Barn i Malmö

Barn i Malmö
Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa
Marie Köhler
Ett diskussionsunderlag framtaget för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö 25 juni 2012
Redaktörer
Marie Köhler
Kommissionär och verksamhetschef/barnhälsovårdsöverläkare,
Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne
Anders Djurfeldt
Pol.mag.
Framtagen för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö
www.malmo.se/kommission
Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen
Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett
socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens
olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport
som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt.
Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt
oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för
politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas.
Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går
att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i
samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap.
Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan
inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara
mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö.
Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna.
balkfors@malmo.se) eller via hemsidan www.malmo.se/kommission där samtliga diskussionsunderlag
kommer att finnas för nedladdning.
Sven-Olof Isacsson
Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet,
Skånes universitetssjukhus, Malmö.
Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.
Förord
Malmö är socialt, ekonomiskt och hälsomässigt en segregerad stad. Den största andelen barnfattigdom i Sverige finns här.
Det innebär att Malmös barn växer upp under väldigt olika livsvillkor. För många av dem finns det stora möjligheter att
utvecklas och ha god hälsa. För många barn är möjligheterna dock begränsade till exempel beroende på knapp ekonomi,
besvärlig boendesituation eller sociala problem. Kvaliteten på samhällsinsatser bland annat i form av utbildningssystem,
hälso- och sjukvård och socialtjänst har också betydelse, liksom barns delaktighet och möjligheter att påverka sina liv.
Det finns alltså en betydande ojämlikhet i hälsa som drabbar barn både indirekt via föräldrars olika livsvillkor och direkt
genom de vitt skilda möjligheter som barn har. Denna ojämlikhet är etiskt oförsvarbar och samhällsekonomiskt ett stort
slöseri.
Föreliggande rapport är en del av mitt arbete som kommissionär i Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö. Målet
med rapporten är att med ett barnrätts- och folkhälsoperspektiv bidra med några viktiga pusselbitar i beskrivningen av
barns och ungdomars hälsa i Malmö. Tillsammans med övrigas bidrag och i den fortsatta processen i Kommissionen är
förhoppningen att bilden av hur det är att vara barn i Malmö ska växa fram. Rapporten kommer att utgöra ett underlag i
sammanställningen av Kommissionens rekommendationer för att minska ojämlikheten i hälsa i Malmö.
I arbetet med rapporten har ambitionen varit att sammanställa vetenskapligt och erfarenhetsmässigt underbyggt kunskapsunderlag om utvalda faktorer som påverkar barns hälsa beskriva Malmöbarns hälsa samt skillnader i hälsa utifrån befintliga
data bidra med ett barnrättsperspektiv med barnkonventionen som grund beskriva barnhälsovårdens uppdrag, möjligheter
och utmaningar för att främja en jämlik hälsa för barn formulera rekommendationer för att minska ojämlikheten i hälsa
hos barn i Malmö
För att bredda beskrivningen av barns livsvillkor kopplat till hälsa inbjöds både nationella och lokala forskare inom områden
rörande barns hälsa. Värdefulla bidrag till rapporten har tagits fram samtidigt som kunskap spridits inom akademin om
sociala determinanters betydelse för barns hälsa och även om Kommissionens arbete och mål.
Flera av forskarna har arbetat fram särskilda underlag till denna rapport och vid seminarier diskuterat olika perspektiv,
resultat och möjliga strategier, sinsemellan och med representanter för Kommissionen. Stort tack till alla er! Forskarna är
Karin Ingvarsdotter, Annelie Björkhagen Turesson, Lars Matsson, Birthe Hagström, Anna Lundberg, Ingrid Fioretos, Eva
Norström, Kristina Gustafsson, Anna Carlsson, Anna-Karin Ivert, Marcus Knutagård, Fredrika Mårtensson, Lars Plantin,
Lennart Köhler, Henry Ascher och Staffan Janson. I samband med ett större seminarium som Kommissionen anordnade
om flyktingbarns hälsa gjordes en kartläggning av antalet flyktingbarn och nyinflyttade till Malmö av Karin Ander. Data
från mödrahälsovården har Johan Molin bidragit med och Stefan Kling har sammanställt hälsodata från elevhälsan i
Malmö. Deras separata underlagsrapporter finns att läsa i sin helhet i särtryck och på Kommissionens hemsida.
Tack även för verksamhetsbidrag från Christina Merker-Siesjö, Lisbeth Källström, Jenny Hägerklint och Lars Olsson.
Anders Djurfeldt har som redaktör på ett ansvarsfullt sätt gjort den slutliga sammanställningen.
Det saknas inte kunskap om att det är viktigt att satsa på barn. Vetenskapligt finns det starka belägg för att tidiga insatser
kan ha effekt på barns hälsa både på kort och på lång sikt. Förebyggande och hälsofrämjande insatser har potential att
påverka barns hälsa i nuet, under uppväxten och även i vuxenlivet och får därför betydelse även för nästa generation. Att
satsa på barn ses inte bara som moraliskt riktigt utan är även ekonomiskt försvarbart, särskilt i ett långsiktigt perspektiv.
I Skåne finns det redan många dokument och riktlinjer som lyfter och betonar satsningar på barns hälsa. Region Skånes
folkhälsostrategi har som mål att minska den ojämlika hälsan och satsningar riktade till barn och unga är prioriterade(1). I
Malmö beslutades 2010 om en miljonsatsning på barn och ungdomar(2).
Nu gäller det att göra verklighet att dessa ord! En viktig del av Kommissionens pågående arbete är att beskriva hur det är
att vara barn i Malmö. Ett av Kommissionens mål är att också kunna visa hur det skulle kunna vara att vara barn i Malmö.
Och hur vägen dit ser ut. I den processen kommer det att vara nödvändigt att inkludera dem det handlar om - barn och
ungdomar i Malmö.
Malmö, juni 2012
Marie Köhler
Verksamhetschef/barnhälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne
Innehållsförteckning
Förord
5
Innehållsförteckning
6
Rapportens disposition
8
Kapitel 1 Barnets rättigheter
Marie Köhler
17
Kapitel 2 Hälsans bestämningsfaktorer - hur kommer barnen in?
Marie Köhler
21
Kapitel 3 Att mäta barns hälsa
3.1 Varför är det viktigt att mäta barns hälsa?
Marie Köhler
25
26
3.2 Att mäta barns hälsa i ett folkhälsoperspektiv
- konsekvenser för Malmö
Lennart Köhler
27
Kapitel 4 Barns hälsa
Marie Köhler
Kapitel 5 Hälsan i Malmö - från fosterlivet till skolåldern
5.1 Arbete för jämlik hälsa
Marie Köhler
5.2 Gravida kvinnor och deras barn i Malmö
Johan Molin
6
36
39
40
40
5.3 De minsta barnens hälsa i Malmö - ur barnhälsovårdens perspektiv
Marie Köhler & Lars Olsson
44
5.4 Skolbarnens hälsa i Malmö
Stefan Kling
65
Kapitel 6 Tandhälsan bland barn i Malmö
Lars Matsson
67
Kapitel 7 Barn med försvårande livsvillkor i Malmö
Marie Köhler
73
Kapitel 8 Barn som far illa
Staffan Janson
79
Kapitel 9 Nyanlända barn
9.1 Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande arbete för flyktingbarn
Henry Ascher
91
92
9.2 Barn i den svenska asylprocessen och deras mänskliga rättigheter
Anna Lundberg
9.3 Hur många nyanlända barn kommer till Malmö?
Karin Ander
105
9.4 Vad betyder tolken i mötet med barnet?
Ingrid Fioretos, Eva Norström & Kristina Gustafsson
121
Kapitel 10 135
Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa
- en redogörelse för forskningsläget
Marcus Knutagård
112
Kapitel 11 Barn till föräldrar med psykisk ohälsa
11.1 Forskning kring barn till föräldrar med psykisk ohälsa och
erfarenheter från Malmö
Birthe Hagström
135
136
11.2 Tystade röster - barn till föräldrar med invandrarbakgrund
och psykisk ohälsa
Karin Ingvarsdotter
143
Kapitel 12 151
Barn till frihetsberövade föräldrar
Annelie Björkhagen Turesson
Kapitel 13 Ojämlikhet i barns hälsa kopplat till bostadsområde
och tillgång till vård
Anna-Karin Ivert
155
Kapitel 14 Hur kan barnhälsovården göra skillnad för små barns hälsa?
14.1 Barnhälsovården - tidiga insatser till alla barn
Marie Köhler
161
162
14.2 Att nå fäder med stöd i föräldraskapet
Lars Plantin
168
14.3 Barnolycksfall
Anna Carlsson
172
Kapitel 15 Plats för fri äventyrlig fysisk aktivitet i Malmö
Fredrika Mårtensson
175
Kapitel 16 Yallatrappan - för social hållbarhet och gemenskap
Christina Merker-Siesjö
181
Kapitel 17 Avslutande ord och rekommendationer
Marie Köhler
185
Referenser för kapitel 1, 2, 3.1, 4, 7 och 14.1
189
7
Rapportens disposition
Föreliggande rapport innehåller data och forskningsresultat om barns hälsa och livsvillkor, generellt och med fokus
på Malmö. I detta avsnitt presenteras rapporten med en
kort beskrivning av bakgrundskapitlen (Kapitel 1 och 2)
och sammanfattningar av fördjupningar (Kapitel 3-16).
Avslutningsvis finns ett avsnitt om rapportens rekommendationer.
Referenser finns i anslutning till respektive kapitel eller del
av kapitel. Referenser till texter av Marie Köhler finns i
slutet av rapporten.
ojämlikhet i hälsa. Barn i olika former av utsatthet som
fattigdom, hemlöshet, flyktingskap, barn som utsätts för
misshandel, övergrepp eller omsorgssvikt och/eller lever
med föräldrar som har problem med missbruk, psykisk
sjukdom, kognitiva störningar och/eller våld har ökad risk
för ohälsa. Dessa barn tar trots den utsatthet de befinner
sig i del av hälsovården i mindre utsträckning än andra
barn. Så är även fallet för barn som har omhändertagits i
samhällsvård. Brister i tillgänglighet och otillräckligt hälsofokus i hälso- och sjukvården bidrar för dessa barn något
tillspetsat till ökad ojämlikhet i hälsa.
BAKGRUNDSKAPITEL
FÖRDJUPNINGSKAPITEL
KAPITEL 1
Barnets rättigheter – Marie Köhler
KAPITEL 3
Att mäta barns hälsa – Lennart Köhler
Rapporten tar sin utgångspunkt i FN:s konvention
om barnets rättigheter där följande huvudprinciper är
grundläggande:
•
Alla barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2)
•
Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut (artikel 3)
•
Alla barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6)
•
Alla barn har rätt att säga sin mening och få den
respekterad (artikel 12)
Alla huvudprinciperna måste följas. I sammanhanget är
både artikel 24 om rätten till bästa uppnåeliga hälsa och
tillgång till hälso- och sjukvård och artikel 27 om rätten
till den levnadsstandard som krävs för barnets utveckling,
särskilt viktiga att beakta.
Barn i Sverige har i internationell jämförelse mycket god
hälsa. Dock ser vi en utveckling med en ökning av de
ekonomiska skillnaderna mellan olika samhällsgrupper,
vilket bland annat manifesteras i ojämlik hälsa. Vid granskning av Sverige lämnar FN:s barnrättskommitté allvarlig
kritik och föreslår insatser bland annat vad gäller barns
inflytande, kunskap om barns rättigheter samt statistik om
barn.
KAPITEL 2
Hälsans bestämningsfaktorer – Marie Köhler
Kunskapen om de sociala determinanternas betydelse för
hälsa har ökat under de senaste decennierna. I Malmö
lever barn under väldigt olika livsvillkor och med det följer
8
Sammanfattningsvis belyser Lennart Köhler tidigare
utvecklingsarbete om att mäta barns hälsa både internationellt och nationellt. Inte minst arbetet med barnhälsodata i Göteborg, en storstad med boendesegregation och
stora skillnader i livsvillkor för barn, är relevant för planeringen av folkhälsoarbetet i Malmö stad. Betydelsen av
att mäta och följa barns hälsa och välbefinnande kan inte
nog understrykas. Mätningarna ska genomföras på ett evidensbaserat, systematiskt sätt med noggrant utvalda indikatorer och kunna upprepas för jämförelser till exempel
över tid och mellan olika geografiska områden, åldrar, kön
och socioekonomiska grupper. Rekommendationen är att
utarbeta ett för Malmö specifikt barnhälsoindex.
KAPITEL 4 Barns hälsa – en introduktion – Marie Köhler
Barns hälsa introduceras ur ett globalt och nationellt
perspektiv. Världshälsoorganisationen (WHO), som följer
barns och mödrars hälsa kontinuerligt, menar i en aktuell
rapport att barn i världen växer upp med enorma skillnader i förutsättningar och hälsa. Även bland de rikare
länderna finns det klara olikheter i hur barns villkor ter
sig vilket ger stora skillnader i hälsa. Sveriges barn har
god hälsa i jämförelse med övriga världen, men ökning av
psykosomatiska symptom och psykisk ohälsa bland barn
och unga oroar.
KAPITEL 5
Hälsan i Malmö – från fosterlivet till skolåldern
Utifrån befintliga lokala data om barns hälsa och olika
forskningsprojekt framträder en tydligare bild av Malmöbarns hälsa och livsvillkor.
5.1 Arbete för jämlik hälsa – Marie Köhler
Ett nationellt arbete lett av Socialstyrelsen pågår för att ta
fram vägledningar för förlossnings- och nyföddhetsvård,
mödrahälsovård, barnhälsovård och medicinsk elevhälsa.
Verksamheterna har behov av kunskapsunderlag och vägledning för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet
och metoder för att upptäcka psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser samt för hur den somatiska screeningen
bör genomföras. Detta arbete gynnar jämlik hälsa bland
barn.
5.2 Mödrahälsovård – Johan Molin
Ur mödrahälsovårdens (MHV) perspektiv visar Johan
Molin att Malmös gravida är en mycket heterogen grupp
där härkomst, boendesegregationen i staden och socioekonomiska förutsättningar påverkar både den blivande
mammans och fostrets/barnets hälsa. Riskfaktorer som
tonårsgraviditet, tobaksbruk, övervikt och diabetes hos
mamman förekommer främst i den fattigare delen av
befolkningen. Psykisk ohälsa har negativ inverkan både
på det ofödda barnet och på förlossningssituationen.
Johan Molin lyfter fram betydelsen av förebyggande insatser mot fetma redan under barndomen liksom bättre sexualundervisning i skolan. Han föreslår också en funktion för
samlad kunskap om folkhälsoläget och dess utveckling
över tid hos de gravida i Malmö, med nära samarbete med
barnhälsovård och kommunala instanser.
5.3 Barnhälsovård – Lars Olsson & Marie Köhler
Barnhälsovårdens (BHV) data, presenterade av Lars Olsson
och Marie Köhler är dels hälsodata för barn som samlas till
nationella register och dels verksamhetsmått för regionalt
bruk. Det finns klara samband mellan ekonomisk utsatthet och tobaksrök i barnets omedelbara närhet. Amning
följer i de aktuella uppgifterna från BHV inte samma
mönster, vilket kräver fördjupad analys. Vaccinationstäckningen är mycket hög. Nya uppgifter om övervikt/fetma
hos fyraåringar visar stor spridning över stadsdelarna, men
samtidigt att Malmö ligger på samma nivå som Skåne i
övrigt, och möjligen lägre än i några andra regioner i Sverige. Verksamhetsmått för hembesök, mammasamtal och
föräldragrupper visar på ojämna insatser och att målen
inte nås på många BVC. Av stort intresse är antalet anmälningar till socialtjänsten om barn som far illa. Den totala
andelen anmälda barn är mycket låg, med flest anmälningar under barnets första levnadsår och med omsorgssvikt som vanligaste anledningen till oro för barnet.
Barnhälsovården ska för barn vara både skyddande, förebyggande av ohälsa och främjande av hälsa det vill säga
innehålla arbetssätten protektion, prevention och promotion. Basprogrammet är ett generellt erbjudande till
alla barn och kan utökas efter barnets/familjens behov.
I mötet med barn och föräldrar arbetar BHV-personalen
med empowerment och samtalar om frågor som föräldrarna vill ta upp och även till exempel om barns utveckling, levnadsvanor och barnsäkerhet. I föräldragrupper
möts nyblivna föräldrar och diskuterar aktuella frågor.
I översikten över barnhälsovårdens utveckling ser vi att
den medicinska bedömningen länge har dominerat. Nästan
alla barn vaccineras enligt det nationella programmet,
screeningmetoder används för att till exempel finna synoch hörselavvikelser och utvecklingsrubbningar identifieras. BHV brister dock i att identifiera barn som far
illa och att agera i dessa fall. Bland annat därför har de
sista decennierna ett behov att inkludera sociala aspekter
i mötet med barn och familj alltmer lyfts fram. Stärkta
tidiga insatser har betonats liksom behov av att ytterligare
arbeta med psykisk hälsa.
Det finns grupper av barn som av olika anledningar faller
ur systemet med återkommande hälsobesök på BVC. Det
kan handla om att familjen har en svår social situation och
denna ska i så fall uppmärksammas och åtgärder sättas in
så att barnet kan ta del av hälsovården som är en rättighet
för varje barn.
Barnhälsovården är en utmärkt arena för folkhälsoarbete
och behöver ytterligare utvecklas för att få ett mer socialpediatriskt arbetssätt där barnets hela livssituation beaktas.
BHV måste bli bättre på att identifiera och handlägga fall
med barn som far illa och därför behöver det medicinska
omhändertagandet kompletteras med ett ökat psykosocialt fokus. Våld i familjen måste diskuteras så att barn
som bevittnar våld eller själva blir misshandlade upptäcks.
Samverkan behöver förbättras bland annat med mödrahälsovården och den medicinska elevhälsan för att få kontinuitet och helhetssyn vad gäller barn och barns utveckling. Arbete i tvärprofessionella team på BVC är en styrka
i vardagsarbetet och i samverkan. Samverkan med socialtjänsten måste utvecklas på lokalt plan. Familjecentraler
med mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och
socialtjänst är en modell som kan underlätta samverkan.
Man kan även tänka sig ett utökat uppdrag för familjecentraler med inklusion av äldre barn och ungdomar.
Föräldrastödet behöver utformas till innehåll och form
så att alla föräldrar, oavsett kön, ursprung eller socioekonomisk status, känner sig välkomna och att så många som
möjligt vill delta. Nya strategier till exempel för ett föräldrastöd som gynnar jämställdhet behöver utvecklas.
9
Sammanfattningsvis behöver även datainsamlingen
utvecklas kvalitetsmässigt och fler indikatorer inkluderas, till exempel avseende psykisk hälsa. Det generella
erbjudandet som BHV utgör behöver stärkas så att det
omfattar alla barn och kompletteras med riktade insatser
till sårbara barn och grupper av barn
5.4 Elevhälsa – Stefan Kling
Stefan Kling beskriver den aktuella utvecklingen av skolhälsovården. Från juli 2011 finns enligt den nya skollagen
en samlad elevhälsa, varav den medicinska elevhälsan är
en del. Elevhälsans arbete ska främst vara förebyggande
och hälsofrämjande. Upptäckt av psykisk och fysisk ohälsa
liksom utredning av utvecklingsavvikelser och skolproblem är viktiga delar liksom arbete med utsatta barn i olika
miljöer. Hälsovårdens generella program är dock inte tillräckligt för att tillgodose behovet för utsatta grupper av
barn, till exempel hemlösa barn, fosterbarn och nyanlända
barn, som har ökade risker för ohälsa. Det behövs idag
en systematisk, täckande och kontinuer­lig rapportering
av skolbarns hälsa och uppföljning över tid. Dessutom
behöver verksamheten utvärderas systematiskt, barnens
hälsa mätas och följas upp i förhållande till insatser oavsett om barnen går i en kommunal eller fristående skola.
En resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård med god tillgänglighet och kvalitet bör initieras.
En övergripande professionell struktur efterfrågas för att
driva arbetet för jämlik hälsa hos barn i Malmö.
KAPITEL 6
Barns tandhälsa – Lars Matsson
Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård till och med
det år de fyller 19 år. Lars Matsson redovisar starka samband mellan karies och låg socialgrupp, invandrarbakgrund och låg utbildning. Svenska studier visar att barn
med låg socialgruppstillhörighet, barn som inte lever
med båda sina föräldrar och familjehemsplacerade barn
är tydligt större behov av specialisttandvård. Från och
med 1960-talet bedrevs ett intensivt och lyckat förebyggande arbete mot karies i Sverige. På 1990-talet bröts den
positiva utvecklingen med hög kariesförekomst, i Malmö
påvisat i de fattigare stadsdelarna till exempel Rosengård
med karies hos 85 % av 3-åringar 2002. Genom riktad
prevention sänktes kariesförekomsten och projektet har
permanentats i fler stadsdelar. Trots detta är skillnaderna
i tandhälsa i Malmö stora med hög förekomst av karies i
fattigare stadsdelar. En stor andel nyinflyttade ställer
krav på ökade preventiva insatser. Riktade insatser på
10
individ- och gruppnivå behövs. Samverkan mellan tandvård, barnhälsovård, barnomsorg, socialtjänst, invandrarorganisationer är en framgångsväg liksom organisatoriska
förbättringar. Socialt utsatta barn och barn som far illa
behöver uppmärksammas bättre inom tandvården.
Löpande statistik om barns tandhälsa är ett sätt att följa
och utveckla tandvården så att den når alla barn.
KAPITEL 7
Barn med försvårande livsvillkor
i Malmö – Marie Köhler
Temat barns utsatthet lyfts av nära nog samtliga författare. Utsatta barn löper större risk att drabbas av ohälsa.
Fattigdom, hemlöshet, att vara flykting eller leva som
papperslös innebär särskilt försvårande omständigheter.
Att ha föräldrar/vårdnadshavare med psykisk ohälsa, missbruk, kognitivt funktionshinder ger ökad risk för ohälsa. I
kapitel 8 tom 12 behandlas några av dessa omständigheter
kopplade till barns hälsa. Begreppet barn som far illa står
vanligen för en särskild typ av utsatthet som kan innebära
fysisk och psykisk misshandel, sexuella övergrepp och/
eller omsorgssvikt. I Malmö finns sedan ett par år övergripande statistik över anmälningar om misstanke om
barn som far illa till socialtjänsten. År 2011 gjordes 6536
anmälningar av barn och ungdomar upp till 18 år. I summan kan flera anmälningar om samma barn finnas. Den
vanligaste orsaken var omsorgssvikt. Fosie stadsdel hade
flest anmälningar på grund av misstanke om omsorgssvikt, barnmisshandel, våld i familjen samt missbruk hos
förälder. Polisen är den myndighet som ligger bakom flest
aktualiseringar genom anmälning till socialtjänsten – totalt
2733 anmälningar under året.
KAPITEL 8
Barn som far illa – Staffan Janson
Staffan Janson gör en unik analys av sambanden mellan
barnmisshandel och socioekonomiska bakgrundsfaktorer.
Även om risken för barnmisshandel är större i familjer
med låg utbildning och/eller fattigdom betonar Staffan
Janson dock att merparten barn i dessa familjer inte misshandlas. I Sverige är barnmisshandel mest frekvent och
allvarlig under de tidigaste barnaåren. Flera faktorer, ofta i
samverkan, ökar risken för våld mot barnet. Barnets egenskaper till exempel funktionshinder, föräldrarnas egna
livserfarenheter där våld och missbruk ger hög risk och
tonårsgraviditeter ökar risken. Familjens livsvillkor är viktiga med ökad risk för misshandel och försummelse när
det finns arbetslöshet, sociala och ekonomiska problem,
social isolering, svagt nätverk och ”kultur” som tillåter
misshandel. Den allvarligaste risken för barnmisshandel är
våld mellan barnets föräldrar som ger en ökad risk på 8-10
gånger jämfört med en familj där våld inte förekommer.
Riskökning på grund av svag ekonomi är 3 gånger liksom
för utlandsfödda barn, och 2,5 gång i familjer med ensamstående förälder. Vid flera riskfaktorer accelererar risken
för barnmisshandel.
Faktorer i grannskapet som ökar risken för övergrepp
mot barn är fattigdom, som även ökar risken för omsorgssvikt, stor tillgång till alkohol och droger, instabilt boende
och arbetslöshet som drabbar män. Social och ekonomisk
ojämlikhet ökar risken för barnmisshandel med dödlig utgång.
Övergrepp mot barn har konsekvenser i form av beteendeproblem, posttraumatisk stress, kriminalitet och fetma
senare i livet. Samband finns även med depression, självmordsförsök, alkoholproblem och avvikande sexuella
beteenden.
Staffan Janson påpekar grannskapets stora betydelse för
barns utveckling. För Malmös stadsdelar innebär detta en
möjlighet till primärpreventivt arbete. Att stärka lokala
sociala nätverk, vuxennärvaro, bra kompisrelationer, lokal
service, öka möjligheter till ekonomisk framgång och
minska exponering för våld och kriminalitet är viktiga
framgångsfaktorer för att minska barnmisshandel.
KAPITEL 9
Nyanlända barn
9.1 Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande arbete för flyktingbarn – Henry Ascher
Henry Ascher har gjort en sammanställning om flyktingbarn. Barn i Sverige som är födda utomlands är en
mycket heterogen grupp. Alla har det gemensamt att de
haft ett uppbrott och bland annat lämnat sociala nätverk
och kända koder. Många har även erfarenhet av krig, förföljelse, övergrepp, hot och förluster av närstående. För
de som flytt är det vanligt med ytterligare traumatisering
och utsatthet. Själva asylprocessen kan i sig innebära svåra
påfrestningar och att traumatisk stress återkommer eller
förvärras. Barns egna asylskäl utreds ofta inte. Henry
Ascher drar slutsatsen att asylpolitiken har en högst påtaglig effekt på hälsa och välbefinnande på flyktingbarn och
deras familjer. Inför hot om avvisning fortsätter en del att
gömma sig och leva som papperslösa. Tillvaron för dessa
barn är mycket svår med fattigdom, rädsla och ovisshet
som präglar vardagen. Hälsan påverkas men tillgången till
vård är ofta förhindrad. Skolgång är inte en rättighet och
många barn upplever sig väldigt isolerade. Sammantaget
visar forskning att det som barn drabbats av innan flykten
påverkar den första tiden i det nya landet, men hur det
går på sikt handlar om det mottagande som barnet lever
i trygga och kärleksfulla relationer, med stödjande sociala
nätverk i hälsofrämjande miljöer. Områden av betydelse är
föräldrar och familj, förskola/skola och fritid och vänner.
Ekonomisk utsatthet är en motverkande faktor.
Det är därför viktigt att mottagande av barnen sker
organiserat och i samverkan mellan olika verksamheter så
att varje barn tillförsäkras sina rättigheter. Henry Ascher
föreslår generella insatser under lång tid och med ett brett
helhetsperspektiv ordentligt förankrade i den vardag barn
och ungdomar befinner sig i. Samverkan mellan myndigheter, professioner och institutioner är nödvändig. Det
gäller till exempel skola, elevhälsoteam, barnavårdscentraler, fritidshem, socialtjänst, BUP, barnmedicin, sociala
nätverk och frivilligorganisationer. Barnen och familjerna
ska vara delaktiga i utvecklingen. Fungerande strukturer
för mottagande och välfärd för alla måste skapas. Personal
som arbetar med flyktingbarn ska ha stöd. För att mäta
och följa effekterna samt göra fortlöpande utvärderingar
av insatserna behövs att vi utvecklar indikatorer.
9.2 Barn i den svenska asylprocessen och
deras mänskliga rättigheter – Anna Lundberg
Anna Lundbergs text om barn i den svenska asylprocessen och mänskliga rättigheter tar upp bristen på studier
om barnens egna erfarenheter och synen på sitt eget bästa.
Några studier som dock har denna utgångspunkt har funnit att asylprocessen ofta upplevs som mycket pressande.
Barnen kommer sällan till tals och får lite information om
ärendets gång. Principen om barnets bästa är ofta osynlig
i besluten. Barn och unga saknar dessutom kunskap om
sina rättigheter. Skolan, sociala kontakter liksom meningsfulla aktiviteter i vardagen har stor betydelse för välbefinnandet. Kompetens hos personal som möter asylsökande barn och unga behöver utvecklas och samverkan
myndigheter emellan likaså.
11
9.3 Hur många nyanlända barn kommer till
Malmö? – Karin Ander
Barn som är migranter/ i flykt är en utsatt grupp barn
med risk för ohälsa. I avsaknad av statistik över hur många
nyanlända barn som kommer till Malmö gjorde Karin
Ander en kartläggning av demografi och mottagandet
av nyanlända barn för att få ett underlag till utvecklingsarbete. Underlaget finns som en separat rapport i särtryck
och även på kommissionens hemsida. Antalet invandrade
barn som folkbokförts minskade från 1183 barn 2008 till
896 barn 2011. De flesta barnen kom från Danmark och
Irak. Antalet barn som sökt asyl i Malmö har däremot ökat
från 1449 barn 2008 till 3136 barn år 2011. Antalet ensamkommande barn har ökat och var 1157 barn 2011. Det
saknas statistik om antalet papperslösa barn. Kartläggningen visar att det saknas sammanhållen statistik om barnen
bland annat avseende antal, socioekonomisk bakgrund
och familjens hälsa. Det saknas även en välfungerande
samordnande funktion för att säkra varje barns rättigheter
vilket drabbar barnens boendesituation, tillgång till förskola/skola, tillgång till hälsovård och fritidssysselsättning.
Kunskapen om flyktingbarns behov och barns rätt till
vård har brister inom hälso- och sjukvården. Skolan är inte
tillgänglig för alla papperslösa barn.
I Marcus Knutagårds bidrag om hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa betonar författaren att barn i hemlöshet även
är drabbade av fattigdom. Barnfattigdom har långsiktigt
negativa konsekvenser både för individen och för samhällsekonomin. Malmö har landets högsta andel barnfattigdom. En liten del av dessa är hemlösa, och hemlöshetssituationen förvärrar barnens möjligheter att få tillgång till samhällets resurser och att utvecklas. Det finns
flera definitioner av hemlöshet. Malmö Stad inkluderar
inte samma kategorier som Socialstyrelsen och hamnar
därför på lägre siffror, ca 240 barn vid den senaste mätningen den 1 oktober 2011. Drygt 30 barn i Malmö berörs
årligen av vräkning, som har mycket negativa effekter på
barnen.
Enligt internationell forskning har hemlösa barn klart
ökade hälsorisker och dessutom sämre tillgång på hälsooch sjukvård. Det är svårt att skapa en vardagsstruktur då
återkommande flyttningar är vanliga. Risken för svårigheter med den kognitiva utvecklingen är ökad. Hemlöshetens varaktighet, barnets ålder och sociala nätverk
spelar roll för effekterna.
9.4 Tolkens betydelse i mötet med barn och
unga – Fioretos, Norström & Gustafsson
Policyområden är bostadsmarknaden med behov av fler
billiga bostäder, stärkta insatser för hemlösa barn samt
förstärkt vräkningsförebyggande arbete. Statistisk uppföljning är viktigt med inkludering även i Malmö av fler
kategorier såsom osäkert boende och undermåligt boende
som är stora riskfaktorer för hälsa. EU-medborgare och
papperslösa bör även ingå. Knutagård menar att de generella lösningarna med bostäder som barnfamiljer har råd att
bo i utgör en viktig kugge i välfärdsbygget.
Etiska problem kan uppstå när tolken och exempelvis en
ensamkommande ung person tillhör folkgrupper som är i
konflikt med varandra i ursprungslandet. Den unge, som
oftast inte känner till sina rättigheter, hamnar i underläge språkligt, åldersmässigt och som asylsökande, kanske dessutom även som patient. Analyserna visar att det
behövs ett tydligare och bättre definierat samspel mellan
tolk och tolkanvändare med klienters/patienters rättssäkerhet i centrum.
KAPITEL 11
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa
En fråga som alltför sällan diskuteras i samband med mottagandet av flyktingbarn är tolkens betydelse. Ingrid Fioretos,
Eva Norström och Kristina Gustafsson beskriver en
negativ utveckling av tolkars kvalitet de senaste decennierna. Feltolkning eller tolkens egna inspel i situationen
äventyrar rättsäkerheten och kan leda både till felbehandlingar inom vården och felaktigt underbyggda beslut om
uppehållstillstånd.
12
KAPITEL 10
Hemlösa barn – Marcus Knutagård
11.1 Forskning kring barn till föräldrar med
psykisk ohälsa och erfarenheter från Malmö
– Birthe Hagström
Birthe Hagström diskuterar barnens förutsättningar i
familjer med psykisk ohälsa. För barnets utveckling är
föräldrafunktionernas kvalitet till exempel mentaliseringförmågan, sensitivitet för barnet, kontaktförmåga, tillit,
frustrationströskel och impulskontroll och självbild viktigare än vilken diagnos föräldern har. Det nyfödda barnet har en beredskap till anknytning och det vilar ett stort
ansvar på föräldern att ett bra samspel utvecklas. Psykisk
ohälsa hos den blivande modern kan påverka barnet
negativt, till exempel låg födelsevikt och hög stresshormonprofil. Under småbarnsåren är föräldrars förmåga
till tröst, skydd och uppmuntran viktig för att barnet ska
kunna utforska omvärlden och utvecklas i olika relationer.
Barn vars samspel med föräldern karakteriseras av rädsla
och oförutsägbarhet riskerar att utveckla en desorganiserad anknytning. Föräldrarna kan, i dessa fall, ha psykisk
ohälsa, missbruk och/eller utsätta barnet till fysisk eller
psykisk vanvård. Barnen har ökad risk för svårigheter
under barndomen och senare i livet. Forskning visar att
skyddande faktorer för barn i riskmiljö är trygg anknytning,
en omsorgsfull förälder eller annan stadigvarande vuxen
och ett stödjande nätverk. I arbetet med barn till föräldrar
med psykisk ohälsa behövs kunskap om barns utveckling
och om samspelets betydelse samt speciell kunskap om
den aktuella familjesituationen och samverkan mellan
verksamheter. Ett exempel på sådan samverkan är ALMA,
som sedan 1999 är ett samarbete mellan Malmö Stad och
Hälso- och sjukvården. Sedan 2011 registrerar Psykiatri
Skåne systematiskt barn till patienter och totalt var de
1096, varav en tredjedel är i förskoleålder. Troligen är inte
alla barn registrerade. Birthe Hagström ser behov att mer
stöd till späd- och småbarnsfamiljer med psykisk ohälsa
hos föräldrarna och föreslår också psykoedukation för att
öka föräldraförmågan. Ett annat förslag är utveckling av
förskolans roll för utsatta barn.
11.2 Tystade röster – barn till föräldrar med
invandrarbakgrund och psykisk ohälsa
– Karin Ingvarsdotter
Karin Ingvarsdotter har i en intervjustudie frågat barn
till föräldrar med invandrarbakgrund och psykisk ohälsa
i Malmö om deras livssituation. Synen på psykisk ohälsa
är olika i olika kulturer. Personer med invandrarbakgrund
utnyttjar mindre psykiatrisk vård än etniska svenskar. Det
var initialt svårt att rekrytera informanter till studien troligen pga. det känsliga i frågeställningen. I studien framkom
å ena sidan att det var vanligt att barnen kände oro för
sin sjuka förälder, hade ett stort ansvar i familjen, levde i
en svår ekonomisk situation med sin familj, hade bostadsproblem mm. Få av dem hade fått ordentlig information
om förälderns psykiska sjukdom. Å andra sidan kunde
barn berätta att de hade hopp om framtiden, såg en glädje
till exempel med skolan, kamrater och fritidssysselsättningar. Bilden var mångfacetterad och Karin Ingvarsdotter
vill lyfta fram att barnen inte enbart är sårbara utan även
socialt kompetenta. Ett positivt inslag för barn med föräldrar med psykisk ohälsa kan vara att delta i samtalsgrupper
med barn i liknande situation.
KAPITEL 12
Barn med frihetsberövade föräldrar
– Anneli Björkhagen Turesson
Anneli Björkhagen Turesson skriver om barn till frihetsberövade föräldrar. Svensk statistik saknas men
enligt Kriminalvården är det cirka 10 500 barn om året
(2011) som har föräldrar i häkte eller kriminalvårdsanstalt. En uppskattning är att cirka 300 barn har en
eller båda föräldrarna i fängelse i Malmö. Det är vanligt
att barnen även har åtminstone en förälder med missbruk.
Barn påverkas djupt av att en förälder sätts i fängelse, till
exempel har barnet närvarat vid gripandet, tvingas ofta
flytta och byta skola. Separationen från en anknytningsperson är svår för många barn särskilt i bearbetandet av
situationen. I sin studie såg Annelie Björkhagen Turesson
att barns känslomässiga, kognitiva och beteendemässiga
funktioner påverkades negativt då en förälder dömdes till
fängelsestraff. Många barn reagerade med nedstämdhet,
rädsla, stress och oro. Samordnat stöd saknas trots detta
för barnen. Barnen behöver uppmärksammas mer i dessa
fall och även få ett eget ombud som tillvaratar barnets
intressen när en förälder är misstänkt för brott. Socialtjänsten bör ansvara för att utarbeta interventioner, till exempel
samtalsgrupper, för dessa barn.
KAPITEL 13
Barns hälsa kopplat till
bostadsområde – Anna-Karin Ivert
Anna-Karin Ivert presenterar forskning om barns hälsa
kopplat till bostadsområde/närmiljö och tillgång till vård.
Barn som växer upp i socioekonomiskt utsatta områden
löper ökad risk att utveckla hälsorelaterade problem oavsett individuella egenskaper. Faktorer som påverkar är
tillgång till föräldrastöd, sociala nätverk, synen på barnuppfostran, uppfattningen om risker i området och tillgång till lekplatser och förskolor. Starkt stöd inom den
egna familjen och befolkningens etniska sammansättning
kan vara skyddande faktorer. Insatser i socioekonomiskt utsatta områden kan ge hälsovinster hos barnen.
Utöver bostadsområdet påverkas barns hälsa även av
andra miljöer de vistas i. Det behövs mått för hur sociala
miljöer påverkar barns hälsa och välbefinnande för att
kunna planera bostadsområden och andra miljöer så att
de blir hälsofrämjande. En orsak till skillnader i hälsa
kan vara olika tillgång på hälso- och sjukvård. Barn med
utländsk härkomst söker mindre vård inom barnpsykiatrins
öppenvård än andra barn Detta kan vara ett tecken på
otillfredsställda vårdbehov, men kan naturligtvis också
13
bero på att stödet erhålls på annat sätt, till exempel i det
egna täta sociala nätverket. I mer välmående områden
kommer barn oftare i kontakt med BUP via sina familjer,
vilket kan bero på vårdtillgång, attityder till psykisk
ohälsa och psykiatrisk vård. Förutsättningarna vad gäller
områdespåverkan på barns hälsa och tillgången på vård
behöver ytterligare klargöras i Malmö för att rätt insatser
ska kunna göras på områdesnivå men också vad gäller tillgång t ex på barnpsykiatrisk vård.
KAPITEL 14
Hur kan barnhälsovården göra skillnad för
små barns hälsa?
14.1 Barnhälsovården – tidiga insatser till alla
barn – Marie Köhler
Barnhälsovården är sedan 1930-talet, tillsammans med
mödrahälsovården, ett kostnadsfritt, frivilligt och generellt
erbjudande. I princip alla barn tar del av hälsovården som
innehåller hälsoövervakning, förebyggande och hälsofrämjande insatser. Föräldrastöd är en viktig del av arbetet.
Riktade insatser görs till barn med ökad risk för ohälsa.
I våra dagar står barnhälsovården inför flera utmaningar
såsom att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk
ohälsa hos barn. Det finns tecken på att de generella
erbjudandena inte når alla barn och BHV behöver finna
nya sätt att arbeta för att garantera barns rätt till hälsovård
och god hälsa. Likaså finns det behov av kvalitetsarbete och
nationella vägledningar för att erbjuda alla barn lika god
kvalitet på hälsovården och därmed främja jämlik hälsa.
14.2 Fäders betydelse för barns hälsa – Lars
Plantin
Lars Plantins text handlar om fäders betydelse för barns
hälsa och hur hälsovården kan arbeta för att inkludera
fäderna. Fäder, tillsammans med socioekonomiskt svaga
föräldrar, mycket unga föräldrar och föräldrar med utländsk härkomst tar del av föräldrastödsprogrammen
inom mödra- och barnhälsovården i lägre utsträckning än
andra föräldragrupper. Fäder har stor betydelse för barnets
och familjens hälsa. Fäder som migrerat är bland annat
i Malmö i högre grad än andra arbetslösa och har svag
ekonomi vilket försvårar föräldraskapet som i hög utsträckning förknippas med ansvar för försörjning. Synen
på föräldraskapet är oftare mer traditionell. Man uppfattar
inte att MHV och BHV riktar sig till dem som föräldrar.
Unga föräldrar är en grupp med särskilda risker. Föräldrarna slutför mer sällan än andra gymnasieutbildningen
14
och är i högre grad arbetslösa. Det finns i Malmö 2100
föräldrar under 24 år som får stöd i individuell kontakt på
MHV och BHV, men det saknas särskilda föräldragrupper
för unga föräldrar och verksamheter som riktar sig till
unga fäder. Kreativa satsningar på inklusion och aktivering
av fäder, särskilt med utländsk bakgrund, behövs liksom
centraliserad verksamhet för unga föräldrar och som en
del av detta även initiativ för unga fäder.
14.3 Barnolycksfall – Anna Carlsson
Anna Carlssons bidrag om barnolycksfall har utgångspunkt i preventivt arbete inom barnhälsovården. Sverige
har bedrivit ett framgångsrikt arbete för att minska antalet
barnolycksfall. En av arenorna för olycksfallsprevention
är barnhälsovården bland annat genom hembesök av
sjuksköterskan. Familjer med låg socioekonomisk status
önskar hembesök i mindre utsträckning än andra familjer.
Olycksfall i hemmet är vanligare i familjer med låg socioekonomisk status. Anna Carlsson föreslår utvecklade
insatser mot olycksfall vid hembesök till exempel i form
av individualiserade motiverande samtal.
KAPITEL 15
Lekmiljöer i Malmö – Fredrika Mårtensson
Fredrika Mårtenssons bidrag handlar om behovet av lekmiljöer som stimulerar barns rörelse och lek och som
”impregnerar” Malmö och når ut i bostadsområdena.
Fri äventyrlig fysisk aktivitet är bland annat främjande av
kroppskännedom och mental återhämtning. Utemiljöer
som ger barn stor rörelsefrihet och positiva upplevelser
av naturkontakt lägger dessutom grunden för en aktiv
livsstil som vuxen. Studier av förskolors utemiljöer bland
annat i Malmö visar att barn i grön, rymlig och varierad
utemiljö är mer fysiskt aktiva och har bättre koncentration
än barn i mer torftiga miljöer. En sådan miljö kan ha
social betydelse och underlätta samhandling, lekförhandling
och konfliktlösning bland barnen. Fredrika Mårtensson
lyfter det faktum att naturens positiva hälsopåverkan
enligt forskningen har starkast samband för barn med låg
socioekonomisk status. I en pågående studie i Malmö följs
barns beteende och upplevelse av ”Gröna skolgårdar”
upp. Fredrika Mårtensson vill se ett pärlband av gröna
stråk och lekmiljöer i Malmö.
KAPITEL 16
Yallatrappan – Christina Merker-Siesjö
Yallatrappans verksamhet startade med hjälp av medel ur Europeiska Sociala fonden år 2007 och vänder sig till långtidsarbetslösa invandrarkvinnor på Rosengård. Christina
Merker-Siesjö beskriver hur arbetet med café/catering,
ateljé och städning/konferens har förändrat kvinnornas
liv. Från att ha levt ytterst isolerade liv och servat sina
familjer blommade de upp, tidigare fysiska och psykiska
besvär avklingade och sjukskrivningar minskade dramatiskt. Man lärde sig organisation, ekonomi och att fatta
beslut samtidigt som en yrkesstolthet växte fram. Mobiliteten ökade med uppdragen och svenskan har förbättrats i kontakten med kunderna. Socialt har kvinnornas
självkänsla ökat och de möts mer respektfullt av omgivningen. Kvinnornas barn påverkas sannolikt positivt av att
deras mamma har större självförtroende och mår bättre.
Flera av kvinnornas döttrar deltar dessutom i verksamhet
för unga tjejer som organiseras på Yallatrappan.
KAPITEL 17
Avslutande ord och rekommendationer
– Marie Köhler
I det avslutande kapitlet sammanfattas situationen utifrån
befintlig kunskap om barns hälsa i Malmö. Många barn har
det bra och har bra hälsa. Men det är inte tillräckligt, när
en stor del av Malmös barn och ungdomar har livsvillkor
som ger dem sämre hälsa. Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Detta är oetiskt och ett stort resursslöseri. Att
arbeta för att skapa trygga och goda uppväxtförhållanden
för alla barn innebär insatser på en mängd områden. Barns
hälsa måste följas på ett genomtänkt och konsekvent sätt
och barns rättigheter stå i fokus när Malmö tar steget in i
en ny era – att vara barnens stad.
15
16
1. Barnets rättigheter
Marie Köhler
Marie Köhler är kommissionär, barnhälsovårdsöverläkare och verksamhetschef vid Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne
Enligt Barnkonventionen ska barnperspektivet genomsyra all lagstiftning, allt beslutsfattande vid myndigheter
och all kommunal och regional verksamhet och komma
barn och ungdomar till del. Att försäkra att barnkonventionens intentioner genomsyrar Kommissionens arbete är
alltså en uppgift för alla kommissionärer, likaväl som för
den politiska eller administrativa ledningen i kommun och
region - i alla beslut.
Barnkonventionen
Som ett av de första länderna i världen ratificerade
Sverige Konventionen för barnets rättigheter 1990.(3)
Konventionen består av 54 artiklar, varav fyra tar upp
huvudprinciperna. Barnkonventionen ska betraktas som
odelbar och alla komponenter är nödvändiga. Utgångspunkten är att ett barn är en människa upp till 18 års ålder.
Huvudprinciperna framkommer i följande artiklar:
•
Alla barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2)
•
Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut (artikel 3)
•
Alla barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6)
•
Alla barn har rätt att säga sin mening och få den
respekterad (artikel 12)
I artikel 24 regleras rätten till hälsa för varje barn:
”Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att
åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till
sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna
skall sträva efter att säkerställa att inget barn är
berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och
sjukvård.”
En annan viktig artikel i Kommissionens sammanhang
och som också visar sig vara väsentlig för hälsa är artikel
27 om levnadsstandard:
”Konventionsstaterna erkänner rätten för varje
barn till den levnadsstandard som krävs för
barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och
sociala utveckling.”
18
Existerande policy finns således globalt med nästan samtliga världens länder som undertecknare av Konventionen.
I Sverige är Barnkonventionen inte lag, men ska inkorporeras i all lagstiftning. Unicefs Handbok om Barnkonventionen ges en överblick av lagstiftning och praxis när
det gäller barnets rättigheter i Sverige.(4) Nyligen gjorde
regeringen en kartläggning av lagstiftning och praktik och
i vad mån barnkonventionen var integrerad.(5) Rapporten
sammanfattar att svensk lagstiftning överlag ”står i god
överensstämmelse med rättigheterna i barnkonventionen”.
Samtidigt pågår sedan länge en debatt om Barnkonventionens juridiska status och eventuell förstärkning av denna
genom att konventionen blir lag.(6)
Alla länder som ratificerat barnkonventionen har åtagit sig
att vart femte år rapportera till FN hur man lyckas efterleva konventionen. FN:s barnrättskommitté tar emot
rapporterna och sköter övervakningen. Den senaste
allmänna granskningen av Sverige var i oktober 2009 och
Barnrättskommitténs rapport innehåller bland annat kritik
för att konventionen inte är tillräckligt inkorporerad i lagstiftning och myndighetsutövande.(7) Man menar att det
behövs ytterligare utbildning om barns rättigheter för alla
som arbetar med barn på alla nivåer och för föräldrar och
barn själva. Man tar även upp att svenska barn fortfarande
har låg kunskap om sina rättigheter och att det finns stora
brister i möjligheterna till inflytande. Kommittén anser
att gömda flyktingbarn diskrimineras när de inte får gå i
skolan. Man ser även brister i den svenska statistiken och
otillräcklig forskning om sexuella övergrepp mot barn.
För att stärka Barnkonventionens intentioner och barns
rättigheter lanserade regeringen 2009 en strategi som riksdagen antog 1 december 2010.(8) Som en del av denna
gavs Barnombudsmannen i uppdrag att sprida information om Barnkonventionen till föräldrar.(9)
Barns rättigheter i hälso- och sjukvård
En mängd dokument och kunskapsunderlag har utarbetats
för vården. Regeringen presenterade exempelvis för några
år sedan en skrift om mötet med barnet och betydelsen
av barnkompetens.(10) Nobab, Nordisk förening för sjuka
barns behov, har utifrån Barnkonventionen utarbetat en
nordisk standard för barn och ungdomar inom hälsooch sjukvården.(11) Den betonar att barn ska läggas in
på sjukhus bara när vården blir bättre än i öppenvård, att
barn har rätt att ha föräldrar och närstående hos sig på
sjukhus och att föräldramedverkan ska uppmuntras. Barn
och föräldrar ska få begriplig information anpassad till
barnets ålder om sjukdom och behandling och vara delaktiga i beslut om vård och behandling. Barn ska vårdas
tillsammans med andra barn och kunna leka och gå i
skola på sjukhus. Personalen ska ha barnkompetens och
kontinuitet i vården ska eftersträvas. Barn ska mötas med
förståelse och respekt.
I Sverige har barnperspektiv och barns rättigheter alltmer uppmärksammats under de senaste tio åren. Örebro
universitet fick mellan 2007 och 2009 stöd från Socialdepartementet att starta Barnrättsakademin, med uppdraget att ge berörda yrkesgrupper, beslutsfattare och
andra intressenter möjlighet till kompetensutveckling och
fortbildning om barnets rättigheter.(16)
Inom hälsovården är barns perspektiv relativt lite utforskat. I en ny doktorsavhandling undersöks barns delaktighet inom barnhälsovården (BHV).(12) Studierna rör tre-,
fyra- och femåriga barns uttryck för delaktighet i olika
situationer vid hälsobesök och femåriga barns uppfattningar av att få en vaccination. Vid analyserna gjorde man
videoobservationer, använde teckningar och reflekterande
samtal.
Elva svenska kommuner har bildat ”Partnerskap föregångskommuner för barnkonventionens genomförande”, för att organisera och lyfta fram ett idé- och
erfarenhetsutbyte kring framgångsrika metoder mellan
kommunerna och nationella organ.(17) I Skåne är Trelleborg med i Partnerskapet.
Föräldrastödsprojektets rapport till Folkhälsoinstitutet
redovisar en studie där man med genusperspektiv undersökte 31 väntrum på BVC i olika delar av Sverige.(13)
Väntrummen bedömdes utifrån analys av fysisk miljö och
material i form av tidskrifter och anslag. Som ett delresultat fick man fram vem som stod i fokus – barnet/mamman-kvinnan, familjen eller enbart barnet. Vissa miljöer
sågs som neutrala och ett par klassades som ”kvinnligt
territorium”. I merparten av väntrummen (26 stycken) låg
fokus på barn med eller utan mamma eller familj. I fem av
väntrummen saknades däremot fokus på barn.
Det finns exempel där man med hjälp av filmkamera fångat
små barns synfält och upplevelser på BVC. Arbetet har
gett inspiration till utvecklingsarbete vid utformning av
BVC-lokaler på flera håll i landet.
I en systematisk forskningsöversikt analyserade Statens
Folkhälsoinstitut (FHI) studier som genomförts avseende
hälsoeffekter av barns faktiska inflytande i skolan.(14)
Sammantaget visade genomgången att ökat inflytande
för barn mellan fyra och tolv år, på områden som rörde
dem, hade gynnsam effekt på barnens hälsa. Evidensen
för positiv effekt var starkare för social och intellektuell
hälsa än för fysisk och psykisk hälsa. Som policy föreslår
FHI att barn i åldern fyra till tolv år bör få ökat faktiskt
inflytande i (för)skolan, eftersom sådant inflytande gynnar
deras hälsa samt att hälsoeffekter av barns inflytande bör
studeras vetenskapligt i Sverige. Hur en förskola som låter
barnkonventionen genomsyra verksamheten skulle kunna
fungera har Lars H Gustafsson nyligen beskrivit.(15)
Sveriges Kommuner och Landsting gjorde 2010 en överenskommelse med regeringen om att stärka arbetet med barnets rättigheter inom kommuner, landsting och regioner.
Utgångspunkt för insatserna är FN:s konvention om barnets rättigheter.(18)
Barnkonventionen i region och kommun i
Skåne
Sedan 2006 finns en policy om barnperspektivet i Region
Skåne.(19) I flera andra landsting finns budgetmedel avsatta
för arbetet med barnkonventionen. I Sörmland arbetar en
strateg för barnrättsfrågor och 100 barnpiloter med uppdrag att bevaka frågan om hälso- och sjukvårdens anpassning till Barnkonventionens krav.(20) I Västra Götalandsregionen finns ett Kunskapscentrum för barnkonventionen.(21) Uppbyggnad av liknande strukturer är under
planering i Region Skåne, men saknas i nuläget. I Malmö
tog Kommunfullmäktige 2004 beslut om en handledning
i barnkonventionen för politiker och tjänstemän i staden
och ett kunskapsunderlag framställdes i samarbete med
Rädda Barnen.(22)
Barnkonventionen finns således med i strategiska dokument på regional och kommunal nivå. Frågan är vad som
händer i praktiken.
För några år sedan genomfördes en enkät på Barn- och
Ungdomscentrum, UMAS, Malmö i ett samarbetsprojekt
med Sachsska Barnsjukhuset och Avdelningen för tillämpat folkhälsoarbete (TFA), Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet.(23) På Barn- och
Ungdomscentrum svarade 80 procent (298 personer) av
personalen på webbenkäten. Vårdpersonalens barnpers-
19
pektiv var tydligare än deras uppfattning om barnets eget
perspektiv. Språkproblem försvårade kommunikationen
bland annat genom att det ofta var svårt att få tag på kompetent tolk. Man uppgav också att föräldrar med akademiska yrken får mer information och uppmärksamhet än
föräldrar med lägre utbildning. Undersökningar i Sverige
visar att begreppen barnperspektiv och barnets perspektiv behöver tydliggöras ytterligare (24, 25). Det regionala
pedagogiska arbetet för barns mänskliga rättigheter
behöver också förstärkas (26). Detta ligger helt i linje med
barnrättskommitténs rekommendationer för Sverige.
Referenser, sid 189
20
2. Hälsans bestämningsfaktorer
- hur kommer barnen in?
Marie Köhler
Folkhälsans, inklusive barnhälsans, determinanter kan
överskådligt förstås i bilden där barnet och familjen utgör en utgångspunkt omgärdad av en mängd arenor, som
på mikro- och makronivå, var och en och tillsammans,
påverkar hälsan. (Bild 1.)
Utan att här göra en tolkning av i Kommissionens uppdrag i sin helhet, är det viktigt att ha i minne att barn liksom vuxna är beroende av de sociala determinanterna.
Dessutom är barn beroende av vuxna och hur dessa i sin
tur påverkas av de sociala determinanterna.
Allt som påverkar föräldrar påverkar barn
Många verksamheter riktar in sig på föräldrar för att uppnå
förbättringar för barn t ex nystartade ”Barn till ensamma
mammor” i Fryshusets regi tillsammans med Stadsmissionen (110).
Bild 1. Efter Dahlgren och Whitehead
22
I samband med starten av Kommissionen gjordes en
rundresa i Malmö tillsammans med Michael Marmot.
Ett besök på Yallatrappan gav insyn i en verksamhet som
betytt mycket för kvinnor och sannolikt också för deras
barn. I rapporten finns en beskrivning av verksamheten,
som leds utav Christina Merker-Siesjö, i kapitel 16.
Föräldrastöd är en väsentlig del i främjande av barns hälsa
både inför barnets födelse och sedan efter födelsen. Under
beskrivningen av barnhälsovården kommer föräldrastöd
att behandlas närmare (se delkapitel 14.2).
Påverkan på barns hälsa via föräldrarna gäller för samtliga
nivåer och områden i samhället – globalt, nationellt, regionalt
och lokalt liksom inom olika domäner som ekonomi,
arbetsmarknad, utbildning och även hälso- och sjukvård m.m.
Barn som del av befolkningen påverkas även direkt av
beslut och omständigheter som inte medieras via föräldrarna, t ex utbildningssystemet, fritidsmöjligheter, miljö
och kultur.
Hälso- och sjukvården har, som en av många faktorer,
betydelse för folkhälsan. Bland annat tillgänglighet och
utformning på hälso- sjukvård är av betydelse för att den
ska kunna göra skillnad. Familjernas socioekonomiska
förutsättningar påverkar barns vårdkonsumtion och i en ny
undersökning i Malmöområdet finner man att barn till lågutbildade föräldrar använder mer antibiotika än barn till högutbildade föräldrar (111). Sjukhusvård var i samma undersökning upp till 25 % vanligare för barn till lågutbildade
föräldrar jämfört med barn med föräldrar som var högutbildade.
Barns hälsa och socioekonomisk bakgrund
Det har länge varit känt att vissa variabler som socioekonomi och även beteende/levnadsvanor har stark koppling
till hälsa.(34) Det finns ett samband mellan låg utbildning och rökning. Samband finns också mellan amning
och utbildningsnivå så att grupper med lägre utbildningsnivå ammar i mindre utsträckning. I Sverige visar dessutom statistik att mödrar som har låg utbildning får barn
med högre risk för narkotikamissbruk, självmordsförsök,
trafikolyckor, alkoholförgiftning, allergisk astma och karies
än mödrar med hög utbildning. Hos familjer med svag
ekonomi är det vanligare hos barnen med ilska, nedstämdhet, nervositet och psykosomatiska symtom som huvudvärk, magont och sömnproblem.
Sociologisk forskning om socioekonomisk ojämlikhet och
ofördelaktiga födelseutfall visar att det finns samband
både mellan mödrars socioekonomiska position i barndomen och i vuxenlivet och födelseutfall för barnet.(42)
Därutöver är mödrars arbetssituation och särskilt låg grad
av jobbkontroll, högre grad av risker och högre fysiska
krav associerade med risk för spädbarnsdödlighet, låg
och väldigt låg födelsevikt, sämre fostertillväxt och olika
grader av för tidig födsel av barnet. Studier i Malmö av
mödrar från Afrikas horn visar att de i högre utsträckning
än andra har negativa födelseutfall.(43) Det innebär bland
annat att risken att de afrikanska kvinnorna förlorar sitt
barn i samband med förlossningen är fyra gånger större
än för svenska kvinnor. Bland förklaringar finns språkliga
och kulturella kommunikationsproblem, men även sämre
vård och bemötande från sjukvårdens sida.
Sociala nätverk/stöd, tillgång till kultur,
meningsfull fritid, miljö
Dessa områdens betydelse för hälsan kommer till en del
att tydliggöras av andra kommissionärer. I många verksamheter finns stor kunskap om betydelsen av bibliotek,
fritidshem och fritidsgårdar, öppna förskolor, idrottsklubbar och musik/kulturskolor. Det gäller både kommunal verksamhet och inom idrottsrörelsen, frivilligsektorn eller andra arenor.
Vilka är mötesplatserna i staden? Vad spelar de för roll
för människors sociala liv, integration och hälsa? Hur
kan tillgång till kultur och skapande av kultur/kulturupplevelser påverka hälsan? Kan läsande och kontakt med
litteratur främja barns hälsa? Vad spelar utformningen av
miljön för roll för utveckling, lärande, social interaktion
och hälsa?
Hur kan möjligheter till en meningsfull fritid skapas för
att främja barns och ungas välbefinnande och utveckling
och förebygga problem med alkohol, droger, förstörelse
och kriminalitet?
Vardagsmiljöernas utformning är betydelsefull för människors hälsa. De senaste åren har intressant forskning
bedrivits vad gäller kopplingen mellan utemiljö på förskolor/skolor och barns utveckling, lärande och miljöengagemang. (107,108) Malmö kommuns förskolors
utomhus- och inomhusmiljö har inventerats som en del
av ett hälsofokuserat arbete med barn. (106). Rapporten
som var en del av ett större projekt finansierat av Naturvårdsverket, kan fungera som underlag för utvecklingsarbete och återkommande uppföljningar.
Utbildningsfrågans betydelse kan inte nog understrykas.
De minsta barnens utbildning börjar i förskolan, som
blir en viktig arena för delaktighet, språklig och social
utveckling för barn. Ju tidigare utbildningskedjan bryts
desto sämre blir framtidsutsikterna (112). Barn och ungdomar med låga eller ofullständiga betyg från grundskolan har kraftigt förhöjda risker för framtida psykosociala problem t ex allvarlig kriminalitet, bidragsberoende, missbruk eller självmordsbeteende.
Andra kommissionärer bidrar kunnigt med utbildningsperspektivet.
23
I WHO:s globala rapport ”Closing the gap in a generation” beskrivs både samhälleliga förutsättningar, deras
koppling till hälsa och förslag på åtgärder för att uppnå en
jämlik hälsa.(27) Professor Michael Marmot som har lett
arbetet med rapporten har lång erfarenhet av forskning
om fördelningen av hälsa och hans bidrag i boken ”Statussyndromet” är användbart även i Sverige.(28) Forskarna Wilkinson och Picket har med ett brett angreppssätt
studerat samhällens fördelning av resurser och kopplat
graden av jämlikhet till olika hälsoparametrar eller samhällsfenomen.(29) Mer jämlika samhällen har till exempel
mindre kriminalitet, missbruk och våld.
Referenser, sid 189
24
3. Att mäta barns hälsa
Marie Köhler
Lennart Köhler
3.1 VARFÖR ÄR DET VIKTIGT AT T MÄTA
BARNS HÄLSA? – Marie Köhler
För att ha kunskap om barns hälsa och välbefinnande och
kunna planera och utvärdera insatser måste vi undersöka
och mäta. Internationellt har data om barn samlats av
WHO och FN under decennier och publicerats i rapporter. Exempel är rapporter om mödra- och spädbarnsdödlighet.(30)
Unicef sammanställer regelbundet data om barns hälsa
i ”The state of the world’s children”, senast i år (2012).
(31) Med Barnkonventionen som inramning analyserar
Unicef i en rapport om barn och unga i de så kallade
rika länderna data från olika områden som berör barns
hälsa och levnadsvillkor.(32) Man utgår från nationell
statistik och även direkt från barn och unga i 21 länder.
I en något senare Unicef-rapport använder man insamlade data om barn för att beskriva ojämlikhet rörande
materiellt välstånd, utbildning och hälsa i 24 av världens
rikaste länder.(33)
Sedan sekler tillbaka finns i Sverige data om befolkningens
födslar och dödsfall. Statistiska Centralbyrån har samlat
uppgifter om exempelvis spädbarnsdödligheten under en
lång period. Sverige är på det sättet världsunikt. Socialstyrelsen publicerar regelbundet folkhälsorapporter och
den senaste är från 2009.(34) I en särskild del beskrivs
barns och ungdomars hälsa.
Forskare, dataanvändare, beslutsfattare och människor
som driver barnrättsfrågor har gjort framsteg genom
att utveckla och använda indikatorer för att mäta barns
och ungas hälsa.(35) Dessa framgångar har möjliggjorts
genom förbättringar i datainsamling och - användning och
gemensamma ansträngningar lokalt, regionalt, nationellt
och internationellt. För att få struktur och ge varandra
stöd, utbyta erfarenheter och koordinera forskning har en
internationell förening, International Society for Child Indicators (ISCI), skapats.(36)
I slutsatserna från arbetet med WHO-rapporten ”Closing the Gap in a Generation” ger man tre övergripande
rekommendationer.(27) Den tredje rekommendationen är
att mäta och förstå problemet och att bedöma effekterna
av olika åtgärder. Det handlar om att bredda kunskapsbasen, utveckla yrkesgrupper med expertis om de sociala
bestämningsfaktorerna för hälsa och öka allmänhetens
medvetenhet om dessa.
26
Internationellt utvecklas olika modeller för jämförbara
data om barns hälsa. Även i Sverige är utvecklingen positiv
rörande hälsoindikatorer för barn. Rädda Barnen tog för
några år sedan fram början till ett kommunalt barnhälsoindex.(37) I den färska rapporten ”Indikatorer för barnhälsorapportering” från Karolinska Institutets Folkhälsoakademi beskrivs utvecklingen i de svenska landstingen.
(38) Den samlade erfarenheten är att det saknas enhetligt,
systematiskt, kontinuerligt och täckande tillvägagångssätt
vid beskrivning av barns hälsa ur ett barnperspektiv och
i ett socialt sammanhang. Man efterfrågar en samordning
av dokumentation och utveckling av indikatorer och
mätmetoder. Ett försök till utveckling av barnhälsoindex
gjordes 2010, på politiskt initiativ, i de fattigaste delarna av
Göteborg. (39)
I samband med Barnrättskommitténs genomgång av
världens länders arbete med implementering av Barnkonventionen får Sverige kritik bland annat för bristen på
statistiska data om det totala antalet barn med funktionsnedsättning liksom antalet ungdomar mellan 15 och 18
år som utsatts för övergrepp (9). Dessutom kritiserar
Kommittén Sveriges brist på uppgifter om antal barn som
exploaterats sexuellt. Barn till papperslösa föräldrar riskerar
att falla ur systemen, exempelvis genom att de som föds i
Sverige inte folkbokförs och inte kan identifieras genom
person- eller samordningsnummer (112). Detta minskar
möjligheterna att få kunskap om dessa barns situation och
hälsa.
Erfarenhetsmässigt hamnar betydelsen av data ofta i
skymundan vid resonemang om barns hälsa och livsvillkor.
Förutom intresse för olika hälsovariabler i allmänhet
behövs stor kunskap om barn och sociala determinanters
betydelse för deras hälsa, goda strukturer för insamling av
data och en genomtänkt strategi för analys av data. Barns
och ungas egna erfarenheter och uppfattningar ska finnas
med i materialet. Naturligtvis måste valet av variabler ha
analyserats så att de bland annat är valida och reliabla. För
det fortsatta arbetet behöver intresse och beslutsmässighet finnas företrädesvis hos tjänstemän och politiker.
Referenser, sid 189
3.2 AT T MÄTA BARNS HÄLSA I ET T
FOLKHÄLSOPERSPEKTIV – KONSEKVENSER
FÖR MALMÖ – Lennart Köhler
Lennart Köhler är professor emeritus på Nordiska högskolan för
folkhälsovetenskap
Hälsan som komponent i välfärden
Att kunna mäta och värdera hälsotillstånd är en central
uppgift för all hälso- och sjukvård: det är viktigt vid varje
patientkontakt på individnivå och det är nödvändigt vid
studier på gruppnivå, antingen det gäller underlag för
dimensionering av vårdresurser eller bedömning av effekter av insatta åtgärder, behandlande eller förebyggande.
Men hälsotillståndet hos en befolkning är inte bara resultatet av vårdinsatser på olika nivåer, det är också en del av
välfärden och som sådan ett av målen för socialpolitiska
insatser. Redan romarna var på det klara med hälsans
betydelse som politiskt instrument, Cicero talade om Salus
populi lex suprema, dvs. Folkets hälsa är den högsta lagen.
I dag har välfärdsmätandet kommit att utvecklas vidare,
nationellt och internationellt. Och i alla dessa förteckningar över välfärdskomponenter och därmed också
mål för politiska insatser intar hälsotillståndet en central
position, tillsammans med bland annat utbildning, sysselsättning, inkomst och sociala relationer. I betygssättning
av länders framsteg och utveckling ingår regelmässigt en
eller flera komponenter som speglar befolkningens hälsa,
vanligtvis levnadslängd och vissa dödstal, på senare tid
alltmer sofistikerade hälso- och sjuktal.
Barns hälsa
Barns hälsa och välbefinnande är en central angelägenhet
för alla samhällen. Barn är framtiden, men barn är också
nutiden, med ett oeftergivligt och ständigt närvarande
behov av stöd, omhändertagande och vägledning på alla
livets områden. Föräldrarna har det omedelbara ansvaret,
men samhällets struktur, organisation och politik är viktiga
för föräldrarnas möjligheter att utföra sina uppgifter.
Framsynta politiker har därför alltid framhållit betydelsen
av att prioritera omsorgen om barn, och än idag kallas
barnen för en välfärdspolitisk nyckelgrupp.
Liksom hos vuxna är barnens hälsa ojämlikt fördelad. Det
är de svagaste, de lägst utbildade, de fattigaste, de ensamstående, de utanförstående som har det svårast, och det
drabbar också deras barn. Vi ser detta även i rika länder
som Sverige, med traditionellt stora ambitioner att skapa
ett jämlikt samhälle, och vi ser det extra tydligt i våra stor-
städer. Skillnaden mellan befolkningsgrupper är stor när
det gäller t.ex. fattigdom, arbetslöshet, utländsk bakgrund,
ungdomsbrottslighet, ohälsotal, utbildningsresultat hos
skolelever. Att barnens hälsa är klart sämre i vissa stadsdelar dokumenterade nyligen för Göteborg (Köhler 2010).
Den socioekonomiska ojämlikheten påverkar också tillgängligheten till hälsofrämjande resurser och möjligheten
att få vård, vilket i sin tur bidrar till sociala skillnader i
sjukdomsbörda och överlevnad och senare till skillnader
i förtida dödlighet. (Folkhälsorapporten 2009). Det finns
tunga argument för att ett jämlikt samhälle i alla avseenden
är bättre för alla invånare och deras hälsa och välbefinnande, även för barnen och också för den rika delen av
befolkningen. Wilkinson & Pickett 2010 a, b). Dessa
förhållanden är centrala element i den nyligen framlagda
Marmot-rapporten, som ligger till grund för basala delar i
det välfärdspolitiska handlandet i hela västvärlden (WHO
2009).
En noggrann bevakning och uppföljning av befolkningens och särskilt barnens hälsa och dess determinanter
är alltså en synnerligen angelägen uppgift för ett samhälle.
Hälsoindikatorer/hälsoindex
WHO, OECD och EU liksom flera enskilda länder har
satsat stora resurser på att presentera data som speglar
barnens levnadsförhållanden, och då också deras hälsotillstånd. Vanligtvis använder man i sådana kartläggningar
olika former av indikatorer.
En indikator är en definierad och oftast kvantitativt mätbar dimension av en viktig del av hälsan, hälsovårdssystemet eller närliggande faktorer. Dess uppgift är inte att
ge en fullständig bild, utan den kvantifierar och förenklar
företeelser och underlättar förståelsen för sådana komplexa realiteter som t.ex. hälsotillståndet utgör. Den skall
vidare vara informativ och känslig för förändringar över
tid och mellan områden. Den måste ingå i ett ramverk
med allmänt accepterad målsättning om vad som skall
mätas och varför. Indikatorerna måste alltså väljas enligt
strikta kriterier och de måste på ett adekvat sätt spegla de
grundläggande delarna i det system som man vill mäta.
För att fylla sin uppgift skall indikatorerna också vara enkla
och konkreta.
Sammanfattningsvis kan man säga att de basala kraven på
en uppsättning indikatorer för barns hälsa är att de skall
vara vetenskapligt baserade, bestående över tid och rum,
viktiga för barns hälsa, samt på bästa sätt spegla barnens
hälsa och dess bestämningsfaktorer.
27
Under de senaste åren har några försök gjorts att utveckla
system av sådana pålitliga indikatorer för att systematisera
mätandet av barns hälsa, både internationellt och nationellt.
Några aktuella exempel på barnhälsomätningar
Europa
I och med Maastricht-avtalet fick EU ansvar också för
folkhälsan i medlemsstaterna. Inte oväntat fann man då
att det behövdes ett system för hälsomätning som gör
det möjligt att jämföra utvecklingen mellan länder och
regioner. Ett projekt i denna riktning är European Commission’s Health Monitoring Programme (HMP), som
startade 1997.
Ett delprojekt under detta program har varit European Community Health Indicators som utvecklat
en uppsättning hälsoindikatorer att användas av varje
medlemsland (ECHI 2001). Under denna övergripande
rubrik finns en rad delprojekt, som fokuserar på särskilda
hälsoproblem, såsom diabetes, hjärt- kärlsjukdomar,
cancer, och på särskilda metoder såsom Health Surveys,
sjukhusstatistik, primärvårdsdata, och på hälsodeterminanter såsom nutrition.
Dessa indikatorer utgör en balanserad uppsättning, som
ska täcka de viktigaste områdena av befolkningens hälsa.
När förslagen är färdigbearbetade och koordinerade skall
de så småningom presenteras som ett bindande åtagande
för alla medlemsstater.
Ett särskilt projekt startades också för att belysa de
speciella problem som hör till barn och unga, Child
Health Indicators for Health and Development, CHILD.
I projektet, som pågick i knappt 2 år och rapporterades
2002, deltog experter från alla dåvarande 15 EU-länder
plus Norge och Island.
Efter omfattande litteraturstudier och analyser av möjliga
indikatorer efter deras vetenskapliga evidens, relevans,
representativitet, tillgänglighet och begriplighet utkristalliserades 38 indikatorer, som grupperades i fyra domäner:
28
A.
Demografi och socioekonomi
B.
Hälsotillstånd och välbefinnande
C.
Bestämningsfaktorer (Risk- och friskfaktorer)
D.
Service, stöd och hälsopolitik
Några exempel på indikatorer i de olika domänerna (i förkortad version):
A) Andel barn som lever under fattigdomsgränsen
Andel barn som lever i familjer med endast en
förälder.
B) Andel barn som dör i vissa specificerade sjukdomar, såsom skador och självmord, cancer, infektionssjukdomar
Andel barn som insjuknar i vissa sjukdomar, såsom
diabetes, tuberkulos, brott på långa rörbenen
C) Andel barn som ammas
Andel barn som utsätts för tobaksrök i tidig ålder
Andel barn som lämnar den obligatoriska skolan i
förtid
D) Andel barn som lever fem år efter behandling av akut lymfatisk leukemi i olika åldersgrupper.
Andel vårddagar som barn under 16 år tillbringar påsjukhus dit “föräldrar” har tillgång dygnet runt
Andel barn som lever i länder med existerande
och implementerad lagstiftning för obligatoriskt
skydd av barn i trafiken
Andel barn som skyddas genom särskild lagstiftning mot fysisk bestraffning
Rapporten i sin helhet (på engelska), inklusive vetenskapliga analyser, referenser för varje indikator och förslag
till vidare forskning, kan laddas ner från EU:s hemsida
(http://www.europa.eu.int/comm/health/ph/programmes/monitor/fp_monitoring_2000_frep_08_
en.pdf) eller i kortversion läsas i European Journal of
Public Health 2003:13 (3 suppl):38-46
Rapporten har vilat rätt länge nu hos EU-kommissionen,
utan att konkreta åtgärder vidtagits för att implementera
resultaten. Däremot har indikatorerna använts av WHO för
att kartlägga barnens situation i de forna sovjetrepublikerna.
Och den har byggt en stabil plattform för fortsatt arbete med
att utveckla övervakningssystem i flera europeiska länder.
Förra året startade ett nytt projekt inom EU:s 7:e ramprogram med uppgift att kartlägga och analysera aktuell forskning om barns hälsa, Research Inventory of
Child Health in Europe (RICHE). Ett delmål i denna
omfattande studie, som omfattar alla EU:s 27
medlemsländer, plus som vanligt Norge och Island, är att
identifiera nationella, regionala och lokala uppsättningar
av indikatorer (http://childhealthresearch.eu). Denna del
av uppdraget leds från NHV i Göteborg.
Kommunerna i Sverige
Trots att Sverige har en lång tradition av välfärdsmätningar
är det först under de senaste decennierna som man tagit
sig an att regelbundet kartlägga också barnens levnadsförhållanden. Rapporteringen utgår vanligen från riksrepresentativa grupper av barn eller baserar sig på resultat
från enstaka områden i landet eller från särskilda åldersgrupper.
Det är först med ett initiativ från Rädda Barnen att
operationalisera några av Barnkonventionens viktigaste
rättigheter som man på allvar försöker jämföra barnens levnadsförhållanden i kommunerna. Man ville finna
ett sammantaget mått som kan hjälpa till att övervaka
förverkligandet av Barnkonventionen på kommunal nivå
i Sverige och använda det som modell för regelbundna
uppdateringar. Ett första steg till ett sådant kommunalt
index är rapporten ”Barns ekonomiska utsatthet under
1990-talet”, (Tapio Salonen 2002). Rapporten operationaliserar ”barns rätt till skälig levnadsstandard” (artikel
27 i Barnkonventionen). Nästa steg i processen till ett
sammanslaget Barnindex var ”barns rätt till god hälsa”
(artikel 24), Indikatorer för barns hälsa i Sverige (Lennart
Köhler 2004) Ett tredje steg var barns rätt till utbildning
(artikel 28), Barns utbildningssituation (Jan-Eric Gustafsson 2006).
Barnhälsoindex för kommunerna i Sverige
Efter en noggrann och systematisk genomgång av kunskapen om barns hälsa i Sverige, identifierades 22 indikatorer.
Efter ytterligare granskning föll 16 av dem bort, för att de
inte uppfyllde kriterierna på relevans, validitet, reliabilitet
eller tillgänglighet. De återstående indikatorerna var:
•
andel barn som vårdats på sjukhus för yttre skador
•
andel barn vilkas mammor rökt under graviditeten
•
andel barn med födelsevikt under 2 500 g
•
andel barn som ammats vid 4 månaders ålder
•
andel barn som fullbordat sin MPR-vaccination
•
andel flickor som genomgått abort
Resultaten av de enskilda indikatorerna presenteras för var
och en av landets 289 kommuner och ett försök görs att
skapa ett sammantaget barnhälsoindex för varje enskild
kommun, både vid undersökningstillfället och 10 år tidigare. Kommunerna kan alltså jämföra sig både med sina
grannar och med sig själv över en tidsperiod. Det är i
första hand ett verktyg för kommunerna att konkret och
objektivt bevaka hur barn lever i det egna området
Studien visar att barns hälsa i stort sett är mycket god och
att den förbättrats under 10-årsperioden, men också att
det finns stora kommunala skillnader. På en skala 0–100
varierar barnhälsoindex mellan 93,0 och 83,5, med ett
medeltal av 88,0. Störst skillnad mellan kommunerna
finner man i amning och moderns rökning under graviditeten. Det finns för det sammanslagna barnhälsoindex
och för flera enskilda indikatorer ett klart statistiskt samband mellan hälsa och det fattigdomsindex, som tidigare
utvecklats av Rädda Barnen. I stort sett samma kommuner
ligger i topp och i botten för alla tre indexen, levnadsstandard, hälsa och utbildning.
Det går naturligtvis inte att dra alltför långtgående slutsatser av den här första studien, eftersom begränsningarna
är uppenbara. Bara delar av barnpopulationen och dess
hälsospektrum täcks in med dessa få indikatorer. Särskilt
stora är bristerna i förskoleåldern och tidig skolålder samt
för den psykiska hälsan. Det saknas också statistik om
positiva aspekter på hälsa – alltså välbefinnandet och inte
bara sjukdomar – och av barns egen uppfattning av hur
de mår.
Det kan också finnas stora variationer inom kommunerna,
eftersom medelvärden används. Så är naturligtvis särskilt
fallet i storstäderna. Det sammanslagna hälsoindexet är
summan av flera indikatorer med varierande matematisk
tyngd och helt olika betydelse för individers och populationers välbefinnande.
För det fortsatta arbetet utgör rapporten dock en användbar utgångspunkt. Där finns en noggrann och systematisk genomgång av barns hälsa och välfärd och metoder
att mäta, allt insatt i ett brett folkhälsoperspektiv. Några
få väldokumenterade indikatorer presenteras, som idag
är tillförlitliga och tillgängliga och förslag till utbyggnad
av indikatorsystemet framläggs. För första gången görs
ett försök att konstruera ett Kommunalt hälsoindex för barn,
och varje kommun kan se hur långt man kommit på vägen
mot Den Goda Kommunen, nu och 10 år tidigare. Genom att
29
studera resultaten av de enskilda indikatorer som ingår i
index kan kommunerna prioritera sina insatser.
Eftersom både indikatorerna och det sammanslagna index
baserar sig på redan existerande data, som alla finns lätt
och billigt tillgängliga i aggregerad form hos centrala myndigheter, kan utvecklingen följas med korta mellanrum.
Den fullständiga rapporten, på svenska eller engelska,
kan laddas ner från Rädda Barnens hemsida http://www.
rb.se/sitecollectiondocuments/rapporter/barnfattigdomsrapport_2012.pdf
Grönland
I en doktorsavhandling från NHV har Birgit Niclasen analyserat barns hälsa och välbefinnande på Grönland. Hon
har där använt och utvecklat både de nationella och kommunala indikatorerna för grönländska förhållanden, och
visar bl.a. på de tydliga skillnader som finns mellan barns
hälsa i olika sociala, ekonomiska, etniska och geografiska
grupperingar. Också tillgängligheten till vård varierar
starkt mellan landsbygd och större kommuner, och en
av konklusionerna är att hälsovårdssystemet bidrar till att
behålla och förstärka ojämlikheten i barnens hälsa.
Göteborg
I Göteborg som är en socialt, ekonomiskt och etniskt starkt
segregerad stad pågår ett intensivt politiskt arbete för att
komma till rätta med ojämlikheterna. Som en del i detta har
man börjat bygga ett nytt sjukhus för att tillgodose större
delen av vårdbehovet för befolkningen i de fyra stadsdelarna Bergsjön, Gunnared, Kortedala och Lärjedalen. Barn
och ungdomar är en prioriterad målgrupp. Trogen maximen
First measure then act blev en tidig åtgärd att först kartlägga
hur barnens hälsa och välbefinnande verkligen ser ut i området i dag för att rätt kunna värdera effekten av de insatser
som kommer att göras från samhällets sida.
Mitt uppdrag blev således att utveckla ett barnhälsoindex,
som ska ge en samlad bild över barnens hälsostatus, både
i ett medicinskt och psykosocialt perspektiv, men även ta
hänsyn till de indikatorer på hälsa som är viktigt i befolkningens perspektiv. Indexet ska bygga på indikatorer som
fyller kraven på relevans, kvalitet och tillgänglighet, och de
ska ge möjlighet att jämföra barnens situation i Nordost,
både över tid och med andra kommundelar, med kommunen som helhet och med Västra Götalandsregionen.
De områden som är viktiga för barns hälsa och för dess
bestämningsfaktorer har strukturerats i fyra områden eller
30
domäner, A-D, samma som tidigare använts i EU, i de svenska kommunerna, på Grönland och också i det nystartade
EU-projektet (RICHE).
En extra nivå av indikatorer, kallad Demografisk beskrivning
0, har skapats för att visa hur speciell barnpopulationen är i
dessa 4 stadsdelar i förhållande till resten av staden, regionen
och riket. De visar hur stor andel av befolkningen i stadsdelarna som är under 18 år och hur stor andel av den som har
utländsk bakgrund, dvs. där barnet eller båda föräldrarna är
födda utanför Sverige. I de nordöstra stadsdelarna har således
65 % (36-82 %) av barnen) 0 – 17 år utländsk bakgrund,
mot 39 % i hela Göteborg och 18 % i hela Sverige. Dessa tal
understryker att speciella insatser och resurser måste tas till
för att betjäna dessa stadsdelar. De är ju dock inga egentliga
hälsodeterminanter och kan av uppenbara skäl inte räknas in
bland dem och heller inte inkluderas i några index.
För att underlätta översikten har också Området C delats
upp i a) friskfaktorer och b) riskfaktorer.(Tabell 1).
Demografisk beskrivning
Barntäthet i befolkningen
Barn med utländsk bakgrund
A. Socioekonomi
1. Barn och fattigdom
2. Elever och grundskoleutbildning (gymnasiebehörighet)
B. Hälsotillstånd och välbefinnande
Barn och svåra yttre skador
Barn och karies
Barn och övervikt/fetma
Barns psykiska ohälsa
C. Determinanter
1) Riskfaktorer
Barn och låg födelsevikt
Barn och tobaksexponering i fosterlivet
Spädbarn i hushåll där man röker
Barns och ungdomars tobaksrökning
Barns och ungdomars alkoholvanor
2) Friskfaktorer
Barn som ammas
Barn som vaccinerats mot MPR
D. Service, stöd och hälsopolitik
Föräldrarnas deltagande i föräldrastöd på BVC
Tabell 1. Översiktstabell över de 4 domänerna och de 15 barnhälsoindikatorerna som använts för nordöstra Göteborg. Dessutom 2 indikatorer
som belyser barnpopulationens karakteristika (ej inkluderade i index)
På liknande sätt som tidigare för Sveriges kommuner analyserades kunskaperna om barnens hälsa och ett antal
lämpliga indikatorer identifierades. Antalet användbara indikatorer hade nu ökat från 6 till 15, vilket förstås ger bättre täckning. Men man kan också se att det fortfarande finns brister i
systemet. Det är trots allt ganska få indikatorer som uppfyller
höga krav på giltighet, pålitlighet och kvalitet. Flera indikatorer har tveksam kvalitet, främst för att datainsamlingen inte
är systematisk eller bortfallet är stort och inte analyserat.
När man slår samman indikatorerna till index visar det sig
att Index A, de socioekonomiska förhållandena för barnfamiljerna, som väntat är genomgående sämre i Nordost,
liksom också Index B, Hälsotillstånd och välbefinnande
och Index C, Hälsodeterminanter. Bland de sistnämnda är
det mest Friskfaktorerna som avviker medan Riskfaktorernas avvikelse från staden som helhet är mer beskedlig.
I Index D, Service, stöd och hälsopolitik, återkommer de
stora skillnaderna mellan Nordost och staden i övrigt.
Indikatorerna täcker också fortfarande bara delar av barnpopulationen och dess hälsospektrum. Särskilt stora är
bristerna i förskoleåldern och tidig skolålder och det saknas således uppgifter för att systematiskt följa förskolebarnens psykiska hälsa, både beteende, välbefinnande och
livskvalitet. Det saknas vidare helt uppgifter om barns
fysiska miljö och dess inverkan på barnens hälsa. Inte heller
finns data om matvanor och näringstillförsel, varken överskott eller underskott, eller om kulturutbud och kulturkonsumtion, inklusive det nya mediala inflytandet på barns
hälsa, välbefinnande och beteende. De flesta källorna
rapporterar data sammanslagna för pojkar och flickor, och
så har de förmedlats i denna rapport. Men av många skäl,
både hälsomässiga, åtgärdsmässiga och principiella ska
naturligtvis data separeras för könen.
Det sammantagna Hälsoindex ger ett klart lägre värde för
Nordost jämfört med hela staden. I figur 1 ser man hur
många procentenheter indexen för de nordöstra stadsdelarna avviker från Göteborg som helhet (Göteborg = 0)
(Figur 1).
Figur 1. Negativ skillnad i index mellan stadsdelar och Göteborg (procentandelar). Göteborg = 0
31
I de enskilda indikatorerna kan man urskilja en något mer
nyanserad bild (Tabell 2).
Barnens deltagande i förskoleverksamhet
Klart sämre
Fattigdom
Skolresultat
Tandhälsa
Övervikt/fetma
Rökning under graviditet
Rökning i spädbarnshushåll
Bröstuppfödning
Användning av föräldrastöd på BVC
Marginellt sämre
Låg födelsevikt
Inskrivna i förskola
Rapporten har mottagits med stort intresse både av professionen och av politikerna. Arbete med att ta fram
liknande barnhälsoindex har nu kommit igång, både för
hela Göteborgs stad och för Västra Götalandsregionen.
På samma nivå
Vaccination
Sjukhusvård för yttre skador
Sammanfattning
Något bättre
användning av tobak och alkohol vid 15 år
mentala ohälsoproblem
Tabell 2. Indikatorresultat för barnen i Nordost jämfört med barnen i
hela Göteborg
Den i sammanhanget något överraskande fyndet att
tobak och alkohol används sparsammare i Nordost och att
de mentala hälsoproblemen är något mindre kan möjligen
förklaras av att den största delen av befolkningen är invandrade muslimer och att den inre sammanhållningen i dessa
grupper är stark och därmed är hälsofrämjande (socialt
kapital). Detta måste förstås undersökas närmare, men det
är en intressant hypotes.
Konklusionen är dock generellt mycket tydlig: hos barnen
i Göteborg är hälsa och välbefinnande ojämlikt fördelad,
och även om åtgärder i första hand inte är medicinska utan
sociala och politiska, måste det vara en angelägen uppgift
för pediatriken att bevaka utvecklingen på området.
Trots kunskapsluckor och kvalitetsbrister hos data kan
rapporten förhoppningsvis ligga till grund för ett fortsatt
utvecklingsarbete, så att det till slut existerar en komplett
och högkvalitativ uppsättning av indikatorer, som på tillförlitligt och relevant sätt speglar barns och ungdomars
hälsa och välbefinnande på kommundelsnivå. I rapporten
finns inga rekommendationer om åtgärder för att förbättra
32
barnens hälsa i området, men det är inte svårt att se var åtgärder ska sättas in. Det är kommunens uppgift att tillsammans med regionen analysera och agera på de resultat som
presenteras. En bestämd rekommendation för mätningen
är dock att upprepa kartläggningen med jämna mellanrum. Kanske har man om något eller några år fått tillgång
till flera och bättre data som underlag till flera indikatorer,
och kanske har man kunnat öka kvaliteten i datainsamlingarna, så att träffsäkerheten och pålitligheten i hälsoövervakningen förbättrats.
De här presenterade rapporterna är naturligtvis olika i sina
ambitioner, målsättningar och omfattningar, men de ger en
uppfattning av att mycket är på gång när det gäller att mäta
och värdera barns hälsa och välbefinnande. Gemensamt
för dem är att alla satt barnen i fokus för något som tidigare setts som en vuxenangelägenhet. De tillämpar också
en bred folkhälsovetenskaplig syn på sättet att närma sig
problemen, vilket tillsammans skapar ett perspektiv, som
jag skulle vilja kalla barnhälsovetenskapligt. Styrkan med
detta synsätt är att det är baserad på internationellt accepterade hälsobegrepp och hälsostrategier, att det använder
folkhälsovetenskapens arbetssätt över gränser mellan vetenskaper och mellan samhällssektorer, och att det därmed
sätter barns och ungdomars hälsa och välbefinnande i sitt
sociala, ekonomiska och politiska sammanhang.
Konklusion för Malmö
Som den första i sitt slag i Sverige har Malmökommissionen ett stort och viktigt uppdrag. Innan konkreta och
hållbara förslag kan presenteras om åtgärder för att förbättra hälsan i befolkningen och åtgärda den stora och
ökande ojämlikheten måste man naturligtvis noggrant
beskriva hur det ser ut idag. Följdriktigt har ledningen för
Malmökommissionen sett behovet är en noggrann och
kreativa kartläggning:
“Det krävs också mer konstruktiva sätt att mäta och visualisera
fördelningen av hälsa för att kunna följa utvecklingen, synliggöra
problem och motivera till offensiv handling på olika nivåer”
(Anna Balkfors och Sven-Olof Isacsson Sveriges första
“Marmotkommission” i Malmö, SMT Vol. 88, Nr 4
(2011) s.302).
I sina genomgångar av särskilt sårbara befolkningsgrupper lyfter Malmökommissionen fram barnen, en prioritering som delas inte bara av den ursprungliga Marmotrapporten utan också av WHO, OECD, EU och av den
svenska folkhälsokommittén, och som kan spåras tillbaka
till de första idéerna om det svenska välfärdssamhället på
1930-talet.
Det blir då förstås särskilt viktigt att systematiskt kunna
beskriva hur barnen mår i Malmö. Det är viktigt för att
veta hur denna högprioriterade grupp av befolkningen mår
just nu, men också för att kunna bedöma de resultat som
blir följden av insatser på området. Man vill också kunna
se utvecklingen i förhållande till andra delar av landet,
där liknande mätningar pågår och där liknande insatser
planeras, t.ex. i Göteborg.
Det blir därför angeläget att denna kartläggning av barnens hälsa och välbefinnande i Malmö görs på ett seriöst,
övergripande och evidensbaserat sätt. Att mängder av
data redan finns i kommunen och att många hundra
indikatorer regelbundet rapporteras från kommunens alla
verksamhetsområden är ingen garanti för att det finns ett
index som går att använda för barnens hälsa och välfärd.
Ett hälsoindex för barn kräver en sammanhållen och relevant strategi, enhetliga metoder och strikta kriterier. Den
ovan skisserade svenska modellen fyller dess krav och kan
ge en systematisk, kontinuerlig och pålitlig bevakning av
hälsa och välbefinnande hos barnen och de olika barngrupperna i Malmö och kan på ett konsekvent och pålitligt
sätt värdera effekten av de insatser som görs från samhällets sida.
AT T LÄSA MER
Commission on Social Determinants of Health (2008). Final Report: Closing the gap in a generation: Health equity through action on the
social determinants of health. Geneva: World Health Organization.
(“The Marmot Report”).
Niclasen Birgit (2009). Folkesundhed i børnehøjde. Indikatorer for
børns sundhed og velbefidende i Grönland. Doktoravhandling från
Nordic School of Public Health, Göteborg.
Gustafsson Jan-Erik (2006). Barns utbildningssituation. Bidrag till ett
kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm.
Köhler, Lennart (2002). Indikatorer för barns hälsa i Sverige. Bidrag
till ett kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm.
Salonen, Tapio (2002) Barns ekonomiska utsatthet under 1990-talet.
Bidrag till ett kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm. Årliga uppföljningar har gjorts, den senaste från 2010.
Dessa 3 Rädda Barnen rapporterfinns tillgängliga på Rädda Barnens hemsida www.rb.se.
Folkhälsorapport(2009) Socialstyrelsen, Stockholm (www.socialstyrelsen.se/publicerat/2009).
Köhler Lennart (1998) Barnhälsovetenskap. Insatser inom utbildning, forskning och service. Läkartidningen 95: 1154-56.
Köhler Lennart (2010) Barnhälsoindex för stadsdelarna i nordöstra
Göteborg. NHV-Report 2010:3. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, Göteborg.
Rigby M. & Köhler L. Child Health Indicators of Life and Development (CHILD). European Commission, Luxembourg 2002.
Wilkinson R, Pickett K (2010) Jämlikhetsanden: Varför mer jämlika
samhällen nästan alltid mår bättre. Karneval förlag, Stockholm.
Wilkinson R, Pickett K (2010) The Spirit Level: Postscript – Research
Meets Politics. The Spirit Level Debate. Page 273-300 Allen Lane,
London.
33
4. Barns hälsa
Marie Köhler
I världen
Globala rapporter om människors hälsa i världen presenteras regelbundet. Senast 2005 var fokus för Världshälsoorganisationens (WHO) rapport mödrar och barn.
(30) Enligt rapporten dör under året 11 miljoner barn i
världen före 5 års ålder - av orsaker som till största delen
kan förebyggas. Samtidigt dör mer än en halv miljon kvinnor i samband med graviditet, förlossning eller under
tiden strax därpå.
Unicef presenterar årligen rapporter om barns hälsa sedan
1979 års ”The State of the World’s Children”. I den
senaste rapporten från 2012 konstateras att barns rättigheter ökat många på områden, men att stora brister ses i
stora delar av världen och att barn fortfarande växer upp
med enorma skillnader i förutsättningar och hälsa.(31)
Unicefrapporten ”Wellbeing in rich countries” har som
namnet anger fokus på de rikare länderna (OECD-länderna) och behandlar barns hälsa, hälsovård och livsvillkor
utifrån barnkonventionens grunder.(32) Utifrån de sex
dimensionerna materiellt välbefinnande, hälsa och säkerhet, utbildning, familj och kamratrelationer, beteende,
risker och subjektivt välbefinnande ringar man in barns
och ungdomars hälsa. Data är hämtade dels från register
och dels från barn och unga själva. Här placerar sig Sverige högt i rankingen av 21 länder tillsammans med bland
annat Nederländerna och de andra nordiska länderna vad
gäller barns och ungas välbefinnande, medan länder som
USA och Storbritannien rankas lägst.
I Sverige
I den nationella folkhälsorapporten 2009, som har en mer
ingående beskrivning av barns hälsa än den nyligen publicerade Folkhälsan i Sverige, 2012 från Socialstyrelsen och
Statens Folkhälsoinstitut, beskrivs barns hälsa sammantaget
som mycket god, särskilt i internationell jämförelse. (113)
Bland positiva data finns en mycket låg spädbarnsdödlighet, dvs. andel levande födda barn som dör under det
första levnadsåret. Sverige har bland de lägsta värdena i
världen, tillsammans med bland andra de övriga nordiska
länderna och Japan. För flickor är spädbarnsdödligheten
2,3 promille och för pojkar 2,7 promille. Anledningar till
spädbarnsdöd är oftast associerade med förlossningen
pga. för tidig födsel eller för små barn. Bland andra orsaker finns medfödda missbildningar.
36
Barnsäkerhetsarbetet har gett gott resultat och Sverige är
bäst i världen vad gäller barnsäkerhet, med låg andel barn
döda i olyckor. Dödsolyckor har olika orsaker under olika
perioder av barndomen. Ungefär hälften av dödfallen
bland barn orsakas av trafikskador.
Amningsfrekvensen är förhållandevis hög i Sverige även
om tendenser till sänkt frekvens finns.
Bland flickor i tonåren ser man en ökning av psykiska besvär
sedan 1980-talet, särskilt bland flickor i tonåren.
Övervikt och fetma har ökat hos barn de senaste 20
åren. Övervikten har fördubblats till 15-20% och det har
blivit 4-5 gånger vanligare med fetma med en förekomst
på 3-5%. Övervikt utgår ett risktillstånd för fetma som
betraktas som en sjukdom. Långtidseffekter för fetma är
framförallt hjärt- lungsjukdomar, ortopediska problem,
cancer och sänkt livskvalitet och för tidig död.
De vanligaste dödsorsakerna för barn mellan 1och 15 år
är skador och cancer.
Plötslig spädbarnsdöd är när ett tidigare friskt spädbarn,
vanligen under de första levnadsmånaderna, dör oväntat.
Dödsorsakerna är ofullständigt kända, men man känner
till flera riskfaktorer bland annat passiv rökning, sovläge
på magen och för tidig födsel. Amning är en skyddande
faktor. Från 90-talets början är råden till föräldrar att barnet ska sova på rygg och en kraftig minskning av antalet
fall har skett därefter. Under 2010 dog i Sverige 24 spädbarn i plötslig spädbarnsdöd, vilket är en ökning jämfört
med 2009. (113) Orsakerna och eventuella riskfaktorer
såsom det aktuella sovläget för varje barn undersöks för
närvarande av forskare inom området.
Psykisk hälsa
Tecken på ökning av psykosomatiska symtom och psykiska
besvär framförallt hos ungdomar och mest hos flickor
har oroat under de senaste decennierna. Utvecklingen ses
även internationellt. Mängden antidepressiva som ordineras har ökat och olika utredningar och rapporter försöker
ringa in orsaker och finna förslag på åtgärder.
Kungliga Vetenskapsakademien presenterade under 2010
resultaten av analyser av svensk och internationell forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa.(40) Man
kom till slutsatsen att kunskapsläget är ganska begränsat
och att det saknas underlag med hög vetenskaplig kvalitet.
Särskilt de små barnens psykiska hälsa är bristfälligt kartlagd. I ett uttalande från forskargruppen som arbetat med
kartläggningen lyfter man fram att det behövs mer vetenskapligt material där barnets perspektiv, genusaspekter
och särskilt utsatta gruppers perspektiv beaktas.(41)
Tandhälsa
Munnen och tänderna missas ofta i sammanhang som
handlar om barns hälsa. Folkhälsorapporten beskriver en
utveckling med alltmer förbättrat tandstatus sedan decennier.(34) Dock har man uppmärksammat att vissa grupper
av barn har sämre tandstatus framförallt vad gäller kariesförekomst. Karies är också ett av de allra tydligaste tecknen på låg socioekonomisk status. Barns tandhälsa belyses
av Lars Matsson i kapitel 6 i denna rapport.
Referenser, sid 189
37
5. Hälsan i Malmö
- från fosterlivet till skolåldern
Marie Köhler
Johan Molin
Lars Olsson
Stefan Kling
5.1 ARBETE FÖR JÄMLIK HÄLSA
- Marie Köhler
I kapitel 5 presenteras sammanfattningar av hälsodata från
Malmös mödrahälsovård, barnhälsovård och medicinska
elevhälsa. Regeringen gav 2010 Socialstyrelsen i uppdrag att
utarbeta, tillgängliggöra och kontinuerligt uppdatera vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för
förlossnings-, nyföddhets- och barnhälsovård samt elevhälsa. Företrädare för professionerna för MHV, BHV
och elevhälsa har ombetts att identifiera och prioritera
områden som behöver utvecklas. Gemensamt för alla
tre verksamheterna är efterfrågan av en övergripande
nationell kunskapsutveckling och vägledningsdokument för verksamheterna. En likvärdighet behövs för att
motverka en ojämlik vård. Man önskar även nationella
kvalitetsregister och stärkt kvalitetsarbete genom systematiska uppföljningar lokalt och nationellt. Områden som
prioriteras av alla verksamheterna är kunskapsunderlag
och vägledning för det hälsofrämjande och förebyggande
arbetet, om tidiga tecken och metoder att upptäcka psykisk
ohälsa och utvecklingsavvikelser samt kunskapsunderlag
för om/när och med vilka metoder den somatiska screeningen bör genomföras (114).
Referenser sid. 189
5.2 GRAVIDA KVINNOR OCH DERAS
BARN I MALMÖ
- Johan Molin
Johan Molin är överläkare vid Kvinnokliniken på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Följande text är en sammanfattning av
det separata underlag som Johan Molin tagit fram på uppdrag av
kommissionen.
Sammanfattning
Från och med 1 januari 1990 fram till dags dato (2011-1030) har 78 375 förlossningar skett i Malmö, med totalt 79
513 födda barn. Föreliggande data har hämtats från alla
gravida mammor från och med 2000-01-01 till och med
2010-12-31, totalt 11 hela år.
Malmö har en heterogen befolkning där boende och rörlighet i detsamma starkt påverkas av härkomst, boende och
bakomliggande socioekonomiska förhållanden. Detta avspeglar sig också i hur riskfaktorer under graviditet, såväl
för maternell som fetal hälsa skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper beroende på dessa förhållanden. Riskfaktorer såsom tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt
40
och diabetes ses i övervägande grad bland den fattigare
delen av befolkningen. Som konsekvens påverkar detta
riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förlossningskomplikationer.
Det finns i dag välfungerande skyddsnät för att spåra barn
som drabbas av näringsbrist under graviditeten, och efter
mångårigt arbete med frågor kring tobaksbruk kan man
senaste tio åren se en kraftigt reducerad incidens rökande
mammor både före och under graviditet. Däremot finns
anledning till oro när det gäller en stigande andel mammor
drabbade av övervikt och fetma, i synnerhet som det här
handlar om tillstånd som redan är väletablerade när den
gravida mamman når mödrahälsovården.
Även utvecklingen av psykisk ohälsa och dess effekter
på det ofödda barnet och förlossningssituationen är ett
bekymmer.
För framtiden är det viktigt att det finns en bibehållen
samlad överblick inom kvinnosjukvården om folkhälsoutvecklingen hos Malmös gravida befolkning, och med
kontaktkanaler direkt till såväl barnhälsovård som kommunala instanser. Detta är särskilt viktigt i en situation
där mödrahälsovården är splittrad i ett antal produktionsenheter, både offentliga och privata, där överblicken inte
sträcker sig längre än till den egna enhetens patienter.
Diskussion
Malmö har en befolkning som är tydligt segregerad när det
gäller socioekonomiska förutsättningar, vilket ses tydligt
när man studerar boende hos unga barnaföderskor.
Härkomst är tydligt korrelerad till såväl i vilken stadsdel
man bor när man väntar sitt första barn, som i vilken grad
migration därefter sker till boende i områden med bättre
socioekonomisk status och bättre bostadsförhållanden. I
den svenskfödda befolkningen ses en tydlig sådan utveckling; en andel av svenskfödda kvinnor flyttar även ut från
Malmö efter att ha bildat familj.
Bland invandrargrupperna ses i allt väsentligt inte någon
sådan migration alls.
Mammornas ålder skiljer sig också beroende på social bakgrund och boende. Både låg och hög ålder medför risker.
Tonårsgraviditeter medför en ungefär dubbel så hög risk
för perinatalt dött barn jämfört med övriga befolkningen.
Man skulle kunna tänka sig att det funnes en skillnad mellan svenskfödda och utlandsfödda unga kvinnor, med en
socialt mer accepterad situation att föda barn tidigt bland
utlandsfödda kvinnor och därför minskade risker jämfört med gruppen svenskfödda kvinnor. Någon skillnad
ses dock inte alls, så man kan förmoda att en hög andel
tonårsgravida är ett mått på social stigmatisering oavsett
bakgrund. De båda grupperna är dessutom nästan exakt
jämnstora, drygt 500 tonårsmammor år 2000 – 2010 i
vardera gruppen trots att svenskfödda mammor i Malmö
är dubbelt så många som utlandsfödda; proportioner som
hållit sig stabila senaste 20 åren.
Att vara tonårsmamma är också signifikant kopplat till
lågt BMI (<20) och ökad risk för att få ett tillväxthämmat
barn, något som sedan tidigare är välkänt kopplat till
CP-skador och andra utvecklingsstörningar. Det enda
sätt vi dag har att minska dessa barns riskutsatthet är att
upptäcka tillväxtavvikelser redan under graviditeten; ett
väsentligt motiv och egentligen ursprunget till den andra
rutinultraljudsundersökningen som infördes i Malmö och
Lund på 1980-talet [Laurin].
De stadsdelar där vi noterar en signifikant högre andel
tonårsmammor än övriga är de ”fattiga” stadsdelarna
Rosengård och Fosie, och den ”rika” stadsdelen Oxie.
Att vara äldre barnaföderska medför ett annat riskspektrum. Vi ser en tydlig koppling mellan stigande ålder och
rent maternella komplikationer, såsom en ökande förekomst av såväl diabetes under graviditet som preeklampsi
(havandeskapsförgiftning). Ökande ålder är också korrelerat till stigande BMI, med de specifika risker det innebär,
vilket diskuteras nedan. Med stigande ålder stiger också
kejsarsnittsfrekvensen, vilket i sin tur medför stigande
risker för såväl mor – allvarliga infektioner, svåra blödningskomplikationer, maternell död – som barn – ökade
risker för neonatal hypoglykemi med möjliga kopplingar
till senare utvecklingsstörningar, påverkat immunförsvar
med signifikant ökad risk för astma i barnaåren och motsvarande ökade risker för allvarliga tarminfektioner under
uppväxtåren – och neonatala andningsrubbningar med
påverkad amningsfunktion som följd och ännu oklara
konsekvenser för fortsatt utveckling under barnaåren.
Överviktsproblematiken är ett ökande bekymmer. År
2000 var 38 % av alla nygravida överviktiga (BMI > 25)
mot 43 % år 2010. Uttalad fetma (BMI > 35) har ökat från
4,7 till 12,9 % av befolkningen, i praktiken en tredubbling
på elva år. Högt BMI är kraftigt korrelerat till ökad risk för
dött barn, barn stort för tiden vilket medför ökande risker
för förlossningsskador återigen drabbande både mor och
barn, och högre kejsarsnittsfrekvens, det senare dubbelt
olyckligt då mammor drabbade av uttalad fetma utgör en
riskgrupp för allvarliga komplikationer i samband med
operationer.
Ökande BMI innebär också ökande risker för diabetes
under graviditet. Problematiken skiljer sig beroende på
härkomst; mammor från Mellanöstern (Irak, Libanon) är
kraftigt överrepresenterade bland såväl mammor med uttalad fetma som bland mammor med diabetes under graviditet. 2 % av svenskfödda omföderskor drabbas av diabetes; siffrorna bland kvinnor från Libanon och Irak når
tal kring 9 %. En invandrargrupp skiljer ut sig riskmässigt:
iranska kvinnor, där andelen överviktiga är lägre än i den
svenskfödda befolkningen. Detta torde representera det
faktum att denna folkgrupp i hög grad kommer från en
helt annan social miljö än merparten av invandrarkvinnor
från arabstaterna och nordöstra Afrika.
Rosengård, Oxie, Kirseberg och Fosie är överrepresenterade stadsdelar när det gäller mammor med fetma (BMI
> 30), med den statistiska konsekvensen att Oxie är signifikant överrepresenterat när det gäller såväl underviktiga
(SGA) barn som överviktiga (LGA).
Rökvanorna hos kvinnor i fertil ålder tycks ha förändrats
väsentligt under senaste decenniet. Mellan år 2001 och
2010 minskade andelen tobaksbrukande kvinnor före
graviditet med 42 %. Den allmänna inställningen till rökning och begränsningarna av ”röktillåtna” miljöer torde
ha betytt mer än tidigare decenniers rena informationskampanjer i frågan.
Andelen mammor som slutar bruka tobak i och med att de
blir gravida har också ökat från 68 till 82 procent, troligen
också uttryck för medvetenheten om det olämpliga med
tobaksbruk under graviditet.
I allt är det bara 3 % av alla blivande mammor i dag som
fortfarande är tobaksbrukare efter graviditetsvecka 32,
men intressant är att andelen rökande mammor i vecka
12 som slutat efter inskrivningen på mödravården inte har
ökat senaste elva åren. Detta är inte detsamma som att
diskussionen om detta mellan barnmorska och mamma
är oväsentlig; 50 % av ”kvarvarande” tobaksbrukare slutar
trots allt röka efter sin första kontakt med barnmorska.
Det finns kopplingar mellan tonårsmammor och rökare,
och även mellan rökning under graviditeten och tillväxthämmat barn med risker som redan nämnts ovan.
41
Dessa samband ses endast hos mammor som fortsatt röka
sedan de blivit gravida. Bland icke-rökare och mammor
som slutat sitt tobaksbruk i och med att de blivit medvetna
om att de är gravida ses inga riskskillnader.
Det finns inga skillnader i risker för barnet mellan mammor
som slutat röka efter inskrivningen på MVC i vecka 12 och
mammor som fortsatt röka därefter. Troligen avspeglar
det direkta effekter på moderkakans blodcirkulation under
dess bildande mellan graviditetsvecka 8 och 12.
Lite karikerat ser vi således en riskmamma som är underviktig, troligen rökande, tonåring från någon av våra
fattigaste stadsdelar, med ökad risk för tillväxthämning
hos barnet och ökad risk för att barnet ska dö under
graviditet eller i anslutning till förlossning som följd.
Vi ser också en kraftigt ökande andel mammor med uttalad fetma, ofta från någon av våra fattigare stadsdelar
och ofta med en bakgrund från en fattig miljö i Mellanöstern eller östra Afrika, med kraftigt ökade risker för
utveckling av diabetes under graviditeten, ökade risker
för dött barn under graviditeten och/eller uttalad tillväxtacceleration under slutet av graviditeten med i sin tur höga
risker för förlossningskomplikationer, kejsarsnitt, skador
på både mor och barn, uttalad blodsockerbrist hos det nyfödda barnet och andningsstörningar.
Det finns i dag en god kunskap om att förebyggande
arbete mot utveckling av övervikt måste påbörjas redan i
förskoleålder, och att redan när barnen når tonåren handlar det mer om att hantera redan uppkommen övervikt,
snarare än att förbygga denna. I västvärlden är övervikt i
dag starkt kopplad till socioekonomiskt resurssvaga grupper, och den enda strimma av hopp som finns tycks vara
att just tonårsflickor från dessa grupper tycks svara på
insatser såsom information och obligatorisk fysisk aktivitet i skolan. Förutom detta finns dock tyvärr inga hälsoprogram beskrivna som har uppvisat någon entydig effekt
av bestående värde när det gäller att förebygga fetma i
barn- och ungdomsåren (information om matvanor,
stimulerande av fysisk aktivitet utanför skoltid, begränsning av tv-tittande och dataspelande) [Haynos et al].
Psykisk ohälsa har i modern tid ägnats allt större uppmärksamhet som prediktor såväl för bristande fostertillväxt som för förlossningskomplikationer. Stresshormoner
är en riskfaktor både för utveckling av diabetes under
graviditeten och för försämrad näringsförsörjning av det
42
blivande barnet genom moderkakan. Låggradig men kronisk stress manifesterande sig snarare i allmän oro och
sömnproblem, än i dramatisk utveckling av djupgående
depressioner eller panikångest, har visat sig signifikant
korrelerad till akut kejsarsnitt under förlossning [ Sjöström;
Wangel et al].
Detta är således ur befolkningsperspektiv de stora
utmaningarna framöver vi står inför inom obstetriken.
Det mest hoppingivande med situationen är förändringarna i rökvanor, men ännu har vi inga medel att påverka
övervikt som en riskfaktor. Faktum är att den bassäng på
sjukhuset i Malmö som sjukgymnasterna på Kvinnokliniken haft tillgängliga som enda arbetsinstrument att hjälpa
dessa kvinnor, planerar Region Skåne nu att hyra ut till
privata aktörer som kan erbjuda denna service till sina
friska blivande mammor istället.
Vad kan då göras inom mödrahälsovårdens ramar? Kommissionens uppgift är att komma med förslag hur sociala
faktorer som har koppling till hälsa skulle kunna påverkas.
Av denna rapport framgår tydligt hur boendesegregering
och ursprungsland har ett samband med flera av de resultat som redovisas. För att om möjligt ge mödrarna och
deras familjer bättre kunskaper om rättigheter och möjligheter i det svenska samhället är det viktigt att dessa frågor
tas upp vid kontrollerna. Uppmärksamhet måste ägnas åt
den sociala situationen som väntar barnet som skall födas.
Kontakterna med BVC är viktiga för att skapa kontinuitet
i detta arbete.
De medicinska kontrollerna under graviditeten är sannolikt de bästa tänkbara och uppfyller högt ställda krav på
vetenskaplig evidens. Strävan borde vara att även hanteringen av psykisk och social problematik uppfyller samma
höga krav så att det nyfödda barnet får optimala chanser
till ett friskt liv med bra livskvalitet. Stringensen i detta
omhändertagande är i dag inte densamma som i hantering
av de rent medicinska kontrollerna, och är därför i hög
grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap,
insikt och engagemang i dessa frågor.
Den väsentligaste funktionen som behövs i en stad som
Malmö är att fortlöpande ha en överblick över den gravida
befolkningens riskfaktorer och hälsa. Organisationen som
sådan är dock genom hälsovalsbeslutet i Region Skåne
splittrad från och med 1 september 2011. I dag tjänstgör de olika mödravårdsenheterna – offentliga likväl som
privata – endast som producenter av vård där det redan
märks att fokus börjar skifta mot de rena produktionstalen.
Någon samlad funktion för kvalitetskontroll och folkhälsoöverblick motsvarande den som mödrahälsovårdsöverläkarfunktionen utgjorde tidigare finns inte längre.
Det kunskapscentrum som byggs upp på regional nivå
kommer som huvudsaklig uppgift ha att driva utbildning
och skriva riktlinjer för basmödravården i Region Skåne.
Någon kunskap om eller fokus på förhållandena i landets
tredje största stad finns inte där.
De arbetsinstrument som behövs för att långsiktigt sett
förbättra situationen för de sämst ställda gravida i Malmö
torde handla om:
•
tidig information i skolan om sunda levnadsvanor,
riskerna med övervikt och fetma samt obligatorisk basal sexualundervisning där också riskerna
tas upp med att bli gravid som tonårs-flicka – obligatorisk fysisk aktivitet i skolorna, även utanför
ordinarie gymnastiktimmar,
•
en funktion inom kvinnosjukvården för samlad
kunskap om folkhälsoläget och dess utveckling
över tiden hos de gravida i Malmö, med nära samarbetsmöjligheter med barnhälsovård och kommunala instanser,
•
ekonomiska incitament för sundare matvanor
(flera studier visar att prislappen på läsk har större
betydelse som återhållande faktor än information
om att den är onyttig).
REFERENSER
Haynos, A.F. & O’Donohue, W.T., “Universal childhood
and adolescent obesity prevention programs: Review
and critical analysis”, Clinical Psychology Review 2011; doi:
10.1016/j.cpr.2011.09.006.
43
5.3 DE MINSTA BARNENS HÄLSA I MALMÖ
– UR BARNHÄLSOVÅRDENS PERSPEKTIV
- Lars Olsson och Marie Köhler
Lars Olsson är vårdutvecklare och psykolog vid Kunskapscentrum
för barnhälsovård, Region Skåne.
Malmö är en barnrik kommun. Små barn är inskrivna i
Barnhälsovården från födseln till skolstart, vanligen vid 6
års ålder. Enligt Malmö Stads statistik bodde den 1 januari
2011, 27 046 barn 1-6 år i kommunen. De tre barnrikaste
stadsdelarna i åldersgruppen är Limhamn-Bunkeflo, Centrum och Fosie. Av alla barn var det den 1 januari 2011
43 % som hade utländsk bakgrund, enligt definitionen
födda utomlands eller födda i Sverige med bägge föräldrar
födda utomlands. Rosengårds stadsdel är ett av områdena
som har mycket hög andel barn med utländsk härkomst.
Statistik och verksamhetsuppföljning från
barnhälovården
Kunskapscentrum för barnhälsovård samlar årligen in
statistik från alla Barnavårdscentraler (BVC) i Region
Skåne. En del data, som amning, passiv rökning och
vaccinationer, ingår i den statistik som Socialstyrelsen
och Smittskyddsinstitutet sedan hanterar och redovisar
nationellt. Annan statistik är mått på verksamheten
inom barnhälsovården (BHV) och inkluderar hembesök,
mammasamtal/depressionsscreening och föräldrars
deltagande i föräldragrupper. Regionalt insamlas dessutom, sedan några år, antalet anmälningar pga misstanke
om barn som far illa som görs från BVC till Socialtjänsten.
För år 2011 finns för första gången uppgifter om övervikt
och fetma bland fyraåriga barn för hela regionen.
44
Från och med 2012 används ett viktningssystem för
fördelningen av resurser till varje BVC i Region Skåne.
Metoden Care Need Index (CNI), som är ett resultat av
svenskt utvecklingsarbete, används med ”barnanpassning”.
CNI har engelsk förebild och syftar till att med
utgångspunkt i socioekonomiska förhållanden mäta vårdbehov för dimensionering av primärvårdsresurser för
avgränsade populationer. Högre CNI-värden ses där de
socioekonomiska förutsättningarna är sämre, och BVC:s
ekonomiska ersättning blir där större. Metoden har redan
använts i flera landsting, så även i Region Skånes Hälsoval
för vuxna.
För barn gäller följande fem variabler:
•
•
•
•
•
Förälder född utanför Europa
Arbetslös förälder
Ensamstående förälder
Nyinflyttade familjer
Förälder med låg utbildning
CNI beräknas för varje barn enligt föräldrarnas socioekonomiska status enligt ovan. BVC-enhetens CNI-värde
är genomsnittet av de listade barnens CNI vid enheten,
relaterat till genomsnittet i Skåne. Det lägsta CNI-värdet
för en enskild BVC-enhet i Malmö var (år 2011) 0,54
(Skåne 0,35) och det högsta CNI-värdet för en enskild
BVC-enhet var 2,49 (Malmö och Skåne).
Som framgår av nedanstående uppställning skiljer sig
medelvärdena mellan Malmö och Skåne utom Malmö
kraftigt. Dessutom skiljer sig medelvärdena från
medianvärdena.
Nedan visas hur de listade barnfamiljerna vid BVCenheterna fördelar sig efter stigande CNI-värde, dels för
Skåne utom Malmö och dels för Malmö. Se diagram 1 och 2.
Diagram 1. Andel barn (%) i olika CNI-intervall. Skåne utom Malmö. CNI-värde avser sommaren 2011.
Diagram 2. Andel barn (%) i olika CNI-intervall. Malmö. CNI-värde avser sommaren 2011.
45
I Skåne exklusive Malmö fördelar sig de aktuella socioekonomiska variablerna ojämnt i befolkningen. Flertalet
föräldrar uppfyller här ingen av eller endast någon enstaka
av variablerna i CNI. 75 % av barnfamiljerna (0-6 år) har
ett CNI-värde under 1,0 och endast 2,8 % har ett CNIvärde som överstiger 2,0.
Uttryckt i CNI-värde har Malmö en större andel barnfamiljer (0-6 år) som är socioekonomiskt missgynnade
än Skåne utanför Malmö. Endast 41 % av barnfamiljerna
har ett CNI-värde under Skåne-genomsnittet 1,0 och
24 % av barnfamiljerna har ett CNI-värde över 2,0.
Segregationen mellan de olika stadsdelarna i Malmö
framgår av CNI-värden för de BVC-enheter som är belägna
i respektive stadsdel. Vi har dock avstått från att slå samman värdena per stadsdel. Vanligen väljer föräldrar BVC i
närheten av bostaden, men dels ligger några BVC-enheter
geografiskt nära andra stadsdelar, dels medför det fria
vårdvalet en större rörlighet över stadsdels- och kommungränser i föräldrars val av BVC.
CNI-värde för varje BVC-enhet i Malmö:
Tabell 1: BVC-enheternas CNI-värde 2011 i rangordning, samt antal listade barn vid enheterna i dec 2011. (Flyktinghälsan saknar
ackreditering och medräknas inte i CNI-systemet.)
46
Hur mäter barnhälsovården barns hälsa?
De hälsoindikatorer som används baseras på europeiska
och svenska rekommendationer och delas in i olika typer
av variabler eller mått:
Resultatmått/variabler är t ex. antal barn som ammas,
utsätts för passiv rökning eller har övervikt/fetma eller
hur vaccinationstäckningen är. Dessa mått/variabler säger
mest om hälsotillståndet i befolkningen och effekter av
insatser.
Processmått/variabler är t ex antal utförda hembesök till
nyfödda och mammasamtal (med screening av postpartumdepression) och de ger en uppfattning om de faktorer
som påverkar resultaten.
Strukturmått/variabler, t ex barnantal och bemanning på
BVC, är mer osäkra mått på hälsoläget eller effekter av
Barnhälsovårdens insatser.
Varje indikator presenteras här oftast med en kort
beskrivning av betydelsen för barns hälsa och med måluppfyllelsen i Malmös 10 stadsdelar, för Malmö Stad och
för Skåne län utom Malmö.
Målen för arbetet i BHV är specificerat i Ackreditering för
BVC, 2011. (Ref: Förutsättningar för Ackreditering och
Avtal för Barnavårdscentral i Hälsoval Skåne
gällande år 2011.)
”Bröstmjölken innehåller ämnen som minskar risken för
infektioner som öroninflammation och magsjuka. Forskningen visar också att barn som ammats har lägre risk
att bli överviktiga, få högt blodtryck och typ 2-diabetes som
vuxna. Störst skydd får barn som enbart ammas, men även
lite amning är bra. Risken att utveckla glutenintolerans i
småbarnsåren är lägre bland barn som långsamt vänjs vid
mat med gluten, medan de fortfarande ammas. Däremot
minskar amning troligen inte risken för allergi”
Hämtat från: http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/
Kostrad/Spadbarn/#sex (2011-11-10).
WHO:s definition av amning
Enbart ammade = Barn som fått endast bröstmjölk,
läkemedel, vitaminer och/eller mineraler
Delvis ammade = Barn som förutom bröstmjölk även
fått modermjölksersättning, välling eller annan kost
Ej ammade = Barn som inte fått bröstmjölk överhuvudtaget
Andelen barn som ammas är ungefär densamma i Malmö
som i Skåne. Jämfört med landet som helhet är amningsfrekvensen i Malmö och Skåne lägre och amningsfrekvensen har de senaste åren minskat, se diagram 3, nästa sida.
Amning
Bröstmjölken innehåller all den näring, utom D-vitamin,
som ett barn behöver för att växa och utvecklas under
de första sex månaderna. Barnhälsovården arbetar enligt
Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer och ska
stödja och främja amning genom att skapa en medvetenhet om amningens betydelse och därmed ge stöd för och
uppmuntra kvinnor att amma.
47
Diagram 3: Procentandel barn som ammas (enbart eller delvis) vid 6 mån ålder, för årskullarna 2002-2009. Jämförelse mellan Malmö, Skåne och Sverige.
Nationell uppgift för 2010 ej publicerad. (Sveriges officiella statistik, Amning, åren 2002-2009).
Mål:
•
•
•
minst 90 % av barnen bör ammas helt
vid två månaders ålder
minst 80 % av barnen bör ammas helt
vid fyra månaders ålder
minst 80 % av barnen bör ammas helt
eller delvis vid sex månaders ålder
Måluppfyllelse:
Vid 2 månaders ålder ammades 66 % av barnen helt, vid
4 månaders ålder ammades 50 % av barnen helt, vid 6
månaders ålder ammades 62 % av barnen helt eller delvis.
Se diagram 4.
Diagram 4: Andel barn som ammas helt vid 2 och 4 mån ålder och som ammas helt eller delvis vid 6 mån (barn födda 2010) i de olika stadsdelarna. De
grön-gula staplarna visar genomsnitten för Malmö kommun, de röd-orange genomsnitten för Skåne län utom Malmö.
48
Inga stadsdelar når upp till målen för amning i enlighet
med WHO:s rekommendationer. Det finns påtagliga skillnader mellan stadsdelarna: andelen barn som hel- eller
delammades vid 6 mån ålder varierade t ex från under 50
% i Fosie till över 70 % i Hyllie och Centrum.
Det finns en viss trend att amningen sjunker med stigande
CNI-värde för BVC-enheten som mått på socioekonomisk bakgrund. Det som dominerar bilden är att det finns
en stor spridning – så pass att en BVC-enhet kan ha dubbelt så hög amningsfrekvens som en annan enhet med
samma CNI-värde.
Om man jämför BVC-enheternas CNI-värde med andelen
6-månadersbarn vid enheten som hel + delammades ses
följande bild (se diagram 5):
Diagram 5: Andel barn i Malmö som ammas helt eller delvis vid 6 mån (barn födda 2010) per BVC-enhet (23 st.), jämfört med
BVC-enhetens CNI-värde. BVC-enheternas bidrag till trendlinjen har viktats efter storlek (varje prick i diagrammet motsvarar
antalet barn f 2010 vid BVC-enheten delat med 50 och avrundat till närmaste heltal1*). Sambandet mellan stigande CNI-värde
och sjunkande amningsfrekvens (r = -0,31) är inte signifikant2**.
*
1
Detta innebär t ex att BVC Slottshagen ger ett 11 ggr större bidrag till trendlinjen och BVC Solstrålen ger ett 6 ggr
större bidrag till trendlinjen än den minsta enheten Capio City Öster. Totalt motsvarar de 23 BVC-enheterna i diagrammet 99
stycken mätpunkter.
2
**
Signifikansen är beräknad på 23 enheter (d.f. = 21)
49
Rökfri miljö
För barn födda 2010 var andelen rökande mödrar till
barn 0-4 veckor i Malmö 5,7 % (Skåne utom Malmö 7,6
%) och vid 8 månaders ålder 7,0 % (Skåne utom Malmö
8,4 %). Av fäderna rökte 18,3 % när barnet var 0-4 veckor
(Skåne utom Malmö 13,8 %) och 17,4% när barnet var 8
månader (Skåne utom Malmö 13,3 %). Trenden de senaste
åren framgår av diagram 6.
Mål: Hos minst 98 % av föräldrarna ska rökvanor registreras i journalen då barnet är 0-4 veckor och 8 månader.
Trenden är fallande de senaste nio åren, möjligen utplanande de sista fyra åren. Av diagram 6 framgår också
att det är papporna i Malmö som särskilt sticker ut som
grupp. I riket och Skåne som helhet röker pappor ungefär
dubbelt så mycket som mammor, men i Malmö röker pappor tre gånger mer än mammor.
Att som barn få växa upp i en rökfrimiljö är mycket
betydelsefullt för hälsan då det skyddar mot luftvägsinfektioner, småbarnsastma och plötslig spädbarnsdöd. Sjuksköterskor och läkare inom barnhälsovården har en viktig
roll i att motivera och ge stöd till rökande föräldrar att
sluta röka samt ge information var det finns rökslutarstöd.
Måluppfyllelse: För barn 0-4 v är föräldrars rökvanor
kända för 93,4 % av barnen, för barn 8 mån är föräldrarnas
rökvanor kända för 87,4 % av barnen, dvs. i 6,6 % resp.
12,6 % av familjerna är uppgifterna osäkra.
Definition av rökare är en person som röker minst en
gång per dag oavsett om det är inomhus eller utomhus.
Passiv rökning utsätts barnet för om mamma, pappa eller
annan stadigvarande person (t ex. syskon, mor-/farföräldrar) som bor med barnet röker tobak.
Diagram 6: Trend för andel barn som utsätts för passiv rökning av föräldrarna 2002-2010. Streckade linjer = fäder, heldragna linjer = mödrar. Gult =
Malmö. Orange = Skåne. Blått = riket. Nationell uppgift för 2010 ej publicerad. (Sveriges officiella statistik, Amning och föräldrars rökvanor 2007-2009,
Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar 2002-2006, Socialstyrelsen).
50
Rökningen fördelar sig mycket ojämnt mellan stadsdelarna. Observera att siffrorna i diagram 7 är högre än i texten ovan. Vi har valt att visa hur många barn som utsätts
för passiv rökning, oavsett om det är modern, fadern eller någon annan i hemmet som röker. Som en jämförelse
visar vi fördelningen i Skånes kommuner, diagram 8.
Skillnaderna mellan kommunerna i Skåne är mycket
stor, liksom mellan stadsdelarna i Malmö. Ett barn fött
i Rosengård, Fosie eller Bjuv löper 5-8 gånger större risk
för att utsättas för rökning i hemmiljön än ett barn fött i V
Innerstaden, Limhamn-Bunkeflo eller Lomma.
Diagram 7: Andel barn i Malmö kommun som utsattes för tobaksrök under det första levnadsåret. Den
gula+röda stapeln visar genomsnittet för Skåne län inklusive Malmö.
Diagram 8: Andel barn f 2010 som utsattes för passiv rökning under det första levnadsåret. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för Skåne län
inklusive Malmö.
51
Om man för BVC-enheterna i Malmö jämför CNI-värde
med andelen spädbarn inskrivna vid enheten som utsattes för passiv rökning i hemmet ges följande bild (se
diagram 9):
Sambandet mellan högre CNI-värde och högre andel
rökande föräldrar är mycket starkt och uppvisar inte samma
spridning som amningsfrekvensen.
Diagram 9: Andel barn födda 2010 som vid 0-4 veckor utsattes för tobaksrök i hemmet per BVC-enhet (23
st.), jämfört med BVC-enhetens CNI-värde. Det finns en mycket stark korrelation mellan CNI-värde och
rökningsfrekvens (r = 0,86, signifikant på 0,1 %-nivå). Trendlinjen och signifikansen är uträknad på samma
sätt som anges för amning.
52
Vaccinationer och vaccinations-täckning
Barnhälsovården följer det av Socialstyrelsen rekommenderade nationella vaccinationsprogrammet och erbjuder
enligt det alla barn från födsel till skolstart kostnadsfri
vaccination.
Mål:
Minst 99 % bör ha erhållit vaccin 3 doser mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio, haemofilus typ B och pneumokocker under första levnadsåret. Minst 96 % av 18
månaders barn bör ha erhållit vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund. Vaccin mot tuberkulos och hepatit B
ska erbjudas alla barn i riskgrupp.
Måluppfyllelse:
Tabell 2: Mål och måluppfyllelse vaccinationer inom barnhälsovården, för barn födda 2009. Observera att för bcg-vaccinering mot tbc anges andel vaccinerade av barnen i riskgrupp, men för vaccinering mot hepatit B, anges andel vaccinerade barn av alla barn, inte bara de i riskgrupp.
Andel barn vaccinerade mot mässling, påssjuka och
röda hund är 96,3 % i Malmö. Vid vaccinationsfrekvens
under 95 % ökar risken för sjukdomsutbrott, vilket har
skett i flera europeiska länder under 2010. Den rekommenderade åldern för första vaccinationen är 18 månader.
Enligt föreskriften SoSFS 2006:22 är all personal skyldig
att tillse att varje barn har fått erbjudande om samtliga
vaccinationer (Socialstyrelsen, 2007).
befolkningen eller har föräldrar som är det. Aktuella
världsdelar är Asien, Afrika, Latinamerika, Syd- och Östeuropa. Barn som är nära anhörig till någon som har eller
har haft tuberkulos ska också erbjudas BCG-vaccination.
BCG-vaccination mot tuberkulos (tbc) rekommenderas
och ska erbjudas till barn i riskgrupp, dvs. barn som är
födda i delar av världen med hög förekomst av tuberkulos i
53
I Malmö finns störst andel barn – 55,8 % – i riskgrupp för
tuberkulos i länet (i Skåne utom Malmö är andelen barn i
riskgrupp 22,9 %). I vissa stadsdelar i Malmö är praktiskt
taget alla barn i riskgrupp för tbc. Malmö har en högre andel vaccinerade barn i riskgrupp (92,0 %) än genomsnittet
i Skåne utom Malmö (80,1 %). Andelen vaccinerade barn
i riskgrupp i Malmö varierar mellan 83-95 % i olika stadsdelar. Se diagram 10:
Skåne som helhet har lägre andel barn i riskgrupp för tbc
och vissa kommuner har nästan inga barn alls i riskgrupp.
Vaccinationstäckningen är varierande mellan kommunerna,
som lägst har 50 % av riskbarnen vaccinerats. Se diagram 11:
Diagram 10: Andel barn som hör till riskgrupperna för tuberkolos (tbc) i de olika kommunerna, uppdelade på de som fått (grönt) resp. inte fått
(rött) vaccin. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö.
Diagram 11: Andel barn som hör till riskgrupperna för tuberkolos (tbc) i de olika kommunerna, uppdelade på de som fått (grönt) resp. inte fått (rött)
vaccin. Den gula+röda stapeln visar genomsnittet för hela Skåne län inklusive Malmö.
54
I de flesta andra länder ingår vaccination mot hepatit B i det
nationella barnvaccinationsprogrammet. Undantag är förutom de nordiska länderna, Holland, England och Irland.
Sverige räknas som ett land med låg förekomst men
det ingår i svenska vaccinationsprogrammet att vaccinera barn i riskgrupp. Barn tillhör riskgrupp för hepatit
B om förälder/vårdnadshavare, mor-/farförälder eller
annan hushållsmedlem kommer från länder med minst 2 %
förekomst av hepatit. Dessa finns i Asien, Afrika, Latinamerika och Syd- och Östeuropa, nästan samma länder
som riskgrupp för tbc.
Om modern är bärare av hepatit B finns stor risk (>90 %)
att barnen bli smittade vid förlossningen eller under graviditeten. Via blodprov på MVC identifieras mödrar som
är bärare av hepatit B-smitta. För att skydda barnet vaccineras barnet redan på förlossningen med Dos 1 av vaccin
mot hepatit B. Samtidigt ges immunglobulin mot hepatit
B till de barn vars mödrar är mycket smittsamma. Andel
barn (barn i riskgrupp och icke riskgrupp) som vaccinerats mot hepatit B i Malmö är högre (57,1 %) än i Skåne
utom Malmö (24,7 %).
ÖVERVIKT/FETMA HOS FYRAÅRINGAR
År 2011 har uppgifter om Body Mass Index (BMI) samlats
in för fyraåringarna. För fyraåriga flickor går gränsen vid
för övervikt vid BMI 17,3 och för fetma vid 19,1. För fyraåriga pojkar går gränsen för övervikt vid BMI 17,6 och för
fetma vid 19,2. Dessa BMI-värden motsvarar BMI 25 för
övervikt respektive 30 för fetma som används för vuxna.
flickor och pojkar). I Uppsala län visar resultatet 11,6 %
övervikt och 1,5 % fetma (flickor med övervikt + fetma
15,7%, pojkar med övervikt + fetma 10,8 %, Årsrapport
barnhälsovården Uppsala län 2011). Jämfört med dessa
uppgifter verkar Malmö och Skåne ligga på en lägre nivå.
Bakåt i tiden är tillgängliga uppgifter sparsamma: 2003
gjordes en mätning av 2568 fyraåringar i östra Skåne och
resultatet visade 11.6% övervikt och 3 % fetma. (Årsrapport barnhälsovården nordöstra Skåne 2003.) Av 4407
barn födda 1998-1999 i Västerbotten hade 16,7 % av pojkarna och 22,1 % av flickorna övervikt eller fetma vid 4
års ålder.
Könsfördelningen i Malmö
Uppgifter på pojkar respektive flickor finns, men uppgifter
på totala mängden pojkar respektive flickor saknas. Eftersom antalet barn födda 2007 som redovisas i statistiken
utgör 101,3 % av de år 2011 folkbokförda fyraåringarna i
kommunen (enligt SCB) antas att könsfördelningen bland
de redovisade barnen är densamma som hos de folkbokförda fyraåringarna (48,7 % flickor och 51,3 % pojkar).
Det innebär att andelen flickor med övervikt är 8,8 %,
med fetma 2,7 % och att andelen pojkar med övervikt är
6,7 %, med fetma 2,0 %. Som framgår av uppgifterna från
Uppsala län och Gotland är flickor överrepresenterade,
och även i Malmö ser vi detta mönster, som går igen i
region Skåne och finns belagt i andra studier (Blomquist
och Bergström).
Mål: Mäta längd och vikt samt ta fram iso-BMI på alla
barn som varit på fyraårsbesök.
Resultat: Andelen barn i Malmö födda 2007 med förhöjt
BMI är 10,1 %, fördelat på övervikt 7,7 % och fetma 2,3 %.
Malmö ligger på ungefär samma nivå som Skåne i övrigt
(7,5 % övervikt och 2,2 % fetma). Det saknas nationellt
heltäckande siffror på fyraåringars BMI att jämföra med,
men vissa regioner samlar in uppgifterna:
Från Gotland (Årsrapport barnhälsovården Gotland
2011) visar data att ca 14,5 % av flickorna och 10 % av
pojkarna har övervikt, och 3 % av såväl flickorna som
pojkarna uppfyller kriterierna för fetma. I Blekinge
(Årsrapport barnhälsovården Blekinge 2011) ligger siffran
för övervikt plus fetma på 11,4% (mätningen separerar ej
55
Det finns en stor spridning mellan stadsdelarna i Malmö,
se diagram 12:
Diagram 12: Andel barn födda 2007 som vid fyra års ålder hade övervikt (iso-BMI 25-30) eller fetma (iso-BMI > 30), per stadsdel. Gula och
orange staplar visar motsvarande värden för Malmö respektive Skåne utom Malmö.
Skillnaderna mellan stadsdelarna är stora, men samband
med socioekonomiska bakgrundsfaktorer är svåra att finna
i vårt underlag. Det finns t ex ingen korrelation mellan
CNI och andel barn med övervikt + fetma för de enskilda
BVC-enheterna i Malmö (beräknat på samma sätt som för
amning och rökning: r =0,17, ej signifikant, samband saknas) och inte heller på regionnivå (138 BVC-enheter).
Det är förvånande att en socioekonomisk gradient inte går
att urskilja i materialet från BHV eftersom flera studier visar
på ett samband mellan förhöjt BMI hos barn och låg socioekonomisk nivå (Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet,
Al-Ansari & Lissner, 2011) samt (Magnusson, Sjöberg,
Kjellgren, & Lissner, 2011).
Rutinen med datainsamlingen behöver kvalitetssäkras
ytterligare.
56
Hembesök
Snarast möjligt efter meddelande från BB/nyföddhetsvården, ska sjuksköterskan inom barnhälsovården ha kontaktat vårdnadshavaren och erbjudit hembesök inom en
vecka. Detsamma gäller för alla nyförtecknade barn. Hembesök av sjuksköterskan från barnhälsovården ger goda
förutsättningar att få bra kontakt och bygga upp en förtroendefull relation. Att möta familjen i sin vardagsmiljö
är en stor fördel då det ger personalen ökad kunskap och
förståelse för barnets sociala miljö och underlättar för
samtal som till exempel rör familj och boendemiljö. Livsvillkoren kan skilja sig stort. Samtalet och hälsoinforma-
tionen till föräldrarna utformas efter familjens behov och
önskemål. Hembesök är en betydelsefull och viktig arbetsform som kräver tid men som på sikt är tidsbesparande.
(ref: Hagelin, Magnusson & Sundelin, 2000)
Mål: Minst 80 % av förstabarnsfamiljer och minst 70 %
av flerbarnsfamiljer ska erhålla hembesök.
Måluppfyllelse: 60 % av förstabarnsfamiljerna fick ett
hembesök. 55 % av flerbarnsfamiljerna fick ett hembesök.
Se diagram 13 och 14.
Diagram 13: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2011 i de olika stadsdelarna (inklusive Flyktinghälsan), sorterade i fallande ordning. Den gula stapeln visar genomsnittet för hela Malmö kommun. Den orange
stapeln visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö.
Diagram 14: Andel flerbarnsfamiljer som har fått hembesök 2011 i de olika stadsdelarna (inklusive Flyktinghälsan), sorterade i fallande ordning. Den gula stapeln visar genomsnittet
för hela Malmö kommun. Den orange stapeln visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö.
57
De flesta stadsdelar når inte upp till målen. Endast en
stadsdel uppfyller båda målen och i vissa stadsdelar verkar
BVC-enheterna inte prioritera hembesöken. Måluppfyllelsen i Malmö har dock förbättrats mellan 2010 och
2011, med 5 procentenheter för förstabarnsfamiljer och 6
procentenheter för flerbarnsfamiljer.
Mål: Ska erbjudas alla mödrar till tvåmånadersbarn. Minst
85 % av nyblivna mödrar ska ha genomgått mammasamtal
med depressionsscreening (EPDS)
Måluppfyllelse: 77 % av mödrarna erbjöds mammasamtal.
48 % av mödrarna deltog i ett mammasamtal. Se diagram 15.
Mammasamtal (Post partum depressionsscreening med EPDS)
Tiden efter en förlossning är en känslig tid då det nyfödda
barnets anknytning etableras och förälderns omsorgsförmåga prövas. Samspelet barn-förälder är mycket viktigt.
Omkring 12-15% av alla nyblivna mammor får depressiva
symptom som i sig ökar risken för att barnets anknytning
och tidiga normala utveckling ska störas. Genom att erbjuda s.k. mammasamtal och använda skattningsformuläret Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EPDS), ges möjlighet att uppmärksamma de mammor
som behöver stöd.
Diagram 15: Andel mödrar (till barn födda 2010) som har erbjudits mammasamtal och deltagit i mammasamtal i de olika stadsdelarna, sorterade
i fallande ordning efter andel mödrar som deltagit i mammasamtal. De gula staplarna visar genomsnitten för Malmö kommun, de röd-orange
genomsnitten för Skåne län utom Malmö.
58
Det är stor skillnad mellan stadsdelarna och ingen uppfyller målen för utförda mammasamtal. Det finns också
stora skillnader mellan stadsdelarna avseende andelen
mödrar som fått ett erbjudande med andelen som sedan
deltar i ett mammasamtal, se tabell 3:
Föräldrastöd i grupp
Föräldrastöd i grupp är en betydelsefull del av barnhälsovårdens psykosociala arbete som ska bidra till att föräldrar
kan bemästra småbarnsårens utmaningar och syftar till att
främja barns hälsa och psykosociala utveckling.
Syftet med föräldrastöd i grupp är att föräldrar får
•
fördjupad kunskap om barns behov och utveckling
•
kontakt med andra föräldrar
•
en plattform för att gemensamt påverka barns och
familjers villkor
Mål: Föräldrastöd i grupp ska erbjudas alla nyblivna
föräldrar och vid minst tre tillfällen ska minst 75 % av
förstagångsföräldrarna och minst 40 % av flerbarnsföräldrarna delta.
Måluppfyllelse: 80 % av föräldrarna har erbjudits föräldrastöd i grupp. Av förstabarnsföräldrarna hade 47 %
deltagit i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. Av flerbarnsföräldrarna hade 24 % deltagit vid minst tre tillfällen.
Se diagram 16.
Tabell 3: Andel av de mödrar (till barn födda 2010) som fick erbjudande
om mammasamtal och som sedan deltog i ett mammasamtal.
Inom de verksamheter där många mödrar tackar nej till
mammasamtal finns det anledning att fundera över hur
man bjuder in till detta samtal. Samtidigt är det viktigt att
man respekterar de mödrar som av olika skäl väljer att
avstå från mammasamtalet.
Även om man i Malmö är långt från målen i ackrediteringen för Barnhälsovården 2011, har det skett en påtaglig
förbättring från 2010 till 2011 (dvs. egentligen från 2009
till 2010, eftersom statistiken av praktiska skäl sammanställs med ett års eftersläpning), både av andelen mödrar
som erbjudits mammasamtal (+ 25 procentenheter) och
de som deltagit i mammasamtal (+ 19 procentenheter).
Andelen som tackar ja har stigit från 56 % till 63 %.
59
Diagram 16: Andel första- och flerbarnsbarnsföräldrar (till barn födda 2010) som har deltagit i föräldrautbildning i de olika stadsdelarna. De gula
staplarna visar genomsnitten för Malmö kommun, de röd-orange genomsnitten för Skåne län utom Malmö.
Ingen stadsdel uppfyller målsättningarna. Det är också
stor skillnad mellan olika stadsdelar. Även här har det
skett en påtaglig förbättring från 2010 till 2011, andelen
erbjudna föräldrar har ökat med 16 procentenheter, andelen
som deltagit i föräldragrupp har ökat med 12 procentenheter (förstabarnsföräldrar) respektive 10 procentenheter (flerbarnsföräldrar).
Anmälningar till socialtjänsten
I december 2011 var 25 767 barn listade vid Malmös BVC.
Under 2011 gjordes anmälningar på misstanke om barn
som far illa angående 100 barn, motsvarande 0,39 % av
de listade barnen. 51 var flickor och 49 pojkar. Anmälningsfrekvensen var högre för yngre barn (födda 2010 och
2011: 0,47 %) jämfört med äldre barn (födda 2005 t o m
2009: 0,34 %).
60
Andelen barn för vilka anmälningar till Socialtjänsten
gjordes enligt SoL kap 14 § 1 är nästan dubbelt så hög i
Malmö som i Skåne utom Malmö (0,20 %).
Från BHV-psykologerna i Malmöområdet gjordes under
2011 anmälningar för minst 10 barn (5 pojkar, 5 flickor).
Dessa barn är inte medräknade i årets statistik, eftersom
data är ofullständiga. Anmälningar gjordes vid 16 av de 24
BVC-enheterna, se tabell 4.
Anmälan till socialtjänsten 2011
Stadsdel
BVC-enhet
Capio Citykliniken Centrum, Malmö
Centrum
V innerstaden
S innerstaden
Capio Citykliniken Västra hamnen, Malmö
BVC Grankotten, Malmö
Barnens Hus, Malmö
BVC Slottshagen, Malmö
Familjens Hus, Malmö
BVC Lunden, Malmö
Sorgenfrimottagningens BVC, Malmö
Rosengård
Familjecentralen Sesam, Malmö
Kirseberg
Capio Citykliniken Öster, Malmö
Husie
Fosie
Hyllie
Familjecentralen Solstrålen, Malmö
BVC Kirseberg, Malmö
BVC Almgården, Malmö
BVC Granbacksvägen, Malmö
BVC Fosietorp, Malmö
BVC Gullviksborg, Malmö
BVC Lindängen, Malmö
BVC Mellanbäcken, Malmö
Carema BVC Limhamn
Limhamn-Bunkeflo
Oxie
Carema BVC Bunkeflo
BVC Bunkeflo
BVC Limhamn
BVC Oxie
Flyktinghälsan, Malmö
Anmälningar
Antal Andel (%)
2
0,1
0
2
0,2
4
0,5
0
0
4
0,4
5
0,5
31
2,2
16
1,0
3
1,6
2
0,2
0
2
0,2
4
0,3
2
0,1
0
0
0
0
5
0,5
2
0,1
3
0,3
14
14,4
Tabell 4: BVC-enheter som gjorde anmälningar enligt SoL kap 14 § 1 under år 2011
Den ojämna fördelningen av antalet anmälningar framgår
tydligt. Endast antalet anmälda barn anges. Antalet anmälningar är något högre, 114, eftersom det i vissa fall gjorts
flera anmälningar angående samma barn eller familj under
året.
Anmälande personal är övervägande BVC-sjuksköterskor,
på familjecentralerna är det ofta eller alltid också den sociala
rådgivaren som undertecknar anmälan. I 3 fall gjordes en
gemensam anmälan med BHV-läkare.
BVC-enheterna ombads ange orsak till anmälan. I tabellen
nedan, tabell 5, ges en sammanställning av orsakerna i
ordning efter hur ofta de förekom.
61
med i de mest utsatta stadsdelarna. I socioekonomiskt
missgynnade stadsdelar finns en påtaglig risk för att barnfamiljer inte får det stöd de har rätt till genom en samhällelig tillvänjningsprocess som riskerar att slå över i ett
diskriminerande bemötande från berörda myndigheter.
Diskussion
I barnhälsovårdens uppdrag (ackrediteringen) slås fast vad
BVC-enheten ska erbjuda samtliga barn 0-5 (6) år och deras
föräldrar. Målet är att alla barn får jämlik barnhälsovård i
regionen.
Tabell 5
När ”Annat” angetts som orsak är en vanlig kommentar
att det rört hemlöshet eller brister i boendemiljö, en
annan har varit uteblivna besök vid oro för barnens
mående. Övriga specifikationer har t ex berört konflikt
mellan föräldrar, psykisk misshandel eller bristande sjukdomsinsikt hos förälder.
Av de andra orsakerna är ”omsorgssvikt” minst specifik.
Både föräldrar som förstår sina barns känslomässiga behov
och vill sina barns bästa men inte orkar med, och föräldrar
som kanske kan ta hand om barnen fysiskt, men har allvarliga brister i kommunikationen med dem, kan finnas i
kategorin. Omsorgssviktens omfattning kan variera.
Fördelningen på orsak överensstämmer väl med en
kohortstudie från Stockholm på barn födda mellan 1968
och 1975: ”De vanligaste typerna av registrerade problem
var föräldrars vanvård, konflikter mellan föräldrar, föräldrars missbruk och psykiska ohälsa. Otillräcklig ekonomi
och social isolering var också vanligt. Mindre vanliga
problem var barnmisshandel och sexuella övergrepp” (ref
Sundell, Vinnerljung m.fl. 2004).
Anmälningsfrekvensen i Malmö var 2011 mer än tre gånger
högre än uppgifterna från Malmö år 2010. Detta är ett
resultat av att Flyktinghälsan i år medräknats i statistiken
och att de två familjecentralerna på Rosengård gör betydligt fler anmälningar i ärenden som förut rubricerades
som samverkansärenden1*. Det är en viktig markör, som
belyser problem med hemlöshet och trångboddhet och
svårigheter som ensamstående och fattiga föräldrar lever
62
1
Det finns en korrelation mellan andel anmälningar och BVC-enheternas CNI-värde i Malmö (r =0,43, sign
< 5 %), men en närmare granskning visar att denna
korrelation är helt beroende av de två BVC-enheterna
på Rosengård
*
Vad gäller barns hälsomått kan vi konstatera att det finns
en sjunkande trend avseende amning i hela riket. En del av
sänkningen statistiskt kan tillskrivas nya datainsamlingsrutiner. Ingen stadsdel i Malmö nådde upp till WHO:s
mål. Amningsfrekvensen skiljer sig mellan stadsdelarna
och ett svagt samband ses mellan amning och CNI även
om variationen är mycket stor. Det finns anledning att
stärka insatserna för att öka amningen. Tidigt stöd för
amning, i samverkan med andra verksamheter, kan vara
ett sätt att öka amningsfrekvensen.
Barnen i regionen utsätts i högre grad för rökning i sin
hemmiljö än riksgenomsnittet. I Malmö är andelen rökande pappor mycket hög. För att barnhälsovården och
andra aktörer ska kunna göra insatser på detta område
behövs noggrann analys exempelvis av hur pappor kan
påverkas till rökstopp.
Vaccinationstäckningen för barnen i Malmö och regionen var
hög förutom pneumokockvaccination som var låg då den
infördes under slutet av året.
Övervikt och fetma bland barn och ungdomar har ökat de
senaste decennierna i Sverige, även om trenden kan ha
planat ut det senaste decenniet. Nya data för hela regionen
visar att andelen barn i Malmö födda 2007 med förhöjt
BMI är 10,1 %, fördelat på övervikt 7,7 % och fetma 2,3
%. Malmö som helhet ligger på samma nivå som övriga
Skåne och en jämförelse med tillgängliga regionala data
från andra delar av landet antyder att övervikt/fetma ligger
på något lägre nivåer i södra Sverige. Mellan stadsdelarna
i Malmö varierar frekvensen övervikt/fetma mycket men
inget samband ses i årets data med CNI. Kvalitetssäkring
av datainsamlingen behövs framöver liksom fortsatt hälsofrämjande arbete på BVC med att stärka sunda levnadsvanor för barn.
Första hembesöket, mammasamtal och föräldrastöd i grupp är tre
insatser som är mycket betydelsefulla i barnhälsovårdens
föräldrastödsarbete. Om kvalitetsmålen för dessa uppnås
får BVC-enheterna målrelaterad ersättning. På regional
nivå uppnåddes inte målen inom någon av insatserna, och
Malmö har ganska låga resultat i regionalt perspektiv. Alla
insatserna visar stor spridning vid olika BVC. Vissa BVC
gör väldigt få hembesök till förstabarnsföräldrar medan
åter andra nästan besöker varje familj. Mammasamtal och
föräldrastöd i grupp hamnade långt nedanför uppsatta
mål. Det finns anledning att fundera över varför resultaten
hamnar så lågt. Det är stora skillnader i hur väl metoden
är implementerad vilket ger anledning för Kunskapscentrum att prioritera fördjupad fortbildning i samarbete med
barnhälsovårdspsykologerna framöver.
Från flera BVC-enheter har framkommit att man upplever
svårigheter att nå ut med gruppverksamhet till föräldrar
med annan kulturell och socioekonomisk bakgrund än
infödda medelklassföräldrar. Man menar även att man på
vissa håll träffar föräldrar i grupper och tycker sig nå ut
med barnhälsovårdens budskap, men tolkningen av vad
som menas med föräldrastöd i grupp är osäker. Formerna
för föräldragruppsverksamheten behöver utvecklas för att
nå ut till fler föräldrar.
Barnhälsovården har ett stort ansvar i att tidigt upptäcka och identifiera barn som far eller riskerar att fara illa. Det
görs sannolikt för få anmälningar enligt SoL kap 14 § 1
inom barnhälsovården. Genomsnittet i Malmö på 0,39 %
innebär att det görs anmälan för knappt 4 barn per 1000
barn. Enligt en studie från 1995 gör BHV-sjuksköterskor
anmälningar i endast 11 % av fallen då de misstänker missförhållanden, eller 30 % av fallen där misstanke om grava
missförhållanden finns (Lagerberg, 1998, 2001).
Sambanden mellan socioekonomiska faktorer, som t ex
svag ekonomi, ensamstående förälder och låg utbildning,
och ökad risk för ohälsa och missförhållanden i familjen
är väl belagda på gruppnivå (Socialdepartementet, 2001;
Söderholm, 2006).
Man skulle alltså kunna tänka sig ett samband mellan
högre CNI-värde och anmälningsfrekvens från BVCenheterna, men det dominerande intrycket är de stora
skillnaderna mellan de olika BVC-enheternas anmälningsfrekvens. Det kan bero på skillnader i rutiner för anmälan
och samverkan med socialtjänsten. Sannolikt behövs det
även kompetensutveckling för personalen och stöd inom
verksamheten när väl en anmälan behöver göras.
Sammanfattningsvis visar insamlade data från BHV i
Malmö att barns hälsa och förutsättningar för god hälsa
varierar kraftigt bland Malmöbarnen.
Insatserna från barnhälsovården är ojämlikt fördelade
och det generella erbjudandet behöver därför förstärkas i
kombination med riktade insatser till särskilt sårbara barn
och grupper av barn.
Fortsatt utveckling och kvalitetssäkring av mätmetoder
och inkluderande av flera viktiga hälsomått på barns hälsa,
t ex psykisk hälsa, är angelägen.
Den regionala statistiken från BHV kan ha vissa felkällor
och troligen har några anmälningar av olika skäl inte inrapporterats.
En del BVC-enheter arbetar dessutom förebyggande och
i tät samverkan med socialtjänsten så att familjen tidigt
ansöker om stöd. Helhetsbilden ändras dock inte med
hänsyn tagen till detta - barnhälsovårdens personal borde
upptäcka och anmäla oro för fler barn än vad som sker.
63
Referenser
Blomquist H K och Bergström E (2007). Obesity in 4-year-old children more prevalent in girls and in municipalities with a low socioeconomic level Acta Paediatrica 2007 96, pp. 113-116.
Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide:
international survey. BMJ 2000; 320 (7244):1240-3.
Hagelin, E., Magnusson, M. & Sundelin, C. (2000). Barnhälsovård. Liber: Stockholm
Järv-Niemi, J. & Valan, L. (2010). Nyblivna föräldrars upplevelse och erfarenhet av ett första hembesök av barnhälsovårdens sjuksköterska.
Magisteruppsats Luleå/Hälsovetenskap.
Lagerberg, D. (1998). Barn som far illa- ett dilemma för barnhälsovården.
Landstinget-Jönköpings län. (2003). Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar. Tillgänglig: http://www.lj.se/
info_files/infosida26574/overvikt_och_fetma_hos_barn_och_ungdomar_vardprogram.pdf (2011-12-13).
Livsmedelsverket (2011). Spädbarn. (Elektronisk) Tillgänglig:
http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Kostrad/Spadbarn/#sex (2011-11-10).
Magnusson, M,. Sjöberg, A,. Kjellgren, K,. �����������������������������������������������������������������������������
Lissner, L. Childhood obesity and prevention in different socio-economic contexts. Preventive medicine. 2011.(53): 402-407.
Rikshandboken (2010). Barnhälsovård. (Elektronisk) Tillgänglig:
http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Psykisk-halsa/Psykosocialt-arbete/ (2011-11-14).
Rikshandboken (2010). BCG vaccination- När, hur och varför?. (Elektronisk) Tillgänglig: http://www.rikshandboken-bhv.se/
Texter/Nar-hur-och-varfor/BCG-vaccination/ (2011-11-14).
Rikshandboken (2011). Dokument som skydd för amningen. (Elektronisk) Tillgänglig: http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Amning/Dokument-som-skydd-for-amningen/ (2011-11-14).
Rikshandboken (2011). Hepatit B. När, hur och varför? (Elektroniskt) Tillgänglig: http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/
Nar-hur-och-varfor/Hepatit-B/ (2011-12-09).
Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari & Lissner (2011). Overweight and obesity in a representative sample of schoolchildren - exploring the urban-rural gradient in Sweden Obesity Review 2011 May;12(5):305-14.
Statens folkhälsoinstitut (2009). Övervikt hos barn – system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår. (Elektronisk)
Tillgänglig: http://www.fhi.se/PageFiles/8076/A-2009-09-Overvikt-bland-barn.pdf (2011-12-11).
Socialdepartementet (SOU 2001:72). Barnmisshandel- Att förebygga och åtgärda. (Elektronisk) Tillgänglig: http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/2754 (2011-12-11).
Socialstyrelsen (1991). (2: uppl 2007). Hälsoundersökningar i barnhälsovården.
Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8 (Elektroniskt) Tillgängligt: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/14753/1991-70-8_1991708.pdf (2011-10-25).
Sundell K, Vinnerljung B, Andrée Löfholm C, Humlesjö E (2004). Socialtjänstens barn. Hur många är de, vilka är insatserna, hur
ofta återaktualiseras de och vad händer dem i vuxen ålder? FoUrapport 2004:4, Stockholms socialtjänstförvaltning: Forskningsoch Utvecklingsenheten; 2004.
Söderholm, A. (2006). När barn far illa. Finska läkaresällskapets handlingar. Vol 166 nr 2. ss. 23-35 (Elektronisk) Tillgänglig:
http://www.fls.fi/files/023_035_Soderholm.pdf (2011-12-11).
Övervikt och fetma hos barn – sammanfattning på 1177 (Elektronisk) Tillgänglig: http://www.1177.se/Skane/Fakta-ochrad/Sjukdomar/Overvikt-och-fetma-hos-barn/ (2011-12-11).
64
5.4 SKOLBARNENS HÄLSA I MALMÖ
- Stefan Kling
Stefan Kling är samordnande skolhälsovårdsöverläkare för Malmö
stad. Följande text är en sammanfattning av det separata underlag
som Stefan Kling tagit fram på uppdrag av kommissionen.
Skolhälsovården kallas numera Medicinsk Elevhälsa. Verksam­
heten styrs både av Hälso- och sjukvårdslagen och Skol­
lagen i en egen verksamhetsgren i skolan. Lärande, hälsa
och skolmiljö är nära kopplade till varandra. Elevhälsan har
ett särskilt ansvar för att undanröja hinder för lärande och
utveckling. Målsättningen för elevhälsan är att bidra till att
varje barn får optimala förutsättningar till ett hälsosamt liv,
att lyckas i skolan, utveckla goda relationer och att stärka
förmågan att hantera olika svårigheter i vardagen.
Den nya skollagen började tillämpas från och med den 1
juli 2011 och innebär bland annat att en samlad elevhäl­sa
införs. Medicinska elevhälsan är en del av elevhälsan.
Eleverna ska ha tillgång till medicinska, psykologiska,
psykosociala och specialpedagogiska kompetenser inom
ramen för elevhälsan, dvs. psykolog, kurator, specialpeda­
gog, skolläkare och skolsköterska. Elevhälsan ska i första
hand arbeta förebyggande och hälsofrämjande. Många
elever mår också bra och har hälsan.
Elevhälsans uppdrag innebär att ha kunskap om hur systematiskt arbete med metoder som stärker friskfaktorer
ska utföras, dokumen­teras och följas upp över tid. I andra
fall handlar arbetet om att så tidigt som möjligt upptäcka
signaler på psykisk eller fysisk ohälsa. Utredning och
åtgärder vid utveckling­
savvikelser och skolproblem är
ett annat viktigt område, liksom att möta barn i utsatta
situationer som vid bristande omsorg, våld och missbruk
i familjen, sorgearbete vid förlust av nära anhöriga eller
efter flykt från andra länder.
Socialstyrelsen har nyligen i en rapport Utvecklingsområden
för mödra- och barnhälsovården samt elevhälsa (Socialstyrelsen,
2011) uttryckt behovet av nationella riktlinjer som klargör
medicinska elevhälsans inriktning och prioriteringar liksom att ansvarsfördelningen mellan de huvudmän som
arbetar med hälsovård, respektive sjukvård tydliggörs.
De flesta elever har kontakt med skolhälsovården vid upprepade tillfällen under skoltiden och får del av de generella
åtgärder som erbjuds alla barn (hälsoinformation, vaccinationer m.m.). Sammanta­get finns det dock stora grupper
av barn i Malmö som inte nås av dessa insatser, ex hemlösa barn, nyanlända barn, fosterbarn som kanske flyttar
mellan många olika adresser. I andra fall är enbart generella insatser helt enkelt inte är tillräckligt effektiva för att
möta deras behov. Oklar skol­frånvaro, uppmärksamhetsoch koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, sömnsvårigheter, psykosomatiska besvär, symtom efter psykiskt och
socialt trauma, oklara och stora inlärningssvårigheter är
vardag för många av de elever som skolsköterskan möter
och behöver vara rustad för att hantera.
I diskussionsunderlaget till Malmökommissionen, Skolbarnens hälsa i Malmö, finns erfarenheter från några av de olika
hälsoprojekt och sammanställningar från hälsoarbete med
ett antal grupper av socialt mindre gynnade elever i Malmö
beskrivna. De tydliga sociala skill­nader i hälsa som finns väl
dokumenterade i litteraturen, inkl. markant ökad risk även
för fysiska hälsoproblem, är påtagligt närvarande så snart
man börjar undersöka före­komsten av dessa problem.
Under hösten 2011 har en studie av samtliga förskole­
barns BVC-journaler i en socialt belastad stadsdel in­
dikerat utvecklingsavvikelser i hög omfattning hos elev­
erna i förskoleklassen. Dessa elever uppmärksammas nu
i elevhälsoteamen och kommer att följas upp i skolan,
efter det att stöd har satts in tidigt. Övervikt och fetma är
betydligt vanligare i Malmö jämfört med nationella data.
Inom Malmö finns tydliga sociala skillnader som är kopplade till förekomsten av fetma. Rapporten Skolbarnens hälsa
i Malmö pekar också på behovet av förstärkt hälsovård för
olika grupper av barn som är speciellt utsatta för hälsorisker som nyanlända barn, familjehemsplacerade barn
och hemlösa barn.
Det nyligen införda digitala patientjournalsystemet i
skol­
hälsovården möjliggör uppföljning av relevanta
barnhälsoindikator­er men kräver ett omfattande metodutvecklingsarbete. Systematisk utvärdering av verksamheten, att mäta barnens hälsa och att följa upp effekten
av olika hälsovårdsinsatser över tid, både på individoch grupp­nivå, oavsett om eleven går i en kommunal
eller fristående skola är angelägna uppgifter för skolhälsovården.
Det saknas idag en systematisk, täckande och kontinuer­lig
rapportering av skolbarns hälsa och uppföljning över tid.
Kunskaper om barns hälsa behöver också sättas in i ett
socialt sammanhang. För att detta ska bli möjligt i Malmö
måste resurser skapas och kompetens samlas. En särskild
65
skolsköterska med utvecklingsuppdrag att tillsam­
mans
med samordnande verksamhetschef och medicinskt ledningsansvarig läkare arbeta kommunövergripande skulle
vara en god början på detta arbete.
Antal elever per heltid skolskötersketjänst varierar mellan olika skolområden och stadsdelar och kräver över­
syn. Även antal skolläkartimmar per skolområde varierar
kraftigt på motsvarande sätt. På vissa skolor hinner man
till nöds endast med det basprogram som föreskrivs i
socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovård, dvs. individuellt hälsobesök vart tredje år, inkl. vaccinationer medan
man på andra skolor har goda möjligheter att arbeta förebyggande, både på individ- och gruppnivå. En resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård
med god tillgänglighet och kvalitet bör initieras med
målsättning att minska ojämlikheter i hälsa och hälsoövervakning hos barn och unga i Malmö.
Många av elevernas hälsoproblem är åtgärdbara och
påverkbara i skolan genom att skolhälsovården samverkar inom skolan i elevhälsan, med barnen själva och
deras föräldrar och med andra aktörer som socialtjänst,
barnhabilitering, BUP och barnsjukvård. Detta måste ske
parallellt med det långsiktiga arbete på samhällsnivå som
genomförs av andra aktörer i Malmökommissionen och i
kommunen i övrigt.
Erfarenheterna från arbetet med föreliggande underlag­srapport om skolbarnens hälsa i Malmö visar att det till
stor del saknas viktiga uppgifter om skolbarnens hälsa.
Det finns klara indikationer på fysisk och psykisk ohälsa
i de olika riskgrupper som studerats och som redovisas
i rapporten. Andelen barn med fetma är dubbelt så hög
i Malmö jämfört med nationella data. För att möjliggöra
utvärdering av insatser på utbildnings- och hälsoområ­det
är det därför nödvändigt att vidta åtgärder.
66
Följande konkreta förslag bedöms därför ha hög angelägenhet:
1) Utveckla en systematisk, kontinuerlig och täckande registrering av barnens hälsa i Malmö utifrån uppgifter i skolhälsovårdens journalsystem
från både kommunala och fristående skolor i
samarbete med högskola/universitet. Därmed kan
förutsättningar skapas för att analysera och över
tid följa upp insamlade hälsoindikatorer ur ett
socialmedicinskt perspektiv, kopplat till skola, ålder
och kön. För att genomföra en kommunövergripande uppföljning av hälsoindikatorer krävs
resursförstärkning som knyts till skolhälsovårdens
ledningsorganisation.
2) Likväl som hälsan beskriver hur eleven mår kan
den vara en indikator på hur väl skolan lyckas med
sitt uppdrag. Effekter som vidtas i det pedagogiska
systemet bör kunna fångas upp i de hälsobesök
som genomförs regelbundet i skolhälsovården.
Detta förutsätter att systematiska samarbetsrutiner
utvecklas inom elevhälsoteamen, med beaktande
av rådande sekretessbestämmelser.
3) Översyn av resursfördelning för att säkerställa
att alla elever i Malmö får likvärdig tillgång till skolhälsovård.
6. Tandhälsan bland barn i Malmö
Lars Matsson
TANDHÄLSA -Lars Matsson
Lars Matsson är professor emeritus på Tandvårdshögskolan vid
Malmö högskola.
Barn kan drabbas av en rad sjukdomar i munhålan, men
den utan jämförelse vanligaste och den som kräver mest
resurser i tandvården är kariessjukdomen. Karies uppkommer genom att bakterier tillåts etablera sig och växa
till på en tandyta. För att bryta ner tandvävnaden krävs
att bakterierna har tillgång till någon form av socker och
kombinationen bristfällig munhygien och olämpliga kostvanor leder således till att karies utvecklas. Tillsammans
med förändrade munhygien- och kostvanor kan processen
förhindras och bromsas genom tillförsel av fluor, vilket
t ex finns i tandkräm men som också kan tillföras på
annat sätt.
Karies kan debutera tidigt i livet och det är inte ovanligt att
man även i dag möter barn i tandvården som bara några
månader efter att de första framtänderna brutit fram har
omfattande kariesskador, ”baby bottle caries”. Kariesskadans djup, lokalisation i munnen och barnets ålder
avgör hur allvarligt tillståndet är och vilka symptom barnet
uppvisar. Om en kariesskada lämnas utan åtgärd leder det
till sönderfall av tanden och tandvärk, och som yttersta
konsekvens tandutdragning. Tandvärk innebär i sin tur
ofta svårigheter att äta och kan också påverka barnets
sömn. Indirekt kan detta få effekter på barnets allmänna
hälsa.
Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård till och med
det år de fyller 19 år. Man har möjlighet att fritt välja
vårdgivare och kan således få sin tandvård inom Folktandvården eller hos privattandläkare. Barnen kallas till
sin tandläkare med jämna intervall beroende på vilken
risk att utveckla tandsjukdomar som de bedöms ha. Vid
behov kan allmäntandvården remittera sina patienter till
barntandvårdsspecialist i Folktandvården eller vid Tandvårdshögskolan. Det övergripande ansvaret för barn- och
ungdomstandvården har Region Skåne.
För barnet och familjen är tandbehandling en stor påfrestning. Om behandlingsbehovet är stort krävs specialistvård, ofta innefattande tandbehandling under narkos.
Detta gäller särskilt om behovet av tandvård är kopplat till
låg ålder och/eller tandvårdsrädsla. Många gånger är ett
odontologiskt behandlingsbehov förenat med en komplicerad familjesituation, ibland även missbruksproblem, och
tandvårdsproblemet är ofta bara en del av problematiken.
68
Svenska studier visar att barn med låg socialgruppstillhörighet, barn som inte lever med båda sina föräldrar och
familjehemsplacerade barn är tydligt överrepresenterade
bland dem som måste remitterats till specialisttandvården
på grund av stort tandvårdsbehov och behandlingsproblem (Gustafsson et al 2007). För många av dessa patienter
krävs ett nära samarbete mellan tandvården, sociala myndigheter, barnhälsovården och barnsjukvården.
Ett stort antal studier har visat på starka samband mellan
karies och socialgruppstillhörighet och mellan karies och
invandrarbakgrund (Watt & Sheiham 1999, Wennhall et
al. 2002, Peres et al. 2005, Julihn et al. 2010, Boge Christiansen et al. 2010). Studierna visar också en tydlig koppling till föräldrarnas utbildningsnivå. Sambandet mellan
invandrarbakgrund och kariesförekomst är komplext och
förutom föräldrarnas utbildningsnivå tycks bl. a. livsstil i
ursprungslandet och förmågan att adaptera sig till svenska kostförhållanden spela in. För alla barn gäller att de
behöver föräldrastöd för att etablera goda kostvanor och
munhygienrutiner och särskilt de små barnen är helt beroende av föräldrarnas kunskap om och attityd till olika hälsoinsatser. Barn som lever i socialt utsatta miljöer är särskilt sårbara och för att förebygga tandsjukdomar krävs
stöd från samhället.
Redan tidigt uppmärksammades Malmöbarnens kariessituation i en epidemiologisk studie som genomfördes på
en rad orter i hela landet mellan åren 1895-1901 och totalt
inkluderade drygt 17 000 barn (Ramberg 1916). Sammanlagt undersöktes nästan 2 000 folkskole- och läroverksbarn i Malmö. Av folkskolebarnen var det bara ca 5 %
som var utan karies och bland läroverksbarnen ca 10 %.
Karies var således ett stort problem i Malmö redan på den
tiden, vilket ledde till att skolorna satte in förebyggande
åtgärder. Vid Mellersta Förstadsskolan (idag Konsthögskolan) infördes redan på 1910-talet daglig tandborstning, övervakad av lärarpersonalen. Detta pionjärprojekt
beskrevs i en artikel i tidskriften Munhygien 1914 (Svenska nationalförbundet för munhygienens befrämjande) och
är sannolikt en av de första insatserna i kollektiv kariesprofylax i världen som dokumenterats (Figur 1).
Det kom emellertid att dröja till 1960-talet innan mer omfattande satsningar på kariesförebyggande åtgärder gjordes
i landet och i Malmö, men därefter sågs stora förbättringar
av tandhälsan. Under de följande 40 åren reducerades kariesförekomsten hos svenska 4-åringar till mindre än hälften (Stecksén-Blicks et al. 2004) och hos skolbarn till och
med mer (Hugoson et al. 2005). Samma positiva utveckling sågs i Malmö. Introduktionen av fluortandkräm hade
sannolikt störst betydelse, men även information om
goda kost- och munhygienvanor inom mödravården och
vid barnavårdscentralerna och tandklinikerna var viktiga
framgångsfaktorer, liksom fluorsköljningar i skolorna.
Figur 1: Tandborstning i Mellersta Förstadsskolan i Malmö 1914.”För att
de skola lära sig uppskatta den regelbundna tandborstningens behag.” (citat ur tidskriften Munhygien)
I slutet av 1990-talet sågs emellertid tecken på att förbättringen av kariessituationen hade avstannat och i de
större städerna fanns till och med indikationer på en ökning av kariesförekomsten. I vissa stadsdelar i Malmö låg
kariesprevalensen nu på en nivå som kunde jämföras med
situationen på 1960-talet - före de stora satsningarna på
prevention. Folktandvårdens statistik från 1999 visade
t ex att kariesförekomsten var mer än fem gånger så hög
hos förskolebarnen i Rosengård jämfört med en del andra
stadsdelar (Figur 2).
Allvaret i situationen illustreras av resultaten från en studie
av 3-åriga barn i Rosengård som visade att 85% av barnen
hade karies och 55% hade skador som krävde lagning eller
utdragning av tänder (Wennhall et al. 2002). Intervju av
föräldrarna visade att ca 25 % av 3-åringarna fick söt saft
på natten och ca 20 % fick borsta sina tänder själva, utan
hjälp av vuxen. De stora skillnaderna i barns tandhälsa
inom Malmö avspeglade sig också i skillnader i vårdtyngd.
I de mest utsatta delarna av staden hade den dåliga tandhälsan resulterat i att 25 % av 19-åringarna fått en eller
flera rotfyllningar av permanenta tänder utförda, jämfört
med mindre än 5% i andra stadsdelar (Ridell et al. 2003).
Skillnaderna i tandhälsa mellan olika stadsdelar i Malmö
speglar de stora demografiska skillnaderna.
Folktandvårdens barntandvårdsverksamhet har en uttalad preventiv inriktning. Under de senaste 10-20 åren har
kariespreventionen i huvudsak byggt på individinriktade
åtgärder, dvs. det enskilda barnets hälsosituation har avgjort vilka profylaktiska insatser som krävts. I områden
med hög kariesförekomst har detta kompletterats med
insatser i skolor i form av undervisning om goda tandhälsovanor och fluorsköljning. Den dåliga tandhälsan i
Rosengård har emellertid legat till grund för en särskild
satsning på förebyggande insatser, riktade till samtliga
föräldrar till förskolebarnen i området. Resultaten från
”Rosengårdsprojektet”, som inkluderade 800 barn från 2
års ålder med start år 2000, har redovisats i internationella
vetenskapliga tidskrifter samt i en licentiatavhandling vid
Malmö högskola (Wennhall et al. 2005, 2008, Wennhall
2008). Med ett program som byggde på traditionella förebyggande metoder reducerades antalet 5-åriga barn med
behov av lagning av tänder med en tredjedel.
De positiva erfarenheterna från Rosengårdsprojektet har
lett till att programmet har permanentats i Rosengård och
Folktandvården har nu infört liknande program i Kroksbäck, Heleneholm och Södervärn. Även landsting i andra
delar av landet har tagit efter Rosengårdsmodellen. Att
behovet av förebyggande insatser fortfarande är stort
visar Folktandvårdens nyligen framtagna siffror över kariesförekomsten i olika delar av Malmö: trots insatserna är
skillnaderna mellan extremområdena i stort sett lika stora
nu som för 10 år sedan (Figur 3, nästa sida).
Figur 2: Procentandel 6 år gamla barn med karies i behov av lagning.
Tandkliniker i Malmö 1999.
69
En trolig orsak till detta är den kontinuerliga inflyttningen
av nya familjer, de flesta i behov av information om hur
man bevarar en god tandhälsa hos sina barn. Samhällets
satsningar på prevention är lika viktig idag som tidigare.
En god tandhälsa under barn- och ungdomsåren bäddar
för god tandhälsa livet ut och kariesprevention i tidig ålder
är ur privat- och samhällsekonomisk synvinkel synnerligen
lönsam.
Figur 3: Procentandel 6 år gamla barn med karies i behov av lagning.
Tandkliniker i Malmö 2010.
Rekommendationer
Behov av praktiska insatser i Malmö
Som framgår ovan finns det många barn i Malmö som är
i behov av särskilda insatser från tandvården. Eftersom
tandhälsan varierar stort mellan olika stadsdelar krävs
olika strategier i olika områden för att förebygga tandsjukdomar. Rosengårdsmodellen kan tjäna som förebild
för tandhälsovårdsarbete i särskilt utsatta områden. En
framgångsfaktor i Rosengård var samarbetet med de lokala
invandrarorganisationerna, mödravården, barnhälsovården, barnomsorgen och även det lokala apoteket. För
att nå fram med ett hälsobudskap till barnfamiljer med
olika kulturell bakgrund är ett sådant nära samarbete med
olika samhällsaktörer nödvändigt.
Barn som lever under svåra hemförhållanden är överrepresenterade i gruppen med stort behandlingsbehov,
tandvårdsrädsla och behandlingsproblem, vilket innebär
att hos dessa barn adderas en tandvårdsproblematik till
sociala problem. Som nämnts kan det för det unga barnet
innebära sömnsvårigheter och ätproblem på grund av
tandvärk, och för tonåringar tillkommer ofta estetiska
aspekter som kan försvåra anpassningen i skolan och samhället. Många gånger kan tandvården inte själv fånga in
och hjälpa dessa barn och ungdomar eftersom uteblivande
vid kallelse till tandvården är mycket vanligt. Här är de
sociala myndigheterna en mycket viktig samarbetspart.
Barnombudsmannen har uppmärksammat denna grupp
barn och ungdomar och uppmanar tandvården att vid
misstanke om föräldrars negligering av barnens tandvård
anmäla familjen till sociala myndigheter.
•
Tandvården måste tillförsäkras tillräckliga resurser
från sin huvudman (Region Skåne) för riktade
preventionsprogram och för samarbete med kommunala samhällsorgan om särskilt utsatta barn.
•
Socialtjänsten och andra kommunala organisationer med inriktning mot barn måste inkludera
tandvården i sitt arbete och sina strategier.
Kombinationen stort odontologiskt behandlingsbehov
och låg ålder eller tandvårdsrädsla innebär ofta att tandbehandlingen måste utföras under narkos. Tandvården
konkurrerar med andra discipliner om narkostid på SuS
Malmö och ofta prioriteras tandvården ner. För att lösa
dagens brist på narkostid hänvisas barntandvården till
andra sjukhus i regionen. Förutom att detta är en dyr lös-
70
ning för specialisttandvården, där personal från Malmö
måste flyttas för att täcka behandlingspassen, är det en
dålig lösning för just denna grupp barn, som ofta har ett
bristfälligt familjestöd. Stora ansträngningar görs av tandvårdspersonalen för att övertyga föräldrar att följa med sitt
barn till en skrämmande tandbehandling där barnet skall
sövas. Att dessutom transportera sig till en annan stad för
denna vård kan vara oöverstigligt, särskilt för splittrade
familjer och familjer med missbruksproblematik.
Uteblivanden vid avtalad tid är mycket kostsamma för
samhället, men viktigare: katastrofalt för barnen!
•
För att kunna ta hand om utsatta barns särskilda
behov av specialisttandvård måste Folktandvårdens specialisttandvård i Malmö, Tandvårdshögskolan och Region Skåne tillsammans lösa
problemen med narkostandvård lokalt i Malmö.
Sammanfattningsvis kan sägas att för att kunna hjälpa
de allra svagaste barnen i samhället behöver tandvården
utöka samarbetet med olika samhällsaktörer, inte minst
socialtjänsten. En konkret rekommendation för att tydliggöra problemen med utsatta barn i tandvården och
gemensamt identifiera områden för förbättring är att som
första åtgärd anordna en utbildningsdag där tandvården
och sociala myndigheter möts. På samma sätt kan utbildningsdagar anordnas med personal från barnomsorgen
liksom med barnhälsovården.
Behov av kunskapsutveckling
Forskningen inom området barn- och ungdomstandvård
behöver utvecklas, men kunskaperna om prevention och
behandling vilar på en tillräckligt stabil grund för ett bra
omhändertagande av alla barn och ungdomar i samhället.
Däremot, för att kunna planera för en tandvård som
inkluderar samtliga barn behövs lokala kunskaper om hur
många barn som hamnar utanför tandvårdens skyddsnät.
Folktandvården följer löpande sjukdomsutvecklingen i
olika stadsdelar i Malmö, men kunskaper om tandvårdsbehov hos hemlösa barn, barn till föräldrar med psykisk
ohälsa, barn i missbruksfamiljer etc. saknas i hög utsträckning. Likaså saknas uppgifter om hur många barn som har
en tandvårdsproblematik som beror på att föräldrar av
olika skäl negligerar barnens hälsa.
•
För att nå barnen som lever under svåra förhållanden och för att kunna planera för ett adekvat
odontologiskt omhändertagande krävs kontinuerligt inhämtande av olika statistiska data. Detta
kan bara göras i samarbete mellan tandvården och
sociala myndigheter. Delar av insamlade data kan
ha vara av generellt forskningsintresse och publiceras i vetenskapliga sammanhang.
71
Referenser
Boge Christiansen L, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and
socio-economic backgrounds. Acta Odont Scand 2010; 68:34-42.
Gustafsson A, Arnrup K, Broberg AG, Bodin L, Berggren U. Psychosocial concomitants to dental fear and behaviour
management problems. Int J Paediatr Dent 2007; 17:449-59.
Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Nordweryd O, Sondell K. Oral health of individuals aged
3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent
J 2005; 29:139-55.
Julihn A, Ekbom A, Modéer T. Migration background: a risk factor for caries development during adolescence. Eur J Oral
Sci 2010; 118:618-25.
Ramberg H. Svenska Tandläkaresällskapets undersökningar af skolbarns tänder åren 1895-1901. ���������������������
Svensk Tandläkaretidskrift 1916; 9:1-28.
Ridell K, Sundin B, Matsson L. Endodontic treatment during childhood and adolescence. A survey of 19-year-olds living
in the city of Malmö, Sweden. Swed Dent J 2003; 27:83-89.
Peres MA, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres KGA, Barros FC, Hernandez PG, Maas AMN, Romano AR, Victora CG.
Social and biological early life influences on severity of dental caries in children aged 6 years. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33:53–63.
Stecksén-Blicks C, Sunnegårdh K, Borssén E. Caries experience and background factors in 4-year-old children: time trends
1967-2002. Caries Res 2004; 38:149-55.
Watt R, Sheiham A. Inequalities in oral health: a review of the evidence and recommendations for action. Br dent J 1999;
187:6-12.
Wennhall I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Caries prevalence in 3-year-old children living in a low socio-economic
multicultural urban area in southern Sweden. Swed Dent J 2002; 26:167-72.
Wennhall I, Mårtensson E, Sjunnesson I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Caries preventive effect of an oral health
program for pre-school children in a low socio-economic, multicultural area in Sweden. Results after one year. Acta Odont
Scand, 2005; 63:163-167.
Wennhall I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Outcome of an oral health outreach programme for preschool children
in a low socioeconomic multicultural area. Int J Paediatr Dent 2008; 18: 84-90.
Wennhall I. The Rosengård study. Outcome of an oral health programme for preschool children in a low socio-economic
multicultural area in the city of Malmö, Sweden. Licentiatavhandling. Odontologiska fakulteten, Malmö högskola 2008.
72
7. Barn med försvårande livsvillkor i Malmö
Marie Köhler
De elva svenska folkhälsomålen, som antogs av riksdagen
2003, har som övergripande mål att skapa samhälleliga
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela
befolkningen (ref. Regeringens proposition 2002/03:35).
Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringskansliet; 2003.).
I beslutsunderlaget betonas att det är särskilt angeläget att
hälsan förbättras för grupper som är mest utsatta för ohälsa.
Område 3, barns trygga och goda uppväxtförhållanden är
en viktig del i samhällsplaneringen vad gäller folkhälsan. I
den regionala utformningen av hälso- och sjukvård trycker
man också på likvärdig vård. Region Skånes folkhälsostrategi har som mål att minska den ojämlika hälsan och
satsningar riktade till barn och unga är prioriterade.(1)
Vissa grupper av barn har ökad risk för ohälsa. De behöver ofta extra insatser, dels för att identifieras och dels
för att få den hälso- och sjukvård de har rätt till.
I rapporten finns särskilda kapitel om barnmisshandel,
flyktingbarns hälsa, hemlöshet, barn till föräldrar med
psykisk sjukdom och barn med föräldrar i fängelse.
Barn i fattigdom
Malmö är den stad med högst förekomst av barnfattigdom.(94) Staden är segregerad med stora skillnader
mellan stadsdelarna. Detta påverkar Malmöbarnens hälsa
enligt Marmots teorier och Wilkinson och Pickets arbeten.
(28,29) För fördjupad kunskap om samband mellan fattigdom och ohälsa hos barn rekommenderar jag boken
Poverty and Child Health av Nick Spencer, professor i pediatrik i Storbritannien.(99) En mängd samband presenteras
men även den så kallade kausala debatten tas upp; dvs är
fattigdomen orsak till ohälsan eller leder fattigdom till dåliga
levnadsvanor som i sin tur leder till dålig hälsa? Spencer
ser ett nät av samverkande faktorer på olika nivåer – macro
såväl som micro. Diskussionen understryker Marmots tes
om ”causes of the causes”.
Barn i hemlöshet
Hemlöshet är en allvarligt social problematik som på ett
tydligt sätt påverkar barnfamiljers och därmed barnens
livsvillkor och hälsa. Den förra nationella kartläggningen
av hemlöshet gjordes 2005 och 2011 har Socialstyrelsen,
på regeringsuppdrag, gjort en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått
för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011.(100) Jämförelse med den förra kartläggningen försvåras av att man
74
använt olika definition på hemlöshet och bland annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av
antalet hemlösa framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda människor. Antalet barn under 18 år som lever
i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd.
Stockholms stadsmission har i sin årliga kartläggning
fokuserat på hemlöshet för barn och unga. (101) Man redovisar statistik om hur många barn i Sverige som drabbas
av vräkningar under de senaste åren. År 2008 berördes
2 363 barn av ansökningar hos Kronofogdemyndigheten
om vräkningar, 2009 berördes 2 274 och 2010 berördes
2 562 barn. De barn som berördes av verkställda vräkningar var för respektive år 716, 618 respektive 632 barn.
Detta sker trots regeringens nollvision.
I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat
i Malmö har även hemlösheten bland barn ökat
och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn
är hemlösa (115). Jämfört med år 2003 är antalet
fem gånger så högt. Skillnaden mellan stadsdelarna
är stor och i Rosengård finns 101 av de 240 hemlösa
barnen i Malmö. För Rosengård har antalet hemlösa barn
därmed fördubblats sedan år 2010.
Boende löses på olika sätt; det kommungemensamma
boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel Bullspecialisten, hotell mm. Hemlöshet spelar roll för barns
sociala liv på många sätt till en del pga de täta adressbyten
och brutna kontaktnät, som försvårar en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är inte ovanligt
med skamkänslor och uppgivenhet. Ofta finns hemlöshet
tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom,
psykisk sjukdom, missbruk och våld.
Under flera år har barnhälsovården i samarbete med skolhälsovården och tandvården uppmärksammat barnen
på Mosippan, ett bostadsområde i Malmös utkant som
fungerar som kommungemensamt genomgångsboende
för hemlösa barnfamiljer. Under 2010 genomfördes ett
projekt, ”Barnen på Mosippan”, till större delen finansierat av Länsstyrelsen, av Region Skåne och Malmö Stad i
samverkan, som hade fokus på barnens hälsa. Resultaten
som presenterats i en rapport är entydiga.(102) Av de cirka
70 barn upp till 18 år som bodde där fanns många hälsoproblem, och många av dessa var inte åtgärdade. Barnen
hade heller inte tagit del av de generella erbjudanden t ex
om hälsoundersökningar och vaccinationer som förväntat.
Många strukturella hinder identifierades som försvårade
för barnen att få den hälsovård de har rätt till och med riktade insatser kunde barnen ta del av den. Under 2011 har
projektet fortsatt nu med fokus på samverkan omkring
familjerna mellan myndigheter. (103)
Förutom hemlösheten har fler barn i Malmö problem i
boendesituationen. Man räknar med att nio procent av
Malmös 4-åringar år 2009 levde i trångbodda hem (ref.
Malmö Stads Välfärdsredovisning 2011). Skillnaden mellan
stadsdelarna är stor med endast en procent trångbodda
fyraåringar i Oxie jämfört med 29 procent i Rosengård
(ref. Malmö Stads Välfärdsredovisning 2011). Trångboddhet innebär för barn och unga bland annat svårigheter att få avskildhet, lugn och ro vilket kan vara särskilt
viktigt i samband med studier.
Enligt Kronofogdemyndigheten var det under 2011 663
barn som berördes av vräkning i hela landet. (116) Enligt
samma statistik var det mellan 39 och 44 barn per år mellan 2008 och 2011 som berördes av verkställd avhysning
i Malmö. (117).
Marcus Knutagård redogör i kapitel 10 i denna rapport för
hur hemlöshet drabbar barn.
Barn som flytt
Malmö tar varje år emot många barnfamiljer på flykt. Även
ensamkommande barn och ungdomar kommer, och de
är oftast i skolåldern. Barnen erbjuds hälsoundersökning
på Flyktinghälsan eller inom primärvården. Asylsökande
barn i förskoleålder har sin BVC på Flyktinghälsan.
Att vara flykting innebär i sig en traumatisering, och har
ofta föregåtts av upplevelser av krig och/eller förföljelse
samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever
familjerna ett utsatt liv ofta i fattigdom, trångboddhet och
utanförskap. Föräldrarnas mående påverkar barnen och
psykiska problem, tortyr- och traumaföljder liksom oro
över framtiden kan ha allvarliga negativa effekter på barnens vardagstillvaro, utveckling och tillit till vuxenvärlden.
Asylsökande barn har samma rätt som andra barn till all
hälso- och sjukvård.
Det finns även gömda och papperslösa barn i Malmö,
dock är det exakta antalet okänt. Dessa barn lever ett utsatt
liv ofta med försörjningsproblem/ekonomiska problem,
bostadsbekymmer och även svårigheter att få vård trots
att rätten finns. Enligt lagen om hälso- och sjukvård åt
asylsökande m.fl. ska de som inte fyllt 18 år erbjudas
vård och tandvård i samma omfattning som den som är
bosatt inom landstinget.(104) Den som har fyllt 18 år ska
erbjudas omedelbar vård och vård/tandvård som inte
kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Kostnaden för de vuxna papperslösas
vård får patienten stå för själv, dock betonas det i riktlinjerna för regionen att betalning ska komma i andra hand.
I arbetet med rapporten till Kommissionen blev det uppenbart att antalet flyktingar och nyanlända som kommer till
Malmö är svårt att få grepp om. Till rapporten har därför
en kartläggning om situationen i Malmö vad gäller antal
flyktingbarn, deras livssituation och hälsa särskilt tagits
fram (se sammanfattningen av Karin Anders underlag i
delkapitel 9.3).
Nyanlända barn och deras hälsa tas upp i fyra delkapitel
i kapitel 9 i denna rapport av Henry Ascher, Anna Lundberg, Karin Ander, Ingrid Fioretos, Eva Norström och
Kristina Gustafsson.
Barn som far illa
Barn som far illa är ett begrepp som används för barn
som utsätts för barnmisshandel, sexuella övergrepp, omsorgssvikt eller på annat sätt kränks eller utnyttjas. Sett
ur ett barnperspektiv är det oväsentligt vem som utsätter
barnet, om det sker medvetet, planerat eller inte. Det behöver med det synsättet inte heller vara en person som
utsätter barnet, utan det kan även vara levnadsmiljö, livsvillkor dvs. olika samhällsfaktorer som utgör bakgrunden.
Sedan lagen mot fysisk bestraffning och psykisk kränkning infördes i Sverige 1979 har attityderna hos föräldrar
ändrats dramatiskt. I en alldeles färsk undersökning anger
92 % av föräldrar att de är mot fysisk bestraffning.(88)
Förekomst av våld i familjen och svag familjeekonomi
är de faktorer som har starkast samband med kroppslig
bestraffning. Det är viktigt att påpeka att de flesta familjer
med små resurser uppfostrar sina barn utan våld. Fler
barn som är utlandsfödda än de som är födda i Sverige
och barn som har kroniska sjukdomar eller funktionshinder än de som är friska anger i undersökningen att de
blivit slagna.
75
Vad vet vi om förekomsten av barn som far illa i Malmö?
Det finns inga data som talar om den verkliga förekomsten
men anmälningsstatistiken till kommunen är ett intressant
mått, framförallt på verksamheters uppmärksamhet på
barn som far illa. Kommunens statistik har de senaste
åren samlats stadsövergripande och man har försökt kategorisera på ett sätt som gör analyser och utvecklingsarbete möjligt. Det nuvarande systemet registrerar så
kallade ”aktualiseringar” som inte kan skilja ut om samma
barn anmäls flera gånger.
Professionella som arbetar med barn bland annat inom
vård och omsorg är enligt lagen skyldig att utan dröjsmål
göra en anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att ett
barn far illa.(89)
Det finns svensk forskning om professionell uppmärksamhet av barn som far illa och i vilken utsträckning sjuksköterskor inom BHV gör anmälningar när de misstänker
att barn far illa. (90,91). De barn som mest uppmärksammas är de yngsta barnen och omsorgssvikt är den
vanligaste anledningen till anmälan. Dock är det bara en
bråkdel av de barn som sjuksköterskorna är oroliga för
som de anmäler. Forskning om hur personal inom barnomsorgen uppmärksammar barn som far illa visar att man
noterar dessa barn i högre utsträckning än inom BHV.
(92) I en nationell strategi som bland annat Socialstyrelsen
arbetat fram betonas betydelsen av samverkan mellan olika
myndigheter när det gäller barn som far illa.(93)
För några år sedan gjordes, i samband med arbetet med
hemlösa barns hälsa, många anmälningar till socialtjänsten på misstanke om barn som far illa från BHV. (Läs om
Mosippan längre fram i rapporten). I samband med detta
började BHV även att ta in uppgifter från personalen i hela
regionen om antalet anmälningar, orsak och barnets ålder
på årsbasis. För jämförelsens skull försökte man även få
ta del av det totala antalet anmälningar till kommunerna.
BHV:s anmälningsnivå låg extremt lågt i hela Skåne, på
cirka 3 promille och har legat på samma nivå sedan 2007
då datainsamlingen påbörjades. För jämförelse fanns det
de första åren inga centrala uppgifter om anmälningar i
Malmö Stad, men ett utvecklingsarbete har bedrivits inom
kommunen och det går nu att ta del av centrala uppgifter.
Malmö Stads statistik
Enligt den centrala statistiken finns det inom socialtjänsten 6536 aktualiseringar, där det rör sig om anmälningar
angående barn eller ungdomar som misstänks fara illa, för
76
barn mellan 0 och 18 år under 2011. Antalet barn utläses
inte ur den övergripande statistiken, utan samma barn kan
förekomma flera gånger. I denna summa räknas heller inte
de 1177 anmälningar avseende ensamkommande flyktingbarn som inkommit från olika verksamheter, varav Migrationsverket har gjort 737 anmälningar. Dessa anmälningar
behöver ytterligare undersökas för att innebörden ska bli
tydlig.
Den ledande anledningen till aktualisering, särskilt bland
de allra yngsta barnen, är misstanke om omsorgssvikt som
anges i 1231 av anmälningarna totalt, och i 423 fall för barn
0-5 år. I 718 anmälningar anges våld i familjer, i 560 misstänkt barnmisshandel, i 653 anmälningar anges misstänkt
missbruk hos vårdnadshavare/annan vuxen, och i 175 fall
anges eventuellt psykiskt problem vårdnadshavare/annan
vuxen. Misstanke om sexuella övergrepp mot barn anges
i 84 aktualiseringar. Antalet anmälningar ökar för äldre
barn och orsaker tillkommer såsom misstanke om kriminalitet hos den unge, skolk, självskadebeteende, eventuellt
missbruk och eventuellt psykiskt problem.
Myndigheter eller kategori av personer (anonymt, anhöriga
etc.) som anmält finns angivna i statistiken. BVC har gjort
60 anmälningar, BUP 88 och sjukvården 522. I 40 av aktualiseringarna är Folktandvården anmälare. Barnomsorgen
har gjort 115 anmälningar. Polisen står för en stor del av
anmälningar – 2733 tillfällen.
Fördelat på stadsdelar ligger Fosie högst med 113 anmälningar för misstänkt barnmisshandel, därefter Södra
Innerstaden (90) och Rosengård (71). Våld i familjen är
också högst i Fosie (157 anmälningar) därefter Hyllie och
Rosengård med 96 anmälningar vardera.
Misstanke om missbruk hos vårdnadshavare/annan vuxen ligger högst i Fosie och S. Innerstaden och gäller för
165 respektive 118 aktualiseringar. Omsorgssvikt som grund för anmälan ligger högst i Fosie (242 anmälningar),
S Innerstaden (206) och Hyllie (206). Eventuella psykiska problem hos vårdnadshavare/annan vuxen är högst i
S Innerstaden (37 anmälningar), Centrum (25) och Fosie (22).
De stadsdelar som är landets fattigaste enligt Rädda Barnens rapport (94) är Rosengård, S Innerstaden och Fosie.
Både S Innerstaden och Fosie finns således med bland
toppnoteringar vad gäller anmälningar om att barn misstänks fara illa.
Barn som far illa diskuteras i kapitel 8 av Staffan Janson.
Barn i familjehem
Både utländsk och svensk forskning har visat att barn som
omhändertas för samhällsvård har betydligt sämre hälsa
än andra barn. (95) De har även sämre utbildningsresultat
och sämre livsutsikter.(96)
År 2008 startade en studie om familjehemsplacerade
barns hälsa i Malmö.(97) I forskargruppen ingår undertecknad och representanter för skolhälsovård, tandvård
och socialtjänst. Syftet med forskningsprojektet har varit
att analysera vilka uppgifter om hälsa och hälsovård som
finns i BVC-journaler, journaler från skolhälsovården,
tandvården och i de sociala akterna. Populationen utgörs
av 223 barn och ungdomar mellan 0 och 16 år som varit
familjehemsplacerade minst 3 månader utan att vårdnaden
överflyttats. De första resultaten är presenterade i en rapport och de visar att dessa barn har stor risk för både fysisk
och psykisk ohälsa. De har fått sämre hälsovård än andra
barn. I barnens sociala akter är hälsan mycket sparsamt
registrerad och frågor om hälsan tycks inte stå i fokus ens
när barnet omhändertagits av samhället.
Förbättringar inom området är på gång i och med införandet av BBIC- modellen inom socialtjänsten.(98) BBIC står
för Barns behov i centrum och är en från början engelsk
modell att arbeta med för att ha fokus på omhändertagna
barns behov inom olika områden och även deras hälsa.
Successivt införs BBIC i landets kommuner av Socialstyrelsen och Malmö har redan arbetat med modellen i
några år.
Även hälso- och sjukvården behöver ha fokus på barnens
rätt till hälso- och sjukvård och tillse att de får tillgång till
den trots att de uteblir från besök eller byter adress.
I ett nytt avtal med Region Skåne kan Skånes kommuner
beställa en läkarbedömning av barn som är under utredning eller ska placeras. I första hand ska barn under 13 år
undersökas av barnläkare på Barn- och Ungdomsklinik/
mottagning och de äldre barnen i första hand av allmänläkare i primärvården.
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa har ökad risk för
ohälsa, både fysisk och psykisk. Till en del svarar omsorgssvikt som är kopplad till sämre förutsättningar för ett
gott föräldraskap för de ökade hälsoriskerna för barnen.
Det finns också en ärftlig komponent i översjukligheten
hos barnen. Det skyddssystem som barnen kan ta del av
kan bli avgörande för deras möjligheter att utvecklas, klara
av skolan och må bra. Deras situation ställer även krav
på vuxenvärlden och verksamheter som kommer i kontakt med barnen och föräldrarna. Skyldigheten för professionella som arbetar med barn att till socialtjänsten anmäla
oro vid misstanke om att ett barn far illa är lagstadgad.
Den kan inte bortses ifrån och inte heller delegeras.(89)
Ett tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen den 1 januari 2010,
uppmärksammar barns behov av information, råd och stöd
och att detta särskilt ska beaktas av hälso- och sjukvården
och dess personal (ref (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)). Det gäller då barnets förälder eller annan
vuxen person som barnet varaktigt bor tillsammans med
•
•
•
•
har en psykisk sjukdom eller en psykisk
funktionsnedsättning
har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada
är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel
oväntat avlider
En ny rapport från Allmänna Barnhuset beskriver forskningsläget vad gäller barn till psykiskt sjuka föräldrar och
hur insatser kring familjerna kan förebygga ohälsa hos
barnen. (105)
Sedan många år finns en välutvecklad verksamhet, Alma,
som organiseras i kommunen och som gäller samverkan
mellan myndigheter som kommer i kontakt med barn till
psykiskt sjuka föräldrar.
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa är ett ämne som i
den här rapporten behandlas i kapitel 11 av Birthe Hagström och Karin Ingvarsdotter i två separata delkapitel.
77
Barn till föräldrar med missbruk
Barn till missbrukare är en extra utsatt grupp. Alkoholmissbruk är ett inte ovanligt ett dolt missbruk. Tablettmissbruk kan vara svårt att upptäcka. I en storstad som
Malmö finns även ett utbrett missbruk av droger däribland heroin. I Malmö finns sedan många år Ambulatoriet, en grupp för samverkan mellan Malmö Stad och
Region Skåne, för stöd till blivande mödrar med missbruk, så att de kan vara drogfria under graviditeten (118).
Verksamheten har framförallt fått en stor erfarenhet av
stöd till gravida kvinnor med drogmissbruk. Under 2010
var 33 gravida kvinnor med missbruk, varav 17 fullföljde graviditeten, inskrivna i Ambulatoriets verksamhet
I Ambulatoriet samverkar framförallt socionomer med
barnmorskor och BVC-sjuksköterskor kring de blivande
mödrarna och barnen.
Barn till föräldrar med kognitiv funktionsnedsättning
Dessa barn riskerar framförallt att drabbas av omsorgssvikt med följder i utveckling, lärande och mående. Frågan
kompliceras av att många låter föräldrarnas behov av sina
barn att dominera istället för barnens behov av föräldrar
som fungerar.
Barn till unga föräldrar
Barn till föräldrar som själva är mycket unga, dvs. själva
barn, har en överrisk för sämre hälsa. Föräldrarna är oftare
ensamstående, har låg utbildning och andra bekymmer.
Referenser, sid 189
78
8. Barn som far illa
Om sambandet mellan social och ekonomisk utsatthet
och ökad risk för övergrepp på barn
Staffan Janson
Staffan Janson är barnläkare och professor vid Karlstads och Örebro universitet.
Inledning
Det är sedan länge känt att sociala och ekonomiska förhållanden har stor betydelse både som risk- och skyddsfaktorer, när det gäller övergrepp mot barn. Det var först på
1950-talet som myndigheter i västvärlden, dvs. tjänstemän
inom socialvård och sjukvård började uppmärksamma
övergrepp mot barn inom familjerna och en mer metodisk kunskap om misshandel började inte utvecklas förrän
på 1970-talet. De första långtidsuppföljningarna av barn
utsatta för övergrepp startades egentligen inte förrän
på 1980-talet. Detta betyder att vi först på senare år
fått en betydande kunskapsökning om långtidseffekter.
Huvudparten av denna kunskap bygger på studier utförda
i USA, medan mycket lite har utförts i Norden. De svenska
studier som gjorts om sociala och ekonomiska bakgrundsfaktorer och barns hälsoutveckling, skaderisker m.m. talar
dock starkt för att orsakssambanden i vårt land i stort sett
liknar dem i övriga västvärlden (Janson S, Jernbro C &
Långberg B 2011).
Det långtidsuppföljningarna lärt oss är, att övergrepp i
barndomen får stora konsekvenser, inte bara för dessa
människors framtida hälsa, utan också för deras framtida
livsvillkor. Det finns således överskridande generationseffekter av stor betydelse för den enskilda människan, men
även för hela samhället, i form av försämrat socialt klimat
och betydande kostnader för sjukhusvård och inkomstbortfall. I de följande avsnitten diskuteras detta mer i
detalj. För att inte tynga redovisningen med alltför många
specifika litteraturhänvisningar refereras huvudsakligen
till översikter och artiklar med multivariata analyser från
de sista femton åren, samt till de nationella svenska undersökningarna om övergrepp mot barn, som jag själv varit
huvudansvarig för.
I den följande diskussionen har jag försökt att använda
begreppet övergrepp som övergripande term, dvs. som
samlingsnamn för kroppslig misshandel, sexuella övergrepp och vanvård. Med misshandel menas kroppslig misshandel. De övergrepp som beskrivs i detta kunskapsunderlag handlar i första hand om övergrepp inom
familjen. Övergrepp av icke närstående vuxna eller övergrepp genom kamratmobbning behandlas bara som
sidofenomen, dvs. hur de står i relation till övergrepp
inom familjen.
80
Begreppsbildningen när det gäller de övergrepp mot barn,
som skett inom familjen eller inom den nära släkten har i
princip genomgått tre stadier:
1. I början av 1970-talet såg man barnmisshandel som en
konsekvens av föräldrars avvikande beteende, dvs. som en
form av patologi hos de vuxna (Gelles 1973).
2. Tio år senare förflyttades intresset från psykopatologin
till att mer handla om den långsiktiga relationen mellan
barnet och dess vårdnadshavare (Garbarino 1977).
3. Under de sista trettio åren har övergreppen alltmer
kommit att sättas in i ett vidare ekologiskt sammanhang,
som baserats på Urie Bronfenbrenners ekologiska modell
(1979). Här är barnet centralt i modellen omgivet av sin
familj, och i allt vidare cirklar grannskap, kommun och
slutligen samhällets sociala, kulturella och politiska funktioner som i varierande grad påverkar individen. Det handlar således om hur individen anpassar sig till sin omgivning, men också om hur det omgivande samhället gör det
möjligt för barn och familjer att kunna utvecklas under
gynnsamma förhållanden (Belsky, 1993).
Ett ekologiskt perspektiv på
misshandel och vanvård av barn
Inom grupper med ökad risk för familjevåld och övergrepp mot barn (som exempelvis fattiga och lågutbildade
föräldrar) är det trots allt så, att de flesta föräldrar inte
misshandlar sina barn. Detta gäller särskilt i ett land som
Sverige, där övergrepp mot barn är lägre än i de flesta
andra industrialiserade länder (Gilbert 2009). Det som
Sverige dock har gemensamt med alla andra industrialiserade länder är, att barnmisshandeln är mest frekvent
och mest allvarlig under de tidigaste barnaåren (Janson,
Jernbro & Långberg 2011). Det är enbart i vissa invandrargrupper från mer traditionella kulturer, där mönstret
kan vara annorlunda. Från länder med utpräglade storfamiljskulturer är de små barnen oftast mer skyddade, då
de tas om hand av många personer, medan särskilt pojkar
i skolåldern ofta blir slagna som ett sätt att stävja deras
frigörelsebehov.
Varför utövar föräldrar eller andra närstående
vuxna kroppsligt våld mot barn?
Ur ett föräldraperspektiv finns det åtminstone tre bakgrunder till detta.
1. Kroppslig bestraffning uppfattas som en god uppfostringsmetod.
Ur ett globalt perspektiv är detta den vanligaste anledningen. De flesta föräldrar i världen anser att aga av barn
är en effektiv metod att stävja icke önskat beteende hos
barnen och uppfattar det som en självklar rättighet att slå
sina barn. I vårt land är denna uppfostringssyn numera
sällsynt (Se vidare under avsnittet om samhällets syn på
barnuppfostran och föräldraskap)
2. Stressade föräldrar
Allt talar för att stress hos föräldrar är vanligaste orsaken
till att barn bestraffas. Detta gäller särskilt de små barnen,
där de utlösande faktorerna oftast är att barnen inte klarar
av ett högt tempo utan sätter sig på tvären. Detta beteende
förekommer i alla sociala grupperingar, men är vanligare i
familjer med svår ekonomisk stress. Våldet är vanligen inte
så grovt och föräldrarna brukar ångra sig direkt efteråt.
Föräldrarna är i behov av socialt och ekonomiskt stöd och
annan stöttning för att kunna bemästra sin livssituation
utan att det går ut över barnen.
3. Karaktärsstörda eller psykiskt sårbara föräldrar
En tredje och betydligt allvarligare situation är när en till
barnet närstående inte kan kontrollera sin aggressivitet till
följd av avvikande personlighet, alkohol och drogmissbruk
eller svår traumatisering efter krig och konflikter. Svår
traumatisering kan också ha inträffat under förälderns
uppväxttid eller i vuxen ålder genom våld mellan makar.
Det våld som drabbar barn med svårt traumatiserade eller
karaktärsstöda föräldrar är ofta grovt, barnen är vanligtvis
i behov av akut skydd och de vuxna av kvalificerat psykiatriskt omhändertagande.
Kunskaperna om föräldrars bevekelsegrunder för att slå
sina barn är inte tillräckliga i sig, för att som professionell
kunna bedöma risken för att ett barn skall vara utsatt för
övergrepp. Man måste dessutom känna till de vanligaste
riskfaktorerna, som ingår i den ekologiska modell, som
beskrivits i avsnittet ovan. Dessa faktorer hos individen,
kulturen och samhället griper alla in i varandra och man
måste vara medveten om att en enskild faktor sällan utlöser
övergrepp, utan att det rör sig om interaktion mellan flera.
Peter Sidebotham (2001) har sammanfattat kunskapen om
dessa faktorer som a) egenskaper hos barnet, b) föräldrars
livserfarenheter och egenskaper, c) familjens livsvillkor,
d) arbete, sociala nätverk, bostad och grannskap samt d)
Samhällets eller en subkulturs syn på barnuppfostran och
föräldraskap.
a) Egenskaper hos barnet
De bakomliggande teorierna här är att egenskaper hos
barnen påverkar föräldrarnas beteende gentemot dem.
Det finns ett stort antal studier som stöder dessa teorier.
Det har påvisats i form av våld som utlösts av stress av att
han hand om för tidigt födda barn eller svårt sjuka barn.
Barn med stor risk för tidig död riskerar att försummas
av föräldrarna, särskilt av föräldrar som inte upplever att
de har en rimlig kontroll över barnets utveckling. Barnets
ålder är också av betydelse. I hela västvärlden är risken för
svår misshandel störst för barn i yngre förskoleåldern och
alldeles särskilt för spädbarn. Risken är således störst för
de barn som fortfarande har svårt att göra sig förstådda
och som är mycket beroende av sina närmaste vårdnadshavare (Wulczyn 2009). Barn som tillhör någon av nedanstående grupper har erfarenhetsmässigt högre risk för
misshandel eller försummelse:
Sjuka, sköra och avvikande barn; Barn som redan vid födelsen
visar någon form av avvikelse såsom missbildningar, för
tidig födsel (Prematuritet) eller litenhet vid förlossningen
(SGA) är mer utsatta än friska barn. Detta beror åtminstone delvis på anknytningssvårigheter och bristande
social kontaktförmåga, men också på att sjuka eller sköra
barn ofta kräver större uppmärksamhet från föräldrarna,
med ökad stress som följd.
Temperamentstörningar; Hyperaktiva barn utlöser stress, stillsamma, letargiska barn riskerar att försummas och tidigt
oppositionella eller aggressiva barn riskerar att utlösa våld
i sin omgivning.
Funktionshinder; Nästan alla kroniska sjukdomar och funktionshinder hos barn innebär ökad risk för övergrepp.
Detta gäller särskilt åkommor som är svåra att förstå sig
på såsom neuropsykiatriska funktionshinder. Vi har i de
svenska nationella studierna visat att risken för kroppslig
bestraffning i stort är dubblerad hos barn med kroniska
åkommor och betydligt högre vid neuropsykiatriska tillstånd. Denna risk är mycket förhöjd i familjer som lever i
ekonomisk stress och även hos invandrarfamiljer, medan
den är obetydligt förhöjd i familjer som lever under goda
förhållanden (Svensson, Bornehag & Janson 2011).
81
Failure to thrive; Detta engelska uttryck har ingen bra svensk
översättning, men innebär att barn växer sämre än förväntat trots att man inte kan finna någon bakomliggande
organisk sjukdom. Om ”failure to thrive” förekommer
samtidigt med känd misshandel eller försummelse blir
konsekvenserna ofta allvarliga för barnet, om man inte
ingriper radikalt (Dubowitz et al 2011).
För samtliga avvikelser hos barnen gäller att de kan vara
en utlösande faktor för våld, men att de samtidigt kan vara
konsekvenser av att ha varit utsatt för misshandel. Detta
är ett problem ur rättssynvinkel, men det ändrar knappast
det praktiska arbete som utförs av medicinsk och social
personal gentemot barnet och dess familj.
b) Föräldrars livserfarenheter
Egna erfarenheter av våld (och av våld som konfliktlösning):
Hög risk för misshandel av barn. De bakomliggande
teorierna här handlar om att psykodynamiska processer
och social inlärning banar vägen för föräldrars beteende
gentemot sina barn. I de nationella föräldrastudier, som
genomförts i Sverige åren 2000, 2006 och 2011 framstår
detta som den allvarligaste riskfaktorn för kroppslig misshandel av barn (Janson, Jernbro & Långberg 2011). Samtidigt bör man ha i minnet att majoriteten av de barn som
blev slagna under sin uppväxt mellan 1950 – 1980 inte
själva fört detta beteende vidare, utan kunnat lära sig att
avstå från våld i uppfostran av de egna barnen.
•
•
82
Missbruk och kriminalitet: Hög risk (särskilt om barnet
är funktionshindrat). Missbruk och kriminalitet ingår
ofta i en komplex samvariation med andra sociala
problem som familjevåld, ensamstående föräldraskap,
svag utbildningsnivå och relativ fattigdom. Även om
risken är hög för våld som riktas mot barnen är det
ännu högre risk för vanvård, dålig övervakning och
emotionell försummelse, då missbrukande föräldrar
oftast är fullt upptagna av sina problem. Barn i dessa
miljöer visar ofta tecken på både försenad tillväxt och
sen kognitiv utveckling (Wulczyn 2009).
Depression och känslokyla: måttligt ökad risk. Riskökningen för misshandel och försummelse är störst,
där föräldrarna har uppenbara svårigheter att visa
varma känslor gentemot barnet och detta är en
riskökning oavsett om depression förekommer eller
inte. Liksom vid missbruk och kriminalitet är även
här det stora problemet föräldrarnas oförmåga till
anknytning och uppmärksamhet på barnens behov,
vilket kan resultera i försummelse och vanvård.
•
Intellektuell funktionsnedsättning (ofta kombinerad med
sämre socioekonomiska förhållanden): måttligt
ökad risk. Det är lätt att förstå, att vuxna med svår
intellektuell funktionsnedsättning inte är kapabla att
ta hand om och uppfostra barn. Det kan däremot vara
svårare att förstå att vuxna med måttlig intellektuell
funktionsnedsättning ofta inte klarar detta. Dessa
vuxna klarar vanligen av att sköta sig själva, men har
sällan kapacitet att ta hand om ett barn. Vår kunskap
om detta är dock svag, då det inte finns några aktuella
svenska studier om intellektuell funktionsnedsättning
hos föräldrar och deras förmåga till barnuppfostran.
c) Tonårsgraviditeter
Måttligt ökad risk, särskilt om tonårsgraviditeten är
kopplad till avvikande socialt beteende. Generellt sett är
tonårsgraviditeter ett mindre problem i Skandinavien än i
många andra länder, dels mindre vanligt och dels får dessa
unga föräldrar mer stöd från samhället.
d) Familjens livsvillkor
Familjens livsvillkor kan grovt beskrivas enligt nedanstående indelning:
•
Sociala och ekonomiska problem
•
Stora hushåll med barn från olika förhållanden
•
Arbetslöshet
•
Social isolering
•
Svagt nätverk och svaga grannskap
•
”Kultur” som tillåter misshandel
Samtliga ovanstående förhållanden ökar risken för barnmisshandel och försummelse, särskilt om de förekommer
i kombinationer. Den allvarligaste av alla riskfaktorer är
dock våld mellan barnets föräldrar. Att se sin förälder
bli förnedrad och slagen i hemmet är en form av psykisk
misshandel av barnen, som för de flesta barn har mycket
negativa effekter. I de svenska nationella studierna om
barnmisshandel har våld mellan föräldrarna konsekvent
varit den särklassigt allvarligaste riskfaktorn för fysiskt
våld mot barnen. Risken har här varit 8-10-faldigt ökad
jämfört med en familj, där det inte förekommer familjevåld. I nio fall av tio är det fadern som riktar sitt våld mot
modern och ofta även mot barnen. Risken för detta våld
är störst i familjer med låg social position oavsett om det
bedömts efter yrke, utbildningsnivå eller ekonomi. Risken
att barnen utsätts för våld står i direkt proportion till antalet
våldshandlingar mellan föräldrarna. Våld som sker efter
att föräldrar separerat är oftare gravare än det våld som
föregått separationen. Alkoholmissbruk ökar risken för
övergrepp som slutar i mord (Janson 2010).
Man skulle kanske föreställa sig att de ekonomiska skillnaderna mellan familjer i Sverige är så små att de inte
skulle inverka på risken för barnmisshandel, men risken
för barn i familjer med svag ekonomi är drygt tre gånger
jämfört med genomsnittsfamiljen, risken för utlandsfödda barn är tre gånger högre och i familjer med ensamstående föräldrar två och en halv gång. Dessa riskökningar
är beräknade med justering för ett antal andra faktorer
som kan tänkas inverka. När nedanstående faktorer förekommer samtidigt får man räkna med interaktioner, som
höjer riskerna ytterligare. I en longitudinell studie av riskfaktorer från New York kunde man exempelvis se, att
risken för misshandel och vanvård ökade från 3 % vid en
riskfaktor till 24 %, där det förekom fyra riskfaktorer eller
flera. För den som arbetar med barn i riskmiljöer gäller
det således att vara medveten om denna accelererande
riskökning där flera riskfaktorer förekommer samtidigt
och att tidigt bedöma vilket skydd dessa barn kan behöva eller vilka kraftfulla och ofta långvariga stödinsatser
som dessa familjer kräver. Ett stort antal studier har visat
tydliga samband mellan fattigdom och misshandel/vanvård, medan något säkert samband däremot inte visats
varken mellan fattigdom eller etnicitet och sexuella övergrepp. Sexuella övergrepp är däremot vanligare i familjer
där ett barn är funktionshindrat, en förälder har dött och
där barnen lever med en styvfader. Sexuella övergrepp är
i alla länder betydligt vanligare mot flickor än mot pojkar
(Brown et al 1998).
e) Arbete, sociala nätverk, bostad, grannskap
Detta diskuteras närmare i särskilt avsnitt nedan.
f ) Samhällets (eller en subkulturs) syn på barnuppfostran och föräldraskap
Som tidigare nämnts är riskerna för övergrepp mot barn
klart ökad i familjer, där man anser sig ha rättigheter att slå
sina barn som del i uppfostran. Risken är störst när dessa
föräldrars idéer står oemotsagda såsom i isolerade religiösa
sekter, i vissa invandrargrupper eller andra subkulturer där
man tar avstånd från accepterade svenska normer. Det är
också vanligare att lågutbildade föräldrar agar sina barn.
Attityderna till kroppslig bestraffning är mer positiva hos
män och pojkar än hos kvinnor och flickor. De allvarligaste
övergreppen sker dock i familjer med kriminell belastning
och där det förekommer upprepat våld mellan föräldrarna
(vilket huvudsakligen handlar om hustrumisshandel). I
de här grupperingarna kan barnen vara i stort behov av
skydd. Vårdnadshavarna måste informeras tydligt om att
kroppslig bestraffning av barn i Sverige är förbjudet och
föräldrarna måste stöttas i att förändra sitt beteende.
Grannskapets och närsamhällets betydelse
för barns utveckling och hälsa
En viktig anledning att studera hur närsamhället fungerar
är att sociala förhållanden påverkar de människor som
bor inom ett specifikt område. Det uppfattas idag som
en självklarhet att det är betydande social och ekonomisk
ojämlikhet mellan olika kommuner eller kommundelar i
större samhällen och att man i vissa av dessa kommundelar
finner större risker för sociala och hälsomässiga problem.
Samtidigt betyder det att man kan ha unika möjligheter att
förebygga. Prevention av misshandel har huvudsakligen
byggt på att identifiera barn i riskzon, med fokus på de mest
akuta förhållandena för det drabbade barnet eller på hur
föräldrar och familj fungerar. Interventioner bygger således
på att professionella uppmärksammar risker för barnen,
men också på att försöka åstadkomma varaktiga förändringar hos familjerna. I vårt land har uppmärksamhet på
och anmälan av övergrepp mot barn förbättrats väsentligt
de sista tjugo åren medan interventioner gentemot familjer
gjorts med mer tveksamt resultat. Även om man framgångsrikt skulle förändra föräldrarnas beteenden, så kvarstår
problemet att familjerna oftast lever kvar i det grannskap
och under de övriga förhållanden, som till dels varit upphov till problemen. Det är därför viktigt att också arbeta
med primärpreventiva insatser riktade mot närsamhället,
dvs. mot en hel befolkning, när man bedömer att det finns
betydande risker i barnens totala uppväxtmiljö. En potentiell fördel är att prevention på samhällsnivå sannolikt också är mer kostnadseffektiv än insatser på individuell nivå.
I utländska interventioner där man exempelvis minskat den
lokala tillgången på alkohol har man klart påvisat minskade
risker för övergrepp mot barn (Freisthler et al. 2006). Även
om det med säkerhet inte är visat talar mycket för att den
relativt låga misshandelfrekvensen av svenska barn beror på
välfungerande sociala och ekonomiska skyddsnät på samhällsnivå och en generell prevention riktad mot alla familjer
(Gilbert et al 2011).
83
Socialt och ekonomiskt svaga grannskap präglas av bristande social integration och ett socialt klimat, som upplevs som negativt av många som bor inom området. Redan
på 1970-talet visade den kände engelske barnpsykiatern
Michael Rutter att faktorer som hus- och områdesdesign, överbefolkning och hög grad av in- och utflyttning
minskade möjligheterna till socialt stöd och inverkade på
barns beteende (Rutter 1981). För den typen av grannskapssamhällen har man konsekvent visat samband med ökad
risk för låg födelsevikt, beteendeproblem, skador och misshandel av barn. I studier där man följt barn i svaga sociala
grannskapsområden från tonåren till tidig vuxenålder har
man påvisat ökade beteendeproblem, även efter kontroll
för familjens sociala och ekonomiska position. Orsakerna
till detta har bedömts vara rädsla och ångest för att leva
inom dessa områden, svaga eller avvikande rollmodeller
hos jämnåriga eller vuxna, en låg sammanhållning och
svag social kontroll (Schneiders et al 2003). Amerikanska
forskare (Ellen & Turner 1997), som försökt spalta upp
bakomliggande faktorer i grannskapet som inverkar på
hälsa och utveckling hos barn har identifierat åtminstone
sex viktiga faktorer:
1. Socialisering genom närhet till vuxna
2. Lokala sociala nätverk
3. Kompisinflytande
4. Kvalitet på lokal service
5. Exponering för våld och kriminalitet
6. Möjligheter till ekonomisk framgång
Ekonomiskt fattiga områden karakteriseras av generellt
sämre social kontroll och sämre social samhörighet.
Kompisinflytande är problematiskt när det leder till
normer, som klart avviker från vad som är accepterat av
det omgivande samhället. Kronisk utsatthet för våld har
visat samband med en stor variation av psykiska problem
alltifrån posttraumatiskt stresssyndrom till ångest.
Ungdomar från hem där föräldrarna separerat, särskilt
från hem med ekonomiska problem, har generellt lägre
förväntningar på framtida arbetsmöjligheter. Mycket talar
för att en förbättrad informell social kontroll ger en hälsosammare psykisk utveckling både i missgynnade och icke
missgynnade områden och att detta är oberoende av barnets
övriga hälsotillstånd. Däremot är det inte säkert att en god
social kontroll alltid minskar barnens aggressiva beteende
om det bor i områden, där man är tvingad att försvara sig
själv fysiskt (Drukker et al 2003).
84
Grannskapets karaktär tycks ha en oberoende effekt på
hälsoutvecklingen, utöver det som beror på den enskilda
familjens situation. Överlag har dessa effekter beräknats
till mellan 10 – 15 % av variationen i hälsoutfallet, men den
generella kommentaren från forskarsamhället är, att detta
troligen är en undervärdering av grannskapets inverkan,
som beror på metodologiska svårigheter att rätt bedöma
dess betydelse (Sellström & Bremberg 2006). Mycket talar
också för att bedömningen av grannskapets sociala funktion bättre bedöms av de som bor där, än av utomstående
utredare eller forskare (Curtis et al 2004).
Grannskapets betydelse för övergrepp mot
barn
I en genomgång från år 2006 av ett stort antal välgjorda
ekologiska analyser, där man särskilt studerat förhållanden
inom välavgränsade geografiska områden och risken för
övergrepp av barn (Freihstler, Merrit & LaScala 2006) var
de huvudsakliga fynden följande:
Fattigdom; I samtliga studier var ett ekonomiskt fattigt
grannskap behäftat med ökad risk för barnmisshandel.
Fattigdom har i allmänhet definierats som sammansatta
värden av andel familjer under den ekonomiska biståndsnivån, andel arbetslösa, andel fria lägenheter i området,
ensamstående vårdnadshavare och i vissa studier har
man även kunnat relatera det till hög in- och utflyttning i
grannskapet. Risken för barnmisshandel ökade också om
det aktuella grannskapet gränsade till ett annat område
med svag ekonomi. Fattiga områden var konsekvent relaterade till ökad risk för både misshandel och försummelse
/vanvård. Även när man justerat för familjeekonomi,
kvarstår denna ökade risk. Sambandet är starkast mellan
fattiga närområden och vanvård/försummelse, något
lägre för misshandel och svagast till sexuella övergrepp
(Coulton 2007).
Betydande social- och ekonomisk ojämlikhet ökar särskilt
risken för barnmisshandel med dödlig utgång (Gilbert et
al 2009).
Instabilt boende; Hög in- och utflyttning, få egnahem
och många tomma lägenheter (vilket i anglosachsisk litteratur kallas för ”housing stress”) är förenat med ökad risk
för misshandel och vanvård av barn, medan sambandet
är mer tveksamt när det gäller sexuella övergrepp. Kombinationen av hög omflyttning i området och högt antal
ensamstående föräldrar är särskilt förknippat med vanvård
och försummelse.
Omvårdnadsbörda; Detta begrepp avser möjligheterna
till vuxenövervakning och andra resurser i ett område som
är tillgängliga för barnen. Högt antal barn per vuxna och
en hög andel män i ett område ökar risken för övergrepp
av barn. En hög andel arbetande kvinnor tycks däremot
inte öka risken för barnmisshandel, vare sig i USA eller i
Norden. Bilden är dock inte entydig. Där kvinnor i svåra
omständigheter tvingas arbeta för att försörja familjen,
tycks det finnas en ökad risk för vanvård och misshandel. Där kvinnor i västvärlden frivilligt arbetar utanför
hemmet tycks det omvända gälla. Det beror sannolikt
på att dessa kvinnor bättre kan utnyttja sig av samhällets
resurser. Detta kan i sin tur bero på att arbetande kvinnor
generellt har en högre utbildningsnivå. Hög utbildning
hos kvinnor tycks vara skyddande mot barnmisshandel,
även om man lever i ett resursfattigt område.
Arbetslöshet; De flesta studier av arbetslöshet har visat
att manlig, men inte kvinnlig arbetslöshet, ökar risken för
både kroppslig barnmisshandel och försummelse. I många
länder uppfattas manlig arbetslöshet som mer stressande
och förnedrande och ökar risken för alkohol- och drogmissbruk.
Alkohol och droger; Generellt tycks en hög tillgång på
alkohol vara förenat med ökad barnmisshandelsrisk och
ett stort antal barer och pubar inom eller nära grannskapsområdet är förenat med ökad risk för vanvård.
Alkoholmissbruk är förenat med ökad risk för aggressivt
beteende. I de nationella svenska studierna av barnmisshandel har hög alkoholanvändning hos föräldrar visat en
tre gånger ökad risk för kroppslig bestraffning av barnen
(Janson, Jernbro & Långberg 2011).
Ensamstående förälder; Studier utomlands har nästan
enbart studerat familjer där den ensamstående föräldern
varit en kvinna, men inte kunnat påvisa någon ökad barnmisshandel för denna bakgrundsfaktor isolerad.
Andel invandrare; Utländska studier har visat varierande
resultat. Den ökade risken för misshandel tycks snarare
vara beroende av invandrarnas levnadsvillkor och vi har i
de svenska nationella studierna gjort samma erfarenheter.
Totalt sett är dock risken att bli kroppsligt bestraffad mer
än dubblerad i invandrarfamiljerna jämfört med dem där
föräldrarna är födda i Sverige. Den grova och upprepade
misshandeln är också mer utbredd (Janson, Jernbro &
Långberg 2011) .
På ett mer teoretiskt plan kan de ovanstående förhållandena åtminstone delvis förklaras av begrepp som social desorganisation och tillgång eller avsaknad av socialt kapital.
Social desorganisation; Mäts ofta som en kombination
av fattigdom, social instabilitet (hög omflyttning) och
hög andel invandrare med svag ekonomi. Grannskap av
den här naturen saknar ofta även en struktur för att upprätthålla social kontroll och gemensam värdegrund. En
konsekvens av detta blir att avvikelser blir betraktade som
huvudsakligen individberoende, medan det i själva verket
snarare är de allmänna förhållandena som sätter gränserna
för människornas beteenden. Bristande resurser och stöd
samt känslor av att vara isolerade inom ett geografiskt område kan fungera som en katalysator för misshandel och
vanvård i en familj, som under andra förhållanden skulle
kunnat undvika detta.
Socialt kapital; Är på många sätt den sociala desorganisationens motsats. Det definierades av Coleman som normer,
nätverk och interpersonella relationer som ger upphov till
informell interaktion. Det är en resurs, som bygger på ömsesidighet, trovärdighet och förpliktelser mellan människor
(Coleman 1988). Socialt kapital definierat på detta sätt,
är av definitiv betydelse för barns levnadsförhållanden.
I grannskap där man deltar i gemensamma aktiviteter och
föreningar och där det finns en grundläggande tilltro till
medmänniskorna är man sannolikt bättre rustad för att
motverka misshandel och vanvård av barn. Att detta har
stor betydelse, stöds av ett stort antal studier av barnmisshandel i fattiga områden. Ett konstant fynd i sådana områden är, att en hög misshandelsfrekvens samvarierar med
en lägre villighet att dela på barnomsorgen mellan grannar
och där föräldrar rapporterar höga stressnivåer. Ett annat
fynd är att misshandelsfrekvensen är högre i områden, där
man i låg grad brukar gemensamma utrymmen i grannskapet. I första hand tycks det således handla om svag
social integration och dålig trygghetskänsla, snarare än
fattigdom i sig (Coulton 2007). Generellt sett tycks sambanden mellan grannskap och hälsoutfall vara kraftigare i
de anglosachsiska länderna än i Norden. Mycket talar för
att denna mer positiva bild i vår region beror på de Skandinaviska staternas uttalade ansvar för familjernas välfärd,
en högre jämlikhet mellan könen och tillgången till en
generell mödra- och barnhälsovård (Sellström et al 2007,
Chung & Muntaner 2006).
85
Hälsokonsekvenser av övergrepp mot barn
Det finns sedan länge ett väl etablerat samband mellan
övergrepp i barnaåren och hälsoproblem i vuxen ålder.
Starka sådana samband finns till beteendeproblem, post
traumatisk stress, kriminalitet och fetma. Medelstarka samband finns till låg utbildningsnivå, okvalificerade yrkesval,
depression, självmordsförsök, alkoholproblem och avvikande sexuella beteenden. Det finns sannolikt också
samband mellan övergrepp i barnaåren och dålig livskvalitet, generellt ökad sjuklighet samt ett ökat utnyttjande
av samhällets hälsovård. Här finns det dock inte ännu
tillräckligt välgjorda uppföljningsstudier. När det gäller
barn finns klara samband mellan övergrepp och psykisk
påverkan, beteendeproblem och utvecklingsstörningar
redan under barnaåren, medan mindre är känt om fysiska
hälsoproblem (Gilbert et al 2009).
Det man däremot kan förvänta sig är, att den kroniska
stress som barn utsätts för vid upprepade övergrepp och
vanvård främst borde påverka stresskänsliga organ som
muskler, andning och cirkulation. I en nyligen publicerad
studie på mer än 6 000 barn från ekonomiskt svaga förhållanden i Washington har man också kunnat visa detta. De
barn i denna grupp där det någon gång under uppväxten
fanns rapporter om vanvård och misshandel hade dubbelt
så ofta sjukhusvårdats för någon av sjukdomarna, astma,
annan hjärt-lungsjukdom eller infektion jämfört med barn
som inte utsatts för övergrepp. Denna överrisk kvarstod
även när man kontrollerat för andra tänkbara stressfaktorer (Lanier et al 2010).
ungefär samma övergreppsfrekvens skulle kostnaderna bli
cirka 200 miljoner per år. I en annan amerikansk studie,
där man följt drygt 800 barn till ung vuxen ålder, har man
kunnat påvisa påtagligt negativa effekter av övergrepp
under barnaåren på utbildning, yrkesval, arbetslöshet och
inkomster. Resultaten pekar på att kapaciteten att tjäna in
pengar kan vara reducerad med cirka 50 000 kronor om
året, vilket under en livstid blir en väsentlig summa. Det
finns samtidigt studier som visat, att tidiga hembesök av
sjuksköterskor med uppföljning fram till att barnet är i
tvåårsåldern kunnat minska riskerna för övergrepp med
femtio procent. Det sjuksköterskorna då främst koncentrerat sig på är att försöka överföra kunskaper om hur
barn kan få en hälsosam utveckling, något som mödrar
i riskzon för vanvård och misshandel inte själva upplevt
eller har goda erfarenheter av (Belsky 1980). Kostnaderna
för denna tidiga intervention är mycket små i förhållandena till kostnaderna för de långsiktiga konsekvenserna av
misshandel och vanvård (Currie & Widom 2010).
Sammanfattning
•
Den absoluta majoriteten av alla svenska föräldrar,
även de som lever under svåra sociala och ekonomiska
omständigheter misshandlar inte sina barn.
•
De allvarligaste riskfaktorerna för fysisk misshandel
av barn i Sverige är om det förekommer våld mellan föräldrarna och om föräldrarna själva vuxit upp
under våldsamma omständigheter. Riskerna för vanvård och misshandel av barnen ökar ytterligare om
föräldrarna missbrukar alkohol eller droger och vid
förekomst av kriminalitet med våldsinslag. Barn med
funktionshinder och avvikande beteenden är särskilt
utsatta.
•
Risken för övergrepp på barn inom familjerna beror
dock inte enbart på individuella faktorer hos föräldrar och barn, utan måste sättas in i ett ekologiskt
sammanhang. Sociala och ekonomiska faktorer liksom dålig tillgång på social service och hälsovård i
ekonomiskt och socialt utsatta områden kan orsaka
eller förvärra livsvillkoren för barn öka deras risk för
övergrepp och ohälsa.
Ekonomiska konsekvenser
På senare år har det även publicerats studier, där man
bedömt de långsiktiga ekonomiska konsekvenserna av misshandel och vanvård under barnaåren. Data på drygt 5 000
personer från den nationellt representativa amerikanska
”National Comorbidity Survey” har visat att övergrepp
under barnaåren inverkar på ett brett spektrum av sociala
och ekonomiska förhållanden i vuxen ålder med dubblerade risker för arbetslöshet och fattigdom. Till detta
kom väsentligt ökade utgifter för socialt stöd, minskad
produktivitet och skattebortfall. Barn som varit utsatta för
multipla övergrepp hade de största riskerna för dessa långsiktiga konsekvenser. Direkta kostnader för identifikation,
prevention och behandling av barn utsatta för övergrepp
har i USA beräknats till 24 miljarder årligen, medan de
indirekta kostnaderna för de långsiktiga konsekvenserna är
minst 200 miljarder (Zielinski 2009). Om man skulle räkna om detta till en stad av Malmös storlek och förutsätta
86
•
Förhållandena i dessa områden förvärras ofta av
dålig bostadsplanering och bristande underhåll samt
selektiv migration, dvs. att de som får det bättre
flyttar därifrån och de som får det sämre flyttar in.
Bristande resurser och stöd samt känslor av isolering inom ett geografiskt område kan fungera som
en katalysator för misshandel och vanvård av barn
i en familj, som under andra omständigheter skulle
kunnat undvika detta.
•
Det är ett mycket klart samband mellan ”fattiga”
närsamhällen och vanvård av barn. Detta samband
är också relativt starkt för kroppslig misshandel,
medan det är svagare för risken att utsättas för sexuella övergrepp.
•
Socialt utsatta områden dras ofta med andra problem, som att det gränsar till andra utsatta områden
eller ligger i en region med ökad nedsmutsning
eller andra negativa miljöexponeringar, som kan
försämra barnens fysiska hälsa. Barn som lever i
dessa områden skadas också oftare fysiskt genom
olycksfall, där områdets struktur bidrar till en ökad
olycksfallsrisk.
•
De svaga resurserna i dessa områden blir ofta mer
påtagliga för barnen när de kommer i tonåren och
inser att de har betydligt sämre möjligheter än sina
jämnåriga i bättre ställda stadsdelar. Barn i dessa
områden har en generellt svagare tilltro till en god
framtid och riskerar i högre grad tidig sjukdom och
arbetslöshet.
•
Det finns goda vetenskapliga belägg för att intervention på samhälls- och närsamhällesnivå kan vara
betydligt mer kostnadseffektiv än individinriktad
prevention.
•
Områdenas struktur bör bearbetas så att barn som
lever där kan känna en basal trygghet och där klimatet
är sådant att de vuxna samarbetar för allas vällevnad
och för en rimlig social kontroll av barnen. Detta
minskar både de vuxnas och barnens ängslan, ökar
barns självförtroende och minskar riskerna för
övergrepp.
•
Ökade möjligheter till grannsamverkan ger möjligheter till en mer väl fungerande social kontroll,
som i sin tur skapar trygghet. Det ökar också möjligheterna till att förmedla viktiga budskap som rör
barns hälsa och utveckling.
•
Starkare sociala band inom området och ett stärkt
föräldraskap minskar risken för övergrepp och
ökar barns möjligheter att utveckla ett gott självförtroende.
87
Referenser
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Belsky, J. (1980). Child maltreatment: An ecological integration. American psychologist, 35,320- 355.
Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental-ecological analysis.
Psychological Bulletin. 114, 413-434.
Chung, h. Muntaner, C. (2006) Welfare state matters: A typological multilevel analysis of
wealthy countries. Health Policy.
Coleman, J. (1988). Social capital in the creation of human capital. American Journal of
Sociology, 94, S95-S120.
Coulton, C. Crampton, D. Irwin, M. Spilsbury, J & Korbin,J. (2007). How neighborhoods influence child maltreatment: A review of
the literature and alternative pathways. Child Abuse & Neglect 31, 1117-1142.
Currie, J. Widom, C.(2010). Long-term consequences of child abuse and neglect on adult economic well-being. Child Maltreatment 15(2), 111-120.
Curtis, L. Dooley,M. Phipps, S. Child well-being and neighborhood quality: evidence from the Canadian National Longitudinal Survey of
Children and Youth. (2004). Social Science & Medicine 58, 1917-1927.
Dubowitz, H. Kim, J. Black, M. Weisbart, C. Semiatin, J. (2011). Identifying children at high risk for a child maltreatment report.
Child abuse and Neglect 35:96-104.
Ellen , I & Turner, M. (1997). Does neighborhood matter? Assessing recent evidence. Housing Policy Debate 8(4), 833-866.
Garbarino, J. (1977). The human ecology of child maltreatment: A conceptual model for
research. Journal of Marriage and the Family. 39, 721-735.
Gelles, RJ. (1973).Child abuse as psychopathology: A sociological critique and reformulation.American Journal of Orthopsychiatry.
43, 611-621.
Gilbert, R. Spatz Widom, C. Browne, K. Ferguson, D. Webb, E. Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment
in high income countries. The Lancet 373 (9657),68-81.
Gilbert, R. Fluke,J. O’Donnell, M. Gonzales-Izgierdo, A. Brownell M. Gulliver, P. Janson, S,
sidebotham, P. (2011).Child maltreatment: Variations in trends and policies in six developed
countries. The Lancet, online Dec 9. Doi:10.1016/S0140-6736(11)61087-8.
Freisthler, B. Merrit, D. LaScala, E. (2006). Understanding the ecology of child maltreatment: A review of the literature and directions
for future research. Child Maltreatment, 11, 263-280.
Janson, S. (2010). Barn som lever med våld i hemmet. Kapitel 12 i NCK: Att fråga om
våldsutsatthet som del av anamnesen Uppsala: NCK-rapport 2010:4
Janson, S. Jernbro, C. Långberg, B. (2011). Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige – en nationell kartläggning
2011. Stiftelsen allmänna Barnhuset och Karlstads universitet 2011.
88
Lanier, P. Jonson-Reid, M. Stahlsschmidt, M. Drake, B. Constantino, J. (201). Child
��������������������������������������������
maltreatment and pediatric health outcomes: A longitudinal study of low-income children. Journal of Pediatric Psychology 35(5), 511-522.
Rutter, M. (1981). The city and the child. American journal of Orthopsychiatry 51, 610-25.
Schneiders, J. Druukker, M. van der Ende, J, Verhulst, F. van Os, J, Nicolson, N. (2003).Neighborhood socioeconomic disadvantage
and behavioural problems from late childhood into early adolescence. Journal of Epidemiological and Community Health 57,699- 703.
Sellström, E. Bremberg, S. (2006). The significance of neighborhood context to child and
adolescent health and well-being: A systematic review of multilevel studies. Scandinavian Journal of Public Health 34,544-554.
Sellström, E. Arnoldsson, g. Bremberg, S. Hjern, A. (2007). Are there differences in birth weight between neighborhoods
in a Nordic welfare state? BMC Public Health 7, 267-280.
Svensson, B. Bornehag, C. Janson, S. (2011). Chronic conditions in children increase the risk for physical abuse – but vary with socioeconomic circumstances. Acta Paediatrica, 100, 407-412.
Wulczyn, F. (2009). Epidemiological perspectives on maltreatment prevention. Future of
Children 19 (2), 39-65.
Zielinski, D. (2009). Child maltreatment and adult socioeconomic well-being. Child abuse & Neglect 33,666-678.
89
9. Nyanlända barn
Henry Ascher
Anna Lundberg
Karin Ander
Ingrid Fioretos
Eva Norström
Kristina Gustafsson
9.1 VARDAGSMILJÖNS BETYDELSE FÖR
HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE FÖR
FLYKTINGBARN - Henry Ascher
Henry Ascher är ordförande i Svenska barnläkarföreningens
arbetsgrupp för flyktingbarn, professor i folkhälsovetenskap,
docent i barnmedicin, gästlärare vid avdelningen för socialmedicin och folkhälsa på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet samt överläkare på Flyktingbarnteamet.
Inledning
Vi kan kalla honom Omar. Han är 12 år och kommer på
remiss från skolan till Flyktingbarnteamet. Han står egentligen på väntelista för den hälsoundersökning alla nyanlända barn erbjuds men skolan vill att han ska få förtur.
Det är stökigt runt Omar i skolan. Det blir lätt bråk omkring honom. Han håller inte tyst i klassrummet och han
lyder inte när läraren säger till honom. Och så har man
upptäckt att han har en kniv i fickan... Detta väcker stor
oro i skolan.
I samtalet med Omar berättar han om livet i Bagdad. Om
bomber, döda människor och sönderslitna kroppar han
sett. Om hur osäkerheten gjorde skolgången sporadisk.
Om hur han alltid fick vara inomhus eftersom det var för
farligt att leka ute. Om rädslan för kidnappare och hur han
lyckades springa ifrån kidnappare som jagade honom på
hemväg från skolan. Om hans bästa kompis som också
hette Omar som kidnapparna fångade och dödade. Och
Omar säger stillsamt att egentligen var det nog honom de
var ute efter...
Nu söker familjen asyl i Sverige. Men varje natt jagas
Omar av kidnapparen. Det är en lång man, klädd i lång
svart rock, med mask för ögonen. Han jagar Omar med
en lång böjd sabel som han ska döda honom med. Omar
vaknar livrädd, skrikande, svettig och nedkissad. Det är
ingen dröm. Det händer på riktigt. Igen. Varje natt.
När jag träffat Omar några gånger kan han också berätta
att det inte bara är på natten den maskerade svartklädda
mannen jagar honom. Han hör honom bakom sig på
dagarna. Han ser honom ibland. Omar, som sätter skräck i
sin omgivning, är liten och väldigt rädd. Kniven får honom
att känna sig lite tryggare.
Jag frågar honom när synerna kommer. ”När jag har
tråkigt”, säger Omar. Det är då han inte kan hålla undan
92
tankarna. ”Tråkigt” betyder till exempel när man ska sitta
tyst och jobba enskilt i skolan. För att hålla undan tankarna
så pratar han. Och stör. Och blir utkörd i korridoren. Där
är det tyst. Och tråkigt. Och väldigt ensamt...
Hur kan man försöka hjälpa Omar att känna sig trygg?
Och hur kan man få Omar att fungera i skolan så att skola
kan fungera både för honom och de andra barnen? Ja det
är ju uppenbart att vardagen i skolan är grunden för att allt
annat ska kunna fungera runt Omar. Efter godkännande
från Omar och hans föräldrar kontaktade Flyktingbarnteamet Omars lärare och beskrev Omars rädsla och orsakerna till den. Tillsammans kunde man hitta lösningar som
kunde stödja Omar. Det blev bättre.
Men Omars rädsla fanns där och hans sätt att reducera
den var att bära kniv. Han hittade alltid någon kniv att
stoppa på sig. Vi försökte hjälpa honom att känna igen
och förstå orsakerna till rädslan. Och vi försökte påminna
om att han nu befann sig i Sverige, ett land som inte
befinner sig i krig och där barn kan gå till skolan utan att
vara rädda för kidnappare. Omar såg skeptisk ut. ”Vet du”,
sa han till mig, ”förra veckan hittade man en mördad man
nära där jag bor”. Jag drog ett djupt andetag och sa något
om att det mest är vuxna, kriminella som gör upp med
varandra som mördas. Och Omar är ju varken vuxen eller
kriminell. Omar lät sig inte alls lugnas. ”Jo men”, sa han,
”förra veckan skrev de på löpsedlarna om en man som
åker runt med skåpbil i Sverige och kidnappar barn...”
Många barn i Sverige blir säkert oroliga av sådana löpsedlar. Men de flesta inser ändå att risken är väldigt liten att
det ska hända dem. För Omar kunde det hända honom
vilken sekund som helst. Med de upplevelser han hade
med sig kunde allt hända hela tiden. Ångesten var ständigt närvarande och hoten högst levande. Fortfarande var
det osäkert om han och familjen skulle skickas tillbaka till
Bagdad. Det enda som kunde få honom lite lugnare var
kniven i fickan.
Tidigare erfarenheter
Barn i Sverige som fötts i ett annat land utgör en väldigt
heterogen grupp. Den rymmer barn födda i Norden, barn
till svenskfödda föräldrar som en tid bott och kanske arbetat utomlands. Här finns asylsökande och flyktingar som
också är en brokig grupp och rymmer människor med
högst olika situation. Här finns barn till akademiker och
analfabeter, människor från storstad och landsbygd, människor som varit respekterade i sitt ursprungsland och de
som tillhör förföljda och trakasserade minoriteter.
Några erfarenheter är ändå gemensamma eller åtminstone
mycket vanligt förekommande i denna grupp. Alla delar
erfarenheter av att ha gjort ett uppbrott från en tillvaro
där de flesta haft vänner, ett socialt nätverk och där man
behärskar de koder kring uttalade och outtalade förväntningar om hur man bör bete sig och hur man absolut inte
bör bete sig som man behöver känna till. Alla delar också
erfarenheten av att försöka finna vägar in i ett nytt sammanhang, i det nya samhället: att hitta nya vänner, ett nytt
socialt nätverk, att försöka komma underfund med de
koder som gäller här, vad som förväntas i skolan, hur man
kan få bostad, hur föräldrarna ska få jobb, försörjning och
ett nytt fungerande liv. I engelskspråkig litteratur kallar
men detta för resettlement. På svenska kan man kanske tala
om omplantering.
Andra erfarenheter kan vara väldigt olika för olika barn
och familjer. Många har tvingats på flykt undan krig och
politiskt våld och många har också själva utsatts för våld
och övergrepp. Förluster av anhöriga är en vanlig erfarenhet. En del barn har bevittnad hur föräldrar, syskon
eller andra närstående utsatts för våld och övergrepp eller
dödats. En del barn, både pojkar och flickor, har också
själva utsatts, till exempel för sexuella övergrepp. En
del har utsatts för förföljelse på grund av sin egen eller
familjemedlemmars politiska aktivitet eller av religiös eller
etnisk tillhörighet. Många barn har liksom Omar en bristande skolgång, kanske för att skolan inte fungerat under
oroliga perioder eller för att man tillhör en diskriminerad
grupp. Vissa barn – och familjer – flyr undan familje- eller
hederskonflikter eller tvångsäktenskap. En del är på flykt
undan exploatering, som arbetskraft eller sexuellt. Vissa
barn flyr undan en tillvaro som barnsoldater och en del
ensamkommande barn flyr från social misär, kanske från
en familj där de far illa.
Många barn och familjer har också upplevt ytterligare
påfrestningar. Flykten från ursprungslandet till Sverige
kan ha tagit många år och särskilt ensamkommande barn
utsätts ofta för stora faror på vägen. En del har tvingats
arbeta i underbetalda och farliga arbeten på vägen. Många
berättar om farofyllda vandringar över berg, genom
öknar, över gränser eller över havet där medresenärer dött
framför ögonen på dem. En hel del barn har fängslats
under flykten. Fängelsemiljön är mycket farlig för barnen
och misshandel och sexuella övergrepp är vanligt förekommande. Många ensamkommande barn har på vägen
till Sverige passerat andra Schengenländer där de inte fått
det skydd FN:s barnkonvention kräver. En hel del tvingas
arbeta för att få mat och bostad. En del har inte tillgång
till skola och sjukvård [1]. En del berättar om rasism, våld
och sexuella övergrepp [2].
Asylprocessen
Också själva asylprocessen kan innebära stora påfrestningar och särskilt i kombination med tidigare traumatiska erfarenheter kan en negativ asylprocess bidra till att
traumatisk stress återkommer eller förvärras. Asylprocessen utgör i sig en mycket speciell existentiell situation
där många upplever en stark lättnad över att befinna sig
i en skyddad och trygg situation samtidigt som tillvaron
är villkorad. Framtiden är mycket osäker och risken att
man sänds tillbaka till en tillvaro som man befarar innebär
kanske än värre hot är levande påtaglig. Samtidigt har
utlänningslagen ett starkt barnperspektiv [3]. Man ser barnet
som en individ och bekräftar att även barn i familj kan
ha egna asylskäl som kan skilja sig från föräldrarnas.
Utlänningslagen kräver att barns egna asylskäl ska utredas
i ärenden som rör barn. I den så kallade Portalparagrafen
fastslår man att barnets bästa ska vara avgörande i ärenden som rör barn. Det finns dock en reservation: Sveriges
nationella intresse av en reglerad invandring kan i vissa fall
vara överordnat barnets bästa i vissa fall. Någon precisering av vilka fall har inte gjorts.
Såväl studier som empirisk erfarenhet visar att verkligheten skiljer sig från detta. Kunskapen om barnspecifika
asylskäl är bristfällig. Barns egna asylskäl utreds ofta inte,
många gånger med hänvisning till barnets bästa [4, 5].
Undersökningar av beslut i barnärenden visar att i cirka
75-80 % av beslut som berör barn har man inte tagit hänsyn till barnets asylskäl [6, 7]. I en färsk kartläggning av 30
apatiska barn som fått avvisningsbeslut visar det sig att de
allra flesta familjer och barn utsatts för extrema händelser
av våld och övergrepp [8]������������������������������
���������������������������������
. Detta hade oftast inte framkommit i asylutredningen utan först efteråt och därför inte
funnits med i beslutsunderlaget.
I asylprocessen ligger bevisbördan på den sökande. Det
gäller även barn. Barnet ska alltså bevisa att det har asylskäl. Det är ofta svårt för ett barn, inte minst ett ensamkommande barn, att veta vad av det han eller hon upplevt
som utgör asylskäl. Det är ofta svårt att tala om hemska
upplevelser, särskilt om det väcker svåra minnen eller
handlar om förnedrande eller skamfyllda händelser. Det
underlättas inte av att asylutredningarna går ut på att
kritiskt granska den asylsökandes berättelse. Att känna sig
93
misstrodd och ifrågasatt när man berättar om förfärliga
och smärtsamma upplevelser kan ha direkt skadliga följder. Ett ensamkommande barn ska i princip också bevisa
sin ålder, alltså att han/hon är ett barn.
En slutsats man kan dra är att asylpolitiken har en högst
påtaglig effekt på hälsa och välbefinnande hos flyktingbarn och deras familjer. Politiska beslut, domstolsbeslut
och praxisförändringar kan ha dramatiska hälsoeffekter.
Den nyanlände lever i en säkerhet som är osäker, ett
hopp som är hotat, med förhoppningar som bryts mot
en restriktiv verklighet, mellan en retorik om demokrati
och mänskliga rättigheter och en praxis som fått till följd
att Sverige är det land som flest gånger prickats av FN:s
tortyrkommitté eftersom vi avvisat personer som riskerar
tortyr i sitt ursprungsland.
Att vara papperslös
Inför hotet att skickas tillbaka till sitt ursprungsland kan
den psykiska hälsan försämras påtagligt hos både barn
och vuxna. En del gömmer sig undan en avvisning och
lever kvar som papperslösa. De flesta av dem upplever att
de inte har någon annan möjlighet. Den forskning som
finns om papperslösas situation är mycket begränsad och
består främst av mindre studier och empiri [9]. Det gäller
i än högre grad studier om papperslösa barn [10]�������
�����������
. Tillvaron som papperslös är i allmänhet mycket påfrestande.
Det är en tillvaro präglad av ovisshet och rädsla. Trots att
många upplever att det bokstavligen handlar om liv eller
död är möjligheterna att påverka sin situation minimala.
Många lever fattigt med ytterst knappa resurser till ens de
mest basala behoven som mat och kläder. Ofta är man
beroende av andras hjälp och välvilja utan att kunna ge
något igen, en situation som för många upplevs förnedrande. Cirka 2/3 upplever att deras fysiska hälsa försämrats under tiden som papperslös och ungefär lika många
att deras psykiska hälsa försämrats [11]. Lagstiftningen
innebär också begränsningar när det gäller möjligheter till
vård [12] och även om många landsting beslutat om mer
generösa regler så är möjligheterna till vård för papperslösa i praktiken osäkra och upp till välvilja snarare än till
den mänskliga rättigheten till hälsa [13].
Papperslösa barn lever ofta med föräldrar som mår dåligt. Eftersom föräldrarna utgör den viktigaste faktorn för
barnens mående (se nedan), påverkas därigenom också
deras hälsa negativt. Papperslösa barn har trots kritik från
FN:s barnrättskommitté och trots förslag från två statliga
94
utredningar inte rätt till skolgång. I praktiken är det varje
enskild rektor som beslutar. Möjlighet till skolgång är därför inte självklart för papperslösa barn. Många barn, också
de som kan gå i skola, lever också i praktiken mer eller
mindre isolerat. De har en hemlighet de inte kan tala med
klasskamraterna om, de har inte råd att följa med dem och
de kan inte bjuda hem dem. Därför upplever de att de
måste hålla en distans [14].
Betydelsen av det förflutna och det som sker
här och nu
Berättelsen om Omar illustrerar hur hälsa och ohälsa hos
flyktingbarn i stor utsträckning påverkas både av det förflutna och av det som pågår i nuet. Det är särskilt påtagligt
i en situation där framtiden är osäker och kanske till och
med kan vara hotfull. När man befinner sig i en sådan
osäkerhet är det mycket svårt att kunna lägga det som hänt
bakom sig och gå vidare. Osäkerheten gör att det förflutna
är påtagligt närvarande i nuet och kanske också utgör
framtiden. När framtiden tryggas, när hotet att tvingas
åter till det man flytt från kan avvärjas, skapas helt andra
förutsättningar för att blicka framåt och lägga minnena av
det man varit med om bakom sig.
Att få uppehållstillstånd
Att få uppehållstillstånd innebär förstås för de flesta en
stor lättnad och en möjlighet att börja lägga svåra upplevelser i det förflutna bakom sig och börja blicka framåt.
Men det är inte alltid enbart en enkel omställning, särskilt
inte för de som länge levt som papperslösa [10, 14] eller
för ensamkommande barn [15]. För en del innebär det en
omställning från en tillvaro som präglas av korta perspektiv till en mer långsiktig planering av vad man vill göra av
sitt liv. Det är inte ovanligt med en mer existentiell kris i en
situation när uppbrottet från ursprungslandets tillvaro blir
mer definitiv. Oron för de som är kvar växer för många.
Förväntningar och krav kan upplevas starkare, både egna
och andras, både uttalade eller outtalade. Många undanträngda tankar kan komma fram i en situation då man
börjar slappna av. Kanske är det inte alltid lätt att leva upp
till omgivningens förväntningar om att man ska vara glad
över det positiva beskedet om uppehållstillstånd.
Hur går det på sikt?
Det finns idag en hel del studier av hur det gått på sikt
för barn med traumatiserade upplevelser från krig och
konflikter. Det finns uppföljande studier av personer som
barn ensamma överlevde nazisternas koncentrationsläger
eller gömdes för att undkomma nazisterna [16, 17]. Det
finns studier av personer som vuxit upp tillsammans med
sina fängslade föräldrar [18] och det finns studier av barn
från Latinamerika, forna Jugoslavien [19] och Mellanöstern [20, 21].
Resultaten av dessa studier är ganska entydiga. Om man
summerar och tillåter sig att förenkla lite så kan man säga
att det barnen upplevt före flykten har stor betydelse för
hur de mår under den första tiden. Men på sikt är det
framförallt vad som händer senare, i det nya landet, som
påverkar hur det går. För barn som hamnar i kärleksfulla,
varma och trygga familjer, där man kan finna nya trygga
sociala nätverk och bra skolmiljöer är chanserna att få ett
bra liv goda. För barn som hamnar i negativa sammanhang eller utsätts för främlingsfientlighet, rasism, våld eller
kriminalitet är riskerna att det går illa i livet ökade.
Slutsatserna av dessa forskningsfynd inger både hopp och
oro. Även om många barn upplevt ofattbara grymheter,
något som vi inte har möjlighet att i efterhand påverka,
förändra eller göra ogjort, finns det goda möjligheter att
hjälpa dem till en positiv framtid. Mycket goda resultat
kan uppnås med små medel.
Hur kan vi arbeta hälsofrämjande?
Det är lätt att betrakta flyktingbarn som hjälplösa offer.
I Sverige har vi också en tradition av att hjälpa och ställa
i ordning. Detta är på många sätt bra men det finns också
en risk att vi i kontakten med flyktingbarn – och deras
familjer – skapar en offer-hjälparrelation som riskerar att
passivisera och försvaga barnen (och föräldrarna). Å andra
sidan finns det klara risker i att bortse från barnens svårigheter och från traumasymtom såsom PTSD (posttraumatiskt stressyndrom). Den norske forskaren Ketil Eide talar
om att vi tenderar att se ensamkommande barn som antingen väldigt normala eller till och med ovanligt starka
barn eller som sårbara och hjälplösa barn. Vårt problem,
menar han, är att vi som möter dem ofta inte klarar av
att hålla två sanningar i huvudet samtidigt: att de är både
starka och svaga. Samtidigt. Men att detta ofta varierar
både mellan individer och hos en och samma individ över
tid. Detta är väldigt viktigt och gäller inte bara de ensamkommande och inte bara barnen. Hur barnen – och deras föräldrar – mår är alltså inte bara en effekt av vilka
belastande faktorer de utsatts för utan kan snarare ses som
en effekt av balansen mellan dessa och vilka stödjande och
hälsofrämjande faktorer som finns tillgängliga (Figur 1).
Det oroväckande är att om vi försitter den chansen är
risken stor att vi bidrar till att skapa stora och allvarliga
problem för barnen, nu och i framtiden. Och det handlar
inte bara om barnen utan riskerna att effekterna drabbar
hela samhället är uppenbara. Nedskärningar och försämringar för att göra kortsiktiga ekonomiska besparingar
och som drabbar flyktingbarns vardagsmiljö, såsom skola,
boende och fritid, ökar kraftigt riskerna för långvariga
problem som också mätt med ekonomiska mått blir oerhört kostsamt.
Detta är egentligen inga nyheter även om vi idag kan belägga kunskapen med forskningsdata. En färsk dokumentärfilm, Hoppets hamn, liksom en bok med samma namn
[22]�����������������������������������������������������
visar det oerhört varma mottagande överlevande flyktingar från andra världskriget som kom till Malmö fick av
stadens befolkning. Av nygjorda intervjuer med några av
de som kom den gången framgår vilken avgörande betydelse detta hade för deras fortsatta liv.
Figur 1: Hur flyktingbarn mår kan ses som en effekt av förhållandet mellan å ena sidan inflytandet av belastande riskfaktorer (traumatiserande
faktorer) och å andra sidan inflytandet av stärkande hälsofrämjande faktorer (salutogena faktorer).
95
Traditionellt har mycket fokus varit riktat mot traumafaktorerna, både när det gäller forskning och behandling.
Effekterna av det har inte varit tillfredsställande. Även
om man kan arbeta för att effekterna av dessa faktorer
ska minska så kan det som skett kan aldrig göras ogjort.
Under senare år har därför alltmer intresse, både vad gäller
forskning och behandling, kommit att riktas mot de hälsofrämjande faktorerna. Hur kan man, trots det som skett,
ge barnen stöd och optimala förutsättningar för att kunna
stärka dem till att gå vidare och kunna leva ett gott liv?
Den teoretiska grunden för salutogenes-konceptet utgår
från Aaron Antonovskys forskning [23]. Han visade att
människor som lever med en global känsla av sammanhang (KASAM), att de utgör en del av och ingår i ett större
sammanhang, har en större motståndskraft mot yttre påfrestningar. Tre komponenter var enligt Antonovsky viktiga för KASAM:
1) Begriplighet, vilket innebär att de stimuli som härrör från
ens inre och yttre värld under livets gång upplevs som
strukturerade, förutsägbara och begripliga.
2) Hanterbarhet, som innebär att man upplever att de resurser
som krävs för att man skall kunna möta dessa stimuli finns
tillgängliga.
3) Meningsfullhet, det vill säga att man upplever att dessa
krav är värda utmaningar och engagemang.
För barn är föräldrarna oftast avgörande för att skapa
deras känsla av sammanhang. Föräldrarna bidrar till att göra
världen och tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull och de bidrar till barnets känsla av sammanhang.
Utöver föräldrarnas förmåga att förmedla KASAM så
har de en stor betydelse i den tidiga anknytningen. Samspelet mellan det lilla barnet och dess anknytningsperson
(oftast föräldrar) där barnet lär sig att det får hjälp när det
uttrycker behov av det har i forskning visat sig ha stor
betydelse för att skapa tillit och trygghet hos det lilla barnet.
Sannolikt är det avgörande också för våra förhållningssätt som vuxna. Samtidigt stärks föräldern i tilliten till sin
föräldraförmåga när det märker att han/hon har förmåga
att trösta och lugna sitt barn.
Vad händer om detta samspel utsätts för påfrestningar?
Många föräldrar har en stor förmåga att skydda sina barn
vid hot och fara. En del har en sämre förmåga och kan
96
bli ångestfyllda och kaotiska i sådana situationer. Om
föräldrar inför ögonen på sina barn utsätts för våld och
övergrepp, kränkningar och våldtäkt, då finns inte längre
någon möjlighet att skydda barnet. Tilliten och tryggheten krossas. Förälderns tilltro till sin föräldraförmåga
slås i spillror. Det är inte ovanligt att tidigare starka och
trygga föräldrar i sådana situationer blir traumatiserade,
ger upp och sviktar i sin föräldraförmåga.
Asylsökande barns tankar om hälsofrämjande faktorer
I en större mångvetenskaplig studie av salutogena faktorer
för barn som befinner sig i asylprocessen, Mellan det förflutna
och framtiden [24], har vi intervjuat 25 barn mellan 6 och 18
år i 14 familjer om deras syn på hälsa och välbefinnande.
Som den i särklass viktigaste faktorn för att må bra framhöll barnen föräldrar och familj. ”Mamma är viktig för att
man ska må bra” som ett av barnet uttryckte. De intervjuade barnen hade en stor tillit till föräldrarna och deras förmåga att göra det som var bäst för dem. Föräldrarna hade
också tydliga strategier för att skydda och trösta barnen.
Barnen uttryckte också att föräldrarnas hälsa hade stor
betydelse för hur de själva mådde.
Efter föräldrarna framhöll barnen skolan som väldigt viktig
för att de skulle må bra. Skolan, och förskolan, ger kunskap
i bred bemärkelse. Att utbilda sig är viktigt för många av
dessa barn och för deras familjer. Skolan ger också en tillhörighet och det är också viktig. Att gå i skolan är en del
av normaliteten för barn, att kunna få vara som alla andra
barn. För många flyktingbarn är det långt ifrån en självklarhet. Dessutom ger skolan struktur, något som är hälsofrämjande för dessa barn. Många har levt i krig och konflikt där
vardagen är kaotisk. När ingenting går att förutse kan man
inte utveckla strategier för att kunna skydda sig. Skolan och
förskolan är däremot tydlig, strukturerad och förutsägbar
vilket gör att den upplevs trygghetsskapande för de flesta
barn med dessa erfarenheter. Skolan/förskolan är också en
ingång till det nya mottagarsamhället och det ger barnen
tillgång till viktiga vuxna utanför familjen. Sådana vuxna
personer är betydelsefulla för att få barnet att känna sig
sedd, bekräftad och betydelsefull och de fyller ofta en viktig
funktion som rollmodeller och förebilder.
Barnläkaren och forskaren professor Anders Hjern brukar
ofta framhålla att skolan och förskolan är den bästa medicinen för ledsna flyktingbarn. Vår studie bekräftade det.
Kritiken barnen hade var att skoldagarna var för korta,
att de inte fick gå i skolan på helgerna och att loven är
för långa, särskilt sommarloven. Skolan/förskolan är dessutom den mest biverkningsfria medicinen...
Men vad händer när skolan inte fungerar? När den är
kaotisk, konfliktfylld och ostrukturerad. När kunskapsinlärningen inte fungerar och det finns för få vuxna för att
man ska känna sig sedd och bekräftad? Risken är stor att
det blir en ytterligt destruktiv kraft. Det finns med andra
ord mycket tunga skäl för att med alla medel undvika försämringar i skolor med många flyktingbarn och att satsningar och investeringar är mycket lönsamma.
Som en tredje viktig hälsofrämjande faktor framkom vänner
och fritid. De flesta asylsökande barn hade vänner men bara
en eller några få. Ofta träffade man dem enbart i skolan.
Fritiden tillbringade barnen oftast hemma. En bidragande
faktor var den dåliga ekonomin i kombination med ett
bristande utbud av fritidsaktiviteter. Den ekonomiska
situationen för asylsökande är extrem. Ersättningsnivåerna
fastställdes 1993 till att ligga under socialbidragsnormen.
Sedan dess har ersättningen inte höjts. Grundnivån för en
ensam vuxen utan barn är 72 kronor per dag. I studien
mötte vi familjer som inte kunde uppfylla skolans önskemål om idrottskläder och regnkläder till familjens alla
barn. Många barn hade inte vinterkläder. En pojke hade
själv gått till rektorn för att få byta skola så han inte hade
så långt eftersom han frös. Även om man som asylsökande
kan söka särskilda bidrag via Migrationsverket så fanns det
många barriärer. Reglerna för tilldelning var otydliga och
inställningen var generellt restriktiv. Detta bidrog till att
systemet blev godtyckligt och oförutsägbart. Många visste
inte heller att de kunde söka. Vi fick också ett intryck av
att en del familjer inte ville söka. Kanske ville man inte
framstå som krävande och kanske oroar man sig för att
det skulle kunna påverka asylbedömningen negativt.
Den dåliga ekonomin hade flera effekter. Det bidrog
till att inskränka föräldrarnas förmåga att kunna utgöra
starka och trygga föräldrar för sina barn, alltså det som
barnen själva uttryckte som viktigast för deras hälsa. Den
begränsade ekonomin inskränkte föräldrarnas möjligheter
att göra saker med sina barn eller att kunna ge dem saker
som andra barn i omgivningen hade tillgång till. Samtidigt
beskrev flera barn att de av hänsyn till föräldrarna undvek
att uttrycka sina önskemål eftersom de såg att föräldrarna
blev ledsna när de inte kunde ge sina barn det andra barn
hade tillgång till. En ytterligare effekt av den dåliga ekonomin var att möjligheterna till organiserade fritidsaktiviteter
eller att göra saker tillsammans minskade.
Vänner och fritidsaktiviteter skulle såsom barnen i studien
uttryckte det kunna utgöra viktiga hälsofrämjande faktorer. De bidrar till en tillhörighet och ett sammanhang. De
underlättar för att skapa nya sociala nätverk som ersättning för de man förlorat i samband med flykten. Och de
bidrar med ingångar till det nya mottagande samhället.
En ytterligare faktor som barnen framhöll som viktig för
att må bra var positiva tankar, drömmar och förhoppningar
om framtiden. Framtiden var ständigt närvarande i samtalen
med de asylsökande barnen och många var väldigt oroliga,
särskilt efter ett första avslag eller om ärendet dragit ut på
tiden. Men när man kunde hålla undan oron och tänka att
det nog skulle bli bra, när hoppet fanns, så mådde barnen
bra. Studien visade att barnen har ett behov av en identitet, att de kan känna sig bekräftade i alla de erfarenheter de
har från ursprungslandet såväl som från sitt nya land. De
har behov av att få en tillhörighet i sitt nya sammanhang.
Och, inte minst viktigt, de har behov av delaktighet. De
behöver, precis som alla barn och unga och precis som
deras föräldrar och alla andra vuxna, uppleva att de har en
möjlighet att påverka sin situation, sitt liv och sin framtid.
Även om vår studie gjordes på barn som befann sig i asylprocessen så är det högst troligt att de flesta av fynden
är generella för hela gruppen av flyktingbarn som är
nyanlända. Frågan är vad som händer i en situation när
barnen upplever att alla vägar är stängda, när framtidshoppet slocknar. Vad händer om skolan är kaotisk och
stökig, inga vuxna finns till hands, föräldrarna mår dåligt
och man upplever att hur man än anstränger sig så kommer man aldrig att komma in på utbildningar eller få ett
jobb. Om man känner segregation, fattigdom, främlingsfientlighet in på bara kroppen och inte ser någon väg ut?
Barn och unga har en stark drivkraft att skaffa en identitet
och ett sammanhang. Om man upplever dörrarna stängda
ökar risken att man söker detta någon annanstans. Kanske
i subkulturer eller kriminella grupper om ingen annan väg
bjuds.
Hälsofrämjande arbete i barnens
vardagsmiljö
Asylsökande och nyanlända flyktingbarn befinner sig
alltså i en situation där deras hälsa påverkas av omgivningsfaktorer på många plan. Faktorer såväl på familjenivå,
myndighetsnivå, nationell nivå och internationell nivå kan
ha omedelbara och mycket dramatiska effekter. I ett hälsofrämjande arbete måste vi påverka på alla nivåer och både
forskare och praktiker måste känna ett ansvar för att
sprida kunskapen till beslutsfattare på alla nivåer.
97
Samtidigt visar erfarenheter av framgångsrikt folkhälsoarbete att man når väldigt bra resultat med breda befolkningsinriktade strategier och insatser i vardagsmiljön.
Projekt som under en begränsad tidsperiod riktar sig mot
en begränsad grupp och med ett begränsat, probleminriktat fokus brukar inte löna sig, varken ekonomiskt eller
resultatmässigt. Istället handlar det om generella insatser
under lång tid och med ett brett helhetsperspektiv ordentligt
förankrade i den vardag barn och ungdomar befinner sig i.
I ett sådant arbete är det viktigt att ha fokus på flera av de
punkter som tidigare diskuterats i denna rapport (Tabell 1).
•
Att återskapa trygghet och tillit
•
Bekräftelse
•
Tillhörighet - KASAM
•
Delaktighet - möjlighet att påverka sin situation
•
Viktiga vuxna
•
Skydd mot våld, främlingsfientlighet, rasism,
kriminalitet
•
Skydd mot fattigdom och utanförskap
•
Föräldrastöd
•
Stöd till att återskapa/bygga nya sociala nätverk
Tabell 1: Viktiga fokuspunkter i hälsofrämjande arbete med flyktingbarn
Ett exempel på ett sådant arbetssätt är skolprojektet Gatehouse Project i Australien (http://www.rch.org.au/gatehouseproject/). Denna modell har använts i olika anpassade
varianter på många platser. Det ingår i flera forskningsprojekt och är väl validerat. Man arbetar mycket med att skapa ett
gott arbetsklimat, med värderingar, kommunikation, social
samhörighet och relationer mellan elever och mellan elever
och lärare. Men man arbetar också individfokuserat för att
möjliggöra förbättrad kunskapsinhämtning hos varje elev.
En annan användbar vägledning är en skrift från Allmänna
Barnhuset, Satsa på barnens vardagsmiljöer – mottagande och
introduktion av flyktingbarn och ungdomar [25]. Den sammanfattar kunskaper från flera goda exempel i Sverige.
Av intervjustudien med asylsökande barn framgår alltså
att de för barnen viktigaste hälsofrämjande faktorerna är
föräldrar - familj, skola, fritid - nätverk och samhället –
framtiden. Det är alltså dessa faktorer vi bör ha med om
vi planerar för hälsofrämjande satsningar.
98
Hälsofrämjande arbete på specialistnivå
För de flesta flyktingbarn, till och med traumatiserade
barn, räcker en trygg och bra vardagsmiljö långt för att
uppnå hälsa och välbefinnande. Men en del barn har behov
av mer insatser och på specialistnivå. Behoven kan också
växla över tid. Trauma kan också medföra en ökad sårbarhet och nya påfrestningar kan leda till att andra behov
uppstår. Det är därför viktigt att i vuxna i barnens vardagsmiljö har kunskap om vanliga symtom som kan signalera
behov av särskilda insatser.
Ett av de vanligaste symtomen på kroniska traumatillstånd
i alla åldrar är sömnsvårigheter (Tabell 2). Äldre barn har
ofta svårt att somna eftersom de grubblar och tänker och
inte kan släppa sin oro. Invasiva mardrömmar där barnen
återupplever det mest förfärliga de upplevt kan förekomma,
ofta varje natt. Barnet vaknar panikslaget, övertygad om
att det hänt på riktigt. Många barn, också tonåringar, har
kissat på sig av skräck. Det är ofta svårt att lugna sig och
somna om. Ofta är dessa barn trötta i skolan som en följd
av den dåliga sömnen.
Posttraumatiskt stresstillstånd, PTSD, består av sådana
sömnstörningar. Vidare ingår en överspändhet som utgör
en slags psykisk kraftsamling för att hålla minnesbilderna
borta och som kan leda till explosiva urladdningar. Undvikandebeteenden, alltså att man använder strategier för
att undvika situationer som kan leda till att man påminns,
är vanligt liksom återupplevande av det slag Omar beskrev
i inledningen till denna rapport. Ångest är också ett vanligt symtom liksom koncentrationssvårigheter, något som
kan påverka skolarbetet. En del barn kan vara utagerande
och uppfattas som besvärliga. Ibland lugnar de sig så småningom. Det kan vara ett illavarslande tecken på att
de håller på att ge upp och gå in i en inåtvändhet, en
depression eller kanske ett uppgivenhetstillstånd. Kroppsliga symtom, såsom buksmärtor, huvudvärk och aptitlöshet, är vanligt. Erfarenheterna från Flyktingbarnteamet i
Göteborg visar att bakomliggande kroppsliga sjukdomstillstånd inte är ovanligt. Många flyktingbarn kommer
från länder där tillgången till sjukvård varit begränsad.
Traumaskador kan också leda till påverkan på sociala,
kognitiva och känslomässiga funktioner. Många traumatiserade barn och vuxna glömmer tider, avtalade möten
och liknande. Ibland kan det vara svårt också för specialister att skilja mellan ADHD och liknande tillstånd och
PTSD.
Alla åldrar
Posttraumatiskt stressyndrom
Sömnproblem – invasiva mardrömmar – återupplevande
Ångest
Koncentrationssvårigheter
Utagerande beteende
Depression, inåtvändhet
Förlorad barndom – tidigt vuxenansvar
Buksmärtor, huvudvärk, aptitlöshet
Skuldkänslor – överlevnadsskuld
Påverkan på sociala, kognitiva och känslomässiga funktioner
Spädbarn
Depression
Regression
Grava anknytningssvårigheter
Småbarn
Ångest
Klängighet, kinkighet alternativt undandragenhet, passivitet
Autism-liknande beteende
Fixerad, repetitiv, tvångsmässigt lekmönster
Förlust av lekförmåga
Omvårdande, ansvarstagande
Tabell 2: Vanliga hälsoproblem hos flyktingbarn
Också mindre barn kan uppvisa symtom på traumatisering.
När det gäller spädbarn så är den oftast sekundär till en
traumatisering av anknytningspersonen, oftast modern.
Mamman är ofta deprimerad och anknytningen fungerar
mycket dåligt. Spädbarnen viker ofta av i sin tillväxtkurva
och stannar av i sin utveckling. Barnet visar tecken till
spädbarnsdepression, blir passiv, avvaktande, håglös och
mimikfattig. Förskolebarn kan visa ångest och bli väldigt
klängiga och kinkiga. Andra barn ger helt upp kontakten
med föräldrarna, avvisar kontakt, blir undandragna, passiva
och tröstar sig själva. Vissa småbarn utvecklar ett autismliknande beteende som kan gå tillbaka helt om föräldrarna
blir återställda. Andra småbarn kan bli överdrivet ansvarstagande och omvårdande som ett sätt att ändå få närhet
och kontakt med en sjuk förälder. Förskolebarn som lever
gömda och utan kontakt med andra barn kan komma efter
i sin sociala utveckling. En del traumatiserade barn fastnar i ett fixerat, repetitivt tvångsmässigt lekmönster där
de kan leka om traumatiserade händelser de upplevt. Andra småbarn kan förlora lekförmågan, ett symtom som är
mycket allvarligt.
Många barn, i alla åldrar, är rädda för att vara ensamma
eller att gå ensamma in i ett rum. De vågar kanske inte ens
gå på toa ensamma, de hänger efter läraren på rasten och
en del barn, ända upp i tonåren, sover med lampan tänd
eller mellan mamma och pappa.
Slutsatser
Olika insatser för att minska segregation och problem i
förortsmiljöer har genom åren ofta planerats och genomförts av välmenande experter med helt annan bakgrund
och helt andra erfarenheter än de man vänder sig till.
Vanligen görs de som projekt. Gemensamt är att de lämnar
få spår efter sig då de avslutas. En viktig orsak är sannolikt
att man inte involverar de som man riktar sig till. Man
använder inte deras erfarenheter och kunskaper trots
att de är nödvändiga. Och man missar möjligheten att
använda barnens delaktighet som ett sätt att stärka dem.
Barnens betoning på föräldrarnas betydelse för deras
hälsa pekar också på ett behov av att involvera dem i
planering och genomförande av hälsofrämjande aktiviteter.
99
Flyktingbarn behöver, precis som barn födda i vårt land,
starka och trygga föräldrar som kan ge dem stöd. Situationen som nyanländ innebär ofta att rollerna i familjen
förändras. Barnen lär sig ofta språket snabbare och
skolan hjälper dem att komma in i samhället. I majoritetssamhället förstärker vi ofta detta genom att använda
barnen som tolkar i samtal med föräldrarna. Detta är inte
bra varken för barnen eller för föräldrarna. Därför är det
viktigt att satsa på att också engagera föräldrarna som
viktiga partners, inte minst för att de ska kunna stötta
barnen i exempelvis skolarbetet. Och skolan är en central
arena i barnens liv, nu och för framtiden.
Ytterligare en viktig faktor i ett hälsofrämjande arbete är
samverkan mellan myndigheter, professioner och institutioner. Traditionellt arbetar vi ofta i var sina stuprör. Ofta
finns det åtskilliga sådana stuprör runt en familj. Ibland
arbetar de med samma saker men i värsta fall med olika
eller motriktade målsättningar. Ibland lämnas viktiga
behov utan åtgärder för att någon tror att någon annan
arbetar med det. På många håll i landet har man, ibland
med viss möda, byggt samverkansmodeller kring barn
med många behov.1 Det kan handla om samverkan mellan
exempelvis skola, elevhälsoteam, barnavårdscentraler,
fritidshem, socialtjänst, BUP, barnmedicin, sociala nätverk
och frivilligorganisationer. När sådana samverkansmodeller
fungerar och involverar föräldrar och barn som aktiva
partners blir resultaten ofta mycket goda.
När fattig-Sverige en gång ersattes av framväxten av en
generell välfärd så var det resultatet av att de flesta av
samhällets myndigheter drogs in i en gemensam satsning
med en gemensam målsättning. När Malmö idag står inför
likartade stora utmaningar tror jag man måste tänka på
samma sätt. Ett arbete mot segregering, fattigdom, utanförskap och sociala motsättningar måste involvera hela
Malmö i ett gemensamt arbete där varje profession, myndighet och institution bidrar utifrån sin specifika kompetens till en gemensam, övergripande målsättning.
För att en sådan satsning ska lyckas måste man bygga
bra, fungerande strukturer. Det behövs indikatorer för att
mäta och följa effekterna av insatserna och för att kunna
göra fortlöpande utvärderingar.
Det är också viktigt att ge stöd till den personal som utgör stödet i barnens vardagsmiljö: lärare, fritidspedagoger,
förskolelärare, fotbollstränare och många andra. I sin
dagliga verksamhet möter de barn som kan ha stora svårig-
100
1
Ett exempel är Västbus i Västra Götalandsregionen
(www.vgregion.se/vastbus)
heter men som också har stora resurser och styrkor. De
arbetar nära barnen och under lång tid. Deras arbete är
grunden och förutsättningen för ett framgångsrikt hälsofrämjande arbete. Med rätt stöd har de goda möjligheter
att kunna nå bra resultat och med relativt små medel.
Några förutsättningar är viktiga:
•
För att det ska lyckas måste de få vara tillräckligt många för att de skall orka med sitt viktiga
arbete och för att vart och ett av flyktingbarnen
ska kunna känna sig sedd och bekräftad.
•
Personalen behöver stöd och uppmuntran från
sin organisation och från sina chefer.
•
Man behöver också utrymme för reflexion,
utbildning, fortbildning och handledning.
•
Man behöver arbeta kontinuerligt med en
gemensam och levande värdegrund och med
bemötandefrågor.
Ett användbart verktyg i sådant arbete är de mänskliga rättigheterna. Personalen i barnens vardagsmiljö möter barnens glädje och oro, ångest och framsteg, traumatiska minnen
och förväntansfulla förhoppningar. Att följa många
barn i denna föränderliga resa med upp- och nedgångar,
stormar och stiltje, det ställer stora krav och kan vara tufft.
Och på bekvämt avstånd från barnens vardag finns det
många gånger starka uppfattningar, viljor och krafter.
Också i den allmänna debatten kan det blåsa ordentligt.
Det kan vara lätt att bli förvirrad. I sådana situationer, när
man känner sig osäker och riskerar att tappa orienteringen,
kan de mänskliga rättigheterna ofta vara ett användbart
verktyg, en karta och kompass, för att hjälpa till att hitta rätt.
Redan FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna
fastställer grunden för alla mänskliga rättigheter: Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter (Artikel 1).
Artikel 14 klargör också att Envar har rätt att i andra länder
söka och åtnjuta fristad från förföljelse. Asylrätten är alltså inte
en fråga om välgörenhet, något vi kan ge människor om
vi tycker att vi har råd och lust. Det är en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och vi är skyldiga att
hjälpa människor i behov av skydd.
FN:s konvention om barnets rättigheter vilar på fyra grundpelare (Tabell 3). Artikel 2 betonar att varje form av diskriminering är förbjuden. Stater är skyldiga att behandla varje barn
som befinner inom dess gränser lika. Detta gäller alltså även
nyanlända eller papperslösa barn. Artikel 3 understryker att
barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut
som rör barn. Artikel 6 tar upp varje barns rätt till liv och
utveckling och ålägger de stater som ställt sig bakom konventionen att till det yttersta av sin förmåga säkerställa detta. Artikel
12 tar upp barns rätt att få uttrycka sin uppfattning och ha ett
inflytande över frågor som berör dem.
Utöver dessa allmänt uttryckta artiklar finns det många
som är mer konkreta och några som mer tar upp flyktingbarns specifika situation. Artikel 22 understryker att
barnkonventionen också innefattar dem och att de liksom
andra sårbara grupper har en särskild rätt till det skydd
som mänskliga rättigheter stadgar. Artikel 39 ålägger
stater ett ansvar för att barn som utsatts för våld, vanvård, tortyr, omänsklig behandling, väpnade konflikter
och liknande får rätt till rehabilitering och återanpassning
i en miljö som främjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet.
Artikel 2 – barns lika värde
Konventionsstaterna skall respektera och tillförsäkra varje barn inom dess jurisdiktion de rättigheter som anges
i denna konvention utan åtskillnad av något slag…
Artikel 3 – barnets bästa
Vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar,
administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i främsta rummet.
Artikel 6 – barns rätt till liv och utveckling
Konventionsstaterna erkänner att varje barn har en inneboende rätt till livet. Konventionsstaterna skall till det
yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling.
Artikel 12 – barns rätt att bli hörda och påverka sin egen situation
Konventionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa
i alla frågor som berör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och
mognad.
Artikel 22 – flyktingbarn
Konventionsstaterna skall vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa att ett barn söker flyktingstatus … erhåller
lämpligt skydd och humanitärt bistånd vid åtnjutandet av de tillämpliga rättigheter som anges i denna konvention och i andra internationella instrument rörande mänskliga rättigheter eller humanitär rätt, som nämnda
stater tillträtt.
Artikel 39 – barns rätt till rehabilitering
Konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social
återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller
någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter.
Sådan rehabilitering och sådan återanpassning skall äga rum i en miljö som befrämjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet.
Tabell 3: Utdrag ur Konventionen om barnets rättigheter
101
Har vi råd?
Många goda idéer om åtgärder mot segregering, barnfattigdom och utslagning brukar falla av ekonomiska skäl. De
investeringar som krävs, och som ofta handlar om förhållandevis begränsade kostnader, anses för dyra. Årets tilldelade budget för den enskilda enheten räcker inte.
Alltför sällan görs analyser av kostnaderna i längre och
bredare perspektiv. Vad kostar det att inte satsa? Vilket
pris kommer framtidens samhälle att få betala för de barn
som drabbas av segregation och fattigdom? Har vi råd
till det? Har vi råd att missa de potentiella begåvningar
som kanske om förutsättningarna ges blir morgondagens
nobelpristagare, skådespelare, forskare, fotbollsproffs
eller vanliga och viktiga medmänniskor?
De växande klyftorna i Sverige och världen är inte resultatet
av en oundviklig process. UNICEF menar att barnfattigdom är resultatet av politiska beslut (referens). De har
också räknat på hur stor andel av BNP som skulle krävas
för att utplåna barnfattigdomen i olika länder.
För Sverige handlar det om 0,07 %...
Till sist
Hur gick det för Omar? Det enda som kunde få honom
att känna sig lite tryggare var att ha en kniv i fickan. Vi
lyckades inte få honom att känna sig trygg. Samtidigt
kunde skolan inte tillåta detta och det är också olagligt att
bära kniv. Detta gick inte att lösa. Ändå: den tillfälliga lösningen fick bli att mamma följde med honom till skolan
och hämtade honom där efter dagens slut. Omar gick aldrig ut själv.
När familjen beviljades uppehållstillstånd förändrades
förutsättningarna helt. Framtiden var förutsägbar och
trygg. Flyktingbarnteamet kunde då gå in med helt andra
förutsättningar i ett behandlingsarbete. Idag behöver
Omar inte kniven. Skolarbetet fungerar bra. Omar är lugn
och sover mycket bättre. Behandlingen på Flyktingbarnteamet har avslutats.
102
Referenser
1.
Söderman, E., ”I am Dublin”. Om ensamkommande flyktingbarns erfarenheter av EU:s flyktingpolitik, in Globala politiska studier. 2010, Malmö Högskola: Malmö.
2.
Till Sverige – asylsökande barn vittnar om Dublinförordningens konsekvenser. 2010, Malmö: Barnets bästa främst.
3.
Andersson, H., Spänningen mellan barnkonventionen och den reglerade invandringen, in Mellan det förflutna och framtiden. Asylsökande barns välfärd, hälsa och välbefinnande, H. Andersson, H. Ascher, U. Björnberg, and M. Eastmond, Editors.
2010, Göteborgs universitet, Centrum för Europaforskning: Göteborg. p. 39-62.
4.
Lundberg, A., The Best Interests of the Child Principle in Swedish Asylum Cases: The Marginalization of Children’s Rights. Journal of Human Rights Practice, 2011. 3(1): p. 49-70.
5.
Wernesjö, U., Tjänstemän på Migrationsverket i mötet med asylsökande barn. 2006, Göteborgs universitet, Sociologiska institutionen: Göteborg.
6.
Barnets bästa i asylärenden. En studie av Migrationsverkets praxis i asylärenden med barnfamiljer. 2000,
Barnombudsmannen: Stockholm.
7.
Barns egna asylskäl. Uppföljande kartläggning 2005. 2005, Rädda Barnen: Stockholm.
8.
Johansson Blight, K., A. Dorazio, E. Wilks, and E. Hultcrantz, Barnen utan röst. Lägesrapport angående barn med svåra
uppgivenhetssymtom som fått avslag på an- sökan om asyl och skydd i Sverige. 2012, Etikkomissionen i Sverige: Uppsala.
9.
Envall, E., S. Vestin, C. Björngren Cuadra, H. Ascher, A. Staaf, and S. Khosravi, Papperslösa, in Social rapport 2010.
2010, Socialstyrelsen. p. 267-292.
10.
Malmström, C., Children living in hiding today and tomorrow. A seminar about health and human rights, in Children living in hiding today and tomorrow. A seminar about health and human rights. 2009, The Solstickan Foundation and Nordic School of Public Health: Gothenburg.
11.
Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser. 2005, Läkare Utan gränser: Stockholm.
12.
Ascher, H., A. Björkman, L. Kjellström, and T. Lindberg, Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död.
Nytt lagförslag hot mot patienterna, vården och samhället. Läkartidningen, 2008. 105(8): p. 538-41.
13.
Ascher, H., Rätten till hälsa för papperslösa migranter i Sverige, in Mänskliga rättigheter – juridiska perspektiv, A. Lundberg,
Editor 2010, Liber: Stockholm. p. 267-92.
14.
Andersson, K. and J. Korol, ”Nu känner jag mig som en del av världen.” En studie om ungas liv idag och deras erfarenheter av att tidigare ha levt gömda. 2008, Göteborgs Universitet, Socialt arbete: Göteborg.
15.
Ascher, H., Ensamkommande flyktingbarn måste få stöd. Respekt och omsorg kan begränsa effekterna av tidigare trauman. Läkartidningen, 2009. 106(18-19): p. 1254-5.
16.
Keilson, H., Sequential traumatization of children. Danish Medical Bulletin, 1980. 27: p. 235-9.
17.
Moskowitz, S., Love despite hate. 1983, New York: Schocken Books.
103
18.
Dalianis-Karambatzakis, A., Children in turmoil during the Greek civil war 1946-49: today’s adults. A longitudinal study on children confined with their mothers in prison, in Child Psychiatry. 1994, Karolinska Institutet: Stockholm.
19.
Angel, B., A. Hjern, and D. Ingleby, Effects of war and organized violence on children: a study of Bosnian refugees in Sweden.
Am J Orthopsychiatry, 2001. 71(1): p. 4-15.
20.
Hjern, A. and B. Angel, Organized violence and mental health of refugee children in exile: a six-year follow-up. Acta Paediatr,
2000. 89(6): p. 722-7.
104
21.
Montgomery, E., Trauma and resilience in young refugees: a 9-year follow-up study. Dev Psychopathol, 2010. 22(2): p. 477-89.
22.
Åberg, L. and M. Gertten, Hoppets hamn. När överlevarna kom till Sverige. 2011, Malmö: Roos & Tegner.
23.
Antonovsky, A., Hälsans mysterium, 2005, Stockholm: Natur & Kultur.
24.
Andersson, H., H. Ascher, U. Björnberg, and M. Eastmond, eds. Mellan det förflutna och framtiden. Asylsökande barns
välfärd, hälsa och välbefinnande. 2010, Göteborgs universitet, Centrum för Europaforskning: Göteborg.
25.
Malmström, C., ed. Satsa på barnens vardagsmiljöer – mottagande och introduktion av flyktingbarn och ungdomar. 2006,
Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
9.2 BARN I DEN SVENSKA ASYLPROCESSEN OCH DERAS MÄNSKLIGA
RÄT TIGHETER - Anna Lundberg
Anna Lundberg är jurist, filosofie doktor och universitetslektor i mänskliga rättigheter vid Globala politiska studier vid Malmö högskola.
Barn som tvingas fly från sina ursprungsländer är utsatta
och underordnade i flera avseenden; Dels i egenskap av
barn, dels i egenskap av icke-medborgare och dels som
migranter i en sårbar och utsatt situation. Det gör att de
mänskliga rättigheterna, som man tänker sig fyller en viktig
funktion för de mest skyddslösa, är särskilt viktiga för
barn på flykt. Det gör att barns egna erfarenheter av dessa
rättigheter utgör en viktig måttstock för om mänskliga
rättigheter fyller sin tänkta funktion. Men samtidigt som
mänskliga rättigheter är viktiga för flyktingbarn så vet vi
mycket lite om deras egna erfarenheter av mänskliga rättigheter. Det är välkänt att barns egna erfarenheter ofta kommer i skymundan av vuxnas uppfattningar, såväl i fråga
om policyutveckling som i forskning. Att barns egna uppfattningar om sitt bästa sällan klarläggs framkommer i
flera tidigare undersökningar (Andersson och Hollander
2004: 50; Stern 2006).
I det följande presenteras några studier som genomförts
under senare år vilka haft barns egna erfarenheter i blickfånget liksom ytterligare ett par studier av hur artikel 3
i FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen)
tillämpas i praktiken.
1. Studier som tar utgångspunkt i barns
erfarenheter
En bred studie av barn som migrerar har genomförts på
uppdrag av Rädda Barnen av sociologen Julia O’Connell
Davidsson vid Nottinghams universitet. O’Connel har
tillsammans med Caitlin Farrow gått igenom drygt 1000
undersökningar rörande barn som migrerar, med fokus på
Europa. Av kartläggningen framkommer att skälen till att
barn migrerar är fler än vad som brukar uppmärksammas.
Det handlar om fattigdom, politisk instabilitet, krig och
konflikter, klimatförändringar, sjukdom, arbetslöshet, våld
i hemmet och drömmar om ett bättre liv. Utöver att belysa
orsaker till migration visar författarna att barns och ungdomars rättigheter kränks på fler områden än det finns
kunskap om. En aspekt i detta sammanhang är att barn
och unga själva många gånger saknar information om vilka
rättigheter de faktiskt har (O’Connel och Farrow 2007).
Undersökningar med utgångspunkt i barns och ungas
egna upplevelser av tiden som asylsökande har inte utförts
i någon stor utsträckning liksom inte heller vilka strategier
flyktingbarn använder för att hantera svåra situationer
såsom flykt (Derluyn och Broekaert 2007: 158). Några
undantag är mänskliga rättighetsstudenterna Emma
Södermans och Linus Kullvings uppsatser vid Malmö högskola – som behandlar levnadsvillkoren för papperslösa
barn i Malmö stad, och Åsa Löwéns (psykolog, präst och
läkare) doktorsavhandling om asylsökande barns möten
med utmaningar i asylprocessen. Löwén lyfter fram
skolans roll samt betydelsen av vardagliga rutiner och en
välfungerande föräldrakontakt som hälsofrämjande för
barnen (Löwén 2006: 120, 157f.). Kullving och Söderman
poängterar i sina studier vikten av aktiviteter i vardagen
och en möjlighet att få gå i skolan.
En nyligen publicerad intervjustudie med barn mellan 6
och 18 år i den svenska asylprocessen fokuserade på barnens egen förståelse av faktorer som är relevanta för deras
välbefinnande (Ascher och Melander 2010). Föräldrar,
skola, vänner och fritid var sådant som barnen själva lyfte
fram som de viktigaste hälsofrämjande faktorerna. Negativa faktorer som framkom var osäkerhet om framtiden,
ekonomin, begränsat utrymme för manöver av åtgärder,
bostäder och begränsad skolgång. En slutsats av studien var
att de mänskliga rättigheterna i konventionen om barnets
rättigheter att erkänna varje barn är faktiskt samma faktorer som barnen i studien själva pekar ut som viktigt för
deras välbefinnande (Ascher och Melander 2010).
En annan studie som tar sin utgångspunkt i barns upplevelser är UNICEF:s rapport Lyssna på oss (2007) som baseras
på intervjuer med 20 tidigare asylsökande ungdomar. Det
är en mörk bild av asylprocessen som tonar fram i barnens
berättelser. De berättar om misstänkliggörande i mötena
med Migrationsverket och att en lång oviss väntan och
bristande information och insyn i asylprocessen ledde till
stor psykisk stress (UNICEF 2007: 14).
På uppdrag av International Organisation for Migration,
IOM, genomförde undertecknad tillsammans med Lisa
Dahlquist (2009; Kommande 2012) en studie av barns
erfarenheter av det svenska asylmottagningssystemet:
Ensamkommande asylsökande barn i EU:s medlemsländer: En
studie av levnadsförhållanden, ombesörjande och beslutsfattande procedurer i Sverige genom barncentrerad deltagande forskning. Även
vuxna omkring barnen intervjuades. ett långsiktigt syfte
med studien var att förbättra tillvaron för ensamkom-
105
mande asylsökande barn och ungdomar, med utgångspunkt i barnens egna erfarenheter.
Av de barn som deltog i studien hade 16 uppehållstillstånd,
fem befann sig fortfarande i asylprocessen och fem hade
fått avslag i samtliga tre instanser av den svenska asylprocessen, d.v.s. Migrationsverket, migrationsdomstolen
och Migrationsöverdomstolen. Ungdomarna hade vid intervjun befunnit sig i Sverige i mellan sex månader och
ett år och 11 månader. Majoriteten av de deltagande ungdomarna bodde på gruppboenden, två i familjehem, två
barn med andra närstående och ett barn i en så kallad
utslussningslägenhet. Nedan återges kortfattat resultaten
av studien. De teman som presenteras är sådant som
barnen pratade särskilt mycket om och som därför också
låg till grund för våra reflektioner om förbättringar till
IOM: Asylprocessen och bemötande från myndighetspersoner; boende och levnadsförhållanden; skola; sjuk- och
hälsovård; stöd och resurser.
Bland de viktigaste resultaten av intervjuerna var att det
är svårt att se på gruppen ensamkommande flyktingungdomar som en grupp med samma erfarenheter och behov.
Hur ungdomarna mådde och beskrev sina levnadsförhållanden var individuellt. Om någon återkommande,
allmän, erfarenhet ska lyftas fram så var det att ungdomarnas legala status, d.v.s. huruvida de beviljats uppehållstillstånd eller inte, hade en stor betydelse för hur de uppfattade
sin situation. Majoriteten av ungdomarna berättade att de
trivdes med sina levnadsförhållanden i Sverige, men de
som fått avslag på sina asylansökningar mådde i regel betydligt sämre än övriga barn och var även mindre positivt
inställda till sina levnadsförhållanden än gruppen barn
som beviljats uppehållstillstånd.
Majoriteten av ungdomarna trivdes bra på gruppboendena
även om de i framtiden gärna ville bo i en egen lägenhet.
Skolan var viktig för samtliga ungdomar och det framkom
att det är viktigt att man satsar på skolan för just denna
målgrupp. De som hade begränsad tillgång till skola var
medvetna om att de särbehandlades negativt i jämförelse
med andra barn i Sverige. En del upplevde att de fick för
lite undervisning, både ämnesspecifika kunskaper och
vad gäller svenska språket, och de som gick i gymnasiet
önskade att de fick gå i klasser tillsammans med svenska
elever. Barnen berättade om betydelsen av kunskap och
utbildning. Skolan var också viktig som en plats där man
kunde träffa stödjande vuxna.
106
Majoriteten av ungdomarna upplevde tiden i asylprocessen
som mycket påfrestande eftersom den innebar en ovisshet
och en otrygghet i den bemärkelsen att det fanns en risk
för att man skulle återsändas till ett land där man skulle
nekas tillgång till grundläggande mänskliga rättigheter.
Vidare framkom i samtalen att sport- och andra aktiviteter
och föreningsliv kan vara ett bra sätt för ensamkommande
ungdomar att träffa och lära känna svenska personer,
något intervjupersonerna uttryckte en önskan om att
göra. För samtliga var det viktigt med ett socialt nätverk
och när det gäller viktiga personer så var det många av
ungdomarna som pratade om den egna familjen i
ursprungslandet. Flertalet av ungdomarna ville också
återförenas med sina familjer i Sverige men det stöd som
barnen fick i efterforskningsarbetet varierade kraftigt
(Lundberg och Dahlquist 2012).
Tio tjänstemän och andra vuxna personer som hade kontakt med ensamkommande ungdomar intervjuades också
kring de ovan nämnda temana. I intervjuerna framkom att
systemet, som det ser ut idag, med en ansvarsuppdelning
kommuner och Migrationsverket är relativt välfungerande.
De vuxna poängterade dock att det fortfarande är en del
saker som kan bli bättre, såsom antal platser i anvisningskommuner, mer kompetensutbildning för yrkesgrupper
som möter barnen, mer resurser till specialisthälsooch sjukvård, mer information om efterforskning och
familjeåterföring, korrekt och anpassad information om
asylprövningen, mer samverkan mellan olika aktörer
runt ungdomarna, mer utbildning till gode män, samt att
ytterligare sätta behovet av kontakt med föräldrarna i fokus.
I jämförelsen mellan de vuxnas och ungdomarnas svar
framgår att de i hög utsträckning överensstämde med varandra. Goda exempel som lyftes fram i studien var Röda
Korsets verksamheter på ett transitboende i en ankomstkommun. Verksamheterna som bedrevs på boendet var
en utflyktsgrupp, en målarverkstad, en svenskstödsgrupp
och biblioteket, en tjejgrupp samt en nyligen uppstartad
transit-workshop där samhällsinformation gavs på modersmål. Ungdomarna var positivt inställda till verksamheter
av den här typen. Flera av dem upplevde att de saknade
tillräckligt med saker att göra. Även de vuxna ställde sig
positiva till verksamheterna, men påpekade att det är viktigt att aktiviteter får växa fram efter behov och att frivilligorganisationerna inte får ta på sig statens ansvar utan bör
bibehålla sin roll som ett komplement till offentlig verksamhet. För de vuxna innebar även satsningen på en utbildning för gode män ett gott exempel. De vuxna ansåg
att detta var en viktig och efterfrågad verksamhet.
Undersökningen visar bl.a. att det finns ett behov av
att kommuner bereder plats för barnen så att de inte
behöver bo under en längre period i transitboende. Vidare
är skolan viktig för barnen, både ur utbildningssynpunkt
och i ett socialt perspektiv genom att de lär känna andra
där. Dessutom främjar skolan integration. Detta gör att
kommuner i Sverige bör ta ett större ansvar för att ensamkommande barn ska få tillgång till utbildning. Undersökningen visar också att det borde finnas erbjudanden om
olika former av psykosocialt stöd för barnen, då de flesta
av ungdomarna upplever att det kan vara stigmatiserande
för dem att möta en psykolog.
Ett annat område där förbättringar behövs rör information som ges till barnen om asylprocessen och om det
egna asylärendet. Underhandsinformation kan minska
känslan av ovisshet och stress hos barnen. Bortsett från
den positiva aspekten att varje barn har en god man,
visar undersökningen att en kombination av tydliga riktlinjer, utbildning och forum för dialog mellan gode män
omkring svåra avvägningssituationer skulle kunna bidra till
en större trygghet i relationen mellan den gode mannen
och barnet. Det blev också i studien efterhand tydligt att
man under asylprocessen måste arbeta ur såväl ett integrations- som ett återvändandeperspektiv för det fall den
sökande får avslag.
2. Undersökningar av rättsvetenskaplig
karaktär
Andra undersökningar genomförda i Sverige på området
än de ovan nämnda har i huvudsak haft en rättsvetenskaplig karaktär och därmed har rättsliga bedömningar stått
i fokus (se Olsson 2008 med referenser; Lundberg 2011).
Juristen Eva Nilsson ifrågasätter i sin doktorsavhandling
Barn i rättens gränsland. Om barnperspektiv vid prövning om uppehållstillstånd om barn egentligen överhuvudtaget var tänkta
att inlemmas i den rättsliga reglering som utlänningslagen
står för, nämligen en reglering som har till yttersta syfte
att begränsa invandringen, inte att se till barnets bästa. Ett
allvarligt problem är att de materiella uppehållstillståndsreglerna inte har utformats med barn i fokus. Ett annat
problem är att asylsökande konstrueras som “biljetter”
till Sverige. Därmed blir varje särskilt perspektiv omöjligt
och barns underårighet en diskvalificering eller som bäst
irrelevant. Nilsson belyser också att de exempel som ges
i förarbetena till utlänningslagen tenderar att ha en exkluderande funktion när de omsätts i praktisk rättsanvänd-
ning, vilket hon menar är ett uttryck för en “rigid” tillämpning av en lagstiftning som medger ett tämligen vidsträckt
utrymme för barns rättigheter (Nilsson 2007: 244).
Johanna Schiratzki presenterar i boken Barnets bästa i ett
mångkulturellt Sverige (2005) en undersökning av 95 beslut
rörande barnets bästa i utlänningsnämnden 2004. Hon
konstaterar att barnets bästa sammantaget inte påverkar
barns och deras familjers skäl för asyl. Inte i något fall i
undersökningen medförde barnens skäl att de bedömts
vara flyktingar (Schiratzki 2005: 75). Det är sällsynt med
självständiga bedömningar där det enskilda barnets berättelse läggs till grund för den juridiska bedömningen.
Förarbetenas fasta tolkningar om vad som är barnets bästa
används istället för att individens situation utreds grundligt.
En förklaring till detta, menar Schiratzki, är att rätten
arbetar med presumtioner, det vill säga att den utgår
från antaganden om vad som är bra för barn enligt rättskällorna, och då tenderar innebörden av barnets bästa att
begränsas till vad som står i dessa. Fördelen med de fasta
tolkningarna är att det traditionella rättskriteriet om likhet
inför lagen inte, åtminstone inte uppenbart, förbigås. Nackdelen är att vissa aspekter av barnets bästa sätts framför
andra, vilket kan ha en exkluderande verkan i bedömningen av vad som är det bästa för ett enskilt barn. Schiratzki
gör bedömningen att praxis har blivit mer restriktiv över
tid då hon jämför materialet med undersökningar på samma område genomförda åren 1997-98 (se Schiratzki 1998).
I studier med en bredare ansats förs fram andra tänkbara
förklaringar till de inskränkningar som präglar tillämpningen av barnets bästa. Etnologen Eva Norström lyfter i
sin doktorsavhandling I väntan på asyl fram att tjänstemännen på Migrationsverket bereder ett mycket stort antal
ärenden “i en miljö där det inte finns tid, utrymme eller
tradition att utreda varje ärende fullständigt” (Norström
2004: 260). Norström problematiserar även förhållandena
som handläggare på Migrationsverket arbetar under.
Faktorer av betydelse för asylprövningar är exempelvis en
misstroendekultur som präglar handläggningen samt ett
otillfredsställt behov hos tjänstemännen att få diskutera
etiska avvägningar i arbetet (Norström 2004: 265f). Norström berör även olika aspekter av rättsanvändningen i ett
asylärende. Vad som bestämmer dess utgång är beroende
av tjänstemannens kunskaper och erfarenheter, handlag
och känslor. Men av betydelse är också hennes eller hans
intuition, position i arbetslaget och plats i hierarkin på
Migrationsverket (Norström 2004: 129ff, 256ff). En
107
påtaglig diskrepans mellan “logos och praxis” framkommer i Norströms studie, och hon drar slutsatsen att det
finns ett stort behov hos Migrationsverkets personalstyrka
av en genuinare förståelse för hur människor handlar i ett
sådant nödläge som det innebär att lämna sitt hemland
och söka skydd i ett annat land (Norström 2004: 274).
En större fråga, som Schiratzki lyfter, är om införandet
av barnets bästa i Utlänningslagen 1997 överhuvudtaget
har inneburit några fördelar för asylsökande barn. För att så
skulle vara fallet talar en högre andel beslut om uppehållstillstånd för barnfamiljer än ärenden om uppehållstillstånd
i övrigt. Emot talar den eskalerande ohälsan bland asylsökande barn. En relevant fråga är om barnets bästa bara
har symboliskt värde. Mycket talar för att barnets bästa
fått stå tillbaka för statsmaktens intresse att begränsa
invandringen (Schiratzki 2005a: 96).
Sammanfattningsvis kan konstateras att det är gemensamt
för resultaten i studier som behandlar tillämpningen av
barnets bästa att rätten som verktyg inte räcker till för att
principen om barnets bästa, med alla dess dimensioner,
ska få ett genomslag i asylbedömningar. Rädda Barnens
undersökningar visar att asylsökande barn förvisso kommer till tals i större utsträckning idag än tidigare. Däremot finns det anledning att anta att den information som
framkommer i samtalen med barnen inte får någon större
betydelse i prövningen av deras ärenden.
3. Två undersökningar om
barnets bästa i teori och praktik
En studie med bredare ansats som även den har siktet inställt på tillämpningen av barnets bästa publicerades 2009
inom ramen för det aktionsorienterade utbildnings- och
forskningsprojektet Från ord till handling (Lundberg 2009,
2011). Syftet med projektet var att skapa förutsättningar
för att barnets bästa skulle få ett starkare genomslag i den
svenska asylprocessen, genom att Migrationsverkets handläggare blev bättre rustade att använda detta begrepp i vardagligt arbete med att handlägga asylärenden. En central
fråga i projektet var i vilken mån som Migrationsverkets
tjänstemän i sina beslutsformuleringar hänvisade till eller
knöt an till barnets situation i sitt resonemang om barnets
bästa, det vill säga vad principen om barnets bästa innebär
konkret. Undersökningen omfattade 102 beslut från Migrationsverket i asylärenden rörande barn i familj.
108
Här ska två av slutsatserna i projektet presenteras:
(1) Principen om barnets bästa används i regel inte konkret i handläggningen av asylärenden, (2) barn kommer inte till tals i den
utsträckning som kan förväntas utifrån riktlinjer i lagstiftning och
andra policydokument.
Ett uttryck för den första slutsatsen var att barns egna
asylskäl i regel inte syntes i beslutsformuleringarna. Ändå
åberopades i 70 procent av fallen grunder som var direkt
relaterade till barnets identitet eller personliga situation.
Som exempel på barns egna skäl i materialet kan nämnas
trakasserier i skolan på grund av religiös tillhörighet, att
inte få tillgång till sjukvård, eller diskriminering på grund
av att man är född i ett blandäktenskap.
Ett annat uttryck för att principen om barnets bästa inte
används på ett konstruktivt sätt var att begreppet nämndes
i avsevärt högre grad (71 procent) i avslagsbesluten jämfört med i bifallsbesluten (17 procent). Vanligt förekommande i de förstnämnda besluten var en formulering att
beslutet “inte stred mot principen om barnets bästa”. En
slutsats är att principen om barnets bästa riskerar bli ett
verktyg för att legitimera avvisningar snarare än ett redskap för att säkerställa att barn inte diskrimineras utan
får det utökade skydd som principen om barnets bästa är
tänkt att vara en garant för.
För att undersöka betydelsen av barnets bästa i besluten
gjordes en uppdelning av beslut i kategorierna beslut där
barnets bästa inte nämndes respektive beslut där barnets bästa
beskrevs genom att lagstiftningen presenteras men utan
anknytning till barnets upplevelser (exempelvis formuleringar om att beslutet “ej strider mot barnets bästa” alternativt att man uppgav att man “tagit hänsyn till barnets
bästa”) och slutligen beslut där barnets bästa relaterades till
barnets situation, såsom hälsotillstånd.
Det framkom då att i 43 av de 102 undersökta besluten
så nämndes barnets bästa inte alls (p 1). I negerande termer eller symboliskt användes begreppet i 47 beslut (p 2).
I endast 12 av 102 beslut resonerade Migrationsverket om
barnets bästa med anknytning till det enskilda barnets situation och det i huvudsak avgränsat till hennes eller hans
hälsotillstånd (p 3). I dessa 12 beslut var utgången bifall
i 90 procent av ärendena. Det finns således anledning att
tro att denna dimension av principen om barnets bästa hälsa - har en faktisk inverkan på utgången i asylärendena.
Då det handlar om endast 12 beslut måste siffrorna tolkas
försiktigt. Men det verkar vara så att om ett barn är sjukt
så kan principen om barnets bästa ha en betydelse i asylprövningen, i övrigt används begreppet i huvudsak som
en tom fras. Studien visar att det handlingsutrymme som
lagstiftningen tillhandahåller avseende barnets bästa inte utnyttjas i det dagliga utredningsarbetet och beslutsfattande
(Lundberg 2011).
Studiens andra slutsats handlar om barns rätt att komma
till tals. Det visade sig att barn inte hörs i den utsträckning
som kan förväntas mot bakgrund av instruktioner i policy och lagstiftning. I svensk lagstiftning står det att barnet som söker
asyl skall höras “om det inte är olämpligt” (UtlL1:11).
I en anmärkningsvärt stor del av de beslut som studerades,
70 procent, framkom det inte att barnet hade intervjuats
personligen. Detta innebär inte nödvändigtvis att en så
stor andel inte hade kommit till tals, tjänstemännen kan ha
genomfört en intervju och sedan avstått från att skriva detta
i beslutsmotiveringen. Efter telefonkontakt med handläggarna i de ärenden där det inte framgick av beslutet att
barnet hörts, visade det sig att barnet personligen kommit
i kontakt med en enskild tjänsteman för en intervju i 49
procent av samtliga 102 ärenden. Därtill hade föräldrarna
intervjuats om barnens asylskäl genom så kallade barnfokuserade föräldrasamtal, i 12,5 procent av fallen. Med
ett undantag - där barnets föräldrar motsatte sig att barnet
ska ha något att säga - uppgavs inte i något av besluten där
tjänstemannen avstått från att höra barnet, orsaken till det.
Handläggarnas egna uppfattningar och erfarenheter kan
ge en inblick i hur det kan komma sig att de, trots tydliga
riktlinjer, avstod ifrån att höra barn och/eller inte beaktar
det som kommer fram i utredningen om barn. I projektet
intervjuades 35 tjänstemän i grupper om tre till sex personer. I fokus för samtalsintervjuerna stod olika aspekter av
barnets bästa: Vad är begreppets innebörd, hur tillämpas
det och hur bör det tillämpas? Hur pratar man på bästa
sätt med barn om deras uppfattning om sitt bästa? Vilka
förutsättningar finns det på Migrationsverket att använda
sig praktiskt av barnets bästa?
Ett genomgående drag i handläggarnas resonemang var
en önskan om att skydda barnet från en obehaglig situation genom att undvika känsliga frågor om exempelvis
trauman. Ett viktigt skäl som många handläggare angav
till att helst avstå från intervjun med barn i familj var en
rädsla för att, som det uttrycktes, bidra till en ”åter-traumatisering”. Liknande argument använde handläggarna
för att förklara varför de undvek frågor om traumatiska
upplevelser i barnens liv, i ett möte med dem. Handläggarna beskrev barnintervjuer som något mycket svårt,
nästan smärtsamt, att genomföra. Paradoxalt nog menade
de samtidigt att barnintervjuer var ganska onödiga. Praktiskt taget samtliga handläggare i studien var övertygade
om att de flesta asylsökande som kommer till Sverige inte
har egentliga asylskäl. De talade om ”föräldrar som tvingar
barn att ljuga” och ”pappor som pressar”. Anledningen
till att familjer söker asyl, menade tjänstemännen, är framförallt att detta är det enda sättet att kunna vistas lagligt i
Sverige. Barn beskrevs som bihang till sina föräldrar, eller
som “biljetter till Sverige”. Mot bakgrund av en sådan
inställning kan man fråga sig varför tjänstemän över
huvud taget skulle bry sig om att ställa frågor direkt till
barnen om deras asylgrunder?
Flera av intervjupersonerna berättade samtidigt att de såg
ett behov av stöd från andra yrkesgrupper i arbetet med
att få fram barns erfarenheter för att just komma åt barnens flyktingskäl - professioner med djupare kunskap om
och förståelse av barns behov och intressen, t ex läkare
eller socialarbetare. Detta menade handläggarna är nödvändigt för att kunna hantera spänningar i arbetet och för
att kunna bedöma vad barnen förmedlar eller inte. En
tjänsteman förklarade att professionell hjälp är nödvändigt
för att barn ska kunna prata om traumatiska upplevelser.
Om föräldrarna berättar om trauman så väcks en misstänksamhet hos handläggarna:
Oftast är det föräldrarna som berättar … och då blir man lite,
lite, tyvärr, misstänksam: Är det sant detta? Vi vill gärna se
att barnet berättar det (mottagningshandläggare kvinna).
Handläggarnas samtal speglar en paradox, mellan en
oförmåga eller ovilja att ställa frågor om traumatiska
upplevelser, å ena sidan, och en misstro inför föräldrars
berättelser om barns traumatiska upplevelser, å andra
sidan. Om ett barn är tyst kunde handläggarna förklara
det med att hon eller han har förlorat viljan och/eller
förmågan att prata om tidigare upplevelser eftersom de
var så traumatiska. Men tystnaden kan också användas
som en diffus indikator på att föräldrarna lämnat oriktiga uppgifter – barnet antas vara tyst för att slippa ljuga.
Oavsett orsaken så innebär det faktum att barnet inte
berättar att handläggaren inte får fram all den relevanta
informationen som skulle kunna ligga till grund för ett
asylbeslut.
Intervjupersonerna uttryckte i starka ordalag att de mycket
snäva tidsramar som de verkar inom är ett stort hinder
för barns rätt att komma till tals. Det framkommer tydligt
109
i några av intervjusvaren: “Vi har 10-15 minuter på sin
höjd, mer finns inte”. ”Vi känner en stor oro, ett tryck hela
tiden, på grund av dessa produktionskrav... Det är omöjligt
att sätta siffror på de saker vi gör. Man kan inte kvantifiera
detta”. ”Jag kan inte förstå det, hur vi ska kunna arbeta
snabbare och samtidigt bevara rättssäkerheten?”.
Förutom det smärtsamma i att lyssna till barns trauman,
tidspress i vardagen och en stark föreställning om att
de skäl asylsökande har för att söka en fristad i Sverige
i regel är uppenbart ogrundade, var handläggarna också
rädda för att barnet under intervjun skulle säga något som
stred mot vad föräldrarna tidigare uppgett och som skulle
kunna leda till avslag. I sådana fall, menade handläggarna,
kunde barnet få skulden för ett avslag.
Sammanfattningsvis framkommer i studien att tjänstemännen förbigår möjligheten att använda sig av lagens
skrivning om barnets bästa. Den enda faktor som visade
sig ha betydelse för utgången i asylärendet, och som har
anknytning till Principen om barnets bästa, var barnets hälsotillstånd. Därmed utvecklas inte heller någon konkret, användbar, innebörd av begreppet. Man kan också uttrycka
det så att asylsökande barn inte får den allomfattande
prövning av sina asylskäl som de har rätt till, eller, paradoxalt nog, så att Principen om barnets bästa medför att
barnets bästa kommer i skymundan (Lundberg 2011).
4. Avslutande kommentarer
I asylprocessen fattas liksom i andra verksamheter beslut
som har avgörande konsekvenser för barn och deras
familjer. Den personal som fattar besluten ska ta hänsyn
till barns bästa när de möter, utreder och tar beslut om
barn. De ska möjliggöra för barn att komma till tals och
handlägga sina ärenden fortast möjligt samtidigt som processen är rättssäker.
En utmaning som tjänstemän står inför vid tillämpningen
av barnets bästa är att principen ska vägas mot andra vaga
intressen, exempelvis intresset av att upprätthålla en
egränsad invandring, liksom de ekonomiska konsekvenserna för Sveriges del av ett uppehållstillstånd pga. ohälsa.
Detta är ett dilemma som präglar såväl utlänningsförvaltning i statsmaktens tjänst som kommunala verksamheter.
Det senare bl.a. genom att ett s.k. återvändandeperspektiv,
liksom ett integrationsperspektiv, ständigt aktualiseras i
mottagningen av asylsökande i Sverige.
110
Frågan är vad det skulle det innebära för tjänstemän i
statlig och kommunal förvaltning som har att tillämpa
barnets bästa för asylsökande barn, att göra det på riktigt?
Vilka nya infallsvinklar skulle tjänstemän behöva anamma
för att utnyttja det handlingsutrymme som lagen tillhandahåller, för barnets bästa? Ett steg i denna riktning
vore att skapa förutsättningar för en reflekterande dialog
tjänstemän emellan om människorättsliga principer
såsom barnets bästa, och även samverkan med professioner som har kunskap om barn – exempelvis kunde
barnhälsovården fylla en nyckelfunktion ifråga om att
främja samverkan. Hur en sådan samverkan kan se ut och
på vilka teoretiska grunder den kan utvecklas, resonerar
Lisa Dahlquist omkring utifrån projektet Barnets bästa från
ord till handling (Dahlquist 2009, tillgänglig på www.mah.
se/mim). Dahlquist presenterar hur man kan arbeta med
dialoginriktade seminarier för att bidra till att principen
om barnets bästa i mötet med nyanlända flykting- och
invandrarbarn och/eller deras föräldrar får en mer konkret
innebörd. Hon visar i sitt kapitel på vikten av samverkan
mellan olika aktörer i ett sammanhang av asylprocess,
mottagning och introduktion.
Med ökad samverkan och tydlig fokus på icke-diskriminering som grund för alla verksamheter kunde nya förhållningssätt utvecklas – som är mindre tekniska och mer
präglade av en insikt om att det råder en tämligen stor
handlingsfrihet i principiella frågor.
Referenser
Andersson, Hans E., Henry Ascher, Ulla Björnberg, Marita Eastmond (red) (2010) Mellan det förflutna och framtiden Asylsökande barns välfärd, hälsa och välbefinnande. Göteborg: Centrum för Europaforskning.
Andersson, Gunvor & Anna Hollander (2004) “Om barns rätt och barns bästa”, i G. Andersson, K. Aronsson, S. Hessle,
A. Hollander, T. Lundström, Barnet i den sociala barnavården, 41-68, Falköping: Socialstyrelsen, Centrum för utvärdering av
socialt arbete, Liber.
Dahlquist, Lisa (2009), “Barnets bästa och nyanlända barn – dialoginriktade seminarier som metod och redskap”, I Fryklund, Björn och Anna Lundberg (red 2009) Asylsökande i Sverige – rättssäkert och värdigt mottagande för barn och vuxna? Malmö:
Current themes of IMER research nr 9, 261 sidor.
Derluyn, Ilse & Broekaert, Eric (2007). “Different perspectives on emotional and behavioural problems in unaccompanied
refugee children and adolescents”, i Ethnicity and Health 2007, p 141-162.
Kullving, Linus (2011), Performing spaces; Structures of Control and Claims of Rights in sites of “Irregularity”, MA Thesis department of Global political studies Malmö university, available at http://dspace.mah.se/
Lundberg Anna och Lisa Dalquist (kommande 2012) “Unaccompanied Children Seeking Asylum in Sweden: Living Conditions From a Child Centred Perspective”, in Refugee Survey Quarterly.
Lundberg, Anna (2011) “The Best Interest of The Child Principle in Swedish Asylum Cases – The Marginalization of
Children’s Rights”, Journal of Human Rights Practice 3(1): 49-70.
Lundberg, A. (kommande 2012), “Barns bästa som överordnad princip och rättslig praktik - en jämförande undersökning
av asylbeslut i norsk och svensk utlänningsförvaltning”, i Juridisk Tidskrift nr 4, 2011-12.
Lundberg, Anna (2009), Barnets bästa i den svenska asylprocessen – ett konstruktivt redskap eller kejsarens nya kläder?
Malmö: Current themes of IMER research, 136 sidor.
Lyssna på oss – en rapport om barns upplevelser av asylprocessen i
Sverige (2007) Stockholm: UNICEF.
Löwén, Åsa (2006) Asylexistensens villkor. Resurser och problem i meningsskapande hos asylsökande barn. Uppsala: Uppsala universitet, Teologiska institutionen, Religionspsykologi.
Nilsson, Eva (2007) Barn i rättens gränsland. Om barnperspektiv vid prövning om uppehållstillstånd. Uppsala: Iustus förlag.
Norström, Eva (2004) I väntan på asyl. Umeå: Boréa.
O’Connell Davidson, Julia & Caitlin Farrow (2007) Child Migration and the Construction of Vulnerability. Nottingham: School
of Sociology & Social Policy, University of Nottingham; tillgänglig på http://shop.rb.se/
Olsson Lars (2008) Nytt System, Gamla Brister? Stockholm: Rädda Barnen.
Söderman, Emma (2010), “I am Dublin” Om ensamkommande flyktingbarns erfarenheter av EU:s flyktingpolitik, MA Thesis department of Global political studies Malmö university, available at http://dspace.mah.se/
Schiratzki Johanna (2005) Barnets bästa i ett mångkulturellt Sverige: en rättsvetenskaplig undersökning. Uppsala: Iustus.
Schiratzki, Johanna (1998) Barnets bästa i ett mångkulturellt Sverige.
En rättsvetenskaplig undersökning. Uppsala: Iustus förlag.
Stern, Rebecca (2006) The Child’s Right to Participation Reality or
Rhetoric? Uppsala: Universitetstryckeriet.
111
9.3 HUR MÅNGA NYANLÄNDA BARN
KOMMER TILL MALMÖ? - Karin Ander
Karin Ander är boendestödjare på ett boende för ensamkommande
barn och kandidat i mänskliga rättigheter och internationella relationer. Följande text är en sammanfattning av det separata underlag
som Karin Ander skrivit på uppdrag av kommissionen.
Inledning
Idén till Karin Anders rapport uppstod då man inom
kommissonen märkte att det saknades kunskap om hur
omfattande mottagandet av nyanlända barn är i Malmö.
Rapportens syfte är:
1) att beskriva demografin i Malmö med fokus nyanlända
barn.
2) att beskriva organisationen av mottagandet av nyanlända barn i Malmö.
3) att få fram ett underlag för fortsatt arbete med nyanlända barn i Malmö.
Med ”nyanlända barn” avses i kartläggningen folkbokförda invandrade barn, asylsökande barn och papperslösa
barn.
Kartläggningens är uppdelad i en demografisk del som
visar statistik över nyanlända barn. Den demografiska
delen fokuserar endast på de nyanlända barn som blivit
folkbokförda eller är asylsökande under de fyra åren 20082011. I delen om organisation av mottagande avgränsas
kartläggningen till att fokusera på de nyanlända barn som
är asylsökande, har permanent uppehållstillstånd eller är
papperslösa. Fokus ligger inte på de barn som fötts i Sverige
utav nyanlända föräldrar och inte heller på de många barn
med svenska föräldrar som flyttar till Malmö.
I den demografiska delen av kartläggningen har statistik och uppgifter inhämtats från Migrationsverket och
folkbokföringen. Delen om organisation av mottagande
har till största delen genomförts genom intervjuer med
diverse aktörer som arbetar eller på annat sätt är engagerade inom de områden som kartläggningen omfattar.
I arbetet med rapporten har det uppdagats att det inte
finns statistik kring huruvida nyanlända barns familjer är
splittrade eller hela, hur många barn som ingår i familjerna,
112
osv. att tillgå. Hanna Alvén, handläggare på Mottagningsenheten på Migrationsverket i Malmö, har dock bidragit
med en övergripande bild av läget. Inte heller statistik
kring barn till föräldrar som kommer till Malmö för att
arbeta har gått att få fram, eftersom denna statistik inte
finns på kommunnivå. Även de barn som kommer som
anhöriga efter två år finns det endast nationell statistik
på. Statistik över socioekonomiska förhållanden och hälsa
saknas dessvärre också.
Folkbokförda invandrade barn
Till kategorin folkbokförda invandrade barn hör barn som
fått permanent uppehållstillstånd eller tillstånd att stanna
minst ett år. Totalt sett har antalet invandrade barn som
folkbokfört sig i Malmö minskat under de fyra senaste
åren, från 1183 barn år 2008 till 896 barn år 2011. Till
denna kategori tillhör barn som fått permanent uppehållstillstånd eller tillstånd att stanna minst ett år.
Ser vi till medborgarskap så är det från Danmark och Irak
som de flesta invandrar till Malmö. Irakier var den största
gruppen år 2008 och året därpå var det ungefär lika många
irakier som danskar. Åren 2010-2011 var danska medborgare den största gruppen.
Flyktingbarn
Med begreppet flyktingbarn avses här barn som blivit
kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, dvs.
barn som har beviljats uppehållstillstånd i Sverige som
flyktingar, skyddsbehövande, pga. synnerligen ömmande
omständigheter, kvotflyktingar eller som nära anhöriga till
dessa grupper (inom två år). Liksom antalet invandrade
barn som folkbokfört sig i Malmö som första kommun,
har även antalet flyktingbarn minskat de senaste fyra åren.
År 2008 blev 429 flyktingbarn kommunmottagna i Malmö
enligt ersättningsförordningen och 2011 var antalet 174.
Asylsökande barn
Antalet barn som ansökte om asyl i Sverige vid Migrationsverkets mottagningsenhet i Malmö, såväl ensamkommande barn som barn i familj, ökade från 2008
till 2010. Det sista året har det totala antalet minskat
men endast marginellt. Antalet ensamkommande asylsökande barn har dock ökat varje år de senaste fyra
åren. År 2008 var antalet ensamkommande barn som
ansökte om asyl i Malmö 404 och till 2011 har det
stigit till 1157 barn.
Antalet ensamkommande flyktingbarn har ökat från år 2008
till 2011. De senaste två åren har dock en minskning skett från
61 barn år 2010 till 50 barn år 2011. Andelen barn i familj är
under samtliga år högre än andelen ensamkommande barn.
Källor: Migrationsverket Kommunmottagna personer enligt ersättningsförordningen helåret 2008-2011 och uppgifter från folkbokföringen inhämtade från KIR (kommuninvånarregister) via Sociala Resursförvaltningen Malmö stad
Källa: Migrationsverket Personer som sökt asyl i Malmö 2008-2011.Sammanställning av Helena
Svensson, Staben VO Mottagning, 2012-02-23
113
Antalet asylsökande barn boende i Malmö i minst ett dygn
låg under år 2008-2009 på ungefär samma nivå. År 2010
skedde en ökning med cirka 1000 barn, till 2653 barn.
Förändringen i antal året därpå är dock marginell.
Papperslösa barn
Gällande papperslösa barn finns ingen statistik och det går
inte att med säkerhet säga någon siffra. En siffra som har
uppgetts är att det i Malmö finns 380 papperslösa barn
under 18 år. Av dessa beräknas 60 procent vara tidigare
asylsökande som fått avslag på sin ansökan, medan 40
procent inte har sökt asyl alls. Vidare är en uppskattning
att en tredjedel av alla papperslösa barn i Sverige finns i
Malmö. Samtliga av dessa siffror är dock antaganden och
inget som kan sägas säkert.
ORGANISATION AV MOT TAGANDET I
MALMÖ
Asylansökan
Källa: Migrationsverket Jens Andersson, Statistikfunktionen, 2012-03-06
Antalet som stannar 31 dagar eller mer är lägre och låg år
2011 på 644 barn, vilket innebär en markant ökning från
2008 då samma siffra låg på 305 barn.
Tidigare fanns en speciell barnhandläggare på Migrationsverkets mottagningsenhet i Malmö, som träffade alla
barnfamiljer regelbundet. Målet var då att ha uppföljningssamtal med familjerna var tredje månad. Under år 2009,
i och med nedskärningar i personal, ändrades detta och
det är nu utlagt på alla handläggare. På grund av knappa
resurser finns dock inte möjlighet att ha lika mycket kontakt med familjerna som tidigare. Någon systematisk
uppföljning av alla familjer görs inte och därmed finns
inte lika stor kännedom om hur familjerna mår (intervju,
Alvén, 2012-02-13).
Migrationsverkets genomsnittliga handläggningstid för
ensamkommande barns asylärenden ska från och med
januari 2012 i genomsnitt vara 3 månader (Migrationsverket,
januari 2012). Tidigare har dessa barns asylärenden tagit
ca 5-6 månader men på senare år har den kortats till 3-4
månader (mailkorrespondens, Andersson, 2012-02-20).
Boendeförhållanden
Källa: Migrationsverket Jens Andersson, Statistikfunktionen, 2012-03-23
För barn som kommer till Malmö utan föräldrar eller
vårdnadshavare, är det socialtjänsten som bestämmer var
barnet ska bo. Om barnet har släktingar i Sverige och vill
bo där, måste socialtjänsten godkänna det. Om barnet inte
har släktingar i Sverige som det får bo med, kan barnet bo
hos en familj eller på ett särskilt boende (www.migrationsverket.se).
När det gäller boendesituationen för flyktingbarn i familj
uppger Jennie Ström, som träffar många barnfamiljer i sitt
arbete som barnhandläggare på Invandrarservice i Malmö,
114
att de flesta av dessa familjer saknar ordnat boende.
Familjerna bor tillfälligt som inneboende eller i andrahand
och de byter ofta boende (intervju, Ström, 2012-01-23).
När det gäller boendesituationen för papperslösa barn så
menar Asylgruppen i Malmö att den är generellt instabil då
både barn i familj och ensamkommande barn ofta tvingas
flytta runt. Som papperslösa har de bara tillgång till svarta
andra-/tredje-/fjärdehandskontrakt, vilket kan leda till att
de blir exploaterade på bostadsmarknaden, till exempel
genom att de tvingas betala en hyra som är högre än den
verkliga hyran. Att barnet begränsas i att leka och ha kontakt
med andra barn, bidrar till ohälsa och ännu värre kan det
bli då det ibland inte finns några leksaker i hemmet (intervjun, Asylgruppen, 2012-02-02). Att barnen inte har
leksaker lyfts även av Anette Virdebo på Flyktinghälsans
Barnavårdscentral. Också hon har i sin kontakt med papperslösa sett att boendeförhållandena är svåra, med bland
annat trångboddhet där en familj på åtta personer kan bo
i ett rum. Papperslösa barn och barnfamiljer kan ibland få
hjälp med ekonomiskt bistånd av socialtjänsten, men hur
villiga socialtjänsten är att ge biståndet är olika i de olika
stadsdelarna.
Förskola och skola
Gällande förskola finns ingen samordnande funktion i
Malmö, utan nyanlända får själva göra anmälan till kommunal eller privat förskola. Information om detta kan
familjen få genom Invandrarservice.
Det beror på varje stadsdel hur väl de tar emot asylsökande i förskolan – det kan vara ett problem att de saknar
de fyra sista siffrorna. Det finns även öppna förskolan,
som är gratis, och dit asylsökande kan gå. Anette Virdebo
på BVC på Flyktinghälsan har dock uppfattningen att de
flesta inte känner till öppna förskolan. Dock är det många,
såväl svenska medborgare som asylsökande och papperslösa, som kommer till öppna förskolan och vissa av
dessa förskolor har ibland blivit för fulla och personalen
har fått neka barn och föräldrar, oavsett legal status, att
komma in (intervju, Virdebo, 2012-02-10).
Enligt Jennie Ström bidrar den omständigheten att barnfamiljer som fått permanent uppehållstillstånd ofta saknar
ordnat boende, även till en problematik kring förskola.
Stadsdelarna är de som ansvarar för förskola och om
familjen får en plats på förskola i en stadsdel men sedan
flyttar till en annan, så kan det vara praktiskt svårt för barnet
att börja på förskolan om till exempel resvägen blir lång.
Familjen får då ställa sig i kö igen, i den nya stadsdelen,
och hamnar då sist i kön. Ytterligare ett problem med
familjernas ofta oordnade boendesituation, är att det
brev som stadsdelen skickar hem till familjen då de fått
förskoleplats kan försvinna. Detta var något som Jennie
Ström märkte under de år hon arbetade med barnplaner
(intervju, Ström, 2012-01-23).2
I Malmö finns en samordnad registrering av skolgången
i grundskola (1-9) för barn i familj som inte är svenska
medborgare och denna sker på Modersmålsenheten/
Inskrivningen.
Tanken är att barnet ska börja skolan så fort som möjligt
men hur lång väntetiden blir innan barnet kan börja skolan
beror på vilket tryck som råder. Barnet kallas i regel inom
en vecka men ibland kan det dröja upp till fyra veckor.
Nio av tio av de asylsökande barn som Modersmålsenheten/Inskrivningen kallar, börjar skolan. Det har under
de senaste fyra åren skett en minskning i antal inskrivningar. År 2008 skrevs 568 barn in, varav 74 asylsökande.
År 2011 skrevs 342 barn in på Modersmålsenheten/
Inskrivningen, varav 43 var asylsökande (intervju, Sjöstedt,
2012-02-1).
Papperslösa barn har idag enligt svensk lag inte rätt att gå
i skolan. Regeringen ska i juni i år lägga fram en proposition för rätt till skolgång för barn som vistas i Sverige utan
tillstånd, dvs. papperslösa barn.
I Malmö finns ingen nedskriven policy kring papperslösa
barns rätt till skolgång, utan mera en praxis att rektorer
tar emot papperslösa barn i de fall där barnen ger sig tillkänna. Beslutet om att ta emot papperslösa barn ligger på
rektorn på respektive skola (intervju, Håland, 2012-02-29).
Dock finns en överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet i Malmö som gör
gällande att ”Malmö ska erbjuda papperslösa barn skola, förskola och skolbarnomsorg” (Socialdemokraterna,
Vänsterpartiet och Miljöpartiet de gröna i Malmö, 2010).
Ytterligare ett praktiskt problem med att det är en praxis att
papperslösa barn ska gå i skolan, är att skolornas ekonomi är kopplat till elevernas skolpeng. Papperslösa barn i
grundskolan i Malmö får idag ingen skolpeng och kostnader för exempelvis busskort får tas annanstans ifrån.
Sedan en tid tillbaka betalar Utbildningsförvaltningen ut
skolpeng för papperslösa barn i gymnasieskolan (intervju,
Nilsson, 2012-02-29).
2
Barnplaner gjordes tidigare på Invandrarservice och är en introduktionsplan för barn där information om bland annat hälsovård, skola och fritidsaktiviteter togs upp.
115
Vidare belyser både Asylgruppen och Anders Velin Persson, rektorn för skolan för ensamkommande asylsökande
barn i Malmö - Västra Kanalskolan, behovet av att göra
skolan till en skyddad zon. Som det ser ut idag får polisen
gå in i skolan för att söka efter papperslösa barn, men
deras praxis är att inte göra det. Anders Velin Persson
menar att det är bra att denna tysta överenskommelse
mellan skola och polis finns men frågar samtidigt hur
rättssäkert det är. Det handlar även om såväl faktisk säkerhet som upplevd säkerhet. Om ett barn inte känner sig säker
och trygg i skolan, kan det vara svårt att ta till sig av undervisningen.
Av de asylsökande vuxna i Malmö beräknas 65-70 procent
genomgå hälsoundersökningen. Bland barnen beräknas
siffran vara högre; 99,9 procent av de ensamkommande
barnen på transitboendena och 75-80 procent av barnen
i familj. Då barn i grundskoleåldern som kommer med
vårdnadshavare även har hälsosamtal redan första dagen
de registreras för skolan på Modersmålsenheten/Inskrivningen så uppmärksammas om barnet inte varit på hälsoundersökning och Modersmålsenheten/Inskrivningen
kontaktar då Flyktinghälsan. Det tar vanligtvis cirka 2-3
veckor tills de asylsökande kallas till hälsoundersökningen.
För barn i transitboende går det fortare än så.
Gällande de yngre papperslösa barnen så kan det, liksom
för de asylsökande barnen, vara ett problem med förskola
då de saknar de fyra sista siffrorna. Även för de papperslösa barnen, och föräldrarna, kan då öppna förskolan
vara ett alternativ. Öppna förskolan kan dock i vissa fall
bli överfulla och tvingas stänga (intervju, Virdebo, 201202-10).
Gunnar Dahlbäck, verksamhetschef på Flyktinghälsan,
påpekar att det är ett problem att kallelserna är på svenska.
Detta gäller inte bara kallelserna till Flyktinghälsan utan till
alla vårdmottagningar då kallelserna ligger i ett standardprogram som används i hela Region Skåne. Att kallelserna
är på svenska kan leda till att personer, trots att de faktiskt
får kallelsen, inte kommer till Flyktinghälsan eftersom de
inte kan läsa vad som står.
Hälsovård
Ytterligare ett problem som Gunnar Dahlbäck lyfter är
att reservnumret; de tillfälliga fyra sista siffrorna i personnumret som asylsökande får i vården, inte är nationellt
utan regionalt. Om en person har bott i exempelvis Boden
och flyttar till Malmö får personen ett annat reservnummer och det kan vara svårt att få fram journaler, vilket
påverkar patientsäkerheten. Den hälsoundersökning som
asylsökande erbjuds ska bara göras en gång men flytt, och
därmed byte av reservnummer, kan leda till att personen
kallas igen, vilket kan leda till längre väntetid för de personer som inte har gjort undersökningen och att det tar
extra tid och pengar från vården (intervju, Dahlbäck,
2012-02-02).
Asylsökande barn har tillgång till sjukvård på lika villkor
som andra barn bosatta i Sverige och sjukvården är gratis.
Kostnaden för medicin är för asylsökande begränsad till
50 kr.
När en person har registrerats på Migrationsverket meddelas sjukvården så att de kan kalla personen till en hälsoundersökning (www.migrationsverket.se). I Malmö är det
en primärvårdsmottagning; Flyktinghälsan, som tar emot
alla asylsökande. Denna startades år 2006 då situationen
med att många asylsökande flyttade och bytte bostad,
kunde medföra problem med att patienterna även behövde byta vårdcentral. Då de skulle söka vårdcentralen i
sitt närområde innebar det således att de kunde haft flera
vårdcentraler som ”sin” vårdcentral.
Alla asylsökande i Malmö, både vuxna och barn, erbjuds
den kostnadsfria hälsoundersökningen. Information om
hälsoundersökningen får asylsökande från handläggarna
på Migrationsverket och genom den introduktion som
hålls av bland andra Migrationsverket, Polisen, Räddningstjänsten och Primärvården. Hälsoundersökningen
innebär att personen får svara på frågor om sin hälsa och
sociala situation och blodprov tas för test för bland annat
tuberkulos, hepatit och HIV.
116
På Flyktinghälsan finns även barnavårdscentral (BVC).
Flyktinghälsan får information av Migrationsverket om
alla barn som inte är i skolålder, för att kunna kalla dem
till BVC. Alla barn kommer dit, förr eller senare, men
Anette Virdebo som arbetar på BVC får ”leka detektiv”
varje dag för att få tag i familjer som byter boende och
telefonnummer. Flyktinghälsan samarbetar även med
Migrationsverket för att få alla kallade familjer till BVC.
I dagsläget är cirka 100 barn inskrivna Flyktinghälsans
BVC. Det är dock ett väldigt stort flöde på människor till
och från Flyktinghälsan, vilket innebär att en siffra på 100
barn är missvisande för verksamheten i stort, då arbetsbelastningen är större än så.
På Flyktinghälsans BVC finns grupper med bland annat
babymassage, information om barnuppfostran och barns
säkerhet i hemmet. BVC gör även hembesök samt besöker
förskolor där de träffar personal och föräldrar.
Många barn kommer till Flyktinghälsans BVC med fysiska
icke åtgärdade sjukdomar/problem/diagnoser som normalt åtgärdas i tidig ålder i Sverige. Gällande den psykiska hälsan upplever Anette Virdebo att i stort sett alla
barn som hon träffar i sitt arbete är i behov av att träffa
psykolog. Även hos föräldrarna är den psykosociala ohälsan stor och många behöver psykologstöd. Psykolog finns
på Flyktinghälsan och i Malmö finns även Team för krigsoch tortyrskadade (TKT) och Röda Korsets behandlingscenter som är speciellt inriktade på flyktingar (intervju,
Virdebo, 2012-02-10).
TKT tar emot barn som är traumatiserade pga. krig, tortyr
eller annat organiserat våld och, vid behov, deras föräldrar. På TKT finns psykolog, kurator, läkare och sjukgymnast och utöver samtal med patienter har TKT även
psykoedukativa grupper där de utbildar i att bland annat
förstå symptom på posttraumatiskt stressyndrom och att
hantera sömnlöshet. Asylsökande barn, barn som fått uppehållstillstånd och papperslösa barn behandlas på TKT.
Under 2011 var 425 patienter inskrivna och antalet besök
uppgick till nästan 4800. Drygt 40 procent av patienterna
är asylsökande. Majoriteten av barnen som behandlas på
TKT är tonåringar; 15-17-åringar, och de flesta av dessa
barn är ensamkommande. En mätning som TKT gjort på
90 ensamkommande asylsökande barn i Skåne visade att
över 90 procent av barnen hade symptom som tyder på
att de skulle kunna lida av posttraumatiskt stressyndrom
(intervju, Lundberg, 2012-02-27). TKT pekar även på att
man inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Region Skåne
konstaterat att mängden svårt traumatiserade ensamkommande barn med allvarliga psykiatriska symptom har
ökat (Psykiatri Skåne, 2012).
Barn som har varit asylsökande och får permanent uppehållstillstånd stannar kvar på Flyktinghälsan en månad för
att sedan välja och bli listad på ”vanlig” vårdcentral. De
barn som kommer på anknytning inom två år har också
rätt till den kostnadsfria hälsoundersökning som erbjuds
alla asylsökande.
Region Skåne antog i april 2011 riktlinjer om att papperslösa personer i regionen ska ha samma tillgång till
sjukvård som asylsökande. Detta innebär att papperslösa
barn i Malmö har rätt till all sjukvård (mailkorrespondens,
Jusupovic, 2012-02-22).3 Anette Virdebo på Flyktinghälsans BVC har uppfattningen att det i praktiken inte heller
är några problem med barn; hon har aldrig varit med om
att sjukvården inte har tagit emot barn (intervju, Virdebo,
2012-02-10). Asylgruppen i Malmö har också till stor del
positiva erfarenheter av mottagandet av papperslösa barn
i sjukvården. Dock påpekas att det ibland på både akuten
och vårdcentral har varit lite problem och att det då har
krävts en del argumentation för att barnet ska tas emot.
Detta gäller speciellt besök på akuten på kvällar och helger.
Problem som hur de ska kunna skiva in personen utan personnummer och huruvida problemen verkligen är akuta
är vanliga (mailkorrespondens, Asylgruppen). Marie-Louise Lundberg på TKT har också märkt att papperslösa
barn inte alltid får likvärdig vård, jämfört med andra barn
(intervju, Lundberg, 2012-02-27).
Gällande tillgång till medicin så kan det även här vara en
fråga om argumentation. I vissa fall kan medicin hämtas
ut på apoteket och det kostar, liksom för asylsökande, 50
kronor. I andra fall kan medicin fås gratis, om barnet träffar ”rätt” läkare som ser att det finns svårigheter att betala.
Uppfattningen hos Asylgruppen om den generella hälsosituationen hos denna grupp barn är att många mår
psykiskt dåligt. De kan till exempel ha mardrömmar och
lida av olika typer av trauman. Även om barnen själva inte
har trauman kan de bli påverkade av föräldrarnas trauman
och ”överta” dem. Det finns också barn som känner att de
måste vara ständigt glada och ta ansvar för att ta hand om
och bära upp familjen då föräldrarna och syskonen mår
dåligt (intervju, Asylgruppen, 2012-02-02). Behandling
för den psykiska ohälsan kan bland annat fås via Team
för krigs- och tortyrskadade (se stycke 3.4.1 ovan). Fysiskt
är många av barnen avmagrade (intervju, Velin Persson,
2012-02-02) vilket både kan bero på brist på pengar till
mat och på att den psykiska ohälsan lett till fysisk ohälsa
genom att barnen känner stor oro och därmed inte kan äta.
Många barn lider även av gastrit (intervju, Asylgruppen,
2012-02-02).
Gällande behandling av psykisk ohälsa finns bland annat
Team för krigs- och tortyrskadade, som är specialiserade
på barn som är traumatiserade pga. krig, tortyr eller annat
organiserat våld.
3
Se vidare www.skane.se/flyktingar.
117
Fritid
Verksamheterna Integration i förening och Engagemangsguide i Malmö riktar sig till och/eller når nyanlända barn.
Malmö Ideella föreningars Paraplyorganisation (MIP)
startade år 2007 projektet Integration i förening, i samverkan med Malmö Idrottsföreningars Samorganisation
(MISO) och med stöd från Malmö stad. Verksamheten
har fortsatt och ytterligare en verksamhet med samma
grundkoncept; Engagemangsguide i Malmö, har startat
för en yngre målgrupp; 16-25 år. MIP menar att den
”svenska föreningsmodellen” är okänd för många av de
människor som kommer hit och information om detta
ges genom Integration i förening till SFI-elever (vuxna)
och genom Engagemangsguide i Malmö till elever i Språkintroduktionen (16-20-åringar). Eleverna kan sedan göra
en intresseanmälan där de anger sitt/sina intressen och
informatören försöker sedan matcha personen med
lämplig förening. Matchning görs även av SFI-elevernas
barn och anhöriga. Under år 2011 besöktes 64 SFI-klasser
med totalt 1300 elever och med huvudfokus under hösten
2011 besöktes 27 SPR-klasser med totalt 359 personer.
Verksamheterna har även prova-på-verksamhet och anordnar föreningsmässor. Den 9 februari 2012 hölls en
föreningsmässa på Malmö högskola där cirka 500 personer
var anmälda, varav 400-450 beräknades vara SFI-elever.
Många av deltagarna hittade under föreningsmässan
aktiviteter till både sig själva och sina barn. Under 2011
har cirka 160 olika föreningar varit involverade i Integration i förening och Engagemangsguide i Malmö, genom
att antingen delta i aktivitet eller genom att bli matchad till
(intervju, Reintjes, 2012-02-07, 2012-02-27; Integration i
förening Verksamhetsrapport 2011; Delrapport Engagemangsguide i Malmö 2012-02-20).
I Malmö finns även ett antal frivilligorganisationer som
har verksamheter direkt riktade till asylsökande barn. Ett
exempel är Individuell Människohjälp (IM) som har verksamheten Move It där nyanlända ungdomar (tonåringar)
testar på olika fritidsaktiviteter tillsammans med volontärer.
Vid varje tillfälle deltar ca 15-25 ungdomar. Organisationen har också flera verksamheter som stöd till barn i
läxläsning och tala svenska (mailkorrespondens, Edling,
2012-02-01, 2012-02-08; www.manniskohjalp.se.).
Asylgruppen menar att då den fysiska och psykiska hälsan
blir bättre av fysisk aktivitet är det viktigt att föreningar
öppnar upp sin verksamhet för papperslösa barn. En
anledning som Asylgruppen har mött gällande att barnen
inte skulle få delta, är för att dessa barn inte kan bli
118
försäkrade utan de fyra sista siffrorna. Asylgruppen menar
att dessa barn ändå aldrig är försäkrade och att det är viktigare för dem att få vara med i föreningen.
REFLEKTIONER
Kartläggningen visar att antalet flyktingbarn och folkbokförda invandrade barn har minskat de senaste fyra åren.
Dock är det även intressant och viktigt att se på det som
inte gått att ta fram statistik kring. Exempelvis socioekonomiska förhållanden och familjers hälsa har inte gått att få
statistik på men de är viktiga aspekter att ta hänsyn till för
att kunna tillhandahålla ett bra mottagande. Att mängden
svårt traumatiserade ensamkommande barn med allvarliga
psykiatriska symptom har ökat, kan tyda på att delar av
mottagandet som handlar om hälsovård kan behöva mer
resurser, trots minskningen i stort av antal flyktingbarn
och folkbokförda invandrade barn.
Gällande hälsovård har ett antal förslag på förbättringar
lyfts. En möjlighet att skicka kallelser på andra språk än
svenska skulle bland annat kunna öka antalet asylsökande
som gör hälsoundersökning. Ytterligare en strategi för att
få fler asylsökande att göra hälsoundersökningen är att
Flyktinghälsan får ha ett rum på Migrationsverket där de
skulle kunna ha hälsosamtalet.
Det har även lyfts ett förslag om ett asylcenter. Detta center
skulle vara som en familjecentral som samlar flera olika
instanser så som Flyktinghälsan, BVC, öppna förskolan,
dietist, barnklinik och frivilligorganisationer. Det skulle
även kunna finnas en socialtjänst som har hand om asylsökande och papperslösa, istället för att det ska ligga på
socialtjänsten i de olika stadsdelarna. Denna socialtjänst
skulle också vara del av asylcentret.
Att papperslösa barns rätt till vård inte alltid tillgodoses
tyder på att kunskapen om dessa barns rättigheter behöver
förbättras inom sjukvården. En strategi är att skapa och
sprida ett informationsmaterial om både rättigheter och
om hur sjukvårdspersonal rent praktiskt ska göra med till
exempel inskrivning när de tar emot en papperslös patient.
En reflektion är också att det faktum att det ibland krävs
argumentation för att papperslösa barn ska få den tillgång
till vård som de har rätt till, kan innebära att de barn som
inte har någon (vuxen) kontaktperson har svårare att få
tillgång till vård.
Att arbeta med information är också viktigt när det gäller
papperslösa barns tillgång till förskola och skola. Då
beslutet ligger på varje enskild rektor om huruvida ett
papperslöst barn ska få gå i skolan, är risken att rektorer som inte har erfarenhet av frågan säger nej. Konkret
information om hur inskrivning går till osv. bör upprättas,
exempelvis genom att göra en handlingsplan som innefattar
bland annat inskrivningsrutin, individuell utvecklingsplan,
skolhälsa med vaccinering osv. och information om att
det inte är olagligt att låta papperslösa barn gå i skolan.
En lagändring där papperslösa barn ska få rätt till skolgång beräknas träda i kraft år 2013 men detta är inget som
bör inväntas. Malmö bör istället ligga i framkant och utan
dröjsmål implementera den överenskommelse kring papperslösa barns rätt till skola, förskola och skolbarnomsorg
i Malmö som faktiskt beslutats om.
Information till föreningar är också viktigt för att minska
osäkerheten och till exempel tydliggöra att det inte är
olagligt att låta papperslösa barn delta i föreningsliv. I ett
sådant informationsmaterial kan även vikten av fritidsaktiviteter för dessa barn belysas.
Ytterligare en reflektion handlar om vikten av ordnat
boende. Oordnat boende kan påverka tillgången till förskola negativt genom att familjerna hamnar sist i kön om
de flyttar till en annan stadsdel. För barnfamiljer med
oordnat boende blir öppna förskolan viktig men dessa
förskolor tvingas ibland stänga pga. för stort tryck. Denna
situation leder till minskad möjlighet för barnen att leka
och umgås med andra barn och för föräldrarna att träffa
andra föräldrar, få en liten paus och samtidigt få samhällsinformation. För de barn som fått permanent uppehållstillstånd kan ett kringflyttande även innebära att de
flera gånger behöver byta vårdcentral för att kunna gå till
vårdcentralen i närområdet.
Sammantaget gällande reflektioner och förslag på förbättringar som uppkommit under denna kartläggning är att
det kan behövas ytterligare statistik kring aspekter som är
viktiga att förhålla sig till i organisationen av mottagandet.
Informationsspridning till diverse aktörer inom såväl förskola och skola, hälsovård och fritid behövs. Även ökad
samverkan mellan olika aktörer skulle kunna förbättra
mottagandet av asylsökande och papperslösa. Vidare är
såväl tillgången till ordnat boende som öppna förskolan
viktig. Den politiska överenskommelsen om papperslösa
barns rätt till förskola, skola och skolbarnomsorg i Malmö
bör implementeras utan dröjsmål.
119
Referenser
Intervjuer och mailkorrespondens:
Intervju med Asylgruppen 2012-02-02.
Intervju med Anders Velin Persson, Biträdande rektor Västra Kanalskolan, 2012-01-31.
Intervju med Anette Virdebo, Flyktinghälsans BVC, 2012-02-10.
Intervju med Gunnar Dahlbäck, verksamhetschef Flyktinghälsan, 2012-02-02.
Intervju med Maria Sjöstedt, Modersmålsenheten/Inskrivningen, 2012-02-01.
Telefonsamtal med Hanna Alvén, Migrationsverket, 2012-02-13.
Telefonsamtal med Pia Håland, Utvecklingssekreterare på Stadskontoret Malmö stad, 2012-02-29.
Telefonintervju med Marie-Louise Lundberg, Enhetschef Team för krigs- och tortyrskadade, 2012-02-27.
Telefonsamtal med Matz Nilsson, Utbildningsdirektör Malmö stad, 2012-02-29.
Telefonintervju med Ursula Reintjes, Engagemangsguide i Malmö, 2012-02-07 och 2012-02-27.
Telefonsamtal med Jennie Ström, Barnhandläggare på Invandrarservice i Malmö, 2012-01-23.
Mailkorrespondens med Jens Andersson, Statistikavdelningen Migrationsverket, 2012-02-20.
Mailkorrespondens med Asylgruppen 2012-02-22.
Mailkorrespondens med Erik Edling 2012-02-01 och 2012-02-08.
Mailkorrespondens med Hidajeta Jusupovic, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Region Skåne, 2012-02-22.
Internet:
www.manniskohjalp.se 2012-02-07.
www.migrationsverket.se 2012-01-19.
www.skane.se/flyktingar
Rapporter och dokument:
Integration i förening, 2012. Integration i förening Verksamhetsrapport 2011 och Delrapport Engagemangsguide i Malmö
2012-02-20.
Migrationsverket januari 2012. Aktuellt om... ensamkommande barn och ungdomar. Migrationsverket januari 2012.
Psykiatri Skåne, 2012-02-27. Likvärdig psykiatrisk vård och stöd till ensamkommande flyktingbarn i Skåne. Skrivelse från
Psykiatri Skåne till Regionstyrelsens ordförande Pia Kinhult och regionråd Anders Åkesson 2012-02-27.
Socialdemokraterna, Vänsterpartiet & Miljöpartiet de gröna i Malmö 2010. Överenskommelse mellan Socialdemokraterna,
Vänsterpartiet och Miljöpartiet de gröna. Riktlinjer för det politiska samarbetet i Malmö under mandatperioden 2010-2014.
120
9.4 VAD BETYDER TOLKEN I MÖTET MED
BARNET? - Ingrid Fioretos, Eva Norström och
Kristina Gustafsson
Ingrid Fioretos är doktor i etnologi vid Malmö högskola, Eva Norström är doktor i etnologi vid Lunds universitet och Kristina Gustafsson är doktor i etnologi vid Halmstad högskola.
Under 2008-2011 har Ingrid Fioretos, Eva Norström,
Kristina Gustafsson, som är etnologer, undersökt och
analyserat tolkens roll och tolkningens betydelse för
rättssäkerhet och integration i två forskningsprojekt; Tolken – en kulturell mellanhand (finansierat av Riksbankens jubileumsfond) och Bakom stängda dörrar. Tolkningens betydelse för
rättssäkerhet och integration med särskild inriktning på mottagandet
av ensamkommande barn och unga (finansierat av Europeiska
flyktingfonden III). Arbetet med de två projekten har
skett integrerat under namnet Tolkprojektet.
De huvudsakliga syftena med forskningen är att:
•
Analysera kontakttolkars roll och erfarenheter av
tolkade möten och hur kommunikation mellan
myndighetspersoner/tjänstemän och klienter/
patienter som inte kan svenska går till
•
Undersöka tolkningens betydelse för rättssäkerhet och integration, med särskild inriktning på
mottagandet av asylsökande ensamkommande
barn och unga
Genom intervjuer, observationer och samtal i referensgrupper har vi undersökt och analyserat fältet tolkning. Vi
har träffat tolkar, tolkanvändare (läkare, advokater, poliser,
lärare, socialsekreterare m.fl. som är beroende av tolk för
att kunna utföra sitt arbete), tolkförmedlare, tolkutbildare,
upphandlare av tolkförmedlingstjänster och klienter/patienter representerade av ensamkommande barn och unga.
Det är unikt att på det sätt, som gjorts i Tolkprojektet,
föra samman olika aktörer inom fältet tolkning och att
visa hur de olika funktionerna tillsammans påverkar den
tolkservice som erbjuds i Sverige idag. Detta medför att
det krävs ansvarstagande från samtliga aktörer om problem med tolkservice ska lösas.
Idag saknas denna samverkan och tolkservice lider av
stora problem. Den tolkutbildning som finns är för
kort och erbjuder för få platser. Resurserna räcker inte
till för att utbilda tolkar i takt med marknadens behov.
Tolkförmedlingar anställer oftast inte tolkar utan tolken
arbetar som frilans och är registrerad vid en eller flera
förmedlingar. Förmedlingens verksamhet är beroende
av upphandlade avtal som oftast löper över två-tre år.
Bristen på kontinuitet i de upphandlade avtalen gör det
svårt för en förmedling att garantera tolkar uppdrag och
därmed behålla tolkarna. Upphandling av tolkförmedling
är en följd av avregleringen av tolkförmedling 1992.
Upphandlingen har lett till en försämring för tolkservice
och tolkars arbetsvillkor. Den främsta orsaken är att tolkförmedlingar pressar priserna för att vinna ett avtal på
bekostnad av kvalitet.
Varje dag genomförs tusentals tolkade samtal med klienter
/patienter som inte talar svenska och tolkanvändare inom
olika sektorer. Landstingen är vid sidan av kommunerna
de största kunderna. Vid varje tolkat möte måste tolkanvändaren kunna få möjlighet att utföra sitt arbete korrekt
och klient/patient måste, i samma utsträckning som i
enspråkiga möten och samtal, få möjlighet att föra fram
sina problem och önskemål, få sina behov tillgodosedda
och vara delaktiga i de beslut som fattas. Oavsett ålder,
kön, geografisk hemvist, socioekonomisk situation,
etnisk-, nationell-, kulturell-, religiös- eller språklig bakgrund ska varje medborgare och invånare ha samma rättigheter, samma möjligheter till delaktighet, medborgarinflytande och likabehandling. Detta innebär att de som
har ett annat modersmål än svenska måste ges stöd för att
kommunicera på lika villkor med myndigheter, sjukvård,
rättsväsende etc. I Sverige finns ett antal lagar som reglerar
användning av och rätten till tolk för personer som inte
talar svenska och för tolkanvändare inom olika sektorer.
I det tolkade mötet är det viktigt att tolkanvändare och
klient/patient kan förlita sig på tolkens kompetens och kvalifikationer. Eftersom endast tio procent av tolkar i Sverige
är auktoriserade sker de flesta tolkade möten med tolkar
som inte innehar auktorisation. Auktorisation är idag det
enda verktyget för att mäta en tolks kvalitet. Ofta undergrävs tilliten i mötet, som är grundläggande för att rätt
information ska komma fram och att rätt beslut fattas, på
grund av att tolkarna inte har rätt utbildning eller är professionella. Ansvaret för denna situation vilar både på tolken
och på tolkanvändaren. Tolkanvändaren har emellertid det yttersta ansvaret för det tolkade mötet och bör
därmed ställa höga krav. Tolkanvändaren bör ta reda på
tolkens kompetensnivå och säga ifrån eller avbryta samtal
där tolken inte uppnår god minimistandard. Idag inträffar
detta sällan. Vår analys visar att tolkanvändare och tolkar
121
inte har tillräcklig kunskap om varandras respektive yrkesroller och kompetenser. Det finns hos de flesta tolkanvändare stor kunskap om hur man vill ha det i rummet,
hur man vill leda samtalet och att samtal med tolk tar
längre tid i anspråk. Mer allmän kunskap om tolkservice i
samhället, vilka kvalifikationer och arbetsvillkor tolkar har
och vad man kan ställa för krav på en tolkförmedling eller
en tolk, saknas däremot i hög utsträckning. En ökad
förståelse från tolkanvändares sida av vad tolkning innebär
skulle eventuellt leda till insikt om både vad man kan kräva
av en professionell tolk och varför ideella tolkar, exempelvis barn, andra anhöriga eller vänner, inte ska förekomma
i offentliga institutioner. Det finns flera uppmärksammade
fall där enskilda fallit offer för fel beslut och övergrepp på
grund av tolkning. En kvinna i Malmö genomgick abort
mot sin vilja efter det att maken tolkat. I ett annat fall hade
en kvinna betalat ”i natura” för tolktjänst eftersom hon
fått information om att hon skulle betala tolken och var
utan pengar. I oktober 2010 gick tre patienter vid landstinget i Dalarna ut i pressen. De vittnade om felbehandling på grund av undermålig tolkning och ifrågasatte användningen av dåliga tolkar. En av dem hade föreskrivits
diabetesmedicin som förstörde hennes njurar. Det visade
sig att tolken inte kände till begreppen njurar och insulin
på källspråket. Patienten säger: Våra liv ligger i tolkarnas
händer. Om tolken inte kan framföra mina bekymmer, hur ska jag
då bli botad?
En viktig dimension i det tolkade mötet är att de inblandade aktörerna kan känna tillit till vad som tolkas. Flera
av de ensamkommande barn som vi har träffat berättar
om svårigheter att veta om tolken tolkar allt som sägs: Jag
kan inte veta om tolken översätter det som jag har sagt, precis så
som jag vill ha det sagt. Jag kan inte veta om tolken översätter något
annat. Tolken kan förstärka eller försvaga budskapet. En
ensamkommande pojke har i efterhand läst det protokoll
som skrevs vid hans asylutredning. Han märker att tolken
överdriver det han har sagt. Även jag överdrev en hel del under
samtalet för att förtydliga mitt behov av skydd. Men jag ser hur
tolken överdriver mina överdrifter. Om tolken under samtalet
känner sympati med klienten kan detta således avspegla
sig i tolkningen. Pojken menar att det kanske är till hans
fördel, men att det ändå är obehagligt att inte ha full kontroll över vad som blir berättat och nedtecknat i en så
laddad situation. Det kan lika gärna vara tvärtom. En annan
pojke berättar hur tolken trakasserade honom under hans
asylutredningssamtal utan att utredaren förstod vad som
sades. Tolken sa till mig att jag var en idiot. Du förstår väl att du
inte får stanna. Du är ju dum, du ljuger ju, sa hon till mig. Utan
att någon annan i rummet förstod vad hon sa.
122
I arbetet med Tolkprojektet har vi lyssnat till flera liknande
berättelser. En ensamkommande asylsökande flicka berättar
under asylutredningssamtalet på Migrationsverket att hon
i hemlandet blev kidnappad och att hon under hot tvingades avsvära sig sin kristna tro. När hon blev frisläppt var
hennes familj försvunnen. Under asylsamtalet förstod
flickan att tolken tillhörde den majoritet som hade tvingat
henne på flykt. Hon påpekade detta för utredaren och
bad om att få en annan tolk. Detta uppmärksammades
inte och hon ifrågasätter i efterhand om tolken ens översatte hennes önskemål. Hon kände osäkerhet genom hela
samtalet och vågade inte berätta allt som hon utsatts för
i hemlandet. En pojke berättar om en liknande erfarenhet och hur svårt det var när han förstod att tolken inte
tillhörde hans egen grupp: Det var inte helt bekvämt när jag
förstod det /…/ om jag säger att dom hatar mig, då vet jag inte om
tolken översätter det.
Mötet mellan en tolkanvändare (exempelvis en läkare)
och klient/patient (exempelvis ett ensamkommande asylsökande barn) är ett ojämlikt möte, där barnet kan sägas
vara i trippelunderläge; språkligt, åldersmässigt och som
asylsökande. Barnet känner eventuellt inte till sina rättigheter, har inte hunnit etablera något nätverk och saknar
kunskap om hur samhället är uppbyggt och fungerar. Det
största problemet för ensamkommande barn handlar om
tillit till tolkens roll och yrkesetik. Många uttrycker oro
och berättar om konkreta erfarenheter av att tolkars kön,
religiösa och politiska bakgrund spelat roll för vad de vågat
säga och för vad tolken har tolkat. Vidare uttrycker informanterna osäkerhet inför tolkars kompetens, framförallt
språkligt, men även yrkesmässigt. Vid observationer har vi
sett tolkar vars svenska varit alltför knapphändig, som tolkat fel och tolkar som brutit mot tolkrollen på olika sätt.
Dessa tolkar har inte nått upp till minimikraven för god
tolk och borde egentligen inte ha fått fullfölja uppdraget.
Tolkanvändare, den andra parten i mötet, vittnar också om
att de upplever en begränsning när de har tolk på plats
genom att de inte förlitar sig på tolkens kompetenser.
En barnläkare förklarar: Jag upplever att jag får sänka ambitionsnivån och kan inte göra mer än vad tolken klarar av. En
psykoterapeut beskriver att han uppfattar ett glapp mellan
det tolken säger att den ska göra och vad den faktiskt gör:
De tolkar inte allt som sägs utan lägger till och drar ifrån lite. En
annan läkare verksam vid en barn- och ungdoms mottagning, beskriver att det är ett problem när tolkar engagerar
sig i klienterna, något som är extra tydligt när det gäller
barn: Det händer något med röstläget, kroppshållningen och blick-
kontakten förändras när man talar med barn. Jag vet inte om det
är någon sorts ansvarskänsla som är igång- Tolken tänker att för
att fånga barnet så måste tolken vara med och fånga det också. Men
jag tänker att det är jag som ska fånga barnet, det är mitt ansvar,
så luta dig tillbaka och sitt kvar där. En annan erfarenhet är
att tolken fungerar som buffert på gott och ont. En läkare
menar att särskilt vid svåra sjukdomsbesked blir det ytterst
tolken som får leverera beskedet. Flera tolkanvändare,
främst inom vården, menar också att tolk på plats är en
fördel eftersom det ger dem tid att tänka igenom både
vad patienten säger och vad man själv ska ställa för frågor.
mötet, utan det handlar ytterst om medicinsk-, juridisk-,
social rättssäkerhet och om individens rätt att få komma
till tals och göra sin röst hörd.
Tolkarna som är den tredje parten i dessa samtal vittnar
om en, ibland mycket svår, mellanhandssituation. Den
försvåras främst av att tolkanvändare inte förstår, känner
till eller respekterar tolkens roll och yrkesetik. Tolkars
yrkesetiska regler finns formulerade i God Tolksed som
är en yrkesvägledning för auktoriserade tolkar. Tolkrollen
och de etiska reglerna vilar på fyra punkter som tolkar bör
meddela inför varje tolkat möte. Dessa är: Tolken tolkar
allt som sägs. Tolken tolkar i jagform. Tolken ska vara neutral
inför innehåll och opartisk. Tolken har tystnadsplikt. Parallellt
med dessa regler upplever tolkar samspelet i rummet och
relationerna till de andra parterna som lika viktiga att
förhålla sig till. Från klienters/patienters sida finns ofta
en förväntan på tolken som ”landsman”. Mitt under ett
tolkat samtal kan klienter ställa frågor till tolken: Hur ska
jag svara på det? En tolk berättar hur detta skapade oro
för honom eftersom det var ett asylutredningssamtal och
mycket stod på spel och den asylsökande förväntade sig
ett stöd från tolken. Han valde att inte svara utan tolkade
bara frågan vidare till utredaren. Samtidigt kända han att
han svek klienten. Tolkar sitter på första parkett bakom
stängda dörrar och blir därmed vittnen till mycket. De får
med tiden stor kunskap om hur tolkade möten går till som
är viktig att förmedla och vår forskning är ett sätt att ta var
på detta. I vardagen och i konkreta situationer står tolkar
dock under tystnadsplikt och det gör att de har svårt att
agera och vittna. Det händer att de bevittnar övergrepp,
orättvisor, kränkningar osv., men det är oklart till vem eller
vart de kan rapportera sådant.
Kanske kan ett enskilt tolkat möte ses som en liten sak,
men den enskildes delaktighet och jämlik rättssäkerhet
är grundstenar i demokratin och tolkservice är ett viktigt
redskap för att garantera detta.
Vår analys visar att det behövs ett tydligare, bättre definierat
samspel mellan tolk och tolkanvändare med klienters/
patienters rättssäkerhet i centrum, där båda parter förstår
varandras yrkesroll och vilka mandat man har. Viktigt är
också att båda parter har kännedom och kunskap om allt
det som våra exempel ovan visar, osäkerhet, brist på tillit
och olika begränsningar.
Tolkars arbetssituation är omgärdat av stor osäkerhet och
detta påverkar inte enbart det enskilda tolkade mötet,
arbetsvillkoren gör även att det sker en ständig dränering av tolkkompetens och att klienter/patienter och tolkanvändare kanske sällan eller aldrig får tillgång till verkligt
kvalificerade tolkar. Detta är frågor som inte enbart rör
den individuella tolken och aktörerna i det enskilda tolkade
123
10. Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa
En redogörelse för forskningsläget
Marcus Knutagård
Marcus Knutagård är forskare och universitetslektor vid Socialhögskolan, Lunds universitet.
Slutsatserna från denna forskningsgenomgång visar att barn som
lever under fattiga förhållanden i allmänhet och hemlösa barn i
synnerhet drabbas på ett flertal livsområden mycket negativt.
Forskningen pekar dock mot att om insatser sätts in tidigt och med
hjälp av breda insatser på strukturell nivå kan konsekvenserna av
barnfattigdom och hemlöshet lindras och övervinnas.
Det finns inget som är så orättvist som att behandla olika
barn lika. Samtidigt existerar det vissa grundläggande mänskliga behov som enbart tillgodoses i olika utsträckning,
vilket resulterar i ojämlika livsbetingelser mellan olika
barn. När det gäller frågan om välfärd och ofärd hävdar
Fritzell, Gähler och Nermo (2007) ”att det är möjligt
att acceptera ojämlikhet inom ett område men att detta
inte, i sin tur, får styra välfärdens fördelning inom ett
annat område” (s. 123). En sak är om vissa barn till följd
av föräldrars ekonomiska situation har en materiellt sett
mycket väl tillgodosedd uppväxt, vilket visserligen innebär
en ojämlikhet i förhållande till andra barn men som ändå
kan bedömas som acceptabel i dagens samhälle eftersom den rådande inkomstfördelningen är ojämlik. Vad
som dock inte framstår som acceptabelt i vårt samhälle är
om vissa barn tvingas växa upp under förhållanden där
deras fysiska och psykiska hälsa starkt äventyras på grund
av föräldrarnas svaga ekonomiska situation.
Det finns en uppenbar risk att grupper ställs mot varandra
när insatser skall motiveras. Ett dilemma är huruvida
insatserna är att betrakta som universella eller selektiva.
Sverige har tidigare haft en bostadspolitisk målsättning
om allas rätt till bostad, men flertalet faktiska insatser
riktade mot hemlöshet som problem har varit selektiva.
Selektiva insatser riskerar att minska mottagande gruppers status (Johansson 2008, s. 41) och i förhållande till
Malmö stads beslut om att tillsätta en Kommission för ett
socialt hållbart Malmö ter sig universella åtgärder som mer
ändamålsenliga för att kunna minska ojämlikhet i hälsa
och minska segregationen i staden. Det är de strukturella
förutsättningarna för hälsa som är i fokus. Barn och ungas
uppväxtvillkor är också ett av tre prioriterade områden.
Med barn avses i denna text barn som ännu ej fyllt 18 år.
Forskningen pekar mot barnfattigdomens långsiktigt negativa konsekvenser för såväl samhällsekonomin som för
individen (Varney & van Vliet 2008). Malmö stad utmärk-
126
er sig negativt i studier av barnfattigdom i Sverige. Malmö
stad har den högsta andelen Barnfattigdom i Sverige (31
procent) där stadsdelen Rosengård (61,4 procent) har
högst andel barnfattigdom bland Malmö stads tio stadsdelar (Salonen 2010). Malmö stad ligger också mycket högt
när det gäller antalet hemlösa. År 2011 fanns det 2 381
hemlösa i Malmö enligt Socialstyrelsens (2011) kartläggning. Jämfört med Stockholm (48) och Göteborg (64) har
Malmö (80) också fler hemlösa per 10 000 invånare. Hemlösa barn utgör endast en liten del av alla de barn som lever under fattiga förhållanden. Fattigdom i sig har negativa
effekter på hälsan och ökar riskerna för en mängd andra
problem. Om barn dessutom drabbas av hemlöshet försvårar hemlöshetssituationen ytterligare barnens möjligheter att få tillgång till samhällets resurser och att utvecklas
(Varney & van Vliet 2008).
Definition av hemlöshet
ETHOS (European Typology of Homelessness and
housing exclusion) är en europeisk definition som tagits
fram för att möjliggöra komparationer mellan länder.
Definitionen baseras på fyra huvudkategorier av hemlöshet;Utan tak över huvudet, Utan bostad, Osäkert boende samt
Undermåligt boende (trångbodda, boende i skjul och i husvagn etc.) (Edgar & Meert 2005; Edgar & Meert 2006, s.
59; Socialstyrelsen 2006, s. 21).
Den definition som numera används av Socialstyrelsen i
de nationella kartläggningarna av antalet hemlösa i Sverige
påminner till viss del om ETHOS. Det är framför allt de
två sistnämnda kategorierna som inte till fullo inkluderas
i Socialstyrelsens definition. Problemet med att olika definitioner används är att det blir svårt att jämföra hemlöshetssiffror mellan länder, kommuner eller städer. Dessutom
tenderar definitioner att ändras över tid, vilket också försvårar historiska jämförelser.
I Malmö stads definition av hemlösa är det framför allt kategorierna Osäkert boende samt Undermåligt boende som saknas.
Detta medför att barn som bor i osäkra boendeförhållanden och som inkluderas i Socialstyrelsens definition
av hemlöshet inte inkluderas i den lokala kartläggningen
över barn i hemlösa hushåll. När Mosippan – ett boende
för hemlösa barnfamiljer – studerades visade det sig att
dessa barn räknades som bostadslösa på grund av att
familjerna hade andrahandskontrakt på de baracker som
de hyrde av socialtjänsten (Knutagård 2009). Barnfamiljerna räknades alltså inte som hemlösa trots att boende-
alternativet sågs som en sista utpost för familjerna. De
befann sig med andra ord längst ned på en tänkt boendetrappa. Denna definitionsskillnad beror på att Malmö stad
sedan år 2005 tillämpar Socialstyrelsens gamla definition
av hemlösa från den nationella kartläggningen 1999. Den
lyder:
Person som saknar egen eller förhyrd bostad och som inte bor i något stadigvarande inneboendeförhållande eller
andrahandsboende samt är hänvisad till tillfälliga boendealternativ eller är uteliggare.
Person som är inskriven på kriminalvårdsanstalt eller institution inom socialtjänst, SiS eller landsting räknas om han/
hon planeras skrivas ut inom tre månader efter mätperioden men ännu inte har någon bostad ordnad.
Som hemlös räknas också person som tillfälligt bor hos kompisar eller bekanta om han/hon på grund av bostadslöshet
varit i kontakt med den uppgiftslämnande myndigheten/organisationen under mätperioden.
Det centrala är alltså att en hemlös löst bostadsfrågan på mycket kort sikt eller inte alls. Det rör sig om en situation
där man inte kan ha sina tillhörigheter på en bestämd plats och har svårt att knyta några stadigvarande sociala
relationer.
I definitionen innefattas personer som:
• vistas på institution och inte har något boende vid utskrivning. Med institution menas behandlingshem
och sjukvård.
• bor på dygnsboende som drivs av Malmö stad eller på entreprenad.
• bor på hotell eller hotelliknande boende anvisat av socialtjänsten.
• finns inom kriminalvård eller på häkte och inte har något boende vid utskrivning.
• bor i boende i privat eller frivilligorganisations regi.
• för en ambulerande tillvaro och pendlar mellan olika kortvariga boendeformer t ex mellan hotell,
uteliggande, kompisboende, boende på Stadsmissionen osv.
• är uteliggare.
• uppgift om aktuell vistelse saknas.
• bor i stadsdelarnas egna akutboenden.
Källa: Kartläggning av hemlösa 2010, Malmö Stad, s. 1–2.
127
Kunskap om hemlöshet bland barn – ett internationellt perspektiv
Det finns en del studier internationellt som berör hemlöshet bland barn, av vilka några kan betraktas som klassiska.
Jag avser inte att redogöra för dessa texters innehåll här.
Detta gäller bland annat antologin Homelessness in America
(Baumohl 1996, red.). Antologin berör många aspekter av
hemlöshetsproblematiken och tillkom efter att den ”nya”
hemlösheten gjort entré i U.S.A. och i Europa. En del texter har publicerats i Encyclopedia of Homelessness (Levinsson
2004, red.). I den europeiska och nordiska forskningen har
inte hemlöshet bland barn varit framträdande. Däremot
finns det en del litteratur om hemlöshet bland kvinnor där
också barnens situation har lyfts fram i viss utsträckning
(Edgar & Doherty 2001; Järvinen & Tigerstedt 1993;
Järvinen 1993). Forskningen i allmänhet handlar främst
om hemlösa kvinnor och hemlösa familjer. Specifika forskningsprojekt med fokus på hemlösa barn är mer sällsynt.
Enligt Buckner (2008) saknade en del av den tidigare
forskningen jämförelsegrupper (se exempelvis Shinn &
Weitzman 1996), vilket gjorde det svårare att se vilka faktorer som direkt kan kopplas till hemlöshetssituationen
och vilka faktorer som påverkas av att barnen lever under
fattiga förhållanden.
Det finns dock en del kunskap om de risker som barn i
hemlöshet utsätts för. En studie (Becker Cutts, Meyers,
Black, Casey, Chilton, Cook, Geppert, Ettinger de Cuba,
Heeren, Coleman, Rose-Jacobs & Frank 2011) visade ett
samband mellan en osäker boendesituation och dålig hälsa, lägre vikt och risk för utvecklingsproblem bland små
barn. Policystrategier som kan motverka osäkra bostadsförhållanden bör därmed prioriteras. Osäkert boende i
refererad studie innebar att det fanns fler än två personer
per sovrum i lägenheten samt två eller fler flyttningar mellan olika bostäder under föregående år. Fitzpatrick (2000)
har lyft fram hemlösa ungdomars situation (se även Kelly
& Caputo 2007 samt Altena, Brilleslijper-Kater & Wolf
2010 angående interventioner riktade mot hemlösa ungdomar). Ett nummer av tidskriften American Behavioral
Scientist fokuserar framför allt på hemlösa barn och ungdomar (Varney & van Vliet 2008; Buckner 2008; Zerger,
Strehlow & Gundlapalli 2008).
Hemlöshetens konsekvenser
Vad är det för problem som hemlösa barn drabbas av?
Generellt kan man säga att upplevelsen av att vara hemlös
riskerar att påverka barnet på många plan – socialt, emo-
128
tionellt, fysiskt, psykiskt samt kognitivt (Wood, Valdez,
Hayashi & Chen 1990; Rafferty & Shinn 1991; Shinn
& Weitzman 1996; Grant, Shapiro, Joseph, Goldsmith,
Rigual-Lynch & Redlener 2007). Barns hälsa drabbas negativt vilket riskerar att medföra att utveckling försenas. Det
handlar dels om fysiska besvär som astma, blyförgiftning
och infektionssjukdomar, dels psykisk ohälsa som depressioner. Trots dessa ökade risker är tillgången på sjukvård
och annan service oftare mer begränsad för hemlösa
barnfamiljer (Shinn, Schteingart, Williams, Carlin-Mathis,
Bialo-Karagis, Becker-Klein & Weitzman 2008).
Hemlösa barn tvingas ofta flytta och det är svårt för hemlösa barnfamiljer att skapa struktur och regelbundenhet i
vardagen. Detta påverkar matvanorna som i sin tur riskerar
att leda till såväl näringsbrist som övervikt. Hemlösa barn
riskerar också att få svårigheter med sin kognitiva utveckling och sina möjligheter att utvecklas gynnsamt i skolan.
Ökade behov medför nödvändigtvis inte ökad tillgång till
specialundervisning eller extra stödinsatser i skolan (Shinn
et al 2008). Ett annat område som uppmärksammats
är våld bland hemlösa barn (Anooshian 2005). Även här
pekar slutsatserna mot att den ökade utsattheten för våld
tenderar att vara lika utbredd bland extremt fattiga barnfamiljer som har bostad som bland gruppen hemlösa
barn (ibid.). Barnen riskerar också att bli stigmatiserade
och få svårt att skapa och behålla sociala relationer. Detta
är problematiskt eftersom ”sociala förhållanden påverkar
graden av autonomi och kontroll som individer har och
deras möjligheter till ett fullödigt socialt engagemang”
(Marmot 2004, s. 68). Dessa resultat baseras på amerikanska studier och slutsatsernas relevans för svenska förhållanden bör problematiseras.
Effekterna av en hemlöshetssituation beror dock på hemlöshetsperiodens längd, barnets ålder samt det sociala
nätverk som finns runt barnet. Mayock, Corr och O’Sullivan
(2011) lyfter exempelvis fram familjemedlemmars
betydelse för att möjliggöra ungdomars väg ut ur hemlöshet. Det är inte ovanligt att barn separeras från sina
familjer under en hemlöshetsperiod, vilket i sin tur kan ge
negativa effekter på barnets utveckling (Shinn et al. 2008).
Den senaste amerikanska forskningen kring risker och
negativa effekter av hemlöshet bland barn pekar mot att
det i högre grad rör sig om negativa effekter av barnfattigdom (Buckner 2008; Huntington, Buckner & Bassuk 2008;
Shinn et al. 2008). Vad betyder då detta? Studier har visat
att det är ingen direkt skillnad mellan hemlösa barn och
barn som lever i bostäder men under fattiga förhållanden.
Detta tyder på att barnfattigdom är orsak till de problem
som hemlösa barn får. Visserligen medför hemlöshet en
stor risk för barn, men riskerna är stora för fattiga barn i
allmänhet. Ett exempel som Buckner (2008) för fram är
att en härbärgesvistelse inte behöver skada alla barn som
bor på ett härbärge. Forskningen ger dock stöd för att en
härbärgesvistelse kan vara skadligt för barn. Det finns en
markant skillnad med amerikanska jämfört med svenska
förhållanden, då hemlösa barn inte bor på härbärgen tillsammans med sina familjer i Sverige. Däremot hänvisas
hemlösa barn till undermåliga hotell som kan hämma
barnens utveckling. Detta betyder att vi på allvar bör ta
hänsyn till och studera barnfattigdomen och effekterna av
att bo under osäkra förhållanden i undermåliga bostäder.
Några intressanta iakttagelser är att den tidigare hemlöshetsforskningen från början av 1990-talet studerade hemlösa barn under andra förhållanden (Rafferty & Shinn
1991; Shinn & Weitzman 1996). Hemlöshet bland familjer
sågs som en ny form av hemlöshet och hemlösa familjer
hamnade på de stora härbärgena i U.S.A., vilka egentligen
var avsedda för hemlösa ensamstående män. En förklaring
till att de negativa konsekvenserna av hemlöshet inte är så
stor i förhållande till fattiga barn i allmänhet är på grund av
att standarden på boendealternativen för hemlösa familjer
har förbättrats. En annan förklaring som Buckner (2008, s.
730) för fram är att obalansen på bostadsmarknaden medför att ”bättre” familjer slås ut om de strukturella problemen
är varaktiga. De familjer som slås ut först är de som också
har individuella problem som gör dem mer sårbara i
konkurrensen då det råder bostadsbrist.
Hemlösa barn i Sverige
Forskningen om hemlösa barn är inte särskilt omfattande
i Sverige, vilket medför att vi blir utelämnade till de
forskningsresultat som lyfts fram från amerikanska
förhållanden. Indirekt berörs barnens situation i några
studier (se exempelvis Beijer 1998; Thörn 2004; Löfstrand
2005). Ett par forskningsprojekt med fokus på barns eller
familjers situation har genomförts. Gunvor Andersson
och Hans Swärd (2007; 2008) har genomfört en studie om
hemlösa barn samt Marie Nordfeldt (2005; kommande)
har studerat hemlösa barnfamiljer, med särskilt fokus
på bostadsmarknadens exkluderande och inkluderande
mekanismer i Stockholm.
Upptäckten av att det finns barnfamiljer bland de hushåll
som vräks i Sverige har medfört att frågan om barn i
hemlöshet har aktualiserats och hamnat på den politiska
dagordningen. Fram till och med 2011 när regeringens
strategi för att motverka hemlöshet avslutades var det
fjärde regeringsmålet att ”Antalet vräkningar ska minska
och inga barn ska vräkas”. I budgetpropositionen för
2012 framgår det att det i propositionen formuleras
snarare som en ambition att barn inte ska vräkas än en
målsättning. Löfstrand (2005) visar i sin avhandling hur
barnperspektivet åsidosattes i ett vräkningsärende. Löfstrand skriver ”för att kunna upprätthålla idealet att aldrig
låta en barnfamilj bli vräkt och hemlös skapar boendesekreteraren en ny bild av hushållet. Eftersom barnet kan
bo hos sin mor omdefinieras mannen från “familj” till
en frisk, ensamstående man som borde kunnat betala sina
hyror.” (s. 242–243).
I den senaste utredningen om vräkningar (Stenberg, Kjellbom, Borg & Sonmark 2011) konstateras att barn bor
stadigvarande i 75 procent av de vräkningshotade hushållen. Av dessa vräktes 30 procent av hushållen. I de
hushåll där barnen bodde periodvis hos en umgängesförälder var det mer än hälften av hushållen som vräktes.
Utredningen visar att barn var närvarande i 16 procent
av vräkningarna. Tidigare studier har pekat på att en ganska stor del av de vräkningshotade hushållen flyttar för
att slippa en formell vräkning (se exempelvis Nilsson
& Flyghed 2004; Holmdahl 2009; Eriksson, Stenberg,
Flyghed & Nilsson 2010; Denvall, Granlöf, Knutagård,
Nordfeldt & Swärd 2011). Forskningen om vräkningar
visar också att de hushåll som vräks från den sekundära
bostadsmarknaden inte ingår i statistiken. Den sekundära
bostadsmarknaden består av lägenheter som hyrs av
socialtjänsten i förstahand och de hyr i sin tur ut till klienter
i andra hand. I dag finns en sekundär bostadsmarknad i
221 av Sveriges 290 kommuner (Boverket 2011a). Antalet
lägenheter inom denna marknad uppgick till 13 359 lägenheter år 2011. Enligt Boverkets rapport finns det minst 3
619 barn inom den sekundära bostadsmarknaden. Då har
bland annat Stockholm och Malmö stad inte besvarade
denna fråga.
Socialstyrelsens (2011) kartläggning av antalet hemlösa i
Sverige år 2011 fick fram liknande siffror för så kallade
långsiktiga boendeläsningar inom den sekundära bostadsmarknaden. År 2011 var det 13 900 personer som hade
denna typ av hyreskontrakt. Av dessa personer utgörs 54
procent av kvinnor och 40 procent av det totala antalet
personer är föräldrar till barn som är 18 år eller yngre.
129
I 90 procent av alla vräkningar är hyresskulder det formella skälet som anges som orsak (ibid.). Barn som drabbas
av en vräkning far mycket illa av detta och påverkas
mycket negativt. Totalt i riket rör det sig om 632 barn
som berörs av en vräkning, medan 2 562 barn riskerar att
beröras av en vräkning (Kronofogden 2011). I Malmö rör
det sig om drygt 30 barn per år som berörs av en vräkning.
Kronofogdemyndigheten är sedan 2008 skyldig att också
föra statistik över antalet barn som berörs av vräkningar.
Hemlösa barn i Malmö
I Malmö har boendet Mosippan uppmärksammats (se
vidare Knutagård 2009). Det var bland annat läkare och
tandläkare som slog larm om barnens situation. Vid en
hälsoundersökning 2007 av barnen på området visade det
sig att många barn hade sömnsvårigheter, oro, återkommande magsmärtor, koncentrationssvårigheter och en hög
skolfrånvaro. I en slutrapport (Germundsson, Köhler &
Kling 2010) framgår det att bostadsförhållandena blivit
bättre efter att de gamla fallfärdiga barackerna monterats
ner och nya hus färdigställts. Barnsäkerheten inomhus i
bostäderna uppfyller numera kraven, men den omgivande
trafikmiljön kräver omgående åtgärder. Trots förbättrade
bostadsförhållanden finns det många indikatorer på såväl
psykisk som fysisk ohälsa bland de barn som bor på
Mosippan.
Enligt den senaste kartläggningen 2011 (som mäter antalet
hemlösa den 1 oktober varje år) lever 240 barn i Malmö
i hemlösa hushåll. Knappt 20 procent av barnen tillhör
gruppen ambulerande. Att ambulera innebär en osäker
boendesituation där barnen flyttar runt mellan olika
boendealternativ. Nästan hälften av alla hemlösa barn bor
på hotell, hotelliknande boende eller vandrarhem (Hemlöshetskartläggningen 2011).
I Malmö stad har man försökt få grepp om hur många
barn som berörs av hemlöshet under ett år och under hur
lång tid som barnen är hemlösa. Ett problem som lyfts
fram av tjänstemän är att vissa av de långvarigt hemlösa
barnen bor i bättre bostäder än om de skulle bo i en egen
lägenhet. Standarden på bostäderna är hög, men osäkerheten i kontraktsformen är också hög, då de hyrs ut dygnsvis. Det är således inte permanenta bostäder.
I augusti månad 2011 fanns det 111 hemlösa barn i Malmö,
av vilka knappt 60 procent bodde på hotell eller institution. Totalt 48 procent hade varit hemlösa sex månader
130
eller längre. Om vi tittar på tidigare mätperiod fanns
det 259 hemlösa barn från december 2010 till februari
2011, av vilka 33 procent (86 barn) flyttade till andra
bostäder som inte innefattas av Malmö stads hemlöshetsdefinition. Av de barn som fortfarande var hemlösa vid
februari månads utgång (2011) hade 28 procent varit hemlösa i mer än sex månader. Av de 86 barn som fått bostad
under perioden från december 2010 till februari 2011
hade knappt 20 procent varit hemlösa mer än 8 månader.
Hälften av dessa barn flyttade till lägenheter med andrahandskontrakt, där 38 procent fick en lägenhet genom
socialtjänsten. Kontrakten i dessa lägenheter löper en
månad i taget med en veckas uppsägningstid. Det kan
därmed diskuteras hur barnens boendesituation skall
förstås. Den korta uppsägningstiden skapar ett osäkert
boende. Av de 86 barnen var det 18 som flyttade till en
bostad med förstahandskontrakt.
(som ju har god hälsa) felaktigt placerades bland
lågstatuspersonerna skulle de ha förbättrat den
genomsnittliga hälsan för lågstatusgruppen”.
Liknande dilemma kan vi finna i kartläggningen
av hemlösa barn i Malmö. Samtidigt har vi det
dilemma som Buckner (2008, s. 730) påvisade
att en varaktig strukturell obalans på bostadsmarknaden medför att ”bättre” familjer slås ut,
inträdeströsklarna till den ordinarie bostadsmarknaden höjs. Detta är en oroväckande trend
mot bakgrund av att den sekundära bostadsmarknaden ökar.
Policyområden
•
Bristen på billiga bostäder som är tillgängliga för
hemlösa är ett överordnat strukturellt problem
och ett givet policyområde om hemlöshetsproblematiken ska kunna tacklas (Burt, Pearson &
Montgomery 2007; Ellen & O’Flaherty red, 2010).
Det är en stor utmaning att komma tillrätta med
bostadsbristen. Sverige är det land i Norden som
har störst befolkningstillväxt samtidigt som vi
bygger minst antal lägenheter (Boverket 2011b).
Det system med en sekundär bostadsmarknad
som dominerar organiseringen av hemlöshetsarbetet i Sverige kan inte uppvisa någon större effektivitet. Enligt Boverkets rapport (2011a) tog
1 274 hushåll av 13 359 över sitt andrahandskontrakt år 2011.
•
Riktade insatser mot hemlösa barn bör vara
utformade så att de tar hänsyn till och anpassas
efter individuella förutsättningar och behov.
•
En förstärkning av det vräkningsförebyggande
arbetet.
•
Särskilt fokus på två av ETHOS-typologins
dimensioner – osäkert boende samt undermåligt boende
(de andra två dimensionerna är utan tak över huvudet
samt utan bostad). Varför detta? Ett stort antal barn
ryms inom den sekundära bostadsmarknaden.
Forskningens tydliga koppling mellan barnfattigdom och ohälsa påkallar behovet av mer generella välfärdslösningar för att komma tillrätta med
denna ojämlika hälsofördelning som Malmö stad
uppvisar. Det är viktigt att göra en analys av
denna marknads förutsättningar i Malmö. I några
fall kan en del barn som definieras som hemlösa
bo bättre än barn som inte faller inom denna kategori. Vi vet också att en stor del barnfamiljer
flyttar från sin bostad om de riskerar att vräkas
(Stenberg et al. 2011). Barn till EU-medborgare
som vistas i Sverige och papperslösa barn räknas
inte in i den officiella hemlöshetsdefinitionen.
Även om det finns risker med olika typer av klassifikationssystem och hur vi organiserar verksamheter efter dessa (Knutagård 2009), medför ett
mer exakt system en större möjlighet att veta vilka
åtgärder som är lämpliga. Marmot (2004, s. 61–
62) menar att ”om någon av högstatuspersonerna
•
Ett regionalt perspektiv bör eftersträvas där
samarbetet över sundet utvecklas. Tidigare studier
visar svenska hemlösas situation i Köpenhamn
och hur illa de far. Med beaktande av forskningen
om barn som rymmer hemifrån finns det ett stort
riskmoment att de tvingas sova på gatan och de
riskerar att utsättas för sexuella övergrepp och
våld (se Sjöblom i Stadsmissionens rapport Hemlös
2011; jfr Kelly & Caputo 2007; Altena et al. 2010).
•
De policyförslag som arbetas fram bör givetvis
byggas på en vetenskaplig bas, men en diskussion
bör föras kring mer värdebaserade interventioner.
I dagens klimat tycks kostnadseffektivitet och
riktade insatser till specifika grupper dominera
policyförslagen. Forskningen kring hemlöshet
bland barn pekar snarare mot behovet av generella
lösningar där tillgången på bostäder som barnfamiljerna har råd att bo i är ett av de viktigaste
områdena att förändra.
131
Referenser
Altena, Astrid M., Sonja N. Brilleslijper-Kater, Judith R.L.M. Wolf (2010) Effective Interventions for Homeless Youth: A
Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine, 38 (6): 637–645.
Andersson, Gunvor & Swärd, Hans (2007) Barn utan hem: olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Andersson, Gunvor & Swärd, Hans (2008) Vad kan hemlösa barn berätta om dagens hemlöshet? Socialmedicinsk tidskrift,
(1): 55–60.
Anooshian, Linda J. (2005) Violence and aggression in the Lives of Homeless Children: A Review. Aggression and Violent
Behavior, (10): 129–152.
Baumohl, Jim (red.) (1996) Homelessness in America. Phoenix: The Oryx Press.
Becker Cutts, Diana, Alan F. Meyers, Maureen M. Black, Patrick H. Casey, Mariana Chilton, John T. Cook, Joni Geppert,
Stephanie Ettinger de Cuba, Timothy Heeren, Sharon Coleman, Ruth Rose-Jacobs & Deborah A. Frank (2011) US Housing Insecurity and the Health of Very Young Children. American Journal of Public Health, 101 (8): 1508–1514.
Beijer, Ulla (1998) Hemlösa kvinnor i Stockholm. Stockholms stad, Resursförvaltningen för skola och socialtjänst. FoU-rapport 1998:7.
Boverket (2011a) Sociala hyreskontrakt via kommunen. Den sekundära bostadsmarknadens kvantitativa utveckling efter år 2008. Rapport 2011:33. Karlskrona: Boverket.
Boverket (2011b) Analys av bostadsbyggandet i Norden – huvudrapport. Rapport
�����������������������������������������������������
2011:19, regeringsuppdrag. Karlskrona: Boverket.
Buckner, John, C. (2008) “Understanding the Impact of Homelessness on Children: Challenges and Future Research Directions”. American Behavioral Scientist, (51): 721–736.
Burt, Martha R., Carol L. Pearson & Ann Elizabeth Montgomery (2007) Homelessness: Prevention Strategies and Effectiveness.
New York: Nova Science Publishers.
Denvall, Verner, Granlöf, Shari, Knutagård, Marcus, Nordfeldt, Marie & Hans Swärd (2011) Utvärdering av ”Hemlöshet –
många ansikten, mångas ansvar”. Slutapport. Meddelanden från Socialhögskolan 2011:2. Lund: Socialhögskolan.
Edgar, Bill & Doherty, Joe (2001) Women and Homelessness in Europe. Pathways, services and experiences, Bristol: FEANTSA &
The Policy Press.
Edgar, Bill & Henk Meert (2005) Fourth Review of Statistics on Homelessness in Europe. The ETHOS Definition of Homelessness.
Bryssel: Feantsa.
Edgar, Bill & Henk Meert (2006) Fifth Review of Statistics on Homelessness in Europe. Bryssel: Feantsa.
Ellen, Ingrid Gould & O’Flaherty, Brendan (red.) (2010). How to House the Homeless. New York: Russell Sage Foundation.
Eriksson, Lena, Sten-Åke Stenberg, Janne Flyghed & Anders Nilsson (2010) Vräkt: utkastad från hus och hem i Stockholm
1879–2009. Stockholm: Premiss.
Fitzpatrick, Suzanne (2000) Young Homeless People. Basingstoke: Palgrave Macmillan.
132
Fritzell, Johan, Michael Gähler & Magnus Nermo (2007) Vad hände med 1990-talets stora förlorargrupper? Välfärd och
ofärd under 2000-talet. Socialvetenskaplig tidskrift, 14 (2–3): 110–133.
Germundsen, Monica, Marie Köhler & Stefan Kling (2010) Utvecklingsmedel till tidiga insatser (Barnen på Mosippan). Slutrapport
2010-01-01 – 2010-12-31. Kirsebergs stadsdelsförvaltning, Malmö stad samt Region Skåne.
Grant, Roy, Alan Shapiro, Sharon Joseph, Sandra Goldsmith, Lourdes Rigual-Lynch & Irwin Redlener (2007) The Health
of Homeless Children Revisited. Advances in Pediatrics, 54 (1): 173–187.
Huntington, Nicholas, John C. Buckner & Ellen L. Bassuk (2008) Adaptation in Homeless Children: An Empirical Examination Using Cluster Analysis. American Behavioral Scientist, 51 (6): 737–755.
Johansson, Håkan (2008) Universella eller selektiva insatser mot fattigdom. Finns det en rätt väg? I: Swärd, Hans & Egerö,
Marie-Anne (red.) Villkorandets politik: fattigdomens premisser och samhällets åtgärder – då och nu. Malmö: Égalité.
Järvinen, Margaretha (1993) De nye hjemløse: Kvinder, fattigdom og vold. Holte: Forlaget Socpol.
Järvinen, Margaretha & Tigerstedt, Christoffer (red.) (1992) Hemlöshet i Norden. NAD-publikation nr 22. Helsingfors:
Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning.
Kartläggning av hemlösa 1 oktober 2010. Malmö: Stadskontoret, Malmö stad.
Kelly, Katharine & Tullio Caputo (2007). “Health and Street/ Homeless Youth”. Journal of Health Psychology, 12 (5): 726–736.
Knutagård, Marcus (2009). Skälens fångar. Hemlöshetsarbetets organisering, kategoriseringar och förklaringar. Doktorsavhandling.
Égalité: Malmö.
Levinson, David (red.) (2004). Encyclopaedia of Homelessness. London: Sage Publications Ltd.
Löfstrand, Cecilia (2005). Hemlöshetens politik. Lokal policy och praktik. Doktorsavhandling. Malmö: Égalité.
Marmot, Michael (2006). Statussyndromet: hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur och kultur.
Mayock, Paula, Corr, Mary Louise & Eoin O’Sullivan (2011). “Homeless young people, families and change: family support as a facilitator to exiting homelessness”. Child and Family Social Work, (16): 391–401).
Nilsson, Anders & Flyghed, Janne (2004). Tryggare kan ingen vara? Vräkning av barnfamiljer: Förekomst, orsaker och
konsekvenser. I: Ekonomiskt utsatta barn Ds 2004:41, Socialdepartementet.
Nordfeldt, Marie (2005). Hemlösa barnfamiljer i Hässelby-Vällingby – utvärdering av projektet Steget före. Stencil. Stockholm: Ersta
Sköndal högskola.
Nordfeldt, Marie (kommande). A Dynamic Perspective on Homelessness – the Example of Homeless Families in Stockholm.
Rafferty, Yvonne & Marybeth Shinn (1991). The Impact of Homelessness on Children. American Psychologist, 46 (11):
1170–1179.
Salonen, Tapio (2010). Barns ekonomiska utsatthet: Årsrapport 2010. Stockholm: Rädda Barnen.
133
Shinn, Marybeth & Bert C. Weitzman (1996). Homeless Families Are Different. I: Baumohl, Jim (red.). Homelessness in
America. Phoenix: The Oryx Press.
Shinn, Marybeth, Judith S. Schteingart, Nathanial Chioke Williams, Jennifer Carlin-Mathis, Nancy Bialo-Karagis, Rachel
Becker-Klein & Beth C. Weitzman (2008). Long-Term Associations of Homelessness With Children’s Well-Being. American Behavioral Scientist, 51 (6): 789–809.
Socialstyrelsen (2006). Hemlöshet i Sverige 2005. Omfattning och karaktär. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2011). Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 – omfattning och karaktär. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU 2005:88 Vräkning och hemlöshet – drabbar också barn. Utredningen om vräkning och hemlöshet bland barnfamiljer.
Stenberg, Sten-Åke, Kjellbom, Pia, Borg, Ida & Sonmark Kristina (2011). Varför vräks barn fortfarande? Elektronisk resurs:
http://www.hemhyra.se/PublishingImages/Barnvräkningar%20slutversion%20rapport.pdf
Sznajder-Murray, Brittany & Natasha Slesnick (2011). ”Don’t Leave Me Hanging”: Homeless Mothers’ Perceptions of
Service Providers. Journal of Social Service Research, (37): 457–468.
Thörn, Catharina (2004). Kvinnans plats(er) – bilder av hemlöshet. Doktorsavhandling. Stockholm: Égalité.
Varney, Darcy & Willem van Vliet (2008). Homelessness, Children, and Youth: Research in the United States and Canada.
American Behavioral Scientist, 51 (6): 715–720.
Wood, David. L., R. Burciaga Valdez, Toshi Hayashi & Albert Chen (1990). Health of Homeless Children and Housed,
Poor Children. Pediatrics, 86 (6): 858–866.
Zerger, Suzanne, Aaron J. Strehlow & Adi V. Gundlapalli (2008). Homeless Young Adults and Behavioral Health: An
Overview. American Behavioral Scientist, 51 (6): 824–841.
INTERNET
Stadsmissionens rapport Hemlös 2011. Finns att ladda ned från:
http://www.stadsmissionen.se/Global/Om%20oss/Press/Dokument/PPA-110921-Hemlös%202011-rapporten%20final.pdf
134
11. Barn till föräldrar med psykisk ohälsa
Birthe Hagström
Karin Ingvarsdotter
11.1 FORSKNING KRING BARN TILL
FÖRÄLDRAR MED PSYKISK OHÄLSA
OCH ERFARENHETER FRÅN MALMÖ
- Birthe Hagström
Birthe Hagström är fil. dr. i pedagogik och arbetar som utvecklingsledare i ALMA (samverkan mellan Malmö stad och Hälsooch sjukvården), Sociala Resursförvaltningen.
I detta kapitel redovisas inledningsvis forskning kring området föräldrar med psykisk ohälsa och deras späda och
små barn, därefter erfarenheter från samverkan i Malmö
och slutligen förslag på uppmärksammade utvecklingsområden. I texten kommer begreppet psykisk ohälsa att
användas avseende den vuxnes psykiska svårigheter.
Forskning om späda och små barn och
föräldrar med psykisk ohälsa
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa är en eftersatt
grupp. Många av dem växer upp under känslomässigt
komplicerade förhållanden och en del får inte sin fysiska
omsorg tillgodosedd. Psykisk ohälsa hos föräldern kan stå
i stark kontrast till vad späda och små barn är i behov
av i form av tillgänglighet, kontinuitet förutsägbarhet och
sensitivitet (Bågedahl-Strindlund, 1989, 1999; Börjesson,
2005; Killén, 2010; Lier, 1991, 1999; Murray & Cooper,
1996). På vilka sätt förälderns psykiska ohälsa påverkar det
enskilda barnet kan däremot inte entydigt sägas och några
klara samband går inte att finna (Lagerberg & Sundelin,
2000; Kvello, 2010; Rutter & Quinton, 1984, Smith, 2010).
Föräldrar och barn är olika och många faktorer samverkar,
exempelvis hur förälderns svårigheter yttrar sig, hur
gammalt barnet är, samt om det finns en annan trygg
förälder eller vuxen som har kontinuerlig kontakt med
barnet. Det är således en bred och mycket varierande
grupp föräldrar och barn.
Länge fanns en stark tro på skillnaden mellan biologiska
och psykologiska aspekter. I dag visar ett tvärvetenskapligt forskningsfält på att barnets utveckling påverkas,
förutom av det genetiska arvet, av anknytning och interaktion mellan barn och förälder (Broberg et al, 2006, 2008;
Gerhardt, 2004; Glaser, 2000; Schore, 2003a; Smith, 2002;
Stern, 2003). I olika studier visas på vikten av att tidigt,
redan under graviditet och spädbarnstid, uppmärksamma
förälderns psykiska ohälsa för att kunna erbjuda stöd och/
eller behandling (Brodén, 2004; Bågedahl-Strindlund,
1989, 1999; Börjesson 2005; Lier, 1991, 1999; Sjöström,
2002: Slinning & Eberhard-Gran, 2010).
136
Istället för linjära samband mellan förälderns diagnos och
barnets utveckling framhålls kvalitén på föräldrafunktionerna som avgörande. Med föräldrafunktioner menas
mentaliseringsförmåga, sensitivitet för barnet, kontaktförmåga, tillit, frustrationströskel, impulskontroll och
självbild (Killén, 2010; Kvello, 2010). Kvaliteten på dessa
förmågor är centrala i omsorgen om ett barn och påverkas
ofta vid moderat eller allvarlig psykisk ohälsa. En bedömning av föräldraförmågor blir således grundläggande för
att värdera vilken betydelse förälderns psykiska ohälsa kan
ha för det enskilda barnet.
Även om diagnosen i sig inte kan förutsäga svårigheterna
för barnet visar en genomgång av flera studier en för
förhöjd risk att barn till föräldrar med psykisk ohälsa själv
utvecklar olika psykosociala svårigheter (Berg-Nielsen,
Vikan & Dahl, 2002). Mycket talar för att förälderns egna
erfarenheter som barn, t.ex. av sina föräldrars känslomässiga tillgänglighet har stor betydelse i det egna föräldraskapet (Erickson et al, 2002; Solomon & George, 1999).
Psykisk ohälsa under graviditeten
Psykisk ohälsa hos modern under graviditeten kan vara en
komplikation för barnet (Sjöström, 2002) och ett hinder
för den prenatala anknytningen (Brodén, 2004; Börjesson,
2005). Det finns numera ett vetenskapligt stöd för att
psykisk sjukdom hos kvinnan under graviditeten kan
påverka barnet negativt. Så har t.ex. depression och ångest
visats ge lägre födelsevikt hos barnet (Lier, 1991) och
även påverka barnets stresshormoner som följer kvinnans
biokemiska stressprofil (Sjöström, 2002). Förutom påverkan på barnet kan såväl kvinnans som mannens möjlighet
att känslomässigt förbereda sig på föräldraskapet påverkas
negativt (Brodén, 2004). Positiva resultat rapporteras från
relationsorienterad behandling som syftar till att mentalt
förbereda sig för det väntade barnet och föräldraskapet
(Brodén, 2004; Lier, 1999; Slinning & Eberhard-Gran,
2010). Emellertid har vi ännu begränsad kunskap om
varaktigheten av de positiva effekter som behandling ger.
Inte sällan kommer t.ex. en depression tillbaka och kan
påverka föräldra- barn relationen negativt. Möjligheten till
att fånga upp och erbjuda stöd måste således finnas vid
behov (Slinning & Eberhard-Gran, 2010). För att minimera negativa effekter för barnet och föräldrarna är det
angeläget att kvinnor med psykisk ohälsa är en prioriterad
grupp inom mödrahälsovården samt att barnmorskor
erbjuds kunskap för att kunna identifiera gruppen och
erbjuda täta kontakter samt stöd/behandling i samverkan
med andra verksamheter (a.a.).
Psykisk ohälsa under späd och småbarnstid
Idag vet vi att barn föds med en beredskap till kontakt
och att det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn är
grunden för vidare utveckling. Vi vet också att föräldern
måste vara den som på ett positivt och empatiskt sätt leder,
organiserar och utvecklar samspelet för att en positiv
utveckling ska ske (Stern, 2003). Samspelet är således
inte jämbördigt utan ett stort ansvar vilar på föräldern.
Mestadels har forskning skett kring mammor med psykisk
ohälsa och deras barn. Studier om pappor börjar komma
och i Slinning & Eberhard-Gran, (2010) redogörs för
studier där som visas att även nyblivna fäders psykiska
ohälsa kan ha en negativ påverkan på barnets utveckling.
För att förstå hur brister i den tidiga omsorgen kan påverka barnets fortsatta utveckling är anknytningsteorin,
om hur barn utvecklas i nära relationer, en möjlig referensram (Bowlby, 1969, 1973, 1980; Ainsworth, 1978; Main &
Solomon, 1986). Anknytning etableras redan under barnets först år och anknytningsteorin handlar om samspelet
mellan barnet och vårdnadshavaren och beskriver såväl den
normala som den avvikande psykologiska utvecklingen
(Howe, Brandon, Hinings & Schofield, 1999). Olika anknytningsmönster, trygg, otrygg/undvikande, otrygg/ambivalent,
samt ett oorganiserat mönster, desorganiserad anknytning
beskrivs. Parallellt med anknytningssystemet har barnet
ett utforskande system, som kännetecknas av nyfikenhet
och utforskande. Detta system hämmas om barnet inte
utvecklat en trygg anknytning, en förvissning om att
föräldern finns tillgänglig för tröst, skydd eller uppmuntran
(Bowlby, 1988). Barn med otrygg anknytning kan istället
för att nyfiket och tryggt utforska sin omgivning antingen
ängsligt stanna kvar hos föräldern eller bete sig som om
det inte har något behov av föräldern (Ainsworth et al,
1978). I teorin beskrivs hur anknytningen blir ett psykologiskt barn mellan barn och förälder och till mentala
representationer (inre arbetsmodeller), av sig själv och av
viktiga närstående. Dessa inre arbetsmodeller blir en del
av personlighetsutvecklingen och får betydelse för den
fortsatta utvecklingen tillsammans med andra.
Forskning visar på ett samband mellan bristande omsorgsförmåga hos föräldern och utvecklingen av otrygg
anknytning (Solomon & Gerorge, 1999). Emellertid kan
man inte betrakta otrygg anknytning som avvikande, men
som en riskfaktor som kan leda till en negativ utveckling i
barndomen och i vuxenlivet (Roisman, Pardon, Sroufe &
Egeland 2002). Barn vars samspel med föräldern karakteriseras av rädsla och oförutsägbarhet löper en ökad risk att
utveckla det som kallas desorganiserad anknytning. Barnet
har inte kunnat utveckla en organiserad strategi för att få
tillgång till förälderns tröst och/eller beskydd på grund
av förälderns oförutsägbarhet (Howe, Brandon, Hinings
& Schofield, 1999). De barn som utvecklar en desorganiserad anknytning tillhör företrädesvis riskgrupper som
barn till föräldrar med psykisk ohälsa, missbruk och föräldrar som utsätter barnet för fysisk eller psykisk vanvård.
Inom dessa grupper visar vissa studier att 80 % av barnen
utvecklat ett desorganiserat anknytningsmönster (LyonsRuth, Conell & Zoll, 1989). Barnen löper en ökad risk att
utvecklar egna svårigheter under barndomen och senare i
livet. Svårigheter som rapporteras från longitudinella studier är bl.a. depression, dissociation, antisocialt beteende
samt borderline problematik (Lyons-Ruth, 2011). I en
normalpopulation utvecklar så pass många som 5-15 %
av barnen en desorganiserad anknytning vilket tyder på att
det ännu är mycket vi inte har kunskap om som påverkar
anknytningsrelationen negativt (Broberg, m.fl. 2008).
Anknytningsmönstrens stabilitet
Sroufe (1995) uppger, att tryggt anknutna barn vid två års
ålder var gladare, mer samarbetsvilliga, engagerade och
inkännande än otryggt anknutna. Leken innehöll färre
konflikter och dessa löstes på ett bättre sätt. Liknande
slutsatser drog samma forskare i en senare studie, där en
trygg anknytning vid 18 månaders ålder innebar att barnen
var mer samarbetsvilliga gentemot föräldrarna och hade
fler positiva kamratkontakter än andra barn vid fem års
ålder (Sroufe, 2005). En svensk studie visade hur anknytningsmönstret vid 15 månaders ålder bättre förutsåg
den sociala förmågan vid åtta års ålder, än vad temperamentskillnader gjorde (Bohlin, Hagekull & Andersson,
2005). Hos äldre barn kan finnas svårigheter att urskilja
anknytningsbeteende, eftersom de äldre barnen utvecklat
en större beteenderepertoar (Broberg et al, 2006; Smith,
2002). Dock blir inte barnets behov av en trygg bas mindre,
då den motoriska rörligheten ökar hos barnen (Broberg
et al, 2006).
Allt handlar naturligtvis inte om anknytning men mycket
tyder på att en trygg anknytning är ett skydd vid svårigheter och en bas för en positiv utveckling tillsammans
med andra (Broberg et al, 2006: 2008). I samspelet mellan
förälder och barn skapas starka känslomässiga band till
närstående personer som får betydelse även i andra relationer och för barnets självutveckling (Stern, 2003).
Har föräldern långvarig psykisk ohälsa som påverkar
137
föräldrafunktionerna negativt och är primärvårdare åt sitt
barn, kan vi hålla för troligt att föräldrarnas svårigheter
starkt påverkar den vardagliga omvårdnaden om barnet
(Killén, 2010; Lier, 1999) och på så vis barnets anknytning,
kontakt- och relationsutveckling. Vi ska minnas att svårigheterna för barnet börjar långt innan barnet utvecklar
symtom (Chichetti & Toth, 1995).
Skyddande faktorer
Forskare har försökt identifiera faktorer som kan vara
skyddande för barn som växer upp i så kallade riskmiljöer. Forskning, som ofta nämns i sammanhanget, är
Werner och Smiths (1992) longitudinella studie, där forskarna studerade en grupp barn som samtliga riskerade att
utveckla psykisk ohälsa och social missanpassning. I resultatet beskrevs för första gången systematiskt skyddande
faktorer som kan kompensera för risker i barnets miljö.
Som skyddande faktorer nämns bl.a. en trygg anknytning,
en omsorgsfull förälder eller annan stadigvarande vuxen
och ett stödjande nätverk. I många olika studier bekräftas
betydelsen av tillitsfulla relationer för en positiv utveckling
och för den psykiska hälsan (Broberg et al, 2006; 2008;
Grossman, Grossman & Waters, 2005; Smith, 2002; Stern,
2003).
Förskolan betraktas ibland som en skyddande eller
kompensatorisk insats. Forskning kring förskolans betydelse för barns utveckling har emellertid generellt sett
svårt att renodla förskolans roll, eftersom barns utveckling
påverkas av många olika faktorer (Bohlin; 2003; Kihlbom,
2003). Dock finns en samstämmighet kring små barns
behov av en god omsorg som bl.a. innefattar kontinuerliga
och förutsägbara vuxna (Grossman, 2007; Halldén, 2007;
Kihlbom et al, 2009; Sommer, 2005). För vissa barn är en
generellt bra verksamhet på förskola inte tillräcklig som
stöd för utvecklingen, utan nödvändigheten att planera
och utveckla ett långvarigt kompletterande stöd betonas
(SOU:1998). I den reviderade läroplanen för förskolan
finns stöd för att barnet ska erbjudas den hjälp som de
behöver för en positiv utveckling (Lpfö 98/2010).
Ännu finns liten kunskap om betydelsen av en anpassad
förskolevistelse i en skandinavisk kontext, men redan
1967 inleddes ett arbete på en förskola i Köpenhamn för
att tillgodose barns behov av en trygg relation på förskola
(Lind, 1995). Med inspiration därifrån samt från anknytningsforskningen startade ett projekt som avsåg att fortbilda pedagoger för att kunna arbeta som kompletterande
138
anknytningspersoner åt barn till föräldrar med psykisk
ohälsa där barnen uppvisade egna utvecklingssvårigheter.
Naturligtvis skedde erbjudandet om en kompletterande
anknytningsperson i samråd med föräldern. En avdelning
studerades under tre år avseende pedagogernas utveckling och samt deras arbete med barnen (Hagström, 2010).
Barnen ålder och bakgrund varierade, men gemensamt
var, att samtliga barn visade stora svårigheter avseende
tillit, kontakt och samspel. Successivt utvecklade barnet
tillit till sin anknytningspedagog, egna kamratrelationer
och kunde tillgodogöra sig det förskolan erbjöd i form av
gemenskap och aktiviteter. Resultatet visar att kunskaper
från anknytnings- och samspelsforskning kan bli viktiga
i pedagogers arbete med utsatta barn på förskola Även i
internationella studier, om än i en annan kontext än den
svenska förskolan, visas på användbarheten av anknytningsteorin i förskolans arbete (Howes, 1999; Howes &
Ritchie, 2002).
Utredning för att främja utvecklingen
För att främja barnets utveckling är det angeläget att utreda
familjens samlade behov. Att få en förståelse för barnets
och familjens resurser och svagheter är nödvändigt för att
kunna erbjuda rätt hjälp. Man kan säga att moderata och
allvarliga psykiska svårigheter bör leda till en hypotes om
att omsorgen om barnet kan påverkas, men det är endast
kartläggningen av hur omsorgen sker i praktiken och över
tid som kan bekräfta eller avskriva hypotesen, inte diagnosen (Kvello, 2010).
I en kartläggning ingår att utreda samspel mellan barn och
förälder, värdera barnets utveckling och förälderns omsorgsförmåga. För att kunna göra en sådan kartläggning
krävs kunskap om kvalitén på föräldrar - barn samspel,
barnets utveckling och förälderns omsorgsförmåga. Exempel på kartläggningsverktyg är BBIC (Barns behov i
centrum) och ett anat som är utvecklat för att passa de
yngsta barnen är DC: 0-3, Diagnostic Classification of Mental
Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood (Moe & Mothander, 2010).
Speciellt svårt kan vara att kartlägga s.k. högriskfamiljer
där det innebär att förhålla sig till svårigheter på olika
nivåer (Erikson & Egeland, 2002; Killén, 2010). En del
föräldrar har varit allvarligt traumatiserade under sin
uppväxt och många har själv vuxit upp med en förälder
med psykisk ohälsa. Många har svagt eller inget nätverk
och en svår psykosocial situation (Killén, 2010). Lier
(1999) betonar att föräldrarnas egen bakgrund ofta gör
dem speciellt sårbara för brott i personkontinuiteten och
bristande sammanhang i vilket måste tas hänsyn till redan
vid en utredning och planering. I en sammanställning av
internationell forskning som avser stöd riktat till högriskgrupper dras slutsatsen att föräldrar och barn har behov
av individualiserade upplägg (Egeland, 2000). Föräldrastödet som erbjuds måste förutom att fokusera på samspelet med barnet förhålla sig till och integrera olika relevanta
områden som den socioekonomiska situationen och kompletterande insatser för barnet (Killén, 2010). Exempel
finns på föräldrastödsprogram som riktar sig till högriskpopulationer och bygger på hembesök (Jones, 2010).
första linjens psykiatri. Trots detta kan vi konstatera att
mer än 1096 barn är uppmärksammade och av dem är en
dryg tredjedel av barnen är i förskoleåldern, en ålder där
man är mycket beroende av den vuxnes omsorg.
Samverkansgruppen ALMA
I Malmö pågår sedan 1999 ett samverkansarbete, ALMA,
mellan Malmö Stad och Hälso- och sjukvården avseende
barn och föräldrar där den vuxne har psykisk ohälsa
(Hagström, 2001, 2003). Syftet är att utveckla samverkan
och arbetet för att tillgodose barnens behov. ALMA är
organiserat på ett sätt som innebär delaktighet från både
ledningsnivå och praktisk nivå.
Erfarenheter från ALMA i Malmö
Inledning
Att få en uppfattning om hur många barn som har en
förälder med psykisk ohälsa är svårt. Alla föräldrar har
t.ex. inte kontakt med psykiatrin. En kartläggning genomfördes bland socialtjänst, barn- och vuxenpsykiatri samt
barnhälsovård (Hagström, 2001). Den visade bl.a. att 4 %
av barnen mellan 0-7 år i tre stadsdelar hade minst en
förälder med psykisk ohälsa. Sannolikt finns ett mörkertal.
Kartläggningen gav även en viss kunskap om barnens och
föräldrarnas situation, som att endast var fjärde barn bedömdes
ha en förälder som fungerade tillfredställande i omsorgen om barnet, samt att det fanns en bristande samverkan mellan olika
verksamheter (a.a.).
Sedan 2011 uppmärksammar och registrerar Psykiatri
Skåne barn till patienter på ett systematiskt vis. Från
2011 rapporteras att från specialistpsykiatrins öppen och
slutenvård i Malmö har 661 patienter (8 %) minderåriga
barn. Barnen var totalt 1096 och fördelades i olika åldersgrupper:
0-5 år 6-10 år
11-15 år
16-18 år
424 barn
295 barn
228 barn
149 barn
I jämförelse med andra kartläggningar i storstadsområden
i Sverige (t.ex. Skefving, 2007) är siffran mycket låg och
troligen kan vi utgå från att ännu råder inkörningssvårigheter i registreringen. Vidare kan vi hålla för troligt att
många föräldrar har kontakt med primärvården som är
Fig. 1 ALMA:s organisation
Via fortbildning av personal inom de samverkande verksamheterna, samverkan mellan verksamheter och med
brukarorganisationer växte olika insatser fram. Dessa
sammanfattas i nedanstående punkter:
•
Konsultationsteam, med representanter från medverkande verksamheter finns i Malmös samtliga
stadsdelar. Dessa tvärfackliga team ger personal
möjlighet att diskutera möjligt stöd och/eller
behandling för barnet, föräldern och familjen.
•
Mammagrupp, en samtalsgrupp med fokus på
föräldraskap och barn.
•
Praktiskt stöd i hemmet. Familjestödsverksamheten
erbjuder praktiskt stöd i hemmet, bl.a. till familjer
där en eller båda har psykisk ohälsa.
139
•
Sommarverksamhet. En lågtröskelverksamhet
under sommaren riktad till isolerade föräldrar
med psykisk ohälsa med barn i förskoleåldern.
•
Suicidpreventionsprojektet som syftade till att
utveckla kunskap om samtal med föräldrar som
gjort en suicidhandling och deras barn.
•
Vårdprogrammen inom vuxenpsykiatrin i Malmö. I
dem integreras riktlinjer för arbetet med vuxna
som är föräldrar och för deras barn.
•
Skolprojektet som syftade till att ge information
till skolor och erbjuda möjligheten till konsultation.
•
Rutiner för samverkan under graviditet, förlossning
och första tiden därefter. I samverkan har rutiner
arbetats fram för att tidigt uppmärksamma behov
av stöd/behandling.
•
Förskoleprojektet som syftade till att erbjuda barn
kompletterande anknytningsperson på förskola.
•
Barnombud finns på psykiatrins samtliga vårdavdelningar.
•
Fortbildning erbjuds
heter
•
Studiecirkel startar en gång/år för vuxenpsykiatrins
personal om samtal kring föräldraskap och informationssamtal till barn.
•
Vägledning vid uppgiftsskyldighet, en folder vars syfte
är att underlätta vid uppgiftslämnande mellan
myndligheter, enligt kapitel 14:11 i Socialtjänstlagen.
Uppmärksammade utvecklingsområden i
Malmö
De utvecklingsområden som uppmärksammats inom
ALMA:s arbete och som finner stöd i den forskning som
redovisats berör främst en s.k. högriskgrupp föräldrar och
deras späda och små barn. Ofta saknas adekvata stödjande
insatser under barnets första år, samt en långsiktig planering
som tar utgångspunkt i de stora svårigheter familjen har.
•
Föräldratelefon/mail, dit föräldrar kan vända sig för
vägledning
•
Föräldrabroschyr/bok med information riktad till
föräldrar.
•
Barnbok, ”Min bok när Mamma eller Pappa är
sjuk” är skriven i Malmö för yngre barn och delas
ut på psykiatrins vårdavdelningar i samråd med
föräldern.
Utvecklingsområden som uppmärksammats som angelägna beskrivs under följande rubriker:
•
Utredning för att främja utvecklingen
•
Bok till tonåringar ”Vad är det med våra föräldrar”.
•
Ett hembaserat psykoeducativt team
•
Dessutom pågår konkret samverkan mellan verksamheter kring barn och deras familjer, tillsammans med eller med medgivande från föräldern/
föräldrarna.
•
Förskolans roll för utsatta barn
•
Lågtröskelverksamheter anpassade till sköra föräldrar
och deras barn
•
140
till medverkande verksam-
Trots att samverkan kommit till stånd och olika insatser
utvecklats så uppmärksammas, främst via konsultationsteamen, att för en grupp föräldrar, med långvariga och
stora psykiska svårigheter saknas adekvata insatser för
föräldrar och barn. I dag vet vi mycket om små barns
anknytning och självutveckling och hur brister tidigt i livet
påverkar utvecklingen och den psykiska hälsan. Däremot
vet vi mindre om hur dessa kunskaper ska tas tillvara i
praktiken för att främja barns utveckling i familjer med
stora och långvariga svårigheter. Förslag på utvecklingsområden grundade i forskning och i praktiken redovisas i
nästkommande avsnitt.
Olika projekt med extern finansiering har startats
inom ramen för ALMA:
Utredning för att främja utvecklingen
För att utreda späd och småbarnsfamiljer med stora hjälpbehov krävs förutom utredningsverktyg också särskild
kunskap som rimligen inte kan omfattas av alla utredare. I
ALMA:s konsultationsteam har behovet av att tidigt utreda
barnets och familjens behov uppmärksammats. Görs inte
en kartläggning där hänsyn tas till samspel, barnets utveckling och föräldrafunktioner är risken stor att olika insatser
erbjuds under barndomen som inte gör någon skillnad för
barnet. Enebackens familjeinstitution är en viktig resurs,
men dels är platserna för utredning begränsade och dels är
det troligen så att alla familjer inte behöver utredas under
hela dygnet. Att utveckla såväl formerna som kunskapen
för utredning av späd- och småbarnsfamiljer med stora
hjälpbehov har uppmärksammats som angeläget.
Ett hembaserat psykoeducativt team
Alla föräldrar kan inte tillgodogöra sig det generella stöd
som erbjuds och inte heller ett terapeutiskt arbete tillsammans med sitt barn. En frågeställning är om det är möjligt
att med hjälp av ett psykoeducativt arbetssätt utvidga
förälderns reflekterande kapacitet och föräldraförmågan
så att den, tillsammans med kompletterande stöd blir tillräcklig utifrån barnets behov.
Ett förslag är att skapa ett s.k. Hembaserat team som
under t.ex. en treårig projektperiod provar en psykoeducativ modell som vetenskapligt utvärderas. Arbetet syftar till
att under senare delen av graviditeten och under barnets
första år utvidga förälderns förmåga att stödja sitt barn i kontakt- och relationsutvecklingen, att tidigt bygga stödjande
nätverk, samt förbereda för inskolning och ett anpassat
stöd på förskola. Modellen innehåller en långsiktighet, från
graviditet och spädbarnstid till förskoleåldern, något som
oftast saknas idag.
Innehållet under graviditeten är att bygga upp en förtroendefull kontakt med föräldern, att praktiskt förbereda
för barnet och förlossning samt att använda dessa praktiska situationer för att mentalt förbereda föräldraskapet.
Under spädbarnsåret erbjuds hembesök ca två gånger/
vecka. Innehållet vid dessa hembesök är omvårdnadssituationer tillsammans med barnet. Målet är att stödja
föräldern i att utvidga sin förmåga att uppfatta vad barnet
signalera, tolka och svara på detta så att barnet känner sig
förstådd. Vid behov kan även praktiskt stöd i hemmet av
Familjestödsverksamheten erbjudas. Hembesöken kompletteras med föräldragrupp en gång/vecka där föräldrarna
förutom att de ges möjlighet till kontakt med andra, får
träna sin förmåga att både vara tillsammans med andra
och hålla fokus på sitt barns behov.
Att ha stödjande personer kring sig under späd- och
småbarnstiden är viktigt för alla och i synnerhet för
familjer med stora svårigheter. Därför finns anledning att
tidigt inventera och eventuellt komplettera nätverket. För
en modell som tar utgångspunkt i helhet och långsiktighet
är det likaså viktigt att socio- ekonomiska förhållanden beaktas samt att tillsammans med förälder planera för inskolning och en förskolevistelse som är anpassad efter barnets
behov.
Förhoppningen är att tidigt kunna hjälpa föräldrar och
barn från en risksituation till en vardag som är tillräckligt
bra för en god psykisk och fysiks utveckling hos barnet.
Konsekvenserna av att inte förstå och ta hänsyn till föräldrarnas specifika behov av stöd kan bli stora för barnet.
Utveckling av förskolans roll för utsatta barn
Cirka 80 % av barn över 18 månader går i förskola, vilket
innebär att där har man en unik möjlighet att stödja
barnets utveckling. Ingen professionell träffar barnen så
mycket som förskolans personal. Barn som lever med
föräldrar där omsorgsförmågan är bristfällig har som
redovisats extra stora behov av trygga relationer på förskolan för att få ett likvärdigt deltagande i verksamheten.
I Kirsebergs stadsdel används tidigare redovisad kunskap
(om kompletterande anknytningsperson) i projektet ”Små
barn” som bl.a. innehåller fortbildning av pedagoger och
erbjudande om en kompletterande anknytningsperson
till barn i utsatta livssituationer. Erfarenheterna därifrån
är positiva och har 2012-02-10 redovisats vid en så kallad
spridningskonferens. Önskvärt och viktigt vore ett fortsatt utvecklingsarbete för att tillgodose utsatta barn i förskolan, där behovet av trygg anknytning och långsiktighet
beaktas, naturligtvis i samråd med föräldrarna.
Utveckling av lågtröskelverksamheter för sköra
familjer
Detta förslag baserar sig på erfarenhet från praktiken.
Återkommande kontaktar föräldrar ALMA:s föräldratelefon kring sin isolering och ensamhet. En del kan träffa
andra föräldrar på den öppna förskolan, men många
känner sig alltför sårbara för att ha kontakt med främmande föräldrar och deras barn. Att gruppen föräldrar och
141
barn varierar dag från dag är för många alltför oförutsägbart, precis som att antalet föräldrar och barn kan vara
för stort. Föräldrarnas ensamhet och isolering drabbar
också barnen. Erfarenheter från ALMA:s sommarverksamhet dit föräldrar från många olika nationer kommer
för samvaro och lek med barnen i förutbestämda grupper
som leds av familjestödjare är goda och möjligen behövs
utvecklas flera lågtröskelalternativ som erbjuder samvaro
tillsammans med andra under trygga och förutbestämda
former.
142
11.2 TYSTADE RÖSTER – BARN TILL
FÖRÄLDRAR MED INVANDRARBAKGRUND OCH PSYKISK OHÄLSA
- Karin Ingvarsdotter
Karin Ingvarsdotter är doktor i medicinsk vetenskap och arbetar som
lektor på fakulteten hälsa och samhälle vid Malmö Högskola.
Inledning
Psykisk sjukdom påverkar livssituationen inte bara för de
som insjuknat utan även för deras anhöriga (Ostman &
Kjellin, 2002; Ostman, Wallsten, & Kjellin, 2005). Tidigare
forskning har visat att barn som lever med en psykiskt sjuk
förälder i stor utsträckning påverkas av föräldrars tillstånd,
både direkt och indirekt. Psykisk ohälsa hos föräldrar kan
starkt påverka deras förmåga att möta barns emotionella
och fysiska behov (Fudge, Falkov, Kowalenko, & Robinson, 2004; Thomas & Kalucy, 2003). Vidare kan levnadsstandarden sjunka om en förälder insjuknat, och sociala
nätverk och äktenskapsband riskerar att upplösas. Det
är välkänt att denna grupp barn får otillräckligt stöd och
deras behov blir sällan tillgodosedda. Sedan mitten på
1990-talet har det bedrivits en hel del forskning kring hur
barn till föräldrar med psykisk sjukdom själv upplever sin
situation, dock finns det mycket få studier som behandlar
situationen för barn i familjer med annan etnisk bakgrund än majoritetssamhället. Man vet att synen på psykisk
ohälsa är kulturellt betingad och att befolkning med
invandrarbakgrund i mindre utsträckning söker psykiatrisk vård. Man kan därmed misstänka att det finns barn
till föräldrar med psykisk sjukdom som aldrig får möjlighet att uttrycka sina behov och få tillgång till särskilt stöd.
Detta kapitel kommer att beskriva en Malmöbaserad
intervjustudie kring barn till föräldrar med invandrarbakgrund och psykisk ohälsa. Studien gjorde jag tillsammans
med mina tre kollegor Maria Afzelius, Sara Johnsdotter
och Margareta Östman.
Bakgrund
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa
En stor grupp barn lever med en psykiskt sjuk förälder.
Studier i USA och Storbritannien uppskattar att åtminstone 20 %, och i vissa fall upp till 50 %, av de vuxna som
är kända av den psykiatriska vården är föräldrar (Fudge et
al., 2004). I USA bedöms hälften av befolkningen någon
gång drabbas av psykisk sjukdom eller störning, varav två
tredjedelar av kvinnorna är mödrar och hälften av männen är fäder (Mordoch & Hall, 2002). 26 % av de kvinnor
som får diagnosen schizofreni lever med barn som är
yngre än 16 år; var tionde till var tjugonde kvinna drabbas
av postpartum depression (Mordoch & Hall, 2002). I en
studie från Sverige med ett material på 137 patienter inom
psykiatrisk vård, var 36 % föräldrar till minderåriga barn
(Ostman & Eidevall, 2005). En nationell multicenterstudie
som löpte över flera år visade att andelen patienter inlagda
för psykiatrisk vård som är föräldrar är relativt konstant
över tid, ca en tredjedel (Ostman & Hansson, 2002).
Ett stort antal studier visar på negativa effekter för
barn som lever med en psykiskt sjuk förälder (Farahati,
Marcotte, & Wilcox-Gök, 2003; Hinshaw, 2005; Maybery
& Reupert, 2006; Orel, Groves, & Shannon, 2003; Tanner,
2000; Tussing & Valentine, 2001). Psykisk ohälsa hos föräldrar kan dels påverka barnen direkt genom en ökad risk
för psykisk ohälsa för egen del (Orel et al., 2003; Tussing
& Valentine, 2001) och genom att föräldraskapet fungerar
sämre och relationen till barnen förändras (Fudge et al.,
2004; Thomas & Kalucy, 2003). Dels kan barnen påverkas indirekt genom att familjen får det svårare ekonomiskt
och att sociala nätverk och äktenskapsband riskerar att
upplösas. Vidare har dessa barn sämre möjligheter än
andra barn att få skolgången att fungera (Farahati et al.,
2003). Ett centralt tema i många studier handlar om hur
barn blir utsatta i samband med det sociala stigma och den
skam som ofta förknippas med psykisk ohälsa (Bassett,
Lampe, & Lloyd, 1999; Diaz-Caneja & Johnson, 2004;
Hinshaw, 2005; Mordoch & Hall, 2002; Ostman & Hansson, 2002; Ostman & Kjellin, 2002; Tanner, 2000).
I vissa familjer finns problematiken att en förälders psykiska
ohälsa leder till våld eller oförutsägbart bemötande gentemot barnet. I en brittisk studie om barnadödlighet framkom att det finns en liten men signifikant grupp barn som
dör som en följd av mental ohälsa hos förälder (Fudge et
al., 2004).
Internationellt har mycket forskning bedrivits kring
föräldraperspektivet och vilka känslor och upplevelser
personer som är psykiskt sjuka har när det gäller föräldraskapet. Återkommande teman i dessa studier visar på
psykiskt sjuka föräldrars rädsla för hur deras barn ska
påverkas av sjukdomen samt rädsla för att myndigheterna
ska ta ifrån dem deras barn, detta ofta i kombination med
knappa ekonomiska omständigheter (Ackerson, 2003;
Bassett et al., 1999; Diaz-Caneja & Johnson, 2004; Maybery & Reupert, 2006; Thomas & Kalucy, 2003).
143
Sedan mitten av 1990-talet finns ökat fokus på hur barn
upplever sin situation då de lever i familjer där en förälder
lider av psykisk ohälsa (Cowling, 2004). En del litteratur
förmedlar ett inifrånperspektiv där ett barns totala livssituation lyfts fram (Hindle, 1998), det finns också beskrivningar från idag vuxna personer som levt med en psykiskt
sjuk förälder i sin barndom (Cowling, 2004). Dessa skildringar vittnar om en utsatt och smärtsam livssituation där
samhälleliga instanser inom vård och social omsorg tycks
ha svårt att möta dessa barns behov. Bland svårigheterna
finns barnets kamp för att försöka förstå förälderns sjukdom och lära sig att känna igen och hantera symtomen
(Handley, Farrell, Josephs, Hanke, & Hazelton, 2001).
Barn till personer drabbade av psykisk ohälsa kan ha starka
upplevelser av att det sker ett rollbyte där de kan komma
att fungera som föräldrar till sina egna föräldrar (StenglerWenzke, Trosbach, Dietrich, & Angermeyer, 2004)
Mycket få studier behandlar situationen för barn i familjer
med annan etnisk bakgrund än majoritetssamhället i samband med psykisk ohälsa hos förälder. Viss forskning
finns kring kulturellt sensitiv psykiatrisk vård i familjer
som präglas av en migrationsproblematik, där det också
konstateras att barn från etniska minoriteter löper större
risk för att utveckla mental ohälsa (Walker, 2005). Vidare
finns forskning som lyfter fram de kulturspecifika aspekterna av psykisk ohälsa och psykiatrisk sjukdomsklassifikation (Lopez & Guarnaccia, 2000). Men det tycks saknas
forskning kring hur barn som lever i invandrarfamiljer
med psykiskt sjuk förälder upplever sin livssituation.
Forskning visar att riskerna för att också barn till psykiskt
sjuka föräldrar ska drabbas av mental ohälsa kan motverkas
med positiva interventioner (Orel et al., 2003). I familjer
där psykiskt sjuka föräldrar inte söker vård, ökar risken
för att barnen ska känna skuld (Hinshaw, 2005). Ett omfattande föräldraansvar kan leda till praktiska svårigheter
för psykiskt sjuka föräldrar att söka vård eller stöd från
samhälleliga instanser (Diaz-Caneja & Johnson, 2004).
Dessa svårigheter kan tänkas vara större för invandrade
föräldrar som kan ha bristande kunskap om hur man söker
vård i det svenska samhället.
Kulturellt perspektiv på psykisk ohälsa
Synen på psykisk ohälsa är, i likhet med uppfattning om
hälsa och sjukdom i stort, starkt präglad av vår kultur
(Helman, 2007). I Sverige liksom i stora delar av övriga
västvärden är vårt synsätt påverkat av den västerländska
144
biomedicinen, vilket i sig inte är en homogen medicinsk
modell (Ingleby, 2005). Enligt denna klassificeras mentala
tillstånd ofta enligt ICD-10 eller DSM IV. Inom området
transkulturell psykiatri har det bedrivits mycket forskning
kring immigranter och psykisk ohälsa och det står klart att
såväl invandrares mentala hälsostatus som vårdkonsumtion skiljer sig från majoritetssamhällets befolkning i stort.
Samtidigt som forskning pekar på ett samband mellan
migration och psykisk ohälsa (Bhugra, 2000; CantorGraae, Pedersen, McNeil, & Mortensen, 2003; CantorGraae & Selten, 2005), visar studier från länder världen
över att invandrare har en låg konsumtion av psykiatrisk
vård (Bhugra, 2003; Kleinman, 1991; Reitmanova & Gustavsson, 2009; Youssef & Deane, 2006). Denna så kallade
underkonsumtion beror framförallt på ett annorlunda
synsätt på psykisk ohälsa.
Med denna utgångspunkt kan man anta att många barn
i invandrarfamiljer lever med en förälder som lider av
psykisk ohälsa utan att det ges möjlighet till särskilt stöd
för dessa barn.
Malmö-studien
Syftet med studien var att intervjua barn till föräldrar med
psykisk ohälsa och invandrarbakgrund om sin livssituation. Men invandrarbakgrund avsågs att barnet antingen
själv var fött utomlands eller att minst en förälder var
född utomlands. Barnen som deltog i studien hade varierande bakgrund och länder som fanns representerade
var: Irak, Chile, Libanon, Palestina, Bosnien, Kosovo och
Iran. Yngsta informanten var 12 och den äldsta 19. Vi
intervjuade barnen på platser som de själv valde och totalt
ingick 11 barn i studien.
Från början var inklusionskriterierna för barn till studien att barnen skulle bo i Rosengård, ha invandrarbakgrund, vara mellan 10-18 år samt leva med en förälder med
psykisk ohälsa. Då vi hade stora svårigheter att rekrytera
barn fick vi emellertid vidga vårt geografiska område till att
även inkludera informanter från andra stadsdelar. Vidare
var det aldrig något krav att föräldern skulle vara diagnostiserad då vi visste att synen på psykisk ohälsa skiljer sig
mellan olika kulturer och att befolkningen i Rosengård de
facto underkonsumerar psykiatrisk vård (Östman, 2008b).
En studie med motgång
Det är inte ovanligt med svårigheter att rekrytera deltagare
till forskningsstudier (Lindsay, 2005; Patrick, Pruchno, &
Rose, 1998), dock handlar många av diskussionerna om
kvantitativa enkätstudier och för det mesta är det så att
potentiella medverkanden tackar nej till att deltaga. I den
här studien blev potentiella deltagare aldrig tillfrågade.
Syftet var att intervjua barn om deras livssituation. Barnen
hoppades vi kunna rekrytera genom bland annat psykiatrin, socialtjänsten, skola, kommunala projekt, föreningar
och frivilligorganisationer. Samtliga forskare som ingått i
studien har sedan tidigare kontakter i olika verksamheter i
Rosengård. Vi trodde att studien skulle kännas angelägen
för personer som träffar barnen och deras föräldrar i
sin profession och vi hade en förhoppning om att dessa
personer skulle hjälpa oss med att erbjuda barnen att deltaga i studien. Ett stort antal möten, e-post och telefonsamtal senare kunde vi emellertid konstatera att vi inte
kunde få den hjälp vi förväntat oss. Många uttryckte
intresse för studien och gav rika beskrivningar av barn
som skulle passa väl in i studien. Det fanns dock inget
intresse att själv bidra och den vanligaste förklaringen var
att man helt enkelt inte vågade ta upp frågan om psykisk
ohälsa. Här är ett exempel på ett typiskt svar på en förfrågan om ett möte med en kurator:
Hej!
Våra psykiskt sjuka föräldrar vill inte erkänna att de
har problem. Det är omöjligt för mig att låta deras barn
bli intervjuade. Föräldrarna skulle aldrig gå med på det.
Jag är hemsk ledsen att jag inte kan hjälpa er med detta.
Innan vi startade studien var vi väl medvetna om att
psykisk ohälsa är ett mycket känsligt ämne, men att det
var ”gate keepers” snarare än potentiella informanter som
skulle tacka nej var förvånande. Slutligen fick vi kontakt
med två psykiatrer och en socionom som var mycket positiva till studien. Dessa ”vågade” frågade sina patienter och
mötte i princip inget motstånd. Vi vet sedan tidigare att
många psykiskt sjuka föräldrar känner stor oro för sina
barn och de uppskattade att någon ville lyssna på barnen.
Resultat
I följande avsnitt presenteras resultaten från intervjuerna
med de 11 barnen. Ibland återges direkta citat i syfte att ge
läsaren möjlighet för egen tolkning.
Oro för den sjuka föräldern
Ett återkommande tema i intervjuerna var att barnen
kände oro för sin sjuka förälder. Ibland uttrycktes det i
from av allmän oro, men ofta handlade det om specifika
situationer. En flicka vars mamma var drabbad av panikångest beskrev rädsla för att mamman skulle hamna
i en trafikolycka ifall hon fick en attack när hon körde.
Ytterligare en 13-årig tjej uttryckte oro för sin mamma
som led av bipolär sjukdom.
Jag är rädd för att hon kommer att göra något dumt . . .
Ibland har jag till och med trott att hon skulle begå självmord. Jag oroade mig otroligt mycket, hon mådde så dåligt
och allt.
Det visade sig att barnen ofta tog ansvar för sin sjuka
förälder. Följande citat kommer från en intervju med en
11 år gammal tjej som bodde med sina föräldrar och två
bröder i ett fattigt område, där hon föddes sedan föräldrarna flytt kriget i Bosnien och kommit till Sverige. Hennes
pappa led av en krigsskada och epilepsi och mamman
hade diagnosen panikångest:
Jag frågar alltid hur hon [mamman] mår och så. När vi
ska lägga oss säger jag alltid till henne att hon får ropa på
mig om hon behöver något . . . Ibland när hon har ont går
jag upp och hämtar vad hon vill ha, det kan vara piller och
vatten och sådana saker.
Det fanns naturligtvis stora variationer i upplevelserna
barnen emellan. Vissa förklarade att föräldrarna trots
sitt mentala tillstånd funkade bra, de menade att där helt
enkelt inte fanns något att oroa sig för. En pojke sa:
Jag har kompisar som vet att min mamma är sjuk. Det är
ingen stor grej... jag menar hon är fortfarande en människa.
Ansvar
Att ta ansvar för och hjälpa till i hemmet med hushållssysslor var vanligt för alla våra informanter. Somliga
bar stort ansvar, vilket de inte alltid uppskattade. En flicka
vars mamma led av en depression berättade:
145
När jag kommer hem från skolan vid tre måste jag ta hand
om hemmet ensam, det är jobbigt. Det känns som att jag
redan är vuxen och det vill jag inte i min ålder. Jag vill bli
vuxen när jag är vuxen. Det känns inte som att jag är som
andra barn.
Barnen tar inte bara ansvar för hushåll och syskon, flera
berättade också att de tog hand om sina sjuka föräldrar som måste navigera i ett främmande välfärds- och
sjukvårdssystem, ibland med språkbarriärer. Några barn
i studien förklarade att de fungerade som tolkar för sina
föräldrar, ibland till och med när de besökte sin psykiater.
Utöver att flera barn bar stort ansvar för hemmet var de
angelägna att berätta att de som familj var välfungerande,
ärliga och skötte sig bra, trots att de bodde i mindre väl
ansedda bostadsområden. En 12-årig flicka beskrev sin
bror:
Han röker inte och tar inte droger eller något sådant, han
dricker inte. Han gör sitt bästa i skolan, han har inga
problem . . .
Det är aldrig några problem med någon av oss barn när
våra föräldrar går på samtal med läraren, vi sköter oss alla.
Även andra informanter förklarade att de inte gillade
”sina” stökiga bostadsområden, att de inte var som andra
och att deras föräldrar inte tillät dem umgås med stökiga
personer. De ville helt enkelt förstärka bilden av att vara
en ”bra familj”.
Fattigdom och sociala problem
De flesta av de intervjuade barnen klagade över familjens
ekonomiska situation. De flesta av de sjuka föräldrarna
arbetade inte och ersättningen de fick i form av sjukförsäkring var i allmänhet låg. En 13-årig flicka beklagade
sig över bristen på pengar:
Jag tror att anledningen till att vi inte gör något är bristen
på pengar. Det har mycket att göra med pengar . . . jag
får förvisso månadspeng varje månad, men vår ekonomiska
situation är inte bra.
Till följd av bristande ekonomiska resurser var det många
familjer som hade bostadsproblem. För de vars familjer
inte hade permanent boende, var denna problematik det
som överskuggade allt annat. Följande citat är från en
intervju med en pojke som lever med din mamma inneboende hos en kvinna i en två-rumslägenhet:
146
Ibland sitter hon ensam i rummet och gråter och jag sitter
utanför och lyssnar . . . hon är väldigt ledsen på grund av
lägenheten. Den är inte vår och hon känner ingen säkerhet.
Det är ett stort problem. Plötsligt måste vi kanske flytta.
Många av barnens liv kan liknas vid en provkarta av alla
möjliga sociala problem och intervjuerna berörde många
andra ämnen än just föräldrarnas mentala tillstånd. Till
exempel fanns det en tjej som utöver sin mamma psykiska sjukdom oroade sig mycket för sin pappa. Pappan var
drogberoende och hon återgav flera episoder som påverkat henne mycket. En gång hade pappan ringt från Thailand och bett om hjälp efter att ha blivit knivskuren och
rånad, då visste hon inte om hon skulle få se honom igen.
Hon berättade om en annan gång då han hjälp henne med
matte ”han är som en levande minräknare” sa hon. Men
hon saknade honom mycket då han inte gick att lite på,
och sällan fanns där för henne.
En annan flicka bodde med sin mamma som led av panikångest. Flickan hade blivit tvungen att byta skola på grund
av att hennes lärare uttryckt sig rasistiskt mot personer
från Mellanöstern. Vidare var föräldrarna skiljda och när
pappan inte ingrep då flickan blev misshandlad av hans
nya fru blev hon djupt besviken.
Två systrar, vars pappa var diagnosticerad med schizofreni
hamnade mitt i en familjefejd som slutade med att pappan
blev misshandlad och knivskuren. Familjen förlorade sin
lägenhet och vid tidpunkten för intervjun bodde familjen i
en barack under oacceptabla omständigheter.
Hopp
Trots flera tragiska livsöden och den stora börda som
flera av barnen bar, var informanterna samtidigt fyllda
med hopp, styrka och en tro om en lycklig framtid. Många
berättade att de gillade att gå i skolan och drömde om att
bli designers, musiker, läkare eller arkitekter. De hade egna
intressen och en flicka som älskade att sjunga hade till
exempel redan fått en roll i en ungdomsmusikal uppsatt av
en kulturförening. En 19-årig flicka med en mamma som
led av bipolär sjukdom beskrev sin passion för skolan och
hur hon lärt sig sex olika språk. Hon beskrev också sin
välfungerade familj och när vi bad henne säga något om
sin 12-årige bror sa hon:
Han är bara 12, men mogen för sin ålder så vi pratar mycket. Han har det bra, han mår bra, det är inga problem.
Tvärtom gillar han att prata, han är oerhört pigg. Vad ska
jag säga, glad!
På samma sätt som tjejen ovan var det många barn som
betonade vikten av starka sociala barn till familj, släkt,
vänner och lärare. En 12 år gammal tjej med en mamma
diagnostiserad med panikångest förklarade:
Varje onsdag och torsdag bor jag hos min syster som är 10
år äldre och bor i annan stad. Jag och min mamma behöver
en paus från varandra. Vi är lika envisa och går varandra
på nerverna ibland[skrattar].
Kunskap om sjukdomen
Få barn visste exakt vad deras föräldrar led av. Om en
förälder utöver sina mentala problem hade fysiska åkommor (många hade det), började barnet ofta beskriva detta,
snarare än det psykiska. När vi frågade en flicka om hon
visste vad hennes mamma led av var hennes första svar
”hon hade bröstcancer och har blivit opererad. Nu tar hon
medicin som hon måste ta i tre år och sen kommer hon
att bli frisk.”
Inget av barnen hade pratat med förälderns psykiater,
inte ens de som hälsat på föräldrar som legat på sjukhus.
Många hade emellertid önskat sig ett samtal med läkaren,
med information om förälderns tillstånd. Ett typiskt sätt
att uttrycka detta var: ”jag skulle definitivt vilja veta mer
om hennes situation”.
Två av barnen hade deltagit i samtalsgrupper för likasinnade arrangerat av socialtjänsten. De uppskattade dessa
träffar och den ena var ledsen över att hon blivit för gammal för att fortsätta sitt deltagande. När vi frågade hur
det hade varit att delta i dessa träffar svarade hon: ”Kul,
jätteroligt! Jag lärde mig mycket. Jag lärde mig att prata
om mina känslor. Det var vad träffarna handlade om”.
Båda barnen som deltagit i gruppträffaran hade lätt för att
uttrycka sig och hade god kännedom som sina föräldrars
mentala tillstånd.
Diskussion
I enlighet med tidigare studier var föräldrarnas mentala
tillstånd inte barnen enda problem, Kessler et al., 2010;
Oyserman, Bybee, & Mowbray, 2002; Tebes, Kaufman,
Adnopoz, & Racusin, 2001), och i flera fall långt ifrån
det problem som var av störst betydelse. Varje barn vi
intervjuade hade sin egen historia att berätta och varje
berättelse hade sin egen särskilda kontext. I en och samma
intervju kunde barnet uttrycka oro, skuld, sorg och börda
och samtidigt tala i termer av hopp, styrka och en känsla
av att ha kontroll. I likhet med andra studier som undersökt situation för barn till föräldrar med psykisk sjukdom
talade våra informanter om rädsla, deras svåra ekonomiska situation och det stora ansvar som barnen tog för
föräldrar, syskon och hushållet. (Cowling, 2004; Mordoch
& Hall, 2002; Östman, 2008a).
Som tidigare beskrivet var rekryteringsprocessen för
forskningen problemaktisk och få professionella vågade
erbjuda sina klienter att deltaga i studien. Detta begränsade vår möjlighet till ett brett urval vilket medförde att vi
blev tvungna att analysera intervjudata som en hel grupp,
trots att sammansättningen är heterogen. Det faktum att
de som vågade fråga huvudsakligen fick positive respons
kan tolkas som att behovet att få prata och att bli lyssnad
till är större än den förmenta tabu och skam som psykisk
sjukdom antas förknippas med. Rekryteringsproblematik
till studier av kvantitativ karaktär har diskuterats i forskning (Lindsay, 2005), men de metodologiska frågorna
involverade i rekryteringsprocessen av barn och möjligheten för dessa att själv få komma till tals inbjuder till
vidare forskning.
Gladstone et al (Gladstone, Boydell, & McKeever, 2006)
har hävdat att synen på barn som passive och ofullständiga personer är etnocentrisk och ett typisk västerländskt
synsätt. Denna syn ligger bakom mycket av fockningen
kring barn till föräldrar med psykisk sjukdom. genom att
betrakta barnen som osynliga och enbart “utsatta för en
risk” hindrar barnen från att uttrycka sig inom odefinierade ramar och därmed blir deras behov av stöd inte
definierat och tillgodosett. Många barn fick oss att inse att
man inte ska ta för givet att det enbart är problematiskt att
leva med en psykiskt sjuk förälder.
Det fanns ett par aspekter i materialet som kan tänkas
vara ett resultat av att barnen hade invandrarbakgrund.
Barn med invandrarbakgrund kan vara särskilt sårbara då
många av dem kommer från länder där det pågår krig och
där många har släktingar och vänner kvar (Walker, 2005).
Barnen lever i familjer där föräldrarna måste navigera i ett
helt nytt system där de ofta utsätts för språkliga barriärer.
Det var också tydligt att många informanter ville lyfta
fram att de var välfungerande, skötsamma och inte ställde
till med problem. Kanske kan det faktum att de levde i
utsatta områden med rykte av kriminalitet och utanförskap
göra att de var särskilt angelägna om att förklara att de inte
var ”typiska” invånare. Detta kan bero på att barnen såg
forskaren som en representant för någon myndighet.
147
Avslutningsvis
Att skildra livssituationen för barn till föräldrar med psykisk ohälsa och invandrarbakgrund är inte enkelt. Varje
barn har sin egen historia och varje historia sin egen
kontext. I en och samma intervju kunde barnet uttrycka
oro, skuld och sorg samtidigt som det fanns hopp, glädje
och bekymmersfrihet. Några av barnen hade deltagit i
kommunala stödgrupper där de fått möta andra barn i liknande situation, lärt sig om föräldrarnas sjukdom/tillstånd
samt fått prata om och lära sig att sätta ord på sina känslor. De barnen hade ett rikare uttryckssätt och det märktes att de hade funderat igenom många saker innan. Trots
att barnen i vår studie kan sägas ha en extra börda i tillvaron är det värt att knyta an till den kritik mot ett alltför
endimensionellt perspektiv på fältet som växt fram under
senare tid. Denna kritik handlar om att andra faktorer än
förekomsten av psykisk ohälsa hos en förälder spelar in
för hur barnen påverkas i sin totala livssituation, exempelvis uppfostringsstil, psykosociala processer inom familjen,
förekomst eller avsaknad av sociala nätverk och socioekonomiska faktorer (Oyserman et al. 2002, Tebes et al. 2001,
Östman & Eidevall, 2005), vilket även har blivit tydligt i
vår studie Kombinationen av minskad socioekonomisk
status och mental ohälsa hos föräldrarna har visat sig öka
risken för att barnen också ska utveckla mental ohälsa
(Mordoch & Hall, 2002).
Vidare stödjer våra fynd den mer allmänt hållna kritiken
mot det etablerade perspektivet som ensidigt lyfter fram
risk och sårbarhet i dessa barns livssituation. Kritikerna
menar att perspektivet är etnocentriskt då det är grundat i
en västerländsk syn på barndom, där barn ses som passiva, ofullbordade personer och där samliv med en psykiskt
sjuk förälder jämställs med barnmisshandel (Gladstone et
al., 2006). Dessa vill delta i att bredda diskussionen och
lyfta fram inte bara barns sårbarhet, utan också deras sociala kompetens. Vissa barn som lever under dessa förhållanden upplever en i förhållande till jämnåriga mental
och mänsklig mognad i sin situation (Ostman & Eidevall,
2005). Barnen i vår studie har visat på styrka och mognad,
dock är det viktigt för dessa barn att få prata, och att
någon verkligen lyssnar. Låt oss avsluta med ett citat:
“Why talking with children is necessary may seem selfevident, but until every practitioner and parent have this
view, clearly and unequivocally, it is important to address
this issue” (Falkov, 2004:41).
Vad vet vi?
• Barn till föräldrar med psykisk sjukdom är mer utsatta och har en ökad risk för att själv utveckla psykisk
ohälsa.
• Synen på psykisk ohälsa är olika i olika kulturer. Personer med invandrarbakgrund utnyttjar i allmänhet
mindre psykiatrisk vård än etniska svenskar.
• Insatser för barn till psykiskt sjuka föräldrar är bristfälliga.
• Finns ytterst lite forskning som specifikt tittar på gruppen med invandrarbakgrund, alltså är specifika behov
ej kända.
Vad har vi gjort?
Intervjuat barn till föräldrar med psykisk ohälsa och invandrarbakgrund i Malmö
Resultat
Svårt att nå barnen då professionella som möter barnen i sitt yrke fungerade som gate-keepers, de vågade aldrig
fråga barn och föräldrar om deltagande. De som blev tillfrågade ställde gärna upp och hade mycket att berätta.
Resultaten skiljde sig inte nämnvärt från tidigare studier (i vilka etnisk bakgrund inte specificerats).
Barnen beskrev/uttryckte:
• stor social problematik (socioekonomiska bekymmer)
• stort ansvarstagande för bl. a familj, hushåll och den sjuka föräldern
• hopp inför framtiden
• efterfrågan på information om föräldrarnas tillstånd
• de som deltagit i samtalsgrupper med barn i samma situation var mycket nöjda och ville ha mer.
148
Referenser
Ackerson, B. J. (2003). “Parents with serious and persistent mental illness: Issues in assessment and services”. Social Work,
48(2), 187-194.
Bassett, H., Lampe, J., & Lloyd, C. (1999). “Parenting: Experiences and feelings of parents with a mental illness”. Journal of
Mental Health, 8(6), 597-604.
Bhugra, D. (2000). “Migration and schizophrenia”. Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum, (407), 68-73.
Bhugra, D. (2003). “Migration and depression”. Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum, (418), 67-72.
Cantor-Graae, E., Pedersen, C. B., McNeil, T. F., & Mortensen, P. B. (2003). “Migration as a risk factor for schizophrenia: A
Danish population-based cohort study”. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 182, 117-122.
Cantor-Graae, E., & Selten, J. P. (2005). “Schizophrenia and migration: A meta-analysis and review”. The American Journal of
Psychiatry, 162(1), 12-24.
Cowling, V. (2004). Children of parents with mental illness 2: Personal and clinical perspectives. Melbourne, Vic.: ACER Press.
Diaz-Caneja, A., & Johnson, S. (2004). “The views and experiences of severely mentally ill mothers--a qualitative study”. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39(6), 472-482.
Falkov, A. (2004). “Talking with children whose parents experience mental illness”. In V. Cowling (Ed.), Children of parents with
mental illness 2: Personal and clinical perspectives (pp. 41-57). Melbourne, Vic.: ACER Press.
Farahati, F., Marcotte, D. E., & Wilcox-Gök, V. (2003). “The effects of parents’ psychiatric disorders on children’s high school
dropout”. Economics of Education Review, 22(2), 167-178.
Fudge, E., Falkov, A., Kowalenko, N., & Robinson, P. (2004). “Parenting is a mental health issue”. Australasian Psychiatry: Bulletin of Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 12(2), 166-171.
Gladstone, B. M., Boydell, K. M., & McKeever, P. (2006). “Recasting research into children’s experiences of parental mental
illness: Beyond risk and resilience”. Social Science & Medicine, 62(10), 2540-2550.
Handley, C., Farrell, G. A., Josephs, A., Hanke, A., & Hazelton, M. (2001). “The tasmanian children’s project: The needs of
children with a parent/carer with a mental illness”. Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing, 10(4), 221-228.
Helman, C. G. (2007). Culture, health and illness (5. [rev.] ed.). London: Hodder Arnold.
Hindle. (1998). “Growing up with a parent who has a chronic mental illness: One child’s perspective”. Child & Family Social
Work, 3(4), 259-266.
Hinshaw, S. P. (2005). “The stigmatization of mental illness in children and parents: Developmental issues, family concerns,
and research needs”. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(7), 714-734.
Ingleby, D. (2005). Editor’s introduction. In D. Ingleby (Ed.), Forced migration and mental health : Rethinking the care of refugees and
displaced persons (pp. 1-27). New York: Springer.
Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Green, J. G., Gruber, M. J., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., et al. (2010). “Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO world mental health surveys”. The British Journal of Psychiatry, 197(5), 378-385.
Kleinman, A. (1991). Rethinking psychiatry : From cultural category to personal experience. New York: Free Press.
Lindsay, J. (2005). “Getting the numbers: The unacknowledged work in recruiting for survey research”. Field Methods, 17(1),
119-128.
Lopez, S. R., & Guarnaccia, P. J. (2000). “Cultural psychopathology: Uncovering the social world of mental illness”. Annual
Review of Psychology, 51, 571-598.
Maybery, D., & Reupert, A. (2006). “Workforce capacity to respond to children whose parents have a mental illness”. The
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(8), 657-664.
149
Mordoch, E., & Hall, W. A. (2002). “Children living with a parent who has a mental illness: A critical analysis of the literature
and research implications”. Archives of Psychiatric Nursing, 16(5), 208-216.
Orel, N. A., Groves, P. A., & Shannon, L. (2003). “Positive connections: A programme for children who have a parent with a
mental illness”. Child & Family Social Work, 8(2), 113-122.
Östman, M. (2008a). “Interviews with children of persons with a severe mental illness–Investigating their everyday situation”.
Nord J Psychiatry, 62(5), 354-359.
Östman, M. (2008b). Migration och psykisk ohälsa (migration and mental ill health). Malmö: Hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Ostman, M., & Eidevall, L. (2005). ”Illuminating patients with children up to 18 years of age--a 1-day-inventory study in a
psychiatric service”. Nordic Journal of Psychiatry, 59(5), 388-392.
Ostman, M., & Hansson, L. (2002). “Children in families with a severely mentally ill member. prevalence and needs for support”. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37(5), 243-248.
Ostman, M., & Kjellin, L. (2002). “Stigma by association: Psychological factors in relatives of people with mental illness”. The
British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 181, 494-498.
Ostman, M., Wallsten, T., & Kjellin, L. (2005). ”Family burden and relatives’ participation in psychiatric care: Are the patient’s
diagnosis and the relation to the patient of importance?” The International Journal of Social Psychiatry, 51(4), 291-301.
Oyserman, D., Bybee, D., & Mowbray, C. (2002). “Influences of maternal mental illness on psychological outcomes for adolescent children”. Journal of Adolescence, 25(6), 587-602.
Patrick, J. H., Pruchno, R. A., & Rose, M. S. (1998). “Recruiting research participants: A comparison of the costs and effectiveness of five recruitment strategies”. The Gerontologist, 38(3), 295-302.
Reitmanova, S., & Gustavsson, D. L. (2009). “Primary mental health care information and service for st. john’s minority immigrants: Gaps and opportunities”. [Issues in Mental Health Nursing] 30, 615-623.
Stengler-Wenzke, K., Trosbach, J., Dietrich, S., & Angermeyer, M. C. (2004). “Coping strategies used by the relatives of people
with obsessive-compulsive disorder”. Journal of Advanced Nursing, 48(1), 35-42.
Tanner, D. (2000). “Crossing bridges over troubled waters?: Working with children of parents experiencing mental distress”.
Social Work Education, 19(3), 287-297.
Tebes, J., Kaufman, J., Adnopoz, J., & Racusin, G. (2001). “Resilience and family psychosocial processes among children of
parents with serious mental disorders”. Journal of Child and Family Studies, 10(1), 115-136.
Thomas, L., & Kalucy, R. (2003). “Parents with mental illness: Lacking motivation to parent”. International Journal of Mental
Health Nursing, 12(2), 153-157.
Tussing, H. L., & Valentine, D. P. (2001). “Helping adolescents cope with the mental illness of a parent through bibliotherapy”. Child and Adolescent Social Work Journal, 18(6), 455-469.
Walker, S. (2005). “Towards culturally competent practice in child and adolescent mental health”. International Social Work,
48(1), 49-62.
Youssef, J., & Deane, F. P. (2006). “Factors influencing mental-health help-seeking in arabic-speaking communities in Sydney,
Australia”. Mental Health, Religion & Culture, 9(1), 43-66.
Annelie Björkhagen Turesson är lektor i socialt arbete vid Malmö högskola.
150
12. Barn till frihetsberövade föräldrar
Annelie Björkhagen Turesson
Annelie Björhagen Turesson är lektor i socialt arbete vid Malmö
högskola
Barn till frihetsberövade är en osedd grupp i samhället.
Det finns ingen statistik över hur många barn som har
föräldrar i häkte eller i kriminalvårdsanstalt i Sverige,
men enligt Kriminalvården (2011) rör det sig om ungefär
10 500 barn om året. Uppskattningsvis finns det då 300
barn i Malmö som har en eller båda sina föräldrar i fängelse. Enligt uppgifter från polisen i Malmö sker ett flertal gripanden av brottsmisstänkta föräldrar varje dygn
i staden. Det är viktigt att poängtera att majoriteten av
barn till frihetsberövade föräldrar även har åtminstone en
förälder med en missbruks- eller beroendeproblematik.
Denna slutsats har jag kunnat dra med utgångspunkt från
statistik från Kriminalvården (2010) som visar att 60-70
procent av intagna i anstalt eller aktuella inom frivården
har ett missbruk av alkohol eller narkotika.
Området är tämligen outforskat. I Sverige finns det endast
en större vetenskaplig undersökning där situationen
för barn till frihetsberövade föräldrar har undersökts
(Björkhagen Turesson 2009). I Sverige saknas det helt och
hållet forskning om barn vars föräldrar är dömda till rättspsykiatrisk vård. Jag kommer att påbörja en studie under
2012 i samarbete med Malmö stad och psykiatrin i Region
Skåne där livssituationen för dessa barn kommer att belysas.
När föräldrar har begått ett brott och ska straffas för detta,
så påverkas barnens livssituation på ett omvälvande sätt.
I undersökningen av Björkhagen Turesson (2009) framkom det att för många av barnen slogs vardagslivet i
spillror när deras mor skulle avtjänas sitt straff eftersom
många av dem bland annat var tvungna att flytta ifrån sitt
hem och byta skola. Några av barnen blev traumatiserade
eftersom de även var närvarande i samband med att deras förälder greps av polis och var även hemma i samband med husrannsakan. För många av barnen var det
också svårt att förlika sig med tanken att deras föräldrar
har begått ett brott, det var särskilt svårt för de barn vars
föräldrar hade begått ett våldsbrott (Björkhagen Turesson
2005, 2009).
Johnston (1995) menar att en händelse som resulterar i en
separation mellan barn och förälder, exempelvis ett fängelsestraff, är speciellt skadlig eftersom det ofta skapar ett
trauma hos barnet samtidigt som anknytningspersonen
försvinner. Det innebär att den person som ska hjälpa
barnet att bearbeta effekterna av händelsen försvinner
152
under en kortare eller en längre tid. Barnet har inte heller
möjlighet att följa föräldern och se att hon/han mår bra i
sin nya situation. Ytterligare en försvårande omständighet
är att barnet under häktningstiden har små eller inga möjligheter till kontakt med sin förälder på grund av att hon/
han ofta har restriktioner i förhållande till yttervärlden.
Barn, som innan frihetsberövandet enbart levde med en
förälder, är naturligtvis särskilt sårbara eftersom de dessutom saknar tillgång till en annan vuxen person i hemmet
som kan fungera som tröst och stöd.
Det huvudsakliga resultatet av undersökningen av
Björkhagen Turesson (2009) visade att barnens känslomässiga, kognitiva och beteendemässiga funktion påverkades
negativt av att deras förälder blev dömd till ett fängelsestraff. Många av barnen uppvisade reaktioner av rädsla,
stress, nedstämdhet och oro liknande reaktioner som barn
kan uppvisa när föräldrar dör eller är allvarligt sjuka.
Idag finns det ingen samordnad hjälp från samhällets
sida för dessa barn vilket innebär att de ofta hamnar
mellan stolarna. I Björkhagen Turesson (2009) framkom att samliga barn (11 st.) i undersökningen saknade
hjälp från samhällets stödsystem. Det skapade en känsla
av övergivenhet hos barnen och många av dem fick därigenom inte heller möjlighet att bearbeta sina svåra och
ibland traumatiska upplevelser. Den frivilliga och rikstäckande organisationen Bryggan (www.riksbryggan.se) är idag
det enda riktade stöd som erbjuds målgruppen. Det finns
även en förening Brygga i Malmö.
Förslag som kan förbättra barnens situation
•
Polisen bör utarbeta både lokala och nationella riktlinjer som uppmärksammar barnen i situationen när
polisen ska gripa brottsmisstänkta föräldrar.
•
Ett särskilt ombud för barnen utses (i samband med
gripandet) och som har som uppgift att tillvarata
barnens intressen när hennes/hans föräldrar är misstänkta för brott. Barnombudet har också som uppgift
att hjälpa barnet att få rätt hjälp och stöd så att det
kan motverka de negativa skadeverkningar som ett
frihetsberövande kan orsaka barnet, både på kort och
på lång sikt.
•
Socialtjänsten ansvarar för att arbeta fram
tioner för barn till frihetsberövade
Det kan vara grupper med liknande
som de grupper som erbjuds barn till
med en beroendeproblematik.
intervenföräldrar.
upplägg
föräldrar
Referenser
Björkhagen Turesson, A. (2005). Men jag fick icke reda på varför du kom i fängelset (No. 2005:1). Malmö: Malmö högskola, Hälsa
och samhälle, enheten för socialt arbete.
Björkhagen Turesson, A. (2009). Mor i fängelse - mödrar och barn berättar: En analys av ungdomars resiliensprocess. Göteborgs
universitet, Göteborg.
Johnston, D. (1995). ”Effects of parental incarceration”, ingår i K. Gabel & D. Johnston (red.), Children of incarcerated parents. New York: Lexington Books.
Kriminalvården. (2010). Alkohol, narkotika och dopning. Norrköping.
Kriminalvården. (2011). Sidor för intagnas barn. Hämtad 6/11, 2011, från http://www.kriminalvarden.se/sv/Medier/
Nyheter/2008/Sidor-for-intagnas-barn/
153
13. Ojämlikhet i barns hälsa kopplat till
bostadsområde och tillgång till vård
Anna-Karin Ivert
Anna-Karin Ivert är doktorand i Hälsa & Samhälle vid Malmö
högskola.
Ojämlikhet i barns hälsa kan ha många olika förklaringar.
Här kommer ojämlikhet i hälsa diskuteras dels utifrån
förutsättningar i de bostadsområden/närmiljöer där
barn och ungdomar lever, dels utifrån tillgången till och
användandet av hälso- och sjukvård. Ett av målen för
det svenska folkhälsoarbetet är att skapa förutsättningar
för god hälsa på lika villkor för alla, och alla invånare ska
erbjudas hälso- och sjukvård på lika villkor baserat på
individuella behov, oavsett bakgrund eller bostadsort (Prop.
2007/08:110). Rätten att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och
alla barns rätt till nödvändig hälso- och sjukvård återfinns
även i Konventionen om barnets rättigheter (artikel 24).
Områdeseffekter på barns hälsa
Den svenska forskningen kring hur egenskaper på områdesnivå påverkar barns hälsa är relativt begränsad, men
ett flertal internationella studier pekar på att det finns ett
samband mellan ojämikhet i hälsa och egenskaper i det
områden där barn växer upp (t.ex. Drukker et al 2003;
Drukker et al 2005; Leventhal & Brooks-Gunn 2000;
Odgers et al 2009). Barn som växer upp i socioekonomiskt utsatta områden löper ökad risk att utveckla olika
typer av hälsorelaterade problem oavsett deras individuella egenskaper. Bostadsområdens socioekonomiska status
och faktorer som socialt kapital eller kollektiv styrka1 antas
påverka barns och ungdomars hälsa genom tillgång till
föräldrastöd, informella sociala nätverk mellan de som bor
i området, hur de boende i området ser på barnuppfostran,
uppfattningar om vilka risker som finns i området och tillgång till resurser så som lekplatser och förskolor (se t.ex.
Aneshensel & Sucoff 1996; Earls & Carlson 2001; Leventhal & Brooks-Gunn 2000; Sampson et al 2002; Wickrama
& Bryant 2003). Earls & Carlson (2001) pekar i en artikel på
att exponering för miljöer där barn inte känner sig trygga,
som de upplever att de inte kan kontrollera eller där de
inte känner sig sedda och hörda kan få negativa effekter
på deras välbefinnande, och i förlängning leda till att de
utvecklar olika typer av sociala problembeteenden, så som
självskadebeteende, missbruk eller kriminalitet.
Samtidigt som forskningen pekar på generella områdeseffekter på barns hälsa, så finns indikationer på att det finns
interaktionseffekter mellan individuella egenskaper och
områdesegenskaper. Studier från Storbritannien har visat
att barn från vissa asiatiska länder uppvisade en låg nivå
av psykiska problem trots att de levde i socioekonomiskt
156
1
Ett samhälles förmåga att agera tillsammans för att uppnå gemensamma mål.
utsatta områden med låga nivåer av kollektiv styrka (Stansfeld et al 2004, Fagg et al 2006). Detta förklarades med
starkt stöd i den egna familjen samt att det i bostadsområdet bodde många med liknande etnisk bakgrund.
De negativa effekter som bostadsområdets socioekonomiska utsatthet har på vissa aspekter av barns hälsa skulle
alltså kunna vägas upp av de skyddsfaktorer som är knutna
till den sociala miljö som finns inom den etniska gruppen.
Fagg et al (2006) visade dock att de positiva effekter som
är knutna till att bo i ett område med många andra från
samma etniska grupp minskar om den etniska tätheten blir
alltför hög. De skyddsfaktorer som är förknippade med
att bo i ett område där många av invånarna har samma
etnicitet verkar gå förlorade om området är alltför etniskt
homogent och segregerat. Vidare finns som nämnts ovan
generellt sett en mängd negativa konsekvenser av segregation och att växa upp socioekonomiskt utsatta områden.
Därför är ökad kunskap om vilka barn i vilka miljöer som
löper störst risk att utveckla ohälsa och andra sociala problem en viktig del i arbetet med att öka hälsan bland barn
och ungdomar.
För att förbättra kunskaperna om hur barn och ungdomar
påverkas av de sociala miljöer de vistas i bör även data från
andra miljöer än bostadsområdet ingå i analyserna. Många
barn och framförallt ungdomar tillbringar mycket av sin
vakna tid i miljöer utanför det område där de bor, och
även dessa områdens strukturer och resurser kan påverka
barns och ungdomars hälsa. Barn som bor i ett område med
låga nivåer av t.ex. kollektiv styrka och bristfälliga resurser,
men som tillbringar mycket tid i andra miljöer med höga
nivåer av sammanhållning och tillit, kommer att påverkas
av de resurser som finns där, och vice versa. För att kunna
dra korrekta slutsatser om hur barns hälsa påverkas av den
sociala miljön/bostadsområdet måste hänsyn tas till deras
rörelsemönster mellan och inom olika miljöer.
Även om resultaten från den internationella forskningen
inte alltid visar på särskilt stora områdeseffekter (< 10 %
av variationen i olika hälsorelaterade problem) så pekar
trots allt resultaten på att insatser i socioekonomiskt utsatta områden skulle kunna leda till förbättrad hälsa bland
barn och ungdomar (Sällström & Bremberg 2006). För att
minska ojämlikheter i hälsa mellan barn från olika områden är det viktigt att utveckla kunskap om hur sociala
miljöer påverkar inte bara barns hälsa utan även deras välbefinnande, samt att utveckla metoder för att mäta detta.
Sådan kunskap kan sedan ligga till grund för hur bostadsområden och andra miljöer ska utformas för att barn och
ungdomar ska ha möjlighet att utvecklas positivt.
Tillgång till hälso- och sjukvård
En orsak till ojämlikheter i hälsa kan vara skillnader i tillgång till hälso- och sjukvård. Enligt folkhälsoinstitutet
är psykiska besvär en av de största orsakerna till ohälsa i
befolkningen som helhet. Det finns goda möjligheter att
förebygga psykisk ohälsa genom tidiga insatser under uppväxten, men resultat från ett flertal studier visar att det inte
är alla barn som får den hjälp de behöver (Sourander et al
2001;Verhulst & van der Ende 1997).
Trots att den svenska vården bör vara tillgänglig för alla
barn på lika villkor, så har studier visat att barn vars föräldrar kommer från medel- eller låginkomstländer i lägre utsträckning än barn med två svenskfödda föräldrar återfinns
i den psykiatriska öppenvården. Dessa skillnader återfinns
inte inom slutenvården (Ivert et al, submitted manuscript).
Detta skulle kunna tolkas som att den psykiska ohälsan är
lägre i dessa grupper, men det skulle även kunna tolkas
som ett tecken på att det finns ett otillfredsställt vårdbehov bland dessa barn och ungdomar (jmf. Merlo et al
2008 som visar att det i den vuxna befolkningen finns en
betydande skillnad avseende behov och resursutnyttjande
i förhållande till födelseland). En nyligen genomförd
nationell kartläggning av psykisk hälsa bland barn och
ungdomar visar att det inte verkar finnas något samband
mellan självrapporterad psykisk ohälsa och föräldrarnas födelseland (Statens folkhälsoinstitut 2011). Utifrån
Folkhälsoinstitutets undersökning skulle det observerade
lägre användandet av psykiatrisk vård i vissa grupper
snarare peka på ett otillfredsställt vårdbehov än skillnader i
hälsa. I internationell forskning (se t.ex. Chavez et al 2010;
Sayal 2006; Zwirs et al 2006) har faktorer som skillnader
i vad föräldrar uppfattar som psykiska problem och hur
dessa bäst hanteras och av vem lyfts fram som möjliga
förklaringar till varför barn från vissa grupper i större utsträckning kommer i kontakt med vården. Även skillnader
i kunskap om, och tillgång till, barn- och ungdomspsykiatrisk vård lyfts fram som möjliga förklaringar till varför
barn från vissa grupper i större utsträckning kommer
i kontakt med vården. Tidigare forskning visar även att
personal inom barn- och ungdomspsykiatrin tenderar att
bedöma barns och ungdomars vårdbehov olika beroende
på barnens etnicitet (Chavez et al 2010).
Utöver att användandet av psykiatrisk vård verkar variera
beroende på etnicitet så finns det resultat som tyder på
att det kan finnas skillnader på områdesnivå som påverkar
kontaktvägarna till BUP. Ivert et al (2011) visar att barn
från mer välmående områden oftare kommer i kontakt
med BUP via sina familjer än barn som bor i mer socio-
ekonomiskt utsatta områden. Dessa skillnader skulle kunna
förklaras av att tillgången till vårdalternativ ser olika ut i
olika områden, men även av att attityder, normer och
rutiner kopplade till psykisk ohälsa och psykiatrisk vård
varierar mellan områden. En ytterligare faktor som skulle
kunna ha betydelse för vårdkonsumtionen bland barn
och ungdomar är var vården är lokaliserad, finns det
vårdresurser i det direkta närområdet eller är mycket av
vården centralt placerad? Betydelsen av vårdens tillgänglighet och organisation för ojämlikheter i barns och ungdomars hälsa är ett område där det behövs ytterligare
studier.
För att alla barn ska få den vård de behöver är det viktigt
att öka kunskapen om vilka barn och ungdomar som får
hjälp inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården,
samt varför vissa barn söker och får hjälp där och andra
inte. Sådan kunskap är avgörande för att skapa kunskapsunderlag för att förbättra insatser för att nå och hjälpa
barn och ungdomar som mår dåligt, samt för att öka medvetenheten bland såväl föräldrar som de professioner som
arbetar med barn och ungdomar om de skillnader som
kan finnas i attityder till vårdbehov och tillgång till vård.
Rekommendationer
Med utgångspunkt i den kunskap som finns från,
företrädesvis, internationella studier finns det all anledning att närmare undersöka hur förhållandena i Malmö, och
Sverige, ser ut. Finns det ojämlikheter i barns hälsa som är
kopplade till de områden/närmiljöer där de växer upp och
tillbringar tid? Finns det ojämlikheter i hälsa som skulle
kunna kopplas till ojämlikheter i tillgång till hälso- och
sjukvård? Ökad kunskap, och medvetenhet, om de här
frågorna är en förutsättning för att minska ojämlikheten
i hälsa bland barn och ungdomar. Preventiva insatser bör
utformas så att de inte endast riktas mot individer utan
även mot förhållanden i områden och miljöer som direkt,
eller indirekt, påverkar barns och ungdomars hälsoutveckling. Myndigheter och organisationer som arbetar med
barn och ungdomar (t.ex. personal på barnavårdscentraler
och BUP, inom socialtjänsten och skolan, samt inom frivilligorganisationer) kan behöva anpassa sina insatser
efter de områden de arbetar i för att på så sätt öka möjligheterna att nå de barn som behöver hjälp. Även insatser
riktade mot föräldrar och barn för att öka kunskapen
om så väl hälsa och hälsoutveckling, som vilka möjligheter som finns inom hälso- och sjukvården kan behöva
anpassas efter egenskaper i de områden och miljöer där
familjerna befinner sig.
157
Referenser
Aneshensel, C. S., & Sucoff, C. A. (1996). The Neighborhood Context of Adolescent Mental Health. Journal of Health and
Social Behavior, 37(4): 293-310.
Chavez LM, Shrout PE, Alegría M, Lapatin S, & Canino G (2010). Ethnic Differences in Perceived Impairment and Need
for Care. Journal of Abnormal Child Psychology, 38:1165-1177.
Drukker, M., Kaplan, C., Feron, F., & van Os, J. (2003). Children’s health-related quality of life, neighbourhood socioeconomic deprivation and social capital. A contextual analysis. Social science & medicine, 57(5): 825-841.
Drukker, M., Buka, S. L., Kaplan, C., McKenzie, K., & Van Os, J. (2005). Social capital and young adolescents’ perceived
health in different sociocultural settings. Social science & medicine, 61(1): 185-198.
Earls, F., & Carlson, M. (2001). The social ecology of child health and well-being. Annual Review of Public Health, 22:143-166.
Fagg, J., Curtis, S., Stanfeld, S., & Congdon, P. (2006). “Psychological distress among adolescents, and its relationship to
individual, family and area characteristics in east London”. Social science & medicine, 63(3): 636-648.
Ivert, A-K, Svensson, R, Adler, H, Levander, S, Rydelius, P-A, & Torstensson Levander, M (2011). “Pathways to child and
adolescent psychiatric clinics: a multilevel study of the significance of ethnicity and neighbourhood social characteristics
on source of referral”. BMC Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5:6.
Ivert, A-K, Merlo, J, Svensson, R, & Torstensson Levander, M. “How are immigrant background and gender associated
with the utilisation of psychiatric care among adolescents?” (submitted manuscript).
Konventionen om Barnets rättigheter. http://www.oru.se/PageFiles/34960/UD-barnkonventionen.pdf.
Merlo J, Ohlsson H, Lindström M, Rosvall M, Liljeberg A, Beckman A, et al (2008). ”Fördelning av psykisk ohälsa och
sjukvårdsresurser i Malmö, Region Skåne”. I Östman, M (red) Migration och psykisk ohälsa. Hälsa och samhälle, Malmö
högskola, Malmö.
Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Socialdepartementet, Stockholm. http://www.sweden.gov.se/content/1/c6/10/09/78/2ee01484.pdf.
Leventhal T, Brooks-Gunn J (2000). “The neighborhoods they live in: The effects of neighborhood residence on child and
adolescent outcomes”. Psychological Bulletin, 126(2):309-337.
Odgers, C. L., Moffitt, T. E., Tach, L. M., Sampson, R . J., Taylor, A., Mattehews, C. L., & Caspi, A. (2009). “The protective effect of neighborhood collective efficacy on British children growing up in deprivation: a developmental analysis”.
Developmental Psychology, 45(4): 942-957.
Sampson, R. J., Morenoff, J. D., & Gannon-Rowley, T. (2002). “Assessing ‘neighborhood effects’: Social processes and new
directions in research”. Annual Review of Sociology, 28:443-78.
Sayal K (2006). “Annotation: Pathways to care for children with mental health problems”. Journal of Child Psychology and
Psychiatry. 47(7):649-659.
Stansfeld, S. A., Haines, M. M., Head, J. A., Bhui, K., Viner, R., Taylor, S. J. C., et al. (2004). “Ethnicity, social deprivation and psychological distress in adolescents - school-based epidemiological study in east London”. British Journal of Psychiatry, 185: 233-238.
158
Statens Folkhälsoinstitut (2011). Kartläggning av psykisk hälsa baldn barn och unga. Resultat från den nationella totalundersökningen i
årskurs 6 och 9 hösten 2009. Statens Folkhälsoinstitut, Östersund.
Sourander A, Helstelä L, Ristkari T, Ikäheimo K, Helenius H, Piha J (2001). ”Child and adolescent mental health service
use in Finland”. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology 2001, 36(6):294-298.
Sällström, E & Bremberg, S (2006). “The significance of neighbourhood context to child and adolescent health and wellbeing: A systematic review of multilevel studies”. Scandinavian Journal of Public Health, 34: 544-554.
Verhulst F. C., & van der Ende, J (1997). ”Factors associated with child mental health service use in the community”.
Journal of Amer Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1997, 36(7):901.
Wickrama, K. A. S., & Bryant, C. M. (2003). “Community context of social resources and adolescent mental health”. Journal of Marriage and the Family, 65(4), 850-866.
Zwirs BWC, Burger H, Buitelaar JK, Schulpen TWJ (2006). “Ethnic differences in parental detection of externalizing
disorders”. European Journal of Child & Adolescent Psychiatry, 15(7):418.
159
14. Hur kan barnhälsovården göra
skillnad för små barns hälsa?
Marie Köhler
Lars Plantin
Anna Carlsson
14.1 BARNHÄLSOVÅRDEN – TIDIGA
INSATSER TILL ALLA BARN - Marie Köhler
Barnhälsovården åtnjuter sedan decennier stor förtroende
hos föräldrar och i princip alla barn kommer dit. Med sitt
förebyggande och hälsofrämjande erbjudande blir BHV
en utmärkt arena för folkhälsoarbete. Men så har det inte
alltid varit.
Barnhälsovårdens vagga eller hur det hela
började
Runt förra sekelskiftet präglades många barns liv av
fattigdom, undernäring, sjuklighet och risk för förtida
död. Amningsfrekvensen bland mödrar var låg och spädbarnsdödligheten var hög med drygt vart tionde barn som
dog under det första levnadsåret. Barnarbete förekom
fortfarande och aga var ett accepterat och använt medel i
uppfostran och som bestraffning. Barn hade inga lagstadgade rättigheter.
Det fanns de som uppmärksammade barnens situation
och krävde förändring. Ellen Key skrev om 1900-talet
som ett ”barnets århundrade”.(44)
Det var fler personer som var engagerade i stödarbetet
för de allra fattigaste och efter fransk förebild startades
Nordens första Mjölkdroppe i Stockholm på Luciadagen
1901.(45) Där delade man gratis ut näringsriktigt sammansatta komjölksblandningar som icke ammande fattiga
kvinnor kunde ge sina spädbarn. Man gav stränga råd och
undervisade om hygien och om skötsel av barn. Mjölkdroppen fanns även i Malmö. I samma stad kämpade
barnläkaren Johan Cronquist strax efter förra sekelskiftet
också för de fattiga barnen som särskilt var drabbade av
engelska sjukan.(46) Cronquist satt med i Föreningen
Mjölkdroppens styrelse i Malmö och utvecklade arbetet
för att kunna erbjuda tuberkelfri modersmjölksersättning
till barnen. Dessutom såg han behovet av ett spädbarnssjukhus, som slutligen byggdes 1912-1913 och kom att
kallas Flensburgska Barnsjukhuset.
Så småningom började Mjölkdroppen stödja mödrars
amning och även vända sig till mer bemedlade mödrar.
Under 20-talet hade Mjölkdroppen utvecklats till rådgivningsstationer och diskussionen om kommunala barnavårdscentraler tagit fart. Den första barnavårdscentralen
startade i Solna 1921.(47)
162
Efter riksdagsbeslutet 1937 om frivillig, kostnadsfri och
generell mödra- och barnhälsovård tillkom barnavårdscentraler spritt över hela landet.(48) Nya medicinska
upptäckter till exempel vacciner inkluderades i programmet och läkare kom med i verksamheten. Screeningmetoder introducerades och även psykologer fick en funktion i programmet som erbjöds alla barn från födseln.
Sverige var först i världen med den så kallade antiagalagen
1979.(49) Som en del i arbetet att driva attitydförändringar
och ge lagen genomslag satsade regering och riksdag 1980
på föräldrautbildning.(50) Denna erbjöds inom ramen för
både mödra- och barnhälsovård. Syftet var att i gruppform utbilda föräldrar om barns behov och utveckling, att
skapa kontaktytor föräldrar emellan och ge föräldrar som
kollektiv möjligheten att vara en påverkansgrupp i samhällsfrågor rörande barn.
Från 1960-talet och framåt kom barnhälsovården att bli
en verksamhet som i princip alla föräldrar till de minsta
barnen vände sig till med förtroende. BHV hade blivit
en självklar grund i ett välfärdssamhälle som man under
decennierna efter andra världskriget försökt skapa. Under
60-, 70- och 90-talen utvecklades barnhälsovårdens mål
och innehåll i samklang med det övriga samhället.
Barnhälsovårdens mål
1960-talet
Vara inriktad på en fullständig hälsoövervakande och handikappuppspårande verksamhet ifråga om alla barn,
från födelsen intill skolåldern
1970-talet
Stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa gynnsamma betingelser för en allsidig
utveckling av barn
1990-talet
Främja hälsa och välbefinnande hos barnen och deras familjer genom att underlätta för dem att ta ansvar för
sig själva och sin hälsa
Ref: Köhler L. (51)
Fokus ändras från att se de professionella som experterna
som identifierar ohälsa och sätter in rätt åtgärd till att
föräldrar och barn ses som kompetenta och mer jämlika
parter.(52)
Det preventiva perspektivet - förebyggande av ohälsa –
kompletteras med det promotiva – främjande av hälsa(53)
Ett patogent synsätt där sjukdom och sjukdomsorsaker är
centrala begrepp utmanas av teorier om vilka faktorer som
bidrar till hälsa – salutogena faktorer - utifrån sociologens
Aaron Antonovskys forskning(54) Denna process pågår
inom hela vårdsektorn och även inom andra delar av samhället.
Begreppet empowerment introducerades. Det bygger på en
grundsyn att individen själv har kraft att söka den information och kunskap han/hon behöver samt är kapabel att
ta kontrollen över sin situation.(55)
Barnhälsovården är fortfarande avgiftsfri och frivillig.
För drygt ett decennium sedan gjordes en tillbakablick
och bedömning av barnhälsovårdens uppgift och framtid
vilken publicerades i ett State of the Artdokument (56).
De viktigaste slutsatserna rörde:
• betydelsen av tidiga insatser till barn (0-2 år)
• behov av kunskapsbas för inslag som införs inom
BHV
• inriktning mot mer aktiv medverkan från barnfamiljer
i det preventiva arbetet
• behovet av både generella och riktade insatser för barn
Under början av 2000-talet drevs ett forskningsprojekt
kallat ”Barnhälsovård i förändring” som utvärderades
vetenskapligt i Uppsala.(57) I ett försök att utöka uppdraget från det medicinska till det psykosociala området
jämfördes resultatet av insatser på det psykosociala
området vid valda BVC med kontroll-BVC där verksamheten löpte som vanligt. Några av de förutsättningar som
studien pekar på är hur BHV organiseras. Det framstår
som mindre sårbart med sjuksköterskor som ägnar sig
”enbart” åt BVC och inte splittrar sin arbetstid mellan
olika patientgrupper. Problem under studien som gällde
bortfall och personalavhopp gjorde att inga säkra positiva resultat framkom. I diskussionen påtalar man att
”lågdosinsatser” till alla kanhända inte kommer de redan
missgynnade, dvs. fattiga, utanförstående, barnfamiljerna
till del.
De senaste åren visar av professionen genomförda kartläggningar av barnhälsovården att den ser mycket olika
ut till sitt innehåll i olika delar av landet och i en artikel
i Läkartidningen beskriver man därför BHV som ”ojämlik”.(58) Från BHV-professionen har ett eget initiativ för
nationell samverkan tagits, det så kallade ”Evelinaarbetet”
som startade på Evelinadagen. Socialstyrelsen har senare
fått ett regeringsuppdrag att arbeta fram vägledningsdokument för mödrahälsovård, neonatalvård, barnhälsovård och elevhälsa. Arbetet beräknas vara färdigt 2013
och leds av Margareta Bondestam. Barnhälsovårdens
utvecklingsenheter och liknande har representation i en
styrgrupp och i olika ämnesorienterade grupper (ref. Socialstyrelsen 2011: Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. En kartläggning av professionernas önskemål
om riktlinjer eller annan vägledning).
163
I kartläggningen av professionernas önskemål framkommer att alla tre verksamhetsområdena är överens om att en
”övergripande nationell kunskapsutveckling” efterfrågas,
liksom nationella kvalitetsregister och systematiska uppföljningar av verksamheterna. Man lyfter behovet av kunskapsunderlag och vägledningsdokument för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, om tidiga tecken och
metoder för att upptäcka psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser samt kunskapsunderlag för metoder för somatisk screening. Det framkommer också att man ser svårigheter med olika huvudmannaskap över landet och vill ha
en likvärdighet för att motverka ojämlik vård.
Barnhälsovården i Skåne
I Region Skåne bor cirka 90 000 barn mellan 0 år och
skolstart, som är inskrivna inom barnhälsovården. Barnhälsovården organiseras i primärvården och ingår sedan i
januari 2009 i Hälsoval Skåne. Det finns drygt 140 barnavårdscentraler i regionen och dessa drivs både offentligt
och privat. Personal på BVC utgörs av cirka 350 sjuksköterskor som antingen är barnsjuksköterskor eller distriktssköterskor och 350 läkare, som är barn- eller distriktsläkare. Mödra- och barnhälsovårdspsykologerna utgörs
av ungefär 40 personer som arbetar inom BHV, men är
anställda på barnkliniker och -mottagningar i Skåne.
Ackrediteringen för barnhälsovård slår bland annat fast
vilka mål och vilket innehåll barnhälsovården ska arbeta
med i regionalt och hur dessa ska uppfyllas för att verksamheten ska godkännas. Viss reglering av ekonomiska medel
sker genom bonussystem utifrån prioriterade områden.
Föräldrar listar sina barn på valfri barnavårdscentral
(BVC). Om barnet inte listas aktivt sker en passiv listning
till den BVC, som geografiskt ligger närmast barnets folkbokföringsadress.
Kunskapscentrum för barnhälsovård
Sedan november 2010 finns en regional övergripande
enhet – Kunskapscentrum för barnhälsovård – som har
anslagsfinansierad producentneutral verksamhet. Enheten ligger under Centrum för Primärvårdsforskning i
Primärvården.
164
Uppdraget är att
•
utifrån politiska direktiv och prioriteringar från
hälsovalskontoret formulera regionens kvalitetsinriktning av barnhälsovården
•
ha en övergripande funktion för kvalitetsutveckling i regionen och ha en rådgivande funktion
•
analysera och utveckla metoder för hälsoövervakning som erbjuds alla barn i Region Skåne
•
vara delaktig i att utforma och erbjuda fortbildning till personal i barnhälsovården
•
vara remissinstans för regionala och nationella
riktlinjer för barnhälsovård
•
i samverkan med hälsovalskontoret arbeta för att
utveckla och upprätthålla en barnhälsovård av
hög kvalitet och därmed verka för god och jämlik
hälsa för alla barn i Skåne
Basprogram
Nationella rekommendationer för BHV utarbetades
under 90-talets slut, men formella nationella riktlinjer
saknas. I Skåne har programmet i stort samma innehåll
i regionens olika delar, men några punkter skiljer sig åt.
(Bild 2). Programmet erbjuds alla barn som ett generellt
erbjudande. Det utgör basen och utöver det ges riktade
och/eller ökade insatser utifrån barns behov både på
grupp- och individnivå. Basprogrammet innehåller regelbundna besök till sjuksköterska och läkare med särskilt hög
frekvens under barnets första levnadsår. Barnhälsovårdspsykologer arbetar med i BVC-teamet, utgör konsulter
och remissinstans. Vid behov remitteras barn från BVC
för utredning och behandling. Remissinstanser kan vara
dietister eller sjukgymnaster i primärvården, logopeder
eller barnpsykiatri, liksom verksamheter inom sjukvården
såsom barnortopedi, barnkirurgi, barnmedicin, hörselvård, öron-näsa-halsklinik, neurokirurgi eller inom habilitering.
Barnhälsovården i Malmö
I Malmö Stad var 24 000 barn inskrivna inom barnhälsovården år 2010. Det finns 23 barnavårdscentraler (BVC)
i Malmö varav 18 drivs offentligt och fyra privat. Flyktinghälsans Vårdcentral har en egen BVC för asylsökande
barn i förskoleåldern. Denna BVC är inte som övriga
ackrediterad.
En av Malmös barnavårdscentraler ligger i en familjecentral som utöver barnhälsovård inkluderar mödravård,
öppen förskola och stödjande socialtjänst. Ytterligare några
BVC är samlokaliserade med någon av delarna i en familjecentral såsom BVC Solstrålen, Sesam och Barnens Hus.
Bild 2. Barnhälsovårdens basprogram (Sydvästra Skåne)
165
Hembesök
Hembesök rekommenderas som en del av hälsoarbetet
på BVC. Enligt basprogrammet erbjuds hembesök
under barnets allra första levnadstid. Syftet är att
informera bland annat om barnhälsovårdens erbjudanden,
skapa förutsättningar för en fortsatt god kontakt under
perioden tills barnet börjar skolan och ge stöd. Särskilt ur
sjuksköterskans perspektiv är hembesöket värdefullt enligt
svensk forskning.(59) En större förståelse för familjens
livssituation skapas. Mödrar är övervägande positiva till
hembesök och får bättre kontakt med BVC-sjuksköterskan
än vid ett mottagningsbesök. Vid det första hembesöket
kan sjuksköterskan enligt en svensk studie förutsäga kommande problem utifrån barnets sociala miljö.(60)
Ett omfångsrikt hembesöksprogram kan uppnå goda
resultat i socialt utsatta miljöer.(61) Både när det gällde
risk- och icke-riskfamiljer har god effekt av hembesök
visats.(62) Hembesök har i studier haft positiva effekter
på flera hälsofaktorer som hälsobeteende, hemmiljö, livsplanering, säkerhet, stimulans i hemmet och barns utveckling (63). Som intervention har hembesök fungerat för att
tidigt identifiera riskmiljöer (60,64) Hembesök har visat
sig ha gynnsamma effekter när det gäller att förebygga
skadliga förhållanden som misshandel, omsorgssvikt,
barnolycksfall och oplanerade graviditeter.(65) På lång
sikt har hembesök även, utöver att förebygga misshandel,
visat sig förebygga kriminalitet och missbruk bland unga
mödrar med låg socioekonomisk status. Samhällets kostnader för resurssvaga familjer minskar även både på kort
och på lång sikt.(66) För familjer som lever i fattigdom,
med sociala risker och med för tidigt födda barn har ett
program med täta hembesök av sjuksköterskor from graviditeten och under den första tiden därefter, god effekt
på interaktionen mellan barnet och modern.(67)
De många studierna har sammanfattats i ett evidensunderlag som WHO har tagit fram evidens där man
rekommenderar hembesök som ett effektivt sätt för sjuksköterskor att arbeta hälsofrämjande.(68)
Mer lokalt har Malmöstudier om barnolycksfall med fokus
på skållskador lyft hembesök från BHV som en möjlighet
för prevention av barnolycksfall, särskilt i familjer med barn
under 2 års ålder och med låg socioekonomisk status.(69)
I en ny rapport om hembesök inom BHV visar det sig
att antalet hembesök har minskat under 2000-talet.(70)
Orsaker anges vara hög arbetsbelastning för sjuksköter-
166
skor beroende på resursbrist, svårigheter för BVC-ssk att
transportera sig till familjerna, att föräldrar tackar nej, att
erbjudande om hembesök inte är anpassat efter föräldrarnas behov vilket leder till svårighet att enas om datum och
klockslag och att metoden hembesök anses likvärdig till
mottagningsbesök.
Föräldrastöd
Sverige gjorde en politisk satsning på föräldragrupper
under 1980-talet i samband med den så kallade “antiagalagens” tillkomst 1979. Efter en utredning och proposition
till riksdagen fick Socialstyrelsen i uppdrag att lämna
förslag på hur föräldrautbildningen borde genomföras
(71). Detta redovisades i Föräldrautbildning - Kring barnets
födelse och första levnadsår (72). Tanken om en kontinuitet
mellan föräldragrupper inom mödrahälsovården för
blivande föräldrar och för nyblivna föräldrar inom barnhälsovården var viktig. Det övergripande målet var och
är att stärka föräldrarna i deras föräldraskap. Grupperna
hade som syfte att ge föräldrar ökad kunskap om barns
behov och utveckling, att skapa sociala kontaktytor för
nyblivna föräldrar och även att föräldrar skulle kunna
utgöra en påtryckningsgrupp i samhällsfrågor rörande
barn. Med årens gång och den förändrade synen på de
professionellas roll har begreppet föräldrautbildning ersatts
av föräldrastöd som man menat bättre motsvarar ett mer
jämlikt förhållningssätt.
Under 2000-talet har den traditionella föräldragruppsverksamheten både inom mödrahälsovården (MHV)
och BHV diskuterats både vad gäller innehåll, effekt
och målgrupp. Samtidigt har flera internationellt utarbetade metoder för föräldrastöd introducerats i Sverige.
Statens Folkhälsoinstitut (FHI) bidrog i processen av
kritisk granskning och banade med sin genomgång
av befintlig föräldragruppsverksamhet och studier av
föräldrastödsmetoder vägen för ”nya metoder” inom
hälsovården.(73) Sammanfattningsvis pekade FHI på
svårigheter att nå uppställda mål, bristande kontinuitet i
övergången av grupper från MHV till BHV, oklarheter om
verksamheten kan ge effekt på barns hälsa och välfärd,
att BHV:s föräldragrupper i första hand var utformade av
kvinnor för kvinnor samt föräldrastödets sociala profil.
Förslag på förändrat organisatoriskt huvudansvar, hos
kommunerna, framfördes.
Professionerna inom MHV och BHV svarade med ett
gemensamt dokument och gick viss kritik till mötes.(74)
De traditionella föräldragrupperna attraherar i mindre utsträckning lågutbildade föräldrar, föräldrar med utländska
rötter samt fäder. En kreativ process inom hälsovården
bedömdes vara nödvändig för att utveckla nya former
av föräldrastöd för fler föräldrar ur olika samhällsgrupper. Man berörde evidensdebatten men såg inte olika
”problemlösningsmetoder” från andra länder med helt
andra samhällsstrukturer som lösningen på den svenska
situationen. Det finns svensk forskning som har fokuserat
på fäders betydelse för barns hälsa och även fäders
inställning till delaktighet i sina barns liv och fostran. (7578) Andra forskare har undersökt hur fäder ställer sig till
deltagande i föräldragrupper (79-80).
Barnsäkerhet
Sverige har en lång tradition med säkerhetsarbete och har
nu den lägsta förekomsten av barnolycksfall i världen.(87)
En viktig arena för barnsäkerhetsarbetet är BHV. Tidigt,
till exempel vid det första hembesöket, tas olycksfallsrisker
och skyddsåtgärder upp med föräldrarna och under barnets uppväxt återkommer sjuksköterskan regelbundet till
dessa frågor. Det kan handla om säkerhet i hemmet till
exempel genom spis-, fönster-, trapp-, brand- och klämskydd liksom barnsäker förvaring av mediciner, kemikalier
och vassa föremål. Samtalen kan även behandla säkerhet i
trafiken t ex användning av skydd i bilen och vid cykling.
Flera utredningar från senare år understryker samstämmigt vikten av tidigt föräldrastöd t.ex. Föräldrastöd och
spädbarns psykiska hälsa (81), Det gäller livet (82), Tänk
långsiktigt och Hälsa på lika villkor – nationella mål för
folkhälsan.(83,84).
Mammasamtal/depressions-screening
(EPDS)
Med allt större kunskap om anknytningens betydelse för
barns normala utveckling har fler insatser till stöd för
anknytning inkluderats i BHV:s basprogram.(85) Föräldrastöd i grupp och individuellt, olika metoder såsom
Vägledande samspel (ICDP) och Marte Meo är exempel på arbetssätt som används på en del BVC. De senare
metoderna erbjuds inte i hela landet, men används på flera
BVC runtom i Sverige. Genom screening för depression
hos mödrar då deras nyfödda barn är två månader har
BHV möjliggjort identifiering av en riskgrupp för negativ
psykisk hälsoutveckling och därmed risk för anknytningsproblem och psykisk ohälsa hos barn. EPDS (Edinburgh
Postnatal Depression Scale) har använts och studerats
vetenskapligt i Storbritannien och är även utvärderad och
introducerad i Sverige för användning inom BHV i hela
landet.(86) Man räknar med att cirka 12-15% av mödrar
har depressiva symptom av lättare eller gravare karaktär.
De som faller ut i det s.k. mammasamtalet får stöd eller
behandling efter behov. Sjuksköterskan på BVC kan ha
stödjande samtal (counselling), BHV-psykologen likaså. Vid
allvarligare tecken på depression, och eventuellt behov av
farmakologisk behandling eller annan vård, kopplas läkare
inom primärvård eller psykiatri in.
167
14.2 AT T NÅ FÄDER MED STÖD I
FÖRÄLDRASKAPET - Lars Plantin
Lars Plantin är docent i socialt arbete och jobbar på fakulteten
Hälsa & Samhälle, enheten för socialt arbete vid Malmö högskola.
Föräldrar har ett stort inflytande på barns hälsa och
välfärd. Därför erbjuder man i Sverige också ett starkt stöd
till föräldrar och barnfamiljer, ekonomiskt, medicinskt
och psykosocialt. Stödet spänner bl.a. över olika former
av ekonomiska bidrag och möjligheter att kombinera
arbetsliv och familjeliv men också hälsokontroller och
föräldrautbildningar. Men trots att alla föräldrar omfattas av dessa insatser, fördelas stödet ojämnt mellan olika
grupper av föräldrar. Ekonomiskt och socialt utsatta
familjer, eller familjer som migrerat till Sverige långväga
ifrån, åtnjuter exempelvis ett betydligt mindre stöd i sitt
föräldraskap än andra föräldrar (Dejin-Karlsson & Östergren, 2004; Fabian et al, 2004; Östergren, 2003). Likaså når
mödra- och barnhälsovårdens föräldrastöd i högre grad
kvinnor än män (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Även
unga föräldrar, som får barn innan 20 års ålder, utgör en
grupp som i lägre utsträckning än andra deltar i de reguljära
föräldrautbildningarna (Ungdomsstyrelsen, 2011). Det
finns alltså anledning att beakta både kön, ålder och
socioekonomisk status när man undersöker eller bedriver
hälsoförebyggande arbete kring föräldrar.
I den fortsatta texten belyses föräldrastödet till några av
dessa utsatta grupper med ett tydligt fokus på fäderna.
Fäderna utgör nämligen en särskilt osynlig grupp, inte
bara för mödra- och barnhälsovården, utan också för
många andra verksamheter som arbetar med stöd till barn
och föräldrar. Det finns en mängd olika skäl att närmare
undersöka fädernas situation och bättre inkludera dem
i det hälsoförebyggande arbetet. Främsta argumentet är
dock att fäders agerande, precis som mödrars, påverkar
inte bara den egna utan också barnets och andra familjemedlemmars välbefinnande och hälsa. Redan vid FN:s
stora befolkningskonferens i Kairo 1994, underströk man
behovet av att öka insatserna för att inkludera män och
fäder i det förebyggande arbetet kring familj, föräldraskap
och barns hälsa. Trots det når fortfarande mycket av föräldrastödet relativt få fäder. Mot denna bakgrund finns det
goda skäl, som vi skall se nedan, att implementera tydliga
strategier som kan öka fäders närvaro i de verksamheter
som arbetar med barns och föräldrars hälsa.
168
Män, migration och föräldraskap
Det finns idag ett ökat intresse för frågor som rör barn,
fäder och migration. Internationellt publiceras det mängder
av litteratur på ämnet där man bl.a. diskuterar hur föräldraskapet påverkas av migration från religiösa till sekulariserade samhällen, icke industrialiserade samhällen till
industrialiserade eller från rurala till urbana områden
(Lamb & Bougher, 2009; Este & Tachble, 2009; van Rooij,
Balen & Hermanns, 2006). Frågorna är många men kretsar
alltså ofta kring hur förutsättningarna för föräldraskapet påverkas av att man lämnar en miljö till förmån för
en annan eller vad händer när familjens sociala nätverk
försvinner, när arbetslösheten blir långvarig och när de
omgivande normerna kring barn och föräldraskap inte till
fullo känns igen.
Många av de institutioner som möter och arbetar med
föräldrar som migrerat till Sverige har ofta att hantera dessa
komplexa situationer. Som det inledningsvis nämndes
har många myndigheter och institutioner svårt, p.g.a.
språksvårigheter eller en annan syn på förebyggande
insatser, att nå ut med hälsoförebyggande information till
nyanlända föräldrar (Darj & Lindmark, 2002). Framför allt
når man endast mödrarna och sällan eller aldrig fäderna
när det gäller frågor kring barn och föräldraskap. Svårigheten att nå ut till fäder finns även bland svenskfödda och
svensktalande föräldrar men är särskilt tydligt i invandrargruppen (Fabian et al, 2004). Det innebär att många fäder
som migrerar till Sverige sällan deltar i föräldragrupper
och därmed ges mindre förebyggande information än
andra. Behovet av kunskap om dessa fäder är alltså både
stort och angeläget.
Det finns trots allt några forskningsstudier som beskriver
situationen för föräldrar och fäder som migrerat till Sverige.
I en återkommande enkätstudie kring barns hälsa och
levnadsförhållanden i Malmö framkommer exempelvis
att föräldrarna i Rosengård, i långt högre grad än andra
föräldrar i Malmö, upplever ekonomisk stress och anger
att de ofta saknar både praktiskt och emotionellt stöd i
föräldraskapet. Likaså framkom det att knappt hälften av
dessa fäder förvärvsarbetade (Socialmedicinska enheten
& barnhälsovården i syvästra Skåne, 2007). Flera forskare
har menat att den omfattande arbetslösheten bland de utlandsfödda fäderna försätter dem i en annan social situation än de utlandsfödda mödrarna då männen i långt högre
utsträckning förknippar sitt föräldraskap med ansvaret för
försörjning (Carlbom, 2003; Ny, Plantin, Dejin-Karlsson
& Dykes, 2006).
Att fäderna i många fall har en traditionell syn på föräldraskapet framkom bl.a. i en kvalitativ studie av 10 utlandsfödda fäder från Rosengård i Malmö (Ny, Plantin, DejinKarlsson & Dykes, 2007). Här visade det sig exempelvis
att ingen av männen hade deltagit i någon föräldraförberedande verksamhet på MVC och att samtliga uppfattade
detta som ”naturligt” av flera skäl. Dels var det något som
av tradition alltid varit en angelägenhet för kvinnan, dels
för att detta ämne inte är något män brukar diskutera,
framför allt inte offentligt och med varandra. Slutligen
hade männen inte uppfattat att MVC och BVC också riktade sig till dem som föräldrar. Verksamheterna sågs istället
som rent medicinskt inriktade på mamman och barnet.
Däremot hade nästan samtliga män, genom förlossningspersonalens försorg, deltagit i själva förlossningen och
beskrev detta som en mycket positiv upplevelse.
Generellt sett präglades emellertid diskussionerna kring
föräldraskapet av negativa erfarenheter. De flesta beskrev
exempelvis svårigheter att forma ett välfungerande föräldraskap som svarar mot både egna och andras förväntningar.
Några gick t.o.m. så långt att de sade sig ”ångra” att
de skaffade barn i Sverige och svårigheterna sammankopplades ofta med ekonomisk och social segregation.
När de skildrade sitt föräldraskap kom beskrivningarna
främst att handla om fattigdom, arbetslöshet, boendet
i svårt segregerade områden, trångboddhet, bristande
sociala nätverk, skam, isolering och otillräcklighet – både
i relation till barnen, kvinnan och sig själv. Flera menade
också att upplevelsen av maktlöshet och brist på funktion
som förälder försämrade såväl deras psykiska som fysiska
hälsa. Denna till stor delar dystra bild av fäder och migration bekräftas också av internationell litteratur på området
(Jensen, 2008; Lamb & Bougher, 2009; Este & Tauchble,
2009). Samtidigt finns det studier som pekar på att migrationen också kan ge positiva effekter på föräldraskapet. I
en studie av Roer-Strier et al. (2005) betonar männen exempelvis att de i det nya landet fått ökade möjligheter att
få information om barn och föräld­raskap, bättre möjligheter för barnen att få utbildning samt en bättre tillgång
till arenor/platser som underlättar kontakten mellan fäder
och barn (lekplatser, id­rottsplatser osv.).
Något specifikt stöd som riktar sig till fäder som migrerat
till Sverige finns det dock vanligen inte. I en pilotstudie av
Carlbom & Plantin (2010), där man intervjuade ett 20-tal
representanter för institutioner och verksamheter i Malmö
som på olika sätt möter utlandsfödda fäder, konstaterades
exempelvis att stödet till dessa män är nästintill ”obe-
fintligt”. Enstaka projekt inom mödra- och barnhälsovården har dragits igång men ofta lagts ner eftersom man
inte lyckts attrahera särskilt många fäder. Studier från England visar att bristen på information från samhället om
hur man bör/kan agera som exempelvis muslimsk pappa i
ett västerländskt land leder till att många unga män finner
den reguljära föräldrainformationen irrelevant (Khan,
2006). Istället vänder man sig till släkt, vänner, internet
eller någon religiös företrädare för att få mer relevant
information om föräldraskapet.
Utsatthet och stöd till unga föräldrar
Ytterligare en grupp av föräldrar, som är betydligt vanligare
i många av Malmös utsatta bostadsområden, och därför
bör särskilt uppmärksammas, är gruppen unga föräldrar.
Föräldrar som får barn tidigt återfinns förvisso i alla stadsdelar och totalt sett har Malmö nära 2100 föräldrar som
är under 24 år. Cirka en fjärdedel av dessa är fäder (SCB,
2012). Samtidigt visar statistiken att det är just unga i utsatta bostadsområden som oftare än andra bildar familj
tidigt (Ungdomsstyrelsen 2009). I stadsdelen Rosengård
har exempelvis 58 % av alla kvinnor, i åldern 20-25 år,
barn. Motsvarande siffra för övriga Malmö är 17 % (Ungdomsstyrelsen, 2011).
Att i tidig ålder bli förälder behöver emellertid inte med
automatik innebära svårigheter eller problem. Tvärtom,
kan det för många unga vara både efterlängtat och relativt
oproblematiskt att bli förälder i tidig ålder. Samtidigt skall
man inte underskatta de risker som finns med att man ofta
tvingas avbryta sina studier eller har sämre förutsättningar
för att kunna finansiera sitt föräldraskap. Studier visar att
3 av 4 unga föräldrar inte har fullföljt en treårig gymnasieutbildning när de är 25 år fyllda. Motsvarande siffra för
unga utan barn är 17 %. Något fler unga fäder än unga
mödrar slutför dock en gymnasieutbildning (Ungdomsstyrelsen, 2012). Tittar man vidare på de som sedan avklarat
eftergymnasial utbildning är det endast 2 % av de unga
fäderna och 6 % av de unga mödrar som har universitets
eller högskoleutbildning. Detta innebär också, inte helt
överraskande, att unga föräldrar är klart överrepresenterade bland de unga som står utanför arbetsmarknaden
(Ungdomsstyrelsen, 2012). I Rosengård har unga generellt
sett även större ohälsa och är i större beroende av långvarigt försörjningsstöd. Man bör alltså inte underskatta
vikten av utbildning som en skyddsfaktor mot utsatthet
och ohälsa för både barnen och de unga föräldrarna.
Utbildning har också en stark betydelse för föräldrarnas
framtida handlingsutrymme.
169
Men vilket stöd återfinner vi här i Malmö för de unga
föräldrarna, och i det här fallet särskilt de unga fäderna?
De flesta unga föräldrar får ofta bra hjälp och ett värdefullt
individuellt stöd genom den reguljära mödra- och barnhälsovården alternativt verksamheterna inom familjenshus/
familjecentralerna. Däremot saknas det åldersanpassade
föräldrautbildningar och en samlande verksamhet som
kan utveckla specifika kunskaper och erfarenheter kring
denna grupps behov. Likaså saknas det verksamheter som
särskilt riktar sig till unga fäder.
internetbaserade föräldrautbildningar. Försök som gjorts i
USA visar att de fäder som genomgick föräldrautbildningen
över nätet visade större självförtroende och kompetens än
de fäder i kontrollgruppen som genomgått vanlig föräldrautbildning i grupp (Hudson et al., 2004). Oavsett vilken
strategi man väljer för att bättre inkludera fäderna så är det
viktigt att varje verksamhet som arbetar med barn och föräldraskap ges tydliga riktlinjer och förutsättningar för att
seriöst kunna arbeta med frågan. Hur de direkta åtgärderna
sedan kommer att utformas måste bestämmas av varje
enskild verksamhet då olika fäders behov varierar kraftigt.
Hur når man då fäderna?
Vad gäller insatser för att stärka unga föräldrars situation så bör de bäst kunna initieras om man samlar
kompetensen kring denna målgrupp på ett eller några ställen i Malmö. Här skulle man kunna upparbeta och samordna kontakter med skolan, arbetsförmedlingen, socialförvaltningen och en rad andra myndigheter som ofta behöver
bistå den unge föräldern med olika former av stöd i vardagslivet. Man skulle här också kunna erbjuda åldersanpassade
föräldrautbildningar, en öppen förskoleverksamhet som
anpassas efter gruppens behov samt specifika initiativ för
unga fäder.
Det finns så klart ingen enkel lösning på hur man på ett
mer omfattande sätt kan inkludera fäderna i det hälsoförebyggande arbetet kring barn och föräldraskap. Det har
genomförts otaliga projekt på området, vissa mer framgångsrika, andra mindre. På många håll har man startat
pappagrupper som komplement till den reguljära föräldrautbildningen, på andra ställen har man haft könsneutrala
föräldrautbildningar men istället senare satsat på specifika
pappadagar inom öppna förskolan. Ett särskilt framgångsrikt exempel på detta sistnämnda är ”Pappaöppet” på
familjens hus öppna förskola i stadsdelen södra innerstaden. Här har man under 6 års tid haft en dag speciellt öppet
enbart för fäder och deras barn och, utifrån en tydlig
genusmedvetenhet, skapat en attraktiv mötesplats för
många fäder. Så attraktiv att man idag avslutat projektet
med ”pappaöppet” eftersom fäderna kommer i lika hög
utsträckning som mödrarna på veckans alla vardagar. Vi
flera tillfällen på ”pappaöppet” har man också fått stänga
dörrarna för att lokalen inte tar emot mer än 70 personer.
Verksamheten har emellertid inte attraherat fäder från Rosengård eller andra utsatta bostadsområden utan främst
fäder från innerstaden. Ett sätt att nå ut med hälsoinformation till de fäder som migrerat till Sverige är istället att
använda s.k. hälsokommunikatörer, dvs. utbildad hälso/
vårdpersonal från olika länder som här informerar sina
landsmän. I England har man också gjort försök att etablera
samarbete med olika religiösa samfund för att bättre nå
ut med information kring barn och föräldraskap till de
utlandsfödda fäderna. Inte minst muslimska fäder har varit i fokus och man har arbetat fram olika informationsmaterial, såväl för fäderna som olika professionella. Ett
exempel är rapporten Working With Muslim Fathers: a guide
for practitioners (Kahn, 2006) där man diskuterar ”challenges and strengths of Muslim fathering in the UK, in
the context of Islamic faith based perspective”. Andra
exempel på nyare strategier med att nå fäder är att använda
170
Referenser
Carlbom, A. & Plantin, L. (2010) Män, migration och stöd i föräldraskapet. I Malmsten, J. (red) Migrationens utmaningar inom
hälsa, omsorg och vård. FoU-rapport 2010:2. Malmö: Stadskontoret, Malmö stad.
Carlbom, A (2003). The Imagined versus the Real Other. Doktorsavhandling, Lunds universitet. Lund: Sociologiska institutionen.
Darj, E. & Lindmark, G. (2002) Mödrahälsovården utnyttjas inte av alla gravida kvinnor. Läkartidningen, 99(1-2):41-44.
Dejin-Karlsson, E. Östergren, P-O. ”Country of origin, social support and the risk of small for gestational age birth”.
Scand J Public Health 2004;32(6):442-449.
Este, D., & Tachble, A. (2009). Fatherhood in the Canadian context: Perceptions and experiences of Sudanese refugee
men. Sex Roles. Volume 60, Numbers 7-8 / April, 2009.
Fabian H.M., Rådestad I.J., Waldenström U (2004). “Characteristics of Swedish women who do not attend childbirth and
parenthood education classes during pregnancy”. Midwifery. 20:226-235.
Hudson, D. B., Elek, S.M., & Shipman, A. (2003). Effects of the new fathers network on firsttime fathers’ parenting selfefficacy and parenting satisfaction during the transition to parenthood. Issues in Comprehensive Paediatric Nursing, 26, 217-229.
Jansen, Stef (2008). ”Misplaced Masculinities: Status loss and the location of gendered subjectivities amongst ’non-transnational’ Bosnian refugees”. I An­thropological Theory, Vol 8 (2), s. 181-200.
Khan, Humera (2006). Working with Muslim Fathers: A Guide for Practitioners. Rapport utgiven av An-Nisa Society och
Fathers Direct.
Lamb, M. E. & Bougher, L.D. (2009).” How Does Migration Affect Mothers’ and Fathers’ Roles Within their Families?
Reflections on some Recent Research”. Sex Roles. Volume 60, Numbers 7-8 / April, 2009.
Ny, P., Plantin, L., Dejin-Karlsson, E., Dykes, A-K (2006) “Men of middle east origin living in Sweden and their experiences of maternal and child health care – Focus groups discussions and content analysis”. Accepted for publication in
Midwifery, Received 28 October 2005; received in revised form 3 May 2006; accepted 9 May 2006.
Ny, P. Plantin, L., Dejin-Karlsson, E., Dykes, A-K. (2007). ”Middle Eastern mothers in Sweden, their experiences of the
maternal health service and their partners involvement”. Reproductive Health, 4:9.
Roer-Strier, D; Strier, R; Este; D; Shimoni, R & Clark, D (2005). ”Fatherhood and Immigration: Challenging the deficit
theory”. Child and Family social work, nr 10, pp 315-329.
Van Rooij, F.B., Van Balen, F. & Hermanns, J.M.A. (2006). “Migrants and the meaning of parenthood: involuntary childless
Turkish migrants in The Netherlands”. Human Reproduction. 21(7):1832-1838.
Statens folkhälsoinstitut (2004). Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av föräldrastöd. Stockholm: statens folkhälsoinstitut.
SCB (2012). Befolkningsstatistik, särskilt uttag.
Ungdomsstyrelsen (2012). Unga föräldrars möjlighet att slutföra sin utbildning. Stockholm: Ungdomsstyrelsen.
Ungdomsstyrelsen (2011). Gravid i plugget. Vad kan skolan göra? Stockholm: Ungdomsstyrelsen.
Ungdomsstyrelsen (2009). Unga föräldrar, studier och arbete. Ungdomsstyrelsens skrifter2009:1. Stockholm: Ungdomsstyrelsen.
171
14.3 BARNOLYCKSFALL -Anna Carlsson
Anna Carlsson är doktor i med. vet./omvårdnad vid Malmö högskola och leg. sjuksköterska.
Även om olycksfallsfrekvensen minskat under de senaste
decennierna och är förhållandevis låg i Sverige finns det
ingen anledning att tro att olyckor kommer att försvinna.
Däremot kan vi enligt Andersson (2002) förvänta oss nya
risker för olycksfall kopplade till ny teknologi, politiska
konflikter, storskaligheten och känsligheten i det komplexa samhället. I det komplexa samhället finns det specifika
skaderisker som barn utsätts för (Bäck-Wiklund & Lundström, 2001).
Inom olycksfallsprevention är det praxis att prioritera
främst utifrån risken att drabbas av en allvarlig skada. Så
även om små barn procentuellt inte drabbas mest frekvent
av skållskador är det ett angeläget område att forska kring
på grund av att skadorna ofta är förenade med svårt
lidande under en lång tidsperiod (Ramakrishnan et al,
2007) och till skillnad från många andra skador minskar
inte antalet skållskador bland barn i Sverige (Freccero et
al, 2000). Kostnaderna för samhället är också höga på
grund av de olika seanserna av kirurgiska ingrepp som en
del av de skållskadade barnen behöver genomgå.
I statistiska sammanställningar kan vi få svar på frågorna
hur och var olyckor sker (Carlsson et al, 2006b). Genom
att ta del av i vilken utsträckning föräldrar vidtar profylaktiska åtgärder i hemmet för att minska risken för barnolycksfall i hemmet, för barn (0-6 år), ökar kunskaperna
om riskerna för skållningsolyckor i hemmet (Carlsson et
al, 2006a).
Ur Andersson och Svanströms (1980) och Anderssons
studier (2002) har framkommit att olycksfall alltid
har verkliga orsaker och att vi måste lära känna dem
och förstå dem för att kunna förändra förhållandena i
olycksfallsförebyggande syfte. Vanliga förklaringsmodeller,
som Andersson och Svanström (1980) förkastat, är att en
olyckshändelses egentliga orsak är ”slarv, ouppmärksamhet
eller oförsiktighet”. Olika situationer ställer olika krav på
uppmärksamhet och försiktighet. Det välkända begreppet
”den mänskliga faktorn” förkastas också av författarna
som menar att dessa begrepp används ofta när bättre
förklaringar saknas och för att dölja andra mera påtagliga orsaker. Om dessa begrepp skall användas bör man
också tränga bakom och se vad som kan vara orsaken, t ex
172
stress eller trötthet. Begreppet ”olycksfågel” kommer från
psykoanalytikern Freuds synsätt att olyckor i själva verket
var frammanade av den olycksdrabbade själv och att
detta var ett medel för självbestraffning. Inte heller uttryck
som ”en ren olyckshändelse” kan vara fruktbart som en
utgångspunkt vid olycksfallsförebyggande åtgärder. Det är
istället alltid flera olika faktorer som påverkar uppkomsten
av en olyckshändelse (Gustafsson, 1975, Sand, 1991).
I en studie av Carlsson et al, (2006a) visade det sig att
trettiotvå procent av föräldrarna uppgav att de följde
mindre än 50 % av de olika barnolycksfallsförebyggande
råden, de fått från barnhälsovården (BHV). De icke följda
råden avsåg åtgärder som kan relateras till köket och till
spisen med omnejd. Alltså de åtgärder som kan minska
risken för just skållskador bland barn.
Resultaten av de båda studierna visade ett samband mellan
föräldrars bakgrund och socioekonomiska situation,
speciellt avseende deras utbildning (Carlsson et al, 2006a;
Carlsson et al, 2006b). Lägre utbildning (≤ 12 års skolgång) minskade dels följsamheten av de barnolycksfallsförebyggande råden från barnhälsovården (Carlsson et al,
2006a), dels ökade frekvensen barn bland barn med skållskador (Carlsson et al, 2006b).
Föräldrarna med lägre utbildning önskade hembesök i
signifikant lägre utsträckning än föräldrarna med högre
utbildning (Carlsson et al, 2006a; Carlsson et al, 2006b).
Att informera om barnolycksfallsförebyggande åtgärder
i hemmet underlättas och kan individualiseras om informationen och diskussionen sker i samband med ett hembesök (Jansson et al, 1998; Kendrick et al, 2008). Enligt
Navaire-Waliser et al, (2000) varierar synen på hembesök
i förhållande till kulturella mönster. I det olycksfallsförebyggande arbetet bör kunskapen om dessa variationer i
synen på hembesök ha hög prioritet (Babul et al, 2007).
Lägre utbildning var signifikant vanligare bland föräldrar
med utländsk härkomst (Carlsson et al, 2006a; Carlsson
et al, 2006b) och kan förklaras med vad Hippisley-Cox
et al, (2002), Hjern et al, (2001) och Laflamme & Engström (2001) uttrycker som socioekonomisk riskfaktor
för barnolycksfall. Speciellt tydligt samband, mellan lägre
socioekonomi i familjer och högre risk för barnolycksfall,
fann Hippisley-Cox et al, (2002) speciellt bland de yngre
barnen (0-2 år gamla). Denna åldersgrupp var också den
signifikant mest vanligt förekommande i Carlsson et al,
(2006b) studie. Preventiva insatser för att minska risken
för barnolycksfall bör därför utökas avseende hembesök
hos familjer med barn under 2 år och till föräldrar med
lägre utbildning.
För att motivera individer som inte var för sig vill ändra
sina beteenden kan förändringar komma till stånd via
t ex massmedia, politisk debatt, folkrörelse och lagstiftning. Den folkhälsovetenskapliga ansatsen är inte längre
så inriktad på motåtgärder mot sjukdomar och skador
som på hur man kan öka motivationen i samhället att
motverka risker och främja hälsosamma och säkra förhållanden. Eftersom människan både är den som skapar
faran och hanterar den i det dagliga livet är det viktigt att
människor får de kunskaper och färdigheter som krävs
för att bemästra riskerna (Andersson, 2002). För att öka
säkerhetstänkandet hos medborgarna har enligt Klassen
et al, (2000) kommunen en viktig roll genom att medborgarna ges möjlighet att aktivt delta i planering och genomförande av barnsäkerhetsåtgärder i kommunen.
Generell barnolycksfallsinformation sker men också
individanpassade insatser där BHV-sjuksköterskan t ex
diskuterar lösningar för att minska risken för barnolycksfall i hemmiljö. Tillsammans med föräldrarna kan BHVsjuksköterskan finna lösningar för att förbättra säkerheten
kring barnen, och den barnolycksfallsförebyggande informationen kan inriktas på de speciella omständigheterna i
varje hem.
Marton och Booth (1997) beskriver vikten av att träna
och utföra handlingar för att lära sig. De menar att detta
är en av pedagogikens hörnstenar. BHV:ens uppgifter är
bland annat att stödja föräldrar i deras föräldraroll och
ge information om olycksfallsförebyggande åtgärder. Var
och en förälder är i behov av olika råd eller diskussioner i
förhållande till deras kunskaper och speciella behov för att
motiveras till att värna om barnens säkerhet. Föräldrarnas
inlärning skulle eventuellt vara mer effektiv om sjuksköterskan och föräldrarna tillsammans diskuterade hinder och
möjligheter att genomföra åtgärdsförslagen. Marton och
Booth (1997) teorier om hur lärandet erfars och vad som
krävs för att lära sig någonting förefaller ha stor betydelse
för det preventiva arbetet och för sjuksköterskans undervisande funktion.
Enligt Marton och Booth (1997) synsätt kan ”tankekontakt” uppnås mellan sjuksköterskan och föräldern genom
att sjuksköterskan intar föräldrarnas perspektiv, inhämtar
relevant information och utnyttjar variationen individuellt i utformningen av den preventiva informationen.
Genom att utgå från föräldrarnas och barnens vardagliga
aktiviteter, deras egna världar och i stor utsträckning deras
egna frågor skapas en relevans som underlättar för sjuksköterskan att möta föräldrarna och nå ”tankekontakt”.
En undervisningsprincip är också att utnyttja variationen
i undervisningens olika utseenden. Dessa kan tas fram
utifrån dels sjuksköterskans egen förståelse, dels utifrån
vad föräldrarna kan sätta i samband med innehållet, för
att kunna koppla ihop till en helhet. Till exempel kan ett
gemensamt besök hos hyresvärden vara lämpligt för att
diskutera ansvarsfrågor angående olycksfallsprofylaktiska
åtgärder i hemmet.
Gedda (2001) beskriver, i en avhandling, sjuksköterskans
pedagogiska funktion i den öppna hälso- och sjukvården
som ”en offentlig hemlighet” och menar att sjuksköterskans förebyggande arbete till stor del handlar om pedagogik eftersom sjuksköterskan kommunicerar kunskap
och färdigheter. Gedda (2001) menar att sjuksköterskans
pedagogiska funktion inte är synliggjord, problematiserad
eller reflekterad varken av sjuksköterskorna själva eller av
deras arbetsledare. Trots att sjuksköterskorna i Geddas
studier (2001) beskriver undervisning, information och
rådgivning som en stor del av deras arbete ansåg sjuksköterskorna inte att pedagogik kunde urskiljas i verksamheten utan fanns implicit i sjuksköterskerollen. När sjuksköterskorna uttryckte en önskan om att utveckla och höja
sin sjuksköterskekompetens gällde det faktainnehållet snarare än förmedlandet av kunskap. Den pedagogiska funktionen och den pedagogiska verksamheten rapporteras
inte och efterfrågas inte heller i verksamhetsberättelser.
Genom att använda vardagliga begrepp som handledning,
samtal, information, råd etc. minskar benägenheten att
reflektera kring kunskapsförmedlandet som en pedagogisk insats enligt Gedda (2001). Möjligtvis skulle föräldrarnas benägenhet till följsamhet av råd och anvisningar
för att minska risken för barnolycksfall i hemmet öka om
sjuksköterskorna reflekterade mer kring kunskapsförmedlingen i sig och därmed bli mer öppen för individuella
variationer i förmedlandet av kunskap.
Enligt Marton och Tsui (2004, s. 56) behöver vi förstå
relevansen i en eventuell risksituation i relation till vad
vi tidigare erfarit för att förstå det kritiska i situationen.
Detta innebär att för att kunna vara motiverad att förebygga barnolycksfall måste kunskaper finnas om vad som
kan komma att hända om olycksfallsprofylax inte vidtas.
173
Marton och Tsui (2004) menar också att i det naturligt
kraftfulla agerandet och att göra olika i olika situationer
finns den starkaste inlärningsmöjligheten. Det naturligt
kraftfulla agerandet innebär dels att det finns någon relevant erfarenhet att koppla situationen till, dels att det finns
möjlighet att utföra något. Inlärningsmöjligheterna skulle
kanske därför stärkts om sjuksköterskan och föräldrarna
tillsammans fann hinder och möjligheter för att vidta
olycksfallsförebyggande åtgärder i hemmet.
För att kunna lära något krävs det också att tillfälle ges
att tänka själv. För detta krävs att sjuksköterskan undviker att ge färdiga svar utan med viss återhållsamhet låter
föräldrarna tänka ut svaren. Genom att sjuksköterskan
talar om exakt vilka preventiva åtgärder föräldrarna bör
genomföra, för att minska risken för barnolycksfall, finns
föreställningen om att sjuksköterskan måste ta ansvar för
barnen snarare än förälderns lärande (Marton & Tsui,
2004).
Enligt Mölsted et al, (1999) och som Downing och Wilson (2002) också visat i en litteraturgenomgång finns det
ett behov av studier som fokuserar på barnolycksfallsprevention. Det finns också ett behov av kvalitativ forskning för att ytterligare belysa faktorer som bidrar till att
barn drabbas av olyckor i hemmiljö samt interventionsstudier för att minska risken för olycksfall bland barn. Spännande forskning för framtiden är också hur sambandet
är mellan skador bland barn, barnens utveckling och föräldrarnas syn på barnens utveckling.
Kunskaperna från studierna om i vilken utsträckning
föräldrar följer råd och anvisningar från BHV angående
barnolycksfallsförebyggande åtgärder i hemmet (Carlsson
et al, 2006a) samt omfattningen av skållskador (Carlsson
et al, 2006b) kan bidra till att BHV-sjuksköterskor intar
ett mer individualiserat förhållningssätt till föräldrarna,
avseende deras olycksfallsförebyggande insatser.
174
15. Plats för fri äventyrlig fysisk
aktivitet i Malmö
Fredrika Mårtensson
Fredrika Mårtensson är lektor och forskarassistent i miljöpsykologi
vid SLU i Alnarp.
I visionsdokument för det framtida Malmö talas om grön
tät stad i samma andetag som mänsklig samvaro, mötesplatser och social inkludering. För Rosengård framställs
de tidstypiskt generöst tilltagna volymerna i grönstrukturerna som en styrka. Samtidigt är det gröna något som skall
brukas, förädlas och i viss mån förbrukas för att förverkliga
visionen. På vägen mellan stad och landsbygd förväntas
även Rosengård bli ett levande gatustråk. Vilka avtryck
kommer barns behov och intressen att sätta i denna och
andra krympningar och utvecklingar av Malmös mellanrum? Vad krävs för att mellanrummen skall ge barn
och unga möjlighet att ta i anspråk miljön, skapa sig egna
betydelsefulla platser och bli fysiskt aktiva – både flickor
och pojkar?
Malmö Lekplatsprogram 2006 med en uppgradering av
utvalda lekplatser till temalekplatser har varit en tydlig
satsning på barn och familjer i Malmö. Idag är dessa lekplatser givna mål för utflykter. Men uteleken är alldeles för
viktig för att vara något barn gör någon gång på helgen.
Mycket stillasittande är i sig en riskfaktor även med höga
nivåer av fysisk aktivitet mellan varven. Fysisk aktivitet i
mer eller mindre lekfulla former är något som vardagslivet behöver vara impregnerat med. Utöver de mer spektakulära lekplatserna behövs ett mer finmaskigt nät av
lekmiljöer som når ut i bostadsområdena. I en stad som
Malmö med lite närnatur blir det särskilt viktigt att arbeta
långsiktigt med de offentliga rummen vid förskolor och
skolor och längs med barns skolvägar.
Man kan konstatera att det fortfarande är mycket vi
inte vet om implikationerna för barns hälsa av att möta
naturens variation och växlingar (se t ex, Naturvårdsverket
2011, Winkel et al.2009). Det är dock mycket som talar för
att utemiljöer som ger barn stor rörelsefrihet och positiva
upplevelser av naturkontakt lägger grunden till friluftsliv och en aktiv livsstil i stort som vuxen. Den spontana
fysiska aktivitet (s.k. nonexercise activity thermogenesis, NEAT)
som barn får under mer fria former i vardagen har visat
sig vara avgörande för hälsan. Barn har en medfödd drift
att utforska sin fysiska omgivning och i det uppstår lekfulla rörelser. Det resulterar i vidlyftig lek med mycket fysisk
aktivitet och ger även chans till mental återhämtning (på
engelska play of flux and transformation) (Mårtensson 2009).
Det handlar om barns konkreta sätt att lära känna sin
kropp och rummet i samspel med den omedelbara fysiska
176
omgivningen och sedan orientera sig i allt vidare omgivningar och tillvaron i stort, också i mer existentiell mening.
Fri äventyrlig fysisk aktivitet är ett begrepp som jag tycker väl
fångar dimensioner i den utforskande lek som kännetecknar utevistelse (på engelska free adventorous physical activity).
Scaryfunny kompletterar genom att sätta ord på den skräckblandade förtjusning och de moment av risktagande som
utomhusleken innebär när barnet utforskar höjder, har
hög fart eller riskera att försvinna. (Sandseter 2010).
Grönzon som stimulerar och inkluderar
Den miljöpsykologiska forskningen på Alnarp visar att det
finns fog för att associera det gröna i bebyggelsen med
ett gott socialt klimat och en aktiv livsstil - och att detta
även gäller barn. Våra studier av utemiljöer vid förskolor,
där även Malmöförskolor ingår, visar att barn som har
tillgång till en grön, rymlig och varierad utemiljö är mer
fysiskt aktiva och har bättre koncentration än barn med mer
torftiga utemiljöer (Boldemann 2011 Mårtensson 2009).
För skolbarn visar studier i USA att gröna omgivningar
gynnar den typ av självdisciplin som krävs för studier
och att symptom hos barn med hyperaktivitet mildras
(Faber-Taylor och Kuo 2006).
Vad är det då som gör grön miljö till en hälsofaktor? Redan
de visuella intrycken av grönska kan verka vilsamt och
bidra till ett bättre socialt klimat. Vid sandlådor och gungor omgivna av vegetation fördjupas barns samvaro. Sociala situationer utomhus får en mer öppen och flexibel
karaktär som verkar göra det lättare för individen att tillgodose sina egna behov. Naturen skapar en distraktion
som gör det lättare för barn att byta tema för leken, förflytta sig mellan olika platser och bilda nya sociala konstellationer. Det är egentligen en typ av lek som är typisk för
riktigt små barn där de associerar kring de konkreta intrycken från omgivningen för att föra händelserna framåt.
Leken blir tålig och det blir svårare för det enskilda barnet
att göra ”fel”. När andra barn invaderar platsen, väderlek
och växande bidrar med löv och regn eller vuxna griper in,
tenderar dessa att fungera som inspel till leken snarare än
störningar. (Mårtensson 2009).
Forskare har, liksom många andra med erfarenhet av
barngrupper, noterat att naturen kan fungera som en
gemensam domän där barn som annars, p.g.a. av olika
kompetens, intresse eller kön, har en tendens att inte
leka tillammans (se t ex Dyment och Bell 2007, Änggård
2011). I studier är det ofta närvaron av vegetation och
annan natur som fokuseras, men jag skulle vilja hävda att
alla miljöer utsatta för väder och vind har den särprägel
som i någon mån främjar lekfulla rörelser och rekreation.
En analys av bloggande föräldrars inlägg gjord av Kairos
Futures visar att utevistelse och utelek förekommer påfallande ofta tillsammans med positiv värdeladdade ord
som ”mysigt”, ”glada” och ”perfekt”. Utelek kan bli
något som medelklassens medvetna föräldrar iscensätter
och aktivt coachar sina barn till. Uteförskolor är populära
och gör massor av utevistelse till en kollektiv erfarenhet
hos enklaver av barn i den generation som nu växer upp.
Samtidigt indikerar forskningen att sambanden mellan
natur och hälsa är tydligast hos de som mår sämst och har
lägst socioekonomi.
Vilken potential ligger då i grönska som hälsofaktor i
en mångkulturell miljö som Malmö? Just i Rosengård
var övervikt och fetma 2006/2007 högre bland 10 åriga
flickor än pojkar, medan det var tvärtom i stadsdelen Centrum (Malmö Stad 2008). Är det en återspegling av att
pojkar har högre rörelsefrihet i den invandrartäta miljön?
I mindre trångbodda delar av staden där hemmen är
välutrustade med dator och annan underhållning kanske
risken att blir stationär är större.
I Instängd i förorten problematiserar Maria Nordström
naturens roll för de människor i en Stockholms förort
som flyttat dit från andra länder och saknar känslomässig anknytning till den omgivande naturtypen. Hon skriver
också om hur kulturella och sociala förhållanden ger barn
skiftande förutsättningar att utforska sina omgivningar.
I innerstaden satte barnen värde på den natur som fanns
men i förorten där naturen var mer närvarande var barnen
upptagna av sociala problem och utmaningar för familjen.
De verkade inte ha den trygghet som krävs för att intressera sig för den fysiska omgivningen. (Nordström 2010)
Här kan en välgenomtänkt planering med trygga lekmiljöer och guidande vuxna troligen spela en viktig roll
för alla barns möjlighet till fri äventyrlig fysisk aktivitet.
Leknoder i stadens gröna mellanrum
Kvarteret
För några decennier sedan var kollektiv av lekande barn
en vanlig syn utomhus. I Byggforskningsrådets rapport
Uteliv av Ulla Berglund och Ulla Jergeby från 1989 skissas
på en typisk vardagsrytm för barnfamiljen där en syskon-
skara med barn från fyraårsåldern ger sig ut på gården en
vardagseftermiddag. En rad organisatoriska förändringar
av vardagen och kulturella förskjutningar har gjort uteleken mycket mindre självklar (Skår och Krogh 2009).
Bostäderna har blivit rymligare, innehåller mer underhållning och barnen spenderar mycket av sin vakna tid i olika
organiserade verksamheter. Vuxna har också skaffat sig
en helt annan kontroll över barns förehavande genom att
skjutsa och hålla kontakten med mobil. Färre syskon och
två hem kan också ha bidragit till att barn har fått svårare
att formera de lokala nätverk som behövs för leken i kvarteret.
Forskningens enstaka nedslag i svenska kommuner tyder
på att utomhusleken är ojämlikt fördelad i dag. I vissa
bostadsområden lever utomhusleken men inte andra.
Utöver kulturella och social förhållanden spelar den faktiska tillgången till attraktiv naturmiljö en viktig roll (Kylin
2003, Nordström 2010, Sandberg 2009). Tätortsnära natur
har blivit ett begrepp för att fästa uppmärksamheten mot
den natur som finns inom människors räckvidd (Boverket
2007) och särskilt viktig för barn är den natur som finns
mellan husen allra närmast bostaden (Heurlin- Norinder
2005). Många barn idag varken får eller hinner bege sig
så långt bort från hemmet i vardagen som tidigare generationer.
Om tendenserna kring lek och utevistelse i boendet är
något vi i hög grad får tyda tecken kring är barns transporter något vi har mer fakta om. Fler barn tar sig till
skolan på egen hand i Sverige än flera andra västländer,
men även här har det skett en kraftig minskning. I en
undersökning i Stockholm (Björklid 2005) tog drygt hälften av 7-9 åringarna sig till skolan på egen hand 2003,
medan nästan alla barn gjorde det 1983. De vanligaste
hindrena uppgavs vara trafik och rädslan för främlingar.
I Staffanstorp förra året var det 80 % av 10-åringarna
som tog sig till fots eller med cykel till skolan och flertalet
barn nådde upp till de rekommenderade nivåerna av fysisk
aktivitet. Här liksom i andra undersökningar ser det ut
som att aktivitetsnivån sjunker kraftigt över helgen, vilket
tyder på att transporten till skolan är ett viktigt bidrag till
barns vardagsrörlighet. (Mårtensson och Kylin, 2011). Det
finns all anledning att undersöka vidare vad det är i detta
för barnfamiljer typiska villasamhälle, som bidrar till att
barn har rörelsefrihet och att många barn får den fysiska
aktivitet de behöver, åtminstone under skoldagar.
177
Förskolegården
För förskolebarnets fria äventyrliga fysiska aktivitet kan
en grön, rymlig och varierad förskolegård med småbruten
struktur, räcka långt. Det är också ett fantastiskt stöd
för verksamheten med en fysisk miljö som underlättar
samhandling, lekförhandling och konfliktlösning bland
barnen.
OPEC (Outdoor Play Environment Categories) är ett verktyg för
bedömning av förskolegårdars lekpotential som utvecklats för studier av miljörelaterad hälsa. Den lyfter fram
dimensioner i lekmiljöns utformning baserat på videoanalyser av barns utomhuslek på olika förskolegårdar.
Så här långt har vi sett att barn med tillgång till utemiljöer
med hög OPEC poäng får mer fysisk aktivitet, visar prov
på bättre förmåga till koncentration och får lagom mycket
UV-strålning (Boldemann et al 2011, Mårtensson et al,
2009). Risken att den utevistelse som ger fysisk aktivitet
resulterar till alltför höga nivåer av UV-strålning förhindras
genom att de gröna partierna med mild bladskugga är så
populära bland barnen.
OPEC består av tre dimensioner och det är ett genomsnitt
av dessa bedömningar på en tregradig skala som bestämmer
poängen. De tre dimensionerna behandlar ytans storlek,
närvaron av vegetation och kuperad terräng och variationen av ytor som är öppna eller innehåller natur och lekytor. Verktyget skall kunna vara ett stöd när olika professioner möts för att kommunicera kring utemiljös utveckling
t e x vid lokalisering av mark som är lämplig för förskoletomter eller utvärdering av befintligt bestånd för att
informera framtida satsningar. I en miljömedicinsk inventering förenklades proceduren genom att bedömningen
baserades på uppgifter som personalen på förskolorna
skickade in (Stroh et al, 2010).
Lekmiljöns läge i förhållande till förskolan verkar vara en
annan viktig komponent. Vi undervärderar troligen hur
vi som vuxna tenderar att bromsa in barns aktivitet när
de blir beroende av vår hjälp och ledsagning. Vi har sett
hur barn på en uteförskola som vistas största delen av dagen i ett skogsparti utanför bostadsområdet kan få mindre
fysiskt aktivitet än de barn som bara är ute två timmar men
har en egen gård. Även i denna lilla skala – kontakten mellan inne och ute på en förskola – verkar barns självständiga rörelsefrihet vara en viktig komponent för att främja
utomhusleken.
178
Skolgården
Världshälsoorganisationen (2003) deklarerar att skolgården konstant skall stärka sin kapacitet som hälsosam
miljö för livet, lärandet och arbetet. I Malmö liksom på
andra håll i världen satsar man på att göra skolgårdarna
grönare. En utgångspunkt är att grönskan bidrar till att
göra fler barn fysiskt aktiva under rasterna, men det finns
också tankar om skolgården som demokratisk arena som
motverkar segregation, vandalisering och stärker social
samhörighet (Jansson och Mårtensson 2012).
Projektet Gröna skolgårdar som Malmö Stad startade
upp 2010 upprustar torftiga skolgårdar och söker nya sätt
att planera och förvalta skolgårdar som involverar barn
och personal på skolorna. Från SLU på Alnarp bidrar
vi med råd när det gäller vegetation och utformningen
och genomför en interventionsstudie på två av skolorna.
En första mätning visar att både 10-årinar och 12 -åringar
favoriserar de gröna partierna på skolgårdarna och att den
allra populäraste grönskan är den som finns vid mötesplatserna utanför klassrummen. De söker upp platser där
de kan umgås med kompisar, ha uppsikt över vad som
händer och har chans att ingå i olika regellekar där man
kan jaga varandra och leka med bollar. Grönska verkar
kunna bidra till att även äldre barnen tycker skolgården
är mysig och kommer ut på rasterna. Hösten 2012 när de
nya etableringarna av grönska blivit mer etablerade skall vi
göra en andra mätning av barns trivsel och fysiska aktivitet.
Trygga lekoaser med öppen grind och en
guide
Hur de bebyggelsestrukturer som faktiskt finns fungerar
– tidigare fullskaleexperiment - är förvånansvärt lite uppmärksammat vid planeringen av nya områden.
Staffanstorp är ett samhälle strax utanför Malmö med hög
grad av trafikseparation och sammanhängande stråk av
grönska, gång och cykelvägar och gott om lekplatser och
idrottsplatser. Nu planeras här, liksom på många andra
håll, bebyggelse och nya gator för motortrafik på befintliga
grön- och idrottsytor. Det är förändringar som riskerar
skapa barriärer för barns lek och självständiga transporter.
Utöver de byggda strukturerna finns ett kulturellt kapital
av vardagsvanor och förhållningsätt som jobbar för barns
utomhuslek. I förskolan tillmäts utevistelse generellt stor
betydelse för barns lek, lärande och hälsa. I skolan betraktas
rasten mer som ett avbrott, men är ändå ett självklart
inslag där barn skall ges tillfälle att leka och umgås mer
fritt med sina kompisar. På andra håll i världen dras raster
in till förmån för mer ”nyttig” lektionstid. För att fortsätta
vara en viktig hälsofaktor behöver denna positiva inställning till utomhusleken stöd i planeringen.
Med nya livsstilar och konkurrens bland aktiviteter behöver
utemiljöerna uppgraderas. Det svåraste tycks vara att förena
barns behov med rådande täta planeringsideal och se till
att attraktiva utemiljöer är tillgängliga för barn i hela det
vardagsekologiska sammanhanget. Var finns det plats för
de trygga oaser där barn kan påbörja utforskandet av den
stora världen? Hur skall lekmiljöerna placeras för att bli
spännande och samtidigt undvika onödiga förbud och
vuxnas subtila inbromsning av rörelseglädjen?
Och vilken roll kan naturen spela i en stad som Malmö?
Positiva upplevelser av naturkontakt i sällskap med en
för barnet viktig person, sätter avtryck som kan bidra
till ett aktivt uteliv upp i vuxen ålder (Ward-Thompson
2008). Ebba Lisberg-Jensen har pekat på att det behövs
en guidning till Skånes natur då de klimat och naturtyper
som Malmöbarn växer upp med är obekanta för många i
föräldragenerationer som saknar den ekologiska läskunnighet som krävs för att göra omgivningarna begripliga och
användbara (Naturvårdsverket 2011).
En lantligt belägen förskola var omgiven av en äng där det
fanns en jordkällare och där bodde en häxa enligt barnen.
En flicka pekade och förklarade för en annan flicka att
det hänglås som fanns på grinden som vette mot ängen
betydde att det var förbjudet att gå dit. När man som mig
rör sig mellan lekmiljöer i många olika typer av samhällen
framstår ofta de begränsningar och möjligheter som policy
och planering kringgärdar barns rörelsefrihet med mer
som fria fantasier, än som framvuxna ur erfarenheter på
den faktiska platsen.
När gården är tillräckligt stor och komplex kan ett staket
uppfattas som en trygghet, men kan förvandlas till ett
hinder som föder uppgivenhet när barnets beredskap till
större äventyr växer. På små och torftiga gårdar ser man
barn som redan i förskoleåldern gett upp den fysiskt aktiva
leken och nöjer sig med att sitta och prata. I någon mening måste grinden alltid stå öppen mot grannskapet och
världen utanför när barn leker utomhus. Det är i mötet
med det okända som den fria äventyrliga fysiska aktiviteten med dess hälsofrämjande potential kan uppstå.
En förskola utgör en tät social miljö där barn med
välutvecklade sociala antenner fungerar lite som vuxna
vid ett cocktailparty. Den amerikanske lekforskaren Brian
Sutton Smith har beskrivit hur en skolgård i bästa fall kan
fungera som en barnkulturens ständigt pågående festival.
Stadsbyggandet har blivit allt bättre på att skapa plaster i
staden för vuxnas möten och rekreation, men även barn
och ungas möjligheter till social samvaro och rekreation
under lekfulla former behöver utvecklas.
179
Outdoor Play Environment Categories (OPEC)
A. Utomhusarean - två varianter:
< 2000 m2,
1 poäng
<1200 m2
2000-6000 m2
2 poäng
1200-3000 m2
> 6000 m2
3 poäng
>3000 m2
A2
A1
A3
B. Andelen buskar, träd och kullar:
1 poäng
lite/ icke existerande
2 poäng
<hälften
3 poäng
≥hälften
B1
B2
B3
C. Integrationen mellan vegetation, öppna ytor och lekredskap (lekytor):
1 poäng
Ingen integration. Öppna ytor, vegetation och lekredskap i separata delar av miljön.
2 poäng
Något av följande karakteristika:
a) Det finns träd eller buskar intill lekredskapen eller dessa är placerade i naturpartier
på gården.
b) De öppna ytorna ligger mellan lekredskapen.
3 poäng
Både a) och b) i alternativet för 2 poäng.
C2a
C2b
C1
C3
Referenser
Björklid, P (2005). ”Närmiljö – hinder eller resurs? Om trafikens inverkan på barns uppväxtvillkor”. I: Johansson, M &
Küller, M (red) Svensk miljöpsykologi, s 141-158, Studentlitteratur, Lund.
Boldemann, C, Dal H, Mårtensson F, Cosco N, Moore R, Bieber B, Blennow M, Pagels P, Raustorp A, Wester U, Söderström M (2011). ”Preschool outdoor play environments may combine promotion of children´s physical activity and sun
protection: Further evidence from southern Sweden and North Carolina”. Science and Sports, 26, 72-82.
Boverket (2007). Bostadsnära natur: inspiration & vägledning.
Dyment, J.E. & Bell, A.C. (2007). “Active by Design: Promoting Physical Activity through School Ground Greening.”
Children’s Geographies 5(4): 463-477.
Faber Taylor A, Kuo F.E (2006). “Is contact with nature important for healthy child development? State of the evidence”.
I Spencer, C & Blades, M, (red.), Children and their environments (124-140) Cambridge, UK, Cambridge University Press.
Heurlin-Norinder, M (2005). Lek, upplevelser och möten: om barns rörelsefrihet i fyra bostadsområden, Stockholms
Lärarhögskola.
Jansson, M, Mårtensson, F (2012). “Green school grounds: a collaborative development and research project in Malmö,
Sweden, Children, Youth and Environments”, May 2012
Malmö Stad (2011) Planprogram Herrgården, Pp 6031, Stadsbyggnadskontoret, okt 2011
Ylin, M, 2003, Children´s Dens: Children, Youth and Environment, 13(1).
Mårtensson F (2009). ”Lek i verklighetens utmarker”. I Jensen, M & Harvard, Leka för att lära: Utveckling, kognition och kultur,
(163-189), Studentlitteratur.
Mårtensson F, Boldemann, C, Söderström, M, Blennow, M, Englund, J-E, Grahn, P (2009). ”Outdoor Environmental
Assessment of Attention Promoting Settings for preschool children – part of salutogenic concept”. Health and place, 15,
2009, 1149-1157.
Mårtensson F., Kylin M (2011). Stad för barn i farten. Miljöforskning, nr 4, 1-4, FORMAS.
Naturvårdsverket (2011). Den nyttiga utevistelsen? Forskningsperpspektiv på naturkontaktens betydelse för barns hälsa och miljöengagemang. (Mårtensson F (red), Lisberg Jensen E, Söderström M, Öhman J), Rapport 6407, Naturvårdsverket, Bromma.
Nordström, M (2010). ”Children’s views on child-friendly environments in different geographical, cultural and social
neighbourhoods”, Urban Studies, 47, 514-528.
Sandberg, M, (2009). ”Barn och natur i storstaden. En studie av barns förhållanden till naturområden i hemmets närhet
– med exempel från Stockholm och Göteborg”. (Licuppsats) Institutionen för kulturgeografi och ekonomisk geografi,
Handelshögskolan vid Göteborgs universitet.
Sandseter, E.B. (2010). Scaryfunny: A Qualitative Study of Risky Play among Preschool Children, Department of Psychology,
2010:69, NTNU, Trondheim.
Skår, M, Krogh, E (2009). “Changes in children´s nature-based experiences near home: from spontaneous free play to
adult-controlled, planned and organized activities”. Children´s Geographies, (7), 3, (339-354).
Stroh E, Hansson E, Jakobsson, K (2010). Miljömedicinsk bedömning av den fysiska miljön i förskolor i Malmö, Arbets- och Miljömedicin i Lund, Lunds universitet.
Ward Thompson, C., Aspinall, P. and Montarzino, A. (2008). “The Childhood Factor: Adult Visits to Green Places and the
significance of childhood experience.” Environment and Behavior, 40: 111-143.
Winkel, G, Saegert, S, Evans, G.W, (2009). “An ecological perspective on theory, methods and analysis in environmental
psychology: Advances and challenges”. Journal of Environmental Psychology, 29, 318-238.
World Health Organization (2003). Obesity and overweight. Geneva: World Health Organization.
Änggård, E. (2011). “Children’s gendered and non-gendered play in natural spaces.” Children, Youth and Environments
21(2):5-33.
180
16. Yallatrappan - för social hållbarhet
och gemenskap
Christina Merker Siesjö
Christina Merker-Siesjö är ordförande för Yallatrappan.
Bakgrund
Ett positivt exempel på hur man kan arbeta för att förbättra
hälsan hos några av de mest marginaliserade grupperna
i Malmö, långtidsarbetslösa kvinnor med invandrarbakgrund som bor i Rosengård, är Yallatrappan. Projektet
startades med bidrag från Europeiska Sociala fonden år
2007 och sedan dess har projektet bidragit med mycket
för de kvinnor som arbetar på Yallatrappan men även för
personer i deras omgivning.
Målgruppen för projektet var människor som stod allra
längst från arbetsmarknaden och som saknade formella utbildningsmeriter och yrkeserfarenheter både från Sverige
och från sina hemländer. De hade varit boende i Rosengård
mellan 15 och 20 år utan att någonsin haft ett arbete. De
flesta kunde läsa och skriva. Många hade haft långa perioder av sjukskrivning på grund av både psykiska och
fysiska sjukdomar. Kvinnornas vardag var att ta hand om
familjen och gå och handla. Förutom familjen hade man
ofta väldigt få sociala kontakter. Deltagande i samhällslivet
förekom mycket sällan. De flesta hade inte ens någon
föreningskontakt via sin egen kulturella bakgrund. Ytterst
få hade någonsin röstat i val. Flera visade sig vara analfabeter, vilket de lyckats dölja tidigare och många ville att
deras män skulle tala för dem. Det fanns också personer
som inte talade alls och där man undrade om det fanns en
svår sjukdomsbild i bakgrunden. Många hade också kraftig
övervikt och levde ett mycket passivt liv utifrån ett hälsoperspektiv. Det var på Rosengård man kände sig trygg
och det var här man levde utan att besöka andra delar
av staden. En tystnad och ensamhet omgav kvinnorna.
Under möten som hölls med kvinnorna fanns deras barn
ofta med som stödpersoner och förde sina mammors talan.
Trots denna bakgrund lyckades man bygga upp en verksamhet i tre delar inom café/catering, ateljé och städ/konferensservice.
Sjukdomsbild innan Yallatrappan
Många av kvinnorna kommer från Mellanöstern men även
från Balkanländerna. Gemensamt har de mycket traumatiska upplevelser av krig, förföljelse och flykt. Många har
sett sina familjemedlemmar bli dödade och skadade i krig.
De har levt med stor skräck och rädsla men också i många
fall stor fattigdom. Med denna bakgrund anländer de
till sitt nya hemland. Många är oroliga för släktingar och
182
familjemedlemmar som är kvar i hemländerna. Politiska
skeenden där påverkar kvinnorna och deras vardag.
Under början av projekttiden, vilken varade fram till
den 1 maj 2010 då verksamheten blev permanent, var
kvinnorna mycket ofta sjukskrivna kortare eller längre
perioder. Återkommande diagnoser var depressioner,
värk och olika smärtrelaterade sjukdomar. Det som
var mest slående det var att sjukskrivningarna var ständigt återkommande. En avvikelse från ovan var att
det förekom att samma läkare sjukskrev för samma
åkomma för flera deltagare, nämligen ryggskott.
Sammantaget kan man konstatera att många av kvinnorna
ofta var sjukskrivna under längre och kortare perioder och
att det var både av fysiska och psykiska skäl eller en kombination av dessa.
Övergripande resultat av projektet
Genom Yallatrappan har kvinnorna fått yrkesstolthet.
Idag arbetar 12 kvinnor som fast anställda och ungefär
lika många gör praktik. Dagligen kommer de till sitt arbete
där de aktivt tar del av arbetsinnehåll och ansvarsfrågor.
Alla är med och beslutar om det dagliga arbetets upplägg
och innehåll. Flera av kvinnorna sitter i styrelsen för
Yallatrappan. Att försörjningsstödet byts mot en riktig lön
byggd på kollektivavtal ger stolthet och ökar deras självständighet.
På grund av uppdrag inom olika verksamheter har mobiliteten för kvinnorna ökat dramatiskt, vilket innebär att
Malmö stads flesta delar har blivit välbekanta för dem.
I det senaste valet röstade samtliga kvinnorna i både riksdag och kommunalvalen. Många deltar i svenskstudier
både med yrkesinriktning men också i allmän svenska.
Kundkontakterna utvecklar kvinnornas svenska. Flera har
även lett studiecirklar, främst inom matlagning. Idag har
tystnaden ersatts av det entusiastiska samtalet. Kvinnorna
märks mer i det offentliga livet genom att de deltar på mässor, workshops, konferenser och främst i alla kontakter
med kunder i samhället. Kompetensen ökas kontinuerligt inom verksamheterna vilket innebär att de anställda
känner större trygghet i sin yrkesutövning. De upplever
att deras bekanta har större respekt för dem nu när de har
arbete.
Sjukdomsbilden efter ett år på Yallatrappan
Man kan konstatera att bilden fullständigt har förändrats
sedan Yallatrappan startade och kvinnorna blev erbjudna
antingen anställningar eller praktikplatser. Från den 1 maj
2010 och ett år fram har sjukskrivningarna bland kvinnorna minskat dramatiskt. Yallatrappan gick då från en mycket
omfattande sjukskrivning till nästan ingen alls. Man hade
under ovan nämnda period sammantaget 4 timmars sjukskrivning för samtliga anställda. En av de ledande kvinnorna
i köket har varit sjukskriven för djup depression under flera
år och har nu inte haft någon sjukskrivning alls. En annan
berättade att hon använt sömntabletter i flera år men när
hon började arbeta på Yallatrappan slutade hon med det.
Yallatrappan har på detta sätt haft betydelse för barnen eftersom de både får förståelse, stöd och hjälp inför vuxenlivet av sina mammor. Kvinnorna har fått en helt ny
pondus vid köksbordets diskussioner med barn och
man. Kvinnans ord väger tungt för hon har själv varit
med om att förändra sin livssituation utifrån det sämsta
utgångsläget. Hon blir ett föredöme för sina barn. Nu talar kvinnorna med stolthet över hur deras barn i dag läser
vidare för att få bra arbeten. Det är kanske också så att om
mamman, som ofta är navet i familjen, är trygg och stark i
sin roll så blir också familjen påverkad.
Den låga sjukskrivningstiden kan ha olika förklaringar.
Några är att känna sig behövd och att ingå i en
arbetsgemenskap där man är delaktig i alla viktiga beslut
och att kunna påverka sin arbetssituation vilket uppfattas
som mycket positiv. Arbetsgemenskapen tillåter att
alla arbetar efter sin förmåga. Kvinnorna har dessutom tagit initiativ till en yogakurs som en del deltagit
i och man arbetar mycket med vad som är nyttigt att
äta vilket lett till att vissa av kvinnorna gått ner i vikt.
Det finns en glädje, stolthet och solidaritet mellan alla som
arbetar på Yallatrappan. Utöver att driva en kommersiell
verksamhet görs också en samhällsinsats och den kooperativa verksamheten bedrivs av en ideell förening som
främst ska gagna medlemsnyttan och samhällsnyttan före
vinstintressen.
Barn och ungdomar
Yallatrappan har sannolikt påverkat inte enbart kvinnornas
hälsa och ställning i omgivningen utan även barnens
mående och utveckling genom att de fått en mamma med
större självförtroende och bättre mående.
Vissa av kvinnornas barn deltar i projektet Tjejer i förening
som drivs av Yallatrappan och går ut på att matcha tjejer
i området till föreningslivet (Ungdomsstyrelsen). Yallatrappan har idag haft kontakt med 500 tjejer i högstadieåldern i området. Det innebär att när dagen är slut för
de vuxna kvinnorna på Yallatrappan kommer de unga
och har olika typer av verksamhet i lokalerna. Alla kvinnorna säger att deras familjer är glada att de arbetar eftersom de är mycket gladare hemma. Idag tar kvinnorna
ett stort ansvar för läxläsningen då de nu själva har större
insikter om samhället och vikten av att ha utbildning.
183
17. Avslutande ord och rekommendationer
Marie Köhler
Barn i Malmö idag
Det är viktigt att utgå från det faktum att mycket är bra för
många barn i Malmö. Men ur rapporten växer en bild fram
av hälsotillståndet för Malmös barn med vitt skilda livsvillkor och ojämlikt fördelad hälsa samt tillgång till vård.
Den höga barnfattigdomen, boendesegregationen, social
utsatthet och försämrade möjligheter till utveckling och
utbildning för stora grupper av barn gör att dessa barn har
och riskerar sämre hälsa än de hade behövt.
Föräldraförmågan, som sammanhänger med föräldrarnas
socioekonomiska förutsättningar, hälsa, livserfarenheter
och attityder har stor betydelse för barns anknytning,
utveckling och för samspelet i det dagliga livet.
Vardagsmiljöer i bostadsområdet, staden i stort, förskolan
och skolan liksom möjligheter till fritidsaktiviteter och
kreativt skapande påverkar även barns hälsa liksom sociala relationer och stödjande nätverk. Många barn har
goda utgångspunkter vad gäller dessa faktorer, medan åter
andra ligger sämre till. Det är bra för många, med det kan
bli bättre för alla.
Med Michael Marmots ord:
“Det finns en social gradient i hälsa” ju lägre en persons sociala
position är, ju sämre är hans eller hennes hälsa. Åtgärder skall
rikta in sig mot att reducera gradienten i hälsa. Att bara rikta
in sig på de mest utsatta kommer inte att reducera ojämlikheten i
hälsa tillräckligt. För att reducera den sociala gradienten, måste åtgärder vara universella, men med en omfattning och intensitet som är
proportionell till graden av utsatthet. Vi kallar detta proportionell
universalism.” (sid 16, The Marmot Review, 2010)
För att ta vara på alla barns resurser och för att främja en
utveckling för jämlik hälsa både på kort och lång sikt krävs
en tydlig målsättning, vilja och väl underbyggda beslut.
Presenterade data som rör barns hälsa, verksamheters
erfarenheter och bidrag från forskning utgör tillsammans
underlag för några rekommendationer. Dessa kan ses som
möjliga delar i Kommissionens gemensamma förslag på
insatser och förbättringar i Malmö.
186
Mål
Skapa trygga och goda uppväxtförhållanden för
alla barn
Barns villkor är intimt sammankopplade med föräldrars
livsvillkor och en stor del av förändringsmöjligheterna ligger i förbättrade villkor för och stöd till föräldrar. Men
barn har också egna arenor och det är viktigt att miljön
på förskolan, i skolan, under fritiden och i stadsmiljön är
hälsofrämjande och främjar barns delaktighet och reella
inflytande i kontakt med vuxna och med varandra.
För att skapa trygga och goda uppväxtförhållanden för
alla barn krävs:
•
aktiva insatser för att minska barnfattigdomen.
•
fler bostäder som barnfamiljer har råd att bo i
och förebyggande arbete mot vräkningar.
•
hög kvalitet i förskola/skola och tillgång till
förskola/skola för alla barn, inklusive papperslösa
barn.
•
att miljö- och stadsplanering genomsyras både
av barnperspektiv och av barnets perspektiv,
av barns delaktighet och utgår från hälsofrämjande strategier. Skapa fler mötesplatser,
öppna förskolor, lekplatser, gröna miljöer som
stimulerar lek och rörelse, öka barnsäkerheten
allmänt och i trafiken.
•
att möjligheter till meningsfull fritid för alla
barn skapas. Satsa på bibliotek, fysisk aktivitet,
kultur, skapande verksamheter och sociala arenor
utan alkohol, droger och tobak för barn och unga.
•
att förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på barn prioriteras.
Öka identifiering av barn som far illa. Stärk samverkan mellan myndigheter och verksamheter och
prioritera insatser för drabbade barn. Öka stödet
till familjer med sociala problem.
•
att en sammanhållen hälsovård för barn skapas
med mödrahälsovård, barnhälsovård, elevhälsa
och ungdomshälsa. En form är familjecentraler
med vidgat uppdrag.
•
•
•
att föräldrastödet utvecklas så att det når alla
föräldrar samt att stöd för föräldrar med psykisk
ohälsa, missbruk, kognitiva funktionshinder,
adoptivbarn och andra utsatta grupper utvecklas.
-Utveckla metoder för att arbeta med barnets
bästa
-Arbeta mot diskriminering utifrån kön, ålder,
ursprung, religion, politisk uppfattning, sexuell
läggning etc.
att hälso- och sjukvården, inklusive tandvården, görs reellt tillgänglig för alla barn på lika
villkor oavsett status eller härkomst.
-Inrätta ett barn- och ungdomsråd som kan vara
rådgivande till kommunfullmäktige
att ett systematiskt och planerat mottagande
av nyanlända barn med tydliga hälsofrämjande
och inkluderande strukturer skapas.
Policyområden
•
Malmös barn och ungdomar behöver både framtidstro och nutidstro.
•
För en konsekvent barnpolitik med barn och
ungdomar som prioriterad grupp och fokus på tidiga och förebyggande insatser. Följ upp och mät
arbetet. Inrätta en barnenhet i kommunen som
arbetar med kvalitetsuppföljning av barnpolitiken
inklusive statistik om barn, uppföljning och utvärdering av barns liv och villkor.
•
Hållbar utveckling med långsiktighet, tidiga
insatser och investering i barn och unga.
•
Samverkan över verksamhetsgränserna.
Skapa ett system för gemensamt långsiktigt arbete
och tidiga insatser i samverkan mellan kommun,
region och stat.
•
Låt barnkonventionen få genomslag i
realiteten i all verksamhet. Följ och utvärdera
arbetet kontinuerligt.
-Inför rösträtt i kommunval from 16 år
-Arbeta med implementering av barnkonventionen inom hälso- och sjukvården.
•
Mät barns hälsa och ojämlikhet i hälsa konsekvent och kontinuerligt bland annat genom att
skapa ett barnhälsoindex för uppföljning och utvärdering av barns hälsa.
•
Gör Malmö till barnens stad!
- Låt barnets rätt till liv och utveckling vara vägledande vid alla beslut
-Beakta barnperspektivet i alla beslut på alla
nivåer. Gör barnkonsekvensanalys årligen avseende bland annat budgetprocessen
-Säkra delaktighet och inflytande för barn och
unga i alla verksamheter de befinner sig bland annat genom att de får komma till tals, blir lyssnade
på och får reellt inflytande
187
Läs mer
Att knyta an, en livsviktig uppgift - Om små barns anknytning och samspel.(2007) Stiftelsen Allmänna Barnhuset. 2007:5
Abrahamsson A, Bing V (red) 2011. Familjecentral som föräldrastöd. Temanummer. Socialmedicinsk tidskrift, nr 2.
Abrahamsson A, Bing V (red) 2011. Familjecentral som föräldrastöd. Temanummer. Socialmedicinsk tidskrift, nr 2.
Barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer, (2005). Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
Ett uppföljningssystem för barnpolitiken. Slutrapport från arbetsgruppen med uppgift att utveckla indikatorer för barnpolitiken. Socialdepartementet, Regeringskansliet. 2007.
Lundborg B. (2009). Nu inte senare! Om att hjälpa barn i tid och om klok samhällsekonomi. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. 2009:3
Malmström C. (red) (2006). Satsa på barnens vardagsmiljöer – mottagande och introduktion av flyktingbarn och ungdomar. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. 2006:3.
Marmot M, (2010). Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review. Strategic Review of Health Inequalities in England
post - 2010.
Söderbäck M. (red) (2010): Barns och ungas rätt i vården. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. 2010:3.
188
Referenser
Följande referenser gäller för kapitel av Marie Köhler: Kap 1, 2, 4, 5:1, 5:3, 7, 14:1, 17.
1. http://www.skane.se/upload/Webbplatser/folkhalsa/Folkhälsostrategi%202010-2013.pdf hämtat 111111.
2. http://www.malmo.se/Medborgare/Forskola--utbildning/Nyhetsarkiv-Forskola--utbildning/Arkiv/1-25-2010-Barnoch-ungdomar-prioriteras-i-miljonsatsning.html hämtat 11-11-11.
3. Konventionen om barnets rättigheter. www.unicef.se/barnkonventionen hämtat 11-11-11.
4. Handbok om barnkonventionen. (2008). Unicef, Sverige.
5. Hur svensk lagstiftning och praxis överensstämmer med rättigheterna i barnkonventionen– en kartläggning. (2011) Ds
2011:37. http://regeringen.se/content/1/c6/17/99/83/69af5451.pdf
6. Stern R, Jörnerud M (2011). Barnkonventionens status. Unicef, Sverige.
7. http://www.oru.se/PageFiles/34962/Barnr%c3%a4ttskommitten_juni2009.pdf
8. Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige. Regeringens proposition 2009/10:232 http://www.regeringen.se/
content/1/c6/14/87/01/e6d5b9d9.pdf.
9. http://regeringen.se/content/1/c6/14/89/59/b2c4fedd.pdf.
10. Mötet med barnet. Barnkompetens inom hälso- och sjukvården. S 2005.031. Socialdepartementet, Regeringskansliet.
Stockholm.
11. Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård, NOBAB, http://www.nobab.se/
12. Harder M. (2011). Barn inom Barnhälsovård. Studier om HUR barn gör sig delaktiga vid hälsobesök. Karolinska institutet, Stockholm. http://publications.ki.se/jspui/bitstream/10616/40626/1/Thesis_Harder.pdf
13. Sarkadi A. (2008). Föräldrastöd i Sverige idag- Vad, när, hur? Kartläggning och behovsinventering inför regeringens
nationella strategi för 2009/2010.
14. Wennerholm Juslin P, Bremberg S (2004). När barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan. En systematisk
forskningsöversikt. Statens Folkhälsoinstitut. R 2004:20.
15. Gustafsson L.H. (2011). Förskolebarnets mänskliga rättigheter. Studentlitteratur.
16. http://www.oru.se/barnrattsakademin/
17. http://www.orebro.se/download/18.77234d9c116dd7ecb9380007150/Broschyr+Partnerskap+f%C3%B6r+barnko
nv+2006.pdf
18. Handlingsplan för att stärka implementeringen av Barnets konvention om barnets rättigheter i kommuner, landsting
och regioner.(2011) Sveriges Kommuner och Landsting.
19. Regionstyrelsen. Policy om barnperspektivet i Region Skåne. Dnr RS/060157. 2006.10.16. http://skane.se/upload/
Webbplatser/Likabehandling/Barnperspektiv_policy.pdf hämtat 11-11-11.
20. http://www.landstingetsormland.se/Sa-styrslandstinget/Tjanstemannaledning/Landstingets-ledningsstab/Kanslienheten/Folkhalsocentrum/Sektionen-for-barnratt/
189
21. http://vgr.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/Ovriga-sidor/Barnkonventionen/Kunskapscentrum/197
22. http://www.malmo.se/download/18.72bfc4c412fc1476e02800046793/Barnkonv25feb.pdf
23. Zweigbergk L (2009). Hur tillämpas Barnkonventionen inom vård riktad till barn? Ett utvecklingsarbete för barns
bästa. Karolinska Institutets folkhälsoakademi, 2009:16. http://www.folkhalsoguiden.se/upload/Barn-%20och%20ungdomar/Rapport%20Barnkonv.pdf
24. Rasmusson B.(1994)Barnperspektiv, reflektioner kring ett mångtydigt och föränderligt begrepp. Stockholm, Barnombudsmannen.
25. Arnér E, Tellgren B.(2006) Barns syn på vuxna – Att komma nära barns perspektiv. Studentlitteratur.
26. Englundh E.(2008) Folkrätt för barn som pedagogiskt åtagande. Statligt ansvar – regionalt lärande? Doktorsavhandling
från Pedagogiska institutionen 143, Stockholms Universitet.
27. CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final
Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.
28. Marmot M. (2006). Statussyndromet: hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur och
Kultur.
29. Wilkinson R, Picket K (2010). Jämlikhetsanden. Karneval förlag, Stockholm.
30. WHO: The World Health Report 2005 - make every mother and child count. http://www.who.int/whr/2005/
whr2005_en.pdf
31. The state of the world’s children. 2012. Children in an Urban World. UNICEF. http://books.google.com/books?id=
TsSsUZ990HUC&printsec=frontcover&hl=sv&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
32. Adamson, P., Bradshaw, J., Hoelscher, P. and Richardson, D. (2007) Child Poverty in Perspective: An overview of child
well-being in rich countries, Innocenti Report Card, vol. 7, Unicef Innocenti Research Centre, Florence, Italy.
33. Adamson P. (2010). The Children Left Behind: A league table of inequality in child well-being in the world’s rich countries. Innocenti Report Card 9, Unicef Innocenti Research Centre, Italy.
34. Folkhälsorapport 2009. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71.
35. Asher B-A: The Child Indicators Movement Past Present and Future. Child Indicators Research. 2007, Vol 1, n 1,3-16.
36. http://www.childindicators.org/
37. Köhler L (2004). Indikatorer för barns hälsa i Sverige. Bidrag till ett kommunalt barnindex.
38. Ainetdin T. (2010). Indikatorer för barnhälsorapportering. Karolinska Institutets Folkhälsoakademi, Stockholm.
39. Köhler L (2010). Barnhälsoindex för stadsdelarna i nordöstra Göteborg. Ett förslag till uppföljning av barns hälsa och
välbefinnande. NHV:s Rapportserie 2010:9 R.
40. Petersen S, Bergström E, Cederblad M, Ivarsson A, Köhler L, Rydell A-M, Stenbeck M, Sundelin C, Hägglöf B. (2010).
Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid.
Kungliga Vetenskapsakademien.
190
41. Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. (2010) Kungl. Vetenskapsakademien Hälsoutskottet State-ofthe-Science. Konferensuttalande.
42. Gisselman M. (2007). The first injustice. Socio-economic inequalities in birth outcome. Avhandling. CHESS, Karolinska Institutet, Stockholms Universitet.198
43. Essén B: Perinatal mortality among immigrants from Africa’s Horn. The importance of experience, rationality, and
tradition for risk assessment in pregnancy and childbirth. Diss. Lund University, 2001.
44. Key, E. (1900). Barnets århundrade I-II. Albert Bonniers Förlag. Stockholm.
45. http://www.mjolkdroppen.se/ hämtad 2011-10-30.
46. http://www.idstories.se/jcronquist.
47. http://ne.se.
48. SFS 1937:745.
49. SFS 1949:381, Föräldrabalk. 6 kap. 1 §.
50. Regeringens proposition 1978/79:168 om Föräldrautbildning och förbättringar av föräldraförsäkringen m.m. Stockholm: Regeringskansliet; 1979.
51. Köhler L. Perspektiv på barns hälsa. Högtidsföreläsning vid Barnläkarföreningens årsmöte i Göteborg. 22 november
2004. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, 2004.
52. Magnusson M et al, (2009). Barnhälsovård – att främja barns hälsa. Liber.
53. Blair M, Hall D (2006). From health surveillance to health promotion: the changing focus in preventive children’s
services. Archives of Disease in Childhood. 91:730-735.
54. Antonovsky A (1991). Hälsans mysterium. Natur och Kultur.
55. Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: WHO, Health and Welfare Canada Publication Health Association
1986.
56. MFR (1999). Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – an analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv. A State of the Art Document. Stockholm: Medicinska Forskningsrådet.
57. Lagerberg D, Magnusson M, Sundelin C (2008). Barnhälsovård i förändring. Resultat av ett interventionsförsök. Gothia
förlag.
58. Magnusson M, Lindfors A-C, Tell J(2011). Stora skillnader i svensk barnhälsovård. Barnhälsovårdsenheter avgör själva
– oroande att nationellt program saknas. Läkartidningen. N 35. 108: 1618-1621.
59. Jansson A.(2000). Sjuksköterskan i primärvård med särskilt fokus på barnhälsovård.(Akademisk avhandling) Lund.
Lunds universitet. Enheten för omvårdnadsforskning. Med. Fakulteten.
60. Aurelius G, Nordberg L. (1994): Home visiting to families with a newborn child. Scand J Prim Health Care. 12:106-13.
191
61. Olds D et al, (1998). Long-term effects of nurse home visitation on children’s criminal and antisocial behavior. Journal
of the American Medical Association, 280, 1238-1244.
62. Aaronen ET, Kurkela SA (1996). Long-term effects of an early home-based intervention. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35.1665-1672.
63. Olds DL, Kitzman H (1993). Review of research on home visiting for pregnant women and parents of young children.
Future Child, 3, 53-92.
64. Browne K (1989). The health visitor’s role in screening for child abuse. Health Visitor, 62, 275-77.
65. Olds DL et al, (1997). Long-term effects on home visitation on maternal life course and child abuse and neglect:
fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, 278, 637-643.
66. Kitzman H et al (1997). Effect of prenatal and infancy home visitation by nurses on pregnancy outcomes, childhood
injuries, and repeated childbearing: a randomized controlled trial. JAMA 278, 644-652.199
67. Kearny MH, York R, Deatrick JA (2000). Effects of home visits to vulnerable young families. J Nurse Scholarsh,
32,369-376.
68. WHO Nursing and Midwifery Programme (2002). Building the evidence base of the nursing and midwifery contribution to health, Healthy start in life, 2-11. WHO, Copenhagen.
69. Carlsson A et al, (2006). Compliance with child accident precautions by child health nurses. Journal of Child Health
Care, 10, 149-159.
70. Almquist-Tangen G et al, (2010). Minskat antal hembesök inom barnhälsovården. Läkartidningen. 107, 2968-71.
71. Regeringens proposition 1978/79:168 om Föräldrautbildning och förbättringar av föräldraförsäkringen m.m. Stockholm: Regeringskansliet; 1979.
72. Föräldrautbildning. Kring barnets födelse och första levnadsår. Socialstyrelsen redovisar 1984:12. Stockholm: Socialstyrelsen; 1984.
73. Bremberg S (red) Statens Folkhälsoinstitut (2004). Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former för föräldrastöd.
R 2004:49.
74. Professionens dokument (2007). TIDIGT FÖRÄLDRASTÖD- en fördjupad beskrivning och analys av det tidiga
föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården.
75. Elvin-Nowak, Y (2005). Världens bästa pappa. Om mäns relationer och strävan efter att göra rätt. Stockholm: Albert
Bonniers förlag; 2005.
76. Plantin L. (2003). Mäns föräldraskap. I: T. Johansson & J. Kuosmanen (Red.), Manlighetens många ansikten - fäder,
feminister, frisörer och andra män (sid. 150-163). Malmö: Liber.
77. Hwang P. Pappapusslet – vilka är bitarna och hur får man ihop det? Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2005.
78. Sarkadi A, Kristianson R, Bremberg S. Fäders betydelse för barns och ungdomars psykiska hälsa. En systematisk översikt av longitudinella studier. FHI:2004:17 Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004.
192
79. Premberg Å (2011). Avhandling. Förstagångsfäders upplevelser av föräldrautbildning, förlossning och första året som
far. Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
80. Ny P. Swedish Maternal Health Care in a Multiethnic Society - Including the Fathers (Akademisk avhandling). Malmö:
Malmö University Health and Society Doctoral Dissertation 2007:2;2007.
81. Wickberg B (2001). Föräldrastöd och spädbarns psykiska hälsa. Statens Folkhälsoinstitut, 2001:37. Stockholm.
82. Barnpsykiatriutredningen.(1998). Det gäller livet: Stöd till barn och ungdomar med psykiska problem. SOU 1998:31.
Stockholm: Socialdepartementet.
83. Tänk långsiktigt - en samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. Rapport 2004:14
Skolverket. Socialstyrelsen FHI. Stockholm.
84. Nationella folkhälsokommittén.(2000). Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. SOU 2000:91. Stockholm:
Socialdepartementet.
85. Att knyta an, en livsviktig uppgift. Om små barns anknytning och samspel. Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2007:5.
86. Wickberg B, Hwang P (2003). Post partum depression – nedstämdhet och depression i samband med barnafödande.
Statens Folkhälsoinstitut.
87. Barns och ungas säkerhet. (2011)Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.
88. Janson S, Jernbro C, Långberg B (2011). Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige – en nationell
kartläggning 2011. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. Karlstads Universitet.
89. SOL 14 kap, 1 §.200
90. Lagerberg D (2001). A descriptive survey of Swedish child health nurses’ awareness of abuse and neglect. Characteristics
of the nurses. Child Abuse and Neglect 25, 1583-1601.
91. Lagerberg A (2004). A descriptive survey of Swedish child health nurses’ awareness of abuse and neglect. Characteristics
of the children. Acta Paediatr 93: 692-701.
92. Lundén K (2010). Att identifiera omsorgssvikt hos förskolebarn. – Vad kan vi lära av forskningen? Stiftelsen Allmänna
Barnhuset.
93. Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Skolmyndigheten, Rikspolisstyrelsen,
Socialstyrelsen. Västerås: Edita Västra Aros; 2007.
94. Salonen T (2012). Barns ekonomiska utsatthet. Årsrapport 2012. Rädda Barnen
95. Jaudes PK, Bilaver L, Goerge R & Catania C (2004). Improving access to health care for foster children: the Illinois
Model. Child Welfare, 83, 215-238.
96. Vinnerljung B, Hjern A & Lindblad F (2006). Suicide attempts and severe psychiatric morbidity among former child
welfare clients – a national cohort study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 723-733.
97. Kling S (2010). Fosterbarns Hälsa - det medicinska omhändertagandet av samhällsvårdade barns hälsa i Malmö.
Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap, Göteborg.
193
98. Grundbok Barns Behov i Centrum, BBIC. (2006). Socialstyrelsen.
99. Spencer N (2000). Poverty and Child Health. Radcliffe Medical Press.
100. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 – omfattning och karaktär. Socialstyrelsen, 2011.
101. Hemlös 2011. En statusrapport om det offentligas stöd till människor i hemlöshet, med utökat fokus på unga i hemlöshet Stockholms Stadsmission.
102. Germundsson M, Köhler M, Kling S (2010). Barnen på Mosippan. Malmö Stad och Region Skåne.
103. Khanna A, Köhler M, Kling M (2011). Barnen på Mosippan. Malmö Stad och Region Skåne.
104. http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/vardwebb/Dokument/Vardgivarwebben/Asylsökande/Riktlinjer%20
för%20vård%20av%20asylsökande%20och%20papperslösa.pdf.
105. Det späda barnet som anhörig. - Hur kan vi forma hållbara strukturer för att uppmärksamma det späda barnets behov
när en förälder har en psykisk sjukdom? (2010) Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
106. http://www.scb.se/Grupp/Produkter_Tjanster/Skraddarsydd/Regionala_produkter/Marknadsprofiler/CNI-blad.pdf.
107. Mårtensson F (2009). Outdoor environmental assessment of attention promoting settings for preschool children.
Health & Place 15:1149–1157.
108. Mårtensson F et al, (2011). Den nyttiga utevistelsen? Forskningsperspektiv på naturkontaktens betydelse för barns
hälsa och miljöengagemang. Rapport 6407, Naturvårdsverket.
109. Stroh E et al, (2010). Miljömedicinsk bedömning av den fysiska miljön i förskolor i Malmö. Arbets- och miljömedicin,
Lund, Lunds Universitet.
110. http://www.fryshuset.se/ensammamammor/ensammamammor/malmo.aspx
111. Mangrio E, 2011. Epidemiological Studies of Socio-demographic Factors, Early Life Factors, Health, and Medical Care Consumption
among Small Children, Lunds Universitet.
112. Social Rapport 2010, Socialstyrelsen
113. Folkhälsorapport, Årsrapport 2012, Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut.
114. Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa: En kartläggning av professionernas önskemål
om riktlinjer eller annan vägledning, Socialstyrelsen, 2011.
115. Malmö Stads välfärdsredovisning 2011
116. http://kronofogden.se/20113.html
117. http://kronofogden.se/download/18.e395c37136463f43968000441/Avhysning-2008-2011_barn_lan-kommun.pdf
118. Ambulatoriegruppen, Verksamhetsberättelse 2010, Sociala Resursförvaltningen, Malmö Stad
194
Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission
med upp­drag från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att
minska skillnader i hälsa. Läs mer på www.malmo.se/kommission