Präparate zur Therapie des Trockenen Auges

Trockenes Auge
Präparate zur Therapie des Trockenen Auges
Das steckt wirklich in den Tränen-Ersatzmitteln
Von Univ.-Prof. Mag. Dr. Otto Schmut
Prof. Dr. Otto Schmut setzt sich in seinem aktuellen Buch
­zusammen mit Prof. Dr. Andreas Wedrich und
Dr. Dieter Rabensteiner mit dem ­Trockenen Auge auseinander.
Für „Medical N
­ etwork“ fasste er das Thema ­Tränen-Ersatzmittel
zusammen.
D
ie Tränenflüssigkeit besteht nicht
nur aus Salz und Wasser, sie ist
ganz komplex aufgebaut. Hunderte
(!) Proteine, Zucker, Salze, Vitamine, Spurenelemente, verschiedene Fette sowie
Schleimsubstanzen treten in Wechselwirkung und bauen einen dreischichtigen Tränenfilm auf. Durch diese komplexe Zusammensetzung ist es bis heute noch nicht gelungen, den menschlichen Tränen absolut
identische, künstliche Tränenflüssigkeit im
Laboratorium herzustellen. Daher werden
heute Tränenersatzmittel angeboten, die
die Tränenflüssigkeit nur imitieren können.
Ganz besonders wichtig ist es, bei der
Entwicklung von Tränenersatzstoffen eine
gute Verträglichkeit und eine hohe Wasserbindungsfähigkeit zu erzielen. Von großer
Bedeutung ist auch eine lange Verweildauer
dieser Produkte an der Augenoberfläche, um
die Eintropffrequenz möglichst niedrig zu
halten.
Heute gibt es eine breite Palette von Tränenersatzmitteln. Diese unterscheiden sich
durch verschiedene Inhaltsstoffe aber auch
durch ihre Darreichungsform.
Es gibt Präparate, die nur ­einen Wirkstoff
enthalten, zu­sätzlich gibt es auch solche,
die eine Kombination aus mehreren Inhalts-
stoffen darstellen, so genannte
Kombinationspräparate.
Im Folgenden sollen einzelne Produkte und ihre Inhaltsstoffe vorgestellt werden.
Ebenso die verschiedenen
Darreichungsformen und ihre
Vor- und Nachteile ausführlich
besprochen werden.
Obwohl wir bemüht waren,
alle derzeit im deutschsprachigen Raum erhältlichen Präparate in die alphabetischen
Auflistungen mit einzubeziehen, erheben diese keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
In den Tabellen wurde versucht, Kombinationspräparate
nach ihrem Hauptinhaltsstoff
zu erfassen. Diese und darüber hinaus konservierungs­
mittelfreie Produkte wurden
soweit möglich gekennzeichnet. Kombinationspräparat (K);
Konservierungsmittelfrei (F).
Abb. 1: Hyaluronsäuremolekül
Abb. 2: Die Einlagerung von Wasser bewirkt ein Aufquellen des Moleküls, wodurch die Viskosität und die
Schmierwirkung erreicht werden.
Hyaluronsäure
(wird auch als Hyaluronat oder Hyaluronan bezeichnet)
Zu den heute weltweit am häufigsten verwendeten Substanzen zur Linderung des
Trockenen Auges zählt die Hyaluronsäure.
Sie gehört zu den Polysacchariden, das
heißt, sie besteht aus tausenden aneinander
gereihten Zuckermolekülen. Bereits in den
frühen 1990er Jahren wurde von uns in den
Forschungslaboratorien der Universitäts-Augenklinik, Medizinische Universität Graz, erkannt, dass die Hyaluronsäure zur Behandlung des Sicca-Syndroms besonders gut geeignet ist. Die Verwendung konservierungsmittelfreier Hyaluronsäure­lösungen wurde
von den Patienten derart­gut aufgenommen
Univ.-Prof. Dr. Otto Schmut
Universitäts-Augenklinik
Medizinische Universität Graz
02 • M e d i c a l N e t w o r k 2 0 0 9
•
T h e m e n - S P ECIAL
•
www.augen.co.at
und durch klinische ­Untersuchungen bewiesen, dass Hya­luron­säure heute in zahlreichen Präparaten ­weltweit zur Anwendung
kommt.
Hyaluronsäure kommt im menschlichen Körper praktisch überall vor und erfüllt viele Funktionen, wobei die zahlreichen
verschiedenen chemisch-physikalischen
­Eigenschaften dieser Verbindung, wie
z. B. ihre hohe Wasserbindungskapazität,
die Schmierwirkung, die Haftfähigkeit und
die wundheilungsfördernde Eigenschaft bei
der Anwendung als Tränenersatzmittel ausgenutzt werden.
Tränenersatzmittel, die Hyaluronsäure
enthalten, können auf Grund verschiedener
Konzentrationen an gelöster Hyaluronsäure
Trockenes Auge
unterschiedliche Viskosität aufweisen. Diese­
Viskositätsunterschiede werden von den Anwendern meist genau bemerkt. Oft wird daher von den PatientInnen eine ganz bestimmte Viskosität des Präparats verlangt,
die sie für sich am besten geeignet halten.
Hyaluronsäurepräparate werden auch zur
Faltenunterspritzung, zum Modellieren der
Lippen (Vergrößerung, „Aufspritzen“), zur
Hautauffrischung, zur Brustvergrößerung
oder auch zum Aufbau von Gesichtskonturen
verwendet. Es wird aber auch versucht, Narben und Dellen nach Verletzungen mit Hyaluronsäure, kosmetisch zu verbessern.
Seit einigen Jahren werden Hyaluronsäurepräparate in Gelenke gespritzt, die
durch Arthrose verändert sind, um das Gelenk zu schmieren und als „Stoßdämpfer“
zu wirken.
Bei künstlich hergestellter, hochgereinigter Hyaluronsäure sind keine Fremdeiweiße enthalten und daher keine allergischen ­Reaktionen zu erwarten.
Präparate, die zur Behandlung des ­Trockenen
­Auges eingesetzt werden sind:
AQuify®, Artelac Advanced EDO® (F), ­Artelac
­Advanced MDO® (F), Biolan® (F), Biolan Gel® (F),
Bilomed fresh ­hyaluron®, Bilomed fresh
­hyaluron Ampullen® (F), Blink contacts+® (K),
Blink contacts+ Ampullen® (K)(F), BLUyal
UD® (F), BLUgel UD® (F), Ecco Tears 0,1%® (F),
Ecco Tears­0,1% Maxi®, Eye See® (K), Fermavisc
sine® (F), ­Fermavisc Gel sine® (F), Genteal HA®,
Hyabak® (F), HycoSan® (F) Hylan® (K)(F),
Hylo-Care® (K)(F), ­Hylo-Comod® (F),
Hylo-­Vision sine® (F), Hylo-Vision­sine Gel®
(F), I. Com Comfort Shield® (F), Laservis® (F),
lens&lid® (K), Ocusan® (F), Oxyal®, Perfect
Aqua Plus® (K), ­Tiaré Ampullen® (F), Trium® (K),
­Vislube® (K)(F), Vislube light®, Vismed® (K)(F),
Vismed Gel® (K)(F), Vismed light®,
Vismed multi® (K)(F), Visutrin® (K)(F)
Die zuerst und noch lange vor der Hyaluronsäure verwendeten Inhaltsstoffe für
Tränenersatzmittel waren Substanzen,
die nicht üblicherweise in der Tränenflüssigkeit und im menschlichen Körper vorkommen. Diese sind pflanzlicher Herkunft oder synthetische chemische Produkte. Sie sind aber viskös, haben oft eine
lange Verweildauer am Auge und werden
zumeist gut von den Patienten vertragen.
Dazu zählen die folgenden Substanzen:
Zellulose
ist ein Polysaccharid. Sie bildet zusammen
mit Pektin die Gerüstsubstanz der pflanzlichen Zellwände und ist damit die am häu-
figsten vorkommende organische Verbindung der Erde. Zellulosepulver wird aus
pflanzlichen Rohstoffen (Holz, Mais, Baumwolle) gewonnen.
Zellulose ist in Wasser unlöslich. Um eine
Möglichkeit zur Verwendung in Tränenersatzmitteln zu erreichen, ist es daher notwenig,
die Zellulose chemisch zu modifizieren.
Solche von der Zellulose abgeleiteten
Substanzen sind: Methylzellulose, Hydroxypropylzellulose, Hydroxypropylmethylzellulose, Ethylmethylzellulose und Karboxymethylzellulose.
Sie sind für verschiedene pharmazeutische Produkte und Lebensmittel als
Feuchthalte- und Verdickungsmittel sowie
als Emulsionsstabilisatoren zugelassen.
Präparate, die zur Behandlung des ­
Trockenen ­Auges eingesetzt werden sind:
Aywet® (K), Artelac®, Artelac EDO® (F),
Berberil­Dry eye®, Berberil Dry eye EDO® (F),
blink-n-clean® (K), Cellufresh®, Cellumed®,
­Celluvisc 1%® (F), Corneregel-Augengel® (K),
­Corneregel fluid® (K), Corneregel fluid EDO® (K)(F),
GenTeal®, GenTeal Gel® (K), Isopto Naturale® (K),
Lacrigel®, Lacrigel sine® (F), Lacrisic® (K),
­Lacrisic SE® (K)(F), MeniTears Ampullen® (F),
Oculotect® (K), ­Oculotect sine® (K)(F), Okuzell®,
Pan-Ophthal­N® (K), Prosicca®, Prosicca sine® (F),
Refresh comfort®, Refresh comfort Apullen® (F),
RESET® (K), Sicca-Stulln®, Sic-Ophthal®,
­Sic-­Ophthal sine® (F), Solan-M® (K), Thera
­Tears® (K), Thera Tears­Einmalophtiolen® (K)(F),
Visacare® (K), Vitafluid® (K)
Polyvinylpyrrolidon
ist ein Polymer der chemischen Substanz
Vinylpyrrolidon. Andere Namen sind Poly­
vidon, Povidon und die Abkürzung PVP. Der
Ausgangsstoff Vinylpyrrolidon ist als krebserregend eingestuft, das Polymer ist jedoch
für den Menschen unbedenklich. Es ist
sowohl in Wasser als auch in organischen
­Lösungsmitteln gut löslich. Die Viskosität
der Lösung hängt jeweils auch vom Molekulargewicht ab.
PVP dient auch als Hilfsstoff in der pharmazeutischen Industrie. In der Regel wird es
in Medikamenten (speziell Tabletten) als Bindemittel eingesetzt und kann die Freisetzung
des Wirkstoffs in den Körper beeinflussen.
Als Iod-Lösung (Handelsname Betaisodona®, Braunol®) hat sich PVP-Iod in der medizinischen Wundbehandlung durchgesetzt.
Polyvinylpyrrolidon wird in Augentropfen
gegen das Trockene Auge verwendet. Es verfügt über eine vergleichsweise geringe Viskosität, weist aber eine gute Gleitwirkung
und eine Oberflächenspannung ähnlich
der Tränenflüssigkeit auf. Die Verweildauer
www.augen.co.at
•
am Auge ist in der Regel kürzer als bei Produkten, die Hyaluronat enthalten.
Präparate, die zur Behandlung des Trockenen
­Auges eingesetzt werden, sind:
Arufil Tropfen®, Arufil Uno® (F), bilofresh + clean®,
Filmabak® (F), Lacophtal®, Lacophthal sine® (F),
Lacrimal OK Einmal­dosen-applikator® (K)(F), ­
Lacri-Stulln UD® (F), Oculotect fluid®, Oculotect
fluid sine® (F), Protagent®, Protagent­SE® (F),
ReNu Comfort Drops® (F), ­Vidiract S®, ­Vidisept®,
Vidisept EDO® (F), ­Vidisept N® (K), ­Wet-Comod® (K)
(F), Yxin ­Tears®, Yxin Tears SE® (F)
Polyvinylalkohol
(Kurzzeichen PVA oder PVOH) ist ein künstlicher, thermoplastischer Kunststoff. Die Her­stellung des wasserlöslichen Polymers geschieht durch Hydrolyse von Polyvinyl­estern,
üblicherweise Polyvinylacetat. Durch die Ab­sorption von Wasser wird der Kunststoff
weich, geschmeidig und adhäsiv.
In der Augenheilkunde werden folgende
­Präparate zur Behandlung des Trockenen
­Auges eingesetzt:
Blink refreshing®, Blink refreshing Ampullen® (F),
Dispatenol® (K), ­Liquifilm N® (K), Liquifilm OK®
(K)(F), Siccaprotect® (K), Vistil®
Carbomer
ist ein synthetisches Produkt, das durch Polymerisation von Acrylsäure hergestellt wird.
Dieses wasserlösliche Produkt findet­
Verwendung als viskositätserhöhender Hilfsstoff, sowie als Verdickungsmittel. Poly­
acrylsäure bildet in Wasser und organischen
Lösungsmitteln mit Alkalien und Aminen
viskose Gele. Diese Eigenschaft macht man
sich bei der Verwendung als Mittel bei der
Behandlung des Trockenen Auges zu Nutze.
Präparate, die zur Behandlung des ­Trockenen
­Auges eingesetzt werden sind:
Aquatears Augengel® (K), Arufil Gel C®, Liquigel®, Oculotect Augengel® (K), Siccapos Gel®, ­
Tears ­Naturale Augengel®, Tears Naturale Free®
(F), Thilo Tears Gel®, Thilo Tears Gel SE® (F),
Vidisic­­Augengel®, Vidisic Augengel EDO® (F),
Visc-­Ophthal Gel®, Visc-Ophthal Gel sine® (F),
­Visine Trockene Augen® (K),Visine Zur Nacht® (K)
Oft werden mehrere Substanzen in einem
Präparat gemischt, um die Bandbreite
und Wirksamkeit zu erhöhen.
Tamarindus Indica
Ein Polymer aus den Samen dieses Baum­es weist ähnliche Eigenschaften wie die
Schleimkomponente der Tränenflüssigkeit
auf. Daher wurden in neuester Zeit Präparate entwickelt, die sich die Schmierfähigkeit zunutze machen, …> Fortsetzung
M e d i c a l N e t w o r k 2 0 09
•
T h e m e n - S P ECIAL
•
03
Trockenes Auge
•
Iodid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trockenes Auge:
Das steckt wirklich in den
Tränen-Ersatzmitteln
um beim Trockenen Auge eine Linderung
der Beschwerden zu erzielen.
Präparate, die zur Behandlung des ­Trockenen
­Auges eingesetzt werden sind:
Visine Müde Augen®, Visine Müde Augen
­Sensitiv® (F), Visine Intensiv® (F)
Osmotisch wirksame Substanzen
Ein seit kurzer Zeit im Handel befindliches
Präparat, das auf die osmotischen Veränderungen beim Trockenen Auge eingeht, ist Optive® (K). Dabei soll das osmotische Gleichgewicht durch das Eindringen von L-Carnithin
und Erythritol in die oberflächlichen Epithelzellen wieder hergestellt werden.
Neuerdings werden auch aus der Guarbohne Tränenersatzmittel, wie Systane® und
Systane Free® (F) hergestellt.
Lipidhältiger Tränenersatz
Bei Trockenen Augen, wo man eine Störung
der ­Lipidschicht vermutet, werden folgende
­Präparate zur Behandlung eingesetzt:
Lipo Nit Spray® (K), Liposic® (K),
Liposic EDO® (K)(F), Ocutears Lipospray® (K), ­
Preval Lipolid Lidbalsam® (K), Tears Again® (K)
Zusätzlich gibt es noch Oculip-Augen­tropfen
(K) (Dreifaltigkeits-Apotheke, Bad Hall; apotheke.bad.hall@utanet.at). Diese zielen
durch eine Kombination mehrerer Inhaltsstoffe (Sojalecithin, Dexpanthenol, Konservierungsmittel Thiomersal) darauf ab, die Lipidschicht des Tränenfilms zu stabilisieren.
Energiereiche freie Radikale, die die Augenoberfläche angreifen und schädigen können, werden durch Iodid zerstört und unschädlich gemacht. Iodid ist in einigen Präparaten enthalten.
Die von Univ.-Prof. Dr. G. Rieger in Zusammenarbeit mit der Dreifaltigkeits-Apotheke (apotheke.bad.hall@utanet.at) in Bad
Hall hergestellten Hallajod V Augentropfen
(K) enthalten Iodid und die Vitamine A, C, E
und B. Diese Inhaltsstoffe vermitteln den
Tropfen ein hohes antioxidatives Potential.
Ein weiteres Präparat, das ebenfalls Iodid
enthält sind LentoNit® (K) Augentropfen.
Konservierungsmittel
Zur Behandlung des Trockenen Auges stehen auch Tränenersatzmittel zur Verfügung,
die in Packungen zur Mehrfachverwendung
abgefüllt sind. Dabei ist gesetzlich vorgeschrieben, Konservierungsmittel diesen Produkten zuzusetzen, um Keime abzutöten,
die durch das oftmalige Öffnen der Gebinde
in die Fläschchen eindringen könnten.
Nach oftmaliger und lange dauernder
Behandlung mit konservierten Tränenersatzmitteln treten aber bei vielen Patienten entzündliche Nebenwirkungen auf, die auf die
Konservierungsmittel zurückzuführen sind.
Nicht nur Keime werden durch die Konservierungsmittel abgetötet, gleichzeitig werden auch Zellen am äußeren Auge, die mit
den Konservierungsmitteln in Berührung
kommen, geschädigt. Diese Schädigung der
Zellen wurde in zahlreichen klinischen Studien nachgewiesen, wodurch sich die Unverträglichkeitsreaktionen auf konservierte Tränenersatzmittel bei zahlreichen Patienten
erklären lassen.
Als Konservierungsmittel werden meist
­folgende Substanzen verwendet:
Benzalkoniumchlorid, Cetrimid, Cetyl­
pyridiniumchlorid, Chlorhexidin, GenAqua®,
H2O2, ­Polyquad®, Purite®, Thiomersal
Darreichungsformen
Univ.-Prof. Dr. Andreas ­Wedrich,
Univ.-Prof. Dr. Otto Schmut, ­
Dieter F. Rabensteiner:
Trockenes Auge. Alles zum Sicca-Syndrom.
Verlagshaus der Ärzte. Wien 2009.
ISBN 978-3-902552-42-6
(www.aerzteverlagshaus.at)
04 • M e d i c a l N e t w o r k 2 0 0 9
•
Bei den Darreichungsformen wird prinzipiell
zwischen Ein- und Mehr-Dosis-Systemen unterschieden. Ein-Dosis-Systeme sind in der
Regel konservierungsmittelfrei und enthalten
so viel Tränenersatzmittel, wie für eine Anwendung nötig ist. Mehr-Dosis-Systeme enthalten oft einige Milliliter Flüssigkeit, die für
mehrere Behandlungen ausreichen.
Herkömmliche Tropffläschchen enthalten Tränenersatzmittel, die in ausreichender
Menge zur Mehrfachanwendung abgefüllt
sind. Sie verfügen über einen Aufsatz, der
es ermöglicht die Flüssigkeit tröpfchenweise
T h e m e n - S P ECIAL
•
www.augen.co.at
abzugeben. Das Fläschchen wird dazu einfach über das zu behandelnde Auge, mit
der Öffnung nach unten, gehalten. Je nach
Fläschchen kann dabei zusätzlich ein leichtes Zusammendrücken desselben nötig sein.
Wie im Abschnitt Konservierungsmittel bereits beschrieben, ist es gesetzlich vorgeschrieben, diesen Produkten Konservierungsmittel zuzusetzen.
Eine Sonderstellung nehmen die relativ
neuen konservierungsmittelfreien MehrDosis-Systeme (z.B. MDO®) ein. Es handelt sich dabei um speziell gestaltete Tropffläschchen, die durch einen ausgeklügelten
Aufbau (z.B. aus Filtern und Kammern) das
Eindringen von Keimen, auch bei mehrmaliger Anwendung, wirkungsvoll verhindern.
Auf diese Weise müssen dem Tränenersatz keine Konservierungsmittel zugesetzt
­werden.
Bei der Auswahl eines dieser Systeme,
sollte darauf geachtet werden, dass es für
den Patienten so handlich wie möglich ist.
Es sollte deshalb schon bei der Auswahl
eines Präparates für eine Tränenersatztherapie darauf geachtet werden, ob der Patient überhaupt in der Lage ist, das Produkt
erfolgreich Hand zu haben.
Einmal-Ophtiolen stellen die klassischen
Ein-Dosis-Systeme dar. Es handelt sich bei
ihnen um kleine Gefäße, meist aus Plastik,
die gerade so viel Flüssigkeit enthalten,
dass es für eine einmalige Anwendung des
Tränenersatzmittels ausreicht. In der Regel wird der gesamte Inhalt bei der ersten
Anwendung verbraucht. Deshalb muss dem
Tränenersatz auch kein Konservierungsmittel zugesetzt werden.
Sprühfläschchen werden vor allem zum Aufbringen von fettigen Substanzen eingesetzt.
Man erhofft sich durch das Aufsprühen der
Fettteilchen auf die geschlossenen Augenlider, die natürliche Verteilung von Fett aus
den Ausführungsgängen der Meibom Drüsen
zu imitieren.
Um die Verweildauer von Wirkstoffen
an der Augenoberfläche zu erhöhen, finden
manchmal auch Salben und Gele Einsatz.
­Diese sollten eher abends (vor dem Schlafen gehen) oder bei Schleimhaut belastenden
Situationen (längere Flugreisen, verrauchte
Räume) angewendet werden, da sie zu längerem Schleier- und Verschwommensehen
führen können. Gelegentlich gibt es Patienten
mit Trockenem Auge, die gut mit einem gelartigen Tränenersatzmittel zu Recht kommen
oder die auf Grund des Schweregrades ihrer
Erkrankung darauf angewiesen sind. k