Thomas,
D. Burtman, L.J. van Barneveld,
A.B.A. Vonk, C. Boer
Visualization of colonic serosal blood
flow during colorectal surgery using
sidestream dark field imaging
A.L.M.Tavy, A.F.J. de Bruin,
K. van der Sloodt, D. Boerma,
M. van Iterson
korte pre se ntat i e 120
121
Spinal cord stimulation and pain relief
in the chronic phase of experimental
painful diabetic polyneuropathy
M. van Beek, W. Honig, E.A. Joosten
r eg u l ier e p r es en tat ie
121
The influence of offset analgesia on the
onset and offset of pain in fibromyalgia
patients
L.C.J. Oudejans, J.M. Smit,
M. van Velzen, A. Dahan, M. Niesters
122
The number of painful procedures
applied during neonatal development:
short- and long-term consequences
N.J. van den Hoogen, W. Honig,
D. Hermes, J. Patijn, D. Tibboel,
E.A. Joosten
122
Persistent pain after childbirth in the
Netherlands
R.C. Bijl, L.M. Freeman,
P.T.M. Weijenborg, J.M. Middeldorp,
A. Dahan, E.L.A. van Dorp
The influence of oxygen inhalation on
opioid-induced respiratory depression
M. Niesters, R.P. Mahajan, L. Aarts,
A. Dahan
120
E.A. Vlot, L. Verwijmeren, E. Daeter,
E.P.A. van Dongen, P.G. Noordzij
N. Ligterink, G.J. Nieuwenhuijs-Moeke,
V.B. Nieuwenhuijs, M.A.J. Seelen,
J.G.M. Burgerhof, R.J. Ploeg,
H.G.D. Leuvenink, M.M.R.F. Struys
regulier e p re se ntat i e k or t e p r es en tat ie
Intraoperative red blood cell
transfusion and 30-day
mortality after cardiac surgery: does
age matter?
Immune suppression in trauma
patients is related to DAMP release
and present immediately following
the trauma
K Timmermans, M. Kox, A. John,
M. Vaneker, A. van Laarhoven,
G.J. Scheffer, P. Pickkers
123
ko r t e pr e s e n tat ie 124
Population pharmacokinetics of
paracetamol and glucuronide, sulphate
and CYP2E1 mediated metabolites
in morbidly obese versus non obese
patients
A. van Rongen, P.A.J. Välitalo,
M.Y.M. Peeters, D. Boerma,
F.W. Huisman, B. van Ramshorst,
H.P.A. van Dongen, J.N. van den Anker,
C.A.J. Knibbe,
Human rhinovirus infection induces
local and systemic immunological
tolerance in healthy volunteers;
a randomized placebo-controlled
study
R.M. Koch, M. Kox, C. van den Kieboom,
G. Ferwerda, J. Gerretsen,
S. ten Bruggencate, J.G. van der Hoeven,
M. I. de Jonge, P. Pickkers
Respiratory Rate Monitoring in
Patients Receiving Procedural
Sedation and Analgesia for Upper
Gastrointestinal Endoscopy
126
M. Boon, C.H. Martini, R.F. Bevers,
L.P.H.J. Aarts, A. Dahan
127
Is S-ketamine twofold more effective
as an analgesic agent than racemic
ketamine?
A. Bruns, R.M. van der Schrier,
A. Dahan
X .He, M.van Velzen, A. Dahan
e -po s t e r 128
Randomised controlled trial
investigating the influence of
intraoperative remifentanil during
cardiac surgery on acute and chronic
postoperative pain: preliminary results
S. de Hoogd,S.J.G.M. Ahlers,
E.P.A. van Dongen, E.M.W. van de Garde,
E.J. Daeter, A. Dahan, D. Tibboel,
C.A.J. Knibbe,
e -po s t e r 128
High-Frequency-Burst Spinal
Cord Stimulation and pain relief
in experimental model of chronic
neuropathic pain: effect of various
intensities
K.P.V. Meuwissen, W.M.M. Honig,
E. A. J. Joosten
e -po s t e r Effect of arterial PCO2 levels
on surgical conditions during
laparoscopic retroperitoneal surgery.
New results supporting the deep
neuromuscular block hypothesis
e -po s t e r 127
129
The use of a battery of pain models
to detect analgesic properties of
compounds: a two-part, four-way,
randomised, placebo-controlled,
crossover study.
H.R.W. Touw, M.H. Verheul , J. Smit,
D. Thöne, P.R.Tuinman, P. R. Schober,
C. Boer,
ko r t e pr e s e n tat ie e -po s t e r Frequent apneas in the elderly patient
in the first 6 hours after surgery
P. Okkerse, J.L. Hay, G. van Amerongen,
M.L. de Kam, A. Dahan, G.J. Groeneveld
e -po s t e r 129
Translation of random painful stimuli
into numerical responses: effect of pain
and opioid treatment
L.C.J.Oudejans, M. van Velzen,
E. Olofsen, R. Beun, A. Dahan,
M. Niesters
e -po s t e r 130
Corneal nerve quantification and
sensory testing in fibromyalgia patients
L.C.J.Oudejans, X. He, M. Niesters,
A. Dahan, M. van Velzen
107
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie september ’15
e-poster
|
130
Reversal of opioiod indeuced
respiratory depression
M.H.J. Roozekrans, R.M. van der Schrier,
A. Dahan
e-poster
131
Sodium nitroprusside attenuates
ketamine induced hemodynamic
stimulation by central NO donation
R.M. van der Schrier, R.M. van Velzen,
A. Dahan
e- p os t er 132
e -po s t e r 134
e -po s t e r The effect of high or low protamine
Sugammadex in morbidly obese
patients, should it be dosed
on ideal body weight or total body
weight? A pilot study
K. Timmermans, M. Kox, G.J. Scheffer,
P. Pickkers,
J.W. de Vries, J.R. de Jong, J.W.A. Romijn,
H. Kelchtermans, R. van der Steeg, P.
Thomas, D. Burtman, L.J. van Barneveld,
A.B.A. Vonk, C. Boer
M.J.E. Brill, J. de Vries, A.P.I. Houwink,
B. van Ramshorst, Eric P.A. van Dongen,
A.J. Knibbe,
e- p os t er Release of mitochondrial DNA and
TLR9 signaling is not involved in
mechanical ventilation-induced
inflammation
K. Timmermans, M. Kox, M. Vaneker,
P. Pickkers, G.J. Scheffer
133
e -po s t e r 135
Association between preoperative use
of betablockers, their selectivity and
the need for intraoperative shunting
during carotid endarterectomy
W.L. Zoetman, E.M. Wesselink,
Teus H. Kappen, W. A. van Klei
pro-con debat
PRO: Protocol Massaal Bloedverlies
A.W.M.M. Koopman-van Gemert
CON: Protocol Massaal Bloedverlies. Waar is het misgegaan?
A.L. Peters, A.P.J. Vlaar
135
Plasma nuclear DNA levels correlate
with markers of inflammation, shock,
and organ damage in patients with
septic shock
137
september ’15 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
108
|
colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor
Anesthesiologie is het officiële orgaan
van de Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie. Het stelt zich ten
doel om door middel van publicatie
van overzichtsartikelen, klinische en
laboratoriumstudies en casuïstiek, de
verspreiding van kennis betreffende
de anesthesiologie en gerelateerde
vakgebieden te bevorderen.
REDACTIE
Hoofdredacteur: Prof. Dr. B. Preckel.
Plaatsvervangend hoofdredacteur:
Prof. Dr. E.A. Joosten
Redacteuren: Dr. P. van Beest, Dr. J. Bijker,
Dr. A. Bouwman, Dr. P. Bruins, Prof. Dr. A. Dahan,
Dr. H. van Dongen, Dr. J.P. Hering,
Dr. S. Dieleman, Dr. J.S. Jainandunsing,
Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. R.V. Immink,
Dr. M. Klimek, Dr. A. Koopman, Dr. M. Kox,
Dr. M.D. Lancé, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer,
Prof. Dr. G.J. Scheffer, Dr. M. Stevens,
Dr. B. in ’t Veld, Dr. M. van Velzen,
Prof. Dr. K. Vissers.
Voor informatie over adverteren en het
reserveren van advertentieruimte in het
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie:
www.breener.nl
REDACTIE-ADRES
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL
Utrecht; www.anesthesiologie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt
u op www.anesthesiologie.nl of kunt u
opvragen bij de redactie of de uitgever:
ntva@anesthesiologie.nl
OPLAGE
2.500 exemplaren, 5x per jaar
Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden
aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,
T 030-2823385, F 030-2823856,
Email nva@anesthesiologie.nl
PRODUCTIE
Eldering Studios:
Drs. Thomas Eldering (T 023-5259332)
Ontwerp: Dimitry de Bruin
Eindredactie & bladcoördinatie:
Monique de Mijttenaere
AUTEURSRECHT EN
AANSPRAKELIJKHEID
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is
een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën,
opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.
editorial
B. Preckel , Prof. Dr.
Hoofdredacteur NTvA
Afdeling Anesthesiologie
Academisch Medisch Centrum
Amsterdam
b.preckel@amc.uva.nl
Onafhankelijke
wetenschap
G
eachte lezer,
Voor u ligt de 4e uitgave 2015
van het NTvA, zoals gebruikelijk de wetenschapsspecial met daarin de abstracts
die binnenkort tijdens de Wetenschapsdag in het LUMC, Leiden worden gepresenteerd. Hier leest u meer over in het
editorial van Prof. Dr. Albert Dahan op
de volgende pagina.
Deze uitgave wordt aangevuld met een
pro-con debat over zin of onzin van een
massaal transfusie protocol. Zoals altijd
bij een pro-con debat gaan de auteurs
met een behoorlijke bias aan de slag,
want iedereen probeert de lezer van zijn
eigen positie te overtuigen en naar zijn
kant over te halen. Geen van de auteurs
zou in de praktijk een zwart wit positie
innemen in deze maar polarisatie en duidelijke standpunten is bij een pro-con
debat vanzelfsprekend gewenst. En dat
helpt ons als lezers om niet alleen goed
over het onderwerp na te denken, maar
ook je eigen positie die je zelf in neemt
te bepalen. Is het nu nuttig of niet? Zijn
er alleen maar voordelen of zie ik de mogelijke nadelen gewoon over het hoofd?
Wel is het noodzakelijk dat de auteurs
een onafhankelijke positie (kunnen)
innemen, en niet door bij voorbeeld de
industrie of subsidieverstrekkers naar
een bepaalde hoek worden geduwd.
Hierdoor wordt anders mogelijk een
hele andere bias geïntroduceerd.
Over dit onderwerp gaat het ook in de
Letter to the Editor en de daarbij horende response over de in een eerdere
uitgave gepubliceerde advertorial en
publicatie over neuromusculaire blokkades in de anesthesie. Terwijl Schreiber en
Buhre zich afvragen of de auteurs van het
betreffende artikel niet een conflict of interest hadden moeten aangeven, leggen
Martini en Boon uit, dat zij weliswaar
in de (in dezelfde uitgave verschenen)
advertorial een duidelijke standpunt
innemen, maar dat er geen vergoeding
van heeft plaats gevonden. Dat is een
duidelijke response zou je denken. Aan
de andere kant bestaat een conflict of
interest niet alleen als je een vergoeding
ontvangt. Is het deelnemen aan een
advertorial waarin je duidelijk een standpunt inneemt, ten gunste/ongunste van
een medisch of farmaceutisch bedrijf,
niet op zich al een conflict of interest?
Het is helemaal niet erg dat wij als auteurs een conflict of interest hebben!
Als we er maar open mee omgaan en
het kenbaar maken naar de lezers. Tegenwoordig wordt er van alle medische
tijdschriften vóór publicatie een uitgebreide conflict of interest form gevraagd,
waarin je moet aangeven of je zelf, of je
familieleden, in de afgelopen 18 tot soms
36 maanden een vergoeding of een subsidie hebt ontvangen. Ook het meewerken
in een stuurgroep, advisory board of als
consultent voor een bedrijf moet worden aangegeven als conflict of interest.
Als de lezer alle informatie krijgt, kan
zij/hij zichzelf een oordeel maken of er
mogelijk een beïnvloeding van de auteur
heeft kunnen plaatsvinden.
Maar laat ik vooral helder zijn: een mogelijke conflict of interest maakt het
uitgevoerde onderzoek niet automatisch
minder waardevol. Maar we geven als
auteurs dan wel aan de lezers de mogelijkheid om zelf een zo objectief beeld te
krijgen als maar mogelijk.
Ik wens alle deelnemers van de Wetenschapsdag veel plezier en een vruchtbare
discussie, en voor nu wens ik u als lezer
veel leesplezier.
Met vriendelijke groet,
Benedikt Preckel
| nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
110
editorial
A. Dahan, Prof. Dr.
Afdeling Anesthesiologie
Leids Universitair Medisch Centrum
Leiden
a.dahan@lumc.nl
Anesthesia Research:
From serendipity to
placebo-controlled trials
D
e ontdekking van de moderne anesthesie kunnen
we terugvoeren tot de Amerikaanse tandarts Horace Wells, uit Hartfort, Connecticut. Hij zag in
1844 tijdens een bezoek aan een circus hoe daar met lachgas
werd gewerkt. Lachgas werd al ruim een halve eeuw eerder
door Joseph Priestley ontdekt, maar het werd voornamelijk
op feestjes en in het circus gebruikt. Wells was de eerste die
een medische toepassing voorzag. De ontdekking van de
anesthesie is dan ook één van de vele voorbeelden van serendipiteit waarin toeval de wetenschap en in dit geval het
toekomstige vakgebied van de anesthesiologie een handje
helpt. Wells was aanvankelijk een heldere geest die lachgas
veelvuldig en met succes in zijn tandartspraktijk toepaste.
Dit deed hij samen met zijn collega tandarts William
Morton, die later beroemd werd door het gebruik van de
etheranesthesie. Helaas bleek een demonstratie van de lachgasanesthesie aan studenten in het Massachusetts General
Hospital te Boston een minder groot succes. De patiënt, een
student uit het publiek die een tandextractie moest ondergaan, kreeg lachgas toegediend maar maakte geluid tijdens
de ingreep en de hele demonstratie eindigde in een fiasco.
Het publiek ging ervan uit dat de patiënt pijn had ervaren
en Wells werd belachelijk gemaakt en er werd humbug (larie,
bedrog) gescandeerd door de studenten;[1] de patiënt gaf
later toe dat hij geen pijn had gevoeld. Overtuigd van zijn
gelijk, ging Wells verder met het experimenteren met lachgas, ether, chloroform en andere chemicaliën, met zichzelf
als proefpersoon, en raakte verslaafd en aan lager wal. Tragisch eindigde het leven van Wells op 33-jarige leeftijd door
de hand aan zichzelf te slaan, net op het moment dat hem
de eer in Parijs werd toebedeeld als uitvinder van de anesthesie. Het verhaal van Wells is illustratief voor de vroege
ontwikkeling van de anesthesiologie waarin het weinig wetenschappelijke concept van trial-and-error veelvuldig werd
toegepast. Een ander voorbeeld is dat van de Engelsman
Wood die de eerste injectie met morfine via een holle naald
in 1853 uitvoerde op zijn jonge vrouw. Helaas overleed zijn
vrouw aan de gevolgen van ademdepressie.
In de moderne tijd wordt wetenschappelijk onderzoek
onder streng gecontroleerde omstandigheden uitgevoerd
waarbij, zeker als het om farmacologisch onderzoek gaat,
dierexperimenteel onderzoek voorafgaat aan studies in
gezonde vrijwilligers en later in patiënten. Experimenten
zoals uitgevoerd door Wells op zichzelf en Wood op zijn
vrouw zijn vanzelfsprekend uit den boze. Dubbelblind
gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek is tegenwoordig de standaard. Toch weten we dat onderzoek
met placebo’s als controle niet eenvoudig is. Vaak is er een
groot significant placebo-effect en dat geldt niet alleen
voor onderzoek rond acute en chronische pijn maar ook
bijvoorbeeld in de neurologie en psychiatrie. Opvallend
is dat het placebo-effect de laatste tijd sterk lijkt toe te nemen. Dit geldt niet alleen voor placebo-analgesie maar ook
voor effecten van placebo in depressie en schizofrenie, en
wordt vooral gezien in studies die in de Verenigde Staten
zijn uitgevoerd en in veel mindere mate in de rest van de
wereld [2]. Het is nog niet duidelijk wat hier de oorzaak van
is maar heeft wel geleid tot een sterke inflatie van het aantal
patiënten dat tegenwoordig moet worden geïncludeerd in
placebo-gecontroleerde trials. Mogelijk leidt beter inzicht
in de evoluerende effecten van het “farmacon” placebo tot
een verdere ontwikkeling waarbij andere strategieën worden ontwikkeld om de superioriteit van een geneesmiddel
of therapeutische behandeling aan te tonen. Terugkomend
op de vroege geschiedenis van de anesthesie kunnen we
zeker lering treken uit de tragische belevenissen van Wells.
Bijvoorbeeld, het feit dat er een groot verschil is tussen anesthesie en analgesie.
In deze uitgave van het Nederlands Tijdschrift voor
Anesthesiologie staan de abstracts van voordrachten en
E-posters van onze jaarlijkse wetenschapsdag. De Wetenschapsdag 2015 werd door de afdeling Anesthesiologie van
het Leids Universitair Medisch Centrum georganiseerd
in een nieuwe systematiek waarin de opleidingsklinieken
elkaar zullen afwisselen in de organisatie van deze dag. Volgend jaar is het ErasmusMC aan de beurt. De wetenschappelijke inzendingen bevestigen het beeld dat in Nederland
nog steeds vernieuwend onderzoek op hoog niveau wordt
uitgevoerd door vaak jonge onderzoekers. Dat is verheugend en laat zien dat Nederland een significante rol speelt
en blijft spelen in de wetenschappelijke ontwikkelingen
binnen de anesthesiologie, intensive care en de pijngeneeskunde. Bijvoorbeeld in de eerste 6 uitgaven van 2015 van het
tijdschrift Anesthesiology staan maar liefst 12 publicaties
van Nederlandse hand. Hopelijk zal een groot deel van de
hier gepresenteerde data uiteindelijk de weg vinden naar
onze belangrijke wetenschappelijke tijdschriften.
r e fe r e n t i e
1. In 1846 riep de chirurg “Gentlemen, this is no humbug” na een etheranesthesie-demonstratie uitgevoerd door Well’s vroegere collega Morton in
hetzelfde ziekenhuis.
2. Tuttle et al. Increasing placebo responses over time in US clinical trials of
neuropathic pain, Pain 2015.
111
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
Wetenschapsdag 2 oktober 2015 programma
09.00 - 09.30 Ontvangst
09.30 - 09.35 Opening door Albert Dahan en Robert Jan Stolker
reguliere presentaties
09.35 - 09.55 Sevoflurane based anesthesia in recipients reduces
2 year acute rejection in living donor kidney
transplantation. Result from the VAPOR-1-trial.
V.B. Nieuwenhuijs, M.A.J. Seelen, J.G.M. Burgerhof,
R.J. Ploeg, H.G.D. Leuvenink, M.M.R.F. Struys
Universitair Medisch Centrum Groningen, UMCG
korte presentaties
11.55 - 12.05 The influence of oxygen inhalation on opioid-induced
M. Niesters, R.P. Mahajan, L. Aarts, A. Dahan
12:05 - 12:15 Intraoperative red blood cell transfusion and 30-day
mortality after cardiac surgery: does age matter?
E.A. Vlot, L. Verwijmeren, E. Daeter, E.P.A. van Dongen,
P.G. Noordzij
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
09.55 - 10.15 Remote respiratory rate monitoring: A clinical
validation study
E.C. van de Vlasakker, K. van Loon, C.J. Kalkman,
L.M. Peelen, L. van Wolfswinkel, B. van Zaane
University Medical Center Utrecht
10.15 - 10.35 The effect of high or low protamine dosing on
hemostasis following heparin anticoagulation in
cardiac surgery: a randomized clinical trial
H. Kelchtermans, R. van der Steeg, P. Thomas,
D. Burtman, L.J. van Barneveld, A.B.A. Vonk, C. Boer
VU medisch centrum, Amsterdam
Medisch Centrum Leeuwarden
12.15 - 12.25 Spinal cord stimulation and pain relief in the chronic
phase of experimental painful diabetic polyneuropathy
Maastricht Universitair Medisch Centrum
12.25 - 13.15 Lunchpauze
10.35 - 10.55 Visualization of colonic serosal blood flow during
colorectal surgery using sidestream dark field
imaging
A.L.M. Tavy, A.F.J. de Bruin, K. van der Sloodt,
D. Boerma, M. van Iterson
St. Antoniusziekenhuis, Nieuwegein
10.55 - 11.15 Pauze
11.15 - 11.55 Neuropathic pain: improving outcome through
optimized therapeutic strategies
Gastspreker: Nadine Attal
prijsuitreikingen
16.45 – 16.55 Uitreiking beste korte en beste reguliere presentatie
Uitreiking Young Investigator Grant 2016
Uitreiking ZonMw-parel
16.55 – 17.00 Afsluiting
door Albert Dahan en Robert Jan Stolker
17.00 – 17.40 Borrel
|
13.15 - 13.35 The influence of offset analgesia on the onset
and offset of pain in fibromyalgia patients
L.C.J. Oudejans, J.M. Smit, M. van Velzen, A. Dahan,
M. Niesters
13.35 - 13.55 The number of painful procedures applied during
neonatal development: short- and long-term
consequences
N.J. van den Hoogen1,2, W. Honig2, D. Hermes2, J. Patijn1,
D. Tibboel3, E.A. Joosten1,2
1 Department of Anesthesiology, Pain Management and
Research Centre, Maastricht University Medical Centre
2 Department of Translational Neuroscience, School of
Mental Health and Neuroscience, Maastricht University
3 Intensive Care and Department of Pediatric Surgery,
Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
13.55 - 14.15 Persistent pain after childbirth in The Netherlands
R.C. Bijl, L.M. Freeman, P.T.M. Weijenborg, J.M. Middeldorp, A. Dahan, E.L.A. van Dorp
14.15 - 14.45 Immune suppression in trauma patients is related to
DAMP release and present immediately following the
trauma
K. Timmermans1,2, M. Kox1,2, A. John1,2, M. Vaneker2,3, A.
van Laarhoven4, G.J. Scheffer2, P. Pickkers1
1 Radboud university medical center, Radboud Center for
Infectious Diseases (RCI)
Radboud Institute for Molecular Life Sciences,
Department of Intensive Care Medicine, Nijmegen
2 Radboud university medical center, Radboud Institute for
Molecular Life Sciences, Department of Anesthesiology,
Nijmegen
3 Helicopter Emergency Medical Service, Radboud
university medical center, Nijmegen
4 Radboud university medical center, Department of
Internal Medicine, Nijmegen
14.45 - 15.05 Young Investigator Grant 2013
Matthijs Kox UMCN
The interplay between oxygen status and the innate
immune response
15.05 - 15.25 Pauze
15:25 – 16:05 Weten vergt meer dan meten
Gastspreker: Trudy Dehue
112
korte presentaties
16.05 - 16.15 Population pharmacokinetics of paracetamol
and glucuronide, sulphate and CYP2E1 mediated
metabolites in morbidly obese versus non obese
patients
A. van Rongen1,2, P.A.J. Välitalo2, M.Y.M. Peeters1,
D. Boerma3, F.W. Huisman4, B. van Ramshorst3,
H.P.A. van Dongen5, J.N. van den Anker6,7,8, C.A.J. Knibbe1,2
1 Department of Clinical Pharmacy, St. Antonius Hospital,
Nieuwegein
2 Division of Pharmacology, Leiden Academic Centre for
Drug Research, Leiden University, Leiden
3 Department of Surgery, St. Antonius Hospital, Nieuwegein
4 Department of Oral & Maxillofacial Surgery, St. Antonius
Hospital, Nieuwegein
5 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, St.
Antonius Hospital, Nieuwegein
6 Division of Clinical Pharmacology, Children’s National
Medical Center, Washington DC, USA
7 Department of Paediatric Pharmacology, University Children’s Hospital, Basel, Switzerland
8 Intensive Care, Erasmus MC Sophia Children’s hospital,
Rotterdam
16.15 - 16.25 Human rhinovirus infection induces local and systemic
immunological tolerance in healthy volunteers; a
randomized placebo-controlled study
R.M. Koch, M. Kox, C. van den Kieboom2, G. Ferwerda2,
J. Gerretsen1, S. ten Bruggencate3, J.G. van der Hoeven1,
M. I. de Jonge2, P. Pickkers1
Molecular Life Sciences, Department of Intensive Care
Medicine, Nijmegen
Molecular Life Sciences, Department of Pediatrics, Nijmegen
3 NIZO food research BV, Ede
16.25 - 16.35 Respiratory Rate Monitoring in Patients Receiving
Procedural Sedation and Analgesia for Upper
Gastrointestinal Endoscopy
H.R.W. Touw1, M.H. Verheul1, J. Smit1, D. Thöne1,
P.R. Tuinman2,3, P. R. Schober1, C. Boer1,3
1 Departments of Anesthesiology and
2 Intensive Care Medicine,
3 Institute for Cardiovascular Research, VU University Medical Center, Amsterdam
16.35 - 16.45 Effect of arterial PCO2 levels on surgical conditions
during laparoscopic retroperitoneal surgery. New
results supporting the deep neuromuscular block
hypothesis
M. Boon, C.H. Martini, R.F. Bevers, L.P.H.J. Aarts,
A. Dahan
113
Wetenschapsdag 2 oktober 2015 programma
|
e-posters
e -po s t e rs w o r d en t i j d en s d e pau z es g e pro j ec teerd o p h et s c h erm i n d e pl enai re zaal .
Is S-ketamine twofold more effective
as an analgesic agent than racemic
ketamine?
A. Bruns, R.M. van der Schrier, A. Dahan
Leids Universitair Medisch Centrum, LUMC
Frequent apneas in the elderly patient
in the first 6 hours after surgery
X. He, M. van Velzen, A. Dahan
Department of Anesthesiology, Leiden
University Medical Center
Randomised controlled trial
investigating the influence of
intraoperative remifentanil during
cardiac surgery on acute and chronic
postoperative pain: preliminary results
S. de Hoogd1, S.J.G.M. Ahlers1, E.P.A.
van Dongen2, E.M.W. van de Garde1, E.J.
Daeter3, A. Dahan4, D. Tibboel5, C.A.J.
Knibbe1,6
1 Department of Clinical Pharmacy,
St. Antonius Hospital, Nieuwegein
2 Department of Anaesthesiology and
Intensive Care, St. Antonius Hospital,
Nieuwegein
3 Department of Cardiothoracic Surgery,
4 Department of Anaesthesiology, Leiden
University Medical Center, Leiden
5 Intensive Care and Department of
Pediatric surgery, Erasmus MC - Sophia
Children’s Hospital, Rotterdam
6 Division of Pharmacology, LACDR,
Leiden University, Leiden
High-Frequency-Burst Spinal
Cord Stimulation and pain relief
in experimental model of chronic
neuropathic pain: effect of various
intensities
K.P.V. Meuwissen1,2, W.M.M. Honig2,
E.A.J. Joosten1,2
1Department of Anaesthesiology and Pain
Management, Pain Management and
Research Centre, Maastricht University
Hospital
2MHeNs School for Mental Health and
Neuroscience
The use of a battery of pain models
to detect analgesic properties of
compounds: a two-part, four-way,
randomised, placebo-controlled,
crossover study
P. Okkerse1,2, J.L. Hay1, G. van Amerongen1, M.L. de Kam1, A. Dahan2,
G.J. Groeneveld1
1 Centre for Human Drug Research
(CHDR), Leiden
2 Leiden University Medical Center
(LUMC), Leiden
Translation of random painful stimuli
into numerical responses: effect of
pain and opioid treatment
L.C.J. Oudejans, M. van Velzen,
E. Olofsen, R. Beun, A. Dahan,
M. Niesters
Corneal nerve quantification and
sensory testing in fibromyalgia patients
Reversal of opioiod indeuced respiratory depression
A. Dahan
Sodium nitroprusside attenuates
ketamine induced hemodynamic
stimulation by central NO donation
R.M. van der Schrier, R.M. van Velzen,
A. Dahan
Plasma nuclear DNA levels correlate
with markers of inflammation, shock,
and organ damage in patients with
septic shock
K. Timmermans1,2,3, M. Kox1,3,
G.J. Scheffer2, P. Pickkers1,3
1 Radboud university medical center,
Radboud Institute for Molecular Life
Sciences, Department of Intensive Care
Medicine, Nijmegen
Sciences, Department of Anesthesiology,
Nijmegen
3 Radboud Centre for Infectious Diseases
(RCI), Nijmegen
Release of mitochondrial DNA and
TLR9 signaling is not involved in
mechanical ventilation-induced
inflammation
K Timmermans1,2,3, M. Kox1,2,3,
M. Vaneker1, P. Pickkers2,3, G.J. Scheffer1
Sciences, Department of Anesthesiology,
Nijmegen
Sciences, Department of Intensive Care
Medicine, Nijmegen
3 Radboud Centre for Infectious Diseases
(RCI), Nijmegen
The effect of high or low protamine
M.I. Meesters, D. Veerhoek,
F. de Lange, J.W. de Vries, J.R. de Jong,
J.W.A. Romijn, H. Kelchtermans,
R. van der Steeg, P. Thomas, D. Burtman,
L.J. van Barneveld, A.B.A. Vonk, C. Boer
- VU medisch centrum, Amsterdam
- Medisch Centrum Leeuwarden
ugammadex in morbidly obese
S
patients, should it be dosed on ideal
body weight or total body weight?
A pilot study
M.J.E. Brill1,2, J. de Vries3, A.P.I. Houwink 4,
B. van Ramshorst5, E.P.A. van Dongen3,
A.J. Knibbe1,2
1 Division of Pharmacology, Leiden Academic Centre for Drug Research, Leiden
University, Leiden
2 Department of Clinical Pharmacy, St.
Intensive Care, St. Antonius Hospital,
Nieuwegein
Intensive Care, Antoni van Leeuwenhoek
Ziekenhuis, Amsterdam
5 Department of Surgery, St. Antonius
Association between preoperative use
of betablockers, their selectivity and
the need for intraoperative shunting
during carotid endarterectomy
T.H. Kappen, W. A. van Klei
University Medical Center, Utrecht
115
editorial comment
Letter to the editor
|
contactinformation
Jan-Uwe Schreiber
Department of Anaesthesia
PO Box 5800
6202 AZ Maastricht
j.schreiber@mumc.nl
Jan-Uwe Schreiber, MD, PhD
Wolfgang F. Buhre, MD, PhD
Editor,
We have read with interest the review
article by Boon and Martini, entitled
„Evolution of neuromuscular block
in anaesthesia: from curare to sugammadex“, that has been published in
NTvA, recently [1].
Based on the results of a total of 5 published trials [2-6] the authors alleged
that „the use of deep neuromuscular
block dramatically reduces the incidence of unacceptable surgical conditions“. However, from the data presented in Table 4, it can be concluded
that this is not the case in the study of
Madsen et al. They studied 14 patients
undergoing laparoscopic hysterectomy and found a statistical significant
enlargement of the surgical space,
however questioned if this finding is
of any clinical relevance [2]. Moreover,
Staer-Rye also found no significant
increase in optimal surgical space conditions, and in 40 (!) per cent of the
patients with a deep neuromuscular
block surgical conditions were „not acceptable“. Consequently, the authors
of the latter trial concluded that „deep
neuromuscular blockade was associ-
ated with surgical space conditions
that were marginally better than with
moderate muscle relaxation during
low-pressure laparoscopic cholecystectomy.“ Finally, none of the five studies that are listed in Table 4 did find
any improvement in surgical time or
(if measured) any other postoperative
outcome parameter. Methodological
problems of the previously named trials and the general usefulness of deep
neuromuscular blockade in the achievement of low intra-abdominal pressures (IAP) have been recently discussed
in depth by Kopman and Naguib in
Anesthesia & Analgesia [7]. In their text
the two authors highlight that “satisfactory surgical conditions are the end
product of multiple factors that may
range from the level of general anesthesia administered to the personal
relationship between the surgeon and
the anesthesiologist.” Moreover, maintaining a deep neuromuscular block at
a level of a Post Tetanic Count less that
2 does not guarantee a continuous low
level of IAP as demonstrated by Australian investigators [8].
In our opinion the currently available
data do not imply that patients neces-
sarily benefit from a deep neuromuscular blockade during laparoscopic
surgery. In addition, deep neuromuscular blockade is not always associated
with a low IAP during pneumo-peritoneum. It might be a challenge for
the future to identify optimal timing
and depth of the neuromuscular block
for the individual patient undergoing
laparoscopic surgery.
In general, we agree with the authors
that the availability of sugammadex
offers new opportunities in the reversal treatment at any stage of rocuronium-induced residual neuromuscular
block. Nevertheless, in our opinion,
the data about usefulness and safety
of deep neuromuscular block are too
sparse to recommend this technique
broadly.
In addition, we request the editor and
the authors to publish a disclosure
paragraph in addition to their article.
We were astonished that this was not
done as an advertisement of sugammadex that includes an interview with Dr.
Martini has been placed in this issue of
the NTvA, which usually is associated
with a conflict of interest.
re f e renc es
1. Boon M., Martini C.H. Evolution of
neuromuscular block in anesthesia:
from curare to sugammadex. Ned
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2015;
28: 33-38.
2. Martini C.H., Boon M., Bevers R.F.,
Aarts L.P., Dahan A. Evaluation of
surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block.
Br J Anaesth. 2014 Mar;112(3):498-505.
3. Dubois P.E., Putz L., Jamart J., Marotta M.L., Gourdin M., Donnez O.
Deep neuromuscular block improves
surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomised
controlled trial. Eur J Anaesthesiol.
2014 Aug;31(8):430-6.
4. Madsen M.V., Gätke M.R., Springborg H.H., Rosenberg J., Lund J.,
Istre O.
Optimising abdominal space with
deep neuromuscular blockade in
gynaecologic laparoscopy-a randomised, blinded crossover
study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015
Apr;59(4):441-7.
5. Staehr-Rye A.K., Rasmussen L.S.,
Rosenberg J., Juul P., Lindekaer A.L.,
Riber C., Gätke M.R. Surgical space
conditions during low-pressure
laparoscopic cholecystectomy with
deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized
clinical study. Anesth Analg. 2014
Nov;119(5):1084-92.
6. Blobner M., Frick C.G., Stäuble
R.B., Feussner H., Schaller S.J.,
Unterbuchner C., Lingg C., Geisler M., Fink H. Neuromuscular
blockade improves surgical conditions (NISCO). Surg Endosc. 2015
Mar;29(3):627-36.
7. Kopman A.F., Naguib M. Laparoscopic surgery and muscle relaxants:
is deep block helpful? Anesth Analg.
2015 Jan;120(1):51-8.
8. Van Wijk R.M., Watts R.W., Ledowski T., Trochsler M., Moran J.L.,
Arenas G.W.
Deep neuromuscular block reduces
intra-abdominal pressure requirements during laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational
study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015
Apr;59(4):434-40.
116
editorial comment
Response to the
letter to the editor
C. Martini, MD
M. Boon, MD
To the editor,
We read the letter of Schreiber and
Buhre with great interest and thank
them for the careful reading of our
paper in the NTvA [1]. In their comments they question the benefit of a
deep neuromuscular block (NMB) and
cite the non-systematic review of Kopman and Naguib recently published in
Anesthesia & Analgesia [2].
In response to the comments of
Schreiber and Buhre we would like
to take from a letter to the editor
responding to the review paper of
Kopman and Naguib, written by Dr.
Hans de Boer from Groningen, Prof.
Jan Mulier from Brugge and Prof.
Dahan from our institution [3]. In
their letter, de Boer et al. list a series of
papers that give proof for the benefits
of a deep neuromuscular block (ie. a
post-tetanic count of no more than
2). The most important paper is that
of Martini et al. [4], published in the
British Journal of Anaesthesia in 2014,
which showed unambiguously in a
blinded, randomized-controlled trial
that deep NMB coincides with improved surgical conditions in laparoscopic
retroperitoneal prostatic and renal
surgery as measured on a 5-point surgical rating scale. The improvement in
rating was deemed clinically relevant
by the surgical staff. Moreover, the use
of deep neuromuscular block virtually
abolished the occurrence of unacceptable surgical conditions. Hence, we
disagree with the statement that there
is no convincing evidence of benefit of
a deep NMB. We do agree that some
studies mentioned in our Table 4 have
methodological flaws and used surrogate end-points. The use of deep
neuromuscular block is a relatively
new and unstudied topic. Additional
studies showing proof of benefit with
respect to complication rate, duration
of surgery and patient outcomes (e.g.
postoperative pain and sedation) are
required.
Another interesting point raised by
Schreiber and Buhre is the issue of
pneumoperitoneal pressure. Using
deep NMB, a reduced pressure is only
achieved when equal cavity volumes
are maintained and over-insufflation
is prevented. Deviations from this
principle explain the discrepancies
between studies mentioned by Schreiber and Buhre. We would like to stress
here that a low pneumeoperitoneal
pressure has a lesser adverse impact on
the peritoneum [5], and is associated
wit less postoperative pain [6]. Indeed,
the European Association for Endoscopic Surgery advises to apply the
lowest pressure possible [7]. Physiolo-
gical principles dictate that this is best
achieved at a deep NMB.
Finally, Schreiber and Buhre question
the absence of a conflict of interest
statement. We regret the absence of
a conflict of interest statement. The
statement that was missing should
have read: The authors state the absence
of any conflict of interest regarding the
topic of this paper. Our paper was not
solicited by any commercial or noncommercial party and none of us received any fees for the writing of this
paper. More importantly, dr. Martini
indeed participated in an advertisement in the journal issue; however, he
did not receive any reimbursement for
his participation. The add represents a
depiction of the clinical practice in our
institution in which we practice deep
NMB for a variety of surgeries and
interventions including certain neurointerventions, open eye surgery and
laparoscopic urology. We were happy
to present our innovative practice to
our colleagues in the Netherlands.
In conclusion, the study by Martini et
al. published in the British Journal of
Anaesthesia unambiguously showed
the benefit of a deep neuromuscular
block. Additional studies are needed
to expand the proof into postoperative outcomes.
re f e renc es
1. Boon M., Martini C.H. Evolution of
neuromuscular block in anesthesia:
from curare to sugammadex. Ned.
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2015;
28: 33-38.
2. Kopman A.F., Naguib M. Laparoscopic surgery and muscle relaxants:
is deep block helpful? Anesth Analg
2015; 120: 51-58.
3. de Boer H.D., Mulier J.P., Dahan
A. Optimal surgical conditions in
laparoscopic surgery: Just relax and
lower the pressure. Anesth Analg 205,
in press.
4. Martini C.H., Boon M., Bevers R.F.,
Aarts L.P., Dahan A. Evaluation of
surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block.
Br J Anaesth 2014; 112: 498-505.
5. Matsuzaki S., Jardon K., Maleysson
E., D’Arpiany F., Canis M., Botchorishvili R. Impact of intraperitoneal
pressure of a CO2 pneumoperitoneum on the surgical peritoneal
environment. Hum Reprod 2012; 27:
1613-1623.
6. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E., et al. The European
Association for Endoscopic Surgery
clinical practice guideline on the
pneumoperitoneum for laparoscopic
surgery. Surg Endosc 2002; 16: 11211143
8. Gurusamy K.S., Samraj K., Davidson
B.R. Low pressure versus standard
pressure peritoneum in laparoscopic
cholecystectomy. Cochrane Database
Syst Rev 2009; CD006930.
117
abstracts 2015
re g u liere presentat ie
Sevoflurane based anesthesia in recipients reduces 2 year
acute rejection in living donor kidney transplantation.
Result from the VAPOR-1-trial
V.B. Nieuwenhuijs, M.A.J. Seelen, J.G.M.
Burgerhof, R.J. Ploeg, H.G.D. Leuvenink,
M.M.R.F. Struys
University Medical Center Groningen, UMCG
Introduction
Volatile anesthetic agents like sevoflurane
may protect against ischemia and reperfusion injury (IRI) resulting from organ donation and transplantation. Also, volatile
anaesthetics modify immune cell functions via several mechanisms, which could
benefit organ transplantation. We aimed
to attenuate IRI and thus improve posttransplant renal function and graft survival.
We therefore conducted the VAPOR (Volatile Anesthetic Protection Of Renal Transplants) trial. In this trial we evaluated the
influence of two common anaesthetic regimens: a propofol based versus a sevoflurane
based anesthesia, on transplant outcome
in living donor kidney transplantation
(LDKT). We considered LDKT as the ideal
first step as it is a standardized, controlled
procedure with reproducible cold and
warm ischemic periods.
Figure 1. Acute rejection
Univariate analysis
OR
95%CI
sig
SEVO vs PROP
0,216
0,037-1,267
0.090
SERE vs PROP
0,096
0,010-0,910
0,041
Multivariate analysis
Method
OR
95%CI
sig
SEVO vs PROP
0,137
0,014-1,297
0,083
In a prospective randomized controlled
clinical trial, 60 couples were assigned to
3 groups: PROP; donor and recipient received propofol, SEVO; donor and recipient received sevoflurane and SERE; donor
received propofol and recipient received
sevoflurane (n=20/group). Blood and
urine samples were taken at different time
points. Renal biopsies were taken during
cold ischemia and 1 hour after reperfusion.
SERE vs PROP
0,028
0,001-0,583
0,021
Results
Demographic characteristics were similar
between the groups. Acute rejection after
2 years: PROP 6/17 (35,3%), SEVO 2/19
(10,5%) and SERE 1/20 (5,0%) (see Figure 1).
Corrected for: donor age. ischemia times, recipient age, LURD, HLAmm≥3, PRA positive status
Figure 2. Acute rejection vs anesthetic regimen
Acute rejection rates were significantly
reduced in sevoflurane recipients (SEVO
vs PROP: OR 0.216 ( p=0.090), SERE vs
PROP: OR 0.096 (p=0.041)). Moreover, this
difference was even more apparent in the
multivariate analysis adjusted for donor
age, recipient age, ischemia times, LURD,
PRApositive state and 3 or more HLAmm
(see Figure 2).
Conclusion
A sevoflurane based anesthesia signifi
cantly reduces acute rejection within
2 years following living donor kidney
transplantation. This remarkable finding
needs to be further investigated in kidney
transplantation with postmortal donors
(VAPOR-2).
|
118
Remote respiratory rate monitoring: A clinical validation study
E.C. van de Vlasakker,
K. van Loon,
C.J. Kalkman,
L.M. Peelen,
L. van Wolfswinkel,
B. van Zaane
Introduction
Respiratory rate (RR) abnormalities are important indicators of deteriorating patients.
Remote RR monitoring can help with early
recognition of critically ill patients. This
study evaluates the ability of ceiling mounted FMCW radar (RespiRadar), thoracic
impedance and acoustic RR monitoring
(RRa Masimo) to accurately measure RR in
spontaneously breathing patients.
Method
In this diagnostic cross-sectional study
the RR was monitored in postoperative
patients on the post anesthesia care unit.
Capnography was used as the reference
standard. RR obtained from the different
RR monitors (radar, thoracic impedance
and acoustic) and the reference monitor,
were compared with the Bland-Altman
method for repeated measurements, and
the Clarke Error Grid. Limits of agreement
(LoA) of -2 to 2 breaths per minute were
considered clinically acceptable. Median
RRs were compared after filtering signal
disturbances, for the radar at least 40 valid
measurements per minute were required to
calculate median RRs.
Figure 1. Clarke Error Grid for the RespiRadar compared to capnography.
Region A are those values within 20% of the reference sensor (capnography).
Region B contains points that are outside of 20% but would not lead to inappropriate treatment.
Region C are those points leading to unnecessary treatment.
Region D are those points indicating a potentially dangerous failure to detect bradypnoea or tachypnea.
Region E are those points that would confuse treatment of bradypnea for tachypnea and vice-versa.
Results
Conclusion
Twenty patients were included in the study.
In four patients the data of the Masimo
acoustic RRs were lost. The bias (lower LoA
to upper LoA) in measurements for radar,
thoracic impedance and acoustic versus capnography were respectively -0.4(-7.5 to +6.6),
-1.8(-9.8 to +6.2) and +1.0(-5.6 to +5.8). The
Clarke Error Grid in Figure 1 shows the RR
data pairs for radar and capnography. Section
D indicates data pairs where the radar fails to
detect bradypnoea (RR <9 breaths/min) and
tachypnea (RR >25 breaths/min).
All three non-invasive RR monitors were
able to measure RR during spontaneous
breathing in awakening patients. The
acoustic RR monitor was most accurate,
but none of them had LoA within our predefined acceptable limits. The RespiRadar,
as new RR monitor, should be further optimized before introduction into clinical
care.
The effect of high or low protamine dosing on hemostasis
following heparin anticoagulation in cardiac surgery:
a randomized clinical trial
J.W. de Vries, J.R. de Jong, J.W.A. Romijn, H.
Kelchtermans, R. van der Steeg, P. Thomas, D.
Burtman, L.J. van Barneveld, A.B.A. Vonk, C.
Boer
VU medical center, Amsterdam
Medical Center Leeuwarden
Introduction
Protamine exerts intrinsic anticoagulatory
properties when overdosed during hepa-
rin neutralization in cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass. While protamine
is frequently overdosed in routine clinical
practice, the effects on hemostasis and
blood loss are under debate. This randomized controlled trial is the first that compared two protamine-to-heparin dosing
ratios of 1.3 and 0.8 to investigate whether
high protamine dosing is unfavorable for
patient hemostasis and bleeding.
Method
In this multicenter investigation, patients
undergoing coronary artery bypass graft
surgery were randomized into a low (0.8;
n=46) or high protamine-to-heparin (1.3;
n=36) dosing group based on total heparin
administration. The study endpoint was
24-hour blood loss. Patient hemostasis was
monitored using rotational thromboelastometry and a thrombin generation assay
119
abstracts 2015
before and 3 and 30 minutes after cardiopulmonary bypass.
Results
There were no differences in total heparin
dosing (410±118 vs. 415±902 mg; n.s.), while
the low protamine-to-heparin dosing ratio
group received less protamine (329±95 vs.
539±117; P<0.001). ACT values following
protamine administration were similar
between groups. Patient hemostasis at 30
minutes following protamine administration was more disturbed in the high prota-
mine-to-heparin dosing group as reflected
by the INTEM clotting time (236±74 vs.
196±64 s; P=0.006). At 30 minutes following
protamine administration, tissue factorinduced peak thrombin levels were higher
in the low dosing ratio group. Patients in
the high protamine-to-heparin dosing ratio group revealed higher median 24-hour
blood loss (615 (410-995) vs 470 (400-583)
ml; 0.02) and received more allogeneic
blood products than patients in the low dosing ratio group. There were no differences
in complication rates among groups.
Conclusion
A high protamine-to-heparin dosing ratio
is associated with prolongation of postoperative clotting times and increased blood
loss when compared to a lower dosing
strategy. Protamine overdosing should
therefore be considered harmful for the
restoration of perioperative hemostasis in
cardiac surgery, and be titrated to individual requirements.
r eg u li ere presentat ie
Visualization of colonic serosal blood flow during colorectal
surgery using sidestream dark field imaging
A.L.M.Tavy, A.F.J. de Bruin, K. van der Sloodt,
D. Boerma, M. van Iterson
Introduction
Bowel anastomotic leakage is a feared complication following colorectal surgery. Impaired colonic microcirculation is believed
to be a significant factor in anastomotic
leakage. The goal of this study was to examine if a decline in colonic microcirculatory parameters is present and detectable
with sidestream dark field (SDF) imaging
during colorectal surgery.
Method
In this prospective observational study the
microcirculation of colonic serosal surface
was visualized with SDF imaging during
laparoscopic assisted colorectal surgery
(see Figure 1). After laparoscopic dissection
the colon was brought out for resection of
pathology and preparation of the anastomosis, the microcirculation was measured
before this was done at the planned line of
colon transection and compared to baseline measurement 20 cm proximal to this
point. Parameters for perfusion were microcirculatory flow index and proportion
of perfused vessels. For diffusion the total
vessel density and perfused vessel density.
Results
A total of 60 SDF images were acquired in
ten patients who underwent laparoscopic
assisted colorectal surgery. Perfusion was
significantly lower at the planned transec-
Figure 1. Colonic serosal microcirculation with SDF imaging
tion line compared to baseline recordings
(microcirculatory flow index: 2.29 [IQR
1.96–2.63] vs 2.96 [ IQR 2.73 – 3.00], p=
0.007 and proportion of perfused vessels:
74% [IQR 55%-83%] vs 94% [IQR 86% 97%], p= 0.007). The total vessel density
was similar between transection line and
baseline (11.36 mm/mm2 (± 1.54) versus
12.02 mm/mm2 (± 1.8) p=0.310), but diffusion was significantly different as the
perfused vessel density was 7.61 mm/mm2
(±2.99) at the transection line compared to
10.67 mm/mm2 (± 1.48) at baseline (mean
|
difference of 3.06 mm/mm2, 95% Confidence Interval: 0.95-5.17, p=0.009).
Conclusion
Microcirculatory assessment of colonic serosa with SDF imaging shows a significant
intraoperative decline in colonic microcirculatory parameters comparing baseline
with transection measurements.
The ability of SDF imaging to detect this
gradual decline, makes this technique
promising in colorectal anastomotic research and eventually leakage prevention.
120
korte presentaties
korte presentat ie
The influence of oxygen inhalation on opioid-induced
M. Niesters, R.P. Mahajan, L. Aarts, A. Dahan
Department of Anesthesiology, Leiden University
Medical Center, Leiden
Introduction
Hyperoxaemia depresses the output of
peripheral and central chemoreceptors
leading to a decrease in respiratory drive.
Patients treated with opioids often receive
supplemental oxygen to avert possible
decreases in oxygen saturation (SpO2 ).
We examined the effect on ventilation of
a single dose of remifentanil in healthy
volunteers inhaling room air versus air enriched with 50% oxygen.
Method
Twenty healthy volunteers received i.v.
50 ug remifentanil (infused over 60 s) at a
normoxic (N) or hyperoxic (FiO2 0.5, H)
background on separate occasions. Minute
ventilation (Vi), respiratory rate (RR), endtidal PCO2, and SpO2 were collected on a
breath-to-breath basis. The occurrence of
apnoea was recorded.
Results
During normoxia, remifentanil decreased
Vi from 7.4 (1.3) [mean (SD)] to 2.2 (1.2)
litre/min (p<0.01), and during hyperoxia
from 7.9 (1.0) to 1.2 (1.2) litre/min (P<0.01;
H vs N: P<0.001). RR decreased from 13.1
(2.9) to 6.1 (2.8) breaths per minute during N (P<0.01) and from 13.2 (3.0) to 3.6
(4.0) breaths per minute during H (P<0.01;
H vs N: P<0.01). During normoxia, SpO2
decreased from 98.4 (1.5) to 88.6 (6.7)%
(P<0.01), while during hyperoxia, SpO2
changed from 99.7 (0.7) to 98.7 (1.0)%
(P<0.001). Apnoea developed in two subjects during normoxia and 10 during hyperoxia.
Conclusion
Respiratory depression from remifentanil
is more pronounced in hyperoxia than
normoxia as determined from minute ventilation, end-tidal PCO2, and RR. During
hyperoxia, respiratory depression may be
masked when measuring SpO2 as pulse oximetry remains in normal values during the
first minutes of respiratory depression.
korte presentat ie
Intraoperative red blood cell transfusion and 30-day
mortality after cardiac surgery: does age matter?
E.A. Vlot, L. Verwijmeren, E. Daeter,
E.P.A. van Dongen, P.G. Noordzij
Introduction
Intraoperative red blood cell (RBC) transfusion is associated with increased postoperative morbidity and mortality in patients
undergoing cardiac surgery. Although
evidence is lacking, in daily clinical practice
haemoglobin thresholds for transfusion are
often higher in elderly patients. Few studies have examined the adverse effect of RBC
transfusion in patients undergoing cardiac
surgery with respect to age.
Method
In this retrospective analysis of prospectively collected data, intraoperative RBC
transfusion was studied in patients who
had elective coronary artery bypass grafting (CABG) or CABG and aortic valve
replacement (AVR) between June 1st 2011
and September 1st 2014. Multivariable logistic regression analysis was performed to
examine the adjusted association for RBC
transfusion and 30-day mortality.
Figure 1. Intra-operative RBC transfusion and 30-day mortality
Results
In total 2,933 patients were included in
the study. Red blood cells were transfused
during surgery in 145 (8.7%) patients <70
vs. 343 (27.2%) patients ≥70 (P<0.001).
Median number of transfused RBC units
was 2 (IQR 1-2), median haemoglobin
concentration at the end of surgery was
5.6 mmol/L (IQR 5.1-6.1) in patients with
RBC transfusion vs. 6.1 mmol/L (IQR 5.56.8) in patients without RBC transfusion
(P<0.001). Sixty (2.0%) patients died within 30 days after surgery. After adjustment
for EuroScore, preoperative haemoglobin
level, type of surgery and cross clamp time,
intra-operative RBC transfusion was associated with a more than two-fold increased
30-day mortality risk (see Figure 1). After
age stratification, the adverse effect of
RBC transfusion on 30-day mortality was
primarily present in patients aged ≥70 (see
Figure 1).
Conclusion
Intraoperative RBC transfusion in cardiac
surgery is more common in elderly patients and associated with increased risk of
30-day mortality.
121
abstracts 2015
|
korte presentat ie
Spinal cord stimulation and pain relief in the chronic phase of
experimental painful diabetic polyneuropathy
Maastricht Universitair Medisch Centrum
Introduction
Diabetes Mellitus (DM) is often accompanied by painful symptoms resulting from
polyneuropathy, referred to as painful
diabetic polyneuropathy (PDP). Recently,
spinal cord stimulation (SCS) has been accepted as a last resort treatment modality
for PDP patients. Nevertheless still a proportion of patients fail to respond to SCS
treatment. Chronic PDP patients often
cope with an impaired vasculature and a
loss of neurotrophic support. Higher SCS
frequencies have been shown to induce
vasodilation. Therefore, we aim to study
the effect of different SCS frequencies in
the chronic phase in an experimental PDP-
model. We hypothesize that high frequency SCS will induce more pain relief in the
chronic phase of experimental PDP.
Method
Streptozotocin (STZ) induced eight week
old female Sprague Dawley rats developped PDP and underwent three weeks
of SCS treatment in the chronic phase of
PDP (5 months after STZ injection). Low
(5Hz) -, conventional (50Hz)-, and high
frequency (500Hz) SCS treatment were
tested in a three week treatment paradigm
in a cross over design. SCS was applied for
four consecutive days, followed by a wash
out period of three days. Additionally, a
separate group of PDP rats received sham
SCS to rule out any effect of the implantation on pain related behavior. Mechanical
hypersensitivity was evaluated by applying
von Frey filaments with increasing stiffness
to the hind paws according to the ‘updown method’.
Results
A significant number of PDP rats successfully underwent the three week stimulation
paradigm and showed pain relief during
stimulation at all stimulation frequencies
tested. No significant differences between
treatments were observed.
Conclusion
SCS provides pain relief in an experimental
model of chronic PDP in a frequency independent manner.
The influence of offset analgesia on the onset and offset of pain
in fibromyalgia patients
L.C.J. Oudejans, J.M. Smit, M. van Velzen,
A. Dahan, M. Niesters
Introduction
The relatively new experimental paradigm used to evaluate endogenous pain
inhibition, Offset Analgesia (OA), is characterized by a disproportionately large
reduction in pain perception after a small
decrease (1 °C) in temperature during noxious stimulation. In the current study the
presence of OA was evaluated in fibromyalgia patients. Additionally, the influence
of OA on the onset and offset of pain was
studied using several variations of the OA
paradigm.
Method
OA was induced by noxious heat stimulation on the volar side of the arm and defined by the reduction in electronic pain
score relative to the peak pain score upon a
1 °C temperature decrease. Variations of the
OA paradigm included repetition of OA,
up- and downward staircase-like temperature alterations incorporating the OA paradigm and, to evaluate stimulus adaptation,
continuous heat stimulation.
Results
A significantly reduced OA and adaptation
responses was observed in fibromyalgia
patients compared to control subjects (OA
magnitude 97.8 ± 0.8 % (control subjects)
versus 65.3 ± 4.5 % (fibromyalgia patients),
p < 0.001). Decreased OA responses were
not enhanced or restored by repeating
the OA paradigm or initiating multiple
consecutive 1 °C temperature decreases.
Additionally, defective engagement of OA
influenced pain onset causing less tolerability to noxious pain stimulation in fibromyalgia patients.
Conclusion
In conclusion, we showed that fibromyalgia
patients have reduced OA and adaptation
responses, indicative for reduced pain inhibition, which influenced both the onset
and offset of pain.
122
re g u liere presentatie
The number of painful procedures applied during neonatal
development: short- and long-term consequences
N.J. van den Hoogen1,2, W. Honig2, D. Hermes2,
J. Patijn1, D. Tibboel3, E.A. Joosten1,2
1 Department of Anesthesiology, Pain Management
and Research Center, Maastricht University Medical
Center
2 Department of Translational Neuroscience, School
of Mental Health and Neuroscience, Maastricht
University
3 Intensive Care and Department of Pediatric Surgery,
Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
Introduction
In the neonatal intensive care unit (NICU),
new-born infants can undergo 10-14
painful procedures per day. Clinical and
experimental data suggests that this early
stimulation of the developing nociceptive
system can lead to short- and long-term
consequences for nociception. Moreover,
the number of painful procedures applied
early in life might be an important predic-
tor of long-term consequences. Hence, the
aim of this study is to analyze the short- and
long-term consequences of the number of
painful procedures applied during neonatal
development of the rat nociceptive system
on pain behavior.
Method
To that, a repetitive needle prick model
was used, in which neonatal rats received
four or ten needle pricks into the left hindpaw per day from postnatal day 0 to day 7.
Sensitivity to mechanical stimuli was compared to tactile controls in animals which
received either four or ten tactile swabs per
day.
Results
Our data show that: 1. Four needle pricks
per day result in a mechanical hypersensi-
tivity of the ipsilateral hind paw during the
first postnatal week [see also Knaepen et
al., 2013]; 2. An increase in the number of
painful procedures to ten needle pricks per
day results in a further increase of the mechanical hypersensitivity of the ipsilateral
hind paw during the first postnatal week.
Contralateral mechanical hypersensitivity
during the first postnatal week remained
unaltered by either four or ten needle
pricks.
Conclusion
The number of painful stimulations applied as needle pricks in the hind-paw, is
positively correlated with the increase in
mechanical sensitivity during neonatal development.
re g u liere presentatie
Persistent pain after childbirth in the Netherlands
R.C. Bijl, L.M. Freeman, P.T.M. Weijenborg,
J.M. Middeldorp, A. Dahan, E.L.A. van Dorp
Introduction
Reported prevalence rates of persistent
postpartum pain (PPP) range from less than
1% to almost 20%. The aim of this study
was to examine the prevalence of PPP in
a Dutch cohort and to evaluate a possible
causal role for specific risk factors on the
development of persistent pain after childbirth, including remifentanil use for labor
pain.
Method
A questionnaire was send to 960 women
who participated in the RAVEL-trial, about
2 years postpartum. Primary outcome was
pain that arose from childbirth at the moment of follow up, secondary outcomes
included quality of life and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) scores.
Tested risk factors included mode of labor
analgesia, history of negative affect, history
of chronic pain, delivery route, parity and
ethnicity.
Significant pain was defined as pain scored
on an 11-point numerical rating scale ≥3
which could be attributed to the delivery.
Results
A total of 495 (51.6%) women participated.
At a mean time of 2.3 postpartum years,
6.1% of women reported significant pain re-
lated to the delivery. Compared to vaginal
delivery, caesarean delivery provided protection against PPP (odds ratio 0.12, 95% CI
0.01-0.63, p < 0.05). None of the other risk
factors, including remifentanil use for labor
pain, were of influence on the prevalence of
PPP. Women with PPP had greater negative
affect and lower quality of life scores compared to women without pain.
Conclusion
In this cohort of Dutch patients, persistent
postpartum pain is a serious problem with
a great impact on the physical and mental
health of women.
123
abstracts 2015
|
r eg u liere presentat ie
Immune suppression in trauma patients is related to DAMP
release and present immediately following the trauma
K Timmermans 1,2, M. Kox 1,2, A. John 1,2 ,
M. Vaneker 2,3, A. van Laarhoven 4, G.J. Scheffer 2,
P. Pickkers 1
1 Radboud university medical center, Radboud Center
for Infectious Diseases (RCI), Radboud Institute for
Molecular Life Sciences, Department of Intensive
Care Medicine, Nijmegen
2 Radboud university medical center, Radboud
Institute for Molecular Life Sciences, Department of
Anesthesiology, Nijmegen
3 Helicopter Emergency Medical Service, Radboud
university medical center, Nijmegen
4 Radboud university medical center, Department of
Internal Medicine, Nijmegen
Introduction
A suppressed immune system, also called
“immunoparalysis” appears to account for
infectious post-injury complications in
multiple trauma patients. Its time course
and pathophysiological mechanisms are
largely unclear.
Method
Blood was obtained from 166 adult mul-
Figure 1
tiple trauma patients at the trauma scene,
at arrival at ER, and at day 1, 3, 5, 7, and 10
after trauma. Circulating danger associated
molecular patterns and plasma cytokine
levels were determined. Development of
immunoparalysis was established by HLADR expression, and ex vivo LPS (10 ng/ml,
24h) stimulated cytokine production in
whole blood.
Results
Indeed, 28.9% of patients developed an
infection during the first 28 days of hospital admission (see Figure 1). Plasma nDNA
and HSP70 concentrations were increased
compared with healthy controls immediately following trauma, and remained
elevated in the following 10 days. Plasma
mtDNA concentrations were only slightly
increased. Plasma levels of IL-10, IL-6, and
IL-8, but not TNF-α, were increased at the
ER. Plasma IL-10 concentrations were highest at the ER (ISS) (r=0.3, p=0.001). HLA-
DR expression was significantly decreased
directly after trauma (p<0.0001), and did
not recover during the entire follow-up
period. Plasma nDNA (r=-0.3, p=0.003) and
IL-10 concentrations at the ER correlated
negatively with HLA-DR expression at
that time-point (r=-0.3, p=0.04). Ex vivo
cytokine production demonstrated an
anti-inflammatory phenotype already at
the trauma scene and persisting in the following days, characterized by decreased
TNF-α; and IL-6 production and increased
IL-10 production (see Figure 1).
Conclusion
Immunoparalysis, characterized by decreased HLA-DR expression and dysregulated cytokine production, is apparent
within minutes/hours following trauma
and appears to be related to DAMP release
and production of large amounts of anti-inflammatory IL-10 in the pre-hospital phase.
124
korte presentaties
korte presentatie
Population pharmacokinetics of paracetamol and glucuronide,
sulphate and CYP2E1 mediated metabolites in morbidly obese
versus non obese patients
A. van Rongen1,2, P.A.J. Välitalo2,
M.Y.M. Peeters 1, D. Boerma 3, F.W. Huisman 4,
B. van Ramshorst 3, H.P.A. van Dongen 5,
J.N. van den Anker 6,7,8, C.A.J. Knibbe 1,2
1 Department of Clinical Pharmacy, St. Antonius
2 Division of Pharmacology, Leiden Academic Center
for Drug Research, Leiden University, Leiden
3 Department of Surgery, St. Antonius Hospital,
Nieuwegein
4 Department of Oral & Maxillofacial Surgery, St.
5 Department of Anaesthesiology and Intensive Care,
6 Division of Clinical Pharmacology, Children’s
National Medical Center, Washington DC, USA
7 Department of Paediatric Pharmacology, University
Children’s Hospital, Basel, Switzerland
8 Intensive Care, Erasmus MC Sophia Children’s
Hospital, Rotterdam
Introduction
Paracetamol is a widely used analgesic
which is mainly metabolized via glucuronidation, sulphation and to a minor
extent by CYP2E1, with the latter being
responsible for hepatotoxicity. In obese
patients, CYP2E1 activity is reported to be
induced, thereby potentially changing the
safety profile of paracetamol. The aim of
this study was to determine the pharmacokinetics of paracetamol and its metabolites (glucuronide, sulphate, cysteine and
mercapturate) in morbidly obese and nonobese patients.
Method
Twenty morbidly obese patients (mean
total body weight (TBW) of 142 kg (106193.1 kg) and mean BMI of 46.2 kg/m2
(40-55.2 kg/m2)) and 8 non-obese patients
(mean TBW of 70.4 (53.4-91.7) and mean
BMI of 22.3 kg/m2 (19.4-27.4 kg/m2)) participated in the study. All patients received
2 gram of intravenous paracetamol. Fifteen
blood samples were collected per patient
until 8 hours post dose and one sample was
collected at 24 hours. Population pharmacokinetic modeling was performed using
NONMEM.
Results
In the model, formation clearance of the
CYP2E1-mediated cysteine & mercapturate metabolites (population mean (RSE%)
of 0.0185 L/min (15%)), of paracetamol
glucuronide (0.219 L/min (5%)) and of
paracetamol sulphate (0.0646 L/min (6%))
proved to increase with lean body weight
(p< 0.001). An accelerated formation of the
cysteine & mercapturate metabolites was
found with increasing lean body weight
(p<0.001).Central volume of distribution of
paracetamol (67.2 L (3%)) and paracetamol
glucuronide (31.4 L (4%)) increased with
lean body weight and TBW, respectively
(p<0.001). Furthermore, the elimination
clearance of the glucuronide metabolite
increased with lean body weight (p<0.001).
Conclusion
From this population model we conclude
that obesity leads to lower paracetamol and
glucuronide concentrations with earlier
and higher peak concentrations of the cysteine & mercapturate metabolites. While a
higher dose may be anticipated to achieve
adequate paracetamol concentrations, the
formation of CYP2E1 metabolites may preclude this dose adjustment.
korte presentatie
Human rhinovirus infection induces local and systemic
immunological tolerance in healthy volunteers; a randomized
placebo-controlled study
R.M. Koch, M. Kox, C. van den Kieboom 2,
G. Ferwerda 2, J. Gerretsen 1,
S. ten Bruggencate 3, J.G. van der Hoeven 1,
M. I. de Jonge 2, P. Pickkers 1
Radboud university medical center, Radboud
Intensive Care Medicine, Nijmegen
2 Radboud university medical center, Radboud
Pediatrics, Nijmegen
3 NIZO food research BV, Ede
1
Introduction
In bacterial sepsis, “immunoparalysis”
accounts for an increased vulnerability towards secondary infections in ICU
patients. However, virus-induced immunoparalysis is largely unstudied. The
“experimental cold model” is widely used
to investigate the pathogenesis of Human
Rhinovirus (HRV) infection. However, the
effects of repeated HRV exposure and thus
possible development of immunoparalysis
have never been studied. Furthermore, it is
unknown whether HRV induces systemic
and lower respiratory tract effects in healthy volunteers and if serostatus alters the
HRV-induced inflammatory response.
Method
In this randomized, double-blind, placebocontrolled study, 40 healthy, non-smoking,
non-asthmatic male and female (1:1) subjects (seronegative: n=22, seropositive:
n=18) were inoculated with HRV-16 (n=20)
or placebo (n=20). One week later, all subjects were inoculated with HRV-16.
Results
HRV-inoculation resulted in an infection
rate of 82%. In seropositive subjects, HRV
infection did not cause a local or systemic
inflammatory response. In seronegative
subjects, HRV infection resulted in increased levels of CXCL-10 (both in plasma and
nasal wash), IL-6, IL-8, and IL-10 (in nasal
wash). Despite similar viral load (Figure
1, upper panels), levels of CXCL-10 and
IL-6 in nasal wash showed no increase but
further declined upon the second HRV in-
125
abstracts 2015
|
oculation, and a similar trend was observed
for IL-10 (see Figure 2). Furthermore, the
increase in plasma CXCL-10 levels observed after the first HRV inoculation was
abolished upon the second HRV inoculation (see Figure 1, lower panels).
Conclusion
HRV infection does not result in an inflammatory response in seropositive subjects
and exerts no effects on the lower respiratory tract. Furthermore, a second inoculation with HRV one week after the first
results in a diminished local and systemic
inflammatory response. This could be an
explanation for the increased vulnerability
towards secondary infections after respiratory virus infections in ICU patients.
Figure 1. Upper left panel: Viral load in nasal wash following two consecutive
HRV inoculations. Upper right panel: Peak viral load levels during the first four
days after the first and second inoculation. Lower left panel: CXCL-10 levels in
plasma following two consecutive HRV inoculations. Lower right panel: Peak
CXCL-10 levels during the first four days after the first and second HRV inoculation. Data are represented as geometric mean and 95% CI. P-values calculated
using (paired) Student’s t-tests on log-transformed data.
Figure 2. Left panels: Cytokine levels in nasal wash following two consecutive HRV
inoculations. Right panels: Peak cytokine levels during the first four days after the
first and second inoculation. Data are presented as geometric mean and 95% CI.
P-values calculated using (paired) Student’s t-tests on log-transformed data.
korte presentatie
Respiratory Rate Monitoring in Patients Receiving Procedural
Sedation and Analgesia for Upper Gastrointestinal Endoscopy
H.R.W. Touw 1, M.H. Verheul 1, J. Smit 1,
D. Thöne 1, P.R.Tuinman 2,3, P. R. Schober 1,
C. Boer 1,3
1 Departments of Anesthesiology and
2 Intensive Care Medicine,
3 Institute for Cardiovascular Research,
VU University Medical Center, Amsterdam
Introduction
The value of capnography during procedural sedation and analgesia (PSA) for
upper gastrointestinal (UGI) endoscopic
procedures is limited. Next generation
respiratory rate (RR) monitoring includes
a calculated RR according to the photoplethysmogram. We investigated the level of
agreement between the photoplethysmo-
gram-based RR with the gold standard for
RR, capnography monitoring during PSA
for UGI endoscopy.
Method
This study included patients who were
receiving PSA for UGI endoscopy procedures. Pulse oximetry (SpO2) and capnography (RRETCO2) were continuously recor-
ded in combination with a photoplethysmogram-based (RRpleth) by the Nellcor
2.0 (Covidien, USA). The clinical team was
blinded for the Nellcor. The RRETCO2 and
RRpleth were analyzed by Bland–Altman
analysis. Episodes of apnea, defined as no
detection of exhaled CO2 for minimal
36 seconds, and hypoxemia defined as an
SpO2<92%, were registered. Receiving operator characteristics (ROC) curve analyses
were performed for the relation between
RRETCO2and RRpleth and hypoxemia.
126
korte presentaties
Results
A total of 1054 minutes of data from 26
patients were analyzed. Bland Altman
analysis revealed a bias of 2.25 ± 5.41 breath
rate per minute (BRPM), with limits of
agreement from -8.35 to 12.84 BRPM for
a RR>4BRPM. A total of 67 apneas were
detected. In 21% of all apneas, hypoxemia
was detected. Hypoxemia occurred 42
times with a median length of 34 (19-141)
seconds, preceded in 34% by apneu and
in 64% by a RRETCO2 ≥ 8 BRPM. In 81%
of all apneas, Nellcor registered a RRpleth
> 4 BRPM. ROC analyses showed neither
higher sensitivity nor specificity for the
combined use of Nellcor and capnography
in detecting hypoxemia.
Conclusion
We found a low level of agreement between
the capnography and the plethysmography
respiratory rate during procedural sedation
for UGI endoscopy.
korte presentatie
Effect of arterial PCO2 levels on surgical conditions during
laparoscopic retroperitoneal surgery. New results supporting
the deep neuromuscular block hypothesis
M. Boon, C.H. Martini, R.F. Bevers,
L.P.H.J. Aarts, A. Dahan
Introduction
Surgical conditions during laparoscopic
retroperitoneal surgery are largely determined by depth of neuromuscular block.
Previous results of the BLISS study showed
that deep neuromuscular block (1-2
twitches PTC) was associated with superior
surgical conditions compared to moderate
neuromuscular block (1-2 twitches TOF).
However, even during deep neuromuscular
block, surgical conditions may not always
be optimal. This may be due to high arterial CO2 concentrations, resulting in unexpected diaphragmatic contractions. This
study was designed to evaluate the effects
of arterial CO2 on surgical conditions in
laparoscopic retroperitoneal surgery during deep neuromuscular block.
Method
40 ASA I-III patients planned to receive
elective laparoscopic renal or prostatic
surgery will be enrolled. Subjects received
general anesthesia with propofol and remifentanil. Neuromuscular block was established and maintained with rocuronium,
aimed at a depth of 1-2 PTC. Furthermore,
subjects were randomized to maintain an
arterial CO2 of 4.0 kPa (GROUP1) or 6.5
kPa (GROUP 2). Surgical conditions were
scored by one urologic surgeon with ample
Figure 1. Mean SRS over time
experience in these types of surgery. After
retroperitoneal insufflation, surgical conditions were scored every 15 minutes using
the 5-point Leiden surgical rating scale(LSRS), ranging from 1 = poor conditions to
5 = excellent conditions. At the end of the
procedure, NMB was reversed with sugammadex 4 mg/kg. These study procedures
have been published before. Data was analyzed with SPSS using linear mixed models.
Results
We present data on a total of 303 scoring
moments. Mean surgical rating overall
was not different between the two groups:
GROUP1 SRS 4.82 (SEM 0.09) vs. GROUP
2 SRS 4.79 (SEM 0.10), p=0.86. Moreover,
there was no significant difference in SRS at
any point of time during the first 180 minutes (see Figure 1). In total, 99% of scores
were on the high end of the surgical rating
scale (see Figure 2).
Figure 2. SRS distribution
Conclusion
Arterial CO2 levels do not influence surgical conditions during laparoscopic retroperitoneal surgery. This study reaffirms
that deep neuromuscular block provides
optimal surgical conditions in 99% of the
time during laparoscopic retroperitoneal
surgery.
127
abstracts 2015
|
e -p os ter
Is S-Ketamine twofold more effective as an analgesic agent than
racemic Ketamine?
A. Bruns, R.M. van der Schrier, A. Dahan
Introduction
Ketamine at subanesthetic doses is used for
the treatment of acute and chronic pain.
While previously the anesthetic effects of
S-Ketamine and racemic or RS-Ketamine
have been compared, no studies compared
the analgesic effects of S- and RS-Ketamine.
In this study we compared the analgesic
and psychomimetic effects of racemic Ketamine and the S-enantiomer. We hypothesize that in agreement with the observation
on the anesthetic effects, S-Ketamine has
greater analgesic potency than the racemic
mixture.
Method
Healthy volunteers received S-Ketamine
and racemate Ketamine on separate occa-
sions, at least one week apart. Both drugs
were administered intravenously at 0.7 mg/
kg per h for 60 min. Before, during and
after infusion two experimental pain models were applied and psychomimetic effects
were scored. Pressure pain was evaluated
by applying an increasing pressure to the
area between thumb and index finger.
Upon the perception of pain (pressure pain
threshold) the pressure was aborted. A second pain stimulus was a noxious electrical
stimulus lasting 5 seconds (causing a pain
score of 8 on an 11 point scale at baseline)
applied to the tibial bone of the left leg.
Results
In a first sample of 6 volunteers, S-Ketamine provided statistically significantly
two-fold greater analgesia than RS-Ketamine (F(3,15)=3.55, p=0.04) on pain pressure threshold. However, no difference in
analgesic effect of the two drugs on elec-
trical pain perception was observed. The
psychomimetic effects of RS-Ketamine are
significantly less than those of S-Ketamine.
Conclusion
At a similar intravenous dose S and RSKetamine behave differently with respect
to analgesia to pressure pain and psychomimetic effects with an approximately
twofold greater potency observed for SKetamine. These observations are in agreement with a greater S-Ketamine potency
for anesthesia (as measured with EEG endpoints). Of interest is the observation that
electrical pain assay was not sufficiently
sensitive to discriminate between the racemic mixture and the S-enantiomer. These
findings suggest that S- and RS-Ketamine
at equianalgesic doses will have similar side
effect profiles.
e -p os ter
Frequent apneas in the elderly patient in the first 6 hours after
surgery
X .He, M.van Velzen, A. Dahan
Introduction
Postoperative respiratory depression occurs commonly in patients following general anesthesia and may be related to the
residual effects of anesthetics, muscle relaxants and opioid analgesics. One important
manifestation of respiratory depression is
the cessation of breathing for 10 s or longer. Especially the elderly seem prone to
such apneic events. However, there are no
studies that systematically assessed the occurrence of apneas in the elderly following
general anesthesia. The aim of our study
was to evaluate the incidence of postoperative apneas in the elderly in the first six
hours after surgery.
Method
In this prospective observational study, 50
patients aged 60 years and older undergoing elective surgery requiring anesthesia
for at least 1 hour were included. Respira-
tory rate (RR) was monitored with the
RespiR8 sensor (Anaxsys, UK) during the
first 6 hours after surgery. The RespiR8 is
a novel respiratory monitor based on the
measurement of the water concentration
in the exhaled air. The lowest and highest
RR was collected every 30 minutes for up
to 6 hours. In addition, the duration of
episode with RR <10 breaths per min (bpm)
were registered. An apnea was defined as
10 seconds of absent breathing; a hypopnea
as a RR <7 bpm for an undefined duration. Apnea and hypopnea combined were
defined as respiratory events. We made a
distinct between events occurring in the
post-anesthesia care unit (early event) and
events on the ward (late events).
Results
A total of 32 men and 18 women (age range
61-83 years) without a history of obstructive sleep apnea participated in the study.
The distribution of respiratory events was:
0 events in 9 patients (18%), 1-4 events in
12 patients (24%), 5-9 events in 9 patients
(18%), 10-19 events in 8 patients (16%) and
≥20 events in 12 (24%) patients. Early ap-
nea, late apnea and total apnea were not
correlated with age, sex, body mass index,
type of surgery, anaesthesia technique,
anaesthesia time, recovery room time or
postoperative morphine consumption.
However, a predictor of late apnea was
the incidence of early apnea (r=0.658 and
p<0.001).
Conclusion
We observed a high incidence of respiratory events in elderly postoperative patients following elective general surgery
with at least 1 event in 82% of patients and
at least 10 events in 40% of patients. These
data indicate that this elderly population
is highly vulnerable with a high incidence
of postoperative apneas. While no risk factors were identified for occurrence of early
respiratory events, the occurrence of events
in the post-anesthesia care unit was predicted by the occurrence of early events.
Consequently, we argue that occurrence
of early respiratory events may be used as a
warning sign of possible problems on the
ward warranting respiratory rate monitoring on the ward.
128
e-posters
e -p os ter
Randomised controlled trial investigating the influence of
intraoperative remifentanil during cardiac surgery on acute and
chronic postoperative pain: preliminary results
S. de Hoogd 1,S.J.G.M. Ahlers 1, E.P.A. van
Dongen 2, E.M.W. van de Garde 1, E.J. Daeter 3,
A. Dahan 4, D. Tibboel 5, C.A.J. Knibbe 1,6
Hospital, Nieuwegein,
3 Department of Cardiothoracic Surgery, St. Antonius
4 Department of Anaesthesiology, Leiden University
5 Intensive Care and Department of Pediatric
surgery, Erasmus MC - Sophia Children’s Hospital,
Rotterdam
6 Division of Pharmacology, LACDR, Leiden
University, Leiden
Introduction
Despite its favourable pharmacokinetic
and pharmacodynamic properties,
remifentanil administered during surgery
has been associated with increased
acute postoperative pain and analgesic
requirements and potentially with chronic
postoperative pain. The objective of this
study is to investigate the influence of the
intraoperative remifentanil versus fentanyl
on acute and chronic postoperative pain
in a prospective randomized controlled
trial.
Methode
126 adult patients undergoing cardiac
surgery via sternotomy were included.
Patients received standardized anaesthesia
with a continuous propofol infusion
together with intermittent intravenous
fentanyl at predetermined times and were
randomized to receive during surgery
either a continuous remifentanil infusion
or additional intermittent intraoperative
fentanyl as needed. Postoperative pain
management on the intensive care and
the ward was standardized. After 3, 6 and
12 months questionnaires including pain
levels using the numeric rating scale (NRS)
were obtained.
Results
During the first 24 hours after cardiac surgery, increased postoperative morphine
requirements (mean±st. deviation) were observed in the remifentanil vs. fentanyl group
(33.8±12.6 mg vs. 28.8±11.7 mg; p = 0.024,
respectively). Postoperative pain levels
(NRS) were not significantly different during intensive care or hospital stay (P>0.05).
At three months after cardiac surgery, significantly more patients in the remifentanil
group reported pain at site of surgery (50.8%
vs. 33.3%, p = 0.047).
Conclusion
Patients in the remifentanil group required
significantly more morphine the first 24
hours after cardiac surgery. While this effect was small, significantly more patients in
the remifentanil group reported pain three
months after surgery. Subsequent analysis of
the 6 and 12 month questionnaires will show
whether this effect will sustain over time.
e -p os ter
High-Frequency-Burst Spinal Cord Stimulation and pain relief
in experimental model of chronic neuropathic pain: effect of
various intensities
K.P.V. Meuwissen1,2, W.M.M. Honig2,
E. A. J. Joosten1,2
1 Department of Anaesthesiology and Pain
Management, Pain Management and Research
Center, Maastricht University Hospital
2 MHeNs School for Mental Health and Neuroscience
Introduction
The aim of this pilot study was to investigate the efficacy of High-Frequency Burst
Spinal Cord Stimulation (HF-Burst- SCS)
at various intensities, in a rat model of
chronic neuropathic pain.
Method
Young male Sprague Dawley rats underwent a unilateral sciatic nerve ligation
(n=6). The Paw Withdrawal Threshold
(PWT) indicates the level of mechanical
hypersensitivity, which was determined by
testing the response to tactile stimuli with
von Frey filaments. Mono-polar electrodes
were implanted at T13 in all rats, two weeks
after the nerve ligation. One week after the
implantation of the electrodes the Dorsal
Columns were stimulated for 60 min. Prior
to SCS the rats were subdivided into two
groups: one group received sham stimulation (n=3), and one group which received
conventional (50Hz) SCS (n=3). The following day 2 animals of the sham-group
received HF-Burst SCS (n=2). Intensity
of HF-Burst-SCS was varied (amplitude
of stimulation 66%, 50% or 33% of Motor
Threshold (MT)).
Results
The effect of burst-stimulation on the PWT
for various amplitudes (n = 2 per group)
was assessed. After 45 minutes of stimulation, burst-stimulation applied at 33% of
the MT was able to significantly increase
the PWT and this increase was observed
until stimulation was ceased at 60 min.
On the contrary, no increased PWT was
observed when HF-burst-SCS was applied
at higher amplitudes, i.e., 66% and 50% of
the MT.
Conclusion
The present findings suggest that HF-burst
SCS at lower amplitudes more optimally
reduces PWT in an experimental model
of chronic neuropathic pain. It should be
stressed that a larger scale study is needed
to verify the pilot-data.
129
abstracts 2015
|
e -p os ter
The use of a battery of pain models to detect analgesic
properties of compounds: a two-part, four-way, randomised,
placebo-controlled, crossover study.
P. Okkerse 1,2 , J.L. Hay 1, G. van Amerongen 1,
M.L. de Kam 1, A. Dahan 2 ,G.J. Groeneveld 1
1 Center for Human Drug Research (CHDR), Leiden
2 Department of Anesthesiology, Leiden University
Introduction
No single pain model can replicate the
complex nature of clinical pain and can
therefore not be used to predict efficacy of
analgesics in a clinical setting. This study’s
aim was to investigate the ability of a battery of pain models to detect analgesic
properties of commonly used analgesics in
healthy subjects.
Method
The battery consisted of tests eliciting cutaneous electrical mechanical, and thermal
(contact heat and cold pressor)-pain and
included a UVB model, the thermal grill illusion and a paradigm of conditioned pain
modulation. Subjects were administered
either (part I) a 30-minute intravenous
infusion of fentanyl 50 μg/kg, phenytoin
300 mg, (S)-ketamine 10 mg or placebo
(NaCl 0.9%), or (part II), a single oral dose
of imipramine 100 mg, pregabalin 300 mg,
ibuprofen 600 mg or placebo. Pain test
measurements were performed at baseline
and up to 10 hours post-dose. Endpoints
were analysed using a mixed model analysis
of variance.
Results
16 subjects (8 females) completed each
part. The pain tolerance threshold (PTT)
for electrical stimulation was increased
(all p<0.05) compared to placebo for (S)ketamine (+10.1%), phenytoin (+8.5%),
and pregabalin (+10.8%). The PTT for
mechanical pain was increased by pregabalin (+14.1%). The cold pressor PTT was
increased by fentanyl (+17.1%) and pregabalin (+46.4%). Normal skin heat pain
detection threshold (PDT) was increased
by (S)-ketamine (+3.3%), fentanyl (+2.8%)
and pregabalin (+4.1%). UVB treated skin
PDT was increased by fentanyl (+2.6%) and
ibuprofen (+4.0%). No differences in CPM
were observed.
Conclusion
This study shows that these pain models
are able to detect changes in pain thresholds after administration of different classes of analgesics in healthy subjects. The
analgesic compounds all showed a unique
profile in their effects on the pain tasks
administered.
e -p os ter
Translation of random painful stimuli into numerical responses:
effect of pain and opioid treatment
L.C.J.Oudejans, M. van Velzen, E. Olofsen,
R. Beun, A. Dahan, M. Niesters
Introduction
Number-based assessment tools such as
the numerical rating scale (NRS) and visual
analogue scale (VAS) are used to evaluate
pain perception in patients and determine
the effect of pain management. The aim of
this study was to determine the ability of
chronic and acute pain patients to score
their response to randomly applied noxious stimuli using an NRS and assess the
effect of opioid treatment.
Method
Thirty-seven healthy controls, 30 chronic
pain patients and 62 postoperative patients
with acute pain received random heat pain
(Hp) and electrical pain (Ep) stimuli. All
subjects rated their pain on an 11-point
NRS. The data were analyzed using a penalty score system, based on the assumption
that stimuli of higher intensity are scored
with a greater NRS. Data were stratified
into cohorts corresponding to “good”, “mediocre” and “poor” scoring.
Results
Healthy controls were well able to score
pain with 73% (Hp) and 81% (Ep) of subjects classified into cohort “good”. Chronic
pain had a negative effect on pain scoring,
causing a shift in the distribution of scores
with 45% (Hp) and 67% (Ep) of patients
assigned to cohort “good”. In controls scoring deteriorated during opioid administration leaving just 40% (Hp, p=0.015 vs. baseline) and 70% (Ep) of subjects in the cohort
“good”. Similar observations were made in
chronic pain patients (p=0.02) but not in
surgical patients with postoperative pain.
Conclusion
Consistency in grading pain using an NRS
is high in healthy volunteers but deteriorates with chronic pain. Opioid administration deteriorates consistency in grading
pain in healthy volunteers and chronic pain
patients but not in postoperative acute
pain patients.
130
e-posters
e -p os ter
Corneal nerve quantification and sensory testing in fibromyalgia
patients
Introduction
Recent findings show that peripheral
neuropathy may be present in patients diagnosed with fibromyalgia. In the current
study, we assessed involvement of peripheral nerve fiber abnormalities in fibromyalgia
in 39 patients by means of corneal confocal
microscopy, patient reported symptoms
and standardized quantitative sensory testing. The aim of this study was to identify
the contribution of peripheral neuropathyrelated signs and symptoms to fibromyalgia
syndrome and to assess the sensory profile
of fibromyalgia patients.
Method
All patients were diagnosed with fibromyalgia according to the criteria of the
American College of Rheumatologists formulated in 2010. To assess the involvement
of neuropathic pain, patients completed
the PainDetect and small fiber neuropathy
screening list questionnaires. Furthermore, bilateral confocal microscopy was
performed to assess nerve fiber densities of
the cornea and standardized sensory assessments, including thermal and mechanical
threshold testing, were applied on three
fixed anatomic locations.
Results
As measured by the questionnaires, about
half of the patients were likely to have a
neuropathic pain component. Approximately 50% of patients showed abnormal
pressure pain thresholds, and up to 25%
of patients presented with abnormal temperature detection thresholds. Subgroup
analysis demonstrated that 44% of patients
have multiple signs and symptoms of both
fibromyalgia and peripheral neuropathy,
which was associated with a more severe
disease phenotype and decreased nerve
fiber densities.
Conclusion
A large proportion of fibromyalgia patients
demonstrate symptoms associated with
peripheral neuropathy. Abnormalities
in corneal nerve fibers, patient-reported
symptoms and sensory testing parameters
indicate that combined fibromyalgia
and peripheral neuropathy syndrome
is associated with a more severe disease
phenotype.
e -p os ter
Reversal of opioid induced respiratory depression
A. Dahan
Introduction
Reversal of opioid-induced respiratory
depression (OIRD) is important to reduce
morbidity and mortality and to improve
pain treatment with less suffering of inadequate pain relief due to the fear of OIRD.
An option to avert OIRD is to treat patients
on strong opioids with respiratory stimulants that do not interact with the opioid
system and consequently do not compromise opioid analgesia efficacy. The BKchannel blocker GAL021 is a respiratory
stimulant acting at K+-channels expressed
on type 1 carotid body cells.
Method
Twelve subjects were randomized into
a cross-over, placebo-controlled study
with GAL021/placebo and alfentanil.
Intravenous low and high dose
GAL021 were administered on top of
low and high dose alfentanil-induced
respiratory depression. A population
pharmacokinetic-pharmacodynamic
analysis was performed to assess the
ability of GAL021 to reverse alfentanilinduced respiratory depression using an
isohypercapnic experimental design.
Results
The pharmacokinetic models for GAL021
and alfentanil were two compartment
models with a central and a peripheral
compartment. The effect of alfentanil
on ventilation was rapid (t1/2ke0 2.7 ±
0.7 min) and the C50 was 54.4 ± 6.8 ng/
mL. GAL021 produced an increase in
ventilation of 25% with a steady-state
concentration of 600 ± 8 ng/mL. The
t1/2ke0 of GAL021 was not significantly
different from zero.
Conclusion
GAL021 is an interesting compound to
reverse OIRD. GAL021 interacts in a
multiplicative fashion with alfentanil. Due
to the rapid onset of action, GAL021 is a
potential alternative for the treatment of
OIRD. However, in high doses GAL021
was shown to have a ceiling effect in its
efficacy to reverse OIRD. Specific model
predictions need confirmation in future
clinical studies.
131
abstracts 2015
|
e -p os ter
Sodium nitroprusside attenuates ketamine induced
hemodynamic stimulation by central NO donation
R.M. van der Schrier, R.M. van Velzen, A. Dahan
Introduction
Ketamine is thought to affect the cardiovascular system due to activation of
sympathetic system, release of catecholamines, inhibition vagal nerve, inhibition
of norepinephrine re-uptake at peripheral
nerves and non-neuronal tissues such as
the myocardium, and norepinephrine
release from sympathetic ganglia. Animal
studies have demonstrated that nitric
oxide (NO) is involved in inhibitory processes within the paraventricular nucleus
(PVN), an area important in hemodynamic
regulation. NO negatively modulates the
excitatory effects of glutamate, and facilitates inhibitory GABA neurotransmission.
As a neurotransmitter NO has unique
properties, it cannot be regulated by storage, release and reuptake processes, therefore its biosynthesis must be dynamically
modulated to provide appropriate levels.
An important mechanism for the local
synthesis of NO is activation of neuronal
nitric oxide synthase (nNOS); calcium
influx through the NMDA receptor potently activates nNOS. NMDA receptor
antagonists are therefore thought to interfere with nNOS activity. In the PVN this
could potentially lead to NO depletion
and to loss of its inhibitory effect on hemodynamic control. A recent animal study
has shown that direct administration of a
NO donor into the PVN decreases renal
sympathetic nerve discharge, arterial
pressure and heart rate. We hypothesize
that peripheral administration of Sodium
Nitroprusside (SNP), a NO donor, is able
to replete central NO deficits thereby effectively counteracting ketamine’s stimulatory effect on hemodynamics.
Method
S-ketamine was intravenously administered to healthy volunteers at 50 mg/hr
(0.71 mg/kg/hr) for two hours. After one
hour of ketamine administration, an additional, continuous infusion of SNP was
administered at 0.5 μg/kg/hr for one hour.
Ketamine and SNP infusion were then
discontinued simultaneously. Cardiac out-
Figure 1. Effect of ketamine- and SNP-infusion on cardiac output.
put was measured using a Flotrac Vigileo
system connected to an arterial line placed
in the radial artery of the non-dominant
wrist.
Results
Four male and two female volunteers were
included in this study aged 24.2 ± 3.9 years,
with a BMI of 22.4 ± 1.4 kg/m2. Ketamine
infusion resulted in an increased cardiac
output from 7.6 ± 1.0 L/min at baseline to
10.0 ± 1.2 after 60 minutes, a statistically
significant increase of 2.4 L/min (95% CI,
0.46-4.34; p=0.021) )(see Figure 1). After
one hour of SNP infusion, cardiac output
decreased to 8.2 ± 0.7 L/min(p>0.05).
Sixty minutes after discontinuation of
both ketamine and SNP, cardiac output
decreased even further to 7.5 ± 0.9 L/
min with 2.5 L/min (95% CI, 0.22 -4.72;
p=0.034). At 120 minutes after discontinuation of ketamine and SNP, cardiac output
increased to 8.3 ± 1.1 L/min (p>0.05).
Conclusion
Our findings indicate that NO donation
by peripherally administered SNP is able
to overturn the hemodynamic effects of
ketamine. Following a ketamine-induced
increase of cardiac output, SNP administration resulted in a reduction of cardiac
output to baseline. Interestingly the decrease of cardiac output following SNP
administration is contrary to the expected
physiological response. An afterload reduction caused by the vasodilatory effects of
SNP would normally result in an increase
of cardiac output. This would substantiate
the concept of central NO repletion, which
causes a diminution of ketamine’s hemodynamic effects. The slight increase of cardiac
output from one hour after drug discontinuation and onwards is likely attributable
to a pharmacokinetic effect. The extremely
short half-life of SNP results in a premature
depletion of donated NO while ketamine
still exerts its effect on hemodynamics.
132
e-posters
e -p os ter
Plasma nuclear DNA levels correlate with markers of
inflammation, shock, and organ damage in patients with
septic shock
K. Timmermans 1,2,3, M. Kox 1,3, G.J. Scheffer 2,
P. Pickkers 1,3
Department of Anesthesiology, Nijmegen
3 Radboud Center for Infectious Diseases (RCI),
Nijmegen
Introduction
Sepsis is the leading cause of death in
intensive care units (ICUs). The danger-associated molecular patterns nuclear DNA
(nDNA) and mitochondrial DNA (mtDNA) have been described as predictors of
mortality, however the driving mechanisms behind this relation are unknown. The
aim of this study is to determine whether
nDNA
Inflammation
TNF-α
Pro-inflam.
IL-6
Pro-inflam.
IL-8
Pro-inflam.
IL-10
Anti-inflam.
IL-1RA
Anti-inflam.
Leukocyte count
Shock
Norepinephrine dose
Heart rate
MAP
Organ damage
Creatinin
Kidney
Total bilirubin
Liver
plasma levels of nDNA and mtDNA are
related to the markers of inflammation,
shock, and organ damage in septic shock
patients, and as such could contribute to
increased mortality.
Method
This observational cohort study comprises 122 patients with septic shock and 12
mtDNA
Number
of patients
Day 1
r=0.34
p<0.001
Day 1
r=0.08
p=0.44
n=109
Day 3
r=0.36
p=0.001
Day 3
r=0.13
p=0.23
n=86
Day 5
r=0.21
p=0.111
Day 5
r=0.12
p=0.37
n=61
Day 1
r=0.21
p=0.03
Day 1
r=0.08
p=0.41
n=109
Day 3
r=0.21
p=0.06
Day 3
r=-0.06
p=0.59
n=86
Day 5
r=-0.02
p=0.91
Day 5
r=-0.09
p=0.51
n=61
Day 1
r=0.34
p<0.001
Day 1
r=0.16
p=0.11
n=109
Day 3
r=0.37
p=0.001
Day 3
r=0.03
p=0.77
n=86
Day 5
r=0.24
p=0.63
Day 5
r=0.08
p=0.56
n=61
Day 1
r=0.30
p=0.001
Day 1
r=0.08
p=0.43
n=109
Day 3
r=0.34
p=0.002
Day 3
r=0.08
p=0.50
n=86
Day 5
r=0.27
p=0.04
Day 5
r=0.16
p=0.22
n=61
Day 1
r=0.38
p<0.001
Day 1
r=0.20
p=0.045
n=109
Day 3
r=0.41
p<0.001
Day 3
r=0.20
p=0.08
n=86
Day 5
r=0.25
p=0.06
Day 5
r=0.21
p=0.11
n=61
Day 1
r=0.10
p=0.29
Day 1
r=0.53
p=0.57
n=119
Day 3
r=0.42
p<0.001
Day 3
r=0.13
p=0.24
n=91
Day 5
r=0.32
p=0.01
Day 5
r=0.31
p=0.02
n=60
Day 1
r=0.40
p<0.001
Day 1
r=0.31
p=0.001
n=117
Day 3
r=0.30
p=0.004
Day 3
r=0.14
p=0.19
n=94
Day 5
r=0.19
p=0.13
Day 5
r=0.14
p=0.28
n=62
Day 1
r=0.29
p=0.001
Day 1
r=0.14
p=0.12
n=121
Day 3
r=0.22
p=0.03
Day 3
r=0.14
p=0.18
n=92
Day 5
r=0.08
p=0.50
Day 5
r=-0.03
p=0.81
n=68
Day 1
r=-0.08
p=0.35
Day 1
r=-0.19
p=0.04
n=121
Day 3
r=-0.08
p=0.45
Day 3
r=-0.12
p=0.24
n=92
Day 5
r=-0.10
p=0.42
Day 5
r=-0.12
p=0.33
n=68
Day 1
r=0.28
p=0.002
Day 1
r=0.14
p=0.14
n=120
Day 3
r=0.30
p=0.006
Day 3
r=0.12
p=0.13
n=85
Day 5
r=0.29
p=0.03
Day 5
r=0.11
p=0.39
n=59
Day 1
r=0.36
p=0.003
Day 1
r=0.21
p=0.10
n=63
Day 3
r=0.32
p=0.11
Day 3
r=0.04
p=0.86
n=26
Day 5
r=0.57
p=0.05
Day 5
r=0.18
p=0.56
n=12
Table 1. Correlations between DAMPs and septic shock. Correlation coefficients were calculated between plasma levels of DAMPs and markers of inflammation,
organ damage, and shock on corresponding days. Significant correlations are highlighted in grey.
133
abstracts 2015
healthy control subjects. Cytokine levels
in plasma were determined using luminex,
whereas levels of plasma nDNA and mtDNA were determined by qPCR.
Results
Compared with healthy controls, plasma
cytokine concentrations as well as nDNA
and mtDNA levels were increased at the
onset of septic shock and remained elevated until day 28 (final study day) (see Figure 1). During the first 5 days after onset
of septic shock, nDNA levels consistently
correlated with plasma cytokine concentrations as well as with shock-related
parameters (noradrenalin dose and heart
rate) and markers of organ damage (total
bilirubin and creatinin) (see Table 1).
Conclusion
Our findings indicate a relationship
between plasma nDNA levels and markers
of inflammation, shock, and organ damage
in septic shock patients.
Figure 1
e -p os ter
Release of mitochondrial DNA and TLR9 signaling is not
involved in mechanical ventilation-induced inflammation
K. Timmermans 1,2,3, M. Kox 1,2,3 , M. Vaneker 1,
P. Pickkers 2,3 , G.J. Scheffer 1
Department of Anesthesiology, Nijmegen
3 Radboud Center for Infectious Diseases (RCI),
Nijmegen
Introduction
Mechanical ventilation (MV) is an essential
part of perioperative and intensive care
medicine. However, MV can induce an
inflammatory response in the lungs which
compromises pulmonary function, and
may cause failure of other organs. Danger
Associated Molecular Patterns (DAMPs)
originating from injured or dead cells, or
from the extracellular matrix are implicated in the pathogenesis of MV-induced
inflammation and lung injury. It is known
that exogenous administration of the Danger Associated Molecular Pattern (DAMP)
mitochondrial DNA (mtDNA) causes
inflammatory lung injury in a Toll-like
receptor (TLR) 9-dependent manner. We
investigated whether mechanical ventilati-
Figure 1
on results in endogenous release of mtDNA
and if TLR9 plays a role in the pulmonary
inflammatory response induced by mechanical ventilation.
mtDNA in bronchoalveolar lavage fluid
as well as pulmonary concentrations of
keratinocyte-derived chemokine and interleukin-1β were determined.
Method
Results
Wild-type and TLR9-deficient C57bl/6
mice were ventilated with low (8 ml/kg)
and high (32 ml/kg) tidal volumes for
four hours. Levels of nuclear (nDNA) and
Cytokine and nDNA, but not mtDNA, levels in BAL fluid were increased following
mechanical ventilation with both tidal volumes (see Figure 1). No differences in the
|
134
e-posters
mechanical ventilation-induced increase of
pulmonary cytokine concentrations were
observed between wildtype and TLR9deficient mice (see Figure 2).
Conclusion
Mechanical ventilation does not result in
the release of mtDNA and in accordance
with these results, TLR9 is not involved
in mechanical ventilation-induced inflammation.
Figure 2
e -p os ter
The effect of high or low protamine dosing on hemostasis
following heparin anticoagulation in cardiac surgery:
a randomized clinical trial
H. Kelchtermans, R. van der Steeg, P. Thomas,
D. Burtman, L.J. van Barneveld, A.B.A. Vonk,
C. Boer
VU medical center, Amsterdam
Medical Center Leeuwarden
Introduction
Protamine exerts intrinsic anticoagulatory
properties when overdosed during heparin neutralization in cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass. While protamine
is frequently overdosed in routine clinical practice, the effects on hemostasis and
blood loss are under debate. This randomized controlled trial is the first that compared two protamine-to-heparin dosing
ratios of 1.3 and 0.8 to investigate whether
high protamine dosing is unfavorable for
patient hemostasis and bleeding.
Method
In this multicenter investigation, patients
undergoing coronary artery bypass graft
surgery were randomized into a low (0.8;
n=46) or high protamine-to-heparin (1.3;
n=36) dosing group based on total heparin
administration. The study endpoint was
24-hour blood loss. Patient hemostasis was
monitored using rotational thromboelastometry and a thrombin generation assay
before and 3 and 30 minutes after cardiopulmonary bypass.
Results
There were no differences in total heparin dosing (410±118 vs. 415±902 mg; n.s.),
while the low protamine-to-heparin dosing ratio group received less protamine
(329±95 vs. 539±117; P<0.001). ACT values
following protamine administration were
similar between groups. Patient hemostasis at 30 minutes following protamine
administration was more disturbed in the
high protamine-to-heparin dosing group
as reflected by the INTEM clotting time
(236±74 vs. 196±64 s; P=0.006). At 30 minutes following protamine administration,
tissue factor-induced peak thrombin levels
were higher in the low dosing ratio group.
Patients in the high protamine-to-heparin
dosing ratio group revealed higher median
24-hour blood loss (615 (410-995) vs 470
(400-583) ml; 0.02) and received more allogeneic blood products than patients in
the low dosing ratio group. There were no
differences in complication rates among
groups.
Conclusion
A high protamine-to-heparin dosing ratio
is associated with prolongation of postoperative clotting times and increased blood
loss when compared to a lower dosing
strategy. Protamine overdosing should
therefore be considered harmful for the
restoration of perioperative hemostasis
in cardiac surgery, and be titrated to individual requirements.
135
abstracts 2015
e -p os ter
Sugammadex in morbidly obese patients, should it be dosed
on ideal body weight or total body weight? A pilot study
M.J.E. Brill 1,2, J. de Vries3, A.P.I. Houwink 4,
B. van Ramshorst 5, Eric P.A. van Dongen 3,
A.J. Knibbe 1,2
1 Division of Pharmacology, Leiden Academic Center
for Drug Research, Leiden University, Leiden
Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam
5 Department of Surgery, St. Antonius Hospital,
Nieuwegein
Introduction
According to the manufacturer, sugammadex should be dosed based on total body
weight (TBW), also when obese patients
(BMI>30kg/m¬2) are concerned. However, sugammadex reverses neuromuscular blockade by forming a 1:1 complex
with rocuronium, which is dosed based
on ideal body weight (IBW). Therefore,
in this pilot study we aimed to evaluate
neuromuscular recovery of sugammadex
based on IBW versus TBW dose directly
after a rocuronium 0.6 mg/kg IBW dose
administration in morbidly obese patients
(BMI>40 kg/m2).
the TBW, IBW and placebo group, respectively (p<0.05). There was no correlation
between body weight and the time to
TOF ratio 0.5 within the TBW (p=0.224),
IBW (p=0.074) or placebo (p=0.933 ) dose
group.
Method
As there was no influence of body weight
on time to neuromuscular recovery after
an IBW or TBW based sugammadex dosing regimen in morbidly obese patients,
it is concluded that sugammadex may be
dosed based on IBW in morbidly obese
patients for IBW-based dosing of rocuronium. Based on these results, a larger
study on the effects of sugammadex IBW
based dosing using higher dosing regimens (e.g. 2 and 4 mg/kg IBW) in morbidly obese patients is justified.
Twenty five morbidly obese patients (105 192 kg) undergoing bariatric surgery were
randomised to receive 1 mg/kg sugammadex based on IBW (n=10), TBW (n=10) or
placebo (n=5) 4.7 ± 1.4 minutes after a 0.6
mg/kg IBW rocuronium dose. Train-offour (TOF) was recorded every 12 seconds
until a ratio of 0.5 was reached.
Results
Time to reach a TOF ratio of 0.5 was 3.6 ±
2.2, 15.4 ± 10.4 and 38.7 ± 13.8 minutes in
Conclusion
e -p os ter
Association between preoperative use of betablockers, their
selectivity and the need for intraoperative shunting during
carotid endarterectomy
Teus H. Kappen, W. A. van Klei
Introduction
Carotid endarterectomy (CEA) is used as
an effective manner to prevent ischemic
stroke in patients with severe atherosclerosis of the carotid arteries. However, carotid
clamping during CEA might be complicated by intraoperative cerebral ischemia.
Intraluminal shunting can be used as a
way to prevent cerebral ischemia but carries its own risks. Recently, an association
between regular preoperative use of beta
blockers and the prevalence of shunting
has been reported [1]. Our aim was to study
preoperative betablocker use and their
selectivity, and the need for intraoperative
shunting during CEA.
Method
For this retrospective cohort study, we
used data from the Athero-ExpressTM
Biobank, a Dutch longitudinal cohort on
vascular surgery. Participating adults who
underwent CEA in the University Medical
Center Utrecht (n=1141) were included.
Beta blockers were classified based on
literature [2]. The primary outcome was
the need for intraluminal shunting during CEA as a derivative for intraoperative
cerebral ischemia during carotid clamping.
Results were analysed using a multivariable
logistic regression model. The results were
adjusted for confounding.
Results
From 1132 patients (99%), the outcome
could be determined. Of those patients 163
(14%) received an intraoperative intralumi-
nal shunt. Both adjusted and unadjusted,
there was no association between the need
for an intraoperative shunt with either
preoperative betablocker use (adjusted OR
1.0, 95%CI 0.5–1.8) or betablocker selectivity (adjusted OR 0.8, 95%CI 0.5–1.6).
Conclusion
In this study, neither selective nor nonselective betablockers were associated with
either an increase or a decrease in the need
for intraoperative shunting during CEA
carotid clamping.
r e fe r e n c e s
1. Florea e.a. Can J Anesth (2014) 61:819-82
2. A.R. Aitkenhead e.a., Smith and Aitkenhead’s
Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone,
6th edition, 2013
|
137
pro-con debat
PRO:
Protocol Massaal
Bloedverlies
|
Albert Schweitzer ziekenhuis
Albert Schweitzerplaats 25
3318 AT Dordrecht
T +31 (0)78 6541111
A.W.M.M. Koopman-van Gemert, Dr.
samenvatting Het beleid tijdens bloedverlies wordt bepaald door de snelheid van
bloedverlies, samen met de uitgangssituatie en de co-morbiditeit van de patiënt. De
laatste jaren is duidelijk geworden dat vooral ongecontroleerd massaal bloedverlies
een ‘agressieve’ en multidisciplinaire benaderingswijze vereist. Als gevolg van massale
weefselbeschadiging en ernstige hypovolemische shock kunnen er stollingsstoornissen
ontstaan: het zogenaamde ‘Gedecompenseerd Bloedverlies’ of ‘Syndroom’ Massaal
Bloedverlies, gekenmerkt door verstoring van het normale evenwicht tussen stolling en
antistolling en een ontremde pro- en anti-inflammatoire respons met als gevolg moeilijk
te behandelen stollingsstoornissen, multi-orgaan falen en immunosuppressie. Als niet
op het juiste moment de therapie gestart wordt ontstaat een vicieuze cirkel, wat de
behandeling van de bloeding en overleving van de patiënt nadelig beïnvloedt. Het is
gebleken dat de noodzakelijke therapie vaak te laat wordt gestart doordat een dergelijk
syndroom niet wordt herkend of in de hectiek essentiële stappen in de behandeling
vergeten worden. Het gebruik van een gestandaardiseerd protocol “massaal bloedverlies”
en een checklist is daarom ook van essentieel belang om de behandeling van een patiënt
met massaal bloedverlies te optimaliseren.
Inleiding
Wanneer een patiënt als gevolg van een
trauma, chirurgische ingreep of andere oorzaak veel bloed verliest kan er
sprake zijn van ‘massaal bloedverlies’.
Een belangrijk kenmerk hierbij is dat
wanneer geen adequate behandeling
wordt ingezet, er een aanzienlijke kans
bestaat dat de patiënt aan de directe
of indirecte gevolgen van dit bloedverlies zal overlijden. De behandeling
van deze patiënten vraagt daarom
om een snelle en effectieve inzet van
diverse disciplines, zoals de chirurgie,
anesthesie, radiologie, intensive care,
apotheek en laboratorium. De laatste
jaren is duidelijk geworden dat er
verschillen bestaan in het “syndroom”
massaal bloedverlies, waarbij de snelheid van het bloedverlies, het snel ontstaan van shock en perfusiestoornissen
een rol spelen. Onderscheiden wordt
gecontroleerd oftewel gecompenseerd
bloedverlies en ongecontroleerd of-
tewel gedecompenseerd bloedverlies,
die elk een eigen benadering vereisen
[1].
De behandeling van dergelijke patiënten gaat vaak gepaard met de nodige
hectiek en spanningen. Dit vereist
duidelijke afspraken tussen de diverse
disciplines en het te voeren behandelingsbeleid is van groot belang. Een
praktisch en ziekenhuisbreed protocol
met een checklist kan hierbij erg nuttig zijn.
Wat is massaal bloedverlies?
Er bestaan verschillende definities
van massaal bloedverlies. Volgens de
nieuwe CBO richtlijn Bloedtransfusie
is er sprake van massaal bloedverlies
indien aan een van de volgende criteria
wordt voldaan [1]:
· meer dan 10 eenheden packed cells
in 24 uur tijd getransfundeerd aan
een volwassen patiënt
· de patiënt verliest meer dan één
maal zijn of haar circulerend bloedvolume in 24 uur tijd
· de patiënt verliest 50% van het circulerend volume in 3 uur of
· de (volwassen) patiënt heeft een
bloedverlies van 150 ml/min
Fysiologie van acuut
bloedverlies
Acuut bloedverlies leidt zonder
transfusietherapie tot toenemende
symptomen van shock ten gevolge
van hypoperfusie van vitale organen.
Bij een bloedverlies van meer dan 60%
van het circulerend volume zonder
infusietherapie zal de patiënt komen te
overlijden. De belangrijkste gevolgen
van acuut bloedverlies zijn een afname
van de weefselperfusie die, afhankelijk
van de ernst, leidt tot hypoxische schade van darmen, nieren, lever, hart en
hersenen. In het geval van acuut bloedverlies reageert het lichaam onder de
invloed van stresshormonen met een
centralisatie van de bloedstroom naar
hersenen en myocard, ten koste van
huid-, lever-, splanchnicus- en (bij)
nierperfusie.
Indien de behandeling bestaat uit het
herstel van de normovolemische vullingstoestand of acceptatie van matige
hypotensie met herstel van orgaanperfusie treden een aantal fysiologische
mechanismen in werking die de zuurstoftransportcapaciteit in de patiënt
corrigeren:
· toename hartminuutvolume (HMV),
de hartslag stijgt, afname viscositeit, daling systemische vasculaire
weerstand (SVR), toename veneuze
return, verhoging contractiliteit
myocard
· redistributie bloedstroom naar
hersenen en myocard ten koste van
lever-, splanchnicus- en (bij)nierperfusie; de darm lijdt het eerst hypoxische schade
· toename capillaire bloedstroom door
recruitment vaatbed en afname precapillair zuurstofverlies
· toename van de zuurstofextractie
· verschuiving van de Hb-dissociatiecurve naar rechts door 2,3-DPGverhoging speelt in de acute fase
geen rol; wel kan er verschuiving
plaatsvinden onder invloed van pHof temperatuursveranderingen
Gezonde volwassenen kunnen met
behulp van compensatiemechanismen
een verlies tot 30% van het circulerend
volume opvangen zonder in shock te
raken. Cardiopulmonaal gecompromitteerde patiënten hebben een beperkte capaciteit om bloedverlies op te
vangen en verdragen een acute anemie
slechter. Andere factoren, zoals leeftijd,
hypothermie, koorts, medicatie zoals
negatieve inotropica en sommige soorten anesthetica kunnen compensatiemechanismen nog verder compromitteren. Al deze factoren lijden ertoe dat
de nog acceptabele grenzen van anemie
eerder bereikt worden. Tabel 1 geeft de
symptomen weer.
Massaal bloedverlies is in te delen in
2 situaties: een gecompenseerde en in
een gedecompenseerde situatie. De
eerste 2 definities van massaal bloedverlies zijn vormen van minder snel
bloedverlies en daardoor makkelijker
te compenseren. Er is bij langzamer
138
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Klasse 4
Bloedverlies (ml); % CV
< 750
< 15%
750-1500
15-30%
1500-2000
30-40%
>2000
> 40%
Hartfrequentie
< 100
>100
>120
>140
Bloeddruk
Normaal
Normaal
¯
¯
Polsdruk
Normaal
¯
¯
¯
Ademhalings frequentie
14-20
20-30
30-40
>40
Urineoutput (ml/uur)
>30
20-30
5-15
<5
Centraal Zenuwstelsel
Gespannen
Angstig
Verward
Suf
Tabel 1. Symptomen bij acuut bloedverlies uitgedrukt in 4 klasses
bloedverlies meestal geen sprake van
een resuscitatiesituatie en er kan op
traditionele laboratorium waarden
zoals Hb, Hkt, aantal trombocyten en
stollingsparameters of tromboelastografie / -metrie een componentenbeleid
gevoerd worden. Een gecompenseerde
situatie bij massaal bloedverlies komt
bijvoorbeeld peroperatief voor of op
de intensive care of onder anesthesie bij
langzaam plaatsvindend bloedverlies.
Verdunning en verbruik van stollingsfactoren spelen hierbij de overhand.
Bij de laatste 2 definities van massaal
bloedverlies is sprake van ongecontroleerd oftewel gedecompenseerd
bloedverlies met risico op een levensbedreigende calamiteit door decompensatie van circulatie, oxygenatie en
lichaamstemperatuur. In deze situaties
is een snelle en agressieve resuscitatie
in het ‘gouden uur’ van groot belang
voor overleving. Het beleid is pragmatisch, proactief en op geleide van de
inschatting van het reeds opgetreden
bloedverlies en het nog te verwachten
bloedverlies. Deze situatie is het meest
bekend bij massaal ongecontroleerd
bloedverlies in de traumatologie, maar
kan ook bij bijvoorbeeld grote gastrointestinale, obstetrische en arteriële
bloedingen voorkomen, evenals bij
patiënten met een groot hersentrauma.
‘Trauma Induced Coagulopathy’
Met name in de traumatologie heeft
men ontdekt dat er soms sprake is van
een ander soort stollingsstoornis de
zogenaamde Trauma Induced Coagulopathy (TIC) die een andere behandeling behoeft [2-12]. Eerder werd TIC
omschreven als een soort diffuse intravasale stolling, waarbij de microthrombi ontbraken. Uit dierexperimenteel
en humaan onderzoek en op grond van
gegevens gemeten in oorlogssituaties,
is gebleken dat weefseltrauma in com-
binatie met perfusiestoornissen, het
beschadigde endotheel aanzet tot een
toegenomen expressie van trombomoduline. Hoewel, het exacte mechanisme
nog onduidelijk is, lijkt beschadiging
van de glycocalyx waarschijnlijk een
disbalans tussen stolling en antistolling
te veroorzaken (zie Figuur 1 en 2). De
verhoogde expressie van trombomoduline bindt trombine, waardoor trombine onttrokken wordt aan het bloed
met verminderde fibrinevorming als
gevolg. Bovendien activeert trombine
gebonden aan trombomoduline proteïne C. Geactiveerd Proteïne C (aPC)
inactiveert cofactoren V en VIII en veroorzaakt derhalve een anticoagulantie.
Daarnaast versterkt aPC de fibrinolyse
door inactivatie van Plasminogeen
Activator Inhibitor type 1 (PAI-1). Anderzijds kan trombine gebonden aan
trombomoduline de Trombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor (TAFI) activeren, wat de fibrinolyse kan remmen.
Het lijkt erop dat gedurende TIC er
een competitie bestaat tussen de binding van Proteïne C enerzijds en TAFI
anderzijds, waardoor de presentatie
van TIC verschillend kan zijn in diverse
situaties. Brohi en collega’s vonden
met name een beeld van anticoagulantie en hyperfibrinolyse, wat suggereert dat de verhoogde inactivatie
van PAI-1 klinisch meer van belang is
dan de activatie van TAFI [3]. Ganter
toonde aan dat er bij dit type bloeding
een exocytosis van Weibel-Palade
lichaampjes plaatsvindt, die onder ander VWF (Von Willebrand Factor) en
angiopoietine-2 bevatten (zie Figuur
2) [8]. Hij toonde hoge spiegels van
angiopoietine-2 aan, hetgeen correleert
met stollingsstoornissen, toegenomen
complement-activatie en disfunctie van
het endotheel. Mogelijk speelt dit ook
een rol bij het ontstaan van deze vorm
van stollingsstoornissen. Momenteel
vindt onderzoek plaats of angiopoie-
139
Figuur 1. Schematische weergaven van de stollingscascade met de feedback loops en belangrijkste remmers.
Afkortingen: aPC = geActiveerd Proteine C, HPC II = Heparin Cofactor II, tPA = tissue Plasminogen Activator, FDP =
Fibrinogen Degredation Product, AT = AntiTrombin
tine-2 een van de markers van TIC zou
kunnen worden, waardoor het beeld
eerder herkend wordt. Ten gevolge
van langdurige hypotensie, acidose en
ischemie komt een weefsel-plasminogeenactivator vrij, die dit syndroom
kan versterken.
Bijkomende leverfunctiestoornissen of
leverperfusiestoornissen beïnvloeden
de factoren die in de lever worden aangemaakt (bijna alle stollingsfactoren)
of afgebroken (bv Fibrinogeen Degradatie Producten).
De vrijgekomen factoren activeren
bovendien de stollingscascade waarbij
extra trombocyten en stollingsfactoren geconsumeerd worden. Daarbij
activeert geactiveerd plasmine de fibrinolyse, waardoor in het bloed fibrineafbraakproducten vrijkomen die weer
bijdragen tot verdere verslechtering
van de hemostase door onder andere
remming van de trombocytenaggregatie en preventie van stabilisatie van de
gevormde fibrine.
Hypothermie en acidose versterken
de stollingsproblemen. Wanneer dit
proces niet bijtijds tot staan wordt
gebracht, ontstaat een vicieuze cirkel,
die met moeite te doorbreken is. Men
noemt dit wel de ‘Lethal Triad’ oftewel
‘The bloody vicious circle’.
Kutcher et al. beschreef in een prospectieve studie van 163 traumapatiënten 3 profielen [12]. Bij profiel 1 overheersen de stollingsstoornissen. Hij zag
dit met name bij penetrerende letsels.
De mortaliteit was verhoogd (OR =
1.5). Bij profiel 2 overheerst de activatie
van Proteine C en de fibrinolyse. Dit
profiel gaat gepaard met Multi-orgaan
falen, shock en heeft een hoge mortaliteit (OR 1.62). Er was geen relatie met
een op de INR of PTT gebaseerde coagulopathie. Bij profiel 3 overheersen
de deficiënties van Factor VII en VIII
en was er een relatie met de PTT, maar
kon geen relatie aangetoond worden
met outcome. De studie benadrukte
ook de onbetrouwbaarheid van de
huidige meetmethoden voor stolling
en propageerde onderzoek naar meer
adequate meetmethoden die als leidraad zouden kunnen dienen. Ook de
gebruikte infusievloeistoffen spelen bij
het ontstaan van stollingsstoornissen
een rol [13-16]. Nieuwe studies tonen
aan dat de nieuwe HES producten,
evenals gelatines, de stolling beïnvloeden en de glycocalyx beschadigen
[14,15]. Advies op dit moment is om in
dergelijke situaties niet meer dan 1,5 liter van deze producten te infunderen.
Het zal duidelijk zijn dat de tijd in het
nadeel van de patiënt is. Hoe langer
|
Gevolgen Gedecompenseerd
Bloedverlies
• hemodynamische instabiliteit
• weefselhypoxie: ischemie, anaerobe
glycogenolyse, verzuring en necrose
• orgaanbeschadiging, met
name darmischemie en acute
tubulusnecrose
• hypothermie (< 35 oC) vermindert
de stolling en verandert de
trombocytenfunctie nadelig.
Elke graad temperatuurdaling
doet de stollingscapaciteit met
10 % afnemen. Reeds bij milde
hethypothermie
bloedverlies(<35OC)
aanhoudt,
hoeeen
groter
ontstaat
de kans
op complicaties
wordt. Een
toename
van het bloedverlies. • elektrolytstoornissen:
hypocalciemie,
snelle,
adequate therapie
om het evenhypomagnesiemie,
hyperkaliemie
wicht
weer te herstellen
is dan ook de
• verstoring
van de pH; ernstige
beste
strategie.
stollingsstoornissen ontstaan bij een
pH ≤ 7,1 of BE > -8
Therapie
Management bij acuut ongecontroleerd
bloedverlies
In afwachting van maatregelen voor
hemostase is snelle en agressieve resuscitatie van groot belang. Het beleid is
pragmatisch, pro-actief en wordt afgestemd op geleide van de inschatting
van het reeds opgetreden bloedverlies
en het nog te verwachten bloedverlies.
Gebleken is dat deze stollingsstoornissen niet gemakkelijk te corrigeren zijn.
Herstel van de hypoperfusie is waarschijnlijk een eerste aangrijpingspunt.
Bij een derde van de trauma patiënten
is de mate van shock en hypoperfusie
dermate groot dat TIC ontstaat. In
deze patiënten is de mortaliteit hoog,
zo’n 50%.
- Resuscitatie
Het doel van resuscitatie is het herstel
van het circulerend bloedvolume.
Dit betekent initieel infusietherapie
met kristalloïden en colloïden. On-
duidelijkheid is er nog over het type
vloeistof en over de hoeveelheid. De
bevindingen over dit onderwerp zijn
tegenstrijdig, omdat vanwege toegenomen vasculaire permeabiliteit en
beschadigde glycocalyx er extravasatie
van vocht ontstaat met oedeemvorming ten gevolge, terwijl juist herstel
van de circulatie het doel is. Daarnaast
beïnvloeden colloïdale vloeistoffen
dosisafhankelijk de stolling. Idealiter
wordt geadviseerd om niet meer dan
1,5 liter te infunderen [15, 16]. In invitro studies is aangetoond dat kristalloïden en colloïden de beschadigde
glycocalyx niet herstellen [16].
- Stoppen van de bloeding
Bij de instabiele patiënt met massaal
bloedverlies staat het snel stoppen van
de bloeding -vaak uit diverse foci - op
de voorgrond [17]. Om tijdverlies te
voorkomen is hiervoor het systeem
van de ‘damage control’-chirurgie ontwikkeld. Dit houdt in dat de patiënt
een korte operatie ondergaat om de
bloeding te stoppen waarna hij op de
IC gestabiliseerd en geoptimaliseerd
wordt voor de uiteindelijke operaties.
Een recente Europese richtlijn benadrukt het belang van een multidisciplinaire aanpak bij een zo optimaal mogelijke resuscitatie en damage control
chirurgie [17]. Het direct stoppen van
de bloeding bij ‘damage control’ kan
ook worden bereikt door middel van
een drukverband aan de extremiteiten,
maar ook door packing met gazen bij
een intra-abdominale bloeding. Bij
chirurgisch moeilijk toegankelijke
bloedingen zoals bij bekkenfracturen
is selectieve embolisatie een goed alternatief om de bloeding te stoppen.
Indien het onmogelijk is de bloeding
op zeer korte termijn te stoppen, zoals
in de situatie van een geruptureerd
aneurysma, moet overwogen worden
om de patiënt niet massaal te vullen
met kristalloïden of colloïden tot de
bloedingsfocus chirurgisch onder controle is. Hierbij wordt een systolische
bloeddruk van 80-100 mm Hg geaccepteerd. Het idee hierachter is dat indien
in deze situatie gestreefd wordt naar
normotensie door middel van vulling,
het bloedverlies juist toeneemt.
- Oxygenatie
Het is van belang de oxygenatie van
de patiënt veilig te stellen, zodat een
optimale saturatie van het hemoglo-
140
bine bereikt kan worden. Dit kan tot
gevolg hebben dat de patiënt geïntubeerd en beademd moet worden. Toediening van 100% zuurstof leidt tot een
stijging van de opgeloste hoeveelheid
zuurstof in het bloed die vergelijkbaar
is met een Hb van 1 mmol/l.
Transfusiegrens bij
ongecontroleerd bloedverlies
Hoewel in principe altijd gestreefd
wordt om het transfusiebeleid te sturen op Hb, Hkt, trombocytengetal en
stollingsbepalingen, dient in het geval
van voortdurend ongecontroleerd
bloedverlies rekening gehouden te
worden met het feit dat deze waarden
achter lopen op de klinische situatie.
Bij Trombo-ElastoGrafie (TEG) of
Trombo-ElastoMetrie (TEM) is deze
vertraging minder dan bij stollingsbepalingen die door het laboratorium
worden uitgevoerd [18]. Een eerste
waarde kan misleidend zijn en men
dient de bepaling dus te herhalen.
De transfusieverhouding van erytrocyten (Erythrocyten Concentraat
EC), plasma (Fresh Frozen Plasma
FFP) en trombocyten (Trombocyten
Concentraat TC) is onderwerp van
discussie [19-26]. De laatste jaren zijn
veel data verzameld die laten zien dat
samen met de basis maatregelen bij
resuscitatie met name bij een geschat
bloedverlies van > 30-40% of > 1500 ml,
een transfusiebeleid met vaste verhoudingen tussen EC/ FFP / en TC (trombocytenconcentraat van 5 donoren),
de overleving verhoogt. Als optimale
verhouding wordt in de literatuur
naar aanleiding van de resultaten van
onderzoek in oorlogssituaties bij militairen EC: FFP:TC in gelijke hoeveelheden getransfundeerd. Omdat wij een
TC van 5 donoren gebruiken betekent
dat een verhouding van EC:FFP:TC
van 3: 3: 1 [1]. Bij blinde transfusie blijkt
ook dat het lang duurt voordat de
stollingsstoornissen gecorrigeerd zijn.
Zowel Hirshberg als Ho ontwikkelde
computermodellen en toonden aan
dat vroeg starten met plasma de stollingsstoornissen kan corrigeren [11, 19].
De optimale dosis was een verhouding
van EC:FFP van 3:2. Daarnaast speelt
de snelheid van infusie een rol. Ho
toonde aan dat om een 20% stijging
van de stollingsfactoren te krijgen bij
een bloedverlies van 1,5 liter per uur
en een verhouding van FFP:EC van
Figuur 2. Schematische weergave van het veronderstelde
proces. Trauma en hypoperfusie veroorzaken een release
van angiopoietine-2 door het endotheel en activatie van de
thrombomoduline-proteine C cascade. Hypoperfusie en
weefselletsel veroorzaken ook het vrijkomen van de WeibelPalade lichaampjes, die diverse inflammatoire mediatoren
bevatten. Er ontstaat destabilisatie van de bloedvaten,
toename van de vasculaire permeabiliteit, ontregeling van
de stolling met tegenstrijdige effecten zoals stimulering
van de trombocytenaggregatie, maar ook hyperfibrinolyse
en verhoogde toename van de remming van de stolling. Het
uiteindelijke “stollings-profiel” is niet eenduidig en hangt af
van de ernst van het trauma.
Uit: Ganter, Ann Surg. 2008;247:320-6 (8, met toestemming)
1,5: 1, het bij een infuussnelheid van
FFP van 25 ml/min 130 minuten duurt
voordat dit bereikt is in tegenstelling
tot 31 minuten bij een infuussnelheid
van 1,5 liter/min. Ho liet zien dat bij
een verhouding van FFP:EC van 1:3 de
stollingsfactoren nooit op 50% van het
normale niveau gebracht kunnen worden. Ook Borgman toonde bij militairen in een retrospectieve studie aan dat
een hoge transfusieratio beschermt: bij
een verhouding van FFP:EC van 1:1.4
was de mortaliteit 37% in vergelijking
met 90% bij een verhouding van 1:8
[25]. Kutcher vond dat elke 0.1 daling
in EC:FFP ratio gepaard ging met een
5,6% daling van de mortaliteit [23].
Wataha toonde aan dat plasma de beschadigde glycocalyx gedeeltelijk repareert [26]. Het plasma moet wel vers
zijn: Letourneau toonde aan dat ratten
die bij bloedverlies plasma kregen dat
5 dagen oud was de mortaliteit 46%
was in vergelijking met 0% indien vers
plasma getransfundeerd werd [27]. Dit
kan consequenties hebben voor centra die kiezen om elke dag ontdooid
plasma op voorraad te hebben.
Deze strategie kan met transfusiepakketten of multicomponent transfusies
aangeduid worden. Men zou dit een
141
‘damage control transfusion’ beleid
kunnen noemen, waarbij véél vroeger
dan in het verleden overgaat tot de
toediening van plasma en/of stollingsfactoren om het bloedverlies en de
volumebelasting voor de patiënt zo
klein mogelijk te houden.
- Erytrocytenconcentraten
Er bestaan aanwijzingen dat een erytrocytenconcentratie > 5 mmol/l bijdraagt aan een adequate coagulatie.
In de acute situatie echter, en zeker in
de (nog) gedecompenseerde situatie
met een te laag circulerend bloedvolume, is het Hb schijnbaar te hoog en
geen juiste maat voor de schatting van
het werkelijke bloedverlies.
De waarde van een Hb bepaling
In een situatie van acuut bloedverlies,
waarbij het circulerend volume nog
niet gecorrigeerd is door middel van
infusievloeistoffen, is het hemoglobinegehalte geen juiste maat voor de
ernst van het bloedverlies. Verdunning door infusievloeistoffen kan
de ernst van de anemie over- of onderschat worden. Bij herstel van het
circulerend bloedvolume verhoogt
transfusie van een eenheid EC het Hb
met 0,5-0,6 mmol/l. Dan is ook een
meting 15 minuten na de transfusie
betrouwbaar. Tegenwoordig bestaat
de mogelijkheid een noninvasieve
continue SpHb meting te doen, zodat herhaalde bloedafnames worden
voorkomen. Tijdens massale bloedingen moet deze techniek nog beter
gevalideerd worden [28].
- Stollingsfactoren
Indien bij een eerste meting (vaak bij
binnenkomst op de SEH) het fibrinogeen gehalte < 1,5 g/l en het bloedverlies ongecontroleerd is, is een agressief stollingsbeleid gerechtvaardigd
[19, 29-31]. Het is verdedigbaar om, als
er nog geen plasma is, te starten met
4-stollingsfactoren concentraat en
selectieve fibrinogeen toediening. Gebleken is dat fibrinogeenconcentraat
het tekort sneller kan corrigeren dan
plasma. Vaak is 4-6 gram fibrinogeen
noodzakelijk om een goede spiegel te
bereiken (zie formule). Streefspiegel
is > 1,5 g/l. Ook in een later stadium
van bloedverlies kan selectieve component therapie nodig zijn. De TEG
of TEM kan hierbij behulpzaam zijn
en stollings deficiënties eerder zicht-
baar maken dan de traditionele meetmethoden. In omstandigheden van
aanhoudend ernstig bloedverlies kan
het gebruik van recombinant factor
VIIa (Novoseven®), als een laatste rescue, geïndiceerd zijn, indien met alle
andere methoden getracht is de bloeding onder controle te krijgen (chirurgie, embolisatie, uitwendige druk)
en de fibrinogeenconcentratie, aantal
trombocyten, temperatuur en pH van
de patiënt adequaat is. Successen die
beschreven zijn betroffen veneuze
bloedingen bijvoorbeeld retroperitoneaal. Een arteriële bloeding is een
contra-indicatie voor recombinant
factor VIIa. Men dient zich te realiseren dat registratie van gebruik van
recombinant factor VIIa van belang is,
omdat het in deze situaties ‘off label’
gebruikt wordt. Er bestaat een kans
op trombusvorming bij de patiënt.
Formule berekening
fibrinogeen suppletie
Aantal grammen fibrinogeen benodigd = aantal grammen gewenste stijging x plasmavolume
Plasmavolume = 40 ml/kg
-Trombocytenconcentraat.
Trombocyten blijken ook een rol
te spelen in TIC [10]. Ondanks een
normaal aantal zijn er aanwijzingen
dat er door de TIC ook hier sprake
kan zijn van een disfunctie. Zowel bij
intracrerebrale bloedingen als bij ongecontroleerd bloedverlies wordt een
hogere grens van 75-100 x 109/l geadviseerd. Indien de bloeding tot staan is
gebracht, is het verantwoord van deze
grens af te wijken.
- Medicamenteuze therapie
Het gebruik van antifibrinolytica (tranexaminezuur) heeft positief effect
op het stoppen van bloedingen [32].
De CRASH-2 trial is uitgevoerd bij >
20.000 traumapatiënten en toonde
een overall 30-dagen mortaliteitsreductie van 9% [32]. De mortaliteit
ten gevolge van een bloeding daalde
met 15% en wanneer tranexaminezuur
binnen 1 uur werd toegediend daalde
de mortaliteit met 32%. Op dit moment wordt tranexaminezuur in een
dosis van 1 gram per keer tot maximaal 6 gram per 24 uur of 10-15 mg/
kg en daarna een infusie middels een
|
spuitenpomp op 1-5 mg/kg/uur geadviseerd. Er is geen toename van trombotische complicaties aangetoond.
- Antagoneren van anticoagulantia
Het gebruik van anticoagulantia,
zoals acetylsalicylzuur, clopidogrel,
coumarine of heparine kan bloeding
verergeren. Toediening van desmopressine (0,3 ug/kg i.v.; kan 2 keer herhaald worden) verbetert mogelijk de
trombocytenaggregatie en kan toegepast worden bij gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel, voordat tot
trombocyten transfusie wordt overgegaan. Vitamine K en 4-stollingsfactoren-concentraat heffen het effect
op van coumarines. Indien de patiënt
heparine gebruikt kan dit effect opgeheven worden met protamine. Bij de
moderne laagmoleculaire heparines
is antagoneren met protamine slechts
gedeeltelijk mogelijk en blijft de toediening van FFP of stollingsfactoren
bij bloedingen noodzakelijk. Voor
Non-vitamine-K Afhankelijke Orale
AntiCoagulantia (NOACs) zijn nog
geen antidota beschikbaar. De enige
therapie waar men enig effect van kan
verwachten is 4 stollingsfactorenconcentraat in de dosering van 25-50 IE/
kg, van Novoseven is de effectiviteit
niet aangetoond, maar zou misschien
als escapemedicatie kunnen worden
gebruikt.
- Calcium
Calcium is nodig voor een adequate
stolling. In bloedproducten bevindt
zich citraat dat calcium bindt ter
voorkoming van stolling bij afname
bij de donor. Bij massale plasma- of
wisseltransfusie kan een citraatintoxicatie optreden die wordt gekenmerkt
door: hypotensie, verhoging van de
ventriculaire einddiastolische druk,
verhoging van de centraal-veneuze
druk en elektrocardiografische
verlenging van de QT, verbreding
van de QRS, of afvlakking van de Ttoppen door hypocalciemie. Tijdens
bloedverlies wordt gestreefd naar een
calcium concentratie van geïoniseerd
calcium > 1,1 mmol/l.
- Correctie van een ernstige acidose en
hypothermie
Gestreefd dient te worden naar een
pH van circa 7,4 en van een temperatuur van 37 ºC .
- Daling 2,3-DPG
Tijdens het bewaren van erytrocyten
gaat 2,3-DPG verloren. Bij massale
transfusies is de zuurstofafgifte dus
beperkt. Na transfusie duurt het 1224 uur voordat de 2,3-DPG-waarden
normaliseren.
- Hyperkaliëmie
Tijdens het bewaren van EC vindt
kaliumrelease uit erytrocyten plaats.
De concentratie kalium in EC is derhalve verhoogd. Bij massieve transfusies moet hier rekening worden
gehouden. Indien intraoperatieve
autotransfusie toegepast wordt (Cell
Saver) kan een hyperkaliëmie voorkomen worden door de erytrocytenconcentraten via de Cell Saver te wassen
[33].
- Autotransfusie
Tijdens massaal bloedverlies kan,
rekening houdend met de contraindicaties zoals darmperforatie,
tumorchirurgie of gebruik van niet
voor infusie geschikte vloeistoffen,
autotransfusie worden toegepast. Eén
gewassen eenheid erytrocytenconcentraat van de cell saver van 300 ml
bevat evenveel erytrocyten als 1 EC
van de bloedbank.
Protocollair handelen bij
‘groot bloedverlies’
Zoals reeds gezegd gaat, met name gedecompenseerd massaal bloedverlies
gepaard met hectiek, waardoor men
geneigd is bepaalde behandelingsstrategieën niet op tijd te starten. Gebleken is dat er een delay is omdat het
lang duurt voor de bloedproducten
er zijn [34-36]. Snyder constateerde
dat het gemiddeld 1 uur duurde
voordat het eerste plasma er was en
18 minuten voordat de EC er waren
[36]. Riskin liet voor en na introductie van een MT-protocol zien dat de
verhouding uiteindelijk 1:1.8 bleek
te zijn, terwijl de intentie 1:1,5 was.
De transfusie van het eerste eenheid
plasma vond plaats na 169 minuten
in vergelijking met 254 minuten voor
de invoer van het protocol [34]. Dit
had een mortaliteitsverlaging tot
gevolg van 45 naar 19%. Interessant
genoeg blijkt dat de totale hoeveelheid getransfundeerde eenheden
bloed niet toenam, ondanks de snelle
en forse hoeveelheden die in de eerste
24 uur werden getransfundeerd [23,
35]. Er zijn geen Nederlandse cijfers
beschikbaar. Het volgen van een snel
en effectief beleid kan vergemakkelijkt worden door het invoeren van
een transfusieprotocol voor massaal
bloedverlies en door het maken van
een checklist, die in acute situaties als
leidraad gebruikt kan worden. In bijlage 1 staat een op 4 fasen gebaseerd
protocol. Hierbij wordt onderscheid
gemaakt tussen 4 verschillende fasen:
1) de eerste opvang van een patiënt
met groot bloedverlies, 2) bloedverlies > 25% van het circulerend volume,
3) aanhoudend groot bloedverlies en
4) niet controleerbaar groot bloedverlies. De keuze voor een gefaseerde
behandeling van een patiënt met
groot bloedverlies draagt bij aan een
rationeel en effectief gebruik van de
diverse bloedproducten en geneesmiddelen. Voor de totstandkoming
van het protocol is ‘opschaling’ van de
behandelintensiteit als uitgangspunt
gekozen. Het protocol is uitgewerkt
tot een checklist die als leidraad kan
dienen en eenvoudig afgevinkt kan
142
worden. Deze checklist ligt op alle
operatiekamers, op de Intensive Care
en op de Eerste Hulp. Op de checklist
staan alle telefoonnummers, kleuren
van de buizen, wie gebeld moet worden en andere praktische zaken.
Tot slot heeft het vroeg toedienen
van plasma ook nadelen. Watson liet
inderdaad zien dat er meer ARDS en
MOF voorkwam in de groep die meer
plasma kreeg [37]. Het risico hierop
nam toe per eenheid plasma met 2,1
resp 2,5% voor ARDS resp. MOF. Echter de mortaliteit was 2,9% lager. Het
kan zijn dat met de introductie van
Omniplasma de risico’s lager liggen.
Dit zal in de toekomst vervolgd moeten worden.
Conclusie
De laatste jaren wordt duidelijk dat
massaal bloedverlies diverse verschijningsvormen kent, kortweg gezegd
de gecontroleerde situatie en de ongecontroleerde situatie. In het laatste
geval is gebleken dat er sprake is van
een situatie waarbij anticoagulantie
en hyperfibrinolyse de overhand
heeft. Dit leidt tot stollingsstoornissen die heel moeilijk te corrigeren
zijn. Gevaar is het ontstaan van een
vicieuze cirkel met stollingsstoornissen, acidose en hypothermie. Gecontroleerd bloedverlies kan behandeld
worden volgens de traditionele
behandelmethode, echter ongecontroleerd massaal bloedverlies vereist
een agressiever beleid en een snelle
behandeling van de stollingsstoornissen dit in combinatie met behandeling van de fibrinolyse. Protocollair
handelen is hierbij belangrijk. Het
gebruik van een checklist kan dan een
goed handvat bieden.
143
|
Bijlage 1.
Voorbeeld protocol voor gecontroleerd en ongecontroleerd bloedverlies
In de oorspronkelijke checklist staat een extra kolom met taakverdeling, telefoonnumers, en kleuren van de buizen
4-fasen protocol voor beleid bij groot bloedverlies.
fase I: eerste opvang patiënt met groot bloedverlies
fase II: bloedverlies > 25% van het circulerend volume
fase III: aanhoudend groot bloedverlies
fase IV: niet controleerbaar groot bloedverlies
In geval van een afwijkende eerste stollingsmeting of klinische verdenking van
ongecontroleerd bloedverlies: start direct met fase II en III.
Fase I: Eerste opvang patiënt met groot bloedverlies
Standaard strategie
• Normaliseren van het circulerend volume: kristalloïden, colloïden
• Toedienen zuurstof
• Handhaven lichaamstemperatuur ≥ 36 ˚C (Bair Hugger®, infuusverwarmsysteem)
Laboratoriumdiagnostiek:
• Hb, trombocyten
Altijd een uitgangswaarde meten • Bloedgroep/rhesus, screening irregulaire antistoffen
• PT, APTT, fibrinogeen, TEG / TEM
• TEG/TEM
Indien mogelijk: chirurgische/
radiologische interventie om
bloeding te stoppen:
• Chirurgisch: tamponeren, ligeren, etc.
• Radiologisch: emboliseren (coilen)
Fase II: Bloedverlies > 25% van het circulerend volume
• Laboratoriumdiagnostiek:
• Herhalen bloedgroep/rhesus
• Transfusie
• Maximaal 6 erytrocytenconcentraten (ongekruist) toedienen
• Indien Cell Saver wordt gebruikt: retourvolume erytrocyten meewegen in besluit
plasma toe te dienen (300 ml Cell Saver bloed = 1 EC)
• Plasma (FFP ontdooien en toedienen (15 minuten)
• Dosis = 10 -15 ml / kg##
## i.g.v. TIC: ratio EC : FFP = 3:2 of 3:3
• Tranexaminezuur:
• 1 g i.v.; herhalen à 3-6 uur (max. 6 g/dag)
• Niet toedienen bij macroscopische hematurie (overige contra-indicaties vervallen bij groot
bloedverlies)
• Correctie anticoagulantia of
uremie
• In geval van uremie, salicylaat- of clopidogrel-, prasugrel-, ticagrelorgebruik: Desmopressine: 0.3 μg/kg i.v. of s.c.; voor doseerschema: zie onderaan deze tabel
• Overige anticoagulantia: zie onderaan deze tabel
• Acidose corrigeren
• Bicarbonaat 8,4%.
• Bij afwijkend stollingslab of
Ca
• Zie fase III
Fase III: Aanhoudend groot bloedverlies
• Laboratoriumdiagnostiek:
• Hb, trombo’s,
• PT, APTT, fibrinogeen, TEG / TEM
• Bloedgassen, geïoniseerd Calcium
• Transfusie
• Maximaal 6 erytrocytenconcentraten
• Plasma (10 -15 ml / kg)
• 1-2 trombocytenconcentraten
• Calciumsuppletie
• Calciumglubionaat (Calcium Sandoz) 10 ml = 1,375 gram in 3 minuten (bevat 90 mg Ca =
2,25 mmol Ca)
• Streefwaarde geïoniseerd calcium > 1,1 mmol/l
• Fibrinogeen 4 g i.v. indien
•
•
•
•
Fibrinogeen bij 1ste meting < 1.5 g/l
Of afwijkende TEG / TEM
Bij manifeste TIC
Langzaam in laten lopen (max. 5 ml/min)
144
Fase IV: Niet controleerbaar groot bloedverlies
Indien nog steeds sprake is
van levensbedreigend bloedverlies:
•
•
•
•
Diffuus en niet chirurgisch of radiologisch corrigeerbaar
Adequate stollingscorrectie m.b.v. plasma, fibrinogeen, TC is gedaan
Er is geen hypothermie
Er is geen pH < 7.25
• Overweeg toedienen
recombinant F VIIa
•Novoseven®
• Toedienen recombinant F VIIa: 90 μg/kg = 4.5 KIE/kg langzaam toedienen
in 2-5 minuten i.v.
• Indien effect => event.1x herhalen na 2 uur
• Indien geen effect => niet herhalen
Bij (verdenking) op gebruik anticoagulantia én groot bloedverlies:
Indien coumarinetherapie
en (sterk) verhoogde INR:
• Vit K werkt niet direct: bij
ernstige bloeding ook protrombinecomplex (Cofact)
toedienen.
• Bij langwerkende
coumarinepreparaten
(Fenprocoumon en
Warfarine) zal herhaalde
toediening van
fytomenadion nodig zijn op
geleide van INR
•
•
•
•
•
•
•
Bij verhoogde INR:
10 mg fytomenadion (vit K) i.v.,1 ml/min
Zo nodig herhalen à 4 uur
Bij ernstige bloeding ook protrombinecomplex (Cofact) toedienen: 500 IE = 20 ml
Herhaal bepaling INR 10 min na toediening Cofact
Geef Cofact totdat INR < 1.5
Bij zeer ernstige bloeding: 1000 IE = 40 ml Cofact
Indien acetylsalicylzuur
of Clopidogrel gebruik:
• Desmopressine: 0.3 μg/kg i.v. of s.c.
• De i.v. toediening kan 1 – 2 keer met intervallen van 12 – 24 uur worden herhaald; vaker
toedienen kan leiden tot tachyfylaxie, omdat er depletie van de voorraad ontstaat.
• Eventueel TC toedienen
Indien (LMW) heparine
in afgelopen 3 uur:
•
•
•
•
•
•
Indien NOACS *
Op dit moment geen
antidotum
• 50 IE/kg 4-stollingsfactorenconcentraat
• FFP
• Novoseven 90 μg/kg
Bij ongefractioneerde heparine => protaminehydrochloride:
Tijdstip waarop heparine gestopt is:
< 15 minuten: 10 mg protamine langzaam i.v. per 1000 E Heparine
60 minuten: 5 mg protamine langzaam i.v. per 1000 E Heparine
120 minuten : 2,5 mg protamine langzaam i.v. per 1000 E Heparine
Effect LMW-heparine is slechts ten dele te corrigeren; tenminste éénmalig 50 mg protamine toedienen bij therapeutische dosis < 36 uur geleden
• Overweeg FFP of indien FFP niet direct beschikbaar is en haast geboden is 30 ml Cofact
re f e renties
1. Richtlijn Bloedtransfusie 2011 www.
cbo.nl
2. Bolliger D. et al. Pathophysiology
and treatment of coagulopathy in
massive hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology 2010;113:1205-1219.
3. Brohi K. et al. Acute coagulopathy
of trauma: hypoperfusion induces
systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma 2008;64:12111217.
4. Brohi K. et al. Make the bleeding
stop. Sci Transl Med 2015;7: 277fs10.
5. Fries D. et al. Time for changing
coagulation management in traumarelated massive bleeding. Cur Opin
Anaesthesiol 2009;22:267-74.
6. Palmer L. and Martin L. Traumatic
coagulopathy--part 1: Pathophysiology and diagnosis. J Vet Emerg Crit
Care (San Antonio) 2014;24:63-74.
7. Palmer L. and Martin L. “Traumatic
coagulopathy--part 2: Resuscitative
strategies.” J Vet Emerg Crit Care
(San Antonio) 2014;24:75-92.
8. Ganter M.T. et al. Angiopoietin-2,
marker and mediator of endothelial
activation with prognostic significance early after trauma? Ann Surg
2008;247:320-326.
9. Grottke O. et al. Perioperatively
acquired disorders of coagulation.
Curr Opin Anaesthesiol 2015;28:113-122.
10. Hoffman M.R. et al. Excessive
bleeding in surgery and trauma: New
concepts in coagulation theory and
an updated treatment paradigm.
Surgical Rounds 2002;3-24.
11. Hirshberg A. et al. From “leaky
buckets” to vascular injuries:
understanding models of uncontrolled hemorrhage. J Am Coll Surg
2007;204:665-672.
12. Kutcher M.E. et al. A principal
component analysis of coagulation
after trauma. J Trauma Acute Care
Surg 2013;74:1223-1229; discussion
1229-1230.
13. Chappell D. et al. A rational approach to perioperative fluid manage-
145
14.
15.
16.
17.
18.
19.
ment. Anesthesiology 2008;109:723740.
Woodcock T.E. et al. Revised Starling equation and the glycocalyx
model of transvascular fluid
exchange: an improved paradigm
for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth 2012;108:384-394.
Kozar R.A. et al. Plasma restoration
of endothelial glycocalyx in a rodent
model of hemorrhagic shock. Anesth
Analg 2011;112:1289-1295.
Levi M. and de Jonge E. Clinical
relevance of the effects of plasma expanders on coagulation. Sem Thromb
Hemost 2007;33:810-815.
Spahn D.R. et al. Management of
bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated
European guideline. Crit Care
2013;17:R76.
Theusinger O.M. et al. Applying
‘Patient Blood Management’ in the
trauma center. Curr Opin Anaesthesiol
2014;27:225-232.
Ho A.M. et al. A mathematical model
for fresh frozen plasma transfusion
strategies during major trauma
resuscitation with ongoing hemorrhage. Can J Surg 2005;48:470-478.
20. Ho A.M. et al. Prevalence of survivor
bias in observational studies on fresh
frozen plasma:erythrocyte ratios in
trauma requiring massive transfusion. Anesthesiology 2012;116:716-728.
21. Haas T. et al. The in vitro effects of
fibrinogen concentrate, factor XIII
and FFP on impaired clot formation
after 60% dilution. Anesth Analg
2008;108:1360-1365.
22. Hall S. et al. Limitations of component therapy for massive haemorrhage: is whole blood the whole
solution? Anaesthesia 2015;70:511-514.
23. Kutcher M.E. et al. The natural
history and effect of resuscitation
ratio on coagulation after trauma: a
prospective cohort study. Ann Surg
2014;260:1103-1111.
24. Schochl H. et al. Trauma Bleeding
Management: The concept of goaldirected primary care. Anesth Analg.
2014;119:1064-1073.
25. Borgman M.A. et al. The effect of
FFP:RBC ratio on morbidity and
mortality in trauma patients based
on transfusion prediction score. Vox
Sang. 2011;101:44-54.
26. Wataha K. et al. Spray-dried plasma
and fresh frozen plasma modulate
permeability and inflammation in
vitro in vascular endothelial cells.
Transfusion 2013;53 Suppl 1:80s-90s.
27. Letourneau P.A. et al. Aged plasma
transfusion increases mortality in a
rat model of uncontrolled hemorrhage. J Trauma 2011;71:1115-1119.
28. Galvagno S.M. Jr. et al. Accuracy of
continuous noninvasive hemoglobin monitoring for the prediction
of blood transfusions in trauma
patients. J Clin Monit Comput. 2015,
ePub ahead of print.
29. Schlimp C.J. et al. The role of
fibrinogen in trauma-induced
coagulopathy. Hamostaseologie
2014;34:29-39.
30. Weiss G. et al. Observational study
of fibrinogen concentrate in massive hemorrhage: evaluation of a
multicenter register. Blood Coagul
Fibrinolysis 2011;22:727-734.
31. Tobin J.M. et al. Factor concentrates
in trauma. Curr Opin Anaesthesiol
2015;28:217-226.
|
32. Simmons J. et al. Tranexamic acid:
from trauma to routine perioperative use. Curr Opin Anaesthesiol
2015;28:191-200.
33. Knichwitz G. et al. Intraoperative
washing of long-stored packed red
blood cells by using an autotransfusion device prevents hyperkalemia.
Anesth Analg 2002;95:324-325.
34. Riskin D.J. et al. Massive transfusion
protocols: the role of aggressive
resuscitation versus product ratio in
mortality reduction. J Am Coll Surg.
2009;209:198-205.
35. Nardi G. et al. Trauma-induced coagulopathy: the impact of the early
coagulation support protocol on
blood product consumption, mortality and consts. Crit Care 2015;2:83.
36. Snyder C.W. et al. The relationship
of blood product ratio to mortality:
survival benefit or survival bias? J
Trauma. 2009;66:358-362Watson et
al. Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk
of multiple organ failure and acute
respiratory distress syndrome. J
Trauma. 2009;67:221-227.
CON:
Protocol Massaal
Bloedverlies
Waar is het misgegaan?
146
pro-con debat
contactinformat i e
Academisch Medisch Centrum
Laboratorium voor Experimentele Intensive Care en
Anesthesiologie & Afdeling
Intensive Care
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam
Email a.l.peters@amc.uva.nl
Email a.p.vlaar@amc.uva.nl
A.L. Peters, Drs.
A.P.J. Vlaar, Dr.
samenvatting Uit een retrospectieve studie uit 2007 kwam naar voren dat patiënten
die middels een massaal transfusieprotocol (MTP) met een hoge ratio van plasma:rode
bloedcellen werden getransfundeerd een betere overleving hadden. Sindsdien wordt er
wereldwijd in toenemende mate gebruik gemaakt van een MTP. Deze en andere retrospectieve studies lijden echter aan ernstige selectieve patiënten selectie (survivor bias).
Uit de onderzoeken die wel gerandomiseerd opgezet zijn blijkt dat transfunderen op
een lager hemoglobine gehalte veilig is en ook nog overlevingsvoordeel geeft. Ook geeft
transfusie op laboratorium-indicatie minder complicaties dan transfusie volgens fixedratio’s. Een mogelijke verklaring is dat bloedtransfusies veel nadelige effecten hebben.
Transfusies kunnen onder meer acute allergische reacties, transfusie gerelateerde acute
longschade (TRALI) en transfusie geassocieerde overvulling (TACO) veroorzaken. Daarnaast blijkt uit een toenemend aantal onderzoeken dat transfusie van rode bloedcellen,
plasma en bloedplaatjes een toename van complicaties geeft met bijkomende langere
opnameduur. Niet onbelangrijk, brengen transfusies ook een grote logistieke en economische belasting met zich mee. Totdat er meer zorgvuldige opgezette gerandomiseerde
studies aantonen dat een MTP waarde heeft, moet er bij de bloedende patiënt restrictief
en op laboratoriumindicatie getransfundeerd worden. Waarschijnlijk kunnen point-ofcare devices hierin een grote rol spelen.
Massive transfusion protocol: where did it go wrong?
abstract The massive transfusion protocol (MTP) is based on retrospective studies
from war conflicts. These studies suggested that patients with severe trauma who receive
massive blood transfusion in a high plasma: red blood cell ratio have an improved survival. Unfortunately, these studies were retrospective and suffered from severe survivor
bias. Although the results are compelling, they cannot be used to determine the benefit
of MTP. Recently, a limited number of randomized studies investigated the effect of
essential parts of the MTP such as transfusion of fixed ratios and whether or not point
of care results should be used for initiating and guiding transfusion in severe bleeding
patients. In contrast to previous studies, these studies suggest that the use of fixed ratios
does not improve survival. Furthermore, these studies suggest that point of care driven
transfusion and a subsequent more restrictive transfusion policy does improve survival in
severe bleeding patients. These findings might be explained by the fact that blood transfusions are associated with severe adverse events and increased length of stay. Finally,
blood transfusions are scarce and expensive and should not be initiated in the absence of
evidence. Current evidence suggests that initiation and guidance of blood transfusion in
severe bleeding patients should be based on point of care test results.
147
Inleiding
Bij ernstige bloedingen, bijvoorbeeld
door trauma, chirurgie of obstetrische
pathologie, zijn soms grote hoeveelheden transfusieproducten nodig om te
voorkomen dat de patiënt verbloedt.
Hoewel er geen wereldwijd vastomlijnde
definitie is, wordt massale transfusie in
Nederland gezien als resuscitatie middels kristalloïden gevolgd door infusie
van meer dan 10 transfusies gedurende
de eerste 24 uur na opname; transfusie
van meer dan het circulerend volume in
24 uur; verlies van tenminste 50% van
het bloedvolume in 3 uur of tenminste
150 ml bloedverlies per minuut [1]. Onderzoek hiernaar komt met name uit de
traumatologie waar ernstige bloedingen
frequent gepaard gaan met coagulopathie, hypothermie en acidose. Deze
trias staat ook wel bekend als de “lethale
triade”. Resuscitatie is allereerst gericht
op behandeling van het trauma, op het
intact houden van de circulatie en van
zuurstoftransport, naast het voorkomen
van de lethale triade [2].
In de eerste wereldoorlog is er voor
het eerst gebruik gemaakt van bloedtransfusies [3]. Er vonden sindsdien
volbloedtransfusies plaats die pas in de
jaren 80 opgesplitst werden in componentproducten van rode bloedcellen
(RBCs), bloedplaatjes en plasmaproducten. Transfusie van één of meerdere van
deze concentraties ging plaats vinden
aan de hand van klinische parameters
en laboratoriumbepalingen [4]. Hoewel
bloedtransfusie gemeengoed is binnen
de geneeskunde voor behandeling van
zowel acute als chronische anemie, is er
slechts heel beperkt onderzoek gedaan
naar de voor- en nadelen hiervan. Er is
ruim bewijs dat transfusie veel nadelige
effecten heeft [5], maar het is vaak onbekend hoe dit staat ten opzichte van de
veronderstelde voordelen van transfusie.
Massaal transfusie protocol
De praktijk van transfusie op geleide
van laboratoriumparameters is sterk
veranderd na een studie die gepubliceerd
werd in 2007. In dit artikel beschrijven
de auteurs een retrospectieve studie naar
de overleving van trauma patiënten die
in Irak in een militair ziekenhuis werden
opgenomen na ernstig trauma [6]. Aan
de hand van een aantal case-reports hadden de auteurs de hypothese gevormd
dat een hogere plasma: RBCs transfusieratio bij massale transfusie de coagulopathie van trauma beter zou corrigeren
en een betere overleving zou geven. Om
deze hypothese te testen verdeelden
de auteurs patiënten retrospectief in
een drietal groepen van plasma: RBCs
ratio’s. De auteurs vonden hierbij in de
groep patiënten die een lagere ratio toegediend kregen (1:8 plasma: RBCs) een
lagere overleving in vergelijking met de
groep die een hoge ratio (1:1.4 plasma:
RBCs) toegediend kregen. Een eveneens
retrospectief onderzoek van een jaar
later bevestigde deze conclusie. In deze
studie hadden patiënten die met een
plasma:RBCs ratio ≥1:1.5 getransfundeerd
werden de beste kans te overleven [7].
Deze studies hebben voor een grote
verandering in de praktijk van massale
transfusie gezorgd en wereldwijd zijn er
Massale Transfusie Protocollen (MTP)
ontstaan. In deze protocollen wordt er
reeds bij een sterke verdenking op een
ernstige bloeding “blind”, dat wil zeggen
vóór het bekend worden van hematologische parameters, begonnen met
toediening van deze producten. Deze
toedieningen vinden plaats in vaste ratio’s van plasma:bloedplaatjes:RBCs van
meestal 1:1:1, welke het meest in de buurt
komt van de verhoudingen van volbloed.
Hoewel in een groot deel van de centra
wereldwijd een vorm van een MTP is
ingevoerd, is het bewijs dat massale
transfusie bij verdenking van een ernstige bloeding, laat staan in vaste ratio’s,
een verbeterde overleving geeft beperkt.
Het merendeel hiervan komt uit retrospectieve studies zoals de bovenstaande
beschreven uit de Irak/Afghanistan
conflicten of uit historische case-control
series [8].
Survivor Bias
Het grootste probleem van de retrospectieve studies naar massale transfusieprotocollen is selectieve selectie van patiënten (survivor bias) [9]. Dit kan op verschillende manieren optreden. Allereerst
zijn rode bloedcellen (RBC) en bloedplaatjes producten in de meeste trauma
settings snel beschikbaar, maar moet
plasma vaak ontdooid worden. Hierdoor
kan het lang(er) duren voordat het toegediend wordt. Patiënten moeten totdat
het plasma beschikbaar is overleven,
om überhaupt een ratio van 1:1: te kunnen ontvangen (zie Figuur 1). Daarnaast
wordt de plasma:RBCs ratio in de meeste
studies berekend over een periode van
24 uur na opname terwijl voor patiënten
die eerder overlijden, tijd tot overlijden
wordt gebruikt. In deze vroege studies
was het echter nog gewoonte plasma pas
later, ná initiële resuscitatie met RBCs
en bloedplaatjes toe te dienen. Er is dan
ook aangetoond dat er in deze studies
een ernstigere bias is als het langer
duurde om tot een 1:1 transfusie ratio te
komen [10]. Samenvattend is deze groep
patiënten dus niet overleden omdat ze
niet voldoende plasma en bloedplaatjes
kregen; zij kregen niet voldoende plasma
en bloedplaatjes omdat ze al overleden
waren (Figuur 1) [11].
In een recente cohort studie hebben de
auteurs tijd tot sterfte in hun model geïncorporeerd waarmee het beschermende effect van 1:1 plasma:RBCs transfusie
volledig verdween. Wanneer de auteurs
de tijdfactor echter uit hun analyse hielden, was er wél een duidelijk effect. Ook
dit wijst duidelijk op survivor bias [12].
In een aantal studies is geprobeerd deze
survivor bias te ondervangen door alle
patiënten die vroeg overlijden te excluderen. Hoewel dit wel een meer homogene groep patiënten geeft, excludeert dit
de patiëntengroep waar het onderzoek
het meest voor van belang is: de ernstigst
zieke groep.
Protocol geleide geneeskunde
In sommige studies is geprobeerd de
survivor bias te ondervangen door de
situatie vóór implementatie van het MTP
te vergelijken met de overleving en bijwerkingen na implementatie. Ook deze
laten een verhoogde overleving na introductie van het MTP zien [13]. De vraag is
echter of dit aan het MTP zelf ligt, of aan
een verbetering van logistiek en gecoördineerd levensreddend handelen. Een
studie door het leger van de Verenigde
Staten liet zien dat na implementatie van
protocollair handelen patiënten beter
op temperatuur bleven en minder kristalloïdinfusies werden gegeven [14]. In
studies waarin er beter aan het protocol
gehouden werd, is eveneens een betere
overleving van de patiënt gemeten (87%
versus 45%, P < .001) [15, 16]. Het naleven
van een protocol kan overigens een maat
van kwaliteit van zorg zijn, maar kan ook
reflecteren dat een patiënt stabieler is en
dat daardoor het makkelijker is om het
protocol te volgen.
Gerandomiseerde studies
Bovenstaande interpretatieproblemen
kunnen alleen voorkomen worden door
gerandomiseerd onderzoek te doen.
Een Canadese groep heeft hiertoe in
2013 een pilot-studie opgezet bij ernstig
bloedende trauma patienten waarin
gerandomiseerd een blind starten met
1:1:1 ratio (plasma: bloedplaatjes: RBCs)
|
werd vergeleken met transfusie op laboratoriumindicatie. In deze studie was
de 28-dagen mortaliteit 32% in de fixedratio groep en 14% in de controle groep.
Patiënten in de controle groep hadden
bovendien minder complicaties na initiële resuscitatie en kregen significant minder bloedtransfusies toegediend dan de
controle groep. De 28-dagen mortaliteit
was door de relatief kleine studiegroep
(n=69) net niet significant. Desondanks
geeft deze studie wel een duidelijk signaal dat in gerandomiseerde setting,
blind starten met fixed ratio’s tegenover
op point of care (transfusie als hemoglobine (Hb) < 4,3, internationaal genormaliseerde ratio (INR) > 1,8 en bloedplaatjes
< 50 (10E(9))/L) geleide bepalingen juist
risicovoller zijn [17].
Recent is de eerste grote gerandomiseerde trial naar het effect van fixed ratio’s
gepubliceerd waarin 338 patiënten met
een 1:1:1 transfusieratio vergeleken werden met 342 patiënten met een 1:1:2 ratio
(plasma: bloedplaatjes: RBCs). In dit
onderzoek werd geen verschil in 24-uur
en 30 dagen mortaliteit gevonden. Hoewel deze studie een grote stap vooruit
is in de kennis over massale transfusie is
er hierbij slechts onderzoek gedaan naar
het effect van ratio’s. De basale vraag of
het blind starten met massale transfusie
überhaupt een verhoogde overleving
geeft in tegenstelling tot transfusie op
laboratoriumindicatie is ook in deze studie niet onderzocht [18].
Point of Care
Sleutel tot een adequate resuscitatie van
de bloedende patiënt is herkennen van
coagulopathie en verlies van zuurstoftransporterende capaciteit. In de meeste
ziekenhuizen worden hiervoor routine
laboratorium testen gebruik zoals de
protrombine tijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastine tijd (aPTT), INR en
Hb. Deze tests zijn voor de acute patiënt
minder bruikbaar aangezien deze vaak
pas na 45 minuten na afname van het
bloed bekend worden. Daarnaast geven
deze stollingstests geen informatie over
bloedplaatjesfunctie en fibrinolyse [19].
Point of Care tests staan ook wel bekend als de ‘bed-side tests’ welke snel
aan het bed gedaan kunnen worden. Bekende voorbeelden hiervan zijn onder
meer de bed-side INR en hemoglobinebepaling maar ook bloedgasanalysers.
De afgelopen jaren is er veel onderzoek
gedaan naar de tromboelastografie
(TEG) of tromboelastometrie (ROTEM)
waarin de viscoelastische eigenschappen
148
Figuur 1. Illustratie van survivor bias. Bij aanvang van resuscitatie is er nog geen plasma beschikbaar, of wordt er protocollair nog geen plasma gegeven. A. Patiënt die overleeft tot de eerste plasma-transfusie maar daarna sterft. Bij deze patiënt is er sprake van een lage plasma: RBCs ratio.
B. Patiënt die langer na beschikbaar worden van plasma overleeft. De plasma: RBCs ratio is hierbij
hoger dan bij patiënt A omdat er langer tijd beschikbaar was om tot een ratio van 1:1 te komen.
van volbloed gemeten wordt. Met deze
metingen kan er relatief snel (de eerste
uitslagen kunnen binnen 5-10 minuten
bekend zijn, de volledige uitslag na
ongeveer 45 minuten), aan het bed, de
effectiviteit van coagulatie bepaald worden waarna er op indicatie transfusieproducten kunnen worden gegeven.
Hoewel deze metingen een sneller
inzicht geven in verlies van zuurstof
transporterende capaciteit en coagulopathie, is er niet bekend welke van deze
bepalingen het beste gebruikt kunnen
worden om de indicatie te stellen voor
transfusie. Ook is er niet bekend welke
ondergrens aangehouden moet worden
voor er op transfusie overgegaan wordt.
De enige grote gerandomiseerde trial
die deze vraag belicht is een studie die
in 2013 werd gepubliceerd door een
Spaanse groep. In dit onderzoek werd
het effect van restrictief transfunderen van RBC concentraat (transfusie
bij hemoglobine < 4,3 mmol/l) versus
meer liberaal transfunderen (transfusie
bij hemoglobine < 5,6 mmol/l) bij patienten met ernstige gastro-intestinale
bloedingen onderzocht. De restrictieve
groep had hierbij een significant hogere
overleving en minder complicaties dan
de liberale transfusie groep [20]. Bij deze
studie werd er helaas geen onderzoek
gedaan naar plasma en bloedplaatjes
transfusie.
Overtransfusie en bijwerkingen
van transfusie
Behalve dat er geen bewijs is dat het
inzetten van een MTP een betere overleving geeft, is er wel ruim bewijs dat
transfusie veel nadelige effecten en
bijwerkingen hebben. De directe potentieel nadelige gevolgen voor de patiënt
zijn acute allergische reacties, transfusie
gerelateerde acute longschade (TRALI)
en transfusie geassocieerde overvulling
(TACO) [21]. Daarnaast zijn transfusie
van RBCs, plasma en bloedplaatjes in
verschillende onderzoeken gecorreleerd
aan een slechtere uitkomst en langere
opnameduur [22, 23]. Het blind starten
van transfusie brengt bovendien het risico met zich mee dat patiënten die geen
transfusie nodig hebben toch getransfundeerd worden. Bovendien brengt een
MTP een grote logistieke belasting met
zich mee. Uit bovengenoemde pilot RCT
bleek dat bij gebruik van een fixed-ratio
MTP meer plasma onnodig ontdooid en
daarna weggegooid moest worden dan in
de controle groep [17].
Hoe dan te handelen bij een
ernstige bloeding?
Hoewel er geen bewijs is dat een massaal transfusie protocol de overleving
van patiënten verbetert, betekent dit
natuurlijk niet dat bij een acute ernstige
bloeding transfusietherapie niet meteen
ingezet kan worden. Dit komt ook naar
149
voren in de studie naar gastro-intestinale
bloedingen waarin er bij een bloeding
wel een eerste erytrocyten transfusie gestart werd. Het verdere transfusiebeleid
werd op basis van dan bekend geworden
point-of-care laboratoriumbepalingen
gevoerd. Blijkt hieruit dat transfusie
toch niet nodig is, dan kan deze weer
afgekoppeld worden.
Concluderend; er is geen bewijs dat
massale transfusie of een massaal
transfusie protocol de overleving van
patiënten verbetert. Er is eveneens
geen bewijs dat het transfunderen in
vaste ratio’s de overleving doet toenemen. De onderzoeken die er zijn, zijn
retrospectief en hebben ernstige tekortkomingen zoals survivor bias. Er is
wél bewijs dat restrictief transfunderen
bij een ernstige gastro-intestinale bloeding een verbeterde overleving geeft;
dat transfusies potentieel ernstige
bijwerkingen hebben en dat transfusies geassocieerd zijn met een langere
opnameduur en mortaliteit. Daarnaast
|
laat een kleine RCT zien dat het transfunderen op basis van laboratiumparameters superieur is ten opzichte van
blind massale transfusie starten in vaste
ratio bij ernstig bloedende trauma
patiënten. Daarom dient er bij een
(verdenking) op een ernstige bloeding
afgegaan worden op laboratoriumparameters en indien nodig gericht transfusie gestart worden. De point-of-care
metingen zijn bovendien zodanig snel
beschikbaar, dat hierbij geen tijdverlies
meer optreedt.
re f e renties
1 Haas F.J.L.M. et al. Richtlijn Bloedtransfusie. (CBO, Utrecht, 2011).
2 Johansson PI et al. How I treat
patients with massive hemorrhage.
Blood 2014;124:3052-3058.
3 Pelis K. Taking credit: the Canadian Army Medical Corps and the
British conversion to blood transfusion in WWI. J Hist Med Allied Sci
2001;56:238-277 (2001).
4 Repine T.B. et al. The use of fresh
whole blood in massive transfusion.
J Trauma 2006;60:S59-69.
5 Carson J.L. et al. Transfusion
thresholds and other strategies for
guiding allogeneic red blood cell
transfusion. The Cochrane database of
systematic reviews 2012;4:CD002042.
6 Borgman M.A. et al. The ratio of
blood products transfused affects
mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support
hospital. J Trauma 2007;63: 805-813.
7 Sperry J.L. et al. An FFP:PRBC
transfusion ratio >/=1:1.5 is associated with a lower risk of mortality
after massive transfusion. J Trauma
2008;65:986-993.
8 Dzik W.H. et al. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products-Massive transfusion consensus
conference 2011: report of the panel.
Crit Care 2011;15:242.
9 Ho A.M. et al. The many faces of
survivor bias in observational studies
on trauma resuscitation requiring
massive transfusion. Ann Emerg Med
2015;66:45-48.
10 Ho A.M. et al. Simulation of survivorship bias in observational studies
on plasma to red blood cell ratios in
massive transfusion for trauma. Br J
Surg 2012;99 Suppl 1:132-139.
11 Snyder C.W. et al. The relationship
of blood product ratio to mortality:
survival benefit or survival bias? J
Trauma 2009;66: 358-362; discussion
362-354.
12 Halmin M. et al. Effect of plasmato-RBC ratios in trauma patients: a
cohort study with time-dependent
data. Crit Care Med 2013;41:1905-1914.
13 Radwan Z.A. et al. An emergency
department thawed plasma protocol
for severely injured patients. JAMA
surgery 2013;148:170-175.
14 Simmons J.W. et al. Impact of policy
change on US Army combat transfusion practices. J Trauma 2010;69
Suppl 1:S75-80.
15 Bawazeer M. et al. Compliance
with a massive transfusion protocol
(MTP) impacts patient outcome.
Injury 2015;46:21-28.
16 Cotton B.A. et al. Room for (performance) improvement: providerrelated factors associated with poor
outcomes in massive transfusion. J
Trauma 2009;67:1004-1012.
17 Nascimento B. et al. Effect of a fixedratio (1:1:1) transfusion protocol
versus laboratory-results-guided
transfusion in patients with severe
trauma: a randomized feasibility
trial. CMAJ 2013;185:E583-589.
18 Holcomb J.B. et al. Transfusion of
plasma, platelets, and red blood cells
in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality
in patients with severe trauma: The
PROPPR randomized clinical trial.
JAMA 2015;313:471-482.
19 Hayter M.A. et al. Massive transfusion in the trauma patient: continuing
professional development. Can J
Anaesth 2012;59:1130-1145.
20 Villanueva C. et al. Transfusion
strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New Engl J Med
2013;368:11-21.
21 Isbister J.P. et al. Adverse blood
transfusion outcomes: establishing causation. Transfus Med Rev
2011;25:89-101.
22 Inaba K. et al. Impact of plasma
transfusion in trauma patients who
do not require massive transfusion. J
Am Coll Surg 2010;210:957-965.
23 Theusinger O.M. et al. Transfusion
strategy in multiple trauma patients.
Cur Opin Crit Care 2014;20:646-655.

abstracts 2015 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Transcription

Similar documents

Cubital tunnel

Sparender bestraling van de axilla?

abstracts 2012 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

W NEWSFLASH nr°17 HOSPITHERA,

Abstracts Najaarsvergadering 6 november 2009

1st UTRECHT MULTIDISCIPLINARY MEETING ON

Spinal pain: Interventional treatment and evidence

November - December 2009

Stress en pijn in vissen

Dit PDF bestand downloaden

Abstract - Maastricht University Research Portal

Chronische pijn en het drie

Klik hier - ThromboGenics

DENTO-ORO-CRANIO-MAXILLOFACIAL MALFORMATIONS