Schlucken - MediClin Reha

Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
22.04.2013
Dysphagie nach (operativer)
Behandlung von Tumoren im HNOBereich
Sabina Hotzenköcherle
Swallowing is a finely tuned
event, involving the coordination of a large
number of muscles and
nerves to safely transport
food liquid and secretions
[Speichel u. postop.
Sekret] through the
mouth and pharynx into
the oesophagus, avoiding
airway invasion (Patterson and
Aspiration
Schlucken
Wilson, 2011)
Richard Westalls Das Schwert des Damokles
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
22.04.2013
Jürgen Leinemann
• deutscher Journalist und
politischer Korrespondent
• geboren 1937
• studierte Geschichte, Germanistik
und Philosophie
• seit 1972 arbeitet er für das
Magazin „Der Spiegel“ in
Washington und Bonn und Berlin
• erkrankte im Frühjahr 2007 an
einem supraglottischen Tumor
Spur I.3
Kopf/Halstumore
• bösartige Neubildung
von Plattenepithelgewebe
Sabina Hotzenkoecherle
• Mundhöhle
(Mundboden, Zunge,
Tonsillen)
• Pharynx (Zungengrund,
Pharynx, Epiglottis)
• Larynx (Taschenfalten,
Stimmlippen)
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
22.04.2013
Epidemiologie
• Weltweit: ca. 644 000 Neuerkrankungen/Jahr
• 2/3 davon in Entwicklungsländern
• Inzidenz: 3 x ♂ : ♀
Todesursachenstatistik „Bösartige Neubildung Lippe/Mundhöhle/Pharynx“
Geschlecht
Jahr
Männlich
Weiblich
Insgesamt
1980
1766
644
2410
2009
3813
1169
4982
2011
4064
1322
5386
Todesursachenstatistik „Bösartige Neub. Larynx/Trachea/Bronchien/Lunge“
2011
30 986
14 503
45 489
Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2013 (online Abfrage)
häufigstes Karzinom: Larynx
Lokalisation
Karzinom
Infiltierte
Bezirke
Häufigkeit
Glottisch
Stimmlippen
60%
Heiserkeit
90 % bei
kleinem
CA
Supraglottisch
Epiglottis
Taschenfalte
Aryepiglott.
Falte
40%
Fremdkörpergefühl,
Räusperzwang,
Schluckbeschwerden,
Schluckschmerz
50-60%
1-5%
Atemnot
35-60%
Schluckbeschwerden,
Fremdkörpergefühl,
Ohrschmerz
15-30 %
Subglottisch
Hypopharyx
Hypopharynx
-hinterwand
Sinus
piriformis
veränderte Darstellung nach Dicks 2007
Sabina Hotzenkoecherle
Symptome
Prognose
(5-Jahres-Ü)
späte Diag
frühe
Metastas.
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Risikofaktoren
SubstanzMissbrauch
Tabak (Rauchen, Kauen,
Passivrauchen), Ethanol
Berufsbedingte
Einflüsse
Asbest, Nickel, Chrom, Radium,
Senfgas, Nebenprodukte beim
Lederfärben oder Holzbearbeitung
(v.a. NasopharynxCA)
Ernährung
Genetik
Virusbedingt
Papillomavirus Typ 16, 18 (und 31),
schätzungsweise 25% aller
Kopf/Hals-Tumore und 60% der
Zungen- und TonsillenCA
Epstein-Barr-Virus (HumanesHerpes-Virus 4)
(Marur, et al., 2008; Mozet,
2010)
Human Papilloma Virus
• peak prevalence among individuals aged 30 to 34
years and 60 to 64 years.
• Men had a significantly higher prevalence than
women for any oral HPV infection.
Gillison M, 2012
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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TNM-Klassifikation
zur Beschreibung maligner Tumore
T1, 2, 3 oder 4
T = Tumor
c
p
klinische Klassifikation
pathologische Klassifikation
N = Nodes = Lymphknoten
N0, N1, 2 oder 3
NX
M = Metastasen
M0 oder M1
MX
Ch. Wittekind, H.-J. Meyer, F. Bootz (Hrsg.): UICC: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 6. Auflage.
Springer, Berlin Heidelberg New York 2002.
Beispiel Oropharynx
TNM-Atlas
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Behandlungsprinzipien
nach G. Huber
• Monotherapie
– Chirurgie
– Radiotherapie
Frühstadien
N0
N1
N2
N3
T1
T2
• Multimodale Therapie
– Chirurgie und adjuvante
RT (Mikrometastasen)
– Radiochemotherapie
T3
T4a
T4b
Spätstadien
Behandlung und Folgen
Organerhalt
Gewebeverlust
Funktionsausfälle
Gewebeveränderung
Gewebeveränderung
postoperativ
individueller Zeitpunkt,
individuelle Ausprägung
funktionelle Reserven
↘
Gewebeverlust
Dysphagie
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Tumor-Therapie
Operation führt zu Veränderungen an Strukturen
(z.B. Schleimhaut, Muskulatur, Hirnnerven)
Veränderungen der Funktion
Symptome (Sprechen / Schlucken)
Pathomechanismen
Transportstörung
Klappenstörung
Ventilstörung
Rückfluss
Bolus wird inkomplett
abtransportiert
Bolusteile bleiben in
Mund oder Pharynx
zurück
Eindringen von
Bolusteilen in die Nase
oder in die Luftröhre
Regurgitation von
geschluckten Speisen
Residuen
Coating
Pooling
Laryngeale Aspiration
Laryngeale Penetration
Nasale Penetration
Reflux
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Faustregel I
Tumorlokalisation
chirurg.
Zugang
operative
Aspirationsprophylaxe
Bestrahlung
Tumorgrösse
Defektdeckung
Neck
dissection
Tracheotomie
Lokalisation
Defekt
reduzierte Funktion
Lippe, Kiefer,
Zunge,
Mundboden
Bolusformung
Boluskontrolle
Triggerareale
Auslösung pharyng. Phase
Zunge,
Mundboden
Transport, Larynxelevation
Zungengrund,
pharyngealer Transport
Pharynx
Zungengrund,
Supraglottis,
Schutz der unteren Luftwege
Glottis
suprahyoidale Larynxelevation, Öffnung des
Muskulatur
oberen Ösophagussphinkters
Faustregel II
Sabina Hotzenkoecherle
Tumorlokalisation
Tumorgrösse
chirurg.
Zugang
Defektdeckung
operative
Aspirationsprophylaxe
Neck
dissection
Bestrahlung
Tracheotomie
T = Tumor
T1, 2, 3 oder 4
N = Nodes =
Lymphknoten
N0, N1, 2 oder 3
M=
Metastasen
M0 oder M1
NX
MX
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Faustregel IIb
“Swallowing therapy was
more effective for small
tumors (T1–T2) following
surgery.”
Nguyen, N. P., et al. (2007).
Faustregel III
•
Tumorlokalisation
Tumorgrösse
chirurg.
Zugang
Defektdeckung
operative
Aspirationsprophylaxe
Neck
dissection
Bestrahlung
Tracheotomie
– keine Tracheotomie
– Kürzere Liegezeiten v.a. bei
Laserchirurgie
•
Sabina Hotzenkoecherle
Endolaryngeal / transoral mit
Mikrolaryngoskopie
Extralaryngeal / transzervikal
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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makroskopisch unsichtbare
Ausläufer
• Sicherheitsabstand nötig
bei Chirurgie!
• mindestens 0.5 cm
– Hypopharynx
– supraglottische Karzinome
• mindestens 0.1 cm
– bei kleinen
Glottiskarzinomen
Mozet und Dietz, 2010
Faustregel IV
Sabina Hotzenkoecherle
Tumorlokalisation
Tumorgrösse
chirurg.
Zugang
Defektdeckung
operative
Aspirationsprophylaxe
Neck
dissection
Bestrahlung
Tracheotomie
• grosse Substanzdefekte
(von mehr als 50% einer
Funktionseinheit)
werden durch Lappen
(engl.Flaps) ersetzt
• verbessern die
Schluckfunktion durch
Volumenersatz
• nur bedingte
Kompensation von
Sensibilität und Motorik
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Defektdeckung
•
•
•
•
Radialis (Vorderarm-Haut)
Fibula (Haut u. Wadenbeinknochen)
Pectoralis major (Liegestütz-Muskel)
u.a.m.
Faustregel V
Tumorlokalisation
chirurg.
Zugang
operative
Aspirationsprophylaxe
Bestrahlung
Sabina Hotzenkoecherle
Tumorgrösse
Defektdeckung
Therapie des Tumors Prophylaktischer
Schritt
Resektion mit
Vagusparese,
Recurrensparese
SL-Medialisierung
Teillaryngektomie
Pexie v.
Larnyxteilen an
Zungengrund /
Hyoid
Teillaryngektomie
cricopharyngeale
Myotomie; BotoxInjektion
Neck
dissection
Tracheotomie
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Faustregel VI
Tumorlokalisation
Tumorgrösse
chirurg.
Zugang
Defektdeckung
operative
Aspirationsprophylaxe
Neck
dissection
Bestrahlung
Tracheotomie
Häufig bei Zungengrund-CA,
Mundboden- und PharynxCA
Neck dissection
Lymphknotenausräumung
Neck dissection
• Lymphknotenausräumung
unter Mitnahme
– des M.
sternocleidomastoideus
(Lateralflexion Kopf zur
Schulter)
– M. omohyoideus (Zug
abwärts Zungenbein)
– V. jugularis interna
– Gl. Submandibularis
– Halsfettes
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Lymphödem nach
Krebsbehandlung
• Das Lymphsystem mit den
Lymphgefäßen als Leitungsbahnen
ist auf den Transport von Nähr- und
Abfallstoffen spezialisiert und
entsorgt in den Lymphknoten auch
Krankheitserreger wie Bakterien und
Fremdkörper.
• Lymphgefässe haben nach
Verletzung oder Operation die
Möglichkeit zur Neuaussprossung,
Lymphknoten hingegen nicht.
Broschüre download:
www.krebsliga.ch
Neck dissection
• selten totale oder
radikale neck dissection
• selektive neck
dissection (z.B. level I – IV)
• Sentinel-Lymphknoten/
Wächterlymphknoten
Bild: Ward, E. C., & As-Brooks, C. J. v. (2007). Head and neck cancer :
treatment, rehabilitation, and outcomes. San Diego: Plural Pub.
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Faustregel VII
Multimodale Therapie:
Tumorlokalisation
Tumorgrösse
chirurg.
Zugang
Defektdeckung
operative
Aspirationsprophylaxe
Neck
dissection
Bestrahlung
Tracheotomie
• Kompensationsmechanismen sind
beschränkt (funktionelle
Reserve im Bezug auf
propulsive Kräfte oder
atemwegssichernde
Mechanismen)
Faustregel VIII
Sabina Hotzenkoecherle
Tumorlokalisation
Tumorgrösse
chirurg.
Zugang
Defektdeckung
operative
Aspirationsprophylaxe
Neck
dissection
Bestrahlung
Tracheotomie
• Kanülenmaterial
• mit / ohne Cuff
• Schlucktherapie mit
Kanüle sinnvoll?
• trotz Kanüle ideale
Druckverhältnisse beim
Schlucken ermöglichen
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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prätherapeutisch Assessement
• The purpose of a swallow assessment at this
time point is to record baseline functioning
• assess for dysphagia and intervene wherever
necessary; to identify patients who may be at
risk of severe and/or protracted dysphagia;
Patterson and Wilson 2011
Prätherapeutische Beratung
• Möglichkeit für Fragen zur Therapie
• Info über allfällige Schluckstörungen und ihre
Therapie
• Gespräch ohne Schmerzen, Medikamente,
Schwellungen möglich
• Kennenlernen des Patienten (Vorwissen,
Kultur, Religion, Verarbeitungsstrategien,
familiärer Support, Nikotin/ Alkoholmissbrauch, kognitive Fähigkeiten)
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Informationen aus dem OPBericht
Ausschnitte aus dem Operationsbericht F.V.
• Alter/Geschlecht:
63 Jahre/männlich
• Indikation:
SUPRAGLOTTISCHES LARYNXKARZINOM T2 N0
•
•
•
direkte Laryngoskopie
Der Tumor entsteht auf der Taschenfalte, gegen die aryepiglottische Falte und beinhaltet die
rechte obere Epiglottis. Die Vallekula ist nicht betroffen, die Stimmlippen sind unauffällig, der
Tumor reicht knapp bis zum Oberrand der Taschenfalte
selektive Neck-Dissektion rechts und supraglottische Teillaryngektomie in Narkose
[…]Hautschnitt über dem Thyroid […] Ablösen der Hautplatysmalappen. Ablösen des
submentalen lymphatischen Gewebes. Darstellen der Glandula submandibularis und Ablösen
der Faszie vom Sternocleidomastoideusvorderrand […] Nun wird das lymphatische Gewebe der
Level II und III präpariert. Dabei können sämtliche Gefäss- und Nervenstrukturen
funktionserhalten werden. Nun Durchtrennen der geraden Halsmuskulatur am Hyoid. […]
Durchtrennen des Thyroides mit der oszillierenden Säge in der Mitte, rechts etwas tiefer als
links. Eröffnen des Larynx. […] Durchtrennen der Vallekula und Herauspräparieren des Hyoides
und Resektion der gesamten Supraglottis. Der Tumor ist klinisch mindestens 1,5 cm vom
Resektionsrand entfernt, weshalb ich auf Schnellschnitte verzichte. Nun Adaptionsnähte der
Schleimhaut über dem Aryhöcker nach lateral. […] Durchführen der Thyroglossopexie […] vom
Thyroid zum Zungengrund. […]Schichtweise Wundverschluss
Tracheotomie
Anschliessend Durchführen einer Tracheotomie über dem Jugulum. […]
Tonsillen-CA T3 N3 MX
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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klinische Diagnostik
ca. 7 d postoperativ
Untersuchung
der
Schluckorgane
Schluckprüfung
mit
Anamnese
OP-Bericht
Speichel /versch.
Konsistenzen
SOFORTMASSNAHMEN
und Planung
bildgebender
Diagnostik
Klinische Diagnostik
• Ruhebeobachtung
neue Anatomie, Atrophie,
Beschaffenheit der
Schleimhaut, Zahnstatus,
Vernarbungen, Schwellungen
• Motorik
Kraft, Bewegungsauslenkung,
Symmetrie
• Sensibilität
vorhanden, abgeschwächt, …
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Untersuchung der Schluckorgane
• Sensibilitätstest ≠ Würgereflex
• Spürt der Patient die Berührung?
• Gibt es Seitenunterschiede?
• 30% of healthy younger adults and 44% of healthy older adults may
have unilateral or bilateral absent gag reflexes (Davies AE, Kidd D,
Stone SP, MacMahon J. Pharyngeal sensation and gag reflex in
healthy subjects. Lancet. 1995;345:487–488)
• “…it was concluded that the presence of a gag reflex does not
protect against aspiration, and the absence of a gag reflex does not
predict aspiration” (Leder S.,1997, Dysphagia, Volume 12, Number
1, 21-23).
Schluckprüfung
• Beginn mit Speichel / Sprayflasche
• dann weitere Konsistenzen in Kleinstmengen
• Konsistenzen-Reihenfolge gemäss Resultaten
der Voruntersuchung
– Wasser: geringgradige Pneumoniegefahr
– homogener Brei: Erleichterung bei
Boluskontrolle und Timing
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Schluckprüfung
Sauerstoffsättigung
Phonationsproben
Palpation
und …
Auskultation
…vieles ist unklar
• Clear guidelines for management of tumours
of all stages […] are lacking and there is a lack
of good quality evidence from randomised
controlled trials (RCTs). SIGN (2006) Diagnosis and
management of head and neck cancer 90.
• “ There is no standardized dysphagia therapy
for head and neck cancer patients and scant
evidence to support any particular protocol”
Krisciunas, G.P., et al.; Dysphagia, 2012.
Sabina Hotzenkoecherle
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Therapieplan nach Chirurgie II
• Übungen und Schluckmanöver
wiederholt trainieren (indirekte
Therapie)
z.B. Supraglottisches Schluckmanöver
• Laufende Anpassung der Übungen
• Intensive Eigenarbeit
• Ernährung über Nasensonde
(Bedarfsdeckung)
Therapieplan nach Chirurgie III
Anmeldung zur
Videofluoroskopie/FEES:
• Fisteln?
• Effektivität der eingeübten
Schluckmuster?
• Sicherste Konsistenz?
Sabina Hotzenkoecherle
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors
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Therapieplan nach Chirurgie IV
• Planung der oralen Diät: meist Start mit
homogener Breikost oder Flüssigkost
• Abbau der Sondenkost, allenfalls Zusatzkost (v.
a. bei Flüssigkost) oder Einlage einer PEGSonde
• Ambulante Weiterführung der Therapie
• Ausbau der Kost auf weitere Konsistenzen
oder gemischte Konsistenzen
Oralisierung trotz Aspiration?
• Aspiration kann zu
Pneumonie führen
• 2 Einzelfallstudien nach
supraglottischer
Teillaryngektomie
• keine Pneumonie trotz 9/12-jährigem Nachweis
von Aspiration bei Flüssig
und Fest
• Reinigungsmassnahmen:
Husteneffizienz!!!
Bianchi, C., & Cantarella, G. (2011)
Sabina Hotzenkoecherle
Aspiration
nach Abhusten
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