Kopfschmerz

Klinik für Neurologie des
Universitätsklinikums Jena
Kopfschmerz-Tagebuch
Bitte verwenden Sie folgende Zahlen bzw.
Buchstaben zum Füllen der Spalten
"Auslöser" und "Präparat":
(a) Psychische und
körperliche Auslöser
1
Aufregung oder Stress
2
Erholungsphase
3
Änderung Schlafrhythmus
4
Menstruation
5
andere: ______________
6
andere: ______________
(b) Nahrungsmittel/Getränke
als Auslöser
A
Käse
B
Alkoholische Getränke
C
Schokolade
D
Kaffee, Cola
E
andere: ______________
F
andere: ______________
(c) Eingenommene Arzneimittel
A
___________________
B
___________________
C
___________________
D
___________________
(bitte Namen angeben)
nein
wenig
ja
Buchstabe
laut (c)
eintragen
Zäpfchen
Sehstörungen
Lichtscheu
Lärmscheu
Erbrechen
Übelkeit
einseitig
beidseitig
dumpf/
drückend
pulsierend/
pochend
Zahl bzw.
Buchstabe
laut (a),(b)
eintragen
Arzneimittel
Tag
Dosierung Wirksamkeit
Tabletten
Auslöser
Präparat
(bitte ankreuzen)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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31
Begleiterscheinungen
Tropfen
Schmerzart
länger als 12
stark
mittel
Monat: _______________________
leicht
keine
Name: _______________________
Dauer in
Stunden
7 - 12
Schmerzstärke
weniger als 6
Tag
(bitte ankreuzen)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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nach dem Kopfschmerzkalender der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft e.V. (DMKG) Region Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern