Modalités d`évaluation

Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires
EVALUATION
EN READAPTATION CARDIOVASCULAIRE
Enseignement National MPR 2O11
JM Casillas
EVALUATION
EN READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE : Plan
• Évaluation de l’aptitude à l’effort en
Réadaptation Cardio-Vasculaire.
• Mesure de l’Activité Physique au cours des
maladies cardio-vasculaires.
• Évaluation des troubles de l’humeur au cours des
maladies cardio-vasculaires.
• Évaluation de l’autonomie et de la qualité de
vie.
Évaluation de
l’aptitude à l’effort
en Réadaptation
Cardio-Vasculaire
Evaluation de l’aptitude à l ’effort
• La réadaptation cardio-vasculaire a 4 objectifs
prioritaires :
- l’amélioration des capacités physiques,
- le ralentissement évolutif de la maladie
athéromateuse, avec diminution de la morbimortalité,
- la réinsertion optimale,
- et au total : l’amélioration de la Qualité de Vie.
• Le reconditionnement à l’effort est, avec l’éducation
thérapeutique, l’axe de la réadaptation cardiovasculaire.
Evaluation de l’aptitude à l’effort : Objectifs
• Mesurer les capacités physiques en évaluant les
anomalies cardio-circulatoires, métaboliques et
respiratoires (participant au déconditionnement),
• Participer au dépistage des contre indications à
l’entraînement,
• Apprécier le caractère limitant de déficiences
associées,
• Guider le reconditionnement,
• En mesurer les effets,
• Orienter la réinsertion (phase III).
Evaluation de l’aptitude à l ’effort
• Pas de but diagnostique (sous traitement). Justifie
souvent des modifications médicamenteuses.
• Adaptée aux capacités (déficiences associées) du patient
et à sa pathologie.
• Pas de caractère systématique, son intérêt doit être
apprécié pour chaque patient (attention au contexte:
anémie, troubles hydro-électrolytiques, cicatrices,
anxiété…).
• Les résultats doivent être reportés de façon claire et
synthétique sur le dossier (toujours facilement accessible).
Evaluation de l’aptitude à l’effort :
– Tests d’effort standardisés
– Evaluation fonctionnelle
– Analyse situationnelle
Plan
• Ils doivent être préparés par une information
précise chez
desd’effort
patientstandardisés
souvent inquiets vis à vis
Tests
d ’un effort succédant à un événement card. majeur
: explications, mise en confiance
• Le + souvent à charge croissante, mais avec une très
grande variété de modalités ...
Tests d’effort standardisés, Membres Inférieurs
• Bicyclette ergométrique (type d ’exercice habituellement maîtrisé,
moindre coût, moindre encombrement, recueil aisé ECG et TA).
• Tapis roulant (+ physiologique, sollicitation aérobie + élevée).
• Bicyclette ergométrique: incrément variable d’un centre à l’autre:
10 W/ 1 min (adapté aux patients très déconditionnés), 20 W/ 2
min, 30 W/ 3 min…Effort débuté à 30 ou 20 W.
• Durée totale de l’effort (Gullestad L. Med Sci Sports Exerc 1997) et VO2 max
sont identiques (Bishop D. J Sci Med Sport 1998) avec palier de 1 et de 3
minutes.
• Cependant des paliers de 1 minute sont plus sensibles pour
objectiver les modifications induites par le reconditionnement
(durée de l’effort, VO2, FC, W) (Hansen D. Arch Phys Med Rehabil 2007).
• Si progression + rapide (20 W/min, 50 W/3 min..), sollicitation
cardiaque + importante à visée diagnostique, moins dépendante
de l’endurance.
Personnalisation de la montée en puissance du
TE ?
• Durée optimale d’un TE préconisée entre 8 et 12 min
(Gibbons RJ. Am Coll Cardiol 1997).
• Proposition de normogrammes fonctions âge et
pathologie, permettant de programmer progressivité TE
(Bruce RA. Am Heart J 1973 – Foster C. Am Heart J 1984).
• Possibilité d’utiliser questionnaire d’AP préalable (Myers J.
Am Heart J 2001).
• Efficacité insuffisante (comme l’utilisation préalable
NYHA) (Smith RF. Circulation 1993).
Tests d’effort standardisés, Membres Inférieurs
Tests d’effort standardisés, Membres Inférieurs
Tapis roulant : référence, protocole de Bruce
Durée
palier
(min)
3
Vitesse
(km/h)
Pente
(%)
2.7
10
3
4
12
3
5.4
14
3
6.7
16
3
8
18
3
8.8
20
3
9.6
22
Tests d’effort tapis roulant
• Bruce modifié (sujets très désadaptés)
Durée palier
(min)
Vitesse
(km/h)
Pente (%)
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2.7
2.7
2.7
4
5.4
6.7
8
8.8
9.6
0
5
10
12
14
16
18
20
22
Tests d’effort Tapis Roulant
• Protocole de Naughton
Durée
palier (min)
2
Vitesse
(km/h)
1.6
Pente
2
3.2
0
2
3.2
3.5
2
3.2
7
2
3.2
10.5
2
3.2
14
2
3.2
17.5
2
3.2
21
0
Tests d’effort sur tapis roulant, destinés à l’évaluation au cours de
l’AMI
• Permettent l’évaluation dans des conditions identiques
de vitesse et de pente des claudiquants artériels.
• Distance de crampe + fiable et + reproductible que
distance de gène (Hiatt WR, Circulation 1995).
• A charge progressive : modalités très diverses, par exple
vitesse constante à 3.2km/h et augmentation pente de
2% par paliers de 2 min (Nicolaï S, Med Sci Sport Exerc 2009)
• À charge constante (vitesse et pentes fixes): fiabilité
comparable (Labs KH, Vasc Med 1999). Charges élevées
(exple 3.2 km/h et 10%) plus corrélées à la gravité de
l’AMI (Nicolaï S, J Vasc Surg 2010).
Tests d’effort sur tapis roulant, destinés à l’évaluation au cours de l’AMI
• Limiter au maximum l’utilisation de la
rampe pour maintenir l’équilibre : moindre
fiabilité de l’évaluation de la claudication
(Gardner AW, Am J Cardiol 1991).
• Si test pas interrompu précocement par
crampe : permet l’évaluation de
l’adaptation à l’effort (FC d’entrainement)
Tests d’effort standardisés, Membres Supérieurs
Indications:
• M Inf inutilisables pour effort suffisamment
intense: claudication artérielle ou neurologique,
amputation, paraplégie, pathologies
orthopédiques, troubles trophiques…
• Sollicitation préférentielle des M Sup au cours
activité professionnelle, sportive, de loisir...
Tests d’effort standardisés, Membres Supérieurs
•
•
•
•
Modalités :
Habituation préalable,
Discontinu : recueil ECG, TA. Permet de retarder les
crampes au niveau des avant bras,
durée des paliers : 1 ou 2 min, avec pauses de 30 ou
60 sec,
montée en charge très progressive (10 W à 20 W
maxi).
Tests d’effort standardisés, Membres Supérieurs
Tests d’effort standardisés, Membres Supérieurs
Caractéristiques physiologiques (Mouallem J. Ann Readapt med phys
1995) :
• 40 à 65 % puissance M Inf
• 60 à 85 % de la VO2 max M Inf
• Adaptation cardio-circulatoire comparable (TA, FC,
Débit Cardiaque, Résistances Périphériques) (Wermuth E. J
Cardiopulm Rehabil 1990).
La sensibilité dans le dépistage de l’ischémie
myocardique est proche de celle des TE avec M Inf
(Schwade J. Am heart J 1977 )
Tests d’Effort standardisés,
Mesure de la Force Musculaire
•
Renforcement analytique contre résistance souvent associé au travail
global endurant. Initialement au cours de l’ICC, puis pour coronariens à
fonction VG conservée (Kelemen MH. J Am Coll cardiol 1986).
•
Potentialise l’impact métabolique de l’entraînement global (Pierson LM. J
Cardiopulm rehabil 2001) et améliore la vasomotion endothélo-dépendante
(Maionara A. J Am Coll Cardiol 2001).
•
Tolérance myocardique bonne : absence d’ischémie d’effort (Maiorana A. J
Cardiopulm Rehabil 1991), même si ICC (Mc Kelvie. Am J Cardio 1995), mais nécessité de
mesurer initialement la FMV sous contrôle ECG et tensionnel.
Tests d’Effort standardisés,
Mesure de la Force Musculaire
Modalités:
• le + souvent après TE global (phase de repos),
• Succession d’une contraction
isométrique - concentrique – excentrique (« circuit
weight training »), avec montée en charge
progressive : détermination de la FMV et de sa
tolérance cardiaque.
Mesure de la Force Maximale Volontaire
Evaluation au cours de l’AMI : évaluation du nombre de base
d’exercices (30 mouvements/min)
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies
• Puissance max au cours du TE :
Bon indicateur des capacités physiques. Critère
pronostique.
Le seuil de 90 Watts sur bicyclette apparaît
déterminant.
Très utile pour fixer la charge d’entraînement.
Tests d’effort standardisés : Informations
recueillies (suite)
• Force musculaire analytique :
Afin d’éviter le passage en acidose, renforcement
débuter à un niveau entre 40 et 60% de la force
maximale (DeGroot DW. J Cardiopulm Rehabil 1998).
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies
(suite)
• Force musculaire analytique. Cas particulier de
l’AMI :
- Problème de l’intensité non résolu.
- Pour certains provocation de l’acidose justifiée, car
augmente production du facteur endothélial de
croissance vasculaire (Pedersen BK. Med Sci Sports 2006)
- Pour d’autres, l’ischémie d’effort doit être évitée
(Rexroth W. Vasa 1989).
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies
(suite)
•
Fréquence cardiaque
- Paramètre le plus facilement accessible (pouls,
cardiofréquencemètre).
- Très dépendant des autres paramètres physiologiques,
fortement lié à la VO2 (Epstein SE. Circulation 1967) .
- Utile +++ pour fixer la fréquence d’entraînement : d’emblée
utilisé dans les premiers programmes (Londeree BR. Med Sci Sports
1976).
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies (suite):
FC
Si endurance stricte recherchée: entraînement à la FC mesurée entre 50 et 65 %
du TE, ou bien à la FC du seuil anaérobie (si VO2) (Pate RR. JAMA 1995).
De toute façon il semble bien exister un effet dose-réponse pour le gain en
morbi-mortalité, avec un niveau minimal au moins égal à 50% des capacités
maximales (Drygas W. Int J Sports Med 1988)
Si recherche de performances physiques + importantes: FC correspondant 65%
et 85% du TE (Swain DP. Am J Cardiol 2006).
Pourcentage de la FC de RESERVE préconisé plutôt que % de la FC max (Kervonen
MJ. Ann Med Exp Biol Fenn 1957).
Peut être intégrée dans la formule tenant compte de la fonction VG
FCE= FC repos + x% (FC max-FC repos)
x= 70% à 80% si fonction VG normale
x= 65 % si fonction VG  altérée
x= 50 % si fonction VG très altérée
PHASE
TRAVAIL (Watts)
FC (bpm)
TA
PRE-TEST
0
68
140/80
EFFORT
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
74
76
78
80
82
89
91
93
99
101
104
109
114
10
75
RECUPERATION
150/70
180/70
180/60
150/80
FE = 68+70% (114-68) = 100 bpm
FC de réserve (suite)
• Recommandations dés 1978 d’un entraînement à un
seuil minimum de 60% de cette FC de réserve
(American College of Sports Medicine)
• Seuil abaissé à 50% dans les révisions de ces
recommandations en 1990.
• Peu de protocoles d’entraînement sont basés sur
cette FC de réserve: interprétation discutable des
résultats (Swain DP. Med Sci Sports Exerc 1997).
Tests d’effort standardisés : Informations
recueillies (suite)
• Fréquence cardiaque (suite):
• Pour les patients restant ischémiques (angor stable, TE +),
entraînement à une FC < de 10 batt./min à la FC de début
d’ischémie au TE (Meurin P. AnnCardiol Angeiol 2006).
• Bon critère de surveillance du reconditionnement à niveau
d’effort identique.
FC et récupération
Le retard au retour à la FC de repos est un facteur de
mauvais pronostic :
• Si diminution de la FC < 42 bpm, 2 minutes après arrêt TE
(Mora S. Circulation 2005;112:1566-72),
• Si diminution < 12 bpm, 1 minute après arrêt TE (Cole CR. N
Engl J Med 1999;341:1351-7)
FC Max THEORIQUE (estimation à partir de l’âge)
• FORMULE FCmax = 220 – âge (Fox SM 1970) largement
répandue, mais aucune base scientifique et erreur de
prédiction importante (Tanaka H. J Am Coll Cardiol 2001).
• Proposition d’autres équations comme : FCmax = 208.754
– 0.734 (âge), sans réduction de la marge d’erreur (Robergs
RA. J Exerc Physiol 2002).
• Pas d’amélioration de la valeur prédictive avec équation
multivariée (âge, niveau AP, ethnie…) (Londeree BR. Res
Quarter Exerc Sport 1982).
• Au total: inapplicable, d’autant plus chez sujets
désadaptés avec médications chronotropes (Palatini P. J
Hypertens 1997).
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies (suite)
• Tension Artérielle
Normalement élévation TA liée à l’augmentation du débit cardiaque à l’effort,
équilibrée par chute des résistance périphériques. Il existe une élévation
physiologique de la TAS (moins chez la femme), alors que la TAD reste stable
voire baisse légèrement à l’effort max (vasodilatation périphérique). On
retient les valeurs de fin d’effort. Mesure sphygmomanométrique la + fiable.
Critères de l ’HTA d’effort discutés :
- 220 mmHg, seuil pour TAS avant 50 ans, 250 après.
- 100 mmHg seuil pour TAD.
Si chute TAS en dessous valeur de repos, valeur péjorative dans les
dysfonctions ventriculaires, les atteintes pluri-tronculaires.
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies
(suite)
• Causes d’arrêt
En dehors des critères imposant l ’arrêt (cf. tableau), il
faut noter impérativement les causes d’interruption du
test par le patient : fatigue générale, dyspnée, fatigue
musculaire, crampe, douleurs…
Ces informations sont importantes pour apprécier le
caractère maximal de l ’effort.
Si dyspnée = cause d’arrêt, plutôt que fatigue
musculaire et/ou générale : augmentation du risque
coronaire de 70% (Bodegard J. Eur Heart J 2005;26:1394-401).
TE, critères d’arrêt
• Anomalies cliniques:
Lipothymie, pâleur, sueurs froides, angor
• Anomalies tensionnelles
•
•
HTA:
- 280 mmHg avant 50 ans
- 260 mmHg entre 50 et 60 ans
- 250 mmHg après 60 ans
Chute TAS après montée ou absence de montée
• Anomalies ECG
•
•
•
Troubles de la repolarisation : sous-décalage ST > 3 mm, sus-décalage
ST en l’absence d ’onde Q.
Troubles du rythme : auriculaires sauf ES, ventriculaires ES comprises si
nombreuses, de + en + fréquentes, polymorphes, bigéminées, en
salves, avec sus ou sous-décalage ST.
Trouble de la conduction : BBD sur hémi-bloc pré-existant. BAV
(quelque soit le degré).
Tests d’effort standardisés :
Informations recueillies (suite)
ECG
•
•
•
•
Sous-décalage ST: évaluation très rigoureuse car interprétation parfois difficile en début
de réadaptation (troubles repolarisation liés aux médicaments, péricardotomies..). Doit
apparaître durant l’effort. Significatif si au moins > 1 mm : ischémie d’effort résiduelle?
Sus-décalage ST: si en regard zone de nécrose, suspicion de dyskinésie, d’anévrysme
débutant. Peut être image en miroir d’une ischémie du territoire opposé.
Arythmies: risque aggravé par effort. Arythmies graves rares (myocarde altéré). Le
reconditionnement en atténue la fréquence.
Limite: ne dépiste bien sur pas une plaque instable, qui n’entraîne pas d’ischémie
d’effort car habituellement pas à l’origine d’une sténose serrée. Pourtant souvent cause
de thrombose (Burke AP. JAMA 1999 - Ciampricotti R. Am J Cardiol 1994) confirmée par l’application
de l’échographie endocoronaire: complication thrombotique imputé 1 cas/2 à une
plaque vulnérable et 1cas/2 à sténose serrée (Stone GW, N Engl J Med 2011).
• En cas d’anomalie
(repolarisation, excitabilité):
Question en débat de
l’ischémie d’effort
silencieuse : habituellement
traitement médical optimal.
Si signes cliniques ou doute :
avis en milieu cardiologique
(reprise bilan:
échocardiographie de stress,
scintigraphie myocardique,
scanner multi- barrettes, IRM
de stress…., avant
coronarographie?).
Tests d’effort standardisés : Informations recueillies (suite)
• Analyse des gaz expirés :
Explore l’ensemble de la chaîne de captation, de transport
et d’utilisation de l’O2 indispensable aux phosphorylations
oxydatives.
Un objectif ++ de la rééducation : améliorer les capacités
endurantes (métabolisme aérobie).
La VO2 est un critère classique de validation du
reconditionnement (pic) chez le coronarien, l ’ICC, le
claudicant artériel (+ 20 à 30 %).
Calorimétrie indirecte à circuit ouvert
(VO2 = VE x FuO2 x 0.8)
Exprimée en ml/kg/min ou en MET
(1 MET = 3.5 ml/kg/min).
• Chez patient désadapté, VO2max
(plateau) le plus souvent impossible.
• Pic de VO2 jugé comme suffisant pour
définir les capacités maximales (Zeballos
RJ. Clin Chest Med 1994).
• Variabilité intra individu de ce pic
entre 6 et 10% (Brown SF. Am Rev Respir Dis
1985).
Le pic de VO2 a une valeur prédictive chez le
coronarien :
80 % de survie à 7 ans si > 8 MET
- de 50 % de survie si < 5 MET
Capacité à
l’effort et
mortalité chez
les patients
« cardiovasculaires » (n
= 3679)
(Myers, N Engl J Med 2002)
VO2 alourdit la méthodologie et son coût sans avoir
démontré une supériorité / FC (McConnell TR. J Cardiopulm
Rehabil 1993).
Cependant particulièrement utile chez l’ICC :
Classification de
Weber:
gravité du
déconditionnement,
évaluation des progrès
(Weber KT, Am J Cardiol 1985)
La mesure de la FE au repos n’est
pas corrélée à l’incapacité d’effort
(Cohen-Solal A. Eur Heart J 2002)
Classe
Pic VO2 (ml/kg/min)
A (répercussion nulle)
B (modérée)
> 20
C (importante)
D (sévère)
De 16 à 20
10 à 15
<9
Valeur du pic de VO2 pour l’évaluation pronostique des
patients en insuffisance cardiaque chronique
100
Survie (%)
75
*
> 18 ml/kg/min
> 14, < 18 ml/kg/min
< 14, > 10 ml/ kg/ min
< 10 ml/kg/min
50
25
0
0
* p < 0.05
3
6
9
Mois
12
Mancini DM, Circulation 1991; 83: 778-86
Pic de Vo2 et indication de transplantation
• Seuil de 14 ml/kg/min (Mancini DM. Circulation 1991)
discuté car depuis impacts démontrés en morbimortalité des béta - bloquants.
• Par ailleurs il faut être sur que le TE est maxi : quotient
respiratoire (VCO2/VO2) > 1. Sinon répéter TE après
RC.
• Indication: patients traités par b-b avec pic Vo2 < 12
ml/kg/min et patients intolérants au b-b avec pic < 14
ml/kg/min (Mehra MR. J Heart Lung Transplant 2006) .
• De toute façon décision plurifactorielle : clinique,
écho, biol, TE……
VO2 (suite) :
Seuil anaérobie :
•
•
•
Correspond au recours au métabolisme anaérobie durant un exercice
progressif. La production d’acide lactique augmente et n’est plus
tamponnée par les bicarbonates sériques. Hyperventilation au cours
du TE.
Détermination: augmentation non linéaire de l’équivalent respiratoire
de l’O2 (VE/VO2), sans élévation simultanée de l’équivalent
respiratoire du CO2 (VE/VCO2)*. S’accompagne d’un décrochage de la
courbe du débit expiratoire (seuil ventilatoire). Correspond au « seuil
d’adaptation ventilatoire » (SV1).
Paramètre sous-maximal indépendant de la motivation du patient.
Niveau d’effort bien toléré.
Chez l’adulte sain SA : 55 % VO2 max.
Augmente avec l’entraînement.
Niveau d’efficacité max de l’entraînement en endurance (discuté).
•
•
•
* Wasserman K, Circulation 1997
Seuil anaérobie
VO2 (suite): autres paramètres de l’adaptation à l’effort
• SV2 : « seuil d’inadaptation ventilatoire » (>à 80% VO2max
chez sportif) : point de décrochage de VE/VCO2.
• Pente de la relation VE/VCO2 : témoin de l’extraction de
l’O2 au niveau des poumons et de son utilisation
musculaire. Augmentation avec la désadaptation car
associée à réduction du Dt C et à augmentation des
résistances périphériques (Van Laethem C, AM Heart 2005) et
diminution avec le reconditionnement (Coats AJS. Circulation
1992; 85: 2119)
• Pente VE/VCO2 > 35 = mauvais pronostic de l’ICC (Arena R.
Am Heart J 2004) .
• Pente de la relation VO2/Puissance. Diminution avec la
désadaptation (Itoh H, Circulation 1990).
VO2 (suite)
• Limite de la VO2 (VO2 = VE x FuO2 x 0.8) : distinction
entre le versant périphérique (musculaire) et central
(cardiaque) de l’adaptation à l’effort.
• Compléments :
- mesure non invasive du Débit Cardiaque:
. Impédancemètrie thoracique
. Ré-inspiration de gaz inertes
- Spectroscopie infra-rouge musculaire
Extrapolation ou prédiction du pic de VO2
•
•
•
Normogrammes basé sur relation linéaire entre VO2 et FC:
estimation de VO2max au cours TE sur vélo (Astrand PO. J Appl Physiol
1954) : non valides (Hartung GH. Med Sci Sports Exerc 1995).
Estimation VO2max à partir d’équations de régression
basées sur durée TE sur tapis (Bruce RA. Am Heart J 1973) : sensibilité
insuffisante (Dominick KL. J Cardiopulmonary Rehabil 1999).
Estimation VO2 à partir du travail mécanique sur tapis roulant
(American Collège of Sports Medicine) : validité insuffisante (Berry MJ.
Med Sci Sports Exrc 1996).
•
•
Prédiction pic de VO2 à partir du T6min (Cahalin LP. Chest 1995) : sous
estimation (Doutreleau S. Arch Phys Med Rehabil 2009).
Au total: mesure directe VO2 toujours préconisée (Milani RV. Am J
Cardiol 1995).
VO2 portable : adaptée à l’évaluation bioénergétique des
patients très déficients
Evaluation de l’aptitude à l’effort : Plan
(rappel)
Tests d’effort standardisés
Evaluation fonctionnelle
Analyse situationnelle
Evaluation fonctionnelle
Elle complète ou remplace les TE standardisés.
Elle ne nécessite pas un environnement technique important.
• Classification NYHA (Fisher JD, Arch Intern Med 1972)
(évaluation du déconditionnement au cours de l ’IC)
I
II
III
IV
Dyspnée pour efforts
importants (pas de
répercussions
fonctionnelles)
Efforts d’intensité
moyenne (escaliers,
marche rapide)
Efforts de faible intensité
(gène dans la vie
courante)
Dyspnée au moindre effort
ou au repos
Evaluation fonctionnelle (suite)
La marche est souvent modifiée au cours des pathologies
cardiovasculaires :
- Déconditionnement (fatigue, dyspnée),
- Claudication artérielle,
- Déficiences associées (neurologiques, orthopédiques….).
Evaluation fonctionnelle (suite)
• 2 paramètres mesurables en pratique courante:
- La distance de marche
- La vitesse de marche (relation linéaire avec VO2)
Bioénergétique de la marche:
VO2 (ml/kg/min)
Relation VO2 / Vitesse de Marche
20
15
10
5
0
0
50
100
Vitesse (m/min)
150
Evaluation fonctionnelle (suite)
• Marche à vitesse libre :
- Efficience bioénergétique optimale,
- Meilleur équilibre entre processus dynamiques
musculaires, résistances et phénomènes inertiels,
- Déplacements verticaux du centre de gravité
limités,
- Métabolisme oxydatif stabilisé,
- Relation hyperbolique entre VO2 rapportée au
mètre parcouru et vitesse.
Bioénergétique de la marche: Marche normale
2 5
2 7
3 2
4 3
7 5
1 0 0
1 1 0
12 5
1 ,3 5
1 ,2
1
0 ,8
0 ,8
0 ,9
0 ,9 5
1 ,1
R e la t io n D é p e n s e C a l o r iq u e r a p p o r t é e a u m è t r e /
V it e s s e d e m a r c h e
1 ,6
1 ,4
C a l / k g /m
1 ,2
1
0 ,8
0 ,6
0 ,4
0 ,2
0
0
50
100
V it e s s e (m / m in )
150
Evaluation fonctionnelle (suite)
Au cours de l’AMI le test de marche libre :
Mesure le périmètre de crampe
Objective les effets du reconditionnement :
augmentation moyenne de 150% (Watson L, Cochrane
Database Syst Rev 2008)
Evaluation fonctionnelle (suite)
Au cours de l’ICC l’amélioration métabolique se
traduit par une augmentation de la distance de
marche mesurée durant un test standardisé :
Test des 6 minutes
(Meyer K, Am Heart J 1997)
Evaluation fonctionnelle (suite)
• Test des 6 minutes
Procédure : Information préalable de l ’objectif (parcourir la
+ grande distance possible en 6 min). Possibilité de pauses.
Interdiction de course. Contrôle de la compréhension. Sujet
accompagné pendant le test (chronométreur), parcours plat
balisé, informé toute les 2 min. Encouragé toutes les 30 sec.
Reconnaissance préalable du parcours. Test débutant après
un repos assis de 15 min. Les limites cliniques doivent être
notées (fatigue, douleur, malaise, motivation…).
Test des 6 minutes
Test des 6 minutes (suite)
• Bien corrélé avec les capacités aérobies et les stades de la NYHA
: exple : classe II - distance moyenne de 562 m, classe III distance de 402 m (Lipkin DP. Br Med J 1986).
• Bon marqueur de l’efficacité du reconditionnement (Olsson LG. Eur
Heart J 2005).
• Reproductible et bonne corrélation avec TE. Pourrait se
substituer à lui (ICC) notamment pour la personnalisation du
reconditionnement (O’Keefe ST. Heart 1998 – Demers C. Am Heart J 2001).
• Ne permet cependant pas de prédire les capacités max (pic VO2)
(Maldonado-Martin SP. Med Sci Sports Exerc 2006).
• Bon indicateur de l’adaptation aux contraintes
environnementales: autonomie de sécurité en milieu urbain =
minimum de 322 m en 6 min. (54 m/min) (Harada ND. Arch Phys Med
Rehabil 1999).
• Bon facteur du pronostic de morbi-mortalité dans l’ICC,
comparable à la FE (Bittner V. JAMA 1993).
Test de marche de 6 minutes
(Bittner V. JAMA 1993).
12
10,23
10
7,88
% mortalité
8
6
4,19
2,99
4
2
0
<300m
300-375m
375-450m
>450m
Evaluation fonctionnelle (suite)
• Test des 12 minutes :
pas d ’intérêt supplémentaire.
• Test de 2 minutes :
intéressant quand déficience motrice importante associée
au déconditionnement (amputation artérielle…).
Ces tests explorent essentiellement l’endurance. Ils
peuvent être complétés par un test de marche rapide
(sous-max): Test des 200 mètres.
Test des 200 mètres
• Recherche de la vitesse la + rapide. Test sous-max
: entre 70 et 85 % des possibilités max en terme
de FC et de VO2 (Oh Park M. Am J Phys Med Rehabil 1997).
• But: couvrir 200m en un temps minimum.
• Régles:
- Ne pas courir,
- Encouragements verbaux toutes les 30 sec.
Test des 200 mètres
(Clinical Rehabilitation 2OO8;22:162-8)
Test effort max
•
pic VO2 : 18.8 + 4.1 ml/min/kg
•
Distance moyenne parcourue : 444.3 +
57.7 m (idem valeurs prédites par équation
•
•
•
•
•
Test 6 min
de Enright et Sherrill,. Am J Respir Crit Care
Med 1998)
Vitesse moyenne : 1.23 + 0.16 m/min
VO2 : 12.5 + 2.6 ml/min/kg
Test 200 m
Temps moyen : 126.8 + 14.5 s
Vitesse moyenne : 1.60 + 0.17 m/min
VO2 : 16.2 + 3.7 ml/min/kg
*
25
*
*
VO2 (ml/kg/min)
20
18,8
15
16,2
13,2
12,5
10
5
0
VO2 Pic
VO2
TMR-200
VO2 Seuil
*
VO2 TM-6
*
160
*
Fréquence cardiaque (BPM)
140
142,8
120
128,2
100
104
108,5
80
60
40
20
0
FC Max
FC
TMR - 200
FC Seuil
FC TM-6
•
•
•
Corrélations significatives (Pearson) entre :
Distance des 6 min - Pic VO2
(r = 0.47, p < 0.01)
Temps des 200 m - Pic VO2
(r = - 0.42, p = 0.01)
Distance des 6 min - Temps des 200 m
( r = - 0.59, p < 0.001)
CONCLUSION
•
•
•
•
Test des 200 m facile à mettre en œuvre et parfaitement toléré dans
une population de sujets âgés,
Corrélé au Test Max et au Test de 6 min,
Correspond à une sollicitation cardio-vasculaire et métabolique
intense :
87 % Pic de VO2
90 % Fréquence Cardiaque Max
Comparativement au Test de 6 min :
67 % Pic de VO2
76 % Fréquence Cardiaque Max
Test 200m
• Permet de mesurer la progression de sujets âgés
après reconditionnement (Deley G. Aging Clin Exp Res
2007).
• Idem pour coronariens (Gremeaux V. Am J Phys Med
Rehabil 2009).
Test de marche rapide
de 200 mètres
 coronariens
= 89% FC max EE
Peak ET WL (Watts)
Peak ET HR (BPM)
ET RPE
6-MWT distance (m)
6-MWT HR (BPM)
PRE
113 ± 28.3
115.2 ± 2.8
17.9 ± 1.4
489.5 ± 33.2
89.8 ± 4.9
POST
139.3 ± 42.4
116.1 ± 4.2
17.7 ± 0.7
552.2 ± 75.7
92 ± 5.7
6-MWT relative intensity (%)
6-MWT RPE
200-mFWT time (s)
200-mFWT HR (BPM)
200-mFWT relative intensity (%)
200-mFWT RPE
78.1 ± 6.3
15.1 ± 0.7
117.4 ± 2.8
102.8 ± 7.8
89.6 ± 8.9
16 ± 0.7
74.3 ± 2
15
106.7 ± 4.2
105.2 ± 5.7
83.8 ± 7.1
15
p value
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
Tests de marche: intérêt dans l’adaptation des
intensités d’entraînement?
3 groupes de coronariens reconditionnés à des niveaux
différents:
• 70% capacités max,
• FC T6min,
• FC T200m.
Bonne tolérance dans les 3 groupes, bonne progression avec
performances max + élevées pour T200m
(Gremeaux, Clin Rehabil 2011)
Evaluation fonctionnelle (suite)
•
« Timed Up and Go Test » :
Temps pour se lever d’une chaise, marcher 3 mètres, se
retourner, revenir au siège et s ’asseoir.
Validé, reproductible.
Explore l ’adaptation à l ’effort, l ’équilibre, la coordination.
Temps < 20 sec : sujets indépendants.
Temps > 30 sec sujets dépendants pour les actes usuels.
Indiqué dans les polydéficiences évoluées : dégradation
motrice importante liée à la sénescence avec troubles de
l’équilibre.
Evaluation fonctionnelle (suite)
• Quantification de la sensation de fatigue:
Spécifique d’un sujet.
Doit être rapportée à un niveau défini d’exercice.
Sert ensuite de repère pour fixer le niveau utile
d’entraînement.
Sous-utilisé.
La référence : le score de Borg (Borg A, Scand J Rehabil
1970).
Score modifié (non validé)
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7-8
aucun effort
très, très facile
très facile
facile
moyen
un peu difficile
difficile
plus difficile
très difficile
9 très, très difficile
10 maximum
Evaluation de l’aptitude à l’effort : Plan (rappel)
– Tests d’effort standardisés
– Evaluation fonctionnelle
–
Analyse situationnelle
Analyse situationnelle
•
•
•
•
•
Les tables de correspondances énergétiques ont montré leurs limites
(ne mesure pas la relation, capacités spécifiques du sujet - coût de la
tâche a effectuée)
Les Tests en situation évaluent l’aptitude à des efforts de la vie
courante. Ils ont souvent un impact sur la ré-insertion professionnelle.
Les exercices testés sont souvent complexes. Il faut en faire varier la
cadence, l ’intensité.
Ces efforts associent souvent plusieurs types de sollicitations
musculaires (en particulier statique) avec recours fréquent au
métabolisme anaérobie.
La surveillance peut se faire par: cardiofréquencemètrie, télémétrie
ECG, Holter, mesure ambulatoire TA, VO2 portable...
Analyse situationnelle (suite)
• Les résultats doivent être confrontées au capacités max du
sujet (intérêt de la FC, de la VO2, de la perception de
fatigue…).
• Le Test sera individualisé en fonction des données sur les
activités professionnelles, de loisir, ménagères….:
transferts et transports de charges, outils variés,
serrements de dynamomètres...
• Une coordination est indispensable avec la Médecine du
Travail, le MG.
• Le lieu est variable: simulation quand risques potentiels,
dans l ’entreprise (Ergonomes, Médecins du Travail)..
Evaluation: Spécificités pathologiques
Les modalités de l’évaluation de l’aptitude à l’effort en réadaptation
dépendent de :
•
•
•
•
•
la pathologie justifiant cette réadaptation: post IDM, post-angioplastie,
angor stable, IC, post-greffe, post-remplacement valvulaire, AMI,
amputation (mais aussi: douloureux chroniques, atteintes
neurologiques centrales),
du contexte : intervention récente, déconditionnement préalable,
affections intercurrentes,
des déficiences associées : amputation, atteintes ostéo-articulaires,
tendino-musculaires, neurologiques...
des objectifs de la phase III: réinsertion professionnelle, autonomie,
et de l’habitus psychologique du patient !
L’IMPORTANT C’EST DE S’ADAPTER A DES PROFILS DE + EN + VARIES DE
PATIENTS….
Phase III :
maintien d’une activité physique régulière
Mesure de
l’Activité Physique
au cours
des maladies cardio-vasculaires
AP, problème central en RCV car :
• sédentarité = facteur de risque +++,
• AP = agent thérapeutique et objectif essentiel (phase III)
AP, définition
• AP = somme durant un temps donné (au moins 1 j) des
situations nécessitant une sollicitation musculaire avec
augmentation de la dépense énergétique par rapport au
repos (vie sociale, professionnelle, loisir, sport..)
• Interagit avec l’adaptation à l’effort (mécanismes
physiologiques mis en jeu au cours de l’exercice)
Sédentarité facteur fort de mortalité (Blair SN, JAMA 1996. Church TS,
Am J Cardiol 2001. Lee IM, Am J Epidemiol 2000. Oguma Y, Br J Sports Med
2002…)
Etude Wannamethee
• 772 coronariens stables
• durée de suivi = 5 ans
• données ajustées pour l’âge, le
tabagisme, le diabète, les
antécédents d’IDM et d’AVC.
(Wannamethee SG, Circulation 2000; 102
: 1358-63.)
• AP, impacts multiples :
- capacités physiques (Goodman JM. J Cardiopulm Rehabil 1999)
- dysfonction endothéliale (Cinquegrana G. Heart Dis 2002 - Gocke N. Am J
Cardiol 2002)
- Hyperadrénergie (Lucini D. Am Heart J 2002)
- Hyperexcitabilité cardiaque (Billman GE. J Appl Physiol 2002)
- Hémorrhéologie (Church TS. Am Heart J 2002)
- HTA (Pescatello LS. Circulation 1991)
- Dyslipidémie (Durstine JL. J Cardiopulm Rehabil 2002)
- Insulinorésistance (Zinman B. Diabetes 2003)
- Surcharge pondérale (Savage PD. Am Heart 2003)
- Syndrome inflammatoire (Lakka TA. J Clin Epidemiol 1993)
- La dépression (Brosse AL. Sports Med 2002)
Pourquoi évaluer l’AP
au cours des Mies Cardiovasculaires ?
• Dépistage de la sédentarité,
• Mieux poser les indications de réadaptation,
• Objectivation des modifications de l’hygiène de
vie après réadaptation.
Mesure de l’activité physique: modalités
• Méthodologies expérimentales : calorimétrie directe et
eau doublement marquée (deutérium et isotope de l’O2)
• En pratique courante:
- Questionnaires spécifiques : validation, reproductibilité,
- Actimétrie: accélérométrie, podométrie.
AP et Santé – Les recommandations chez l’adulte au-delà de 65
ans et chez le patient de plus de 50 ans atteint de maladie
chronique (Expertise Collective Inserm 2008)
 Recommandations d’activité modérée pour un
minimum de 30 minutes par jour, 5 jours par
semaine ou d’activité plus intense 20 minutes
par jour, 3 jours par semaine.
 Associer renforcement musculaire contre
résistance au moins 2 fois par semaine
sollicitant 8 à 10 groupes musculaires
différents à raison de 10 à 15 répétitions pour
chaque.
 Exercices de souplesse et d’équilibre au
minimum 2 fois par semaine pendant au moins
10 minutes.
Questionnaires d’AP
• Méthode de référence en pratique clinique courante ou
sur des populations importantes
• Validés le + souvent à partir TE
• Très hétérogènes (durée de la période évaluée, nombre
de questions, expression des résultats) (Vuillemin A, Rev
Epidemiol Sante Publique 1998. Casillas JM, Ann Readapt Med Phys 2004)
• Grande subjectivité (Klesges RC, Med Sci Sports Exerc 1990)
Questionnaires d’AP: 2 types
• Scores très détaillés de durée prolongée :
protocoles expérimentaux sur de petits groupes de
patients : Minnesota leisure time physical activity questionnaire, Tecumseh
questionnaire, Baecke questionnaire, questionnaire d ’activité physique de SaintEtienne….
• Scores synthétiques, de durée brève (5 à 10 min) :
pratique courante et approche épidémiologique :
Harvard alumni activity survey, Stanford 7 days recall, Duke activity status index,
physical activity scale for the elderly, the Dijon Physical Activity Score:
Reproducibility and correlations with physical fitness in patients with coronary
disease. Ann Readapt Med Phys 2008; 51: 366-78.
Actimétrie
• Évaluation objective de l’AP,
• Développement et validation en cours : pas de
standardisation,
• Réservé pour l’instant à des protocoles expérimentaux,
notamment au cours des mies cardiovasculaires (BergEmons V, Scan J Rehabil Med 2000. Kadhiresan VA, Am J Cardiol 2002.
Sieminski DJ, J Cardiopulm Rehabil 1997).
Actimétrie : 3 types
• Podomètres : quantifient le nombre de pas
soit à partir de l’accélération verticale de la
hanche (ex. Digiwalkers) soit par capteurs dans
une semelle.
• Accélèromètres : quantifient les
déplacements et extrapolent la dépense
énergétique au cours de la marche (Tacmor,
Caltrac).
• Moniteurs d’activité : fournissent en plus
des informations sur le type d’activité.
Moniteurs d’activité
• À la différence des podomètres et accéléromètres,
informent sur le type d’activité réalisée (marche,
escaliers, course, station assise, décubitus…)
• Principe : enregistrement simultané de plusieurs
accéléromètres fixés sur les membres inférieurs et le
thorax (sternum)
• Validé au cours de l’ICC (Berg-Emons HJ, Eur J H Fail 2004.
Kadhiresan VA, Am J Cardiol 2002)
Évaluation des troubles de l’humeur au cours des
maladies cardio-vasculaires
• Il s’agit de l’anxiété et surtout de la dépression.
• La dépression est fréquente : prés de 50 % en post-IDM (Strik
JJMH, Psychosomatics 2001) et au cours de l’ICC (Gottlieb SS, J Am Coll Cardiol
2004).
• Facteur individualisé de morbi-mortalité (Frasure-Smith N, Circulation
1995. Pennix BW, Arch Gen Psychiatry 2001).
• Liée à une hyperadrénergie (Vigo DE, Am J Cardiol 2004) associée à
une déplétion en neuro-médiateurs (dopamine, sérotonine)
par anomalie de la transcription génique de la synthèse
protéique (Jones S, Curr Opin Pharmacol 2005) avec dysfonctionnement
de l’hippocampe (Eriksson PS, Acta Neurol Scan 2004).
Dépression : aspects cliniques
• Syndrome dépressif : tristesse, désintérêt affectif, perte
d’élan, lassitude….
• Fatigue psychique : sensation désagréable d’incapacité à
effectuer des efforts intellectuels avec altérations des
performances et de la qualité de vie.
• Syndrome « d’épuisement vital » (Appels A, J Psychosom Res 1989)
: perte d’énergie, abattement, irritabilité. Atteint +
souvent personnalité de Type D (anxiété, inhibition
sociale) et A (impatience, compétition, acharnement au
travail)
Dépression : Diagnostic
• La distinguer d’une fatigue physique, à laquelle elle peut
être associée : évaluer l’aptitude à l ’effort.
• La distinguer de troubles cognitifs : test
psychométriques.
• L’évaluer :
- Clinique : survenue matinale, amélioration vespérale,
aboulie, perte d’élan vital, inhibition psychomotrice.
- Scores de dépression utilisés au cours des mie
cardiovasculaires : Beck Depression Inventory, Hamilton
depression Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale,
Structured Clinical Interview for DSM-IV, 90-item Symptom
Checklist.
Évaluer les répercussions sur l’autonomie et la qualité de vie des
maladies cardio-vasculaires
• Autonomie : Les échelles générique d’incapacités
permettent de mesurer les répercussions fonctionnelles
(ICC) : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle, grille
AGGIR, index de Barthel…
• Qualité de vie :
- Échelles généralistes les + utilisées : SF-36, Nottingham
Health Profile (NHP), Sickness Impact Profile (SIP), EuroQuol.
- Il existe des échelles de Qualité de Vie spécifiques pour
l’ICC: Minnesota Living with Heart Failure (MLwHF).
EVALUATION
EN READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE
Conclusion
• Correspond à l’approche globale,
• Plurifactorielle, privilégiant les tests non
invasifs,
• Permet de personnaliser les programmes,
• Confrontée aux autre paramètres
(biologiques: BNP…),
• Gage d’efficacité.