Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am

Fehler bei der Abrechnung ambulanter
Operationen am Krankenhaus nach
§ 115 b SGB V AOP Vertrag
Dr. Stephan Dittrich, epos
Dr. Doris Pfeiffer: Bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen seien 40 % der vom
Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüften Rechnungen zu hoch,
und zwar um durchschnittlich 1.100 Euro und in Extremfällen sogar um über
100.000 Euro.
Folie 1
Inhalt
1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM
2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus
3. Vorgehensweise bei der Abrechnung
4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend
AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen
5. Fazit
Folie 2
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 2 Zugang der Patienten
¾Überweisung durch Vertragsarzt
¾ Selbstvorstellung des Patienten
¾ Keine Verpflichtung zur ambulanten Operation:
Entscheidung liegt nach entsprechender Abwägung
beim Krankenhausarzt:
Der Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des
beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des
Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der
ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben.
Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen,
dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des
operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als
gegebenenfalls auch pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist
zu dokumentieren.
Folie 3
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
Bei stationären Fällen:
keine ambulante Operation nach AOP Vertrag
z.B. Zahnwurzelentfernung während vollstationären Aufenthalt in der
Psychatrie
¾ Ausnahme: Rehabilitationseinrichtungen, wenn
Erkrankung, die zur Operation führt nicht in
Zusammenhang mit der der Rehabilitation steht.
Folie 4
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 3 Katalog ambulant durchführbarer Operationen und
stationsersetzender Eingriffe
(1)In der Anlage (Abschnitte 1-3) sind abschließend die
Leistungen aufgeführt, die Operationen und stationsersetzende
Eingriffe gemäß § 115 b SGB V darstellen.
¾Festlegung welche Eingriffe regelhaft ambulant erfolgen
sollten (Kategorie 1)
¾Nicht völlig identisch mit Anlage 2 des EBM 2008 / 2009 !
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Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
Excision von (erkrankten) Gewebe der Tränendrüse
Partiell OPS 5-081.0
Zeiten
Punkte Kalk/Plaus. 115 b
OP-Leistung 31321
Extraocularer Eingriff der Kategorie U1
2.625
29/25
2
Überwachung 31502 Postoperative Überwachung 2
730
5/5
Narkose 36821 Anästhesie oder Kurznarkose 1
1.590
43/38
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Komplett OPS 5-081.1
Zeiten
Punkte Kalk/Plaus. 115 b
OP-Leistung 31322
Extraocularer Eingriff der Kategorie U2
4.115
Überwachung 31503 Postoperative Überwachung 3 1.450
Narkose 36822 Anästhesie oder Kurznarkose 2
2.140
Folie 6
45/36
10/10
60/53
-
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 4 Präoperative Leistungen
¾Diagnostik nur in begründeten Fällen vom Krankenhaus
abrechenbar, Æ in der Regel vom Zuweiser zu erbringen, ggf.
Definitionsauftrag an Vertragsarzt
¾Bei Stationärer Aufnahme keine Abrechnung der präop.
Leistungen nach § 115 b
§ 5 Intraoperative Leistungen
In Verbindung mit einem ambulanten Eingriff nach § 115 b
SGB V können intraoperative Leistungen erbracht oder
veranlasst werden, die in einem unmittelbaren zeitlichen und
medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff stehen
(insbesondere Laboruntersuchungen, Leistungen der
konventionellen Radiologie, Histologie oder der Pathologie).
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Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 6 Postoperative Leistungen
Postoperative, auf das eigene Fachgebiet des den Eingriff
nach § 115b SGB V erbringenden Arztes/Anästhesisten
bezogene ärztliche Leistungen, einschließlich der Leistungen
des Abschnitts 31.3 des EBM, die erforderlich sind, um den
Behandlungserfolg des im Krankenhaus durchgeführten
Eingriffs nach § 115 b SGB V zu sichern bzw. zu festigen,
sind auch von fachlich verantwortlichen Krankenhausärzten
durchzuführen. Die Behandlungsdauer soll 14 Tage nicht
überschreiten, ohne dass es einer erneuten Überweisung
bedarf.
¾ Beachte: Postoperative Behandlung durch Operateur (EBMGOP immer eine ungerade Zahl) ist niedriger bewertet als
postop Behandlung durch Zuweiser (EBM-GOP: gerade Zahl)
Hausarzt darf nur GOP 31600 ansetzen
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Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 7 Vergütung
(2) Die postoperativen Behandlungskomplexe des
Abschnitts 31.4 des EBM für die postoperative Behandlung bei
Erbringung durch den Operateur können durch das Krankenhaus für die darin enthaltenen Leistungen bis zum 14. Tag
nach Erbringung eines Eingriffs nach § 115 b SGB V mit
einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 27,5 %
berechnet werden. Sobald der Bewertungsausschuss die
postoperative Behandlungsdauer im Rahmen der Leistungen
des Abschnitts 31.4 des EBM auf den Zeitraum von 14 Tagen
nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2
einschränkt, entfällt der Abschlag nach Satz 1 mit Inkrafttreten
der Einschränkung.
¾ Beachte: EBM 2009 (31.4.1.2): noch immer 21 Tage !
Folie 9
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 7 Vergütung
(3): Keine Vergütung nach 115 b bei stationärer Aufnahme
(4) Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter
Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der
entsprechenden Fachrichtung einzustufen. Dies gilt
insbesondere auch für die separate Abrechenbarkeit
anästhesiologischer Leistungen/Narkosen, sofern im
Krankenhaus bei Eingriffen gemäß § 115 b SGB V sowohl ein
Operateur als auch ein Anästhesist des Krankenhauses
beteiligt sind oder die Leistung nach § 115b SGB V durch
einen belegärztlich tätigen Vertragsarzt erfolgt und das
Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt.
(5): Abgleich von zweiseitigen Verträgen der Landesebene
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Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 9 Vergütung von Sachkosten (Verbrauchsmaterialien,
Verbandmittel, Arzneimittel, Hilfsmittel)
(1)Die für die Durchführung der Eingriffe gemäß § 3 und die
Leistungen nach den §§ 4 bis 6 benötigten
Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel und
Hilfsmittel werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt.
Die Abrechnung der Sachkosten und Arzneimittel erfolgt
zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen gemäß
§ 18.
Der
Krankenhausarzt ist nicht berechtigt, die in diesem Absatz
aufgeführten Mittel auf Kassenrezept zu verordnen.
Folie 11
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 9 Vergütung von Sachkosten (Verbrauchsmaterialien,
Verbandmittel, Arzneimittel, Hilfsmittel)
(2) Sachmittel nach Absatz 1, deren Kosten gemäß Nr. 7.1 der
Allgemeinen Bestimmungen des EBM (Praxisbedarf) mit der
Gebühr für die ärztliche Leistung abgegolten sind oder Sachmittel, die explizit Leistungsinhalt der Leistungen des EBM sind,
sind nicht gesondert berechnungsfähig. Neu: Abdeckmaterial
(3) Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7,0 %
(4) Die im Kapitel 40 (EBM) ausgewiesenen Kostenpauschalen
nach BMÄ und E-GO sind berechnungsfähig.
(5) Nachfolgende Sachmittel werden zusätzlich zu der
Vergütung nach Abs. 3 u.4 erstattet: abschließende Liste !
(7) Regelung AM – Erstattung
über 40 €: entsprechend Lauertaxe abzüglich 25 % zuzüglich MwSt
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Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§ 9 Sachkosten
¾ Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes
¾ Aufbewahrungspflicht rechnungsbegründenden Unterlagen /
Orginalrechnungen für 5 Jahre.
¾ Weitergabe der tatsächlich realisierten Preise –
insbesondere gewährte Rückvergütungen,
wie Preisnachlässe, Rabatte, Umsatzbeteiligungen,
Bonifikationen etc.
Ausnahme: Barzahlungsrabatte von unter 3 %.
¾ Werden die Materialien bei mehreren Patienten verbraucht,
so ist ein durchschnittlicher Preis je Patient zu ermitteln
und nach Maßgabe der Krankenkasse nachzuweisen.
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Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
§10 Arbeitsunfähigkeit/Häusliche Krankenpflege
¾ Vom Krankenhausarzt: AU: 5 d, Sicherstellungspflege: 3 d,
weitere Verordnungen durch Vertragsarzt
Weitere Festlegungen:
¾ Krankentransport nach KT – Richtlinien
¾ Einhaltung Datenschutz
¾ Vordrucke entsprechend KV – Vereinbarungen
¾ Facharztstandart
¾ Qualitätskriterien, insbes. Hygiene, wie im Krankenhaus
¾ Wirtschaftlichkeitsgebot
¾ Abrechnung nach § 301 Abs. 2 SGB V zwingend mit
gültig kodierten Diagnosen und Prozeduren
¾ Modalitäten Rechnungslegung und Bezahlung
(Fristen: 4 Wochen)
Folie 14
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
Abrechnung ärztlicher Leistungen
entsprechend EBM
Kap. 31/ § 115 b
Folie 15
Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM
Aufbau des Kapitels 31 im EBM
Abschnitt 31.1
Abschnitt 31.2
Abschnitt 31.3
Abschnitt 31.4
Abschnitt 31.5
Präoperative Untersuchungskomplexe
Ambulante und belegärztliche Operationen
Postoperative Überwachungskomplexe
Postoperative Behandlungskomplexe
Anästhesien im Rahmen der Erbringung von
Leistungen nach Abschnitt 31.2
Abschnitt 31.6 Orthopädisch-chirurgisch konservative
Leistungen
Folie 16
Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b
Komplexhonorare für den gesamten operativen Ablauf
¾ Präoperative Aufklärung/Organisation und
Vorbereitung
¾ Operation
¾ Postoperative Überwachung
¾ Postoperative Betreuung und Behandlung
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Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM/ § 115 b
1. Präoperative Leistungen
¾ Präoperative Untersuchungskomplexe Kap. 31 können nur
von Ärzten der hausärztlichen Versorgungsebene erbracht
werden, ggf. auch auf Überweisung des Operateurs
¾ § 115 b: Adjuvante prä- u./o. intraoperative Leistungen
(Labor,
Röntgen, …) müssen in Zusammenhang mit der OP stehen.
¾ Beachte Wirtschaftlichkeitsgebot: z.B. Labor:
GOP 32125: präop.Labordiagnostik: 1,45 €
Blutgerinnungswerte(z.B. PTT, Quick: GOPp 32112/13):
max. 1,55 € , in der Regel keine Labor – Einzelleistungen
¾ Fachspezifische Grund-/ Konsiliarpauschale neben
Konsultationspauschale (GOZ 01436) ab 2. Konsultation
¾ Komplexziffern (z.B. 07320,02310, 07311,07340)
Folie 18 falls 2, 3 bzw. 5 Konsultationen im Behandlungsfall
Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b
2) Operationsleistungen
¾ Haupteingriff, ggf. zuzüglich Simultaneingriff
¾ Jeder Eingriff mit eigener OPS-Ziffer und Zeitangabe
¾ Der längste Eingriff ist der Haupteingriff
(sollte so sein, steht aber nicht explizit im EBM)
¾ OPS Kodierung nach AOP Vertrag Anhänge 1 – 3 in der
jeweils gültigen Fassung (Vertragsarzt: Anlage 2 - EBM).
¾ Jeder OPS Kode ist mit einer GOZ des AOP Vertrages
bzw. EBM kombiniert
¾ Beachte: Differenzen im Leistungsumfang zwischen AOP –
Vertrag und Anlage 2 zum Kap. 31 EBM
¾ Browser benutzen (z.B. KBV-Browser)
¾ Anlagen beachten
¾ Sachlich und personelle Bedingungen müssen erfüllt sein
Folie 19
Simultaneingriffe
Was ist ein Simultaneingriff?
Eine Kombination von operativen Teilschritten, die jeder für sich
genommen eine isolierte Operation rechtfertigen würden:
wegen einer gesonderten Diagnose
und/oder
wegen eines gesonderten Zugangs
Æmehrere OPS-Codes erforderlich oder zwei Seitenangaben
¾ Simultaneingriffe beginnen nach tatsächlichem Ende des
Haupteingriffs und nicht nach Ende der Kalkulationszeit
¾Jeder Simultaneingriff bekommt einen Zuschlag für jeweils
vollendete 15 Min. (Mindestdauer !!), max 120 min (8 GOZ)
¾ Zeitnachweise im OP- und/oder Narkoseprotokoll erforderlich
Fehler: Keine Abrechnung, keine Zeitangaben
falsche Zuordnungen (Haupteingriff – Simultaneingriff)
Folie 20
Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b
3) Postoperative Überwachung
Jedem Eingriff ist verbindlich eine GO-Nummern für die
postoperative Überwachung zugeordnet
4) Postoperative Behandlung (Kap. 31.4.3. /GOZ 31601 ff)
¾ kann vom Operateur oder auf Überweisung des
Operateurs von einem anderen nachversorgenden
Arzt erbracht werden.
¾ geht über 21 Tage ( AOP Vertrag / Khs max. 14 Tage)
¾ sperrt in dieser Zeit alle anderen Leistungskomplexe
¾ Nach belegärztlichen Eingriffen gibt es keine
postoperativen Behandlungskomplexe
Folie 21
Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b
brechnung adjuvanter Leistungen (OP Tag, postoperativ)
Innerhalb von 3 Tagen nach Operation abrechenbar:
¾ Reanimation: GOZ 01220-01222
¾ Grundpauschale
¾ Besuche: GOZ 01410 - 01415
¾ Konsultationspauschale (GOZ 01436),aber nicht neben Grundpauschale
¾ Briefkopie/Mehrfertigung an Hausarzt (GOZ 01602)
¾ Labor-, Histologieleistungen
¾ Postop. Behandlungskomplex (Kap 31.3.,31.4.3)
¾ Anästhesie (Kap. 31.5)
¾ Unvorhergesehene Inanspruchnahme (GOZ 01100/01101)
¾ Leistungen Kapitel 32(Labor), 34 (Röntgen), 35 (Psycho)
¾ Präventionsleistungen (nicht AOP relevant !)
Folie 22
Inhalt
1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM
2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am
Krankenhaus
3. Vorgehensweise bei der Abrechnung
4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend
AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen
5. Fazit
Folie 23
Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b
Behandlungspfad Ambulante Operation am Krankenhaus
Vertragsarzt: Indikation, Terminvereinbarung, Vorbefunde,
Hausarzt: Operationsvorbereitung nach GOP 31010 -31013 (incl fakultativ Labor)
KV -Ebene
1. Konsultation Operateur/ Anästhesist
115 b
Erörterung OP/ Narkose, Aufklärung, Sichtung Vorbefunde, Veranlassung weiterer
Voruntersuchungen, Terminvergabe zur OP, Festlegung § 115b
Cave: Haftungsrecht: 24 Stunden Bedenkzeit bei geplanten Operationen
2. Konsultation: OP – Tag
115 b
Präop.Untersuchung Operateur/Anästhesist, OP, Postop. Überwachung,
Zusatzleistungen (Rö, Histologie) Entlassung mit Brief an Hausarzt
Postoperative Behandlung Khs -115 b
für max. 14 Tage am Krankenhaus
Leistung: Postop. Behandlungskomplex
Folie 24
Postoperative Behandlung
Vertragsarzt
Für 21 Tage
KV – Ebene
Inhalt
1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM
2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus
3. Vorgehensweise bei der Abrechnung
4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend
AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen
5. Fazit
Folie 25
Abrechnungen nach § 115 b
1. Prüfung Fachgebiet
¾ EBM – GOP/Grundpauschale: erste zwei Ziffern:
z.B. 05: Anästhesie, 07: Chirurgie
¾ Lebenslange Arztnummer: 8. und 9. Stelle
z.B. 03: hausärzl. Internist, 06: Chirurg – allgemein)
2. Diagnose Behandlungsschein - Überweisungsschein
¾ Diskrepanzen ?
¾ Notfalldiagnosen ?
¾ Nebendiagnosen ?
Folie 26
Abrechnungen nach § 115 b
4. Prozedur – OPS Schlüssel
¾ Browser nutzen
¾ Prozedur Bestandteil des Vertrages nach § 115 b ?
¾ Abgleich Prozedur und GOP
5. Abgerechnete Leistungen – allgemein
¾ Besteht Zusammenhang mit Op- Leistungen ?
¾ Anzahl der Konsultationen ?
¾ Zeitlicher Zusammenhang ?
¾ GOP – Häufungen, - Doppelungen, - Auffälligkeiten
¾ Leistungsausschlüsse ?
¾ Zeitlicher Zusammenhang mit stationären und
vorstationären Behandlungen ?
¾ Angegebene Punktwerte – ist Gebührenordnung aktuell?
Folie 27
Abrechnungen nach § 115 b
6. Präoperative Leistungen
¾ Grund-/Konsiliarpauschale – Konsultationspauschale,
präanästhesiologischer Komplex, fachspez. GOZ und
Komplexe ?
¾ Prüfung Fachgebiete
¾ Prüfung EBM – GOZ Legenden/Ausschlüsse
¾ Zeitlicher Zusammenhang zur OP ?
¾ Adjuvante präoperative Leistungen:
z.B. Labor, Röntgen, Sonographie
- Zusammenhang mit OP (zeitlich, inhaltlich) ?
- Wirtschaftlichkeit: Einzelleistungen / Komplexe ?
Art und Häufung der GOP ?
- Übereinstimmung mit Diagnosen ?
Æ ggf. nochmals ärztlich – fachliche Prüfung / Prüfarzt
Folie 28
Abrechnungen nach § 115 b
7. Leistungen am OP- Tag
¾ Abgleich: OPS Prozedur / Diagnose bezüglich:
- AOP Relevanz
- Simultaneingriff
- GOP der Op- Leistung/-en
- GOP Anästhesieleistungen
- GOP postoperativer Überwachungskomplex
- zusätzlicher Leistungen (Röntgen, Histologie, Labor)
Beurteilung: Vergessene GOZ, Häufungen, Diskrepanzen,
Doppelungen, Diagnose-OPS Optimierungen
Beachte:
Abrechnungsausschlüsse (EBM-Browser)
Stationäre Aufnahme / Aufenthalt ?
Folie 29
Abrechnungen nach § 115 b
8. Postoperative Leistungen
¾ Abgleich: Postoperativer Behandlungskomplex bezüglich:
- OPS – Prozedur - GOP der Op- Leistung/-en
- Diagnose
- GOP postoperativer Überwachungskomplex
¾ zusätzlichen Leistungen (Röntgen, Histologie, Labor,
Besuche)
¾ Zeitlicher Zusammenhang mit OP ?
¾ Ist GOP des postop. Behandlungskomplexes eine ungerade
Zahl ?
¾ Abschlag von 27,5 % bei postop. Behandlungskomplex
berücksichtigt ?
Beurteilung: Häufungen, Diskrepanzen, Doppelungen
Beachte:
Abrechnungsausschlüsse (EBM-Browser)
Stationäre Aufnahme / Aufenthalt ?
Folie 30
Abrechnungen nach § 115 b
9. Sachkostenabrechnung
¾ Bezug zur Operation und Diagnose ?
zum Beispiel:
verordnungsfähig: Kompressionsstrümpfe bei CVI
nicht verordnungsfähig: Antithrombosestrümpfe
¾ Regelungen im § 9 des AOP Vertrages nach § 115 b
beachten – abschließende Festlegungen !
¾ Kostenpauschalen EBM Kap. 40 beachten (z.B. ASK)
¾ Rechnungsnachweise
¾ Medikamentenverordnungen: Abgabemengen ?,
Wirtschaftlichkeitsgebot ?
¾ Zu- und Abschläge beachtet ?
Folie 31
Inhalt
1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b und EBM
2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus
3. Vorgehensweise bei der Abrechnung
4. Abrechnung von EBM-basierten Abrechnungen
entsprechend AOP Vertrag § 115 b
anhand von Beispielen
5. Fazit
Folie 32
Kostenpauschalen
Arthroskopie
Arthroskopien aus dem Kapitel 31.2.5 lösen drei Typen
von Kostenpauschalen des Kapitels 40. 13 aus:
40750 (nach GOP 31141 und 31142)
122 Euro
40752 (nach GOP 31143 und 31144)
200 Euro
40754 (nach GOP 31145 bis 31147)
333 Euro
Ophthalmologische Eingriffe
Y 2 Phototherapeutische Keratektomie (PTK)
40680 (nach GOP 31362)
513 Euro
Folie 33
Abrechnung Simultaneingriffe (Beispiele)
ME Tibiaplatte OPS 5-787.3m
Lipom Arm(OPS 5-895.28)
EBM-GOZ: 31133 (Eingriff am Knochen D3)- SE:GOZ 31138
EBM-GOZ: 31101 (Dermatochir. Eingriff A1)- SE:GOZ 31108
Abrechnung
31133 / T:5-787.3m / Z: 25 min
31138 / T:5-895.28 / Z: 16 min (56,00 €)
(nicht 31108 (45,85 €), da Simultaneingriff immer
entsprechend Haupteingriff abgerechnet wird !)
Folie 34
Abrechnung Karpaltunnelsyndrom
Falldaten: Fallnummer: 408 Geschlecht: W Geburtsdatum: 12.03.1971
Leistungsbeging: 03.04.2009 Leistungsende: 03.04.2009
ICD-Kode(s): G56.0 RG Karpaltunnel-Syndrom rechts, S52.50 RZ: Zustand
nach distaler Radiusfraktur rechts
OPS-Kode(s): 5-056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven
Hand: Offen chirurgisch
Rechnung: 03.04.2009 (398,21 €)
05211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr
10,11 €
05310 Präanästhesiologische Untersuchung
18,92 €
07211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr
25,20 €
31242 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 156,54 €
31503 Postoperative Überwachung 3
54,30 €
31822 Anästhesie oder Narkose 2
133,14 €
Folie 35
Abrechnung Karpaltunnelsyndrom
Falldaten: Fallnummer: 408 Geschlecht: W Geburtsdatum: 12.03.1971 Leistungsbeging: 03.04.2009 Leistungsende: 03.04.2009
ICD-Kode(s): G56.0 RG Karpaltunnel-Syndrom rechts, S52.50 RZ: Zustand nach distaler Radiusfraktur rechts
OPS-Kode(s): 5-056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch
Rechnung: 03.04.2009 (398,21 €)
Optimierung / Case- und Diseasemanagment: (443,57 €)
01.04. 2009
07211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr
25,20 €
07311 Komplex Bewegungsapparat
21,53 €
05211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr
10,11 €
05310 Präanästhesiologische Untersuchung
18,92 €
34233 Röntgen Unterarm mit Handgelenk
10,50 €
32125/32112/32113/32115 Labor (Präop.Komplex/Gerinnung 3,00 € (1,45 + 1,55)
03.04.2009
31242 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 156,54 €
31503 Postoperative Überwachung 3
54,30 €
31822 Anästhesie oder Narkose 2
133,14 €
01602
04.04.2009
31615 Postop. Behandlung
10,33 €
Folie 36
Abrechnung Koloskopie
Falldaten: Fallnummer: 841 Geschlecht: M Geburtsdatum: 09.02.1955 Leistungsbeginn: 31.07.2009 Leistungsende: 03.08.2009
ICD-Kode(s): I84.2 Innere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K63.5 Polyp des Kolons
K57.30 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer Blutung
OPS-Kode(s):
1-650.2 Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie, 1-653 Diagnostische Proktoskopie,
1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument
5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch:
Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge , 8-900 Intravenöse Anästhesie
Rechnung:
31.07.2009
13391 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr
Zusätzlich möglich: 30600 bzw. 13257 (Zusatzpauschale Prokto/Rektoskopie: 8,40 €)
03.08.2009
13421 Zusatzpauschale Koloskopie
13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 1342
19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials
40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo
40160 Kostenpauschale für interventionelle endoskopische Untersuchungen
15,00 €
Fehlt: 40120/40122 Kostenpauschale Brief (0,55 € / 0,90 €)
Ggf. 01602-40120 (Befundkopie an Hausarzt)
Folie 37
Abrechnung Koloskopie
Falldaten: Fallnummer: 336 Geschlecht: M Geburtsdatum: 03.02.1941 Leistungsbeging: 18.03.2009 Leistungsende: 20.03.2009
ICD-Kode(s): I84.5 Äußere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K62.1 Rektumpolyp
OPS-Kode(s): 8-900 Intravenöse Anästhesie / 1-650.1 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum,
1-653 Diagnostische Proktoskopie / 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument
5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision,
endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge
Rechnung: 249,41 €
18.03.2009
01436 Konsultationspauschale
1,87 €
20.03.2009
13392 Grundpauschale ab 60. Lebensjahr
21,35 €
13421 Zusatzpauschale Koloskopie
187,07 €
13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13421 27,71 €
19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials
8,81 €
40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo
2,60 €
¾ Diskrepanz Diagnose, Leistungen – Im Vordergrund steht Rektumpolyentfernung,
durch Koloskopie entsteht AOP Fall und Abrechenbarkeit der Rektumpolypentfernung
¾ GOZ 13422 bei o.a. Diagnose (106,93 €) in jedem Fall zur Therapie ausreichend
¾ Wirtschaftliche Abrechnung Rektoskopie und Rektumpolypentfernung im Sinne SGB V:
GOZ 30600 (8,40 €) + GOZ 30601 (5,60 €)// kein AOP Fall.
¾ Kostenpauschalen (Briefe, ggf. 40160 (Sklerosierungsnadeln) fehlen
¾ Anästhesiologische Leistungen fehlen komplett
Folie 38
Abrechnung Koloskopie / Rektumpolypentferung
Falldaten: Fallnummer: 336 Geschlecht: M Geburtsdatum: 03.02.1941 Leistungsbeging: 18.03.2009 Leistungsende: 20.03.2009
ICD-Kode(s): I84.5 Äußere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K62.1 Rektumpolyp
OPS-Kode(s): 8-900 Intravenöse Anästhesie / 1-650.1 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum,
1-653 Diagnostische Proktoskopie / 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument
5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 12 Polypen mit Schlinge
Rechnung: 247,54 €
20.03.2009
13392 Grundpauschale ab 60. Lebensjahr
21,35 €
13421 Zusatzpauschale Koloskopie
187,07 €
13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13421
27,71 €
19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials
8,81 €
40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo
2,60 €
Optimierung durch entsprechende Diagnosen und Kodierungen: 779,84 €
OP-Leistung (Transanale Excision von erkranktem Rektumgewebe (OPS: 5-482.10 /AOP Kat. 2)
31175 Proktologischer Eingriff der Kategorie H5
382,20 €
147,90 €
31506 Postoperative Überwachung
31825 Anästhesie oder Narkose
238,33 €
19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials
8,81 €
40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie)
2,60 €
Ggf.
31627 Postoperative Behandlung Chirurgie III/3b 26,46 €)
Folie 39
Abrechnung „schnellender Finger“
OPS
Kategorie
- Punkte
5-840.01
5-840.31
5-840.81
C1- 2695
C1
C2- 4360
Folie 40
Legende
Inzision Beugesehne
Sehnenfachspaltung
Tenolyse
Abrechnung „Emmert- Plastik“
OPS
Kategorie
- Punkte
Legende
02302
675
Emmert-Plastik
02301
365
Eröffnung Panaritium
5-895.2
A1- 2490
Radikale Exzision
erkranktes Gewebe
Folie 41
Abrechnung „großer Hauttumor“
OPS
Kategorie
- Punkte
5-895.2..
A1- 2490
Exzision von erkranktem
Gewebe an Haut ….
675
Exzision großer Bezirk…
02302
Folie 42
Legende
Inhalt
1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM
2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus
3. Vorgehensweise bei der Abrechnung
4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend
AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen
5. Fazit
Folie 43
Fazit: Regeln zur Abrechnungsoptimierung
¾ Abrechnung über notwendige, zweckmäßige und
erbrachte Leistungsinhalte sowie über
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität definieren
¾ Optimierung der Abrechnung in erster Linie durch
Optimierung des Case- und Diseasemanagements /
Umfeld beachten!
¾ Leistungslegenden vom EBM und AOP Vertrag sowie
Kodierrichtlinien lesen, lernen und beachten
¾ Regelmäßige Fort- und Weiterbildung
¾ Externe Fachkompetenz und Beratung einholen
Folie 44
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Dr. Stephan Dittrich
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