1 Empfänger Versorgungsamt Zutreffendes bitte ankreuzen

1
Empfänger
Versorgungsamt
Eingangsstempel
1.1
GZ.
Antrag nach § 69 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX)
- Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, Schwerbehindertenrecht -
(Feststellung einer Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und
weiterer gesundheitlicher Merkmale sowie Ausstellung eines Ausweises)
WICHTIGE H I N W E I S E
Um sachgerecht über Ihren Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht entscheiden zu können, werden von Ihnen
Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig - möglichst in
Maschinen- oder Blockschrift – auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen auf dem 3. Blatt dieses Vordrucks
und vergessen Sie nicht, den Antrag auf der letzten Seite zu unterschreiben.
Wenn sich Unterlagen über die von Ihnen geltend gemachten Gesundheitsstörungen (z.B. Befundberichte, ärztliche
Gutachten, Kurschlussgutachten, Pflegegutachten, EKG, Labor- und Röntgenbefunde, aber auch Bescheide anderer Leistungsträger) in Ihren Händen befinden, die nicht älter als 5 Jahre sind, reichen Sie diese bitte zusammen mit
dem Antrag ein.
Falls oder soweit Sie keine Unterlagen beifügen, werden diese entsprechend Ihrer Einverständniserklärung am Ende des Antragsvordrucks von den von Ihnen benannten Stellen und Personen beigezogen.
Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Soweit Sie vom Angebot der Datenbeschaffung durch das Versorgungsamt Gebrauch machen,
ist Rechtsgrundlage hierfür Ihre Einwilligung am Ende dieses Antragsvordrucks. Die weitere Datenverarbeitung erfolgt gemäß § 67b Absatz 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs.
1 (Obliegenheit) Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die
Feststellung nach dem SGB IX ganz oder teilweise versagt werden, soweit deren Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.
2
2.1
Zutreffendes bitte ankreuzen
Angaben zur Person
Name
Geburtsname
Vorname
weiblich
geboren am
2.2
oder ausfüllen
männlich
Staatsangehörigkeit
in (Ort)
Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt
Straße, Hausnummer
Tagsüber erreichbar unter
(Angabe der Tel.-Nr. freiwillig)
PLZ
2.3
2.5
Telefon-Nr.:
Ggf. weiterer Wohnsitz
Straße, Hausnummer
PLZ
2.4
Wohnort
Wohnort
Bei Minderjährigen unter 15 Jahren und Personen, für Name
die ein Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen
und Anschrift des gesetzlichen oder bestellten Vertre- Straße, Hausnummer
ters oder Betreuers angeben:
Vorname
- ggf. bitte Bestallungsurkunde oder
Betreuungsausweis beifügen
PLZ
Aufenthaltsbescheinigung
Bescheinigung der Ausländerbehörde
Sind Sie
- Ausländer ? Bitte legen Sie eine amtliche Bescheinigung über die Aufenthaltsgenehmigung oder beglaubigte Ablichtung der Erlaubnis vor oder lassen
Sie die nebenstehende Bescheinigung durch die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen. Bei Kindern
unter 16 Jahren benötigen wir die genannten Unterlagen eines Erziehungsberechtigten
Wohnort
Dem/der Antragsteller/in wurde am
eine
Aufenthaltsberechtigung
Aufenthaltserlaubnis
Aufenthaltsbewilligung
Aufenthaltsbefugnis
Duldung
gültig bis
erteilt.
- Grenzarbeitnehmer ? Bitte fügen Sie die Arbeitsbescheinigung Ihres jetzigen Arbeitgebers und ggf. Eine Aufenthaltsgenehmigung ist gemäß
eine Arbeitserlaubnis bzw. eine amtliche Bescheini- nicht erforderlich.
gung über die Aufenthaltserlaubnis bzw. -berechtigung
Im Auftrag
oder einen Ausweis für den kleinen Grenzverkehr bei
oder lassen die nebenstehende Bescheinigung durch
____________
die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen.
Datum
Unterschrift, Stempel der Behörde
SB 5 – Juni 2001
3
3.1
Angaben zu einer früheren Feststellung
Hat ein Versorgungsamt, Landesamt, Wehrbereichsgebührnisamt oder eine andere Verwaltungsbehörde, eine Berufsgenossenschaft oder
ein anderer Sozialversicherungsträger oder ein Gericht bereits einmal eine Feststellung über das Vorliegen einer Behinderung und den
Grad der Behinderung (GdB) bzw. das Vorliegen von Schädigungs-/Unfallfolgen und eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) getroffen oder besitzen Sie eine vorläufige Bescheinigung von einer dieser Stellen oder läuft ein entsprechendes Verfahren?
Nein - weiter mit Nr. 4 ff Ja
für folgende Behinderungen
Höhe des /
der festgestellten
GdB /
MdE
Bezeichnung
der Verwaltungsbehörde,
des Sozialversicherungsträgers
oder des Gerichts
Geschäftszeichen und Datum
des Vorgangs oder der Entscheidung, ggf. Tag des Unfalls
Bitte Feststellungsbescheid oder -unterlagen beifügen.
3.2
4
Möchten Sie über die vorgenannte frühere Feststellung hinaus weitere Gesundheitsstörungen geltend machen?
Ja
- Bitte weiter mit Nr. 4 ff Nein
- Bitte weiter mit Nr. 9 ff -
Angaben zu Ihren Gesundheitsstörungen
Lfd.
Nr.
Folgende Gesundheitsstörungen sollen nach § 69 SGB IX festgestellt werden:
z.B. Bluthochdruck
4.1
ggf. weitere Anlage beifügen
5
5.1
Angaben zu Ihren ärztlichen Behandlungen zu 4.1 (in den letzten 5 Jahren)
Hausarzt
Name
Fachgebiet
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
Straße, Hausnummer
PLZ
5.2
bis
Behandlung von
Ort
Weitere Ärzte.
Hinweis:
Sie können die Dauer des Verfahrens beeinflussen. Fragen Sie bitte bei Ihrem Hausarzt nach, ob dort
Befunde sämtlicher von Ihnen nachstehend angegebener Fachärzte - außer Augen- und HNO-Ärzte vorliegen. Dies gilt auch für Krankenhaus- und Kurentlassungsberichte.
Facharzt
Fachgebiet
Name
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
bis
Behandlung von
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
Befinden sich diese Unterlagen auch bei Ihrem Hausarzt ?
Nein
Ja
Facharzt
Fachgebiet
Name
bis
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
Straße, Hausnummer
PLZ
Behandlung von
Ort
Befinden sich diese Unterlagen auch bei Ihrem Hausarzt ?
Nein
Ja
Facharzt
Fachgebiet
Name
Straße, Hausnummer
PLZ
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
Ort
Befinden sich diese Unterlagen auch bei Ihrem Hausarzt ?
5.3
6
6.1
Ja
Behandlung von
Abteilung / Station
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
Straße, Hausnummer
bis
Ort
Nein
Ja
Name des Krankenhauses
Behandlung von
Abteilung / Station
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
Straße, Hausnummer
bis
Ort
Befinden sich diese Unterlagen auch bei Ihrem Hausarzt ?
Nein
Ja
Angaben zu Ihren Rehabilitationsverfahren/Kuren zu 4.1 (in den letzten 5 Jahren)
Name der Klinik
Behandlung von
Straße, Hausnummer
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend lfd. Nr. unter Ziffer 4 ankreuzen)
PLZ
Ort
bis
Name des Kostenträgers
Straße, Hausnummer
PLZ
Mitgliedsnummer / Geschäftszeichen
Ort
Befinden sich diese Unterlagen auch bei Ihrem Hausarzt ?
8.1
Name des Krankenhauses
PLZ
8
Nein
Angaben zu Ihren Krankenhausbehandlungen zu 4.1 (in den letzten 5 Jahren)
Befinden sich diese Unterlagen auch bei Ihrem Hausarzt ?
7
Für die Anforderung von Befundberichten von den von Ihnen angegebenen Ärztinnen/Ärzten
geben Sie bitte den Namen Ihrer Krankenkasse an:
PLZ
6.2
bis
Behandlung von
Nein
Ja
Sonstige Angaben zu Ihren unter 4.1 geltend gemachten Gesundheitsstörungen
Erhalten Sie eine Unfallrente oder eine Berufs- bzw. Erwerbsminderungsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie
dort einen Antrag gestellt? Laufen Untersuchungen beim Sozialversicherungsträger oder sind Klagen beim Sozialgericht anhängig?
Nein
Ja
Name des Sozialversicherungsträgers
Aktenzeichen
8.2
Erhalten Sie Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit von Ihrer Pflegekasse/Krankenkasse oder haben Sie einen entsprechenden Antrag
gestellt?
Nein
Ja
Erhalten Sie Blindengeld oder Hilfe für Gehörlose vom Landschaftsverband oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
Nein
Ja
Ist ein Gutachten des Medizinischen Dienstes Ihrer Krankenkasse oder ein sonstiges medizinisches Gutachten erstellt worden?
Nein
Ja
Anschrift des Leistungsträgers (Pflegekasse/Krankenkasse/Landschaftsverband)
Aktenzeichen
9 Angaben zur Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen und Ausstellung eines Ausweises
9.1
9.2
9.3
Es soll festgestellt werden, dass die gesundheitlichen Voraussetzungen für folgende Merkzeichen vorliegen:
(Bitte entsprechendes ankreuzen)
- aG - 1. Kl. - G-B- RF -H- Bl -
- Gl -
Ich benötige keinen Ausweis.
Sofern ein Ausweis zusteht, der zur unentgeltlichen Beförderung im öffentlichen Personenverkehr berechtigt,
soll ein Streckenverzeichnis der Deutschen Bahn AG ausgestellt werden
Ja
Nein
für meinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt (Nr. 2.2) oder
für meinen Wohnsitz in
(Nr. 2.3)
9.4
Der beantragte Ausweis soll die Voraussetzungen nachweisen für die Zeit
ab Antragstellung
ab:
Gründe:
10 Erklärungen
10.1
10.2
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
10.3
Soweit die von mir beigefügten Unterlagen für eine sachgerechte Entscheidung nach dem SGB IX
nicht ausreichen, erkläre ich mich ebenfalls damit einverstanden, dass das Versorgungsamt wie unter
10.2 beschrieben den Sachverhalt weiter aufklärt.
Soweit ich keine Unterlagen beifüge, erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt
in diesem Verwaltungsverfahren und in einem eventuell sich anschließenden Vorverfahren von den
genannten Ärztinnen/Ärzten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Kuranstalt, Sanatorium), Trägern der Sozialversicherung, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Behörden sowie Stellen innerhalb der Versorgungsverwaltung die hierfür
erforderlichen Auskünfte einholt und Unterlagen beizieht, auch soweit sie hinsichtlich der geltend
gemachten Gesundheitsstörungen von anderen Ärztinnen/Ärzten oder Stellen erstellt sind. Die beteiligten Ärztinnen/Ärzte entbinde ich ausdrücklich von ihrer Schweigepflicht.
Ja
Nein
Ja
Nein
Folgende Ärztinnen/Ärzte, Einrichtungen bzw. Stellen schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus:
10.4
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die dem Versorgungsamt mit diesem Verfahren nach dem SGB IX
zugänglich gemacht worden sind, auch anderen Sozialleistungsträgern für deren gesetzliche Aufgaben
sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt werden dürfen (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 in Verbindung mit § 76 Abs. 2 SGB X). Mir ist bekannt, dass ich der Übermittlung jederzeit widersprechen kann.
Ort
Datum
Dem Antrag füge ich bei:
1 Lichtbild aus neuester Zeit
(45 x 35 mm im Hochformat ohne Rand,
mit Ihrem Namen auf der Rückseite)
- nur erforderlich ab Vollendung des
10 Lebensjahres für die Ausstellung eines
Ausweises Ergänzungsbögen zum Antrag
.........................................................................................................................
...
Unterschrift
.................................................................. der Antragstellerin/des Antragstellers
...
und/oder des gesetzlichen oder bestellten Vertreters oder Betreuers
Erläuterungen zum Ausfüllen des Antragsvordrucks SB 5
- Antrag nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG) auf Feststellung einer Behinderung, des Grades der Behinderung
(GdB) und weiterer gesundheitlicher Merkmale sowie Ausstellung eines Ausweises Um Sie beim Ausfüllen des Antrages zu unterstützen, werden Ihnen nachstehend einige Erläuterungen gegeben.
Falls bereits eine Entscheidung nach dem SchwbG getroffen wurde, benötigen Sie den Vordruck "ÄNDERUNGSANTRAG"
(SB 26a).
Sollten Sie Fragen zum Antrag haben, wenden Sie sich bitte persönlich oder telefonisch während der Sprechstunden
(montags bis donnerstags in der Zeit von 8.00 bis 12.00 Uhr und 13.00 bis 15.00 Uhr, donnerstags bis 18.00 Uhr, freitags in
der Zeit von 8.00 bis 12.00 Uhr) an Ihr Versorgungsamt.
Sofern der im Antragsvordruck vorgesehene Raum nicht ausreicht, führen Sie bitte Ihre Angaben auf einem gesonderten
Blatt fort.
1.1
Tragen Sie hier bitte das für Ihren Wohnort oder Aufenthaltsort zuständige Versorgungsamt ein. Soweit Sie mehrere
Wohnsitze in Nordrhein-Westfalen haben, wählen Sie bitte das Versorgungsamt aus, das für die Bearbeitung Ihres
Antrages zuständig sein soll.
Anschriften und Zuständigkeitsbereiche der Versorgungsämter in Nordrhein-Westfalen:
Bereich
Zuständiges
Versorgungsamt
Bereich
Zuständiges
Versorgungsamt
die Kreise:
Aachen, Düren,
Euskirchen, Heinsberg;
Versorgungsamt Aachen
Postfach 101868
52020 Aachen
Hausadresse:
Schenkendorfstraße 2-6
Telefon: (0241) 51 07-0
die Kreise:
Gütersloh, Herford, Höxter,
Lippe, Minden-Lübbecke,
Paderborn;
Versorgungsamt Bielefeld
Postfach 100327
33503 Bielefeld
Hausadresse:
Stapenhorststraße 62
Telefon: (0521) 599-0
die Kreise:
Ennepe-Ruhr-Kreis,
Unna;
die kreisfreien Städte:
Bochum, Dortmund, Hagen,
Herne
Versorgungsamt Dortmund
44147 Dortmund
Hausadresse:
Rheinische Straße 173
Telefon: (0231) 9064-0
die Kreise:
Kleve, Wesel;
die Kreise:
Mettmann, Neuss, Viersen;
Versorgungsamt Düsseldorf
Postfach 301036
40410 Düsseldorf
die kreisfreien Städte:
Düsseldorf, Krefeld,
Mönchengladbach
Hausadresse:
Vogelsanger Weg 80
Telefon: (0211) 4584-0
der Kreis
Recklinghausen;
Versorgungsamt Gelsenkirchen
Postfach 100154
45801 Gelsenkirchen
Hausadresse:
Vattmannstraße 2-8
Telefon: (0209) 163-0
die Kreise:
Eekreis, Oberbergischer Kreis,
Rheinisch-Bergischer Kreis,
Rhein-Sieg-Kreis;
die kreisfreien Städte :
Bonn, Köln, Leverkusen
Versorgungsamt Köln
50730 Köln
Hausadresse:
Boltensternstraße 10
Telefon: (0221) 7783-0
Versorgungsamt Münster
Postfach 5901
48135 Münster
Hausadresse:
Von-Steuben-Straße 10
Telefon: (0251) 491 -1
die Kreise:
Hochsauerlandkreis,
Märkischer Kreis,
Olpe, Siegen, Soest;
Versorgungsamt Soest
Postfach 2355
59491 Soest
Hausadresse:
Heinsbergplatz 13
Telefon: (02921) 107-0
die kreisfreie Stadt Aachen
die kreisfreien Städte:
Bottrop, Gelsenkirchen
die Kreise:
Borken, Coesfeld,
Steinfurt, Warendorf;
die kreisfreie Stadt Münster
die kreisfreien Städte:
Remscheid, Solingen,
Wuppertal
Versorgungsamt Wuppertal
Postfach 200864
42271 Wuppertal
Hausadresse:
Friedrich-Engels-Allee 76
Telefon: (0202) 8981 -0
die kreisfreie Stadt Bielefeld
die kreisfreie Stadt Duisburg
Versorgungsamt Duisburg
Postfach 101348
47013 Duisburg
Hausadresse:
Ludgeristraße 12
Telefon: (0203) 3005-0
die kreisfreien Städte:
Essen, Mülheim/Ruhr,
Oberhausen
Versorgungsamt Essen
45117 Essen
Hausadresse:
Kurfürstenstraße 33
Telefon: (0201) 8988-0
die kreisfreie Stadt Hamm
4.1
Geben Sie bitte hier alle Gesundheitsstörungen an, die als Behinderung im Sinne des SchwbG festgestellt werden
sollen. Dabei kommt es nicht darauf an, dass Sie die Gesundheitsstörungen mit den genauen medizinischen
Fachausdrücken bezeichnen.
Zum Beipiel:
5.1/5.2
2
Wirbelsäulenerkrankung
3
Bluthochdruck
Tragen Sie bitte nur die Ärzte ein, die Ihre unter Nummer 4.1 genannten Gesundheitsstörungen in den letzten fünf
Jahren behandelt haben. Sollten mehrere Ärzte als Hausärzte zu benennen sein, ergänzen/ändern Sie bitte die
Titelzeile über dem entsprechenden Namensfeld. Kreuzen Sie dann jeweils in dem Feld hinter der Anschrift der
Ärztin/des Arztes die Nummer(n) der Gesundheitsstörung(en) an, die von dieser Ärztin/diesem Arzt behandelt wurde(n).
Die genaue Angabe der Namen und Anschriften der behandelnden Ärzte ist besonders wichtig. Sie vermeiden damit
Rückfragen und andere Verzögerungen in der Bearbeitung Ihres Antrages.
Zum Beispiel:
Name
Fachgebiet
Frau Dr. Inge Heilsam
Orthopädie
Straße, Hausnummer
Musterstraße 55
PLZ
Ort
99999
Musterdorf
6.1/6.2 Neben der genauen Bezeichnung des Krankenhauses und seiner vollständigen Anschrift ist es wichtig,
auch die Abteilung bzw. Station anzugeben, auf der
Sie behandelt wurden. Kreuzen Sie bitte auch hier an,
wegen welcher Erkrankung(en) Sie stationär behandelt werden mussten.
Behandlung wegen der Gesundheitsstörung(en)
(Bitte entsprechend Lfd. Nr. unter Zif. 4 ankreuzen)
1
2
3
4
5
6
7 Geben Sie hier bitte auch den Namen und die
Anschrift des Leistungsträgers an, der die Kosten
der Badekur bzw. des Heilverfahrens getragen hat.
9.1 Wenn Sie der Meinung sind, dass gesundheitliche Merkmale für die Inanspruchnahme von
Nachteilsausgleichen bei Ihnen vorliegen, kreuzen
Sie bitte das entsprechende Kästchen an.
MerkErläuterungen zu den Merkzeichen
zeichen
- BI -
Blindheit
Blind ist eine Person, die das Augenlicht vollständig verloren hat; als blind ist auch eine Person anzusehen,
deren Sehschärfe auf dem besseren Auge nicht mehr als 1/50 beträgt oder bei der eine dem Schweregrad
dieser Sehschärfe gleichzuachtende, nicht nur vorübergehende Störung des Sehvermögens vorliegt.
-H-
Hilflosigkeit
Hilflos ist eine Person, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur
Sicherung ihrer Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf.
-G-
Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr
Eine Person ist in ihrer Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt, wenn sie infolge einer
Einschränkung des Gehvermögens, auch durch innere Leiden, oder infolge von Anfällen oder von Störungen der
Orientierungsfähigkeit nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten oder ohne Gefahren für sich oder andere
Wegstrecken im Ortsverkehr zurücklegen vermag, die üblicherweise noch zu Fuß zurückgelegt werden (ca. 2
km in etwa 1/2 Stunde).
9.3
11.2
-B-
Notwendigkeit der ständigen Begleitung
Ständige Begleitung ist bei Schwerbehinderten notwendig, die bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln
infolge ihrer Behinderung zur Vermeidung von Gefahren für sich oder andere regelmäßig auf fremde Hilfe
angewiesen sind,
- aG -
Außergewöhnliche Gehbehinderung
Als Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher Gehbehinderung sind solche Personen anzusehen, die sich
wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb
ihres Kraftfahrzeuges bewegen können.
- RF -
Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
Aus gesundheitlichen Gründen sind nach landesrechtlichen Vorschriften folgende Personen von der Rundfunkgebührenpflicht zu befreien:
S Blinde oder nicht nur vorübergehend wesentlich Sehbehinderte mit einem GdB von wenigstens 60 allein
wegen der Sehbehinderung.
S Hörgeschädigte, die gehörlos sind oder denen eine ausreichende Verständigung über das Gehör auch mit
Hörhilfen nicht möglich ist.
S Behinderte mit einem GdB von wenigstens 80 und die wegen ihres Leidens an öffentlichen Veranstaltungen
ständig nicht teilnehmen können.
Die Behinderten müssen allgemein von öffentlichen Zusammenkünften ausgeschlossen sein. Es
genügt nicht, dass sich die Teilnahme an einzelnen, nur gelegentlich stattfindenden Veranstaltungen
bestimmter Art - verbietet.
- 1. KI -
Notwendigkeit für die Benutzung der 1. Wagenklasse
Die Voraussetzungen für die Benutzung der 1. Wagenklasse mit dem Fahrausweis der 2. Wagenklasse
erfüllen ausschließlich Kriegsbeschädigte und Verfolgte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes mit
einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um wenigstens 70 v.H., wenn der auf den anerkannten
Schädigungsfolgen beruhende körperliche Zustand bei Eisenbahnfahrten ständig die Unterbringung in der 1.
Wagenklasse erfordert.
Sofern Sie ein besonderes Interesse (z.B. aus steuerlichen Gründen) daran haben, dass das Versorgungsamt feststellt,
dass Schwerbehinderung, Grad der Behinderung odergesundheitliche Merkmale schon vor Antragstellung vorgelegen
haben, tragen Sie hier bitte das entsprechende Datum und eine kurze Begründung ein.
Vergessen Sie bitte nicht, die Einverständniserklärung anzukreuzen!