HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik

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HIV – aktuelles Wissen zu Test
und Diagnostik
Informationen für Ärztinnen und Ärzte
Impressum
Herausgeber:
Bundesamt für Gesundheit (BAG) in Zusammenarbeit
mit der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen
(EKAF)
Juni 2000
Auskunft:
Sektion Aids
Postfach, 3003 Bern
Tel. 031 323 88 11
Fax 031 322 24 54
Endredaktion:
Flavia Schlegel, BAG, Bern
Wolfgang Wettstein, Kommunikationsberatung
und Medienarbeit, Zürich
Vorlage:
«Grundlagenpapier HIV-Test 1999», EKAF, Bern.
Josef Jost, Jörg Schüpbach, Bertino Somaini, alle EKAF.
Lukas Meyer, Aids-Hilfe Schweiz; Martin Boess, Aids
Info Docu Schweiz; Claudia Kamber, BAG
Mitarbeit: Subkommission Klinik der EKAF. Peter Erb,
Subkommission Serologie, Immunologie und Virologie
der EKAF
Satz und Gestaltung:
Gerber Typografik, Bern
Bestelladresse:
Aids Info Docu Schweiz
Postfach 5064, 3001 Bern
Tel. 031 318 32 70
Fax 031 311 05 65
E-Mail bestellungen@aid.ch
oder auf www.admin.ch/bag/aids
Sprachversionen: Deutsch, Französisch, Italienisch
Nachdruck, auch auszugsweise, mit Quellenangabe
gestattet.
BAG 8.00 28 000 d 30ext00004
Vorwort
4
1 Aktuelles rund um den HIV-Test
5
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
5
5
6
6
6
7
8
HIV-Test nur mit Beratung und Information
HIV-Test nur mit Zustimmung
Aufbau eines Vertrauensverhältnisses
Datenschutz und Meldewesen
Positives Testresultat und Versicherungen
Positives Testresultat bei Auslandreisen
Selbstbild, Sexualität und Umfeld
2 Aktuelles zur Anamnese
9
2.1 Gründe für einen HIV-Test
2.2 Zeitpunkt der HIV-Diagnose: oft erst mit Ausbruch von Aids
2.3 Epidemiologische Situation in der Schweiz bis Ende 1999
9
11
11
3 Aktuelles zur HIV-Diagnostik
14
3.1 Unterschiedliche Nachweismethoden
Antikörpernachweis: erst nach 3 Monaten ausreichend sicher
Schnelltest: Resultat schon nach 30 Minuten vefügbar; falls positiv, muss Bestätigung folgen
Direkte Virustests: früher Nachweis möglich
Kombinierte Tests: simultaner Nachweis von Antikörpern und p24-Antigen
Bestätigungstests: Untersuchung mit neuer Probe
Bestimmung der Viruskonzentration (Viral Load): wichtig für Verlaufskontrolle
14
14
14
15
15
15
16
3.2 Der HIV-Testauftrag: von der Anamnese abhängig
16
3.3 Falsche Testresultate wegen Anwendungsfehlern
16
4 Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) ausserhalb des Medizinalbereichs
17
5 Aktuelles zur Therapie der HIV-Infektion
18
5.1. Erfolg und Grenzen der Therapien
Resistenzen gegen Wirkstoffe
Präventives Verhalten auch mit Therapie
19
19
20
5.2 Zeitpunkt des Therapiebeginns
Die Therapie der Primoinfektion
Die Frühtherapie
Die Spättherapie
Früher oder später beginnen?
Verträglichkeit und Nebenwirkungen der Medikamente
20
20
21
21
21
22
5.3 Therapietreue als Erfolgsfaktor
Schwierigkeiten mit der Therapietreue
Unterstützung der Therapietreue
22
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23
6 Adressen
24
7 Publikationen
Bezugsadressen
26
28
3
Vorwort
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen
Durch die seit einigen Jahren verfügbaren Kombinationstherapien zur Behandlung der HIV-Infektion hat
sich die Bedeutung des HIV-Tests verändert, und es stehen neue diagnostische Möglichkeiten zur
Verfügung.
Während das Wissen um eine HIV-Infektion vor der Einführung der Kombinationstherapien im Hinblick
auf die Behandlung von geringer Bedeutung war, hat der HIV-Test inzwischen eine hohe therapeutische
Relevanz. Denn das Wissen um eine HIV-Infektion und die sinnvollerweise darauf folgenden weiteren
Abklärungen bilden eine wichtige Grundlage für einen Therapieentscheid. Und ein frühzeitiges Erkennen
einer HIV-Infektion ist die Voraussetzung für einen rechtzeitigen Beginn der Kombinationstherapien, die
die Lebensdauer von Menschen mit HIV und Aids entscheidend verlängern und trotz ihrer Nebenwirkungen deren Lebensqualität verbessern können.
Eine späte Diagnose der HIV-Infektion verringert die Erfolgsaussichten der Kombinationstherapien.
Bei früher Kenntnis der HIV-Infektion lässt sich anhand der Viruskonzentration und der CD4-Zellzahl der
individuelle Verlauf der HIV-Infektion gut beschreiben und eine recht genaue Prognose über die Progredienz der Infektion ableiten. Inzwischen gibt es zudem auch vermehrt klinische Hinweise darauf, dass die
Kombinationstherapien dann besonders effizient sind, wenn sie bereits in der Phase der Primoinfektion
eingesetzt werden.
Auch wenn dazu noch keine gesicherten Resultate vorliegen und der richtige Zeitpunkt des Therapiebeginns nach wie vor umstritten ist, ist es für Sie wichtig, die Symptome einer Primoinfektion zu erkennen, um mit Ihren Patientinnen und Patienten die Möglichkeit einer HIV-Infektion, die HIV-Testung und
eine eventuell nachfolgende Therapie besprechen zu können.
«HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik» wendet sich vor allem an diejenigen unter Ihnen, die
sich nicht täglich mit HIV und Aids befassen.
Die vorliegende Broschüre
– fasst das aktuelle Wissen zu Test und Diagnostik zusammen,
– thematisiert soziale und rechtliche, technische und medizinische Aspekte der HIV-Diagnostik,
– liefert eine kurze Übersicht zu den Kombinationstherapien,
– informiert darüber, welche Publikationen, welche Stellen und Institutionen bei Fragen weiterhelfen.
Wir wollen Sie darin unterstützen,
– die schwierigen Fragen rund um den HIV-Test mit Ihren Patientinnen und Patienten anzugehen,
– die Notwendigkeit von Safer Sex und Safer Use weiterhin zu vermitteln,
– sich bei der Testberatung genügend Zeit für die verschiedenen Aspekte zu nehmen,
– bei den Symptomen einer Primoinfektion auch an HIV zu denken oder unmittelbar nach einer
Risikosituation auch eine HIV-Postexpositionsprophylaxe in Betracht zu ziehen.
Wir hoffen, dass uns das gelingt, und danken Ihnen für Ihr Engagement bei der Betreuung und Beratung
von Menschen, die von HIV betroffen sind.
Prof. Dr. med. Ruedi Lüthy
Präsident der Eidgenössischen Kommission
für Aids-Fragen
Dr. med. Flavia Schlegel
Leiterin Sektion Aids,
Bundesamt für Gesundheit
4
1 Aktuelles rund um den HIV-Test
1.1 HIV-Test nur mit Beratung und Information
Um einen HIV-Test durchzuführen, bedarf es der
Einwilligung des Patienten/der Patientin unter Kenntnis aller dazu relevanten Fakten (Informed Consent).
Der Informed Consent zum Test umschliesst technische, soziale, rechtliche und medizinische Aspekte.
Der HIV-Test soll immer Anlass zu einer ausführlichen
und individuellen Beratung und Information sein.
Dies ist in verschiedener Hinsicht
wichtig:
In der Risikoanamnese können begründete oder unbegründete Ängste
vor einer HIV-Infektion geklärt werden.
Informationen über tatsächliche
Risiken, wie z. B. ungeschützte sexuelle Kontakte, Risiken beim IV-Drogenkonsum, können zu einer Veränderung des Verhaltens führen und die
individuellen Präventionsmassnahmen
nachhaltig verstärken.
Patienten und Patientinnen, die
den Test als Mittel der Prävention
missverstehen und sich nach vermeintlichen oder wirklichen Risikosituationen wiederholt testen lassen,
sollen auf ihr Verhalten angesprochen
werden. Individuelle Schwierigkeiten
im Umgang mit Safer Sex und Safer
Use resp. Risikoverhalten können somit besprochen werden.
Informationen darüber, was der
Test tatsächlich leisten kann. So
muss insbesondere darauf hingewiesen werden, dass der Test erst nach
drei Monaten ein ausreichend sicheres Ergebnis liefert. Gegebenenfalls
sind Nutzen und begrenzte Aussagekraft des Tests während einer Primoinfektion – mit p24-Antigen oder mit
kombiniertem Test – zu erläutern (s.
Kapitel 3 und 5).
1.2 HIV-Test nur mit Zustimmung
Es gibt keine gesetzliche Grundlage, insbesondere
auch nicht im Epidemiengesetz, welche die Durchführung eines HIV-Tests ohne Einwilligung (Informed
Consent) des Patienten/der Patientin erlaubt.
Angesichts der Konsequenzen eines
positiven Testresultats, sowohl in
medizinischer als auch in sozialer und
in rechtlicher Hinsicht, gehört der
HIV-Test nicht zu den Routineuntersuchungen, bei denen eine stillschweigende Einwilligung vorausgesetzt werden darf.
5
1.3 Aufbau eines Vertrauensverhältnisses
Die individuelle und ausführliche Beratung und Information dient dem Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin. Das
Vertrauensverhältnis ist im Hinblick auf ein mögliches
positives Testresultat und die damit einhergehenden
Konflikte von grösster Wichtigkeit.
Bestehen Fragen zum HIV-Test-Informations- und -beratungsgespräch,
kann es für den Arzt / die Ärztin hilfreich sein, sich mit den nächstliegenden HIV-Zentren (Adressen s. Kapitel
6) in Verbindung zu setzen und sich
über die weiterführenden Beratungsund Betreuungsangebote der AidsHilfen zu informieren.
1.4 Datenschutz und Meldewesen
Wird der Test von einem Arzt/einer Ärztin veranlasst,
untersteht diese/r dem rechtlich bindenden Arztgeheimnis.
Beim Abschluss überobligatorischer
Versicherungen müssen Patienten und
Patientinnen jedoch routinemässig die
Ermächtigung unterschreiben, dass
bei Arzt/Ärztin Informationen eingeholt
werden dürfen.
Wird der Test bei einer anonymen Teststelle oder in
einer Arztpraxis anonym durchgeführt, gibt es in
Bezug auf den Datenschutz kein Problem. Der Teststelle ist nicht namentlich bekannt, wer einen Test
durchführt und mit welchem Resultat.
Bestätigte positive Testresultate müssen dem BAG anonymisiert gemeldet
werden. Dabei ist der Datenschutz im
Meldewesen gewahrt. Die gültige
Meldeverordnung (SR.818.141.1) ist
seit 1. März 1999 in Kraft. Die Anwendungspraxis wurde seither auf Intervention des Datenschutzbeauftragten,
von direkt betroffenen Menschen und
der Aids-Hilfe Schweiz in Bezug auf
den Datenschutz nachgebessert.
vgl. dazu:
BAG-Bulletin 10/99 «Neuerungen im Meldewesen für
HIV und Aids»
1.5 Positives Testresultat und Versicherungen
Keine Probleme bietet ein positiver HIV-Test für die
obligatorische Krankenversicherung. Menschen mit
HIV/Aids können ihre Krankenversicherung ohne
Gesundheitsvorbehalte wechseln. Hier dürfen die
Versicherer keine Gesundheitsfragen stellen.
Erlaubt sind Risikoselektion und Gesundheitsfragen
bei Zusatzversicherungen der Krankenversicherung,
bei Lebensversicherungen, Taggeldversicherungen
(Lohnausfall bei Krankheit) und im überobligatorischen Bereich der beruflichen Vorsorge (Pensionskassen).
Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hat 1990 in einem Grundsatzurteil entschieden, dass bereits der
symptomfreien HIV-Infektion Krankheitswert zukomme und dass Vorbehalte «HIV-Erkrankung mit Folgen» und
«Immunschwäche mit Folgen» zulässig seien.
Dieser Entscheid räumte Zweifel über
eine allfällige Leistungspflicht der
Krankenversicherer für medizinische
Massnahmen im obligatorischen Be-
6
Wer die Diagnose HIV-positiv verschweigt, begeht
eine Anzeigepflichtverletzung und riskiert, dass die
Versicherung später vom Vertrag zurücktreten kann.
reich aus. Gleichzeitig öffnete er Krankenversicherern aber das Feld für eine
scharfe Risikoselektion im überobligatorischen Bereich. Mit Urteil vom 12.
März 1998 hat das EVG diese Rechtsprechung bestätigt. Begründet wird
dieser neue Entscheid damit, dass
nach dem heutigen Stand der Wissenschaft eine frühe Behandlung der HIVInfektion geboten sei.
Die nachteiligen Konsequenzen eines
positiven HIV-Tests lassen sich zum
Teil mildern. Einzelne Versicherungsverhältnisse sehen Freizügigkeitsregelungen oder Übertrittsrechte vor, wobei es Fristen zu beachten gilt. Eine
fachkundige Beratung (z. B. bei der
lokalen Aids-Hilfe oder der Aids-Hilfe
Schweiz) ist empfehlenswert.
vgl. dazu:
Mary Haour-Knipe et al. «Institutionelle Diskriminierung
im Zusammenhang mit HIV/Aids in der Schweiz», in:
BAG-Bulletin 5/99
«HIV/Aids und Recht», Newsletter, Aids-Hilfe Schweiz,
Zürich
«Berufliche Wiedereingliederung von Menschen mit
HIV und Aids. Eine Informationsbroschüre für Beratungsstellen, für Menschen mit HIV und Aids und
andere Interessierte», Aids-Hilfe Schweiz, Zürich, 1999
1.6 Positives Testresultat bei Auslandreisen
Verschiedene Länder verweigern Menschen mit HIV
und Aids die Einreise.
Die Einreise wird oft nur bei Kongressteilnahmen, bei Verwandtschaftsbesuchen oder für medizinische Behandlungen bewilligt. Einreisen sind
somit nur unter Verschweigen der
Diagnose möglich, was dann besonders schwierig ist, wenn antiretrovirale Medikamente mitgeführt werden
müssen.
vgl. dazu:
Eidgenössisches Departement für auswärtige Angelegenheiten (EDA) «Tableau récapitulatif des dispositions prises
par certains pays envers les voyageurs internationaux
concernant les tests de dépistage des anticorps anti-VIH
(sida)»
7
1.7 Selbstbild, Sexualität und Umfeld
Immer noch verändert der Nachweis einer HIV-Infektion das Selbstbild und den Status einer Person
tiefgreifend.
Negative Einflüsse kann die HIV-Infektion auch auf die
Sexualität und die Partnerschaften der betroffenen
Menschen haben.
Trotz der in den vergangenen Jahren positiven gesellschaftlichen Veränderungen gegenüber HIV-infizierten
und an Aids erkrankten Menschen kommt es immer
noch zu individuellen Diskriminierungen und Stigmatisierungen, beispielsweise am Arbeitsplatz oder bei
der Stellen- und Wohnungssuche.
Gegenwärtig sind die Reaktionen auf
eine HIV-Infektion in der Regel nicht
mehr so dramatisch, dass es berechtigt wäre, von einem durch sie ausgelösten psychischen Trauma zu
sprechen. Depressive Reaktionen auf
den Nachweis einer HIV-Infektion
sind aber immer noch weit verbreitet.
Nicht wenige HIV-positive Menschen
leiden an sexuellen Funktionsstörungen aus Angst, ihre Partnerinnen und
Partner anzustecken. Sie müssen damit rechnen, als Infizierte stigmatisiert und von ihren Sexual- und Liebespartnern und -partnerinnen abgelehnt oder zurückgewiesen zu werden, wenn sie aus Sorge um deren
Ansteckung strikt auf die Einhaltung
von Safer Sex bestehen.
vgl. dazu:
Giovanna Meystre-Agustoni et al.
«Menschen mit HIV und Aids und ihre Sexualität», deutsche Zusammenfassung der Studie
«La sexualité des personnes vivant avec le
VIH/sida», Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Lausanne, 1998
«Die Sexualität von Menschen mit HIV und
Aids», in: Themenheft Aids-Infothek 1/2000,
Aids Info Docu Schweiz, Bern, 2000
Mary Haour-Knipe et al. «Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang mit HIV/Aids in der
Schweiz», in: BAG-Bulletin 5/99
8
2 Aktuelles zur Anamnese
Für eine umfassende Risikoabklärung ist es im individuellen Fall hilfreich, die wichtigsten Beweggründe für einen
HIV-Test und die aktuellen Daten zur Epidemie zu kennen, insbesondere die Prävalenz in verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen und das Risiko je nach Übertragungsweg.
2.1 Gründe für einen HIV-Test
Es gibt ganz unterschiedliche Gründe und Anlässe, einen
HIV-Test durchzuführen.
Die wichtigsten sind:
– Verdacht auf eine Primoinfektion
– Angst, sich durch Geschlechtsverkehr oder beim
Spritzentausch angesteckt zu haben
– Schwangerschaft
– Neue Partnerschaft
– Grundlage für einen Therapieentscheid
– Arbeitsunfall mit infektiösem Material
– Abschluss privater Versicherungen
Verdacht auf eine Primoinfektion
Vielfach kommt es während der Phase der Primoinfektion (siehe Kapitel 5) zu akuten Symptomen:
– Mononukleoseähnliche Bilder
– Fieber mit Exanthem
– generalisierte Lymphknotenschwellungen mit Fieber
– Fieber mit Mundsoor
– virale Meningitis
– Fieber mit reaktiven Lymphozyten
im Blutbild
Diese Krankheitszeichen sind nicht
ausschliesslich HIV-spezifisch. Sie
sollten jedoch im Hinblick auf eine
mögliche HIV-Infektion abgeklärt werden. Dies gilt auch für Symptome,
die seit längerem bestehen oder
schlecht behandelbar sind.
Angst, sich durch Geschlechtsverkehr oder beim Spritzentausch angesteckt zu haben.
Ohne eine genaue Risikoanamnese
und eine Beratung im Hinblick auf die
Folgen eines möglichen positiven Resultats soll der Test nicht durchgeführt werden. Falls eine Risikosituation weniger als 72 Stunden vor der
Beratung stattgefunden hat, muss
die Möglichkeit einer HIV-Postexpositionsprophylaxe diskutiert werden (s.
Kapitel 4).
9
Solche Risikosituationen sind insbesondere:
– ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr mit einer
tatsächlich oder vermeintlich HIVinfizierten Person,
– oraler Geschlechtsverkehr (Fellatio) mit Ejakulation oder Cunnilingus während der Menstruation mit
einer tatsächlich oder vermeintlich
HIV-infizierten Person,
– Verwendung von gebrauchtem Injektionsmaterial einer tatsächlich
oder vermeintlich HIV-infizierten
Person.
Schwangerschaft
Bei einer Schwangerschaft sind eine
Risikoanamnese bezüglich einer HIVInfektion und ein HIV-Test sinnvoll. Ist
die Frau HIV-positiv, liegt das Übertragungsrisiko auf ihr Kind ohne vorsorgliche Massnahmen während der
Schwangerschaft, der Geburt und
dem Stillen bei etwa 25%.1 Durch eine medikamentöse Behandlung der
Schwangeren sowie des Neugeborenen, eine Entbindung durch Kaiserschnitt und den Verzicht auf das Stillen sinkt das Übertragungsrisiko auf
unter 5%.2 Im BAG-Bulletin Nr. 44/
1998 wurden «Vorläufige Empfehlungen für die antiretrovirale Behandlung
während der Schwangerschaft» veröffentlicht. Als Folge des vermehrten
Einsatzes dieser Behandlung sank
die Inzidenz in der Schweiz deutlich
von 1,4 auf 0,6 pro 10 000 Geburten
(Vergleichsperioden: 1. Juli 1991 bis
30. Juni 1994 versus 1. Juli 1994 bis
30. Juni 1997).
1
In der Schweiz lag der entsprechende Wert für die
Dreijahresperiode vom 1. Juli 1991 bis zum 30. Juni
1994 etwas tiefer, nämlich bei 15,6% bzw. 19,7% (26
bzw. 33 von 167 von HIV-positiven Müttern geborene
Kinder), was darauf zurückzuführen ist, dass auch in
dieser Periode z. B. schon Kaiserschnittgeburten
durchgeführt wurden. Vgl. Ch. Kind, Abstract für die
Welt-Aids-Konferenz, Genf, 1998.
2
Für die Periode vom 1. Juli 1994 bis zum 30. Juni
1997 sank der Wert in der Schweiz auf 6,5% bzw.
10,1% (9 bzw. 14 von 138), wobei nicht alle Mütter die
entsprechenden Massnahmen durchführten. Von den
45 Müttern mit vollständiger ZDV-Prophylaxe und
Kaiserschnittgeburt gebar keine ein HIV-positives Kind.
Vgl. Ch. Kind. Abstract für die Welt-Aids-Konferenz,
Genf, 1998.
Neue Partnerschaft
Motiviert ist der Test unter solchen
Voraussetzungen häufig vom Wunsch,
in der neuen Beziehung kein Präservativ benutzen zu müssen. Im Gespräch sind die möglichen früheren
Infektionsrisiken des Partners bzw.
der Partnerin zu klären, und gegebenenfalls muss auch diesen ein HIVTest empfohlen werden. Ein Verzicht
auf Safer Sex bietet jedoch nur dann
einen sicheren Schutz, wenn sich
beide entweder absolut treu sind
oder sich bei sexuellen Kontakten
ausserhalb ihrer Beziehung strikt an
die Regeln des Safer Sex halten.
Grundlage für einen Therapieentscheid
Erst die gesicherte Kenntnis der eigenen HIV-Positivität schafft die Voraussetzung, sich mit dem Entscheid für
oder gegen eine Kombinationstherapie auseinander zu setzen.
Arbeitsunfall mit infektiösem
Material
Wenn eine Ansteckung möglich erscheint, z. B. nach einer Nadelstichverletzung, ist ein HIV-Antikörpertest
durchzuführen und mit den Betroffenen die Möglichkeit einer HIV-Postexpositionsprophylaxe zu erörtern (s.
Kapitel 4).
Abschluss privater Versicherungen
Lebens- und andere private Versicherungen verlangen ab einer bestimmten Versicherungssumme vor Vertragsabschluss den Nachweis eines
negativen HIV-Tests. Die allfälligen
negativen Konsequenzen dieser privatrechtlich erlaubten Vertragsbedingung sollten mit der Patientin oder
dem Patienten thematisiert und auf
entsprechende Beratungsangebote
hingewiesen werden (z. B. bei der
Aids-Hilfe Schweiz).
vgl. dazu:
BAG-Bulletin 18/98 «HIV-Testkonzept 1998: Neue
Richtlinien» und BAG-Bulletin 48/99 «Neuerungen
und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998». Die
entsprechenden Abklärungen bei der HIV-PEP, bei
Verdacht auf Primoinfektion und den anderen Situationen sind dort beschrieben (s. auch Kapitel 3 und 4).
10
2.2 Zeitpunkt der HIV-Diagnose: oft erst mit Ausbruch von Aids
Auf den Aids-Ergänzungsmeldungen wird nach dem
ersten positiven HIV-Testresultat gefragt. Dabei fallen
aber deutliche Unterschiede je nach Ansteckungsweg
auf.
Rund die Hälfte der heterosexuellen Männer erfahren
erst gleichzeitig mit der Aids-Diagnose von ihrer HIVInfektion.
Für Drogen injizierende Personen beider Geschlechter ergibt sich ein Medianwert von rund acht Jahren, d. h.
die Hälfte dieser Personen wussten
schon mindestens acht Jahre vor der
Aids-Diagnose, dass sie HIV-positiv
waren. Bei homosexuellen Männern
ergibt sich eine wesentlich kürzere
Zeit, nämlich ein Medianwert von etwas mehr als zweieinhalb Jahren.
In der Gruppe mit heterosexuellem
Ansteckungsweg erfolgt die HIV-Diagnose anscheinend noch wesentlich
später, wobei es zudem einen deutlichen Unterschied zwischen Männern
und Frauen gibt. Die Hälfte der Männer erfahren praktisch erst gleichzeitig mit der Aids-Diagnose von ihrer
HIV-Infektion. Dagegen wird bei der
Hälfte der Frauen aus dieser Gruppe
die erste HIV-Diagnose mindestens
1 bis 2 Jahre vor der Aids-Diagnose
gestellt.
2.3 Epidemiologische Situation in der Schweiz bis Ende 1999
(Meldungen berücksichtigt bis 30.3.2000)
Die Bestätigungslaboratorien der Schweiz meldeten
von den bis Ende 1999 durchgeführten Tests insgesamt 24 422 positive Resultate. Die Zahl der jährlich
bestätigten positiven Meldungen erreichte 1991 ein
Maximum von 2144 und ist seither stetig rückläufig.
Für das Jahr 1999 wurden 601 positive HIV-Testresultate gemeldet.
In der Schweiz werden jährlich zwischen 200 000 und
300 000 HIV-Antikörpertests (ohne Blutspenden)
durchgeführt. Die Testhäufigkeit ist sowohl in der
Allgemeinbevölkerung (bis 1997 haben 59% der
Bevölkerung zwischen 17 und 45 Jahren mindestens
einen HIV-Test gemacht) als auch in spezifischen
Gruppen der Bevölkerung hoch.
11
Aidsfälle
Gesamtzahl der Meldungen (1983–1999)
Davon als verstorben gemeldet (bis März 2000)
Frauenanteil in den Meldungen
Zahl der Neuerkrankungen im Jahr 1999
6780
4914
23,4%
270–320
Infektionswege (Diagnosen 1999)
sexuelle Kontakte zwischen Männern
Injektion von Drogen
heterosexuelle Kontakte von Männern und Frauen
Mutter-Kind-Übertragung
Bluttransfusionen und Blutprodukte
nicht klassifizierbare Fälle
26,2%
24,0%
45,9%
–
2,2%
1,6%
Frauenanteil (Diagnosen 1999)
27,3%
Altersgruppen (Diagnosen von 1994–1999)
Kinder unter 13 Jahren
13 bis 29 Jahre
30 bis 44 Jahre
45 Jahre oder älter
männlich
<1%
12%
61%
26%
weiblich
<2%
20%
69%
10%
HIV-Infektionen
Gesamtzahl der Labormeldungen (1985–1999)
Schätzung der seit Beginn der Epidemie
infizierten Personen (inkl. Verstorbene)
24 422
16 000–26 000
Frauenanteil in den Meldungen
31,3%
Zahl der Neuinfektionen pro Jahr (geschätzt)
Heute wichtige Infektionswege
sexuelle Kontakte zwischen Männern
Injektion von Drogen
heterosexuelle Kontakte von Männern und Frauen
Mutter-Kind-Übertragung
Bluttransfusionen und Blutprodukte
500–600
27%
14%
59%
<0,3%
<0,1%
Frauenanteil (Tests 1999)
Altersgruppen (Tests 1994–1999)
Kinder unter 13 Jahren
13 bis 29 Jahre
30 bis 44 Jahre
45 Jahre oder älter
35,6%
männlich
2%
24%
50%
24%
weiblich
2%
44%
43%
11%
Tendenzen
Neue Aidsfälle: Die Zahl der jährlich
neu diagnostizierten Aidsfälle ist in der
Schweiz seit 1995 rückläufig. Diese
Entwicklung ist vor allem auf die breite
Anwendung von hochaktiven antiretroviralen Kombinationstherapien bei HIVpositiven Personen im Vor-Aidsstadium zurückzuführen. Der Anteil durch
heterosexuelle Kontakte bedingter Fälle, und als Konsequenz davon auch der
Anteil der Fälle bei Frauen, zeigt eine
stetig steigende Tendenz.
Todesfälle: Nach kontinuierlichem Anstieg erreichte die Sterblichkeit bei
HIV-positiven Personen in der Schweiz
ein Maximum im Jahr 1994 und nahm
seither von Jahr zu Jahr wieder ab.
Gemäss den bisher eingegangenen
Meldungen starben 1998 in der
Schweiz rund 120 Personen mit HIV
oder Aids, was weniger als 20% des
Maximums von 1994 ist. Wie bei den
neuen Aidsdiagnosen dürfte dieser
Rückgang vor allem mit der Anwendung der hochwirksamen antiretroviralen Therapien zu erklären sein.
Tendenzen
Seit 1992 ist die Zahl positiver HIVTests in der Schweiz rückläufig, was
vor allem für Infektionen im Zusammenhang mit Drogeninjektion und sexuellen Kontakten zwischen Männern
zuzutreffen scheint. Die überwiegende
Zahl der Neuinfektionen erfolgt auf sexuellem Wege (homosexuelle Kontakte und heterosexuelle Kontakte). Der
heterosexuelle Ansteckungsweg hatte
seit 1990 den grössten Anteil an den
neu diagnostizierten Fällen (seit 1997
liegt er über 50%). Dabei stehen folgende Untergruppen im Vordergrund:
sexuelle Kontakte zu Personen aus
Ländern mit vorwiegend heterosexueller HIV-Übertragung (darunter mehr als
die Hälfte bei Personen, die selbst aus
solchen Ländern stammen), zu Personen, die Drogen injizieren oder bekanntermassen HIV-positiv sind, sowie
sexuelle Gelegenheitskontakte.
Geografische Verteilung
Rund drei Viertel der Personen mit
Aids oder HIV wohnen in den städtischen Agglomerationen der Kantone
Zürich, Genf, Waadt, Bern und Basel.
12
Internationaler Vergleich der Aidsfälle
Zahl der im Jahr 1998 gemeldeten Aidsfälle pro 100 000 Einwohner
Spanien
Schweiz
Italien
Frankreich
Österreich
Deutschland
10,8
5,9
4,4
3,4
1,3
1,1
Globale Situation
(UNAIDS, Dezember 1999)
Geschätzte Zahl lebender Personen mit HIV oder Aids
davon in:
Afrika
Asien und Australien
Mittel- und Südamerika
Nordamerika
Europa
Neuinfektionen 1999
Todesfälle durch HIV/Aids 1999
33,6 Millionen
68%
22%
5%
3%
2%
5,6 Millionen
2,6 Millionen
Anstieg der HIV-Infektionen bei
Personen aus Ländern südlich der
Sahara
Insgesamt stieg der Anteil der HIVpositiv getesteten Personen aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara von 5% im Jahr 1990 auf 21% im
Jahr 1998.
Aufgrund der Angaben auf den Meldungen kann nicht unterschieden
werden, ob die Infektionen in den
Heimatländern oder erst in der
Schweiz stattgefunden haben. Die
hohe HIV-Prävalenz in den Heimatländern und die HIV-Subtypenverteilung
(andere Subtypen in den Ländern
südlich der Sahara als in der Schweiz)
bei den positiven HIV-Testresultaten
sprechen in vielen Fällen für die Infektion in den Heimatländern.
vgl. dazu:
«Aids und HIV in der Schweiz. Epidemiologische
Situation Ende 1998», Bern, Bundesamt für Gesundheit,
1999
13
3 Aktuelles zur HIV-Diagnostik
Neben dem am häufigsten eingesetzten HIV-Antikörpertest stehen heute weitere Tests zur Verfügung,
welche das HI-Virus direkt nachweisen oder den
Verlauf der HIV-Infektion dokumentieren. Das HIVTestkonzept beschreibt, wann welcher Test sinvollerweise eingesetzt wird.
vgl. dazu:
BAG-Bulletin 18/98 «HIV-Testkonzept 1998: Neue
Richtlinien» und BAG-Bulletin 48/99 «Neuerungen
und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998»
3.1 Unterschiedliche Nachweismethoden
Antikörpernachweis: erst 3 Monate nach Infektion
ausreichend sicher
Auch unter optimalen Voraussetzungen dauert es in
der Regel immer noch mehr als drei Wochen, in ganz
seltenen Fällen sogar bis zu drei Monaten und mehr,
bis die Antikörper in Drittgenerationstests nachweisbar sind.
Deshalb darf ein negatives Resultat
eines HIV-Antikörpertests erst drei
Monate nach dem letzten Übertragungsrisiko als «ausreichend sicher»
angesehen werden.
Schnelltest: Resultat schon nach 30 Minuten verfügbar; falls positiv, muss Bestätigung folgen
Neben den in den Screeninglaboratorien durchgeführten Tests existiert heute auch ein vom BAG zugelassener HIV-Antikörper-Schnelltest, der die hohen
Anforderungen von HIV-Tests erfüllt und einem Drittgenerationstest entspricht.
Bei positivem oder unklarem Resultat dieses Schnelltests ist, wie bei jedem anderen HIV-Antikörpertest,
eine Blutprobe an ein Bestätigungslabor einzusenden.
Solange ein positives oder unklares Resultat nicht
bestätigt ist, darf nicht von einer HIV-Infektion gesprochen werden.
3
Sensitivität: Wie viele HIV-positive Menschen werden
als solche erkannt? Bei einer Sensitivität von 99,9%
werden 999 von 1000 als HIV-positiv erkannt + 1 falschnegatives Resultat.
4
Spezifität: Wie viele HIV-negative Menschen werden
als solche erkannt? Bei einer Spezifität von 99,9%
Der Test ist zum Nachweis von Antikörpern in Serum oder Plasma geeignet. Unter Verwendung eines Zusatzreagens kann – bei gleicher Sensitivität3 und Spezifität4 – auch Fingerkuppenblut (Vollblut) benützt werden.
Der Schnelltest eignet sich für:
– die Ärzteschaft mit Praxisbewilligung,
– ärztlich geleitete anonyme HIVTest- und -Beratungsstellen, die Blutentnahmen durchführen,
– Spitäler (beispielsweise zur Schnelldiagnose der Indexperson bei Stichverletzungen zur HIV-PEP-Abklärung).
Der Schnelltest darf hingegen weder
in Apotheken durchgeführt werden
noch darf er an Einzelpersonen abgegeben werden.5
Voraussetzung für den Einsatz des
Schnelltests in der Praxis ist die
Durchführung von periodischen Qualitätskontrollen: etwa drei- bis viermal
jährlich müssen externe Panels mit
kodierten HIV-positiven und -negativen Proben ausgetestet werden.
werden 999 von 1000 als HIV-negativ erkannt + 1
falsch-reaktives Resultat.
5
In der Schweiz dürfen keine Tests zur Erkennung
übertragbarer Krankheiten an die Öffentlichkeit
abgegeben werden, Verordnung über die In-vitroDiagnostika (IVD), SR 818.152.1
14
So genannte Home Tests arbeiten mit Urin oder
Speichel. Ihre Empfindlichkeit in der Frühphase der
Infektion ist unbekannt. Diese Tests sind in der
Schweiz aus diesem Grund für die Diagnostik nicht
zugelassen.6
Direkte Virustests (p24-Antigen):
früher Nachweis möglich
Ein negativer p24-Test kann eine Infektion vor Ablauf
der Dreimonatsfrist nicht ausschliessen. Deshalb
muss nach Ablauf dieser Frist zusätzlich ein Antikörpertest (oder ein kombinierter Test) durchgeführt
werden.
In den ersten Tagen und Wochen
nach der Infektion, bevor sich das Virus so weit vermehrt, dass es das
Immunsystem zur Antikörperproduktion anregt, versagen alle Antikörpertests (auch der Schnelltest). Diese
Periode, das so genannte diagnostische Fenster, kann durch den Einsatz des p24-Antigen-Tests, der ein
HIV-Eiweiss nachweist, oder eines
kombinierten Antikörper-/p24-AntigenTests durchschnittlich um etwa sechs
Tage verkürzt werden.
Kombinierte Tests: simultaner Nachweis von
Antikörpern und p24-Antigen
Ein reaktiver kombinierter Test erlaubt keine Unterscheidung, ob das p24-Antigen, Antikörper oder
beides nachgewiesen wurden. Deshalb darf dieser
Test auch nicht als p24-Antigen-Test eingesetzt werden.
Ein negatives Resultat eines kombinierten Tests ist –
wie bei den reinen Antikörpertests – erst drei Monate
nach der letzten Risikosituation aussagekräftig.
Die Sensitivität der kombinierten
Tests ist deutlich höher als bei den
Drittgenerationstests. Es gibt daher
weniger falsch-negative Resultate,
weil nicht nur Antikörper, sondern
eben auch das p24-Antigen erfasst
wird. Die Sensitivität in Bezug auf
das p24-Antigen ist ausreichend, um
Primoinfektionen zu erfassen.
Bestätigungstests: Untersuchung mit neuer Probe
Alle positiven oder unklaren Resultate der vorgängig
genannten Tests müssen anhand einer neuen Probe in
einem Bestätigungslabor weiter abgeklärt werden.
Solange ein positives oder unklares Resultat nicht
bestätigt ist, darf nicht von einer HIV-Infektion gesprochen werden.
6
Gemäss dem im BAG-Bulletin Nr. 18
publizierten «HIV-Testkonzept 1998:
Neue Richtlinien» vom 27. April 1998
stehen dafür Western Blot, p24-Antigen-Test mit Neutralisationstest, alternative Antikörpersuchtests oder
die HIV-1-PCR zur Verfügung. Bei
weiter bestehenden Unklarheiten soll
Untersuchungsmaterial an das Nationale Zentrum für Retroviren in Zürich
gesandt werden.
Die Zulassungspflicht gilt nicht für Forschungsuntersu-
chungen. Deshalb konnte bei der vom Institut für Sozialund Präventivmedizin der Universität Zürich durchgeführten «Zurich Men‘s Study 1998» ein Speicheltest
eingesetzt werden. Die Testresultate wurden nur
statistisch ausgewertet, aber den Probanden nicht
mitgeteilt.
15
Bestimmung der Viruskonzentration im Blut
(Viral Load): wichtig für Verlaufskontrolle
Die Bestimmung, wie viele HIV-Partikel im Blutplasma
vorhanden sind, ist wichtig für die Indikationsstellung
und die Verlaufskontrolle einer antiretroviralen Therapie.
In der Schweiz wird dafür routinemässig die HIV-1-RNA-PCR durchgeführt.
Viral-Load-Bestimmungen für die seltenen HIV-2-Infektionen können mit einem alternativen Test am Nationalen
Zentrum für Retroviren durchgeführt
werden. Die zur Bestimmung der Viruskonzentration eingesetzte HIV-1RNA-PCR eignet sich nicht für HIV-Diagnosen, kann also den p24-AntigenNachweis nicht ersetzen.
3.2 Der HIV-Testauftrag: von der Anamnese abhängig
Das Labor kann nur dann die optimale Testkombination wählen, wenn auf dem Auftrag die diagnostische
Fragestellung angegeben wird.
Nach einer detaillierten Risikoanamnese muss entschieden werden, ob
eine HIV-Infektion schon allein mit einem HIV-Antikörpertest sicher diagnostiziert werden kann (mindestens
drei Monate nach Exposition) oder ob
zusätzlich ein Antigen-Test bzw. ein
kombinierter Antikörper-/Antigen-Test
durchgeführt werden soll, z. B. bei
Verdacht auf eine Primoinfektion.
Da bei weniger als drei Monaten
nach der Exposition ein negatives Resultat beider Tests eine Infektion
nicht ausschliesst, muss nach Ablauf
dieser Frist zusätzlich ein Antikörperoder ein kombinierter Test durchgeführt werden.
3.3 Falsche Testresultate wegen Anwendungsfehlern
Falsche Befunde werden vor allem durch Anwendungsfehler verursacht. Dazu gehören:
–
–
–
–
Nichtbefolgung des HIV-Testkonzepts
Verwechslung von Blutproben
Verunreinigungen mit positivem Blut
Datenübertragungsfehler im Labor (von Testmaschine auf Befundblatt)
– Anwendung zu wenig restriktiver Kriterien für die
Positivität (beim Western-Blot-Test)
– Fehlerhafte Interpretation des Tests, vor allem
beim Western-Blot-Test
– Fehlerhafte Interpretation des mitgeteilten Resultats durch den behandelnden Arzt, die behandelnde Ärztin
Es ist zu bedenken, dass falsch-negative Resultate in seltenen Fällen auch
durch eine verzögerte Serokonversion zustande kommen können.
Falsch-positive Befunde können durch
eine Verlaufskontrolle frühzeitig erkannt werden.
16
4 Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP)
ausserhalb des Medizinalbereichs
Die HIV-PEP ist eine Interventionsmöglichkeit in den
ersten Stunden (bis maximal 72 Stunden) nach einer
Situation mit hohem Infektionsrisiko.
Sie hat zum Ziel, eine Serokonversion zu verhindern,
und wird aufgrund einer Beurteilung der Risikosituation empfohlen.
Für die HIV-PEP wird eine antiretrovirale Kombinationstherapie für die Dauer von zwei bis vier Wochen
eingesetzt.
Die Vernetzung mit einem HIV-Behandlungszentrum
ist in jedem Fall zu empfehlen.
Wurde nach einer Situation mit hohem HIV-Infektionsrisiko die Frist für
eine PEP verpasst oder auf ihre
Durchführung verzichtet, sollten die
Patientinnen und die Patienten auf
die Anzeichen einer Primoinfektion
untersucht bzw. auf diese hingewiesen werden. Ferner sollten, wie auch
sonst beim Verdacht auf eine HIV-Infektion, die entsprechenden Tests
durchgeführt werden.
Bei einer HIV-PEP sind folgende Punkte zu beachten:
– Eindeutige HIV-PEP-Indikationen sind selten
– HIV-PEP kann eine Infektion nicht mit Sicherheit
verhindern
– Weil HIV-PEP mit Nebenwirkungen verbunden ist,
soll sie nicht leichtfertig eingesetzt werden
– HIV-PEP ist eine Prophylaxe, aber kein Mittel der
Prävention
HIV-PEP-Meldestellen
Deutschschweiz inkl. Graubünden
Universitätsspital Zürich
Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene
Rämistr. 100
8091 Zürich
Tel. 01 255 25 41
vgl. dazu:
BAG-Bulletin 50/97, «Vorläufige Empfehlungen zur
HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des
Medizinalbereichs»
Alle Fälle einer HIV-Exposition ausserhalb des Medizinalbereiches, bei
denen eine HIV-PEP verschrieben
wird, sind detailliert an eine der nebenstehenden Adressen zu melden.
Entsprechende Formulare können
dort angefordert werden, und Fragen
zur HIV-PEP werden beantwortet.
Romandie
Centre hospitalier universitaire vaudois
Dr. P. Sudre
Division autonome de médecine préventive hospitalière
1011 Lausanne
Tel. 021 314 53 43
Tessin
Ambulatorio per le malattie infettive
Dr. E. Bernasconi
Ospedale Civico
6900 Lugano
Tel. 091 805 60 21
Zum Thema HIV-Postexpositionsprophylaxe im
Medizinalbereich vgl.: BAG-Bulletin 7/97, «HIVExposition im Medizinalbereich. Allgemeine Massnahmen, Chemoprophylaxe und Meldung»
17
5 Aktuelles zur Therapie der HIV-Infektion
Unter einer erfolgreichen Kombinationstherapie
gegen HIV verbessert sich die Lebensperspektive HIVpositiver Menschen erheblich. Sie bringt zwar keine
definitive Heilung. Es besteht jedoch die Hoffnung,
dass die Therapie eine anhaltende Unterdrückung der
viralen Vermehrung bewirkt und die HIV-Infektion
damit zu einer chronischen Krankheit wird, die sich
medikamentös kontrollieren lässt.
Drei mögliche Zeitpunkte stehen für den Therapiebeginn zur Verfügung (s. nachfolgende Grafik):
– die Therapie der Primoinfektion
– die Frühtherapie
– die Spättherapie
Für Kombinationstherapien gegen HIV gelten daher
folgende zwei Grundsätze:
Eine erfolgreiche Therapie setzt eine hohe Therapietreue voraus.
Die Frage nach dem klinisch richtigen
Zeitpunkt für den Beginn einer Kombinationstherapie ist nach wie vor
nicht definitiv geklärt.
Wegen der schnellen Vermehrung
des HIV und seiner raschen Mutationen kann sich bei einer unregelmässigen Einnahme der Kombinationsmedikamente schnell eine Resistenz
entwickeln. Deshalb ist bei den Kombinationstherapien eine hohe Therapietreue erforderlich.
Angesichts der Komplexität der Behandlung und des raschen Fortschritts ist zur Einleitung oder Änderung einer Kombinationstherapie gegen HIV Rücksprache mit einem HIVBehandlungszentrum empfehlenswert.
Die erste Chance ist die beste Chance.
vgl. dazu:
BAG-Bulletin 44/98 «Antiretrovirale HIV-Therapie.
Empfehlungen 1998»
Anzahl der CD4-positiven Zellen
Viruskonzentration im Blut
HIV-Antikörper (positiver HIV-Test)
HIV-Antigen (positiver Antigentest)
Symptome
Symptome
Primoinfektion
Therapie der
Primoinfektion
1
Frühtherapie
Zeitverhältnisse in Jahren
10
20
Spättherapie
18
5.1 Erfolg und Grenzen der Therapien:
unterdrückte Virus-Vermehrung, aber keine Eliminierung
Für die Behandlung der HIV-Infektion sind in der
Schweiz Wirkstoffe aus verschiedenen Wirkstoffklassen (NRTI, NNRTI, PI) zugelassen. Bei einer Kombinationstherapie gegen HIV werden in der Regel drei
Wirkstoffe, meist aus zwei verschiedenen Wirkstoffklassen, eingesetzt.
Entsprechend wird die deutlich sinkende Morbidität und Letalität HIVpositiver Menschen in den letzten
Jahren auf den zunehmenden Einsatz
von Kombinationstherapien zurückgeführt.
Bei hoher Therapietreue gelingt es mit erfolgreichen
Kombinationstherapien, die Viruskonzentration unter
die Nachweisgrenze der empfindlichsten Tests zu
senken und eine Erholung des Immunsystems (CD4Wert) zu erreichen.
Eine Eliminierung des Virus aus dem Körper und
damit eine definitive Heilung einer HIV-Infektion ist
aber mit den heute verfügbaren Medikamenten nicht
möglich.
Wird eine Therapie abgesetzt, steigt
die Viruskonzentration in den meisten
Fällen innerhalb weniger Tage wieder
an. Die Infektion schreitet ungebremst voran. Eine Kombinationstherapie ist deshalb eine Therapie ohne
absehbares Ende. Versuche, die Therapie auf Zeit abzusetzen oder sie zu
vereinfachen, werden nur im Rahmen
von Studien (z. B. Swiss Intermittent
Therapy Trial) durchgeführt.
Zwei Jahre nach Behandlungsbeginn weisen zudem
nur noch etwas mehr als die Hälfte der Menschen mit
HIV eine Viruskonzentration von weniger als 400 HIVRNS-Kopien/ml Blut auf.
Dabei nimmt die eine Hälfte zu diesem Zeitpunkt noch die initiale Dreierkombination ein, bei der anderen Hälfte wurde der virologische Therapieerfolg durch einen Medikamentenwechsel ermöglicht. Resistenzentwicklung, Kreuzresistenzen und Medikamentennebenwirkungen verringern
die Therapieoptionen beträchtlich.
Resistenzen gegen Wirkstoffe
Die Durchführung von Resistenztestungen vor Therapiebeginn wäre wünschbar. Die Interpretation der
Resultate ist jedoch noch so schwierig, dass diese
Methode zurzeit nur in beschränktem Umfang eingesetzt wird.
7
«The Lancet», Vol. 354, 28. August 1999, S. 729 –733 und 697
8
Die Viren von 7 Patient/innen (8,5%) wiesen Mutationen auf, die mit
einer AZT-Resistenz verbunden sind, 2 (2,4%) solche, die zu Resistenz
auf andere Reverse-Transkriptase-Inhibitoren gehören. Insgesamt
Am HIV-Behandlungszentrum von Genf
wurde zwischen Januar 1996 und Juli
1998 eine Studie mit Neu-Infizierten
durchgeführt.7 Dabei wurden die Viren
jener 82 Patientinnen und Patienten,
bei denen in diesem Zeitraum eine Primoinfektion diagnostiziert wurde, genotypisch auf Resistenzen untersucht. 9
der 82 untersuchten Personen (11%)
waren mit einer HIV-1-Variante infiziert,
die gegen einen oder mehrere Wirkstoffe einer Kombinationstherapie resistent war.8
wiesen 8 von 82 (10%) genotypisch eine RTI-Resistenz auf. Bei 3 von
70 Patient/innen aus dem gleichen Sample (4%) konnten Viren mit PI-
vgl. dazu:
Resistenz-Mutationen nachgewiesen werden, 2 davon wiesen
BAG-Bulletin 5/2000 «HIV-1-Resistenzen gegen
zusätzliche RTI-Resistenz-Mutationen auf. Eine herabgesetzte
antiretrovirale Substanzen in der Schweiz»
Empfindlichkeit auf 3 oder 4 PI wurde bei 3 Personen beobachtet;
1 davon hatte sich mit einer HIV-1-Variante infiziert, die 12 Mutationen
aufwies und damit gegen mehrere RTI und PI resistent ist. – In den
USA erfolgen zurzeit rund 15% der Neuinfektionen mit Virenstämmen,
die gegen eines der Medikamente resistent sind, 2% mit Viren, die
gegen 3 Wirkstoffklassen immun sind.
19
Präventives Verhalten auch mit Therapie
Da bislang keine auf die Praxis übertragbaren Ergebnisse über die Infektiosität unter Therapie vorliegen,
wird auch weiterhin von einem Übertragungsrisiko
bei ungeschützten sexuellen Kontakten / Spritzentausch ausgegangen, dem nur mit Safer Sex und
Safer Use begegnet werden kann.
Eine Kombinationstherapie senkt,
wenn sie erfolgreich ist, die Viruskonzentration im Blut bis unter die
Nachweisgrenze ab. Sehr häufig
sinkt parallel dazu auch die Viruskonzentration in den Genitalsekreten.
Statistisch gesehen dürfte deshalb
die Infektiosität einer erfolgreich behandelten Patientengruppe niedriger
sein als diejenige einer unbehandelten Gruppe. Im individuellen Fall ist
diesbezüglich jedoch keine Aussage
zu machen.
5.2 Zeitpunkt des Therapiebeginns
Die Frage nach dem klinisch richtigen Zeitpunkt für
den Beginn einer Kombinationstherapie ist nach wie
vor nicht geklärt.
Aber auch wenn der optimale Zeitpunkt eines Therapiebeginns aus medizinischer Sicht gekommen ist,
gibt es für Patienten und Patientinnen Gründe, auf die
Therapie zu verzichten oder sie zu einem späteren
Zeitpunkt zu beginnen. Es dürfen daraus keine Nachteile in der medizinischen Betreuung erwachsen.
Dem Patienten / der Patientin soll ausreichend Zeit zur
Verfügung stehen, um sich mit den unterschiedlichen
Aspekten der Therapie auseinander zu setzen und
sich in Kenntnis aller Fakten für oder gegen eine
Therapie zu entscheiden.
Die Therapie der Primoinfektion
Die Subkommission Klinik (SKK) der Eidgenössischen
Kommission für Aids-Fragen erachtet einen Behandlungsbeginn während der Primoinfektion bei einer
voraussichtlich guten Therapietreue als indiziert.
Die Primoinfektion ist definiert als
kurze Phase (1– 4 Wochen) nach der
Infektion mit HIV. Sie ist gekennzeichnet durch eine hohe Viruskonzentration mit darauf folgender Immunantwort. In dieser Phase breitet
sich das Virus im ganzen Körper aus
und nistet sich auch in Bereichen ein,
die für Medikamente, die über das
Blut transportiert werden, schwer zugänglich sind. Meistens kommt es
während der Primoinfektion zu kurzzeitigen Symptomen wie:
– Mononukleose-ähnliche Bilder,
– Fieber mit Exanthem,
– generalisierte LymphknotenSchwellungen mit Fieber,
– Fieber mit Mundsoor,
– virale Meningitis,
– Fieber mit reaktiven Lymphozyten
im Blutbild.
Pathogenetische Überlegungen und
vorläufige Ergebnisse lassen darauf
schliessen, dass eine antiretrovirale
Kombinationstherapie, die in der Phase der Primoinfektion aufgenommen
20
wird, im Vergleich zu später einsetzenden Therapien zu einer weit ausgeprägteren Suppression der viralen
Replikation führt und damit in der Lage ist, die Funktionen des Immunsystems wesentlich besser zu erhalten.
Mit einer so früh einsetzenden Therapie kann die Ausbreitung des Virus in
die für Medikamente schwer zugänglichen Bereiche des Organismus
(z. B. zentrales Nervensystem) vermindert werden. Damit ist eine andauernde Unterdrückung der viralen
Vermehrung denkbar.
Die längerfristigen klinischen Auswirkungen sind noch nicht durch Daten
belegt; allerdings geht man derzeit
davon aus, dass sich die Langzeitprognose durch eine Therapie der Primoinfektion verbessert.
Die Frühtherapie
Nach der Primoinfektion etabliert sich die chronische
HIV-Infektion. Die SKK bezeichnet in dieser Phase eine
Therapie als grundsätzlich indiziert.
Bei asymptomatischen Patienten und
Patientinnen mit gut erhaltener zellulärer Immunität soll die Indikation
der antiretroviralen Therapie unter
Berücksichtigung aller potenziellen
Vor- und Nachteile individuell gestaltet werden.
Die Spättherapie
(nach Auftreten von HIV-assoziierten Symptomen)
Ohne Behandlung ist vom Zeitpunkt der Infektion an
mit durchschnittlich zehn beschwerdefreien Jahren
zu rechnen. Eine Kombinationstherapie, die erst Jahre
nach der HIV-Infektion einsetzt, hat immer noch ein
hohes Erfolgspotenzial.
vgl. dazu:
BAG-Bulletin 44/98 «Antiretrovirale Therapie.
Empfehlungen 1998». Die Therapierichtlinien werden
von der Subkommission Klinik der Eidgenössischen
Kommission für Aids-Fragen bei Bedarf angepasst.
«Therapien der Wahl. Behandlungsempfehlungen bei
HIV und Aids» und «Trials. Übersicht der therapeutischen Studien bei HIV-Infizierten in der Schweiz», in:
Aids Infothek, Aids Info Docu Schweiz, Bern
Früher oder später beginnen?
Eine antiretrovirale Therapie sollte die Virusvermehrung so stark wie möglich verhindern.
Die Replikation von HIV ist fehleranfällig,
d. h., es treten eine Vielzahl von Mutationen auf. Wegen der hohen Replikationsrate treten diese Mutationen täglich in
hoher Zahl auf. Wird die Virusvermehrung mittels einer antiretroviralen Therapie nicht weitgehend unterdrückt, werden substanzspezifische Genotypen
selektioniert, d. h., es werden Virentypen «gezüchtet», die resistent sind
gegen eingesetzte Wirkstoffe.
21
Eine maximale Unterdrückung der viralen Vermehrung kann in der Frühphase der Infektion kann bei
tieferer Viruskonzentration leichter erreicht werden.
In der Frühphase der Infektion ist die
Viruskonzentration in der Regel tiefer
als während der Primoinfektion, steigt
mit zunehmender Infektionsdauer aber
wieder an. Die heute zur Verfügung
stehenden Substanzen sind – in Kombination eingesetzt – sehr potent, haben aber trotzdem eine begrenzte
Wirksamkeit.
Damit ist auch ein länger anhaltender
Erfolg der antiretroviralen Therapie
wahrscheinlicher als bei einer später
einsetzenden Therapie.
Von einer Frühtherapie bei hohen CD4-Werten ist
zusätzlich eine bessere Erholung resp. eine Aufrechterhaltung der immunologischen Funktion zu erwarten.
Wird erst in einem fortgeschrittenen
Stadium eine Therapie eingeleitet, erholen sich die CD4-Zellen bei einem
Teil der Patienten und Patientinnen
trotz virologischem Erfolg nicht mehr.
Verträglichkeit und Nebenwirkungen der Medikamente
Erfahrungsgemäss sind die antiretroviralen Medikamente für asymptomatische Patientinnen und Patienten mit intakter Immunität in der Regel besser verträglich.
Von den bisher bekannten Langzeitnebenwirkungen sind besonders die Lipodystrophie, Fett- und Glucosestoffwechselstörungen zu erwähnen. Da
die Kombinationstherapien erst seit
relativ kurzer Zeit eingesetzt werden,
gibt es bislang noch zu wenig Erfahrungen über weitere mögliche Langzeitfolgen.
Alle in Kombinationstherapien eingesetzten Medikamente können jedoch Nebenwirkungen haben. Dazu
zählen Übelkeit, Magendruck, Kopfschmerzen, Anämie, Müdigkeit, Meteorismus, Durchfall, Neuropathien, Pankreatitis, orale Ulzera, Schlafstörungen, Albträume, Benommenheit, Exanthem, Fieber, Anstieg
der Transaminasen.
5.3 Therapietreue als Erfolgsfaktor
Eine Kombinationstherapie bedeutet (je nach Regime)
die Einnahme von zwischen 4 und mehr als 25 Tabletten täglich, die mehrmals in festen Zeitabständen –
teils nüchtern, teils zum Essen – eingenommen werden müssen. Dies kann die Lebensqualität sehr beeinträchtigen.
Mit zunehmender Behandlungsdauer nimmt die
Therapietreue (Adherence) tendenziell ab. Damit
steigt das Risiko einer Resistenzentwicklung.
Eine erfolgreiche Therapie setzt eine hohe Therapietreue voraus.
Die Ergebnisse der ersten Studien
zur Häufigkeit der Abweichung vom
empfohlenen therapeutischen Regime bei Menschen mit HIV und Aids
deuten darauf hin, dass diese sich in
ihrer Therapietreue nicht wesentlich
von anderen Patientengruppen unterscheiden. Wegen der schnellen Replikation des HI-Virus und seiner raschen Mutationen können sich bei einer unregelmässigen Einnahme der
Medikamente schnell Resistenzen
entwickeln, da die Wirkstoffspiegel
immer wieder unter die wirksame
Grenze sinken. Mit Blick auf die
Resistenzentwicklung weit weniger
gefährlich sind dagegen Therapieabbrüche.
22
Schwierigkeiten mit der Therapietreue
Folgende Schwierigkeiten behindern eine gute
Therapietreue:
– Komplexe Einnahmeschemata
– Nebenwirkungen
– Unabsehbarkeit der Behandlungsdauer
– Einschränkung der Lebensqualität
Unterstützung der Therapietreue
Die Therapietreue kann verbessert und unterstützt
werden durch die an der Therapie beteiligten Partnerinnen und Partner.
Arzt/Ärztin
– hohe medizinische Kompetenz in
Bezug auf die Behandlung von HIV
(u. a. Vernetzung mit HIV-Behandlungszentrum)
– genaue Information über Behandlungsdauer, Behandlungsziel,
Behandlungsschema, Wirkmechanismen, Bedeutung der Therapietreue, Nebenwirkungen, Verlaufskontrollen
– ein mit dem Patienten, der Patientin abgestimmtes, an den individuellen Lebensumständen orientiertes Behandlungsschema
Patient/Patientin
– Bereitschaft, über die Schwierigkeiten der Medikamenteneinnahme zu sprechen
– geklärtes Verhältnis zu schulmedizinischen Methoden
– vertrauensvolle und motivierte
Zusammenarbeit mit dem Arzt/der
Ärztin
– wohl überlegter Entschluss für
eine Kombinationstherapie
– Unterstützung durch Umfeld
(Familie, Partner usw.)
– Wissen um die Problematik der
Therapietreue und die möglichen
Lösungen
– engmaschige Betreuung
– Kenntnisse psychosozialer Folgen
der HIV-Infektion
vgl. dazu:
«Bereit für eine Therapie. Ein Wegweiser zur erfolgrei-
– offene und ehrliche Kommunikation
chen Kombinationsbehandlung gegen HIV», Aids-Hilfe
Schweiz, Zürich, 1999
– Respekt für den Patienten /
die Patientin
«Swiss Aids Treatment News. Aktuelle Therapieinformationen», Aids-Hilfe Schweiz, Zürich
Um eine hohe Therapietreue zu erreichen, kann es
angezeigt sein, Patienten und Patientinnen vor dem
Therapieentscheid auf diesbezügliche Beratungsangebote hinzuweisen.
Auch wenn während einer Behandlung Probleme mit der Therapietreue
auftreten, kann eine Beratung oder
die Teilnahme an Selbsthilfegruppen
sinnvoll sein. Falls, wie erhofft, in Zukunft mit vereinfachten Therapieregimes (weniger Tabletten pro Tag mit
weniger häufigen Einnahmen) ebenfalls gute therapeutische Erfolge erreicht werden können, wird die Therapietreue dadurch zusätzlich vereinfacht.
23
6 Adressen
Bundesamt für Gesundheit (BAG)
Postfach
3003 Bern
Tel. 031 322 21 11
Fax 031 322 95 07
E-Mail info@bag.admin.ch
Internet www.admin.ch/bag/
Sektion Aids
Tel. 031 323 88 11
Fax 031 323 87 89
E-Mail aids@bag.admin.ch
Internet www.admin.ch/bag/aids/
Aids-Hilfe Schweiz (AHS)
Postfach 1118
8031 Zürich
Tel. 01 447 11 11
Fax 01 447 11 12
E-Mail aids@aids.ch
Internet www.aids.ch/
Aids Info Docu Schweiz
Postfach 5064
3001 Bern
Tel. 031 312 12 66
Fax 031 311 64 14
E-Mail Info@aid.ch
Internet www.aidsnet.ch/
Eidgenössische Kommission für
Aids-Fragen (EKAF)
c/o Bundesamt für Gesundheit
Postfach
3003 Bern
Tel. 031 323 87 40
Fax 031 323 87 89
Internet www.admin.ch/bag/aids/d
Schweizerischer Nationalfonds zur
Förderung der wissenschaftlichen
Forschung
Fachkommission Aids
Brigitte Arpagaus
Postfach
3001 Bern
Tel. 031 308 23 29
Fax 031 301 30 09
E-Mail barpagaus@snf.ch
Bundesamt für Sozialversicherung
(BSV)
Effingerstrasse 20
3003 Bern
Tel. 031 322 90 11
Fax 031 322 78 80
E-Mail info@bsv.admin.ch
Internet www.bsv.admin.ch/
The Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)
20, avenue Appia
1211 Genf 27
Tel. 022 791 36 66
Fax 022 791 41 87
E-Mail unaids@unaids.org
Internet www.unaids.org
HIV-Zentren und anonyme
HIV-Teststellen
Deutschschweiz
Aargau
Kantonsspital Aarau
Medizinisches Ambulatorium
Haus 7
5000 Aarau
Tel. 062 838 68 12
Basel
Aids-Beratung Kantonsspital
Hebelstrasse 2
4056 Basel
Tel. 061 265 24 31
Aids-Beratungsstelle
Kantonsspital Liestal
Rheinstrasse 26
4410 Liestal
Tel. 061 925 25 25
Bern
Anonyme HIV-Beratungs- und
-Teststelle am Inselspital
3010 Bern
Tel. 031 632 25 25
St. Gallen
Infektiologische Sprechstunde
Kantonsspital
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen
Tel. 071 494 10 28
Zürich
Aids-Sprechstunde
Universitätsspital
8091 Zürich
Tel. 01 255 23 06
Zentrum für Infektionskrankheiten
Bellariastr. 38
8038 Zürich
Tel. 01 209 20 60
Romandie
Fribourg
Hôpital Cantonal de Fribourg
Centre de transfusion sanguine
Croix-Rouge suisse
1708 Fribourg
Tel. 026 426 81 80
Genève
Information et consultation Sida
Hôpital Cantonal Universitaire
1211 Genève 14
Tel. 022 372 96 17
Tel. 022 372 95 25
Lausanne
Consultation Sida
Centre hospitalier universitaire
Vaudois
46, rue de Bugnon
1011 Lausanne
Tel. 021 314 10 22
Neuchâtel
Hôpital de la Ville de Neuchâtel
Hôpital des Cadolles
4, Avenue des Cadolles
2002 Neuchâtel
Tel. 032 722 91 03
Tessin
Bellinzona
Ospedale «San Giovanni»
6500 Bellinzona
Tel. 091 820 87 76
Locarno
Ospedale «La Carità»
Reparto di medicina
6600 Locarno
Tel. 091 756 77 16
Lugano
Ospedale Civico
6900 Lugano
Tel. 091 805 60 21
Mendrisio
Ospedale «Beata Vergine»
Consultazione HIV
6850 Mendrisio
Tel. 091 646 01 01
Nationales Zentrum für Retroviren
Moussonstrasse 13
8006 Zürich
Tel. 01 634 38 01
Fax 01 634 49 65
24
HIV-PEP-Meldeund -Informationsstellen
Deutschschweiz inkl. Graubünden
Universitätsspital Zürich
Abteilung Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene
Rämistr. 100
8091 Zürich
Tel. 01 255 25 41
Romandie
Centre hospitalier universitaire
vaudois
Dr. P. Sudre
Division autonome de médecine
préventive hospitalière
1011 Lausanne
Tel. 021 314 53 43
Tessin
Dr. E. Bernasconi
Ospedale Civico
6900 Lugano
Tel. 091 805 60 21
Adressen der
regionalen Aids-Hilfen
Aids-Hilfe Aargau
Entfelderstrasse 17
5000 Aarau
Tel. 062 824 44 50
Aids-Hilfe beider Basel
Clarastrasse 4
4058 Basel
Tel. 061 692 21 22
Aids-Hilfe Bern
Monbijoustrasse 32
Postfach 5020, 3001 Bern
Tel. 031 390 36 36
Dialogai
Association Homosexuelle
11, rue de la Navigation
case postale
1211 Genève 21
Tel. 022 906 40 40
EMPREINTE
de la Fondation Le Tremplin
57, Bd. Pérolles
1700 Fribourg
Tel. 026 424 24 84
Aiuto Aids Ticino
Via Zurigo 3
Casella postale 4034
6904 Lugano
091 923 80 40
Sozialdienst des Kt. Glarus
Aidsprävention/-beratung
Winkelstrasse 22
8750 Glarus
Tel. 055 646 66 24
Aids-Hilfe
Thurgau/Schaffhausen
Oberstadtstrasse 6
Postfach 28
8500 Frauenfeld
052 722 30 33
Groupe Sida Genéve (GSG)
17, rue Pierre-Fatio (Rive)
1204 Genève
Tel. 022 700 15 00
Aids-Hilfe Graubünden
Lürlibadstrasse 15
7000 Chur
Tel. 081 252 49 00
Groupe Sida Jura
6, Route de Porrentruy
2800 Delémont
Tel. 032 423 23 43
Aids-Hilfe Luzern
Wesemlinrain 20
Postfach 6183, 6000 Luzern 6
Tel. 041 410 69 60
Groupe Sida Neuchâtel
18, Grand-Rue
2034 Peseux
Tel. 032 737 73 37
Aids-Hilfe Oberwallis
Spittelgasse 2
Postfach 30, 3930 Visp
Tel. 027 946 46 68
Aids-Hilfe Thurgau/Schaffhausen
Rathausbogen 15
8200 Schaffhausen
Tel. 052 625 93 38
Antenne Sida
du Valais Romand
14, rues des Condémines
1950 Sion
027 322 87 57
Point fixe
14, rue Louis-Curtat
1005 Lausanne
021 320 40 60
Aids-Infostelle Winterthur
Technikumsstrasse 84
Postfach 1251
8401 Winterthur
052 212 81 41
Fachstelle für Aidsfragen Zug
Zeughausstrasse 9
6300 Zug
041 710 48 65
Zürcher Aids-Hilfe
Birmensdorferstrasse 169
Postfach 8018, 8036 Zürich
01 461 15 16
Aids-Hilfe Liechtenstein
Im Malarsch 4
Postfach 207, FL-9494 Schaan
075 232 05 20
Fachstelle für Aidsfragen Schwyz
Gotthardstrasse 31
6410 Goldau
Tel. 041 859 17 27
Aids-Hilfe Solothurn
Gibelinstrasse 10
4502 Solothurn
Tel. 032 622 42 82
Aids-Hilfe St. Gallen/Appenzell
Tellstrasse 4
Postfach 8, 9001 St. Gallen
Tel. 071 223 68 08
25
7 Publikationen
Im Text erwähnte Publikationen
Kapitel 1.4: Datenschutz und Meldewesen
Bundesamt für Gesundheit
Abteilung Epidemiologie und Infektionskrankheiten
Neuerungen im Meldewesen für HIV und Aids
in: BAG-Bulletin 10/99, S. 184–185
Bezugsadresse: 1
Kapitel 1.5: Positives Testresultat und Versicherungen
Mary Haour-Knipe et al.
Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang
mit HIV/Aids in der Schweiz
Bezugsadresse: 1
Aids-Hilfe Schweiz (Hrsg.)
HIV/AIDS und Recht, Newsletter
Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, erscheint drei- bis viermal
jährlich seit 1999, gratis
Bezugsadresse: 4
Berufliche Wiedereingliederung von Menschen mit HIV
und Aids. Eine Informationsschrift für Beratungsstellen,
für Menschen mit HIV/Aids und für weitere Interessierte
Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, 1999, 35 S., Einzelexemplar
gratis; ab 5 Ex. CHF 10.–
Bezugsadresse: 2
Kapitel 1.6: Positives Testresultat bei Auslandreisen
Eidgenössisches Departement für auswärtige Angelegenheiten, DP VI / Sektion konsularischer Schutz
Tableau récapitulatif des dispositions prises par certains
pays envers les voyageurs internationaux concernant les
tests de dépistage des anticorps anti-VIH (sida)
Bern, März 2000
Deutsche Übersetzung im Volltext online:
www.aidsnet.ch/d/tourism_regulations.htm
Kapitel 1.7: Selbstbild, Sexualität und Umfeld
Giovanna Meystre-Agustoni et al.
Menschen mit HIV/Aids und ihre Sexualität,
Zusammenfassung
Lausanne, IUMSP, 1998, 11 S., gratis
Bezugsadresse: 5
Aids Info Docu Schweiz (Hrsg.)
Die Sexualität von Menschen mit HIV und Aids
in: Aids Infothek 1/2000
Bern, Aids Info Docu Schweiz, Februar 2000, 48 S., gratis
Bezugsadresse: 2
Mary Haour-Knipe et al.
Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang mit
HIV/Aids in der Schweiz
Bezugsadresse: 1
Kapitel 2.1: Gründe für einen HIV-Test
Eidg. Kommission für Aids-Fragen.
Subkommission Klinik et al.
Vorläufige Empfehlungen für die antiretrovirale
Behandlung während der Schwangerschaft
Bezugsadresse: 1
Eidg. Kommission für Aids-Fragen
HIV-Testkonzept 1998. Neue Richtlinien
Bezugsadresse: 1
Neuerungen und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998
Bezugsadresse: 1
Kapitel 2.3: Epidemiologische Situation in der
Schweiz bis Ende 1999
Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.)
Aids und HIV in der Schweiz.
Epidemiologische Situation Ende 1998
Bern, BAG, 1999, 58 S., gratis
PDF-File zum Herunterladen:
www.admin.ch/bag/infekt/aktuell/aids/d/index.htm
Bezugsadresse: 3
Kapitel 3: Aktuelles zur HIV-Diagnostik
HIV-Testkonzept 1998. Neue Richtlinien
Bezugsadresse: 1
Neuerungen und Ergänzungen zum
HIV-Testkonzept 1998
Bezugsadresse: 1
26
Kapitel 4: Die HIV-Postexpositionsprophylaxe
(HIV-PEP) ausserhalb des Medizinalbereichs
Subkommission Klinik
Vorläufige Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs
Bezugsadresse: 1
Kapitel 5.3: Therapietreue als Erfolgsfaktor
Bereit für die Therapie. Ein Wegweiser zur erfolgreichen
Kombinationsbehandlung gegen HIV
Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, 1999, 24 S., gratis
Volltext online auf: www.aidsnet.ch/publication/10193/
index.html
Bezugsadresse: 2
HIV-Exposition im Medizinalbereich. Allgemeine
Massnahmen, Chemoprophylaxe und Meldung
Bezugsadresse: 1
Swiss Aids Treatment News.
Aktuelle Therapieinformationen
Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, 6 Ausgaben jährlich seit 1996
Bezugsadresse: 4
Kapitel 5: Aktuelles zur Therapie der HIV-Infektion
Weitere, im Text nicht erwähnte Publikationen:
Antiretrovirale HIV-Therapie. Empfehlungen 1998
in: BAG-Bulletin 44/98, S. 5-9
Bezugsadresse: 1
HIV und Aids. Nationales Programm 1999–2003
Bern, BAG, 1999, 48 S., CHF 7.20 + 2,3% MwSt.
Nr. 311.930.d
PDF-File zum Herunterladen:
www.admin.ch/bag/aids/prev/d/index.htm
Bezugsadresse: 3
HIV-1-Resistenzen gegen antiretrovirale Substanzen
in der Schweiz
in: BAG-Bulletin 5/00, S. 104-105
Bezugsadresse: 1
HIV und Aids. Nationales Programm 1999-2003
Bern, BAG, 1999, 14 S.,
gratis, Nr. 311.931.d
Bezugsadresse: 3
Kapitel 5.2: Zeitpunkt des Therapiebeginns
Antiretrovirale HIV-Therapie. Empfehlungen 1998
Bezugsadresse: 1
Therapien der Wahl. Behandlungsempfehlungen
bei HIV und Aids
in: Aids Infothek, Bern, Aids Info Docu Schweiz, 2 S.,
erscheint alle 2 Monate / 6 Ausgaben jährlich
Bezugsadresse: 2
«Trials. Übersicht der therapeutischen Studien bei
HIV-Infizierten in der Schweiz»,
in: Aids Infothek, Bern, Aids Info Docu Schweiz, 1 S.,
erscheint alle 2 Monate / 6 Ausgaben jährlich
Bezugsadresse: 2
Infektionskrankheiten in der Schweiz 1998
Bern, BAG, Februar 2000, 40 S., gratis
Bezugsadresse: 6
Françoise Dubois-Arber et al.
Evaluation der Aids-Präventions-Strategie
in der Schweiz. Sechster zusammenfassender Bericht
1996 –1998 (Raisons de santé, 29), Lausanne, IUMSP,
1999, 120 S., CHF 20.–
Bezugsadresse: 5
Behandlungsmöglichkeiten bei HIV und Aids.
Ein Leitfaden für Menschen mit HIV und Aids,
Betreuende und medizinisches Personal
Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, Ordner, 1999, Fr. 50.– (wird
laufend aktualisiert), Volltext online:
www.aidsnet.ch/medinfo/medizin_deutsch/R_ordner
Bezugsadresse: 2
Arbeit und Aids. Medizinische und rechtliche Aspekte
Bern, Aids Info Docu Schweiz, 1996
Volltext online: www.aidsnet.ch/publication/10203/
index.htm
27
Bezugsadressen:
1. Hallwag AG
Leserservice
Nordring 4
3001 Bern
Tel. 031 335 55 55
Fax 031 335 57 84
2. Aids Info Docu Schweiz
Postfach 5064
3001 Bern
Tel. 031 318 32 70
Fax 031 311 05 65
E-Mail bestellungen@aid.ch
www.aidsnet.ch/shop
3. BBL/EDMZ
3003 Bern
Fax 031 325 50 58
E-Mail verkauf.zivil@edmz.admin.ch
www.admin.ch/edmz/
4. Aids-Hilfe Schweiz
Postfach 1118
8031 Zürich
Tel. 01 447 11 11
Fax 01 447 11 12
E-Mail aids@aids.ch
5. Institut universitaire de médecine sociale
et préventive (IUMSP)
17, rue du Bugnon
1005 Lausanne
Tel. 021 314 72 92
Fax 021 314 72 44
E-Mail uepp@inst.hospvd.ch
6. Bundesamt für Gesundheit
Abt. Epidemiologie und Infektionskrankheiten
Postfach
3003 Bern
Tel. 031 323 87 06
Fax 031 323 87 95
E-Mail epi@bag.admin.ch
28
Notizen
29
30
32

HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik

Transcription

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