Zur sonographischen Differenzialdiagnose des Schilddrüsenknotens

HNO
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
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J. Abrams
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HNO 2011 · 59:1215–1218 · DOI 10.1007/s00106-011-2314-z
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J. Abrams
Zur sonographischen Differenzialdiagnose des
Schilddrüsenknotens
Das pharyngoösophageale Divertikel
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Kasuistiken
HNO 2011 · 59:1215–1218
DOI 10.1007/s00106-011-2314-z
Online publiziert: 22. April 2011
© Springer-Verlag 2011
Redaktion
C. Matthias, Göttingen
J. Abrams
Belegabteilung für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie, 
Plastische Operationen, Schilddrüsenchirurgie, Hamm
Zur sonographischen
Differenzialdiagnose des
Schilddrüsenknotens
Das pharyngoösophageale Divertikel
Die Divertikel des paraösophagealen
Übergangs sind im deutschen Schrifttum
vor allen Dingen mit dem Namen Zenker
verbunden. Friedrich Albert Zenker hat
das Hypopharynxdivertikel im Jahr 1874
zum ersten Mal beschrieben [12]. Weniger bekannt ist das Killian-Jamieson-Divertikel, das zuerst von Killian im frühen
20. Jh. erwähnt wurde [4].
Die Schwachstelle im Bereich des
Hypopharynx, durch die sich das Zenker-Divertikel entwickelt, wird als Killian-Dreieck bezeichnet, während die
Schwachstelle im Ösophagus für das Killian-Jamieson-Divertikel als Laimer-Dreieck bezeichnet wird. Letzteres wird im
deutschen Schrifttum immer wieder verwechselt, wohl auch darauf zurückzuführen, dass das Killian-Jamieson-Divertikel
nur wenig bekannt ist.
Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten entwickelt sich das Zenker-Diver-
tikel primär nach dorsal und später erst
nach lateral. Durch die leicht links betonte Lage des Ösophagus tritt es in den allermeisten Fällen auf der linken Seite des
Hypopharynx aus, was für die spätere sonographische Darstellung von Wichtigkeit ist [3, 11].
In der Breischluckuntersuchung stellt
sich das Zenker-Divertikel im Endstadium meistens als konstante, links betonte, größere Auswölbung dar. Die radiologische Entwicklung wird nach Brombart [2] in 4 Stadien beschrieben. Das
Stadium I ist eine kleine 2–3 mm große
Nischenbildung („Rosendorn“), im Stadium II zeigt sich eine bis 10 mm große
Aussackung des Hypopharynx. Diese beiden Stadien sind nicht konstant und führen zu keiner Retention von Speiseresten.
Stadium III und IV sind dauerhafte Veränderungen von mehr als 10 mm Größe.
Im Gegensatz zum Stadium III ist das Sta-
dium IV mit einer Kompression des Ösophagus verbunden.
Neben der radiologischen Untersuchung durch die Breischluckuntersuchung des Ösophagus kann die Diagnose bei anamnestischem Verdacht und ausreichender Größe der Aussackung (Stadium III und IV) auch sonographisch gestellt werden. Darüber hinaus bietet die
Sonographie auch die Möglichkeit der
postoperativen Verlaufskontrolle.
Kasuistiken
Es wird im Folgenden über 3 Patienten berichtet, die sich im Rahmen unserer Schilddrüsensprechstunde wegen sonographisch aufgefallener Schilddrüsenknoten vorstellten und gleichzeitig über
Schluckbeschwerden klagten.
Abb. 1 7 Schildrüsensonographie. Vergleich prä- und 
postoperativ. Ein Pfeil Divertikel präoperativ, 2 Pfeile Ösophagus postoperativ 
(Patientin 1)
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Kasuistiken
Abb. 2 9 Intraoperativer Situs. Schwellendurchtrennung. Pfeil 
Durchtrennte Divertikelschwelle (Patientin 1)
Abb. 3 9 Schildrüsensonographie. Vergleich prä- und 
postoperativ. Ein Pfeil Divertikel präoperativ, 2 Pfeile Ösophagus postoperativ 
(Patient 2)
Abb. 4 9 Schildrüsensonographie. Vergleich prä- und 
postoperativ. Pfeil Schilddrüsenknoten links, Differenzialdiagnose: Zenker-Divertikel (Patientin 3)
Patientin 1
Die 62-jährige Patientin suchte unsere
Praxis zur Untersuchung der Schilddrüse auf und berichtete nebenbei über ein
Fremdkörpergefühl nach dem Essen und
gelegentliches Aufstoßen von Nahrung.
Die Untersuchung ergab einen unauffälligen HNO-Spiegelbefund. Bei der Sonographie des Halses und der Schilddrü-
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HNO 12 · 2011
se (Gerät: Siemens Adara, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf) zeigte sich ein runder
Knoten links lateral mit verstärktem Hinterwandecho und darunter liegender peripher echoarmer Zone. Das innere des
Knotens war echodicht. Bei Kompression
ließ sich eine Größenveränderung erahnen (. Abb. 1).
Der daraufhin veranlasste Ösophagusbreischluck ergab ein deutliches, links be-
tontes Hypopharynxdivertikel. Therapeutisch wurde eine Schwellendurchtrennung
des Hypopharynxdivertikels mit dem
CO2-Laser vorgenommen (.  Abb. 2).
Nach unkompliziertem postoperativem
Verlauf konnte die Patientin kurzfristig
entlassen werden. Die postoperative Sonographie der Schilddrüse zeigte ein nahezu vollständiges Verschwinden des
Schilddrüsenknotens links.
Zusammenfassung · Abstract
Es handelte sich also, wie schon präoperativ vermutet, bei dem links betonten
Schilddrüsenknoten um ein Hypopharynxdivertikel, das durch die Lasertherapie ausreichend therapiert wurde.
Patient 2
Der 66 Jahre alte Patient stellte sich in
unserer Schilddrüsensprechstunde zur
Kontrolluntersuchung der Schilddrüse vor. Er berichtete nebenbei über ein
dumpfes Hören rechts seit 3 Wochen nach
einer Erkältung sowie weiterhin über starkes Aufstoßen von Speiseresten nach dem
Essen, was er als sehr störend empfände.
Der HNO-Spiegelbefund ergab einen
Paukenerguss rechts, ansonsten keinerlei Auffälligkeiten. Bei der Sonographie
der Schilddrüse (Gerät: Siemens Sonoline
G50, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf) zeigte
sich ein großer, links betonter Knoten mit
dorsaler Randverstärkung und darunter
liegendem echoarmem Saum (. Abb. 3).
Der Knoten selbst war zentral echodicht. Wegen der anamnestisch geschilderten Schluckbeschwerden veranlassten
wir eine Ösophagusbreischluckuntersuchung. Hier fand sich ein etwa 3 cm großes Zenker-Divertikel im kaudalen Abschnitt des Hypopharynx. Therapeutisch
erfolgte auch hier die Laserdurchtrennung
des Divertikels, und der Patient konnte
bei problemlosem Verlauf nach Entfernung der Magensonde entlassen werden.
Bei der nächsten Kontrolluntersuchung
einen Monat später waren die Schluckbeschwerden vollständig verschwunden. Die
Sonographie der Schilddrüse zeigte eine
nahezu normale Darstellung des Ösophagus. Der vormals beschriebene Schilddrüsenknoten war vollständig verschwunden.
Patientin 3
Die 79-jährige Patientin suchte unsere
Praxis wegen eines seit 4 Jahren bekannten Divertikels auf, das im Rahmen einer
Gastroskopie aufgefallen war. Sie berichtete zudem über starke Schluckbeschwerden.
Der HNO-Spiegelbefund war im Wesentlichen unauffällig, die Patientin war
im Ober- und Unterkiefer totalprothetisch versorgt. Sonographisch (Gerät:
Siemens Sonoline G50, 7,5-MHz-Linear-
Schallkopf) erkannte man einen großen, echowechselnden Knoten der linken
Schilddrüse mit zentralen Aufhellungen
ohne dorsale Randverstärkung und auch
ohne echoarmen Bezirk unterhalb des
echodichten Randes (. Abb. 4)
Therapeutisch wurde hier ebenfalls die
Laserdurchtrennung des röntgenologisch
beschriebenen Zenker-Divertikels mit
dem CO2-Laser vorgenommen.
Der postoperative Verlauf war ebenfalls komplikationslos, die Patientin wurde nach Entfernung der Magensonde entlassen. Bei der nächsten Kontrolluntersuchung, die etwa eine Woche nach Entlassung stattfand, war die Patientin bezüglich des Schluckens vollständig beschwerdefrei.
Sonographisch konnte hier im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen Patienten der eingangs beschriebene Schilddrüsenknoten weiterhin dargestellt werden, sodass davon auszugehen war, dass
bei der Patientin neben dem beschriebenen Hypopharynxdivertikel ein links betonter Schilddrüsenknoten bestand, der
auch szintigraphisch verifiziert wurde
Diskussion
Schilddrüsenknoten sind im Gegensatz zu
Divertikeln sehr häufige Befunde. Nach
den Ergebnissen der Papillon-Studie hat
jeder 2. Bundesbürger ab dem 45. Lebensjahr einen Schilddrüsenbefund, jeder 4.
einen Schilddrüsenknoten. Dagegen betrifft die Veränderung des Zenker-Divertikels lediglich 0,01–0,1% der älteren Bevölkerung in den westlichen Ländern [11]
und hiervon etwa 80% Männer.
Schilddrüsenknoten können in beiden
Schilddrüsenlappen lokalisiert sein. Man
unterscheidet sonographisch zwischen
echoarmen Knoten (z. B. Zysten) und
echodichten Knoten. Die Knoten können
einen unregelmäßigen Rand haben (Verdacht auf Malignität) oder einen deutlichen Rand mit einem Halo und einer dorsalen Schallverstärkung. Der Darstellung
von Kalk innerhalb eines Schilddrüsenknotens kommt besondere Bedeutung zu,
da diese mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf ein Malignom hinweist.
Für die sonographische Beschreibung
eines Hypopharynx- bzw. Ösophagusdivertikels lassen sich eindeutige Kriterien
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Zur sonographischen
Differenzialdiagnose des
Schilddrüsenknotens.
Das pharyngoösophageale
Divertikel
Zusammenfassung
Die Standarddiagnostik des Divertikels des
pharyngoösophagealen Übergangs ist die
Breischluckuntersuchung des Ösophagus.
Weniger bekannt ist die Darstellung des Divertikels in der Sonographie der Schilddrüse. Links tracheanah gelegene Schilddrüsenknoten mit echodichtem Rand, darunter gelegener hypoechogener Zone und echodichtem Zentrum sind hochgradig verdächtig auf
ein Divertikel des Hypopharynx/Ösophagus
und sollten weiter abgeklärt werden. In der
postoperativen Phase ist die Erfolgskontrolle durch die schnelle sonographische Involution des präoperativ beschriebenen Knotens
deutlich erleichtert.
Schlüsselwörter
Schilddrüsenknoten · Sonographie ·  
Divertikel · Hypopharynx · Ösophagus
Sonographic differential
diagnosis of thyroid nodule.
Pharyngoesophageal
diverticulum
Abstract
Esophagography is the standard diagnostic method for diverticulum of the pharyngoesophageal junction. Less known is detection
of the diverticulum during thyroid gland ultrasonography. Thyroid nodules located near
the left trachea with a hyperechogenic border, beneath which a hypoechogenic zone
and an echogenic center are seen, are highly
suspicious for diverticulum of the hypopharynx/esophagus and should be investigated
further. Postoperative follow-up is facilitated by the rapid sonographic involution of the
preoperatively described nodule.
Keywords
Thyroid nodule · Ultrasonography ·  
Diverticulum · Hypopharynx · Esophagus
HNO 12 · 2011 | 1217
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Infobox 1 Kriterien des Divertikels in der
Sonographie der Schilddrüse
FHeterogener, linksgelegener „Schilddrüsenknoten“
FZentral echogene Herde wie Mikrokalzifikationen (Malignität?)
FPeripher echodichte Zone mit darunter
liegender echoarmer Zone
FGrößenveränderung (häufig bei und nach
dem Schlucken)
FGrößenveränderung durch Kompression
FGrößenzunahme beim Schlucken von
Wasser
FEintritt von Luftblasen beim Schlucken
FIm Längsschnitt enger Kontakt zum Ösophagus
FFarbkodierter Doppler: keine Perfusion
definieren, aufgrund derer der hochgradige Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel des oberen Ösophagussphinkters geäußert werden kann. Es handelt sich nahezu ausschließlich um heterogene, links
gelegene Knoten im dorsalen Bereich der
Schilddrüse. Auffällig ist auch eine echodichte Zone am Rand mit einer darunter
liegenden echoarmen Zone. Auch sind
zentral echodichte Zonen, die sich wie
Mikrokalzifikationen darstellen, häufig.
Sie sind teilweise auf Lufteinschlüsse oder
Kalkinhalt von Nahrungsbestandteilen
zurückzuführen ([5, 8]; . Infobox 1) Der
Nachweis von Lufteinschlüssen in der Sonographie der Schilddrüse wird als wichtigster differenzialdiagnostischer Hinweis
auf ein Divertikel angesehen [9] Bei der
Ultraschalluntersuchung zeigt sich häufig eine Größenveränderung beim Schlucken. Aus diesem Grund sollte der Patient
bei dem Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel während der Diagnostik einmal
Wasser schlucken. Bei dem Schluckversuch kommt es häufig zu einer Größenzunahme des Knotens. Ebenfalls lässt sich
beim Schlucken der Eintritt von Luftblasen nachweisen. Im Längsschnitt zeigt das
Divertikel einen engen Kontakt zum Ösophagus [1, 3, 5, 6, 8, 11].
Insgesamt sind die sonographischen Kriterien zusammen mit den anamnestischen
Angaben häufig richtungsweisend, um daraus die Verdachtsdiagnose auf ein Pulsationsdivertikel des oberen Ösophagusspinkters zu stellen. Zur weiteren Abklärung sollte
dann auf jeden Fall die Indikation zum Ösophagusbreischluck gestellt werden.
1218 | HNO 12 · 2011
Differenzialdiagnostisch sind neben
den benignen bzw. malignen Schilddrüsenknoten (Mikrokalzifikation!) weitere
Veränderungen, vor allen Dingen im parathyreoidalen Gewebe, auszuschließen.
Zu nennen sind hier Lymphknotenvergrößerungen, Nebenschilddrüsenadenome, Paragangliome, Lipome, Zysten und
Dermoide.
Ein thyreoidaler Abzess, der durchaus
gleiche sonographische Veränderungen
hervorrufen kann, ist zum einen selten
und er lässt sich auch aufgrund der fehlenden Anamnese ausschließen [7]. Bei
den sonographisch darstellbaren Divertikeln sollen sich allein aufgrund der Lage
(linkslateral) überproportional viele Killian-Jamieson-Divertikel finden.
In der Literatur nicht erwähnt ist der
Stellenwert der Sonographie in der Nachsorge des endoskopisch operierten Hypopharynxdivertikels.
Wie unsere sonographischen Vergleiche zeigen, kann durch die Sonographie
schon kurz nach der Operation eine deutliche Involution des endoskopisch operierten Divertikels nachgewiesen werden.
Dies ist neben der postoperativen Beschwerdefreiheit als ein deutlicher Hinweis auf das erfolgreich operierte Divertikel zu werten. Es ist erstaunlich zu sehen,
dass sich schon ein paar Tage nach erfolgreicher Schwellendurchtrennung ein Divertikel nicht mehr darstellen lässt. Andererseits sollte auch postoperativ immer
eine erneute Sonographie der Schilddrüse
erfolgen, um eine möglichen Schilddrüsenknoten zu erkennen, der zuvor evtl. als
ein Divertikel missgedeutet wurde.
Fazit für die Praxis
FIm Rahmen der Schilddrüsensonographie ist bei tracheanahen Knoten
der linken Schilddrüse an ein Divertikel des pharyngoösophagealen Übergangs zu denken.
FAuch wenn der die Breischluckuntersuchung aus operativen Gründen
durch die Sonographie nicht ersetzt
werden kann, sind die sonographischdiagnostischen Kriterien in Kombination mit den anamnestischen Angaben so eindeutig, dass die Diagnose
auch schon vor dem Vorliegen einer
röntgenologischen Untersuchung gestellt werden kann.
FNach Schwellendurchtrennung des
Pulsationsdivertikels ist die Sonographie der Schilddrüse zur Erfolgskontrolle aufgrund der schnellen Involution des operierten Divertikels sehr
hilfreich.
Korrespondenzadresse
Dr. Dr. J. Abrams
Belegabteilung für HNO- 
Heilkunde
Kopf-und Halschirurgie
Plastische Operationen
Schilddrüsenchirurgie
Am Heessener Wald 1,
59073 Hamm
abrams@hno-hamm.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
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Sonographic findings of Zenker’s diverticulum. J
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Bd 7(Suppl). F.C.W Vogel, Leipzig, S 1–87