Indication à une greffe cardiaque

Indications et sélection des patients en
transplantation cardiaque
Sélection des donneurs
Olivier Baron
PLAN
•justification de la greffe
-historiquement
-actuellement
•Indications de la greffe cardiaque
•Sélection des patients en dépistant les contre-indications
Introduction
• aucune étude randomisée
•Stanford
1968-1976
HTX
survie
3mois
90 %
1 an
52 %
non HTX
38/40 décédés à 6 mois
2 ans
43 %
ETICS
Survie 7 ans après une hospitalisation pour
un 1er épisode d’IC chez 799 pts consécutifs
Survie
attendue
IC
Survie observée à 7 ans 33% : (55% of expected survival)
Tribouilloy , Rusinaru et al, ESC 2008
Une greffe cardiaque: Pourquoi ?

Plus de 32 000 décès/an en France
 Mortalité
 Après le diagnostic d’IC : 50 % à 4 ans
 En cas d’IC sévère : > 50 % à 1 an
Delahaye F, De Gevigney G. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11
Rapport de l’ESC. Arch Cœur Vaiss. 2002 ; N° spécial II (février) : 5-53
Insuffisance cardiaque:
un pronostic médiocre
1991-1996
Heart failure
Heart failure
50% de mortalité dans l’année suivant le diagnostic en classe IV
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-22
Courbe de survie des
transplantés entre 1985 & 1991
à Nantes
1
85,1
126
1
5
75
111
10
58
86
15 ans
42,3 %
53 pts à risque
,8
,6
,4
,2
0
0
2,5
5
7,5
10
12,5
années
15
17,5
20
22,5
ADULT HEART RECIPIENTS
Functional Status of Surviving Recipients
(Follow-ups: April 1994 - June 2004)
100%
80%
60%
40%
20%
No Activity Lim ita tions
Pe rform s with Som e Assista nce
Re quire s Tota l Assista nce
0%
1 Year (N = 15,901)
ISHLT
3 Years (N = 13,954)
5 Years (N = 11,872)
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
7 Years (N = 9,144)
Indication à une greffe cardiaque
2 maladies: 92% indications
•Les cardiomyopathies
•Cardiopathies ischémiques
Dysfonction systolique VG (FEVG < 30%)
Indication à une greffe cardiaque
Insuffisance cardiaque congestive chronique
rebelle au traitement médical optimal
(dont diurétiques, bêta-bloquant et iec aux
bonnes posologies)
et
en l’absence de geste chirurgical conservateur
(revascularisation du myocarde hibernant,
geste valvulaire, resynchronisation)
Indication à une greffe cardiaque
Stade UNOS
1A
en attente à l ’hôpital sous inotropes
1B
en attente sous assistance circulatoire
2
ambulatoire, à domicile
Selon UNOS
STATUS 1
Lietz K et al. J Am Coll Cardiol 2007
greffe cardiaque
“en urgence”
SU1: stade UNOS 1A
valable 2 X 48 H
accessibilité nationale à la greffe cardiaque
isogroupe ou groupe compatible, pour
éviter l ’assistance
SU2: stade UNOS 1B
accessibilité nationale à la greffe cardiaque
pour pt sous assistance circulatoire avec
complication thrombo-embolique
Indications faciles
Indication à une greffe cardiaque
Évolution du pronostic des stades 2/pronostic de l ’HTx
ßspironolactones
synchronisation
défibrillateur
JACC 2004;43:787-93
UNOS
STATUS 2
Lietz K et al. J Am Coll Cardiol 2007
Évaluation risques/bénéfices
CRITERES DE MAUVAIS PRONOSTIC DANS L’IC
* Facteurs prédictifs les plus puissants
ESC guidelines 2008
Avant: évaluation simple du risque
VO2 < 14 ml/min/Kg
(cons O2=O2 insp- O2 exp)
Mancini Circulation 1992
Algorithme de l’évaluation CardioPulmonaire
à l’ère des Beta-Bloquants
VO2 max (avec SV atteint)
VO2 max
< 10 ml/kg/min
VE/VCO2 > 35
Risque
élevé
VO2 max
> 18 ml/kg/min
VO2 max
10-18 ml/kg/min
VE/VCO2 < 35
Risque
moyen
VE=vol expire:min; VCO2=production de CO2 (CO2 exp-CO2 insp)
Risque
faible
Impact de la fct rénale sur la survie dans l’IC
Ibopamine Trial n=1906
Hillege et al. Circ. 2000; 102:203-210
Pronostic de la largeur des QRS
QRS
Duration
(msec)
•
•
•
•
•
1
Vesnarinone Study1
(VEST study analysis)
NYHA Class II-IV patients
3,654 ECGs digitally
scanned
Age, creatinine, LVEF,
heart rate, and QRS
duration found to be
independent predictors
of mortality
Relative risk of widest
QRS group 5x greater
than narrowest
Cumulative Survival
100%
Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.
<90
90%
90-120
80%
120-170
170-220
70%
>220
60%
0
60 120 180 240 300 360
Days in Trial
Valeur pronostique
du NT-proBNP à l’admission
The ICON Study
1 256 patients
dyspnéiques
Januzzi et al ;
Eur Heart J 2006 ; 27 : 330 - 7
Le NT proBNP est un facteur prédictif puissant de
mortalité à court terme (76 j)
Survie dans l’IC NYHA III/IV
Diminution de la valeur pronostique
de la FEVG
Prob Survival %
100
80
EF 30-35%,n=53
60
EF<25%, n=404
EF<30%,n=447
EF<20%,n=250
EF<15%,n=123
40
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
Months after Evaluation
Stevenson, Couper et al Circulation 1996
24
Indication à une greffe cardiaque
•Pic Vo2
Mancini et al
•HFSS
Aaronson et al Circulation 1997
étiologie, fréquence cardiaque au repos
FEVG, PA moyenne, conduction intra-ventriculaire
pic VO2, natrémie
>8,10 faible risque
8,09 à 7,2 risque moyen
<7,19 risque élevée
•German Transplantation
Society Score
Smits et al
Circulation 1991
Transplantation 2003
Indication à une greffe cardiaque
Indication à une greffe cardiaque
•Surveillance conjointe entre cardiologue traitant et
centre de transplantation
•Réévaluation régulière
•Candidats= ceux à haut risque de mortalité dans
l’année et/ou une mauvaise qualité de vie
Classement NYHA, Décompensations itératives
EEVO2: pic de VO2 < 14 ml/min/kg
FEVG < 25%, persistance profil restrictif
BNP ou proBNP très élevé
Contre-indication greffe
cardiaque
•Consentement du patient et adhésion du
patient au projet thérapeutique +++
•Avis psychiatrique
•Absence de conduite addictive
•Stabilité psycho-sociale
•Age physiologique < 65 ans
Contre-indication greffe cardiaque
HTAP
•ISHLT registry :
- RV dysfunction account for 50% of cardiac complications
- 19% of early death after HT
Hosenpud JD et al. J Heart Lung Transplant 2000;19:900-31
•RAP (PAPm - P cap)/DC
- > 6 UW
contre-indication
Henri Mondor
HTAP et IC
HTAP en pré-greffe :
facteur pronostique
100
1-<3 Wood units (N= 2,421)
5+ Wood units (N= 266)
3-<5 Wood units (N= 719)
Survival (%)
90
80
70
1-<3 vs. 3-<5: p = 0.0002
60
50
0
1
Years
3
J2Heart Lung Transplant 2006;25:869-79
Heart failure and pulmonary hypertension
LV dysfunction
↑ EDP
↑ Neurohormones
(local/systemic)
↑ Cytokines
(local)
Pulmonary endothelial cell dysfunction
(↑ ET / ↓ NO)
Pulmonary vasoconstriction
Pulmonary vascular remodelling
Secondary pulmonary hypertension
RV dysfunction
↑ Morbidity/Mortality
Moraes Dl. Circulation 2000;102:1718-23
Comment évaluer
l’HTAP et les RAP?
• Echographie cardiaque: rôle de
dépistage
• KT
droit: affirme
le diagnostic
Resistances
pulmonaires
(RP):
PAPm - Pcap (UW)
DC
Gradient transpulmonaire (GTP):
PAPm - Pcap (mmhg)
HTAP et IC
Quels seuils pour la greffe
cardiaque?
• Absence d’HTAP :
RAP≤3
GTP<10
• Minime à modérée :
3<RAP≤5
10 <GTP≤20
Concept de réversibilité
RAP>5
GTP>20
• Sévère :
Goland et al, J Heart Lung Transplant 2007;26:312
HTAP et IC
Comment évaluer la
réversibilité de l’HTAP
et des RAP?
• tests pharmacologiques en salle de KT
Diurétiques :
Inotropes :
Vasodilatatrices:
Si PVC > 10
Dobutamine,
Milrinone
NO
Nitroprusside de Na
Prostacyclin
Sildenafil
Cardiac catheterisation June 2001
100
10
80
8
60
6
40
20
4
2
0
0
Basal
PVR
SPAP
PWP
TPG
CVP
8,8
88
28
30
15
Dobu+Furo Dobu+Enox Dobu+Enox
(2h)
(14h)
+NO (30h)
4
71
23
22
7
4
62
18
20
6
3,5
39
8
17
3
Cardiac catheterisation October 2001
100
80
8
6
60
40
4
2
20
0
Basal
Dobu+Enox
(10h)
Dobu+Enox+NO
(12h)
PVR
6,5
2,3
2,5
SPAP
78
46
33
PWP
29
17
6
TPG
19
16
16
CVP
20
8
4
0
Post transplantation pulmonary pressure
80
8
60
6
40
4
20
2
0
0
Pump
NO
PreHT Post op
1 week
withdra decreas
1 year
PVR
5
2
2
4
2
1,2
SPAP
64
40
31
48
35
31
LAP
30
12
8
9
9
16
TPG
18
16
15
26
6
11
CVP
15
17
11
22
12
9
HTAP et IC
Définition de la non
réversibilité des RAP
Persistance de: RAP≥ 4 UW
RAP i≥ 6 UW/m2 (enfant)
PAPs≥ 60 et/ou GTP≥ 15 mmhg
Malgré substances VD ou I+ prolongées sur 24 ou
48h en USIC
Ne pas récuser un patient ayant des RAP élevées
sans KT prolongé
Stobierska-Dzierzek B et al. JACC 2001;38:923-31
Contre-indication greffe cardiaque
HTAP fixée
•RAP > 4 UW (6 UW/m² enfant)
•PAPs > 55-60 mmHg
•Gradient trans-capillaire pulmonaire > 12-15 mmHg
Après épreuve pharmacologique
Importance d ’une ré-évaluation régulière (ts les 6 mois)
Patients limites: apport de l ’assistance circulatoire.
Contre-indication greffe cardiaque
CANCER
Dépend de l’âge et des antécédents familiaux
• Coloscanner et scanner thoracique
• PSA et consultation urologique
• Mammographie et consultation gynécologique
• Consultation dermatologique
Contre-indication greffe
cardiaque
•Maladies systémiques ou infiltratives (lorsque
le pronostic vital à court ou moyen terme est
lié aux atteintes des autres organes)
•Maladie infectieuse évolutive
•Maladie thromboembolique évolutive (TVP, EP)
•Insuffisance respiratoire chronique sévère
•Cirrhose hépatique
Contre-indication greffe cardiaque
•Obésité morbide
•Ostéoporose sévère
•Terrain vasculaire (AVC, artérite…)
•Diabète multi-compliqué
Bilan pré-greffe cardiaque
•Hyperimmunisation HLA
(retransplantation, transfusion, grossesses)
•Bilan virologique et parasitaire:
EBV, CMV, TOXO, HIV
Critères de sélection
des greffons cardiaques
Définition de 1996
•Homme de moins de 50 ans
•traumatisme cranien
•sans facteurs de risque cardio-vasculaires
•sérologie VIH, hépatites B & C < 0
•échographie :
morphologie normale
fonction globale et segmentaire normale
•faibles doses d ’inotropes et/ou de vasopresseurs
•concentration plasmatique des marqueurs cardiaques
peu ou pas élevée
Ann Thorac Surg 1996;62:1268-75
Conférence de consensus nord-américaine de 2002
•Age jusqu ’à 55 ans
•Appariement sur l ’IMC plutôt que le poids seul
Circulation 2002;106:836-41
Contre-indications absolues
•Sérologie VIH >0
•intoxication au CO, carboxyhémoglobine > 20 %
•arythmie ventriculaire indépendant de tb ioniques curables
•hypoxémie sévère SaO2 < 80 %
•Infarctus du myocarde documenté
•malformation cardiaque grave
•FeVG < 0,3 et/ou FR < 0,1
•lésions sévères à la coronarographie
JACC 1993;22:15-20
Contre-indications relatives
•VHB ou VHC > 0
•Sepsis
•Contusion myocardique documentée à l ’écho
•Arythmie supra-ventriculaire
•instabilité hémodynamique:
PAM < 60
FC > 130 ou < 70
•Inotropes > 20 gamma/kg/min
•MCE > 30 ‘
•HVG sévère
•Sténoses ns à la coronarographie
•Intoxication au CO, carboxyhémoglobine < 20 %
•FEVG < 0,45 et/ou FR < 0,25
•Toxicomanie IV
JACC 1993;22:15-20
Objectifs de l ’évaluation de la fonction cardiaque
des donneurs en mort encéphalique
•La recherche d ’anomalies structurales
•l ’estimation de la fonction pompe (systolique &diastolique)
•la recherche d ’une éventuelle atteinte coronarienne
infra-clinique
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
La Clinique
•Normalité (tensionelle & fréquence cardiaque), causes de ME,
délai de passage en ME, doses de catécholamines ne sont
pas des critères suffisammant sensibles pour apprécier
la fonction cardiaque
JHLT 2001;20:350
Ann Fr Anesth Rea 2003;22:765
•Tenir compte des facteurs de risque cardio-vasculaires:
diabète, HTA, tabac, dyslipidémie
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
L ’échographie:
*anomalies structurales (valves, défects etc…..)
*HVG (épaisseur pariétale > 13 mm
*fonction pompe
-FEVG > 45 %
-Anomalies de la cinétique segmentaire d ’
interprétation difficile en cas de mort
encéphalique.
Etudier leur réversibilité par perfusion de
Dobutamine
Am J Cardiol 1999;84:578
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
•L ’ecg:
*Aucune corrélation entre les tb de repolarisation
et l ’existence d ’une dysfonction myocardique en
cas de mort encéphalique.
*Seules les arythmies ventriculaires sont corrélées
avec une dysfonction myocardique
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
Rechercher une athérosclérose coronarienne
Coronarographie
> 35 ans si au moins 3 FDR CV
et si F>55 ans ou H>45 ans
En Pratique Exceptionnelle!!!!!
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
Place du KT de Swan Ganz
Aucune recommandation
Résultats à interpréter en fonction de l ’échographie
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
Marqueurs biochimiques de la souffrance myocardique
Troponine
Taux sérique élevés en cas de ME
(avec ou sans ACS ou globale)
Taux sérique élevés associés de façon significative avec
un délai plus précoce de survenue du premier rejet
Ann Thorac Surg 1998;66:1934
et/ou de défaillance plus précoce du greffon implanté
Am J Cardiol 1999;84:578
Moyens d ’évaluation de la fonction cardiaque
Critères pharmacologiques:
quantité & nombre de catécholamines
Aucune influence JHLT 2001;20:350
Doses élevées de NAD influencent péjorativement
les résultats de la transplantation cardiaque
Transplantation 2001;72:455
Valeur seuil de décision de non prélèvement reste à définir
PVC: 6-10
pH: 7.4-7.5
PaO2 > 80 mmHg
SaO2 > 95 %
HTE> 30%
Hb> 10
Inotropes pour PAM>60
Absence :
FeVg > 45
HVg
Dysfonction valvulaire
Malformation
FeVg < 45 & < 55 ans
Dobutamine 5-15 g/kg/min
pdt 2 heures
Conclusion
Prélèvement cardiaque est un processus élaboré
L ’évaluation du donneur est difficile
Tenir compte du donneur. Pas de prêt à porter!!!!!
L ’empirisme reste la règle 30 ans après la
vulgarisation des prélèvements d ’organe !!!!!