Weitere Abklärungen - Kantonsspital Baden

Interdisziplinäres Brustzentrum Baden
Grundlagen Brustkrebsmanagement
Interdisziplinäres Brustzentrum Baden
Dr. Nik Hauser, Frauenklinik KSB
Epidemiologie
Trends weltweit und in der Schweiz
Anstieg der Inzidenz
CH von 3.200 in den 80-Jahren auf 5.300
in 2004
Brustkrebs
Lungenkrebs
Ischemische Herzkrankheit
Suizid
Grund:
- Anz. Frauen in entsprechender
Altersgruppe - Höheres Alter bei erster Geburt
Leberkrankheiten
Eierstockkrebs
Darmkrebs
Neurologischen Tumoren
Gebärmutterkrebs
Bauchspeicheldrüsenkrebs
Absinken der Mortalität
CH von 1.700 in den 80-Jahren auf 1.300
in 2004
Zu je ca. 50% wegen:
- Bessere medikamentöse Behandlungen
- Bessere Früherkennung
0
100
200
300
400
500
600
700
Potentiell verlorene Lebensjahre bei Fauen bis zum Alter 70
Grafik mit freundlicher Genehmigung des Krebsregisters SG/Appenzell Silvia Ess
Brustkrebsmortalität
Absinken weltweit
50
Rate (per 100,000)
45
40
35
Austria
France
Germany
Italy
Switzerland
United Kingdom
30
25
20
15
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Year
Grafik mit freundlicher Genehmigung des Krebsregisters SG/Appenzell Silvia Ess
Risikofaktoren
• Lebensalter
• Familiäre Belastung 1. Grades (Mutter oder Schwester, v.a. vor 50.LJ)
• Mutationen:
BRCA-1- und BRCA-2 erhöhen das Erkrankungsrisiko auf über 50%,
kommen aber bei weniger als 5-10% der Mammakarzinomfälle vor
• Kinderlosigkeit erhöht das Brustkrebsrisiko um den Faktor 1,5 bis 4
• Alter bei der ersten Geburt
Durchschnittsalter beim 1. Kind im Jahre 2007 im Kanton ZH: 31J
• Stillen ist protektiv
• Frühe Menarche und späte Menopause erhöhen das Risiko
• St.n. MaCa. / Risikoläsionen (DCIS, ADH, FEA, LN, Papillome, radiäre
Narbe)
• St. n. Strahlenexposition vor 20J, Adipositas, Alkohol, langjähriger
Hormonersatz, mammografisch dichte Drüsenkörper
• Unklar: Nikotin, Ovulationshemmer
Kontroverse: nimmt die Häufigkeit zu oder ab
Häufigkeit 1998 bis 2003
Abnahme im Jahr 2003
Häufigkeit altersadaptiert für Brustkrebs
7% Abnahme im Jahr 2003, relativ zu 2002
35
200
195
30
Inzidenz
pro
100,000
Frauen/
Monat
25
20
15
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
190
All cases
ER+
ER-
Inzidenz
pro
100,000
Frauen/
Jahr
185
180
175
170
165
160
155
150
2000
2001
2002
2003
• Deutliche Abnahme (7%) der Häufigkeit in den
USA im Jahr 2003
• Häufigkeits-Abnahme des hormonabhängigen
Krebs!
Ravdin PM et al., San Antonio 2006
Mögliche Gründe für die Häufigkeits-Abnahme
- Mammographie-Screening
- Juli 02, WHI, komb. E2/Progesteron:
kein kardioprotektiver Effekt
1.24-fach erhöhtes MaCa-Risiko
- August 03, Million Women Study:
Mono: 1.3-fach erhöhtes Risiko
Komb: 2.9-fach erhöhtes Risiko
USA: Juli 02 innerh. 6 Mten ca. 50% weniger Hormontherapie
Verminderung des Wachstums von bereits
vorhandenen Tumoren ? Ravdin PM et al., San Antonio 2006
HRT und Inzidenz
Rückgang der Inzidenz rezeptorpositiver Mammakarzinome
in den USA (links) parallel zur Verschreibung von Premarin /
Premarin plus (rechts)*
80
No. of prescriptions (millions)
1000.000 women
Quarterly rate per
100
80
60
40
60
40
20
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4
Year of diagnosis
0
2000
2001
2002
Reporting year
2003
2004
All patients ER+ tumors ER- tumors
(*Grafik mit freundlicher Genehmigung von: Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT,
Feuer EJ, Edwards BK and Berry DA. The Decrease in Breast-Cancer Incidence in 2003 in the United States.
N Engl J Med 356;p.1672 (2007). Copyright © [2007] Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)
Brustkrebserkennung
• 71% von der Patientin selbst
• 13% vom Arzt
• 16% durch die Mammographie
Diagnostik
Tripeldiagnostik
gehört zur Abklärung jedes Tastbefundes
- Palpation
- Bildgebung
- Mammografie und Ultraschall
(- MRI: bei occultem Mammakarzinom, präop. evtl. bei lobulärem Typ, bei BRCA-1/2
Positivität)
- Biopsie
- Stanzbiopsie: Aussage über Invasivität, DCIS, Typ, Grading, Hormon-Rezeptoren,
HER-2-neu, evtl. Indikation zur Port-a-Cath Einlage
- FNP: Lymphknoten, zystische Befunde. Keine soliden Befunde, hier immer
Stanzbiopsie!
- Vacuum-assistierte Biopsie (Arbeitsgruppe MIBB: www.mibb.ch)
- US-gesteuert (Handheld-Mammotom)
- Stereotaktisch: bei fehlendem US-Befund, z.B. Mikrokalk
MRI Mamma
Problem: Mangelnde Spezifität
Indikationen:
- Okkultes Mammakarzinom
- Rezidivdiagnostik
- Präoperativ bei
- Lobulär invasivem Karzinom (Multizentrizität)
- High-risk: BRCA-1/2 Positivität
Folgen:
- Knapp 10% unnötige Zusatzoperationen bei
falsch positiven Befunden
Braun et al. Breast Cancer Res Treat 2008;111:179-187
Präoperative Diagnosesicherung
Immer zwingend notwendig
- Vermeidung unnötiger Eingriffe
- Benigne Befunde können in der Regel genügend sicher minimal invasiv
abgeklärt und z.T. auch entfernt werden (kleine Fibroadenome bis 2cm,
Papillome, Fibrosezonen)
- Ziel: Offene Mammachirurgie bei benigner Histologie gering halten (<10%)
- Reduktion der Anzahl notwendiger Eingriffe
- Kenntnis der Histologie erlaubt sichereres Operieren: 50% weniger
Reoperationen nach stereotaktischer vs. offener Mikrokalk-Abklärung
- Port-a-Cath Einlage im gleichen Eingriff, wenn Chemotherapie indiziert ist
• Bessere Information der Patientin
- Erhöhter „informed consent“
Problematik Risikoläsionen
Core
VB
(VB or OB) or wait Wait and see is
FEA
and see
justified
Wait and see is
Radial scar
VB
justified
Remove Papillomas – Small: wait
Papillary lesion
and see can be justified
LN (LCIS)
OB
OB*
ADH
OB
OB
DCIS
OB (open biopsy)
OB
*Wait and see in some situations
Minimalinvasive Abklärung
Stanzbiopsie
Handheld
Mammotom
Stereotaxie
Mammotom
Screening
Opportunistisch vs. Organisiert
- Reduziert MaCa-Mortalität um ca. 25%
- Ca. 50% der aktuellen MaCa-Mortalitätsreduktion aufgrund Screening!
- Kosten pro gewonnenes Lebensjahr: vergleichbar mit PAP-Screening
ca. 10´000 - 20´000 US$
- CH: >100 Frauen/Jahr würde das Leben gerettet, wenn flächendeckendes
organisiertes Screening durchgeführt würde!
- Opportunistisches Screening ist nicht kontrolliert und nicht billiger als ein
organisiertes Screening Programm
- Doppellesung, fachliche Anforderungen
- EU-Normen
- Feedback, Statistik
- Strukturierte Vorgaben für Abklärung eines Mammografiebefundes
- Problematik:
- der falsche Alarm
- die Überdiagnose
Auswirkung auf MaCa-Mortalität
Screening und adjuvante Therapie
- Wenn von Kosten die Rede ist:
Gewonnene Lebensjahre
durch Chemotherapie sind
teurer als gewonnene
Lebensjahre durch Screening
(z.B. TAC 35´000 US$)
50
(no./1000.000 women)
- 28-65% des in den USA von
1975–2000 beobachteten
Rückgangs der MaCaMortalität ist auf den Effekt
des Screenings zurückzuführen
Rate of death from breast cancer
60
40
30
20
10
No screening or adjuvant therapy
Screening only
Adjuvant therapy only
Screening and adjuvant therapy
0
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Year
Grafik mit freundlicher Genehmigung von: Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback
DG, Clarke L, Zelen M, Mandelbaltt Js, Yakovlev AY, Habbema DF and Feuer EJ for the
Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. N Engl
J Med 353;p.1790 (2005).Copyright © [2005] Massachusetts Medical Society. All rights
reserved.)
Modell Niederlande
Eine Möglichkeit für die Schweiz?
110
Per 100.000 vj/wyrs
Altersstandardisierte MaCaMortalitätsraten in den
Niederlanden (blaue Linie) im
Vergleich zu den Prognosen
von MISCAN für die jeweilige
Situation mit (rote Linie) und
ohne Screening-Programm
(grüne Linie) bei Frauen im Alter
von 55–74 Jahren im Zeitraum
1986–2006.
120
100
-23,5%
90
80
70
Expertenbericht von Dr. Chris J.M. de Wolf.
Berater für Fragen des öffentlichen Gesundheitswesens für das European Breast
Cancer Network (EBCN).
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
Brustkrebs-Screening in der Schweiz
1988
Lesenswert:
1986
60
Year
Screen +
Screen –
Observed
Significant change
Grafik mit freundlicher Genehmigung von Jacque
Fracheboud, Erasmus MC Universität, Rotterdam
Screening in Europa
1990 vs. 2006
1990
2006
90–100%
50–60%
0–25%
Grafik mit freundlicher Genehmigung von Dr. Chris de Wolf
Berlin 2008, EBCC6
Staging
Was ist Standard?
- Allgemeine Abklärungen:
- Anamnese und klinische Untersuchung
- Blutbild inkl. Thrombozyten
- Leberwerte inkl. alkalische Phosphatase
- Mammografie und Mamma-Ultraschall bds.
- Weitere Abklärungen :
- Im Stadium I (T1, N0) weitere Abklärungen nur bei Vorhandensein von
Symptomen, ansonsten fakultativ
- Bei ≥T2 und/oder N1:
- Skelettszintigramm
- Ultraschall Leber
- Lungenröntgen
Präoperatives Staging
- Nicht nötig bei N-, falls keine Symptome vorliegen
- Bei N+ oder T≥2 oder Zusatzkriterien (ausgedehnte
Lymphangiose, triple negativ, Her-2-neu positiv)
- Bei Rezidiv:
- Röntgen-Thorax
- Ultraschall Leber
- Skelettszintigramm
- Tumormarker:
- nur bei Metastasierung zur Verlaufskontrolle
Multimodale Therapiekonzepte
Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Endokrine
Therapie, Antiköpertherapie, Small molecules, …
- Neoadjuvante Chemotherapie oder neoadjuvante Hormontherapie
(PST: Primär Systemische Therapie)
- Zur Ermöglichung einer brusterhaltenden Therapie
- Obligat bei inflammatorischem Mammakarzinom
- Intraoperative Radiotherapie (Intrabeam, Mammosite, LINAC)
- aktuell keine Standardtherapie, Studien
- Studienteilnahme
- „Studienpatientinnen leben länger“
Qualitätsanforderungen
Was ist ein Brustzentrum?
- Zentrum heissen – Zentrum sein
- Qualität – ein Messinstrument
- Zertifizierungssystem – eine Option
Brustzentrum ≠ Brustzentrum
Es existieren viele selbsternannte Brustzentren, jedoch
wenige zertifizierte Brustzentren
Brustzentrum
zertifiziertes BZ
selbsternannt
geschützter Begriff
keine Qualitätskontrolle
Überprüfung der
- Struktur
- Prozesse
- Ergebnissqualität
Zertifiziertes Brustzentrum
Jährliche internationale Qualitätsprüfung der Organisation,
Struktur, Behandlung und Ergebnisqualität gemäss Leitlinien
Interdisziplinäres Brustzentrum
Aufgaben:
Koordination und Durchführung der Diagnostik, Therapie
und Nachbehandlung von Brusterkrankungen
Vernetzung aller benötigten Spezialisten: Gynäkologie,
Radiologie, Pathologie, Onkologie, Strahlentherapie,
Physiotherapie, Anästhesie, Allgemeinmedizin,
Psychoonkologie, Selbsthilfe, Sozialdienst
Die Patientin steht im Zentrum
Die bestmögliche, qualitätsgesicherte Behandlung
der Brusterkrankung erfolgt durch das
Spezialisten-Team
Zertifizierte BZ nach DKG/DGS
>180 zertifizierte Zentren in D
2009: >200 Zentren
70% der Primärfälle werden in
einem zertifizierten BZ behandelt!
2 Zentren in CH
3 Zentren in A
2 Zentren in I
Im Vergleich EUSOMA:
25 Zentren, davon 2 in CH
Brauchen wir zertifizierte BZ?
- Optimierung der Prozessabläufe
- Optimierung interdisziplinäre
Zusammenarbeit
- Einsatz von Qualitätskennzahlen
nationale und internationale Vergleiche
- Anwendung von Leitlinien
Vergleich DKG/DGS versus EUSOMA
Fachanforderungen
EUSOMA
DKG/DGS
Anzahl
Kriterien
173
67
davon:
davon:
137 Mindestvorgaben
10 Mindestzahlen
69 Mindestzahlen
Grundlage
- EUSOMA-Leitlinien
- S3-Leitlinie zur Diagniostik,
Therapie und Nachsorge
des Mamma-Karzinoms
- EUSOMA-Leitlinien
Das interdisziplinäre Konstrukt
… ein gemeinsames Modell muss gebaut
werden
… ein gemeinsames Handbuch muss erstellt
werden
… eine gemeinsame Umsetzung muss
erfolgen!
mit allen Kooperationspartnern
Kooperationspartner
Klinik für Radiologie
Prof. Dr. med. R. Kubik-Huch
KSB
Klinik für Pathologie
Prof. Dr. med. G. Singer
KSB
Klinik für Strahlentherapie
Prof. Dr. med. S. Bodis
KSA
Klinik für Nuklearmedizin
Prof. Dr. med. E. Nitzsche
KSB
FA-Praxis Onkologie
Dr. A. Streit
Konsiliarärztin KSB
Klinik für Innere Medizin/Onkologie
Dr. C.B. Caspar
KSB
Klinik für Anästhesie
Dr. med. HR. Brunner
KSB
Psychoonkologie
S. Mamié
Krebsliga Aargau
Selbsthilfe
Dr. h.c. S. Gaillard
„Leben wie zuvor“
Physiotherapie
Dr. A. Thueler, Herr M. Phieler
KSB
Genetik
Prof. Dr. H.J. Müller
Universitätsspital Basel
Plastische Brustchirurgie
Dr. H. Dieterich
Brustzentrum Rheinfelden/D
Sozialdienst
Patientenberatung
KSB
Sprechstunden/operative Therapie/Tumordokumentation: Frauenklinik KSB
Niedergelassene FA/HA-Praxen
Primärtherapie
Dr. Nik Hauser
Frauenklinik
Die primäre Therapie
Mastektomie
1981
Veronesi et al.
701 pts in RCT
1991
NIH Consensus
Report
1985
Fisher et al.
1165 pts in RCT
1983–1985
Rate of BCS = 24%
for Stage I Breast Cancer
1985–1989
Rate of BCS = 35%
for Stage I Breast Cancer
1990–1995
Rate of BCS = 53%
for Stage I Breast Cancer
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Mastektomie
- Entfernung der gesamten
Brustdrüse mit dem
Tumor, der Haut und des
MAK
- Notwendig bei grossen
oder multizentrischen
Tumoren
- BET ist nicht möglich oder
nicht gewünscht
Brustamputation
Hautsparende Mastektomie
Mastektomie vs. BET
Der Weg
Mastektomie vs. BET
Der Weg
100
Mastektomie
Brusterhaltende Chirurgie
80
(%)
60
40
20
0
1976
1980
1984
1988
1992
1996
2000
BET
- Entfernung des Tumors unter Erhaltung
der Brust
- Radiotherapie:
- Indiziert
- Brustdrüse +/- regionäre Lymphabflusswege
Quadrantektomie
Onkoplastik
Kosmetisches Ergebnis
BET: Überleben nach 20 Jahren
Strahlentherapie
- Unentbehrlich
- Verringert das Auftreten
lokaler Rezidive
- Einfluss auf das
Überleben
Rezidiv nach BET
- Vollständige Entfernung = negative
Schnittränder = R0 ist Voraussetzung nach BET
Rezidivrate: M(3%) < Q(5%) < T(10%)
- Bei positiven Schnitträndern:
> 25% Rezidive
Indikation zur erneuten operativen Intervention
(Nachresektion oder Mastektomie)
- Die Radiotherapie stellt keinen OP-Ersatz dar!
Kontraindikationen BET
- Inflammatorisches Karzinom
- Multizentrisches Karzinom
(nicht: multifokales Karzinom)
- Ablehnung einer BET
- Ablehnung Radiotherapie
- Soziale Situation
- Kosmetisches Ergebnis
Verhältnis Tumor-/Brustgrösse)
Primär Systemische Therapie
Standardansatz
Operative
Therapie
Adjuvante
Therapie
Neoadjuvante Therapie
Medikamentöse
Behandlung
Brusterhaltende
Therapie oder
Mastektomie
Primär Systemische Therapie
Axilläres Staging
Sentinel Node Biopsie
Sentinel Node Biopsie
Brustrekonstruktion
Fremdmaterial: Prothesen
Rekonstruktion
Implantate
Brustrekonstruktion
Eigengewebe: Muskulokutane Lappen
Rekonstruktion
Latissimus - dorsi Lappenplastik
Latissimus dorsi
Latissimus dorsi
Rekonstruktion
TRAM- Flap
Rekonstruktion: TRAM-Flap
Ansprechpartner
Chefarzt Frauenklinik: Prof. Dr. med. M.K. Hohl
Brustzentrum:
Dr. N. Hauser
Kontakt:
Terminvergabe Sprechstunde:
056-486-3636
brustzentrum@ksb.ch
Fallvorstellung 1
41J Patientin
Brust rechts „wird grösser und hart“
Anamnese: bland
Familienanamnese: bland
Klinischer Befund:
Leicht gerötet, derbe Brust Brust, kein Herdbefund tastbar
Bildgebung:
Mx: susp. Herdbefund retroareolär, zentral, BIRADS-5
US: Herdbefund analog zu Mx, suspekte LK axillär
Weitere Abklärung:
Stanzbiopsie: dukt.-invas. MaCa, G3, HR neg., HER-2-neu pos.
Punchbiopsie: Lymphangiose
Fallvorstellung 1
Diagnose: inflammatorisches MaCa
Weitere Abklärungen indiziert?
Staging:
-Rx Thorax
-US Leber
-Knochenszinitraphie
Therapievorschlag:
Primär Systemische Therapie (TCH)
Verlauf: klin. Komplettremission (Brust und Axilla)
Weitere Therapie:
Ablatio + Axilladissektion, Fortführen Herceptin, Radiatio, Nachsorge,
ggfs. sekundäre Rekonstruktion mittels Eigengewebe
Fallvorstellung 2
63J Patientin
Knoten selbst getastet
Anamnese: Hypertonie, behandelt
Familienanamnese: Mutter MaCa mit 58J
Klinischer Befund:
Knoten rechts 3h, periareolär, 2.5cm, derb, knapp gegen Haut versch.
Bildgebung:
Mx: susp. Herdbefund periareolör re 3h, BIRADS-5
US: Herdbefund analog zu Mx, 1 suspekter LK axillär
Weitere Abklärung:
Stanzbiopsie: dukt.-invas. MaCa, G3, HR pos., HER-2-neu pos.
Fallvorstellung 2
Diagnose: axill. Metastasiertes MaCa, cT2, Her-2-neu pos.
Weitere Abklärungen indiziert?
Staging:
-Rx Thorax
-US Leber
-Knochenszinitraphie
Therapievorschlag:
Primär Systemische Therapie im Rahmen der Neosphere-Studie
Verlauf: klin. Komplettremission (Brust und Axilla) nach 4 Zyklen
Weitere Therapie:
BET + Axilladissektion, Fortführen der Systemtherapie nach
Studienprotokoll, Nachsorge
Neosphere-Studie
Einschlusskriterien
- Primärtumor >2cm (Sono, MG)
- Lokal fortgeschrittenes, frühes inflammatorisches,
unilaterales, histologisch bestätigtes Mamma-Ca
- HER-2-neu positiv
- gesund
Ausschlusskriterien
- Metastasiert
- Andere Krebserkrankung
- Krank, schwanger, stillend
Neosphere-Studie
neoadjuvant
OP adjuvant
A Herceptin+Taxotere
3 x FEC
B Herceptin+Pertuzumab+Taxotere
C Herceptin+Pertuzumab
3 x FEC
D Pertuzumab+Taxotere
4 xTaxotere +
3 x FEC
3 x FEC